1 Τι είναι το ηλεκτροκαρδιογράφημα;

Transcript

1 1 Τι είναι το ηλεκτροκαρδιογράφημα; Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), στην απλούστερη μορφή του, είναι ένα βολτόμετρο (ή γαλβανόμετρο) που καταγράφει τη μεταβαλλόμενη ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς με τη βοήθεια ενός θετικού και ενός αρνητικού ηλεκτροδίου (Σχηματ. 1.1). Η ηλεκτροκαρδιογραφία είναι η διαδικασία καταγραφής αυτών των ηλεκτρικών δυναμικών. Αν και το θετικό (+ve) και το αρνητικό (-ve) ηλεκτρόδιο μπορούν να τοποθετηθούν σχεδόν οπουδήποτε πάνω ή μέσα στο σώμα για την καταγραφή των ηλεκτρικών μεταβολών, σύμφωνα με μία από τις συχνότερες και απλούστερες μεθόδους αυτά τοποθετούνται πάνω στα άκρα του ζώου για να καταγράψουν το ΗΚΓ επιφάνειας των άκρων του σώματος. Συγκριτικά, τα ηλεκτρόδια μπορούν για παράδειγμα να τοποθετηθούν στο στήθος (προκάρδια θωρακική καταγραφή του ΗΚΓ που συχνότερα χρησιμοποιείται στον άνθρωπο), ή μέσα στα διαμερίσματα της καρδιάς (συνήθως στις ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες). Το βιβλίο αυτό περιορίζεται στη μέθοδο καταγραφής του ΗΚΓ των άκρων, που χρησιμοποιείται συχνότερα στην κτηνιατρική πράξη. ve +ve Σχηματογράφημα 1.1. Το ΗΚΓ καταγράφει τον «ηλεκτρισμό της καρδιάς» 1 Τι είναι το ηλεκτροκαρδιογράφημα; 3

2 4Εισαγωγή στην ηλεκτοκαρδιογραφία των μικρών ζώων 2 Η ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς Προκειμένου η καρδιά να λειτουργεί αποτελεσματικά ως «αντλία» του κυκλοφορικού συστήματος, πρέπει να συσπάται συντονισμένα, με τους δύο κόλπους να συστέλλονται και να ωθούν το αίμα μέσα στις δύο κοιλίας, οι οποίες με τη σειρά τους συστέλλονται και ωθούν το αίμα στην αορτή και την πνευμονική αρτηρία. Πρέπει δηλαδή να υπάρχει συντονισμένη κολποκοιλιακή συστολή. Τα καρδιακά μυϊκά κύτταρα πρέπει πρώτα να λάβουν ηλεκτρικό ερέθισμα για να ξεκινήσουν τη σύσπαση. Αυτήν την ηλεκτρική δραστηριότητα τελικά ανιχνεύει το ΗΚΓ. Το ηλεκτρικό ερέθισμα στην αρχή προκαλεί την εκπόλωση των δύο κόλπων και, αφού περάσει ένα χρονικό διάστημα, η ώση μεταβιβάζεται στις δύο κοιλίες. Στη συνέχεια η καρδιά πρέπει να αναπολωθεί (και να «ξαναγεμίσει») έγκαιρα προκειμένου να δεχθεί καινούριο ερέθισμα και να συσταλθεί εκ νέου. Η διαδικασία αυτή πρέπει να επαναληφθεί, με συχνότητα που αυξάνεται ή, αντίστροφα, μειώνεται κατά την ηρεμία του ζώου. Δημιουργία των φυσιολογικών επαρμάτων P-QRS-T Όλα τα κύτταρα της καρδιάς έχουν τη δυνατότητα να παράγουν ηλεκτρικό δυναμικό. Ωστόσο, ο φλεβόκομβος (SA) είναι το μέρος του ηλεκτρικού κυκλώματος που μπορεί να παράγει ώσεις με τη μεγαλύτερη ταχύτητα, ρυθμίζοντας έτσι την καρδιακή συχνότητα ως βηματοδότης. Η συχνότητα του φλεβόκομβου επηρέαζεται από την ισορροπία μέσα στο αυτόνομο νευρικό σύστημα, μεταξύ του συμπαθητικού (αύξηση της συχνότητας) και του παρασυμπαθητικού (μείωση της συχνότητας). Η ηλεκτρική ώση για κάθε καρδιακό κύκλο (Σχηματογράφημα 2.1) ξεκινά στον φλεβόκομβο. Η εκπόλωση μεταβιβάζεται δια μέσω των κυττάρων των κόλπων. Στη συνέχεια εξαπλώνεται μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου (AV), αλλά με μικρότερη ταχύτητα, με αποτέλεσμα να υπάρχει καθυστέρηση της μεταβίβασης. Η ώση διέρχεται από τον κολποκοιλιακό δακτύλιο (από τους κόλπους προς τις κοιλίες) μέσω μιας στενής οδού αγωγιμότητας που ονόμαζεται δεμάτιο του His, το οποίο στη συνέχεια διχάζεται μέσα στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα στο αριστερό και δεξιό σκέλος (που οδεύουν αντίστοιχα στην αριστερή και δεξιά κοιλία). Το αριστερό σκέλος διαιρείται περαιτέρω στην πρόσθια και οπίσθια δεσμίδα. Ο αγώγιμοι αυτές οδοί διασπείρονται ανάμεσα στα κύτταρα του μυοκαρδίου με τη μορφή πολύ λεπτών απολήξεων που ονομάζονται ίνες του Purkinje. SA node AV node Bundle of His Right bundle branch RA Σχηματογράφημα 2.1. Απεικόνιση του ηλεκτρικού κυκλώματος της καρδιάς. A : δεξιός κόλπος, LA: αριστερός κόλπος. SA node: φλεβόκομβος. AV node: κολποκοιλιακός κόμβος. AV ring: κολποκοιλιακός δακτύλιος. Bundle of His: δεμάτιο του His. Right bundle branch: δεξιό σκέλος. Left bundle branch: αριστερό σκέλος. Anterior fascicle: Πρόσθια δεσμίδα. Posterior fascicle: Οπίσθια δεσμίδα. Purkinje fibers: Ίνες του Purkinje. LA AV ring Left bundle branch Anterior fascicle Posterior fascicle Purkinje fibres

3 Δημιουργία του επάρματος P Ο φλεβόκομβος είναι επομένως η αρχή του κύματος εκπόλωσης, το οποίο μεταβιβάζεται μέσω των κόλπων (περίπου όπως οι κυματισμοί του νερού όταν ρίχνουμε μια πέτρα μέσα σ αυτό). Καθώς τα τμήματα που βρίσκονται πιο κοντά στο φλεβόκομβο εκπολώνονται (Σχηματογράφημα 2.2), προκαλείται μια διαφορά δυναμικού ανάμεσα σ αυτά και σ εκείνα που δεν έχουν ακόμη εκπολωθεί (που βρίσκονται δηλαδή σε δυναμικό ηρεμίας). Αν τοποθετούσαμε αρνητικά (-ve) και θετικά (+ve) ηλεκτρόδια περίπου στην ίδια ευθεία με τα παραπάνω δυναμικά, όπως φαίνεται στο διάγραμμα (Σχηματ. 2.2), το αποτέλεσμα θα ήταν η καταγραφή στο βολτόμετρο (δηλαδή στον ηλεκτροκαρδιογράφο) του κύματος εκπόλωσης που ταξιδεύει από το φλεβόκομβο, μέσω των κόλπων, προς τη γενική κατεύθυνση του θετικού ηλεκτροδίου. Στο ΗΚΓ, όλα τα θετικά δυναμικά καταγράφονται ως επάρματα με φορά προς τα πάνω (δηλαδή θετικά), ενώ τα αρνητικά δυναμικά με φορά προς τα κάτω. Επομένως, το κύμα εκπόλωσης των κόλπων προκαλεί την εμφάνιση προς τα άνω επάρματος στον ηλεκτροκαρδιογράφο. Όταν εκπολωθεί το σύνολο των καρδιακών κυττάρων στους κόλπους, δεν παρατηρείται διαφορά δυναμικού και επομένως ο καταγραφέας επανέρχεται στην ουδέτερη θέση, που ονομάζεται ισοηλεκτρική γραμμή αναφοράς. Η σύντομη προς τα άνω μετακίνηση του καταγραφέα στο χαρτί του ΗΚΓ δημιουργεί το έπαρμα P, που αντιπροσωπεύει την ηλεκτρική δραστηριότητα των κόλπων (Σχηματ. 2.3). Η μυϊκή μάζα των κόλπων είναι σχετικά μικρή και επομένως οι ηλεκτρικές μεταβολές που προκαλούνται από την εκπόλωση είναι εξίσου μικρές. SAN AVN ve RA RV LV LA +ve 2 Η ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς Το διάστημα P-R Κατά την εκπόλωση των κόλπων, η ώση προκαλεί, επίσης, την εκπόλωση του κολποκοιλιακού κόμβου. Η ταχύτητα με την οποία η ώση μεταβιβάζεται μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου είναι εσκεμμένα μικρή, έτσι ώστε η συστολή των κοιλιών να γίνεται συντονισμένα μετά από αυτή των κόλπων. Από τη στιγμή που το κύμα εκπόλωσης εξέρχεται από τον κολποκοιλιακό κόμβο, διέρχεται με μεγάλη ταχύτητα μέσα από το εξειδικευμένο σύστημα αγωγής ώσεων των κοιλιών (δηλαδή το δεμάτιο του His, το αριστερό και δεξιό σκέλος και τις ίνες του Purkinje). P Σχηματογράφημα 2.2. Απεικόνιση της μερικής εκπόλωσης των κόλπων και σχηματισμός του επάρματος P. Η σκιαγραφημένη περιοχή αντιπροσωπεύει τα κύτταρα του μυοκαρδίου που έχουν εκπολωθεί. Τα βέλη αντιπροσωπεύουν την κατεύθυνση προς την οποία κινείται το κύμα της εκπόλωσης. RA : Δεξιός κόλπος, LA : Αριστερός κόλπος, RV : Δεξιά κοιλία, LV: Αριστερή κοιλία 5

4 6Εισαγωγή στην ηλεκτοκαρδιογραφία των μικρών ζώων ve RA RV Σχηματογράφημα 2.3. Απεικόνιση της πλήρους εκπόλωσης των κόλπων και σχηματισμός του επάρματος P. RA : Δεξιός κόλπος, LA : Αριστερός κόλπος, RV : Δεξιά κοιλία, LV: Αριστερή κοιλία Δημιουργία του συμπλέγματος QRS P LV Έπαρμα Q Στην αρχή, το πρώτο τμήμα των κοιλιών που εκπολώνεται είναι το μεσοκοιλιακό διάφραγμα, με το κύμα εκπόλωσης να ταξιδεύει μακριά από το θετικό ηλεκτρόδιο (Σχηματ. 2.4). Δημιουργείται έτσι ένα μικρό προς τα κάτω (αρνητικό) έπαρμα στο ηλεκτροκαρδιογραφικό χαρτί, που ονομάζεται έπαρμα Q. LA +ve ve RA RV Q Σχηματογράφημα 2.4. Απεικόνιση της εκπόλωσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και σχηματισμός του επάρματος Q. RA: Δεξιός κόλπος. LA: Αριστερός κόλπος. RV: Δεξιά κοιλία. LV: Αριστερή κοιλία. Έπαρμα R Στη συνέχεια εκπολώνεται ο μεγαλύτερος όγκος του μυοκαρδίου των κοιλιών, προκαλώντας κύμα εκπόλωσης που ταξιδεύει προς την κατεύθυνση του θετικού ηλεκτροδίου (Σχηματ. 2.5). Η μυϊκή μάζα των κοιλιών είναι μεγάλη και επομένως το έπαρμα που σχηματίζεται, και ονομάζεται έπαρμα R, είναι υψηλό. LV LA +ve

5 ve RV RA LV LA ve RV RA LV LA 2 Η ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς R +ve +ve Σχηματογράφημα 2.5. Απεικόνιση της εκπόλωσης του μεγαλύτερου τμήματος του μυοκαρδίου των κοιλιών και σχηματισμός του επάρματος R. RA : Δεξιός κόλπος, LA : Αριστερός κόλπος, RV : Δεξιά κοιλία, LV: Αριστερή κοιλία Σχηματογράφημα 2.6. Απεικόνιση της εκπόλωσης των τμημάτων των κοιλιών που βρίσκονται κοντά στη βάση της καρδιάς και σχηματισμός του επάρματος S. RA : Δεξιός κόλπος, LA : Αριστερός κόλπος, RV : Δεξιά κοιλία, LV: Αριστερή κοιλία Έπαρμα S Μετά από την εκπόλωση του μεγαλύτερου τμήματος των κοιλιών, αυτό που απομένει είναι η εκπόλωση των τμημάτων που βρίσκονται κοντά στη βάση της καρδιάς. Το αποτέλεσμα είναι η δημιουργία ενός κύματος εκπόλωσης που ταξιδεύει μακριά από το θετικό ηλεκτρόδιο, μέσα από μια σχετικά μικρή μυϊκή μάζα. Το μικρό αρνητικό έπαρμα που δημιουργείται στο ηλεκτροκαρδιογραφικό χαρτί ονομάζεται έπαρμα S. Αν και τα διάφορα τμήματα της QRS κυματομορφής διαχωρίζονται εύκολα μεταξύ τους, συχνά είναι ευκολότερο να θεωρηθεί ολόκληρη η εκπόλωση των κοιλιών ως ένα σύμπλεγμα QRS, με σκοπό την αποφυγή σύγχυσης της ορολογίας που χρησιμοποιείται για τα τμήματα που απαρτίζουν το σύμπλεγμα αυτό. 7

6 8Εισαγωγή στην ηλεκτοκαρδιογραφία των μικρών ζώων Ορισμός του συμπλέγματος QRS Τα τμήματα που συνθέτουν το σύμπλεγμα QRS έχουν συγκεκριμένη ονοματολογία: Το πρώτο προς τα κάτω έπαρμα ονομάζεται έπαρμα Q και πάντα προηγείται του επάρματος R. Οποιοδήποτε προς τα άνω έπαρμα ονομάζεται έπαρμα R και μπορεί να έπεται ή όχι ενός επάρματος Q. Οποιοδήποτε προς τα κάτω έπαρμα μετά το έπαρμα R ονομάζεται έπαρμα S, ανεξάρτητα με το αν υπάρχει ή όχι έπαρμα Q. Με βάση τους παραπάνω ορισμούς, είναι πολύ ευκολότερο να θεωρήσουμε το σύμπλεγμα QRS ως σύνολο, από το να προσπαθούμε να αναγνωρίσουμε τα εν μέρει τμήματα. Έπαρμα Τ Μετά από την πλήρη εκπόλωση (και συστολή) των κοιλιών, ακολουθεί η έγκαιρη αναπόλωση έτσι ώστε να είναι έτοιμες για το επόμενο ερέθισμα. Η φάση της αναπόλωσης δημιουργεί μια διαφορά δυναμικού σε όλο το μήκος του μυοκαρδίου των κοιλιών, μέχρι την πλήρη αναπόλωσή τους. Το αποτέλεσμα είναι μια απόκλιση από την ισοηλεκτρική γραμμή που ονομάζεται έπαρμα Τ (Σχηματ. 2.7). Το έπαρμα Τ στο σκύλο και τη γάτα ποικίλλει πολύ σε μορφολογία καθώς μπορεί να είναι αρνητικό, θετικό ή διφασικό (δηλαδή θετικό και αρνητικό). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η αναπόλωση του μυοκαρδίου στα μικρά θηλαστικά έχει τυχαία κατεύθυνση, σε αντίθεση με τον άνθρωπο, για παράδειγμα, όπου η αναπόλωση ακολουθεί συγκεκριμένες οδούς και πάντα παράγει θετικό έπαρμα Τ. Για το λόγο αυτό, η διαγνωστική αξία των διαφόρων ανωμαλιών του επάρματος Τ είναι περιορισμένη στα μικρά ζώα, ενώ στον άνθρωπο οι χαρακτηριστικές μεταβολές των Τ κυματομορφών χρησιμεύουν σε μεγάλο βαθμό. Το κύμα εκπόλωσης των κόλπων (Τα) σπάνια γίνεται αντιληπτό στο ΗΚΓ επιφανείας, καθώς είναι πολύ μικρό και συνήθως καλύπτεται από το σύμπλεγμα QRS. ve RA RV Σχηματογράφημα 2.7. Απεικόνιση της πλήρους εκπόλωσης και αναπόλωσης των κοιλιών και ολοκλήρωση του συμπλέγματος P-QRS-T. RA : Δεξιός κόλπος, LA : Αριστερός κόλπος, RV : Δεξιά κοιλία, LV: Αριστερή κοιλία LV LA +ve

7 3 Φλεβοκομβικοί ρυθμοί Ο σχηματισμός του φυσιολογικού συμπλέγματος του ΗΚΓ περιγράφτηκε στο προηγούμενο κεφάλαιο. Το σύμπλεγμα αυτό ονομάζεται φλεβοκομβικό. Η αλληλουχία συμπλεγμάτων που ξεκινούν από το φλεβόκομβο ονομάζεται φλεβοκομβικός ρυθμός. Παρακάτω περιγράφονται τέσσερις συχνοί φλεβοκομβικοί ρυθμοί. Φλεβοκομβικός ρυθμός Το ερέθισμα ξεκινά ισόχρονα και ρυθμικά από το φλεβόκομβο (κυρίαρχος βηματοδότης), προκαλώντας τη φυσιολογική εκπόλωση των κόλπων και των κοιλιών και τη συντονισμένη κολποκοιλιακή συστολή. Αυτός ο ρυθμός είναι φυσιολογικός. Το έπαρμα P είναι φυσιολογικό και ακολουθείται από φυσιολογικά QRS-T. Ο ρυθμός είναι κανονικός (ισόχρονος) και η καρδιακή συχνότητα βρίσκεται μέσα στα φυσιολογικά όρια για την ηλικία και τη φυλή (Σχηματ. 3.1). Το μέγεθος των συμπλεγμάτων συνήθως είναι μικρό στις γάτες (Σχηματ. 3.2). Για το λόγο αυτό, η λήψη μιας καταγραφής χωρίς τεχνουργήματα είναι ιδιαίτερα σημαντική ώστε να γίνουν ευκρινώς αντιληπτά τα συμπλέγματα. Οι καρδιακοί ήχοι κατά την ακρόαση είναι φυσιολογικοί (δηλαδή ακούγεται το φυσιολογικό «λουπ-ντουπ»), η κάθε ώση συνοδεύεται από ψηλαφητό σφυγμό και η συχνότητα είναι φυσιολογική για την ηλικία, τη φυλή και το είδος. Πνευμονογαστρική αρρυθμία Το ερέθισμα ξεκινά από το φλεβόκομβο, αλλά η συχνότητα μεταβάλλεται (αυξάνεται και μειώνεται) ρυθμικά. Ο ρυθμός αυτός είναι συχνός και φυσιολογικός στο σκύλο και σχετίζεται με αύξηση της παρασυμπαθοτονίας (δηλαδή της δράσης του πνευμονογαστρικού) στο φλεβόκομβο. Συνήθως η διακύμανση στη συχνότητα συνδέεται με την αναπνοή (δηλαδή αυξάνεται και μειώνεται) και για το λόγο αυτό ονομάζεται και αναπνευστική φλεβοκομβική αρρυθμία. Επειδή η πνευμονογαστρική αρρυθμία είναι ένδεικτική της παρασυμπαθοτονίας, είναι ταυτόχρονα και δείκτης της μειωμένης επίδρασης του συμπαθητικού. Σε σκύλους με καρδιακή ανεπάρκεια, ένας από τους αντισταθμιστικούς μηχανισμούς είναι η συμπαθοτονία και για το λόγο αυτό η πνευμονογαστρική αρρυθμία καταλύεται και αναπτύσσεται φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Η πνευμονογαστρική αρρυθμία είναι σπάνια στη γάτα και ενδέχεται να παρατηρηθεί κατά τη δύσπνοια. Το έπαρμα Ρ είναι φυσιολογικό και ακολουθείται από φυσιολογικό σύμπλεγμα QRS-T. Η συχνότητα ποικίλλει, συνήθως ανάλογα με το στάδιο της αναπνοής (Σχηματ. 3.3). Ο ρυθμός περιγράφεται ορισμένες φορές ως ρυθμικά ανισόχρονος, δηλαδή η διακύμανση στη συχνότητα είναι σχετικά επαναλαμβανόμενη. Ο αριθμός των καρδιακών παλμών είναι μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια για την ηλικία και τη φυλή του ζώου. Η καρδιακή συχνότητα μεταβάλλεται κάπως ρυθμικά, δηλαδή αυξομειώνεται, και η κάθε συστολή συνοδεύεται από ψηλαφητό σφυγμό. 3 Φλεβοκομβικοί ρυθμοί 9

8 Εισαγωγή στην ηλεκτοκαρδιογραφία των μικρών ζώων Σχηματογράφημα 3.1 ΗΚΓ από σκύλο όπου απεικονίζεται ο φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με συχνότητα καρδιακών παλμών 140 παλμούς/min (25 mm/sec και 10 mm/mv). Σχηματογράφημα 3.2 ΗΚΓ από γάτα όπου απεικονίζεται ο φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με συχνότητα καρδιακών παλμών 220 παλμούς/min (25 mm/sec και 10 mm/mv). 10 Φλεβοκομβική ταχυκαρδία Το ερέθισμα και η εκπόλωση παράγεται από το φλεβόκομβο με συχνότητα μεγαλύτερη του φυσιολογικού. Ο ρυθμός είναι φλεβοκομβικός αλλά η συχνότητά του είναι μεγαλύτερη του φυσιολογικού (Σχηματ. 3.4).

9 3 Φλεβοκομβικοί ρυθμοί Σχηματογράφημα 3.3 ΗΚΓ από σκύλο με αναπνευστική πνευμονογαστρική αρρυθμία με συχνότητα καρδιακών παλμών 110 παλμούς/min (25 mm/sec και 10 mm/mv). Σχηματογράφημα 3.4 ΗΚΓ από σκύλο φυλής Cavalier King Charles spaniel, 13 χρόνων, με καρδιακή ανεπάρκεια από ενδοκάρδωση της μιτροειδούς. Παρατηρείται φλεβοκομβική ταχυκαρδία με καρδιακή συχνότητα 180 παλμούς/min (25 mm/sec και 10 mm/mv). Οι καρδιακοί παλμοί είναι περισσότεροι του φυσιολογικού για τη φυλή και την ηλικία του ζώου, και η κάθε συστολή συνοδεύεται από ψηλαφητό σφυγμο (αν και όταν η συχνότητα είναι πολύ μεγάλη ο σφυγμός μπορεί να γίνει ασθενής). Φλεβοκομβική βραδυκαρδία Το ερέθισμα και η εκπόλωση παράγεται από το φλεβόκομβο με συχνότητα μικρότερη του φυσιολογικού. Το εύρημα αυτό μπορεί να είναι φυσιολογικό σε σκύλους γιγαντόσωμων φυλών και σε ζώα αθλητές. 11

10 Εισαγωγή στην ηλεκτοκαρδιογραφία των μικρών ζώων (a) QRS QRS P T P T Σχηματογράφημα 3.5 (a) ΗΚΓ από σκύλο με φλεβοκομβική βραδυκαρδία με συχνότητα καρδιακών παλμών 65 παλμούς/min (25 mm/sec και 10 mm/mv). (b) Σχηματογράφημα 3.5 (b) ΗΚΓ από γάτα μετά από ηρέμιση, όπου απεικονίζεται φλεβοκομβική βραδυκαρδία με συχνότητα καρδιακών παλμών 110 παλμούς/min (25 mm/sec και 10 mm/mv). 12 Ο ρυθμός είναι φλεβοκομβικός αλά η σύχνοτητά του είναι μικρότερη του φυσιολογικού (Σχηματ. 3.5). Η καρδιακή συχνότητα είναι χαμηλότερη του φυσιολογικού για την ηλικία και τη φυλή του ζώου, και η κάθε συστολή συνοδεύεται από ψηλαφητό σφυγμό.

11 Εισαγωγή στην ηλεκτοκαρδιογραφία των μικρών ζώων 6 Διαταραχές του συστήματος μεταβίβασης των ώσεων Οι διαταραχές στη μεταβίβαση των ώσεων συνδέονται με σφάλματα κατά την παραγωγή της ώσης από το φλεβόκομβο ή διαταραχές στην αγωγιμότητα των εξειδικευμένων ιστών μεταγωγής των ώσεων, δηλαδή του κολποκοιλιακού κόμβου, του δεματίου του His και των ινών του Purkinje. Φλεβοκομβική ανακοπή και αποκλεισμός Το φαινόμενο κατά το οποίο ο φλεβοκόμβος αποτυγχάνει να παράγει ερεθίσματα, δηλαδή παρατηρείται παύση στη λειτουργία του, αναφέρεται ως φλεβοκομβική ανακοπή. Ο φλεβοκομβικός αποκλεισμός (που επίσης περιγράφεται και ως φλεβοκομβικός-κολπικός αποκλεισμός εξόδου) παρατηρείται όταν η ηλεκτρική ώση παράγεται από το φλεβόκομβο αλλά δε μεταδίδεται στους κόλπους. Οι βραδυαρρυθμίες αυτές μπορεί να οδηγήσουν σε βραδυκαρδία και/ή ασυστολία. Εμφανίζεται παύση στο ρυθμό, με απουσία επάρματος Ρ και επομένως και του αντίστοιχου συμπλέγματος QRS-T, δηλαδή η ισοηλεκτρική γραμμή είναι ευθεία (με εξαίρεση τα εκάστοτε τεχνουργήματα που παράγονται από την κίνηση του ζώου). Αν η παύση ισούται με μόνο δύο φορές το διάστημα R-R (ή πολλαπλάσια αυτού), πιθανόν πρόκειται για φλεβοκομβικό απο- κλεισμό. Ωστόσο, αν η παύση είναι μεγαλύτερη από δύο διαστήματα R-R (αλλά όχι ακριβή πολλαπλάσια αυτών), είναι πιθανόν ότι πρόκειται για φλεβοκομβική ανακοπή (Σχηματ. 6.1). Μεγάλες χρονικοί περίοδοι ανακοπής ή αποκλεισμού συνήθως ακολουθούνται από κοιλιακές εκτακτοσυστολές διαφυγής. Σημείωση: σε αντιδιαστολή με την κολπική παύση (βλέπε σελ. 42) όπου παρατηρείται παρατεταμένη απουσία των επαρμάτων Ρ, στη φλεβοκομβική ανακοπή διαπιστώνεται διαλείπουσα «ευθεία γραμμή». Κατά την ακρόαση γίνεται αντιληπτή μια παύση στον καρδιακό ρυθμό (που συνοδεύεται από έλλειμα σφυγμού). Ουσιαστικά, ακούγεται σαν η καρδιά να έχει σταματήσει. Η μικρή παύση που συνοδεύει το φλεβοκομβικό αποκλεισμό είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από αυτή της φυσιολογικής πνευμονογαστρικής αρρυθμίας. Στη φλεβοκομβική ανακοπή, η διάρκεια της παύσης εξαρτάται από τη διάρκεια της ανακοπής και από το αν αυτή συμβαίνει επεισοδιακά ή όχι. Σύνδρομο νοσούντος φλεβόκομβου Ένας ίσως πιο δόκιμος όρος για τη διαταραχή αυτή στη λειτουργικότητα του φλεβόκομβου είναι η «δυσλειτουργία του φλεβόκομβου». Ο ευρύς αυτός όρος περιλαμβάνει όλες τις διαταραχές της λειτουργίας 40 Σχηματογράφημα 6.1 (a) ΗΚΓ από σκύλο West Highland white terrier, 13 χρόνων, με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, όπου διαπιστώνεται διαλείπουσα φλεβοκομβική ανακοπή (25 mm/sec και 10 mm/mv).

12 (b) του φλεβόκομβου, όπως την έντονη φλεβοκομβική βραδυκαρδία και την έντονη φλεβοκομβική ανακοπή. Κάτω υπό ορισμένες συνθήκες η έντονη βραδυκαρδία μπορεί να εναλλάσσεται με υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, γεγονός που περιγράφεται με τον όρο «σύνδρομο βραδυκαρδίας ταχυκαρδίας». Το σύνδρομο του νοσούντος φλεβόκομβου έχει αναφερθεί συχνότερα στα θηλυκά ζώα της φυλής miniature Schnauzer, ηλικίας άνω των 6 χρόνων και στις φυλές West Highland White terrier και Cairn terrier, ενώ δεν έχει περιγραφεί στη γάτα. P R T P Σχηματογράφημα 6.1 (b) ΗΚΓ από σκύλο φυλής Lakeland terrier με φλεβοκομβική ανακοπή. Η προκαλούμενη παύση έχει διάρκεια 2 sec (25 mm/sec και 10 mm/mv). R T Τα ηλεκτροκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά ποικίλλουν και περιλαμβάνουν την παρατεταμένη φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή τα επεισόδια της φλεβοκομβικής ανακοπής χωρίς την παρουσία εκτακτοσυστολών διαφυγής. Ένα από τα χαρακτηριστικά του νοσούντος φλεβόκομβου είναι ότι κατά τις μεγάλης διάρκειας φλεβοκομβικές ανακοπές δεν εμφανίζονται σωστικές συστολές διαφυγής. Στο σύνδρομο βραδυκαρδίας ταχυκαρδίας παρατηρούνται χρονικές περίοδοι βραδυκαρδίας με τη μορφή φλεβοκομβικής ανακοπής, που εναλάσσονται με υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (Σχηματ. 6 Διαταραχές του συστήματος μεταβίβασης των ώσεων Σχηματογράφημα 6.2 ΗΚΓ από σκύλο φυλής miniature Schnauzer, 10 χρόνων, με σύνδρομο νοσούντος φλεβόκομβου. Στην καταγραφή αυτή διαπιστώνονται χρονικά διαστήματα φλεβοκομβικής ανακοπής που εναλάσσονται με πρώιμες υπερκοιλιακές εκτακτοσυστολές. Παρατηρείται επίσης μία κοιλιακή συστολή διαφυγής (βέλος) (25 mm/sec και 10 mm/mv). 41

13 Εισαγωγή στην ηλεκτοκαρδιογραφία των μικρών ζώων 6.2). Η βραδυκαρδία συνήθως δεν ανταποκρίνεται στην έγχυση ατροπίνης. Τα ευρήματα της ακρόασης ποικίλλουν, και κυμαίνονται από έντονα χαμηλή καρδιακή συχνότητα μέχρι ρυθμούς με ποικίλη συχνότητα ή μεγάλες παύσεις (που συνδεόνται με τη φλεβοκομβική ανακοπή). Στο σύνδρομο βραδυκαρδίας ταχυκαρδίας γίνονται αντιληπτές χρονικές περίοδοι, όχι απαραίτητα ισόχρονες, όπου η χαμηλή καρδιακή συχνότητα εναλλάσσεται με την πολύ υψηλή. Ενδέχεται να υπάρχουν ελλείμματα σφυγμού κατά τη διάρκεια των επεισοδίων της ταχυκαρδίας ενώ ο σφυγμός απουσιάζει κατά τη διάρκεια της φλεβοκομβικής ανακοπής. Κολπική παύση Στην κολπική παύση παρατηρείται απουσία οποιασδήποτε δραστηριότητας στους κόλπους, που μπορεί να επιβεβαιωθεί με τη βοήθεια της ακτινοσκόπησης ή του υπερηχοκαρδιογραφήματος (δεν υπάρχει Α κυματομορφή στην M-mode λήψη της μιτροειδούς βαλβίδας ή δεν υπάρχει ροή αίματος κατά τη σύσπαση των κόλπων στο Doppler υπερηχοκαρδιογράφημα). Αυτό οφείλεται σε απουσία εκπόλωσης των μυών των κόλπων, δηλαδή ο φλεβόκομβος παράγει την ώση, αλλά οι κόλποι δεν εκπολώνονται και παραμένουν ανενεργοί. Αν αυτό οφείλεται στην υπερκαλιαιμία, τα ερεθίσματα μεταβιβάζονται από το φλεβόκομβο μέσω ενδιάμεσων οδών στον κολποκοιλιακό κόμβο με αποτέλεσμα να παρατηρείται φλεβοκομβοκοιλιακός ρυθμός. Αν οφείλεται σε παθήσεις του μυοκαρδίου, έχουν προσβληθεί και οι ενδιάμεσες οδοί μεταβίβασης των ώσεων. Στην περίπτωση αυτή εμφανίζεται δεσμικός ( ή κομβικός) ρυθμός διαφυγής. Η ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα και των δύο αυτών ρυθμών είναι παρόμοια. Το χαρακτηριστικό ηλεκτροκαρδιογραφικό εύρημα είναι η απουσία επαρμάτων Ρ, που συνήθως συνοδεύεται από αργό (κάτω από 60 παλμούς/min) ρυθμό διαφυγής (Σχηματ. 6.3). Η ποιότητα λήψης του ΗΚΓ πρέπει να είναι άριστη (δηλαδή η ισοηλεκτρική γραμμή πρέπει να είναι ευθεία χωρίς κανένα τεχνούργημα) για τη σίγουρη διάγνωση της απουσίας των επαρμάτων Ρ. Τα συμπλέγματα QRS συχνά έχουν σχεδόν φυσιολογική μορφολογία (κομβική διαφυγή), αλλά ορισμένες φορές έχουν ελαφρώς μεγαλύτερη διάρκεια. Σε ορισμένα περιστατικά ο ρυθμός διαφυγής ενδέχεται να είναι κοιλιακός. Σημείωση: Σε αντιδιαστολή με τη φλεβοκομβική ανακοπή (βλ. Σελ. 40), η κολπική παύση χαρακτηρίζεται από την παρατεταμένη απουσία των επαρμάτων Ρ, ενώ η φλεβοκομβική ανακοπή από την παρουσία διαλείπουσας «ευθείας γραμμής». 42 Σχηματογράφημα 6.3 (a) ΗΚΓ από σκύλο φυλής Cavalier King Charles spaniel με κολπική παύση και κοιλιακό ρυθμό διαφυγής στους 70 παλμούς/min. Πρέπει να σημειωθεί η πλήρης απουσία των επαρμάτων Ρ. Η απουσία δραστηριότητας των κόλπων μπορεί να επιβεβαιωθεί με το υπερηχοκαρδιογράφημα (50 mm/sec και 10 mm/mv).

14 3 Rhythms Σχηματογράφημα 6.3 (b) ΗΚΓ από σκύλο φυλής West Highland White terrier, 7 χρόνων, με κολπική παύση (εξαιτίας υπερκαλιαιμίας) και κομβικό ρυθμό διαφυγής στους 40 παλμούς/min (25 mm/ sec και 10 mm/mv). Στην ακρόαση οι φυσιολογικοί καρδιακοί ήχοι (και η ψηλάφηση του σφυγμού) συνδέονται με την εκπόλωση των κοιλιών. Η συχνότητα ποικίλει ανάλογα με την περίπτωση, αν και γενικά είναι χαμηλότερη του φυσιολογικού (συνήθως κάτω από 60 παλμούς/min). Σημείωση: σε αντίθεση με τον κολποκοιλιακό αποκλεισμό (βλέπε παρακάτω), ο ήχος της συστολής των κόλπων δεν είναι ακροάσιμος. Καρδιακός αποκλεισμός Πρόκειται για αδυναμία μετάδοσης του κύματος της εκπόλωσης μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου. Για το λόγο αυτό ο σωστός όρος είναι κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Ο όρος καρδιακός αποκλεισμός συχνά χρησιμοποιείται ως συνώνυμος του κολποκοιλιακού αποκλεισμού, ο οποίος μπορεί να είναι μερικός (πρώτη ή δευτέρου βαθμού) ή πλήρης (τρίτου βαθμού). Πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Ο πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός παρατηρείται όταν υπάρχει καθυστέρηση στη μετάδοση των ώσεων μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου και συνήθως συνοδεύεται από φλεβοκομβικό ρυθμό. Το έπαρμα Ρ και το σύμπλεγμα QRS είναι φυσιολογικής μορφολογίας αλλά το διάστημα P-R έχει διάρκεια μεγαλύτερη του φυσιολογικού (Σχηματ. 6.4). Δεν διαπιστώνεται κανένα παθολογικό εύρημα κατά την ακρόαση ή την ψηλάφηση του σφυγμού και δεν είναι δυνατή η διαφοροποίηση από το φλεβοκομβικό ρυθμό. Δευτέρου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Ο δευτέρου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός διαπιστώνεται όταν η μετάδοση της ώσης μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου είναι διαλείπουσα, δηλαδή υπάρχουν κολπικές εκπολώσεις που δε συνοδεύονται από αντίστοιχες των κοιλιών. Το έπαρμα Ρ είναι φυσιολογικό, αλλά υπάρχει περιστασιακή ή συχνή αδυναμία (ανάλογα με τη βαρύτητα) μετάδοσης της ώσης μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου, με αποτέλεσμα την εκάστοτε απουσία συμπλέγματος QRS (Σχηματ. 5.9, σελ. 30, και 6.5). Ο δευτέρου βαθμού αποκλεισμός διακρίνεται περαιτέρω σε Mobitz τύπου Ι (που είναι επίσης γνωστός σαν φαινόμενο Wenckebach), στον οποίο το διάστημα P-R αυξάνεται σταδιακά πριν τον αποκλεισμό, και σε Mobitz τύπου ΙΙ, όπου το διάστημα P-R παραμένει σταθερό πριν τον αποκλεισμό και η συχνότητα του αποκλεισμού είναι σταθερή, π.χ. 2:1, 3:1 κ.ο.κ. 43

15 Εισαγωγή στην ηλεκτοκαρδιογραφία των μικρών ζώων secs Σχηματογράφημα 6.4 (a) ΗΚΓ από σκύλο, όπου απεικονίζεται αύξηση της διάρκειας του διαστήματος P-R, δηλαδή παρατηρείται 1 ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός (50 mm/sec και 10 mm/mv). Σχηματογράφημα 6.4 (b) ΗΚΓ από γάτα όπου διαπιστώνεται αύξηση του διαστήματος P-R, δηλαδή 1 ου βαθμού κολποκοιλιακός (καρδιακός) αποκλεισμός (50 mm/sec και 10 mm/mv). Συνήθως παρατηρούνται περιστασιακές παύσεις στο ρυθμό που συνδέονται με την απουσία εκπολώσεων των κοιλιών. Αν η ακρόαση γίνει προσεκτικά, η σύσπαση των κόλπων (ήχος «Α» ή S4) μπορεί να γίνει αντιληπτή σαν αμυδρός ήχος κατά τη διάρκεια της εκπόλωσης των κόλπων. Πλήρης (τρίτου βαθμού) κολποκοιλιακός αποκλεισμός Ο πλήρης αποκλεισμός παρατηρείται όταν υπάρχει παρατεταμένη αδυναμία μετάδοσης του κύματος εκπόλωσης μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου. Τον έλεγχο των κοιλιών αναλαμβάνει ένας δεύτερος βηματοδότης που βρίσκεται κάτω από τον κολποκοιλιακό κόμβο (δηλαδή κάτω από τον αποκλεισμό) και μπορεί να προέρχεται από: Το κατώτερο τμήμα του κολποκοιλιακού κόμβου ή τα σκέλη με αποτέλεσμα την παραγωγή φυσιολογικής μορφολογίας QRS (δηλαδή κομβικών εκτακτοσυστολών διαφυγής) με συχνότητα παλμούς/min. Τα κύτταρα του Purkinje, με αποτέλεσμα την παραγωγή παράδοξων συμπλεγμάτων QRS-T (δηλαδή κοιλιακών εκτακτοσυστολών διαφυγής) με συχνότητα περίπου παλμούς/min. Στο ΗΚΓ, τα επάρματα Ρ εμφανίζονται σε τακτά χρονικά διαστήματα και σε μεγάλη συχνότητα ενώ τα συμπλέγματα QRS-T είναι

16 P R P R P P P R P R P P P P Σχηματογράφημα 6.5 (a) ΗΚΓ από γάτα, 7 χρόνων, με διαλείπουσα μετάδοση της ώσης μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου στις κοιλίες (κύματα εκπόλωσης που δε μεταδίδονται), δηλαδή 2 ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Μετά από τις προκαλούμενες παύσεις στην κοιλιακή εκπόλωση, ακολουθούν κοιλιακές εκτακτοσυστολές διαφυγής (βέλη) (25 mm/sec και 20 mm/mv). R 6 Διαταραχές του συστήματος μεταβίβασης των ώσεων Σχηματογράφημα 6.5 (b) ΗΚΓ από σκύλο φυλής Labrador, 9 χρόνων, με 2 ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό (25 mm/sec και 5 mm/mv). P P P P P P P Σχηματογράφημα 6.5 (c) ΗΚΓ από σκύλο, μιγά, 11 χρόνων με 2 ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Τα βέλη δείχνουν τα πρώτα λίγα επάρματα Ρ (25 mm/sec και 10 mm/mv). 45