Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας. Οδός χορήγησης. Κράτος µέλος. ονοµασία Αυστρία Medimpex France S.A. Rigevidon. Από στόµατος χρήση

Transcript

1 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΤΙΣ ΟΝΟΜΑΣΙΕΣ, ΤΗ ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ, ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ, ΤΗΝ Ο Ο ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΤΟΝ ΑΙΤΟΥΝΤΑ, ΤΟΝ ΚΑΤΟΧΟ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΣΤΑ ΚΡΑΤΗ ΜΕΛΗ 1 / 20

2 Κράτος µέλος Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας Αιτών Επινοηθείσα ονοµασία Αυστρία Medimpex France S.A. Rigevidon Βέλγιο Medimpex France S.A. Rigevidon ανία Medimpex France S.A. Rigevidon Γερµανία Medimpex France S.A. Rigevidon Ελλάδα Medimpex France S.A. Rigevidon Ιρλανδία Medimpex France S.A. Rigevidon Ιταλία Medimpex France S.A. Rigevidon Λουξεµβούργο Medimpex France S.A. Rigevidon Κάτω Χώρες Medimpex France S.A. Rigevidon Νορβηγία Medimpex France S.A. Rigevidon Πορτογαλία Medimpex France S.A. Rigevidon Ισπανία Medimpex France S.A. Rigevidon Σουηδία Medimpex France S.A. Rigevidon Ηνωµένο Βασίλειο Medimpex France S.A. Rigevidon Περιεκτικότητα Φαρµακοτεχνική µορφή Οδός χορήγησης 2 / 20

3 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ II ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΠΟΡΙΣΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΤΗΚΑΝ ΑΠΟ ΤΟΝ EMEA 3 / 20

4 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΠΟΡΙΣΜΑΤΑ ΓΕΝΙΚΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΟΥ RIGEVIDON (βλέπε παράρτηµα I) Η ανεπαρκής έκθεση στα δραστικά συστατικά ενός συνδυασµένου χορηγούµενου από του στόµατος αντισυλληπτικού (COC) µπορεί να οδηγήσει σε θεραπευτική αποτυχία, π.χ. εγκυµοσύνη, γεγονός που συνεπάγεται σοβαρές συνέπειες στη ζωή των ανθρώπων. Η ανεπαρκής έκθεση µπορεί επίσης να οδηγήσει σε διακοπή του ελέγχου του έµµηνου κύκλου και αύξηση της επίπτωσης ενδιάµεσων αιµορραγιών, γεγονός το οποίο ενδέχεται να επηρεάσει τη συµµόρφωση και να προκαλέσει διακοπή της χορήγησης του COC.. Σύµφωνα, ωστόσο, µε µια βιβλιογραφική επισκόπηση, η λειτουργία των ωοθηκών και του ενδοµητρίου επηρεάζεται από δόσεις δραστικών συστατικών που είναι σηµαντικά χαµηλότερες από τις δόσεις των πρόσφατα εγκεκριµένων COC, ενώ δεν τεκµηριώνεται η άποψη ότι το θεραπευτικό περιθώριο των COC είναι, εν γένει, περιορισµένο όσον αφορά την αποτελεσµατικότητα/ασφάλεια. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί η υψηλή αντισυλληπτική αποτελεσµατικότητα προϊόντων που κυκλοφορούν στην αγορά και περιέχουν χαµηλότερες δόσεις δραστικών συστατικών απ ό,τι το Rigevidon, καθώς και προϊόντων που περιέχουν µόνο προγεστερινοειδές και σηµαντικά χαµηλότερες δόσεις δραστικών συστατικών απ ό,τι τα COC. Τα COC επιδεικνύουν, εν γένει, ένα ευρύ φάσµα µεταβολών από πλευράς φαρµακοκινητικής. ενδοατοµική και διατοµική µεταβλητότητα στη φαρµακοκινητική των COC είναι σηµαντική. Από αυτήν, συνεπώς, την άποψη δεν στοιχειοθετείται η κατηγοριοποίηση ενός COC, όπως το Rigevidon, ως προϊόντος µε µικρό θεραπευτικό δείκτη. Ως εκ τούτου, η ισχύουσα προϋπόθεση βιοϊσοδυναµίας, π.χ. η απόδειξη βιοϊσοδυναµίας της τάξης του %, θεωρείται ότι µπορεί να εφαρµοστεί για το Rigevidon, δεδοµένου ότι αποδεικνύει επαρκώς τη δράση του ως ουσιαστικά παρεµφερούς προϊόντος από άποψη ρυθµού και έκτασης απορρόφησης. Βάσει του ευρήµατος ότι: έχει αποδειχθεί η επαρκής αντισυλληπτική δράση των COC που περιέχουν δραστικά συστατικά σε ακόµη χαµηλότερες δόσεις απ ό,τι το Rigevidon, καθώς και προϊόντων χαµηλότερης δόσης δραστικών συστατικών που περιέχουν µόνο προγεστερινοειδές το Rigevidon κυκλοφορεί στις αγορές ορισµένων κρατών µελών χωρίς να έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ανεπαρκούς αποτελεσµατικότητα ή ασφάλειας, παρά τις εκτεταµένες διατοµικές και ενδοατοµικές µεταβολές των συγκεντρώσεων στεροειδών στο πλάσµα, η υψηλή αντισυλληπτική δράση των COC που περιέχουν 0,030 mg αιθινυλοιστραδιόλης και έχει αποδειχθεί κατ επανάληψη, ο συσχετισµός µεταξύ των επιπέδων στεροειδών στο πλάσµα και της αντισυλληπτικής δράσης είναι ανεπαρκής, τα φαρµακοκινητικά χαρακτηριστικά των προγεστερινοειδών και της αιθινυλοιστραδιόλης (EE) δεν είναι επαρκώς αντιπροσωπευτικά των παραγόντων ασφάλειας, όπως η αιµορραγία του ενδοµητρίου, ούτε των συνήθων αλλά ούτε και των σπάνιων ανεπιθύµητων ενεργειών όπως ο κίνδυνος θροµβοεµβολικής νόσου, δεν υφίστανται θέµατα ασφάλειας που να δικαιολογούν την κατάταξη των COC που περιέχουν 0,030 mg αιθινυλοιστραδιόλης και στην κατηγορία των φαρµακευτικών προϊόντων µε µικρό θεραπευτικό δείκτη. 4 / 20

5 Συνάγεται ότι οι µελέτες βιοϊσοδυναµίας µε στενότερα όρια αποδοχής δεν συνεισφέρουν στη στοιχειοθέτηση της ασφάλειας και της αποτελεσµατικότητας του Rigevidon. Συνεπώς, η ισχύουσα προϋπόθεση βιοϊσοδυναµίας, π.χ. η απόδειξη βιοϊσοδυναµίας της τάξης του %, θεωρείται ότι µπορεί να εφαρµοστεί για το Rigevidon. Ως εκ τούτου η CHMP εισηγήθηκε ότι δεν υφίστανται αντιρρήσεις ως προς τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας για το Rigevidon. 5 / 20

6 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ III ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ για επικαλυµµένα Rigevidon 6 / 20

7 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Rigevidon 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο περιέχει 150 µικρογραµµάρια λεβονοργεστρέλης και 30 µικρογραµµάρια αιθινυλοιστραδιόλης. Για τα έκδοχα, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Επικαλυµµένο δισκίο Λευκά, αµφίκυρτα, κυκλικά 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Αντισύλληψη από του στόµατος. 4.2 οσολογία και τρόπος χορήγησης Πώς λαµβάνεται το Rigevidon; Τα πρέπει να λαµβάνονται κάθε ηµέρα µε τη σειρά που υποδεικνύεται στη συσκευασία blister, την ίδια περίπου ώρα. Θα πρέπει να λαµβάνεται ένα δισκίο ηµερησίως επί 21 συνεχόµενες ηµέρες. Η λήψη κάθε νέας συσκευασίας blister ξεκινά µετά από διάστηµα 7 ηµερών, κατά το οποίο δεν λαµβάνονται. Στη διάρκεια του διαστήµατος αυτού εκδηλώνεται συνήθως αιµορραγία. Η αιµορραγία αυτή ξεκινά συνήθως τη 2 η ή την 3 η ηµέρα µετά τη λήψη του τελευταίου δισκίου και πιθανόν να µην έχει σταµατήσει όταν αρχίσει η λήψη δισκίων από την επόµενη συσκευασία. Έναρξη λήψης Rigevidon Χωρίς προηγούµενη λήψη ορµονικών αντισυλληπτικών κατά τον τελευταίο µήνα. Η λήψη των δισκίων θα πρέπει να ξεκινήσει την 1 η ηµέρα του κανονικού κύκλου της γυναίκας (δηλαδή την πρώτη ηµέρα κατά την οποία η γυναίκα εµφανίζει έµµηνο ρύση). Η γυναίκα µπορεί να ξεκινήσει τη λήψη από τη 2 η έως την 5 η ηµέρα, αλλά κατά τη διάρκεια του πρώτου κύκλου συνιστάται η παράλληλη κάποιας µεθόδου φραγµού για τις πρώτες 7 ηµέρες. Αλλαγή από άλλο ορµονικό αντισυλληπτικό συνδυασµού ( συνδυασµού από του στόµατος, κολπικός δακτύλιος,διαδερµικό αυτοκόλλητο) Η γυναίκα θα πρέπει να αρχίσει τη λήψη Rigevidon την πρώτη ηµέρα µετά τη λήψη του τελευταίου δραστικού δισκίου της προηγούµενης συσκευασίας blister (ή µετά την αφαίρεση του κολπικού δακτυλίου ή του διαδερµικού αυτοκόλητου ) το αργότερο όµως την πρώτη ηµέρα µετά το σύνηθες διάστηµα κατά το οποίο δεν λαµβάνει (ή λαµβάνει αδρανή placebo και δεν χρησιµοποιεί αυτοκόλλητο ή δακτύλιο) από το προηγούµενο αντισυλληπτικό. Αλλαγή από µια µέθοδο µόνο µε προγεσταγόνο ( ή mini-pill, ενέσιµο, εµφύτευµα µόνο µε προγεσταγόνο) Η γυναίκα µπορεί να αλλάξει αγωγή από µόνο µε προγεσταγόνο οποιαδήποτε ηµέρα (η αλλαγή από το εµφύτευµα µπορεί να γίνει την ηµέρα της αφαίρεσης του εµφυτεύµατος, ενώ η αλλαγή από την αγωγή ενέσεων την ηµέρα κατά την οποία θα έπρεπε να χορηγηθεί η επόµενη ένεση). Σε καθεµία από τις περιπτώσεις αυτές, θα πρέπει να συνιστάται στη γυναίκα να 7 / 20

8 χρησιµοποιεί παράλληλα κάποια µέθοδο φραγµού κατά τις πρώτες 7 ηµέρες λήψης των δισκίων. Μετά από αποβολή ή έκτρωση στο 1 ο τρίµηνο Η γυναίκα µπορεί να ξεκινήσει αµέσως τη λήψη δισκίων. Στην περίπτωση αυτή, δεν είναι απαραίτητη η λήψη πρόσθετων αντισυλληπτικών προφυλάξεων. Μετά από τοκετό ή αποβολή/έκτρωση στο 2 ο τρίµηνο Για θηλάζουσες γυναίκες - βλ. παράγραφο 4.6. Θα πρέπει να δοθούν οδηγίες στη γυναίκα να αρχίσει τη λήψη ηµέρες µετά τον τοκετό ή την έκτρωση κατά το 2 ο τρίµηνο, καθώς υπάρχει αυξηµένος κίνδυνος θροµβοεµβολικών διαταραχών κατά το διάστηµα που ακολουθεί τον τοκετό. Εάν ξεκινήσει αργότερα, θα πρέπει να της ζητηθεί να χρησιµοποιεί παράλληλα κάποια µέθοδο φραγµού κατά τις πρώτες 7 ηµέρες της λήψης δισκίων. Ωστόσο, εάν έχει ήδη πραγµατοποιηθεί σεξουαλική επαφή, θα πρέπει να αποκλειστεί το ενδεχόµενο εγκυµοσύνης προτού αρχίσει η λήψη δισκίων ή, εναλλακτικά, η ασθενής θα πρέπει να περιµένει την πρώτη έµµηνο ρύση. Εάν παραλειφθούν Εάν η λήψη του δισκίου γίνει µε καθυστέρηση µικρότερη από 12 ώρες, η αντισυλληπτική προστασία δεν µειώνεται. Η γυναίκα θα πρέπει να πάρει το δισκίο αµέσως µόλις το θυµηθεί και θα πρέπει να πάρει τα υπόλοιπα ως συνήθως. Εάν η καθυστέρηση υπερβεί τις 12 ώρες, η αντισυλληπτική προστασία πιθανόν να µειωθεί. Η περίπτωση της παράλειψης δισκίων µπορεί να αντιµετωπιστεί µε τους δύο παρακάτω βασικούς κανόνες: 1. Η λήψη δισκίων δεν πρέπει ποτέ να καθυστερήσει για διάστηµα µεγαλύτερο των 7 ηµερών. 2. Απαιτούνται 7 ηµέρες αδιάλειπτης λήψης δισκίων προκειµένου να επιτευχθεί επαρκής καταστολή του άξονα υποθαλάµου-υπόφυσης-ωοθηκών. Συνεπώς, µπορούν να δοθούν οι παρακάτω συµβουλές για την καθηµερινή πρακτική: Εβδοµάδα 1: Η γυναίκα πρέπει να πάρει το τελευταίο δισκίο που παρέλειψε, αµέσως µόλις το θυµηθεί, ακόµη και αν αυτό σηµαίνει ότι θα πρέπει να πάρει 2 ταυτόχρονα. Κατόπιν, θα συνεχίσει να παίρνει τα τη συνήθη ώρα της ηµέρας. Θα πρέπει να χρησιµοποιεί παράλληλα µια µέθοδο φραγµού, π.χ. προφυλακτικό, για τις επόµενες 7 ηµέρες. Εάν ήρθε σε σεξουαλική επαφή κατά τις προηγούµενες 7 ηµέρες, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόµενο εγκυµοσύνης. Όσο µεγαλύτερος είναι ο αριθµός των δισκίων που δεν ελήφθησαν και όσο πιο κοντά συµβεί αυτό στο κανονικό διάστηµα χωρίς, τόσο µεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος εγκυµοσύνης. Εβδοµάδα 2: Η γυναίκα πρέπει να πάρει το τελευταίο δισκίο που παρέλειψε, αµέσως µόλις το θυµηθεί, ακόµη και αν αυτό σηµαίνει ότι θα πρέπει να πάρει 2 ταυτόχρονα. Κατόπιν, θα συνεχίσει να παίρνει τα τη συνήθη ώρα της ηµέρας. Εφόσον η λήψη δισκίων κατά τις 7 προηγούµενες ηµέρες γινόταν σωστά, δεν απαιτούνται πρόσθετες αντισυλληπτικές προφυλάξεις. Εάν όµως δεν ισχύει αυτό, ή εάν η γυναίκα έχει ξεχάσει περισσότερα από 1, θα πρέπει να της ζητηθεί να χρησιµοποιήσει κάποια άλλη αντισυλληπτική µέθοδο επί 7 ηµέρες. Εβδοµάδα 3: Ο κίνδυνος αποτυχίας της αντισύλληψης είναι υψηλός, καθώς πλησιάζει το διάστηµα κατά το οποίο δεν λαµβάνονται. Ωστόσο, η µείωση της αντισυλληπτικής προστασίας µπορεί να 8 / 20

9 αποτραπεί µε τη ρύθµιση της λήψης δισκίων. Συνεπώς, εάν εφαρµοστεί µία από τις δύο παρακάτω εναλλακτικές λύσεις, δεν απαιτείται η λήψη πρόσθετων αντισυλληπτικών προφυλάξεων, εφόσον όλα τα έχουν ληφθεί σωστά κατά τις 7 προηγούµενες ηµέρες. Εάν δεν ισχύει αυτό, θα πρέπει να ζητηθεί από τη γυναίκα να ακολουθήσει την πρώτη από τις δύο εναλλακτικές λύσεις και να χρησιµοποιεί παράλληλα κάποια άλλη αντισυλληπτική µέθοδο για τις επόµενες 7 ηµέρες. 1. Η γυναίκα πρέπει να πάρει το τελευταίο δισκίο που παρέλειψε, αµέσως µόλις το θυµηθεί, ακόµη και αν αυτό σηµαίνει ότι θα πρέπει να πάρει 2 ταυτόχρονα. Κατόπιν, θα πρέπει να συνεχίσει να παίρνει τα τη συνήθη ώρα της ηµέρας. Θα πρέπει να αρχίσει τη λήψη δισκίων από την επόµενη συσκευασία blister αµέσως µετά τη λήψη του τελευταίου δισκίου της τρέχουσας συσκευασίας δεν θα υπάρξει δηλαδή διάστηµα χωρίς µεταξύ των συσκευασιών. Η πιθανότητα εµφάνισης αιµορραγίας πριν από το τέλος της δεύτερης συσκευασίας blister είναι πολύ µικρή, η γυναίκα όµως ενδέχεται να παρατηρήσει κηλίδες αίµατος ή αιµορραγία εκ διαφυγής τις ηµέρες που παίρνει τα. 2. Επίσης, πιθανόν να ζητηθεί από τη γυναίκα να σταµατήσει να παίρνει από την τρέχουσα συσκευασία. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να τηρήσει µια περίοδο χωρίς διάρκειας έως 7 ηµερών, συµπεριλαµβανοµένων και των ηµερών κατά τις οποίες ξέχασε τα, και κατόπιν να συνεχίσει µε την επόµενη συσκευασία. Εάν η γυναίκα ξεχάσει κάποιο δισκίο και στη συνέχεια δεν εµφανιστεί έµµηνος ρύση κατά την πρώτη κανονική περίοδο χωρίς, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόµενο εγκυµοσύνης. Συµβουλές για την περίπτωση εµέτου/διάρροιας Εάν εκδηλωθεί έµετος εντός 3-4 ωρών µετά τη λήψη του δισκίου, η απορρόφηση ενδέχεται να µην είναι πλήρης. Στην περίπτωση αυτή, θα πρέπει να εφαρµοστεί η συµβουλή σχετικά µε την παράλειψη δισκίων που περιγράφεται παραπάνω. Η διάρροια ενδέχεται να µειώσει την αποτελεσµατικότητα του αντισυλληπτικού, εµποδίζοντας την πλήρη απορρόφησή του. Εάν η γυναίκα δεν θέλει να αλλάξει τη συνήθη λήψη δισκίων, θα πρέπει να πάρει το ή τα επιπλέον απαιτούµενα από άλλη συσκευασία blister. Τρόπος καθυστέρησης ή χρονικής µετάθεσης της περιόδου: Για να καθυστερήσει την έµµηνο ρύση της, αφού λάβει το τελευταίο δισκίο από την τρέχουσα συσκευασία blister, η γυναίκα θα πρέπει να συνεχίσει να παίρνει από την επόµενη συσκευασία Rigevidon χωρίς να τηρήσει το διάστηµα χωρίς. Η αναβολή της εµµήνου ρύσης µπορεί να συνεχιστεί όσο χρειάζεται, µέχρι το τέλος της δεύτερης συσκευασίας blister. Κατά την καθυστέρηση της εµµήνου ρύσης, η γυναίκα µπορεί να εκδηλώσει αιµορραγία εκ διαφυγής ή κηλίδες αίµατος. Η κανονική λήψη Rigevidon συνεχίζεται µετά το κανονικό 7ηµερο διάστηµα χωρίς. Για να µεταθέσει την έµµηνο ρύση της σε µια άλλη ηµέρα της εβδοµάδας, αντί για την ηµέρα στην οποία συµβαίνει συνήθως µε την τρέχουσα λήψη δισκίων, η γυναίκα θα πρέπει να µειώσει το επερχόµενο διάστηµα χωρίς λήψη δισκίων κατά όσες ηµέρες επιθυµεί. Όσο µικρότερο είναι το διάστηµα χωρίς, τόσο µεγαλύτερος κίνδυνος υπάρχει να µην εµφανιστεί έµµηνος ρύση και η γυναίκα πιθανόν να παρουσιάσει αιµορραγία εκ διαφυγής ή κηλίδες αίµατος κατά τη διάρκεια της λήψης της δεύτερης συσκευασίας blister (όπως συµβαίνει όταν προκαλεί καθυστέρηση της περιόδου). Πρέπει να τονιστεί ότι δεν θα πρέπει να παρατείνεται το διάστηµα κατά το οποίο δεν λαµβάνονται. 4.3 Αντενδείξεις Τα αντισυλληπτικά συνδυασµού δεν πρέπει να χρησιµοποιούνται παρουσία των παθήσεων που περιγράφονται παρακάτω. Εάν κάποια από τις παθήσεις αυτές εµφανιστεί για πρώτη φορά κατά 9 / 20

10 τη λήψη αντισυλληπτικών από του στόµατος, η των αντισυλληπτικών πρέπει να διακοπεί αµέσως: - Φλεβική θροµβοεµβολή ή ιστορικό φλεβικής θροµβοεµβολής (εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση, πνευµονική εµβολή) µε ή χωρίς παράγοντες κινδύνου (βλ. ενότητα 4.4) - - Αρτηριακή θροµβοεµβολή ή ιστορικό αρτηριακής θροµβοεµβολής, και ιδιαίτερα εµφράγµατος µυοκαρδίου, εγκεφαλικής αγγειακής διαταραχής (βλ. παράγραφο 4.4) - Σηµαντικοί ή πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου για φλεβική ή αρτηριακή θρόµβωση (βλ. παράγραφο4.4) - Παλαιότερα πρόδροµα συµπτώµατα θρόµβωσης (π.χ. παροδική εγκεφαλική ισχαιµία, στηθάγχη) - Εγκυµοσύνη ή πιθανολογούµενη εγκυµοσύνη (βλ. παράγραφο - 4.6) - Καρδιαγγειακές διαταραχές, δηλαδή καρδιοπάθειες, βαλβιδοπάθεια, διαταραχές αρρυθµίας - Σοβαρή υπέρταση - ιαβήτης µε επιπλοκές µικρο- ή µακροαγγειοπάθειας - Οφθαλµικές διαταραχές αγγειακής προέλευσης - Κακοήθεις όγκοι µαστού - Κακοήθεις όγκοι ενδοµητρίου ή άλλη γνωστή ή πιθανολογούµενη νεοπλασµατική διαταραχή εξαρτώµενη από οιστρογόνα - Σοβαρές ή πρόσφατες ηπατικές διαταραχές, όπου οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας δεν έχουν επανέλθει στις κανονικές τιµές - Υπάρχοντες ή παλαιότεροι καλοήθεις ή κακοήθεις όγκοι ήπατος - Κολπική αιµορραγία µη διαγνωσµένης αιτιολογίας - Ηµικρανία µε εστιακά νευρολογικά συµπτώµατα - Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη Εξέταση και αξιολόγηση πριν από την έναρξη λήψης αντισυλληπτικών συνδυασµού από του στόµατος Πριν από την έναρξη ή τη συνέχιση της αγωγής µε αντισυλληπτικά από του στόµατος, θα πρέπει να λαµβάνεται πλήρες ιατρικό ιστορικό και να πραγµατοποιείται φυσική εξέταση σύµφωνα µε τις αντενδείξεις (βλ. παράγραφο 4.3) και τις προειδοποιήσεις (βλ «Προειδοποιήσεις» σε αυτή την παράγραφο ). Η εξέταση θα πρέπει να επαναλαµβάνεται τουλάχιστον µία φορά το χρόνο, ενόσω λαµβάνονται αντισυλληπτικά από του στόµατος. Οι περιοδικές ιατρικές εξετάσεις αξιολόγησης είναι επίσης σηµαντικές, καθώς οι αντενδείξεις (π.χ. παροδική εγκεφαλική ισχαιµία) ή οι παράγοντες κινδύνου (π.χ. κληρονοµικές διαταραχές φλεβικής ή αρτηριακής θρόµβωσης) ενδέχεται να εµφανιστούν για πρώτη φορά κατά τη αντισυλληπτικών από του στόµατος. Η συχνότητα και η φύση των αξιολογήσεων αυτών θα πρέπει να προσαρµόζεται σε κάθε γυναίκα χωριστά, αλλά κατά κανόνα θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σηµασία στην πίεση του αίµατος, στους µαστούς, στην κοιλία και τα κοιλιακά όργανα και να περιλαµβάνονται κυτταρολογικές εξετάσεις του τραχήλου και σχετικές εργαστηριακές εξετάσεις. Προειδοποιήσεις Οι γυναίκες θα πρέπει να ενηµερώνονται πως τα αντισυλληπτικά δεν παρέχουν προστασία από τη λοίµωξη µε τον ιό HIV (AIDS) ή από άλλες σεξουαλικά µεταδιδόµενες νόσους (ΣΜΝ). Εάν υπάρχει κίνδυνος προσβολής από ΣΜΝ/ιό HIV, συνιστάται η σωστή και σταθερή προφυλακτικού, είτε αποκλειστικά είτε σε συνδυασµό µε άλλη µέθοδο αντισύλληψης. 10 / 20

11 Το κάπνισµα αυξάνει τον κίνδυνο εµφάνισης σοβαρών καρδιαγγειακών ανεπιθύµητων ενεργειών προκαλούµενων από τη αντισυλληπτικών από του στόµατος. Ο κίνδυνος αυξάνεται µε την ηλικία και µε τον βαθµό του καπνίσµατος και παρατηρείται ιδιαίτερα σε γυναίκες άνω των 35 ετών. Θα πρέπει να τονίζεται ιδιαίτερα σε όλες τις γυναίκες που χρησιµοποιούν αντισυλληπτικά από του στόµατος ότι δεν θα πρέπει να καπνίζουν. Οι γυναίκες άνω των 35 ετών που καπνίζουν θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόµενο εφαρµογής άλλων µεθόδων αντισύλληψης. Εάν σε κάποια γυναίκα συντρέχει οποιοσδήποτε από τους παράγοντες κινδύνου που αναφέρονται παρακάτω, τα πλεονεκτήµατα από τη αντισυλληπτικών συνδυασµού από του στόµατος θα πρέπει να σταθµίζονται έναντι των πιθανών κινδύνων, σε κάθε µεµονωµένη περίπτωση, και να συζητούνται µε τη γυναίκα προτού ξεκινήσει η λήψη αντισυλληπτικών συνδυασµού από του στόµατος. Η γυναίκα θα πρέπει να ενηµερωθεί ότι σε περίπτωση επιδείνωσης, επίτασης ή πρώτης εµφάνισης κάποιας από αυτές τις παθήσεις ή οποιουδήποτε παράγοντα κινδύνου, θα πρέπει να επικοινωνήσει µε τον ιατρό της. Ο ιατρός πρέπει τότε να αποφασίσει εάν θα πρέπει να διακοπεί η αντισυλληπτικών από του στόµατος. 1. ιαταραχές του κυκλοφορικού Οι επιδηµιολογικές µελέτες δεικνύουν ότι υπάρχει σχέση ανάµεσα στη αντισυλληπτικών από του στόµατος και σε αυξηµένο κίνδυνο αρτηριακής και φλεβικής θρόµβωσης και θροµβοεµβολικών διαταραχών, όπως π.χ. εµφράγµατος µυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης ή πνευµονικών εµβολικών διαταραχών. Η θεραπεία πρέπει να διακοπεί εάν εµφανιστούν συµπτώµατα που να δεικνύουν επικείµενες επιπλοκές: έντονη και ασυνήθιστη κεφαλαλγία, διαταραχές της όρασης, αυξηµένη πίεση αίµατος, κλινικά σηµεία εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης ή πνευµονικών εµβολικών διαταραχών. Φλεβική θροµβοεµβολή, η οποία εκδηλώνεται ως εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση και/ή πνευµονική εµβολική διαταραχή, ενδέχεται να προκύψει κατά τη οποιουδήποτε αντισυλληπτικού από του στόµατος. Η κατά προσέγγιση συχνότητα εµφάνισης φλεβικής θροµβοεµβολής στις γυναίκες που χρησιµοποιούν αντισυλληπτικά από του στόµατος µε χαµηλή περιεκτικότητα οιστρογόνου (λιγότερο από 50 µικρογραµµάρια αιθινυλοιστραδιόλης) φτάνει τα 4 περιστατικά/ έτη γυναικών, έναντι 0,5-1/ έτη γυναικών στις γυναίκες που δεν χρησιµοποιούν τέτοια αντισυλληπτικά. Ωστόσο, η συχνότητα φλεβικής θροµβοεµβολής κατά τη αντισυλληπτικών από του στόµατος είναι πολύ χαµηλότερη από την αντίστοιχη συχνότητα εµφάνισης κατά την εγκυµοσύνη (δηλαδή 6/ έτη γυναικών). Θρόµβωση άλλων αγγείων, δηλαδή ηπατικών, µεσεντερικών, νεφρικών ή αµφιβληστροειδικών φλεβών και αρτηριών, έχει αναφερθεί πολύ σπάνια σε χρήστες αντισυλληπτικών από του στόµατος. εν υπάρχει οµοφωνία σχετικά µε το κατά πόσον τα περιστατικά αυτά σχετίζονται µε τη αντισυλληπτικών από του στόµατος. Ο κίνδυνος εκδήλωσης θροµβοεµβολής (φλεβικής και/ή αρτηριακής) αυξάνεται µε τους εξής παράγοντες: - Ηλικία. - Κάπνισµα (οι γυναίκες άνω των 35 ετών θα πρέπει να ενηµερωθούν πως δεν θα πρέπει να καπνίζουν εάν επιθυµούν να χρησιµοποιούν αντισυλληπτικά συνδυασµού από του στόµατος). - Κληρονοµική προδιάθεση (π.χ. φλεβική ή αρτηριακή θροµβοεµβολή σε αµφιθαλή αδέλφια ή γονείς σε σχετικά µικρή ηλικία). Σε περίπτωση πιθανολογούµενης κληρονοµικής προδιάθεσης, η γυναίκα θα πρέπει να παραπέµπεται σε ειδικό προτού αποφασίσει εάν θα χρησιµοποιήσει από του στόµατος αντισύλληψη. - Παχυσαρκία (δείκτης µάζας σώµατος µεγαλύτερος από 30 kg/m 2 ). - υσλιποπρωτεϊναιµία. - Υπέρταση. 11 / 20

12 - Βαλβιδική διαταραχή. - Κολπική µαρµαρυγή. - Παρατεταµένη ακινητοποίηση, µείζων χειρουργική επέµβαση, οποιαδήποτε επέµβαση στα κάτω άκρα ή σηµαντικός τραυµατισµός. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται να διακόπτεται η αγωγή µε αντισυλληπτικά από του στόµατος (τουλάχιστον 4 εβδοµάδες πριν από την επέµβαση σε περίπτωση προγραµµατισµένης επέµβασης), και να µην συνεχίζεται παρά µόνο 2 εβδοµάδες µετά την πλήρη κινητοποίηση. εν υπάρχει οµοφωνία σχετικά µε τον πιθανό ρόλο των κιρσών και της επιπολής θροµβοφλεβίτιδας στη φλεβική θροµβοεµβολή. Ο αυξηµένος κίνδυνος θροµβοεµβολής κατά την περίοδο λοχείας θα πρέπει να λαµβάνεται υπόψη (για περισσότερες πληροφορίες, βλ. παράγραφο 4.6). Άλλες παθήσεις που συνδέονται µε διαταραχές του κυκλοφορικού περιλαµβάνουν το σακχαρώδη διαβήτη, το συστηµατικό ερυθηµατώδη λύκο, το αιµολυτικό ουραιµικό σύνδροµο, τη χρόνια φλεγµονώδη εντερική νόσο (νόσος του Crohn ή ελκώδης κολίτιδα) και τη δρεπανοκυτταρική αναιµία. Τυχόν αύξηση της συχνότητας ή της έντασης των ηµικρανιών κατά τη αντισυλληπτικών δισκίων (η οποία µπορεί να αποτελεί πρόδροµο κάποιας εγκεφαλικής αγγειακής πάθησης) πρέπει να αποτελέσει αφορµή για να εξεταστεί το ενδεχόµενο άµεσης διακοπής της λήψης αντισυλληπτικών από του στόµατος. Στους βιοχηµικούς παράγοντες που δεικνύουν την παρουσία κληρονοµικής ή επίκτητης προδιάθεσης για φλεβική ή αρτηριακή θρόµβωση περιλαµβάνεται η αντίσταση στην ενεργοποιηµένη πρωτεΐνη C (APC), η υπεροµοκυστεϊναιµία, η έλλειψη αντιθροµβίνης ΙΙΙ, η έλλειψη πρωτεΐνης C, η έλλειψη πρωτεΐνης S και τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώµατα (αντισώµατα αντι-καρδιολιπίνης, αντιπηκτικό λύκου). 2. Όγκοι: Σε µερικές επιδηµιολογικές µελέτες αναφέρθηκε αυξηµένος κίνδυνος καρκίνου του τραχήλου µετά από µακροχρόνια αντισυλληπτικών από του στόµατος, δεν είναι όµως ακόµη σαφές σε ποια έκταση το εύρηµα αυτό επηρεάζεται από τις συνέπειες της σεξουαλικής συµπεριφοράς και άλλους παράγοντες, όπως ο ιός των θηλωµάτων του ανθρώπου (HPV). Μια µετα-ανάλυση 54 επιδηµιολογικών µελετών έδειξε ότι οι γυναίκες που χρησιµοποιούν αντισυλληπτικά συνδυασµού από του στόµατος εµφανίζουν ελαφρά αυξηµένο σχετικό κίνδυνο (RR=1,24) διάγνωσης καρκίνου του µαστού. Αυτός ο αυξηµένος κίνδυνος µειώνεται σταδιακά επί 10 χρόνια µετά τη διακοπή της λήψης αντισυλληπτικών από του στόµατος. Καθώς ο καρκίνος του µαστού είναι µια σπάνια πάθηση στις γυναίκες ηλικίας µικρότερης των 40 ετών, η αύξηση στον αριθµό των διαγνώσεων καρκίνου του µαστού σε γυναίκες που χρησιµοποιούν ή χρησιµοποιούσαν στο παρελθόν αντισυλληπτικά από του στόµατος, είναι µικρός σε σύγκριση µε τον κίνδυνο να εµφανίσουν καρκίνο του µαστού σε ολόκληρη τη ζωή τους. 12 / 20

13 300 Εκτιµ ώ µ ενος συνολικός αριθµ ός περιστατικών καρκίνου του µ αστού ανά γυναίκες, τα οποία διαγνώστηκαν σε 5 έτη ς και έω ς 10 έτη µ ετά τη διακοπή της λήψης αντισυλληπ τικώ ν συνδυασµ ού, σε σύγκριση µ ε τον α ριθµ ό περιστατικών καρκίνου του µαστού που διαγνώστηκαν σε γυναίκες που δεν χρησιµ οποίησαν ποτέ αντισυλληπ τικά συνδυασµ ού Αριθµ ός περιστατικών καρκίνου του µ αστού εν έχουν λάβει ποτέ αντισυλληπτικά συνδυασµ ού Ελάµ βαναν αντισυλληπτικά συνδυασµ ού επί 5 έτη , ,5 4 4,5 0 Έ λαβαν αντισυλληπτικά σε ηλικία: Κάτω τω ν Ε µ φάνιση καρκίνου σε ηλικία έω ς Οι µελέτες αυτές δεν αποδεικνύουν την ύπαρξη αιτιολογικής σχέσης. Το πρότυπο αυξηµένου κινδύνου που διαπιστώθηκε πιθανόν να οφείλεται σε ταχύτερη διάγνωση καρκίνου του µαστού σε χρήστες αντισυλληπτικών από του στόµατος, στις βιολογικές επιδράσεις των αντισυλληπτικών από του στόµατος ή σε συνδυασµό και των δύο. Οι περιπτώσεις καρκίνου του µαστού σε χρήστες αντισυλληπτικών από του στόµατος δεν είναι συνήθως σε τόσο προχωρηµένο κλινικό στάδιο, σε σύγκριση µε τις περιπτώσεις καρκίνου του µαστού σε γυναίκες που δεν χρησιµοποιούν αντισυλληπτικά. Έχουν αναφερθεί καλοήθεις και κακοήθεις ηπατικοί όγκοι σε χρήστες αντισυλληπτικών συνδυασµού από του στόµατος. Σε µεµονωµένες περιπτώσεις, οι όγκοι αυτοί οδήγησαν σε ενδοκοιλιακή αιµορραγία απειλητική για τη ζωή. Ο ηπατικός όγκος θα πρέπει να εξεταστεί ως ενδεχόµενη διαφορική διάγνωση σε περιπτώσεις ισχυρού πόνου στην άνω κοιλιακή χώρα, σε περιπτώσεις ηπατοµεγαλίας ή εάν παρατηρηθούν σηµεία ενδοκοιλιακής αιµορραγίας σε γυναίκες που λαµβάνουν αντισυλληπτικά από του στόµατος. 3. Άλλες καταστάσεις Οι γυναίκες µε υπερτριγλυκεριδαιµία ή σχετικό οικογενειακό ιστορικό πιθανόν να διατρέχουν αυξηµένο κίνδυνο παγκρεατίτιδας όταν λαµβάνουν αντισυλληπτικά από του στόµατος. Σε περίπτωση οξείας ή χρόνιας µειωµένης ηπατικής λειτουργίας, η του παρασκευάσµατος θα πρέπει να διακόπτεται µέχρις ότου οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας επανέλθουν στις κανονικές τιµές. Οι ασθενείς µε µειωµένη ηπατική λειτουργία ενδέχεται να εµφανίζουν ανεπαρκή µεταβολισµό των στεροειδών ορµονών. Οι υπερλιπιδαιµικές γυναίκες θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά εάν επιλέξουν να χρησιµοποιήσουν αντισυλληπτικά. Παρότι έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ελαφράς αύξησης της πίεσης του αίµατος σε πολλές γυναίκες που λαµβάνουν αντισυλληπτικά από του στόµατος, σπάνια παρατηρείται κλινικά σηµαντική αύξηση. Εάν αναπτυχθεί εµµένουσα κλινική υπέρταση κατά τη αντισυλληπτικών από του στόµατος, η αγωγή µε αντισυλληπτικά θα πρέπει να διακοπεί και να αντιµετωπιστεί η υπέρταση. Όπου αρµόζει, η αγωγή µε αντισυλληπτικά από του στόµατος µπορεί να συνεχιστεί µετά την επάνοδο σε κανονικές τιµές πίεσης µε την αντιυπερτασική θεραπεία. Έχει αναφερθεί εµφάνιση ή επιδείνωση των παρακάτω παθήσεων, τόσο κατά την κύηση όσο και κατά τη αντισυλληπτικών από του στόµατος, αλλά δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία που να τεκµηριώνουν την ύπαρξη σχέσης µε τη αντισυλληπτικών δισκίων: ίκτερος και/ή κνησµός 13 / 20

14 σε συνδυασµό µε χολόσταση, εµφάνιση χολόλιθων, πορφυρία, συστηµατικός ερυθηµατώδης λύκος, αιµολυτικό ουραιµικό σύνδροµο, χορεία του Sydenham, έρπης κυήσεως, απώλεια ακοής λόγω ωτοσκλήρυνσης. Τα αντισυλληπτικά από του στόµατος πιθανόν να επηρεάσουν την περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη και την ανοχή γλυκόζης. Για το λόγο αυτόν, οι ασθενείς µε διαβήτη θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά κατά τη αντισυλληπτικών από του στόµατος. Το Rigevidon περιέχει λακτόζη και σακχαρόζη. Οι ασθενείς µε σπάνια κληρονοµικά προβλήµατα δυσανεξίας σε γαλακτόζη, ανεπάρκειας λακτάσης Lapp ή δυσαπορρόφησης γλυκόζης-γαλακτόζης, καθώς και οι ασθενείς µε σπάνια κληρονοµικά προβλήµατα δυσανεξίας σε φρουκτόζη, δεν θα πρέπει να λαµβάνουν αυτό το φάρµακο. Η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα έχουν συσχετιστεί µε τη αντισυλληπτικών συνδυασµού από του στόµατος. Σε κάποιες περιπτώσεις ενδέχεται να εκδηλωθεί χλόασµα, ιδιαίτερα σε γυναίκες µε ιστορικό χλοάσµατος εγκυµοσύνης. Οι γυναίκες µε προδιάθεση προς χλόασµα θα πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση στο ηλιακό φως ή στην υπεριώδη ακτινοβολία ενόσω ακολουθούν αγωγή µε αντισυλληπτικά από του στόµατος. Οφθαλµικές βλάβες Έχουν αναφερθεί περιστατικά θρόµβωσης του αµφιβληστροειδούς µε τη αντισυλληπτικών από του στόµατος. Θα πρέπει να διακοπεί η αντισυλληπτικών από του στόµατος σε περίπτωση που εµφανιστεί ανεξήγητη µερική ή ολική απώλεια όρασης, πρόπτωση ή διπλωπία, οίδηµα της οπτικής θηλής ή αγγειακές βλάβες του αµφιβληστροειδούς. Οι γυναίκες που εµφανίζουν σοβαρή κατάθλιψη κατά τη διάρκεια της ς αντισυλληπτικών δισκίων θα πρέπει να διακόψουν τη λήψη των δισκίων και να χρησιµοποιήσουν µια εναλλακτική αντισυλληπτική µέθοδο, επιχειρώντας ταυτόχρονα να διαπιστώσουν εάν τα συµπτώµατα οφείλονται στο παρασκεύασµα αντισυλληπτικού από του στόµατος. Οι γυναίκες που εµφάνισαν κατάθλιψη στο παρελθόν θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να διακόψουν τη λήψη του αντισυλληπτικού εάν παρουσιαστεί υποτροπή των συµπτωµάτων κατάθλιψης. Τα φυτικά παρασκευάσµατα που περιέχουν βάλσαµόχορτο (Hypericum perforatum) δεν θα πρέπει να χρησιµοποιούνται κατά τη λήψη του Rigevidon, λόγω του κινδύνου µείωσης της συγκέντρωσης του Rigevidon στο πλάσµα και της κλινικής του δράσης (βλ. ενότητα 4.5). Μειωµένη αποτελεσµατικότητα Η αποτελεσµατικότητα των αντισυλληπτικών από του στόµατος πιθανόν να µειωθεί σε περίπτωση παράλειψης δισκίων, εµέτου (βλ. παράγραφο 4.2) ή παράλληλης λήψης άλλων φαρµάκων (βλ. παράγραφο 4.5). Μειωµένος έλεγχος του κύκλου Με τη λήψη οποιουδήποτε αντισυλληπτικού συνδυασµού από του στόµατος, ενδέχεται να εµφανιστεί ακανόνιστη αιµορραγία (κηλίδες αίµατος ή αιµορραγία εκ διαφυγής), ιδίως κατά τους πρώτους µήνες. Συνεπώς, πιθανόν να πρέπει να αξιολογηθεί τυχόν ακανόνιστη αιµορραγία µετά την πάροδο µιας περιόδου προσαρµογής, διάρκειας 3 κύκλων περίπου. Εάν οι ανωµαλίες στην αιµορραγία επιµένουν ή εκδηλωθούν µετά από προηγούµενους κανονικούς κύκλους, θα πρέπει να διερευνηθεί το ενδεχόµενο µη ορµονικών αιτίων και να ληφθούν επαρκή διαγνωστικά µέτρα για να αποκλειστεί η πιθανότητα κακοήθειας ή εγκυµοσύνης. Εάν αποκλειστούν τα µη ορµονικά αίτια, µπορεί να εξεταστεί η δυνατότητα συνταγογράφησης αντισυλληπτικών από του στόµατος µε υψηλότερη περιεκτικότητα ορµονών. 14 / 20

15 Σε κάποιες περιπτώσεις πιθανόν να µην εµφανιστεί καθόλου αιµορραγία κατά το διάστηµα χωρίς λήψη δισκίων. Εάν τα λαµβάνονται σύµφωνα µε τις οδηγίες της παραγράφου 4.2, η πιθανότητα να υπάρχει εγκυµοσύνη είναι πολύ µικρή. Ωστόσο, εάν τα αντισυλληπτικά από του στόµατος δεν λαµβάνονταν σύµφωνα µε τις οδηγίες πριν από την πρώτη περίσταση κατά την οποία δεν παρατηρήθηκε αιµορραγία, ή εάν δεν εµφανιστεί αιµορραγία για δύο περιόδους, θα πρέπει να αποκλειστεί το ενδεχόµενο εγκυµοσύνης προτού συνεχιστεί η λήψη αντισυλληπτικών από του στόµατος. 4.5 Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φαρµακευτικά προϊόντα και άλλες µορφές αλληλεπίδρασης Οι φαρµακολογικές αλληλεπιδράσεις που οδηγούν σε αυξηµένη κάθαρση των γεννητικών ορµονών πιθανόν να προκαλέσουν αιµορραγία εκ διαφυγής και αποτυχία των αντισυλληπτικών. Τέτοια δράση έχει διαπιστωθεί µε τις υδαντοΐνες (π.χ. τη φαινυτοΐνη), τα βαρβιτουρικά, την πριµιδόνη, την καρβαµαζεπίνη και τη ριφαµπικίνη. Άλλες δραστικές ουσίες, για τις οποίες υπάρχει υποψία ότι µπορούν να µειώσουν την αποτελεσµατικότητα των αντισυλληπτικών από του στόµατος, είναι η οξυκαρβαζεπίνη, η τοπιραµάτη και η γκριζεοφουλβίνη. Ο µηχανισµός της δράσης αυτής φαίνεται ότι βασίζεται στις ιδιότητες επαγωγής ηπατικών ενζύµων, που έχουν αυτές οι δραστικές ουσίες. Η µέγιστη επαγωγή ενζύµων παρατηρείται κατά κανόνα 2-3 εβδοµάδες µετά την έναρξη της θεραπείας, αλλά πιθανόν να συνεχιστεί επί 4 εβδοµάδες τουλάχιστον µετά τη διακοπή της θεραπείας. Αποτυχία των αντισυλληπτικών έχει αναφερθεί επίσης σε συνδυασµό µε αντιβιοτικά όπως η αµπικιλλίνη και οι τετρακυκλίνες, µολονότι ο µηχανισµός δράσης δεν είναι σαφής. Σε περίπτωση βραχυχρόνιας ς οποιασδήποτε από αυτές τις δραστικές ουσίες που προκαλούν επαγωγή ενζύµων, συνιστάται η πρόσθετη µεθόδων φραγµού από την έναρξη της παράλληλης λήψης αυτής της δραστικής ουσίας, καθ όλη τη διάρκεια της θεραπείας και επί 4 εβδοµάδες µετά τη διακοπή της θεραπείας. Οι γυναίκες που υποβάλλονται σε βραχυπρόθεσµη αγωγή µε αυτά τα αντιβιοτικά θα πρέπει να χρησιµοποιήσουν προσωρινά κάποια µέθοδο φραγµού παράλληλα µε τα αντισυλληπτικά, δηλαδή κατά την περίοδο της παράλληλης λήψης της άλλης δραστικής ουσίας και για 7 ηµέρες µετά τη διακοπή αυτής της δραστικής ουσίας. Εάν η γυναίκα, ενόσω λαµβάνει αυτές τις επιπλέον προφυλάξεις, καταναλώσει όλα τα της συσκευασίας, θα πρέπει να ξεκινήσει τη λήψη της επόµενης συσκευασίας χωρίς διακοπή. Στην περίπτωση αυτή, δεν θα πρέπει να αναµένεται αιµορραγία µέχρι το τέλος της επόµενης συσκευασίας. Εάν η ασθενής δεν εµφανίσει αιµορραγία στο τέλος και της δεύτερης συσκευασίας, θα πρέπει να επιστρέψει στον ιατρό της προκειµένου να αποκλειστεί η πιθανότητα εγκυµοσύνης. Εάν αυτά τα φάρµακα πρόκειται να χορηγηθούν µακροπρόθεσµα, συνιστάται η άλλων αντισυλληπτικών µεθόδων. Hypericum perforatum /υπερικό/(βάλσαµόχορτο) Τα φυτικά παρασκευάσµατα που περιέχουν βάλσαµόχορτο (Hypericum perforatum) δεν θα πρέπει να λαµβάνονται παράλληλα µε αυτό το φάρµακο, καθώς κάτι τέτοιο θα µπορούσε να προκαλέσει απώλεια της αντισυλληπτικής δράσης. Έχουν αναφερθεί αιµορραγία εκ διαφυγής και ανεπιθύµητες εγκυµοσύνες. Αυτό οφείλεται σε επαγωγή των ενζύµων µεταβολισµού του φαρµάκου από το βάλσαµόχορτο. Η επαγωγική δράση ενδέχεται να διατηρηθεί επί 2 εβδοµάδες τουλάχιστον µετά τη διακοπή της θεραπείας µε βάλσαµόχορτο. Η παράλληλη ριτοναβίρης ενδέχεται επίσης να προκαλέσει επαγωγή των ηπατικών ενζύµων, µε παρόµοια αρνητική επίδραση στην αποτελεσµατικότητα του αντισυλληπτικού. Το Rigevidon ενδέχεται να αυξήσει τη συγκέντρωση της κυκλοσπορίνης και της διαζεπάµης στο πλάσµα (καθώς και άλλων υδροξυλιωµένων βενζοδιαζεπινών), πιθανότατα µέσω αναστολής της ηπατικής οδού αποβολής της κυκλοσπορίνης και της διαζεπάµης. 15 / 20

16 Το Rigevidon ενδέχεται να αυξήσει τη βιοδιαθεσιµότητα της ιµιπραµίνης, προκαλώντας αυξηµένο κίνδυνο τοξικότητας. Εργαστηριακές εξετάσεις Η αντισυλληπτικών στεροειδών ενδέχεται να επηρεάσει τα αποτελέσµατα ορισµένων εργαστηριακών εξετάσεων, συµπεριλαµβανοµένων των βιοχηµικών παραµέτρων της ηπατικής, θυρεοειδικής, επινεφριδιακής και νεφρικής λειτουργίας, των επιπέδων των πρωτεϊνών (µεταφοράς) στο πλάσµα (π.χ. σφαιρίνη δέσµευσης κορτικοστεροειδών και κλάσµατα λιπιδίων/λιποπρωτεϊνών), των παραµέτρων µεταβολισµού των υδατανθράκων και των παραµέτρων πήξης και ινωδόλυσης. Παρά τις µεταβολές, τα αποτελέσµατα συνήθως παραµένουν εντός του εύρους φυσιολογικών εργαστηριακών τιµών αναφοράς. Ο ιατρός θα πρέπει να συµβουλεύεται τις πληροφορίες συνταγογράφησης της συγχορηγούµενης φαρµακευτικής αγωγής προκειµένου να εντοπίσει πιθανές αλληλεπιδράσεις. 4.6 Κύηση και γαλουχία Το Rigevidon δεν ενδείκνυται κατά την κύηση. Σε περίπτωση εγκυµοσύνης κατά τη λήψη του Rigevidon, θα πρέπει να διακοπεί αµέσως η θεραπεία. Κλινικά δεδοµένα από έναν περιορισµένο αριθµό κυήσεων µε έκθεση στο αντισυλληπτικό δεν δεικνύουν ανεπιθύµητες ενέργειες από µόνο λεβονοργεστρέλη στο έµβρυο. Τα µέχρι στιγµής αποτελέσµατα των περισσότερων επιδηµιολογικών µελετών δεν έδειξαν ούτε αυξηµένο κίνδυνο συγγενών ανωµαλιών στα παιδιά γυναικών που λάµβαναν αντισυλληπτικά πριν την εγκυµοσύνη, ούτε καµία τερατογόνο ή τοξική δράση στο έµβρυο σε περίπτωση ακούσιας έκθεσης του εµβρύου σε συνδυασµούς οιστρογόνων και προγεσταγόνων. Η γαλουχία µπορεί να επηρεαστεί από τα αντισυλληπτικά συνδυασµού από του στόµατος, καθώς αυτά πιθανόν να µειώσουν την ποσότητα και να µεταβάλουν τη σύσταση του µητρικού γάλακτος. Συνεπώς, η αντισυλληπτικών από του στόµατος δεν θα πρέπει να συνιστάται κατά κανόνα πριν από τον πλήρη απογαλακτισµό του παιδιού από τη θηλάζουσα µητέρα. Μικρές ποσότητες αντισυλληπτικών στεροειδών και/ή των µεταβολιτών τους ενδέχεται να απεκκριθούν στο γάλα. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισµού µηχανηµάτων Το Rigevidon δεν επηρεάζει ή επηρεάζει ελάχιστα την ικανότητα οδήγησης και χειρισµού µηχανηµάτων. 4.8 Ανεπιθύµητες ενέργειες Σχετικά σπάνια αλλά σοβαρά συµβάντα που απαιτούν διακοπή της θεραπείας: - αρτηριακές θροµβοεµβολικές διαταραχές (ιδιαίτερα έµφραγµα µυοκαρδίου, εγκεφαλική αγγειακή διαταραχή) - φλεβικές θροµβοεµβολικές διαταραχές (φλεβίτιδα, πνευµονική εµβολή) - αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσος - υπερλιπιδαιµία (υπερτριγλυκεριδαιµία και/ή υπερχοληστερολαιµία), διαβήτης - σοβαρή µαστοδυνία, καλοήθης µαστοπάθεια - αδένωµα της υπόφυσης µε προλακτίνωµα (συνοδευόµενο σπανίως από γαλακτόρροια) - σοβαρή µη φυσιολογική κεφαλαλγία, ηµικρανία, ζάλη, διαταραχές της όρασης - επιδείνωση επιληψίας - ηπατικό αδένωµα, χολοστατικός ίκτερος - χλόασµα. 16 / 20

17 Συχνότερα συµβάντα µικρότερης σοβαρότητας που δεν απαιτούν συνήθως διακοπή της θεραπείας, αλλά στα οποία µπορεί να εξεταστεί το ενδεχόµενο µετάβασης σε άλλο αντισυλληπτικό συνδυασµού από του στόµατος: - ναυτία, ελαφρά κεφαλαλγία, αύξηση βάρους, ευερεθιστότητα, αίσθηση βάρους στα πόδια - ευαισθησία των µαστών, κηλίδες αίµατος, ολιγοµηνόρροια, αµηνόρροια, µεταβολή της λίµπιντο - ερεθισµός των οφθαλµών κατά τη φακών επαφής. Σπάνια: - ακµή, σµηγµατόρροια, υπερτρίχωση - κατάθλιψη - έµετος - αλλεργικές αντιδράσεις. Άλλα: χολολιθίαση. Επιπτώσεις της διακοπής της αγωγής: - µεταθεραπευτική αµηνόρροια. Αµηνόρροια µε ανωορρηξία (συχνότερα στην περίπτωση γυναικών µε ιστορικό ακανόνιστων κύκλων) µπορεί να παρατηρηθεί κατά τη διακοπή της αγωγής. Συνήθως υποχωρεί αυθόρµητα. Εάν επιµείνει, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόµενο παρουσίας διαταραχών της υπόφυσης, πριν τη συνταγογράφηση άλλου φαρµάκου. 4.9 Υπερδοσολογία εν έχουν αναφερθεί σοβαρές, επιβλαβείς επιδράσεις µετά από λήψη υπερβολικής δόσης. Τα συµπτώµατα που ενδέχεται να συνοδεύουν τη λήψη υπερβολικής δόσης είναι: Ναυτία, έµετος και, σε νεαρά κορίτσια, ελαφρά κολπική αιµορραγία. εν υπάρχει αντίδοτο και τυχόν περαιτέρω θεραπεία θα πρέπει να είναι συµπτωµατική. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ 5.1 Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες Φαρµακοθεραπευτική οµάδα: Προγεσταγόνα και οιστρογόνα, σταθεροί συνδυασµοί Κωδικός ATC: G 03 AA 07 Η αντισυλληπτική δράση του Rigevidon βασίζεται στην αλληλεπίδραση µεταξύ διαφόρων παραγόντων, από τους οποίους οι σηµαντικότεροι είναι η αναστολή της ωορρηξίας και οι µεταβολές της τραχηλικής βλέννας. Ο δείκτης Pearl (αριθµός κυήσεων/100 έτη γυναικών) για µονοφασικά από του στόµατος αντισυλληπτικά συνδυασµού χαµηλής δόσης που περιέχουν 0,15 mg λεβονοργεστρέλης και είναι 0,1 (αποτυχία της µεθόδου) Φαρµακοκινητικές ιδιότητες Λεβονοργεστρέλη Απορρόφηση: Μετά από χορήγηση του Rigevidon από του στόµατος, η λεβονοργεστρέλη απορροφάται ταχέως και πλήρως. Η βιοδιαθεσιµότητα φτάνει το 100% περίπου και η λεβονοργεστρέλη δεν υφίσταται µεταβολισµό πρώτης διέλευσης. Κατανοµή: Η λεβονοργεστρέλη δεσµεύεται σε µεγάλο βαθµό στην αλβουµίνη και την SHBG (σφαιρίνη δέσµευσης γεννητικών ορµονών) στο πλάσµα. 17 / 20

18 Μεταβολισµός: Ο µεταβολισµός επιτελείται κυρίως µε την αναγωγή της 4-3-οξο οµάδας και µε υδροξυλίωση στις θέσεις 2α, 1β και 16β, ακολουθούµενη από σύξευξη. Το µεγαλύτερο µέρος των µεταβολιτών που κυκλοφορούν στο αίµα είναι θειικά παράγωγα της 3α,5β-τετραϋδρολεβονοργεστρέλης, ενώ η απέκκριση πραγµατοποιείται κατά κύριο λόγο σε µορφή γλυκουρονιδίων. Μέρος της αρχικής ποσότητας της λεβονοργεστρέλης κυκλοφορεί επίσης σε µορφή 17β-θειικού παραγώγου. Η µεταβολική κάθαρση παρουσιάζει µεγάλη διακύµανση µεταξύ των ατόµων, γεγονός που εξηγεί εν µέρει τις µεγάλες διακυµάνσεις που παρατηρούνται στις συγκεντρώσεις λεβονοργεστρέλης µεταξύ ασθενών. Αποµάκρυνση: Η λεβονοργεστρέλη αποµακρύνεται µε µέσο χρόνο ηµιζωής (T½) 36 ωρών περίπου, στη σταθερή κατάσταση. Η λεβονοργεστρέλη και οι µεταβολίτες της απεκκρίνονται κυρίως στα ούρα (40%-68%), ενώ ένα ποσοστό 16%-48% απεκκρίνεται στα κόπρανα. Αιθινυλοιστραδιόλη Απορρόφηση: Η αιθινυλοιστραδιόλη απορροφάται ταχέως και πλήρως, ενώ τα µέγιστα επίπεδα στο πλάσµα παρατηρούνται µετά από 1,5 ώρες. Μετά από προσυστηµατική σύζευξη και µεταβολισµό πρώτης διέλευσης, η απόλυτη βιοδιαθεσιµότητα είναι 60%. Το εµβαδόν κάτω από την καµπύλη και η συγκέντρωση C max αναµένεται να αυξηθούν ελαφρά µε την πάροδο του χρόνου. Κατανοµή: Η αιθινυλοιστραδιόλη βρίσκεται δεσµευµένη σε πρωτεΐνες του πλάσµατος, και σχεδόν αποκλειστικά στην αλβουµίνη, σε ποσοστό 98,8%. Μεταβολισµός: Η αιθινυλοιστραδιόλη υφίσταται προσυστηµατική σύζευξη τόσο στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου όσο και στο ήπαρ. Η υδρόλυση των άµεσων συζυγών της αιθινυλοιστραδιόλης από την εντερική χλωρίδα παράγει αιθινυλοιστραδιόλη η οποία µπορεί να επαναπορροφηθεί, µε αποτέλεσµα τη δηµιουργία µιας οδού εντεροηπατικής κυκλοφορίας. Η κύρια οδός µεταβολισµού της αιθινυλοιστραδιόλης είναι η υδροξυλίωση µέσω του κυτοχρώµατος Ρ-450, από την οποία παράγονται οι κύριοι µεταβολίτες 2-ΟΗ-αιθινυλοιστραδιόλη και 2-µεθοξυαιθινυλοιστραδιόλη. Η 2-ΟΗ-αιθινυλοιστραδιόλη µεταβολίζεται περαιτέρω σε χηµικά δραστικούς µεταβολίτες. Αποµάκρυνση: Η αιθινυλοιστραδιόλη εξαφανίζεται από το πλάσµα µε χρόνο ηµιζωής (T½) 29 ωρών περίπου (26-33 ώρες), ενώ η κάθαρση από το πλάσµα κυµαίνεται από l/ώρα. Η απέκκριση των συζυγών και των µεταβολιτών της αιθινυλοιστραδιόλης πραγµατοποιείται µέσω των ούρων και των κοπράνων (αναλογία 1:1) Προκλινικά δεδοµένα για την ασφάλεια Η οξεία τοξικότητα της αιθινυλοιστραδιόλης και της λεβονοργεστρέλης είναι χαµηλή. Λόγω σηµαντικών διαφορών µεταξύ των ειδών, τα προκλινικά αποτελέσµατα έχουν περιορισµένη προγνωστική αξία για την εφαρµογή οιστρογόνων στον άνθρωπο. Σε πειραµατόζωα, τα οιστρογόνα εµφάνισαν θανατηφόρο δράση στο έµβρυο ακόµη και σε σχετικά χαµηλές δόσεις. Παρατηρήθηκαν δυσπλασίες της ουρογεννητικής οδού και θηλυκοποίηση των αρρένων εµβρύων. Η λεβονοργεστρέλη εµφάνισε δράση αρρενοποίησης σε θήλεα έµβρυα. Τοξικολογικές µελέτες της αναπαραγωγής σε επίµυες, µύες και κουνέλια δεν αποκάλυψαν ενδείξεις τερατογόνου δράσης εκτός της επίδρασης στη διαφοροποίηση του φύλου. 18 / 20

19 Προκλινικά δεδοµένα που βασίζονται σε συµβατικές µελέτες τοξικότητας επαναλαµβανόµενης δόσης, γονοτοξικότητας και πιθανής καρκινογόνου δράσης δεν αποκάλυψαν ιδιαίτερους κινδύνους για τον άνθρωπο, πέραν αυτών που αναφέρονται σε άλλες παραγράφους της παρούσας περίληψης χαρακτηριστικών προϊόντος. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 6.1 Κατάλογος εκδόχων Πυρήνας: - κολλοειδές άνυδρο οξείδιο πυριτίου - στεατικό µαγνήσιο - τάλκης - άµυλο αραβοσίτου - λακτόζη µονοϋδρική Επικάλυψη: - σακχαρόζη - τάλκης - ανθρακικό ασβέστιο - διοξείδιο τιτανίου (E171) - κοποβιδόνη K90 - πολυαιθυλενογλυκόλη κολλοειδές άνυδρο οξείδιο πυριτίου - ποβιδόνη K30 - νατριούχος καρµελλόζη 6.2. Ασυµβατότητες εν υπάρχουν ιάρκεια ζωής 4 έτη Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη Το παρόν φαρµακευτικό προϊόν δεν απαιτεί ειδικές συνθήκες φύλαξης Φύση και συστατικά του περιέκτη Συσκευασία blister από αλουµίνιο-pvc/pvdc Μεγέθη συσκευασίας: 1 21 και 3 21 επικαλυµµένα Πιθανόν να µη διατίθενται όλες οι συσκευασίες στο εµπόριο Οδηγίες ς και χειρισµού εν υπάρχουν ειδικές απαιτήσεις. 7. Κάτοχος άδειας κυκλοφορίας Medimpex France SA 1-3 rue Caumartin Paris Γαλλία 8. Αριθµός άδειας κυκλοφορίας 19 / 20

20 9. Ηµεροµηνία πρώτης έγκρισης/ανανέωσης της άδειας 10. Ηµεροµηνία αναθεώρησης του κειµένου - 20 / 20