ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Transcript

1 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1

2 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ VFEND 50 mg επικαλυµµένα µε λεπτό υµένιο δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο περιέχει 50 mg βορικοναζόλης. Για τα έκδοχα, βλέπε το κεφάλαιο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Λευκά, στρογγυλά δισκία, µε χαραγµένο το σήµα Pfizer στη µία πλευρά και τον κωδικό VOR50 στην άλλη. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το VFEND, βορικοναζόλη, είναι µια τριαζόλη, ένας αντιµυκητιασικός παράγοντας ευρέως φάσµατος και ενδείκνυται στις ακόλουθες λοιµώξεις: Θεραπεία της διηθητικής ασπεργίλλωσης. Θεραπεία σοβαρών διηθητικών, ανθεκτικών στην φλουκοναζόλη, λοιµώξεων από Candida (συµπεριλαµβανοµένης της C. krusei). Θεραπεία σοβαρών µυκητιασικών λοιµώξεων που προκαλούνται από είδη Scedosporium και Fusarium. Το VFEND πρέπει να χορηγείται κατά κύριο λόγο σε ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς µε εξελισσόµενες, πιθανώς επαπειλούσες τη ζωή λοιµώξεις. 4.2 οσολογία και τρόπος χορήγησης Τα επικαλυµµένα µε λεπτό υµένιο δισκία VFEND πρέπει να λαµβάνονται τουλάχιστον µία ώρα πριν ή µία ώρα µετά τα γεύµατα. Χρήση στους ενήλικες Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά µε την κατάλληλη δόση εφόδου είτε ενδοφλεβίως είτε µε χορήγηση VFEND από του στόµατος, για να επιτευχθούν συγκεντρώσεις στο πλάσµα την πρώτη ηµέρα, παραπλήσιες αυτών στη σταθεροποιηµένη κατάσταση. εδοµένης της υψηλής βιοδιαθεσιµότητας µετά την από του στόµατος χορήγηση (96% - βλέπε το κεφάλαιο 5.2), η µετάβαση από την ενδοφλέβια στην από του στόµατος χορήγηση είναι αποδεκτή όταν ενδείκνυται κλινικά. Ο πίνακας που ακολουθεί παρέχει λεπτοµερείς πληροφορίες για τη συνιστώµενη δοσολογία: 2

3 όση Εφόδου (εντός των πρώτων 24 ωρών) όση Συντήρησης (µετά τις πρώτες 24 ώρες) Ενδοφλέβια 6 mg/kgκάθε 12 ώρες (κατά τις πρώτες 24 ώρες) 4 mg/kg δύο φορές ηµερησίως Ασθενείς 40 kg και άνω 400 mg κάθε 12 ώρες (κατά τις πρώτες 24 ώρες) 200 mg δύο φορές ηµερησίως Από του στόµατος Ασθενείς κάτω των 40 kg 200 mg κάθε 12 ώρες (κατά τις πρώτες 24 ώρες) 100 mg δύο φορές ηµερησίως Προσαρµογή δοσολογίας Στην περίπτωση ανεπαρκούς ανταπόκρισης του ασθενούς, η δόση συντήρησης µπορεί να αυξηθεί µέχρι 300 mg δύο φορές ηµερησίως στην από του στόµατος χορήγηση. Σε ασθενείς κάτω των 40 kg, η από του στόµατος χορηγούµενη δόση µπορεί να αυξηθεί µέχρι 150 mg δύο φορές ηµερησίως. Εάν οι ασθενείς δεν µπορούν να ανεχθούν αυτές τις υψηλότερες δόσεις, µειώστε την από του στόµατος δόση κατά 50 mg σταδιακά µέχρι τη δόση συντήρησης των 200 mg δύο φορές την ηµέρα (ή 100 mg δύο φορές την ηµέρα για ασθενείς κάτω των 40 kg). Η φαινυτοΐνη µπορεί να συγχορηγηθεί µε τη βορικοναζόλη, εάν η δόση συντήρησης της βορικοναζόλης αυξηθεί από 200 mg σε 400 mg από του στόµατος, δύο φορές ηµερησίως (100 mg σε 200 mg από του στόµατος, δύο φορές ηµερησίως σε ασθενείς κάτω των 40 kg), βλέπε τα κεφάλαια 4.4 και 4.5. Η ριφαµπουτίνη µπορεί να συγχορηγηθεί µε τη βορικοναζόλη, εάν η δόση συντήρησης της βορικοναζόλης αυξηθεί από 200 mg σε 350 mg από του στόµατος, δύο φορές ηµερησίως (100 mg σε 200 mg από του στόµατος, δύο φορές ηµερησίως σε ασθενείς κάτω των 40 kg), βλέπε τα κεφάλαια 4.4 και 4.5. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από την κλινική και µυκητολογική ανταπόκριση των ασθενών. Χρήση σε ηλικιωµένους εν απαιτείται προσαρµογή της δόσης σε ηλικιωµένους ασθενείς. Χρήση σε ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια Η φαρµακοκινητική της βορικοναζόλης µετά την από του στόµατος χορήγηση δεν επηρεάζεται από τη νεφρική ανεπάρκεια. Εποµένως, δεν συνιστάται προσαρµογή της δοσολογίας στην από του στόµατος χορήγηση σε ασθενείς µε ήπια ή βαριά νεφρική ανεπάρκεια. Η βορικοναζόλη αιµοδιυλίζεται µε µια κάθαρση της τάξης των 121 ml/min. Μια τετράωρη συνεδρία αιµοκάθαρσης δεν αποµακρύνει επαρκή ποσότητα βορικοναζόλης ώστε να δικαιολογεί αναπροσαρµογή της δόσης. Χρήση σε ασθενείς µε ηπατική ανεπάρκεια εν απαιτείται προσαρµογή της δόσης σε ασθενείς µε οξεία ηπατική βλάβη, η οποία εκδηλώνεται µε αυξηµένες τιµές των ηπατικών δοκιµασιών (ALΑT, ASΑT) (αλλά συνιστάται η συνεχής παρακολούθηση των δοκιµασιών της ηπατικής λειτουργίας για επιπλέον αυξήσεις). Συνιστάται να χρησιµοποιηθούν οι συνήθεις δόσεις εφόδου, αλλά η δόση συντήρησης να µειωθεί στο µισό σε ασθενείς µε ήπιου έως µέτριου βαθµού ηπατική κίρρωση (Child-Pugh Α και Β) οι οποίοι λαµβάνουν VFEND. Το VFEND δεν έχει µελετηθεί σε ασθενείς µε βαριά χρόνια ηπατική κίρρωση (Child-Pugh C). Το VFEND έχει συνδεθεί µε αυξήσεις στις δοκιµασίες ηπατικής λειτουργίας και µε κλινικά σηµεία 3

4 ηπατικής βλάβης, όπως ίκτερο, και πρέπει να χρησιµοποιείται σε ασθενείς µε σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια µόνο όταν το όφελος υπερτερεί του πιθανού κινδύνου. Οι ασθενείς µε βαριά ηπατική ανεπάρκεια πρέπει να παρακολουθούνται µε προσοχή για την εµφάνιση τοξικότητας από το φάρµακο (βλέπε επίσης το κεφάλαιο 4.8). Χρήση σε παιδιά Η ασφάλεια και η αποτελεσµατικότητα σε παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας µικρότερης των 2 ετών δεν έχει τεκµηριωθεί (βλέπε επίσης το κεφάλαιο 5.1, Φαρµακοδυναµικές Ιδιότητες). Συνεπώς, η βορικοναζόλη δεν ενδείκνυται σε παιδιά ηλικίας µικρότερης των 2 ετών. Περιορισµένα στοιχεία είναι αυτή τη στιγµή διαθέσιµα για τον προσδιορισµό της βέλτιστης δοσολογίας. Εντούτοις, το ακόλουθο δοσολογικό σχήµα έχει χρησιµοποιηθεί σε παιδιατρικές µελέτες. Παιδιά ηλικίας 2 έως < 12 ετών: όση Εφόδου (εντός των πρώτων 24 ωρών) Ενδοφλέβια 6 mg/kg κάθε 12 ώρες (κατά τις πρώτες 24 ώρες) Από του στόµατος* 6 mg/kg κάθε 12 ώρες (κατά τις πρώτες 24 ώρες) όση Εφόδου (µετά τις πρώτες 24 ώρες) 4 mg/kg δύο φορές ηµερησίως 4 mg/kg δύο φορές ηµερησίως Εάν ένα παιδί είναι ικανό να καταπιεί δισκία, η δόση πρέπει να χορηγείται στην πλησιέστερη δυνατή δόση σε mg/kg χρησιµοποιώντας ακέραια δισκία των 50 mg. Η φαρµακοκινητική και η ανοχή υψηλότερων δόσεων δεν έχει προσδιοριστεί σε παιδιατρικούς πληθυσµούς. Έφηβοι (ηλικίας 12 έως 16 ετών): πρέπει να αντιµετωπίζονται δοσολογικά ως ενήλικες. 4.3 Αντενδείξεις Το VFEND αντενδείκνυται σε ασθενείς µε γνωστή υπερευαισθησία στη βορικοναζόλη ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα του φαρµάκου. Αντενδείκνυται η συγχορήγηση του VFEND µε τα υποστρώµατα του CYP3A4 τερφεναδίνη, αστεµιζόλη, σιζαπρίδη, πιµοζίδη, ή κινιδίνη, καθώς οι αυξηµένες συγκεντρώσεις στο πλάσµα των φαρµακευτικών αυτών ουσιών µπορεί να οδηγήσει σε παράταση του QTc και σε σπάνιες περιπτώσεις σε torsades de pointes (βλέπε το κεφάλαιο 4.5). Αντενδείκνυται η συγχορήγηση του VFEND µε ριφαµπικίνη, καρβαµαζεπίνη και φαινοβαρβιτάλη, καθώς αυτές οι φαρµακευτικές ουσίες είναι πιθανό να µειώσουν σηµαντικά τις συγκεντρώσεις στο πλάσµα της βορικοναζόλης (βλέπε το κεφάλαιο 4.5). Αντενδείκνυται η συγχορήγηση µε αλκαλοειδή της ερυσιβώδους ολύρας (εργοταµίνη, διυδροεργοταµίνη), τα οποία είναι υποστρώµατα του CYP3A4, καθώς οι αυξηµένες συγκεντρώσεις στο πλάσµα αυτών των φαρµακευτικών ουσιών µπορεί να οδηγήσει σε εργοτισµό (βλέπε το κεφάλαιο 4.5). Αντενδείκνυται η συγχορήγηση βορικοναζόλης και σιρόλιµου, καθώς η βορικοναζόλη είναι πιθανό να αυξήσει σηµαντικά τις συγκεντρώσεις στο πλάσµα του σιρόλιµου (βλέπε το κεφάλαιο 4.5). 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Υπερευαισθησία: Απαιτείται προσοχή όταν συνταγογραφείται το VFEND σε ασθενείς που έχουν εµφανίσει υπερευαισθησία σε άλλα σκευάσµατα αζολών (βλέπε επίσης το κεφάλαιο 4.8). 4

5 Ηπατική τοξικότητα: Σε κλινικές µελέτες, υπήρξαν µη συχνές περιπτώσεις σοβαρών ηπατικών αντιδράσεων κατά τη διάρκεια της θεραπείας µε το VFEND (συµπεριλαµβανοµένης κλινικής ηπατίτιδας, χολόστασης και κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας συµπεριλαµβανοµένων θανάτων). Περιπτώσεις ηπατικών αντιδράσεων σηµειώθηκε ότι συνέβαιναν κυρίως σε ασθενείς µε άλλα σοβαρά υποκείµενα νοσήµατα (κυριότερα αιµατολογική κακοήθεια). Παροδικές ηπατικές αντιδράσεις, συµπεριλαµβανοµένης της ηπατίτιδας και του ίκτερου, έχουν συµβεί µεταξύ ασθενών οι οποίοι δεν έχουν άλλους αναγνωρίσιµους παράγοντες κινδύνου. Η ηπατική δυσλειτουργία είναι συνήθως αναστρέψιµη µε τη διακοπή της θεραπείας (βλέπε το κεφάλαιο 4.8). Έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας: Ασθενείς στην έναρξη της θεραπείας µε τη βορικοναζόλη και ασθενείς οι οποίοι εµφάνισαν µη φυσιολογικές ηπατικές δοκιµασίες κατά τη διάρκεια της θεραπείας µε το VFEND, πρέπει να ελέγχονται σε τακτά χρονικά διαστήµατα για την ανάπτυξη πιο βαριάς ηπατικής βλάβης. Η αντιµετώπιση του ασθενούς πρέπει να συµπεριλαµβάνει εργαστηριακή αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας (ειδικότερα δοκιµασίες ηπατικής λειτουργίας και χολερυθρίνης). Πρέπει να εξετάζεται η περίπτωση διακοπής της χορήγησης του VFEND, αν τα κλινικά σηµεία και συµπτώµατα είναι συµβατά µε την ανάπτυξη ηπατικής νόσου. Νεφρικές ανεπιθύµητες ενέργειες: Έχει παρατηρηθεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε βαριά άρρωστους ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται υπό θεραπεία µε VFEND. Ασθενείς οι οποίοι αντιµετωπίζονται θεραπευτικά µε βορικοναζόλη είναι πιθανότερο να λαµβάνουν συγχρόνως νεφροτοξικά φάρµακα και να έχουν ταυτόχρονα καταστάσεις οι οποίες µπορεί να έχουν σαν αποτέλεσµα µειωµένη νεφρική λειτουργία (βλέπε το κεφάλαιο 4.8). Παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας: Πρέπει να παρακολουθούνται οι ασθενείς για την ανάπτυξη µη φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας. Η παρακολούθηση πρέπει να συµπεριλαµβάνει εργαστηριακή αξιολόγηση, ειδικότερα της κρεατινίνης ορού. ερµατολογικές αντιδράσεις: Κατά τη διάρκεια της θεραπείας µε VFEND, ασθενείς έχουν σπάνια αναπτύξει αποφολιδωτικές δερµατικές αντιδράσεις, όπως σύνδροµο Stevens-Johnson. Αν οι ασθενείς αναπτύξουν εξάνθηµα, πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να διακόπτεται η χορήγηση του VFEND, αν οι βλάβες επιδεινωθούν. Επιπρόσθετα, τo VFEND έχει συσχετιστεί µε δερµατική αντίδραση φωτοευαισθησίας ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια µακροχρόνιας θεραπείας. Συνιστάται οι ασθενείς να ενηµερώνονται ώστε να αποφεύγουν το ηλιακό φως κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Παιδιατρική χρήση: Η ασφάλεια και αποτελεσµατικότητα σε παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας κάτω των 2 ετών δεν έχει τεκµηριωθεί (βλέπε επίσης το κεφάλαιο 5.1). Φαινυτοΐνη (υπόστρωµα του CYP2C9 και ισχυρός επαγωγέας του CYP450): Συνιστάται προσεκτική παρακολούθηση των επιπέδων φαινυτοΐνης, όταν η φαινυτοΐνη συγχορηγείται µε βορικοναζόλη. Η συγχορήγηση βορικοναζόλης και φαινυτοΐνης πρέπει να αποφεύγεται εκτός εάν το όφελος υπερτερεί του κινδύνου (βλέπε το κεφάλαιο 4.5). Ριφαµπουτίνη (επαγωγέας του CYP450): Συνιστάται προσεκτική παρακολούθηση των γενικών εξετάσεων αίµατος και των ανεπιθύµητων ενεργειών της ριφαµπουτίνης (π.χ. ραγοειδίτιδα) όταν η ριφαµπουτίνη συγχορηγείται µε βορικοναζόλη. Η συγχορήγηση βορικοναζόλης και φαινυτοΐνης πρέπει να αποφεύγεται εκτός εάν το όφελος υπερτερεί του κινδύνου (βλέπε το κεφάλαιο 4.5). Τα δισκία VFEND περιέχουν λακτόζη και δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς µε σπάνια κληρονοµικά προβλήµατα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, ανεπάρκεια λακτάσης του Lapp, ή κακή απορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης. 4.5 Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φαρµακευτικά προϊόντα και άλλες µορφές αλληλεπίδρασης Εκτός αν δηλώνεται διαφορετικά, οι µελέτες αλληλεπιδράσεων έχουν πραγµατοποιηθεί σε υγιείς άνδρες εθελοντές, χρησιµοποιώντας 200 mg βορικοναζόλης, χορηγούµενης από του στόµατος, δύο 5

6 φορές την ηµέρα, επανειληµµένα µέχρι επίτευξης σταθεροποιηµένης κατάστασης. Τα αποτελέσµατα αυτών συσχετίζονται και µε άλλους πληθυσµούς και οδούς χορήγησης. Αυτό το κεφάλαιο αναφέρεται στις επιδράσεις άλλων φαρµακευτικών προϊόντων στη βορικοναζόλη, στις επιδράσεις της βορικοναζόλης σε άλλα φαρµακευτικά προϊόντα και στις αµφίδροµες αλληλεπιδράσεις. Οι αλληλεπιδράσεις των δυο πρώτων παραγράφων παρουσιάζονται µε την ακόλουθη σειρά: αυτές που αποτελούν αντένδειξη, αυτές που απαιτούν προσαρµογή της δόσης και προσεκτική κλινική ή/και βιολογική παρακολούθηση και τέλος αυτές που δεν έχουν σηµαντική φαρµακοκινητική αλληλεπίδραση αλληλεπίδραση αλλά µπορεί να έχουν κλινικό ενδιαφέρον σε αυτόν τον θεραπευτικό τοµέα. Επιδράσεις άλλων φαρµακευτικών προϊόντων στη βορικοναζόλη H βορικοναζόλη µεταβολίζεται από τα ισοένζυµα του κυτοχρώµατος P450, CYP2C19, CYP2C9 και CYP3A4. Αναστολείς ή επαγωγείς αυτών των ισοενζύµων µπορούν να αυξήσουν ή να µειώσουν, αντίστοιχα, τις συγκεντρώσεις της βορικοναζόλης στο πλάσµα. Ριφαµπικίνη (επαγωγέας του CYP450): Η ριφαµπικίνη (600 mg µία φορά την ηµέρα) µείωσε τη C max (µέγιστη συγκέντρωση πλάσµατος) και την ΑUC τ (επιφάνεια κάτω από την καµπύλη συγκέντρωσης στο πλάσµα χρόνου εντός του µεσοδιαστήµατος µεταξύ δύο δόσεων) της βορικοναζόλης κατά 93% και 96%, αντίστοιχα. Η συγχορήγηση βορικοναζόλης και ριφαµπικίνης αντενδείκνυται (βλέπε το κεφάλαιο 4.3). Καρβαµαζεπίνη και φαινοβαρβιτάλη (ισχυροί επαγωγείς του CYP450): Παρότι δεν έχει µελετηθεί, η καρβαµαζεπίνη ή η φαινοβαρβιτάλη πιθανόν να µειώσουν σηµαντικά τις συγκεντρώσεις της βορικοναζόλης στο πλάσµα. Η συγχορήγηση βορικοναζόλης µε καρβαµαζεπίνη ή φαινοβαρβιτάλη αντενδείκνυται (βλέπε το κεφάλαιο 4.3). Σιµετιδίνη (µη-ειδικός αναστολέας του CYP450 καθώς επίσης αυξάνει το γαστρικό ph): Η σιµετιδίνη (400 mg δύο φορές ηµερησίως) αύξησε τη C max και την AUC τ της βορικοναζόλης κατά 18% και 23%, αντίστοιχα. εν συνιστάται προσαρµογή της δοσολογίας της βορικοναζόλης. Ρανιτιδίνη (αυξάνει το γαστρικό ph): Η ρανιτιδίνη (150 mg δύο φορές ηµερησίως) δεν είχε σηµαντική επίδραση στη C max και την AUC τ της βορικοναζόλης. Μακρολίδες: Η ερυθροµυκίνη (αναστολέας του CYP3A4, 1 g δύο φορές ηµερησίως) και η αζιθροµυκίνη (500 mg µία φορά ηµερησίως) δεν είχαν σηµαντική επίδραση στη C max και την AUC τ της βορικοναζόλης. Επιδράσεις της βορικοναζόλης σε άλλα φαρµακευτικά προϊόντα Η βορικοναζόλη αναστέλλει τη δραστικότητα των ισοενζύµων του κυτοχρώµατος P450, CYP2C19, CYP2C9 και CYP3A4. Εποµένως, η βορικοναζόλη έχει τη δυνατότητα να αυξήσει τα επίπεδα στο πλάσµα ουσιών που µεταβολίζονται από αυτά τα ισοένζυµα του CYP450. Τερφεναδίνη, αστεµιζόλη, σιζαπρίδη, πιµοζίδη και κινιδίνη (υποστρώµατα του CYP3A4): Παρότι δεν µελετήθηκε, η συγχορήγηση της βορικοναζόλης µε τερφεναδίνη, αστεµιζόλη, σιζαπρίδη, πιµοζίδη ή κινιδίνη αντενδείκνυται, καθώς αυξηµένες συγκεντρώσεις των φαρµακευτικών αυτών ουσιών στο πλάσµα µπορούν να οδηγήσουν σε παράταση του QTc και σε σπάνιες περιπτώσεις σε torsades de pointes (βλέπε το κεφάλαιο 4.3). Σιρόλιµος (υπόστρωµα του CYP3A4): Η βορικοναζόλη αύξησε την C max και την AUC τ του σιρόλιµου (2 mg εφάπαξ δόση) κατά 556% και 1014% αντίστοιχα. Αντενδείκνυται η συγχορήγηση βορικοναζόλης και σιρόλιµου (βλέπε το κεφάλαιο 4.3). Αλκαλοειδή της ερυσιβώδους ολύρας (υποστρώµατα του CYP3A4): Παρόλο που δεν έχει µελετηθεί, η βορικοναζόλη µπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις στο πλάσµα των αλκαλοειδών της 6

7 ερυσιβώδους ολύρας (εργοταµίνη, διυδροεργοταµίνη), και να οδηγήσει σε εργοτισµό. Αντενδείκνυται η συγχορήγηση της βορικοναζόλης µε αλκαλοειδή της ερυσιβώδους ολύρας, (βλέπε το κεφάλαιο 4.3). Κυκλοσπορίνη (υπόστρωµα του CYP3A4): Η βορικοναζόλη αύξησε την C max και την AUC τ της κυκλοσπορίνης τουλάχιστον κατά 13% και 70% αντίστοιχα, σε σταθεροποιηµένους ασθενείς µε µεταµόσχευση νεφρού. Κατά την έναρξη θεραπείας µε βορικοναζόλη σε ασθενείς οι οποίοι ήδη λαµβάνουν κυκλοσπορίνη, συνιστάται να µειώνεται στο µισό η δόση της κυκλοσπορίνης και η προσεκτική παρακολούθηση των επιπέδων της. Αυξηµένα επίπεδα κυκλοσπορίνης έχουν συσχετισθεί µε νεφροτοξικότητα. Όταν διακόπτεται η χορήγηση της βορικοναζόλης, τα επίπεδα της κυκλοσπορίνης πρέπει να παρακολουθούνται µε προσοχή και η δόση να αυξάνεται όταν χρειάζεται. Τακρόλιµος (υπόστρωµα του CYP3A4): Η βορικοναζόλη αύξησε την C max και την AUC t (την επιφάνεια κάτω από την καµπύλη συγκέντρωσης στο πλάσµα χρόνου µέχρι την τελευταία ποσοστικοποιηµένη µέτρηση) του τακρόλιµου (0,1 mg/kg εφάπαξ δόση) κατά 117% και 221% αντίστοιχα. Κατά την έναρξη της θεραπείας µε βορικοναζόλη σε ασθενείς οι οποίοι ήδη λαµβάνουν τακρόλιµο συνιστάται η δόση του τακρόλιµου να µειώνεται στο 1/3 της συνήθους δόσης και τα επίπεδα τακρόλιµου να παρακολουθούνται µε προσοχή. Αυξηµένα επίπεδα τακρόλιµου έχουν συσχετισθεί µε νεφροτοξικότητα. Όταν η θεραπεία µε βορικοναζόλη διακόπτεται, τα επίπεδα τακρόλιµου πρέπει να παρακολουθούνται µε προσοχή και η δόση να αυξάνεται όταν χρειάζεται. Από του στόµατος αντιπηκτικά: Βαρφαρίνη (υπόστρωµα του CYP2C9): Η συγχορήγηση βορικοναζόλης (300 mg δύο φορές την ηµέρα) και βαρφαρίνης (30 mg εφάπαξ δόση) αύξησε το µέγιστο χρόνο προθροµβίνης κατά 93%. Συνιστάται η στενή παρακολούθηση του χρόνου προθροµβίνης, εάν η βαρφαρίνη και η βορικοναζόλη συγχορηγούνται. Άλλα αντιπηκτικά από του στόµατος π.χ. φαινπροκουµόνη, ασενοκουµαρόλη (υποστρώµατα του CYP2C9, CYP3Α4): Παρόλο που δεν έχει µελετηθεί, η βορικοναζόλη µπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις στο πλάσµα των κουµαρινών και εποµένως να προκαλέσει µία αύξηση στον χρόνο προθροµβίνης. Εάν σε ασθενείς, οι οποίοι λαµβάνουν σκευάσµατα κουµαρίνης, συγχορηγείται βορικοναζόλη, πρέπει να παρακολουθείται ο χρόνος προθροµβίνης σε σύντοµα χρονικά διαστήµατα και η δοσολογία των αντιπηκτικών να ρυθµίζεται ανάλογα. Σουλφονυλουρίες (υποστρώµατα του CYP2C9): Παρότι δεν µελετήθηκε, η βορικοναζόλη πιθανόν να αυξήσει τις συγκεντρώσεις των σουλφονυλουριών στο πλάσµα (π.χ., τολβουταµίδη, γλιπιζίδη και γλιβουρίδη) και να προκαλέσει, εποµένως, υπογλυκαιµία. Συνιστάται η προσεκτική παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίµα κατά τη συγχορήγηση. Στατίνες (υποστρώµατα του CYP3A4): Παρότι δεν µελετήθηκε κλινικά, η βορικοναζόλη έδειξε να αναστέλλει τον µεταβολισµό της λοβαστατίνης in vitro (µε µικροσωµατιακό κλάσµα ήπατος ανθρώπου). Εποµένως, η βορικοναζόλη µπορεί να αυξήσει τα επίπεδα στο πλάσµα των στατινών που µεταβολίζονται από το CYP3A4. Συνιστάται να εκτιµάται η ανάγκη προσαρµογής της δοσολογίας της στατίνης κατά τη συγχορήγηση. Αυξηµένα επίπεδα στατινών συσχετίσθηκαν µε ραβδοµυόλυση. Βενζοδιαζεπίνες (υποστρώµατα του CYP3A4): Παρότι δεν µελετήθηκε κλινικά, η βορικοναζόλη έδειξε να αναστέλλει τον µεταβολισµό της µιδαζολάµης in vitro (µε µικροσωµατιακό κλάσµα ήπατος ανθρώπου). Εποµένως, η βορικοναζόλη είναι πιθανό να αυξήσει τα επίπεδα στο πλάσµα των βενζοδιαζεπινών που µεταβολίζονται στο CYP3A4 (π.χ. µιδαζολάµη και τριαζολάµη)και να οδηγήσει σε παρατεταµένη κατασταλτική επίδραση. Συνιστάται να εκτιµάται η ανάγκη προσαρµογής της δοσολογίας της βενζοδιαζεπίνης κατά τη συγχορήγηση. Αλκαλοειδή της Vinca (υποστρώµατα του CYP3A4): Παρότι δεν µελετήθηκε, η βορικοναζόλη πιθανόν να αυξήσει τις συγκεντρώσεις των αλκαλοειδών της Vinca (π.χ., βινκριστίνη και βινµπλαστίνη) στο πλάσµα και να οδηγήσει σε νευροτοξικότητα Πρεδνιζολόνη (υπόστρωµα του CYP3A4): Η βορικοναζόλη αύξησε τη C max και την AUC τ της πρεδνιζολόνης (60 mg εφάπαξ δόση) κατά 11% και 34% αντίστοιχα. εν συνιστάται προσαρµογή της δοσολογίας. 7

8 ιγοξίνη (διάµεσος µεταφορέας της Ρ-γλυκοπρωτεΐνης): Η βορικοναζόλη δεν επηρέασε σηµαντικά τη C max και την AUC τ της διγοξίνης (0,25 mg µία φορά ηµερησίως). Μυκοφαινολικό οξύ (υπόστρωµα της UDP-γλυκουρόνυλο τρανσφεράσης): Η βορικοναζόλη δεν έχει καµία επίδραση στη C max και την AUC τ του µυκοφαινολικού οξέος (1 g εφάπαξ δόση). Αµφίδροµες αλληλεπιδράσεις Φαινυτοΐνη (υπόστρωµα του CYP2C9 και ισχυρός επαγωγέας του CYP450): Η συγχορήγηση βορικοναζόλης και φαινυτοΐνης πρέπει να αποφεύγεται εκτός εάν το όφελος υπερτερεί του κινδύνου. Η φαινυτοΐνη (300 mg µια φορά ηµερησίως) µείωσε τη C max και την AUC τ της βορικοναζόλης κατά 49% και 69% αντίστοιχα. Η βορικοναζόλη (400 mg δύο φορές ηµερησίως, βλέπε το κεφάλαιο 4.2) αύξησε τη C max και την AUC τ της φαινυτοΐνης (300 mg µια φορά ηµερησίως) κατά 67% και 81% αντίστοιχα. Συνιστάται η προσεκτική παρακολούθηση των επιπέδων της φαινυτοΐνης στο πλάσµα όταν αυτή συγχορηγείται µε βορικοναζόλη. Η φαινυτοΐνη µπορεί να συγχορηγηθεί µε βορικοναζόλη, αν η δόση συντήρησης της βορικοναζόλης αυξηθεί σε 5 mg/kg ενδοφλεβίως δύο φορές την ηµέρα ή από 200 mg σε 400 mg από το στόµα δύο φορές την ηµέρα (100 mg σε 200 mg από το στόµα δύο φορές την ηµέρα σε ασθενείς κάτω των 40 kg), βλέπε το κεφάλαιο 4.2. Ριφαµπουτίνη (ισχυρός επαγωγέας του CYP450): Η συγχορήγηση βορικοναζόλης και φαινυτοϊνης πρέπει να αποφεύγεται εκτός εάν το όφελος υπερτερεί του κινδύνου. Η ριφαµπουτίνη (300 mg µια φορά ηµερησίως) µείωσε τη C max και την AUC τ της βορικοναζόλης, στα 200 mg δύο φορές την ηµέρα, κατά 69% και 78% αντίστοιχα. Κατά τη συγχορήγηση µε ριφαµπουτίνη, η C max και η AUC τ της βορικοναζόλης στα 350 mg δύο φορές ηµερησίως ήταν στο 96% και 68% των επίπεδων όταν χορηγείται µόνη της στα 200 mg δύο φορές την ηµέρα. Σε δόση βορικοναζόλης 400 mg δύο φορές την ηµέρα, η C max και η AUC τ ήταν υψηλότερες κατά 104% και 87%, αντίστοιχα, συγκριτικά µε τη βορικοναζόλη µόνη της στα 200 mg δύο φορές την ηµέρα. όση βορικοναζόλης 400 mg δύο φορές την ηµέρα αύξησε τη C max και την AUC τ της ριφαµπουτίνης κατά 195% και 331%, αντίστοιχα. Εάν δικαιολογείται η συγχορήγηση ριφαµπουτίνης µε βορικοναζόλη, τότε η δόση συντήρησης της βορικοναζόλης µπορεί να αυξηθεί σε 5 mg/kg ενδοφλέβια δύο φορές την ηµέρα ή από 200 mg σε 350 mg από το στόµα (100 mg σε 200 mg από το στόµα, δύο φορές την ηµέρα σε ασθενείς λιγότερο από 40 kg) (βλέπε το κεφάλαιο 4.2). Συνιστάται προσεκτική παρακολούθηση των γενικών εξετάσεων αίµατος και των ανεπιθύµητων ενεργειών της ριφαµπουτίνης (π.χ. ραγοειδίτιδα) όταν η ριφαµπουτίνη συγχορηγείται µε βορικοναζόλη. Οµεπραζόλη (αναστολέας του CYP2C19, υπόστρωµα των CYP2C19 και CYP3A4): Η οµεπραζόλη (40 mg µια φορά ηµερησίως) αύξησε τη C max και την AUC τ της βορικοναζόλης κατά 15% και 41% αντίστοιχα. εν συνιστάται προσαρµογή της δόσης της βορικοναζόλης. Η βορικοναζόλη αύξησε τη C max και την AUC τ της οµεπραζόλης κατά 116% και 280% αντίστοιχα. Κατά την έναρξη της θεραπείας µε βορικοναζόλη σε ασθενείς οι οποίοι ήδη λαµβάνουν οµεπραζόλη συνιστάται η µείωση της δόσης της οµεπραζόλης στο µισό. Ο µεταβολισµός των άλλων αναστολέων της αντλίας πρωτονίων, οι οποίοι είναι υποστρώµατα του CYP2C19, µπορεί επίσης να ανασταλεί από τη βορικοναζόλη. Ινδιναβίρη (αναστολέας και υπόστρωµα του CYP3A4): Η ινδιναβίρη (800 mg τρεις φορές ηµερησίως) δεν είχε σηµαντική επίδραση στη C max, C min και την AUC τ της βορικοναζόλης. H βορικοναζόλη δεν επηρέασε σηµαντικά τη C max και την AUC τ της ινδιναβίρης (800 mg τρεις φορές ηµερησίως). Άλλοι αναστολείς της HIV πρωτεάσης (αναστολείς του CYP3A4): In vitro µελέτες υποδηλώνουν ότι η βορικοναζόλη µπορεί να αναστέλλει τον µεταβολισµό των αναστολέων της HIV πρωτεάσης (π.χ. σακουιναβίρη, αµπρεναβίρη και νελφιναβίρη). In vitro µελέτες επίσης δείχνουν ότι ο µεταβολισµός 8

9 της βορικοναζόλης µπορεί να ανασταλεί από τους αναστολείς της HIV πρωτεάσης. Εντούτοις, δεν µπορούν να προβλεφθούν τα αποτελέσµατα του συνδυασµού της βορικοναζόλης µε άλλους αναστολείς της HIV πρωτεάσης στον άνθρωπο µόνο από in vitro µελέτες. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται µε προσοχή για την εµφάνιση φαρµακευτικής τοξικότητας και/ή την απώλεια της αποτελεσµατικότητας κατά τη διάρκεια της συγχορήγησης βορικοναζόλης και αναστολέων της HIV πρωτεάσης. Μη-νουκλεοσιδικοί αναστολείς της αντίστροφης µεταγραφάσης (ΝΝRΤΙ) (υποστρώµατα του CYP3A4, αναστολείς ή επαγωγείς του CYP450): In vitro µελέτες έδειξαν ότι ο µεταβολισµός της βορικοναζόλης µπορεί να ανασταλεί από την ντελαβιρδίνη και την εφαβιρένζη. Παρόλο που δεν µελετήθηκε, ο µεταβολισµός της βορικοναζόλης µπορεί να επάγεται από την εφαβιρένζη και την νεβιραπίνη. Η βορικοναζόλη µπορεί επίσης να αναστέλλει τον µεταβολισµό των NNRTIs. Εξαιτίας της έλλειψης µελετών in vivo, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται µε προσοχή για την εµφάνιση φαρµακευτικής τοξικότητας και/ή την έλλειψη της αποτελεσµατικότητας κατά τη διάρκεια της συγχορήγησης βορικοναζόλης και των NNRTIs. 4.6 Κύηση και γαλουχία Kύηση εν υπάρχουν επαρκείς πληροφορίες για τη χρήση της βορικοναζόλης σε έγκυες γυναίκες. Μελέτες σε πειραµατόζωα έδειξαν τοξικότητα κατά την αναπαραγωγή (βλέπε το κεφάλαιο 5.3). Ο πιθανός κίνδυνος στους ανθρώπους είναι άγνωστος. Το VFEND δεν πρέπει να χορηγείται κατά την κύηση, εκτός εάν τα πιθανά οφέλη για τη µητέρα εµφανώς υπερτερούν των πιθανών κινδύνων για το έµβρυο. Γυναίκες στην αναπαραγωγική ηλικία Οι γυναίκες στην αναπαραγωγική ηλικία πρέπει να χρησιµοποιούν πάντοτε αποτελεσµατικά µέτρα αντισύλληψης κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Γαλουχία Η απέκκριση της βορικοναζόλης στο µητρικό γάλα δεν έχει µελετηθεί. Η γαλουχία πρέπει να σταµατά µε την έναρξη της θεραπείας µε το VFEND. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισµού µηχανών Η βορικοναζόλη µπορεί να προκαλέσει παροδικές και αναστρέψιµες διαταραχές της όρασης, που συµπεριλαµβάνουν θάµβο όρασης, διαφοροποιηµένη/αυξηµένη οπτική αντίληψη ή /και φωτοφοβία. Οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν εργασίες που µπορεί να αποβούν επικίνδυνες, όπως οδήγηση ή χειρισµός µηχανηµάτων, όταν αισθάνονται τέτοια συµπτώµατα. 4.8 Ανεπιθύµητες ενέργειες Η ασφάλεια της χρήσης της βορικοναζόλης βασίζεται σε µια ολοκληρωµένη βάση δεδοµένων ασφάλειας σε πάνω από 2000 άτοµα (1493 ασθενείς σε θεραπευτικές µελέτες). Αυτή αντιπροσωπεύει ένα ετερογενή πληθυσµό, ο οποίος περιλαµβάνει ασθενείς µε αιµατολογικές κακοήθειες, ασθενείς προσβεβληµένους από HIV µε οισοφαγική καντιντίαση και ανθεκτικές µυκητιασικές λοιµώξεις, µη ουδετεροπενικούς ασθενείς µε καντινταιµία ή ασπεργίλλωση και υγιείς εθελοντές. Πεντακόσιοι εξήντα ένας ασθενείς είχαν διάρκεια θεραπείας µε βορικοναζόλη µεγαλύτερη των 12 εβδοµάδων, ενώ 136 ασθενείς λάµβαναν βορικοναζόλη για πάνω από 6 µήνες. Στον πίνακα που ακολουθεί, λόγω του ότι οι περισσότερες µελέτες ήταν ανοικτές, αναφέρονται ταξινοµηµένες κατά οργανικό σύστηµα και συχνότητα (πολύ συχνές > 1/10, συχνές > 1/100 και < 1/10, όχι συχνές > 1/1000 και < 1/100 και σπάνιες < 1/1000) όλες οι αιτιολογικά πιθανώς σχετιζόµενες ανεπιθύµητες ενέργειες. Οι πιο συχνά αναφερόµενες ανεπιθύµητες ενέργειες ήταν οπτικές διαταραχές, πυρετός, εξάνθηµα, έµετος, ναυτία, διάρροια, κεφαλαλγία, περιφερικό οίδηµα και 9

10 κοιλιακό άλγος. Η βαρύτητα των ανεπιθύµητων ενεργειών ήταν γενικά ήπιου έως µέτριου βαθµού. εν έχουν παρατηρηθεί κλινικά σηµαντικές διαφορές όταν τα δεδοµένα ασφαλείας αναλύθηκαν ανά ηλικία, φυλή, ή φύλο. Ανεπιθύµητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε συµµετέχοντες που λάµβαναν βορικοναζόλη Οργανικό Ανεπιθύµητες ενέργειες Σύστηµα Ο οργανισµός ως σύνολο Πολύ συχνές Πυρετός, κεφαλαλγία, κοιλιακό άλγος Συχνές Ρίγη, αδυναµία, ραχιαλγία, προκάρδιο άλγος, αντίδραση /φλεγµονή στο σηµείο της ένεσης, οίδηµα προσώπου, γριππώδες σύνδροµο Όχι συχνές Αλλεργική αντίδραση, αναφυλακτοειδής αντίδραση, αγγειοοίδηµα, περιτονίτιδα Καρδιαγγειακό Συχνές Υπόταση, θροµβοφλεβίτιδα, φλεβίτιδα Όχι συχνές Κολπική αρρυθµία, βραδυκαρδία, λιποθυµικά επεισόδια, ταχυκαρδία, κοιλιακή αρρυθµία, κοιλιακή µαρµαρυγή Σπάνιες Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισµός, σκελικός αποκλεισµός, κοµβική αρρυθµία Πεπτικό Πολύ συχνές Ναυτία, έµετος, διάρροια Συχνές Αυξηµένες τιµές ηπατικών δοκιµασιών (συµπεριλαµβανοµένων των ASAT, ALAT, αλκαλικής φωσφατάσης, GGT, LDH, χολερυθρίνης), ίκτερος, χειλίτιδα, χολοστατικός ίκτερος, γαστρεντερίτιδα Όχι συχνές Χολοκυστίτιδα, χολολιθίαση, δυσκοιλιότητα, δωδεκαδακτυλίτιδα, δυσπεψία, ηπατοµεγαλία, ουλίτιδα, γλωσσίτιδα, ηπατίτιδα, ηπατική ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα, οίδηµα γλώσσας Σπάνιες Ψευδοµεµβρανώδης κολίτιδα, ηπατικό κώµα Ενδοκρινικό Όχι συχνές Ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων Αιµοποιητικό και λεµφικό σύστηµα Συχνές Θροµβοπενία, αναιµία (συµπεριλαµβανοµένης της µακροκυτταρικής, µικροκυτταρικής, νορµοκυτταρικής, µεγαλοβλαστικής, απλαστικής), λευκοπενία, πανκυτταροπενία, πορφύρα Όχι συχνές Λεµφαδενοπάθεια, ακοκκιοκυτταραιµία, ηωσινοφιλία, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, καταστολή του µυελού Σπάνιες Λεµφαγγειίτιδα Μεταβολισµός και διατροφή Πολύ συχνές Περιφερικό οίδηµα Συχνές Υποκαλιαιµία, αύξηση της κρεατινίνης, υπογλυκαιµία Όχι συχνές Αύξηση του αζώτου της ουρίας του αίµατος (BUN), λευκωµατουρία, υπερχολιστεριναιµία Σπάνιες Υπερθυρεοειδισµός, υποθυρεοειδισµός Μυοσκελετικό Όχι συχνές Αρθρίτιδα Νευρικό Συχνές Ζάλη, ψευδαισθήσεις, σύγχυση, κατάθλιψη, ανησυχία, τρόµος, αλυσµός, παραισθησία Όχι συχνές Σπάνιες Αναπνευστικό Συχνές Αταξία, εγκεφαλικό οίδηµα, διπλωπία, υπαισθησία, νυσταγµός, ίλιγγος Σύνδροµο Guillain-Barre, βολβοστροφικές κρίσεις, υπερτονία, εξωπυραµιδικό σύνδροµο Σύνδροµο αναπνευστικής δυσχέρειας, πνευµονικό οίδηµα, 10

11 έρµα και εξαρτήµατα Πολύ συχνές Συχνές Όχι συχνές Σπάνιες Ειδικές Αισθήσεις Πολύ συχνές Όχι συχνές Σπάνιες Ουρογεννητικό Συχνές Όχι συχνές Σπάνιες παραρρινοκολπίτιδα Εξάνθηµα Κνησµός, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθηµα, δερµατική αντίδραση φωτοευαισθησίας, αλωπεκία, αποφολιδωτική δερµατίδα Σταθερό φαρµακευτικό εξάνθηµα, έκζεµα, ψωρίαση, σύνδροµο Stevens- Johnson, κνίδωση ισκοειδής ερυθηµατώδης λύκος, πολύµορφο ερύθηµα, τοξική επιδερµική νεκρόλυση Οπτικές διαταραχές (συµπεριλαµβανοµένης της διαφοροποιηµένης/ενισχυµένης οπτικής αντίληψης, του θάµβος όρασης, διαταραχής της αντίληψης χρωµάτων, της φωτοφοβίας) Βλεφαρίτιδα, οπτική νευρίτιδα, οίδηµα οπτικής θηλής, σκληρίτιδα, µεταβολή της αντίληψης γεύσης Αµφιβληστροειδική αιµορραγία, θολερότητα κερατοειδούς, οπτική ατροφία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αιµατουρία Νεφρίτιδα Σωληναριακή νεφρική νέκρωση Οπτικές διαταραχές Είναι κοινές οι σχετιζόµενες µε τη θεραπεία µε τη βορικοναζόλη οπτικές διαταραχές. Σε κλινικές µελέτες, 30% περίπου των συµµετεχόντων εµφάνισε διαφοροποιηµένη/ ενισχυµένη οπτική αντίληψη, θάµβο όρασης, διαταραχή στην αντίληψη χρωµάτων ή φωτοφοβία. Οι οπτικές διαταραχές είναι παροδικές και πλήρως αναστρέψιµες, µε την πλειονότητά τους να ανατάσσεται αυτόµατα µέσα σε 60 λεπτά. Υπάρχουν δεδοµένα εξασθένησης µε επαναλαµβανόµενες δόσεις βορικοναζόλης. Οι οπτικές διαταραχές είναι γενικά ήπιες, σπανίως οδηγούν στη διακοπή της θεραπείας και δεν έχουν συσχετισθεί µε µακροχρόνιες συνέπειες. Οι οπτικές διαταραχές µπορεί να σχετίζονται µε υψηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσµα και/ ή υψηλότερες δόσεις. Ο µηχανισµός δράσης είναι άγνωστος, παρόλο που το σηµείο δράσης είναι πολύ πιθανόν να βρίσκεται µέσα στον αµφιβληστροειδή. Σε µια µελέτη σε υγιείς εθελοντές η οποία ερευνούσε τον αντίκτυπο της βορικοναζόλης στην λειτουργία του αµφιβληστροειδούς, η βορικοναζόλη προκάλεσε µείωση στο εύρος της µορφής των κυµάτων στο ηλεκτροαµφιβληστροειδογράφηµα (ERG). Το ERG µετρά τα ηλεκτρικά ρεύµατα στον αµφιβληστροειδή. Οι µεταβολές στο ERG δεν επιδεινώνονταν στη διάρκεια των 29 εβδοµάδων θεραπείας και ήταν πλήρως ανατάξιµες µε τη διακοπή της βορικοναζόλης. ερµατολογικές αντιδράσεις Οι δερµατολογικές αντιδράσεις ήταν συχνές σε ασθενείς που αντιµετωπίζονται θεραπευτικά µε βορικοναζόλη σε κλινικές µελέτες, αλλά αυτοί οι ασθενείς είχαν σοβαρά υποκείµενα νοσήµατα και λάµβαναν ταυτόχρονα πολλαπλά φαρµακευτικά σκευάσµατα. Η πλειονότητα των εξανθηµάτων ήταν ήπιας έως µέτριας βαρύτητας. Οι ασθενείς σπάνια ανέπτυξαν σοβαρές δερµατικές αντιδράσεις, κατά τη διάρκεια θεραπείας µε VFEND, που συµπεριλαµβάνουν το σύνδροµο Stevens-Johnson, την τοξική επιδερµική νεκρόλυση και το πολύµορφο ερύθηµα. Αν οι ασθενείς αναπτύξουν εξάνθηµα πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να διακόπτεται η χορήγηση VFEND, αν οι βλάβες επιδεινωθούν. Έχουν σπάνια αναφερθεί δερµατικές αντιδράσεις φωτοευαισθησίας, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια µακροχρόνιας θεραπείας (βλέπε επίσης το κεφάλαιο 4.4). οκιµασίες ηπατικής λειτουργίας Το συνολικό ποσοστό εµφάνισης κλινικά σηµαντικών διαταραχών στις τρανσαµινάσες, στη διάρκεια του κλινικού προγράµµατος της βορικοναζόλης, ήταν 13,4% (200/1493) των ασθενών στους οποίους χορηγήθηκε βορικοναζόλη. Οι διαταραχές των δοκιµασιών της ηπατικής λειτουργίας µπορεί να 11

12 σχετίζονται µε υψηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσµα και/ ή υψηλότερες δόσεις. Η πλειονότητα των διαταραχών των ηπατικών δοκιµασιών είτε ανατάχθηκε κατά τη διάρκεια της θεραπείας χωρίς να γίνει προσαρµογή της δόσης, είτε µετά από προσαρµογή της δόσης, συµπεριλαµβανοµένης και της διακοπής της θεραπείας. Η βορικοναζόλη σπάνια έχει συσχετισθεί µε περιπτώσεις σοβαρής ηπατικής τοξικότητας σε ασθενείς µε άλλα σοβαρά υποκείµενα νοσήµατα. Αυτή συµπεριλαµβάνει περιπτώσεις ίκτερου και σπάνιες περιπτώσεις ηπατίτιδας και ηπατικής ανεπάρκειας που οδήγησαν στο θάνατο (βλέπε το κεφάλαιο 4.4). 4.9 Υπερδοσολογία Στις κλινικές µελέτες αναφέρθηκαν τρεις περιπτώσεις τυχαίας υπερδοσολογίας. Όλες συνέβησαν σε παιδιατρικούς ασθενείς, οι οποίοι έλαβαν έως και πέντε φορές τη συνιστώµενη ενδοφλέβια δόση βορικοναζόλης. Έχει αναφερθεί µία µόνο ανεπιθύµητη ενέργεια ανάπτυξης φωτοφοβίας διάρκειας 10 λεπτών. εν υπάρχει ειδικό αντίδοτο για τη βορικοναζόλη. Η βορικοναζόλη αιµοδιυλίζεται µε µια κάθαρση της τάξης των 121 ml/min. Σε υπερδοσολογία, η αιµοκάθαρση µπορεί να βοηθήσει στην αποµάκρυνση της βορικοναζόλης από το σώµα. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ 5.1 Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες Φαρµακοθεραπευτική κατηγορία: κωδικός ATC: J02A C Αντιµυκητιασικά για συστηµατική χρήση Παράγωγα τριαζολίου Μηχανισµός δράσης: Η βορικοναζόλη παρουσιάζει in vitro ένα ευρύ φάσµα αντιµυκητιασικής δράσης, µε αντιµυκητιασική ισχύ έναντι ειδών Candida (συµπεριλαµβανοµένης της ανθεκτικής στη φλουκοναζόλη C. krusei και ανθεκτικών στελεχών των C. glabrata και C. albicans) και µυκητοκτόνο δράση έναντι όλων των ειδών Aspergillus που µελετήθηκαν. Επιπροσθέτως, η βορικοναζόλη παρουσιάζει in vitro µυκητοκτόνο δράση έναντι παθογόνων µυκήτων που απαιτούν άµεση αντιµετώπιση, συµπεριλαµβανοµένων εκείνων, όπως Scedosporium ή Fusarium, που παρουσιάζουν µειωµένη ευαισθησία στους υπάρχοντες αντιµυκητιασικούς παράγοντες. Ο τρόπος δράσης είναι η αναστολή της εξαρτηµένης από το κυτόχρωµα P450 14α-στερολο-αποµεθυλίωσης, ενός απαραίτητου βήµατος στη βιοσύνθεση της εργοστερόλης στο µύκητα. Σε µελέτες σε πειραµατóζωα υπάρχει µία συσχέτιση µεταξύ των τιµών της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης και της αποτελεσµατικότητας έναντι της πειραµατικής µυκητίασης. Αντιθέτως, σε κλινικές µελέτες, δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση µεταξύ των τιµών της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης και της κλινικής έκβασης. Επιπλέον, δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση µεταξύ των επιπέδων στο πλάσµα και της κλινικής έκβασης. Αυτό αποτελεί τυπικό των αντιµυκητιασικών της οµάδας των αζολών. Μικροβιολογία Κλινική αποτελεσµατικότητα (µε µερική ή πλήρη ανταπόκριση) έχει αποδειχθεί για είδη Aspergillus, συµπεριλαµβανοµένων των A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, Α. niger, A. nidulans, είδη Candida, συµπεριλαµβανοµένων των C. albicans και περιορισµένων αριθµών των C. dubliniensis, C. glabrata, C.inconspicua, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, και C. guilliermondii, είδη Scedosporium, συµπεριλαµβανοµένων των S. apiospermum, S. prolificans και είδη Fusarium. Άλλες θεραπευθείσες µυκητιασικές λοιµώξεις (µε συχνά µερική ή πλήρη ανταπόκριση, βλέπε παρακάτω κάτω από την Κλινική εµπειρία) συµπεριλαµβάνουν µεµονωµένες περιπτώσεις ειδών 12

13 Alternaria, Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, είδων Cladosporium, Cocciodiodes immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserholium rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi, Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, είδων Penicillium, συµπεριλαµβανοµένου του P. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis και είδων Trichosporon, συµπεριλαµβανοµένων των λοιµώξεων από το T. beigelii. Έχει παρατηρηθεί in vitro δραστικότητα έναντι κλινικά αποµονωθέντων στελεχών ειδών Acremonium, ειδών Alternaria, ειδών Bipolaris, ειδών Cladophialophora, του Histoplasma capsulatum, µε τα περισσότερα στελέχη να αναστέλλονται σε συγκεντρώσεις βορικοναζόλης εύρους από 0,05 έως 2 µg/ml. Έχει εµφανιστεί in vitro δραστικότητα στα ακόλουθα παθογόνα, αλλά η κλινική της σηµασία είναι άγνωστη: είδη Curvularia και είδη Sporothrix. είγµατα για καλλιέργειες µυκήτων και άλλες σχετικές εργαστηριακές εξετάσεις (ορολογικές, ιστοπαθολογικές) πρέπει να λαµβάνονται πριν από τη θεραπεία, για να αποµονωθούν και να ταυτοποιηθούν οι αιτιολογικώς υπεύθυνοι µικροοργανισµοί. Η θεραπεία µπορεί να ξεκινά πριν γίνουν γνωστά τα αποτελέσµατα των καλλιεργειών και των άλλων εργαστηριακών εξετάσεων, όµως, όταν τα αποτελέσµατα γίνουν γνωστά, η αντιµυκητιασική θεραπεία πρέπει να προσαρµόζεται ανάλογα. Έχουν βρεθεί κλινικά αποµονωθέντα στελέχη µε µειωµένη ευαισθησία στη βορικοναζόλη. Εν τούτοις αυξηµένες ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις (MIC) δεν σχετίζονται πάντα µε κλινική αποτυχία και έχει παρατηρηθεί κλινική επιτυχία σε ασθενείς προσβεβληµένους µε µικροοργανισµούς ανθεκτικούς στις άλλες αζόλες. Είναι δύσκολη η συσχέτιση της in vitro δραστικότητας µε το κλινικό αποτέλεσµα εξαιτίας της πολυπλοκότητας των ασθενών οι οποίοι µελετούνται στις κλινικές µελέτες. Παραµένει να προσδιοριστούν τα όρια ευαισθησίας της βορικοναζόλης. Κλινική εµπειρία Σε αυτό το κεφάλαιο επιτυχής έκβαση ορίζεται ως µερική ή πλήρης ανταπόκριση. Λοιµώξεις από Ασπέργιλλο - αποτελεσµατικότητα σε ασθενείς µε ασπεργίλλωση και κακή πρόγνωση Η βορικοναζόλη έχει in vitro µυκητοκτόνο δραστικότητα έναντι ειδών Aspergillus. Η αποτελεσµατικότητα και το όφελος επιβίωσης της βορικοναζόλης έναντι της συµβατικής αµφοτερικίνης Β στην αρχική θεραπεία της οξείας διηθητικής ασπεργίλλωσης καταδείχτηκε σε µια ανοιχτή, τυχαιοποιηµένη, πολυκεντρική µελέτη σε 227 ανοσοκατασταλµένους ασθενείς οι οποίοι αντιµετωπίστηκαν θεραπευτικά για 12 εβδοµάδες. Παρατηρήθηκε µια ικανοποιητική ολική ανταπόκριση (πλήρης ή µερική υποχώρηση όλων των εµφανιζόµενων συµπτωµάτων, σηµείων, ραδιογραφικών / βρογχοσκοπικών διαταραχών που ήταν παρόντα στον αρχικό έλεγχο) στο 53% των ασθενών που έλαβαν βορικοναζόλη, συγκριτικά µε το 31% των ασθενών που έλαβαν το συγκρινόµενο φάρµακο. Ο λόγος επιβίωσης 84 ηµερών για τη βορικοναζόλη ήταν υψηλότερος µε στατιστική σηµαντικότητα σε σχέση µε αυτόν του συγκριτικού φαρµάκου και ένα κλινικό και στατιστικά σηµαντικό όφελος παρατηρήθηκε υπέρ της βορικοναζόλης τόσο ως προς τον χρόνο µέχρι την επέλευση θανάτου όσο ως προς το χρόνο διακοπής λόγω τοξικότητας. Η µελέτη αυτή επιβεβαίωσε τα ευρήµατα από µία προγενέστερη, προοπτικά σχεδιασµένη µελέτη όπου υπήρχε θετική έκβαση σε ασθενείς µε κακή πρόγνωση, συµπεριλαµβανοµένης της απόρριψης µοσχεύµατος και ειδικότερα, εγκεφαλικών λοιµώξεων (συνήθως σχετιζόµενες µε σχεδόν 100% θνητότητα). Οι µελέτες έχουν συµπεριλάβει εγκεφαλική, των παραρρινίων κόλπων, πνευµονική και διάχυτη ασπεργίλλωση σε ασθενείς µε µεταµόσχευση µυελού των οστών και συµπαγών οργάνων, κακοήθεις αιµατολογικές κακοήθειες, καρκίνο και AIDS. Σοβαρές ανθεκτικές λοιµώξεις µε Candida Η µελέτη αποτελούνταν από 55 ασθενείς µε σοβαρές ανθεκτικές συστηµατικές λοιµώξεις από Candida (συµπεριλαµβανοµένης της καντιναιµίας, της διάχυτης και άλλων διηθητικών 13

14 καντιντιάσεων), όπου η προηγούµενη αντιµυκητιασική θεραπεία, ιδιαίτερα µε φλουκοναζόλη, ήταν αναποτελεσµατική. Επιτυχής ανταπόκριση παρατηρήθηκε σε 24 ασθενείς (15 πλήρεις, 9 µερικές ανταποκρίσεις). Σε ανθεκτικά στη φλουκοναζόλη στελέχη τα οποία δεν ανήκαν στο είδος albicans, επιτυχής έκβαση παρατηρήθηκε στις 3/3 λοιµώξεις από C. krusei (πλήρεις ανταποκρίσεις) και στις 6/8 λοιµώξεις από C. glabrata (5 πλήρεις, 1 µερική ανταπόκριση). Τα στοιχεία κλινικής αποτελεσµατικότητας υποστηρίχτηκαν από περιορισµένα στοιχεία ευαισθησίας. Λοιµώξεις από Scedosporium και Fusarium Η βορικοναζόλη έχει δείξει ότι είναι αποτελεσµατική έναντι των εξής σπανίων παθογόνων µυκήτων: Είδη Scedosporium: Επιτυχής ανταπόκριση στη θεραπεία µε βορικοναζόλη έχει παρατηρηθεί σε 16 (6 πλήρεις, 10 µερικές ανταποκρίσεις) από 28 ασθενείς µε S. apiospermum και σε 2 (και οι δύο µερικές ανταποκρίσεις) από 7 ασθενείς µε λοίµωξη από S. prolificans. Επιπροσθέτως, µια επιτυχής ανταπόκριση έχει παρατηρηθεί σε 1 από τους 3 ασθενείς µε λοίµωξη που προκλήθηκε από περισσότερους του ενός µικροοργανισµών συµπεριλαµβανοµένων ειδών Scedosporium. Είδη Fusarium: Επτά (3 πλήρεις, 4 µερικές ανταποκρίσεις) από 17 ασθενείς θεραπεύτηκαν επιτυχώς µε βορικοναζόλη. Από τους 7 αυτούς ασθενείς, 3 είχαν οφθαλµική, 1 παραρρινοκολπική και 3 είχαν διάχυτη λοίµωξη. Τέσσερις επιπλέον ασθενείς µε Fusarium είχαν λοίµωξη προκαλούµενη από περισσότερους µικροοργανισµούς. ύο από αυτούς είχαν επιτυχή έκβαση. Η πλειονότητα των ασθενών οι οποίοι λάµβαναν θεραπεία µε βορικοναζόλη στις παραπάνω αναφερόµενες σπάνιες λοιµώξεις είχαν δυσανεξία, ή ήταν ανθεκτικοί στην προηγούµενη αντιµυκητιασική θεραπεία. ιάρκεια θεραπείας Σε κλινικές µελέτες, 561 ασθενείς έλαβαν θεραπεία µε βορικοναζόλη για περισσότερο από 12 εβδοµάδες, ενώ 136 ασθενείς λάµβαναν βορικοναζόλη για πάνω από 6 µήνες. Εµπειρία σε παιδιατρικούς ασθενείς: Εξήντα ένας παιδιατρικοί ασθενείς ηλικίας από 9 µηνών έως και 15 ετών, οι οποίοι είχαν επιβεβαιωµένες ή πιθανές διηθητικές µυκητιασικές λοιµώξεις, θεραπεύτηκαν µε βορικοναζόλη. Ο πληθυσµός αυτός περιελάµβανε 34 ασθενείς ηλικίας 2-<12 ετών και 20 ασθενείς ηλικίας ετών. Στην πλειονότητα τους (57/61) είχαν αποτύχει οι προηγούµενες αντιµυκητιασικές θεραπείες. Θεραπευτικές µελέτες συµπεριέλαβαν πέντε ασθενείς ηλικίας 12 έως 15 ετών, ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς έλαβαν την βορικοναζόλη στα προγράµµατα παρηγορητικής θεραπείας. Οι υποκείµενες νόσοι σ αυτούς τους ασθενείς συµπεριλάµβαναν κακοήθεις παθήσεις του αίµατος και απλαστική αναιµία (27 ασθενείς) και χρόνια κοκκιωµατώδη νόσο (14 ασθενείς). Η µυκητιασική λοίµωξη που αντιµετωπίσθηκε πιο συχνά ήταν η ασπεργίλλωση (43/61, 70%). 5.2 Φαρµακοκινητικές ιδιότητες Γενικά φαρµακοκινητικά χαρακτηριστικά Η φαρµακοκινητική της βορικοναζόλης έχει µελετηθεί σε υγιείς εθελοντές, σε ειδικούς πληθυσµούς και σε ασθενείς. Κατά την χορήγηση από το στόµα 200 mg ή 300 mg δύο φορές ηµερησίως επί 14 ηµέρες, σε ασθενείς µε κίνδυνο ασπεργίλλωσης (κυρίως ασθενείς µε κακοήθεις νεοπλασίες του λεµφικού ή του αιµοποιητικού συστήµατος), τα παρατηρούµενα φαρµακοκινητικά χαρακτηριστικά ταχείας και συνεχούς απορρόφησης, συσσώρευσης και µη γραµµικής φαρµακοκινητικής ήταν σε συµφωνία µε αυτά που παρατηρήθηκαν σε υγιείς εθελοντές. Η φαρµακοκινητική της βορικοναζόλης δεν είναι γραµµική λόγω του κορεσµού στο µεταβολισµό της. Αυξανοµένης της δόσης, παρατηρείται αύξηση στην ποσότητα του φαρµάκου που φθάνει στη γενική κυκλοφορία µεγαλύτερη από την αναλογική. Υπολογίζεται ότι, κατά µέσο όρο, αύξηση της από του στόµατος δόσης από 200 mg, δύο φορές ηµερησίως, σε 300 mg, δύο φορές ηµερησίως, οδηγεί σε 14

15 αύξηση της ποσότητας του φαρµάκου που φθάνει στη γενική κυκλοφορία (AUC τ ) κατά 2,5 φορές. Όταν χορηγούνται οι προτεινόµενες δόσεις εφόδου ενδοφλεβίως ή από του στόµατος, επιτυγχάνονται συγκεντρώσεις στο πλάσµα παραπλήσιες µε αυτές σε σταθεροποιηµένη κατάσταση εντός του πρώτου 24ώρου της χορήγησης. Χωρίς τη χορήγηση δόσης εφόδου, η βορικοναζόλη συσσωρεύεται µετά από πολλαπλή χορήγηση, δύο φορές ηµερησίως, ενώ οι σταθεροποιηµένες συγκεντρώσεις στο πλάσµα επιτυγχάνονται την έκτη ηµέρα στην πλειονότητα των ατόµων που µελετήθηκαν. Απορρόφηση Η βορικοναζόλη απορροφάται ταχέως και σχεδόν πλήρως µετά την από του στόµατος χορήγηση, µε τις µέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσµα (C max ) να επιτυγχάνονται εντός 1-2 ωρών από τη χορήγηση. Η απόλυτη βιοδιαθεσιµότητα της βορικοναζόλης µετά την από του στόµατος χορήγηση υπολογίζεται ότι είναι 96%. Όταν πολλαπλές δόσεις βορικοναζόλης χορηγούνται µαζί µε πλούσια σε λιπαρά γεύµατα, η C max και η AUC τ µειώνονται κατά 34% και 24% αντίστοιχα. Η απορρόφηση της βορικοναζόλης δεν επηρεάζεται από αλλαγές στο γαστρικό ph. Κατανοµή Ο όγκος κατανοµής σε σταθεροποιηµένη κατάσταση (V d ) για τη βορικοναζόλη υπολογίζεται ότι είναι 4,6 l/kg, υποδεικνύοντας κατανοµή στους ιστούς σε µεγάλο βαθµό. Η σύνδεση µε τις πρωτεΐνες του πλάσµατος υπολογίζεται ότι είναι 58%. είγµατα εγκεφαλονωτιαίου υγρού από οκτώ ασθενείς σε ένα πρόγραµµα παρηγορητικής χρήσης έδειξε ανιχνεύσιµες συγκεντρώσεις βορικοναζόλης σε όλους τους ασθενείς. Μεταβολισµός Μελέτες in vitro έδειξαν ότι η βορικοναζόλη µεταβολίζεται από τα ισοένζυµα του ηπατικού κυτοχρώµατος P450, CYP2C19, CYP2C9 και CYP3A4. Η µεταξύ των ατόµων µεταβλητότητα της φαρµακοκινητικής της βορικοναζόλης είναι υψηλή. Μελέτες in vivo έδειξαν ότι το CYP2C19 παίζει σηµαντικό ρόλο στο µεταβολισµό της βορικοναζόλης. Το ένζυµο αυτό εµφανίζει γενετικό πολυµορφισµό. Για παράδειγµα, 15-20% των Ασιατικών πληθυσµών αναµένεται να εµφανίσουν πληµµελή µεταβολισµό. Για τους Καυκάσιους και τους Μαύρους ο επιπολασµός του πληµµελούς µεταβολισµού είναι 3-5%. Μελέτες που πραγµατοποιήθηκαν σε υγιείς εθελοντές Καυκάσιους και Ιάπωνες, έδειξαν ότι στα άτοµα µε πληµµελή µεταβολισµό η ποσότητα του φαρµάκου που φθάνει στη γενική κυκλοφορία (AUC τ ) είναι κατά µέσο όρο 4 φορές µεγαλύτερη από τα αντίστοιχα οµόζυγα άτοµα µε εκτεταµένο µεταβολισµό. Σε άτοµα ετερόζυγα ως προς τον εκτεταµένο µεταβολισµό, η ποσότητα του φαρµάκου που φθάνει στη γενική κυκλοφορία είναι κατά µέσο όρο 2 φορές µεγαλύτερη από τα αντίστοιχα οµόζυγα ως προς τον εκτεταµένο µεταβολισµό άτοµα. Ο κύριος µεταβολίτης της βορικοναζόλης είναι το Ν-οξείδιο, το οποίο εκπροσωπεί το 72% των κυκλοφορούντων ραδιοεπισηµασµένων µεταβολιτών στο πλάσµα. Ο µεταβολίτης αυτός έχει ελάχιστη αντιµηκυτιασική δραστικότητα και δεν συνεισφέρει στη συνολική αποτελεσµατικότητα της βορικοναζόλης. Απέκκριση Η βορικοναζόλη αποµακρύνεται µέσω ηπατικού µεταβολισµού, µε λιγότερο από το 2% της δόσης να απεκκρίνεται αµετάβλητο στα ούρα. Μετά τη χορήγηση µιας ραδιοσηµασµένης δόσης βορικοναζόλης, το ποσοστό της ραδιενέργειας που ανακτήθηκε στα ούρα ήταν περίπου 80% µετά από πολλαπλές ενδοφλέβιες χορηγήσεις και το 83% στα ούρα µετά από πολλαπλές χορηγήσεις από του στόµατος. Το µέγιστο µέρος της συνολικής ραδιενέργειας ( 94%) απεκκρίνεται τις πρώτες 96 ώρες µετά την από του στόµατος ή ενδοφλέβια χορήγηση. Ο τελικός χρόνος ηµιζωής (t ½ ) της βορικοναζόλης είναι δοσοεξαρτώµενος και είναι περίπου 6 ώρες για δόση 200 mg (από του στόµατος). Λόγω της µη-γραµµικής φαρµακοκινητικής, ο τελικός χρόνος 15

16 ηµιζωής δεν είναι χρήσιµος για την πρόβλεψη της συσσώρευσης ή της αποµάκρυνσης της βορικοναζόλης. Σχέσεις µεταξύ Φαρµακοκινητικής-Φαρµακοδυναµικής Σε 10 θεραπευτικές µελέτες, η διάµεση τιµή των µέσων και των µέγιστων συγκεντρώσεων στο πλάσµα των ατόµων στις µελέτες αυτές ήταν 2425 ng/ml (το εύρος των τιµών µεταξύ 25% και 75% ήταν 1193 έως 4380 ng/ml) και 3742 ng/ml (το εύρος των τιµών µεταξύ 25% και 75% ήταν 2027 έως 6302 ng/ml), αντίστοιχα. εν βρέθηκε κάποια θετική συσχέτιση µεταξύ της µέσης, της µέγιστης ή της ελάχιστης συγκέντρωσης της βορικοναζόλης στο πλάσµα και της αποτελεσµατικότητας στις θεραπευτικές αυτές µελέτες. Η Φαρµακοκινητική-Φαρµακοδυναµική ανάλυση των δεδοµένων κλινικών µελετών έδειξε θετική συσχέτιση µεταξύ της συγκέντρωσης της βορικοναζόλης στο πλάσµα και µεταξύ τόσο των ανωµαλιών των δοκιµασιών της ηπατικής λειτουργίας όσο και των οπτικών διαταραχών. Φαρµακοκινητική σε ειδικές οµάδες ασθενών Φύλο Σε µια µελέτη πολλαπλών δόσεων από το στόµα, η C max και η AUC τ σε υγιείς νέες γυναίκες ήταν 83% και 113% υψηλότερες, αντίστοιχα, από ό,τι σε υγιείς νέους άνδρες (18 45 ετών). Στην ίδια µελέτη δεν παρατηρήθηκαν σηµαντικές διαφορές στη C max και την AUC τ µεταξύ υγιών ηλικιωµένων ανδρών και υγιών ηλικιωµένων γυναικών ( 65 ετών). Στο κλινικό πρόγραµµα δεν έγιναν προσαρµογές της δοσολογίας βάσει του φύλου. Η ασφάλεια και οι συγκεντρώσεις στο πλάσµα που παρατηρήθηκαν σε άνδρες και γυναίκες ασθενείς ήταν όµοιες. Εποµένως δεν είναι απαραίτητη προσαρµογή της δόσης βάσει του φύλου. Ηλικιωµένοι Σε µια µελέτη πολλαπλών δόσεων από το στόµα, η C max και η AUC τ σε υγιείς ηλικιωµένους άνδρες, ( 65 ετών) ήταν 61% και 86% υψηλότερες, αντίστοιχα, από ό,τι σε υγιείς νέους άνδρες (18 45 ετών). εν παρατηρήθηκαν σηµαντικές διαφορές στη C max και στην AUC τ µεταξύ υγιών ηλικιωµένων γυναικών ( 65 ετών) και υγιών νέων γυναικών (18 45 ετών). Στις θεραπευτικές µελέτες δεν έγινε προσαρµογή της δόσης βάσει της ηλικίας. Παρατηρήθηκε συσχέτιση µεταξύ των συγκεντρώσεων στο πλάσµα και της ηλικίας. Η ασφάλεια της βορικοναζόλης µεταξύ νέων και ηλικιωµένων ασθενών ήταν όµοια και εποµένως δεν είναι απαραίτητη η προσαρµογή της δόσης για τους ηλικιωµένους. Νεφρική ανεπάρκεια Σε µια µελέτη εφάπαξ δόσεως από το στόµα (200 mg) σε εθελοντές µε φυσιολογική νεφρική λειτουργία και ήπια (κάθαρση κρεατινίνης ml/min) έως βαριά (κάθαρση κρεατινίνης < 20 ml/min) νεφρική ανεπάρκεια η φαρµακοκινητική της βορικοναζόλης δεν επηρεάστηκε σηµαντικά από τη νεφρική ανεπάρκεια. Η πρωτεϊνική σύνδεση της βορικοναζόλης στο πλάσµα ήταν παρόµοια στους ασθενείς µε διαφόρου βαθµού νεφρική ανεπάρκεια. Βλέπε προτεινόµενη δοσολογία και παρακολούθηση στα κεφάλαια 4.2 και 4.4. Ηπατική ανεπάρκεια Μετά από χορήγηση εφάπαξ δόσης από το στόµα (200 mg) σε άτοµα µε ήπιου έως µέτριου βαθµού ηπατική κίρρωση (Child-Pugh A και B) η AUC αυξήθηκε κατά 233% σε σχέση µε άτοµα µε φυσιολογική ηπατική λειτουργία. Η πρωτεϊνική σύνδεση της βορικοναζόλης δεν επηρεάστηκε από τη επηρεασµένη ηπατική λειτουργία. Σε µια µελέτη πολλαπλών δόσεων από το στόµα, η AUC τ ήταν όµοια σε άτοµα µε µέτριου βαθµού ηπατική κίρρωση (Child-Pugh Β), οι οποίοι έλαβαν µία δόση συντήρησης 100 mg δύο φορές την ηµέρα και σε άτοµα µε φυσιολογική ηπατική λειτουργία, οι οποίοι έλαβαν 200 mg δύο φορές την 16

17 ηµέρα. εν υπάρχουν φαρµακοκινητικά δεδοµένα σε ασθενείς µε βαριά ηπατική κίρρωση (Child- Pugh C). Βλέπε προτεινόµενη δοσολογία και παρακολούθηση στα κεφάλαια 4.2 και Προκλινικά δεδοµένα για την ασφάλεια Μελέτες τοξικότητας επαναλαµβανόµενων δόσεων µε βορικοναζόλη υπέδειξαν το ήπαρ ως όργανοστόχο. Εµφανίστηκε ηπατοτοξικότητα σε εκθέσεις στο πλάσµα όµοιες µε αυτές οι οποίες επιτυγχάνονται σε θεραπευτικές δόσεις σε ανθρώπους, οµοίως µε άλλους αντιµυκητιασικούς παράγοντες. Σε αρουραίους, ποντίκια και σκύλους, η βορικοναζόλη επίσης προκάλεσε ελάχιστες αδρενεργικές αλλαγές. Οι συµβατικές µελέτες φαρµακολογικής ασφάλειας, γονοτοξικότητας ή ενδεχόµενης καρκινογόνου δράσης δεν αποκαλύπτουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον άνθρωπο. Σε µελέτες αναπαραγωγής, η βορικοναζόλη αποδείχθηκε τερατογόνος σε αρουραίους και εµβρυοτοξική σε κουνέλια σε συστηµατική έκθεση ίση µε αυτή που επιτυγχάνεται στον άνθρωπο σε θεραπευτικές δόσεις. Στη µελέτη προ- και µετεµβρυϊκής ανάπτυξης σε αρουραίους, σε εκθέσεις χαµηλότερες από αυτές που επιτυγχάνονται στον άνθρωπο σε θεραπευτικές δόσεις, η βορικοναζόλη επιµήκυνε τη διάρκεια της κυοφορίας και του τοκετού και προκλήθηκε δυστοκία µε συνεπαγόµενη µητρική θνησιµότητα και µείωση της περιγεννητικής επιβίωσης των νεογνών. Η επίδραση στον τοκετό πιθανόν προκαλείται µέσω µηχανισµών οι οποίοι είναι ειδικοί για το κάθε είδος, αφορούν στη µείωση των επιπέδων οιστραδιόλης και συµφωνούν µε τα αποτελέσµατα που παρατηρούνται µε άλλους αντιµυκητιασικούς παράγοντες της οµάδας των αζολών. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 6.1 Κατάλογος εκδόχων Πυρήνας δισκίου: Μονοϋδρική λακτόζη Προζελατινοποιηµένο άµυλο Νατριούχος κροσκαρµελλόζη Ποβιδόνη Στεατικό µαγνήσιο Επικάλυψη δισκίου: Υπροµελλόζη ιοξείδιο του τιτανίου (Ε171) Μονοϋδρική λακτόζη Τριοξική γλυκερόλη. 6.2 Ασυµβατότητες εν εφαρµόζεται 6.3 ιάρκεια ζωής Επικαλυµµένα µε λεπτό υµένιο δισκία VFEND: 2 χρόνια 6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος εν υπάρχουν ειδικές οδηγίες διατήρησης 6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη Περιέκτες δισκίων από HDPE των 2, 30 και 100. Μπορεί να µην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες. Κυψέλες από PVC/Αλουµίνιο σε κουτιά των 2, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56 και 100. Μπορεί να µην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες. 17