ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ-ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ: ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ-ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΑ και ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ-ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ: ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ-ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΑ και ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Διδάσκουσες: Ειρήνη Τσιαμάκη,Ιατρός Αντωνέλλα Μαραζιώτη PhD, Βιολόγος Το ΗΓΚ είναι μία καμπύλη που δείχνει τις μεταβολές του δυναμικού (σε mv) στο μυοκάρδιο κατά τη διέγερσή του. Έτσι το ΗΓΚ αντανακλά τα ηλεκτρικά φαινόμενα που σχετίζονται με την καρδιακή διέγερση και δίνει πληροφορίες για τον ανατομικό προσανατολισμό της καρδιάς, τα σχετικά μεγέθη των καρδιακών κοιλοτήτων, την καρδιακή συχνότητα, το ρυθμό και την προέλευση της διέγερσης και τις διαταραχές των παραπάνω φαινομένων, ανεξάρτητα από το αν οι διαταραχές αυτές οφείλονται σε ανατομικές, μηχανικές, μεταβολικές ή κυκλοφορικές ανωμαλίες. Με το ΗΓΚ είναι δυνατόν να ανιχνευτούν οι μεταβολές της συγκέντρωσης των ηλεκτρολυτών και οι επιδράσεις ορισμένων φαρμακολογικών παραγόντων. Το σώμα είναι ένα αγωγός όγκου. Το ρεύμα που παράγεται κατά τη διέγερση του μυοκαρδίου, μεταδίδεται στους διάφορους ιστούς και φθάνει στο δέρμα απ όπου το καταγράφουμε στον καρδιογράφο, χρησιμοποιώντας τα ηλεκτρόδια των άκρων και του προκαρδίου. Οι θέσεις όπου τοποθετούνται τα ηλεκτρόδια ονομάζονται απαγωγές. Οι απαγωγές, που καταγράφουν τα ηλεκτρικά δυναμικά της καρδιάς από διάφορες θέσεις είναι 12: 1. Διπολικές απαγωγές των άκρων (Ι,ΙΙ,ΙΙΙ) 2. Ενισχυμένες απαγωγές των άκρων (avr, avl, avf) 3. Προκάρδιες απαγωγές (V 1, V 2, V 3, V 4, V 5, V 6 ) 1. Διπολικές απαγωγές των άκρων Απαγωγή Ι. Το θετικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο αριστερό χέρι και το αρνητικό ηλεκτρόδιο στο δεξί χέρι. Απαγωγή ΙΙ. Το θετικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο αριστερό πόδι και το αρνητικό ηλεκτρόδιο στο δεξί χέρι. Απαγωγή ΙΙΙ. Το θετικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο αριστερό πόδι και το αρνητικό ηλεκτρόδιο στο αριστερό χέρι. 2. Ενισχυμένες απαγωγές των άκρων avr. Το θετικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο δεξί χέρι και το αρνητικό ηλεκτρόδιο δημιουργείται από τη συνένωση των ηλεκτροδίων του αριστερού ποδιού και του αριστερού χεριού. 1

2 avl. Το θετικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο αριστερό χέρι και το αρνητικό ηλεκτρόδιο δημιουργείται από τη συνένωση των ηλεκτροδίων του αριστερού ποδιού και του δεξιού χεριού. avf. Το θετικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο αριστερό πόδι και το αρνητικό ηλεκτρόδιο δημιουργείται από τη συνένωση των ηλεκτροδίων του αριστερού χεριού και του δεξιού χεριού. 3. Προκάρδιες απαγωγές Η καθεμία έχει θετικό ηλεκτρόδιο σε μία θέση στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και ένα ουδέτερο που δημιουργείται από τη συνένωση των ηλεκτροδίων του αριστερού χεριού, του δεξιού χεριού και του αριστερού ποδιού. Που τοποθετούνται οι προκάρδιες απαγωγές; V 1.Στο τέταρτο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά του στέρνου (Οδηγό σημείο είναι το δεύτερο που βρίσκεται αμέσως κάτω από τη λουδοβίκειο γωνία.) V 2.Στο τέταρτο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά του στέρνου. V 3.Μεταξύ V 2 και V 4 V 4. Στο πέμπτο μεσοπλεύριο διάστημα στη μεσοκλειδική γραμμή. V 5.Στην ίδια οριζόντια γραμμή με τη V 4 και στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή V 6. Στην ίδια οριζόντια γραμμή με τις V 4, V 5 και στη μέση μασχαλιαία γραμμή. 2

3 ΕΙΚΟΝΑ 1: Οι 12 απαγωγές που καταγράφουν τα ηλεκτρικά δυναμικά της καρδιάς. 3

4 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΗΓΚ Ισοηλεκτρική γραμμή: Αντιστοιχεί σε μηδενική διαφορά δυναμικού. Έπαρμα Ρ: Θετικό έπαρμα που αντιπροσωπεύει τη διέγερση του μυοκαρδίου των κόλπων. Ισοηλεκτρική γραμμή: Οι κόλποι είναι πλήρως διεγερμένοι. Σύμπλεγμα QRS (κοιλιακό σύμπλεγμα): Αρνητικό, βραχύ έπαρμα Q- θετικό, υψηλό έπαρμα R- αρνητικό, βραχύ έπαρμα S, που αντιπροσωπεύει τη διέγερση του μυοκαρδίου των κοιλιών. Ισοηλεκτρική γραμμή: Οι κόλποι είναι σε ηρεμία ενώ οι κοιλίες σε διέγερση. Έπαρμα Τ: Θετικό έπαρμα που αντιπροσωπεύει την επαναπόλωση των κοιλιών. ΕΙΚΟΝΑ 2: Στοιχεία ηλεκτροκαρδιογραφικής καταγραφής- εικόνα ενός φυσιολογικού ΗΚΓ ( ΦΒ: Φλεβόκομβος, ΚΚ: Κολποκοιλιακός κόμβος) Σημείωση: Ο ηλεκτροκαρδιογράφος καταγράφει θετικά επάρματα όταν η διέγερση μεταδίδεται προς το θετικό ηλεκτρόδιο, ενώ καταγράφει αρνητικά επάρματα όταν η διέγερση απομακρύνεται από το θετικό ηλεκτρόδιο. Άρα, είναι βασικό να κατανοηθεί από την αρχή ποιες είναι οι κατευθύνσεις που ακολουθεί το ρεύμα που διαχέεται μέσα στο μυοκάρδιο και πως ο ηλεκτροκαρδιογράφος καταγράφει αυτό το ρεύμα. Έτσι, το φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν έχει πάντα την τυπική μορφή που περιγράψαμε, λόγω της διαφορετικής θέσης των θετικών ηλεκτροδίων. Χρόνος κολποκοιλιακής αγωγής: Αναφέρεται στο χρονικό διάστημα μεταξύ της αρχής της διέγερσης των κόλπων και της αρχής της διέγερσης των κοιλιών (από την αρχή του επάρματος Ρ έως την αρχή του επάρματος Q). Το φυσιολογικό του εύρος είναι 0,12-0,2 sec. 4

5 Χρόνος ενδοκοιλιακής αγωγής: Αναφέρεται στο χρονικό διάστημα κατά το οποίο διεγείρονται οι κοιλίες ( από την αρχή του Q έως το τέλος του S). Είναι αρκετά βραχύς, λόγω της σύγχρονης διέγερσης των δύο κοιλιών, 0,08 sec. Χαρτί ηλεκτροκαρδιογράφου: Στο ηλεκτροκαρδιογραφικό χαρτί η απόσταση μεταξύ των κάθετων γραμμών δείχνει χρόνο. Όταν το χαρτί μετακινείται με ταχύτητα 25mm/sec η απόσταση μεταξύ δύο κάθετων λεπτών γραμμών αντιστοιχεί σε χρόνο 4 εκατοστών του δευτερολέπτου (0,04 sec), η δε απόσταση μεταξύ δύο κάθετων χοντρών γραμμών αντιστοιχεί σε χρόνο 20 εκατοστών του δευτερολέπτου (0,20 sec).η απόσταση μεταξύ των οριζοντίων γραμμών αντιστοιχεί σε δυναμικό. Είναι έτσι ρυθμισμένος ο καρδιογράφος, ώστε ύψος 1 χιλ. (απόσταση μεταξύ 2 λεπτών οριζοντίων γραμμών) να αντιστοιχεί σε δυναμικό 0,1 mv και ύψος 1 εκ. να αντιστοιχεί σε δυναμικό 1mV. ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΣ ΑΞΟΝΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Αν σε μία χρονική στιγμή διεγείρονται δύο μυϊκές ίνες, η μετάδοση της διέγερσης μπορεί να αποδοθεί ως άνυσμα με κατεύθυνση αυτή των μυϊκών ινών. Η συνισταμένη αυτών των ανυσμάτων ονομάζεται στιγμιαίος ηλεκτρικός άξονας. Η συνισταμένη όλων των στιγμιαίων ηλεκτρικών αξόνων ονομάζεται μέσος ηλεκτρικός άξονας. Η κατεύθυνσή του ταυτίζεται με τη μέγιστη διάμετρο της καρδιάς, με το μέσο ανατομικό άξονα της καρδιάς. Κανονικά δείχνει προς τα αριστερά, κάτω και πίσω. Όταν δείχνει έξω από τα φυσιολογικά όρια, πρόκειται για απόκλιση του άξονα προς τα δεξιά π.χ. στην υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας ή προς τα αριστερά π.χ. στην υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Ο άξονας επηρεάζεται από τη σωματική κατασκευή στα χαμηλόσωμα πυκνικά άτομα είναι οριζόντιος, μερικές φορές με αριστερή απόκλιση, ενώ στα υψηλά λεπτόσωμα άτομα είναι κάθετος. Πως μπορούμε να βρούμε τον ηλεκτρικό άξονα της καρδιάς; Με τη βοήθεια του τριγώνου του Einthoven. Πρόκειται για ένα ισόπλευρο τρίγωνο στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα όπου είναι εγγεγραμμένη η καρδιά. Οι κορυφές του είναι τα ηλεκτρόδια για τις διπολικές απαγωγές των άκρων, ενώ οι πλευρές του είναι οι τρεις διπολικές απαγωγές των άκρων. Το αλγεβρικό άθροισμα των ανυσμάτων καθεμία από αυτές τις πλευρές ισούται με την προβολή του μέσου ηλεκτρικού άξονα σε καθεμία από αυτές τις πλευρές. 5

6 ΕΙΚΟΝΑ 3: Άξονες των απαγωγών των άκρων Α) οι απαγωγές των άκρων στο μετωπιαίο επίπεδο συμπεριφέρονται ως εάν να βρίσκονται στους ώμους ( ΔΩ, δεξιός ώμος, ΑΩ, αριστερός ώμος) και στους βουβώνες ( ΑΠ, αριστερό πόδι). Οι απαγωγές Ι, ΙΙ, ΙΙΙ απέχουν 60 ο η μία από την άλλη. Οι αυξημένες απαγωγές που αναφέρονται στο κέντρο της καρδιάς, διχοτομούν καθεμία από τις γωνίες 60 ο που σχηματίζονται από τις απαγωγές Ι, ΙΙ και ΙΙΙ. Β) η μεταφορά των 6 μετωπιαίων απαγωγών ώστε να περνούν διαμέσου ενός κοινού σημείου ορίζει ένα πολωμένο σύστημα συντεταγμένων που βλέπει την καρδιά ανά διαστήματα 30 ο. Προτεινόμενα βοηθήματα 1. Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl: Εγχειρίδιο Φυσιολογίας. 2. Γεώργιος Παπαζάχος: Το ηλεκτροκαρδιογράφημα στην κλινική πράξη. 3. Walter F.Boron, Emile L. Boulpaep : Ιατρική Φυσιολογία, Κυτταρική και Μοριακή Προσέγγιση 6

7 ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ 7

8 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Ο εξεταζόμενος θα πρέπει να είναι ξεκούραστος και για τα τελευταία 15 λεπτά να μην έχει κάνει καμία προσπάθεια. Δεν θα πρέπει να έχει ασκηθεί, ούτε να έχει καπνίσει για 30 λεπτά και να έχει κενή την ουροδόχο κύστη. Το δωμάτιο που γίνεται η εξέταση να είναι ήσυχο και ζεστό. Αφαιρούμε όλα τα ρούχα που πιέζουν το βραχίονα. Τοποθετούμε το βραχίονα σε σταθερό σημείο, έτσι ώστε το επίπεδο της καρδιάς να είναι ίδιο με το επίπεδο τοποθέτησης του ακουστικού. Το σφυγμομανόμετρο που επιλεγούμε είναι το Υδραργυρικό μιας και είναι το πιο αξιόπιστο. Επιλέγουμε την κατάλληλη περιχειρίδα (το μήκος του αεροθαλάμου πρέπει να είναι το 80 % του βραχίονα και το πλάτος το 40 %). ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Η αρτηρία που επιλέγουµε συνήθως για τη µέτρηση της Αρτηριακής Πίεσης είναι η Βραχιόνιος Αρτηρία, η οποία πορεύεται κατά µήκος της αύλακας του δικεφάλου βραχιόνιου µυός και ψηλαφάται επί τα εντός του τένοντα του µυός, στην πρόσθια αγκωνιαία χώρα. Αφού την ψηλαφήσουµε, έπειτα εκεί θα τοποθετήσουµε τον κώδωνα του στηθοσκοπίου. Τοποθετούµε την περιχειρίδα µε τρόπο ώστε να περιβάλλει το βραχίονα χωρίς να είναι χαλαρή ή να τον σφίγγει πολύ και φροντίζουµε το µέσον του αεροθαλάµου να βρίσκεται πάνω από την πορεία της βραχιόνιας αρτηρίας. Το κάτω όριο της περιχειρίδας πρέπει να βρίσκεται λίγα εκατοστά πάνω από την καµπή του αγκώνα (εµπειρικά 3 δάχτυλα), ώστε να υπάρχει χώρος για την τοποθέτηση του στηθοσκοπίου αµέσως πιο πάνω από το σηµείο διχασµού της βραχιόνιας αρτηρίας. Το πρώτο βήμα για τη μέτρηση της Αρτηριακής πίεσης είναι με τον αεροθάλαμο να ασκήσουμε εξωτερικά πίεση στο τοίχωμα της βραχιονίου αρτηρίας λίγο μεγαλύτερη από την πίεση που ασκεί εσωτερικά το περιεχόμενο αίμα στο τοίχωμά της. Αυτό θα έχει ως συνέπεια το κλείσιμο της αρτηρίας. Για να βρούμε πόση πίεση χρειάζεται να ασκήσουμε για να κλείσει η βραχιόνιος αρτηρία, καθώς 8

9 αυξάνουμε την πίεση στον αεροθάλαμο, ψηλαφούμε τον σφυγμό στην κερκιδική αρτηρία. Μόλις ο σφυγμός δεν ψηλαφάται πλέον, η πίεση που ασκούμε έχει μόλις ξεπεράσει την πίεση που ασκεί το αίμα στο τοίχωμα της αρτηρίας και αυτή έχει κλείσει.. Τοποθετούμε τα ακουστικά στα αυτιά μας και βάζουμε τον κώδωνα των ακουστικών εκεί που είχαμε ψηλαφήσει τη βραχιόνιο αρτηρία. Αρχικά κανείς ήχος δεν ακούγεται αφού καθόλου αίμα δεν διέρχεται από την κλειστή αρτηρία. Ξεφουσκώνουμε σιγά-σιγά τον αεροθάλαμο περιστρέφοντας τη βαλβίδα του πουάρ ελαφρώς προς τα αριστερά. Ο πρώτος ήχος που θα ακούσουμε δηλώνει ότι ποσότητα αίματος κατάφερε για πρώτη φορά να ασκήσει μεγαλύτερη πίεση απ ότι ο αεροθάλαμος στο τοίχωμα της αρτηρίας, να τη διανοίξει στιγμιαία, να τη διασχίσει και καθώς το αίμα περνά από το στενό τμήμα του αγγείου προς το διευρυμένο να κάνει στροβίλους που παράγουν ήχο. Συνεχίζουμε να ξεφουσκώνουμε τον αεροθάλαμο και ασκούμε όλο και λιγότερη πίεση εξωτερικά και το αγγείο να ανοίγει σε κάθε σφυγμικό κύμα, παράγοντας ήχους καθώς το αίμα στροβιλίζεται στη δίοδο του από το στενωμένο στο διευρυμένο τμήμα του αγγείου ( βλ Εικόνα 1). ΕΙΚΟΝΑ 1: Η επίδραση του αεροθαλάμου του σφυγμανόμετρου στη ροή του αίματος στη βραχιόνιο αρτηρία, άρα και στη καταγραφή της Αρτηριακής Πίεσης. 9

10 Οι ήχοι που παράγονται λέγονται Korotkoff, προς τιμή του Ρώσου φυσικού που περίγραψε πρώτος την ακρόαση το 1905, και έχουν 5 φάσεις. ΗΧΟΙ KOROTKOFF ΦΑΣΗ ΙΕμφάνιση ελαφρών καθαρών επαναλαμβανόμενων ήχων. Συμπίπτουν με την εμφάνιση του ψηλαφητού σφυγμού και της συστολικής πίεσης ΦΑΣΗ ΙΙ Οι ήχοι γίνονται πιο μαλακοί και πιο δυνατοί, σαν φύσημα. ΦΑΣΗ ΙΙΙ Οι ήχοι γίνονται πιο κοφτοί και πιο δυνατοί. ΦΑΣΗ ΙV Οι ήχοι σβήνουν, γίνονται λιγότερο ευδιάκριτοι καθώς η πίεση της επριχειρίδας πέφτει προς το επίπεδο της διαστολικής πίεσης. ΦΑΣΗ V Οι ήχοι εξαφανίζονται εντελώς. 10