ΤΕΥΧOΣ 57 ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Transcript

1 AIΣΘHTIKH ΔEPMATOΛOΓIA ΤΕΥΧOΣ 57 ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 > Βοτουλινική τοξίνη τύπου Α στην αντιμετώπιση των γραμμών του μεσόφρυου > Γενικευμένη ζυγομυκητίαση σηματοδοτούμενη από ένα ανεπαίσθητο δερματικό εύρημα > Αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής από γυαλιά > Οζώδης λεμφαγγειίτιδα: Αναφορά μιας περίπτωσης > Μετωπιαία ινωτική αλωπεκία: Ο ρόλος της δερματοσκόπησης στη διαφορική διάγνωση > Ροδόχρους πιτυρίαση σε μια γυναίκα και τον σύζυγό της > Χρήση και δυνατότητες της νανοτεχνολογίας στην αισθητική δερματολογία ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, ΓΛΥΦΑΔΑ AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA Αγ. Νικολάου Γλυφάδα

2 1 0,03% Astellas Pharmaceuticals A.E.B.E.

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ [ΕΤΟΣ 12ο, ΤΕΥΧΟΣ 57, ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010] AIΣΘHTIKH ΔEPMATOΛOΓIA ΙΔΙOΚΤΗΣΙΑ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Αγ. Νικολάου 102, Γλυφάδα, Τηλ.: Fax: info@pitsilidis.gr 6 12 ΚΩΔΙΚΟΣ: 5494 ΕΚΔOΤΗΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης Λάμπρου Πορφύρα 11, Βούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Νινέττα Βατικιώτη OΙΚONOMΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR: Βιργινία Κάππα ΜΕΤΑΦΡΑΣΕΙΣ: Βεατρίκη Σαμπατάκου ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σοφία Κολοβού > Βοτουλινική τοξίνη τύπου Α στην αντιμετώπιση των γραμμών του μεσόφρυου...6 > Γενικευμένη ζυγομυκητίαση σηματοδοτούμενη από ανεπαίσθητο δερματικό εύρημα...12 > Αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής από γυαλιά...16 > Οζώδης λεμφαγγειίτιδα: Αναφορά μιας περίπτωσης με παρουσίαση ενός διαγνωστικού προτύπου...18 ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: Κοσσυβάκη Όλγα ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Σταμάτης Κωνσταντάτος Aπαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του παρόντος περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. > Μετωπιαία ινωτική αλωπεκία: Ο ρόλος της δερματοσκόπησης στη διαφορική διάγνωση...26 > Ροδόχρους πιτυρίαση σε μια γυναίκα και τον σύζυγό της- παρουσίαση περιστατικού και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας...30 > Χρήση και δυνατότητες της νανοτεχνολογίας στην αισθητική δερματολογία ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

4

5 Βοτουλινική τοξίνη τύπου Α στην αντιμετώπιση των γραμμών του μεσόφρυου Leslie Winter, Τμήμα Ωτορινολαρυγγολογίας, Ιατρικό Κέντρο Βοστώνης, Βοστώνη, ΗΠΑ Jeffrey Spiegel, Επικεφαλής, Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής Προσώπου, Ιατρικό Κέντρο Βοστώνης, Βοστώνη, ΗΠΑ Περίληψη: Έγινε ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας και της τρέχουσας πρακτικής για τη χρήση της βοτουλινικής τοξίνης τύπου Α στην αντιμετώπιση των ρυτίδων του μεσόφρυου. Η βοτουλινική τοξίνη τύπου Α είναι ένας ασφαλής και αποτελεσματικός τρόπος διαχείρισης των ρυτίδων του μεσόφρυου. Η σε βάθος γνώση της ανατομίας της περιοχής του μεσόφρυου, η εξοικείωση με τα προϊόντα που είναι διαθέσιμα σήμερα στην αγορά και η συνετή δοσολογία έχει ως αποτέλεσμα εξαιρετικά αισθητικά αποτελέσματα με ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες. Λέξεις κλειδιά: βοτουλινική τοξίνη, ρυτίδες του μεσόφρυου, αισθητική Ιστορικό Από τις αρχές του 1970, η βοτουλινική τοξίνη τύπου Α έχει χρησιμοποιηθεί για ιατρικές εφαρμογές. Το 2002 ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) έδωσε έγκριση για χρήση στην αισθητική της βοτουλινικής τοξίνης τύπου Α (ΒοΤο- Α) (Botox; Botox Cosmetic;Allergan, Irvine,CA, USA) για την αντιμετώπιση των ρυτίδων του μεσόφρυου. Το 2009 το FDA ενέκρινε την δεύτερη ΒοΤο-Α (Dysport; Ipsen Limited, Berkshire, UK) επίσης για χρήση στις γραμμές του μεσόφρυου. Η διαθεσιμότητα ενός νέου, παρόμοιου ανταγωνιστικού προϊόντος ενισχύει τη χρησιμότητα μιας σύγχρονης ανασκόπησης των εφαρμογών της βοτουλινικής τοξίνης τύπου Α στην περιοχή του μεσόφρυου. Υπάρχουν τουλάχιστον 7 υπότυποι της νευροτοξίνης, οι οποίοι παράγονται από το βακτήριο Clostridium botulinum, αλλά ο τύπος Α είναι ο πλέον συχνά χρησιμοποιούμενος και ο μοναδικός προς το παρόν εγκεκριμένος για χρήση στην αισθητική στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η επιλογή του ως η κύρια θεραπευτική νευροτοξίνη οφείλεται στις πρώιμες μελέτες σε ζώα, οι οποίες απέδειξαν ότι ήταν ο ισχυρότερος και με τη μεγαλύτερη διάρκεια υπότυπος [1]. Η ΒοΤο-Α, υπάρχει σε φυσική μορφή ως πρωτεϊνικό σύμπλοκο, για τη σταθεροποίηση του οποίου είναι απαραίτητο ένα όξινο περιβάλλον. Μέχρι τη στιγμή που θα εισέλθει σε ένα περιβάλλον ουδέτερου ph, το δραστικό τμήμα της τοξίνης δεν απελευθερώνεται. Ο μηχανισμός δράσης της, προκαλεί μη αναστρέψιμη αναστολή της προσυναπτικής απελευθέρωσης της ακετυλοχολίνης στη νευρομυϊκή σύναψη. Ο μέσος χρόνος έναρξης κλινικά εμφανούς δράσης είναι μερικές ημέρες και για το Botox και το Dysport. Αυτή η περίοδος έναρξης συσχετίζεται με την ανάγκη για τη διαδικασία της ενδοκύττωσης της τοξίνης στα κύτταρα των νευρικών απολήξεων με επακόλουθη διάσπαση της πρωτεΐνης SNAP-25 η οποία είναι υπεύθυνη για την απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης στη νευρομυϊκή σύναψη. Η παράλυση προκύπτει συνεπώς από την αναστολή της μετατροπής 6 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

6

7 x 5 Botox Units Botox Units Εικόνα 1. Συστάσεις για τις ενέσεις (Botox). ενός ηλεκτρικού σήματος από τα νεύρα σε χημικό σήμα στη νευρομυϊκή σύναψη [1]. Πρόσφατες αναφορές έχουν έρθει στην επιφάνεια για ανεπιθύμητες ενέργειες σε απόσταση από το σημείο έγχυσης από την ΒοΤο Α, οι οποίες μπορεί να παρομοιάζουν με δηλητηρίαση από αλλαντίαση. Τα συμπτώματα που έχουν αναφερθεί περιλαμβάνουν δυσαρθρία, δυσφαγία, απώλεια ελέγχου της κύστης και δυσχέρεια της αναπνοής [2]. Είναι σημαντικό να σημειωθεί πάντως, ότι αυτός ο μικρός αριθμός αναφερθέντων ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν σε ασθενείς οι οποίοι λάμβαναν πολύ μεγάλες δόσεις για παθήσεις όπως σπαστικότητα μεγάλων μυών σχετιζόμενη με εγκεφαλική παράλυση και τραχηλική δυστονία [3]. Δεν έχουν υπάρξει αναφορές για επιπλοκές σε απομακρυσμένες από το σημείο έγχυσης περιοχές σχετιζόμενες με την αισθητική χρήση της ΒοΤο-Α στο πρόσωπο. Προετοιμασία, φύλαξη και σύγκριση Και το Botox και το Dysport χρειάζονται ανασύσταση με ενέσιμο φυσιολογικό ορό. Το Botox είναι συσκευασμένο σε στείρες φιάλες των 100 μονάδων Botox. Μια μονάδα Botox (1U) είναι ισοδύναμη με την ποσότητα τοξίνης (μέση θανατηφόρος δόση-lethal dose LD50) η οποία θανατώνει το 50% ομάδας θήλεων ποντικών, όταν χορηγείται ενδοπεριτοναϊκά. To Dysport είναι συσκευασμένο σε φιαλίδια των 300 και 500 μονάδων. Οι μονάδες μεταξύ Botox και Dysport δεν είναι ισοδύναμες και έχει προταθεί ότι ο λόγος ισοδυναμίας Botox προς Dysport κυμαίνεται από 1:2,5 έως 1:5 [4]. Και οι δύο παρασκευάστριες εταιρείες συνιστούν τη χρήση φυσιολογικού ορού χωρίς συντηρητικά με ήπια ανασύσταση χρησιμοποιώντας το κενό που υπάρχει στο φιαλίδιο για την έγχυση του φυσιολογικού ορού. Η απότομη έγχυση του φυσιολογικού ορού με αποτέλεσμα τη δημιουργία αφρού, θεωρητικά θα μπορούσε να διαταράξει τη φύση του πρωτεϊνικού συμπλόκου της νευροτοξίνης. Για το Botox μόνο, με βάση τη δική μας εμπειρία, ένα διάλυμα 4ml φυσιολογικού ορού το οποίο να έχει ως αποτέλεσμα 2,5 U ανά 0,1 ml ενέσιμου διαλύματος δίνει πολύ αξιόπιστα, και πολύ καλά αποτελέσματα τα οποία διαρκούν στη θεραπεία των ρυτίδων του μεσόφρυου. Οι παρασκευάστριες εταιρείες συνιστούν τη χρήση του ανασυσταθέντος προϊόντος εντός τεσσάρων ωρών παρότι το Botox έχει δειχθεί να είναι αποτελεσματικό εφόσον διατηρηθεί σε συνθήκες κατάψυξης μέχρι και 6 μήνες [5] και με βάση τη δική μας εμπειρία, για μέχρι ένα μήνα στην ψύξη. Αρχικές αναφορές με το Dysport υποδηλώνουν ότι, ενώ είναι εξίσου αποτελεσματικό και ασφαλές με το Botox, το κύριο πιθανό του πλεονέκτημα είναι ότι σε μια μικρή υποομάδα ασθενών μπορεί να έχει ιδιαίτερα παρατεταμένο αποτέλεσμα με την κανονική δοσολογία (δηλ., μεγαλύτερο των 6 μηνών) [6]. Το βασικό πιθανό μειονέκτημα είναι μια αύξηση στη διασπορά του Dysport οφειλόμενη στο μικρότερο μέγεθός του ( kDa) συγκριτικά με το Botox (900kDa) [4]. Χρήση στις ρυτίδες του μεσόφρυου Παρόλο που η BoTo-A χρησιμοποιείται «εκτός ενδείξεων» (δηλαδή, για εφαρμογές οι οποίες δεν έχουν εγκριθεί συγκεκριμένα από το FDA) σε πολλά ιατρεία, συμπεριλαμβανομένης της αντιμετώπισης των ρυτίδων του προσώπου γύρω από τα μάτια ή από τον μετωπιαίο μυ, η μόνη εγκεκριμένη αισθητική χρήση είτε του Botox είτε του Dysport είναι στην αντιμετώπιση των ρυτίδων του μεσόφρυου. Οι Carruthers και Carruthers [7] παρατήρησαν ότι ασθενείς οι οποίες ελάμβαναν θεραπεία με βουτυλινική τοξίνη για βλεφαρόσπασμο είχαν το επιπλέον όφελος της βελτίωσης της εμφάνισης. Αρκετές μελέτες από τότε έχουν δείξει επαναληψιμότητα στην ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της ΒοΤο-Α για την αντιμετώπιση των ρυτίδων του μεσόφρυου. Η σε βάθος γνώση της ανατομίας του συμπλέγματος του μεσόφρυου είναι μεγίστης σημασίας για την αντιμετώπιση των ρυτίδων με ΒοΤο-Α. Το σύμπλεγμα περιλαμβάνει τους αμφοτερόπλευρους σφιγκτήρες μύες των βλεφάρων. Η δραστηριότητα αυτών των μυών έχει σαν αποτέλεσμα τον σχηματισμό κάθετων ρυτίδων του οφρυϊκού τόξου. Αυτές συχνά θυμίζουν τον αριθμό 11 μεταξύ των έσω άκρων των οφρύων. Επιπλέον, στην περιοχή έχει ενεργό ρόλο ο πυραμοειδής μυς. Η κινητοποίηση 8 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

8

9 του πυραμοειδούς έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία οριζόντιων ρυτίδων κατά πλάτος της βάσης της μύτης. Ανατομική μελέτη έχει αποδείξει ότι το παχύτερο τμήμα του σφιγκτήρα μυός βρίσκεται σταθερά στον έσω κανθό, αλλά με ένα σημαντικό μυϊκό όγκο στη μεσοκορική ευθεία. Το βάθος του σφιγκτήρα από την επιφάνεια του δέρματος είναι σταθερό από τον έσω κανθό ως το μέσο της κόρης. Δεν φαίνεται να υπάρχει κάθετο τμήμα του σφιγκτήρα (επισκύνιος) ούτε φαίνεται να υπάρχει ανατομικά διακριτός καθελκτήρας των βλεφάρων, όπως προτείνεται από άλλους συγγραφείς, ως σημαντικός παράγοντας συνεισφοράς [8,9]. Η κατάλληλη θεραπευτική δοσολογία του Botox για την αντιμετώπιση των ρυτίδων του μεσόφρυου έχει αναφερθεί να κυμαίνεται από 20 έως 50 U κατανεμημένες σε αρκετές θέσεις ένεσης. Μελέτες εύρους δοσολογίας για άνδρες και γυναίκες στο Botox έχουν διεξαχθεί και δείχνουν ότι ένα σύνολο 40 U σε όλη στην περιοχή είναι αποτελεσματικό στις γυναίκες και αποτελεί την ελάχιστη συνιστώμενη αρχική δόση για τους άνδρες [10,11]. Η εμπειρία μας είναι ότι περίπου 95% των ασθενών στο ιατρείο μας έχουν καλή ανταπόκριση και καμία σοβαρή επιπλοκή χρησιμοποιώντας μόνο 7,5 U για κάθε σφιγκτήρα, 5 U εσωτερικά, 2,5 U στη μεσοκορική γραμμή και 2,5 U στον πυραμοειδή. Δεν υπάρχει ανάγκη να γίνει ένεση στον σφιγκτήρα του βλεφάρου είτε στο μέσο είτε πλευρικά για την επιτυχή αντιμετώπιση των ρυτίδων του μεσόφρυου όπως προτείνεται από άλλους συγγραφείς [7]. Συνεπώς οι συστάσεις για ενέσεις (Botox) έχουν ως ακολούθως (Εικόνα 1). Επιπλοκές Εφόσον παρουσιασθεί δυσμενής αισθητική έκβαση κατά τη χρήση του BoTo-A, μπορείτε να «παρηγορηθείτε» γνωρίζοντας ότι η δράση του είναι προσωρινή. Εάν ο ασθενής είναι ικανοποιημένος με το αποτέλεσμα, θα πρέπει να επαναλάβει τις ενέσεις για τη διατήρηση της δράσης. Από την άλλη, εάν ο ασθενής βιώσει επιπλοκές και αυτές είναι προσωρινές. Υπάρχουν εντούτοις, μερικές πιο σημαντικές πιθανές επιπλοκές οι οποίες σχετίζονται άμεσα με τις ενέσεις, για τις οποίες θα πρέπει να γίνει μια ανασκόπηση. Σοβαρές συστηματικές επιδράσεις όπως αυτές, περιγράφονται στις προειδοποιήσεις του «μαύρου κουτιού» του FDA, δεν έχουν αναφερθεί στην αισθητική χρήση του Botox ή του Dysport. Η πλέον συχνή αναφερόμενη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η βλεφαρόπτωση. Η βλεφαρόπτωση προκαλείται από την επίδραση της τοξίνης στον ανελκτήρα μυ του άνω βλεφάρου. Αυτό μπορεί να συμβεί εάν η τοξίνη ενεθεί απευθείας στον μυ ή αρκετά κοντά ώστε η τοξίνη να διασπαρεί στον ανελκτήρα. Προς το παρόν, η σύσταση είναι να μην γίνεται ένεση πάνω στο φρύδι ή κάτω από αυτό στην μεσοκορική γραμμή, καθώς αυτή είναι η περιοχή υψηλότερου κινδύνου. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν α-αδρενεργικές οφθαλμικές σταγόνες (apraclonidine) ως παράγων μυδρίασης εάν συμβεί αυτή η επιπλοκή και μπορούν να παράσχουν προσωρινή βελτίωση της συμμετρίας των βλεφάρων. Τα α-αδρενεργικά φάρμακα προκαλούν σύσπαση του μυ του Mueller, ο οποίος βρίσκεται λίγο βαθύτερα από τον ανελκτήρα και έτσι μπορεί να βελτιώσει την πτώση κατά μερικά χιλιοστά. Η μελέτη της Allergan για την έγκριση του Botox από το FDA για αισθητική χρήση, ανέφερε συχνότητα εμφάνισης βλεφαρόπτωσης στο 5,4%, εντούτοις αυτό το ποσοστό μειώνεται σημαντικά με την αύξηση της εμπειρίας του ιατρού [12]. Με το παραπάνω αναφερθέν θεραπευτικό σχήμα η συχνότητα επιπλοκών βλεφαρόπτωσης στο κέντρο μας είναι 0% κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας. Ήσσονος σημασίας επιπλοκές όπως πόνος, εκχύμωση και ερύθημα συνδέονται με τη χρήση της απαραίτητης για την ένεση βελόνας και συνήθως αποδράμουν μέσα σε λίγα λεπτά ή μερικές ημέρες (στην περίπτωση της εκχύμωσης). Τα προϊόντα BoTo-A δεν θα πρέπει ποτέ να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με διαταραχές της νευρομυϊκής σύναψης, όπως μυασθένεια gravis ή Lambert Eaton, και δεν συνιστώνται σε εγκύους γυναίκες [13]. Υπερευαισθησία ή αλλεργικές αντιδράσεις δεν έχουν αναφερθεί, αλλά αντίσταση στη δράση του Botox λόγω ανοσολογικής αντίστασης οφειλόμενης σε εξουδετερωτικά αντισώματα στο σύμπλεγμα νευροτοξίνης πρωτεΐνης έχει περιγραφεί. Παρ όλα αυτά, η συχνότητά του φαινομένου είναι κάτω από 5%, και φαίνεται να συσχετίζεται με τη συχνότητα θεραπείας και όχι με τη διάρκεια της αγωγής [14]. Συμπέρασμα Η ΒοΤο-Α έχει αποδειχθεί ότι είναι ένας ασφαλής και αποτελεσματικός τρόπος για την αντιμετώπιση των ρυτίδων του μεσόφρυου. Η νέα προσθήκη του Dysport ως εναλλακτικής στο Botox απαιτεί επιπλέον εμπειρία στην εφαρμογή του, αλλά πρώιμες μελέτες υπόσχονται ότι πρόκειται για μια βιώσιμη εναλλακτική. Λίγες επίφοβες συστηματικές επιπλοκές έχουν αναφερθεί, μόνον όταν η τοξίνη χρησιμοποιείται για διαταραχές μεγάλων μυών και σε πολύ μεγαλύτερες δόσεις από αυτές που συνήθως χρησιμοποιούνται 10 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

10 για ενδείξεις αισθητικής. Σοβαρές επιπλοκές, όπως η βλεφαρόπτωση, μπορούν να αποφευχθούν με συνετή επιλογή της δοσολογίας και σε βάθος γνώση την υποκείμενης μυϊκής ανατομίας. Γνωστοποίηση Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υφίσταται σύγκρουση συμφερόντων. Βιβλιογραφικές αναφορές 1. Rossetto O, Morbiato L, Caccin P, Rigoni M, Montecucco C. Presynaptic enzymatic neurotoxins. J Neurochem. 2006;97: Kuehn B. Studies, Reports say botulinum toxins may have effects beyond injection site. JAMA. 2008;299: Kuehn B. FDA requires black box warnings on labeling for botulinum toxin products JAMA. 2009;301: Klein A, Carruthers A, Fagien S, Lowe NJ. Comparisons among botulinum toxins: an evidence-based review. Plastic Reconstr Surg. 2008;121:413e. 5. Parsa AA, Lye KD, Don Parsa F. Reconstituted botulinum type-a neurotoxin: clinical efficacy after long-term freezing before use.aesth Plast Surg. 2007;31: Moy R, Maas C, Monheit G, Huber B. Long-term safety and efficacy of a new botulinum toxin type a in treating glabellar lines. Arch Facial Plast Surg. 2009;11: Carruthers J, Carruthers A. Treatment of glabellar frown lines with C. botulinum. Dermatol Surg. 1992;18: Macdonald MR, Spiegel JH, Raven RB, Kabaker SS, Maas CS. An anatomical approach to glabellar rhytids. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124: Cook BE, Lucarelli MJ, Lemke BN. Depressor supercilii muscle: anatomy, histology, and cosmetic implications. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17: Carruthers A, Carruthers J, Said S. Dose-ranging study of botulinum toxin type-a in the treatment of glabellar rhytids in females. Dermatol Surg. 2005;31: Carruthers A, Carruthers J, Said S. Dose-ranging study of botulinum toxin type-a in the treatment of glabellar rhytids in males. Dermatol Surg. 2005;31: Klein AW. Complications with the use of botulinum toxin. Dermatol Clin. 2004;22: Carruthers A, Carruthers J. Cosmetic uses of botulinum A exotoxin. Adv Dermatol. 1997;12: Klein A. Complications, adverse reactions, and insights with the use of botulinum toxin. Dermatol Surg. 2003;29: Τεύχος 57 11

11 Γενικευμένη ζυγομυκητίαση σηματοδοτούμενη από ανεπαίσθητο δερματικό εύρημα Thomas Lewis Hocker MD, David Akio Wada MD, Alina Bridges DO, Rokea el-azhary MD PhD Mayo Clinic Περίληψη: ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Ζυγομυκητίαση είναι το προτιμώμενο όνομα για την αγγειοτροπική λοίμωξη η οποία προέρχεται από την κλάση των ζυγομυκήτων. Παρόλο που υγιή άτομα μπορεί να προσβληθούν, η πλειονότητα των ασθενών που διαγιγνώσκονται με ζυγομυκητίαση έχουν διαβήτη, κακοήθεια ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου ή μυελού των οστών. Αντίθετα με άλλους νηματοειδείς μύκητες οι οποίοι τείνουν να διασπείρονται αιματογενώς στο δέρμα, η δερματική ζυγομυκητίαση προκύπτει συχνά μέσω άμεσου ενοφθαλμισμού. Οι δερματικές βλάβες της ζυγομυκητίασης είναι χαρακτηριστικά αιμορραγικές, ελκωτικές ή νεκρωτικές πλάκες. Η ιστολογική εξέταση τυπικά δείχνει αγγειακή προσβολή με συσχετιζόμενη νέκρωση. ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ: Παρουσιάζουμε την περίπτωση ενός ουδετεροπενικού ασθενούς, ο οποίος προσήλθε με γενικευμένη ζυγομυκητίαση σηματοδοτούμενη από μια κλινικά μη ειδική ερυθηματώδη κηλίδα που έδειξε μη ειδικές, ήπιες αλλοιώσεις στην ιστολογική εξέταση. Κατά το χρόνο της αρχικής αξιολόγησης, έγινε καλλιέργεια ιστού και ήταν συμβατή με ζυγομυκητίαση. Στη συνέχεια επιβεβαιώθηκε μέσω PCR ότι επρόκειτο για το είδος Rhizomucor. Ο ασθενής διεγνώσθη με γενικευμένη ζυγομυκητίαση, έγινε αμέσως έναρξη θεραπείας και ο ασθενής αποθεραπεύθηκε πλήρως. Η περίπτωσή μας αντιπροσωπεύει μια άτυπη κλινική και ιστολογική εικόνα γενικευμένης ζυγομυκητίασης και υπογραμμίζει την αξία διεξαγωγής καλλιεργειών ιστού σε μη χαρακτηριστικές δερματικές βλάβες, ειδικά σε περιπτώσεις σοβαρής ανοσοανεπάρκειας. Ά νδρας 45 ετών με οξεία μυελογενή λευχαιμία (AML), ο οποίος πρόσφατα υπεβλήθη σε επαγωγική χημειοθεραπεία με 7+3 cytarabine και idarubicin, εισήχθη στις αιματολογικές υπηρεσίες για ουδετεροπενικό πυρετό. Διεγνώσθη να έχει βακτηριαιμία από S. epidermidis και εξήλθε του νοσοκομείου για την οικία του λαμβάνοντας levofloxacin, daptomycin, και rifampin. Παρέμεινε σε προφυλακτική χορήγηση acyclovir και voriconazole, τα οποία ελάμβανε προ της εισαγωγής του. Μετά από μια εβδομάδα, επανεισήχθη για ουδετεροπενικό πυρετό. Η αξονική τομογραφία έδειξε μια νέα πύκνωση στη γλωσσίδα μαζί με πλευριτική συλλογή. Στην εξέταση, ο ασθενής ήταν απύρετος και φαινόταν αρκετά καλά. Παρατηρήθηκε να έχει μια ήπιας ευαισθησίας ερυθηματώδη κηλίδα στο δεξιό τμήμα της κοιλιακής χώρας (Εικόνα 1) η οποία είχε εμφανισθεί πριν από 2-3 ημέρες. Αρνήθηκε οποιονδήποτε πρόσφατο τραυματισμό ή χειρισμό με όργανα σε εκείνη την περιοχή. 12 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

12 Ελήφθησαν δύο γειτονικά δείγματα βιοψίας (punch biopsy) 4mm: ένα για ιστολογική εξέταση και ένα για καλλιέργεια ιστού. Η Η&Α χρώση έδειξε δερματικό οίδημα και μη ειδική δερματική φλεγμονή (Εικόνα 2). Οι Gram, GMS, και AFB χρώσεις ήταν όλες αρνητικές. Παρά τα μη ειδικά ιστολογικά ευρήματα, η καλλιέργεια ιστού είχε σαν αποτέλεσμα ανάπτυξη ζυγομυκητίασης μέσα σε 3 ημέρες (Εικόνες 3 και 4). Μέσω PCR επιβεβαιώθηκε ότι επρόκειτο για Rhizomucor sp. Είναι αξιοσημείωτο, ότι καλλιέργειες οι οποίες ελήφθησαν από όλα τα άλλα μέρη του σώματος κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ήταν αρνητικές, συμπεριλαμβανομένων: αίματος, μυελού οστών, βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης και πλευριτικού υγρού. Ο ασθενής έλαβε θεραπεία με λιποσωμική amphotericin B και G-CSF. Διαδοχικές αξονικές τομογραφίες έδειξαν εξέλιξη της δερματικής βλάβης της κοιλιακής χώρας με εμπλοκή του μυϊκού συστήματος του κοιλιακού τοιχώματος. Επίσης, παρατηρήθηκαν νέα πνευμονικά οζίδια. Έγινε προσθήκη posaconazole και ζητήθηκε η γνώμη του χειρουργικού τμήματος. Η λοίμωξη σταθεροποιήθηκε με ιατρική αντιμετώπιση όσο ο ασθενής ανέμενε χειρουργική επέμβαση. Τελικά, διενεργήθηκαν μια σφηνοειδής εκτομή της γλωσσίδας και ευρεία εκτομή του ενδομυϊκού αποστήματος στο δεξιό κοιλιακό τοίχωμα. Επιχρίσματα ανίχνευσης μυκήτων από τα χειρουργικά παρασκευάσματα επιβεβαίωσαν τη διάγνωση γενικευμένης ζυγομυκητίασης. Ο ασθενής ανέρρωσε και, προς το παρόν, αναμένει μεταμόσχευση μυελού των οστών για την AML. Συζήτηση Ζυγομυκητίαση είναι το προτιμώμενο όνομα για την αγγειοτροπική λοίμωξη που προέρχεται από την κλάση των ζυγομυκήτων, η οποία περιλαμβάνει τρεις τάξεις: Mucorales, Entomophthorales, και Mortierellales. Ένα παλαιότερο εναλλακτικό όνομα, η Μουκορμυκητίαση, δεν προτιμάται πλέον, διότι αποτυγχάνει να εκπροσωπήσει την μεγάλη ποικιλία ανθρώπινων παθογόνων εντός της κλάσεως των ζυγομυκήτων. Η επίπτωση της ζυγομυκητίασης έχει αυξηθεί σταθερά από τη δεκαετία του Δυστυχώς, η συχνότητα της θνησιμότητας έχει παραμείνει μεταξύ του 47-57% από τη δεκαετία του 1960, οπότε και ξεκίνησε η ευρεία χρήση της amphotericin B. Παρόλο που υγιή άτομα μπορεί να προσβληθούν, η πλειονότητα των ασθενών που διαγιγνώσκονται με ζυγομυκητίαση έχουν διαβήτη ή κακοήθεια, ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου ή μυελού των οστών [1]. Η ζυγομυκητίαση επηρεάζει πιο συχνά τους παραρρίνιους κόλπους και τους πνεύμονες. Αντίθετα από άλλους νηματοειδείς μύκητες, οι οποίοι τείνουν να εξαπλώνονται στο δέρμα αιματογενώς, η δερματική ζυγομυκητίαση σπάνια (3%) προκαλείται από διασπειρόμενη μόλυνση αλλά αντ αυτού προκύπτει από άμεσο ενοφθαλμισμό [2]. Η πρωτογενής δερματική λοίμωξη μπορεί να αφορά τον ιστό ή το οστό και μπορεί να μεταπέσει σε γενικευμένη έως και στο 25% των περιπτώσεων. Οι δερματικές βλάβες χαρακτηριστικά παρουσιάζονται ως αιμορραγικές ή νεκρωτικές πλάκες και έλκη. Σε αντίθεση, ο ασθενής μας είχε σχετικά ανεπαίσθητα δερματικά ευρήματα και απου- Αναφορά περίπτωσης Εικόνα 1. Φωτογραφία του δεξιού τμήματος της κοιλιακής χώρας απεικονίζοντας μια ελαφρώς ερυθηματώδη κηλίδα Εικόνα 2. Η βιοψία έδειξε δερματικό οίδημα και μη ειδική δερματική φλεγμονή Τεύχος 57 13

13 Εικόνα 3. Καλλιέργεια ιστού από βιοψία (punch biopsy) 4mm. O Rhizomucor συνήθως αναπτύσσεται ταχέως, φθάνοντας την ωρίμανση εντός 4 ημερών. Η υφή έχει παρομοιασθεί με το «μαλλί της γριάς» (βαμβακοειδής). σία ιστορικού τραυματισμού το οποίο να υποδηλώνει άμεσο ενοφθαλμισμό. Διάχυτη ζυγομυκητίαση μπορεί να παρουσιασθεί σε ασθενείς με σοβαρή ανοσοανεπάρκεια και συσχετίζεται με μια εξαιρετικά υψηλή συχνότητα θνησιμότητας [3]. Για αυτό το λόγο, η πρώιμη αναγνώριση της δερματικής ζυγομυκητίασης είναι ουσιώδους σημασίας.η ιστολογική εξέταση των δερματικών βλαβών συνήθως δείχνει αγγειακή προσβολή και νέκρωση, αλλά αυτά τα ευρήματα δεν ήταν παρόντα στη βιοψία του ασθενούς μας. Η καλλιέργεια ιστού μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να διευκολύνει τη διάγνωση. Ο προσδιορισμός αλληλουχίας του DNA (DNA sequencing) βοηθά την ειδοταυτοποίηση αλλά δεν είναι ευρέως διαθέσιμη τεχνική. Η πρωταρχική θεραπεία συνίσταται σε χειρουργική εκτομή και αντιμυκητιασική θεραπεία με amphotericin B ή αζόλη δεύτερης γενεάς όπως η posaconazole [4]. Επιπροσθέτως της χειρουργικής αντιμετώπισης και των αντιμυκητιασικών παραγόντων, το G-CSF έχει αναφερθεί ότι έχει κάποιο όφελος [5]. Οι αζόλες πρώτης γενεάς και η voriconazole την οποία ελάμβανε ο ασθενής για προφύλαξη- έχουν ελάχιστη έως καμία δράση έναντι των ζυγομυκήτων. Μάλιστα, αρκετές αναφορές έχουν καταγράψει μια αύξηση ζυγομυκητίασης μεταξύ όσων έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων ενώ ελάμβαναν voriconazole για θεραπεία ή προφύλαξη [6, 7]. Στον ασθενή μας, η καλλιέργεια ιστού από μια ήπια δερματική βλάβη επέτρεψε την πρώιμη αναγνώριση γενικευμένης ζυγομυκητίασης. Η ταχεία έναρξη λιποσωμικής amphotericin B και posaconazole φάνηκε να βοηθούν στον περιορισμό της λοίμωξης καθώς ο ασθενής ανέμενε οριστική χειρουργική εκτομή. Αυτή Εικόνα 4. Καλλιέργεια ιστού από βιοψία (punch biopsy) 4mm, δείχνει υφές με σπάνια διαφραγμάτια, ακανόνιστα διακλαδούμενα σποραγγειοφόρα, στρογγυλά, καφέ χρώματος σποραγγεία και ριζοειδή, τα οποία εντοπίζονται σε διακλαδώσεις μεταξύ των σποραγγειοφόρων. Η μορφολογία ήταν σύμφωνη με Rhizomucor. η περίπτωση αντιπροσωπεύει μια ήπια εμφάνιση της γενικευμένης ζυγομυκητίασης και υπογραμμίζει τη σημασία της διεξαγωγής καλλιεργειών ιστού σε ανοσοανεπαρκείς ασθενείς οι οποίοι προσέρχονται με μη ειδικά δερματικά ευρήματα. Βιβλιογραφικές αναφορές 1. Lee FY, Mossad SB,Adal KA. Pulmonary mucormycosis: the last 30 years.archives of internal medicine 1999;159(12): Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005;41(5): Gonzalez CE,Couriel DR,Walsh TJ.Disseminated zygomycosis in a neutropenic patient: successful treatment with amphotericin B lipid complex and granulocyte colonystimulating factor. Clin Infect Dis 1997;24(2): Kauffman CA, Malani AN. Zygomycosis: an emerging fungal infection with new options for management. Current infectious disease reports 2007;9(6): Sahin B, Paydas S, Cosar E, Bicakci K, Hazar B. Role of granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of mucormycosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15(11): Marty FM, Cosimi LA, Baden LR. Breakthrough zygomycosis after voriconazole treatment in recipients of hematopoietic stem-cell transplants.the New England journal of medicine 2004;350(9): Kontoyiannis DP, Lionakis MS, Lewis RE, et al. Zygomycosis in a tertiary-care cancer center in the era of Aspergillusactive antifungal therapy: a case-control observational study of 27 recent cases.the Journal of infectious diseases 2005;191(8): ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

14

15 Αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής από γυαλιά Kimberly Scott, Τμήμα Δερματολογίας Michelle M Levender MD, Τμήμα Δερματολογίας Steven R Feldman MD PhD, Τμήμα Δερματολογίας, Τμήμα Παθολογίας, Τμήμα Επιστημών Δημόσιας Υγείας Κέντρο Δερματολογικής Έρευνας, Σχολή Ιατρικής Πανεπιστημίου Wake Forest, Winston-Salem, Βόρεια Καρολίνα Περίληψη: Η αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής είναι ένα συχνό πρόβλημα. Η κατανομή του εξανθήματος με το οποίο παρουσιάζεται ένας ασθενής αποτελεί το κλειδί για την αναγνώριση του ενοχοποιητικού παράγοντα. Η ικανότητα ταχείας αναγνώρισης των χαρακτηριστικών εικόνων κοινών αλλεργιογόνων είναι σημαντική. Παρουσιάζουμε μια περίπτωση ερυθρών πλακών στο πρόσωπο. Η κατανομή αυτών των πλακών παρέπεμπε ξεκάθαρα ως αίτιο σε γυαλιά οράσεως. Οι σκελετοί των γυαλιών κατασκευάζονται από διάφορα υλικά, που έχουν τη δυνατότητα να δράσουν ως αλλεργιογόνα. Εισαγωγή Η δερματίτιδα εξ επαφής είναι ένα συχνό πρόβλημα. Σύμφωνα με το Εθνικό Ινστιτούτο Εργασιακής Ασφάλειας και Υγιεινής, η επαγγελματική δερματοπάθεια (occupational skin disease -OSD) είναι ο δεύτερος συχνότερος τύπος επαγγελματικού νοσήματος. Η δερματίτιδα εξ επαφής είναι η πιο συχνά αναφερόμενη OSD, αποτελώντας το 90 έως 95 τοις εκατό των OSD στις Ηνωμένες Πολιτείες, με ένα υπολογιζόμενο ετήσιο κόστος το οποίο ξεπερνά το ένα δισεκατομμύριο δολάρια. Περίπου 20 τοις εκατό των περιπτώσεων δερματίτιδας εξ επαφής είναι αλλεργικής αιτιολογίας [1]. Αναρίθμητες ουσίες προκαλούν αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής, συμπεριλαμβανομένων μετάλλων, καλλυντικών, πλαστικών, διαλυτών και βαφών, κάποιες από τις οποίες μπορεί να υπάρχουν στους κοινούς σκελετούς των γυαλιών. Περίπτωση Μια 62χρονη γυναίκα προσήλθε στην κλινική με ένα ιστορικό διάρκειας τριών εβδομάδων, ερυθηματωδών, λεπιδωδών πλακών στα ζυγωματικά τόξα (Εικόνα 1). Η πλάκα της αριστερής πλευράς ήταν μεγαλύτερη από εκείνη της δεξιάς. Και οι δύο ήταν σε ένα βαθμό ευαίσθητες και κνησμώδεις. Η ασθενής ανέφερε ιστορικό ευαισθησίας σε φθηνά σκουλαρίκια. Έλεγχος των γυαλιών της ασθενούς απεκάλυψε σημαντική φθορά του σκελετού στο σημείο της επαφής με τα δύο ζυγωματικά τόξα, με μεγαλύτερη φθορά στην αριστερή πλευρά από ότι στη δεξιά (Εικόνα 2). Συζήτηση Σε αυτή την περίπτωση δεν έγινε επιδερμική δοκιμασία, για να προσδιορισθεί το ακριβές συστατικό στο οποίο ο ασθενής ενεφάνισε αντίδραση. Ένας πιθανός ενοχοποιητικός παράγοντας είναι το νικέλιο στο σκελετό. Σε ανταπόκριση στη συχνότητα της αλλεργίας στο νικέλιο στο γενικό πληθυσμό, κάποιες εταιρείες παραγωγής γυαλιών έχουν ξεκινήσει να παράγουν σκελετούς «ελεύθερους νικελίου». Εντούτοις, οι Glas και Egelrud ανακάλυψαν ότι το βερνίκι το οποίο εφαρμόζεται στους σκελετούς θα μπορούσε επίσης να είναι πηγή νικελίου. Ανέφεραν μια περίπτωση αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής προκαλούμενης από νικέλιο σε ασθενή ο οποίος χρησιμοποιούσε γυαλιά «ελεύ- 16 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

16 Εικόνα 1. Αμφοτερόπλευρες, ερυθρές, λεπιδώδεις πλάκες προσώπου, εντοπιζόμενες στα ζυγωματικά τόξα. Της αριστερής πλευράς ήταν μεγαλύτερη από της δεξιάς. Εικόνα 2. Εκτεθειμένο μέταλλο σε σκελετό γυαλιών ηλίου. Ο σκελετός γυαλιών ηλίου της ασθενούς ήταν φθαρμένος στα σημεία που έρχονται σε επαφή με τα ζυγωματικά τόξα. Τα βέλη υποδεικνύουν τα σημεία φθοράς. Μεγαλύτερη φθορά παρουσιάζεται στην αριστερή πλευρά σε σχέση με τη δεξιά. θερα νικελίου»[2]. Άλλες αιτίες αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής από γυαλιά περιλαμβάνουν μέταλλα, ελαστικό, πλαστικά, πλαστικοποιητές, διαλύτες, σταθεροποιητές UV, αντιοξειδωτικά, βαφές και κεριά [3,4,5]. Σκελετοί γυαλιών από παλλάδιο και τιτάνιο επίσης έχει αναφερθεί ότι προκαλούν αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής [4]. Η αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής από γυαλιά μπορεί να παρουσιασθεί σε ποικιλία εντοπισμών και με διάφορες μορφές. Η εμπλοκή των ζυγωματικών, ειδικά όταν είναι μονόπλευρη, μπορεί να μιμείται την ακτινική κεράτωση ή το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα in situ. Η παρουσία δερματικών αλλοιώσεων στα ζυγωματικά τόξα είναι αρκετά χαρακτηριστική μιας αντίδρασης σε σκελετούς γυαλιών. Μια πρόσφατη αναφορά τεκμηρίωσε μια περίπτωση αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής η οποία προσέβαλε τη ρινική γέφυρα και τις οπισθοωτιαίες περιοχές και η οποία αποδόθηκε στα επιρρίνια και τους βραχίονες του σκελετού των γυαλιών [6]. Χαρακτηριστικοί τύποι εξανθήματος παρέχουν στοιχεία στους δερματολόγους για να αναζητήσουν το πιθανό ενοχοποιούμενο αλλεργιογόνο. Σε αυτήν την περίπτωση, η ασθενής μας δεν φορούσε γυαλιά όταν εξετάσθηκε. Επί ερωτήσεως, ενεφάνισε ένα ζεύγος γυαλιών τα οποία δεν είχαν φθαρμένες περιοχές στο σκελετό. Επειδή η μορφολογία του εξανθήματος υπεδείκνυε αλλεργική δερματίτιδα από γυαλιά, ο γιατρός της επέμεινε και υπέδειξε ότι το πρόβλημα μπορεί να σχετίζεται με άλλο ζεύγος γυαλιών. Όπως ήταν αναμενόμενο, η ασθενής προσκόμισε τα γυαλιά ηλίου από το σπίτι της, τα οποία αποδείχθηκε ότι ήταν ο ενοχοποιούμενος παράγοντας. Βιβλιογραφικές αναφορές 1. Skin exposure and effects. National Institute of Occupational Health and Safety: Safety and Health Topic, National Institute of Occupational Health and Safety, 2009 Sept. 2. Glas B, Egelrud T. Nickel in nickel-free spectacle frames. Contact Dermatitis Apr;40(4): Nakada T, Maibach HI. Eyeglass allergic contact dermatitis. Contact Dermatitis Jul;39(1):1-3. Review. 4. Suhonen R, Kanerva L.Allergic contact dermatitis caused by palladium on titanium spectacle frames. Contact Dermatitis Apr;44(4): Leow YH, Ng SK, Goh CL. An unusual cause of postauricular dermatitis. Contact Dermatitis May;42(5): Nakada T, Iijima M, Maibach HI. Eyeglass frame allergic contact dermatitis:does tacrolimus prevent recurrences? Contact Dermatitis Oct;53(4): Τεύχος 57 17

17 Οζώδης λεμφαγγειίτιδα: Αναφορά μιας περίπτωσης με παρουσίαση ενός διαγνωστικού προτύπου Cerrene Nicole Giordano BS, Robert E Kalb MD, Corstiaan Brass MD, Lin Lin MD PhD, Thomas N Helm MD Σχολή Ιατρικής και Βιοϊατρικών Επιστημών Πανεπιστημίου Buffalo Περίληψη: Ένας άνδρας 54 ετών με άσθμα, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας και κάκωση ράχεως ανέπτυξε ερυθηματώδη οζίδια τα οποία αναπτύχθηκαν κατά μήκος της λεμφικής αποχέτευσης του δεξιού βραχίονα. Η βιοψία δέρματος αποκάλυψε κοκκιωματώδη φλεγμονή με σχηματισμό αποστηματίων. Η καλλιέργεια επιβεβαίωσε λοίμωξη από Mycobacterium marinum. Ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε με clarithromycin, ethambutol, rifampin, και τοπική χορήγηση αργυρούχου sulfadiazine.αργότερα προσετέθη και doxycycline hyclate λόγω βραδείας επούλωσης. Το Mycobacterium marinum ανήκει σε μια ομάδα λοιμογόνων παραγόντων οι οποίοι μπορούν να προκαλέσουν οζώδη λεφαγγειίτιδα. Οι βλάβες από σποροτρίχωση συχνότερα αναπτύσσονται μετά από ενοφθαλμισμό του δέρματος από Sporothrix schenckii, είδη Leishmania, είδη Nocardia, και Mycobacterium marinum. Ένα διεξοδικό κλινικό ιστορικό και η κλινική εξέταση μπορούν να περιορίσουν τις διαφορικές διαγνώσεις, αντλώντας πληροφορίες γύρω από το αιτιολογικό περιβάλλον, τον χρόνο ενοφθαλμισμού, την κλινική εικόνα των αλλοιώσεων και την παρουσία ή απουσία συστηματικής εμπλοκής για κάθε έναν από τους αιτιογενείς οργανισμούς. Βιοψία δέρματος και μικροβιολογικές καλλιέργειες ιστού είναι βασικές για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Θα γίνει ανασκόπηση της διαφορικής διάγνωσης και ενός προτεινόμενου διαγνωστικού προτύπου. Εισαγωγή Ο όρος οζώδης λεμφαγγειίτιδα περιγράφει μια χαρακτηριστική κλινική εικόνα στην οποία ερυθηματώδεις βλατίδες και οζίδια είναι εντοπισμένα κατά μήκος του λεμφικού αποχετευτικού δικτύου. Τα κλινικά ευρήματα, το ιστορικό και εστιασμένες διαγνωστικές εξετάσεις μπορούν συνήθως να οδηγήσουν σε ταχεία και ακριβή διάγνωση. Κάνουμε αναφορά μιας περίπτωσης και συζητούμε τις διαγνωστικές εξετάσεις και τις διαφορικές διαγνώσεις. Κλινική εικόνα Ένας άνδρας 54 ετών παρουσιάσθηκε με ένα οζίδιο στο δεξί χέρι. Είχε παρατηρήσει τραύμα στο τρίτο δάκτυλο του δεξιού χεριού, καθώς προσπαθούσε να ανακτήσει κάποιο αντικείμενο από ένα συρτάρι κοντά στο νιπτήρα του. Μια ακίδα εισήλθε στο δέρμα και ανέπτυξε ερύθημα κοντά στο τραύμα κατά τη διάρκεια των επόμενων πέντε ημερών. Κατά τη διάρκεια των επόμενων δύο εβδομάδων ανέπτυξε οζίδια. Τα οζίδια εκτείνονταν στον 18 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

18 καρπό και το αντιβράχιο, ήταν ερυθηματώδη και παρουσίαζαν ευαισθησία. Παρατηρήθηκε τροχιλιακή λεμφαδενοπάθεια χωρίς άλλη συνυπάρχουσα αδενοπάθεια. Το προηγούμενο ιστορικό του περιελάμβανε, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδος και άσθμα καθώς και αναπηρία προκληθείσα από παλαιότερη κάκωση ράχεως. Στο παρελθόν εργαζόταν ως θεραπευτής σε ένα ψυχιατρικό κέντρο. Οι ασχολίες του (hobbies) περιελάμβαναν τη συλλογή νομισμάτων και τη μελέτη σκύλων και τροπικών φυτών. Είχε στην κατοχή του ένα ενυδρείο με ψάρια. Δεν είχε γνωστές αλλεργίες. Η κλινική εξέταση απεκάλυψε ερύθημα και οζώδεις περιοχές στη ραχιαία επιφάνεια του τρίτου δακτύλου. Τα οζίδια παρουσιάζονταν με γραμμική κατανομή κατά μήκος του πήχεως και των λεμφικών καναλιών (Εικόνα 1). Οι ακτινολογικές εξετάσεις έδειξαν ήπια οστεοαρθρίτιδα, αλλά κατά τα άλλα δεν συνεισέφεραν σε κάτι. Διεξήχθη βιοψία δέρματος, η οποία απεκάλυψε κοκκιωματώδη φλεγμονή με σχηματισμό αποστηματίων (Εικόνα 2). Οξεάντοχη χρώση η οποία έγινε με την τεχνική Richard-Allen Chromaview δεν συνεισέφερε κάτι. Η προκαταρκτική καλλιέργεια απεκάλυψε οξεοάντοχους βάκιλλους. Η καλλιέργεια για μύκητες ήταν αρνητική. Τα αποτελέσματα της αρχικής καλλιέργειας καθοδήγησαν τη διαφορική διάγνωση προς τα είδη Mycobacterium, πιο ειδικά, είτε το Mycobacterium marinum ή το Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC), καθώς και τα δύο αυτά βρίσκονται στο τοπικό δίκτυο ύδρευσης. Δεδομένης της έκτασης της νόσου, μας απασχολούσε η ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς. Συνεπώς, το MAC θεωρήθηκε πιο πιθανή αιτία από το M. Marinum. Το θεραπευτικό σχήμα ήταν επομένως επιθετικό και κατευθυνόμενο προς την αρχική υπόθεση του MAC. Η θεραπεία αποτελείτο από συνδυασμένη αντιβιοτική αγωγή η οποία περιελάμβανε clarithromycin (500 mg, ένα δισκίο κάθε 12 ώρες), ethambutol (400 mg, 3 δισκία ημερησίως), and rifampin (300 mg, 2 κάψουλες ημερησίως),καθώς και τοπική αργυρούχο κρέμα sulfadiazine (Silvadene κρέμα) εφαρμοζόμενη δύο φορές ημερησίως στην πάσχουσα περιοχή [1].Τα τελικά αποτελέσματα της καλλιέργειας απεκάλυψαν Mycobacterium marinum. Δεδομένης της βραδείας διαδικασίας επούλωσης, στο σχήμα προσετέθη doxycycline hyclate από του στόματος (100mg, δις ημερησίως), μετά από 2 ½ μήνες θεραπείας με τα παραπάνω φαρμακευτικά σκευάσματα. Η doxycycline διεκόπη μετά από τρεις ημέρες θεραπείας, λόγω επιμένουσας ναυτίας και εμέτου, καταφανώς προκαλούμενων από το φάρμακο. Ο ασθενής συνέχισε το αρχικό σχήμα για 6 μήνες κατά τη διάρκεια των οποίων τα οζίδια απέδραμαν. Θα έχει ολοκληρώσει θεραπεία σε ένα μήνα, με αποτέλεσμα συνολικό χρόνο αγωγής 7 μηνών. Ο ασθενής θα παρακολουθείται κάθε τρεις μήνες για ένα χρόνο, ώστε να διαπιστωθεί οριστική θεραπεία. Συζήτηση Ο όρος οζώδης λεμφαγγειίτιδα περιγράφει την εξάπλωση, κατά μήκος των λεμφικών καναλιών του δέρματος και του υποδορίου, επιφανειακών δερματικών αλλοιώσεων προερχόμενων από ένα αρχικό σημείο ενοφθαλμισμού. Η ύπαρξη οζώδους λεμφαγγειίτιδας υποδηλώνει μια περιορισμένη διαφορική διάγνωση, η οποία περιλαμβάνει ενοφθαλμισμό του δέρματος από Mycobacterium marinum, Sporothrix schenckii, Leishmania braziliensis, and Nocardia brasiliensis [2, 3, 4, 5]. Ιστορικό ταξιδίων συχνά μπορεί να δώσει στοιχεία για το συγκεκριμένο αίτιο μόλυνσης. Για παράδειγμα, η Leishmania είναι ενδημική στις τροπικές και υποτροπικές χώρες. Οι υπαίτιοι για αυτές τις παθήσεις οργανισμοί, τυπικά ποικίλλουν ως προς τον χρόνο επώασης,από μερικές εβδομάδες έως μερικούς μήνες. Η παρουσία εξέλκωσης, διαπύησης και παροχέτευσης, τυπικά θα διαφέρει μεταξύ των υπαίτιων ειδών. Ένα λεπτομερές ιστορικό, συνοδευόμενο από εξοικείωση με την κλινική εικόνα της οζώδους λεμφαγγειίτιδας, επιτρέπει τη διεξαγωγή των κατάλληλων διαγνωστικών και εργαστηριακών εξετάσεων,ώστε να μπορεί να γίνει έναρξη στοχευμένης θεραπείας. Αυτή η ανασκόπηση θα εστιάσει στα τέσσερα κύρια αίτια της οζώδους λεμφαγγειίτιδας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Παρόλο που αυτοί οι οργανισμοί είναι ταξινομικά διαφορετικοί, μοιράζονται κάποια κοινά χαρακτηριστικά. Κάθε μία από αυτές τις λοιμώξεις τυπικά απαντάται σε ανοσοεπαρκείς ξενιστές [3]. Ως αποτέλεσμα, η πλειονότητα ξεκινά από ένα προηγούμενο επεισόδιο τραυματισμού, ανεξάρτητα από την έκταση του τραύματος. Η συστηματική προσβολή είναι σπάνια στην οζώδη λεμφαγγειίτιδα [2, 3]. Οι λοιμώξεις τείνουν να συγκεντρώνονται γύρω από επιχώρια λεμφαγγεία χωρίς εν τω βάθει διείσδυση ή διασπορά σε απομακρυσμένα σημεία. Εξαιρέσεις μπορεί να υπάρξουν σε ανοσοκατεσταλμένους ξενιστές με τοπική προσβολή και διάχυτη εξάπλωση [7,8,9]. Κατάλληλες ιστολογικές εξετάσεις και ιστικές καλλιέργειες μπορούν να εδραιώσουν τη διάγνωση στους περισσότερους ασθενείς [2, 3, 10]. Mycobacterium marinum Υπάρχουν αναφορές ότι διάφορα μη φυματιώδη είδη μυκοβακτηριδίων μπορεί να προκαλέσουν λεμ- Τεύχος 57 19

19 Εικόνα 1. Οζώδεις και ερυθηματώδεις βλάβες στο δεξιό χέρι και βραχίονα οι οποίες ακολουθούν τη λεμφική αποχέτευση φοδερματική λοίμωξη. Εντούτοις, εξ αυτών, το M. Marinum είναι το είδος το οποίο συσχετίζεται πιο συχνά με οζώδη λεμφαγγειίτιδα [2, 3, 4, 5, 8]. Οι λοιμώξεις από Mycobacterium marinum γενικά έπονται ενός τοπικού τραυματισμού και ακόλουθης έκθεσης σε υδάτινο περιβάλλον. Όσοι χειρίζονται ψάρια και οι ασχολούμενοι με ενυδρεία έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν λοίμωξη, παρότι υπάρχουν τεκμηριωμένες εξάρσεις από πισίνες, λίμνες και ωκεανούς [2, 3, 5, 11]. Ο αρχικός ενοφθαλμισμός τυπικά αναπτύσσεται ως ευαίσθητα οζίδια ή φλύκταινες στα άνω άκρα, συχνά 2-3 εβδομάδες μετά τον αρχικό τραυματισμό. Οι βλατίδες συνήθως εξελκούνται, πυορροούν, και συχνά εκτείνονται κατά μήκος των εγγύς λεμφαγγείων. Οι βλάβες συχνά δεν συνοδεύονται από πόνο και μεγαλώνουν αργά. Συνοδός αδενοπάθεια γενικά δεν υπάρχει εκτός εάν είναι παρούσα δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη και συστηματικά συμπτώματα είναι σπάνια [3, 5]. Λιγότερο συχνά, μπορεί να παρουσιαστούν εν τω βάθει λοιμώξεις όπως τενοντοθυλακίτιδα, οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα και θυλακίτιδα [11]. Ο αριθμός των αλλοιώσεων, η έκταση της δερματικής εμπλοκής και η απουσία εσωτερικής ή συστηματικής εμπλοκής εξαρτάται από την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς [8]. Όπως είναι αναμενόμενο, οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς τείνουν να έχουν πιο σοβαρή εμφάνιση και πορεία της νόσου. Επειδή τα μυκοβακτηρίδια δεν αναπτύσσονται στις συνήθεις βακτηριακές καλλιέργειες, υψηλός βαθμός κλινικής υποψίας είναι απαραίτητος για να γίνει η διάγνωση [5]. Η κλινική εικόνα, ο κύριος εντοπισμός και το ιστορικό τραύματος με μεταγενέστερη έκθεση σε υδάτινο περιβάλλον είναι χρήσιμα από αυτή την άποψη [11]. Η ορθή καλλιέργεια του ιστού απαιτεί εβδομάδες επώασης στους 32 ο C με ειδικά για τον οργανισμό θρεπτικά υλικά [3, 9]. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει κοκκιωματώδη φλεγμονή χωρίς νέκρωση τυροειδοποίησης [12]. Η ιστολογική εξέταση του ιστού είναι επίσης χρήσιμη, καθώς αυτοί οι οργανισμοί μπορούν να ταυτοποιηθούν με κλασικές οξεάντοχες χρώσεις [4, 9]. Αρκετοί διαφορετικοί τύποι χρώσεων για οξεάντοχους οργανισμούς μπορεί να αυξήσουν την πιθανότητα διάκρισης μικροοργανισμών σε συνήθεις ιστολογικές εξετάσεις. Εντούτοις, η απουσία μικροοργανισμών στις ιστολογικές δεν αποκλείει τη διάγνωση του M. Marinum. Η μέθοδος PCR, εφόσον είναι διαθέσιμη, μπορεί να οδηγήσει σε διάγνωση μέσα σε διάστημα ημερών [11]. Η θεραπεία σε κάθε ξεχωριστή περίπτωση πρέπει να στηριχθεί από τεστ ευαισθησίας εξαιτίας της σπανιότητας της λοίμωξης και της ένδειας κλινικών αποδείξεων [4, 5, 9]. Η clarithromycin αυτή τη στιγμή θεωρείται ως ο καλύτερος παράγοντας, παρότι εφάμιλλη επιτυχία έχει επιτευχθεί με τη χρήση minocycline και amikacin. Η Doxycycline, η trimethoprim-sulfamethoxazole, και ο συνδυασμός rifampin και ethambutol μπορεί να είναι αποτελεσματικά, αλλά συναντούν διάφορους βαθμούς αντί- 20 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

20