مقدمه. 3. benign prostatic enlargement 4. detrusor over-activity/oab 5. underactivity/underactive bladder

Transcript

1 Translators: A Rasool Mehrsai MD, Professor of Urology Tehran University of Medical Sciences Seyed Alimohammad Fakhr Yasseri MD, Resident of Urology Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences Contact: Mohammad-Reza Nikoobakht MD, Professor of Urology Tehran University of Medical Sciences Nikoobakht_r@live.com یاسری فخر علیمحمد سید دکتر - مهرسای عبدالرسول دکتر آقایان در نوروژنیک غیر LUTS درمان راهنمای 18 مقدمه شکایت یک )LUTS( 1 تحتانی ادراری دستگاه عالئم اهداف: زندگی کیفیت بر عمدهای تأثیر که است بزرگسال مردان در شایع راهنما این دارد. توجهی قابل اقتصادی بار میگذارد )QOL( در مردان از درمان و ارزیابی در شواهد بر مبتنی عملی راهنماییهای خوشخیم نوروژنیک غیر مختلف اشکال با مسنتر یا سال 40 سن واحد یک بهعنوان LUT از درستی درک میدهد. ارائه.LUTS بدان همراه نشانههای از چندبعدی شناسی علت و عملکردی به است LUTS روی اصلی تمرکز حاضر حال در که است معنی بود. )BPH( پروستات خوشخیم هیپرپالزی بر که سابق تاکید جای دستورالعملهایبالینیبراساسبهترینشواهد بایدتاکیدکردکه شده نگارش شدهاند ارائه بهکارشناسان موجود حاضر حال در که نمیدهد. را نتیجه بهترین لزوما راهنما توصیههای حال این با است. هنگام در بالینی تخصص جایگزین نمیتواند هرگز دستورالعملها کمک بلکه باشد فرد به منحصر بیماران درمان برای تصمیمگیری و شخصی ارزشهای گرفتن نظر در همچنین - تصمیمگیری تمرکز به شود. آورده حساب به باید بیماران از فردی شرایط / تنظیمات باشند. داشته نیاز کامل متن نسخه با مشاوره است ممکن که پاتوفیزیولوژی و اتیولوژی اپیدمیولوژی دسته سه به میتوان را تحتانی ادراری دستگاه عالئم ]4[. کرد تقسیمبندی کردن ادرار از پس عالئم و دفع ذخیرهسازی و زحمت باعث و هستند شایع تحتانی ادراری دستگاه عالئم عالئم از آگاهی افزایش ]8-5[. میشوند زندگی کیفیت اختالل خاص بهطور ذخیرهسازی نشانههای و تحتانی ادراری دستگاه 1. Lower urinary tract symptoms (LUTS) ضروری را زندگی کیفیت افزایش و درمان گزینههای مورد در بحث مرتبط پیری با شدت به تحتانی ادراری دستگاه عالئم ]9[. میکند. بار و هزینهها آینده جمعیتی تغییرات با بنابراین ]5 6[ هستند دستگاه عالئم ]6 10[. مییابد افزایش زیاد احتمال به بیماری ارتباط اصالح قابل خطر عوامل از تعدادی با نیز تحتانی ادراری )بهعنوان پیشگیری برای بالقوه اهداف میدهد نشان که دارند حداقل مسن مردان اکثر ]11[. دارد وجود متابولیک( سندرم مثال حال این با ]6[. دارند را تحتانی ادراری دستگاه عالئم از یکی عالئم میباشند. ]8 9 12[ دردسر پر بسیار یا خفیف اغلب عالئم برخی برای میکنند: پیشرفت پویا بهصورت تحتانی ادراری دستگاه طول در و میماند باقی تحتانی ادراری دستگاه عالئم افراد از مییابد بهبود برای و میکند پیشرفت طوالنی زمانی دورههای خروجی انسداد به سنتی بهطور تحتانی ادراری دستگاه عالئم ]6[. 3 پروستات بزرگی خوشخیم توسط اغلب که )BOO( 2 مثانه است. مربوط ]4 7[ BPH شناسی بافت شرایط از ناشی )BPE( ادراری دستگاه عالئم که داده نشان اخیر مطالعات حال این با مثانه عملکرد اختالل ندارند. ارتباطی ]6 13[ پروستات به تحتانی دترسور جمله از تحتانی ادراری دستگاه عالئم باعث است ممکن سایر همچنین و 5 ضعیف مثانه یا فعال کم دترسور 4 فعال بیش اطراف بافتهای و ادراری دستگاه عملکردی یا ساختاری اختالالت هم اورولوژیک غیر شرایط از بسیاری این بر عالوه ]13[. باشد آن ]6[. ناکچوری ویژه به میشوند تحتانی ادراری دستگاه عالئم باعث تحتانی ادراری دستگاه عالئم به مربوط شرایط رایجترین تعاریف شدهاند: ارائه زیر در مرد 2. bladder outlet obstruction 3. benign prostatic enlargement 4. detrusor over-activity/oab 5. underactivity/underactive bladder

2 366 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی احتباس حاد ادرار بهعنوان یک مثانه دردناک قابل لمس و هایپرپالزی خوشخیم پروستات )BPH( یک اصطالح مورد یا قابل دق تعریف میشود درحالی که بیمار قادر به دفع ادرار نیست ]4[ از دفع ادرار قابل لمس و یا قابل دق باقی میماند تعریف شده است. این بیماران ممکن است بی اختیار هم باشند ]4[. در طول ادرار است و با افزایش فشار دترسور و کاهش سرعت جریان ادرار مشخص میشود. این است که معموال با مطالعه همزمان جریان و فشار دترسور ]4[ تشخیص داده میشود. انسداد خوشخیم پروستات )BPO( یک شکل از BOO است و زمانی که علت انسداد خروجی BPE شناخته شده است تشخیص داده میشود. ]4[. در گایدالین ما استفاده از BPO یا BOO توسط مطالعات اصلی گزارش شده است. استفاده )و محفوظ( برای الگوی بافت شناسی است که این بیماری را تعریف میکند. احتباس مزمن ادرار بهعنوان یک مثانه غیر دردناک که پس دترسور بیش فعالی )DO( یک مشاهده یورودینامیکی در مرحله پر شدن است که ممکن است انقباضات غیر ارادی دترسور بصورت خود به خود و یا تحریک شده اتفاق بیافتد ]4[ انسداد خروجی مثانه )BOO( اصطالح عمومی برای انسداد سندرم مثانه بیش فعال )OAB( است که توسط احساس فوریت ادرار 1 معموال همراه با افزایش فرکانس دفع ادرار در طول روز و ناکچوری با یا بدون بیاختیاری فوریتی ادرار 2 مشخص میشود اگر هیچ عفونت اثبات شده و یا دیگر آسیب شناسی آشکار ]14[ وجود نداشته باشد. شکل 1 علل بالقوه عالئم دستگاه ادراری تحتانی را نشان میدهد. در هر مردی با شکایت عالئم دستگاه ادراری تحتانی بیش از یکی از این عوامل مشترک وجود دارد. شکل 1: علل عالئم دستگاه ادراری تحتانی مرد )LUTS( 1. urinary urgency 2. urgency urinary incontinence

3 فصل 18: راهنمای درمان LUTS غیر نوروژنیک در آقایان 367 ارزیابی تشخیصی ارزیابیها برای تشخیص نظارت ارزیابیخطر پیشرفت بیماری طرح درمان و پیشبینی نتایج درمان مفید هستند. ارزیابی بالینی بیماران مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی دو هدف اصلی دارد: 1 برای 1- شناسایی تشخیصهای افتراقی از آنجا که منشا عالئم دستگاه ادراری تحتانی مرد چند عاملی است. دستورالعملهای EAU مربوطه باید مورد استفاده قرار گیرد. 2 برای 2- تعریف مشخصات بالینی )از جمله خطر پیشرفت بیماری( مردان با عالئم دستگاه ادراری تحتانی به منظور ارائه مراقبت مناسب. شرح حال اهمیت یک شرح حال خوب از بیمار که به خوبی شناخته شده است ]17-15[. هدف از تاریخچه پزشکی شناسایی علل بالقوه و بیماریهای همراه مرتبط از جمله بیماریهای پزشکی و عصبی است. عالوه بر این مصرف دارو عادات زندگی عوامل عاطفی و روانی باید بررسی شوند. پنل نیازمند بحث عالئم دستگاه ادراری تحتانی و مسیر درمانی از دیدگاه بیمار است. این بحث شامل اطمینان به بیمار است که هیچ ارتباط مشخصی بین عالئم دستگاه ادراری تحتانی و سرطان پروستات )PCA( ]18 19[ وجود ندارد. بهعنوان بخشی از تاریخ اورولوژی / جراحی پرسشنامه عالئم اعتبار یافته تکمیل شونده توسط بیمار در عینیت دادن و کمی کردن عالئم دستگاه ادراری تحتانی کمک میکند. دفترچه یادداشت دفع ادرار به خصوص در ارزیابی بیماران مبتال به ناکچوری و / یا عالئم ذخیرهسازی سودمند است. در صورت نیاز عملکرد جنسی باید ترجیحا با پرسشنامه عالئم معتبر مانند شاخص جهانی عملکرد نعوظ )IIEF( مورد بررسی قرار گیرد. توصیه شرح حال کامل باید از مردان با عالئم دستگاه ادراری تحتانی گرفته شود. پرسشنامههای امتیازدهی عالئم تمام دستورالعمل منتشر شده برای LUTS / BPH استفاده از پرسشنامههای امتیازدهی عالئم معتبر 1 را توصیه کردهاند ]17-15[. چندین پرسشنامه توسعه یافتهاند که به تغییرات عالئم حساس هستند و میتواند برای نظارت بر درمان مورد استفاده قرار گیرد ]26-20[. نمرات عالیم در اندازهگیری عالئم دستگاه ادراری تحتانی 1. validated symptom score questionnaires و در شناسایی که نوع عالئم غالب مفید است در عین حال آنها مخصوص بیماری یا سن خاصی نیست. یک مرور نظاممند به ارزیابی دقت تشخیصی عالئم و پرسشنامه فردی در مقایسه با تحقیقات یورودینامیک )براساس استاندارد مرجع( برای تشخیص BOO در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی دریافتند که عالئم فردی و پرسشنامه برای تشخیص BOO با یکدیگر ]27 ] ارتباط معنیداری ندارند. امتیازدهی بینالمللی عالئم پروستات )IPSS( 2 پرسشنامه IPSS یک پرسشنامه 8 موردی است که متشکل از هفت پرسش از عالئم و یک پرسش از کیفیت زندگی میباشند ]21[. نمره IPSS بهعنوان بدون عالمت )0 امتیاز( عالمتدار خفیف )07/01 امتیاز( نسبتا عالمتدار )19/08 امتیاز( و به شدت عالمتدار )35-20 امتیاز( دستهبندی میشود. محدودیتهای این پرسشنامه شامل فقدان ارزیابی بیاختیاری عالئم پس از ادرار کردن و از زحمت ناشی از هر یک از عالیم جداگانه میباشند. پرسشنامه گروه مشاوره بینالمللی بیاختیاری ICIQ-( )MLUTS پرسشنامه ICIQ-MLUTS از پرسشنامه ICS مردان اقتباس شده است. این پرسشنامه معتبر بهطور گستردهای استفاده میشود ]22[ که شامل 13 مورد با مقیاس برای ناکچوری و OABاست و در 17 زبان زنده دنیا در دسترس است. امتیازدهی عالئم پروستات دانیش )DAN-PSS( 3 پرسشنامه ]25[ DAN-PSS یک پرسشنامه امتیازدهی عالئم است که بهطور عمده در دانمارک و فنالند استفاده میشود. پرسشنامههای. ICIQ-MLUTS و DAN-PSS هردو میزان ناراحتی هرکدام از عالیم دستگاه ادراری تحتانی را اندازهگیری میکنند. توصیه یک پرسشنامه امتیازدهی عالئم معتبر باید برای ارزیابی کیفیت زندگی باید در طول ارزیابی عالئم دستگاه ادراری تحتانی مردان و برای ارزیابی مجدد حین و / یا بعد از درمان استفاده شود. 4 چارت حجم ادرار و دفترچه یادداشت مثانه ضبط حجم و زمان دفع ادرار توسط بیمار بهعنوان یک چارت 2. The International Prostate Symptom Score 3. Danish Prostate Symptom Score 4. Frequency volume charts and bladder diaries

4 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 368 اطالعات گنجاندن میشود. نامیده )FVC( 1 ادرار حجم فرکانس طول در فعالیتهای پد از استفاده مایعات مصرف قبیل از اضافی ]4[ میشود نامیده 2 مثانه یادداشت دفترچه عالیم نمرات یا و ضبط FVC مثانه یادداشت چه دفتر از را آنها میتوان که پارامترهای حجم کل شب و روز در ادرار فرکانس زمان از: عبارتند کرد استخراج ]و شبانه 3 پرادراری )شاخص شب طول در ادرار تولید کسر ادرار تنوع ساعته به 24 ادرار تولید است.متوسط ادرار دفع هربار حجم نوسان باعث شرایط و افراد تنوع ترتیب همین به دارد. توجهی قابل اینباره در کمی دادههای چند هر میشود FVC پارامترهای در در ویژه به FVC مثانه یادداشت چه دفتر دارد. وجود ]28 29[ میباشند آن علت طبقهبندی اساس آن در که دارد اهمیت ناکچوری داشته مثانه آموزش اثر یک است ممکن FVC از استفاده ]32-30[. مدت طول دهد. قرار تاثیر تحت ]33[ را شبانه دفع فرکانس و باشد بلند کافی اندازه به نمونهگیری اشتباهات از جلوگیری برای باید FVC داشته آنرا پذیرش ظرفیت بیمار که باشد کوتاه اندازهای به اما باشد FVC میکند توصیه موجود منابع از نظاممند مرور یک ]34[. باشد شود. داده ادامه ]35[ بیشتر یا روز سه مدت به باید توصیهها باید ادرار دفع یادداشت دفترچه یا و ادرار فرکانس حجم نمودار ذخیرهسازی جزء غلبه با تحتانی ادراری دستگاه عالئم ارزیابی برای شود. استفاده ناکچوری یا و روز سه حداقل زمان مدت برای باید فرکانس حجم نمودار شود. انجام 4 رکتوم انگشتی معاینه و بالینی معاینه ادراری دستگاه عالئم در بالقوه تأثیرات دنبال به فیزیکی معاینه تناسلی دستگاه عانه فوق منطقه بر تمرکز خصوص به تحتانی مجرای از ترشح شود. انجام باید تحتانی اندام و لگن کف خارجی شود. گذاشته کنار باید تناسلی آلت سرطان و فیموز مآ تنگی ادرار پروستات اندازه ارزیابی و رکتوم انگشتی معاینه حجم ارزیابی برای راه سادهترین )DRE( رکتال انگشتی معاینه دارد. پروستات واقعی حجم با ضعیفی ارتباط اما است پروستات شده داده شرح رکتال انگشتی معاینه برای کیفیت کنترل روشهای حجم تعیین در )TRUS( 5 مقعد طریق از سونوگرافی ]36[. است در کم احتمال است. دقیقتر رکتال انگشتی معاینه از پروستات حجم افزایش با رکتال انگشتی معاینه با پروستات حجم گرفتن نظر آن در که خصوص به که مییابد افزایش مقعد طریق از سونوگرافی بصری مدل یک میافتد. اتفاق ]37[ میلیلیتر 30 باالی حجمهای دقت با پروستات حجم برآورد جهت اورولوژیست به که شده اختراع معاینه که گرفته نتیجه مطالعه یک ]38[. میکند کمک بیشتر از کمتر و بیش به پروستات حجم افتراق به به قادر رکتال انگشتی است. ]39[ میلیلیتر 50 توصیه از بخشی باید رکتال انگشتی معاینه جمله از فیزیکی معاینه باشد. مرد تحتانی ادراری دستگاه عالئم ارزیابی روتین 6 ادرار کامل آزمایش بیمار هر اولیه ارزیابی در باید سدیمان( یا )نواری ادرار آزمایش مانند شرایط تشخیص برای تحتانی ادراری دستگاه عالئم با که دیابت و میکروهماچوری )UTI( ادراری دستگاه عفونتهای است شده شناسایی طبیعی غیر یافتههای اگر شود. گنجانده زا EAU دیگر دستورالعملهای به توجه با بیشتر بررسیهای عفونتهای و ادراری دستگاه سرطانهای در دستورالعمل جمله دستورالعمل اکثر در ادرار آزمایش شود. انجام ]43-40[ ادراری تحتانی ادراری دستگاه عالئم به مبتال بیماران اولیه مدیریت در اقتصادی مطالعات از محدودی شواهد میشود. توصیه ]44 45[ / نواری ادرار ارزش دارد. وجود آزمایش این ]46[ هزینه و منافع در عالئم به مبتال مردان در ادراری عفونت تشخیص برای میکروسکوپ اخیرا ادرار سوزش و حاد فرکانس بدون تحتانی ادراری دستگاه ]47[. است گرفته قرار سؤال مورد توصیه عالئم ارزیابی در باید ادراری( سدیمان یا نوار )با ادرار آزمایش شود. استفاده مرد تحتانی ادراری دستگاه )PSA( پروستات مخصوص ژن آنتی پروستات حجم پیشبینی و PSA دارونما شاهد با BPH کارآزماییهای از حاصل تحلیل و تجزیه پروستات حجم ارزیابی برای خوبی پیشبینی PSA که داد نشان مختلف اندازههای برای از نمودار زیر سطح با است برای میلیلیتر(. 50 و میلیلیتر 40 میلیلیتر )30 پروستات حجم 6. Urine analysis 1. frequency volume chart (FVC). 2. bladder diary 3. nocturnal polyuria index [NPi] 4. digital-rectal examination 5. Transrectal ultrasound (TRUS)

5 369 آقایان در نوروژنیک غیر LUTS درمان راهنمای 18: فصل معیارهای حساسیت حفظ و 70 ویژگی یک به رسیدن از بیش پروستات غده با مردان تشخیص برای سنی تقریبی خاص نانوگرم باالی 1.6 PSA از: عبارتند که شده داده قرار میلیلیتر 40 هب میلیلیتر / نانوگرم 2.3 و میلیلیتر / نانوگرم 2.0 میلیلیتر / زندگی هفتم و ششم پنجم دهه در BPH با مردان برای ترتیب مطالعه یک در حجم پروستات و PSA بین قوی ارتباط ]48[. مقدار یک است. شده گزارش ]49[ هلند در جامعه بر مبتنی بزرگ حجم پیشبینی بهترین میتواند میلیلیتر / نانوگرم 1.5 آستانه )PPV( مثبت اخباری ارزش با میلیلیتر 30 باالی پروستاتهای PSA اساس بر میتوان را پروستات حجم پیشبینی باشد. 78 حجم کننده پیشبینی PSA شکل دو هر داد. انجام آزاد و تام درصد 90 از بیش در ±) )20% مقعد طریق از سونوگرافی با پروستات ]50 51[. بودند موارد پروستات سرطان احتمال و PSA توسط پروستات سرطان تشخیص در PSA نقش است. شده ارائه ]52[ پروستات سرطان بر EAU دستورالعملهای تشخیص برای سرم PSA آزمایش از استفاده مضرات و بالقوه منافع باید تحتانی ادراری دستگاه عالئم با مردان در پروستات سرطان گیرد. قرار بحث مورد BPO از حاصل نتایج پیشبینی و PSA پروستات رشد از قویتری کننده پیشبینی سرم PSA میزان PLESS مطالعه این بر عالوه است. ]53[ پروستات حجم به نسبت کیفیت عالئم در تغییرات میتواند همچنین PSA که داد نشان ]54[. کند پیشبینی را 1 ادرار جریان حداکثر میزان و زحمت زندگی PSA نگهدارنده درمان تحت مردان از طولی مطالعه یک در کرد. ارائه ]55[ بالینی پیشرفت از توجهی قابل بسیار پیشبینی پایه سرمی PSA کور سو دو بزرگ مطالعات از دارونما بازوی در را ]56 57[ BPE جراحی و )AUR( ادراری حاد احتباس خطر تأیید 2 اولمستد شهر مطالعه توسط نیز معادلی ارتباط کرد. پیشبینی میلیلیتر / نانوگرم 1.4 باالی پایه PSA در درمان به نیاز خطر شد. PSA سطح که میرسد نظر BPO به مبتال بیماران بود. بیشتر ]58[ مثبت اخباری ارزش باشند. داشته بزرگتری پروستات حجم و باالتر در ]59[. است شده گزارش 68 تا اخیرا BPO تشخیص برای PSA مستقل میتواند باال آزاد PSA سطوح اپیدمیولوژیک مطالعه یک کند. پیشبینی را بالینی BPH ]60[ کل PSA سطح از توصیه سرطان تشخیص که شود انجام زمانی باید PSA اندازهگیری در میتواند PSA که وقتی یا و دهد تغییر را درمان نوع پروستات کند. کمک BPE پیشرفت خطر معرض در بیماران در تصمیمگیری کلیه عملکرد اندازهگیری میزان برآورد یا و سرم کراتینین توسط است ممکن کلیه عملکرد کلیه نارسایی هیدرونفروز است. شده ارزیابی 3 گلومرولی فیلتراسیون ]61[ BPO نشانههای و عالئم به مبتال بیماران در ادراری احتباس و هیچ باشد عوارض این مسئول BPO اگر حتی است. شایع بیشتر مطالعه یک ندارد. وجود ]62[ آن مکانیسم روی بر قطعی شواهد تحتانی ادراری دستگاه عالئم با مردان از درصد 11 که داد گزارش کدام هیچ زندگی کیفیت و عالیم امتیاز دارند. ]61[ کلیه نارسایی باال خون فشار یا دیابت نداشتند. ارتباط سرم کراتینین سطح با همکارانش و کمیتر آقای بود. باال کراتینین زیاد احتمال به علل خطر عامل نوروژنیک غیر ادرار اختالالت که دادند گزارش ]63[ نتیجه این ] 64 [به همکارانش و کخ نیست. باال کراتینین سطح برای میکنند مراجعه کراتینین سطح افزایش با که کسانی تنها که رسیدند ارتباط اولمستد مردان مطالعه در دارند. کلیهها سونوگرافی نیاز و پروستات( حجم از )غیر BPO نشانههای و عالئم بین مقطعی عالئم با که بیمار 2741 در ]65[. داشت وجود کلیوی مزمن نارسایی سابقه Qmax کاهش بودند کرده مراجعه تحتانی ادراری دستگاه همراه کلیوی مزمن نارسایی با ]66[ دیابت به ابتال یا و باال خون فشار مردان در را egfr و به Qmax بین ارتباط دیگری مطالعه بودند. ]67[ شدید تا متوسط تحتانی ادراری دستگاه عالئم با میانسال خطر افزایش در کلیوی نارسایی به مبتال بیماران است. داده نشان میباشند. ]68[ عمل از بعد عوارض به ابتال مشکوک کلیوی نارسایی اگر باید کلیه عملکرد ارزیابی توصیه: در یا بالینی معاینه و حال شرح اساس بر که شود انجام است عالئم برای جراحی درمان به توجه با که یا هیدرونفروز حضور میشود. انجام مرد تحتانی ادراری دستگاه 4 ادراری باقیمانده میزان سونوگرافی با میتوان را )PVR( ادراری ادراری باقیمانده میزان میزان کرد. ارزیابی گزاری سوند یا مثانه اسکن شکم روی از حجم که آنجا از نیست همراه BOO با لزوما ادراری باقیمانده یا / و انسداد از نتیجه یک میتواند باال ادراری باقیمانده میزان 3. estimated glomerular filtration rate (egfr) 4. Post-void residual urine(pvr) 1. maximum flow rate (Qmax) 2. Olmsted County Study

6 370 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی عملکرد ضعیف دترسور 1 باشد. ]69 70[. با استفاده از آستانه 50 میلیلیتر دقت تشخیصی اندازهگیری میزان باقیمانده ادراری با ارزش اخباری مثبت 63 درصد و ارزش اخباری منفی 52 درصد میتواند BOO را پیشبینی کند ]71[. میزان باقیمانده ادراری زیاد منع انتظار هوشیارانه 2 و یا درمان پزشکی نیست اگر چه میزان باقیمانده ادراری زیاد ممکن است پاسخ ضعیف به درمان و به خصوص به WW را نشان دهد. در هر دو مطالعات MTOPS و ALTESS میزان باقیمانده ادراری پایه باال با افزایش خطر پیشرفت عالئم ]56 57[ همراه بود. مشاهده تغییرات میزان باقیمانده ادراری در طول زمان ممکن است به شناسایی بیماران در معرض خطر احتباس حاد ادراری کمک کند ]57[. میزان باقیمانده ادراری اهمیت ویژه ای برای درمان بیماران با استفاده از داروهای آنتی موسکارینی دارد. در مقابل میزان باقیمانده ادراری پایه دارای ارزش کمی در پیش آگهی برای خطر درمان تهاجمی BPE در بیماران تحت درمان با α1 بالکر یا ]72[ WW است. با این حال با توجه به تنوع زیاد نتایج آزمون مجدد و فقدان مطالعات هنوز هیچ آستانهای برای میزان باقیمانده ادراری برای تصمیم درمان تعیین نشده و این یک اولویت پژوهشی است. توصیه اندازهگیری میزان باقیمانده ادراری در عالئم دستگاه ادراری تحتانی مرد باید بخشی از ارزیابی روتین باشد. 3 یوروفلومتری ارزیابی میزان جریان ادرار یک آزمون یورودینامیک غیر تهاجمی است که بهطور گستردهای استفاده میشود. پارامترهای کلیدین Qmax و الگوی جریان هستند. پارامترهای یوروفلومتری ترجیحا باید حجم مثانه باالی 150 میلیلیتر ارزیابی شوند. Qmax بسیار مستعد به تنوع است ]73 74[. بنابراین تکرار یوروفلومتری مفید است بهخصوص اگر حجم ادرار کمتر از 150 میلیلیتر باشد و یا Qmax جریان الگوی غیر طبیعی داشته باشد. دقت تشخیص یوروفلومتری برای تشخیص BOO متفاوت است و توسط مقادیر آستانهای تحت تاثیر قرار میگیرد. آستانه Qmax به 10 میلیلیتر در ثانیه دارای یک ویژگی 70 ارزش اخباری مثبت 70 و حساسیت 47 برای. تشخیص BOO است. ویژگی با استفاده از یک آستانه Qmax به 15 میلیلیتر در ثانیه به 38 درصد ارزش اخباری مثبت به 67 و حساسیت به ]75[ 82 میرسد. اگر Qmax باالی 15 میلیلیتر در ثانیه باشد بهدلیل فرآیندهای فیزیولوژیکی جبرانی BOO نمیتواند از تشخیص کنار گذاشته شود. Qmax پایین بهطور میتواند بهعنوان عاقبت ]76[ BOO نشانه ضعف دترسور مثانه یا مثانه نیمه پر باشد ]77[. بنابراین استفاده از آن بهعنوان یک آزمون تشخیصی محدودیت دارد زیرا قادر به تمایز قائل شدن میان مکانیسمهای پایه نیسست. ویژگی را میتوان با آزمایشهای مکرر سرعت جریان بهبود داد. یوروفلومتری میتواند برای نظارت نتایج درمان ]78[ وارتباط عالئم با یافتههای هدف استفاده کرد. توصیه یوروفلومتری در ارزیابی اولیه عالئم دستگاه ادراری تحتانی مرد باید انجام شود و باید قبل از هر درمانی انجام شود. تصویربرداری تصویربرداری دستگاه ادراری فوقانی تصویربرداری معمول از دستگاه ادراری فوقانی در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی توصیه نمیشود چون این مردان در معرض افزایش خطر سرطان فوقانی و یا اختالالت دیگر نسبت به جمعیت عمومی نیستند ] [. به چند دلیل استفاده از سونوگرافی کلیه نسبت به اوروگرافی داخل وریدی )IVU( اولویت دارد. سونوگرافی تودههای کلیوی را بهتر نشان میدهد امکان بررسی کبد و خلف صفاق دارد و ارزیابی بهطور همزمان از مثانه PVR و پروستات همراه با هزینه کمتر دوز تابش پایینتر و عوارض جانبی کمتر قابل انجام است ]79[. توصیه تصویربرداری از دستگاه ادراری فوقانی )با سونوگرافی( در مردان با عالئم دستگاه ادراری تحتانی باید در بیماران با میزان باقیمانده ادراری ادراری زیاد هماچوری یا سابقه سنگ کلیه انجام شود. پروستات تصویربرداری از پروستات میتواند توسط سونوگرافی از طریق شکم سونوگرافی از طریق مقعد توموگرافی کامپیوتری )CT( و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی )MRI( انجام شود. با این حال معموال تصویربرداری پروستات با سونوگرافی از طریق شکم است یا ]79[ TRUS انجام میشود. اندازه و شکل پروستات بررسی اندازه پروستات برای انتخاب نوع درمان مداخلهای 1. detrusor underactivity 2. watchful waiting (WW) 3. Uroflowmetry

7 فصل 18: راهنمای درمان LUTS غیر نوروژنیک در آقایان 371 بهعنوان مثال پروستاتکتومی باز تکنیکهای تخلیه 1 برداشتن 3 پروستات از طریق پیشابراه 2 برش پروستات از طریق پیشابراه )TUIP( و یا درمان با حداقل تهاجم مهم است. اندازهگیری حجم قبل از درمان با با مهارکنندههای 5- α ردوکتاز اهمیت دارد. حجم پروستات پیشرفت عالیم و خطر عوارض را پیشبینی میکند ]81[ سونوگرافی از طریق مقعد نسبت به اندازهگیری سوپراپوبیک )از طریق شکم( در اندازهگیری حجم بهتر است ]82 83[. حضور یک لوب میانی ممکن است انتخاب درمان در بیماران کاندید حداقل تهاجم را به سمت دیگری هدایت کند. توصیهها وقتی تصمیم به درمان طبی بیمار مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی گرفته میشود تصویربرداری از پروستات )سونوگرافی از طریق شکم یا مقعد( اگر در انتخاب داروی مناسب کمک میکند انجام شود. وقتی تصمیم به درمان جراحی بیمار گرفته میشود تصویربرداری از پروستات توسط سونوگرافی از طریق شکم یا مقعد باید انجام شود. 4 سیستویورتروگرافی در هنگام دفع ادرار سیستویورتروگرافی در هنگام دفع ادرار )VCUG( در روال تشخیصی از مردان با عالئم دستگاه ادراری تحتانی توصیه نمیشود اما ممکن است برای تشخیص ریفالکس مثانه به حالب دیورتیکول مثانه ضایعات مجرای ادرار مفید باشد. یورتروگرافی رتروگراد 5 ممکن است برای ارزیابی تنگی مجرای ادرار در موارد مشکوک مفید باشد. 6 سیستویورتروسکوپی بیماران با سابقه هماچوری میکروسکوپی یا واضح تنگی پیشابراه یا سرطان مثانه که با عالئم دستگاه ادراری تحتانی که با عالئم دستگاه ادراری تحتانی مراجعه میکنند باید در طول ارزیابی تشخیصی سیستویورتروسکوپی شوند. شکری و همکاران 122 بیمار مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی را با استفاده از یوروفلومتری و سیستویورتروسکوپی ]84[ مورد بررسی قرار دادند. Qmax قبل از عمل در 25 درصد از 60 بیمار که هیچ ترابکوالسیون 7 مثانه نداشتند 21 درصد از 73 بیمار مبتال به ترابکوالسیون خفیف و 12 از 40 بیمار مبتال به ترابکوالسیون مشخص در سیستوسکوپی طبیعی بود. همه 21 بیمارانی که دیورتیکول داشتند Qmax آنها انسدادی بود. آقای انیکه نشان داد که ارتباط معنیداری بین درجه ترابکوالسیون مثانه )درجهبندی شده از I تا )IV و میزان Qmax قبل از عمل در 39 مرد عالمتدار سال وجود ندارد ]85[. بزرگترین مطالعه ای که در مورد این موضوع منتشر شده بررسی رابطه یافتههای یورتروسکوپیک و مطالعات یورودینامیک در 492 مرد مسن با عالئم دستگاه ادراری تحتانی است ]86[. نویسندگان ارتباط بین ظاهر سیستوسکوپی )درجه ترابکوالسیون مثانه و انسداد مجرای ادرار( و شاخص یورودینامیک DO( و کاهش ظرفیت مثانه( را ثابت کردهاند. الزم به ذکر است با این حال BOO در 15 از بیماران با یافتههای سیستوسکوپی طبیعی مشاهده شد و 8 از بیماران هیچ انسداد حتی در حضور ترابکوالسیون شدید ]86[ نداشتند.. توصیه سیستویورتروسکوپی باید در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی انجام شود درصورتی که نیاز به تشخیص ضایعه مثانه یا پیشابراه باشد یا بیمار سابقه درمانهای حداقل تهاجم یا درمانهای جراحی داشته باشد اگر یافتهها ممکن است درمان را تغییر دهد. یورودینامیک در عالئم دستگاه ادراری تحتانی گستردهترین تکنیکهای یورودینامیک تهاجمی سیستومتری در حال پر کردن 8 و مطالعات جریان-فشار )PFS( 9 است. هدف اصلی یورودینامیک بررسی مکانیسمهای عملکردی عالئم دستگاه ادراری تحتانی و شناسایی عوامل خطر برای عوارض جانبی )برای آگاهی و به اشتراک گذاشته تصمیمگیری( است. مهمترین شرایط و ضوابط )بهعنوان مثال DO ظرفیت پایین )BOO / BPO DUA بر اساس تحقیقات یورودینامیک تعریف شدهاند. تشخیص انسداد خروجی مثانه PFS پایه تعریف BOO است که با افزایش فشار دترسور در طول ادرار و کاهش جریان ادرار مشخص میشود. یافته است. BOO / BPO باید از DUA که با کاهش فشار دترسور در طول ادرار در ترکیب با کاهش میزان جریان ادرار همراه است ] 4 [ افتراق 7. trabeculation 8. filling cystometry 9. pressure flow studies (PFS) 1. enucleation 2. transurethral resection 3. transurethral incision of the prostate (TUIP 4. Voiding cysto-urethrogram (VCUG) 5. Retrograde urethrography 6. urethrocystoscopy

8 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 372 شود. داده کردهاند. توصیف را ]87 88[ DO و BOO بین ارتباط مطالعات میشود. استفاده BPE به منسوب تحتانی ادراری دستگاه عالئم به مبتال مردان در دستگاه عالئم به مبتال بیماران در را جراحی درمان که وقتی و BOO درجه با مستقل بهطور و شد مشاهده آنها 61 در DO در ادرار دفع مرحله در عمدتا دردسر پر تحتانی ادراری عالئم به مبتال مردان در DUA شیوع بود. ارتباط در ]87[ پیری ادراری باقیمانده با مردان در است ممکن PFS داریم نظر به دترسور انقباض ]89 90[. است تحتانی ادراری دستگاه شود. انجام میلیلیتر باالی 300 جراحی درمان و یابد کاهش مدت بلند BOO در نمیرسد نظر دستگاه عالئم به مبتال بیماران در را جراحی درمان که وقتی نمیبخشد. بهبود ]91 92[ را انقباض کندی BOO در است ممکن PFS داریم نظر در دردسر پر تحتانی ادراری و تحتانی ادراری دستگاه عالئم به مبتال مردان در RCT هیچ شود. انجام سال 80 از مسنتر مردان اندازهگیری و یوروفلومتری استاندارد روش که نشده منتشر BPO دستگاه عالئم به مبتال بیماران در را جراحی درمان که وقتی این از یکی اما کند مقایسه درمان نتیجه به توجه با PFS با را PVR در است ممکن PFS داریم نظر در دردسر پر تحتانی ادراری شود. انجام سال 50 از جوانتر مردان است. انگلستان در انجام حال در مطالعات فقط کلی بهطور یورودینامیک آزمون تهاجمی ماهیت به توجه با پنل میشود. ارائه باشد خورده شکست کارانه محافظه درمان اگر سن اساس بر PFS برای خاص موارد شناسایی به اقدام دستورالعمل مورد در کرد. قبلی درمانهای و دیگر تشخیصی آزمونهای یافتههای 50 از جوانتر مردان و سال 80 از مسنتر مردان در PFS انجام به نیاز بر عالوه باشد. نداشته وجود کافی شواهد هنوز است ممکن سال مبتال که بیمارانی در است ممکن PFS آیا ندارد وجود نظر اتفاق این با و جراحی عمل کاندید و دردسرساز تحتانی ادراری دستگاه عالئم به چند هر نه. یا میکند کمک دارد ثانیه در میلیلیتر 10 باالی Qmax احتمال به ثانیه در میلیلیتر از 10 کمتر Qmax با که کرد قبول پنل نیست. نیاز لزوما PFS و است مطرح BOO زیاد سابقه وجود جمله از عصبی بیماریهای به مبتال بیماران در EAU دستورالعمل به توجه با باید لگن رادیکال جراحی عمل شوند. ارزیابی ]93[ اعصاب اورولوژی 1 یورودینامیک ویدئو فراهم را اضافی عملکردی و تشریحی اطالعات یورودینامیک ویدئو پاتوفیزیولوژیک مکانیسم درک به نیاز پزشک که صورتی در میکند میشود. توصیه دارد بیمار یک تحتانی ادراری دستگاه عالئم توصیهها قبل خاص موارد برای فرد به منحصر بیماران در تنها باید PFS عالئم در پاتوفیزیولوژی ارزیابی که زمانی یا و تهاجمی درمان از میشود. انجام است ضروری تحتانی ادراری دستگاه برای ناموفق )تهاجمی( قبلی درمان که مردانی در باید PFS 1. Videourodynamics ششود. انجام داشتهاند تحتانی ادراری دستگاه عالئم برای PFS میشود گرفته نظر در تهاجمی درمان وقتیکه دهد. تشخیص را DO است ممکن نیز یورودینامیک تست نیستند میلیلیتر 150 از بیشتز ادرار دفع به قادر که بیمارانی انسداد تشخیص در تهاجمی غیر آزمونهای تحتانی ادراری دستگاه عالئم به مبتال مردان در مثانه خروجی )IPP( 2 مثانه داخل پروستات برآمدگی و پروستات شکل مفهوم از استفاده با و TRUS با میتوان را پروستات شکل ارزیابی ]94[. )PCAR( کرد ارزیابی 3 دایره مساحت مفروض نسبت پروستات از سونوگرافیک عرضی تصویر نزدیک ایاز دایره شکل یک از حساسیت میکند. میل 1 سمت به نسبت دایرهتر پروستات است. از بیش PCAR وقتی که بود 77 BPO تشخیص برای PCAR ]94[. دارد ویژگی درصد 75 میشود 0.8 ارزیابی مثانه داخل پروستات برآمدگی سونوگرافیک اندازهگیری ساژیتال صفحه در مثانه گردن و پروستات میانی لوب نوک بین فاصله با سوپراپوبیک سونوگرافیک اسکنر یک از استفاده با است 4 میانی میلیمتر برآمدگی یک درجه میلیلیتر مثانه حجم است. میلیمتر 10 باالی سه درجه و است میلیمتر 10-5 دو درجه )حضور BPO با خوبی ارتباط مثانه داخل پروستات برآمدگی 94 آن PPV که بهطوری دارد یورودینامیک تست در شدت( و مثانه داخل پروستات برآمدگی ]95[. است. 79 آن NPV و دترسور فشار مثانه ظرفیت DO پروستات حجم با است ممکن و مثبت همبستگی PVR و BOO شاخص ادرار جریان حداکثر در پروستات برآمدگی ]96[. باشد. داشته منفی همبستگی Qmax با موفقیت کننده پیشبینی میرسد نظر به همچنین مثانه داخل باشد. ادرار حاد احتباس از پس 5 )TWOC( کاتتر خروج نتیجه 2. intravesical prostatic protrusion (IPP) 3. presumed circle area ratio (PCAR) 4. midsagittal plane 5. a trial without catheter (TWOC)

9 فصل 18: راهنمای درمان LUTS غیر نوروژنیک در آقایان 373 ]97 98[. اطالعاتی در مورد تنوع بین ناظر 1 و منحنی یادگیری این روش هنوز در دسترس نیست. برآمدگی پروستات داخل مثانه ممکن است یک گزینه عملی برای پی بردن به BPO در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی باشد. نقش برآمدگی پروستات داخل مثانه بهعنوان یک جایگزین غیر تهاجمی به مطالعات جریان فشار )PFS( تحت ارزیابی است. ضخامت دیوار دترسور )مثانه(و برآورد وزن مثانه با سونوگرافی در ارزیابی ضخامت دیواره مثانه )BWT( 2 فاصله بین مخاط و بافت همبند آدوانتیس اندازهگیری میشود. در ارزیابی ضخامت دیوار دترسور )DWT( 3 تنها اندازهگیری دترسور ساندویچ بین مخاط و بافت همبند آدوانتیس مورد نیاز ]99[ است. ضخامت دیواره مثانه و پارامترهای PFS با هم ارتباط دارند. بهترین آستانه ضخامت دیواره مثانه پر با 150 میلیلیتر مایع در افتراق بین بیماران با یا بدون ]100[ BOO حدود 5 میلیمتر است. ضخامت دیوار دترسور در دیواره مثانه قدامی با پر کردن مثانه بیش از 250 میلیلیتر )مقدار آستانه برای BOO باالتر از 2 میلیمتر( دارای یک 94 PPV ویژگی 95 و 89 دستیابی به شرایط آزمون فشار-جریان یورودینامیک است ]71[. آستانههای و 2.9 میلیمتر برای DWT در بیماران مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی به ترتیب قادر به شناسایی و 100 از بیماران مبتال به BOO میباشند ]101[. تمام مطالعات نشان میدهد که ضخامت دیواره مثانه یا ضخامت دیوار دترسور دقت تشخیصی باالتری برای تشخیص BOO نسبت به Qmax یا Qave از یوروفلومتری اندازهگیری PVR حجم پروستات و یا شدت عالئم دارد. در یک مطالعه تفاوتی در ضخامت دیواره مثانه بین بیماران با یورودینامیک طبیعی BOO و یا DO مشاهده نکرد. البته این مطالعه یک حجم پر شدن مثانه خاص برای اندازهگیری ضخامت دیواره مثانه ]102[ استفاده نکرده بود. معایب این روش عبارتند از: عدم وجود استاندارد و فقدان شواهد ارجح بودن اندازهگیری DWT( )BWT /.]103[ بنابراین اندازهگیری / BWT DWT برای تشخیصی LUTS مردان توصیه نمیشود. وزن مثانه برآورد شده توسط سونوگرافی 4 ممکن است BOO را با دقت تشخیصی 86 در یک آستانه 35 گرم ]104105[ شناسایی کند. عالئم دستگاه ادراری تحتانی شدید و یک UEBW باال )بیش از 35 گرم( عوامل خطر برای عمل جراحی پروستات در مردان تحت درمان با α بالکرها ]106[ میباشند. آزمون غیر تهاجمی فشار جریان روش کاف آلت تناسلی که در آن به منظور برآورد فشار مثانه با اعمال فشار از بیرون روی آلت با کاف در لحظه توقف جریان ادرار تخمین زده می شود \)مشابه اندازه گیری فشار خون(\ که نتایج قابل قبولی داشته است ]109[. روشی که در آن جریان قطع نشود هنوز تحت بررسی است ]110[. دادههای تولید شده با استفاده از روش کاندوم خارجی ]111[ با روش تهاجمی PFS در یک نسبت باال از بیماران همبستگی دارد ]112[. اندکس مقاومت ]113[ و زاویه مجرای پروستاتیک ]114[ نیز مطرح شدهاند اما هنوز تجربی هستند. عملکرد تشخیصی آزمایشهای غیر تهاجمی در تشخیص انسداد خروجی مثانه در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی در مقایسه با مطالعات فشار جریان عملکرد تشخیصی آزمایشهای غیر تهاجمی در تشخیص BOO در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی در مقایسه با تحقیقات فشار جریان توسط یک مرور نظاممند توسط پنل بررسی شد ]1[. در مجموع 40 مطالعه در این بررسی وارد شدند نسخه آنالین قابل دسترس است. 5 اکثر این مطالعات کوهورت آینده نگر بودند و دقت هر کدام از آزمونهای زیر در نظر گرفته شد: د آزمون کاف آلت تناسلی یوروفلومتری ضخامت دیواره دترسور / مثانه وزن مثانه روش کاتتر کاندوم خارجی برآمدگی پروستات داخل مثانهای سونوگرافی داپلر حجم پروستات: بهطور کلی اطالعات مربوط به دقت تشخیصی این آزمون غیر تهاجمی بخش ناهمگونی از مطالعات از لحاظ ارزش آستانه برای تعریف BOO تعاریف یوردینمیک مختلف BOO استفاده در مطالعات مختلف مورد و تعداد کمی از مطالعات برای هر تست را شامل میشد. در نهایت ویژگی حساسیت ارزش اخباری مثبت و ارزش اخباری منفی آزمونهای غیر تهاجمی بسیار متغیر بود. توصیه هیچ کدام از آزمایشهای غیر تهاجمی در تشخیص BOO در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی در حال حاضر نمیتواند جایگزین مطالعات فشار جریان باشد intra- or inter-observer variability 2. bladder wall thickness (BWT) 3. detrusor wall thickness (DWT) 4. Ultrasound-estimated bladder weight (UEBW)

10 374 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی شکل 2: الگوریتم ارزیابی عالئم دستگاه ادراری تحتانی در مردان در سن 40 سال یا مسنتر درمان بیماری درمانهای عالمتی انتظار محتاطانه بسیاری از مردان با LUTS به اندازه ای با عالئم خود مشکل ندارند که نیاز به درمان دارویی یا مداخله جراحی داشته باشند. تمام مردان مبتال به LUTS قبل از هر گونه مداخله درمانی باید تحت بررسی شدت عالئم و افتراق بین LUTS بدون عارضه )اکثریت( و LUTS پیچیده قرار گیرند. انتظار محتاطانه یک گزینه قابل دوام برای بسیاری از مردان مبتال LUTS غیر دردسر ساز است که تعداد کمی به سمت احتباس حاد ادراری و عوارض )بهعنوان مثال نارسایی کلیهیا سنگ( ]115 و 116[ پیشرفت خواهد کرد در حالی که دیگران میتواند برای سالها ]117[ پایدار باقی بمانند. در یک مطالعه حدود 85 از مردان با LUTS خفیف در انتظار محتاطانه در یک سال پایدار ]118[ بودند. یک مطالعه به مقایسه انتظار محتاطانه و برداشتن پروستات از راه مجرای ادرار )TURP( در مردان با LUTS متوسط نشان داد که گروه جراحی عملکرد مثانه )میزان جریان ادرار و حجم )PVR( بهتری پیدا کردند. به خصوص کسانی که زحمت زیادی متحمل میشدند. 36 از بیماران گروه انتظار محتاطانه ظرف پنج سال مجبور به عمل جراحی شدند 64 درصد در گروه انتظار محتاطانه مشکلی نداشتند ]119 و 120[. افزایش ناراحتی از عالئم و حجم PVR قویترین پیشبینی کنندگان شکست بالینی هستند. مردان

11 مشکلزا را خود عالئم که عارضه بدون متوسط تا خفیف LUTS با هستند. مناسب محتاطانه انتظار برای نمیدانند عادات و غذایی رژیم تغییر است: زیر اجزای شامل که مرسوم روشهای بیمار( وضعیت مورد )در آموزش نیست(. سرطان ادراری عالئم علت )که اطمینان 375 آقایان در نوروژنیک غیر LUTS درمان راهنمای 18: فصل دورهای نظارت خود عالئم از خیلی که متوسط تا خفیف عالیم با مردان به مانند: 122[ 121 و 118 و ] 117 و زندگی سبک در مشاوره کنید. ارائه را هوشمندانه انتظار نیستند ناراحت تکرر کاهش هدف با خاص زمانهای در مایعات مصرف -کاهش همزمان یا قبل زندگی سبک در مشاوره LUTS با مردان به شب هنگام در مثال )بهعنوان است ناخوشایند اغلب که ادرار کنید. ارائه درمان با رفتن( بیرون هنگام یا و است ممکن که الکل یا کافئین مصرف در اعتدال / -اجتناب و مایع خروجی افزایش موجب که باشد محرک و آور ادرار میشود. شبانه ادرار تکرر و فوریت فرکانس افزایش 1 ادرار دوبار دفع و آرام دفع تکنیک از -استفاده ادرار از پس دریبل از جلوگیری برای ادرار مجرای -دوشیدن کردن تنفس تمرینات تناسلی آلت فشار مانند حواس کردن -پرت از توالت و مثانه خروج برای ذهنی ترفندهای و پرینه فشار ذخیرهسازی عالئم کنترل به کمک برای ذهن هنگام در ادرار بهنگهداشتن تشویق را مردان که مثانه -بازآموزی زمان و مثانه ظرفیت افزایش منظور به میکند حسی فوریت ادرار دفع دفعات بین کردن جایگزین برای زمان صرف و بیمار داروهای -بررسی به توصیهها )این دارند کمتر ادراری اثرات که داروهایی میشود( اعمال دیورتیکها به خصوص چابکی و مهارت در اختالل که زمانی الزم کمکهای -ارائه دارد وجود ذهنی حالت یا و تحرک یبوست. -درمان درمانی خود که )LE: )1B دارد وجود شواهدی حاضر حال در میدهد کاهش را عالئم پیشرفت و نشانهها WW از بخشی بهعنوان بر عالوه شده تصادفی مطالعه یک در که مردانی 122[. و ]121 عالئم سال یک تا داشتند درمانی خود جلسه سه استاندارد درمان فقط که داشتند مردانی به نسبت باالتری زندگی کیفیت و بهتر ]121[. بودند استاندارد مراقبت با درمان تحت کاربردی مالحظات قرار مطالعه مورد جداگانه بهصورت درمانی خود اجزای اجماع روش از زندگی شیوه در مشاوره از فوق اجزای نگرفتهاند. مورد زمینه این در بیشتر تحقیقات است. شده مشتق ]123[ رسمی است. نیاز توصیهها دارویی درمان ) 1 آلفا گیرنده کنندههای )مسدود آدرنرژیک آنتاگونیستهای درون نورآدرنالین اثر مهار بالکرها α1 هدف عمل: مکانیسم در و پروستات در صاف عضالت سلولهای در شده منتشر زای حال این با باشد. ] 124 [می BOO و پروستات تون کاهش نتیجه یورودینامیک نظر از مثانه خروجی مقاومت بر کمی اثر بلوکرها α1 در ]126[ انسداد با خیلی LUTS درمانی بهبود و ]125[ دارند است ممکن دیگری عمل مکانیسمهای بنابراین نیست. ارتباط باشد. داشته وجود مثال )بهعنوان پروستات از خارج آدرنرژیک 1 آلفا گیرندههای α1d- یا α1b-( آدرنوسپتور α1 تایپهای ساب و نخاع( یا / و مثانه گیرندههای کنند. بازی را واسطه نقش یک است ممکن آدرنرژیک( غیر صاف عضالت سلولهای دیگر خونی رگهای در موجود 1 آلفا عوارض مسئول است ممکن مرکزی عصبی سیستم و پروستات باشند. جانبی عبارتند هستند دسترس در حاضر حال در که بالکرهایی α1 دوکسازوسین مسیالت )آلفوزوسین( آلفازوسین هیدروکلراید از: هیدروکلراید تامسولوسین سیلودوسین )دوکسازوسین( مسدود )ترازوسین(. هیدروکلراید ترازوسین )تامسولوسین(. 2 دارند وجود مختلف فرموالسیونهای در α1 های. کننده و فارماکوکینتیک به منجر مختلف فرموالسیونهای چه اگر بالینی تاثیر کلی بهطور میشوند مختلف پروفایلهای تحمل است. معتدل مختلف فرموالسیونهای α1 بین محدود مستقیم مقایسه و مستقیم غیر مقایسه اثر: S.13 آنالین تکمیلی جدول double-voiding

12 376 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی بلوکرها نشان میدهد که تمام α1 بلوکرها یک اثر بخشی مشابهی در دوز مناسب دارند ]127[. تاثیر کامل به چند هفته زمان نیاز دارد اما در عرض چند ساعت تا چند روز اما اثر قابل توجهی نسبت به دارونما مشاهده میشود ]128[. مطالعات کنترل شده نشان میدهد که α1 بالکرها معموال باعث کاهش حدود درصدی در IPSS و افزایش حدود در Qmax میشوند. 1 با این حال پیشرفتهای قابل توجهی نیز در گروه دارونما ]55 128[ رخ داده است. در مطالعات برچسب باز بهبود IPSS تا 50 و افزایش Qmax به از تا 40 ثبت شده است ]55 128[. α1 بلوکرها میتوانند LUTS را در هر دو مرحله دفع ادرار و ذخیرهسازی بهبود بخشند. اندازه پروستات روی α1 بالکرها در مطالعاتی با دوره پیگیری >1 سال تاثیری نمیگذارد اما به نظر میرسد α1 بلوکرها در بیماران مبتال به پروستات کوچکتر )>40 میلیلیتر( در مطالعات طوالنی مدت موثر تر هستند ] [. اثر -α1 بلوکرها در همه گروههای سنی مشابه ]128[ است. α1 بالکرها اندازه پروستات را کاهش نمیدهند و در مطالعات طوالنی مدت از احتباس حاد ادراری جلوگیری نمیکنند ] [ بنابراین بعضی از بیماران نیاز به عمل جراحی پیدا میکنند. با این وجود به نظر میرسد که کاهش IPSS و بهبود Qmax در طول درمان با -α1 بلوکرها بیش از حداقل چهار سال حفظ شود. تحمل و ایمنی: توزیع بافتی انتخاب زیر گروه و پروفیل فارماکوکینتیکی از فرموالسیون خاص ممکن است به تحمل داروهای خاص کمک میکند. شایعترین عوارض جانبی α1 بالکرها سستی و ضعف سرگیجه و افت )وضعیتی( فشار خون هستند. اثرات گشاد کنندگی عروقی در دوکسازوسین و ترازوسین بارز هستند و در آلفازوسین و تامسولوسین ]133[ کمتر رایج هستند. بیماران مبتال به بیماریهای قلبی و عروقی یا تحت درمان با داروهای وازواکتیو ممکن است در معرض اتساع عروق -α1 مسدود کننده ناشی از ]134[. در مقابل میزان افت فشار خون با داروی سیلودوسین در حد دارونما ]135[ است. یک رویداد نامطلوب چشمی این داروها سندرم فالپی عنبیه حین عمل )IFIS( 2 نامیده میشود که در سال 2005 گزارش شد و عمل جراحی آب مرواریدرا تحت تاثیر قرار داد ]136[. یک متا آنالیز از IFIS بعد از آلفازوسین دوکسازوسین تامسولوسین یا ترازوسین نشان داد که همهα1 بالکرها میتوانند در بروز این عارضه نقش داشته باشند. ]137[. با این حال نسبت خطر برایIFIS برای تامسولوسین بسیار باالتر بود. به نظر میرسد محتاطانه باشد که -α1 بلوکرها قبل از عمل جراحی آب مروارید برای بیمار تجویز نشوند و چشم پزشک باید در مورد استفاده از - α1 بلوکرها آگاه باشد. یک مرور نظاممند این نتیجه رسیدند که α1 بلوکرها روی میل جنسی تحت منفی ندارند و حتی اثر مفید کوچکی در عملکرد نعوظ دارند اما گاهی اوقات باعث انزال غیرطبیعی میشوند ]138[. در اصل تصور میشد که انزال غیرطبیعی آنها از نوع رتروگراد باشد اما اطالعات تازه تر نشان میدهد که بهعلت کاهش یا عدم وجود مایع منی در طی انزال با سن جوان بودن یک عامل خطر آشکار است. در یک متاآنالیز اخیر دوکسازوسین و ترازوسین با خطر مشابه دارونما همراه بود. تامسولوسین با کاهش خطر ابتال به اختالل انزال )EJD( 3 نسبت به سیلودوسین همراه بود 4 در متارگرسیون وقوع EJD بهطور مستقل با بهبود عالئم ادراری و سرعت جریان همراه بود که نشان میدهد که α1 بالکری که موثرتر باشد بروز EJD بیشتری هم دارد. مالحظات عملی: α1 بالکرها اغلب درمان خط اول LUTS مرد هستند که بهدلیل شروع سریع تاثیر خوب و عوارض جانبی کمتر و و ضعیفتر مزیتهای بسیاری دارند. با این حال α1 بالکرها از بروز احتباس ادراری یا نیاز به عمل جراحی جلوگیری نمیکند. چشم پزشکان باید در مورد استفاده از -α1 بلوکرها قبل از عمل جراحی آب مروارید آگاه باشند. بیماران باید در مورد خطر EJD ناشی از α1 بالکرها آگاهی داده شوند. توصیه به مردان با LUTS متوسط تا شدید داروهای آلفا 1 بالکر را ارائه کنید. مهار کنندههای 5 آلفا ردوکتاز مکانیسم عمل: اثرات آندروژن در پروستات توسط دی هیدروتستوسترون )DHT( است که از تستوسترون توسط آنزیم 5α ردوکتاز تولید میشود. این آنزیم از نوع استروئیدی چسبیده به هسته است ]139[. دو ایزوفرم این آنزیم وجود دارد: 5α ردوکتاز نوع 1 با بیان جزئی و فعالیت در پروستات اما فعالیت غالب در بافتهای خارج پروستات از جمله پوست و کبد است. 5α ردوکتاز نوع 2 با بیان غالب و فعالیت در پروستات است. 3. ejaculatory dysfunction (EjD) 4. OR:0.09; p < جدول تکمیلی آنالین S intra-operative floppy iris syndrome (IFIS)

13 فصل 18: راهنمای درمان LUTS غیر نوروژنیک در آقایان 377 دو مهارکننده 5α- ردوکتاز 1 برای استفاده بالینی در دسترس هستند: دوتاستراید و فیناستراید. 2 فیناستراید تنها 5α ردوکتاز نوع 2 را مهار میکند در حالی که دوتاستراید انواع 5α ردوکتاز 1 و 2 را با قدرت مشابه مهار میکند. 3 مهار کنندههای 5 آلفا ردوکتاز آپوپتوز را در سلولهای اپیتلیال پروستات القاء میکنند ]140[ که منجر به کاهش اندازه پروستات و کاهش سطح سرمی PSA در حدود 50 بعد از 12-6 ماه درمان میشوند ]141[. میانگین کاهش حجم پروستات و کاهش PSA ممکن است بعد از درمان طوالنی مدت بیشتر هم بشود. درمان مداوم غلظت DHT سرم را حدود 70 با فیناستراید و 95 با دوتاستراید کاهش میدهد. با این حال غلظت DHT پروستات به یک اندازه ) 90-85( توسط هر دو دارو کاهش مییابد. تاثیر: اثرات بالینی نسبت به دارونما پس از یک دوره درمان حداقل 12-6 ماه دیده میشود. پس از دو تا چهار سال درمان IPSS حدود بهبودمییابد حجمپروستات کاهشمییابد 4 و Qmax بهطور متوسط میلیلیتر در ثانیه افزایش مییابد ] [.مقایسهغیرمستقیمویک آزمایشمقایسه مستقیم )به مدت 12 ماه( نشان داد که دوتاستراید و فیناستراید در درمان LUTS ] 141 و 149[ به اندازه یکسان موثر هستند. کاهش عالئم بستگی به اندازه اولیه پروستات دارد. فیناستراید ممکن است در بیماران با حجم پروستات >40 میلیلیتر نسبت به دارونما خیلی موثر نباشد ]150[. با این حال به نظر میرسد دوتاستراید برای کاهش IPSS حجم پروستات و خطر AUR و افزایش Qmax بهطور حتی در بیماران با حجم پروستات بین 30 و 40 میلیلیتر موثر است ]151152[. مطالعه طوالنی مدت با دوتاستراید در مردان عالمتدار با حجم پروستات > 30 میلیلیتر و افزایش خطر پیشرفت بیماری نشان داد که قابلیت دوتاستراید در کاهش LUTS به همان اندازه یا حتی موثرتر از تامسولوسین است. ] [. هر چه حجم پایه پروستات )یا غلظت PSA سرم( بزرگتر باشد دوتاستراید نسبت به تامسولوسین سریعتر و موثرتر عمل میکند. مهار کنندههای 5 آلفا ردوکتاز ) اما نه α1 بلوکرها( باعث کاهش بلند مدت )< 1 سال( خطر AUR و به عمل جراحی میشوند ] [. در مطالعه دراز مدت اثربخشی دارویی پروسکار 5 درمان با فیناستراید خطر نسبی احتباس حاد ادراری را 57 و خطر نیاز به جراحی را 55 در چهار سال در مقایسه با دارونما کاهش داد ]146[. در مطالعه MTOPS در مقایسه با دارونما کاهش قابل توجهی در خطر AUR و جراحی در بازوی فیناستراید گزارش شد ) 68 و 64 بود( ]56[. حاصل تجزیه و تحلیل از مجموع کارآزماییهای تصادفی شده با دادههای پیگیری دو ساله گزارش داد که درمان با فیناستراید بهطور قابل توجهی بروز ) 57 ( AUR و مداخله جراحی )34 درصد( را در LUTS متوسط کاهش میدهد. ]155[. دوتاستراید نیز اثر بخشی خوبی در کاهش خطر AUR و جراحی مرتبط با BPH دارد. مطالعات برچسب باز تغییرات مربوطه در پارامترهای یوردینمیک ] 156 و 157 [ نشان دادهاند. فیناستراید ممکن است از دست دادن خون در طول عمل جراحی پروستات از طریق پیشابراه را کاهش دهد احتماال بهعلت اثرات آن بر عروق پروستات است. ]158[. تحمل و ایمنی: شایعترین عوارض مربوط به این داروها با عملکرد جنسی مرتبط است و شامل کاهش میل جنسی اختالل نعوظ )ED( و با شیوع کمتر اختالالت انزال مانند انزال رتروگراد نارسایی انزال یا کاهش حجم مایع منی میباشند ] [. بروز اختالل عملکرد جنسی و دیگر عوارض جانبی کم است و حتی با گذشت زمان کاهش مییابد. ژنیکوماستی )با حساسیت نوک پستان( در 2-1 از بیماران اتفاق میافتد. دادهها از دو کارآزمایی بالینی بر روی پیشگیری دارویی سرطان پروستات 6 بروز باالتری از سرطان درجه باالی پروستات در بازوی مهارکنندههای 5 آلفا ردوکتاز گزارش کرد ] 159 و 160 [. اگر چه هیچ رابطه علت و معلولی بین این دارو و سرطان پروستات با درجه باال ثابت نشده است ولی مردانی که 5-ARIs مصرف میکنند باید بهطور منظم با آزمایش PSA سریال پیگیری شوند و هر گونه افزایش PSA باید ارزیابی شود. یک بحث درازمدت در مورد عوارض جانبی بالقوه قلبی عروقی از مهارکنندههای 5 آلفا ردوکتاز بهخصوص دوتاستراید ]161[ وجود دارد. در مطالعه 5 ساله مبتنی بر جمعیت در تایوان که توسط آقای هسیه و همکاران انجام شده است ارتباطی بین استفاده از مهارکنندههای 5 آلفا ردوکتاز و افزایش عوارض جانبی قلبی عروقی در مردان سالمند )< 65 سال( ]161[ شناسایی نشد. 5. Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study 6. the Prostate Cancer Prevention Trial and the Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events trial 1. 5α-reductase inhibitors (5-ARIs) 3. dual 5-ARI 2. جدول تکمیلی آنالین S جدول تکمیلی آنالین S.16

14 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 378 باید ردوکتاز آلفا 5 مهارکنندههای با درمان عملی: مالحظات 40 )< بزرگ پروستات و شدید تا متوسط LUTS به مبتال مردان در نانوگرم )< یافته افزایش PSA غلظت یا و میلیلیتر( عمل آهسته شروع به توجه با شود. گرفته نظر در میلیلیتر( / مناسب ) )سالها مدت طوالنی درمان استفاده برای فقط آنها دارو غربالگری برای باید سرم PSA غلظت روی بر آنها اثر هستند. شود. گرفته نظر در پروستات توصیهها شدید متوسط تا LUTS که مردانی به ردوکتاز α5 مهارکننده شود. ارائه دارند میلیلیتر( 40 )< بزرگ پروستات و )بروز بیماری پیشرفت از میتوانند ردوکتاز α5 مهارکننده کنند. جلوگیری جراحی( عمل به نیاز و ادراری حاد احتباس موسکارینی گیرندههای آنتاگونیستهای انتقال که پاراسمپاتیک اعصاب توسط دترسور عمل: مکانیسم میشود. دهی عصب است کولین استیل آنها اصلی عصبی دهنده عضالت سلولهای در 1 موسکارینی گیرندههای تحریک باعث که سلولهای انواع در نیز موسکارینی گیرندههای میشود. مثانه صاف غدد پوششی سلولهای مثانه یوروتلیال سلولهای مانند دیگر زیرگروه پنج دارند. وجود محیطی یا مرکزی عصبی سیستم و بزاقی M2 انواع که است شده داده شرح )M1-M5( موسکارینی گیرنده هستند بیشتر M2 گیرندههای هستند. غالب دترسور در M3 و سالم انسان در مثانه انقباضات در عملکرد برای M3 تایپ ساب اما از است ممکن موسکارینی آنتی اثرات است. مهمتر ]162163[ سیستم و مثانه یوروتلیوم مانند سلولهای سایر روی تاثیر طریق ] 164 و 165 [. شود اعمال مرکزی عصبی عالئم درمان برای زیر موسکارینی گیرندههای آنتاگونیست داریفناسین : 2 دارند مجوز ذخیرهسازی عالیم یا فعال بیش مثانه ( 3 )فزوترودین فومارات فزوترودین )داریفناسین( هیدروبروماید هیدروکلراید پروپیورین بوتینین( )اکسی هیدروکلراید بوتینین اکسی تارتارات )سولیفناسین( سولیفناسین سوکسینات ( 4 )پروپیورین به بوتینین اکسی تروسپیوم. کلرید )تولترودین( تولترودین بالینی آزمایشات در و است دسترس در نیز درمال ترانس فرم است. گرفته قرار بررسی ] 166 و 167 [ بررسی مورد زنان در عمدتا گذشته در موسکارینها آنتی کارآیی: توسط مردان در LUTS که بود این بر اعتقاد چون میگرفتند قرار پروستات خاص داروهای با باید بنابراین د میشو باعث پروستات ]168[ فرض این برای علمی اطالعات هیچ حال این با شود. درمان در باز برچسب محاکمه یک از تحلیل و -تجزیه یک ندارد. وجود تاثیر دارای جنسیت نه اما سال و سن که داد نشان OAB بیماران ]169[. است فوریتی بیاختیاری یا ادرار تکرر ادرار فوریت بر به مبتال مردان در دارو تنها بهعنوان موسکارینها آنتی اثر اکثر ] [. 5 گرفت قرار آزمایش مورد BOO غیاب در OAB تحلیل و تجزیه چهار انجامیدند. طول به هفته 12 تنها مطالعات BOO بدون مردان و زنان در OAB درمان در بزرگ RCTs تعقیبی شد. شد انجام ] [ مردان در تنها تمرکز فرض با تکرر فوریتی بیاختیاری میتواند توجهی قابل طرز به تولترودین کاهش را فوریت به مربوط ادرار دفع ساعته 24 یا و روز طول ادرار نمره سولیفناسین دهد. افزایش را درمان از بیمار بهبود احساس و و OAB پرسشنامه نمره میانگین مثانه وضعیت از بیمار ادراک میبخشد. بهبود معنیداری طرز به را مثانه 6 مشکالت از کلی درک بیاختیاری و ادرار فوریت زودهای اپی ادرار تکرر فزوترودین با باز برچسب مطالعات در میدهد. بهبود را )UUI( ادرار فوریتی بهطور IPSS و UUI ناکچوری روز طول در ادرار تکرر تولترودین ] 172 و هفته از پس پایه مقادیر با مقایسه در توجهی قابل یافت. کاهش 175[ :OAB و LUTS به مبتال مردان در تامسولوسین و تولترودین تولترودین دارویی تک درمان که مردانی امنیت و اثربخشی بررسی نه بود یافته بهبود فوریتی بیاختیاری تنها بودند کرده دریافت بیمارانی تعداد و ذخیرهسازی( بخش یا و )کل IPSS ادرار فوریت بود باالتر دارونما با مقایسه در بودند کرده گزارش را درمان سود.]174[ PSA سطوح با مردان که داد نشان بیشتر تحلیل و تجزیه است ممکن کوچکتر( )پروستات میلیلیتر در نانوگرم 1.3 از کمتر مطالعه دو ببرند. سود ]178[ موسکارینی آنتی داروهای از بیشتر و OAB به مبتال بیماران در موسکارینها آنتی مثبت اثر دیگر کوچک RCT یک در دادند. رانشان ]175179[ همزمان BPO و ادرار تکرر حمالت بهبود سبب پروپیورین داروی پالسبو بدون تولترودین باز برچسب مطالعه یک در ]179[. شذ. ادرار فوریت انجمن امتیاز شاخص و ناکچوری ادرار ساعته 24 کاهش باعث S.18 مکمل آنالین جدول patient perception of bladder condition scores, mean OAB questionnaire scores, and overall perception of bladder problems 1. M-cholinoreceptors 3. fesoterodine 4. propiverine )S.17( تکمیلی جدول آنالین 2.

15 379 آقایان در نوروژنیک غیر LUTS درمان راهنمای 18: فصل شد.] 175 [. 1 آمریکا اورولوژی عالیم 10-3 کلی بهطور موسکارینی آنتی داروهای ایمنی: و تحمل جانبی عوارض است. بوده دارونما به شبیه که شدهاند کنارگذاشته مشکالت 4( )تا یبوست 16( )تا دهان خشکی شامل داروها این میباشند. 5( )تا سرگیجه و 3( )تا نازوفارنژیت 2( )تا ادرار دارونما مشابه و حداقل BOO بدون مردان در PVR افزایش )20.2 باالتر PVRs میلیگرم 8 فزوترودین وجود این با است. 4 فزوترودین یا و میلیلیتر( )-0.6 دارونما به نسبت میلیلیتر( احتباس بروز است. داده نشان ]179[ میلیلیتر( )9.6 میلیگرم ) دارونما مشابه تولترودین برای BOO بدون مردان در ادراری افراد درصد 5.3 میلیگرم 8 فزوترودین با بود ( مقابل در )هر میلیگرم 4 فزوترودین یا دارونما از باالتر که داشتند عالئم و شد ظاهر درمان اول هفته دو طول در عالئم این بود. 0.8( دو داد. قرار تاثیر تحت را مسنتر یا سال 66 ساله مردان عمده بهطور را مثانه قدرت ممکن موسکارینها آنتی تئوری لحاظ از احتباس یا PVR افزایش با است ممکن رو این از و دهند کاهش BOO با مردان در هفتهای 12 ایمنی مطالعه باشند. همراه ادرار میدهد افزایش را PVR تولترودین که داد نشان متوسط تا خفیف ندارد. اثری AUR روی اما میلیلیتر( 16 مقابل در میلیلیتر )49 بیشتری حجم شامل یورودینامیکی اثرات ]180[. بازو( دو هر ) 3 %در سیستومتریک ظرفیت حداکثر دترسور انقباض ابتدای در مثانه تغییر بدون Qmax میباشند. مثانه انقباض شاخص کاهش و باالتر آنتی با مدت کوتاه درمان که داد نشان مطالعه این میماند. باقی است. ]180[ امن BOO با مردان در موسکارینها سالمند مردان در موسکارینها آنتی همه عملی: مالحظات سنی گروههای در مدت طوالنی مطالعات و است نشده آزمایش تنها این بر عالوه نیست. دسترس در هنوز LUTS با مردان این بنابراین شدهاند. مطالعات وارد اولیه PVR کم حجم با بیماران PVR و IPSS منظم ارزیابی و شود تجویز احتیاط با باید داروها صورت در که شود توصیه باید مردان این به میشود. توصیه ادرار کنند. قطع را دارو ادرار جریان یا LUTS شدن بدتر توصیهها در است ممکن موسکارینی گیرندههای آنتاگونیستهای عالئم عمده بهطور که شدید تا متوسط LUTS به مبتال مردان شود. استفاده دارند مثانه ذخیرهسازی با میلیلیتر 150 از بیشتر PVR حجم با مردان در داروها این شود. توصیه احتیاط 5 استراز فسفودی مهارکنندههای گوانوزین )PDE5Is( 2 مهارکننده 5 فسفودی عمل: مکانیسم نتیجه در میدهند افزایش را سلولی داخل حلقوی مونوفسفات میشود. ایجاد میزراه و پروستات دترسور صاف عضله تون کاهش و نخاع در رفلکس مسیر است ممکن PDEها و اکساید نیتریک دهند. تغییر را ]181[ مثانه و پروستات مجرا در عصبی انتقالهای 5 استراز فسفودی مهارکنندههای با مزمن درمان این بر عالوه ادراری دستگاه در اکسیژن و خونرسانی افزایش باعث احتماال استراز فسفودی مهارکنندههای نهایت در ]182[. میشود تحتانی کاهش را ]183[ مثانه و پروستات در مزمن التهاب میتواند 5 LUTS در 5 استراز فسفودی مهارکنندههای دقیق مکانیسم دهند. است. نامشخص همچنان چند بالینی مطالعات چه اگر دسترس: در داروهای با مردان در انتخابی خوراکی 5 استراز فسفودی مهارکنندههای در بار یک میلیگرم )5 تاداالفیل تنها است شده انجام LUTS است. گرفته مجوز مرد LUTS درمان برای روز( مهارکنندههای که دادهاند نشان RCTها چند اثربخشی: دفعی و ذخیرهسازی عالیم IPSS کاهش باعث 5 استراز فسفودی روی بر آن تاثیر حال این با. 3 میشوند زندگی کیفیت بهبود و یک در ندارد. اکثرمطالعات در دارونما با توجهی قابل تفاوت Qmax و IPSS بهبود به منجر 5 استراز فسفودی مهارکنندههای متاآنالیز شدند. ]184[ Qmax نه اما IIEF نمره 4 میدهد کاهش را IPSS میلیگرم 5 تاداالفیل دیده درمان شروع از هفته یک عرض در است ممکن بهبودی و هفته 52 مدت باز( )برچسب مطالعات زمان حداکثر ] 185 [ شود. چهار از تلفیقی دادههای از گروه زیر آنالیز یک است. بوده ]186[ در توجهی قابل کاهش داده نشان شده تصادفی بالینی کارآزمایی یا بالکرها α مصرف سابقه سن اولیه شدت از نظر صرف LUTS پیشبینی و تستوسترون سطح 5 استراز فسفودی مهارکنندههای جنسی نظر از مردان میان در ]187[. کرد گزارش پروستات حجم دو هر تاداالفیل ED و BPH با همراه LUTS با سال 45 فعال< میبخشد. بهبود را ]188[ شرایط کنترل بالینی مطالعه 4 از یکپارچه دادههای تحلیل و تجزیه اثر به زیادی حد تا IPSS بهبود کل که داد نشان پالسبو با شده مستقیم غیر اثر مقابل در P( 0.001> )92.5 درمان مستقیم 2. Phosphodiesterase 5 inhibitors (PDE5Is) S.19 مکمل آنالین جدول 3. S.19 تکمیلی جدول آنالین American Urological Association Symptom Index scores