ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. ΘΕΜΑ: "Χοριοειδικές μεταστάσεις σε ασθενείς με συστηματική νεοπλασματική νόσο."

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: «ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ: ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΕΡΕΥΝΑ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: "Χοριοειδικές μεταστάσεις σε ασθενείς με συστηματική νεοπλασματική νόσο." ΤΣΑΚΙΡΗΣ Α. ΚΛΕΟΝΙΚΟΣ ΜΕΤΑΠΤ. ΦΟΙΤΗΤΗΣ ΑΘΗΝΑ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ, 2015 Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 1

2 Η παρούσα διπλωματική εργασία εκπονήθηκε στο πλαίσιο των σπουδών για την απόκτηση του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης στη ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ: ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΕΡΕΥΝΑ που απονέμει η Ιατρική Σχολή του Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΒΑΘΜΙΔΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ Α. ΠΑΥΛΑΚΗ (Επιβλέπουσα) ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Σ. ΚΑΜΠΑΝΑΡΟΥ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α ΕΣΥ. Α. ΝΟΝΝΗ ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘ/ΡΙΑ.. Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 2

3 ΑΦΙΕΡΩΣΗ Στην Μαρία μου! Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 3

4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Στην Αικατερίνη Παυλάκη, η οποία ως επιβλέπουσα ανέλαβε το κοπιώδες έργο της καθοδήγησής της συγγραφής μου. Στον Ηλία Φερέτη, συντονιστή διευθυντή της οφθαλμολογικής κλινικής του ΝΕΕΣ «Κοργιαλένειο- Μπενάκειο» και διευθυντή μου. Στην Ματίνα Καμπανάρου, που παρά το παραφορτωμένο πρόγραμμα της, δέχθηκε να είναι μέρος της επιτροπής και πάνω απ όλα δασκάλα μου. Στην Αφροδίτη Νόννη, μέλος της επιτροπής. Στην Δήμητρα Μ. Πορτάλιου, για όλη της την βοήθεια με την βιβλιογραφία και το ενδιαφέρον της. Στον Κωνσταντίνο Μοσχονά, οφθαλμίατρο, για την ανάγνωση και διόρθωση του κειμένου. Στον Ηλία Γιαννακόπουλο της Novartis, για την ευγενική παραχώρηση της εικόνας. Στον Georg Michelson, του AtlasOphthalmology.Com, για την ευγενική παραχώρηση των εικόνων. Ελπίζω να μπορέσω να σας ξεπληρώσω την χάρη.- Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 4

5 Σελ. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο Ανατομία του χοριοειδούς 1.1 Εμβρυολογία σελ Ανατομία σελ Ιστολογία σελ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο 2.1 Συμπτώματα και ευρήματα σελ Διάγνωση σελ Οφθαλμολογική εκτίμηση και εξετάσεις σελ Συστηματική εκτίμηση σελ Διαχείριση του περιστατικού σελ Πρόγνωση σελ Συμπέρασμα σελ. 31 ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ελληνικά Αγγλικά ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 5

6 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Στοιχεία ανατομίας του Χοριοειδούς. Η σημασία του χοριοειδικού ιστού έχει γίνει αντιληπτή αιώνες τώρα, ήδη από τον Χόβιους ( Jacob Hovius) ο οποίος μελέτησε και συνέγραψε πρώτος τα χοριοτριχοειδή αγγεία το (Hovius, 1702) Ο χοριοειδής χιτώνας αποτελεί την μεσαία στιβάδα του οφθαλμού, ευρισκόμενος ανάμεσα στον σκληρό και τον αμφιβληστροειδή και μαζί με το ακτινωτό σώμα αποτελούν τον ραγοειδή χιτώνα, ο οποίος είναι η συνήθης εστία φλεγμονών, αλλά και μεταστάσεων συστηματικών όγκων στον οφθαλμό, αφού είναι σε ποσοστό 90% η περιοχή στην οποία αυτές εστιάζονται. Ο χοριοειδής είναι η περιοχή με την μεγαλύτερη ανά επιφάνεια και χρόνο ροή αίματος, ενώ αναλογικά με την μάζα του δέχεται τετραπλάσιο όγκο αίματος από τα νεφρά (Alm, 1973). Με αυτό ως δεδομένο δεν είναι καθόλου έκπληξη, ότι σε κάθε δεδομένη στιγμή περίπου το 70% όλου του αίματος στον κόγχο βρίσκεται σε αυτόν. Ο ρόλος του χοριοειδή είναι σημαντικός για την ομοιόσταση του οφθαλμού μέσω της απαγωγής της θερμότητας, την αιμάτωση του αμφιβληστροειδούς μέχρι την έσω πυρηνική στιβάδα, και τέλος σε αυτόν οφείλεται η ερυθρή όψη του βυθού του οφθαλμού (Parver, 1980). Εμβρυολογία Από μελέτες σε ζωικά μοντέλα, έχει δειχθεί ότι σχεδόν ολόκληρος ο χοριοειδής, με την εξαίρεση του ενδοθηλίου των αγγείων του και την βασική στιβάδα της μεμβράνης του Bruch έχει καταγωγή από την νευρική ακρολοφία και κατά συνέπεια από το νευροεκτόδερμα, ενώ τα λοιπά στοιχεία προέρχονται από το μεσόδερμα (LeDouarin, 1973) (Mund, 1972). H εμβρυογένεση του χοριοειδούς ξεκινά πριν την τέταρτη εβδομάδα της ενδομήτριας ζωής, όταν αρχίζουν να διαφοροποιούνται τα μεσοδερμικά κύτταρα, που θα εξελιχθούν σε χοριοειδή. Μερικές μέρες μετά, μέσα στην τέταρτη εβδομάδα, τα μεσοδερμικά στοιχεία που απαρτίζουν το ενδοθήλιο θα ξεκινήσουν τη διαφοροποίηση τους σε χοριοτριχοειδή αγγεία ενώ στην επόμενη εβδομάδα θα Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 6

7 μεταναστεύσουν κατά μήκος του οπτικού δίσκου. Τότε λαμβάνει χώρα και η μελάγχρωση των εξωτερικών στιβάδων. Η μεμβράνη του Bruch ξεκινά να σχηματίζεται περί την έκτη εβδομάδα. Την όγδοη εβδομάδα οι οπίσθιες ακτινωτές αρτηρίες εισέρχονται εντός του χοριοειδούς περί και θα φθάσουν την πλήρη εξέλιξη τους στον τρίτο μήνα της κύησης όταν και οι μικρές οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες θα φθάσουν τα τριχοειδή. Την ίδια χρονική περίοδο οι μακρές οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες θα φθάσουν το ακτινωτό σώμα. Τον τρίτο και τον τέταρτο μήνα θα έχουν επίσης μορφοποιηθεί σε μεγάλο βαθμό και τα χοριοτριχοειδή αγγεία και η ελαστική στιβάδα της μεμβράνης του Bruch, καθώς επίσης και οι περιδύνητες φλέβες οι οποίες σχηματίζονται από την ένωση πολλών μεγαλυτέρων αγγείων. Όταν γίνει αυτό, οι φλέβες θα ξεκινήσουν να μεταναστεύουν έξω από τον σκληρό χιτώνα, ενώ συγχρόνως θα αρχίσουν να αντικαθίστανται από νεοσχηματισμένα αγγεία. Τα μεσαίου μεγέθους αγγεία θα σχηματιστούν κατά τον πέμπτο μήνα και θα προχωρήσουν από την οπίσθια προς την πρόσθια πλευρά ανάμεσα στην στιβάδα των χοριοτριχοειδών και αυτή των μεγάλων αγγείων (Guyer, 2005). Από τον πέμπτο έως τον έβδομο μήνα, θα εμφανιστούν και τα μελανοκύτταρα τα οποία έχουν καταγωγή από την νευρική ακρολοφία. Η μελάχρωση του χοριοειδούς ξεκινά από τον οπτικό δίσκο προς την πριονωτή περιφέρεια (ora serrata) και διαρκεί ως τον ένατο μήνα (Mund, 1972). Εκείνη την περίοδο έχουν σχηματιστεί πλήρως και οι συνεχείς αναστομώσεις των χοριοτριχοειδικών αγγείων. Έτσι κατά τη γέννηση ολόκληρος ο χοριοειδής είναι πλήρως αναπτυγμένος. Ανατομία Εικόνα 1, Στεφανιαία διατομή του οφθαλμού, πηγή: en.wikipedia.org Το πάχος του χοριοειδούς χιτώνα κυμαίνεται από 0,1mm οπισθίως και φθάνει τα 0,2mm προσθίως. Το χρώμα του είναι καφέ άλλοτε ελαφρό και άλλοτε πιο σκούρο (Hogan, 1971). Ο χοριοειδής συνδέεται με τον σκληρό με ταινίες συνδετικού ιστού στον χώρο που ονομάζεται είτε υπερχοριοειδής είτε πέριχοριοειδής χώρος ενώ υπάρχουν Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 7

8 ισχυρές συμφύσεις με το οπτικό νεύρο και το μελαχρωστικό επιθήλιο. Αγγείωση Εικόνα 2, Σχηματική αναπαράσταση της χοριοειδικής κυκλοφορίας Σε αντίθεση με το υπόλοιπο σώμα, οι φλέβες και οι αρτηρίες δεν βαίνουν παράλληλα μεταξύ τους. Η σημασία τους προκύπτει από το γεγονός ότι τρέφουν ολόκληρο τον χοριοειδή και τον αμφιβληστροειδή μέχρι και την έσω πυρηνική στιβάδα (Ring, 1967). Η οφθαλμική αρτηρία προέρχεται από την έσω καρωτίδα της οποίας αποτελεί και πρώτο κλάδο, ενώ η ίδια διαιρείται στην έσω οπίσθια και έξω οπίσθια ακτινωτή αρτηρία (Hayreh SS, 1975). Οι αρτηρίες αυτές θα διαιρεθούν στη συνέχεια σε μια μακρά οπίσθια ακτινωτή αρτηρία και περί τις 7 έως 10 βραχείες οπίσθιες αρτηρίες, οι οποίες θα διαπεράσουν τον σκληρό χιτώνα. Οι μακρές οπίσθιες ακτινωτές αρτηρίες θα εισέλθουν 3 με 4 χιλιοστά μακριά από το οπτικό νεύρο και θα επεκταθούν μέχρι την ora serrata όπου και θα δώσουν πέντε ως τρεις κλάδους η κάθε μια με οπίσθια κατεύθυνση προς τα χοριοτριχοειδή Εικόνα 3, Σχηματική αναπαράσταση του βυθού του οφθαλμού αγγεία και θα φθάσουν περίπου ως τον ισημερινό του οφθαλμού. Οι βραχείες οφθαλμικές αρτηρίες από την άλλη διαπερνούν τον σκληρό μέχρι και τον υπερχοριοειδή χώρο κοντά στο οπτικό νεύρο, όπου και εισέρχονται στον χοριοειδή χιτώνα. Εκεί παρέχουν αίμα στα χοριοτριχοειδή αγγεία μέχρι και τον ισημερινό του οφθαλμού. Τέλος τα χοριοτριχοειδή λαμβάνουν αιμάτωση και από 8-12 τελικές διακλαδώσεις από τις Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 8

9 πρόσθιες ακτινωτές αρτηρίες οι οποίες παρέχουν αιμάτωση στους εξοφθάλμιους μύες τους οποίους και συνοδεύουν. Διαμέσου των μυών θα φθάσουν στην ίριδα και από αυτήν θα καταλήξουν στο πρόσθιο μέρος των χοριοτριχοειδών αγγείων. Η φλεβική παροχέτευση γίνεται κυρίως μέσω των περιδύνητων φλεβών και δευτερευόντως από τις πρόσθιες ακτινωτές φλέβες του ακτινωτού σώματος. Οι περιδύνητες φλέβες σχηματίζονται από μετατριχοειδείς φλέβες οι οποίες συγκλίνουν και σχηματίζουν τέσσερις (σπανίως πέντε) περιδύνητες φλέβες. Η κάθε μία από αυτές αντιστοιχεί σε κάθε τεταρτημόριο του οφθαλμού (Hogan, 1971). Η κάθε περιδύνητη φλέβα βρίσκεται ανάμεσα στους ορθούς μύες και περί τα 2,5-3,5 χιλιοστά από τον ισημερινό του ματιού και χιλιοστά από το σκληροκερατοειδικό όριο και η διάμετρος τους είναι περί τα 300μm. Τέλος παροχετεύονται στην ανώτερη και την κατώτερη οφθαλμική φλέβα. Η ανώτερη οφθαλμική φλέβα η οποία παροχετεύει και το μεγαλύτερο κομμάτι του οφθαλμού, καταλήγει στο σηραγγώδη κόλπο ενώ η κατώτερη οφθαλμική φλέβα καταλήγει στο πτερυγοειδές πλέγμα (Guyer, 2005). Νεύρωση Αν και ο χοριοειδής έχει πλούσια νεύρωση (Wolter, 1960) από το συμπαθητικό (Alm, 1973) και το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα (Ruskell, 1971) είναι κυρίως το πρώτο που ρυθμίζει την ροή του αίματος με το δεύτερο να μην παίζει κάποιο ρόλο σε αυτήν (Guyer, 2005). Ο χοριοειδής νευρώνεται κυρίως από 20 βραχέα οπίσθια ακτινωτά νεύρα, κλάδους του ακτινωτού γάγγλιου, τα οποία αποτελούνται από 50 ως 100 νευράξονες το καθένα και εισέρχονται περί τα 3-4 χιλιοστά πέριξ του οπτικού νεύρου. Με την είσοδο στον χοριοειδή οι νευράξονες αυτοί χάνουν την μυελίνη τους. Από την πρόσθια επιφάνεια εισέρχονται τα δύο μακρά οπίσθια ακτινωτά νεύρα, κλάδοι του οφθαλμορινικού νεύρου, τα οποία βρίσκονται στον υπερχοριοειδή χώρο και εισέρχονται στον χοριοειδή στο επίπεδο της ora serrata. Ιστολογία Μικροσκοπικά ο χοριοειδής αποτελείται από τέσσερις στιβάδες, τον υπερχοριοειδή, το στρώμα, τα χοριοτριχοειδή αγγεία και την μεμβράνη του Bruch. Υπερχοριοειδής Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 9

10 Η έξω στιβάδα είναι τοποθετημένη ανάμεσα στην lamina fusca του σκληρού και την στιβάδα μεγάλων αγγείων του στρώματος του χοριοειδούς. Η ανάγγειος στιβάδα αυτή αποτελείται από συνδετικό ιστό (ίνες κολλαγόνου και ελαστικές ίνες), ινοκύτταρα, μελανοκύτταρα, τα οποία είναι και υπεύθυνα για την σκούρα χρώση του ιστού, γαγγλιακά κύτταρα, και νευρικά πλέγματα, δίπολα και πολυπολικά κύτταρα (Hogan, 1971). Στρώμα Εικόνα 4, Η ανατομία του αμφιβληστροειδούς και του χοριοειδούς χιτώνα (τροποποίηση από en.wikipedia.org) Το στρώμα είναι ένας κυτταροβριθής ιστός ο οποίος χαρακτηρίζεται από πλούσια αγγείωση, στην οποία οι φλέβες υπερτερούν των αρτηριών. Το στρώμα μπορεί να διαιρεθεί περαιτέρω σε στιβάδα των μεγάλων αγγείων (στιβάδα του Haller) και εκείνη των μεσαίων αγγείων (στιβάδα του Sattler). Τα αγγεία του στρώματος δεν είναι θυριδωτά και δεν ευθύνονται για τον φθορισμό στην αγγειογραφία με ινδοκυανίνη. Τα πιο συχνά κύτταρα του χοριοειδούς είναι τα μελανοκύτταρα και οι ινοβλάστες, αλλά μακροφάγα, λεμφοκύτταρα και μαστοκύτταρα είναι επίσης παρόντα. Τέλος οι ίνες κολλαγόνου, αν και παρέχουν στήριξη, δεν έχουν συγκεκριμένη διάταξη (Hogan,1971). Χοριοτριχοειδή αγγεία Εικόνα 5, Σχηματική αναπαράσταση χοριοτριχοειδών αγγείων Η στιβάδα αυτή αποτελείται από αγγεία με λεπτό τοίχωμα, σχετικά μεγάλης διαμέτρου που κυμαίνεται μεταξύ 40-60μm, η οποία επιτρέπει πάνω από ένα ερυθροκύτταρο να περνά από τον αυλό των. Επίσης χαρακτηριστικό τους είναι η θυριδωτή επιφάνεια των τοιχωμάτων (με θυρίδες 600 έως 800 Å), που επιτρέπει ελεγχόμενη διαρροή, η οποία είναι Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 10

11 αυτή η οποία ευθύνεται για τον φθορισμό του υποστρώματος στην φλουροαγγειογραφία αλλά και το φαινόμενο που εκμεταλλευόμαστε διαγνωστικά κατά την τέλεση της αγγειογραφίας με ινδοκυανίνη. Στην ενδοκυττάρια ουσία βρίσκεται συνδετικός ιστός, νεύρα και ινοβλάστες. (Guyer, 2005). Η μεμβράνη του Bruch H ηωσινόφιλη αυτή μεμβράνη είναι επίσης θετική στην χρώση PAS, και λεγόταν παλαιότερα lamina vitrea. Το πάχος της ξεκινά από τα 2μm στα παιδιά και μεγαλώνει μέχρι τα 4μm στους ενήλικες στην κεντρική περιοχή ενώ στην περιφέρεια το πάχος της μειώνεται στο μισό (Ring, 1967). Η ηλεκτρονική μικροσκόπηση μας βοήθησε στην ταυτοποίηση πέντε στιβάδων, οι οποίες είναι α) η βασική μεμβράνη του μελαχρωστικου επιθηλίου β) η έσω ζώνη κολλαγόνου γ) η στιβάδα των ελαστικών ινών δ) η έξω ζώνη κολλαγόνου και ε) η βασική μεμβράνη του κολλαγόνου των χοριοτριχοειδών αγγείων. Αν και δομικά συνδεδεμένες, μόνο η έσω στιβάδα κολλαγόνου, η στιβάδα των ελαστικών ινών και η έξω στιβάδα κολλαγόνου αποτελούν την αληθή μεμβράνη του Bruch αφού στην πραγματικότητα η βασική μεμβράνη του μελαχρωστικου επιθηλίου ανήκει στον αμφιβληστροειδή και η βασική στιβάδα του ενδοθηλίου των τριχοειδών ανήκει στα χοριοτριχοειδή αγγεία(guyer, 2005). Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 11

12 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο Μεταστατική νόσος Η πρώτη αναφερόμενη περίπτωση μεταστατικής νόσου στον οφθαλμό είναι πιθανότατα αυτή του Perls το 1872, ο οποίος πρώτα περιέγραψε την διασπορά στον χοριοειδή χιτώνα από συστηματικό καρκίνο (Perls, 1872). Παλαιότερα αυτές οι μεταστάσεις θεωρούνταν σπανιότατες και αναφέρονταν σε ποσοστά που άγγιζαν τον 1 στους ασθενείς αλλά πλέον θεωρείται ότι το 10% των ασθενών που καταλήγουν από νεοπλασματική νόσο έχουν μεταστατικές εστίες στο μάτι (Bloch, 1971)(Elliasi-Rad, 1996). Η πιο συχνή ενδοφθάλμια κακοήθεια είναι οι μεταστατικοί όγκοι και ο χοριοειδής είναι μακράν η πιο συχνή εστία μετάστασης (Ferry, 1974). Συμπτώματα και Ευρήματα Οι ενδοφθάλμιες μεταστάσεις μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Όταν είναι συμπτωματικές μπορούν να αποτελούν το ασυμπτωματικές μιας παλαιότερα ασυμπτωματικής κακοήθειας ή ακόμη και την πρώτη εκδήλωση γενικευμένης νόσου. Ένας χοριοειδικός όγκος, που επηρεάζει την ωχρά κηλίδα ή τον αμφιβληστροειδή πέριξ του οπτικού νεύρου είτε απευθείας, είτε μέσω μιας συνόδου αμφιβληστροειδικής αποκόλλησης, μπορεί να γίνει αντιληπτός από τον ασθενή ως ανώδυνη απώλεια όρασης. Στην πλειοψηφία τους οι αμφιβληστροειδικές αποκολλήσεις είναι εξιδρωματικές αν και έχει αναφερθεί περίπτωση ασθενούς με ρηγματογενή αποκόλληση. Η ρηγματογενής αποκόλληση είναι χαρακτηριστικό του χοριοειδικού μελανώματος (Gonvers M, 1991)(Haimovici R, 1996). Κάποιοι ασθενείς έχουν εξιδρωματικές αποκολλήσεις που είναι αρκετά μεγάλες για να παραπονεθεί ο ασθενής για απώλειες στο οπτικό του πεδίο ενώ περιστασιακά οι ασθενείς παραπονούνται για μυoψίες. Αρκετά συχνά οι αποκολλήσεις αυτές είναι ασύμμετρα μεγάλες σε σχέση με τον όγκο που τις προκάλεσε (Stephens, 1979). Ένας όγκος που βρίσκεται στην άκρα περιφέρεια μπορεί να κάνει ακόμη και παρεκτόπιση του φακού, ενώ σπανίως ο ασθενής θα παρουσιαστεί με επώδυνη απώλεια όρασης λόγω νεοαγγειακού γλαυκώματος ή μεταστατικής ιρίτιδας, νέκρωση λόγω του όγκου ή ακόμη και διήθηση των νεύρων από τον όγκο. Σε γενικές γραμμές η επώδυνη Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 12

13 διήθηση είναι χαρακτηριστικό της μεταστατικής νόσου και όχι των πρωτοπαθών όγκων (Kanthan, 2007). Οι Stephens και Shields μετά από ανασκόπηση 70 ασθενών με χοριοειδικές μεταστάσεις διαπίστωσαν ότι το θάμβος της όρασης ήταν το πρώτο σύμπτωμα σε ποσοστό 80%. Ο πόνος ήταν το πρώτο σύμπτωμα σε 14%, οι φωταψίες σε 13%, ερυθρότητα και μυοψίες σε 7%, ελλείμματα στο οπτικό πεδίο σε 3%, και φωτοφοβία σε 1% των ασθενών. Μόνο 6% των ασθενών ήταν ασυμπτωματικοί (Stephens, 1979). Μια σχετικά πιο πρόσφατη μελέτη κατατάσσει τα συμπτώματα σύμφωνα με τον πρωτοπαθή όγκο και ο πόνος για παράδειγμα είναι πιο πιθανός σε μεταστάσεις από άγνωστο πρωτοπαθή όγκο (Shields, 1997). Σε μια μικρότερη σειρά 58 ασθενών οι Friedman και Folk διαπίστωσαν μειωμένη οπτική οξύτητα στο 98% των ασθενών, μειωμένα οπτικά πεδία σε 31% των ασθενών και πόνο σε 16% (Freedman, 1987). Τέλος οι ενδοϋαλοειδικές αιμορραγίες είναι σπάνιες (Shields, 2004)(Demirci, 2003). Οι πολλαπλές εστίες και η αμφοτερόπλευρη παρουσίαση είναι σημαντικό εύρημα στους χοριοειδικούς όγκους. Σε μια μελέτη 264 ασθενών που υπέφεραν από καρκίνο του μαστού με μεταστάσεις στον ραγοειδή, το 38% ήταν αμφοτερόπλευρες. Το 56% εξ αυτών ήταν ασυμπτωματικες και βρέθηκαν κατά την παρακολούθηση, τέλος ο δεξιός και ο αριστερός οφθαλμός προσβλήθηκαν εξίσου (Demirci, 2003). Οι χοριοειδικές μεταστάσεις βρίσκονται συνήθως στον οπίσθιο πόλο. Σε μια σειρά το 40% των εστιών βρέθηκαν στην περιοχή της ωχράς κηλίδας Η τάση για αυτήν την εντόπιση είναι μάλλον λόγω της πλουσιότερης αιμάτωσης της περιοχής και ως αποτέλεσμα της αυξημένης πιθανότητας να προκαλέσει διαταραχή της όρασης, η εντόπιση αυτή αυξάνει τις πιθανότητες και για την διάγνωση (Freedman, 1987). Σε αντίθεση με τα χοριοειδικά μελανώματα που είναι συνήθως σκουρόχρωμα, οι μεταστατικές εστίες είναι κατά κανόνα κίτρινες ή λευκοκίτρινες. Επιπλέον τα πρωτοπαθή μελανώματα παρουσιάζουν μια πιο θολωτή δομή, ενώ τα μεταστατικά είναι πιο επίπεδα. Συχνά μακροφάγα που έχουν φαγοκυτταρώσει λιποφουσκίνη σχηματίζουν καφέ κηλίδες επί του όγκου και δημιουργούν την εμφάνιση «δέρματος λεοπάρδαλης» στον βυθό του οφθαλμού, του ασθενούς, η οποία είναι χαρακτηριστική για τις μεταστατικές εστίες (Stephens, 1979). Όσον αφορά τον λοιπό οφθαλμό, σε ποσοστό 29-35% υπάρχουν μεταστάσεις πέρα από τον χοριοειδή. Οι μεταστατικές εστίες μπορούν να είναι τα βλέφαρα (<1%), ό κόγχος (<1%) και ο οπτικός δίσκος (5%) (Kanthan, 2007). Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 13

14 Συχνότητα πρωτοπαθών εστιών Σε μια σειρά ασθενών ο πρωτοπαθής καρκίνος ήταν γνωστός στο 66% των ασθενών με χοριοειδικές μεταστάσεις. Από το υπόλοιπο 34% εντοπίστηκε η πρωτοπαθής εστία στο 17% των ασθενών μετά από συστηματικό έλεγχο, ενώ στο υπόλοιπο 17% δεν βρέθηκε η πρωτοπαθής εστία παρέμεινε άγνωστη. Η σχετική συχνότητα των πρωτοπαθών εστιών είναι διαφορετική για τα δύο φύλα. Σε 420 ασθενείς του Wills Eye Hospital, εκ των οποίων 67% ήταν γυναίκες, η κυρίως νόσος για αυτές ήταν ο μαστός 68%, ο πνεύμονας 12%, άγνωστο 12%, γαστρεντερικό 2%, δέρμα 1%, νεφρό <1% και άλλες εστίες 4%. Για τους άνδρες αντίστοιχα η κύρια εντόπιση ήταν ο πνεύμονας με 40% και ακολουθούν η άγνωστη πρωτοπαθής εστία 29%, ο γαστρεντερικός σωλήνας 9%, ο προστάτης 6%, ο νεφρός 6%, το δέρμα 4%, ο μαστός 1% και άλλες εστίες με 4% (Shields, 1997). Διάγνωση Διαφορική διάγνωση Εικόνα 6, μεταστατική εστία από καρκίνωμα του μαστού. Η χρήση της εικόνας έγινε με ευγενική άδεια του AtlasOphthalmology.Com και της OnJOphth.Com Κατά την οφθαλμολογική εξέταση, ένα από τα ευρήματα που μας κατευθύνει προς τη διάγνωση μιας μεταστατικής νόσου είναι η ανεύρεση πολλαπλών νεοπλασματικών εστιών αλλά και η αμφοτερόπλευρη εντόπιση των αλλοιώσεων δεδομένου ότι οι περισσότερες βλάβες που αφορούν σε πρωτοπαθή νόσο τείνουν να είναι μονόπλευρες και μονοεστιακές. Ειναι προφανές ότι όταν οι μεταστάσεις έχουν μονόπλευρη εντόπιση και ιδιαίτερα όταν είναι μονοεστιακές τότε υπάρχει σαφώς πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης με πρωτοπαθή νόσο. Στις περιπτώσεις αυτές είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε το ιστορικό του ασθενούς δεδομένου ότι μία γνωστή πρωτοπαθής κακοήθεια αλλαχού θα καθορίσει το διαφοροδιαγνωστικό μας πλαίσιο. Πολλών ειδών πρωτοπαθείς αλλοιώσεις μπορούν να ομοιάζουν με μεταστάσεις στον ραγοειδή, όπως το μελάνωμα του χοριοειδούς, το οστέωμα του Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 14

15 χοριοειδούς, το χοριοειδικό αιμαγγείωμα, η χοριοειδική νεοαγγείωση με δισκοειδή ουλή, η οπίσθια σκληρίτιδα και άλλες σπάνιες ασθένειες. Στην βυθοσκόπηση οι μεταστατικοί όγκοι έχουν συνήθως κίτρινο χρώμα, ενώ οι αμελανωτικές βλάβες συνήθως είναι αμελανωτικά μελανώματα. Οι πρώτοι είναι κατά κανόνα πιο επίπεδοι και σπάνια εμφανίζουν μορφή μανιταριού η οποία είναι συχνή στα μελανώματα. Οι χοριοειδικές μεταστάσεις εμφανίζονται γενικότερα στον οπίσθιο πόλο. Μεταστάσεις πρόσθια του ισημερινού και μεταστάσεις που εμπλέκουν το ακτινωτό σώμα είναι σπάνιες και ως εκ τούτου είναι πιο πιθανό να διαγνώσουμε κάποιο πρωτοπαθές αμελανωτικό μελάνωμα σε αυτές τις περιοχές. Οι αμφοτερόπλευρες ή πολλαπλές βλάβες είναι πιο πιθανό να είναι μεταστατικές. Η υπερηχογραφία τύπου Α- και τύπου Β- έχουν επίσης θέση στην διαφοροδιάγνωση μεταξύ μεταστατικών όγκων και πρωτοπαθών μελανωμάτων, όπου τα πρώτα συνήθως είναι υπερανακλαστικά και τα τελευταία έχουν χαμηλή έως μέση ανακλαστικότητα. Τα χοριοειδικά οστεώματα μπορούν να είναι αμφοτερόπλευρα και να έχουν παρόμοια εμφάνιση με τις μεταστάσεις. Έχουν όμως συχνότερη συσχέτιση με νεοαγγείωση κάτι το οποίο δεν είναι χαρακτηριστικό των μεταστάσεων. Σε αυτούς τους ασθενείς η υπερηχογραφία και η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμες στην διαφοροδιάγνωση, γιατί το οστέωμα είναι υπερανακλαστικό στον υπέρηχο και η αξονική τομογραφία μπορεί να επιβεβαιώσει την παρουσία οστίτου ιστού (Mithal, 2014). Καλά περιγεγραμμένα χοριοειδικά αιμαγγειώματα είναι σχεδόν πάντα μονόπλευρα και μονήρη ενώ η χαρακτηριστική τους κοκκινωπή προς πορτοκαλί όψη είναι ένα χρήσιμο διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο. Η φλουραγγειογραφία δείχνει εμφανή πλήρωση του χοριοειδικού δικτύου στα πρώιμα στάδια σε μεγαλύτερο βαθμό απ ότι στις μεταστάσεις. Παρά το ότι περιορισμένη φλεγμονή μπορεί να είναι παρούσα σε ασθενείς με χοριοειδική μετάσταση, αυτή δεν είναι σημαντική. Μπορεί όμως να συνοδεύει αποκόλληση χοριοειδούς (Sneed, 1991). Οι φλεγμονώδεις εξεργασίες, που πρέπει να αποκλειστούν, περιλαμβάνουν την νόσο Vogt Koyanagi Harada, την οπίσθια σκληρίτιδα και παρόμοιες νόσους. Σε αυτούς τους ασθενείς συχνά παρατηρούμε υαλίτιδα ενώ η υπερηχογραφία απεικονίζει διάχυτη υπερτροφία του ραγοειδούς χιτώνα (Wharam, 2005). Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 15

16 Σπανίως ασθενείς με μεγάλες δισκοειδεις ουλές και υπαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες παρουσιάζουν κλινική εικόνα που οδηγεί σε διαφοροδιαγνωστικά διλήμματα. Σε αυτούς τους ασθενείς όμως υπάρχει ιστορικό απώλειας όρασης, λόγω της χοριοειδικής νεοαγγείωσης. Η υπερηχογραφία δεν βοηθά πάντα στην διαφοροδιάγνωση αφού και τα δύο είδη βλαβών είναι επίπεδα και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα κάποιες από τις εκκενώσεις βολβών, που πραγματοποιούνται επί της κλινικής υποψίας κακοήθειας, να αποδειχθούν καλοήθεις βλάβες, που οφείλονται σε αιμορραγίες επί εδάφους ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας (Wharam, 2005). Οφθαλμολογική εκτίμηση και εξετάσεις Εικόνα 7, Φωτογραφία βυθού από μεταστατικό καρκίνωμα του πνεύμονα και το αντίστοιχο OCT. Η χρήση της εικόνας έγινε με ευγενική άδεια του AtlasOphthalmology.Com και της OnJOphth.Com Η εξέταση θα πρέπει να ξεκινήσει με ένα καλό γενικό ιστορικό, αφού στην πλειάδα των περιπτώσεων υπάρχει ιστορικό νεοπλασματικής νόσου. Μια πλήρης οφθαλμολογική εξέταση και βυθοσκόπηση μετά από μυδρίαση είναι αναγκαίες. Αμφότεροι οι οφθαλμοί πρέπει να εξεταστούν προσεκτικά, αφού η νόσος προσβάλλει και τα δύο μάτια στο 20 με 40% των ασθενών. Έχοντας υπόψη ότι μπορεί να επακολουθήσει ακτινοθεραπεία, η εξέταση του φακού πρέπει να είναι προσεκτική και να καταγραφεί, αφού η ακτινοβόληση του όγκου μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία καταρράκτη. Με δεδομένο ότι η ακτινοθεραπεία προκαλεί επιδείνωση σε ασθενείς με αμφιβληστροειδική μικροαγγειοπάθεια (Takeda, 1999), η χειροτέρευση της οπτικής λειτουργίας αυτών των ασθενών θα πρέπει να είναι αναμενόμενη. Σε κάθε περίπτωση, φωτογραφίες βυθού θα πρέπει να λαμβάνονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, για να αξιολογείται η πρόοδος της θεραπείας. Οπτική τομογραφία συνοχής (Optical Coherence Tomography-OCT) Η οπτική τομογραφία συνοχής έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως για την μελέτη των χαρακτηριστικών του υπερκείμενου μελαχρωστικού επιθηλίου στην περίπτωση Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 16

17 μεταστάσεων του ραγοειδούς, και ως εκ τούτου θεωρήθηκε παλαιότερα ότι η μέθοδος αυτή έχει περιορισμένη χρησιμότητα (Schaudig, 1998). Σε μια πρόσφατη μελέτη όμως από το Wills Eye Institute, (Al- Dahmash, 2014), όπου χρησιμοποιήθηκε νέας τεχνολογίας, οπτική τομογραφίας συνοχής, φασματικού πεδίου, ενισχυμένου βάθους απεικόνισης (spectral domain, enhanced depth imaging, optical coherence tomography- SD EDI OCT) ο χοριοειδής μπορεί να απεικονιστεί καλύτερα. Στην μελέτη αυτή βρέθηκε ότι ο χοριοειδής συχνά παρουσιάζει χαρακτηριστική ανώμαλη επιφάνεια (lumpy- bumpy) και παρατηρείται επίσης αλλοίωση των εξωτερικών στιβάδων του αμφιβληστροειδούς. Στην ανωτέρω μελέτη βρέθηκαν μεταστάσεις μεγέθους 547μm αρκετά πριν γίνουν οφθαλμοσκοπικά αντιληπτές. Επίσης βρέθηκε διαφορά στην εκτίμηση του μεγέθους του όγκου στην οπτική τομογραφία συνοχής και του υπερήχου, με τον τελευταίο να υπερεκτιμά το μέγεθος της βλάβης στην τάξη του 133%, αλλά αυτό ίσως αντανακλά την μη τυποποίηση της τεχνικής στο στάδιο αυτό της εξέλιξης της. Συμπερασματικά, η φασματικού πεδίου, ενισχυμένου βάθους απεικόνισης, οπτική τομογραφία συνοχής OCT- EDI (Optical Coherence Tomography- Enhanced Depth Imaging)φαίνεται πως έχει κάποιο ρόλο να παίξει και αυτή στην διάγνωση και θεραπεία των χοριοειδικών μεταστάσεων. Φλουραγγειογραφία Η φλουραγγειογραφία δεν μας βοηθάει συνήθως στην διαφοροποίηση μεταξύ Εικόνα 8, Η φλουροαγγειογραφική εικόνα αυτού του μεταστατικού καρκινώματος του πνεύμονα δεν διαφέρει από αυτήν του μελανώματος. Στην εικόνα διαφαίνεται όψιμης φάσης χρώση του χοριοειδούς. Η χρήση της εικόνας έγινε με ευγενική άδεια του AtlasOphthalmology.Com και της OnJOphth.Com των μεταστατικών όγκων και των ψευδομεταστάσεων, όπως στα μελανώματα του χοριοειδούς, αλλά έχει θέση στην εκτίμηση του μεγέθους της βλάβης. Οι πιο επίπεδες βλάβες είναι πιο δύσκολο να εκτιμηθούν αλλά σχεδόν πάντα συνυπάρχει ανωμαλία στο υπερκείμενο μελαχρωστικού επιθήλιο και αυτό είναι κάτι που διαφαίνεται με την φλουραγγειογραφία. Σε αυτήν τα μεταστατικά νεοπλάσματα χαρακτηρίζονται από υποφθορισμό στις πρώιμες φάσεις και υπερφθορίζουν στις όψιμες. Η αναφερομένη διπλή κυκλοφορία η οποία απαντάται στα χοριοειδικά μελανώματα και τα οποία καταφέρνουν να διασπάσουν την μεμβράνη του Bruch είναι σπάνιο φαινόμενο στις Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 17

18 μεταστατικές εστίες (Ausburger, 1984). Τα χοριοειδικά μελανώματα παρουσιάζουν κυκλοφορία και στο εσωτερικό του όγκου αλλά και από τα μεγάλα αγγεία του αμφιβληστροειδούς (Jayaram, 2008). Τέλος στα περιγεγραμμένα αιμαγγειώματα του χοριοειδούς ο υπερφθορισμός ξεκινά από τις πρώιμες φάσεις (Wharam, 2005). Αγγειογραφία Ινδοκυανίνης Στην αγγειογραφία Ινδοκυανίνης, με την ενδοφλέβια έγχυση ενός σκιαγραφικού (της ινδοκυανίνης) βλέπουμε με την βοήθεια μιας φωτογραφικής μηχανής βυθού τον φθορισμό απ ευθείας από τον χοριοειδή. Ο φθορισμός αυτός οφείλεται στα θυριδωτά τοιχώματα των χοριοτριχοειδικών αγγείων και όχι στις άλλες στιβάδες του ιστού που έχουν στεγανά τοιχώματα. Στην εξέταση αυτή σε περίπτωση όγκου θα φανεί αποκλεισμός του υποστρωματικού φθορισμού από τον όγκο. Ο ίδιος ο όγκος δε, θα παρουσιάσει ανομοιόμορφο φθορισμό χωρίς να φαίνονται τα αγγεία μέσα στον ίδιο τον όγκο (Κrause, 2002). Υπερηχογραφία Η υπερηχογραφία τύπου Β- είναι χρήσιμη για την εξέταση ασθενών με θολά διαθλαστικά μέσα και σε ασθενείς με αμφιβληστροειδική αποκόλληση, για εκείνες τις μεταστάσεις, για τις οποίες υπάρχει υποψία, αλλά δεν είναι ορατές. Η Β- τύπου υπερηχογραφία θα δείξει μια ηχογενή μάζα με διάχυτα και ασαφή όρια η οποία μπορεί να συνοδεύεται με αμφιβληστροειδική αποκόλληση (Mithal, 2014), και σπανίως με χοριοειδική αποκόλληση (Sneed, 1991). Η υπερηχογραφία τύπου Α- συνήθως δείχνει μεγάλη εσωτερική ανακλαστικότητα. Καθώς οι μεταστατικές μάζες δεν έχουν μεγάλη αγγείωση αλλά αρκετά μεγάλη συνοχή (Fuller, 1984), είναι χρήσιμο να μετρηθεί υπερηχογραφικά το ύψος του όγκου, για να καταγραφεί η σμίκρυνση της μάζας του κατά την διάρκεια της θεραπείας. Άλλες μορφές απεικόνισης, όπως η μαγνητική τομογραφία, μπορούν να είναι χρήσιμες στην διάγνωση (Haik, 1987). Βιοψία λεπτής βελόνης Διαγνωστική βιοψία λεπτής βελόνης θα πρέπει να γίνεται μόνο κάτω υπό συγκεκριμένες περιπτώσεις. Η τεχνική μπορεί να είναι χρήσιμη σε κάποιον ασθενή ο οποίος φαίνεται πως έχει μεταστατικό όγκο αλλά δεν μπορεί να βρεθεί κάποια πρωτοπαθής εστία, παρά την όποια ενδελεχή συστηματική εκτίμηση. Η βιοψία Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 18

19 μπορεί είτε να γίνει μέσω μιας λεπτής βελόνης, είτε με έναν υαλοειδοφάγο 25Gauge (Kanski, 2011). Οι Ausburger και Shields συμπεριλαμβάνουν σαν μια πρόσθετη ένδειξη, την θεραπεία ασθενών οι οποίοι αρνούνται την έναρξη θεραπείας χωρίς ιστοπαθολογική εκτίμηση, κάτι το οποίο είναι σπάνιο, ή σε ασθενείς οι οποίοι έχουν βλάβες με μεγάλη αβεβαιότητα όσον αφορά την διάγνωσή τους (Ausburger, 1984). Γενικά οι ογκολόγοι απαιτούν ιστοπαθολογική εκτίμηση πριν την έναρξη της θεραπείας στις εστίες πέραν του οφθαλμού. Στον οφθαλμό όμως, λόγω της πιθανής απώλειας της όρασης, η βιοψία δεν είναι απαραίτητη για την έναρξη της θεραπείας. Συστηματική Εκτίμηση Σε μια αναφορά από το Wills Eye Hospital, το ποσοστό των ασθενών με χοριοειδική μετάσταση, η οποία διαγνώστηκε μετά από την διάγνωση του κυρίως όγκου, ανήλθε στο 66% από 420 ασθενείς. Από το υπόλοιπο 36%, η πρωτοπαθής εστία ανιχνεύτηκε στο 49%, με τον καρκίνο του πνεύμονα να ευθύνεται για το 70% των περιπτώσεων. Στον συνολικό πληθυσμό η πρωτοπαθής εστία δεν βρέθηκε στο 17%, την στιγμή που βρέθηκε η μετάσταση (Shields, 1997). Γενικότερα η συστηματική εκτίμηση θα διαφέρει για κάθε μία από αυτές τις περιπτώσεις. Σε έναν ασθενή με γνωστό ιστορικό κακοήθειας, η έκταση της κλινικής εκτίμησης θα εξαρτηθεί από την πρωτοπαθή εστία και από το αν υπάρχει άλλη μετάσταση. Γενικά οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για την διερεύνηση της ύπαρξης μεταστάσεων θα πρέπει να επαναληφθούν. Κατ ελάχιστον θα πρέπει να επαναληφθεί μια Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου για να αποκλεισθούν μεταστάσεις στον εγκέφαλο. Από τους 264 ασθενείς με χοριοειδικές μεταστάσεις από καρκίνο του μαστού, το 6% είχε προγενέστερες μεταστάσεις στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, ενώ το 28% ανέπτυξε αργότερα (Demirci, 2003). Σαν γενική αρχή ο θεραπευτής θα πρέπει να ελέγξει για μεταστάσεις και στα μακριά οστά, που στηρίζουν μεγάλο βάρος, και τα οποία απειλούνται με παθολογικά κατάγματα. Γνωστή πρωτοπαθής εστία Ένας ασθενής με νεοδιαγνωσθείσα μεταστατική οφθαλμική κακοήθεια, από μια γνωστή πρωτοπαθή εστία, θα πρέπει να διερευνηθεί και για άλλες τυχούσες μεταστάσεις. Εξετάσεις οι οποίες συνηθίζονται σε αυτές τις περιπτώσεις για τις πιο πολλές κακοήθειες είναι οι ορολογικές εξετάσεις, τα ηπατικά ένζυμα, η αξονική τομογραφία θώρακος και το σπινθηρογράφημα οστών. Τα πρωτογενή μελανώματα Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 19

20 του δέρματος μπορούν να κάνουν μετάσταση στον γαστρεντερικό σωλήνα και γι αυτόν τον λόγο μια εξέταση κοπράνων θα πρέπει να θεωρηθεί χρήσιμη. Ο πόνος στα οστά θα πρέπει να εξεταστεί με σπινθηρογράφημα οστών και ακτινογραφίες των μακριών οστών, έτσι ώστε αυτές οι περιοχές που έχουν ρίσκο για παθολογικά κατάγματα να λάβουν παρηγορητική θεραπεία. Επίσης μια μαγνητική τομογραφία κρανίου θα πρέπει να γίνει για να διερευνηθεί το ενδεχόμενο μετάστασης στο οστέινο κρανίο και αυτό θα επηρεάσει την θεραπεία της χοριοειδικής μετάστασης. Μετάσταση από άγνωστο πρωτοπαθή όγκο Για τον ασθενή τον οποίο η χοριοειδική μετάσταση είναι η πρώτη έκφραση της νεοπλασματικής νόσου, η πρώτη εξέταση, μετά από ένα προσεκτικό ιστορικό και μια ενδελεχή κλινική εξέταση, είναι η ακτινογραφία θώρακος. Σε εργασία από το Wills Eye Hospital, οι άνδρες ασθενείς είχαν καρκίνο του πνεύμονα σε ποσοστό 39%, ενώ σε ποσοστό 55% η πρωτοπαθής εστία παρέμεινε άγνωστη, με τους πέντε υπόλοιπους ασθενείς να έχουν καρκίνο του προστάτη, καρκίνο της γαστρεντερικής οδού, του παγκρέατος, ή του δέρματος. Για τις γυναίκες η κατανομή είχε ως εξής, 31% πνεύμονας, 15% στήθος, άγνωστο σε ποσοστό 48%, και από άλλες εστίες σε ποσοστό 6% (Shields, 1997). Όπως φαίνεται, η ακτινογραφία θώρακος, η αξονική τομογραφία και η μαστογραφία στις γυναίκες, αν και με χαμηλά αποτελέσματα, κρίνονται απαραίτητες για την ανίχνευση άλλων μεταστατικών εστιών. Μέσω ορολογικών εξετάσεων μπορεί να βρεθούν και άλλες πιθανές εστίες, οι οποίες χρήζουν απεικονιστικής διερεύνησης. Από τους 40 ασθενείς με μεταστάσεις ίριδος οι 25 έκαναν απεικονιστική εξέταση στο κρανίο (είτε Μαγνητική είτε Αξονική Τομογραφία). Έντεκα εξ αυτών παρουσίασαν και εγκεφαλική μετάσταση παράλληλα με αυτήν της ίριδας (Shields, 1995). Εάν ο πρωτοπαθής όγκος ανιχνευθεί, κυτταρολογικές εξετάσεις και βιοψία είναι αναγκαίες για να εδραιωθεί η διάγνωση, ενώ ο έλεγχος αυτός μπορεί επίσης να καταδείξει την ανάγκη για ορμονοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή και τα δύο. Εάν δεν βρεθεί ένας πρωτοπαθής όγκος, αλλά πάρα ταύτα είναι παρούσες οι μεταστάσεις, τότε ιστολογικές εξετάσεις και ανοσοϊστοχημικές από τις μη-οφθαλμικές βλάβες είναι αναγκαίες. Όταν οι χοριοειδικές βλάβες είναι οι μοναδικές παρούσες, ο οφθαλμίατρος είναι αυτός που πρέπει να αποφασίσει εάν πρέπει να γίνει βιοψία στην χοριοειδική βλάβη με ασφαλή τρόπο καθώς με τις πληροφορίες αυτές μπορεί να γίνει διάγνωση της πρωτοπαθής εστίας (Wharam, 2005). Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 20

21 Διαχείριση του περιστατικού Η θεραπεία ενός ασθενούς με οφθαλμική μετάσταση απαιτεί συναίνεση μεταξύ όλων των συνεργαζόμενων ειδικοτήτων και οι εμπλεκόμενοι ιατροί θα πρέπει αξιολογήσουν διάφορες παραμέτρους, όπως η παρουσία οφθαλμολογικών συμπτωμάτων, η εντόπιση των μεταστάσεων εντός οφθαλμού, η πρωτοπαθής εστία και η παρουσία άλλων μεταστάσεων καθώς και η γενικότερη πρόγνωση και το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς. Μικρές βλάβες, οι οποίες βρίσκονται στην περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς και οι οποίες δεν προκαλούν συμπτώματα, μπορεί απλά να χρήζουν παρακολούθησης. Αυτές οι μεταστάσεις οι οποίες προκαλούν συμπτώματα όπως μείωση της όρασης, καθώς και εκείνες οι οποίες απειλούν τον οπτικό δίσκο και την ωχρά κηλίδα, συνήθως απαιτούν θεραπεία (Char, 1991). Σε μια περίπτωση μετά από νεφρεκτομή ο μεταστατικός όγκος υποχώρησε αυτόματα (Hammad, 2003). Σε μια προσπάθεια για να ταξινομηθούν οι ασθενείς και η θεραπεία που πρέπει να λάβουν αυτοί, το Save Sight Institute με έδρα το Σύδνεϋ παρουσίασε ένα πρωτόκολλο (Kanthan, 2007) το οποίο αρχικά χώριζε τους ασθενείς σε αυτούς που πρέπει να λάβουν θεραπεία για την οφθαλμική βλάβη και αυτούς που δεν πρέπει. Οι ενδείξεις για την έναρξη της θεραπείας είναι οφθαλμολογικά συμπτώματα, τα οποία αποδίδονται στην μετάσταση, βλάβες οι οποίες γειτνιάζουν με το οπτικό νεύρο και την ωχρά κηλίδα και αύξηση του μεγέθους της βλάβης κατά την διάρκεια της παρακολούθησης. Εάν ο ασθενής έχει κάποια από αυτές τις παραμέτρους, τότε θα πρέπει να γίνει συνεννόηση με τον ογκολόγο, ο οποίος θα αποφασίσει εάν ο ασθενής χρήζει συστηματικής θεραπείας. Εάν αποφασιστεί να δοθεί συστηματική αντικαρκινική αγωγή, τότε η ραγοειδική βλάβη παρακολουθείται. Σε περίπτωση που η υποστροφή της είναι πλήρης δεν χρειάζεται καμία παρέμβαση από τον οφθαλμίατρο. Εάν είναι ατελής, ή εάν ο ασθενής δεν χρήζει γενικευμένης αντικαρκινικής θεραπείας, θα πρέπει να λάβει θεραπεία από τους οφθαλμιάτρους. Τότε θα πρέπει να ζητηθεί σε συνεννόηση με τον γενικό ογκολόγο μια μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, για να αξιολογηθεί η παρουσία μεταστάσεων στον εγκέφαλο. Εάν αυτή βρεθεί θετική τότε θα ξαναγίνει συνεννόηση με τον γενικό ογκολόγο για Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 21

22 ακτινοθεραπεία σε ολόκληρο τον εγκέφαλο ίσως μαζί με χημειοθεραπεία, ενώ στην αντίθετη περίπτωση ο οφθαλμικός ογκολόγος θα λάβει την απόφαση για την κατάλληλη τοπική θεραπεία (τηλεθεραπεία, βραχυθεραπεία, διακορική θερμοθεραπεία transpupillary thermotherapy κλπ). Στην πλειοψηφία των ασθενών με μετάσταση από τον μαστό, κατά την διάρκεια ελέγχου θα βρεθούν μεταστάσεις και σε άλλα σημεία. Τέτοιοι ασθενείς συνήθως έχουν ήδη λάβει χημειοθεραπεία, ορμονοθεραπεία ή και τα δύο. H ακτινοθεραπεία για την οφθαλμική βλάβη, θα πρέπει να εκτιμηθεί. Επίσης μαζί τον ογκολόγο θα εξεταστεί συστηματική θεραπεία είτε με κυτταροτοξική θεραπεία ή ορμονική θεραπεία. Εάν η ανταπόκριση στην θεραπεία είναι ικανοποιητική τότε η οφθαλμική ακτινοθεραπεία μπορεί να καθυστερήσει με δεδομένη την συχνή εξέταση τουλάχιστον τις πρώτες έξι εβδομάδες για να αξιολογηθεί η πρόοδος της και η πιθανή απειλή για την όραση (Guyer, 2005) (Logani, 1992). Μεταστατική οφθαλμική μάζα από τον πνεύμονα έχει αναφερθεί σε 14% των ασθενών σε ένα άρθρο από το Wills Eye Hospital (Shields, 1997). Οι ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνωμα κατά κανόνα έλαβαν χημειοθεραπεία. Καθώς η πρόγνωση αυτών των περιστατικών είναι κακή, η έναρξη της οφθαλμικής ακτινοθεραπείας πρέπει να είναι άμεση. Εάν η χοριοειδική μετάσταση έχει διαγνωσθεί πριν την έναρξη χημειοθεραπείας ή την παρουσία συμπτωμάτων, η ακτινοθεραπεία στον οφθαλμό μπορεί να καθυστερήσει σε αναμονή καλής απάντησης, ειδικότερα σε περιπτώσεις μη-μικροτταρικού καρκινώματος του πνεύμονα. Στις περιπτώσεις άλλων καρκίνων που συχνά στέλνουν μεταστάσεις στον χοριοειδή, η οφθαλμική απάντηση στην συστηματική θεραπεία δεν είναι αρκετά γρήγορη για να δικαιολογήσει την καθυστέρηση της οφθαλμικής ακτινοθεραπείας. Άλλα παραδείγματα αποτελεσματικής συστηματικής θεραπείας και για οφθαλμικές μεταστάσεις συμπεριλαμβάνουν την χορήγηση μεθοτρεξάτης για το χοριοκαρκίνωμα (Barondes, 1989) και θεραπεία με ραδιοϊσότοπα ιωδίου για τον καρκίνο του θυρεοειδή. Τεχνικές Ακτινοθεραπείας Τηλεθεραπεία/ Ακτινοθεραπεία Εξωτερικής Δέσμης Η ακτινοθεραπεία ενδείκνυται για την πρόληψη ή την παρηγορητική θεραπεία των μεταστάσεων στους ασθενείς, οι οποίοι εμφανίζουν χοριοειδικές μεταστάσεις παρά την συστηματική θεραπεία και για εκείνους για τους οποίους δεν είναι Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 22

23 διαθέσιμη αποτελεσματική θεραπεία συστηματικά. Της χορήγησης της ακτινοθεραπείας εξωτερικής δέσμης (external beam radiation therapy) πρέπει να προηγηθεί προσεκτικό πλάνο θεραπείας, το οποίο συνίσταται από ακτινογραφική προσομοίωση του βολβού χρησιμοποιώντας μια συσκευή που ονομάζεται προσομοιωτής θεραπείας (Hoogenhout, 1989) (Phillips, 1989) (Wharam, 1980). Όπως μια απλή ακτινογραφία ή ένας αξονικός τομογράφος ο προσομοιωτής αποτελείται από ένα κρεβάτι στο οποίο ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα, με ακινητοποιημένο το κεφάλι και κοιτώντας μπροστά. Ο ανατομικός όγκος ο οποίος απαιτεί ακτινοθεραπεία εξαρτάται από την τοποθεσία της μετάστασης μέσα στον ραγοειδή χιτώνα. Πάνω από 80% των μεταστάσεων βρίσκονται στον οπίσθιο πόλο αφήνοντας έτσι ελεύθερη την περιοχή της ίριδος και του φακού και αφήνοντάς τα έξω από την περιοχή υψηλής δόσης της ακτινοθεραπείας (Castro, 1982) (Hutchison, 1979). Ανατομικές και δοσομετρικές παράμετροι καθιστούν αδύνατον τον περιορισμό της ακτινοθεραπείας στον οπίσθιο πόλο και επεκτείνεται και στον κόγχο και φθάνει σχεδόν αλλά χωρίς να περιλαμβάνει- την υπόφυση. Εάν όμως η μετάσταση είναι πρόσθια του ισημερινού του οφθαλμού, τότε ο φακός δεν μπορεί να σωθεί. Μια εναλλακτική τεχνική στην ατομική προσομοίωση έχει περιγραφεί από τους Nylen και συνεργάτες (Nylen, 1991) χρησιμοποιώντας ένα στάνταρ για να σχεδιαστεί η δέσμη και μια μέθοδο εντοπισμού και ευθυγράμμισης, η οποία συνδέει έναν φακό επαφής χωρίς διαθλαστική δύναμη ( διαθλαστικός δείκτης =1) στον γραμμικό επιταχυντή μέσω ενός σταθερού βραχίονα. Μια παρόμοια τεχνική έχει περιγραφεί για την ακινητοποίηση κατά την στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (Zehetmayer, 1995). Σε μια μελέτη, μεταστάσεις που προέρχονται από εστίες άλλες από τον μαστό μόνο το 12% των ασθενών παρουσίασε αμφοτερόπλευρη μεταστατική νόσο. (Stephens, 1979) Και τα δύο μάτια χρήζουν θεραπείας όταν και τα δύο έχουν προσβληθεί, πιο συχνά από πρωτοπαθή καρκίνο του μαστού 22% (Stephens, 1979) έως 40% (Guyer, 2005). Αυτό καταδεικνύει πως ένα ποσοστό ασθενών με μονόπλευρο όγκο θα έχει κακοήθεια και στο κατά τα φαινόμενα υγιή οφθαλμό και θα πρέπει να λάβει θεραπεία και για τους δύο οφθαλμούς (Rosset, 1998). Εάν η αμφοτερόπλευρη ακτινοθεραπεία αντενδείκνυται, υπάρχουν τεχνικές οι οποίες μειώνουν την ακτινοβολία στο ετερόπλευρο οφθαλμό αρκετά για να επιτραπεί η θεραπεία σε αυτό (Hoogenhout, 1989) (Phillips, 1989). Όπως και να χει αυτές οι Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 23

24 τεχνικές μετατοπίζουν την δέσμη προσθίως και έχουν ως αποτέλεσμα την δημιουργία καταρράκτη και την αύξηση της δόσης της ακτινοβολίας στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, που θα έχει ως αποτέλεσμα την μη-αποτελεσματικότητα μελλοντικής ακτινοθεραπείας. Στους ασθενείς με μονόπλευρη κακοήθεια ένα οποιοδήποτε μοντέρνο μηχάνημα ακτινοθεραπείας με εύρος ακτινοθεραπείας από 4 έως 6 MeV μπορεί να χρησιμοποιηθεί στοχεύοντας τον ίδιο τον οφθαλμό. Το ποσό της ακτινοθεραπείας που θα φτάσει στον άλλο οφθαλμό είναι αρκετά μεγάλο για να προλάβει τυχούσες μικρομεταστατικές εστίες και αρκετά μικρό για να μην αποκλείσει μια μελλοντική θεραπεία, στην περίπτωση που αυτή χρειαστεί. Ακτινοβολία με δέσμη ηλεκτρονίων Η ακτινοβολία με δέσμη ηλεκτρονίων είναι μια εναλλακτική μορφή τήλεθεραπείας η οποία μπορεί να στοχεύσει τον προσβεβλημένο οφθαλμό χωρίς να επηρεάζει τον υγιή, καθώς εξασθενεί όσο ταξιδεύει μέσα από τους ιστούς (Chu, 1977) (Dobrowsky, 1988), με αποτέλεσμα μικρό μόνο κομμάτι της ακτινοβολίας να φθάνει στον υγιή οφθαλμό. Η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία μπορεί επίσης να Εικόνα 9, Ιστορική φωτογραφία του μικρού Gordon Isaacs, του πρώτου ασθενή που θεραπεύτηκε με δέσμη πρωτονίων το Ο ασθενής έπασχε από ρετινοβλάστομα. Την θεραπεία την έλαβε στον αριστερό οφθαλμό. πηγή: en.wikipedia.org χρησιμοποιηθεί, αφού χαρακτηρίζεται από υψηλή ακρίβεια και μικρό όγκο, χρησιμοποιώντας είτε το εξειδικευμένο μηχάνημα κοβαλτίου Leksell gamma knife, είτε έναν ιατρικό γραμμικό επιταχυντή, ο οποίος όμως χρειάζεται να έχει υποστεί την κατάλληλη μετατροπή (Marchini, 1995) (Bellmann, 2000). Το σαφές πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής, πέραν του ότι η δόση στον φακό- και άρα το ρίσκο για καταρράκτη- είναι μικρό, είναι ότι ο ασθενής θεραπεύεται με εφ άπαξ δόση. Η αναγκαία δόση για την καταπολέμηση των μεταστάσεων είναι τα 3000cGy, Η οποία διασπάται σε 300cGy ανά δόση. Έτσι ο ασθενής θα λάβει συνολικά δέκα δόσεις οι οποίες θα ληφθούν σε 4 με 5 επισκέψεις ανά εβδομάδα. Αυτό βέβαια εξαρτάται και από την επιβίωση αφού σε εκείνους τους ασθενείς, οι οποίοι έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες επιβίωσης (όπως Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 24

25 για παράδειγμα εκείνοι που υποφέρουν από πρωτογενή καρκίνο του μαστού) μια μεγαλύτερη δοσολογία πιθανώς προσφέρει καλύτερο έλεγχο μακροπρόθεσμα. Σύμφωνα με κάποιους ερευνητές, η αύξηση στην δόση μπορεί να φθάσει και μέχρι τα 4500 με 5000 cgy με ημερήσιες δόσεις των 200 ή 225cGy (Hoogenhout, 1989) (Phillips, 1989) (Brady, 1982) (Maor, 1977) (Burmeister, 1990). Τελικά μετά από μια διάμεση δόση 3600cGy έγινε υποτροπή του όγκου μόνο σε 7% των ασθενών (Demirci, 2003). Τηλεθεραπεία με δέσμη πρωτονίων Η τηλεθεραπεία με δέσμη πρωτονίων είναι μια μέθοδος θεραπείας η οποία έχει δοκιμαστεί (Gragoudas, 1979) με ενθαρυντικά αποτελέσματα αφού μετά από την θεραπεία, ο μοναδικός οφθαλμός του ασθενή είχε οπτική οξύτητα 6/6. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με θεραπεία diode laser (Gragoudas, 1979), ενώ σε μια μεγάλη αναδρομική μελέτη 49 ασθενών (55 οφθαλμοί), οι οποίοι έλαβαν δύο θεραπευτικές δόσεις, το 84% των μεταστάσεων υπέστρεψε τελείως και η οπτική οξύτητα είτε έμεινε σταθερή, είτε βελτιώθηκε στο 47% των οφθαλμών. Παρενέργειες εμφανίστηκαν στα μαλακά μόρια και είναι οι ίδιες με τις ως άνω αναφερόμενες θεραπείες (Tsina, 2002). Βραχυθεραπεία με ραδιενεργές πλάκες Η βραχυθεραπεία με ραδιενεργή πλάκα ιωδίου-125 ή ρουθηνίου-106 έχει κάποια πλεονεκτήματα όπως η καλύτερη εντόπιση, η συντομότερη θεραπεία, η οποία μειώνεται στο τριήμερο, ενώ στα μειονεκτήματά της συμπεριλαμβάνεται η χειρουργική της τοποθέτηση επισκληρικά. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ανάγκη να γίνουν δύο χειρουργικές επεμβάσεις και φυσικά η ανάλογη νοσηλεία που απαιτείται. Η βραχυθεραπεία με πλάκες είναι προτιμητέα σε ασθενείς με μια και μόνη μετάσταση, εάν δε έχει προηγηθεί ακτινοβολία, θεωρείται πως υπάρχει ένδειξη (Shields, 1995). Τέλος με καλά αποτελέσματα έχει χρησιμοποιηθεί και πλάκα παλλαδίου- 103 (Finger, 2003). Σε χειρουργικό επίπεδο, πρώτα πρέπει ο όγκος να εντοπιστεί, ενόσω ο ασθενής είναι στο χειρουργείο, είτε μέσω διαφανοσκόπησης, είτε μέσω έμμεσης διόφθαλμης οφθαλμοσκόπησης. Σε δεύτερο χρόνο ένα περίγραμμα είτε από διάφανο πλαστικό, είτε ένας μεταλλικός δακτύλιος ράβεται σκληρικά. Αφού ελεγχθεί η σωστή Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 25

26 τοποθέτηση του περιγράμματος, χαλαρώνονται τα ράμματα, αφαιρείται το περίγραμμα και τοποθετείται στην θέση του η ραδιενεργός πλάκα (Κanski, 2011). Οφθαλμοτοξικότητα Οφθαλμικές παρενέργειες της ακτινοβολίας Είναι σπάνιο να παρουσιαστούν οξείες αντιδράσεις καθώς η οφθαλμική ακτινοθεραπεία είναι άριστα ανεκτή, ενώ αν μπορεί να εφαρμοσθεί πρόσθιο προστατευτικό, μπορεί να μην εμφανισθεί ούτε το ελαφρό οίδημα του βλεφάρου (Burmeister, 1990). Αίσθηση ξένου σώματος στον οφθαλμό μπορεί να παρουσιαστεί και θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με την συνήθη για τέτοιες περιπτώσεις θεραπεία ήτοι φυσικά δάκρυα, ή κάποια λιπαντική οφθαλμική αλοιφή. Το ίδιο ισχύει και για την περίπτωση απόπτωσης του επιθηλίου με την προσθήκη τοπικού αντιβιοτικού σε μορφή σταγόνων. Τέλος ο σχετιζόμενος με την ακτινοβολία καταρράκτης που αναπτύσσεται, είναι τυπικός οπίσθιου υποκαψικού τύπου και συνήθως η απώλεια όρασης δεν συμβαίνει πριν από μια διετία (Mohammadpour, 2013). Η αμφιβληστροειδική ζημιά σχετιζόμενη με την ακτινοβολία είναι μια σημαντική παρενέργεια, που μπορεί να επακολουθήσει της θεραπείας με ακτινοβολία με αυξημένη νοσηρότητα, όσον αφορά την οπτική οξύτητα. Δυστυχώς οι περισσότεροι ασθενείς θα καταλήξουν πριν προοδεύσει η νόσος αρκετά για να επηρεάσει σημαντικά την όραση (Stephens, 1991), αφού χαρακτηρίζεται από καθυστερημένη έναρξη μόλις 18 μήνες έως 2 έτη μετά από την θεραπεία (Brown, 1982). Σε μια δημοσίευση του Wills Eye Hospital η συχνότητα εμφάνισης αμφιβληστροειδοπάθειας και οπτικής νευροπάθειας κυμάνθηκε στο 1,9% (Rudoler, 1997), ενώ σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη αμφιβληστροειδοπάθειας σχετιζόμενης με την ακτινοβολία βρίσκονται οι ασθενείς με ήδη υπάρχουσα διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (Viebahn, 1991). Σε ακόμη καλύτερη θέση βρίσκονται οι ασθενείς οι οποίοι θα υποστούν βραχυθεραπεία με ραδιενεργές πλάκες, αφού θα παρουσιάσουν αμφιβληστροειδοπάθεια εξ ακτινοβολίας τουλάχιστον δύο ή περισσότερα χρόνια μετά το πέρας της θεραπείας (Lim, 2000). Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 26

27 Μη οφθαλμικές παρενέργειες της ακτινοβολίας και της χημειοθεραπείας Η ακτινοβολία του οφθαλμού και του κόγχου χρησιμοποιώντας πλάγιες πύλες έχει ελάχιστη νοσηρότητα έξω από τον οφθαλμό, όπως ξηρότητα του δέρματος και του οφθαλμού, οι οποίες χρήζουν τοπικής θεραπείας και υποχωρούν εύκολα με αυτήν ακόμη και αν κάποιες χημειοθεραπευτικές ουσίες όπως η Ακινομυκίνη-D και η Δοξορουβικίνη μπορούν να χειροτερεύουν την εικόνα αυτήν (Vizel, 1982). Όσον αφορά τις παρενέργειες στον κόγχο, αυτές είναι πολύ λίγες και αφορούν κυρίως τα μαλακά μόρια. Σε δόσεις πάνω από 4000 cgy και όταν η πύλη που χρησιμοποιήθηκε είναι η πρόσθια, μπορεί να επακολουθήσει ξηροφθαλμία λόγω μη παραγωγής δακρύων (Parsons, 1983) ενώ δυσλειτουργία του ρινοδακρυικού αδένα έχει παρατηρηθεί μόνο μετά από δόσεις μεγαλύτερες των 6500 cgy (Brizel, 1975). Σε θεραπευτικές δόσεις ο οστέινος κόγχος δεν επηρεάζεται καθώς επίσης και η όσφρηση παραμένει ανεπηρέαστη. Διακορική Θερμοθεραπεία (Transpupillary Thermotherapy-TTT) Εικόνα 10, laser οφθαλμολογικής χρήσης. Diode laser δεξιά και ND:Yag laser αριστερά Η διακορική θερμοθεραπεία στηρίζεται στην μεγάλη ποσότητα θερμότητας που μπορεί να εφαρμόσει το diode laser στον αμφιβληστροειδή και τον υποκείμενο χοριοειδή. Με την χρήση ενός τροποποιημένου μηχανήματος και ενός στάνταρ φακού για laser θεραπεία, γίνεται κατά κανόνα η θεραπεία αιμαγγειωμάτων και μελανωμάτων του χοριοειδούς (Oosterhuis,1995) (Garcia-Arumi, 2000). Με την δημιουργία πολλαπλών εγκαυμάτων τα οποία επικαλύπτονται προκαλείται χοριοαμφιβληστροειδική νέκρωση εντός ολίγων ημερών από την θεραπεία. Για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, μπορεί να γίνει ενδοφλέβια έγχυση ινδοκυανίνης η οποία αυξάνει την απορρόφηση του υπεριώδους φωτός από τους ιστούς. Αρκετές αναφορές περιστατικών έχουν γίνει με αυτήν την μέθοδο και στην μεγαλύτερη σειρά η οποία περιείχε 7 οφθαλμούς από 7 ασθενείς, ο ένας χρειάστηκε στο τέλος ακτινοβολία εξωτερικής δέσμης ( Puri, 2001), (Vianna, 2004), (Kiratli, 2000),(Kiratli 2004), ενώ σε μια άλλη σειρά ασθενών από την Ουγγαρία με 5 ασθενείς, μόνο ένας παρουσίασε υποστροφή του όγκου μετά από 2 θεραπευτικές Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 27

28 συνεδρίες. Ένας δεύτερος κατέληξε λόγω του όγκου. (Pámer, 2005). Ο Kiratli σε αναφορά περιστατικού το 2013 αναφέρει ότι στην θεραπεία μετάστασης από θυλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς χρησιμοποίησε μέγεθος στόχου laser 0,5mm, ισχύ 500mW και διάρκεια 45sec/ spot και 49 επικαλυπτόμενες βολές για έναν όγκο διαστάσεων 6 x 4,5mm με 1,5mm πάχος, ο οποίος βρισκόταν στο κροταφικό τόξο (Kiratli, 2013). Εν κατακλείδι η διακορική θερμοθεραπεία είναι μια καλή και φθηνή μέθοδος για μικρές, μονήρεις μεταστάσεις μακριά από το κεντρικό βοθρίο και το οπτικό νεύρο (Kiratli 2004). Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει και στην χρήση απλού diode laser για την θεραπεία μεταστατικού καρκινώματος του πνεύμονα, σε ένα περιστατικό, το οποίο υπέστρεψε μετά από 4 θεραπείες (Lee, 2008). Φωτοδυναμική θεραπεία Με την χρήση της Βερτεπορφυρίνης, η οποία προκαλεί φωτοευαισθησία ο θεραπευτής μπορεί να χρησιμοποιήσει φωτεινή ενέργεια για να καταστρέψει όγκους με υψηλή αγγείωση. Αν και η χρήση της φωτοδυναμικής θεραπείας στα αιμαγγειώματα είναι πιο καλά μελετημένη (Sheidow, 2002), αυτή έχει χρησιμοποιηθεί και στην περίπτωση μετάστασης από καρκινοειδή πρωτοπαθή όγκο με καλά αποτελέσματα ( Harbour, 2004 ). Αντιαγγειογενετικοί παράγοντες Εικόνα 11, Το μόριο ranibizumab, συνδεδεμένο στο VEGF. Η χρήση της φωτογραφίας έγινε με την ευγενική άδεια της Novartis. Τα τελευταία χρόνια έχουν μπει για τα καλά στην ζωή μας οι αντιαγγειογενετικοί παράγοντες για έναν αριθμό νοσημάτων κυρίως αγγειακής αιτιολογίας, οι οποίοι χορηγούνται ενδοϋαλοειδικώς στον οφθαλμό υπό την μορφή ένεσης στο επίπεδο της pars plana υπό τοπική αναισθησία. Η λογική πίσω από την ενδοϋαλοειδική έγχυση τέτοιων παραγόντων βρίσκεται στην αναστολή της αγγείωσης του όγκου. Σε δύο περιπτώσεις έχει χρησιμοποιηθεί Ranibizumab (Detorakis, 2012) (Chun- Liang, 2012). Στην μεν πρώτη έγινε έγχυση σε δύο ασθενείς, ο πρώτος εκ των οποίων υπέφερε από βρογχοκυτταρικό καρκίνωμα και ο δεύτερος από ρινοφαρυγγικό Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 28

29 καρκίνωμα στην δε δεύτερη η έγχυση έγινε σε ασθενή που έπασχε από καρκίνο του πνεύμονα. Και στις τρεις περιπτώσεις ο όγκος υπέστρεψε. Λίγη περισσότερη εμπειρία υπάρχει με το Bevacizumab, με διάφορες μικρές σειρές ασθενών να έχουν θεραπευτεί, και με τα αποτελέσματα να είναι κατά κανόνα ενθαρρυντικά αλλά χωρίς απόλυτη επιτυχία. Σε μια ανασκόπηση από τους Maturu και συνεργάτες 6 από τους 9 ασθενείς είχαν θετικό αποτέλεσμα. Και οι έξι είχαν μη πλακώδες non-small cell lung carcinoma (Maturu, 2014), πάντως κατά γενική ομολογία οι αντιαγγειογενετικοί παράγοντες φαίνεται πως ίσως έχουν κάποιο ρόλο να παίξουν (Fenicia, 2014) (Augustine, 2014) αν και με επιφυλάξεις (Lin, 2010) (Chen, 2011). Πρόγνωση Οφθαλμική Οι περισσότεροι ενδοφθάλμιοι όγκοι ανταποκρίνονται στην θεραπεία. Παρά το ότι η επιπέδωση του όγκου και ο πολλαπλασιασμός της χρωστικής είναι το σύνηθες μετά την ακτινοθεραπεία, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να επακολουθήσει κάποιοι ρωγμή στο μελαχρωστικό επιθήλιο ή ακόμη και σημαντική εξιδρωματική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Σε μια δημοσίευση η ανταπόκριση των χοριοειδικών μεταστάσεων, όπως διαπιστώθηκε βυθοσκοπικά, ήταν της τάξης του 78% (Hoogenhout, 1989). Η ανταπόκριση, όπως αξιολογήθηκε με αξονική τομογραφία σε μια άλλη δημοσίευση, ήταν πλήρης ανταπόκριση στο 45%, μερική ανταπόκριση στο 36% και χωρίς καμία ανταπόκριση στο 18% (Panizzoni, 1990). Το επιθυμητό αποτέλεσμα συνδέθηκε με δύο παράγοντες: την διάρκεια των οφθαλμικών συμπτωμάτων πριν την έναρξη της θεραπείας μικρότερη των 49 ημερών και το μικρό μέγεθος του όγκου, ο οποίος καταλάμβανε μικρότερο από το μισό του ενός τεταρτημορίου του βυθού με μικρή ή καθόλου εξιδρωματική αποκόλληση. Προϋπάρχουσες νοσηρότητες, όπως κλειστή γωνία λόγω νεοαγγείωσης της ίριδας, κάνουν την πρόγνωση λιγότερο σίγουρη. Η αμφοτερόπλευρη εντόπιση, η τεχνική της ακτινοθεραπείας, ή η δοσολογία δεν φαίνεται να επηρεάζουν το οφθαλμολογικό αποτέλεσμα. Κλεόνικος Α. Τσακίρης Σελίδα 29