Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Transcript

1 Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑ ΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Μάθημα 5 ο 25 Φεβρουαρίου 2014 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ Γιώργος Τσεκές Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ. Μαρία Χίνη Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας ιοργάνωση: Focus on Health

2

3 ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΑΔΥΟΜΕΝΕΣ ΚΑΙ ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΖΟΜΕΝΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ Γιώργος Τσεκές Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Αθήνα, 25 Φεβρουαρίου 2014 Εισαγωγή Μία από τις πλέον διαδεδομένες ζωονόσους Δυνατότητα μετάδοσης στον άνθρωπο Νοσηρότητα σε ζώα και άνθρωπο Οικονομικά προβλήματα Προβλήματα δημόσιας υγείας Αυξανόμενη επίπτωση λόγω μετανάστευσης και τουρισμού Ερώτηση #1 Πότε έγινε η πρώτη περιγραφή των συμπτωμάτων της βρουκέλλωσης; 1. Το Το Το Το Το

4 Ερώτηση #1 Πότε έγινε η πρώτη περιγραφή των συμπτωμάτων της βρουκέλλωσης; 1. Το Το Το Το Το 1961 Ιστορική αναδρομή 1861 J.A. Marston Πρώτη περιγραφή συμπτωμάτων της νόσου στον άνθρωπο (Βρετανικά στρατεύματα στη Μάλτα)=> Μεσογειακός πυρετός 1887 David Bruce Απομόνωση βρουκελλών από σπλήνα νεκρών στρατιωτών στη Μάλτα (μικρόκοκκος) 1897 L.F.B. Bang Παθογόνο (B. abortus) ως αίτιο αποβολών στα βοοειδή (Δανία) 1897 A.E. Wright και F. Smith Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι της B. melitensis σε ορό μολυσμένων ανθρώπων και ζώων 1905 T. Zammit Απομόνωση βρουκέλλας σε γάλα μολυσμένων ζώων (αιγών) 1914 Jacob Traum Παθογόνο (B. suis) ως αίτιο αποβολών σε χοίρους (ΗΠΑ) 1919 Alice Evans Καθιερώθηκαν οι όροι βρουκέλλα και βρουκέλλωση Άλλα ονόματα της νόσου Μεσογειακός πυρετός, πυρετός της Μάλτας ή μελιταίος πυρετός, πυρετός του Γιβραλτάρ, κυματοειδής πυρετός ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ 2

5 Το παθογόνο Μικροί αερόβιοι Gram( ) κοκκοβάκιλλοι Μη κινητοί, μη σπορογόνοι, χωρίς έλυτρο Πολλαπλασιασμός κυρίως στα μονοκύτταρα μακροφάγα Διάμετρος 0,5 0,7 μm Μήκος 0,6 1,5 μm Γονιδίωμα 2,37 x 10 9 daltons 2 κυκλικά χρωματοσώματα α 2 υποομάδα πρωτεοβακτηρίων Η βρουκέλλα στο εργαστήριο Αργή ανάπτυξη στα συνήθη υλικά Αποικίες διαμέτρου 0,5 1 mm, επηρμένες, κυρτές, με λεία (S LPS) στιλπνή επιφάνεια Δεν υπάρχει αιμόλυση Τα είδη της βρουκέλλας Είδη Βιότυποι Ζώα ξενιστές Περιγραφή Νόσος στον άνθρωπο B. melitensis 1 3 Αιγοπρόβατα, καμήλες Bruce, B. abortus 1 6, 9 Βοοειδή Bang, B. suis 1 5 Χοίροι Traum, B. canis Κυνοειδή Carmichael & Bruner, B. ovis Πρόβατα Van Drimmelen, 1953 B. neotomae Τρωκτικά Stoenner & Lackman, 1957 B. pinipedialis B. ceti Θαλάσσια θηλαστικά Ewalt & Ross, B. microti Αρουραίοι Scholz, 2008 B. inopinata? Scholz,

6 Ερώτηση #2 Ποιο από τα παρακάτω είδη βρουκέλλας προκαλεί τη σοβαρότερη λοίμωξη στον άνθρωπο: 1. Η Brucella melitensis 2. H Brucella abortus 3. H Brucella suis 4. H Brucella canis 5. H Brucella inopinata Ερώτηση #2 Ποιο από τα παρακάτω είδη βρουκέλλας προκαλεί τη σοβαρότερη λοίμωξη στον άνθρωπο: 1. Η Brucella melitensis 2. H Brucella abortus 3. H Brucella suis 4. H Brucella canis 5. H Brucella inopinata Είδη βρουκέλλας και νόσος στον άνθρωπο Είδη B. melitensis B. abortus Νόσος στον άνθρωπο Κυριότερη αιτία βρουκέλλωσης Προκαλεί τη σοβαρότερη λοίμωξη στον άνθρωπο Συχνά υποκλινική λοίμωξη Λιγότερο σοβαρή από B. melitensis B. suis Χαμηλός επιπολασμός ανθρώπινης λοίμωξης B. canis Εξαιρετικά σπάνια η ανθρώπινη λοίμωξη B. pinipedialis B. ceti Σποραδικά κρούσματα σε ανθρώπους B. inopinata Ένα κρούσμα σε άνθρωπο 4

7 Ερώτηση #3 Πόσο επιβιώνει η βρουκέλλα: 1. Μέχρι 2 ημέρες στο γάλα στους 8 o C 2. Μέχρι 3 εβδομάδες σε κατεψυγμένο κρέας 3. Μέχρι 3 μήνες σε φρέσκο τυρί 4. Πάνω από 40 ημέρες (και μέχρι 6 μήνες) σε υγρό χώμα 5. Για 3 μήνες στο τρίχωμα νεαρών αμνών ή εριφίων, που γεννήθηκαν από μολυσμένες μητέρες 6. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά Ερώτηση #3 Πόσο επιβιώνει η βρουκέλλα: 1. Μέχρι 2 ημέρες στο γάλα στους 8 o C 2. Μέχρι 3 εβδομάδες σε κατεψυγμένο κρέας 3. Μέχρι 3 μήνες σε φρέσκο τυρί 4. Πάνω από 40 ημέρες (και μέχρι 6 μήνες) σε υγρό χώμα 5. Για 3 μήνες στο τρίχωμα νεαρών αμνών ή εριφίων, που γεννήθηκαν από μολυσμένες μητέρες 6. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά Βρουκέλλα: ιδιότητες Επιβίωση: Μέχρι 2 ημέρες στο γάλα στους 8 o C Μέχρι 3 εβδομάδες σε κατεψυγμένο κρέας Μέχρι 3 μήνες σε φρέσκο τυρί Πάνω από 40 ημέρες (και μέχρι 6 μήνες) σε υγρό χώμα Για 3 μήνες στο τρίχωμα νεαρών αμνών ή εριφίων, που γεννήθηκαν από μολυσμένες μητέρες Ευαίσθητη: Στη θερμότητα, στο βρασμό, στην παστερίωση, στο ηλιακό φώς, στην ιονίζουσα ακτινοβολία και στα πιο κοινά απολυμαντικά 5

8 ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η παγκόσμια επίπτωση της βρουκέλλωσης στον άνθρωπο Ariza J, et al. PLoS Medicine 2007;4(12):e317 Επιδημιολογικά δεδομένα Παγκοσμίως νέες περιπτώσεις βρουκέλλωσης ανά έτος σε ανθρώπους Παγκόσμια επίπτωση <0, περιπτώσεις ανά άτομα WHO: Πραγματική επίπτωση φορές μεγαλύτερη Ανάλογη του επιπολασμού στα ζώα 6

9 Περιοχές όπου ενδημεί η βρουκέλλωση Χώρες λεκάνης Μεσογείου Βαλκανική χερσόνησος Περσικός κόλπος και Αραβική χερσόνησος Ινδία, Κίνα, Μογγολία Τμήματα Λατινικής Αμερικής (Μεξικό, Περού) Ασιατικές Δημοκρατίες πρώην Σοβιετικής Ένωσης Περιοχές Αφρικής Η βρουκέλλωση στην Ελλάδα ΜΕΣΗ ΕΤΗΣΙΑ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗΣ (ΑΝΑ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ) /2013 GR 2,50 1,34 3,13 1,03 0,86 1,2 EU 0,20 0,13 0,15 0,08 0,07 Ελλάδα: στις 25 χώρες με τη μεγαλύτερη επίπτωση σε παγκόσμιο επίπεδο Ελλάδα, : Μέση ετήσια επίπτωση 1,8 κρούσματα ανά κατοίκους Δηλούμενη επίπτωση της βρουκέλλωσης στην Ελλάδα 7

10 Μέση ετήσια επίπτωση βρουκέλλωσης ανά ηλικιακή ομάδα, Ελλάδα, Μέση ετήσια επίπτωση (ανά πληθυσμού) 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,53 1,32 1,38 1,57 1,92 1,86 2,22 2,05 0, Ηλικιακή ομάδα Μέση μηνιαία επίπτωση βρουκέλλωσης ανά μήνα έναρξης συμπτωμάτων, Ελλάδα, Μέση ετήσια επίπτωση βρουκέλλωσης ανά γεωγραφικό διαμέρισμα, Ελλάδα, Κρήτη Αιγαίο Θράκη Μακεδονία Θεσσαλία Ήπειρος Ιόνια νησιά Πελοπόννησος Στερεά Ελλάδα, Εύβοια Αττική 0,43 0,34 1,19 0,41 0,50 2,59 2,43 2,23 2,44 8,03 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 Μέση ετήσια επίπτωση (ανά πληθυσμού) 8

11 Αναλογία δηλωθέντων κρουσμάτων βρουκέλλωσης ανά κατηγορία επαγγέλματος αυξημένου κινδύνου, Ελλάδα, % 1% 7% 17% Αγρότης Κτηνοτρόφος 72% Κρεοπώλης / Εργασία σε σφαγείο Κτηνίατρος Άλλο Η βρουκέλλωση στα ζώα Η πηγή της λοίμωξης για τον άνθρωπο Αποβολές, πρόωροι τοκετοί, μείωση της γαλακτοφορίας Αποβολή βρουκελλών σε εκκρίματα => διασπορά σε άλλα ζώα και άνθρωπο Πρόληψη: ζώντα εξασθενημένα εμβόλια 9

12 Ερώτηση #4 Με ποιον από τους παρακάτω τρόπους δεν είναι πιθανή η μετάδοση της βρουκέλλας στον άνθρωπο: 1. Με την κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων 2. Με την κατανάλωση καλά μαγειρεμένου κρέατος 3. Με την επαφή με εκκρίματα μολυσμένων ζώων 4. Με το θηλασμό 5. Από το εμβόλιο που χρησιμοποιείται για τα ζώα (ενοφθαλμισμός λόγω ατυχήματος) Μετάδοση στον άνθρωπο Επαφή με μολυσμένα ζώα και τα εκκρίματά τους (δέρμα, επιπεφυκότες, εισπνοή αεροζόλ) Κατανάλωση προϊόντων από μολυσμένα ζώα (μη παστεριωμένο γάλα, φρέσκο τυρί, ατελώς ψημένο κρέας) Από άνθρωπο σε άνθρωπο (σπάνια) Προσωπικό εργαστηρίων (καλλιέργειες) Από τα εμβόλια (ζώντα εξασθενημένα) Ερώτηση #4 Με ποιον από τους παρακάτω τρόπους δεν είναι πιθανή η μετάδοση της βρουκέλλας στον άνθρωπο: 1. Με την κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων 2. Με την κατανάλωση καλά μαγειρεμένου κρέατος 3. Με την επαφή με εκκρίματα μολυσμένων ζώων 4. Με το θηλασμό 5. Από το εμβόλιο που χρησιμοποιείται για τα ζώα (ενοφθαλμισμός λόγω ατυχήματος) 10

13 ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Παθογένεια Μικρός αριθμός βρουκελλών (περίπου 10) ικανός να προκαλέσει λοίμωξη Επώαση 2 4 εβδομάδες (7 ημέρες 3 μήνες, σπάνια έως 10 μήνες) Είσοδος στον οργανισμό => πρόσληψη από πολυμορφοπύρηνα και μακροφάγα => λεμφαδένες Ενδοκυττάριος πολλαπλασιασμός (μακροφάγα) => μόλυνση άλλων κυττάρων και αιματογενής διασπορά (ΔΕΣ) 11

14 Είσοδος στα κύτταρα Εξαρτάται από το είδος της LPS (S ή R) Ρυθμιστικός μηχανισμός BvrR/BvrS Ελέγχει την έκφραση πρωτεϊνών στην εξωτερική μεμβράνη που διευκολύνουν τη φαγοκυττάρωση Κάποιες βρουκέλλες καταστρέφονται με την επίδραση των λυσοσωμάτων 15 30% επιβιώνουν Μηχανισμοί ενδοκυττάριας επιβίωσης Αναστολή της σύντηξης φαγοσωμάτων λυσοσωμάτων Σύνθεση πρωτεϊνών που ελαττώνουν το ενδοκυττάριο ph Διευκόλυνση ενδοκυττάριας μετακίνησης (εκκριτικό σύστημα τύπου IV) Πολλαπλασιασμός (μέσα στο ενδοπλασματικό δίκτυο) Ελάττωση της απόπτωσης των μολυσμένων κυττάρων Η ανοσιακή απόκριση του ξενιστή Περιορισμένος ο ρόλος της χυμικής ανοσίας Βασικός ο ρόλος της κυτταρικής ανοσίας Χρόνια λοίμωξη Σχηματισμός κοκκιωμάτων 12

15 ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Συμπτωματολογία οξείας βρουκέλλωσης Σοβαρότητα ποικίλει. Εισβολή οξεία ή υποξεία Πυρετός ποικίλου ύψους, κυματοειδής (±) Νυκτερινές εφιδρώσεις (δύσοσμες) Αρθραλγίες, μυαλγίες, οσφυαλγία Ανορεξία, απώλεια βάρους Αδυναμία, εύκολη κόπωση, κακουχία, κεφαλαλγία, ζάλη Δυσπεψία, κοιλιακό άλγος, διαταραχές κενώσεων Βήχας Κατάθλιψη Σημειολογία στην οξεία βρουκέλλωση Ηπατομεγαλία 20 30% Σπληνομεγαλία 20 30% Λεμφαδενοπάθεια 10 20% 13

16 Εργαστηριακά ευρήματα στη βρουκέλλωση Παράμετρος Συχνότητα (%) Αύξηση ΤΚΕ > 20 mm/h Αύξηση CRP >5 mg/l Αύξηση τρανσαμινασών Αιματολογικές διαταραχές Αναιμία Λευκοπενία Λευκοκυττάρωση Λεμφοκύτταρα >45% Θρομβοπενία Πανκυτταροπενία DIC ,5 Σπάνια UpToDate. Accessed Jan 26, 2014 Ερώτηση #5 Ποιο σύστημα είναι αυτό που προσβάλλεται συχνότερα στις εντοπισμένες μορφές της βρουκέλλωσης: 1. Το κεντρικό νευρικό σύστημα 2. Το ενδοκάρδιο 3. Τα οστά και οι αρθρώσεις 4. Το ουροποιογεννητικό σύστημα 5. Το αναπνευστικό σύστημα 6. Οι οφθαλμοί Ερώτηση #5 Ποιο σύστημα είναι αυτό που προσβάλλεται συχνότερα στις εντοπισμένες μορφές της βρουκέλλωσης: 1. Το κεντρικό νευρικό σύστημα 2. Το ενδοκάρδιο 3. Τα οστά και οι αρθρώσεις 4. Το ουροποιογεννητικό σύστημα 5. Το αναπνευστικό σύστημα 6. Οι οφθαλμοί 14

17 Βρουκέλλωση: εντοπισμένες μορφές 1 ΣΥΣΤΗΜΑ % ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Οστά και αρθρώσεις > 40 Αρθρίτιδα μεγάλων αρθρώσεων (σηπτική ή αντιδραστική), ιερολαγονίτιδα, σπονδυλίτιδα Ουροποιογεννητικό 2 20 Συχνότερα: ορχίτιδα, επιδιδυμίτιδα Σπανιότερα: προστατίτιδα, σαλπιγγίτιδα, διάμεση νεφρίτιδα, πυελονεφρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα, αποστήματα νεφρού, όρχεως, προστάτη, σαλπίγγων, ωοθηκών Αναπνευστικό < 7 Βρογχίτιδα, διάμεση πνευμονίτιδα, λοβώδης πνευμονία, πνευμονικά οζίδια, πυλαία ή παραπυλαία λεμφαδενοπάθεια, πλευριτική συλλογή, εμπύημα, αποστήματα πνεύμονα Γαστρεντερικό 3 6 Συχνότερα: κλινική ηπατίτιδα Σπανιότερα: ηπατικά ή σπληνικά αποστήματα, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, ειλεΐτιδα, κολίτιδα, περιτονίτιδα Βρουκέλλωση: εντοπισμένες μορφές 2 ΣΥΣΤΗΜΑ % ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Νευρικό 2 7 Συχνότερα: μηνιγγίτιδα (οξεία ή χρόνια) Σπανιότερα: εγκεφαλίτιδα, μυελίτιδα, ριζίτιδα, νευρίτιδα κρανιακών ή περιφερικών νεύρων, μηνιγγοαγγειακές επιπλοκές, απομυελινωτικά σύνδρομα, εγκεφαλικό ή επισκληρίδιο απόστημα, αγγειίτιδα, υδροκεφαλία Καρδιαγγειακό 1 2 Ενδοκαρδίτιδα φυσικής (κυρίως αορτικής) ή προσθετικής βαλβίδας, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, ενδαρτηρίτιδα, θρομβοφλεβίτιδα, μυκωτικά ανευρύσματα Οφθαλμός 1 8 Συχνότερα: ραγοειδίτιδα (όψιμη επιπλοκή) Σπανιότερα: κερατοεπιπεφυκίτιδα, έλκη κερατοειδή, ιριδοκυκλίτιδα, χοριειδίτιδα, οπτική νευρίτιδα, οίδημα οπτικής θηλής, ενδοφθαλμίτιδα Δέρμα < 10 Εξανθήματα διαφόρων τύπων, οζώδες ερύθημα, έλκη, πετέχειες, πορφύρα, κοκκιωματώδης αγγειίτιδα, αποστήματα Ερώτηση #6 Σπονδυλίτιδα από βρουκέλλα. Τι από τα παρακάτω είναι σωστό: 1. Προσβάλλεται συχνότερα η Ο.Μ.Σ.Σ. 2. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με μικρή διάρκεια νόσου 3. Δεν συνοδεύεται από νευρολογικά ελλείμματα 4. Δεν παρατηρούνται παρασπονδυλικά ή επισκληρίδια αποστήματα 5. Η διαφορική διάγνωση από φυματιώδη σπονδυλίτιδα είναι ευχερής, με βάση τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα 15

18 Σπονδυλίτιδα από βρουκέλλα 35 50% των οστεοαρθρικών επιπλοκών αφορούν σε σπονδυλίτιδα Συχνότερη σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς με παρατεταμένη νόσο Συχνότερα οι οσφυϊκοί σπόνδυλοι (69%), και σπανιότερα οι θωρακικοί (19%) και οι αυχενικοί (6%) Πιθανά τα παρασπονδυλικά (50%) και επισκληρίδια αποστήματα (27%), καθώς και τα αποστήματα στον ψοΐτη (10%) Πόνος, πυρετός, κινητικά συμπτώματα, συστηματικές εκδηλώσεις Δ.Δ. από φυματίωση Kubaa M, et al. Spine J 2013, Oct 17. pii: S (13) doi: /j.spinee [Epub ahead of print] Colmenero JD, et al. Clin Infect Dis 2008;46:426 Ερώτηση #6 Σπονδυλίτιδα από βρουκέλλα. Τι από τα παρακάτω είναι σωστό: 1. Προσβάλλεται συχνότερα η Ο.Μ.Σ.Σ. 2. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με μικρή διάρκεια νόσου 3. Δεν συνοδεύεται από νευρολογικά ελλείμματα 4. Δεν παρατηρούνται παρασπονδυλικά ή επισκληρίδια αποστήματα 5. Η διαφορική διάγνωση από φυματιώδη σπονδυλίτιδα είναι ευχερής, με βάση τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα Χρόνια βρουκέλλωση Κλινικές εκδηλώσεις >1 έτος μετά την αρχική διάγνωση Εντοπισμένη λοίμωξη (σπονδυλίτιδα, οστεομυελίτιδα, αποστήματα, ραγοειδίτιδα) Υποτροπή σε ασθενείς με αντικειμενικά ευρήματα λοίμωξης (αντισώματα, θετικές καλλιέργειες ή μοριακές μέθοδοι) Ασθενείς με συμπτώματα (οσφυαλγία, αρθραλγίες, εφιδρώσεις, ψυχονευρωτικά συμπτώματα) χωρίς αντικειμενικά ευρήματα λοίμωξης 16

19 Η βρουκέλλωση στην κύηση Αυτόματες αποβολές (10 42%) Ειδικά επί μικροβιαιμίας στα πρώτα στάδια της κύησης Ενδομήτρια λοίμωξη με θάνατο του εμβρύου Πρόωρος τοκετός Δεν έχει περιγραφεί τερατογένεση Η έγκαιρη χορήγηση θεραπείας αυξάνει την πιθανότητα καλής έκβασης της κύησης Yousuf Khan M, et al. Clin Infect Dis 2001;32:1172 ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ Διαγνωστική προσέγγιση βρουκέλλωσης Κλινικές εκδηλώσεις Επιδημιολογικό ιστορικό Ιστορικό προηγούμενης λοίμωξης Παρακλινικός έλεγχος Καλλιέργειες (αίμα, μυελός οστών, ήπαρ, ΕΝΥ, οστά) Ορολογικές εξετάσεις Μοριακές εξετάσεις Απεικόνιση (α/ες, scan οστών, CT, MRI, US καρδιάς) Ιστολογικές εξετάσεις 17

20 Καλλιέργειες για βρουκέλλα Καλλιέργεια αίματος: ευαισθησία 15 94% Οξεία νόσος: 40 90% Χρόνια νόσος ή υποτροπή: 5 20% Συνήθως αρνητική σε εντοπισμένη νόσο Νεότερα συστήματα: θετικό αποτέλεσμα σε 5 7 ημέρες Καλλιέργεια μυελού: περισσότερο ευαίσθητη (ειδικά στις χρόνιες μορφές) Κίνδυνος μετάδοσης στο προσωπικό του εργαστηρίου Καλλιέργεια + ορολογικές μέθοδοι => 96% ευαισθησία Ερώτηση #7 Ποια από τις παρακάτω είναι η ορολογική εξέταση αναφοράς στη διάγνωση της οξείας βρουκέλλωσης: 1. Η συγκολλητινοαντίδραση Wright 2. Η συγκολλητινοαντίδραση Rose Bengal 3. Η συγκολλητινοαντίδραση Brucella Coombs 4. Η ανοσοδέσμευση (Brucellacapt) 5. Ο προσδιορισμός IgM, IgA και IgG αντισωμάτων με ELISA Ερώτηση #7 Ποια από τις παρακάτω είναι η ορολογική εξέταση αναφοράς στη διάγνωση της οξείας βρουκέλλωσης: 1. Η συγκολλητινοαντίδραση Wright 2. Η συγκολλητινοαντίδραση Rose Bengal 3. Η συγκολλητινοαντίδραση Brucella Coombs 4. Η ανοσοδέσμευση (Brucellacapt) 5. Ο προσδιορισμός IgM, IgA και IgG αντισωμάτων με ELISA 18

21 Συγκολλητινοαντίδραση Wright (SAT) Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη οροαντίδραση αναφοράς Ανιχνεύει IgG, IgA και (κυρίως) IgM αντισώματα έναντι S LPS Διάγνωση: Συμβατή κλινική εικόνα + τίτλοι 1:160 ( 1:320 σε ενδημικές περιοχές) Ορομετατροπή ή αύξηση 4x του τίτλου σε 2 δείγματα με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων Θετική κυρίως στην οξεία νόσο. Μικρότερη ευαισθησία σε χρόνια νόσο ή τις υποτροπές Ευαισθησία 77 92% Μειονεκτήματα της Wright Διασταυρούμενες αντιδράσεις => ψευδώς θετική Francisella tularensis, Escherichia coli O116 και O157, Salmonella urbana, Yersinia enterocolitica O9, Vibrio cholerae, Xanthomonas maltophilia, Afipia clevelandensis Ψευδώς αρνητική: πρώιμα στάδια, ανοσοκαταστολή, παρουσία εξουδετερωτικών αντισωμάτων Φαινόμενο προζώνης Ακατάλληλη για follow up Χαμηλοί τίτλοι χωρίς ένδειξη νόσου (ενδημικές περιοχές) Δεν ανιχνεύει τη B. canis Άλλες συγκολλητινοαντιδράσεις Rose Bengal Screening test Ευαισθησία % Αρκετά καλή ειδικότητα => χρήζει επιβεβαίωσης Brucella Coombs και ανοσοδέσμευση (Brucellacapt) Ενίσχυση της συγκόλλησης Όχι φαινόμενο προζώνης Αξιολογούνται τίτλοι 1:320 Ευαισθησία 65,5 100% Θετικές για μακρύτερο χρόνο από SAT Χρήσιμες στις χρόνιες μορφές και τις υποτροπές Συγκολλητινοαντίδραση με 2 ΜΕ Μετρά μόνο IgG αντισώματα Χρήσιμη στην παρακολούθηση μετά θεραπεία 19

22 Ερώτηση #8 Τι από τα παρακάτω, που αφορούν στα αντισώματα για Βρουκέλλα με ELISA, είναι σωστό: 1. Τα IgM αντισώματα εμφανίζονται από την 1 η εβδομάδα 2. Τα IgG αντισώματα εμφανίζονται από τη 2 η εβδομάδα 3. Ο τίτλος των IgG αντισωμάτων φθάνει στο μέγιστο την 4 η εβδομάδα και μειώνεται με τη θεραπεία 4. Αυξημένος τίτλος IgG και IgA αντισωμάτων για >6 μήνες σχετίζεται με χρόνια ή εντοπισμένη νόσο 5. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά Ερώτηση #8 Τι από τα παρακάτω, που αφορούν στα αντισώματα για Βρουκέλλα με ELISA, είναι σωστό: 1. Τα IgM αντισώματα εμφανίζονται από την 1 η εβδομάδα 2. Τα IgG αντισώματα εμφανίζονται από τη 2 η εβδομάδα 3. Ο τίτλος των IgG αντισωμάτων φθάνει στο μέγιστο την 4 η εβδομάδα και μειώνεται με τη θεραπεία 4. Αυξημένος τίτλος IgG και IgA αντισωμάτων για >6 μήνες σχετίζεται με χρόνια ή εντοπισμένη νόσο 5. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά IgM, IgA και IgG αντισώματα με ELISA IgM: από 1 η εβδομάδα IgG: από 2 η εβδομάδα Peak IgM, IgG: 4 η εβδομάδα και μειώνονται με θεραπεία IgG και IgA (+) για > 6 μήνες: χρόνια ή εντοπισμένη νόσος Αύξηση IgG και IgA μετά την αρχική πτώση: υποτροπή ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΥΠΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΧΡΟΝΙΑ ΦΑΣΗ 20

23 Μοριακές μέθοδοι (κλασική και RT PCR) Στο αρχικό επεισόδιο και τις υποτροπές Πρώιμη διάγνωση (10 ημέρες από τη λοίμωξη) Αποτελέσματα σε 30 min Ευαισθησία: % Ειδικότητα: 100% Σε αίμα, μυελό, ΕΝΥ ή άλλους ιστούς Προσδιορισμός μικροβιακού φορτίου (RT PCR) Δεν έχει διευκρινιστεί ο ρόλος στην παρακολούθηση των ασθενών και την πρώιμη ανίχνευση των υποτροπών Vrioni G, et al. Clin Infect Dis 2008;46:e131 Navarro Martinez A, et al. J Clin Microbiol 2008;46:385 Mitka S, et al. J Clin Microbiol 2007;45:1211 Navarro E, et al. Clin Infect Dis 2006;42:1266 Οι διαγνωστικές μέθοδοι στη βρουκέλλωση Μέθοδος Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%) PPV (%) NPV (%) Καλλιέργεια αίματος ,8 Rose Bengal Wright 1:160 90,5 96, ,5 Brucella Coombs 1:320 65, ,2 Brucellacapt ,5 Σύνδεση συμπληρώματος 1:16 77, Κλασική PCR 95, ,7 100 IgG ELISA IgM ELISA IgA ELISA Mitka S, et al. J Clin Microbiol 2007;45:1211 Gomez M, et al. Clin Vaccine Immunol 2008;15:1031 ArabaciF, Oldacay M. J Microbiol Infect Dis 2012;2:50 Ερώτηση #9 Ποια η εξέταση επιλογής για τη διάγνωση των χρόνιων μορφών και των υποτροπών της βρουκέλλωσης: 1. Η καλλιέργεια αίματος 2. Η αντίδραση Wright 3. Η αντίδραση Brucella Coombs 4. IgG και IgA αντισώματα με ELISA 5. IgM αντισώματα με ELISA 6. Τα 3 και 4 21

24 Ερώτηση #9 Ποια η εξέταση επιλογής για τη διάγνωση των χρόνιων μορφών και των υποτροπών της βρουκέλλωσης: 1. Η καλλιέργεια αίματος 2. Η αντίδραση Wright 3. Η αντίδραση Brucella Coombs 4. IgG και IgA αντισώματα με ELISA 5. IgM αντισώματα με ELISA 6. Τα 3 και 4 Διαγνωστική προσέγγιση σπονδυλίτιδας Καθυστέρηση στη διάγνωση: 3 μήνες Ορολογικές μέθοδοι: Wright: ευαισθησία 68% Wright και Brucella Coombs: ευαισθησία 90% Αιμοκαλλιέργειες: ευαισθησία 50% (33 74%) Καλλιέργεια ιστού: ευαισθησία 27% (λήψη αντιβιοτικών;) Μοριακές μέθοδοι Multiplex PCR: ευαισθησία 93%, ειδικότητα 90%, ακρίβεια 92% Ακτινολογικές μέθοδοι Απλή ακτινογραφία: ευαισθησία 60% MRI/CT: ευαισθησία 95% Colmenero JD, et al. Spine 2010;35:E1392 Kubaa M, et al. Spine J 2013, Oct 17. PII: S (13) doi: /j.spinee [Epub ahead of print] Οστική νόσος στη βρουκέλλωση 22

25 Ερώτηση #10 Ποια από τις παρακάτω εξετάσεις στο ΕΝΥ έχει τη μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση της νευροβρουκέλλωσης; 1. Η καλλιέργεια 2. Η Wright 3. Η Brucella Coombs 4. Τα IgM/IgG αντισώματα με ELISA 5. Η PCR 6. Τα 4 και 5 Διάγνωση νευροβρουκέλλωσης ΕΝΥ: Λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση ( /μl) Λεύκωμα αυξημένο Σάκχαρο ελαττωμένο ή φυσιολογικό ADA: αυξημένη Gram και καλλιέργεια: ευαισθησία < 20% Wright: ευαισθησία μέχρι 78% (χαμηλοί τίτλοι) Brucella Coombs: ευαισθησία μέχρι 82% IgG και IgM αντισώματα (ELISA): ευαισθησία μέχρι 100% (IgG) PCR: ευαισθησία μέχρι 100% Ορολογικός και μοριακός έλεγχος ορού Erdem H, et al. Clin Microbiol Infect 2013;19:E80 Guven T, et al. Clin infect Dis 2013;56:1407 Karsen H, et al. Arch Iran Med 2012;15:491 ColmeneroJD, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1025 Ερώτηση #10 Ποια από τις παρακάτω εξετάσεις στο ΕΝΥ έχει τη μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση της νευροβρουκέλλωσης; 1. Η καλλιέργεια 2. Η Wright 3. Η Brucella Coombs 4. Τα IgM/IgG αντισώματα με ELISA 5. Η PCR 6. Τα 4 και 5 23

26 Νευροβρουκέλλωση Βλάβες στη λευκή ουσία Κοκκίωμα δεξιού κροταφικού λοβού Αγγειιτιδικές βλάβες στα βασικά γάγγλια Ceran N, et al. Braz J Infect Dis 2011;15:52 ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στόχοι θεραπείας Εξάλειψη συμπτωμάτων Πρόληψη υποτροπών Αποτροπή επιπλοκών 24

27 Γενικές αρχές θεραπείας Χορήγηση συνδυασμού φαρμάκων Φάρμακα που επιτυγχάνουν ικανοποιητικές ενδοκυττάριες συγκεντρώσεις Φάρμακα δραστικά στο όξινο ενδοκυττάριο ph Παρατεταμένος χρόνος θεραπείας Ερώτηση #11 Ποιο από τα παρακάτω αντιβιοτικά δεν χρησιμοποιείται στη θεραπεία της βρουκέλλωσης: 1. Η δοξυκυκλίνη 2. Η γενταμικίνη 3. Η οφλοξασίνη 4. Η κεφτριαξόνη 5. Η κλαριθρομυκίνη 6. Τα 4 και 5 Αντιβιοτικά στη βρουκέλλωση Αντιβιοτικό / Δόση Δοξυκυκλίνη (DOX) 100 mg/12h PO Γενταμικίνη (GEN) 5 mg/kg/24h IV/IM Στρεπτομυκίνη (STR) 15 mg/kg/24h IM Ριφαμπικίνη (RIF) mg/24h PO Κοτριμοξαζόλη (TMP/SMX) 320/1600 mg/12h PO Σιπροφλοξασίνη (CIP) 500 mg/12h PO Οφλοξασίνη (OFX) 400 mg/12h PO Σχόλια Το βασικό συστατικό οποιουδήποτε θεραπευτικού σχήματος Όχι σε εγκυμοσύνη και παιδιά < 8 ετών Διάρκεια χορήγησης 7 ημέρες (5 14, ανάλογα με τη μελέτη) Μειονέκτημα: μακρά διάρκεια αγωγής (2 3 εβδομάδες) Πλεονεκτήματα: PO χορήγηση, χρήση σε έγκυες και παιδιά Πρόβλημα η ανάπτυξη αντοχής με τη χρήση της (έως και 62%) Απαραίτητος ο έλεγχος ευαισθησίας πριν τη χορήγηση Έχει θέση σε παιδιά, έγκυες και ως τρίτο φάρμακο σε σχήματα που περιέχουν απαραίτητα δοξυξυκλίνη Λιγότερο αποτελεσματικές από τα παραπάνω Ενδεχομένως έχουν θέση μόνο σε τριπλά σχήματα, σε συνδυασμό με τετρακυκλίνη και αμινογλυκοσίδη 25

28 Ερώτηση #11 Ποιο από τα παρακάτω αντιβιοτικά δεν χρησιμοποιείται στη θεραπεία της βρουκέλλωσης: 1. Η δοξυκυκλίνη 2. Η γενταμικίνη 3. Η οφλοξασίνη 4. Η κεφτριαξόνη 5. Η κλαριθρομυκίνη 6. Τα 4 και 5 DOX+RIF vs DOX+STR στη βρουκέλλωση: συνολική αποτυχία θεραπείας Skalsky K, et al. BMJ 2008;336:701 DOX+RIF vs DOX+STR στη βρουκέλλωση: υποτροπές Skalsky K, et al. BMJ 2008;336:701 26

29 DOX+RIF με ή χωρίς AG στη βρουκέλλωση: υποτροπές & θεραπευτική αποτυχία 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% DOX + RIF DOX + RIF + AMK 16% p=0,4 p=0,04 14% p=0,034 p=ns 12% 10% 0% Υποτροπές Αποτυχία Υποτροπές Αποτυχία n = 220 n = 181 8% 6% 4% 2% DOX + RIF DOX + RIF + GEN Ranjbar M, et al. Int J Infect Dis 2007;11:152 Mile B, et al. Trop Doct 2012;42:13 Σχήματα με κινολόνες στη βρουκέλλωση: υποτροπές & θεραπευτική αποτυχία Skalsky K, et al. BMJ 2008;336:701 Σχήματα με κινολόνες στη βρουκέλλωση: υποτροπές & θεραπευτική αποτυχία Solis Garcia del Pozo J, Solera J. PLoS ONE 2012;7(2):e

30 Ερώτηση #12 Ποια η διάρκεια θεραπείας της μη επιπλεγμένης βρουκέλλωσης: 1. 2 εβδομάδες 2. 4 εβδομάδες 3. 6 εβδομάδες 4. 3 μήνες 5. 6 μήνες Ερώτηση #13 Ποιος από τους παρακάτω συνδυασμούς θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως εναλλακτική μόνο θεραπεία στην αντιμετώπιση της μη επιπλεγμένης βρουκέλλωσης: 1. Δοξυκυκλίνη + Στρεπτομυκίνη 2. Δοξυκυκλίνη + Γενταμικίνη 3. Δοξυκυκλίνη + Ριφαμπικίνη 4. Κοτριμοξαζόλη + Ριφαμπικίνη 5. Σιπροφλοξασίνη + Ριφαμπικίνη Θεραπεία μη επιπλεγμένης βρουκέλλωσης: σχήματα επιλογής Επιλογές Σχήμα 1ης επιλογής Σχήμα 2ης επιλογής Φάρμακα DOX για 6 εβδομάδες + GEN για 1 εβδομάδα ή DOX για 6 εβδομάδες + STR για 2 3 εβδομάδες DOX + RIF για 6 εβδομάδες ή DOX + RIF για 6 εβδομάδες + GEN για τις πρώτες 7 14 ημέρες Συνδυασμός DOX + GEN/STR ανώτερος από DOX + RIF Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για αν αποδειχθεί η υπεροχή και η ασφάλεια του τριπλού συνδυασμού έναντι του διπλού 28

31 Θεραπεία μη επιπλεγμένης βρουκέλλωσης: σχήματα για χρήση σε ειδικές περιπτώσεις Επιλογές Σχήματα που περιέχουν κοτριμοξαζόλη Φάρμακα TMP/SMX για 6 εβδομάδες + GEN για 2 εβδομάδες 1 ή TMP/SMX + DOX για 6 εβδομάδες ή TMP/SMX + RIF για 6 εβδομάδες 1,2 ή TMP/SMX + DOX + 3 ο φάρμακο για 6 εβδομάδες Σχήματα που περιέχουν κινολόνες CIP ή OFX + DOX ± 3 ο φάρμακο για 6 εβδομάδες ή CIP ή OFX + RIF για 6 εβδομάδες low quality evidence, Cochrane Παιδιά, 2 Εγκυμοσύνη Σύμφωνα με τις περισσότερες μετα αναλύσεις, η χρήση των κινολονών δικαιολογείται μόνο ως εναλλακτική θεραπεία σε περιπτώσεις δυσανεξίας ή τοξικότητας σε άλλα περισσότερο αποτελεσματικά σχήματα, ή σε τριπλούς συνδυασμούς που περιέχουν και αμινογλυκοσίδη Ερώτηση #12 Ποια η διάρκεια θεραπείας της μη επιπλεγμένης βρουκέλλωσης: 1. 2 εβδομάδες 2. 4 εβδομάδες 3. 6 εβδομάδες 4. 3 μήνες 5. 6 μήνες Ερώτηση #13 Ποιος από τους παρακάτω συνδυασμούς θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως εναλλακτική μόνο θεραπεία στην αντιμετώπιση της μη επιπλεγμένης βρουκέλλωσης: 1. Δοξυξυκλίνη + Στρεπτομυκίνη 2. Δοξυκυκλίνη + Γενταμικίνη 3. Δοξυκυκλίνη + Ριφαμπικίνη 4. Κοτριμοξαζόλη + Ριφαμπικίνη 5. Σιπροφλοξασίνη + Ριφαμπικίνη 29

32 Αντιμετώπιση οστικής νόσου Σχήματα με αμινογλυκοσίδη ενδεχομένως πλεονεκτούν Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες Προσθήκη τρίτου φαρμάκου (κοτριμοξαζόλη ή κινολόνη) στα κλασικά σχήματα της οξείας νόσου Βασικής σημασίας η μακροχρόνια αγωγή (συνήθως 3 6 μήνες) Θεραπευτική αποτυχία (20%) Υποτροπή (0 14%) Ακινητοποίηση Σ.Σ. (ιδίως επί προσβολής ΑΜΣΣ) Χειρουργική παρέμβαση απαιτείται σε 3 33% Kubaa M, et al. Spine J 2013, Oct 17. pii: S (13) doi: /j.spinee [Epub ahead of print] Colmenero JD, et al. Clin Infect Dis 2008;46:426 Αντιμετώπιση νευροβρουκέλλωσης Συνδυασμός 3 φαρμάκων που διέρχονται επαρκώς τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (DOX, RIF, TMP/SMX) Αμινογλυκοσίδες δεν συνιστώνται γενικά λόγω πτωχής διαπερατότητας Κάποιοι συγγραφείς προτείνουν τη χρήση της κεφτριαξόνης Διάρκεια αγωγής 2 6 (ή 12) μήνες Οι περισσότεροι προτείνουν αγωγή 2 4 μηνών, ανάλογα και με την κλινική και εργαστηριακή ανταπόκριση (φυσιολογικό ΕΝΥ) Κορτικοειδή: όχι τεκμηριωμένη η θέση Χρησιμοποιούνται σε ενδοκράνια υπέρταση, μυελίτιδα, νευροπάθειες Θνητότητα (0 5,5%) Μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα Erdem H, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:1523 Αντιμετώπιση ενδοκαρδίτιδας από βρουκέλλα Αντιμικροβιακή αγωγή + έγκαιρη χειρουργική επέμβαση Συντηρητική αγωγή μόνο σε πρώιμη διάγνωση, καλή ανταπόκριση στη θεραπεία και απουσία καρδιακής ανεπάρκειας, βαλβιδικής καταστροφής, αποστήματος ή προσθετικής βαλβίδας Συνδυασμός 3 ή 4 αντιβιοτικών: γενταμικίνη ή στρεπτομυκίνη και δοξυκυκλίνη και ριφαμπικίνη, με ή χωρίς κοτριμοξαζόλη Παρατεταμένη διάρκεια αγωγής (συνήθως 3 6 μήνες) Η αμινογλυκοσίδη χορηγείται τις πρώτες 2 4 εβδομάδες Άγνωστη η διάρκεια αγωγής μετά αντικατάσταση βαλβίδας 30

33 Αντιμετώπιση της βρουκέλλωσης στην εγκυμοσύνη Η έγκαιρη χορήγηση θεραπείας αυξάνει την πιθανότητα καλής έκβασης της κύησης Περιορισμένα δεδομένα RIF (900 mg/24h) ± TMP/SMX (320/1600 mg/12h) για 6 εβδομάδες Μονοθεραπεία με RIF για 6 εβδομάδες, αλλά με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής, μπορεί να εξετάζεται σε ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου για υποτροπή και χωρίς εντοπισμένη νόσο TMP/SMX: όχι την τελευταία εβδομάδα κύησης (πυρηνικός ίκτερος) Αντενδείκνυνται: δοξυκυκλίνη και αμινογλυκοσίδες Yousuf Khan M, et al. Clin Infect Dis 2001;32:1172 Al Tawfic JA. Expert Rev Anti Infect Ther 2008;6:109 Αντιμετώπιση της βρουκέλλωσης στα παιδιά Σε μη επιπλεγμένη νόσο: Ηλικία < 8 έτη: TMP/SMX + RIF για 4 6 εβδομάδες Ηλικία 8 έτη: DOX + RIF για 6 εβδομάδες Σε επιπλεγμένη νόσο (θεραπεία 6 εβδομάδες 6μήνες): Ηλικία < 8έτη: TMP/SMX + GEN ή STR για τις πρώτες 2 εβδομάδες Ηλικία 8έτη: DOX + GEN ή STR για τις πρώτες 2 εβδομάδες Η προσθήκη RIF στα παραπάνω σχήματα μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής Αντενδείκνυται η χρήση κινολονών και (σε ηλικία < 8 ετών) τετρακυκλινών American Academy of Pediatrics. Red Book, 2012 Παρακολούθηση μετά τη θεραπεία Περιορισμοί οροαντιδράσεων Περιορισμοί μοριακών τεχνικών Συνεκτίμηση Συμπτωμάτων, κλινικής εικόνας και εργαστηριακών ευρημάτων Ιστορικού επανέκθεσης Ιστορικού θεραπείας Ορολογικών τεχνικών Μοριακών τεχνικών 31

34 Ερώτηση #14 Τι δεν ισχύει όσον αφορά στην πρώτη υποτροπή μετά τη θεραπεία: 1. Εμφανίζεται συνήθως μέσα σε 6 12 μήνες από την ολοκλήρωση της αγωγής 2. Αντιμετωπίζεται με το ίδιο αντιμικροβιακό σχήμα, εφόσον αυτό ανήκει στα σχήματα πρώτης επιλογής 3. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο 4. Οι καλλιέργειες αίματος είναι συχνά θετικές 5. Τα 2 και 4 Υποτροπές Μη επιπλεγμένη νόσος: 5 15%, ανάλογα με το σχήμα Συνήθως μέσα σε 6 (μέχρι 12) μήνες από τέλος θεραπείας Δ.Δ. από επαναλοίμωξη (δύσκολη) Αίτια: κακή επιλογή αντιβιοτικών, βραχέα σχήματα, κακή συμμόρφωση, εντοπισμένη νόσος (κυρίως σπονδυλίτιδα) Ανεξάρτητοι παράγοντες για υποτροπή: Θεραπεία με δεύτερης επιλογής αντιβιοτικά Θετικές αιμοκαλλιέργειες κατά τη διάγνωση Διάρκεια νόσου 10 ημέρες πριν την έναρξη αγωγής Ανδρικό φύλο Θερμοκρασία > 38,3 ο C Αιμοπετάλια < /μl Solis Garcia del Pozo J, Solera J. PLoS ONE 2012;7(2):e32090 Αντιμετώπιση των υποτροπών Έλεγχος για εντοπισμένη νόσο Σπάνια οι υποτροπές οφείλονται σε αντοχή Συνιστάται έλεγχος ευαισθησίας σε κάθε θετική καλλιέργεια Πρώτη υποτροπή: επανάληψη σχήματος 1 ης επιλογής Σε αντοχή ή δεύτερη υποτροπή: εναλλακτικό σχήμα 32

35 Ερώτηση #14 Τι δεν ισχύει όσον αφορά στην πρώτη υποτροπή μετά τη θεραπεία: 1. Εμφανίζεται συνήθως μέσα σε 6 12 μήνες από την ολοκλήρωση της αγωγής 2. Αντιμετωπίζεται με το ίδιο αντιμικροβιακό σχήμα, εφόσον αυτό ανήκει στα σχήματα πρώτης επιλογής 3. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο 4. Οι καλλιέργειες αίματος είναι συχνά θετικές 5. Τα 2 και 4 Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης Ενδοκαρδίτιδα Αποστήματα (παρασπονδυλικά ή επισκληρίδια) Παρουσία ξένου σώματος (καλώδια βηματοδότη, προσθετική άρθρωση) Λήψη υλικού για διαγνωστικούς σκοπούς Πρόληψη Δεν υπάρχει αποτελεσματικό εμβόλιο για τον άνθρωπο Η βρουκέλλωση είναι σπάνια σε χώρες με προγράμματα πρόληψης, ελέγχου και εξάλειψης της νόσου στα ζώα Αποτελεσματικά ζώντα εξασθενημένα εμβόλια για B. abortus και B. melitensis όχι για B. suis και B. canis Τήρηση κανόνων υγιεινής (κτηνοτρόφοι, σφαγείς) Παστερίωση γαλακτοκομικών προϊόντων Τήρηση ασφαλών πρακτικών στο εργαστήριο Προφύλαξη μετά την έκθεση (DOX+RIF επί 3 6 εβδομάδες) 33

36 Edward Caruana Dingli ( ) The milk vendor (undated) 34

37 Λεϊσμανίαση Μαρία Χίνη Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ Λεϊσμανίαση Ζωοανθρωπονόσος που προκαλείται από πρωτόζωα του γένους Leishmania Λεϊσμανίαση Ιστορική αναδρομή 1835: πρώτη περιγραφή σπλαγχνικής λεϊσμανίασης στην Ελλάδα από τον γιατρό Ρέζερ στην Ιατρική Εταιρεία Αθηνών βρέφη στις Σπέτσες με πυρετό, σπληνομεγαλία και αναιμία Κλινικές περιγραφές στην Ελλάδα από τις Σπέτσες («πόνος των Σπετσών»), την Ύδρα («τσανάκι της Ύδρας»), την Κρήτη, τη Ζάκυνθο, τη Μακεδονία, την Ήπειρο και την Αττική Η πρώτη μονογραφία για τη ΣΛ είναι ελληνική Α.Ι. Αραβαντινού. Η γενική λεϊσμανίασις εν Ελλάδι, Αθήναι,

38 Λεϊσμανίαση Ιστορική αναδρομή 1 ος αι. μ.χ.: αναπαραστάσεις δερματικής λεϊσμανίασης σε αγγεία, από το Εκουαδόρ και το Περού 1898: πρωτοζωικός οργανισμός σε βιοψία δερματικών βλαβών (Borovsky) 1903: ταυτοποίηση του παρασίτου από τον Leishman σε σπλήνα Άγγλου στρατιώτη που πέθανε από τον πυρετό «dum-dum» στην Ινδία 1903: περιγραφή του παρασίτου από τον Donovan σε παρακέντημα σπληνός παιδιού Ο Ross ανακάλυψε την αιτιολογική του συσχέτιση με το Kala Azar και το ονόμασε Leishmania donovanii Κεραμική του πολιτισμού Μότσε Συλλογή Μουσείου Λάρκο, Περού "Jericho Buttons, 1917 Λεϊσμανίαση Ερώτηση 1 Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από: 1. Η νόσος μεταδίδεται με δήγμα θηλυκού κουνουπιού 2. Έχουν αναφερθεί περιστατικά κάθετης μετάδοσης 3. Κύριοι ξενιστές είναι ο σκύλος, τα τρωκτικά και ο άνθρωπος 4. Μπορεί να μεταδοθεί με μεταγγίσεις και κοινή χρήση συρίγγων 36

39 Λεϊσμανίαση Μετάδοση Ενδιάμεσος ξενιστής Αμερική: φλεβοτόμοι του γένους Lutzomyia υπόλοιπες περιοχές: φλεβοτόμοι του γένους Phlebotomus Κύριοι ξενιστές οικογένεια των κυνιδών τρωκτικά άνθρωποι Άλλοι τρόποι μετάδοσης μεταγγίσεις, IVDU επαγγελματική έκθεση κάθετη μετάδοση σεξουαλική επαφή Λεϊσμανίαση Ερώτηση 2 Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από: 1. Οι λεϊσμάνιεςείναι πρωτόζωα με δίμορφο κύκλο ζωής 2. Η τυποποίηση του παθογόνου γίνεται με βάση βιοχημικούς και μοριακούς δείκτες 3. Η προμαστιγοφόρος μορφή είναι αυστηρά ενδοκυττάρια 4. Η αμαστιγοφόρος μορφή διασπείρεται μέσω των λεμφαγγείων και του κυκλοφορικού και μολύνει τα φαγοκύτταρα του ΕΣ 5. Στην αμαστιγοφόρο μορφή διακρίνεται πυρήνας και κινητοπλάστης 37

40 Λεϊσμανίαση Παθογόνο αίτιο Γένος: Leishmania Υπογένη Viannia (Κ. και Ν. Αμερική) Leishmania (παγκόσμια κατανομή) Τυποποίηση με βάση βιοχημικούς και μοριακούς δείκτες Σύστημα ταξινόμησης με βάση την ενζυμική ανάλυση Λεϊσμανίαση Κύκλος ζωής του παρασίτου ιπλοειδή πρωτόζωα με δίμορφο κύκλο ζωής Μορφές: (προ)μαστιγοφόρος-αμαστιγοφόρος 38

41 Λεϊσμανίαση Κύκλος ζωής του παρασίτου Προμαστιγοφόρος μορφή στον πεπτικό σωλήνα και την προβοσκίδα του φλεβοτόμου Μετάδοση στο δέρμα των θηλαστικών-ξενιστών από δήγμα θηλυκού φλεβοτόμου Φαγοκυττάρωση (φαγολυσοσώματα) των προμαστιγοφόρων από τα μακροφάγα του χορίου και μετατροπή τους σε ενδοκυττάριες κυκλικές αμαστιγοφόρους μορφές Πολλαπλασιασμός και λύση του κυττάρου-μόλυνση άλλων κυττάρων του ΕΣ Λεϊσμανίαση Κύκλος ζωής του παρασίτου Αμαστιγοφόρος μορφή πυρήνας-κινητοπλάστης (διάγνωση) ιασπορά αμαστιγοφόρων μέσω των λεμφαγγείων και του κυκλοφορικού - μόλυνση φαγοκυττάρων του ΕΣ Πρόσληψη μολυσμένων κυττάρων από θηλυκές φλεβοτόμους Μετατροπή στον πεπτικό σωλήνα τους σε μολυσματικές προμαστιγοφόρους μορφές 39

42 Λεϊσμανίαση Το κλινικό φάσμα εξαρτάται από: Ιδιότητες του παρασίτου μολυσματικότητα, τροπισμός, παθογονικότητα, τοξικότητα Παράγοντες του ξενιστή γενετικά καθορισμένη ανοσιακή απόκριση κυτταρικού τύπου Είδος παρασίτου Ενδημική περιοχή Λεϊσμανίαση Κλινικές μορφές Σπλαγχνική λεϊσμανίαση (kala-azar) ερματική λεϊσμανίαση Βλεννοδερματική λεϊσμανίαση 40

43 Λεϊσμανίαση Ερώτηση 3 Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από: 1. Η λεϊσμανίαση έχει ευρεία παγκόσμια κατανομή 2. Η επίπτωση της ΣΛ είναι νέες περιπτώσεις/έτος 3. Στην Ελλάδα είναι υποχρεωτικώς δηλούμενο νόσημα 4. Αποτελεί καιροσκοπική λοίμωξη σε ασθενείς με διαταραχή κυτταρικής ανοσίας Λεϊσμανίαση Επιδημιολογία Ευρεία κατανομή τροπικές, υποτροπικές και εύκρατες περιοχές σε 88 χώρες Επίνοσος πληθυσμός: > Επιπολασμός: Επίπτωση ΣΛ: νέες περιπτώσεις/έτος θάνατοι/έτος Λ: νέες περιπτώσεις/έτος Ελλάδα /2014: 805 περιπτώσεις ΣΛ (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.) Καιροσκοπική λοίμωξη σε ασθενείς με AIDS, μεταμόσχευση οργάνων, διαταραχή κυτταρικής ανοσίας 41

44 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Λεϊσμανίαση Επιδημιολογία >90% των περιπτώσεων ΣΛ σε τρεις περιοχές: Α. Ινδία, Ν. Νεπάλ, Μπανγκλαντές Σουδάν Βραζιλία ~90% των περιπτώσεων Λ σε: Ιράν, Σ. Αραβία, Συρία Αφγανιστάν Βραζιλία, Περού 90% των περιπτώσεων ΒΛ σε: Βολιβία, Βραζιλία, Περού 42

45 Λεϊσμανίαση Ερώτηση 4 Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από: 1. Η διάγνωση πραγματοποιείται με την ανεύρεση αμαστιγοφόρου μορφής λεϊσμάνιας σε ιστούς ή επιχρίσματα 2. Οι δερματικές δοκιμασίες αποτελούν εξέταση εκλογής 3. Σε ασθενείς με σπλαγχνική λεϊσμανίαση ανιχνεύονται συνήθως αντιλεϊσμανιακά αντισώματα 4. Σε ασθενείς με ολιγοπαρασιτικά σύνδρομα παρατηρείται έντονη κυτταρική ανοσία Λεϊσμανίαση ιάγνωση Κλινική Παρασιτολογική ανεύρεση αμαστιγοφόρου μορφής σε ιστούς ή επιχρίσματα ανεύρεση προμαστιγοφόρου μορφής σε καλλιέργεια ανίχνευση DNA ή RNA (PCR) Ανοσολογική ανίχνευση αντισωμάτων δοκιμασίες κυτταρικής ανοσίας δερματικές δοκιμασίες (υπερευαισθησία επιβραδυνομένου τύπου) 43

46 L. major L. mexicana L. panamensis L. mexicana Λεϊσμανίαση ιάγνωση Πολυπαρασιτικά σύνδρομα (ΣΛ, Λ) μεγάλος αριθμός παρασίτων ανεργία εύκολα ανιχνεύσιμη αντισωματική απάντηση Ολιγοπαρασιτικά σύνδρομα (ΒΛ, ΥΛ) μικρός αριθμός παρασίτων έντονη κυτταρική ανοσία ελάχιστη αντισωματική απάντηση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση (kala-azar) Αίτιο L. donovani complex (Ινδία, Αφρική) L. infantum complex (Μεσόγειος) L. infantum/chagasi (Αμερική) 44

47 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Παθογένεια - Φυσική ιστορία Ενοφθαλμισμός προμαστιγοφόρων στο δέρμα (αφανής βλάβη) Προοδευτική υπερτροφία ήπατος - σπληνός λόγω μεγάλου αριθμού μολυσμένων μονοκυττάρων Μολυσμένα μονοκύτταρα σε μυελό οστών, λεμφαδένες, δέρμα, άλλα όργανα Ανάπτυξη προστατευτικής ανοσίας παραγωγή IL-12, IL-1, TNF-α Th1 ειδικά CD4+ T λεμφοκύτταρα: έκκριση IFN-γ και IL-2 Απουσία Th1 απάντησης, πολυκλωνική ενεργοποίηση Β-λεμφοκυττάρων (υψηλός τίτλος αντισωμάτων) παραγωγή IL-10 και TGF-β Λεϊσμανίαση Ερώτηση 5 Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από: 1. Συνήθη ευρήματα σπλαγχνικής λεϊσμανίασης είναι η ηπατοσπληνική διόγκωση και ο πυρετός 2. Υπάρχουν ασυμπτωματικές μορφές της νόσου 3. Σε ασθενείς με HIV λοίμωξη μπορεί να παρατηρηθεί προσβολή του ΓΕΣ, των πνευμόνων, του υπεζωκότα και του μυελού των οστών 4. Η σπλαγχνοτρόπος λεϊσμανίαση οφείλεται στη L. infantum Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Κλινική εικόνα Χρόνος επώασης: 2-8 μήνες (10 ημ ->1 έτος) Ανοσοκαταστολή: αναζωπύρωση Ασυμπτωματικές μορφές (6,5:1 έως >30:1) Υποξεία-χρόνια μορφή: βαθμιαία έναρξη με πυρετό (συχνά αμφημερινό), αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, ηπατοσπληνομεγαλία Οξεία προσβολή: υψηλός πυρετός με φρίκια ή ρίγος, διόγκωση σπληνός (μαλακός, ανώδυνος) και ήπατος (μαλακό, σαφές χείλος, ομαλή επιφάνεια), λεμφαδενοπάθεια (συχνή στο Σουδάν), περιφερικό οίδημα, αιμορραγικές εκδηλώσεις, καχεξία (TNF-α) ευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις 45

48 ερματική λεϊσμανίαση μετά σπλαγχνική λεϊσμανίαση (PKDL) L. donovani Σουδάν: 50-60% εντός 6 μηνών μετά θεραπεία ΣΛ Ν. Ασία: 5-10% εντός 2 ετών Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Σπλαγχνοτρόπος λεϊσμανίαση (L. tropica) Αμερικανοί στρατιώτες από τον πόλεμο του Κόλπου χρόνιος χαμηλός πυρετός, κακουχία, κόπωση, βήχας, διάρροια, κοιλιακό άλγος, ήπια ηπατοσπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια 46

49 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση-hiv Καιροσκοπική λοίμωξη (Ν. Ευρώπη: 70% ΣΛ σε HIV+) Αύξηση κινδύνου ΣΛ σε HIV+: φορές Τυπική εικόνα (CD4+ >50/μl) Άτυπη εικόνα (CD4+ <50/μl) Προσβολή του ΓΕΣ (βλεννογόνος στόματος, οισοφάγου, στομάχου, λεπτού εντέρου, χρόνια διάρροια) Προσβολή πνευμόνων, υπεζωκότα, δέρματος Χαμηλός τίτλος αντισωμάτων (ευαισθησία 25-50%) Ελάττωση επίπτωσης με HAART ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Νίκος Τσόγκας 1, Νίκος Μαγκαφάς 1, Σοφία Κουρκουντή 2, Βασίλης Παπασταμόπουλος 3, Μαρία Χίνη 1, ημήτρης Κούκιος 1, Βασίλης Παπαρίζος 2, Αθανάσιος Σκουτέλης 3, Μάριος Κ. Λαζανάς 1 1 Γ Παθολογικό Τμήμα/Μονάδα Λοιμώξεων, Κοργιαλένειο Μπενάκειο Νοσοκομείο Ε.Ε.Σ., Αθήνα 2 Μονάδα Λοιμώξεων, Γενικό Νοσοκομείο «Α. Συγγρός», Αθήνα 3 Ε Παθολογικό Τμήμα Μονάδα Λοιμώξεων, Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός», Αθήνα 47

50 ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ ΜΕ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΝΕΟ ΙΑΓΝΩΣΘΕΙΣΑ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Αθηνά Λιονή 1, Μαρία Χίνη 1, Νικόλαος Νικολάου 1, Παρασκευή Τσώνου 1, Γεώργιος Μηλάτος 1, Αθανάσιος Ντάνης 1, Κωνσταντίνος Γκούμας 2, Αικατερίνη Τσίκου-Παπαφράγκου 3, Καλυψώ Μπαρμπάτη 3, Μάριος Κ Λαζανάς 1 1 Γ Παθολογικό Τμήμα/Μονάδα Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ 2 Γαστρεντερολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ 3 Παθολογοανατομικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ Λεϊσμανίαση Ερώτηση 6 Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από: 1. Συνήθη εργαστηριακά ευρήματα αποτελούν η παγκυτταροπενία και η υπεργαμμασφαιριναιμία 2. Η νεφρική βλάβη είναι σπάνια 3. Η ΤΚΕ είναι αυξημένη 4. Παρατηρείται διαταραχή ηπατικής βιοχημείας Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Εργαστηριακά ευρήματα Αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία Υπεργαμμασφαιριναιμία ΤΚΕ ιαταραχή ηπατικής βιοχημείας Συχνά, νεφρική βλάβη 48

51 Λεϊσμανίαση Ερώτηση 7 Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από: 1. H παρακέντηση σπληνός αποτελεί τη δοκιμασία εκλογής για τη διάγνωση σπλαγχνικής λεϊσμανίασης 2. H παρακέντηση μυελού οστών είναι θετική στο 40-90% των περιπτώσεων σπλαγχνικής λεϊσμανίασης 3. Η καλλιέργεια σε ειδικά υλικά θετικοποιείται σε ημέρες έως εβδομάδες 4. Συνήθως ανιχνεύονται αντιλεϊσμανιακά αντισώματα Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ιάγνωση Παρακέντηση σπληνός (χρώση Wright-Giemsa, καλλιέργεια, PCR) θετική >95% Βιοψία ήπατος, παρακέντηση-βιοψία λεμφαδένων (ευαισθησία 58%) Παρακέντηση μυελού οστών θετική 40-90% Καλλιέργεια σε ειδικά υλικά (ΝΝΝ κ.α.) θετική σε ημέρες έως εβδομάδες (ευαισθησία 60-85%) Ανίχνευση αντισωμάτων (IFA, ELISA, rk39 antibody dipstick test, DAT, ανίχνευση αντιγόνου στα ούρα κ.α.) ερματική δοκιμασία (Montenegro skin test, λεϊσμανίνη) θετικοποιείται 2-24 μήνες μετά ανάρρωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ιαφορική διάγνωση Νόσος τελικού σταδίου Αιματολογικά - λεμφικά κακοήθη νοσήματα Γενικευμένη ιστοπλάσμωση Σύνδρομο τροπικής σπληνομεγαλίας 49

52 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ιαφορική διάγνωση Οξεία μορφή Ελονοσία Εντερικοί πυρετοί Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Σαρκοείδωση Αιμοφαγοκυτταρικά σύνδρομα Τύφος Οξεία νόσος Chagas Οξεία σχιστοσωμίαση Κεγχροειδής φυματίωση Αμοιβαδικό απόστημα ήπατος Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ιαφορική διάγνωση Υποξεία - χρόνια μορφή Βρουκέλλωση Παρατεταμένη βακτηριαιμία από σαλμονέλλα Ιστοπλάσμωση Λοιμώδης μονοπυρήνωση Λέμφωμα Λευχαιμία Λεμφοϋπερπλαστική νόσος Ηπατοσπληνική σχιστοσωμίαση Χρόνια ελονοσία Λεϊσμανίαση Ερώτηση 8 Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από: 1. Θεραπεία εκλογής είναι η λιποσωμική αμφοτερικίνη Β 2. Στους ασθενείς με HIV λοίμωξη απαιτείται χρόνια κατασταλτική αγωγή 3. Οι ενώσεις πεντασθενούς αντιμονίου αποτελούν θεραπεία εκλογής κατά την εγκυμοσύνη 4. Η μιλτεφοσίνη είναι το μοναδικό από του στόματος αντιλεϊσμανιακό με υψηλή δραστικότητα 50

53 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Θεραπεία Λιποσωμική αμφοτερικίνη Β ανοσοεπαρκείς: 3mg/kg/ημ. IV (ημ. 1-5, 14, 21) ανοσοκατεσταλμένοι: 4 mg/kg/ημ. IV (ημ. 1-5, 10, 17, 24, 31, 38) Ενώσεις πεντασθενούς αντιμονίου (όχι Ινδία, Νεπάλ) 20 mg/kg/ημ IV ή IM x 28 ημέρες όχι στην εγκυμοσύνη ΑΕ: αρρυθμία, παγκρεατίτιδα Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Θεραπεία Μιλτεφοσίνη (Ινδία) μοναδικό από του στόματος αντιλεϊσμανιακό 2,5 mg/kg/ημ. Χ 28 ημ. όχι στην εγκυμοσύνη (τερατογόνο) ΑΕ: γαστρεντερικές διαταραχές, αύξηση τρανσαμινασών, ζάλη, νεφροτοξικότητα Αμφοτερικίνη Β, πενταμιδίνη, παρομομυκίνη Συνδυαστική θεραπεία λιποσωμική αμφοτερικίνη + μιλτεφοσίνη ενώσεις αντιμονίου + παρομομυκίνη Σπλαγχνική λεϊσμανίαση-hiv Θεραπεία Λιποσωμική αμφοτερικίνη Β 4 mg/kg/ημ. IV (ημ. 1-5, 10, 17, 24, 31, 38) Μιλτεφοσίνη po ίαση (αρχική): 64-70% Υποτροπή χωρίς HAART: 90% το πρώτο έτος με HAART: μείωση κατά 50% Χρόνια κατασταλτική αγωγή, επανάληψη θεραπείας ευτερογενής προφύλαξη λιποσωμική αμφοτερικίνη Β: 3 mg/kg/ημ. IV ανά 21 ημ. Πολλαπλές υποτροπές μιλτεφοσίνη+παρομομυκίνη μιλτεφοσίνη-λιποσωμική αμφοτερικίνη Β 51

54 Λεϊσμανίαση Ερώτηση 9 Η θνητότητα της ΣΛ χωρίς θεραπεία είναι: % % 3. <50% 4. 10% Λεϊσμανίαση Ερώτηση 10 Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από: 1. Οι υποτροπές ΣΛ εμφανίζονται συνήθως τους πρώτους 2-6 μήνες 2. Η συχνότητα εμφάνισής τους είναι 50% 3. Οι υποτροπές ΣΛ είναι πολύ συχνές σε ασθενείς με HIV λοίμωξη 4. Μειώνονται κατά το ήμισυ με τη χορήγηση HAART Σπλαγχνική Λεϊσμανίαση Πρόγνωση Θνητότητα χωρίς θεραπεία 79-90% με θεραπεία 10% Υποτροπές 0,5 30% (συνήθως τους πρώτους 2-6 μήνες) 52

55 Λεϊσμανίαση Ερώτηση 11 Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από: 1. Η δερματική λεϊσμανίαση του Παλαιού Κόσμου οφείλεται στις L. tropica, L. major και L. aethiopica 2. Η βλεννοδερματική λεϊσμανίαση (espundia) οφείλεται στην L. mexicana 3. Ηδιάγνωση της δερματικής λεϊσμανίασης γίνεται με βιοψία ή ξέσματα από τον πυθμένα της βλάβης 4. Θεραπεία δερματικής λεϊσμανίασης χορηγείται επί συγκεκριμένων ενδείξεων ερματική λεϊσμανίαση Παλαιού Κόσμου L. tropica, L. major, L. aethiopica, σπάνια L. infantum Πηγή μόλυνσης: σκύλος, άνθρωπος Χρόνος επώασης: 4-8 εβδομάδες Κλινική εικόνα: μονήρες έλκος σε ακάλυπτο μέρος με επηρμένα χείλη Λυκοειδής (υποτροπιάζουσα) μορφή L. major 53

56 Leishmaniasis recidivans (L. tropica) ερματική λεϊσμανίαση Νέου Κόσμου Βλεννοδερματική λεϊσμανίαση (espundia) L. mexicana, L. braziliensis L. Braziliensis βλεννογονική προσβολή 1-5% μεταστατικές βλάβες στους βλεννογόνους χειλέων, στόματος, ρινός (μήνες ή έτη μετά την πρωτοπαθή βλάβη) χρόνιες, προϊούσες, καταστροφικές βλάβες (γενετική προδιάθεση, MHC) L. panamensis 54

57 L. mexicana Espundia ερματική λεϊσμανίαση ιάγνωση Βιοψία από τα χείλη ή ξέσματα από τον πυθμένα της βλάβης ερματική αντίδραση Ορολογικές δοκιμασίες λιγότερο υποβοηθητικές 55

58 ερματική λεϊσμανίαση Θεραπεία Θεραπεία επί ενδείξεων έκταση και βαρύτητα βλάβης, εντόπιση, είδος παρασίτου, πιθανότητα αυτόματης ίασης, πιθανότητα βλεννοδερματικής προσβολής Παλαιού Κόσμου ενώσεις αντιμονίου ΙΜ, IV τοπική έγχυση αλάτων αντιμονίου, κρέμα - αλοιφή παρομομυκίνης φλουκοναζόλη μιλτεφοσίνη θερμοθεραπεία ερματική λεϊσμανίαση Θεραπεία Νέου Κόσμου ενώσεις αντιμονίου IM λιποσωμική αμφοτερικίνη Β πενταμιδίνη (μόνο για L. guyanensis) κετοκοναζόλη (L. mexicana, L. panamensis) μιλτεφοσίνη (αναλόγως παρασίτου και περιοχής) ιάχυτη δερματική λεϊσμανίαση μιλτεφοσίνη (υποτροπή) ανοσοθεραπεία (BCG + L. mexicana) Βλεννοδερματική λεϊσμανίαση Θεραπεία Ενώσεις αντιμονίου Αμφοτερικίνη Β Λιποσωμική αμφοτερικίνη Β Μιλτεφοσίνη Πεντοξυφυλλίνη po + ενώσεις αντιμονίου Ανοσοθεραπεία (νέας γενιάς εμβόλια) 56

59 Λεϊσμανίαση Πρόληψη Ρούχα, λεπτές κουνουπιέρες εμποτισμένες με εντομοαπωθητικά (DEET, περμεθρίνη) Έλεγχος ξενιστών και πηγών μόλυνσης Εντομοκτόνα σε σπίτια και κτήρια Εμβολιασμός σκύλων, εντομοαπωθητικά Εμβόλια 57

60

61

62 Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας