Διαγνωστικές προσεγγίσεις περιτονίτιδας στην περιτοναϊκή κάθαρση

Transcript

1 Διεπιστημονική Φροντίδα Υγείας(2014) Τόμος 6,Τεύχος 1, 1-7 ISSN Διαγνωστικές προσεγγίσεις περιτονίτιδας στην περιτοναϊκή κάθαρση Αλικάρη Β. 1, Μάργαρη N. 2, Ζυγά Σ. 3 1 Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, Νεφρολογική Κλινική - Μονάδα Περιτοναϊκής Κάθαρσης, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» 2 Καθηγήτρια Εφαρμογών, Τμήμα Νοσηλευτικής, Τ.Ε.Ι. Αθήνας 3 Επίκουρος Καθηγήτρια Τμήματος Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η περιτονίτιδα αποτελεί την κυριότερη και συχνότερη λοιμώδη επιπλοκή της Περιτοναϊκής Κάθαρσης. Είναι η πιο κοινή αιτία αποτυχίας της μεθόδου και ένταξης των ασθενών στην αιμοκάθαρση. Σκοπός: Η βιβλιογραφική διερεύνηση των διαγνωστικών προσεγγίσεων της περιτονίτιδας στην περιτοναϊκή κάθαρση. Υλικό και μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε βιβλιογραφική ανασκόπηση των σχετικών άρθρων στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων Pub Med και Pub Med Central καθώς και στην επίσημη ιστοσελίδα της International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD). Η αναζήτηση των άρθρων κάλυπτε το χρονικό διάστημα Αποτελέσματα: Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της International Society of Peritoneal Dialysis η παρουσία περιτονίτιδας απαιτεί δύο από τα παρακάτω κριτήρια: (α) θολό περιτοναϊκό υγρό (β) συμπτώματα φλεγμονής του περιτοναίου (γ) παρουσία μικροοργανισμών στο περιτοναϊκό υγρό (>100 λευκοκύτταρα / μl διαλύματος εκ των ποίων τα περισσότερα (>50% ) είναι πολυμορφοπύρηνα). Για την ορθή και άμεση αντιμετώπιση της περιτονίτιδας είναι σημαντικές ορισμένες αρχές λήψης δείγματος περιτοναϊκού υγρού για καλλιέργεια και Gram χρώση: α) ο πρώτος θολός περιτοναϊκός σάκος είναι το καλύτερο δείγμα β) η αποστολή του πρώτου σάκου για καλλιέργεια πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα ώστε να τεθεί η κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία. Η χρώση Gram, αν και στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι αρνητική, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διάγνωση της μυκητιασικής περιτονίτιδας. Συμπεράσματα: Η εκπαίδευση των ασθενών και, κυρίως των νέο-ενταχθέντων στην Περιτοναϊκή Κάθαρση, ώστε να αναγνωρίζουν έγκαιρα την παρουσία των «θολών» υγρών και των σημείων λοίμωξης της εξόδου του Περιτοναϊκού Καθετήρα πρέπει να αποτελεί πρωταρχικό μέλημα μίας Μονάδας Περιτοναϊκής Κάθαρσης. H προσεκτική χρήση των αντιβιοτικών θα μειώσει την συχνότητα των αρνητικών καλλιεργειών ώστε να μην ξεπερνούν το όριο του 20% των εξετάσεων όπως συστήνει η International Society of Peritoneal Dialysis. Λέξεις-κλειδιά: περιτοναϊκή κάθαρση, περιτονίτιδα, διάγνωση Υπευθ. αλληλογραφίας: Αλικάρη Βικτώρια Αγ. Γλυκερίας Πετρούπολη Αθήνα Τηλ , vicalikari@gmail.com 1

2 Interscientific Health Care (2014) Vol 6, Issue 1, 1-7 ISSN Diαgnostic approaches of peritoneal dialysis in peritonitis Alikari V. 1, Margari N. 2, Ziga S. 3 1 Nurse, MSc, Department of Nephrology, G.H.Α. «G. Genimmatas» 2 Lecturer Nursing Department, Τ.Ε.Ι.of Athens 3 Assistant Professor, Nursing Department University of Peloponnese ABSTRACT Introduction: Peritonitis is the most important and frequent infectious complication of peritoneal dialysis. It is the most common cause of failure of the method and inclusion of patients in hemodialysis. Purpose: Τhe purpose of this study is to explore the diagnostic approaches of peritoneal dialysis peritonitis. Methods: Literature review of relevant articles in the database Pubmed as well as the official website of the International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD ) was carried out. The search included articles published during Results: According to the International Society of Peritoneal Dialysis, peritonitis requires the presence of two of the following criteria: (a) cloudy peritoneal fluid, (b) symptoms of inflammation of the peritoneum and (c) the presence of microorganisms in the peritoneal fluid (> 100 leukocytes / μl of the solution of which most (> 50 %) are polymorphnuclear). Some rules of sampling peritoneal fluid for culture and Gram staining are important for the right and immediate treatment of peritonitis: a) the first cloudy peritoneal bag is the best sample b) sending of the first bag for cultures should be done as early as possible in order to begin the appropriate antibiotic therapy. Gram stain, although in most cases is negative, it is particularly useful for the diagnosis of fungal peritonitis. Conclusions: Patient education, mainly of new Peritoneal Dialysis patients, about the early recognizing of cloudy fluids and exit-site infection, must be the primary concern of a Peritoneal Dialysis Unit. Careful use of antibiotics will reduce the frequency of negative cultures in order not to exceed the limit of 20% of the tests, as recommended by the International Society of Peritoneal Dialysis. Keywords: peritoneal dialysis, peritonitis, diagnosis ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η περιτονίτιδα αποτελεί την κυριότερη επιπλοκή της περιτοναϊκής κάθαρσης (Π.Κ.). Αν και λιγότερο από το 4% των επεισοδίων περιτονίτιδας οδηγεί στον θάνατο, εν τούτοις η περιτονίτιδα είναι ο παράγοντας που «συμβάλλει» στο 16% των θανάτων των ασθενών υπό Περιτοναϊκή Κάθαρση. Επιπρόσθετα, είναι η κύρια αιτία αποτυχίας της μεθόδου και επιστροφής των ασθενών στην αιμοκάθαρση. Η υψηλή συχνότητα των λοιμωδών επιπλοκών (4-5 / ασθενή / έτος) που σχετίζονται με την Π.Κ. αποτέλεσαν τον κύριο ανασταλτικό παράγοντα μη αποδοχής της μεθόδου από την επιστημονική κοινότητα (Kavanagh et al., 2004; Κim et al., 2002; Mujais & Story, 2006; Whaley-Connell et al., 2005). Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) η συχνότητα των επεισοδίων περιτονίτιδας δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1 επεισόδιο κάθε 18 μήνες για κάθε ασθενή (0,67% / έτος) (Li et al., 2010). Συγκεκριμένα, κέντρα αναφέρουν συχνότητες ακόμα και επεισόδια / ασθενή / μήνες (Kim et al.,2004; Li et al., 2002). Corresponding Author: Alikari Viktoria Ag.Glikerias Petroupoli Athina Tel , vicalikari@gmail.com 2

3 Λαμβάνοντας υπόψη τις επιπτώσεις της περιτονίτιδας στη λειτουργικότητα του περιτοναίου, στην επάρκεια της κάθαρσης, στην επιτυχία της μεθόδου αλλά και στην ποιότητα ζωής του ασθενή, είναι σημαντική η έγκαιρη αναγνώριση των σημείων και συμπτωμάτων μίας τέτοιας λοίμωξης. Για την διερεύνηση ενός επεισοδίου περιτονίτιδας είναι απαραίτητη η αναζήτηση τεχνικών προβλημάτων, το ιστορικό πρόσφατης λοίμωξης σχετιζόμενης με την Π.Κ. καθώς και η διαταραχή των κενώσεων του εντέρου. Οι περισσότεροι ασθενείς με περιτονίτιδα συχνά παραπονούνται για κοιλιακό πόνο και επισημαίνουν μία αλλαγή στο χρώμα του περιτοναϊκού υγρού το οποίο γίνεται θολερό. Η εμφάνιση μπορεί να είναι ξαφνική ή ανώδυνη και εξαρτάται από το βακτηριακό φορτίο και τη φύση του λοιμογόνου αιτίου. (Fontan et al., 2005; Woodrow et al.,1997). ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της ISPD (2010) αλλά και τη διεθνή βιβλιογραφία, για τη διάγνωση της περιτονίτιδας απαιτούνται δύο από τα παρακάτω κριτήρια: 1) θολό περιτοναϊκό υγρό 2) συμπτώματα φλεγμονής του περιτοναίου 3) παρουσία μικροοργανισμών στο περιτοναϊκό υγρό.(li et al., 2010) 1. Θολό περιτοναϊκό υγρό Η εικόνα με την οποία παρουσιάζεται συνήθως ένα επεισόδιο περιτονίτιδας είναι η θολερότητα του εξερχόμενου περιτοναϊκού διαλύματος. Ιδιαίτερα σε ασθενείς υπό αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση στους οποίους το περιτοναϊκό υγρό είναι διαυγές λόγω του μεγάλου όγκου του διαλύματος η διάγνωση είναι ιδιαίτερα δυσχερής. (Li et al., 2010; Rocklin et al., 2000) 2. Συμπτώματα φλεγμονής του περιτοναίου Η κλινική εικόνα με την οποία εμφανίζεται ένα επεισόδιο περιτονίτιδας σε ασθενείς υπό Π.Κ. είναι το κοιλιακό άλγος σε συχνότητα 73%-65%και/ ή τα θολά εξερχόμενα υγρά σε ποσοστό 86%-98%. Ακολουθούν η κοιλιακή ευαισθησία ( 50%-79% ),ο πυρετός >38ºC ( 24%-34% ), η ναυτία, ο έμετος, η διάρροια και τα αποφρακτικά προβλήματα. Ο πόνος μπορεί να απουσιάζει αλλά όταν υπάρχει, συχνά είναι έντονος. Σε ασθενείς που δεν έχουν προσβληθεί από προηγούμενο επεισόδιο περιτονίτιδας, η απουσία έντονου πόνου οδηγεί σε καθυστερημένη διάγνωση και επομένως καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας. Η εμφάνιση μπορεί να είναι ξαφνική ή ανώδυνη και εξαρτάται από το βακτηριακό φορτίο και τη φύση του λοιμογόνου αιτίου (Li et al., 2010; Dong et al., 2013; Cakir et al., 2008; Wang et al., 2008). 3. Παρουσία μικροοργανισμών στο περιτοναϊκό υγρό (gram χρώση και καλλιέργεια) Φυσιολογικά, το περιτοναϊκό υγρό περιέχει λιγότερο από 60 / mm³ λευκοκύτταρα. Η λοίμωξη αυξάνει ραγδαία τον αριθμό των λευκοκυττάρων στο περιτοναϊκό υγρό. Εκτός από τον αριθμό των λευκοκυττάρων στο διάλυμα πρέπει να εξετάζεται και ο τύπος των κυττάρων. Όταν στο διάλυμα επιβεβαιωθεί η ύπαρξη >100 κυττάρων ανά mlδιαλύματος εκ των οποίων τα περισσότερα (>50% ) είναι πολυμορφοπύρηνα, αυτό σημαίνει πιθανότατα είσοδο μικροοργανισμών στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Σε μερικές περιπτώσεις, όπως στη φυματιώδη περιτονίτιδα, υπάρχει μονοπυρηνική κυτταρική απάντηση (Li et al., 2010; Xu et al., 2013; Fussholler, 2002; Koopmans et al.,1996). Εξέταση του περιτοναϊκού υγρού Μετά την διαπίστωση ύπαρξης των προαναφερθέντων προϋποθέσεων (θολά υγρά, συμπτώματα φλεγμονής του περιτοναίου) για τη διάγνωση της περιτονίτιδας ακολουθεί η λήψη δείγματος από το εξερχόμενο διάλυμα. Για την ορθή και άμεση διάγνωση της περιτονίτιδας είναι σημαντικές ορισμένες αρχές λήψης δείγματος περιτοναϊκού υγρού: Η λήψη των καλλιεργειών να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα σε περιπτώσεις ύποπτες για περιτονίτιδα. Ο πρώτος σάκος με τα θολά περιτοναϊκά υγρά είναι το καλύτερο δείγμα. Η χρησιμοποίηση ολόκληρου του σάκου κι όχι απλού δείγματος από το περιτοναϊκό διάλυμα είναι απαραίτητα για την ανίχνευση μεγάλου αριθμού μικροοργανισμών. (Fussholler et al., 2002) Η αναγνώριση και η ευαισθησία της καλλιέργειας πρέπει να γίνει όσο το δυνατό γρηγορότερα ώστε να τεθεί η κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία Συχνότητα καλλιεργειών: η πιθανότητα θετικής διαγνωστικής καλλιέργειας είναι μεγαλύτερη από το πρώτο δείγμα υγρού. Γι αυτό οι ασθενείς διδάσκονται να φέρνουν τον πρώτο σάκο για εργαστηριακή εξέταση. Μετά την αρχική καλλιέργεια και στην περίπτωση που ο αριθμός των κυττάρων μειώνεται και ο ασθενής ανταποκρίνεται, οι επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες του υγρού δε συνιστώνται. Αν, όμως, ο αριθμός των λευκοκυττάρων αυξηθεί ή δε μειωθεί μέσα σε 3 ημέρες, θα πρέπει να λαμβάνονται επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες για την ταυτοποίηση του υπεύθυνου στελέχους. Συνιστάται η χρήση ρητινών απομάκρυνσης αντιβιοτικών από το εξεταζόμενο δείγμα σε περιπτώσεις που έχει αρχίσει θεραπεία με αντιβιοτικά ( Fussholler et al., 2002; Li et al., 2010). Κλινική χρησιμότητα της Gram χρώσης Η διαδικασία της Gram χρώσης του ιζήματος που λαμβάνεται μετά από τη φυγοκέντρηση του περιτοναϊκού υγρού, έχει σχετικά μικρή διαγνωστική αξία αφού μελέτες έδειξαν ότι μόνο στο 9%-35% των περιπτώσεων περιτονίτιδας η χρώση Gram είναι θετική. Αν, στον αρχικό υπολογισμό, η gram χρώση αποκαλύψει έναν Gram + οργανισμό, θα πρέπει να ξεκινήσει μονοθεραπεία με παράγοντα κατά των Gram + οργανισμών (Lee et al., 2010). Παρ όλα αυτά, η αναγνώριση ενός στελέχους από τη gram χρώση δεν αποκλείει την παρουσία άλλων στελεχών σε 3

4 μικρότερες συγκεντρώσεις. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η gram χρώση μπορεί να αναγνωρίσει Gram - οργανισμούς οπότε είναι απαραίτητη η επιλογή ενός αντιμικροβιακού παράγοντα κατά των gramβακτηρίων (Bezerra et al.,1997). Επίσης, η Gram χρώση μπορεί να είναι χρήσιμη στην αποκάλυψη παρουσίας μυκήτων, και τότε επιβάλλεται η άμεση έναρξη θεραπείας με αντιμυκητιασικά (Guclu et al., 2009). Η ανίχνευση Gram + και Gram - κόκκων μαζί δείχνει την πιθανότητα κοιλιακής διάτρησης και είναι αναγκαία η άμεση χειρουργική επέμβαση. Σε πολλές περιπτώσεις, η Gram χρώση είναι ακατάλληλη ή αρνητική για πολλούς ειδικούς μικροοργανισμούς. Τότε, ενδείκνυται η εμπειρική θεραπεία. Σε τέτοιες περιπτώσεις είναι πιθανόν ο υπεύθυνος μικροοργανισμός να είναι ο ίδιος με εκείνον που προκάλεσε την πιο πρόσφατη λοίμωξη ( Chinnock et al., 2009; Bezerra et al.,1997 ). Άλλες λοιμώξεις που σχετίζονται με την Περιτοναϊκή Κάθαρση και οδηγούν σε περιτονίτιδα είναι η λοίμωξη της υποδόριας σήραγγας και η λοίμωξη της εξόδου του Περιτοναϊκού Καθετήρα. Οι δύο παραπάνω λοιμώξεις αποτελούν βασικούς συντελεστές ενός επεισοδίου περιτονίτιδας και αποτυχίας της μεθόδου (Mujais & Story, 2006 ). Η λοίμωξη σήραγγας χαρακτηρίζεται από ερύθημα, οίδημα και / ή ευαισθησία πάνω από το υποδόριο και ίσως από λανθάνουσα ή χρόνια πυώδη, αιμορραγική εκροή η οποία εμφανίζεται αυτόματα ή μετά από πίεση. Οι λοιμώξεις σήραγγας είναι συνήθως λανθάνουσες και ορισμένες φορές αποκαλύπτονται ύστερα από υπερηχογράφημα πάνω από το υποδόριο. Οι περισσότερες, αλλά όχι όλες, οι λοιμώξεις της σήραγγας συνδέονται με λοιμώξεις της εξόδου. Σ αυτήν την περίπτωση ο κίνδυνος για περιτονίτιδα αυξάνεται (Li et al., 2010; Woodrow et al., 1997). Η λοίμωξη της εξόδου του Περιτοναϊκού Καθετήρα καθορίζεται από την παρουσία πυώδους έκκρισης, με ή χωρίς ερύθημα του δέρματος και ευαισθησία. Το ερύθημα γύρω από τον Περιτοναϊκό Καθετήρα χωρίς πυώδη έκκριση είναι μερικές φορές πρώιμη ένδειξη λοίμωξης (Bradley et al.,2000) αλλά δύναται να είναι και μία απλή αντίδραση του δέρματος ειδικά σε πρόσφατα τοποθετημένο Περιτοναϊκό Καθετήρα. Η θετική καλλιέργεια χωρίς παθολογικά κλινικά σημεία είναι περισσότερο ένδειξη αποικισμού παρά λοίμωξης. Oι περισσότερες λοιμώξεις εξόδου οφείλονται στον Staphylococcus Αureus και την Pseudomonas Aeruginosa (Bradley et al.,2000; Flanigan & Gokal, 2005). Οι Twardowski και Prowant έχουν κατηγοριοποιήσει την κατάσταση της εξόδου του Περιτοναϊκού Καθετήρα ως: φυσιολογική έξοδος (τέλεια), αμφίβολη και μολυσμένη. Η μολυσμένη έξοδος μπορεί να είναι αποτέλεσμα οξείας ή χρόνιας λοίμωξης. (Πίν. 1) (Twardowski & Prowant,1996a; Twardowski & Prowant,1997). Η φυσιολογική έξοδος (τέλεια) (Εικ. 1) έχει το χρώμα του δέρματος, χωρίς εσχάρα, διαρροή ή πόνο (Twardowski & Prowant Prowant,1997) Εικ. 1 Φυσιολογική έξοδος,1996a; Twardowski & Αμφίβολη λοίμωξη εξόδου Χαρακτηρίζεται από πυώδη και / ή αιμορραγική έκκριση σε συνδυασμό με παλινδρόμηση του επιθηλίου και το σχηματισμό κοκκιώδους ιστού στην κοιλότητα (Εικ. 2) Το ερύθημα μπορεί να υπάρχει αλλά η διάμετρός του θα είναι μικρότερη του διπλάσιου της διαμέτρου του Περιτοναϊκού Καθετήρα. Ο πόνος, και το οίδημα απουσιάζουν. Η αμφίβολη λοίμωξη της εξόδου αποτελεί λοίμωξη μικρού βαθμού (Twardowski & Prowant,1996a; Twardowski & Prowant,1997). Εικ.. 2 Αμφίβολη λοίμωξη Μολυσμένη έξοδος ως αποτέλεσμα οξείας λοίμωξης της εξόδου του Περιτοναϊκού Καθετήρα Η μολυσμένη έξοδος, ως αποτέλεσμα οξείας λοίμωξης της εξόδου (Εικ. 3), καθορίζεται ως η εμφάνιση πυώδους και / ή αιμορραγικής έκκρισης από την έξοδο που μπορεί να συνδυάζεται με ερύθημα, ευαισθησία, σχηματισμό κοκκιώδους ιστού και οίδημα.το ερύθημα πρέπει να είναι περισσότερο από το διπλάσιο της διαμέτρου του Περιτοναϊκού Καθετήρα. Η οξεία λοίμωξη μπορεί να συνδυάζεται με πόνο, παρουσία εσχάρας αλλά η εσχάρα ως μοναδικό σημείο δεν αποτελεί ένδειξη λοίμωξης (Twardowski & Prowant, 1996a; Twardowski & Prowant, 1997). Εικ. 3 Οξεία λοίμωξη 4

5 Μολυσμένη έξοδος ως αποτέλεσμα χρόνιας λοίμωξης εξόδου του περιτοναϊκού καθετήρα Η μολυσμένη έξοδος, ως αποτέλεσμα χρόνιας λοίμωξης εξόδου (Εικ. 4), μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή θεραπεία οξείας λοίμωξης. Τα συμπτώματα της χρόνιας λοίμωξης είναι παρόμοια με εκείνα της οξείας λοίμωξης. Παρ όλα αυτά, ο σχηματισμός κοκκιώδους ιστού είναι περισσότερο συχνός και στην έξοδο και στην κοιλότητα. Ο κοκκιώδης ιστός στην έξοδο μπορεί να καλύπτεται από εσχάρα ή κρούστα. Ο πόνος, το ερύθημα και το οίδημα συνήθως απουσιάζουν στη χρόνια λοίμωξη (Twardowski & Prowant 1996a; Twardowski & Prowant 1997). Εικ. 4 Χρόνια λοίμωξη ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η περιτονίτιδα αποτελεί την βασικότερη επιπλοκή της Περιτοναϊκής Κάθαρσης και κάθε προσπάθεια θα πρέπει να στοχεύει στην πρόληψή της και την έγκαιρη διάγνωση. Την τελευταία δεκαετία, στη μείωση των επεισοδίων περιτονίτιδας συνετέλεσαν η βελτίωση των συστημάτων σύνδεσης, η εφαρμογή της Αυτοματοποιημένης Π.Κ. καθώς και τα εκπαιδευτικά προγράμματα των Μονάδων Περιτοναϊκής Κάθαρσης σχετικά με την πρόληψη και την αναγνώριση των σημείων λοίμωξης. Η έγκαιρη αναγνώριση των σημείων λοίμωξης μπορεί να βοηθήσει στην επιτυχή αντιμετώπιση της λοίμωξης, την αποφυγή άμεσων και απώτερων επιπλοκών της περιτονίτιδας και την επιτυχία της μεθόδου (Twardowski & Prowant,1996a; Twardowski & Prowant 1996b; Bernardini et al., 2006; Russo et al.,2006).για το λόγο αυτό, συνιστάται η προσεκτική επιλογή των ασθενών που θα ενταχθούν στην Π.Κ., η εκπαίδευση των ασθενών από το νοσηλευτικό προσωπικό ως προς την έγκαιρη αναγνώριση των σημείων λοίμωξης καθώς και στην τεχνική εκτέλεσης των περιτοναϊκών αλλαγών. Σχετικά με την εκπαίδευση των ασθενών από το νοσηλευτικό προσωπικό η ISPDπροτείνει την εκπαίδευση των ασθενών στους εξής τομείς (Βernardini et al., 2006): Γενικά περί της περιτοναϊκής κάθαρσης Τήρηση άσηπτης τεχνικής (πλύσιμο χεριών, χρήση μάσκας) Διαδικασία περιτοναϊκών αλλαγών Φροντίδα εξόδου του Περιτοναϊκού Καθετήρα Άμεση λήψη μέτρων σε περιπτώσεις λοιμωδών επιπλοκών Έγκαιρη αναγνώριση των σημείων λοίμωξης Παραγγελία αναλώσιμου υλικού (γάζες, αλκοολούχα διαλύματα) Επιπλέον, η ISPD προτείνει την επανεκπαίδευση των ασθενών μετά από κάθε επεισόδιο περιτονίτιδας και μετά από μεγάλης διάρκειας νοσηλεία στο Νοσοκομείο. Επίσης, η ISPD συστήνει : την εκπαίδευση των ασθενών μόνο από το εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό και μάλιστα σε αναλογία: 1 νοσηλευτής / 1 ασθενή. επισκέψεις κατ οίκον και επιτήρηση του ασθενή κατά τη διαδικασία των περιτοναϊκών αλλαγών και κατά τη φροντίδα εξόδου του Περιτοναϊκού Καθετήρα Ο νοσηλευτής-εκπαιδευτής θα πρέπει να έχει: κατάλληλα εκπαιδευτικά προσόντα βασισμένα στις αρχές μάθησης των ενηλίκων δεξιότητες επικοινωνίας καινοτόμες ιδέες να προάγει την αυτοφροντίδα του ασθενούς κατάλληλη νοσηλευτική κατάρτιση και εμπειρία στην Περιτοναϊκή Κάθαρση να γνωρίζει βασικές αρχές της Περιτοναϊκής Κάθαρσης (Βernardini et al., 2006) Σχετικά με την εκπαίδευση των νοσηλευτών οι οποίοι θα εκπαιδεύσουν τους ασθενείς οι Tan & Μorad προτείνουν ένα πρόγραμμα διάρκειας 4 εβδομάδων για τους νοσηλευτές-εκπαιδευόμενους: 1 η εβδομάδα Παρουσίαση του νεφρολογικού τμήματος Παρακολούθηση της τοποθέτησης του ΠΚ Παρακολούθηση διαδικασίας των περιτοναϊκών αλλαγών, της φροντίδας εξόδου του ΠΚ 2 η εβδομάδα Αξιολόγηση των ασθενών Περιτοναϊκά διαλύματα: σύσταση, ενδείξεις Περιτονίτιδα: αιτίες,αντιμετώπιση, θεραπευτικά πρωτόκολλα Λήψη δειγμάτων για καλλιέργεια Ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση φαρμάκων 3 η εβδομάδα Διαιτητικές συστάσεις στον ασθενή Μη λοιμώδεις επιπλοκές Τεχνικά προβλήματα 4 η εβδομάδα Νοσηλευτική παρακολούθηση και διαχείριση Φάρμακα Αιματολογικές εξετάσεις ρουτίνας (Tan & Μorad, 2002) 5

6 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Bernardini J, Price V, Figueiredo A (2006). ISPD guidelines/recommendations: Peritoneal dialysis patient training. Perit Dial Int. 26 (6): Bezerra DA, Silva MB, Caramori JS, Sugizaki MF, Sadatsune T, Montelli AC, Barretti P (1997). The diagnostic value of Gram stain for initial identification of the etiologic agent of peritonitis in CAPD patients. Perit Dial Int. 17(3): Bradley A. Warady, Franz Schaefer, Maggie Halloway, Steven Alexander, Marianne Kandert, Beth Piraino, Isidro Salusky, Anders Traneus, Jose Divino, Masataka Honda (2000). ISPD Guidelines / Recommendations: Consensus Guidelines for the Treatment of Peritonitis in Paediatric Patients Receiving Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int 20: Cakir B, Kirbaş I, Cevik B, Ulu EM, Bayrak A, Coşkun M (2008). Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis: evaluation with CT. Diagn Interv Radiol. 14(4): Chinnock B, Fox C, Hendey GW (2009). Gram's stain of peritoneal fluid is rarely helpful in the evaluation of the ascites patient. Ann Emerg Med. 54(1):78-82 Dong J, Luo S, Xu R, Chen Y, Xu Y (2013). Clinical characteristics and outcomes of "silent" and "non-silent" peritonitis in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 33(1):28-37 Flanigan M, Gokal R (2005). Peritoneal catheters and exitsite practices toward optimum peritoneal access: a review of current developments. Perit Dial Int. 25(2): Fussholler A, zur Nieden S, Grabensee B, Plum J (2002). Peritoneal fluid and solute transport: influence of treatment time, peritoneal dialysis modality, and peritonitis incidence. J Am Soc Nephrol 13 (4): Guclu E, Soypacaci Z, Yildirim M, Kucukbayrak A, Ozdemir D (2009).First case of continuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis due to Candida sake. Mycoses. 52(3): Kim GC, Vonesh EF, Korbet SM (2002). The effect of technique failure on outcome in black patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 22(1):53-9. Kavanagh D, Prescott GJ, Mactier RA (2004). Peritoneal dialysis-associated peritonitis in Scotland ( ).Nephrol Dial Transplant. 19(10): Kim DK, Yoo TH, Ryu DR, Xu ZG, Kim HJ, Choi KH, Han DS, Kang SW (2004).Changes in causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis: a single center s experience over one decade. Perit Dial Int. 24(5): Koopmans JG, Boeschoten EW, Pannekeet MM, Betjes MG, Zemel D, Kuijper EJ, Krediet RT (1996).Impaired initial cell reaction in CAPD-related peritonitis. Perit Dial Int. 16(1):S362-7 Lee CC, Sun CY, Chang KC, Wu MS (2010). Positive dialysate gram stain predicts outcome of empirical antibiotic therapy for peritoneal dialysis-associated peritonitis. Ther Apher Dial. 14(2):201-8 Li PK, Law MC, Chow KM, Chan WK, Szeto CC, Cheng YL, Wong TY, Leung CB, Wang AY, Lui SF, Yu AW (2002).Comparison of clinical outcome and ease of handling in two double-bag systems in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a prospective, randomized, controlled, multicenter study. Am J Kidney Dis. 40: Li PK, Szeto CC, Piraino B, Bernardini J, Figueiredo AE, Gupta A, Johnson DW, Kuijper EJ, Lye WC, Salzer W, Schaefer F, Struijk DG. (2010) International Society for Peritoneal Dialysis. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Perit Dial Int. 30(4): Lin CY, Roberts GW, Kift-Morgan A, Donovan KL, Topley N, Eberl M (2013). Pathogen-Specific Local Immune Fingerprints Diagnose Bacterial Infection in Peritoneal Dialysis Patients J Am Soc Nephrol. 24(12): Mujais S, Story K. (2006). Peritoneal dialysis in the US: evaluation of outcomes in contemporary cohorts. Kidney Int Suppl. (103):S21-S26. Pérez Fontan M, Rodríguez-Carmona A, García-Naveiro R, Rosales M, Villaverde P, Valdés F (2005). Peritonitisrelated mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 25(3): Rocklin MA, Quinn MJ, Teitelbaum I (2000). Cloudy dialysate as a presenting feature of superior vena cava syndrome. Nephrol Dial Transplant. 15(9): Russo R, Manili L, Tiraboschi G, Amar K, De Luca M, Alberghini E,De Vecchi A, Porri MT, Marinangeli G, Rocca R, Paris V, Ballerini L (2006).Patient re-training in peritoneal dialysis: why and when it is needed. Kidney Int Suppl.(103):S Schaubel DE, Blake PG, Fenton SS.(2001) Trends in CAPD technique failure: Canada, Perit Dial Int. 21(4): Tan PC, Morad Z (2003). Training of peritoneal dialysis nurses. Perit Dial Int. 23:S206-S209 Twardowski ZJ, Prowant BF (1996a). Classification of normal and diseased exit sites. Perit Dial Int. 16(3):S32-S50 Twardowski ZJ, Prowant BF (1996b). Exit-site study methods and results. Perit Dial Int.16(3): S6-31 Twardowski ZJ, Prowant BF (1997). Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant.12(6): Wang Q, Ni ZH, Zhu ML, Mou S, Cao LO, Fang W (2008).Diagnostic value of CT peritoneography for noninfectious complications of peritoneal dialysis. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 6(5): Warady BA, Schaefer F, Holloway M, Alexander S, Kandert M, Piraino B, Salusky I, Tranaeus A, Divino J, Honda M, Mujais S, Verrina E (2000). ISPD Advisory Committee on Peritonitis Management in Pediatric Patients. Consensus Guidelines for the Treatment of Peritonitis in Pediatric Patients Receiving Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int. 20(6): Whaley-Connell A, Pavey BS, Satalowich R, Prowant BF, Misra M, Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R (2005).Rates of continuous ambulatory peritoneal dialysisassociated peritonitis at the University of Missouri. Adv Perit Dial.21:72-5 Woodrow G, Turney JH, Brownjohn AM (1997). Technique failure in peritoneal dialysis and its impact on patient survival. Perit Dial Int. 17(4): Xu R, Chen Y, Luo S, Xu Y, Zheng B, Zheng Y, Dong J (2013). Clinical characteristics and outcomes of peritoneal dialysis-related peritonitis with different trends of change in effluent white cell count: a longitudinal study. Perit Dial Int. 33 (4):

7 ΕΞΟΔΟΣ ΤΟΥ Π.Κ. ΤΕΛΕΙΑ ΑΜΦΙΒΟΛΗ ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΡΟΝΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ ΠΟΝΟΣ / ΤΑΣΗ Όχι Όχι Πιθανόν ναι Μόνο αν επιδεινωθεί ΧΡΩΜΑ Φυσικό, ανοιχτό ροζ ή σκούρο Έντονο ροζ ή ερυθρό, < 13mm Έντονο ροζ ή ερυθρό, > 13mm Έντονο ροζ ή ερυθρό, > 13mm μόνο αν επιδεινωθεί ΚΡΟΥΣΤΑ Μικρή ή μεγάλη, εύκολη στην αφαίρεση ή ίχνη της πάνω στη γάζα Ναι, ίσως μεγάλη και δύσκολη στην αφαίρεση Ναι Ναι, ίσως δύσκολη στην αφαίρεση ΕΣΧΑΡΑ Όχι Όχι Πιθανόν ναι Πιθανόν ναι ΕΚΡΟΗ Όχι Όχι ακόμα και μετά από πίεση στην κοιλότητα Στεγνές εκκρίσεις στη γάζα Πυώδης ή αιματηρή αυτόματα ή μετά από πίεση στην κοιλότητα. Υγρές εκκρίσεις στη γάζα Πυώδης ή αιματηρή Υγρές εκκρίσεις στη γάζα ΔΙΟΓΚΩΣΗ Όχι Όχι Πιθανόν ναι Μόνο αν επιδεινωθεί ΚΟΚΚΙΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ Όχι Πόνος ή μικρή έκκριση Πιθανόν μικρή έκκριση ή «περήφανη σάρκα «Περήφανη σάρκα» ή μικρή έκκριση 7