ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΟΒΑΡΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΟΒΑΡΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ"

Ἀζαρίας Γερμανός
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΟΒΑΡΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Αλέξανδρος Κόκκινος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, ΓΝΑ «Λαϊκό» Διευθυντής: Καθηγητής Πέτρος Π. Σφηκάκης 1 ο Σχολείο Θεραπευτικής για τα Καρδιομεταβολικά Νοσήματα Ναύπλιο, 27 Οκτωβρίου 2016

2 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ #1 - ΙΣΤΟΡΙΚΟ Γυναίκα 44 ετών Διάγνωση ΣΔ στην ηλικία των 31 ετών (αρχική γλυκόζη ~250 mg/dl) Τότε: πολυουρία Αρχική αγωγή: μετφορμίνη + σουλφονυλουρία Μέτρια ρύθμιση επί 3ετία (HbA1c ~7.5%)

3 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Εγκυμοσύνη στην ηλικία των 35 ετών Αλλαγή σε εντατικοποιημένο σχήμα (NPH, κρυσταλλική) Έκτοτε: ινσουλινοθεραπευόμενη Παρόντως: HbA1c: 6.6% Μετφορμίνη 1000 mg x 2 Glargine 38 U, glulisine U, χωρίς υπογλυκαιμίες

4 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Υποθυρεοειδισμός (Hashimoto): λεβοθυροξίνη 100 μg x 1 Δυσλιπιδαιμία (LDL: 142 mg/dl): ατορβαστατίνη 20 mg x 1 Καπνίστρια (~ 15 πακέτα-έτη) Κληρονομικό ιστορικό: μητέρα με ΣΔ2

5 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ύψος: 1.61 m, Βάρος: kg, BMI: kg/m 2 Περίμετρος μέσης: 115 cm, ισχίων: 119 cm Α.Π.: 130/80 mmhg, σφ.: 76/λεπτό Θώρακας, καρδία: κ.φ. Κοιλία: ήπαρ (+), ~3-4 cm κάτωθεν του πλευρικού τόξου, ομαλό, μαλθακό, ανώδυνο Περιφερικές σφύξεις: κ.φ. Πλήρης έλεγχος για νευροπάθεια: (-)

6 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Προ 6 μηνών Ht: 41.7%, Hb: 13.7 g/dl, WBC: 88310/μl, PLT: /μl Γλυκόζη: 105 mg/dl, ουρία: 24 mg/dl, κρεατινίνη: 0.6 mg/dl, Na: 141 mmol/l, K: 4.8 mmol/l, ουρικό οξύ: 3.9 mg/dl, SGOT: 14 U/l, SGPT: 15 U/l, γ-gt: 12 U/l, ALP: 23 U/l, χοληστερόλη: 214 mg/dl, τριγλυκερίδια: 118 mg/dl, HDL-C: 49.4 mg/dl, LDL-C: 142 mg/dl Αλβουμίνη ούρων 24ώρου: mg

7 ΔΙΑΒΑΣΕ ΟΤΙ ΕΑΝ ΥΠΟΒΛΗΘΕΙ ΣΕ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΘΑ ΧΑΣΕΙ ΒΑΡΟΣ ΚΑΙ ΘΑ ΘΕΡΑΠΕΥΘΕΙ Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ: «ΡΩΤΗΣΕ ΤΟ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟ ΣΟΥ»

8 ?

9 ΣΔ1 Ή ΣΔ2?

10 ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Anti-GAD65: 0.1 U/ml (φ.τ.: <0.9) Anti-ΙΑ2: 0.1 U/ml (φ.τ.: <0.75)

11 ?

12 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΓΛΥΚΑΓΟΝΗΣ Οδηγία: Νήστις το πρωί, να μη γίνει η πρωινή glulisine 1 mg γλυκαγόνης IV DXT 0 : 142 mg/dl, DXT 6 : 168 mg/dl Ινσουλίνη 0 : 9.1 mu/ml (φ.τ.: 4-16), Ινσουλίνη 6 : 22.8 mu/ml C-πεπτίδιο 0 : 1.0 ng/ml (φ.τ.: ), C-πεπτίδιο 6 : 2.5 ng/ml

13 ?

14 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΓΛΥΚΑΓΟΝΗΣ #2 Οδηγία: Νήστις το πρωί, να μη γίνει η πρωινή glulisine και η βραδινή glargine 1 mg γλυκαγόνης IV DXT 0 : 152 mg/dl, DXT 6 : 176 mg/dl Ινσουλίνη 0 : 10.4 mu/ml (φ.τ.: 4-16), Ινσουλίνη 6 : 26.1 mu/ml C-πεπτίδιο 0 : 1.79 ng/ml (φ.τ.: ), C-πεπτίδιο 6 : 3.7 ng/ml

15 ΣΔ2

16 ? ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΘΕΙ;

17 Dixon JB et al, Diabet Med 2011;28:

18 Rubino F et al, Diabetes Care 2016;39:

19 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΜΙ 40 kg/m 2 ή ΒΜΙ 35 kg/m 2 με σημαντικές συννοσηρότητες Ηλικία μεταξύ 16 και 65 ετών Αποδεκτός χειρουργικός κίνδυνος Αποδεδειγμένη αποτυχία συντηρητικών προσεγγίσεων μακροχρόνιας απώλειας βάρους Ψυχολογικά ισορροπημένος ασθενής με ρεαλιστικές προσδοκίες Επαρκώς ενημερωμένος ασθενής με σαφές κίνητρο Ασθενής έτοιμος να αποδεχθεί μακροχρόνιες ριζικές αλλαγές στον τρόπο ζωής Υποστηρικτικό οικογενειακό/κοινωνικό περιβάλλον Μη κατάχρηση οινοπνεύματος ή άλλων ουσιών Απουσία ενεργού ψυχώσεως και μη θεραπευόμενης σοβαρής καταθλίψεως

20 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ Glargine 38 U, stop glulisine Μετφορμίνη 850 mg x 3 Λιραγλουτίδη 1.8 mg x 1 Μετρήσεις: - Πρωί (μεταγευματικά ) - Μεσημέρι (μεταγευματικά ) - Βράδυ (μεταγευματικά ) Βάρος: 96.5 kg (απώλεια 5.3 kg)

21 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ #2 Ετών 29 Βάρος: 265 kg Ύψος: 173 cm BMI: kg/m 2 «Δεν θέλω να χειρουργηθώ»

23 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Παχύσαρκος από την παιδική ηλικία Προοδευτική αύξηση σωματικού βάρους τα τελευταία 10 έτη (~150 kg), χωρίς ιδιαίτερη προσπάθεια αντιμετώπισης Περιορισμένες έξοδοι από την οικία Παίζει παιχνίδια στον υπολογιστή σχεδόν όλη τη νύχτα και τρώει Τον παρακίνησαν να ζητήσει βοήθεια οι φίλοι του (ο ίδιος αισθάνεται ότι δεν υπάρχει ιδιαίτερο πρόβλημα) Ήρθε στο ιατρείο με τον πατέρα του (ΣΔ2) και τον αδελφό του (φυσιολογικού βάρους)

24 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Περίμετρος μέσης: αδύνατο να μετρηθεί Α.Π.: 145/90 mmhg, σφ.: 104/λεπτό, SatO2: 94% Θώρακας, καρδία: κ.φ. Κοιλία: ήπαρ (+), ~5-6 cm κάτωθεν του πλευρικού τόξου. Ευμεγέθης διάταση του ομφαλού, ρυπαρή, δύσοσμη Εκσεσημασμένο παράτριμμα υπό την κοιλιακή χώρα Ζυμώδη οιδήματα κάτω άκρων, μελάγχρωση

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ht: 48.8%, Hb: 16.2 g/dl, WBC: 10600/μl, PLT: 420.000/μl Γλυκόζη: 115 mg/dl, ουρία: 36 mg/dl, κρεατινίνη: 0.9 mg/dl, Na: 139 mmol/l, K: 3.

25 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ht: 48.8%, Hb: 16.2 g/dl, WBC: 10600/μl, PLT: /μl Γλυκόζη: 115 mg/dl, ουρία: 36 mg/dl, κρεατινίνη: 0.9 mg/dl, Na: 139 mmol/l, K: 3.7 mmol/l, ουρικό οξύ: 8.2 mg/dl, SGOT: 34 U/l, SGPT: 56 U/l, γ-gt: 92 U/l, ALP: 43 U/l, χοληστερόλη: 204 mg/dl, τριγλυκερίδια: 176 mg/dl, HDL-C: 38 mg/dl, LDL-C: 131 mg/dl HbA1c: 5.9 %

27 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Διαιτητικές παρεμβάσεις - Υποθερμιδικές, πτωχές σε λίπος δίαιτες - Δίαιτες πολύ λίγων θερμίδων (Very Low Calorie Diets, VLCD) - Δίαιτες πτωχές σε υδατάνθρακες Παρεμβάσεις ασκήσεως και συνδυασμού διαίτης-ασκήσεως Φαρμακευτικές παρεμβάσεις - Ορλιστάτη - Νεότερα φάρμακα - Υπό εξέλιξη παράγοντες

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ: ΕΜΜΕΣΗ ΘΕΡΜΙΔΟΜΕΤΡΙΑ Αρχή: Η παραγωγή ενέργειας απαιτεί οξυγόνο (δαπάνη 1 kcal απαιτεί περίπου 208 ml O 2 ) Χρήση σκεπάστρου κεφαλής ή ειδικού σωλήνα για τον

28 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ: ΕΜΜΕΣΗ ΘΕΡΜΙΔΟΜΕΤΡΙΑ Αρχή: Η παραγωγή ενέργειας απαιτεί οξυγόνο (δαπάνη 1 kcal απαιτεί περίπου 208 ml O 2 ) Χρήση σκεπάστρου κεφαλής ή ειδικού σωλήνα για τον προσδιορισμό της σύνθεσης (VO 2 + VCO 2 ) του εισπνεόμενου και εκπνεόμενου αέρα Έμμεσος υπολογισμός (βάσει εξισώσεων) της ενεργειακής δαπάνης ηρεμίας («βασικός μεταβολισμός») Δυνατότητα υπολογισμού του ρυθμού οξειδώσεως των θρεπτικών συστατικών (υδατάνθρακες, λίπος, πρωτεΐνες) Εύχρηστη, αξιόπιστη μέθοδος

29 BMR: 4350 kcal TEE: 4350 x 1.3 = 5655 kcal Δίαιτα 4000 kcal: έλλειμμα >1500/ημ

30 OGTT: 0 : 127 mg/dl, 120 : 110 mg/dl HbA1c: 5.9%

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ: ΟΡΛΙΣΤΑΤΗ (Xenical ) Αναστολέας παγκρεατικών και εντερικών λιπασών Αποκλεισμός της υδρολύσεως των τριγλυκεριδίων

31 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ: ΟΡΛΙΣΤΑΤΗ (Xenical ) Αναστολέας παγκρεατικών και εντερικών λιπασών Αποκλεισμός της υδρολύσεως των τριγλυκεριδίων Αποτροπή απορροφήσεως ~1/3 του προσλαμβανόμενου λίπους Δισκία των 120 mg, λήψη τρις/ημ, ταυτόχρονα με τα γεύματα Halford JC, Curr Drug Targets 2004;5:

32 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΟΡΛΙΣΤΑΤΗΣ: ΜΕΛΕΤΗ XENDOS Διπλή-τυφλή προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη με ορλιστάτη 120 mg ή placebo τρις/ημ + μεταβολή τρόπου ζωής 3305 ασθενείς με BMI 30 kg/m 2 και φυσιολογική (79%) ή διαταραγμένη (21%) ανοχή στη γλυκόζη (IGT) Μέση απώλεια βάρους 5.8 έναντι 3.0 kg Μείωση κινδύνου για εμφάνιση ΣΔ τύπου 2 κατά 37.3% (ιδιαίτερα στους ασθενείς με IGT μείωση κατά 45.0%) Torgerson JS et al, Diabetes Care 2004;27:

33 ΝΕΕΣ ΧΡΗΣΕΙΣ ΠΑΛΑΙΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ: Ο ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΒΟΥΠΡΟΠΙΟΝΗΣ - ΝΑΛΤΡΕΞΟΝΗΣ Βουπροπιόνη: Χρήση στη διακοπή του καπνίσματος Ναλτρεξόνη: Χρήση στην απεξάρτηση από τα οπιοειδή Αμφότερες: ανορεξιογόνος επίδραση, πιθανή επίδραση στους μηχανισμούς «ανταμοιβής» Μελέτη σε 1742 υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo) ή συνδυασμό βουπροπιόνης ναλτρεξόνης σε διαφορετικές δόσεις Σημαντική απώλεια βάρους έναντι του εικονικού φαρμάκου Συνηθέστερη ανεπιθύμητη ενέργεια: ναυτία (~30%) Greenway FL et al, Lancet 2010;376:

Συνδυασμένη ανορεξιογόνος επίδραση Θετική γνωμοδότηση για

34 ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΒΟΥΠΡΟΠΙΟΝΗΣ ΝΑΛΤΡΕΞΟΝΗΣ (Misymba, Contrave ) Βουπροπιόνη: Ντοπαμινεργική και νοραδρενεργική επίδραση Συνδυασμένη ανορεξιογόνος επίδραση Θετική γνωμοδότηση για κυκλοφορία στην Ευρώπη (12/2014) Billes SK et al, Pharmacol Res 2014;84:1-11

35 ΛΙΡΑΓΛΟΥΤΙΔΗ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ Astrup A et al, Int J Obes (Lond) 2012;36:

ΛΙΡΑΓΛΟΥΤΙΔΗ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ Η μελέτη SCALE Maintenance: Αρχική περίοδος με υποθερμιδική δίαιτα (12 εβδ) και τυχαιοποίηση σε placebo ή λιραγλουτίδη 3 mg Αρχική απώλεια 6.% Περαιτέρω απώλεια 6.

36 ΛΙΡΑΓΛΟΥΤΙΔΗ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ Η μελέτη SCALE Maintenance: Αρχική περίοδος με υποθερμιδική δίαιτα (12 εβδ) και τυχαιοποίηση σε placebo ή λιραγλουτίδη 3 mg Αρχική απώλεια 6.% Περαιτέρω απώλεια 6.2% έναντι 0.2% 81.4% διατήρησαν την απώλεια 5% έναντι 48.9% Έγκριση από FDA (12/2014) και EMEA (23/01/2015) με ένδειξη την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας υπό την εμπορική ονομασία Saxenda Wadden TA et al, Int J Obes (Lond) 2013;37:

37 Δίαιτα + Φ. Δραστηριότητας + Λιραγλουτίδη 3 mg/ημ

38 Ταχεία απώλεια βάρους (>10 kg/μήνα) 1.5 έτος μετά: kg (απώλεια kg), BMI: kg/m 2 Τεράστιες κρεμάμενες δερματικές πτυχές Εξακολουθεί να χάνει ~5-6 kg/μήνα

Σχετικά έγγραφα

Συζήτηση περίπτωσης ασθενούς. Σ. Λιάτης Παθολόγος Επιμελητής Β ΕΣΥ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Λαϊκό»

Συζήτηση περίπτωσης ασθενούς. Σ. Λιάτης Παθολόγος Επιμελητής Β ΕΣΥ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Λαϊκό» Συζήτηση περίπτωσης ασθενούς Σ. Λιάτης Παθολόγος Επιμελητής Β ΕΣΥ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Λαϊκό» Κυρία Α.Ν, 74 ετών, νοικοκυρά Πολυουρία, πολυδιψία και απώλεια βάρους