Ο ρόλος του Φαρμακοποιού στην υποστήριξη του υπέρβαρου και παχύσαρκου ασθενούς

Transcript

1 Ο ρόλος του Φαρμακοποιού στην υποστήριξη του υπέρβαρου και παχύσαρκου ασθενούς Εύα Παπαγεωργίου, γενικός ιατρός, μετεκπαιδευθείσα στον διαβήτη Conflict of interest: η ομιλία υποστηρίζεται από τη Bausch Health

2 Παγκόσμια ημέρα παχυσαρκίας 11/10/ WHO

3 Παγκόσμια ημέρα παχυσαρκίας 11/10/ WHO

4 Παγκόσμια ημέρα παχυσαρκίας 11/10/ WHO

5 Παγκόσμια ημέρα παχυσαρκίας 11/10/ WHO

6 Παγκόσμια ημέρα παχυσαρκίας 11/10/ WHO

7 O σημαντικός ρόλος του Φαρμακοποιού στην ενημέρωση για την παχυσαρκία Source: Kathimerini December 2017

8 Η παχυσαρκία να επηρεάζει τουλάχιστον το 20% των ενηλίκων Ευρέως αναγνωρισμένη, ανεκπλήρωτη ιατρική ανάγκη μεταξύ των ενηλίκων σε ολόκληρη την Ευρώπη 1,2,α Άνδρες Γυναίκες Υπέρβαρος 62,7% 47,2% Παχύσαρκος 21,9% 18,5% Άνδρες Γυναίκες Υπέρβαρος 68,1% 58,8% Παχύσαρκος 26,9% 29,2% Άνδρες Γυναίκες Υπέρβαρος 66,2% 55,7% Παχύσαρκος 22,8% 24,7% Άνδρες Γυναίκες Υπέρβαρος 67,1% 54,7% Παχύσαρκος 23,8% 24% Άνδρες Γυναίκες Υπέρβαρος 64,3% 53,7% Παχύσαρκος 20,4% 21,6% Άνδρες Γυναίκες Υπέρβαρος 65,8% 55,2% Παχύσαρκος 21,9% 23,8% Βάσει των τυποποιημένων ανά ηλικία εκτιμήσεων το 2014 σε ενήλικες άνω των 18 ετών.. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Πρόσβαση 18 Απριλίου αγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Πρόσβαση 18 Απριλίου 2016.

9 EASO infographic, Europe Παχυσαρκία στην Ευρώπη

10 Παχυσαρκία στην Ευρώπη

11 Ποσοστό φορέων διαμόρφωσης πολιτικής Οι φορείς διαμόρφωσης πολιτικής εναποθέτουν το μεγαλύτερο μέρος της ευθύνης για την παχυσαρκία στο άτομο Αντιλήψεις για την παχυσαρκία και πολιτική (έρευνα EASO για τους φορείς διαμόρφωσης πολιτικής) 1,α Οι φορείς διαμόρφωσης πολιτικής εναποθέτουν το μεγαλύτερο μέρος της ευθύνης για τη μελλοντική πρόληψη της παχυσαρκίας στο άτομο. Δεν αναγνωρίζουν ότι η υποστήριξη από τρίτα μέρη, όπως οι επαγγελματίες του τομέα της υγείας και το κράτος, διαδραματίζει επίσης βασικό ρόλο. Ευθύνη για την παχυσαρκία β % % 63% % 37% 37% % 0 Άτομα Βιομηχανία τροφίμων Οικογένειες Επαγγελματίες τομέα υγείας Κοινωνία Κράτος Εργοδότης α Από έρευνα που διεξήχθη σε 333 φορείς διαμόρφωσης πολιτικής (30 31 ανά χώρα) από 11 χώρες: Βουλγαρία, Δανία, Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία, Μεξικό, Ισπανία, Ηνωμένες Πολιτείες, Βραζιλία, Καναδάς και Ηνωμένο Βασίλειο. β Ποσοστό των φορέων διαμόρφωσης πολιτικής που απάντησαν ότι η κάθε ομάδα είναι «πολύ» υπεύθυνη για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας στο μέλλον. EASO=Ευρωπαϊκή Εταιρεία για τη Μελέτη της Παχυσαρκίας. 1. European Association for the Study of Obesity. Accessed April 12, 2016.

12 Ενήλικος πληθυσμός ΗΠΑ (%) Η θεραπευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας παραμένει ελλιπής σε σύγκριση με τον διαβήτη τύπου 2 1 Περίπου ο μισός ενήλικος πληθυσμός των Ηνωμένων Πολιτειών πληροί τα κριτήρια για χορήγηση φαρμακοθεραπείας κατά της παχυσαρκίας. Ωστόσο, μόνο το 2% αυτών των ατόμων λαμβάνουν κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή α 50, Ενδείκνυνται για φαρμακοθεραπεία Λαμβάνουν φαρμακοθεραπεία 37,5 25, 12,5 Το 2% των ενηλίκων με παχυσαρκία έλαβαν φαρμακοθεραπεία Το 86% των ενηλίκων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έλαβαν φαρμακοθεραπεία 0, Παχυσαρκία Διαβήτης τύπου 2 Προσαρμογή εικόνας από Thomas et al, The Obesity Society, με την άδεια των John Wiley and Sons. α Η φαρμακοθεραπεία κατά της παχυσαρκίας συνιστάται ως συμπλήρωμα της δίαιτας και της φυσικής δραστηριότητας σε ενήλικες με ΔΜΣ 30 kg/m 2 ή 27 kg/m 2 με υπέρταση, διαβήτη τύπου 2 ή δυσλιπιδαιμία. 1. Thomas CE et al. Obesity. 2016;24:

13 Τα άτομα συχνά υποτιμούν το βάρος τους 1 Ευρωπαϊκές αντιλήψεις για την παχυσαρκία (έρευνα EASO) α Ένα υψηλό ποσοστό ενηλίκων υποτιμά το βάρος του όπως αναφέρεται σε μια έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε 7 ευρωπαϊκές χώρες. 1 στα 5 άτομα που περιέγραψαν τον εαυτό τους ως φυσιολογικά από πλευράς σωματικού βάρους ήταν στην πραγματικότητα υπέρβαρα 3 στα 4 παχύσαρκα άτομα περιέγραψαν τον εαυτό τους ως υπέρβαρο α Από έρευνα που διενεργήθηκε σε άτομα ηλικίας τουλάχιστον 18 ετών από 7 ευρωπαϊκές χώρες: Βέλγιο, Δανία, Φινλανδία, Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία και Ηνωμένο Βασίλειο. EASO=Ευρωπαϊκή Εταιρεία για τη Μελέτη της Παχυσαρκίας. 1. Ευρωπαϊκή Εταιρεία για τη Μελέτη της Παχυσαρκίας. FINAL.pdf. Πρόσβαση 12 Απριλίου 2016.

14 Πως ορίζουμε την παχυσαρκία;

15 Πως ορίζουμε την παχυσαρκία;

16 Γιατί παχαίνουμε;

17 Παχυσαρκία: Ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση νοσημάτων Πνευμονικά 1 Αποφρακτική υπνική άπνοια Σύνδρομο υποαερισμού Άσθμα Πνευμονική υπέρταση Δύσπνοια Μυοσκελετικά 1 Χαμηλή οσφυαλγία Οστεοαρθρίτιδα Περιορισμένη κινητικότητα Ψυχολογικά 1 Κατάθλιψη Αρνητική εικόνα του εαυτού Κακή ποιότητα ζωής Διατροφικές διαταραχές Ουρογεννητικά 1,2 PCOS Διαταραχές της εμμήνου ρύσεως Υπογονιμότητα Ακράτεια ούρων Χαμηλή τεστοστερόνη Δερματολογικά 1 Φλεβική στάση Κυτταρίτιδα Νευρολογικά 1 Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Ενδοκρανιακή υπέρταση Άνοια Γαστρεντερικά 1 Μη αλκοολική ηπατική στεάτωση (λιπώδες ήπαρ) Χολοκυστοπάθεια ΓΟΠΝ Κήλη Μεταβολικά 1 Διαβήτης τύπου 2 Ουρική αρθρίτιδα Αντίσταση στην ινσουλίνη Μεταβολικό σύνδρομο Καρκίνος 3 Οισοφάγου Στομάχου Παχέος εντέρου/ορθού Ήπατος Χοληδόχου κύστεως Παγκρέατος Μαστού Καρδιαγγειακά 1 Αθηροσκλήρωση Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία CHF Σώματος μήτρας Ωοθηκών Νεφρού Μηνιγγίωμα Θυρεοειδούς Πολλαπλό μυέλωμα CHF= Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ΓΟΠΝ= Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, PCOS= Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. 1. Catenacci VA et al. Clin Chest Med. 2009;30: Wang C et al. Diabetes Care. 2011;34: Lauby-Secretan B et al. N Engl J Med. 2016;375:

18 Οφέλη της ΜΕΤΡΙΑΣ απώλειας βάρους Ιατρικές επιπλοκές Διαβήτης τύπου 2 Δυσλιπιδαιμία Επιδράσεις απώλειας βάρους Βελτιώσεις στην ευαισθησία στην ινσουλίνη και στον γλυκαιμικό έλεγχο Βελτιώσεις στις συγκεντρώσεις τριγλυκεριδίων, ολικής χοληστερόλης, LDL-C και HDL-C στον ορό Υπέρταση Μείωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης Καρδιαγγειακές νόσοι Βελτιώσεις στην καρδιαγγειακή δομή και λειτουργία 1. Klein S, et al. Obesity. In: Melmed S, et al, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2011:

19 Γιατί τρώμε; Η πολυπλοκότητα της παχυσαρκίας

20 Γιατί τρώμε Επιβίωση 1 Πείνα και κoρεσμός 1,2 Αντίληψη της τροφής ως ανταμοιβή 1 Κινητήριοι παράγοντες για την πρόσληψη τροφής Ομοιόσταση ενέργειας 1 Αισθητηριακά ερεθίσματα 1 Συναισθήματα και στρες 3 1. Morton GJ et al. Nature. 2006;443: Zheng H et al. Int J Obes (Lond). 2009;33:S8-S Macht M. Appetite. 2008;50:1-11.

21 Δύο κέντρα του εγκεφάλου συμμετέχουν στη ρύθμιση της πείνας και της λαχτάρας για φαγητό Υποθαλαμικό σύστημα πείνας 5 1. Morton GJ et al. Nature. 2006;443: Billes SK et al. Pharmacol Res. 2014;84: Reichelt AC, et al. Br J Pharmacol. 2015;172: Volkow ND et al. Obes Rev. 2013;14: Yu JH et al. Diabetes Metab J. 2012;36: Μεσοµεταιχµιακό σύστημα ανταμοιβής 1-3 Περιοχή του εγκεφάλου που ελέγχει την κινητοποίηση, την ανταμοιβή και την ενίσχυση που σχετίζονται με δραστηριότητες οι οποίες απαιτούνται για την επιβίωση (π.χ. πρόσληψη τροφής, αναπαραγωγή) Υπεύθυνο για τη ρύθμιση της επιθυμίας που προκύπτει ως αντίδραση σε ερεθίσματα τροφής Σήματα ντοπαμίνης και οπιοειδών είναι γνωστό ότι διαδραματίζουν σπουδαίο ρόλο Αυτή η δραστηριότητα φαίνεται ότι παρουσιάζει διαταραχή στα παχύσαρκα άτομα Εντοπισμός και ενσωμάτωση περιφερικών σημάτων πείνας, πληρότητας και αποθεμάτων λίπους με σκοπό τη ρύθμιση της διατροφικής συμπεριφοράς και του ενεργειακού ισοζυγίου (π.χ. καταστολή της όρεξης μέσω της λεπτίνης [λιπώδης ιστός], διέγερση της όρεξης μέσω της γκρελίνης [στόμαχος]). Μεταβολή των σημάτων στην παχυσαρκία (π.χ. αντίσταση στη λεπτίνη) Το μεσοµεταιχµιακό σύστημα ανταμοιβής μπορεί να παρακάμψει το υποθαλαμικό σύστημα πείνας, αυξάνοντας την κατανάλωση ιδιαίτερα εύγευστων τροφών 4

22 Η παχυσαρκία είναι πολύπλοκη νόσος: Φταίει τελικά το άτομο;!! Φυσιολογικές Γενετικές Περιβαλλοντικές Συμπεριφορικές Οι μεταβολές στη συμπεριφορά και στον τρόπο ζωής που επέρχονται με την πάροδο του χρόνου συνδέονται με διαταραχή του ενεργειακού ισοζυγίου και μακροπρόθεσμη αύξηση βάρους 1 Διατροφή Άμυλο, επεξεργασμένα δημητριακά, επεξεργασμένα τρόφιμα, λιπαρά, σάκχαρα Μέγεθος μερίδας Έλλειψη φυσικής δραστηριότητας Καθιστικός τρόπος ζωής Μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης καθημερινά Διάρκεια ύπνου <6 ή >8 ώρες ύπνου καθημερινά Κατανάλωση αλκοόλ Κάπνισμα Πρόσφατη διακοπή του καπνίσματος Πρότυπα πρόσληψης τροφής 1. Mozaffarian D et al. N Engl J Med. 2011;364:

23 Τελικά επιτυγχάνεται μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους; Και πως; Με αλλαγή στις συμπεριφορικές επιλογές του ατόμου ή χρειάζεται και κάτι παραπάνω

24 Ομοιοστατική ρύθμιση του βάρους αναφοράς 1 Ένα ομοιοστατικό σύστημα ρύθμισης του βάρους αποτρέπει την απόκλιση από το βάρος αναφοράς Μεταβολικό σήμα για αύξηση της πρόσληψης τροφής Μεταβολικό σήμα για μείωση της πρόσληψης τροφής Απώλεια βάρους Βάρος αναφοράς Αύξηση βάρους Δαπάνη ενέργειας Δαπάνη ενέργειας Τυχόν απόκλιση από αυτό το σημείο αναφοράς ενεργοποιεί έναν φυσιολογικό μηχανισμό αντιστάθμισης που ελέγχει την πρόσληψη τροφής και τη δαπάνη ενέργειας 1. Yu YH et al. Obes Rev. 2015;16:

25 Ο υπολογισμός των θερμίδων δεν αρκεί για την επίτευξη μακροπρόθεσμης απώλειας βάρους Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη Αυξημένη δαπάνη ενέργειας Μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους 1,2 Οι οδοί του ΚΝΣ εντοπίζουν τις μεταβολές του βάρους και των ενεργειακών αποθεμάτων του σώματος και ασκούν αντίθετη δράση στο ενεργειακό ισοζύγιο προάγοντας την ομοιόσταση 3 ΚΝΣ=κεντρικό νευρικό σύστημα. 1. Chaput JP et al. Obes Rev. 2012;13: National Heart, Lung, and Blood Institute Accessed July 14, Schwartz MW et al. Diabetes. 2003;52:

26 Η διατήρηση της απώλειας βάρους ακόμη και για διάστημα 1 έτους παρουσιάζει δυσκολίες 1 Η επανάκτηση του βάρους πλησίασε το 50% μετά από 1 έτος δίαιτας, είτε ως αποκλειστικής θεραπευτικής προσέγγισης είτε σε συνδυασμό με άσκηση α Δίαιτα + Άσκηση (n=265) Μόνο δίαιτα (n=142) Βάρος αναφοράς (kg) β Αρχική απώλεια βάρους (kg) β Απώλεια βάρους μετά από 1 έτος (kg) β 97,4 ± 16,1-13 ± 10,4-6,7 ± 8,3 97,8 ± 10,7-9,9 ± 9,6-4,5 ± 11,3 α Μια μετα-ανάλυση 6 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα της δίαιτας, της άσκησης ή της εφαρμογής και των δύο, για βραχυπρόθεσμη και για μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους σε υπέρβαρους ή παχύσαρκους ενήλικες. Ως δίαιτα ορίστηκε οποιοσδήποτε περιορισμός της πρόσληψης θερμίδων, και ως άσκηση ορίστηκε οποιοδήποτε είδος άσκησης που μπορούσε να προσδιοριστεί ποσοτικά. β Μέση ± τυπική απόκλιση. 1. Curioni CC et al. Int J Obes. 2005;29:

27 Γιατί χρειάζονται οι φαρμακευτικές θεραπείες για τη παχυσαρκία Εάν η απώλεια βάρους θα μπορούσε να επιτευχθεί και να διατηρηθεί αποκλειστικά με αλλαγές στις διατροφικές μας συνήθειες και με αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, δεν θα χρειαζόταν φάρμακα για παχυσαρκία! Η απώλεια βάρους είναι δύσκολη για τους περισσότερους ασθενείς και η επιθυμία του ασθενούς να περιορίσει την πρόσληψη τροφής και ενέργειας, αντισταθμίζεται από προσαρμοστικές βιολογικές απαντήσεις στην απώλεια βάρους. Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Apovian, CM et al J Clin Endocrinol Metab 100: , 2015)

28 Φάρμακα κατά της παχυσαρκίας, τα οποία επί του παρόντος είναι εγκεκριμένα στην Ευρώπη Ορλιστάτη που χορηγείται κατόπιν ιατρικής συνταγής (Xenical ) 1 ή/και OTC (Alli ) 2 Αναστολέας των γαστρεντερικών λιπασών Εγκρίθηκε το 1998 (OTC το 2007) Λιραγλουτίδη (Saxenda ) 3 Ενέσιμος αγωνιστής του υποδοχέα GLP-1 Εγκρίθηκε το 2015 Συνδυασμός ναλτρεξόνης/βουπροπιόνης (Mysimba ) 4 Εγκρίθηκε το 2015 EMA= Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων, FDA= Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ, GLP-1= γλυκαγονόμορφο πεπτίδιο-1, OTC= μη συνταγογραφούμενα φάρμακα. 1. European Medicines Agency. EPAR summary for the public: Xenical. Updated June Accessed July 28, European Medicines Agency. EPAR summary for the public: Alli /WC pdf. Updated May , European Medicines Agency. EPAR summary for the public: Saxenda. _Summary_for_the_public/human/003780/WC pdf. Updated March Accessed July 28, European Medicines Agency. EPAR summary for the public: Mysimba. Updated March Accessed July 28, Manning S, et al. Ther Adv Chronic Dis. 2014;5: Dietrich MO, et al. Nat Rev Drug Discov. 2012;11:

29 Ζητήματα που πρέπει να εξετάζονται κατά την επιλογή θεραπείας για την παχυσαρκία Επιλογές διαχείρισης Στις Ηνωμένες Πολιτείες υπάρχουν πολλές φαρμακοθεραπείες για τη μακροπρόθεσμη θεραπεία της παχυσαρκίας 1 Φεντερμίνη/τοπιραμάτη, ορλιστάτη, λορκασερίνη, λιραγλουτίδη και ναλτρεξόνη/βουπροπιόνη Οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα πολύ μεγάλη απώλεια βάρους, αλλά ενέχουν επίσης οξείς α και χρόνιους κινδύνους 3,4 Η δίαιτα και η άσκηση μπορεί να αποδειχθούν πολύ αποτελεσματικές βραχυπρόθεσμα, αλλά είναι λιγότερο επιτυχείς στη μακροπρόθεσμη διατήρηση της απώλειας βάρους, καθώς μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα τη μερική επανάκτηση του χαμένου βάρους 2 α Βάσει μετα-ανάλυσης 33 ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών με δίαιτα, άσκηση ή συνδυασμό και των δύο, ως παρέμβαση σε υπέρβαρους ή παχύσαρκους ασθενείς. 1. Apovian CM et al. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100: Greenway FL. Int J of Obesity. 2015;39: Fried M et al. Obes Facts. 2013;6: Curioni CC et al. Int J Obes. 2005;29:

30 Αλγόριθμος θεραπείας κατά της παχυσαρκίας της EASO 1 Καθορισμός του βαθμού υπέρβαρου και παχυσαρκίας Μέτρηση ύψους (cm) και βάρους (kg) και υπολογισμός ΔΜΣ (kg/m 2 ) Μέτρηση περιφέρειας μέσης (ΠΜ) cm Αν ΔΜΣ 25 kg/m 2 * ή ΠΜ 94 cm για τους άνδρες* Αξιολόγηση ή ΠΜ 80 cm για τις γυναίκες* Εμφάνιση συμπτωμάτων και υποκείμενες αιτίες Συννοσηρότητες και κίνδυνοι για την υγεία Ιστορικό απώλειας βάρους Τρόπος ζωής (διατροφή και φυσική δραστηριότητα) Διατροφική συμπεριφορά Κατάθλιψη και διαταραχές της διάθεσης Χρόνιο ψυχολογικό στρες Δυνατότητα απώλειας βάρους για βελτίωση της υγείας Κίνητρο για αλλαγή Περιορισμοί στην απώλεια βάρους Καθορισμός στόχων και πρόταση ρεαλιστικών, εξατομικευμένων και βιώσιμων αλλαγών στον τρόπο ζωής στο πλαίσιο του μακροχρόνιου στόχου απώλειας βάρους (5 15% του σωματικού βάρους ή 0,5 1,0 kg/εβδομάδα) Εξέταση του ενδεχομένου της παραπομπής σε ειδικό για την παχυσαρκία ή σε Συνεργαζόμενα Κέντρα για τη Διαχείριση της Παχυσαρκίας (COM) Εάν η κατάσταση της ασθένειας του ατόμου είναι πολύπλοκη ή έχει πολύπλοκες ανάγκες που δεν είναι διαχειρίσιμες στην πρωτοβάθμια ή δευτεροβάθμια περίθαλψη Εάν οι υποκείμενες αιτίες της παχυσαρκίας πρέπει να αξιολογηθούν Εάν έχει αποτύχει η συμβατική θεραπεία Εάν απαιτούνται παρεμβάσεις από ειδικό, όπως δίαιτα με ελάχιστες θερμίδες Εάν απαιτείται βαριατρική/μεταβολική χειρουργική επέμβαση Διαχείριση Διατροφή: Μείωση ενεργειακής πρόσληψης κατά kcal/ημέρα Φυσική δραστηριότητα: Αρχικά τουλάχιστον 150 min/εβδομάδα μέτριας αερόβιας άσκησης σε συνδυασμό με 1-3 προπονήσεις/εβδομάδα με αντιστάσεις Γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία Φαρμακοθεραπεία: ΔΜΣ 30 kg/m 2 ή 27 kg/m 2 με συννοσηρότητες, συμπληρωματική στην τροποποίηση του τρόπου ζωής Βαριατρική/μεταβολική χειρουργική επέμβαση: ΔΜΣ 40 kg/m 2, ή 35-39,9 kg/m 2 με συννοσηρότητες, ή 30-34,9 kg/m 2 με διαβήτη τύπου 2 σε ατομική βάση. Εξέταση αν αποτυγχάνουν άλλες προσπάθειες απώλειας βάρους, απαιτείται ιατρική παρακολούθηση εφ όρου ζωής Πρόληψη και θεραπεία συννοσηροτήτων Επίτευξη στόχου απώλειας βάρους Αξιολόγηση της επίδρασης στις συννοσηρότητες, στη συντήρηση στην επανάκτηση βάρους Τακτική παρακολούθηση του βάρους, του ΔΜΣ και της ΠΜ Ενίσχυση της τροποποίησης του τρόπου ζωής Αντιμετώπιση άλλων παραγόντων κινδύνου και *Οι οριακές τιμές του ΔΜΣ και της ΠΜ διαφέρουν σε ορισμένες εθνοτικές ομάδες. 1. Yumuk V. et al, Obes Facts 2015;8:

31 Mysimba για διαχείριση του βάρους

32 + 25 χρόνια κλινικής εμπειρίας με τη Ναλτρεξόνη και τη Βουπροπιόνη

33 Το Mysimba είναι ένας συνδυασμός ναλτρεξόνης και βουπροπιόνης 1 Το Mysimba διατίθεται σε μια μοναδική σύνθεση δισκίων παρατεταμένης αποδέσμευσης, τα οποία περιέχουν 8 mg υδροχλωρικής ναλτρεξόνης και 90 mg υδροχλωρικής βουπροπιόνης 1 : Υδροχλωρική ναλτρεξόνη 1 Ανταγωνιστής των υποδοχέων των οπιοειδών Υδροχλωρική βουπροπιόνη 1 Αναστολέας επαναπρόσληψης ντοπαμίνης και νορεπινεφρίνης Δρα στο υποθαλαμικό σύστημα πείνας και στο μεσομεταιχμιακό σύστημα ανταμοιβής 1. Mysimba European Medicines Agency; Summary Of Product Characteristics; last updated 22/11/2016.

34 Mysimba Ενδείξεις και χρήση Το Mysimba ενδείκνυται, ως συμπληρωματική αγωγή σε μια δίαιτα χαμηλών θερμίδων και σε αυξημένη φυσική δραστηριότητα, για τη διαχείριση του βάρους σε ενήλικες ασθενείς ( 18 ετών) με αρχικό δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) 30 kg/m 2 (παχύσαρκους), ή 27 kg/m 2 έως <30 kg/m 2 (υπέρβαρους) παρουσία μιας ή περισσοτέρων σχετιζόμενων με το βάρος συννοσηροτήτων (π.χ. διαβήτη τύπου 2, δυσλιπιδαιμίας ή ελεγχόμενης υπέρτασης) 1. Mysimba European Medicines Agency; Summary Of Product Characteristics; last updated 22/11/2016.

35 Mysimba Δοσολογία και χορήγηση (συνέχεια) 1 Αξιολογήστε την ανταπόκριση στη θεραπεία την εβδομάδα 16 <5% απώλεια βάρους Η θεραπεία με Mysimba θα πρέπει να διακόπτεται μετά από 16 εβδομάδες, εάν οι ασθενείς δεν έχουν χάσει τουλάχιστον 5% του αρχικού σωματικού βάρους τους 1. Mysimba European Medicines Agency; Summary Of Product Characteristics; last updated 22/11/2016.

36 Mysimba Δοσολογία και χορήγηση 1 Η μέγιστη συνιστώμενη ημερήσια δόση Mysimba είναι 2 δισκία λαμβανόμενα δύο φορές την ημέρα για συνολική δόση 32 mg υδροχλωρικής ναλτρεξόνης και 360 mg υδροχλωρικής βουπροπιόνης 1 Η δόση του Mysimba θα πρέπει να αυξάνεται βαθμιαία κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 4 εβδομάδων Εβδομάδα 1 Εβδομάδα 2 Εβδομάδα 3 Πρωί Βράδυ Εβδομάδα 4 και εφεξής Η ανάγκη θεραπείας θα πρέπει να αξιολογείται μετά από 16 εβδομάδες και να επαναξιολογείται ετησίως. Χορήγηση - Από στόματος χρήση. Τα δισκία θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα με λίγο νερό. Τα δισκία θα πρέπει κατά προτίμηση να λαμβάνονται με φαγητό. Τα δισκία δεν θα πρέπει να κόβονται, να μασιούνται ή να θρυμματίζονται. - Εάν παραλειφθεί μία δόση, οι ασθενείς δεν θα πρέπει να πάρουν επιπλέον δόση, αλλά να πάρουν τη συνταγογραφημένη επόμενη δόση, τη συνηθισμένη ώρα. 1. Mysimba European Medicines Agency; Summary Of Product Characteristics; last updated 22/11/2016. = 1 δισκίο Mysimba παρατεταμένης αποδέσμευσης (περιέχει 8 mg υδροχλωρικής ναλτρεξόνης, ισοδύναμα με 7,2 mg ναλτρεξόνης, και 90 mg υδροχλωρικής βουπροπιόνης, ισοδύναμα με 78 mg βουπροπιόνης)

37 Mysimba Προσαρμογές της δοσολογίας 1 Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία Ο συνδυασμός ναλτρεξόνης/βουπροπιόνης αντενδείκνυται σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία τελικού σταδίου. Σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, η μέγιστη συνιστώμενη ημερήσια δόση για τη ναλτρεξόνη/βουπριόνη είναι δύο δισκία (ένα δισκίο το πρωί και ένα δισκίο το βράδυ). Δεν είναι απαραίτητη μείωση της δόσης σε ασθενείς με ήπια νεφρική δυσλειτουργία Σε περίπτωση ατόμων με αυξημένη επικινδυνότητα για νεφρική ανεπάρκεια, και ιδιαίτερα ατόμων με διαβήτη ή ηλικιωμένων, θα πρέπει, πριν την εκκίνηση της θεραπείας με συνδυασμό ναλτρεξόνης/βουπροπιόνης, να αξιολογείται ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (egfr). Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία Η χορήγηση Mysimba αντενδείκνυται σε ασθενείς με βαριά ηπατική δυσλειτουργία και δεν συνιστάται σε ασθενείς με μέτρια ή ήπια ηπατική δυσλειτουργία Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Mysimba σε παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Συνεπώς, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών 1. Mysimba European Medicines Agency; Summary Of Product Characteristics; last updated 22/11/2016.

38 US Branded Market Leadership: Contrave is the #1 prescribed brand agent US Rx Market Share (June 2017) Branded Products + Orlistat Saxenda 14% 1% Orlistat More than 100,000 Physicians Prescribed Contrave in the US since launch 21% Qsymia 19% 45% Contrave More than 1,800,000 Contrave prescriptions filled by patients in the US since launch Belviq & Belviq XR Source: IMS Data June 2017, QIMS Xponent data. 38

39 Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του Mysimba

40 Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του Mysimba αξιολογήθηκαν σε ένα εκτενές πρόγραμμα κλινικής ανάπτυξης φάσης 3 1 Το πρόγραμμα κλινικής ανάπτυξης αποτελούνταν από τέσσερις ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες διάρκειας 56 εβδομάδων (N=4.536 ασθενείς) Σχεδιασμός μελέτης NB-301 (COR-I) 2 N=1742 NB-303 (COR-II) 3 N=1496 Συμπεριφορική τροποποίηση Διαβήτης τύπου 2 NB-302 (COR-BMOD) 4 N=793 NB-304 (COR-DM) 5 N= εβδομάδων, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, συμπεριλαμβανομένης βαθμιαίας αύξησης της δόσης 3 εβδομάδων (COR-II: πρωτεύον τελικό σημείο την εβδομάδα 28) Πληθυσμός ΔΜΣ kg/m 2 ΔΜΣ kg/m 2 (με συννοσηρότητες) T2DM, ΔΜΣ kg/m 2 Δίαιτα και άσκηση Συμβουλευτική περί δίαιτας και άσκησης Εντατική BMOD α Συμβουλευτική περί δίαιτας και άσκησης Δόση και τυχαιοποίηση NB16 και NB32 1:1:1 NB32 2:1 NB32 3:1 NB32 2:1 α Η BMOD αποτελούνταν από ομαδικές συνεδρίες με διαιτολόγους, ψυχολόγους ή ειδικούς άσκησης, με σκοπό την εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τις τεχνικές ελέγχου του βάρους. Ζητήθηκε επίσης από τους ασθενείς να ακολουθήσουν εξατομικευμένες υποθερμιδικές δίαιτες και ενθαρρύνθηκαν να αυξήσουν τη φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης από 180 λεπτά/εβδομάδα σε 360 λεπτά/εβδομάδα. ΔΜΣ= δείκτης μάζας σώματος, BMOD= συμπεριφορική τροποποίηση, NB16= ναλτρεξόνη 16 mg SR/βουπροπιόνη 360 mg SR, NB32= ναλτρεξόνη 32 mg SR/βουπροπιόνη 360 mg SR, T2DM= σακχαρώδης διαβήτης τύπου Mysimba European Medicines Agency; Summary Of Product Characteristics; last updated 22/11/ Greenway FL et al. Lancet. 2010;376: Apovian CM et al. Obesity. 2013;21: Wadden TA et al. Obesity. 2011;19: Hollander P et al. Diabetes Care. 2013;36:

41 Μέσο % βάρος LS Μεταβολή από τη μέτρηση αναφοράς Μέση ποσοστιαία απώλεια βάρους με Mysimba και εντατική BMOD την Εβδομάδα 56 1,2 Οι ασθενείς είχαν χάσει σημαντικά περισσότερο βάρος με Mysimba+BMOD έναντι εικονικού φαρμάκου+bmod την εβδομάδα 56 NB-302 (COR-BMOD) Ολοκληρώσαντες 0 ITT-LOCF* Τιμή αναφοράς Εικονικό φάρμακο + εντατική BMOD Mysimba + εντατική BMOD -7,3% -11,5% Εβδομάδες -4,9% -8,1% * 56 n=196 BBW=101,8 kg n=565 BBW=100,3 kg Μέση απώλεια βάρους περίπου 11 kg σε ασθενείς που ολοκλήρωσαν 56 εβδομάδες θεραπείας με Mysimba *Διαφορά από το εικονικό φάρμακο, P< 0,001. BBW= Σωματικό βάρος αναφοράς, BMOD= Συμπεριφορική τροποποίηση, ITT= Πρόθεση θεραπείας, LOCF= Προώθηση τελευταίας παρατήρησης, LS= Μέθοδος ελαχίστων τετραγώνων. 1. Mysimba European Medicines Agency; Summary Of Product Characteristics; last updated 22/11/ Wadden TA et al. Obesity. 2011;19:

42 LS Mean Percent Change in Body Weight From Baseline Percentage of Subjects Weight Loss Endpoints: Study 304 T2DM 1,2 Study 304 % Change in Body Weight From Baseline Placebo MYSIMBA % Patients Achieving 5% and 10% Weight Loss (Completers) a 0 Completers a ITT-LOCF * * * * * * * * * * * * * * * * 53 * Study 304 T2DM (N=505) b % Weight Loss 8 10% Weight Loss Week (Co-Primary Endpoint) (Secondary Endpoint) *P<0.001 vs placebo. a Patients who have a baseline and a post-baseline body weight measurement and completed 56 weeks of treatment; b BMI kg/m 2 with comorbidities. ITT=intent-to-treat; LOCF=last observation carried forward; LS=least squares; NB32=naltrexone 32 mg + bupropion 360 mg; T2DM=type 2 diabetes mellitus. 1. Mysimba [summary of product characteristics]. Dublin, Ireland: Orexigen Therapeutics Ireland Limited; Hollander P, et al. Diabetes Care. 2013;36:

43 LS Mean Percent Change in Body Weight From Baseline Percentage of Subjects Weight Loss Endpoints: Study 302 Intensive Behavioral Modification (BMOD) 1-4 Study 302 % Change in Body Weight From Baseline Placebo MYSIMBA % Patients Achieving 5% and 10% Weight Loss (Completers) a Completers a ** ** ** ** Study ** ** 302 BMOD ** ** ** (N=793) b,c **** ** **** Week ITT-LOCF 56 * * % Weight Loss (Co-Primary Endpoint) * % Weight Loss (Secondary Endpoint) *P<0.001 vs placebo; **P< vs placebo. a Patients who have a baseline and a post-baseline body weight measurement and completed 56 weeks of treatment; b BMI kg/m 2 ; c BMI kg/m 2 with comorbidities. BMOD=behavior modification; ITT=intent-to-treat; LOCF=last observation carried forward; LS=least squares; NB32=naltrexone 32 mg + bupropion 360 mg. 1. Mysimba [summary of product characteristics]. Dublin, Ireland: Orexigen Therapeutics Ireland Limited; Wadden TA, et al. Obesity. 2011;19: Contrave [prescribing information]. La Jolla, CA: Orexigen Therapeutics, Inc.; Data on file. Protocol NB-302: adhoc San Diego, CA: Orexigen Therapeutics, Inc.;

44 Mean Total Body Fat Mass Change From Baseline (%) Mean Percent Change in Total Body Fat Mass With Naltrexone/Bupropion Plus Diet and Exercise at 52 Weeks 1,2 Study 301 Weight loss with naltrexone/bupropion plus diet and exercise was associated with a significant decrease in mean total body fat mass A subset of study 301 patients (n=124; LOCF) were assessed for body composition using DEXA 0, -3, -6, -9, -12, -4.3% -4,3 (-1.4 kg) -11.7%* -11,7 (-4.7 kg) Significantly greater reductions in visceral adipose tissue, as measured by CT, were also observed in patients treated with NB vs placebo 3,4,a Placebo + diet and exercise (n=45) -15, NB16/NB32 + diet and exercise (n=79) *LOCF; Treatment difference, -7.4% (-3.3 kg), P<0.01. a LS mean change from baseline in visceral adipose tissue was -14.8% (-0.55 kg; n=34) for NB vs -5.0% (-0.2 kg; n=24) for placebo (P=0.037). 3,4 CT=computed tomography; DEXA=dual energy X-ray absorptiometry; LOCF=last observation carried forward; NB16=naltrexone 16 mg + bupropion 360 mg; NB32=naltrexone 32 mg + bupropion 360 mg. 1. Mysimba [summary of product characteristics]. Dublin, Ireland: Orexigen Therapeutics Ireland Limited; Contrave [prescribing information]. La Jolla, CA: Orexigen Therapeutics, Inc.; US FDA Contrave (naltrexone SR / bupropion SR combination) Advisory Committee Briefing Document; NDA ; European Medicines Agency. Mysimba Assessment Report. _Public_assessment_report/human/003687/WC pdf. Accessed May 2,

45 Μέση μεταβολή LS των επιπέδων της HbA1c σε σχέση με την τιμή αναφοράς (%) Το Mysimba είχε ως αποτέλεσμα τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου 1,2 Οι ασθενείς με T2DM που έλαβαν θεραπεία με Mysimba παρουσίασαν σημαντική βελτίωση των μέσων επιπέδων HbA1c σε διάστημα 56 εβδομάδων, σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο α 0,0 Εικονικό φάρμακο Mysimba -0,1% NB-304 (COR-DM) -0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 Τιμή αναφοράς HbA 1c =8,0% * * Εβδομάδα * * -0,6% Το Mysimba δεν ενδείκνυται για τη θεραπεία του διαβήτη. Αναδημοσίευση με την άδεια της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας, από Hollander P et al, Η άδεια χορηγήθηκε μέσω του Copyright Clearance Center, Inc. *P<0,001 έναντι του εικονικού φαρμάκου. α mitt-locf. DM= Σακχαρώδης διαβήτης, HbA 1c = Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, LS= Μέθοδος ελαχίστων τετραγώνων, mitt-locf= Τροποποιημένη πρόθεση θεραπείας/προώθηση τελευταίας παρατήρησης, T2DM= Σακχαρώδης διαβήτης τύπου Mysimba European Medicines Agency; Summary Of Product Characteristics; Hollander P et al. Diabetes Care. 2013;36:

46 Μέση μεταβολή LS σε σχέση με την τιμή αναφοράς (cm) Δευτερεύοντα τελικά σημεία: Αλλαγή στην περιφέρεια μέσης 1 Αλλαγή στην περιφέρεια μέσης από τη μέτρηση αναφοράς έως την εβδομάδα 56 στις μελέτες NB-301, NB-302 και NB-304 και από τη μέτρηση αναφοράς έως την εβδομάδα 28 στη μελέτη NB-303 α,β 0, -1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -9, -10, -2,5-2,7-2,9-5* -6,2* -6,2* -6,8 Εικονικό φάρμακο MYSIMBA NB-301 NB-303 NB-302 BMOD -10* NB-304 T2DM *P <0,05 σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. α Δευτερεύοντα τελικά σημεία που ήταν σημαντικά σύμφωνα με την προκαθορισμένη διαδοχική διαδικασία κλειστού ελέγχου που διενεργήθηκε για τη διόρθωση πολλαπλών συγκρίσεων. β Πλήρες σύνολο ανάλυσης, βάσει LOCF. NB-301: Greenway FL, et al. Lancet. 2010,376: , NB-303: Apovian CM, et al. Obesity (Silver Spring). 2013,21: , NB-302: Wadden TA, et al. Obesity (Silver Spring). 2011,19: , NB-304: Hollander P, et al. Diabetes Care. 2013,36: BMOD=συμπεριφορική τροποποίηση, LOCF=προώθηση τελευταίας παρατήρησης, T2DM=σακχαρώδης διαβήτης τύπου Mysimba [περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος]. Dublin, Ireland: Orexigen Therapeutics Ireland Limited, 2017.

47 Μεταβολή από τη μέτρηση αναφοράς (%) Μεταβολή από τη μέτρηση αναφοράς (mg/dl) Δευτερεύοντα τελικά σημεία: Αλλαγή στους παράγοντες καρδιομεταβολικού κινδύνου 1 Αλλαγή στα τριγλυκερίδια και την HDL από τη μέτρηση αναφοράς έως την εβδομάδα 56 στις μελέτες NB-301, NB-302 και NB-304 και από τη μέτρηση αναφοράς έως την εβδομάδα 28 στη μελέτη NB-303 α,β 0 Τριγλυκερίδια 5 HDL χοληστερόλη * 4.1* 3.0* * -7.3* * NB-301 NB-303 NB-302 BMOD -11.2* NB-304 T2DM * 0.9 NB-301 NB-303 NB-302 BMOD -0.3 NB-304 T2DM Εικονικό φάρμακο MYSIMBA *P <0,05 σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. α Δευτερεύοντα τελικά σημεία που ήταν σημαντικά σύμφωνα με την προκαθορισμένη διαδοχική διαδικασία κλειστού ελέγχου που διενεργήθηκε για τη διόρθωση πολλαπλών συγκρίσεων. β Πλήρες σύνολο ανάλυσης, βάσει LOCF. NB-301: Greenway FL, et al. Lancet. 2010,376: , NB-303: Apovian CM, et al. Obesity (Silver Spring). 2013,21: , NB-302: Wadden TA, et al. Obesity (Silver Spring). 2011,19: , NB-304: Hollander P, et al. Diabetes Care. 2013,36: BMOD=συμπεριφορική τροποποίηση, HDL=λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας, LDL=λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας, LOCF=προώθηση τελευταίας παρατήρησης, T2DM=σακχαρώδης διαβήτης τύπου Mysimba [περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος]. Dublin, Ireland: Orexigen Therapeutics Ireland Limited, 2017.

48 Real life data 78 weeks

49 Ignite Study: Η θεραπεία με Mysimba όταν συνδυάζεται με Συμπεριφορική Τροποποίηση, εξασφαλίζει τη μακροχρόνια απώλεια βάρους

50 Mysimba Ενδείξεις, Δοσολογία και Χορήγηση

51 Το Mysimba έχει αποδεδειγμένο προφίλ ασφάλειας 1,α Η ασφάλεια της ναλτρεξόνης/βουπροπιόνης έχει αξιολογηθεί σε 5 διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες 1. Mysimba [περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος]. Dublin, Ireland: Orexigen Therapeutics Ireland Limited; 2016.

52 Γιατί Mysimba ; 2πλός μηχανισμός Δράσης Επηρεάζει το αίσθημα του κορεσμού και την επιθυμία για λιχουδιές (ανταμοιβή/εθιστική συμπεριφορά) 2 δραστικές σε 1 δισκίο Δεκαετίες κλινικής εμπειρίας (αποτελεσματικότητα και ασφάλεια) 2-4 φορές μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από μόνο δίαιτα και άσκηση Απώλεια βάρους από την 4 η εβδομάδα 2,7% απώλεια βάρους την 4 η εβδομάδα σε συνδυασμό με δίαιτα και άσκηση (COR-1/NB-301) 4% απώλεια βάρους την 4 η εβδομάδα με συνδυασμό με άσκηση και συμπεριφορική τροποποίηση (COR-BMOD/NB-302 BMOD 4 χρόνια κυκλοφορίας στην Αμέρικη-1,5 εκ ασθενείς-ηγέτης στη κατηγορία του ασθενείς στις 4 κλινικές μελέτες φάσης 3

53 Αναγνωρίζοντας τον κατάλληλο ασθενή για θεραπεία με Mysimba; Υπέρταση Διαβήτης Τύπου 2 Δυσλιπιδαιμία Παχύσαρκοι ΔΜΣ 30 kg/m 2* Ανησυχούν για τις επιπτώσεις της παχυσαρκίας στην υγεία τους Υπέρβαροι με συννοσηρότητες BMI 27 kg/m 2* Η Δίαιτα και η Άσκηση τους βοηθούν ως ένα όμως σημείο Σκέφτονται τη βαραϊατρική Αναζητούν «βοήθεια» Έχουν κατά καιρούς κάνει διάφορες αποτυχημένες προσπάθειες *η ένδειξη μας

54 Κλινικά περιστατικά Ασθενής 45 ετών Γυναίκα Μητέρα 2 παιδιών Υπάλληλος γραφείου BMI 29 Περιφέρεια μέσης 95 cm Χρόνια οσφυαλγία - Λαμβάνει χρονίως αντιφλεγμονώδη δισκία Δυσλιπιδαιμία Λαμβάνει ατορβαστατίνη 20mg Έχει λάβει συμπληρώματα διατροφής και υποκατάστατα γεύματος τα τελευταία 5 χρόνια Έχει ακολουθήσει τουλάχιστον 3 διαφορετικά προγράμματα διατροφής

55 Κλινικά περιστατικά Φαρμακοποιός Μέτρηση βάρους και περιφέρειας μέσης Ενημέρωση για φαρμακοθεραπεία Σύσταση για ιατρική παρακολούθηση Ιατρός 1 η επίσκεψη: ενημέρωση για παχυσαρκία, συννοσηρότητες, οφέλη απώλειας βάρους, φαρμακοθεραπεία με στόχο απώλειας βάρους στις 16 εβδομάδες 2 η επίσκεψη: έναρξη φαρμακευτικής αγωγής σε συνδυασμό με πρόγραμμα δίαιτας και άσκησης Ασθενής Μετά από 16 εβδομάδες: Απώλεια βάρους: 10% BMI: 27 Περιφέρεια μέσης: 88 cm Υποχώρηση οσφυαλγίας Μείωση φαρμακευτικής αγωγής για την δυσλιπιδαιμία ατορβαστατίνη 10mg

56

57

58 Σας ευχαριστούμε πολύ! Ερωτήσεις ;