ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ. Papaver Somniferum ΚΟΥΒΑΡΑΣ Ε.

Transcript

1 ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ Papaver Somniferum ΚΟΥΒΑΡΑΣ Ε.

2 ΑΛΓΟΣ Το άλγος ορίζεται «ως μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική ιστική βλάβη ή περιγράφεται με τους όρους μιας τέτοιας βλάβης» International Association for the Study of Pain (IASP), Το μέγεθος του ερεθίσματος ή της βλάβης, η αντίληψή του σαν πόνος και η απάντηση που προκαλείται, αποτελούν μέρη μιας εξίσωσης στην οποία ουσιαστικό ρόλο παίζει η προσωπικότητα του ατόμου, τα προηγούμενα βιώματά του.

3 ΑΛΓΟΣ Η ταξινόμηση του κλινικού πόνου σε κατηγορίες αποτελεί αντικείμενο διχογνωμιών. Μια ταξινόμηση κατατάσσει τον πόνο σε τρεις κύριες κατηγορίες: Αλγαισθητικός (nociceptive). O αλγαισθητικός πόνος προέρχεται από την ενεργοποίηση των υποδοχέων του πόνου, που βρίσκονται σε όλους τους ιστούς εκτός από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και συνδέεται με βλάβη των περιφερικών ιστών. Ο αλγαισθητικός πόνος προέρχεται από μια γνωστή ή εμφανή πηγή εξωνευρικού ιστού (πχ τραυματισμός, αρθρίτιδα). Νευροπαθητικός (neuropathic). Ο νευροπαθητικός πόνος προκαλείται από δομική βλάβη και δυσλειτουργία νευρικών κυττάρων στο περιφερικό ή το ΚΝΣ. Κάθε επεξεργασία που προκαλεί βλάβη στα νεύρα, όμως μεταβολικές, τραυματικές, λοιμώδεις, ισχαιμικές, τοξικές καταστάσεις, μπορεί να οδηγήσει σε νευροπαθητικό πόνο. Επιπλέον, ο νευροπαθητικός πόνος μπορεί να προκληθεί από συμπίεση νεύρων ή από ανώμαλη επεξεργασία των σημάτων πόνου από τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Ψυχογενής (psychogenic). Ο (ιδιοπαθής) ψυχογενής πόνος είναι μια αμφισβητούμενη οντότητα για μερικούς. Οφείλεται σε ψυχολογικά αίτια και δεν διαπιστώνεται αιτιώδης οργανική βλάβη ή νευροανατομική συσχέτιση στη συμπτωματολογία του. Πολλές φορές συγχέεται κατά πόσο ο ψυχικός παράγων προκαλεί τον πόνο ή ο πόνος προκαλεί τις ψυχικές διαταραχές.

4 ΑΛΓΑΙΣΘΗΣΙΑ Η διαδικασία της πρόκλησης και της αντίληψης του πόνου καλείται αλγαισθησία (nociception). Η φυσιολογία της αλγαισθησίας περιλαμβάνει μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση των δομών του περιφερικού και του ΚΝΣ, που εκτείνεται από το δέρμα, τα σπλάχνα και τους μυοσκελετικούς ιστούς έως τον εγκεφαλικό φλοιό. Τα επώδυνα ερεθίσματα (μηχανικά, θερμικά, χημικά) διεγείρουν ειδικούς υποδοχείς, τους αλγοϋποδοχείς. Οι νευρικές ώσεις διατρέχουν τους νευράξονες των περιφερικών νεύρων και καταλήγουν στο νωτιαίο μυελό. Συνεχίζουν μέσα στο νωτιαίο μυελό και διαμέσου του έσχατου και του μέσου εγκεφάλου φτάνουν στο θάλαμο. Από εκεί, διαμέσου των θαλαμοφλοιωδών συνδέσεων, η πληροφορία που έχει ήδη αναλυθεί φτάνει στο φλοιό, σε περιοχές που έχουν σχέση με τη συνείδηση και την αντίληψη του πόνου.

5 ΑΛΓΑΙΣΘΗΣΙΑ Οι αλγοϋποδοχείς είναι δύο τύπων: υποδοχείς υψηλού ουδού (ελεύθερες νευρικές απολήξεις των εμμύελων Αδ-ινών που μεταφέρουν τη νευρική διέγερση πολύ γρήγορα, 5-30 m/sec και ο ερεθισμός τους προκαλεί τον καλούμενο «πρώτο» ή «ταχύ» πόνο), και οι πολυπαραγοντικοί υποδοχείς (ελεύθερες νευρικές απολήξεις των αμύελων C-ινών μεταφέρουν τη νευρική διέγερση πολύ βραδύτερα, 1-2 m/sec, και ο ερεθισμός τους προκαλεί τον καλούμενο «δεύτερο» ή «βραδύ» πόνο, που είναι βραδύτερος στην έναρξη, βύθιος, διάχυτος, παρατεταμένος και όχι καλά εντοπισμένος).

6 ΑΛΓΑΙΣΘΗΣΙΑ Ο πόνος είναι ένα αισθητικό ερέθισμα και διαβιβάζεται από την περιφέρεια στο κέντρο μέσω 3 διαδοχικών νευρωνικών οδών. β 1) Από την περιφέρεια παραλαμβάνεται το ερέθισμα με κεντρομόλες νευρικές ίνες (afferent nerve fiber) και φθάνει στο Γασέριο γάγγλιο (Dorsal ganglion) και από εκεί με τις οπίσθιες αισθητικές νευρικές ίνες εισέρχεται στους πυρήνες των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού.

7 ΑΛΓΑΙΣΘΗΣΙΑ 2) Από τους πυρήνες των οπισθίων κεράτων ακολουθεί το νωτιοθαλαμικό δεμάτιο (spinothalamic tract) και φθάνει στο θάλαμο (στον κοιλιοπλάγιο πυρήνα) μέσω του δικτυωτού σχηματισμού (reticular formation) του εγκεφαλικού στελέχους (brainstem). 3) Από τον θάλαμο με θαλαμοφλοιώδεις ίνες φθάνει στο σωματοαισθητικό επίπεδο του φλοιού (οπίσθια κεντρική έλικα του βρεγματικού λοβού-somatosensory cortex) όπου εδράζεται το υψηλότερο επίπεδο αντίληψης του πόνου.

8 ΑΛΓΑΙΣΘΗΣΙΑ Η αλγαισθησία περιλαμβάνει τέσσερις φυσιολογικές διαδικασίες: 1) Μετατροπή (transduction). Επώδυνα ερεθίσματα μεταφράζονται σε ηλεκτρική δραστηριότητα στα άκρα των αισθητικών νευρώνων. 2) Μεταβίβαση (transmission). Μετάδοση ερεθισμάτων διαμέσου του αισθητικού νευρικού συστήματος. 3) Τροποποίηση (modulation). Είναι η διαδικασία κατά την οποία η μεταβίβαση των αλγαισθητικών ωθήσεων τροποποιείται διαμέσου νευρωνικών επιδράσεων. Ένα δίκτυο κατιουσών οδών, που προβάλλει από τις εγκεφαλικές δομές στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού, παίζει σημαντικό ρόλο. Ειδικές κατιούσες οδοί είτε καταστέλλουν (κατιούσα αναστολή) είτε ενισχύουν (κατιούσα διευκόλυνση) το πέρασμα των αλγαισθητικών μηνυμάτων στον εγκέφαλο. Οι φυγόκεντρες οδοί βασικά είναι ανασταλτικές, τα σημαντικότερα κέντρα τους είναι οι πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους. 4) Αντίληψη (perception). Είναι η τελική διαδικασία κατά την οποία η μετατροπή, η μεταβίβαση και η τροποποίηση αλληλεπιδρούν με τη ψυχολογία του ατόμου, για να δημιουργήσουν την τελική υποκειμενική εμπειρία, την οποία αντιλαμβανόμαστε σαν πόνο (θάλαμος, αισθητικός φλοιός, μεταιχμιακό σύστημα, δικτυωτός σχηματισμός).

9 ΑΛΓΑΙΣΘΗΣΙΑ-ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ

10 ΟΠΙΟΕΙΔΗ Όπιο ονομάζεται ο αποξηραμένος γαλακτώδης χυμός που προέρχεται από ένα είδος παπαρούνας, που ονομάζεται «μήκων η υπνοφόρος», με την συλλογή και την ξήρανση του οπίου. Το όπιο περιέχει περίπου 25 αλκαλοειδή, ενώ έχει περιεκτικότητα 10-12% μορφίνη, από την οποία εξαρτάται η φαρμακευτική παρενέργεια του. Τα οπιοειδή σύμφωνα με τη χημική τους δομή διακρίνονται σε: Φυσικά αλκαλοειδή, Ημισυνθετικά αλκαλοειδή, Συνθετικά αλκαλοειδή Επίσης ταξινομούνται σε: αγωνιστές, αγωνιστές-ανταγωνιστές που έχουν αγωνιστική δράση σε ένα τύπο υποδοχέα των οπιοειδών και ανταγωνιστική δράση σε άλλον, ανταγωνιστές.

11 ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΜΟΡΦΙΝ ΑΜΕΣ ΦΑΙΝΑΘΡΕΝΙΑ ΦΑΙΝΥΛΕΠΤΥΛΑ ΜΙΝΕΣ ΦΑΙΝΥΛΠΙΠΕΡΙΔΙ ΝΕΣ Λεβορφα νόλη Μορφίνη, Υδρομορφίνη, Οξυμορφίνη, Ηρωϊνη Κωδεΐνη, Οξυκοδόνη, Υδροκοδόνη Μεθαδόνη Προποξυ φαίνη Φεντανύλη, Μεπεριδίνη, Σουφεντανύλη, Αλφεντανύλη Διφαινοξυλάτη, Λοπεραμίδη

12 ΟΠΙΟΕΙΔΗ

13 ΟΠΙΟΕΙΔΕΙΣ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ-ΚΑΤΑΝΟΜΗ Οι υποδοχείς των οπιοειδών βρίσκονται στις μεμβράνες κύτταρων του ΚΝΣ και του πεπτικού και ομαδοποιούνται ανάλογα με τις ιδιότητες τους σε τρεις κύριες ομάδες «κ, μ, σ,». Υπάρχουν και άλλοι υποδοχείς όπως οι δ που δεν σχετίζονται άμεσα με την αναλγησία αλλά με την συμπεριφορά και την ευφορία. Οι υποδοχείς των οπιοειδών κατανέμονται σε διάφορες περιοχές του ΚΝΣ που στο σύνολο τους συγκροτούν ένα ενιαίο σύνολο πληροφοριών για τον πόνο. Κάποιες από αυτές είναι : Στέλεχος του εγκέφαλου (πχ υπομέλας τόπος (locus coerulus), πυρήνας ραφής (dorsal raphe)) οι υποδοχείς εδώ σχετίζονται επίσης με: τη ρύθμιση της αναπνοής και της αρτηριακής πίεσης, την κινητικότητα της κόρης του οφθαλμού, τη ναυτία, το βήχα και τον έλεγχο των γαστρικών εκκρίσεων. Περί τον υδραγωγό φαιά ουσία (periaquedactal grey), ενδιάμεσος σταθμός ρύθμισης της οδού του πόνου. Έσω θάλαμος, σχετίζεται με το αίσθημα πόνου που είναι βαθύ, δεν εντοπίζεται με ακρίβεια και επηρεάζεται από τη συγκινησιακή κατάσταση του ασθενούς. Νωτιαίος μυελός, οι υποδοχείς στη πηκτωματώδη ουσία του νωτιαίου μυελού σχετίζονται με την υποδοχή και την διαβίβαση των κεντρομόλων ερεθισμάτων του πόνου.

14 ΟΠΙΟΕΙΔΕΙΣ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ-ΚΑΤΑΝΟΜΗ

15 ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ

16 ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΟΠΙΟΕΙΔΗ Τα οπιοειδή προκαλούν αναλγησία μέσω δράσεων σε περιοχές του εγκεφάλου, οι οποίες περιέχουν πεπτίδια που εμφανίζουν όμοιες με τα οπιοειδή, φαρμακολογικές ενέργειες. Ο γενικός όρος που σήμερα χρησιμοποιείται για αυτές τις ενδογενείς ουσίες, είναι τα «ενδογενή οπιοειδή πεπτίδια», ο οποίος έχει αντικαταστήσει τον παλαιότερο όρο «ενδορφίνες». Τα καλύτερα χαρακτηρισθέντα οπιοειδή πεπτίδια που διαθέτουν αναλγητική δράση είναι τα πενταπεπτίδια μεθειονίνο-εγκεφαλίνης και της λευκινο- εγκεφαλίνης. Αυτά τα ενδογενή οπιοειδή πεπτίδια προέρχονται από τρεις πρόδρομες πρωτεΐνες : Την πρεπρο-οπιομελανοκορτίνη (POMC). Την πρεπροεγκεφαλίνη (προεγκεφαλίνη Α). Την πρεπροδυνορφίνη (προεγκεφαλίνη Β). Τα ενδογενή πεπτίδια βρίσκονται σε θέσεις του ΚΝΣ που σχετίζονται με το άλγος. Απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια στρεσσογόνων καταστάσεων όπως το άλγος ή πρόβλεψη του άλγους με στόχο τον περιορισμό της αίσθησης.

17 ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΟΠΙΟΕΙΔΗ

18 ΟΠΙΟΕΙΔΗ-ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Απορρόφηση: όταν χορηγούνται υποδόρια, ενδομυικά, από το στοματικό βλεννογόνο απορροφούνται καλώς. Επίσης χορηγούνται με ρινική εισρόφηση, διαδερμικά. Τα περισσότερα οπιοειδή υφίστανται σημαντικό μεταβολισμό κατά την πρώτη δίοδο από το ήπαρ, οδηγώντας σε χαμηλή βιοδιαθεσιμότητα από του στόματος (υψηλότερη δόση, ποικίλει σημαντικά). Εξαίρεση η κωδεΐνη και η οξυκοδόνη. Η ενδομυϊκή χορήγηση μορφίνης και πεθιδίνης προκαλεί ταχεία και πλήρη απορρόφηση σε λεπτά. Η φεντανύλη απορροφάται ικανοποιητικά διαδερμικά. Κατανομή: κατανέμονται ταχέως, υψηλή συγκέντρωση σε ιστούς με πλούσια αιμάτωση (πχ εγκέφαλος). Συσσώρευση στο λιπώδη ιστό ιδιαίτερα μετά από συχνή χορήγηση υψηλής δόσης. Η φεντανύλη είναι περισσότερο λιπόφιλη και έχει ταχύτερη έναρξη και μικρότερη διάρκεια δράσης, σε σχέση με τη λιγότερο λιπόφιλη μορφίνη η οποία έχει βραδύτερη έναρξη και μεγαλύτερη διάρκεια δράσης.

19 ΟΠΙΟΕΙΔΗ-ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Μεταβολισμός: σύζευξη προς πολικούς μεταβολίτες. Μορφίνη (μόρφινο-6-γλυκορουνίδιο, δραστικός μεταβολίτης, μόρφινο-3-γλυκορουνίδιο, νευροδιεγερτικός). Υδρομορφόνη (υδρομορφόνο-3-γλυκορουνίδιο, νευροδιεγερτικός μεταβολίτης). Φαινυλπυπεριδινικά (πχ. Φεντανύλη) οξειδωτικός μεταβολισμός, CYP3A4, N-αποαλκυλίωση. Κωδεΐνη, οξυκοδόνη, CYP2D6, γενετικός πολυμορφισμός. Ηρωίνη (δι-ακετυλμορφίνη) υδρολύεται προς μονο-ακετυλμορφίνη και τελικά προς μορφίνη. Απέκκριση: κυρίως δια των ούρων, οι γλυκορουνιδικές ενώσεις εντοπίζονται και στη χολή.

20 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Η ενεργοποίηση των οπιοειδικών υποδοχέων (συνδεδεμένοι με G πρωτεΐνη), μετά από την εκλεκτική σύνδεση φυσικών ή συνθετικών οπιοειδών σε αυτούς, προκαλεί ελάττωση της εισόδου ιόντων ασβεστίου στο νευρώνα. Δεδομένης της αναγκαιότητας των ιόντων ασβεστίου για τη μετάδοση των νευρικών ώσεων στη μετασυναπτική μεμβράνη προκύπτει ότι τα οπιοειδή μειώνουν την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών και ιδιαίτερα των διεγερτικών νευροδιαβιαστών και άρα μειώνουν τη δραστηριότητα των συγκεκριμένων νευρώνων. Επίσης ενεργοποιούν μετασυναπτικούς διαύλους καλίου προκαλώντας υπερπόλωση της μετασυναπτικής μεμβράνης και άρα μείωση της δραστηριότητας των μετασυναπτικών νευρώνων.

21 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ

22 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΥΠΟΔΟΧΕΑ-ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ Υπότυπος υποδοχέα μ δ Λειτουργία Ενδογενή οπιοειδή - συγγένεια Υπερνωτιαία και νωτιαία αναλγησία, καταστολή, αναπνευστική καταστολή, επιβράδυνση γαστρεντερικής διαβίβασης, ρύθμιση απελευθέρωσης ορμονών Υπερνωτιαία και νωτιαία αναλγησία, ρύθμιση απελευθέρωσης ορμονών Ενδορφίνη>εγκεφαλίνες> δυνορφίνες Εγκεφαλίνες>>ενδορφίνη και δυνορφίνες κ Υπερνωτιαία και νωτιαία αναλγησία, ψυχομιμητικές ενέργειες, επιβράδυνση γαστρεντερικής διαβίβασης, Δυνορφίνες >> ενδορφίνη και εγκεφαλίνες

23 ΟΠΙΟΕΙΔΗ-ΔΡΑΣΕΙΣ Οι δράσεις αφορούν τη μορφίνη αλλά παρατηρούνται με κάποια διακύμανση και με τους άλλους αγωνιστές. Κεντρικό νευρικό σύστημα Οι κύριες ενέργειες των οπιοειδών με δράση στο μ-υποδοχέα αφορούν το ΚΝΣ. Τα οπιοειδή προκαλούν: αναλγησία (αισθητική και συναισθηματική) ευφορία/ δυσφορία-υπερκινητικότητα καταστολή (υπνηλία, βραδύτητα σκέψης, φαινανθρενικά έντονη καταστολή) αναπνευστική καταστολή μέσω αναστολής των αναπνευστικών μηχανισμών στο εγκεφαλικό στέλεχος (δοσοεξαρτώμενη, αισθητικός επηρεασμός) μύση (ελάχιστη ή καμία ανοχή) ναυτία και έμετο (εκλυτική ζώνη χημειοϋποδοχέων στο στέλεχος) Δυσκαμψία μυών θώρακα (εντονότερη - ενδοφλέβια χορήγηση, λιπόδιαλυτές ουσίες) Καταστολή βήχα (κωδεΐνη, συσσώρευση εκκρίσεων)

24 ΟΠΙΟΕΙΔΗ-ΔΡΑΣΕΙΣ Καρδιαγγειακό σύστημα Στις συνήθεις δόσεις έχουν μικρή επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα. Τα οπιοειδή μπορεί να προκαλέσουν: βραδυκαρδία (ενεργοποιηση πνευμονογαστρικού) αγγειοδιαστολή (απελευθέρωση ισταμίνης) υπόταση Γαστρεντερικό σύστημα Τα οπιοειδή προκαλούν: ελαττωμένη γαστρική κένωση δυσκοιλιότητα-έλεγχος της διάρροιας (διφαινοξυλάτη, λοπεραμίδη). αυξημένη πίεση των χοληφόρων πόρων και αυξημένο τόνο του σφιγκτήρα του Oddi Ουροποιητικό σύστημα Μειωμένη νεφρική λειτουργία (μείωση σπειραματικής διήθησης), αυξημένος τόνος σφιγκτήρα. Μήτρα. Ελάττωση του τόνου, παράταση τοκετού Νευροενδοκρινικό. Διέγερση απελευθέρωσης ADH, σωματοτροπίνης, προλακτίνης, αναστολή έκλυσης γοναδοτροπινών Διάφορες. Κνησμός, ερυθρότητα, δράσεις στα λεμφοκύτταρα (συνήθως αναστολή).

25 ΟΠΙΟΕΙΔΗ-ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΧΡΗΣΗ Αναλγησία. Έλεγχος του έντονου άλγους ποικίλης αιτιολογίας που δεν αντιμετωπίζεται με τα μη οπιοειδή αναλγητικά. Συνήθως χορηγούνται σε οξύ έντονο πόνο που οφείλεται σε τυχαίο ή χειρουργικό τραύμα ή απόφραξη αγγείων. Μείωση του προεγχειρητικού άλγους και άγχους, μείωση των σωματικών και αυτόνομων αντιδράσεων στους χειρισμούς του αεραγωγού, μετεγχειρητική αναλγησία. Xορηγούνται επίσης σε αρρώστους με χρόνιο πόνο που οφείλεται σε κακοήθεια. Εφαρμογές στην αναισθησία. Κατασταλτικές, αγχολυτικές, αναλγητικές ιδιότητες στην προαναισθητική αγωγή. Διεγχειρητικά σε υψηλές δόσεις ως συστατικά του Ανιασθητικού σχήματος. Περιοχική αναλγησία (επισκληρίδιο). Οξύ πνευμονικό οίδημα (αντίληψη, περιορισμένο προφορτίο και μεταφορτίο). Διάρροια.

26 ΟΠΙΟΕΙΔΗ-ΕΘΙΣΜΟΣ Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες των οπιοειδών είναι ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα και ζάλη. Σε υψηλές δόσεις προκαλούν αναπνευστική καταστολή και υπόταση. Ανοχή (tolerance). Αναπτύσσεται ταχύτερα όταν χορηγούνται μεγάλες δόσεις με βραχέα μεσοδιαστήματα, ελαχιστοποιείται επί μικρών δόσεων με μακρύτερα μεσοδιαστήματα. Αναπτύσσεται προς τις αναλγητικές και κατασταλτικές ενέργειες. Ιδιαίτερα αυτές του αναπνευστικού. Επίσης προς τις αντιδιουρητικές, εμετικές και υποτασικές ενέργειες. Όχι προς τη μύση και τη δυσκοιλιότητα. Διασταυρούμενη ανοχή-οπιοειδική στροφή. Φυσική εξάρτηση (dependence). Επακόλουθο της ανοχής σε επανειλημμένη χορήγηση οπιοειδούς. Η διακοπή χορήγησης του φαρμάκου ή η χορήγηση ανταγωνιστή οδηγεί σε σύνδρομο στέρησης (ρινόρροια, δακρύρροια, ρίγη, υπεραερισμό, υπερθερμία, μυδρίαση, έμετο, διάρροια, ανησυχία). Ο χρόνος έναρξης, η ένταση και η διάρκεια εξαρτώνται από το φάρμακο. Ψυχολογική εξάρτηση.

27 ΑΠΟΣΥΡΣΗ

28 ΟΠΙΟΕΙΔΗ-ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Χρήση κατά τη διάρκεια της κύησης (στερητικό σύνδρομο νεογνού). Χρήση σε ασθενείς με μειωμένη αναπνευστική λειτουργία. Χρήση σε ασθενείς με μειωμένη ηπατική/νεφρική λειτουργία Χρήση σε ασθενείς με εγκεφαλικές κακώσεις (κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα λόγω αναπνευστικής καταστολής) Αλληλεπιδράσεις με: κατασταλτικά-υπνωτικά, αντιψυχωσικά.

29 ΟΠΙΟΕΙΔΕΙΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΜΟΡΦΙΝΗ ΥΔΡΟΧΛΩΡΙΚΗ Ενδείξεις: έντονος και επίμονος πόνος, ποικίλης αιτιολογίας. Oξεία κάμψη αριστεράς κοιλίας, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Πόνος καρκίνου. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Aναπνευστική καταστολή ή άπνοια. Nαυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων σε χρόνια χορήγηση. Σπασμός των ουροφόρων και χοληφόρων οδών. Aύξηση ενδοκρανιακής πίεσης. Oρθοστατική υπόταση και βραδυκαρδία. Zάλη, διανοητική σύγχυση, ευφορία ή δυσφορία, διαταραχές συμπεριφοράς. Αντενδείξεις: Aναπνευστική ανεπάρκεια, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, αλκοολισμός. Αλληλεπιδράσεις: Mε κατασταλτικά του KNΣ (γενικά αναισθητικά, αγχολυτικά, νευροληπτικά, οινόπνευμα, αντιισταμινικά) αυξημένος κίνδυνος αναπνευστικής καταστολής, υπότασης, καταστολής του KNΣ. Mε σιμετιδίνη αυξημένος κίνδυνος αναπνευστικής καταστολής. Σύνδρομο στέρησης με αγωνιστές-ανταγωνιστές ή ανταγωνιστές.

30 ΟΠΙΟΕΙΔΕΙΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΚΩΔΕΪΝΗ Ενδείξεις: ήπιος έως μέτριος πόνος που δεν ανταποκρίνεται στα μη οπιοειδή αναλγητικά. Η αναλγητική της δράση προκύπτει από την μετατροπή της σε μορφίνη όταν μεταβολισθεί από το ένζυμο 2D6 CYP450. Η κωδεΐνη εμφανίζει αντιβηχική δράση σε δόσεις μικρότερες από αυτές που χρησιμοποιούνται για αναλγησία. Πλέον σε φάρμακα που χορηγούνται χωρίς ιατρική συνταγή έχει αντικατασταθεί από ουσίες όπως η δεξτρομεθορφάνη. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Όπως της μορφίνης αλλά είναι γενικά ηπιότερες και σπανιότερες όταν χορηγείται στις συνηθισμένες δόσεις. Σε μακροχρόνια χορήγηση προκαλεί δυσκοιλιότητα. O κίνδυνος εξάρτησης είναι μικρότερος σε σύγκριση με τη μορφίνη.

31 ΟΠΙΟΕΙΔΕΙΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΦΑΙΝΤΑΝΥΛΗ (Fentanyl) Ενδείξεις: Xρόνιος και ανθεκτικός πόνος για τον οποίο απαιτείται η χρήση οπιοειδών αναλγητικών. Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια στην αναισθησία για την αναλγητική και κατασταλτική της δράση και σε συνδυασμό με τοπικά αναισθητικά στην επισκληρίδιο αναλγησία. Αντενδείξεις: Yπερευαισθησία στην δραστική ουσία ή την κόλλα του αυτοκόλλητου. Tοπικές αντιδράσεις: ερύθημα, κνησμός. Προσοχή στη χορήγηση: Nα μην χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του οξέος ή μετεγχειρητικού πόνου (κίνδυνος επικίνδυνου υποαερισμού). H δράση του φαρμάκου αρχίζει συνήθως 24 ώρες μετά την τοποθέτηση του αυτοκόλλητου και μειώνεται κατά 50% μετά από 17 ώρες (τροποποίηση της δόσης άλλου αναλγητικού ή οπιοειδούς που τυχόν θα δοθεί τις ώρες αυτές).

32 ΟΠΙΟΕΙΔΕΙΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Μεθαδόνη. Ισχυρό αναλγητικό. Μπορεί να ανακουφίσει από νευροπαθητικό πόνο όταν έχει αποτύχει προηγούμενη δοκιμή με μορφίνη. Η ανοχή και φυσική εξάρτηση αναπτύσσονται βραδύτερα από τη μορφίνη, τα στερητικά συμπτώματα είναι ηπιότερα αν και περισσότερο παρατεταμένα. Βουπρενορφίνη. Η βουπρενορφίνη (buprenorphine) είναι μερικός αγωνιστής / ανταγωνιστής των οπιοειδών, ο οποίος δεσμεύεται στους μ και κ υποδοχείς του εγκεφάλου. Χρησιμοποιείται για την αποτοξίνωση και συντήρηση ατόμων που κάνουν κατάχρηση ηρωίνης (διακετυλομορφίνη). Μερικός αγωνιστής του μ- υποδοχέα. Μακρά διάρκεια δράσης λόγω βραδείας αποσύνδεσης από τους υποδοχείς. Εμφανίζει ήπιο στερητικό σύνδρομο. Δεν προκαλεί ευφορία.

33 ΟΠΙΟΕΙΔΕΙΣ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Ναλοξόνη, Ναλτρεξόνη, ναλμεφένη Naloxone Hydrochloride Συνδέεται με τους μ, κ και δ υποδοχείς. Εμφανίζει 10Χ μεγαλύτερη συγγένεια με τον μ υποδοχέα. Πτωχή αποτελεσματικότητα από του στόματος, βραχεία διάρκεια δράσης. Αδρανή απουσία αγωνιστή. Επίσπευση στερητικού συνδρόμου, δεν εμφανίζεται ανοχή του ανταγωνιστή. Ενδείξεις: Aντιμετώπιση αναπνευστικής καταστολής από οπιοειδή ή άλλα ναρκωτικά και αναλγητικά φάρμακα (φαιντανύλη, μεθαδόνη, κ.ά.) Διάγνωση, διαφορική διάγνωση και συμπτωματική θεραπεία δηλητηρίασης με οπιοειδή, λοπεραμίδη και διφαινοξυλάτη. Aναστροφή αναπνευστικής καταστολής σε νεογέννητα. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Tαχεία αναστροφή της δράσης των οπιοειδών οδηγεί σε διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος που εκδηλώνεται με ναυτία, εμέτους, ταχυκαρδία, υπέρταση και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Έχει αναφερθεί αιφνίδιος θάνατος. Eμφάνιση σοβαρού στερητικού συνδρόμου σε άτομα με εξάρτηση στα οπιοειδή.