Calcium phosphate, Uric acid. سنگهای Magnesium ammonium phosphate Carbonate apatite Ammonium urate. Xanthine 2,8-dihydroxyadenine

Transcript

1 Translators: Seyed Mohammad-Kazem Aghamir MD, Endourologist, Associate Professor of Urology Tehran University of Medical Sciences Hossein Ganjali MD, Resident of Urology Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences Contact: Seyed Mohammad -Kazem Aghamir MD Associate Professor of Urology at Tehran University of Medical Sciences گنجعلی حسین دکتر آقامیر- کاظم محمد سید دکتر ادراری سیستم سنگهای 17 شدهاند: خالصه جدول این در سنگ ساز زمینه علل عمومی فاکتورهای نوجوانان و اطفال در خصوص به سازی سنگ زودرس شروع فامیلیال سنگ ساخت )cahpo4 2h2o( بروشیت شامل سنگهای اورات حاوی سنگهای عفونی سنگهای نمیشود سنگ ایجاد باعث تنهایی به خودش )کلیه بودن کلیوی تک است( برخوردار بیشتری اهمیت از سنگ برگشت از جلوگیری اما میبرند باال را سنگ تشکیل احتمال که بیماریهایی هایپرپاراتیروییدیسم متابولیک سندرم نفروکلسینوز روده بریدن ایلیوژئوژنال پس )بای گوارشی سیستم بیماریهای باریاتریک( جراحی جذب سو کرون بیماری سارکوییدوز سنگ تشکیل با مرتبط ژنتیک فاکتورهای اوری سیستیین اولیه هایپراگزالوری 1( تیپ RTA( کلیوی توبولر اسیدوز اوری ادنین هیدروکسی دی 8 و 2 اوری گزانتین نیهان لش سندروم فایبروزیس سیستیک دارو با مرتبط فاکتورهای سنگ ایجاد با مرتبط اناتومیک فاکتورهای Medullary sponge kidney پلویس به یورتر اتصال محل انسداد کالیس کیست کالیس دیورتیکول یورترا تنگی حالب به مثانه از ریفالکس اسبی نعل کلیه یورتروسل نژادی هوائی و آب جغرافیایی موقعیت به سنگ تشکیل که بیماری به اساسا عود ریسک دارد بستگی ژنتیکی تغذیهای ریسک که جایی تا دارد. بستگی است شده سنگ تشکیل به منجر سطح با کشورهایی در است. متفاوت درصد بیست تا یک از وقوع % ۱۰ از بیشتر نرخ این متحده ایاالت یا کانادا سوئد مثل باال زندگی مه %۳۷ تا گذشته سال ۲۰ طی نرخ این مکانها بعضی در است. ژنتیکی عفونی غیر عفونی علل اساس بر سنگها است. رفته باال 1(. )جدول میشوند تقسیمبندی داروها جانبی عوارض یا سنگها انواع طبقهبندی 1: جدول عفونی غیر سنگهای Calcium oxalate Calcium phosphate, Uric acid عفونی سنگهای Magnesium ammonium phosphate Carbonate apatite Ammonium urate ژنی اختالالت از ناشی سنگهای Cystine Xanthine 2,8-dihydroxyadenine و...( )ایندیناویر دارویی بیماران مدیریت و آینده تحقیقات اساس سنگها ساختار شدهاند. ترکیب ماده چند از معموال سنگها میباشد.

2 318 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی تقسیمبندی سنگها سنگهای ادراری میتوانند بر اساس سایز مکان قرارگیری ویژگیهای تصویربرداری علت تشکیل ترکیب و ریسک عود طبقهبندی شوند. اندازه سنگ سایز سنگ معموال بر اساس یک یا دو بعد داده میشود و بر این اساس به سایزهای تا 5 میلیمتر. 5 تا تا 20 و باالتر از 20 تقسیم میشوند مکان سنگ سنگها میتوانند بر اساس محل قرار گیری آناتومیک تقسیم شوند مثال کالیس فوقانی میانی تحتانی لگنچه حالب فوقانی میانی تحتانی و مثانه. ویژگیهای رادیولوژیک سنگها میتوانند بر اساس نمای عکس ساده تقسیم شوند CT SCAN که بر اساس ترکیب ساختشان میباشد )KUB( بدون کنتراست میتواند برای تقسیمبندی سنگها بر اساس عدد هانسفیلد و ساختمان و مواد داخلی استفاده شود که اساس درمان سنگ را تحت تاثیر قرار میدهد. جدول 2: ساختار شیمیایی سنگها رادیولوسنت اسیداوریک امونیوم اورات گزانتین 2 و 8 دی هیدروکسی ادنین سنگهای دارویی رادیواپاسیتی اندک منیزیوم امونیوم فسفات اپاتیت سیستیین رادیو اپک کلسیم اگزاالت دی هیدرات کلسیم اگزاالت مونو هیدرات کلسیم فسفات بررسی تشخیصی تصویربرداری تشخیصی تشخیص کلینیکی میتواند بهترین روش تصویربرداری را مشخص کند که برای سنگ حالب یا سنگ کلیه مورد شک متفاوت میباشد. بررسی استاندارد شامل شرح حال و معاینه فیزیکی با جزییات میباشد. بیماران با سنگ حالب معموال با درد فالنک تهوع و گاهی تب مراجعه میکنند اما گاهی نیز بدون عالمت است. سونوگرافی باید بهعنوان اولین قدم تصویربرداری استفاده شود هرچند رهایی از درد یا هر مشکل اورژانس دیگری نباید برای تصویربرداری به تعویق بیفتد سونوگرافی ایمن قابل بازیابی و ارزان است. سونو میتواند وجود سنگ در کالیس لگنچه محل اتصال حالب به لگنچه و محل اتصال حالب و مثانه را نشان دهد مثال در مریض با اتساع دستگاه ادراری فوقانی سونو حساسیت 45 درصد و اختصاصیت 94 درصد برای سنگ حالب و حساسیت 45 درصد و اختصاصیت 88 درصد برای سنگ کلیه دارد. حساسیت و اختصاصیت KUB به ترتیب 44 و 47 درصد و 80 و 87 درصد است در صورتی که سی تی بدون کنتراست انجام شده نباید KUB انجام شود هرچند برای افتراق سنگهای رادولوسنت و رادیواپاک کمک میکند و در پیگیری مفید است. توصیه تب تک کلیه بودن و تشخیص موارد مشکوک به سایر تشخیصها اندیکاسیون تصویربرداری فوری هستند LE 4 GR A بررسی مریض با درد ناگهانی پهلو سی تی اسکن بدون کنتراست )NCCT( بهعنوان اولین اقدام برای بیمار با درد ناگهانی پهلو میباشد و جایگزین IVU شده است سیتی میتواند اندازه و دانسیته سنگ را مشخص کند و زمانی که سنگ وجود ندارد علت درد شکم میتواند مشخص شود در مریض با تشخیص احتمالی سنگ ادراری در شکم حاد NCCT به نظر بهطور چشم گیری از IVU بهتر است. توصیه به دنبال سونو گرافی اولیه سی تی بدون کنتراست باید استفاده شود و سی تی بدون کنتراست در مریض با درد ناگهانی پهلو از IVU بهتر است LE 1a GR A

3 319 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل بوده ادراری سنگهای تشخیص برای درصد 94.9 اختصاصیت و است. تصویربرداری در رادیاسیون میزان 3: جدول روش )msv( بودن اشعه معرض در KUB IVU معمولی دوز NCCT کم دوز با NCCT کنتراست با CT و اوریکی اسید سنگهای میتواند کنتراست بدون تی سی دهد نشان هستند رادیولوسنت ساده عکس در که را گزانتینی میتواند همچنین کند مشخص نمیتواند را ایندیناویر سنگ اما کند مشخص نیز را پوست تا آن فاصله و سنگ ساختمان و دانسیته میدهد. قرار تاثیر تحت را ESWL نتایج اینها همه که اطالعات دادن دست از مقابل در باید اسکن تی سی مزیت شود مقایسه ادراری جمعکننده سیستم اناتومی و کلیوی کارکرد میتواند رادیاسون ریسک بیشتر رادیاسیون دوز دریافت همچنین یک در یابد. کاهش LOW DOSE CT SCAN از استفاده با درصد 96.6 حساسیت اشعه پایین دوز با اسکن تی سی آنالیز متا توصیه کنید استفاده low dose نوع از بود نیاز 30 زیر BMI در سنگ تشخیص برای CT اگر LE 1b GR A است شده برنامهریزی ادراری سنگ برای آنها اینده درمان که بیمارانی برای رادیولوژیک بررسی توصیه باید جمعکننده سیستم اناتومی و باشد برنامه جز سنگ سازی خارج که شود انجام صورتی در باید کنتراست با مطالعه شود. مشخص دنک بعدی 3 بازسازی را جمعکننده سیستم میتواند چون میشود توصیه پیچیده کیسهای برای کنتراست با اسکن تی سی شود. استفاده است ممکن نیز IVU میشود. انجام نیز پوست تا فاصله تعیین و دانسیته تعیین LE 3 4 GR A C تشخیص. نیاز میکند مراجعه اورژانسی ادراری سنگ با که مریضی هر این در دارد. تصویربرداری کنار در ادرار و خون اولیه بررسی یک به ندارد. وجود خطر کم و خطر پر مریض بین تفاوتی زمینه کلیه سنگ با مریض برای ادراری اولیه آزمایشات 4: جدول GR A A A نظر از dipstick تست قرمز گلوبول سفید گلوبول نیتریت ادرار تقریبی PH U/A and U/C نظر از خونی بررسی کراتینین اوریک اسید یونیزه کلسیم سدیم پتاسیم )CBC( سلولی شمارش CRP A ادرار خون.)PTT INR( انعقادی تستهای است مدنظر جراحی مداخله اگر اورژانسی غیر مریض برای ادراری اولیه آزمایشات انجام باید اورژانسی مریضهای مثل بیوشیمیایی تستهای انجام از میتوان نباشد مدنظر جراحی مداخله که صورتی در شود کرد. پوشی چشم CRP Na k تستهای سنگ آنالیز درست تشخیص به دستیابی برای راه راحتترین است. شده دفع متابولیسم بیماری شود مشخص سنگ ساختمان که زمانی میشود. مشخص شده سنگ ایجاد باعث که احتمالی اصلی سنگ ساختمان آنالیز تشکیل سنگ که باری اولین در باید سنگ ساختمان بررسی موارد در سنگ مجد آنالیز بالینی کارازمایی در شود انجام میشود است. نیاز مورد زیر مهارکننده داروی مصرف وجود با سنگ 1 برگشت 1- پاک وجود interventionalبا درمان از بعد سریع 2 برگشت 2- سنگ کامل سازی سنگ بدون طوالنی دوره یک از بعد دیررس 3 برگشت 3- تا کند رد صافی از را خود ادرار که شود داده اموزش باید مریض

4 320 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی یک concrement برای آزمایش به دست آورد دفع سنگ و تجدید عملکرد کلیه نرمال باید تأیید شود. پروسیجر مورد ترجیح در آنالیز سنگ infra red spectroscopy یا Xray diffraction است. نتایج مشابه میتواند بهوسیله polarization microscopy نیز به دست آید اما فقط در مراکزی که کسی بهتواند استادانه و فنی نظر دهد. توصیه همیشه در اولین برخورد با سنگ باید آزمایش بیوشیمی مناسب برای فرد انجام شود آزمایش آنالیز سنگ را تکرار کنید در صورت: 1.1 برگشت سنگ با وجود مصرف داروی مهارکننده 2.2 برگشت سریع بعد از درمان interventionalبا وجود پاک سازی کامل سنگ 3.3 برگشت دیررس بعد از یک دوره طوالنی بدون سنگ LE 2 2 GR A B تشخیص در گروهها و موقعیتهای خاص روش تصویربرداری در بارداری در خانم حامله روش تصویربرداری باید بر اساس تراتوژنیک بودن و میزان بروز کنسر در جنین بررسی و انجام شود میزان آسیب جنین بستگی به سن حاملگی و مقدار اشعه دریافتی دارد Xray در 3 ماهه اول حاملگی باید فقط برای موقعیتهای تشخیصی درمانی که روشهای تصویربرداری دیگر شکست خورده باشد در نظر گرفته شود. سونوگرافی بهعنوان اولین روش تشخیصی وقتی که خانم حامله با تشخیص احتمالی سنگ مراجعه میکند باید استفاده شود. statement LE 3 تغییرات نرمال و فیزیولوژیک دوران حاملگی میتواند عالیم انسداد ادراری را تقلید کند سونوگرافی نقش اندکی در انسداد حاد دارد. بهعنوان پروسیجر خط دوم MRI توصیه میشود برای تشخیص مکان سنگ و رویت آن بهصورت Filling defect بهعنوان خط اخر CT scan با دوز کم میتواند برای تشخیص سنگ در خانم حامله بهکار رود. توصیه LE GR در خانم حامله سونوگرافی اولین اقدام تشخیصی است. در خانم حامله MRI دومین قدم است. Low dose CT scan بهعنوان قدم اخر و با دوز کمتر از 0.5 گری 1a 3 3 A C C Ultrasound خط اول تشخیصی در کودکان است.زیرا رادیاسیون ندارد و به بیهوشی نیاز ندارد سونوی کالرداپلر در نشان دادن تفاوت بین جت ادرار از سوراخ حالب و resesitive index of the arciform arteries کاربرد دارد و برای گرید انسداد تشخیصی است. اما برای تشخیص سنگها در بیش از 40 درصد نوزادان و فانکشن کلیه کاربردی نیست. اطفال کودکان دارای سنگ ادراری دارای ریسک باالیی برای برگشت سنگ میباشند بنابراین روش تشخیص استاندارد باید برای بیماران پر خطر استفاده شود. Diagnostic imaging وقتی میخواهیم روشهای تشخیصی را در بیماران نوزاد انتخاب کنیم باید بدانیم شاید این بیماران همکاری نکنند یا به بیهوشی نیاز داشته باشیم یا به ید رادیواکتئو حساس باشد.

5 321 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل درد کور سو دو پالسبو با شده کنترل کارآزمایی یک در درمان تحت بیماران در توجهی قابل بهطور سنگ کولیک راجعه 7 طول در NSAIDها( دریافت عدم با مقایسه )در NSAIDها با است. بوده کمتر بسیار درمان اول روز میشود. راجعه کولیک کاهش باعث روزانه بالکر الفا استنت از استفاده با درناژ نمیابد دست به دارو با دردی بی اگر انجام باید سنگ حذف یا پوست و راه از نفروستومی یا و گذاری شود. plain films (KUB) دارد. کاربرد پیگیری اپسیته رادیو و سنگ تشخیص برای intervenous urography است. voiding cystourethrography مثل ان رادیاسیون دوز CT کودکان در رادیاسیون با مواجه کاهش برای کم دوز با تی سی نمیشوند. مشخص تی سی در سنگها درصد 5 فقط MRU آناتومی دادن نشان برای اما ندارد کاربردی سنگ تشخیص برای مورفولوژی و حالب در استنوز یا انسداد محل یا ادراری سیستم دارد. کاربرد کلیه پارانشیم کلیه یا حالب سنگ دچار بیمار اداره کلیوی درد درد کنترل از تظاهر یک با بیماران در درمانی گام اولین درد تسکین است. حاد سنگ در )NSAIDs( استروئیدی غیر التهابی ضد داروهای اثر و است موثر سنگ از ناشی حاد کولیک به مبتال بیماران دریافت با بیماران دارند. مخدرها از بهتر درد ضد بخشی کلیوی کولیک درد کاهش برای توصیهها سنگ حذف عالمتدار حالب سنگهای برای توضیحات: است. عملی گزینه یک اول خط درمان بهعنوان فوری توصیهها شود. آغاز فورا باید درد ضد سنگ حاد درد مورد در شود. انتخاب دارو اولین باید NSAID یک امکان صورت در. 2 ایبوپروفن یا و ایندومتاسین 1 دیکلوفناک مثال بهعنوان ترامادول. یا و پنتازوسین hydromorphine دوم: انتخاب کنید. استفاده مکرر کولیک کاهش برای بالکرها α از انسدادی کلیه در سپسیس مدیریت ادراری دستگاه عفونتهای از نشانههایی همه با مسدود کلیه برای اغلب فشار فوری رفع است. اورولوژی اورژانس یک )UTI( انسداد به ثانویه آلوده هیدرونفروز در بیشتر عوارض از جلوگیری است. الزم سنگ از ناشی طرفه دو یا طرفه یک کلیه فشار رفع سیستمهای فوری فشار رفع برای گزینه دو حاضر حال در دارد وجود انسدادی ادراری در درد ضد به بیشتری نیاز که دارد احتمال کمتر NSAIDها باشند. داشته مدت کوتاه استفراغ از باالیی میزان با پتیدین خصوص به مخدرها حالب استنت تعبیه ضد به بیشتری احتمال با و است همراه NSAIDها به نسبت پوست راه از نفروستومی لوله یک دادن قرار استفاده مخدر ماده یک اگر بود. خواهد نیاز اینده در بیشتری درد نشود. استفاده پتیدین از که میشود توصیه میشود پوست راه از نفروستومی برتری از حمایت برای کمی شواهد اینفکته هیدرونفروز اولیه درمان در رتروگراد گذاری استنت از بیش حالب استنت که دهد نشان ندارد وجود مدرکی هیچ دارد. وجود دارد. پوست راه از نفروستومی از بیش عوارض گزارش مداوم بهطور پوست راه از نفروستومی تعبیه عوارض است. شده توصیف کمتر حالب استنت عوارض اما است شده با عفونت یک کامل شدن پاک تا باید را قطعی سنگ حذف کلیه راجعه کولیکی دردهای از پیشگیری خود به میرود انتظار که حالب سنگ به مبتال بیماران برای مثال )بهعنوان NSAID شیاف یا قرص شوند دفع خود به است ممکن روز( 10-3 روز / گرم میلی سدیم دیکلوفناک کند. کمک راجعه درد ریسک و التهاب کاهش به کاهش با بیماران در کلیه عملکرد میتواند دیکلوفناک چه اگر عملکرد در تاثیری ولی دهد قرار تاثیر تحت کلیه قبلی عملکرد یافته کاهش کلیوی عملکرد با بیماران در )GFR( گلومرولی فیلتراسیون بر 1. میگذارد. تاثیر ندارد. کلیه طبیعی عملکرد با بیماران میشود. توصیه حالب کولیک از پس راجعه درد با مقابله برای 2.

6 322 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی استفاده از یک دوره کامل درمان ضد میکروبی به تأخیر انداخت. توضیحات برای رفع فشار از سیستم جمعآوری کلیه استنت حالب و کاتتر نفروستومی از راه پوست به همان اندازه موثر است. توصیهها برای سپسیس با سنگ انسدادی سیستم جمعکننده را با نفروستومی پرکوتانه یا تعبیه استنت حالب باید فورا از حالت انسدادی خارج کرد. درمان قطعی سنگ تا برطرف شدن عفونت باید به تعویق انداخته شود. اقدامات بیشتر پس از رفع انسداد فوری از سیستم مسدود و عفونی ادرار هر دونمونه خون و ادرار باید برای تست کشت و حساسیت آنتی بیوگرام فرستاده میشود و آنتیبیوتیک باید بالفاصله پس از آن آغاز شود. داروها باید بر اساس نتایج تست آنتی بیوگرام دوباره ارزیابی شود. مراقبتهای ویژه هم احتماال نیاز باشد. توصیهها جمعآوری ادرار برای تست آنتی بیوگرام پس از رفع انسداد. شروع آنتیبیوتیک بالفاصله پس از آن ( مراقبتهای ویژه در صورت لزوم( ارزیابی مجدد رژیم آنتیبیوتیکی بر اساس یافتههای تست انتی بیوگرام. مراقبتهای خاص در سنگهای ادراری سیر طبیعی سنگهای کوچک غیر انسدادی بدون عالمت به خوبی تعریف نشده است و خطر پیشرفت نامشخص است. هنوز هیچ اجماعی در مورد مدت زمان پیگیری و زمان و نوع مداخله وجود ندارد. گزینههای درمان شامل تحت نظر گرفتن chemolysis و یا حذف سنگ فعال است. انواع درمان درمان محافظه کارانه )پیگیری( پیگیری سنگ کلیه به خصوص در سنگ کالیسها بستگی به روند طبیعی خود سنگ دارد. توصیهها این است که هنوز قابل بحث است که آیا سنگهای کالیس بدون عالمت که به مدت 6 ماه ثابت باقیماندهاند باید درمان شود و یا اینکه آیا ساالنه پیگیری کافی است. توصیهها اگر سنگ کلیه درمان نشوند ارزیابی دورهای توصیه میشود )بعد از 6 ماه و ساالنه ازنظر عالئم و وضعیت سنگ(. درمان دارویی chemolysis از راه پوست امروزه chemolysis از راه پوست که بهندرت استفاده میشود. chemolysis از راه پوست ممکن است یک گزینه برای عفونتها و سنگهای اسید اوریک باشد. برای حل کردن سنگ استروویت از محلول G Suby )محلول هموسیدرین ده درصد با PH حدود 3.5 تا 4( میتوان استفاده کرد. chemolysis خوراکی سنگ متشکل از اسید اوریک اما نه سدیم یا اورات آمونیوم میتوان با chemolysis خوراکی حل میشود. آنالیز سنگ قبلی ممکن است اطالعات در مورد ترکیب سنگ فراهم میکند. اندازهگیری ph ادرار و اشعه ایکس ممکن است اطالعات راجع به نوع سنگ ارائه دهد. سنگ شکنهای خوراکی بر اساس قلیایی کردن بهوسیلهی الکالن سیترات و سدیم بیکربنات تاثیر میگذارند. chemolysis به تنظیم میشود. در این محدوده ph موثرتر است ph باالتر که ممکن است منجر به تشکیل سنگ کلسیم فسفات شود. پیگیری سنگ رادیولوسنت در طول درمان بهوسیلهی اولتراسوند است با این حال تکرار NCCT ممکن است الزم شود. در صورت انسداد ناشی از سنگ ادراری chemolysis خوراکی در ترکیب با درناژ ادراری اندیکاسیون دارد. ترکیبی از قلیایی کردن با تامسولوسین به نظر میرسد بیشترین میزان پاک سازی از سنگ را دارد. توصیهها دوز دارو قلیایی باید توسط بیمار و با توجه به ph ادرار اصالح شود. کنترل ph ادرار توسط بیمار سه بار در روز )در فواصل منظم(

7 323 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل است. نیاز مورد شود. گرفته نظر در باید صبحگاهی ادرار درمان از پس / طول در رادیولوسنت سنگ از دقیق نظارت است. ضروری )SWL( شوک موج با سنگشکنی است: زیر عوامل و شکن سنگ بخشی اثر به بستگی موفقیت سنگ )سختی( ترکیب و کالیس( یا و )حالب محل -اندازه بیمار -جثه SWL عملکرد و مجدد درمان میزان در مهمی نقش عوامل این از یک هر دارند. SWL نهایی نتیجه اندامی برون با سنگشکنی کنترااندیکاسیونهای خارج از موج با سنگشکنی برای بسیاری کنترااندیکاسیونهای شامل: که دارد وجود جنین روی بالقوه اثرات بهدلیل -بارداری و قبل ساعت 24 حداقل مدت به باید که خونریزی -استعداد شود جبران درمان از پس ساعت 48 نشده کنترل -عفونتهای باعث که شدید چاقی و شدید اسکلتی -ناهنجاریهای میشود. سنگ دادن قرار هدف از جلوگیری سنگ مجاورت در شریانی -آنوریسم سنگ. به دیستال -انسداد بالینی عملکرد بهترین گذاری استنت شدن پاک میزان swl از قبل داخلی استنت از روتین استفاده نمیدهد. بهبود را سنگ از اما میدهد کاهش را انسداد و کلیوی کولیک خطر JJ استنت نمیدهد. کاهش عفونی عوارض یا و steinstrasse تشکیل )Pacemaker( ساز ضربان وجود شرطی به کرد درمان SWL با میتوان را ساز ضربان با بیماران شود انجام فنی مناسب احتیاطی اقدامات که با باید را بدن در شده کاشته قلبی دفیبریالتور با بیماران رد موقت بهطور شلیک )حالت کرد درمان ویژهای مراقبتهای ممکن حال این با میشود(. مجدد برنامهریزی SWL درمان طول نباشد. نیاز شکنها سنگ جدید نسل با این است شوک موج میزان دقیقه / شوک امواج تا 120 از شوک موج فرکانس کاهش شوک موج فرکانس با بافتی آسیب میبخشد. بهبود را SFR میزان مییابد. افزایش توصیهها است. دقیقه در 90 تا 60 بهینه شوک موج فرکانس درمان جلسات تکرار و انرژی تنظیم شوک امواج تعداد و شکن سنگ نوع به بسته جلسه هر در شوک امواج تعداد تعداد حداکثر مورد در اجماعی هیچ کند. تغییر شوک موج قدرت ندارد. وجود شوک امواج افزایش مالیم شیب با پایینتر انرژی محیط یک در SWL شروع طول در عروق انقباض به رسیدن باعث میتواند گام( به )گام قدرت میشود. کلیوی آسیب از مانع که شود درمان دادهاند نشان آیندهنگر تصادفی مطالعه یک و حیوانی مطالعات قدرت فزاینده شیب از استفاده با 72( مقابل در ) 96 بهتر SFRs است. امکانپذیر نشان گام به گام SwL جلسات تکرار بین زمانی فواصل درمورد قطعی داده هیچ مکرر جلسات که میدهد نشان بالینی تجربه اما ندارد. وجود حالب(. سنگهای برای روز 1 )در است امکانپذیر توصیهها امکانپذیر جلسات در تکرار که است داده نشان بالینی تجربه حالب(. سنگهای برای روز 1 )در است پروب شدگی جفت بهبود مهم بیمار پوست و پروب بین مناسب صوتی شدگی جفت است. میکند. منعکس را شوک امواج از 99 ژل در هوا( )حباب نقص برای استفاده مورد ماده مهمترین اولتراسونوگرافی ژل میباشد. سنگشکنی توصیهها برای بدن با تماس سطح در ژل از صحیح استفاده از اطمینان است. مهم بسیار موثر شوک موج انتقال روند کنترل ولی میباشد وی تجربه و اپراتور به وابسته درمان از حاصل نتایج کنترل است. آمده دست به تجربه با پزشکان حضور با بهتر نتایج میکند. کمک نتیجه بهبود به مکرر تصویربرداری

8 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 324 توصیهها عمل. طی در سونوگرافی نظارت یا / و دقیق فلوروسکوپی درد کنترل حرکت کردن محدود برای درمان طول در درد دقیق کنترل است. الزم تنفس میزان افزایش و حد از بیش درد از ناشی بیمار توصیهها )با درمان نتایج بهبود باعث مناسب مسکنهای از استفاده حرکات و حد از بیش درد القای از ناشی حرکات کردن محدود میشود. تنفسی( پیشگیری بیوتیک انتی توصیه SWL از قبل استاندارد پروفیالکسی آنتیبیوتیک نمیشود. استنت وجود صورت در آنتیبیوتیکی پیشگیری حال این با سوند مثال )بهعنوان باکتریایی بار افزایش حضور در و یا حالب میشود. توصیه عفونی( سنگهای یا و نفرستومی لوله دائمی توصیهها نفروستومی و استنت یا باکتریوری یا و سنگ مورد در شود. داده SWL از قبل باید آنتیبیوتیک اندامی برون سنگشکنی از پس دارویی درمان میتواند حالب یا کلیه سنگهای برای SWL از پس MET کاهش باعث و شود سنگشکنی موفقیت میزان افزایش باعث میشود. هم مسکن مصرف اندامی برون سنگشکنی عوارض کمتری عوارض SWL کلی بهطور URS و PNL با مقایسه در دارد. است. نامشخص دیابت یا و SWL باال خون فشار بین رابطه نمیتوان نتیجهای هیچ به و بوده تضاد در شده منتشر اطالعات رسید. کلیه سنگ بردن بین از برای اندویورولوژی تکنیکهای مطالعات موضوع این بررسی برای اما میشوند کمتری خونریزی Percutaneous nephrolithotomy (PNL) نیازاست. بیشتر باقیمانده کلیه بزرگ سنگهای برای استاندارد روش به PNL اندیکاسیونها کنترا دسترس در انعطافپذیر و سخت مختلف آندوسکوپهای است. و قبل دقت با باید انعقاد ضد درمان کننده دریافت بیماران دستگاه است. جراح اولویتهای اساس بر بیشتر انتخاب و هستند عطق PNL از قبل باید انعقاد ضد درمان شوند. بررسی عمل از بعد از کوچکتر Accessهای sheath میباشد. F استاندارد شود. اما شدند معرفی کودکان در مصرف برای ابتدا در french 18 از: عبارتند مهم اندیکاسیون کنترا موارد سایر میشوند. استفاده نیز بزرگساالن در االن نشده درمان UTI عوارض بروز موجب کوچکتر لولههای که دارد وجود شواهدی

9 325 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل لوله احتمالی دسترسی مسیر در تومور کلیه خیم بد تومور بارداری اندامی درون شکن سنگ انتخاب رد intracorporal سنگشکنی برای مختلفی روشهای و آلتراسونیک سیستمهای PNL طول در هستند. دسترس استفاده سخت و سفت nephroscopy برای اغلب پنوماتیک سنگشکنی مینیاتوری ابزارهای از استفاده هنگام میشود. همراه پنوماتیک سنگشکنی از کمتری سنگ حرکت با لیزری لیزری سنگشکنی به نیاز انعطافپذیر آندوسکوپی است. بسیار )EHL( الکترو سنگشکنی دارد. )Ho:YAG laser( گرفته نظر در اول خط روش یک بهعنوان دیگر اما است موثر همراه(. احتمالی آسیبهای خاطر )به نمیشود gr توصیهها A* میشود. توصیه PNL طول در intracorporeal سنگشکنی برای HO:YAG و بالستیک التراسونیک دستگاههای A است. دستگاه موثرترین حاضر حال در لیزر HO:YAG انعطافپذیر ابزار از استفاده هنگام جراحی عمل قبل تصویربرداری اطراف ساختارهای و کلیه CT یا PNL US خاص بهطور همراه کند فراهم را محل در ارگانهای به مربوط اطالعات میتواند.percutaneous برنامهریزی مسیر با gr A توصیهها از تا باشد عمل ابتدای در پلویس و حالب رتروگراد بررسی تواند می که است شده توصیه کنتراست با جراحی از قبل تصویربرداری باشد. دردست دقیق اطالعات سنگ محل و سیستم آناتومی بیمار گیری قرار نحوه استنت و نفروستومی است. امن اندازه یک به supine و prone موقعیت دو هر تجهیزات به ولی دارد مزایایی پشت به خوابیده وضعیت چه گر است. همراه عمل طوالنیتر میشود. روده ترکت دیالتاسیون یک از استفاده با میتوان را پوست راه از دسترسی مجاری اتساع به balloon dilatator singleیا (serial) dilators فلزی تلسکوپ تا دارد بستگی جراح تجربهی یه بیشتر نتایج در تفاوت آورد. دست شده. استفاده تکنولوژی نفرستومی لوله یک PNL پایان در اینکه مورد در تصمیم دارد: بستگی زیر موارد به شود گذاشته باقیمانده سنگ وجود برای دارد. بستگی بیمار صحیح دادن موقعیت برای موجود مناسب مجدد پرکوتانه جراحی به نیاز احتمال مزایای نمیتواند مطالعات اکثر عامل. میز و ایکس اشعه مثال جراحی عمل حین در خون دادن دست از سریها از برخی در دهد. نشان عمل زمان در را supine PNL ادراری شدید اکستراوازیشن زمان با که است prone position از کمتر stone-free rate حالب انسداد آلوده سنگ از ناشی بالقوه مداوم باکتریوری وایر گاید و سوزن ورود کلیهایها تک آسیبهای به میتواند PNL دسترسی مسیر در کولون وجود خونریزی استعداد US جراحی عمل حین در یا و CT عمل از قبل شود. منجر کولون پرکوتانه کمولیز به نیاز احتمال آسیب شیوع کاهش و کلیه و پوست بین بافت شناسایی باعث عمل از بعد کمتر درد کوچک نفروستومیهای میرسد نظر به باشند. داشته در است. شده انجام نفرستومی لوله بدون tubeless PNL قرار حالب استنت و نفروستومی لوله بیماران دیگر مطالعات PNL تیوب بدون کامال اسم به روش این و نمیشود داده

10 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه است شده شناخته )totally tubeless( gr le توصیهها a 1b است امن جایگزین یک tubeless PNL کامپلیکه غیر موارد در عوارض نشت خونریزی و تب PNL با عمل از بعد عوارض شایعترین هستند. باقیمانده سنگهای به مریوط مشکالت و ادرار قبل ادرار کشت یک با )حتی دهد رخ میتواند عمل از بعد تب این به عمل( از قبل پروفیالکسی آنتیبیوتیک و استریل عمل از باشد.کشت عفونت منبع یک است ممکن خود کلیه سنگ که دلیل بعد آنتیبیوتیکهای انتخاب برای جراحی عمل حین در کلیه سنگ کمتر عمل حین شستشوی مایع فشار است. کننده کمک عمل از از جلوگیری برای مهمی فاکتور است ممکن جیوه میلیمتر 30 از باشد. عمل از بعد سپسیس فشاری پانسمان توسط است ممکن PNL از پس خونریزی سلکتیو سوپر آمبولیک انسداد شود. درمان مطلق استراحت و باشد. الزم شدید خونریزی برای است ممکن شریانی شاخهی کلیه( RIRS ) سنگهای برای فلکسیبل یورتروسکوپی بهبود مینیاتوری آندوسکوپهای جمله از فنی پیشرفتهای ابزارها و اپتیکی کیفیت افزایش دریورتروسکوپ انحراف مکانیزم حالب سنگ و کلیوی سنگ برای URS از استفاده افزایش به منجر شد. هم از باید کرد استخراج مستقیما نمیتوان که سنگهایی فروپاشی به نیاز که سنگهایی به دسترسی اگر شود. پاشیده در لیزر فیبر وجود با دسترس غیرقابل و کلیه تحتانی پل در دارند کالیسهای به را آنها باشد الزم است ممکن هستند یورتروسکوپ کرد. جابهجا دیگری دسترس در الپاروسکوپی و باز جراحی endourological (URS and PNL) پیشرفتدرSWLوجراحی open or laparoscopic اندیکاسیونهای توجهی قابل بهطور دارد وجود نظر اتفاق یک است. داده کاهش را stone surgery کامل و جزئی گوزنی شاخ سنگ جمله از سنگها پیچیدهترین که با رویکرد ترکیب بهعالوه شوند. درمان PNL با اول درجه در باید uretero - renoscopy (RIRS) انعطافپذیر یورتروسکوپ و PNL اگر حال هر به باشد. مناسب جایگزین یک است ممکن نیز جراحی نبودند آمیز موفقیت اندویورولوژیک و پرکوتانه روشهای باشد. مناسب درمان است ممکن الپاروسکوپیک و باز gr le توصیهها c 3 میشود. گرفته نظر در نباشند موفق pbt پر PNL و SWL, URS که نادری کیسهای در الپاروسکوپیک و باز جراحی c 3 دارد قرار مرکز در سنگ وقتی ویژه به شود داده ترجیح باز جراحی بر باید الپاروسکوپی باشد کافی جراح تجربه وقتی انسداد عفونت عالمتدار سنگهای میلیمتر 51 از بزرگتر سنگ > 15 mm همکاری پیگیری برای بیمار که میلیمتر 51 زیر سنگهای نمیکند. کلیه سنگ حذف برای جراحی مداخله اندیکاسیون سنگ رشد سنگسازی برای خطر پر بیماران در سنگ روشدانشگاهعلومپزشکیتهراناستنتایجاولیهدراینمقالهمنتشر مبدعاین 1. Aghamir SM, Hosseini SR, Gooran S. Totally tubeless per- : شدهاست cutaneous nephrolithotomy. J Endourol Sep;18\(7\):647-8

11 327 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل بیمار ترجیح مریض اجتماعی موقعیت Comorbidity gr توصیهها A* شوند. درمان مزمن یا حاد درد و عفونت جدید سنگهای تشکیل رشد موارد در باید کلیه سنگهای C شوند. گرفته نظر در درمان برای تصمیمگیری هنگام باید بیمار ترجیح و همراه بیماریهای سنگ جراحی درمان مورد در کلی توصیههای آنتیبیوتیک برای عمل از قبل پروفیالکسی آنتیبیوتیک مصرف با رابطه در سنگ حذف و یورتروسکوپی از بعد عفونت به ابتال خطر از جلوگیری پایگاه یک از بررسی یک در نداریم. واضحی شواهد پوست راه از که شد پیدا پوست طریق از نفرولیتوتومی تحت بیماران از بزرگ داده پروفیالکسی آنتیبیوتیک پایه منفی ادرار کشت به مبتال بیماران در کاهش را دیگر عوارض و عمل از بعد تب نرخ توجهی قابل بهطور است. کافی دوز تک است. داده gr le توصیهها a 1b شود. درمان سنگ اندویورولوژیک خروج از قبل باید UTI *A 1b میشود. توصیه بیماران همهی در عمل از قبل پروفیالکسی آنتیبیوتیک سنگ جراحی و انعقاد ضد درمانهای percutaneous nephrostomy برای سنگ خروج از قبل باید خونریزی استعداد با بیماران laparoscopic surgery شوند. ارجاع داخلی متخصص به خونی فاکتورهای اندازهگیریهای open surgery ریسک زیر گزینههای نشده اصالح خونریزی استعداد با بیماران در و امکانپذیر SWL زمینهای انعقادی اختالل اصالح از بعد دارند: خونریزی باالی در URS نشده اصالح خونریزی اختالل یک مورد در است. امن SWL دارد. کمتری موربیدیتی PNL و SWL مقایسهیا PNL GR C B B A * LE 3 3 2a توصیهها بدون سنگ یک وجود صورت در میشوند. محسوب خطر پر تراپی ترومبوتیک آنتی خطر مانند عوارضی نظر از که بیمارانی در است. توصیه قابل دقیق پیگیری و و نظارت کالیس و عالمت شود انجام داخلی متخصص مشاوره با باید خطر پر بیماران در تراپی ترومبوتیک آنتی موقتی قطع ارجح روش retrograde urethroendoscopy صورت این در نیست کردن قطع قابل انعقادی ضد درمان و ضروری درمان اگر است. همراه کمتری مربیدیتی با چون است استفاده سنگ درمان برای لیزر و فلکسیبل یورتروسکوپی از میتوان کرد قطع را انعقادی ضد درمان نمیتوان که شرایطی در کرد *Upgraded based on panel consensus چاقی نیز و بیهوشی عوارض خاطر به بیشتر خطر ایجاد موجب چاقی PNL و SWL از بعد درمان و سنگشکنی کمتر موفقیت درصد میشود. سنگ جنس اگزاالت کلسیم بروشیت از شده تشکیل سنگهای RIRS هستند. محکم و سخت معموال سیستین یا مونوهیدرات مقاوم بزرگ سنگهای برداشتن برای جایگزین روشهای PNL و میباشند. SWL به

12 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 328 GR B LE 2a توصیهها آنالیز بیمار -سابقه حال شرح به )بسته است. الزم آن برداشتن روش برای تصمیمگیری از پیش سنگ ترکیب گرفتن نظر در شکستن قابل کمتر SWL در NCCT در ۱۰۰۰ از بیشتر متوسط دانسیت با سنگهای CT در HU یا بیمار قبلی سنگهای میباشد(. میدهند. جواب کمولیز یا دارویی درمان به برخی لوسنت رادیو سنگهای میان از CT = computed tomography; HU = Hounsfield unit; NCCT = non-contrast enhanced computed tomograpy; SWL = shockwave lithotripsy. steinstrasse بیمار اداره حالب طول در سنگها خرده تجمع شده" سنگفرش "خیابان ادرار عبور مانع و نمیشود دفع قبول قابل زمان یک در که است استنت بردن بهکار میشود. ایجاد SWLها %۷-۴ در که میشود. در Steinstrausse از ناشی عالیم و عوارض SWL از قبل حالب دهد. می کاهش را بزرگ سنگهای کی حمایتی درمانهای هستند عالمت بدون سنگها وقتی هستند. انتخاب این دفع افزایش موجب هی توج قابل بهطور دارویی روشهای میشود. اندوسکوپیک روشهای از کمتر استفاده و سنگها حالب طول در سنگها خرده تجمع درمان Asymptomatic LE Symptomatic LE Symptomatic + fever 1. MET 1 1. URS 3 1. PCN 1 2. SWL 3 1. PCN 3 2. Stent 2 3. URS 3 1. SWL 3 2. Stent 3 LE LE Statements 1b میدهد. افزایش را Steinstrausse سنگ دفع میزان مدیکال. درمانهای است. الزم Steinstrausse درمانهای سایر نشود حاصل سنگ خودی به خود دفع وقتی میشود. انجام بزرگ سنگ ذرات وجود هنگام در ندارند UTI از شواهدی که عالمت با بیماران در SWL است. شده پذیرفته يورتروسکوپی Steinstrausse درمان برای است. استفاده قابل عالمتدار موارد برای حالب استنت یا percutaneus نفروستومی لوله گذاشتن GR C C LE 4 4 توصیهها میشود. توصیه عالمتدار موارد برای حالب استنت یا percuteaneus نفروستومی لوله گذاشتن دارد. وجود سنگ بزرگ قطعههای که میشود توصیه مواردی برای يورتروسکوپی یا و Shock Wave lithotripsy سنگ فعال برداشتن برای مختلف روشهای انتخاب کلیه کالیسها و لگنچه در سنگها Shock wave lithotripsy, RIRS پرکوتانه نفرولیتوتومی در هستند. کلیه سنگهای برای دسترسی قابل درمانی روشهای دارد. بستگی سنگ سایز به شدیدا SWL بودن مؤثر که حالی با معکوس نسبت URS یا SWL از پس سنگ پاکسازی میزان سنگهایی برای را خوبی پاکسازی میزان SWL دارند. سنگ سایز تحتانی کالیس در که آنهایی بجز البته میکند. فراهم ۲۰mm تا هستند. این در مناسب جایگزین روش یک فلکسیبل يورتروسکوپی و مکر ر procedureهای به نیاز کاهش موجب چون است. موارد سنگهای میشوند. کامل پاکسازی به رسیدن زمان کردن کوتاه اغلب SWL چون شوند. PNL ابتدا همان از باید ۲۰mm باالی

13 میشود بیشتر سنگ ماندن باقی و عوارض زیرا برود سانتیمتر ۲ از میباشد. نیاز درمان جلسه یک از بیش اغلب و بیمارانی در اول خط انتخاب است ممکن روش این حال هر به باشد. نیستند ها درمان سایر مناسب که تحتانی کالیس سنگهای تحتانی کالیس سنگهای برای SWL از پس سنگ پاکسازی قدرت گرچه است. کمتر کلیه داخل سنگهای سایر به نسبت قطعات اغلب اما نیست کمتر موارد سایر به نسبت SWL شکستن عود و مجدد سنگهایی تشکیل موجب و میماند کالیس در Lower سنگهای برای مکر ر SWL با پاکسازی میزان میشود. اندوسکوپیک روشهای از استفاده م تقد میباشد %۸۵-۲۵ Pole در اختالل موجب میتواند زیر موارد است. بررسی و بحث دست در میباشد: SWL با سنگ درمان موفقیت 329 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل ;infandibular - pelvic زاویه تند شیب ایجاد و حالب انسداد خطر همچنین و مکرر درمانهای به نیاز عمیق کالیس دارد دیگر اقدامات به نیاز نتیجه در و Stain Strausse و کولیک,98]. [224 باریک انفاندیبولوم بزرگتر سنگهای برای درمان اول خط بهعنوان نمیتواند RIRS روشهای ارزش است. نشده ثابت هنوز آناتومی پارامترهای اثر دست در نیز hydration یا vibration-/invertion مانند حمایتی است. بررسی.SWL موفقیت برای نامطلوب فاکترهایی مونوهیدرات( اگزاالت )کلسیم shock wave به مقاوم سنگهای infandibulopelvic زاویه تند شیب ۱۰mm از بلندتر lower pole calyx ۵mm از کمتر باریک infandibulom امید نا اغلب تحتانی کالیس برای shock wave lithotripsy RIRS: )شامل endourological روشهای این بر بنا است. کننده میشود. توصیه ۱۵mm از بزرگتر سنگهای برای )PNL GR B B B B توصیهها بروند. بکار میانی و فوقانی کالیسهای و لگنچه سانتیمتر 2 از کوچگتر سنگهای برای میتواند اندامی برون سنگشکنی باشد. سانتیمتر ۲ از بزرگتر سنگهای در درمان اول خط بهعنوان باید PNL حال هر به شوند. درمان Flexible URS با است ممکن سانتیمتر ۲ از بزرگتر سنگهای نیست انتخاب یک PNL که مواردی در دارد. وجود لزوم صورت در حالب در STENT تعبیه و اضافه پروسیجر به نیاز بیشتر احتمال موارد این در SWL کارایی زیرا میشود توصیه سانتیمتر ۱.۵ از بزرگتر سنگهای برای حتی RIRS یا PNL معموال تحتانی کالیس سنگههای برای مؤثر(. غیر و مؤثر فاکتورهای به )بسته است محدود موارد این در PNL = percutaneous nephrolithotomy; RIRS = retrograde renal surgery; SWL = shock wave lithotripsy; URS = ureterorenoscopy.

14 330 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی نحوه برخورد با سنگهای کلیه The term Endourology encompasses all PNL and URS interventions. SWL = shockwave lithotripsy; PNL = percutaneous nephrolithotomy; URS = ureterorenoscopy; SFR = stonefree rate; RIRS = retrograde renal surgery درمانهای اختصاصی سنگ حالب انواع درمانها درمان محافظ کارانه / تحت نظر گیری بیمار شواهد کمی در ارتباط با دفع خودبخودی سنگ بر اساس اندازه سنگ وجود دارد. حدس زده میشود که تا حدود %۶۵ سنگهای تا ۴mm در طی ۴۰ روز دفع میشود. تحت نظر گیری در مورد بیمارانی که هیچ عارضهای مانند عفونت - دردهای راجعه و یا اختالل کارکرد کلیه ندارند امکانپذیر است. LE GR توصیهها در بیمارانی که سنگ کوچک حالب تازه تشخیص داده شده دارند اگر برداشت فوری سنگ لزومی ندارد. تحت نظر گرفتن با ارزیابیهای دورهای یک درمان اولیه اختیاری است. 1a A درمانهای دارویی مناسب باید به این بیماران داد شود که خروج سنگ را در طی مدت تحت نظر گیری آنها تسهیل کند. *See stratification data [3].

15 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری 331 بر اساس آنالیز شواهد موجود یک اندازه دقیق برای سنگهایی که به نظر میرسد بهطور خود به خودی دفع میشوند وجود ندارد. سایز < ۱۰ mm ممکن است که بهترین تخمین باشد. بنابرین چهار چوب تقسیم در این روش شامل سایز سنگ نیست و منظور از کوچک ۶mm< میباشد. اما در هر حال این واقعیت که دفع خود به خودی سنگ با افزایش سایز کاهش مییابد پذیرفتنی است. درمان دارویی دفع سنگ medical explusive therapy = MET MET فقط باید در بیماران آگاه و مط لع انجام شود. درمان باید در مواردی که عارضهای مانند عفونت - دردهای راجعه و اختالل کار کلیه ایجاد میشود قطع میگردد. آنالیز مورد مختلف نشان میدهد که بیمارانی که با داروهای آلفا بالکر یا نیفدیپین درمان میشوند سنگ خود را با دردهای کولیکی کمتری نسبت به آنهایی که این درمانها را نمیگیرند دفع میکنند. Statement شواهد مثبتی وجود دارد که MET خروج خود به خودی سنگهای حالب و ذراتی را که در swl تولید میشود تسهیل و درد را محدود میکند. LE 1a ترکیبات دارویی Tamsolusin یکی از رایجترین آلفا بالکر هاست. به هر حال یک مطالعه کوچک نشان داده که Trazosin Tamsolusin و Doxazosin به یک اندازه مو ثرند. البته در چند مورد بررسی هم نشان داده شده که دفع سنگ با استفاده از doxazosin - trazocin - alfozacin - naftopidil - silodosin افزایش پیدا کرده است. Statement در مورد CCB فقط نیفدیپین بررسی شده است. LE 1b تجویز Translusin و Nifedipine در بیماران با سنگ انتهای حالب و درد کولیک کلیه مؤثر و ایمن شناخته شده است. به هر حال tamsolucin بهطور قابل توج هی در تسکین دردهای کلیوی و دفع سنگ بهتر از Nifedipine شناخته میشود. بر اساس مطالعاتی با تعداد محدود بیماران هیچگونه توصیهای برای استفاده از کورتیکو استروئیدها به همراه آلفا بالکر در MET نشده است. Statement هیچگونه شواهدی نیز دال بر استفاده کورتیکو استروئید بهعنوان مونوتراپی برای روش met وجود ندارد. دالیل ناکافی برای تأیید استفاده کورتیکو استروئید بهعنوان همراه با آلفا بالکر بهعنوان درمان ترکیبی وجود دارد. LE 1b GR A A * A A * LE a1 4 بهمنظور درمان دارویی دفع سنگ الفا بالکرها توصیه میشوند. بیماران باید در مورد خطرات همراه MET مشاوره داده شوند از جمله عوارض جانبی داروها آگاه شوند **. بیماران که برای تالش در دفع خودبخودی و یا MET انتخاب میشوند باید درد کنترل شده بدون شواهد بالینی سپسیس و ذخیره عملکردی کافی کلیه داشته باشند. بیماران باید یک بار بین 1 تا 14 روز پیگیری شوند تا موقعیت سنگ مانیتور شود وهیدرونفروز تشخیص داده شود. اثر تامسولوسین بر جنین انسان و در شیر مادر شناخته شده نیست. * به روز رسانی بر اساس اجماع پانل. *MET* در کودکان توصیه نمیشود بهدلیل اطالعات ناکافی درباره این گروه خاص.

16 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 332 )LE:1a( ] [ یورتروسکوپی از بعد دفع طبی درمان میزان هولمیوم لیزر با شکنی سنگ از پس مدیکال درمان )256(. میبخشد. بهبود را کولیکی دردهای و سنگ پاکسازی حالب استنتهای و دفع طبی درمان دفع طبی درمان مدت طول حال در ای یافته است.هیچ ماه 1 مدت طول مطالعات اکثر در نیست. موجود مدتها طول بقیه حمایت برای حاضر خون فشار افت و رتروگرید انزال شامل احتمالی عوارض ]72[. میباشد میگذارند اثر MET موفقیت بر که فاکتورهایی )تامسولوسین( سنگ سایز 5 از کمتر سنگهای خودبخودی عبور باالی احتمال بهدلیل بیماران در )SFR( افزایش باعث MET کمتری احتمال به میلیمتر کاهش سبب MET وجود این با.)LE:1b( ]233-72[ میشود.)LE:1a( ]233-72[ میشود آنالژزیک به نیاز سنگ محل صورت دیستال حالب سنگهای درباره گستردهای آزمایشات خود عبور بر را تامسولوسین اثر RCT دو است.] 72 [. گرفته که کردهاند تعیین را پروگزیمال حالب mm >10 سنگهای بخودی و ]254[ حالب تر دیستال قسمت به سنگ مهاجرت نشاندهنده خروجی زمان کاهش و سنگ خروجی نسبت مالحظه قابل افزایش است. ]255[ 6mm زیر سنگهای برای ESWL از بعد دفع طبی درمان بعد MET که است داده نشان آنالیز متا یک و RCT یک را دفع روند میتواند کلیه و حالب سنگهای برای ESWL از دهد. کاهش را آنالژزیک به نیاز و افزایش را SFR و کرده تسریع سنگ با بالینی برخورد بهترین گذاری استنت و SWL سنگهای درمان درباره 2007 AUA/EAU گایدالینهای نشده توصیه SWL از بخشی بهعنوان گذاری استنت حالب سوزش از عمدتا بیماران شد گذاری جا استنت وقتی است.] 3 [. دارند شکایت پوبیک سوپرا درد و فوریت احساس ادرار تکرر ادرار.]257[ GR A LE b1 توصیهها کرد. توصیه حالب سنگ SWL کاندید بیماران همه برای روتین بهعنوان نمیتوان را گذاری استنت یورولوژی اندو تکنیکهای )URS( یورتروسکوپی از کمتر Rigid یورتروسکوپ نوک قطر اندازه استاندارد بهطور کل دیدن برای میتوان را Rigid میباشد.یورتروسکوپ فرنچ 8 افزایش را ابزارها کیفیت تکنولوژی پیشرفت اما ]3[. برد بهکار حالب به کمک و دیجیتال اسکوپهای به دسترسی چنین هم است داده یافته افزایش ]165[ حالب در انعطافپذیر یورتروسکوپ از استفاده است. کنترااندیکاسیون عفونت و عمومی بیحسی با مثال برای عمومی عوارض از جدا کنترااندیکاسیون بدون افراد اکثر در URS نشده درمان ادراری شود. گرفته بهکار میتواند اختصاصی ureterorenoscopy (URS) در بالینی عملکرد بهترین فوقانی ادراری دستگاه به دسترسی چه اگر میشود انجام عمومی بیهوشی تحت مداخالت اغلب ]258[. است ممکن هم نخاعی یا موضعی بیحسی پروگزیمال حالب سنگ برای گزینه یک Antegrade URS ]259[. است impacted و بزرگ ایمنی جنبههای باشد. دسترس در عمل اتاق در باید فلوروسکوپی تجهیزات از برخی اگر حتی میکنیم وایر گاید یک دادن قرار به توصیه ما داد انجام آن بدون میتوان را URS که دادهاند نشان گروههای.] [ دسترس در لزوم صورت در پالستیکی دیالتاتور و دیالتاتور بالن

17 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری 333 هستند. اگر وارد کردن URS انعطافپذیر دشوار است میتوان قبل از آن از یورتروسکوپی سمی ریژید برای اتساع کافی استفاده کرد. اگر دسترسی به حالب ممکن نیست تعبیه استنت JJ و تکرار یورتروسکوپی پس از 14-7 روز یک روش جایگزین است. GR A * قرار دادن یک گاید وایر ایمنی توصیه میشود. توصیه * به روز رسانی بر اساس اجماع پانل. شود در حالی که کمترین خطر در شرایطی است که از قبل استنت گذاری شده باشند ]264[. هیچ اطالعاتی درباره عواقب دراز مدت در دسترس نیستند ] [. استفاده از غالف دسترسی حالب بستگی به نظر جراح دارد. دفع سنگ هدفازURS حذفکاملسنگاست.استراتژی go dust and باید به درمان سنگهای بزرگ )کلیه( محدود باشد. سنگ را میتوان با فورسپس یا سبدهای اندوسکوپی خارج کرد. تنها سبد ساخته شده از نیتینول میتواند برای URS انعطافپذیر استفاده میشود ]266[. شیت دسترسی حالب (UAS) ureteral access sheath شیت دسترسی حالب در کالیبرهای مختلف در دسترس هستند )قطر داخلی از F 9 به سمت باال( میتوان از طریق یک سیم راهنما تا حالب پروگزیمال قرار داده شود. شیت دسترسی حالب اجازه دسترسی آسان متعدد به دستگاه ادراری فوقانی را میدهد و در نتیجه بهطور قابل توجهی URS تسهیل میشود. استفاده از شیت دسترسی حالب دید را از طریق ایجاد یک گردش آب موثر بهبود میبخشد فشار داخل کلیوی را کاهش میدهد و بهطور بالقوه زمان عمل را کاهش میدهد 262[.]263 تعبیه شیت دسترسی حالب ممکن است به آسیب حالب منجر GR A * LE 4 توصیه خروج سنگ با استفاده از سبد بدون دید مستقیم از سنگ basketing( کور( نباید انجام شود. * بر اساس اجماع پانل به روز رسانی. سنگشکنی داخل بدن موثرترین سیستم سنگشکنی هولمیوم لیزر است که تبدیل به استاندارد طالیی برای یورتروسکوپی و nephroscopy انعطافپذیرشده است. چرا که بر همه انواع سنگ موثر است ] [. سیستمهای پنوماتیک و US میتواند با اثر فروپاشی باال در URS سمی ریژید استفاده شود ] [. با این حال مهاجرت سنگ به درون کلیهیک مشکل شایع است که میتواند با قرار دادن ابزار ضد مهاجرت اختصاصی در پروگزیمال از جابجایی سنگ پیشگیری کرد ]271[. GR B LE 3 توصیه لیزر هولمیوم روش ارجح سنگ شکنی برای URS فلکسیبل است. گذاشتن استنت قبل و بعد از URS استنت گذاری به طور معمول قبل از URS الزم نیست. با این حال استنت گذاری قبل از URS سبب تسهیل درمان یورتروسکوپی سنگها شده SFR را بهبود میبخشد و عوارض را کاهش میدهد ]272[. کارآزمایی آیندهنگر تصادفی کشف کردهاند که استنتینگ معمول پس از URS بدون عارضه )حذف کامل سنگ( الزم نیست. استنت ممکن است با عوارض بعد از عمل بیشتری در ارتباط باشد. ] [ کاتتر حالب با زمان کوتاه )1 روز( نیز ممکن است استفاده شود با نتایج مشابه ]276[. استنت باید در بیماران که در معرض خطر عوارض )بهعنوان مثال ترومای حالب قطعات باقیمانده خونریزی پارگی عفونت ادراری یا بارداری( و در تمام موارد مشکوک برای جلوگیری

18 334 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی ازشرایط اورژانسی استرسزا قرار داده شود. مدت زمان ایدهآل از استنت گذاری شناخته شده نیست. نظر اکثر اورولوژیستها 2-1 هفته پس از URS است. آلفا بالکرها سبب کاهش عوارض استنت حالب و افزایش تحمل میشوند ] [. متاآنالیز تازه منتشر شده شواهدی برای بهبود تحمل استنت حالب با تامسولوسین فراهم کرده است ]279[. LE 1a 1a در URS بدون عارضه استنت نیاز نیست وارد شود. α -بالکر میتواند عالئم مربوط به استنت را کاهش دهد. اظهارات عوارض عوارض کلی پس از 25-9 درصد است ]280,3 281[. اکثرشان جزئی هستند و مداخله نیاز ندارد. کندگی حالب و تنگی نادراست )> 1(. پارگی قبلی مهمترین عامل خطر برای عوارض است. یورتروسکوپی آنتیگراد از راه پوست حذف آنتیگراد سنگ حالب از راه پوست یک مالحظه در موارد انتخاب شده است. برای مثال سنگ حالب پروگزیمال بزرگ با سیستم جمعآوری کلیوی متسع ]284[ و یا وقتی حالب قابل دسترسی رتروگراد نمیباشد ] و 288[. GR A توصیه حذف آنتیگراد سنگ حالب از راه پوست یک جایگزین است وقتی که SWL اندیکاسیون ندارد و یا شکست خورده و هنگامی که دستگاه ادراری فوقانی به رتروگراد URS پاسخ نمیدهد. حذف الپاروسکوپیک سنگ حالب مطالعات کمی حذف سنگ الپاروسکوپیک را گزارش کردهاند. این روش معموال متعلق به موارد خاص است در نتیجه دادههای گزارش شده را نمیتوان با روشهای مورد استفاده دیگر مقایسه کرد و یا با SWL و یا.URS این روش تهاجمیتر بوده ولی SFRs باال تری به همراه داشته است. GR B 2 توصیه برای ureterolithotomy الپاراسکوپی برای سنگهای بزرگ و یا SWL شکست خورده توصیه میشود. اندیکاسیون برای مداخله در سنگ حالب اندیکاسیون درمان فعال سنگ حالب عبارتند از: سنگ با احتمال دفع کم درد مداوم علیرغم وجود داروهای ضد درد کافی. انسداد مداوم نارسایی کلیه )نارسایی کلیه انسداد دو طرفه و یا تک کلیه(. توصیههای عمومی و اقدامات احتیاطی درمان آنتیبیوتیکی همین مالحظات در حذف سنگ کلیه اعمال میشود. استفاده تک دوز بهعنوان آنتیبیوتیک پروفیالکسی بعد از عمل کافی میباشد ] [. GR A A* LE 1b 1b توصیهها عفونت ادراری باید رد شود و یا قبل از حذف endourologic سنگ درمان شود در تمام بیماران تحت درمان endourologic آنتیبیوتیک پروفیالکسی قبل از عمل توصیه میشود. = UTI عفونت مجاری ادراری. چاقی چاقی میتواند میزان موفقیت پس ازSWL وPNL را کاهش دهد.

19 335 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل LE 2b بیانیه است. SWL از امیدوارانهتر درمانی گزینه یک URS شدید چاقی مورد در دهنده خونریزی اختالل انجام خونریزی اختالالت به مبتال بیماران در میتوان را URS در آن ریسک برابر در باید انعقادی ضد درمان قطع ] ] داد شود. سنجیده جداگانه بیمار هر حالب سنگ فعال بردن بین از برای روش انتخاب ESWL با URS از پس کلی بهطور سنگ از رهایی میزان با بزرگتر سنگهای حال این با است. مقایسه قابل حالب سنگ میباشد. سریعتر سنگ از عاری وضعیت به رسیدن بهدلیل URS برای بیشتری احتمال است موثرتر حالب سنگ برای URS چه اگر نرخ فعلی endourological دوران در حال این با دارد. عوارض کاهش توجهی قابل بهطور یورتروسکوپی از عوارض و میر و مرگ ]283[. است یافته دستیابی برای بهتری شانس URS که شوند آگاه باید بیماران میزان اما است درمان جلسه یک با سنگ از عاری وضعیت به.)URS( دارد باالتری عوارض حالب. سنگ در شده توصیه درمانی گزینههای باقیمانده سنگ به مبتال بیماران درمان میباشد: ذیل خطرهای به مربوط کلیه سنگ بالینی مشکل ناهمگن( )هسته جدید سنگهای ایجاد مداوم ادراری عفونت ایجاد عالئم و ایجاد حالب انسداد بدون یا با قطعات کردن حرکت.] [ GR A C LE 1b 4 توصیهها دارد اختصاص سنگ باقیمانده یا و قطعات با بیمارانی به سنگ از مناسب پیشگیری و بیوشیمیایی خطر عوامل شناسایی.] [ شوند. پیگیری منظم بهطور باید بیماری دوره بر نظارت برای سنگ باقیمانده یا و قطعات با بیماران درمان از پس باقیمانده قطعات به مبتال بیماران در عود خطر ترکیبات تمام برای ]291[. است دیگرسنگها از باالتر عفونی سنگ در درمان به نیاز باقیمانده سنگهای با بیماران از سنگ از بیش زیاد احتمال به میلیمتر 5 > قطعات است. سال 5 عرض 292[. 289 ]128 دارند دخالت به نیاز کوچکترها

20 336 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی Gr c Le 4 قطعات باقیمانده سنگ باقیماندههای عالمتدار خروج سنگ خروج سنگ باقیماندههای بیعالمت پیگیری منطقی 4-5 mm 6-7mm درمان اندیکاسیونهای خارج کردن سنگهای باقیمانده و انتخاب روش انجام این کار بر اساس همان معیارهایی انجام میشود که برای سنگهای اولیه انجام میشود و شامل تکرار ESWL میباشد. اگر مداخله نیاز نباشد درمان مدیکال بر اساس آنالیز سنگ بیماران در معرض ریسک و ارزیابیهای متابولیک میتوانند به جلوگیری از رشد دوباره تکههای باقیمانده کمک کند ]۲۹۶-۲۹۴[. Le 1b توضیحات برای سنگهای به خوبی از هم پاشیده درکالیس تحتانی درمان بهطور همزمان با وارونگی و مانور ضربه زدن با دست مکانیکی تحت دیورز شدید ممکن است دفع سنگ ]297[ را تسهیل کند. Ga a le 1a توصیهها پس از سنگ شکنی برون اندامی یا یورتروسکوپی درمان دارویی با آلفابالکرها تخلیه قطعات سنگ را تسهیل م یکند. درمان گروههای خاص بیماران درمان سنگهای ادراری و مشکالت مرتبط در طول دوران بارداری درمان بیماران باردار با سنگهای ادراری کار پیچیدهای میباشد و نیازمند همکاری دقیق میان بیمار رادیولوژیست متخصص زنان و اورولوژیست میباشد. اگر دفع خود بخودی اتفاق ایجاد نشود یا اگر عوارضی ایجاد شود )برای مثال تولد زودرس( استنت گذاری یا نفروستومی الزم است. ) (. متاسفانه این درمانهای تهاجمی معموال به خوبی تحمل نمیشوند و نیاز به تعویضهای مکرر در طول بارداری پیدا میکنند لذا یورتروسکوپی در این شرایط یک روش جایگزین منطقی شده است. اگرچه موارد موفق گزارش شده آندوسکپی رتروگرید و یا خروج سنگهای کلیوی از طریق پوست در طول دوران بارداری بهعنوان یک بحث باقیمانده است و میبایست فقط توسط مراکز مجرب انجام شود )303(. بارداری یکی از کنترااندیکاسیونهای مطلق SWL باقیمانده است. le 3 1a توضیحات اگر مداخله الزم شود قرار دادن یک استنت حالب یا یک لوله نفرستومی از روی پوست توصیه میشوند. یورتروسکوپی یک جایگزین معقول برای جلوگیری از استنت گذاری / درناژ طوالنی مدت است. پیگیری منظم تا زمان خروج سنگ بهدلیل تمایل encrustation باال در استنت در دوران بارداری الزم است. GR a توصیهها در تمامی موارد سن گهای غیر عارضهدار دوران بارداری که اندیکاسیون مداخله ندارند درمان محافظه کارانه با مایعات و مسکن به عنوان خط اول بکار م یرود..) ( فاکتورهای متابولیک )هیپر کلسیوریا هیپراگزالوریا و هیپوسیتراتوریا( عفونت با باکتریهای تولید کننده اوره آز اجسام خارجی ترشحات موکوسی و استاز ادراری جزء عوامل تولید کننده درمان سنگ در بیماران با دایورژن ادراری علل بیماران با urinaryدر diversion معرض خطر باالیی برای تولید سنگ در سیستم جمعکننده کلیه حالب یا پاوچ هستند

21 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری 337 سنگ هستند ]۳۰۷[. یک مطالعه نشان داده است که ریسک ساخت مجدد سنگ در قسمت فوقانی در بیماران urinaryکه diversion PNL انجام دادهاند در 5 سال %63 بوده است )308(. درمان سنگهای کوچک قسمت فوقانی میتوانند به خوبی با SWL درمان شوند ) (. در بسیاری از موارد تکنیکهای اندوارولوژیک نیاز است تا بیمار به یک وضعیت کامال بدون سنگ برسد )285(. le 4 توضیحات انتخاب راه دسترسی بستگی به آسان بودن شناسایی مجرا در conduit یا روده دارد. هر زمان که یک رویکرد رتروگراد غیر ممکن است دسترسی از راه پوست با antegrade URS جایگزین است. gr a توصیهها PNL درمان ارجح برای حذف سنگهای بزرگ کلیه در بیماران مبتال به انحراف ادراری است همچنین برای سنگ حالب که از طریق یک رویکرد رتروگراد دیده نمیشود يا قابل SWL نیست بهکار میرود. پیشگیری خطر عود در این بیماران باال ]308[ است. ارزیابی متابولیک و پیگیری از بیماران برای به دست آوردن پارامترهای ریسک برای پیشگیری طوالنی مدت موثر است. اقدامات پیشگیری شامل مدیریت پزشکی ناهنجاریهای متابولیک درمان مناسب عفونتهای ادراری و hyperdiuresis است ]312[. مدیریت سنگ در بیماران مبتال به مثانه نوروژنیک اتیولوژی تظاهرات بالینی و تشخیص بیماران مبتال به مثانه نوروژنیک بهدلیل عوامل خطر اضافی مانند باکتریوری pelvicalicectasis ریفالکسمثانهبهحالب اسکارکلیه بازسازی دستگاه ادراری و نقص ستون فقرات پشتی تولید سنگ ادراری میکنند ]313[. مسائل اصلی استاز ادرار و عفونت میباشد. CIC و جراحی افزودن روده برای درمان اختالل عملکرد مثانه هر دو UTI را کاهش میدهد. اگرچه سنگ میتواند در هر سطح از دستگاه ادراری تشکیل شود ولی بیشتر در مثانه رخ میدهند بهخصوص اگر مثانه با روده آگمانته ] [ شده باشد. تشخیص سنگ ممکن است در عدم وجود عالیم بالینی ناشی از اختالل حسی و اختالل در عملکرد vesicourethral دشوار و طوالنی باشد. ولی مشکالت در انجام CIC احتمال وجود سنگ مثانه را مطرح میکند. مطالعات تصویربرداری مورد نیاز CT( )US به منظور تشخیص بالینی قبل از اعمال جراحی مورد نیاز است. مدیریت مدیریت سنگ در بیماران مبتال به مثانه نوروژنیک شبیه به سایر سنگهای مثانه است. در بیمار (myelomeningocele) MMC حساسیت به التکس شایع است بنابراین صرف نظر از درمان اقدامات مناسب باید انجام شود ]316[. هر عمل جراحی در این بیماران باید تحت بیهوشی عمومی انجام میشود بهدلیل عدم امکان استفاده از بیحسی نخاعی. تغییرات استخوانی اغلب پوزیشن گرفتن بیمار روی تخت جراحی را دشوار میکند ]317[. خطر تشکیل سنگ مثانه در بیماران بیحرکت یا با اختالل حسی میتواند بهطور قابل توجهی یا پروتکلهای شستشو ]312[ کاهشیابد. برای پیشگیری بلند مدت کارآمد از سنگ در بیماران مبتال به مثانه نوروژنیک اصالح اختالل متابولیک کنترل عفونت مناسب و ترمیم ذخیره سازی نرمال / تخلیهی ادرار از مثانه مورد نیاز است. le 3 توضیح بیمارانی که انحراف ادراری دارند و / یا مبتال به مثانه نوروژنیک هستنددر معرض خطر تشکیل سنگهای مکرر هستند. gr b توصیهها در بیماران مبتال به myelomeningocele حساسیت به التکس شایع است در نتیجه اقدامات مناسب صرف نظر از درمان باید انجام شود. برای اعمال جراحی بیهوشی عمومی تنها گزینه باقیمانده است.

22 338 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی درمان سنگ در کلیه پیوندی اتیولوژی بیماران پیوندی برای عمکرد کلیه به تک کلیهی خود متکی هستند. اختالل باعث استاز ادرار و انسداد نیازمند دخالت یا درناژ کلیهی پیوندی دارد. عوامل خطر در این بیماران چند گانه میباشد سرکوب ایمنی خطر ابتال به عفونت را افزایش میدهد و در نتیجه عفونت ادراری راجعه است. Hyperfiltration بیش از حد ادرار قلیایی اسیدوز توبوالر کلیوی وافزایش سطح سرمی کلسیم ناشیازپرکاریپاراتیروئید ثالثیه مداوم ]318[ ازعوامل خطر بیوشیمیایی میباشد. میزان بروز سنگ در آلوگرافت کلیه میباشد [ 319-.]321 gr b le 4 توصیهها در بیماران کلیه پیوندی در صورت تب با علت ناشناخته یا عقب ماندن رشد کودک انجام سی تی اسکن یا سونوگرافی برای کشف سنگ ادراری ضروری است )322(. درمان تصمیمگیریهای درمانی برای انتخاب روش مناسب برای از بین بردن سنگ کلیه پیوندی دشواراست. اگر چه اصول شبیه به کسانی است که تک کلیه ] [ هستند عوامل اضافی مانند عملکرد پیوند وضعیت انعقادی و موانع آناتومیک با توجه به محل کلیه طور مستقیم استراتژی جراحی را تحت تاثیر قرار میدهند. برای سنگ بزرگ و یا سنگ حالب دسترسی از راه پوست با توضیحات دقت و پس از آن انجام آندوسکوپی antegrade مطلوبتر است. معرفی ureteroscopes کوچک انعطافپذیر و هولمیوم لیزر یورتروسکوپی را یک گزینه درمانی معتبر برای سنگ کلیه پیوندی قرار داده است. با این حال باید از آسیب احتمالی ارگانهای مجاور آگاه باشیم ] [. دسترسی رتروگراد بهکلیه پیوندی با توجه به محل قدامی آناستوموز و حالب پیچ خوردگی حالب دشوار است.] [ le درمان محافظه کارانه برای سنگهای کوچک بدون عالمت تحت نظارت نزدیک و تنها در بیماران با همکاری کافی ممکن است. 4 GR b a SWL برای سنگ calyceal کوچک یک گزینه با خطر و عوارض ناچیز است اما لوکالیزه کردن محل سنگ میتواند چالش برانگیز باشد و SFRs ضعیفی دارد ] [. توصیهها در بیماران دارای کلیه پیوندی تمام درمانهای موجود از جمله شوک درمانی یورتروسکوپی فلکسیبل و نفرولیتوتومی از طریق پوست قسمتی از گزینههای درمان میباشد. ارزیابی متابولیک باید بعد از برداشتن سنگ انجام شود. سنگ دیورتیکول کالیس کلیهی نعل اسبی سنگ در لگنچه کلیه ها سنگ تولید شده در پاوچ و مسیر انحراف ادرار بیماران با انسداد محل اتصال حالب و لگنچه.RIRS و یا PNL همچنین میتوانید با استفاده از الپاروسکوپی رتروپریتوئن برداشته شود ] [. میتوان با گزینههایی که در باال توضیح داده شد درمان شود ]340[. عبور قطعات پس از SWL ممکن است ضعیف باشد. با یورتروسکوپی فلکسیبل میتوان به پاکسازی قابل قبول سنگ دست پیدا کرد ]341[. PNL SWL RIRS یا جراحی الپاروسکوپی برای بیماران چاق گزینه RIR PNLS یا عمل جراحی باز هر سنگ باید بهصورت جداگانه تحت نظارت و درمان قرار گیرد. هنگامی که اختالل خروجی لگنچه نیاز به اصالح دارد سنگ را میتوان توسط PNL با endopyelotomy از راه پوست و یا جراحی ترمیمی باز / الپاروسکوپی خارج کرد. URS همراه با endopyelotomy با هولمیوم لیزر ] [.

23 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری 339 مدیریت سنگهای ادراری در کودکان نرخ سنگ کلیه در کشورهای توسعه یافته افزایش یافته است و یک تغییر در گروه سنی وجود داردکه برای اولین بار سنگ را تجربه میکنند.] 6 347[. 346 بیش از 1 درصد از تمام سنگهای ادراری در بیماران کمتر از 18 سال دیده میشود.بهعنوان یک نتیجه از سوء تغذیه و عوامل نژادی سنگ اطفال یک بیماری آندیمیک در برخی از مناطق )بهعنوان مثال ترکیه و شرق دور( باقیمانده است ] [. حذف سنگ عوامل متعددی باید در هنگام انتخاب روش درمان برای کودکان در نظر گرفته شود. در مقایسه با بزرگساالن کودکان با سرعت بیشتری قطعات سنگ را بعد از SWL دفع میکنند. برای روش endourological اندام کوچکتر در کودکان باید در هنگام انتخاب ابزار برای PNL یا URS در نظر گرفته شود. پیشبینی ازترکیب سنگ در نظر گرفته شود در هنگام انتخاب روش مناسب برای از بین بردن سنگ قوام سنگ باید در نظر گرفته شود )سنگ سیستین به SWL مقاومتر است(. le 4 توضیح دفع خود به خودی سنگ در کودکان نسبت به بزرگساالن بیشتر است }50{. درمان دارویی دفع سنگ در کودکان )MET( اگر چه استفاده از α بالکرها در بزرگساالن بسیار معمول است دادههای کمی برای اثر بخشی آن در کودکان وجود دارداگرچه به نظر میرسد در گروه اطفال تامسولوسین موجب تسهیل دفع سنگ میشود 352[.]353 سنگشکنی با امواج صوتی از خارج از بدن SWL سنگشکنی با امواج صوتی خارج از بدن غیر تهاجمیترین روش برای درمان سنگ در کودکان باقیمانده است ] [. SFRs از در کوتاه مدت و در مطالعات طوالنی مدت گزارش شده است. که در کودکان در مقایسه با بزرگساالن SWL میتواند فروپاشی موثر تری از سنگهای بزرگ همراه با تخلیه سریعتر و بدون عارضه خرده سنگ بزرگ بدست آورد ] [. همانطور که در بزرگساالن دریافت آهسته امواج ممکن است میزان پاکسازی سنگ ]359[ را بهبود بخشد. شکستن و پاکسازی سنگهای واقع در کالیسها و همچنین کلیههای غیر طبیعی و سنگهای بزرگ مشکلتر است. احتمال انسداد ادراری باالتر است در چنین مواردی کودکان بهدلیل خطر طوالنی مدت انسداد در دستگاه ادراری تحت نظر باشند. نیاز به درمان مجدد است و نیاز به روشهای کمکی یا مداخالت اضافی 33-7 است ] [. نیاز به بیهوشی عمومی در طول SWL بستگی به سن بیمار و lithotripter استفاده شده دارد.بیهوشی عمومی و یا بیهوشی سطحی در اکثر کودکان در سن کمتر از 10 سال استفاده میشود برای جلوگیری از حرکت بیمار و سنگ و نیاز به جابجایی دوباره بیمار ] [ بیهوشی موثر است. با سنگ شکنهای مدرن آرام تزریق داخل وریدی و یا بی دردی تحت کنترل در کودکان بزرگتر استفاده شده است ]360[ :LE( 2B(. نگرانیهایی در مورد ایمنی و اثرات بیولوژیکی بالقوه SWL بر روی کلیه نابالغ و اندامهای اطراف در کودکان وجود دارد.با این حال در پیگیری کوتاه مدت و بلند مدت هیچ عوارض جانبی برگشت ناپذیر عملکردی و یا مورفولوژیکی از امواج شوک high energy نشان داده نشده است. عالوه بر این هنگامی که از بین رفتن بالقوه عملکرد کلیه در نظر گرفته شود )هر چند گذرا( محدود کردن تعداد امواج شوک و انرژی مورد استفاده در طول هر جلسه درمان به محافظت از کلیهها کمک میکند ] [. اگر حجم زیاد سنگ نیاز به استنت حالب داشته باشد بایدروشهای جایگزین در نظر گرفته شود. استنت گذاری پیش از موعد میتواند SFR را بعد از درمان اولیه کاهش دهد ] [. LE 3 1b جمالت در کودکان اندیکاسیونهای SWL مشابه بزرگساالن است.اگرچه قطعات خرد شده را راحتتر دفع میکنند. کودکان با سنگهای با دیامتر باالی ۲۰ میلیمتر کاندیداهای ایدهال برای SWL هستند.

24 340 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی درمانهای اندویورولوژیک سنگ در اطفال پشرفت در دستگاههای سنگشکنی و گسترش وسایل کوچکتر PNL و URS درمان در کودکان را تسهیل کرده است. percutaneus nephrolithotripsy ارزیابی قبل از عمل و اندیکاسیونهای PNL در کودکان مشابه بزرگساالن است.وسایل فراهم شده برای سایز مناسب و جمالت برای بیماران کودک اندیکاسیون PNLمشابه بزرگساالن است. هدایت US مورد استفاده قرار میگیرند. سن فاکتور محدود کننده نیست و PNL میتواند با اطمینان با اپراتورهای باتجربه با مواجهه رادیاسیون کمتر حتی برای سنگهای پیچیده اجرا شود. SFRs بین ۶۸ تا ۱۰۰ درصد بعد از یک جلسه است و با اقدامات کمکی از جمله second look,pnl,swl و URS افزایش مییابد. همانند بزرگساالن PNLبدون Tubeدر کودکان در موارد درست انتخاب شده safe است. LE 1a GR c توصیهها در کودکان PNL برای درمان سنگهای کالیس یا لگنچه با دیامتر باالی ۲۰ میلیمتر توصیه میشود. یورتروسکوپی اگرچه SWLهنوز خط اول درمان برای بیشتر سنگهای حالب است به نظر نمیرسد برای سنگها ی با دیامتر باالی ۱۰ میلیمتر یا سنگهای سیستینی یا کلسیم اگزاالت مونوهیدراته فشرده یا سنگها با انومالیها در مسیر ادراری در کودکان موفقیتآمیز باشد. اگر SWL امید بخش نبود میتوان از یورتروسکوپی استفاده کرد. با معرفی کلینیکی وسایل با کالیبر کوچکتر این مودالیته درمان انتخابی برای سنگهای متوسط تا بزرگتر دیستال حالب در کودکان شده است.تکنیکهای سنگ شکن متفاوت شامل سنگشکنی اولتراسونیک پنوماتیک و لیزری تماما کارامد هستند. GR C LE 3 توصیهها در سنگشکنی داخل بدن وسایل مشابه مورد استفاده در بزرگساالن میتوانند استفاده شوند. یورتروسکوپی flexible یک درمان کارامد برای سنگهای مسیر ادراری در کودکان شده است.ممکن است تا حدودی برای درمان سنگ proximalحالب و سنگهای کمتر از ۱.۵ سانتی در پل تحتانی کالیس استفاده میشود. جراحی باز یا الپاراسکوپیک اغلب سنگها در کودکان میتوانند با SWLو تکنیکهای اندوسکوپیک درمان شوند.میزان پروسیجرهای باز بهطور قابل توجهی کاهش داشته است.اندیکاسیونهای جراحی شامل: شکست درمانی اولیه برای خارج کردن سنگ کودکان بسیار کم سن وسال با سنگهای پیچیده انسداد مادرزادی که اصالح همزمان جراحی نیاز دارند دفورمیتیهای ارتوپدی شدید که پوزیشن گرفتن برای پروسیجرها یاندوسکوپی را محدود میکنند و پوزیشن غیر نرمال کلیه. در صورت تجربه کافی میتوان بهجای جراحی باز از الپاروسکوپی استفاده کرد. اقدامات ویژه در جلوگیری از عود تمام سنگ سازیهای کودکان به ارزیابی متابولیک و جلوگیری از عود با مالحظه نوع سنگ نیاز دارد. در سنگهای رادیولوسنت کمولیز خوراکی میتواند بهصورت متناوب با SWL مورد استفاده قرار گیرند. در مورد پاتولوژی انسدادی در همراهی با آبنویالیتیهای متابولیکی درمان نباید به تأخیر بیفتد.کودکان گروه پرخطری برای عود سنگ هستند. پیگیری ارزیابی متابولیک و جلوگیری ازعود ارزیابی ریسک بیمار برای طبقهبندی صحیح دو روش وجود دارد. آنالیز سنگ با مادون قرمز یا انکسار آنالیز شیمیایی

25 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری 341 شکل ۴.۱ طبقهبندی بیماران به دو گروه از نظر تولید سنگ. فقطسنگسازهایپرخطرنیازمندارزیابیمتابولیکهستند.نوع سنگیکفاکتوربرایتصمیمگیریتستهایتشخیصیبیشتراست. انواع مختلف سنگ شامل: کلسیم اگزاالت کلسیم فسفات اسید اوریک امونیوم اورات استروایت )و عفونی( سیستین گزانتین ۲ ۸ دی هیدروکسی ادنین سنگهای دارویی ترکیب ناشناخته. نمونهگیری ادرار ارزیابی ویژه متابولیک نیازمند جمعآوری دو نمونه ادرار 24 ساعته است.بطریهای جمعآوری باید در ایزوپروپانول آماده شوند و یا در دمای زیر 8 درجه سانتیگراد در طول جمعآوری خطاهای قبل از آنالیز میتواند با انجام دادن فوری آنالیز ادراری بالفاصله بعد از جمعآوری به حداقل برسد. بوریک اسید )10 گرم پودر در ظرفهای حاوی ادرار( نیز میتواند مورد استفاده قرار گیرد.روش جمعآوری باید با آزمایشگاه مورد نظر هماهنگ باشد. ph ادرار باید در طول جمعآوری از ادرار تازه 4 voided مرتبه در روز با استفاده از dipstickهای ph یا ph متر تعیین گردد. نمونه ادراری spot یک روش جایگزین برای نمونهگیری است.به خصوص وقتی جمعآوری ادرار 24 ساعته مشکل است.برای مثال در کودکانی که هنوز رفتن به دستشویی را نیاموختهاند.مطالعات urine spot سرعت ترشح را به کراتینین ارتباط میدهند. اما اینها محدود استفاده میشوند. چون نتایج ممکن است تحت تاثیر رمان جمعآوری وسن و جنس و وزن بیماران مختلف و غیرقابل اعتماد باشد. زمانبندی ارزیابی متابولیک کامل برای بررسی اولیه ویژه متابولیک بیمار باید در رژیمی که خودش تعیین کرده در شرایط نرمال روزانه بماند و باید بهطور ایدهال برای حداقل 20 روز بدون سنگ باشد. مطالعات پیگیری در بیمارانی که برای جلوگیری از عود درمان میگیرند الزم است. اولین اندازهگیری ادرار 24 ساعته برای پیگیری 12-8 هفته بعد از شروع درمان دارویی پیشگیری از عود سنگ پیشنهاد میشود.این کار با اندازهگیریهای مکرر ادرار 24 ساعته باشد. وقتی پارامترهای ادراری نرمال شوند ارزیابی 24 ساعته ادرار هر 12 ماه کافی است. جدول مقادیر طبیعی میزان غلظت مواد ادراری نسبت به غلظت کراتینین همان نمونه ادرار test( )spot

26 342 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی جدول.4: 4 ترشح مواد در نمونه ی ادرار 24 ساعته ترشح ادرار <70 µmol/kg/24 h <13 mg/kg 24h <65µmol/kg/24h <11mg/kg/24h <55µmol/kg/24h <9.3 mg/kg/24h <1y 1-5y >5y <0.5 mmol/1.73m2/24h <45 mg/1.73m2/24h تمامی گروههای سنی <55 µmol/1.73m2/24h <13 mg/1.73 m2/24 h <200 µmol/1.73m2/24h <48 mg/ 1.73m2/24h <10y >10y ترشح اگزاالت پسرها: >1.9 mmol/1.73 m2/24 h >365 mg/1.73 m2/24 h دخترها: >1.6 mmol/1.73m2/24 h >310mg/1.73m2/24h ترشح سیستین تمامی گروههای سنی ترشح سیترات <0.1 mmol/ kg/24 h <4 mg/ kg/24 h مالحظات کلی برای پیشگیری از عود ترشح کلسیم تمامی گروههای سنی تمام افرادی که سنگساز هستند مستقل از ریسک فردی یک رژیم متعادل مختلط همراه با اجزایی از تمامی گروههای میبایست معیارهای پیشگیرانه در جدول 4.5 را پیگیری نمایند. غذایی ولی به میزان متناسب توصیه میشود. اصلیترین هدف این معیارها اصالح عادتهای غذایی و ریسکهای مصرف میوه و سبزیجات: میبایست بهعلت وجود فیبر مورد موجود در سبک زندگی میباشد.گروه پر خطر در سنگ سازان تشویق قرار گیرد اگرچه که نقش فیبر در پیشگیری از عود نیاز به نوعی پروفیالکسی خاص برای عود دارند که معموال درمان سنگ جای بحث دارد. محتوای رژیم گیاهخواران همچنین دارویی بوده و بر اساس آنالیز سنگ میباشد. موجب افزایش PH ادرار میگردد. جدول 4.5: معیارهای کلی پیشگیری میزان مایع: L/day آشامیدن مایعات در طول روز نوشیدنیها ی با PH خنثی ادرار کردن به میزان: L/day وزن مخصوص ادرار < 1010 دریافت مایعات )توصیه به نوشیدن( رژیم متعادل: غنی از سبزیجات و فیبر میزان کلسیم نرمال: g/day محدودیت حجم نمک: 4-5 g/day محدودیت حجم پروتئینهای حیوانی: g/kg/day :BMI حفظ سطح BMI طبیعی فعالیت فیزیکی کافی به تعادل رساندن مازاد حجم از دست رفته توصیههای غذایی برای یک رژیم متعادل توصیه سبک زندگی برای نرمال کردن ریسک فاکتورها ***اخطار:نیاز پروتئینی وابسته به سن میباشد بنابراین ممنوعیت مصرف پروتئین در کودکان میبایست محتاطانه کنترل گردد *از مصرف بیش از حد مکملهای ویتامینی پرهیز شود. دریافت مایعات به کرات یک رابطهی مستقیم بین مصرف نمک و کاهش مصرف مایعات و تشکیل سنگ اثبات شده است ) (. اثر آبمیوهها بهعلت حضور سیترات یا بیکربنات مورد تاکید قرار گرفته است )400(. اگر یونهای هیدروژن حضور داشته باشند نتیجهی قطعی به تعادل رسیدن خواهد بود.هرچند اگر پتاسیم حضور داشته باشد هم PHو هم سیترات افزایش مییابند ) (. تغذیه اگزاالت: مصرف بیش از حد مواد غذایی که اشباع از اگزاالت هستند میبایست محدود حتی ممنوع گردد. خصوصا در کسانی که دفع ادراری اگزاالت زیادی دارند. C :VIT اگرچه ویتامین c یک پیش ساز برای اگزاالت میباشند. اما نقش آن در تشکیل سنگ اگزاالتی جای بحث دارد. هرچند توصیه میشود در کسانی که مستعد تشکیل

27 c ویتامین حد از بیش مصرف از هستند اگزاالتی سنگهای نمایند. اجتناب و شوند مصرف حد از بیش نباید حیوانی: پروتئینهای گردند. محدود بدن وزن g/kg میزان به میبایست نفع به متعددی اثرات حیوانی پروتئینهای حد از بیش مصرف و ادرار PH کاهش و سیتراتوری هیپو جمله من سنگ تشکیل دارد. اوریکوزوری هیپر و هیپراگزالوری مبنی محکمی دالیل مگر گردد محدود نباید کلسیم: دریافت سنگ تشکیل و غذایی رژیم کلسیم بین معکوس رابطهی بر بین کلسیم برای روزانه نیاز باشد داشته وجود با میبایست اضافی کلسیم که رودهای هنگامی اگزالوری هیپر شود متصل رودهای اگزاالت به تا گردد مصرف غذایی وعدهی یابد. افزایش روز در 3-5g از نباید نمک روزانه مصرف سدیم: میگذارد: ادرار ترکیبات بر مضری اثرات مصرف افزایش کلسیم ترشح کلیوی توبولی جذب باز کاهش واسطهی 1 به 1- مییابد. افزایش 343 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل مییابد کاهش ادراری بیکربنات سیترات کمبود 2 بهعلت 2- اورات سدیم کریستالهای تشکیل ریسک 3 افزایش 3- پروتئینهای مصرف کاهش با کلسیمی سنگهای تشکیل یابد. کاهش میتواند نمک و حیوانی تشکیل ریسک و سدیم مصرف بین مثبت رابطهی زنان در است. شده اثبات سنگ نمک مصرف محدودیت روی بر آیندهنگری بالینی مطالعه هیچ سنگ تشکیل ریسک کاهش روی مستقل فاکتور یک بهعنوان است. نگرفته صورت رد هستند پورین از غنی که غذایی ترکیبات مصرف اورات: در مگر نمیشوند توصیه کلسیمی میباشد.مکملهای mg عود از جلوگیری برای توصیههایی و اگزاالتی کلسیم و اوریکی اسید سنگهای که افرادی از بیش نباید مواد این دریافت گردد. محدود دارند اوریکوزوری باشد. روز در 500mg/day تشکیل روی میتواند زندگی سبک معیارهای زندگی: سبک شریانی. هیپرتانسیون و چاقی مثال بگذارد.بهعنوان اثر سنگ GR LE توصیهها A B A A A 1b 2b 1b 1b 1b میباشد ساعت 24 در ادرار لیتر 2.5 از بیش حجم داشتن هدف هیپراگزالوری سدیم زیاد دفع ادرار کم حجم میباشد حیوانی پروتئینهای زیاد دریافت نشاندهنده ی اوره سطح اگزاالت محدودیت نمک مصرف ممنوعیت مایع دریافت افزایش حیوانی پروتئینهای حد از بیش مصرف از جلوگیری و سنگها اختصاصی متابولیک ارزیابی آنها عود از دارویی پیشگیری معرفی عود سنگهای تشکیل مستعد بیماران در دارویی درمانهای را سنگ 1 -تشکیل میبایست ایدآئال داروی است. ضروری کننده مورد بهتواند 3 -براحتی باشد نداشته جانبی 2 -اثرت کند متوقف گیرد. قرار استفاده ضروری ایدئال مقبولیت یک به رسیدن در موارد این از هرکدام است. مورد درمانهای شایعترین ویژگیهای مهمترین زیر جدول است. کرده مشخص را استفاده

28 344 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی جدول.4: 6 داروهای مورد استفاده در جلوگیری تشکیل سنگ ادراری

29 اگزاالت کلسیم سنگهای تشخیص 345 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل دارد. مشکوک هیپرپاراتیروئیدی تشکیل میتواند باشد( 6 زیر دائما ادرار PH( اسیدی رسوب منجر را اگزاالتی کلسیم و اوریکی اسید کریستالهای همزمان 4mmol/ از )بیش اوریک اسید ترشح افزایش مشابها شود اطفال( در 12mg/kg/day از بیشتر یا بالغین در day نماید. عمل زمینهساز یک میتواندبهعنوان در میباشد RTA بیانگر روز در 5.8 باالی ادرار PTH سطح را RTA کلرید آمونیوم باشد.تست شده رد UTI که صورتی دهد. تشخیص را RTA گروههای زیر میتواند مینمایدو تأیید و وپتاسیم سدیم و کراتینین اندازهگیری نیازمند خون آنالیز نیز و اوریک اسید آلبومین( + توتال )کلسیم یونیزه کلسیم و کلر باال کلسیم سطوح که مواردی در D( )ویتامین پاراتیروئید هورمون میشود. انجام باشد وزن و ادراری PH و ادرار حجم اندازهگیری نیازمند ادرار آنالیز و سدیم و سیترات و اوریک اسید و اگزاالت و کلسیم و مخصوص باشد نورموکلسمی با همراه میتواند هیپرکلسیوری دارد. منیزیم )هیپرکلسیوریایدیوپاتیکیابیماریگرانولوماتوز(یاهیپرکلسمی علتها شناخت و نتایج تفسیر مازاد D گرانولوماتوز ویتامین پاراتیروئیدی بیماریهای )هیپر در اگزاالتی کلسیم سنگهای برای درمانی تشخیصی الگوریتم بدخیمی(. یا ( است شده داده نشان 2.4 شکل اسیدوز به ثانویه یا پاتیک ایدیو میتواند هیپوسیتراوری.) باشد. هیپوکالمی یا متابولیک با میباشدکه متابولیک اختالل شایعترین یوری کلسی هیپر مییابد. تظاهر ژنتیکی مشخص گروه 3 در اولیه 1 هیپراگزالوری 1- بالغین -%60 که %30 است ارتباط در کلسیمی سنگهای تشکیل یا اگزاالت رودهای جذب افزایش بهعلت ثانویه 2 هیپراگزالوری 2- )%26 با همچنین و میدهد قرار تاثیر تحت را سنگ تشکیل مستعد میدهد. رخ اگزاالت حاوی غذایی مواد حد از بیش مصرف -%7( و هیپراوریکوزوری )%46- %15( و هیپراگزالوری )%67 - اگزاالتی کلسیم سنگهای که کسانی در عموما 3 هیپراگزالوری 3- است همراه هیپوسیتراتوری %29( - )%5 و هیپومنیزیوری %23( میسازند. ایدیوپاتیک. میباشند متفاوت قومیتها به بسته درصدها این که هرچند کاهش یا غذایی دریافت کاهش با میتواند اوری هیپومنیزیم باشد. همراه مزمن( )اسهال رودهای جذب و توتال کلسیم )یا سرم در یونیزه کلسیم سطوح افزایش تکذیب یا تأیید برای PTH سطح دقیق بررسی نیازمند آلبومین( اگزاالت کلسیم سنگهای درمانی و تشخیصی الگوریتم 2.4: جدول

30 346 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی درمان اختصاصی میزان مایع دریافتی و رژیم غذایی جهت پیشگیری توصیه شده است.افراد دارای سنگها در زمینه هایپراگزالوری بهتر است غذاهای حاوی اگزاالت کم مصرف کنند. درحالیکه افراد دارای سنگهای آهاپیراوریکوزوری از رژیم غذایی با پورین کاهش یافته سود میبرند.نمودار فوق بهطور خالصه الگوریتم تشخیصی و درمان دارویی سنگهای کلسیم اگزاالتی را نشان میدهد.مدارک اندکی دربارهی تاثیرگذاری اندازهگیری بیوشیمیایی ساختار سنگ قبل از درمان و در طول درمان وجود دارد. توصیههای درمانهای دارویی برای بیماران با مشکالت اختصاصی ساختاری )ترکیب( ادرار ریسک فاکتورهای ادراری درمانهای پیشنهادی GR LE هایپرکلسیوری تیازید + پتاسیم سیترات A 1a هایپراگزالوری محدود کردن اگزاالت A 2b هایپراگزالوری رودهای پتاسیم سیترات مکملهای کلسیم رژیم غذایی با چربی و اگزاالت کم C B B هایپوسیتراتوری پتاسیم سیترات A 1b هایپوسیتراتوری سدیم بی کربنات )اگر تحمل به پتاسیم سیترات داشته باشد( A 1b هایپراوریکوزوری آلوپورینول A 1a febuxostat ترشح زیاد سدیم محدودیت دریافت نمک A 1b حجم کم ادرار افزایش میزان دریافت مایع A 1b سطح اوره )که نشاندهنده میزان زیاد دریافت غذایی پروتئین حیوانی است( پرهیزاز مصرف زیاد پروتئین حیوانی A 1b بدون اختالل شناخته شده دریافت زیاد مایع B 2b برخی از سنگهای کلسیم فسفات از نظر عود ریسک باالیی دارند. کلسیم فسفات اساسا در دو شکل معدنی کامال متفاوت تظاهر مییابد: کربنات آپاتیت و.brushite کریستالیزه شدن کربنات آپاتیت در 6.8 PH رخ میدهد و ممکن است با عفونت مرتبط باشد. Brushite در PH مطلوب در تجمع زیاد کلسیم در ادرار mmol/day) (Ca> 8 و فسفات در ادرار mmol/ 35<P) day) کریستالیزه میشود.رخ دادن این به UTI مرتبط نمیشود. علل احتمالی سنگهای کلسیم فسفات شامل هیپر پاراتیروییدی RTA UTI میباشد که هرکدام درمان متفاوتی الزم دارد. تشخیص برای تشخیص آنالیز خون برای اندازهگیری میزان Na Cr K Cl کلسیم یونیزه )با کلسیم + Total آلبومین( وPTH )در افرادی که سطح Ca باال دارند( الزم است. آنالیز ادراری شامل اندازهگیری حجم PH ادرار specific وزن مخصوص P Ca و سیترات میباشد. تفسیر نتایج و اتیولوژی میزان مایع دریافتی و رژیم غذایی جهت پیشگیری توصیه شده است. الگوریتم تشخیصی و درمانی سنگهای کلسیم فسفات در جدول زیر نشان داده شده است.

31 347 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل فسفات کلسیم سنگهای درمانی و تشخیصی الگوریتم 4.3: جدول دارویی درمان سنگهای تشکیل شایع علل )هیپرپاراتیروییدی( HPT و RTA جراحی اولیه HPT با بیماران بیشتر هستند.اگرچه فسفات کلسیم کند. پیدا بهبودی دارویی درمان با میتواند RTA اما دارند نیاز کلسیم سنگهای دارویی درمان شود رد اولیه RTA و HPT اگر استفاده اثر بر ادرار کلسیم کاهش موثر میزان به بستگی فسفات بماند 6.2 باالی مداوم بهطور ادرار اگرPH دارد. تیازید از کننده کمک میتواند L.methionine توسط ادرار کردن اسیدی به نیاز و نمیشود استفاده رایج بهطور روش این باشد.اگرچه کلسیم سنگهای دارد.برای سیستمیک اسیدوز برای مونیتورینگ راهنمای و دستورالعمل گرفتن درنظر عفونت با مرتبط فسفات است. مهم عفونی سنگهای فسفات کلسیم سنگهای درمان جهت پیشنهادهایی ادراری فاکتورهای ریسک هایپرکلسیوری ناکافی ادرار PH پیشنهادی درمان تیازید کردن اسیدی GR A C LE 1a 4-3 UTI آنتیبیوتیک C 4-3 سنگهای با مرتبط بیماریهای و اختالالت کلسیمی هایپرپاراتیروئیدیسم کلسیمی سنگهای تمام از %5 حدود ایجاد مسئول اولیه HPT رخ اولیه HPT با بیماران تمام %20 در تقریبا کلیه میباشد.سنگ turnover مشخص بهطور PTH یافتهی افزایش سطح میدهد. هایپرکلسیوری و هایپرکلسمی به منجر و میدهد افزایش را کلسیم و چرخش افزایش مالیم بهطور است ممکن سرم میشود.کلسیم بنابراین میباشد. خود نرمال محدودهی بیشترین در سرم PTH باشد. ناشتا بیمار ترجیحا و باشد الزم است ممکن آزمایشات تجویز کلسیم شامل هم است ممکن PTH بیماران در سنگها باشد. فسفات کلسیم شامل هم و اگزاالت جهت است ممکن جراحی است مشکوک اولیه HPT اگر جراحی با فقط میتواند اولیه HPT شود. انجام تشخیص تأیید شود. درمان گرانولوماتوز بیماریهای با است ممکن سارکوئیدوز مانند گرانولوماتوز بیماریهای کلسیتریول تولید افزایش به ثانویه هایپرکلسیوری و هایپرکلسمی به و بوده PTH کنترل به غیروابسته آخر مورد شوند. عارضهدار میشود. منجر PTH مهار و گوارش لوله از از کلسیم جذب افزایش ممکن و میشود متمرکز گرانولوماتوز بیماری فعالیت روی درمان شود. نیاز کتوکونازول و کلروکین هیدروکسی و استروئید به است شود. انجام متخصص توسط است بهتر درمان اولیه هایپراگزالوری مراکز به است بهتر اولیه هایپراگزالوری به مبتال بیماران موفقیت )management( کردن اداره زیرا شوند ارجاع تخصصی

32 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 348 درمانی اصلی میباشد.هدف باتجربه تیم یک نیازمند آمیز PH (primary بیماران در که است اندوژن اگزاالت تولید کاهش با بیماران 1/3 حدود در است. یافته افزایش )hyperoxaluria نرمال را ادراری اگزاالت ترشح پیریدوکسین با درمان 1 تیپ PH ترقیق میدهد.هدف کاهش را آن توجه قابل بهطور یا میکند رد L/day میزان به مایع دریافت بهوسیلهی ادرار کافی مایع روزانهی مصرف همراه به کودکان در 1.5 L/m 2 و بزرگساالن میشود. میسر کلسیم شدن کریستالیزه از پیشگیری برای درمانی روشهای میباشد. منیزیوم و سیترات آلکالین زیاد دیورز شامل اگزاالت کبد همزمان پیوند نیازمند اولیه هایپراگزالوری ESRD در اگرچه میباشد. کلیه و شامل: درمانی )رده(های دسته 5-20 mg/kg/ 1: تیپ اولیه هایپراگزالوری در -پیریدوکسین - بیمار تحمل میزان و اگزاالت ادراری ترشح میزان مطابق day meq/kg/ بزرگساالن در 9-12 g/day -سیترات: کودکان در day بیماران در نباید )منیزیوم mg/day -منیزیوم: - شود( استفاده کلیه نارسایی GR B LE 3 ادراری فاکتورهای ریسک اولیه هایپراگزالوری پیشنهادی درمان پیریدوکسین رودهای هایپراگزالوری در ساز مشکل تقریبا موقعیت یک رودهای هایپراگزالوری اختالل میباشد.این چربیها رودهای جذب سو به مبتال بیماران روده رزکسیون از بعد و است مرتبط سنگ تشکیل باالی ریسک با عالوه میشود. دیده پانکراس نارسایی بیمارن در و کرون بیماران در خاصیت فقدان خاطر به معموال بیماران این در هایپراگزالوری بر کم معموال ادراری مییابد. PH تظاهر نیز هایپوسیتراتوری بازی این است.همهی کم آن کلسیم و ادرار حجم که همانطور است و کریستالوری و اگزاالت کلسیم با اشباع باالی سطح به اختالالت میکنند. کمک سنگ تشکیل شامل: پیشگیری جهت اختصاصی مالکهای اگزاالت حاوی موادغذایی مصرف -محدودیت چربی مصرف -محدودیت ایجاد جهت غذایی وعدههای همراه کلسیم مکملهای -مصرف روده در اگزاالت کلسیم ترکیب )که روده مایعات کمبود جبران جهت مایعات کافی -مصرف است( شده ایجاد اسهال بهدلیل سیترات و ادراری PH باالبردن جهت سیترات آلکالین -مصرف ادراری GR LE ادراری فاکتورهای ریسک پیشنهادی درمان C B B رودهای هایپراگزالوری سیترات پتاسیم کلسیم مکمل کم اگزاالت و چربی حاوی غذایی رژیم A 1b کم ادرار حجم مایعات مصرف افزایش کلیوی( توبولر )اسیدوز RTA کربنات بی یا پروتون کنترل در شدید اختالل بهدلیل RTA است ممکن بیشتر کلیه میشود.سنگهای ایجاد نفرونها توسط زیر نمودار دهند. رخ 1 تیپ دیستال RTA به مبتال بیماران در اکتسابی علل بعد صفحه میکند. بیان را RTA تشخیص مختصرا میدهد. نشان را RTA ارثی و

33 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری 349 شکل 4 : تشخیص RTA **یک تست متناوب بار آمونیوم کلراید برای بار ( load )برای NH4Cl 0.05 g/kg وزن بدن بیشتر از سه روز استفاده میشود که ممکن است نتایج مشابه فراهم کند و ممکن است توسط بیماران بهتر تحمل شود.یک متناوب ثانویه نیز در این بیماران تست فورزمایداسیداسیون میباشد. RTA میتواند اکتسابی یا ارثی باشد.دالیل RTA اکتسابی میتواند اوروپاتی انسدادی پیلونفریت راجعه نکروز توبولی حاد )ATN( پیوند کلیه نفروپاتی آنالژزیک سارکوئیدوز هایپرکلسیوری ایدیوپاتیک پاراتیروئیدیسم اولیه و وابسته به دارو )مثل )zonisamide باشد.جدول زیر علل ارثی RTA را نشان میدهد. جدول 4.7: علل ارثی RTA نوع وراثت اتوزوم غالب اتوزوم مغلوب همراه ناشنوایی اتوزوم مغلوب ژن/محصول ژن / عملکرد فنوتیپ هایپرکلسیوری هایپوکالمی استئوماالسی هایپرکلسیوری هایپوکالمی ریکتزیا هایپرکلسیوری هایپوکالمی ریکتزیا SLC4A1/AE1/Cl-bicarbonate exchanger ATP6V1B1/B1 subunit of vacuolar H-ATPase/proton secretion ATP6V0A4/A4 subunit of vacuolar H-ATPase/proton secretion هدف اصلی درمانی ایجاد تعادل اسید-باز است. برخالف PH آلکالینی ادرار در RTA آلکالیزه کردن با استفاده از سیترات یا سدیم بی کربنات کلید نرمال کردن تغییرات متابولیکی )اسیدوز داخل سلولی( - که مسئول ایجاد سنگ هستند- میباشد. موفقیت درمانی میتواند با آنالیز گازهای وریدی در RTA کامل مانیتور شود.اگر بعد از دوباره برقرار کردن وضع متعادل اسید-باز ترشح اضافی کلسیم باقی بماند ممکن است تیازید بهتواند ترشح ادراری کلسیم را کاهش دهد.

34 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 350 Nephrocalcinosis در موجود کریستالهای افزایش به nephrocalcinosis (nc) تنهایی به است ممکن و میگردد. اطالق کلیه مدوالی و کورتکس متابولیکی علل شود. ترکیب دیگر کلیوی سنگهای با یا بیفتد اتفاق HPT, PH شامل: اصلی فاکتورهای ریسک دارد. وجود مختلفی هایپر و کلسیوری هایپر دی ویتامین متابولیکی مشکالت RTA Dent بیماری مثل مادرزادی مشکالت و ایدیوپاتیک سیتراتوری وجود قطعی درمان NC برای اسفنجی. کلیهی و Bartter سندرم زمینهای ژنتیک یا و متابولیک بیماری به درمان برای باید و ندارد حداقل به را بیوشیمیایی فاکتورهای ریسک که درحالی کرد دفت میشود. رسانده تشخیص )در PTH شامل: داریم نیاز خونی تستهای به تشخیص برای صورتافزایشسطحکلسیم(ویتامینومتابولیتهایآن ویتامینآ ادراری آزمایشات در خونی گازهای و کلر منیزیم پتاسیم سدیم 4 بار )حداقل ادراری اسیدیته پروفایل بود: روبرو موارد دنبال به باید کلسیم سطح ادرار مخصوص وزن ادراری روزانه حجم روز( در سیترات. و منیزیم اوریک اسید فسفات اگزاالت Uric acid and ammonium urate stones دستهبندی باال عود امکان با سنگهایی جز سنگها این همهی زا %10 مسئول اسید اوریک سنگهای آنها بین در میشوند.که حد از بیش )دفع هایپراوریکوزوریا با که هستند کلیوی سنگهای دارند. همراهی ادرار پایین اسیدیته و ادرار( از اوره غذایی رژیم در زیاد دریافت بهدلیل میتواند هایپراوریکوزوریا بیماریهای بهدلیل یا داخلی تولید افزایش بهدلیل یا باشد افزایش یا و نقرس یا داروها یا تومور لیز سندرم یا میلوپرولیفریتیو شود. ایجاد کاتابولیسم در امونیوم دفع کاهش بهدلیل میتواند ادرار پایین اسیدیته اسید داخلی تولید افزایش نقرس( یا انسولین به )مقاومت ادرار اسیدوز یا و ورزش بهدلیل یا متابولیک سندرم انسولین به )مقاومت حیوانی( پروتین دریافت )افزایش اسید تولید افزایش یا و الکتیکی( )اسهال(. باشد باز دفع افزایش یا از درصد یک از کمتر و نادرند بسیار اوراتها امونیوم سنگهای میدهند. تشکیل را ادراری سنگهای و ileostomy Diversion و IBD( جذب سوء و UTI با اینها دارد. همراهی سوءتغذیه و پتاسیم کمبود )laxative abuse اوریک و پتاسیم کراتینین اندازهگیری به نیاز ادرار آزمایش وزن ادرار اسیدیته ادرار حجم به نیاز ادرار آزمایش دارد. اسید موارد در ادرار کشت دارد. ادرار در اوریک اسید و ادرار مخصوص میشود. استفاده اورات آمونیوم سنگهای بیوشیمیایی شرایط در اوراتی آمونیوم و اوریکی اسید سنگهای را اوریک اسید کریستال تشکیل اسیدی شرایط متفاوتند. مختلف ضعیفی همراهی اوریکوزوری هیپر با سنگ تشکیل میکند. تسریع دارد.

35 351 ادراری سیستم سنگهای 17: فصل است. لبنیات و مایعات شامل عمومی پیشگیری روشهای خود غذای در پورین کاهش از دارند هیپراوریکوزوری که کسانی است مناسب اوریکی اسید سنگهای برای میبرند.آلوپورینول سود در ادراری سنگهای شیمیایی انواع فراوانی توزیع اینکه جالب و است. نرمال افراد مشابه نقرسیها عفونی و استرووایتی سنگهای و است شایع میسازند سنگ عفونت دنبال به که افرادی در این میشود. یافت شده آنالیز سنگهای تمام درصد 15 تا 2 در میشوند ایجاد اولیه هسته روی رشد یا اولیه بهصورتهای سنگها مریض متعددی فاکتورهای شدهاند. عفونی خاص باکتریهای با که و cr شامل خون میکنند.آنالیز مستعد استرووایتی سنگ برای را میباشد. نمونه کشت و ph شامل ادرار آنالیز و کربنات آپاتیت و استروویت بر مشتمل عفونی سنگهای را مثبت آز اوره باکتریهای ادرار کشت میباشد. اورات آمونیوم شدن قلیایی و ادرار آمونیوم افزایش باعث که که میکند مشخص سنگ تنها میکند رسوب 7 ph در کربنات میشود.آپاتیت ادرار میرابیلیس پروتووس میکند رسوب 7.2 باالی ph در استروویتی میدهد. شکل را از اوره عفونتهای از نیمی بر بالغ دریافت و مایع کنترل کننده پیشگیری عمومی معیارهای و سنگ برداشت شامل اختصاصیتر درمانهای میباشد. مناسب اوره مهار کلراید امونیوم و متیونین از استفاده با ادرار کردن اسیدی میباشد. بیوتیک انتی از استفاده از سیستینی سنگهای و بالغین ادراری سنگهای درصد 2 تا 1 سیستینی سنگهای میدهند. تشکیل را کودکان سنگهای درصد 8 تا 6 تشخیص ادرار ارزیابی و میباشد کراتنین اندازهگیری شامل خون آنالیز میباشد. سیستین و ادرار اختصاصی وزن و حجم یا ph شامل تشریح ادرار نرمال ph در و حل ادرار در کم مقدار به سیستین دارد. بستگی ph قدرت به سیستین حاللیت میشود. کریستالیره نمیباشد. درمانی مانیتورینگ برای مناسب سیستین روتین آنالیر عالئم اوریک سیستین بیماران ژنوتیپ و فنوتیپ گیری درنظر بدون مدیریت در بیماران ژنوتیپ برای نقشی میباشد. مشابه بالینی ندارد. وجود ائری سیستین روتین میشوند باند سیستین به سولفید دی مثل کننده احیا عناصر اثر داروهای و سیستین تفاوت است. ضروری درمان مانیتور برای و

36 352 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی گذار بر سیستین را بدانیم. یک کریستال 6 وجهی تنها در %25 نمونه ی ادرار مریضها یافت میشود. سیانید نیترو پروساید تست کیفی تعیین درصد سیستین در غلظت 75 با حساسیت %72 و اختصاصیت %95 است. موارد مثبت کاذب در فانکونی و همو سیستین اوری و مصرف بعضی داروها دیده میشود. دفع سیستیین ادرار 24 ساعته تأیید کننده تشخیص در نبود آنالیز سنگ است غلظت باالی 30mg/day غیر طبیعی است. درمانهای خاص رژیم فاقد متیونین میتواند باعث کاهش دفع ادراری سیستیین شود ولی با این رژیم مریضها کمتر کنار میآیند. محدودیت مصرف نمک هم بهتر قبول میشود هم سیستیین ادرار را بیشتر کاهش میدهد.معموال نباید بیماران سدیم بیش از دو گرم در روز مصرف کنند. درمان دارویی سنگهای سیستیینی اطمینان از هیدراسیون کافی با حداقل 3.5 لیتر در روز در بالغین یا 1.5 لیتر در متر مربع به ازای سطح بدن در کودکان و حفظ ph>7.5 urine برای بهبود حاللیت سیستیین درمان اصلی است. غلظت سیستیین آزاد میتواند با موادی کاهش یابد که به آن باند میشوند. تیوپرونین بهترین انتخاب برای کاهش سیستیین است اما عوارض ان باعث قطع آن میشود. سندروم نفروتیک یا عدم تحمل در مصرف طوالنی مدت این دارو دیده شده است. Matrix stones سنگهای ماتریکسی خالص بسیار نادر هستند با موارد کمتر از 70 مورد. بیشتر در خانمها شایع بوده. ریسک فاکتور اصلی ان عفونت ادراری راجعه است. خصوصا به خاطر پروتئوس یا ای. کوالی جراحی قبلی برای درمان سنگ CRF و همودیالیز. برداشت کامل سنگ با PNLیا RIRS امکانپذیر است. بهدلیل ناشایع بودن این سنگها رژیم پروفیالکتیک نمیتوان توصیه کرد. معموال درمان عفونت و آنتیبیوتیک پروفیالکتیک توصیه میشود. منابع 1. Skolarikos, A., et al. Metabolic evaluation and recurrence prevention for urinary stone patients: EAU guidelines. Eur Urol, : Turk, C., et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol, Turk, C., et al. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. Eur Urol, Tiselius, H.G., et al. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol, : Preminger, G.M., et al Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol, : Preminger, G.M., et al guideline for the management of ureteral calculi. J Urol, : MacLennan S., et al. What are the comparative benefits and harms of the different percutaneous nephrolithotomy (PCNL) tract sizes? PROSPERO International prospective register of systematic reviews, Phillips, B., et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Updated by Jeremy Howick March Trinchieri., et al., Epidemiology, in Stone Disease, K.S. C.P. Segura JW, Pak CY, Preminger GM, Tolley D., Eds. Health Publications: Paris Stamatelou, K.K., et al. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: Kidney Int, : Hesse, A., et al. Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs Eur Urol, : Sanchez-Martin, F.M., et al. [Incidence and prevalence of published studies about urolithiasis in Spain. A review]. Actas Urol Esp, : Yasui, T., et al. Association of the loci 5q35.3, 7q14.3, and 13.q14.1 with urolithiasis: A case-control study in the Japanese population, involving genome-wide association study. J Urol, : e Strohmaier, W.L. Course of calcium stone disease without treatment. What can we expect? Eur Urol, : Keoghane, S., et al. The natural history of untreated renal tract calculi. BJU Int, : Straub, M., et al. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol, : Hesse, A.T., et al. (Eds.), Urinary Stones, Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. 3rd edition. 2009, Basel. 18. Basiri, A., et al. Familial relations and recurrence pattern in nephrolithiasis: new words about old subjects. Urol J, : Goldfarb, D.S., et al. A twin study of genetic and dietary influences on nephrolithiasis: a report from the Vietnam Era Twin (VET) Registry. Kidney Int, : Asplin, J.R., et al. Hyperoxaluria in kidney stone formers treated with modern bariatric surgery. J Urol, : Gonzalez, R.D., et al. Kidney stone risk following modern bariatric surgery. Curr Urol Rep, : Rendina, D., et al. Metabolic syndrome and nephrolithiasis: a systematic review and meta-analysis of the scientific evidence. J Nephrol, : Dell Orto, V.G., et al. Metabolic disturbances and renal stone promotion on treatment with topiramate: a systematic review. Br J Clin Pharmacol, : Mufti, U.B., et al. Nephrolithiasis in autosomal dominant polycystic kidney disease. J Endourol, : Chen, Y., et al. Current trend and risk factors for kidney stones in persons with spinal cord injury: a longitudinal study. Spinal Cord, : 346.

37 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری Leusmann, D.B., et al. Results of 5,035 stone analyses: a contribution to epidemiology of urinary stone disease. Scand J Urol Nephrol, : Leusmann, D.B. Whewellite, weddellite and company: where do all the strange names originate? BJU Int, : Kim, S.C., et al. Cystine calculi: correlation of CT-visible structure, CT number, and stone morphology with fragmentation by shock wave lithotripsy. Urol Res, : Wimpissinger, F., et al. The silence of the stones: asymptomatic ureteral calculi. J Urol, : Ray, A.A., et al. Limitations to ultrasound in the detection and measurement of urinary tract calculi. Urology, : Smith-Bindman, R., et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med, : Heidenreich, A., et al. Modern approach of diagnosis and management of acute flank pain: review of all imaging modalities. Eur Urol, : Kennish, S.J., et al. Is the KUB radiograph redundant for investigating acute ureteric colic in the non-contrast enhanced computed tomography era? Clin Radiol, : Worster, A., et al. The accuracy of noncontrast helical computed tomography versus intravenous pyelography in the diagnosis of suspected acute urolithiasis: a meta-analysis. Ann Emerg Med, : Wu, D.S., et al. Indinavir urolithiasis. Curr Opin Urol, : El-Nahas, A.R., et al. A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: the value of highresolution noncontrast computed tomography. Eur Urol, : Patel, T., et al. Skin to stone distance is an independent predictor of stone-free status following shockwave lithotripsy. J Endourol, : Zarse, C.A., et al. CT visible internal stone structure, but not Hounsfield unit value, of calcium oxalate monohydrate (COM) calculi predicts lithotripsy fragility in vitro. Urol Res, : Jellison, F.C., et al. Effect of low dose radiation computerized tomography protocols on distal ureteral calculus detection. J Urol, : Poletti, P.A., et al. Low-dose versus standard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol, : Niemann, T., et al. Diagnostic performance of low-dose CT for the detection of urolithiasis: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol, : Kluner, C., et al. Does ultra-low-dose CT with a radiation dose equivalent to that of KUB suffice to detect renal and ureteral calculi? J Comput Assist Tomogr, : Caoili, E.M., et al. Urinary tract abnormalities: initial experience with multidetector row CT urography. Radiology, : Van Der Molen, A.J., et al. CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice. Eur Radiol, : Thomson, J.M., et al. Computed tomography versus intravenous urography in diagnosis of acute flank pain from urolithiasis: a randomized study comparing imaging costs and radiation dose. Australas Radiol, : (2010) S-3 Guideline AWMF-Register-Nr. 043/044 Urinary Tract Infections. Epidemiology, diagnostics, therapy and management of uncomplicated bacterial community acquired urinary tract infections in adults. 47. Pearle M.S., A.J.R., Coe F.L., et al., Medical management of urolithiasis. 2nd International consultation on Stone Disease, ed. K.S. Denstedt J Mandel, N., et al. Conversion of calcium oxalate to calcium phosphate with recurrent stone episodes. J Urol, : Hesse, A., et al. Quality control in urinary stone analysis: results of 44 ring trials ( ). Clin Chem Lab Med, : Sutor, D.J., et al. Identification standards for human urinary calculus components, using crystallographic methods. Br J Urol, : Abdel-Halim, R.E., et al. A review of urinary stone analysis techniques. Saudi Med J, : Swartz, M.A., et al. Admission for nephrolithiasis in pregnancy and risk of adverse birth outcomes. Obstet Gynecol, : Patel, S.J., et al. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations. Radiographics, : Asrat, T., et al. Ultrasonographic detection of ureteral jets in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol, : Roy, C., et al. Assessment of painful ureterohydronephrosis during pregnancy by MR urography. Eur Radiol, : Juan, Y.S., et al. Management of symptomatic urolithiasis during pregnancy. Kaohsiung J Med Sci, : Cody, D.D., et al. Strategies for formulating appropriate MDCT techniques when imaging the chest, abdomen, and pelvis in pediatric patients. AJR Am J Roentgenol, : Masselli, G., et al. Stone disease in pregnancy: imaging-guided therapy. Insights Imaging, : Sternberg, K., et al. Pediatric stone disease: an evolving experience. J Urol, : Palmer, L.S. Pediatric urologic imaging. Urol Clin North Am, : Passerotti, C., et al. Ultrasound versus computerized tomography for evaluating urolithiasis. J Urol, : Tasian, G.E., et al. Evaluation and medical management of kidney stones in children. J Urol, : Riccabona, M., et al. Imaging recommendations in paediatric uroradiology. Minutes of the ESPR uroradiology task force session on childhood obstructive uropathy, high-grade fetal hydronephrosis, childhood haematuria, and urolithiasis in childhood. ESPR Annual Congress, Edinburgh, UK, June Pediatr Radiol, : Darge, K., et al. [Modern ultrasound technologies and their application in pediatric urinary tract imaging]. Radiologe, : Pepe, P., et al. Functional evaluation of the urinary tract by color-doppler ultrasonography (CDU) in 100 patients with renal colic. Eur J Radiol, : Oner, S., et al. Comparison of spiral CT and US in the evaluation of pediatric urolithiasis. Jbr-btr, : Palmer, J.S., et al. Diagnosis of pediatric urolithiasis: role of ultrasound and computerized tomography. J Urol, : Riccabona, M., et al. Conventional imaging in paediatric uroradiology. Eur J Radiol, : Chateil, J.F., et al. [Practical measurement of radiation dose in pediatric radiology: use of the dose surface product in digital fluoroscopy and for neonatal chest radiographs]. J Radiol, : Stratton, K.L., et al. Implications of ionizing radiation in the pediatric urology patient. J Urol, : Tamm, E.P., et al. Evaluation of the patient with flank pain and possible ureteral calculus. Radiology, : Leppert, A., et al. Impact of magnetic resonance urography on preoperative diagnostic workup in children affected by hydronephrosis: should IVU be replaced? J Pediatr Surg, : Phillips, E., et al. Emergency room management of ureteral calculi: current practices. J Endourol, : Micali, S., et al. Medical therapy of urolithiasis. J Endourol, : Engeler, D.S., et al. The ideal analgesic treatment for acute renal colic--theory and practice. Scand J Urol Nephrol, : Shokeir, A.A., et al. Resistive index in renal colic: the effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. BJU Int, : 249.

38 354 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی 77. Krum, H., et al. Blood pressure and cardiovascular outcomes in patients taking nonsteroidal antiinflammatory drugs. Cardiovasc Ther, : Bhala, N., et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet, : Holdgate, A., et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev, 2005: CD Ebell, M.H. NSAIDs vs. opiates for pain in acute renal colic. Am Fam Physician, : Holdgate, A., et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ, : Seitz, C., et al. Medical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence? Eur Urol, : Li, W.M., et al. Clinical predictors of stone fragmentation using slow-rate shock wave lithotripsy. Urol Int, : Ramsey, S., et al. Evidence-based drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi. J Endourol, : Lynch, M.F., et al. Percutaneous nephrostomy and ureteric stent insertion for acute renal deobstruction: Consensus based guidance. British Journal of Medical & Surgical Urology, : Pearle, M.S., et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol, : ElSheemy, M.S., et al. Ureteric stents vs percutaneous nephrostomy for initial urinary drainage in children with obstructive anuria and acute renal failure due to ureteric calculi: a prospective, randomised study. BJU Int, : Lo, C.W., et al. Effectiveness of Prophylactic Antibiotics against Post- Ureteroscopic Lithotripsy Infections: Systematic Review and Meta-Analysis. Surg Infect (Larchmt), : Grabe, M. Antimicrobial agents in transurethral prostatic resection. J Urol, : Gravas, S., et al. Postoperative infection rates in low risk patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with and without antibiotic prophylaxis: a matched case control study. J Urol, : Hsieh, C.H., et al. Are prophylactic antibiotics necessary in patients with preoperative sterile urine undergoing ureterorenoscopic lithotripsy? BJU Int, : Klingler, H.C., et al. Stone treatment and coagulopathy. Eur Urol, : Kefer, J.C., et al. Safety and efficacy of percutaneous nephrostolithotomy in patients on anticoagulant therapy. J Urol, : Baron, T.H., et al. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med, : Naspro, R., et al. Antiplatelet therapy in patients with coronary stent undergoing urologic surgery: is it still no man s land? Eur Urol, : Eberli, D., et al. Urological surgery and antiplatelet drugs after cardiac and cerebrovascular accidents. J Urol, : Razvi, H., et al. Risk factors for perinephric hematoma formation after shockwave lithotripsy: a matched case-control analysis. J Endourol, : Rassweiler, J.J., et al. Treatment of renal stones by extracorporeal shockwave lithotripsy: an update. Eur Urol, : Fischer, C., et al. [Extracorporeal shock-wave lithotripsy induced ultrastructural changes to the renal parenchyma under aspirin use. Electron microscopic findings in the rat kidney]. Urologe A, : Becopoulos, T., et al. Extracorporeal lithotripsy in patients with hemophilia. Eur Urol, : Ishikawa, J., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in von Willebrand s disease. Int J Urol, : Zanetti, G., et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy in patients treated with antithrombotic agents. J Endourol, : Schnabel, M.J., et al. Incidence and risk factors of renal hematoma: a prospective study of 1,300 SWL treatments. Urolithiasis, : Schnabel, M.J., et al. Antiplatelet and anticoagulative medication during shockwave lithotripsy. J Endourol, : Turna, B., et al. Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and holmium:yag lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases. J Urol, : Toepfer, N.J., et al. The effect of antiplatelet and anticoagulant therapy on the clinical outcome of patients undergoing ureteroscopy. Urology, : Aboumarzouk, O.M., et al. Flexible ureteroscopy and holmium:yag laser lithotripsy for stone disease in patients with bleeding diathesis: a systematic review of the literature. Int Braz J Urol, : Watterson, J.D., et al. Safety and efficacy of holmium: YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol, : Elkoushy, M.A., et al. Ureteroscopy in patients with coagulopathies is associated with lower stone-free rate and increased risk of clinically significant hematuria. Int Braz J Urol, : Kuo, R.L., et al. Use of ureteroscopy and holmium:yag laser in patients with bleeding diatheses. Urology, : Gupta, A.D., et al. Coronary stent management in elective genitourinary surgery. BJU Int, : Coptcoat, M.J., et al. The steinstrasse: a legacy of extracorporeal lithotripsy? Eur Urol, : Ather, M.H., et al. Does ureteral stenting prior to shock wave lithotripsy influence the need for intervention in steinstrasse and related complications? Urol Int, : Lucio, J., 2nd, et al. Steinstrasse predictive factors and outcomes after extracorporeal shockwave lithotripsy. Int Braz J Urol, : Al-Awadi, K.A., et al. Steinstrasse: a comparison of incidence with and without J stenting and the effect of J stenting on subsequent management. BJU Int, : Madbouly, K., et al. Risk factors for the formation of a steinstrasse after extracorporeal shock wave lithotripsy: a statistical model. J Urol, : Hardy, M.R., et al. Silent renal obstruction with severe functional loss after extracorporeal shock wave lithotripsy: a report of 2 cases. J Urol, : Moursy, E., et al. Tamsulosin as an expulsive therapy for steinstrasse after extracorporeal shock wave lithotripsy: a randomized controlled study. Scand J Urol Nephrol, : Resim, S., et al. Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse developing after extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology, : Goyal, R., et al. Does the type of steinstrasse predict the outcome of expectant therapy? Indian Journal of Urology, : Rabbani, S.M. Treatment of steinstrasse by transureteral lithotripsy. Urol J, : Bernardo, N.O., et al. Chemolysis of urinary calculi. Urol Clin North Am, : Chugtai, M.N., et al. Management of uric acid stone. J Pak Med Assoc, : 153.

39 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری Tiselius, H.G., et al. Minimally invasive treatment of infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis. Scand J Urol Nephrol, : Becker, G. Uric acid stones. Nephrology, : S El-Gamal, O., et al. Role of combined use of potassium citrate and tamsulosin in the management of uric acid distal ureteral calculi. Urol Res, : Ohmori, K., et al. Effects of shock waves on the mouse fetus. J Urol, : Streem, S.B., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol, : Carey, S.W., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for patients with calcified ipsilateral renal arterial or abdominal aortic aneurysms. J Urol, : Musa, A.A. Use of double-j stents prior to extracorporeal shock wave lithotripsy is not beneficial: results of a prospective randomized study. Int Urol Nephrol, : Mohayuddin, N., et al. The outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy for renal pelvic stone with and without JJ stent--a comparative study. J Pak Med Assoc, : Platonov, M.A., et al. Pacemakers, implantable cardioverter/defibrillators, and extracorporeal shockwave lithotripsy: evidence-based guidelines for the modern era. J Endourol, : Yilmaz, E., et al. Optimal frequency in extracorporeal shock wave lithotripsy: prospective randomized study. Urology, : Pace, K.T., et al. Shock wave lithotripsy at 60 or 120 shocks per minute: a randomized, double-blind trial. J Urol, : Madbouly, K., et al. Slow versus fast shock wave lithotripsy rate for urolithiasis: a prospective randomized study. J Urol, : Semins, M.J., et al. The effect of shock wave rate on the outcome of shock wave lithotripsy: a meta-analysis. J Urol, : Li, K., et al. Optimal frequency of shock wave lithotripsy in urolithiasis treatment: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol, : Nguyen, D.P., et al. Optimization of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy Delivery Rates Achieves Excellent Outcomes for Ureteral Stones: Results of a Prospective Randomized Trial. J Urol, : Pishchalnikov, Y.A., et al. Why stones break better at slow shockwave rates than at fast rates: in vitro study with a research electrohydraulic lithotripter. J Endourol, : Connors, B.A., et al. Extracorporeal shock wav e lithotripsy at 60 shock waves/min reduces renal injury in a porcine model. BJU Int, : Moon, K.B., et al. Optimal shock wave rate for shock wave lithotripsy in urolithiasis treatment: a prospective randomized study. Korean J Urol, : Ng, C.F., et al. A prospective, randomized study of the clinical effects of shock wave delivery for unilateral kidney stones: 60 versus 120 shocks per minute. J Urol, : Connors, B.A., et al. Effect of initial shock wave voltage on shock wave lithotripsy-induced lesion size during step-wise voltage ramping. BJU Int, : Handa, R.K., et al. Optimising an escalating shockwave amplitude treatment strategy to protect the kidney from injury during shockwave lithotripsy. BJU Int, : E Maloney, M.E., et al. Progressive increase of lithotripter output produces better in-vivo stone comminution. J Endourol, : Demirci, D., et al. Comparison of conventional and step-wise shockwave lithotripsy in management of urinary calculi. J Endourol, : Honey, R.J., et al. Shock wave lithotripsy: a randomized, double-blind trial to compare immediate versus delayed voltage escalation. Urology, : Pishchalnikov, Y.A., et al. Air pockets trapped during routine coupling in dry head lithotripsy can significantly decrease the delivery of shock wave energy. J Urol, : Jain, A., et al. Effect of air bubbles in the coupling medium on efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur Urol, : Logarakis, N.F., et al. Variation in clinical outcome following shock wave lithotripsy. J Urol, : Eichel, L., et al. Operator experience and adequate anesthesia improve treatment outcome with third-generation lithotripters. J Endourol, : Sorensen, C., et al. Comparison of intravenous sedation versus general anesthesia on the efficacy of the Doli 50 lithotriptor. J Urol, : Cleveland, R.O., et al. Effect of stone motion on in vitro comminution efficiency of Storz Modulith SLX. J Endourol, : Honey, R.J., et al. A prospective study examining the incidence of bacteriuria and urinary tract infection after shock wave lithotripsy with targeted antibiotic prophylaxis. J Urol, : Lu, Y., et al. Antibiotic prophylaxis for shock wave lithotripsy in patients with sterile urine before treatment may be unnecessary: a systematic review and meta-analysis. J Urol, : Grabe M., et al. EAU Guidelines on Urological Infections, in EAU Guidelines, Edn. published as the 30th EAU Annual Meeting, Madrid, E.A.o.U.G. Office, Editor. 2015, European Association of Urology Guidelines Office: Arnhem, The Netherlands Gravina, G.L., et al. Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones. Urology, : Naja, V., et al. Tamsulosin facilitates earlier clearance of stone fragments and reduces pain after shockwave lithotripsy for renal calculi: results from an open-label randomized study. Urology, : Bhagat, S.K., et al. Is there a role for tamsulosin in shock wave lithotripsy for renal and ureteral calculi? J Urol, : Wang, H., et al. Effect of alpha1-adrenergic antagonists on lower ureteral stones with extracorporeal shock wave lithotripsy. Asian J Surg, : Zhu, Y., et al. alpha-blockers to assist stone clearance after extracorporeal shock wave lithotripsy: a meta-analysis. BJU Int, : Hussein, M.M. Does tamsulosin increase stone clearance after shockwave lithotripsy of renal stones? A prospective, randomized controlled study. Scand J Urol Nephrol, : Singh, S.K., et al. Role of tamsulosin in clearance of upper ureteral calculi after extracorporeal shock wave lithotripsy: a randomized controlled trial. Urol J, : Zheng, S., et al. Tamsulosin as adjunctive treatment after shockwave lithotripsy in patients with upper urinary tract stones: a systematic review and meta-analysis. Scand J Urol Nephrol, : Falahatkar, S., et al. Is there a role for tamsulosin after shock wave lithotripsy in the treatment of renal and ureteral calculi? J Endourol, : Schuler, T.D., et al. Medical expulsive therapy as an adjunct to improve shockwave lithotripsy outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Endourol, : Pearle, M.S., et al. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol, : Lingeman, J.E., et al. Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol, 1987.

40 356 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی 138: Sayed, M.A., et al. Steinstrasse after extracorporeal shockwave lithotripsy: aetiology, prevention and management. BJU Int, : Skolarikos, A., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later: complications and their prevention. Eur Urol, : Osman, M.M., et al. 5-year-follow-up of patients with clinically insignificant residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy. Eur Urol, : Tan, Y.M., et al. Clinical experience and results of ESWL treatment for 3,093 urinary calculi with the Storz Modulith SL 20 lithotripter at the Singapore general hospital. Scand J Urol Nephrol, : Muller-Mattheis, V.G., et al. Bacteremia during extracorporeal shock wave lithotripsy of renal calculi. J Urol, : Dhar, N.B., et al. A multivariate analysis of risk factors associated with subcapsular hematoma formation following electromagnetic shock wave lithotripsy. J Urol, : Zanetti, G., et al. Cardiac dysrhythmias induced by extracorporeal shockwave lithotripsy. J Endourol, : Rodrigues Netto, N., Jr., et al. Small-bowel perforation after shockwave lithotripsy. J Endourol, : Holmberg, G., et al. Perforation of the bowel during SWL in prone position. J Endourol, : Maker, V., et al. Gastrointestinal injury secondary to extracorporeal shock wave lithotripsy: a review of the literature since its inception. J Am Coll Surg, : Kim, T.B., et al. Life-threatening complication after extracorporeal shock wave lithotripsy for a renal stone: a hepatic subcapsular hematoma. Korean J Urol, : Ng, C.F., et al. Hepatic haematoma after shockwave lithotripsy for renal stones. Urol Res, : Chen, C.S., et al. Subcapsular hematoma of spleen--a complication following extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral calculus. Changgeng Yi Xue Za Zhi, : Lingeman, J.E., et al. Blood pressure changes following extracorporeal shock wave lithotripsy and other forms of treatment for nephrolithiasis. JAMA, : Krambeck, A.E., et al. Diabetes mellitus and hypertension associated with shock wave lithotripsy of renal and proximal ureteral stones at 19 years of followup. J Urol, : Eassa, W.A., et al. Prospective study of the long-term effects of shock wave lithotripsy on renal function and blood pressure. J Urol, : Yu, C., et al. A systematic review and meta-analysis of new onset hypertension after extracorporeal shock wave lithotripsy. Int Urol Nephrol, : Fankhauser, C.D., et al. Long-term Adverse Effects of Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy for Nephrolithiasis and Ureterolithiasis: A Systematic Review. Urology, : Lu, Y., et al. Randomized prospective trial of tubeless versus conventional minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. World J Urol, : Mishra, S., et al. Prospective comparative study of miniperc and standard PNL for treatment of 1 to 2 cm size renal stone. BJU Int, : Knoll, T., et al. Do patients benefit from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A comparative prospective study. J Endourol, : Sabnis, R.B., et al. Micropercutaneous nephrolithotomy (microperc) vs retrograde intrarenal surgery for the management of small renal calculi: a randomized controlled trial. BJU Int, : Yamaguchi, A., et al. Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy: a comparison of tract dilation methods in 5,537 patients in the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study. J Endourol, : Tepeler, A., et al. Comparison of intrarenal pelvic pressure during micro-percutaneous nephrolithotomy and conventional percutaneous nephrolithotomy. Urolithiasis, : Ganesamoni, R., et al. Prospective randomized controlled trial comparing laser lithotripsy with pneumatic lithotripsy in miniperc for renal calculi. J Endourol, : Gupta, P.K. Is the holmium:yag laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter? A 3-year retrospective study. J Endourol, : Hofbauer, J., et al. Electrohydraulic versus pneumatic disintegration in the treatment of ureteral stones: a randomized, prospective trial. J Urol, : Andonian, S., et al. Does imaging modality used for percutaneous renal access make a difference? A matched case analysis. J Endourol, : Astroza, G., et al. Effect of supine vs prone position on outcomes of percutaneous nephrolithotomy in staghorn calculi: results from the Clinical Research Office of the Endourology Society Study. Urology, : Wang, Y., et al. Prone versus modified supine position in percutaneous nephrolithotomy: a prospective randomized study. Int J Med Sci, : Zhang, X., et al. Is the supine position superior to the prone position for percutaneous nephrolithotomy (PCNL)? Urolithiasis, : Osman, M., et al. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonographyguided renal access: experience from over 300 cases. BJU Int, : Jessen, J.P., et al. Percutaneous nephrolithotomy under combined sonographic/radiologic guided puncture: results of a learning curve using the modified Clavien grading system. World J Urol, : Desai, M.R., et al. A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrostolithotomy: large bore versus small bore versus tubeless. J Urol, : Cormio, L., et al. Exit strategies following percutaneous nephrolithotomy (PCNL): a comparison of surgical outcomes in the Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) PCNL Global Study. World J Urol, : Istanbulluoglu, M.O., et al. Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized study. Int Urol Nephrol, : Gonen, M., et al. Tubeless and stentless percutaneous nephrolithotomy in patients requiring supracostal access. Urol Int, : Garofalo, M., et al. Tubeless procedure reduces hospitalization and pain after percutaneous nephrolithotomy: results of a multivariable analysis. Urolithiasis, : Seitz, C., et al. Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. Eur Urol, : Zanetti, G., et al. Infections and urolithiasis: current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapy. Arch Ital Urol Androl, : Gonen, M., et al. Factors affecting fever following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study. J Endourol, : Wendt-Nordahl, G., et al. Do new generation flexible ureterorenoscopes offer a higher treatment success than their predecessors? Urol Res, : Binbay, M., et al. Is there a difference in outcomes between digital and fiberoptic flexible ureterorenoscopy procedures? J Endourol, : Humphreys, M.R., et al. A new world revealed: early experience with digital ureteroscopy. J Urol, : 970.

41 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری Mitchell, S., et al. First digital flexible ureterorenoscope: initial experience. J Endourol, : Auge, B.K., et al. Ureteroscopic management of lower-pole renal calculi: technique of calculus displacement. J Endourol, : Assimos, D.G., et al. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol, : Segura, J.W. Current surgical approaches to nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am, : Honeck, P., et al. Does open stone surgery still play a role in the treatment of urolithiasis? Data of a primary urolithiasis center. J Endourol, : Bichler, K.H., et al. Indications for open stone removal of urinary calculi. Urol Int, : Paik, M.L., et al. Is there a role for open stone surgery? Urol Clin North Am, : Ansari, M.S., et al. Impact of socioeconomic status in etiology and management of urinary stone disease. Urol Int, : Alivizatos, G., et al. Is there still a role for open surgery in the management of renal stones? Curr Opin Urol, : Basiri, A., et al. Comparison of safety and efficacy of laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy in patients with renal pelvic stones: a randomized clinical trial. Urol J, : Beltrami, P., et al. The endourological treatment of renal matrix stones. Urol Int, : Prakash, J., et al. Retroperitoneoscopic versus open mini-incision ureterolithotomy for upper- and mid-ureteric stones: a prospective randomized study. Urolithiasis, : Singh, V., et al. Prospective randomized comparison of retroperitoneoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for solitary large pelvic kidney stones. Urol Int, : Al-Hunayan, A., et al. Management of solitary renal pelvic stone: laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy. J Endourol, : Skolarikos, A., et al. Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review. Urol Res, : Giedelman, C., et al. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy: developments of the technique in the era of minimally invasive surgery. J Endourol, : Wang, X., et al. Laparoscopic pyelolithotomy compared to percutaneous nephrolithotomy as surgical management for large renal pelvic calculi: a metaanalysis. J Urol, : Brandt, B., et al. Painful caliceal calculi. The treatment of small nonobstructing caliceal calculi in patients with symptoms. Scand J Urol Nephrol, : Glowacki, L.S., et al. The natural history of asymptomatic urolithiasis. J Urol, : Burgher, A., et al. Progression of nephrolithiasis: long-term outcomes with observation of asymptomatic calculi. J Endourol, : Hubner, W., et al. Treatment of caliceal calculi. Br J Urol, : Inci, K., et al. Prospective long-term followup of patients with asymptomatic lower pole caliceal stones. J Urol, : Keeley, F.X., Jr., et al. Preliminary results of a randomized controlled trial of prophylactic shock wave lithotripsy for small asymptomatic renal calyceal stones. BJU Int, : Collins, J.W., et al. Is there a role for prophylactic shock wave lithotripsy for asymptomatic calyceal stones? Curr Opin Urol, : Rebuck, D.A., et al. The natural history of renal stone fragments following ureteroscopy. Urology, : Andersson, L., et al. Small renal caliceal calculi as a cause of pain. J Urol, : Mee, S.L., et al. Small caliceal stones: is extracorporeal shock wave lithotripsy justified? J Urol, : Argyropoulos, A.N., et al. Evaluation of outcome following lithotripsy. Curr Opin Urol, : Srisubat, A., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database Syst Rev, : CD Sahinkanat, T., et al. Evaluation of the effects of relationships between main spatial lower pole calyceal anatomic factors on the success of shock-wave lithotripsy in patients with lower pole kidney stones. Urology, : Danuser, H., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of lower calyx calculi: how much is treatment outcome influenced by the anatomy of the collecting system? Eur Urol, : Preminger, G.M. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res, : Zheng, C., et al. Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy for treatment of renal stones >2 cm: a meta-analysis. Urol Int, : Karakoyunlu, N., et al. A comparison of standard PCNL and staged retrograde FURS in pelvis stones over 2 cm in diameter: a prospective randomized study. Urolithiasis, : Donaldson, J.F., et al. Systematic review and meta-analysis of the clinical effectiveness of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal stones. Eur Urol, : Kumar, A., et al. A prospective, randomized comparison of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery and miniperc for treatment of 1 to 2 cm radiolucent lower calyceal renal calculi: a single center experience. J Urol, : Sener, N.C., et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and flexible ureterorenoscopy for lower pole stones smaller than 1 cm. Urolithiasis, : Manikandan, R., et al. Do anatomic factors pose a significant risk in the formation of lower pole stones? Urology, : Sumino, Y., et al. Predictors of lower pole renal stone clearance after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol, : De, S., et al. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol, : Gokce G., et al. The evaluation of extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), retrograde intrarenal surgery (RIRS) and micro percutaneous nephrolithotomy (mpcnl) treatments in kidney stones smaller than two centimeters. J Endourol, : A Sener, N.C., et al. Asymptomatic lower pole small renal stones: shock wave lithotripsy, flexible ureteroscopy, or observation? A prospective randomized trial. Urology, : Madbouly, K., et al. Impact of lower pole renal anatomy on stone clearance after shock wave lithotripsy: fact or fiction? J Urol, : Hyams, E.S., et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multiinstitutional experience. J Endourol, : Riley, J.M., et al. Retrograde ureteroscopy for renal stones larger than 2.5 cm. J Endourol, : Aboumarzouk, O.M., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus ureteroscopic management for ureteric calculi. Cochrane Database Syst

42 358 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی Rev, : CD Skolarikos, A., et al. The role for active monitoring in urinary stones: a systematic review. J Endourol, : Reference withdrawn 261. Campschroer, T., et al. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev, : CD Pickard, R., et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet, : Liatsikos, E.N., et al. Doxazosin for the management of distal-ureteral stones. J Endourol, : Hollingsworth, J.M., et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet, : Borghi, L., et al. Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Urol, : Porpiglia, F., et al. Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones. Urology, : Dellabella, M., et al. Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi. J Urol, : Porpiglia, F., et al. Corticosteroids and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureter stones: single drug or association? Eur Urol, : Dellabella, M., et al. Medical-expulsive therapy for distal ureterolithiasis: randomized prospective study on role of corticosteroids used in combination with tamsulosin-simplified treatment regimen and health-related quality of life. Urology, : Yilmaz, E., et al. The comparison and efficacy of 3 different alpha1- adrenergic blockers for distal ureteral stones. J Urol, : John, T.T., et al. Adjunctive tamsulosin improves stone free rate after ureteroscopic lithotripsy of large renal and ureteric calculi: a prospective randomized study. Urology, : Ghoneim, I.A., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in impacted upper ureteral stones: a prospective randomized comparison between stented and non-stented techniques. Urology, : Cybulski, P.A., et al. Ureteroscopy: anesthetic considerations. Urol Clin North Am, : Sun, X., et al. Treatment of large impacted proximal ureteral stones: randomized comparison of percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde ureterolithotripsy. J Endourol, : Dickstein, R.J., et al. Is a safety wire necessary during routine flexible ureteroscopy? J Endourol, : Eandi, J.A., et al. Evaluation of the impact and need for use of a safety guidewire during ureteroscopy. J Endourol, : Stern, J.M., et al. Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol, : L Esperance J, O., et al. Effect of ureteral access sheath on stone-free rates in patients undergoing ureteroscopic management of renal calculi. Urology, : Traxer, O., et al. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol, : Aboumarzouk, O.M., et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm: a systematic review and meta-analysis. J Endourol, : Bach, T., et al. Working tools in flexible ureterorenoscopy--influence on flow and deflection: what does matter? J Endourol, : Leijte, J.A., et al. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: predictive factors for complications and success. J Endourol, : Pierre, S., et al. Holmium laser for stone management. World J Urol, : Garg, S., et al. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones: a prospective comparative study. Urol Int, : Binbay, M., et al. Evaluation of pneumatic versus holmium:yag laser lithotripsy for impacted ureteral stones. Int Urol Nephrol, : Ahmed, M., et al. Systematic evaluation of ureteral occlusion devices: insertion, deployment, stone migration, and extraction. Urology, : Rubenstein, R.A., et al. Prestenting improves ureteroscopic stone-free rates. J Endourol, : Song, T., et al. Meta-analysis of postoperatively stenting or not in patients underwent ureteroscopic lithotripsy. Urol Res, : Haleblian, G., et al. Ureteral stenting and urinary stone management: a systematic review. J Urol, : Nabi, G., et al. Outcomes of stenting after uncomplicated ureteroscopy: systematic review and meta-analysis. BMJ, : Moon, T.D. Ureteral stenting--an obsolete procedure? J Urol, : Wang, C.J., et al. Effects of specific alpha-1a/1d blocker on lower urinary tract symptoms due to double-j stent: a prospectively randomized study. Urol Res, : Lee, Y.J., et al. Solifenacin improves double-j stent-related symptoms in both genders following uncomplicated ureteroscopic lithotripsy. Urolithiasis, : Lamb, A.D., et al. Meta-analysis showing the beneficial effect of alphablockers on ureteric stent discomfort. BJU Int, : Geavlete, P., et al. Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single-center experience. J Endourol, : Perez Castro, E., et al. Differences in ureteroscopic stone treatment and outcomes for distal, mid-, proximal, or multiple ureteral locations: the Clinical Research Office of the Endourological Society ureteroscopy global study. Eur Urol, : Kumar, V., et al. Percutaneous ureterolitholapaxy: the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi. Arch Esp Urol, : el-nahas, A.R., et al. Percutaneous treatment of large upper tract stones after urinary diversion. Urology, : El-Assmy, A., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of upper urinary tract calculi in patients with cystectomy and urinary diversion. Urology, : Moufid, K., et al. Large impacted upper ureteral calculi: A comparative study between retrograde ureterolithotripsy and percutaneous antegrade ureterolithotripsy in the modified lateral position. Urol Ann, : Topaloglu, H., et al. A comparison of antegrade percutaneous and laparoscopic approaches in the treatment of proximal ureteral stones. Biomed Res Int, : Skolarikos, A., et al. Indications, prediction of success and methods to improve outcome of shock wave lithotripsy of renal and upper ureteral calculi. Arch Ital Urol Androl, : Hong, Y.K., et al. Ureteroscopic lithotripsy using Swiss Lithoclast for treatment of ureteral calculi: 12-years experience. J Korean Med Sci, : Cui, X., et al. Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy for treating large proximal ureteral stones: a meta-

43 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری 359 analysis. Urology, : MacLennan S., et al. What are the benefits and harms of ureteroscopy (URS) compared with shock wave lithotripsy (SWL) in the treatment of upper ureteral stones in children and adults? PROSPERO International prospective register of systematic reviews, El-Nahas, A.R., et al. Predictors of clinical significance of residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy for renal stones. J Endourol, : Buchholz, N.P., et al. Minor residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy: spontaneous clearance or risk factor for recurrent stone formation? J Endourol, : Beck, E.M., et al. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy of infection stones. J Urol, : Candau, C., et al. Natural history of residual renal stone fragments after ESWL. Eur Urol, : Krings, F., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy retreatment ( stirup ) promotes discharge of persistent caliceal stone fragments after primary extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol, : Fine, J.K., et al. Effect of medical management and residual fragments on recurrent stone formation following shock wave lithotripsy. J Urol, : Siener, R., et al. Prospective study on the efficacy of a selective treatment and risk factors for relapse in recurrent calcium oxalate stone patients. Eur Urol, : Cicerello, E., et al. Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol, : Chiong, E., et al. Randomized controlled study of mechanical percussion, diuresis, and inversion therapy to assist passage of lower pole renal calculi after shock wave lithotripsy. Urology, : Tsai, Y.L., et al. Comparative study of conservative and surgical management for symptomatic moderate and severe hydronephrosis in pregnancy: a prospective randomized study. Acta Obstet Gynecol Scand, : Mokhmalji, H., et al. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion of hydronephrosis caused by stones: a prospective, randomized clinical trial. J Urol, : vansonnenberg, E., et al. Symptomatic renal obstruction or urosepsis during pregnancy: treatment by sonographically guided percutaneous nephrostomy. AJR Am J Roentgenol, : Semins, M.J., et al. The safety of ureteroscopy during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Urol, : Ishii, H., et al. Current status of ureteroscopy for stone disease in pregnancy. Urolithiasis, : Teleb, M., et al. Definitive ureteroscopy and intracorporeal lithotripsy in treatment of ureteral calculi during pregnancy. Arab J Urol, : Toth, C., et al. Percutaneous nephrolithotomy in early pregnancy. Int Urol Nephrol, : Kato, H., et al. Continent urinary reservoir formation with transverse colon for patients with pelvic irradiation. Int J Urol, : Holmes, D.G., et al. Long-term complications related to the modified Indiana pouch. Urology, : Yang, W.J., et al. Long-term effects of ileal conduit urinary diversion on upper urinary tract in bladder cancer. Urology, : Assimos, D.G. Nephrolithiasis in patients with urinary diversion. J Urol, : Cohen, T.D., et al. Long-term incidence and risks for recurrent stones following contemporary management of upper tract calculi in patients with a urinary diversion. J Urol, : Deliveliotis, C., et al. Shockwave lithotripsy for urinary stones in patients with urinary diversion after radical cystectomy. J Endourol, : Stein, J.P., et al. Complications of the afferent antireflux valve mechanism in the Kock ileal reservoir. J Urol, : Matlaga, B.R., et al. Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithotomy. J Urol, : Hensle, T.W., et al. Preventing reservoir calculi after augmentation cystoplasty and continent urinary diversion: the influence of an irrigation protocol. BJU Int, : Raj, G.V., et al. The incidence of nephrolithiasis in patients with spinal neural tube defects. J Urol, : Gros, D.A., et al. Urolithiasis in spina bifida. Eur J Pediatr Surg, Suppl 1: Kondo, A., et al. [Urolithiasis in those patients with myelodysplasia]. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi, : Rendeli, C., et al. Latex sensitisation and allergy in children with myelomeningocele. Childs Nerv Syst, : Christman, M.S., et al. Morbidity and efficacy of ureteroscopic stone treatment in patients with neurogenic bladder. J Urol, : Harper, J.M., et al. Risk factors for calculus formation in patients with renal transplants. Br J Urol, : Cho, D.K., et al. Urinary calculi in renal transplant recipients. Transplantation, : Hayes, J.M., et al. Renal transplant calculi. A reevaluation of risks and management. Transplantation, : Shoskes, D.A., et al. Urological complications in 1,000 consecutive renal transplant recipients. J Urol, : Klingler, H.C., et al. Urolithiasis in allograft kidneys. Urology, : Trivedi, A., et al. Management of calculi in a donor kidney. Transplant Proc, : Yigit, B., et al. Stone disease in kidney transplantation. Transplant Proc, : Gupta, M., et al. Treatment of stones associated with complex or anomalous renal anatomy. Urol Clin North Am, : Challacombe, B., et al. Multimodal management of urolithiasis in renal transplantation. BJU Int, : Rifaioglu, M.M., et al. Percutaneous management of stones in transplanted kidneys. Urology, : Minon Cifuentes, J., et al. Percutaneous nephrolithotomy in transplanted kidney. Urology, : Wyatt, J., et al. Treatment outcomes for percutaneous nephrolithotomy in renal allografts. J Endourol, : Del Pizzo, J.J., et al. Ureteroscopic evaluation in renal transplant recipients. J Endourol, : Basiri, A., et al. Ureteroscopic management of urological complications after renal transplantation. Scand J Urol Nephrol, : Lu, H.F., et al. Donor-gifted allograft urolithiasis: early percutaneous management. Urology, : Rhoderick, T.M., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the renal transplant patient: a case report and review of literature. Clin Transplant, : Atala, A., et al. Extracorporeal shock-wave lithotripsy in transplanted kidney. Urology, : Raboy, A., et al. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology, : Gaur, D.D. Retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy: our experience in 12

44 360 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی patients. J Endourol, : Gaur, D.D. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. World J Urol, : Gaur, D.D., et al. Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy. J Urol, : Escovar Diaz, P., et al. [Laparoscopic ureterolithotomy]. Arch Esp Urol, : Locke, D.R., et al. Extracorporeal shock-wave lithotripsy in horseshoe kidneys. Urology, : Somani, B.K., et al. E33 Outcome of ureteroscopy for stone disease in patients with horseshoe kidney (HSK): Results from a systematic review of literature. European Urology Supplements. 12: Gelet, A., et al. Endopyelotomy with the Acucise cutting balloon device. Early clinical experience. Eur Urol, : Faerber, G.J., et al. Retrograde treatment of ureteropelvic junction obstruction using the ureteral cutting balloon catheter. J Urol, : Berkman, D.S., et al. Treatment outcomes after endopyelotomy performed with or without simultaneous nephrolithotomy: 10-year experience. J Endourol, : Nakada, S.Y., et al. Retrospective analysis of the effect of crossing vessels on successful retrograde endopyelotomy outcomes using spiral computerized tomography angiography. J Urol, : Reis-Santos JM. Age of first stone episode. In: Urolithiasis. Rodgers AL, Hibbert BE, Hess B, Khan SR, Preminger GM, eds. Cape Town: University of Cape Town, Robertson WG, Whitfield H, Unwin RJ, et al. In: Possible causes of the changing pattern of the age of onset of urinary stone disease in the UK. Rodgers AL, Hibbert BE, Hess B, Khan SR, Preminger GM, eds. Urolithiasis. Cape Town: University of Cape Town, Djelloul, Z., et al. [Urinary stones in Western Algeria: study of the composition of 1,354 urinary stones in relation to their anatomical site and the age and gender of the patients]. Prog Urol, : Sarica, K. Pediatric urolithiasis: etiology, specific pathogenesis and medical treatment. Urol Res, : Sarica, K. Medical aspect and minimal invasive treatment of urinary stones in children. Arch Ital Urol Androl, : Sayasone, S., et al. Bladder stones in childhood: a descriptive study in a rural setting in Saravan Province, Lao PDR. Southeast Asian J Trop Med Public Health, Suppl 2: Aldaqadossi, H.A., et al. Efficacy and safety of tamsulosin as a medical expulsive therapy for stones in children. Arab J Urol, : Aydogdu, O., et al. Effectiveness of doxazosin in treatment of distal ureteral stones in children. J Urol, : Mokhless, I., et al. Tamsulosin for the management of distal ureteral stones in children: a prospective randomized study. J Pediatr Urol, : Lahme, S. Shockwave lithotripsy and endourological stone treatment in children. Urol Res, : Smaldone, M.C., et al. Contemporary surgical management of pediatric urolithiasis. Urol Clin North Am, : Landau, E.H., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in prepubertal children: 22-year experience at a single institution with a single lithotriptor. J Urol, : Frick, J., et al. Long-term follow-up after extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Eur Urol, : D Addessi, A., et al. Is extracorporeal shock wave lithotripsy in pediatrics a safe procedure? J Pediatr Surg, : Lu, P., et al. The clinical efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy in pediatric urolithiasis: a systematic review and meta-analysis. Urolithiasis, : Salem, H.K., et al. Slow vs rapid delivery rate shock wave lithotripsy for pediatric renal urolithiasis: a prospective randomized study. J Urol, : Aldridge, R.D., et al. Anesthesia for pediatric lithotripsy. Paediatr Anaesth, : Sarica, K., et al. Long-term follow-up of renal morphology and function in children after lithotripsy. Urol Int, : Griffin, S.J., et al. Safety of shock wave lithotripsy for treatment of pediatric urolithiasis: 20-year experience. J Urol, : Reisiger, K., et al. Pediatric nephrolithiasis: does treatment affect renal growth? Urology, : Kurien, A., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: equivalent clearance rates to adults is achieved with fewer and lower energy shock waves. BJU Int, : Desai, M. Endoscopic management of stones in children. Curr Opin Urol, : Straub, M., et al. Pediatric urolithiasis: the current surgical management. Pediatr Nephrol, : Smaldone, M.C., et al. Endourological management of pediatric stone disease: present status. J Urol, : Kapoor, R., et al. Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy in the pediatric population. J Endourol, : Hosseini, S.R., et al. One shot tract dilation for percutaneous nephrolithotomy: is it safe and effective in preschool children? Urol Int, : Song, G., et al. Advantages of tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy in the treatment of preschool children under 3 years old. J Pediatr Surg, : Samad, L., et al. Tubed vs tubeless PCNL in children. J Pak Med Assoc, : Smaldone, M.C., et al. Is ureteroscopy first line treatment for pediatric stone disease? J Urol, : Erturhan, S., et al. Ureteroscopic management of ureteral calculi in children. J Endourol, : Basiri, A., et al. A multicenter, randomized, controlled trial of transureteral and shock wave lithotripsy--which is the best minimally invasive modality to treat distal ureteral calculi in children? J Urol, : Basiri, A., et al. Ureteral calculi in children: what is best as a minimally invasive modality? Urol J, : Ishii, H., et al. Ureteroscopy for stone disease in the paediatric population: a systematic review. BJU Int, : Safwat, A.S., et al. Experience with ureteroscopic holmium laser lithotripsy in children. Pediatr Surg Int, : Kim, S.S., et al. Pediatric flexible ureteroscopic lithotripsy: the children s hospital of Philadelphia experience. J Urol, : Ishii, H., et al. Flexible ureteroscopy and lasertripsy (FURSL) for paediatric renal calculi: results from a systematic review. J Pediatr Urol, : Cannon, G.M., et al. Ureteroscopic management of lower-pole stones in a pediatric population. J Endourol, : Mokhless, I.A., et al. Retrograde intrarenal surgery monotherapy versus shock wave lithotripsy for stones 10 to 20 mm in preschool children: a prospective, randomized study. J Urol, : Muslumanoglu, A.Y., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol, : Casale, P., et al. Transperitoneal laparoscopic pyelolithotomy after failed

45 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری 361 percutaneous access in the pediatric patient. J Urol, : Fragoso, A.C., et al. Minimal access surgery in the management of pediatric urolithiasis. J Pediatr Urol, : Elderwy, A.A., et al. Dissolution therapy versus shock wave lithotripsy for radiolucent renal stones in children: a prospective study. J Urol, : Sarica, K., et al. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and regrowth after extracorporeal shockwave lithotripsy in children. J Endourol, : Parks, J.H., et al. A single 24-hour urine collection is inadequate for the medical evaluation of nephrolithiasis. J Urol, : Nayan, M., et al. Variations between two 24-hour urine collections in patients presenting to a tertiary stone clinic. Can Urol Assoc J, : Ferraz, R.R., et al. Preservation of urine samples for metabolic evaluation of stone-forming patients. Urol Res, : Yilmaz, G., et al. Are preservatives necessary in 24-hour urine measurements? Clin Biochem, : Coe, F.L., et al. Kidney stone disease. J Clin Invest, : Norman, R.W., et al. When should patients with symptomatic urinary stone disease be evaluated metabolically? J Urol, : Assimos D. Urine evaluation (in: Evaluation of the stone former), in 2ND International Consultation on Stone Disease, H.M. Assimos D. Chew B, Hautmann R, Holmes R, Williams J, Wolf JS, Editor. 2007, Health Publications Hesse A, T.H., Jahnen A., Urinary Stones: Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence., in Uric acid stones. 2002, S Karger AG,: Basel Tiselius, H.G. Standardized estimate of the ion activity product of calcium oxalate in urine from renal stone formers. Eur Urol, : Ackermann, D., et al. Use of the computer program EQUIL to estimate ph in model solutions and human urine. Urol Res, : Kavanagh, J.P., et al. Why does the Bonn Risk Index discriminate between calcium oxalate stone formers and healthy controls? J Urol, : Rodgers AL, et al. JESS: What can it teach us?, in Proceedings of Renal Stone Disease 1st Annual International Urolithiasis Research Symposium, Nov 2006., AP Evan, J.E. Lingeman and J.C. Williams, Jr. (Eds), 2007, American Institute of Physics: Melville, New York 419. Hoppe, B., et al. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol, : Borghi, L., et al. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol, : Sarica, K., et al. The effect of calcium channel blockers on stone regrowth and recurrence after shock wave lithotripsy. Urol Res, : Fink, H.A., et al. Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Guideline. Ann Intern Med, : Siener, R., et al. Dietary risk factors for hyperoxaluria in calcium oxalate stone formers. Kidney Int, : Wabner, C.L., et al. Effect of orange juice consumption on urinary stone risk factors. J Urol, : Gettman, M.T., et al. Effect of cranberry juice consumption on urinary stone risk factors. J Urol, : Shuster, J., et al. Soft drink consumption and urinary stone recurrence: a randomized prevention trial. J Clin Epidemiol, : Kocvara, R., et al. A prospective study of nonmedical prophylaxis after a first kidney stone. BJU Int, : Hess, B., et al. Effects of a common sense diet on urinary composition and supersaturation in patients with idiopathic calcium urolithiasis. Eur Urol, : Ebisuno, S., et al. Results of long-term rice bran treatment on stone recurrence in hypercalciuric patients. Br J Urol, : Hiatt, R.A., et al. Randomized controlled trial of a low animal protein, high fiber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidney stones. Am J Epidemiol, : Dussol, B., et al. A randomized trial of low-animal-protein or high-fiber diets for secondary prevention of calcium nephrolithiasis. Nephron Clin Pract, : c Turney, B.W., et al. Diet and risk of kidney stones in the Oxford cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Eur J Epidemiol, : Auer, B.L., et al. The effect of ascorbic acid ingestion on the biochemical and physicochemical risk factors associated with calcium oxalate kidney stone formation. Clin Chem Lab Med, : Borghi, L., et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med, : Fink, H.A., et al. Diet, fluid, or supplements for secondary prevention of nephrolithiasis: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Urol, : Curhan, G.C., et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med, : von Unruh, G.E., et al. Dependence of oxalate absorption on the daily calcium intake. J Am Soc Nephrol, : Curhan, G.C., et al. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med, : Coe, F.L. Hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis. Adv Exp Med Biol, : Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Lippincott-Raven: Philadelphia, Siener, R., et al. The role of overweight and obesity in calcium oxalate stone formation. Obes Res, : Madore, F., et al. Nephrolithiasis and risk of hypertension. Am J Hypertens, : Madore, F., et al. Nephrolithiasis and risk of hypertension in women. Am J Kidney Dis, : Tiselius, H.G., et al. Effects of citrate on the different phases of calcium oxalate crystallization. Scanning Microsc, : Barcelo, P., et al. Randomized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol, : Hofbauer, J., et al. Alkali citrate prophylaxis in idiopathic recurrent calcium oxalate urolithiasis--a prospective randomized study. Br J Urol, : Ettinger, B., et al. Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol, : Soygur, T., et al. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceal calcium oxalate urolithiasis: a randomized controlled trial. J Endourol, : Premgamone, A., et al. A long-term study on the efficacy of a herbal plant, Orthosiphon grandiflorus, and sodium potassium citrate in renal calculi treatment. Southeast Asian J Trop Med Public Health, : Lojanapiwat, B., et al. Alkaline citrate reduces stone recurrence and regrowth after shockwave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. Int Braz J Urol, : 611.

46 362 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی 451. Favus, M.J., et al. The effects of allopurinol treatment on stone formation on hyperuricosuric calcium oxalate stone-formers. Scand J Urol Nephrol Suppl, : Miano L, Petta S, Galatioto GP, et al. In: A placebo controlled double-blind study of allopurinol in severe recurrent idiopathic renal lithiasis. Schwille PO, Smith LH, Robertson WG, Vahlensieck W, eds. Urolithiasis and Related Clinical Research. New York: Plenum Press, Ettinger, B., et al. Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium oxalate calculi. N Engl J Med, : Robertson, W.G., et al., A Multicentre Trial to Evaluate Three Treatments for Recurrent Idiopathic Calcium Stone Disease A Preliminary Report, in Urolithiasis and Related Clinical Research, P. Schwille, L. Smith, W. Robertson & W. Vahlensieck, Editors. 1985, Springer US Smith, M.J. Placebo versus allopurinol for renal calculi. J Urol, : Cohen, T.D., et al. Clinical effect of captopril on the formation and growth of cystine calculi. J Urol, : Coulthard, M.G., et al. The treatment of cystinuria with captopril. Am J Kidney Dis, : Goldfarb, D.S., et al. Randomized controlled trial of febuxostat versus allopurinol or placebo in individuals with higher urinary uric acid excretion and calcium stones. Clin J Am Soc Nephrol, : Nouvenne, A., et al. New pharmacologic approach to patients with idiopathic calcium nephrolithiasis and high uricosuria: Febuxostat vs allopurinol. A pilot study. European Journal of Internal Medicine. 24: e Jarrar, K., et al. Struvite stones: long term follow up under metaphylaxis. Ann Urol (Paris), : Hesse, A., et al. Causes of phosphate stone formation and the importance of metaphylaxis by urinary acidification: a review. World J Urol, : Ettinger, B., et al. Chlorthalidone reduces calcium oxalate calculous recurrence but magnesium hydroxide does not. J Urol, : Prien, E.L., Sr., et al. Magnesium oxide-pyridoxine therapy for recurrent calcium oxalate calculi. J Urol, : Pinheiro, V.B., et al. The effect of sodium bicarbonate upon urinary citrate excretion in calcium stone formers. Urology, : Hoppe, B., et al. The primary hyperoxalurias. Kidney Int, : Borghi, L., et al. Randomized prospective study of a nonthiazide diuretic, indapamide, in preventing calcium stone recurrences. J Cardiovasc Pharmacol, Suppl 6: S Brocks, P., et al. Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calcium stones? Lancet, : Mortensen, J.T., et al. Thiazides in the prophylactic treatment of recurrent idiopathic kidney stones. Int Urol Nephrol, : Laerum, E., et al. Thiazide prophylaxis of urolithiasis. A double-blind study in general practice. Acta Med Scand, : Ohkawa, M., et al. Thiazide treatment for calcium urolithiasis in patients with idiopathic hypercalciuria. Br J Urol, : Scholz, D., et al. Double-blind study with thiazide in recurrent calcium lithiasis. J Urol, : Nicar, M.J., et al. Use of potassium citrate as potassium supplement during thiazide therapy of calcium nephrolithiasis. J Urol, : Fernandez-Rodriguez, A., et al. [The role of thiazides in the prophylaxis of recurrent calcium lithiasis]. Actas Urol Esp, : Ahlstrand, C., Sandvall, K., Tiselius H.G., Prophylactic treatment of calcium-stone-formers with hydrochlorothiazide and magnesium., in Renal Stones Aspects on Their Formation, Removal and Prevention, H.G. Tiselius, Ed. 1996, Akademitryck AB: Edsbruk, Sweden Dolin, D.J., et al. Effect of cystine-binding thiol drugs on urinary cystine capacity in patients with cystinuria. J Endourol, : Chow, G.K., et al. Medical treatment of cystinuria: results of contemporary clinical practice. J Urol, : Pak, C.Y., et al. Management of cystine nephrolithiasis with alphamercaptopropionylglycine. J Urol, : Tekin, A., et al. Cystine calculi in children: the results of a metabolic evaluation and response to medical therapy. J Urol, : Worcester, E.M., et al. New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria. Semin Nephrol, : Wolf, H., et al. Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calcium oxalate stones? Proc Eur Dial Transplant Assoc, : Johansson, G., et al. Effects of magnesium hydroxide in renal stone disease. J Am Coll Nutr, : Khan, S.R., et al. Magnesium oxide administration and prevention of calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol, : Pearle, M.S., et al. Meta-analysis of randomized trials for medical prevention of calcium oxalate nephrolithiasis. J Endourol, : Silverberg, S.J., et al. A 10-year prospective study of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery. N Engl J Med, : Mollerup, C.L., et al. Risk of renal stone events in primary hyperparathyroidism before and after parathyroid surgery: controlled retrospective follow up study. Bmj, : Evan, A.E., et al. Histopathology and surgical anatomy of patients with primary hyperparathyroidism and calcium phosphate stones. Kidney Int, : Rizzato, G., et al. Nephrolithiasis as a presenting feature of chronic sarcoidosis: a prospective study. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, : Takei, K., et al. Oral calcium supplement decreases urinary oxalate excretion in patients with enteric hyperoxaluria. Urol Int, : Domrongkitchaiporn, S., et al. Dosage of potassium citrate in the correction of urinary abnormalities in pediatric distal renal tubular acidosis patients. Am J Kidney Dis, : Maxwell AP. Genetic renal abnormalities. Medicine, : Mandel, N.S., et al. Urinary tract stone disease in the United States veteran population. II. Geographical analysis of variations in composition. J Urol, : Cameron, M.A., et al. Uric acid nephrolithiasis. Urol Clin North Am, : Millman, S., et al. Pathogenesis and clinical course of mixed calcium oxalate and uric acid nephrolithiasis. Kidney Int, : Pak, C.Y., et al. Biochemical distinction between hyperuricosuric calcium urolithiasis and gouty diathesis. Urology, : Chou, Y.H., et al. Clinical study of ammonium acid urate urolithiasis. Kaohsiung J Med Sci, : Wagner, C.A., et al. Urinary ph and stone formation. J Nephrol, Suppl 16: S Miano, R., et al. Stones and urinary tract infections. Urol Int, Suppl 1: Rodman JS, et al. Diagnosis and treatment of uric acid calculi., in Kidney Stones. Medical and Surgical Management, F.M. Coe FL, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM., Editor. 1996, Lippincott-Raven: Philadelphia Low, R.K., et al. Uric acid-related nephrolithiasis. Urol Clin North Am, : Shekarriz, B., et al. Uric acid nephrolithiasis: current concepts and

47 فصل 17: سنگهای سیستم ادراری 363 controversies. J Urol, : Pak, C.Y., et al. Mechanism for calcium urolithiasis among patients with hyperuricosuria: supersaturation of urine with respect to monosodium urate. J Clin Invest, : Wilcox, W.R., et al. Solubility of uric acid and monosodium urate. Med Biol Eng, : Mattle, D., et al. Preventive treatment of nephrolithiasis with alkali citrate--a critical review. Urol Res, : Marchini, G.S., et al. Gout, stone composition and urinary stone risk: a matched case comparative study. J Urol, : Kramer, G., et al. Role of bacteria in the development of kidney stones. Curr Opin Urol, : Gettman, M.T., et al. Struvite stones: diagnosis and current treatment concepts. J Endourol, : Bichler, K.H., et al. Urinary infection stones. Int J Antimicrob Agents, : Carpentier, X., et al. Relationships between carbonation rate of carbapatite and morphologic characteristics of calcium phosphate stones and etiology. Urology, : Thompson, R.B., et al. Bacteriology of infected stones. Urology, : McLean, R.J., et al. The ecology and pathogenicity of urease-producing bacteria in the urinary tract. Crit Rev Microbiol, : Wong HY, et al. Medical management and prevention of struvite stones, in Kidney Stones: Medical and Surgical Management, Coe & F.M. FL, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM., Eds. 1996, Lippincott-Raven: Philadelphia Wall, I., et al. Long-term acidification of urine in patients treated for infected renal stones. Urol Int, : Griffith, D.P., et al. Randomized, double-blind trial of Lithostat (acetohydroxamic acid) in the palliative treatment of infection-induced urinary calculi. Eur Urol, : Williams, J.J., et al. A randomized double-blind study of acetohydroxamic acid in struvite nephrolithiasis. N Engl J Med, : Milliner, D.S., et al. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin Proc, : Rogers, A., et al. Management of cystinuria. Urol Clin North Am, : Dello Strologo, L., et al. Comparison between SLC3A1 and SLC7A9 cystinuria patients and carriers: a need for a new classification. J Am Soc Nephrol, : Lee, W.S., et al. Cloning and chromosomal localization of a human kidney cdna involved in cystine, dibasic, and neutral amino acid transport. J Clin Invest, : Knoll, T., et al. Cystinuria in childhood and adolescence: recommendations for diagnosis, treatment, and follow-up. Pediatr Nephrol, : Nakagawa, Y., et al. Clinical use of cystine supersaturation measurements. J Urol, : Fjellstedt, E., et al. Cystine analyses of separate day and night urine as a basis for the management of patients with homozygous cystinuria. Urol Res, : Ng, C.S., et al. Contemporary management of cystinuria. J Endourol, : Biyani, C.S., Cartledge, J. J. Cystinuria diagnosis and management. EAU- EBU Update Series : Matlaga, B.R., et al. Drug-induced urinary calculi. Rev Urol, : Finocchiaro, R., et al. Usefulness of cyanide-nitroprusside test in detecting incomplete recessive heterozygotes for cystinuria: a standardized dilution procedure. Urol Res, : Nakagawa, Y., et al. A modified cyanide-nitroprusside method for quantifying urinary cystine concentration that corrects for creatinine interference. Clin Chim Acta, : 57.

48

49 یاسری فخر علیمحمد سید دکتر - مهرسای عبدالرسول دکتر آقایان در نوروژنیک غیر LUTS درمان راهنمای 18 مقدمه شکایت یک )LUTS( 1 تحتانی ادراری دستگاه عالئم اهداف: زندگی کیفیت بر عمدهای تأثیر که است بزرگسال مردان در شایع راهنما این دارد. توجهی قابل اقتصادی بار میگذارد )QOL( در مردان از درمان و ارزیابی در شواهد بر مبتنی عملی راهنماییهای خوشخیم نوروژنیک غیر مختلف اشکال با مسنتر یا سال 40 سن واحد یک بهعنوان LUT از درستی درک میدهد. ارائه.LUTS بدان همراه نشانههای از چندبعدی شناسی علت و عملکردی به است LUTS روی اصلی تمرکز حاضر حال در که است معنی بود. )BPH( پروستات خوشخیم هیپرپالزی بر که سابق تاکید جای دستورالعملهایبالینیبراساسبهترینشواهد بایدتاکیدکردکه شده نگارش شدهاند ارائه بهکارشناسان موجود حاضر حال در که نمیدهد. را نتیجه بهترین لزوما راهنما توصیههای حال این با است. هنگام در بالینی تخصص جایگزین نمیتواند هرگز دستورالعملها کمک بلکه باشد فرد به منحصر بیماران درمان برای تصمیمگیری و شخصی ارزشهای گرفتن نظر در همچنین - تصمیمگیری تمرکز به شود. آورده حساب به باید بیماران از فردی شرایط / تنظیمات باشند. داشته نیاز کامل متن نسخه با مشاوره است ممکن که پاتوفیزیولوژی و اتیولوژی اپیدمیولوژی دسته سه به میتوان را تحتانی ادراری دستگاه عالئم ]4[. کرد تقسیمبندی کردن ادرار از پس عالئم و دفع ذخیرهسازی و زحمت باعث و هستند شایع تحتانی ادراری دستگاه عالئم عالئم از آگاهی افزایش ]8-5[. میشوند زندگی کیفیت اختالل خاص بهطور ذخیرهسازی نشانههای و تحتانی ادراری دستگاه 1. Lower urinary tract symptoms (LUTS) ضروری را زندگی کیفیت افزایش و درمان گزینههای مورد در بحث مرتبط پیری با شدت به تحتانی ادراری دستگاه عالئم ]9[. میکند. بار و هزینهها آینده جمعیتی تغییرات با بنابراین ]5 6[ هستند دستگاه عالئم ]6 10[. مییابد افزایش زیاد احتمال به بیماری ارتباط اصالح قابل خطر عوامل از تعدادی با نیز تحتانی ادراری )بهعنوان پیشگیری برای بالقوه اهداف میدهد نشان که دارند حداقل مسن مردان اکثر ]11[. دارد وجود متابولیک( سندرم مثال حال این با ]6[. دارند را تحتانی ادراری دستگاه عالئم از یکی عالئم میباشند. ]8 9 12[ دردسر پر بسیار یا خفیف اغلب عالئم برخی برای میکنند: پیشرفت پویا بهصورت تحتانی ادراری دستگاه طول در و میماند باقی تحتانی ادراری دستگاه عالئم افراد از مییابد بهبود برای و میکند پیشرفت طوالنی زمانی دورههای خروجی انسداد به سنتی بهطور تحتانی ادراری دستگاه عالئم ]6[. 3 پروستات بزرگی خوشخیم توسط اغلب که )BOO( 2 مثانه است. مربوط ]4 7[ BPH شناسی بافت شرایط از ناشی )BPE( ادراری دستگاه عالئم که داده نشان اخیر مطالعات حال این با مثانه عملکرد اختالل ندارند. ارتباطی ]6 13[ پروستات به تحتانی دترسور جمله از تحتانی ادراری دستگاه عالئم باعث است ممکن سایر همچنین و 5 ضعیف مثانه یا فعال کم دترسور 4 فعال بیش اطراف بافتهای و ادراری دستگاه عملکردی یا ساختاری اختالالت هم اورولوژیک غیر شرایط از بسیاری این بر عالوه ]13[. باشد آن ]6[. ناکچوری ویژه به میشوند تحتانی ادراری دستگاه عالئم باعث تحتانی ادراری دستگاه عالئم به مربوط شرایط رایجترین تعاریف شدهاند: ارائه زیر در مرد 2. bladder outlet obstruction 3. benign prostatic enlargement 4. detrusor over-activity/oab 5. underactivity/underactive bladder

50 366 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی احتباس حاد ادرار بهعنوان یک مثانه دردناک قابل لمس و هایپرپالزی خوشخیم پروستات )BPH( یک اصطالح مورد یا قابل دق تعریف میشود درحالی که بیمار قادر به دفع ادرار نیست ]4[ از دفع ادرار قابل لمس و یا قابل دق باقی میماند تعریف شده است. این بیماران ممکن است بی اختیار هم باشند ]4[. در طول ادرار است و با افزایش فشار دترسور و کاهش سرعت جریان ادرار مشخص میشود. این است که معموال با مطالعه همزمان جریان و فشار دترسور ]4[ تشخیص داده میشود. انسداد خوشخیم پروستات )BPO( یک شکل از BOO است و زمانی که علت انسداد خروجی BPE شناخته شده است تشخیص داده میشود. ]4[. در گایدالین ما استفاده از BPO یا BOO توسط مطالعات اصلی گزارش شده است. استفاده )و محفوظ( برای الگوی بافت شناسی است که این بیماری را تعریف میکند. احتباس مزمن ادرار بهعنوان یک مثانه غیر دردناک که پس دترسور بیش فعالی )DO( یک مشاهده یورودینامیکی در مرحله پر شدن است که ممکن است انقباضات غیر ارادی دترسور بصورت خود به خود و یا تحریک شده اتفاق بیافتد ]4[ انسداد خروجی مثانه )BOO( اصطالح عمومی برای انسداد سندرم مثانه بیش فعال )OAB( است که توسط احساس فوریت ادرار 1 معموال همراه با افزایش فرکانس دفع ادرار در طول روز و ناکچوری با یا بدون بیاختیاری فوریتی ادرار 2 مشخص میشود اگر هیچ عفونت اثبات شده و یا دیگر آسیب شناسی آشکار ]14[ وجود نداشته باشد. شکل 1 علل بالقوه عالئم دستگاه ادراری تحتانی را نشان میدهد. در هر مردی با شکایت عالئم دستگاه ادراری تحتانی بیش از یکی از این عوامل مشترک وجود دارد. شکل 1: علل عالئم دستگاه ادراری تحتانی مرد )LUTS( 1. urinary urgency 2. urgency urinary incontinence

51 فصل 18: راهنمای درمان LUTS غیر نوروژنیک در آقایان 367 ارزیابی تشخیصی ارزیابیها برای تشخیص نظارت ارزیابیخطر پیشرفت بیماری طرح درمان و پیشبینی نتایج درمان مفید هستند. ارزیابی بالینی بیماران مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی دو هدف اصلی دارد: 1 برای 1- شناسایی تشخیصهای افتراقی از آنجا که منشا عالئم دستگاه ادراری تحتانی مرد چند عاملی است. دستورالعملهای EAU مربوطه باید مورد استفاده قرار گیرد. 2 برای 2- تعریف مشخصات بالینی )از جمله خطر پیشرفت بیماری( مردان با عالئم دستگاه ادراری تحتانی به منظور ارائه مراقبت مناسب. شرح حال اهمیت یک شرح حال خوب از بیمار که به خوبی شناخته شده است ]17-15[. هدف از تاریخچه پزشکی شناسایی علل بالقوه و بیماریهای همراه مرتبط از جمله بیماریهای پزشکی و عصبی است. عالوه بر این مصرف دارو عادات زندگی عوامل عاطفی و روانی باید بررسی شوند. پنل نیازمند بحث عالئم دستگاه ادراری تحتانی و مسیر درمانی از دیدگاه بیمار است. این بحث شامل اطمینان به بیمار است که هیچ ارتباط مشخصی بین عالئم دستگاه ادراری تحتانی و سرطان پروستات )PCA( ]18 19[ وجود ندارد. بهعنوان بخشی از تاریخ اورولوژی / جراحی پرسشنامه عالئم اعتبار یافته تکمیل شونده توسط بیمار در عینیت دادن و کمی کردن عالئم دستگاه ادراری تحتانی کمک میکند. دفترچه یادداشت دفع ادرار به خصوص در ارزیابی بیماران مبتال به ناکچوری و / یا عالئم ذخیرهسازی سودمند است. در صورت نیاز عملکرد جنسی باید ترجیحا با پرسشنامه عالئم معتبر مانند شاخص جهانی عملکرد نعوظ )IIEF( مورد بررسی قرار گیرد. توصیه شرح حال کامل باید از مردان با عالئم دستگاه ادراری تحتانی گرفته شود. پرسشنامههای امتیازدهی عالئم تمام دستورالعمل منتشر شده برای LUTS / BPH استفاده از پرسشنامههای امتیازدهی عالئم معتبر 1 را توصیه کردهاند ]17-15[. چندین پرسشنامه توسعه یافتهاند که به تغییرات عالئم حساس هستند و میتواند برای نظارت بر درمان مورد استفاده قرار گیرد ]26-20[. نمرات عالیم در اندازهگیری عالئم دستگاه ادراری تحتانی 1. validated symptom score questionnaires و در شناسایی که نوع عالئم غالب مفید است در عین حال آنها مخصوص بیماری یا سن خاصی نیست. یک مرور نظاممند به ارزیابی دقت تشخیصی عالئم و پرسشنامه فردی در مقایسه با تحقیقات یورودینامیک )براساس استاندارد مرجع( برای تشخیص BOO در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی دریافتند که عالئم فردی و پرسشنامه برای تشخیص BOO با یکدیگر ]27 ] ارتباط معنیداری ندارند. امتیازدهی بینالمللی عالئم پروستات )IPSS( 2 پرسشنامه IPSS یک پرسشنامه 8 موردی است که متشکل از هفت پرسش از عالئم و یک پرسش از کیفیت زندگی میباشند ]21[. نمره IPSS بهعنوان بدون عالمت )0 امتیاز( عالمتدار خفیف )07/01 امتیاز( نسبتا عالمتدار )19/08 امتیاز( و به شدت عالمتدار )35-20 امتیاز( دستهبندی میشود. محدودیتهای این پرسشنامه شامل فقدان ارزیابی بیاختیاری عالئم پس از ادرار کردن و از زحمت ناشی از هر یک از عالیم جداگانه میباشند. پرسشنامه گروه مشاوره بینالمللی بیاختیاری ICIQ-( )MLUTS پرسشنامه ICIQ-MLUTS از پرسشنامه ICS مردان اقتباس شده است. این پرسشنامه معتبر بهطور گستردهای استفاده میشود ]22[ که شامل 13 مورد با مقیاس برای ناکچوری و OABاست و در 17 زبان زنده دنیا در دسترس است. امتیازدهی عالئم پروستات دانیش )DAN-PSS( 3 پرسشنامه ]25[ DAN-PSS یک پرسشنامه امتیازدهی عالئم است که بهطور عمده در دانمارک و فنالند استفاده میشود. پرسشنامههای. ICIQ-MLUTS و DAN-PSS هردو میزان ناراحتی هرکدام از عالیم دستگاه ادراری تحتانی را اندازهگیری میکنند. توصیه یک پرسشنامه امتیازدهی عالئم معتبر باید برای ارزیابی کیفیت زندگی باید در طول ارزیابی عالئم دستگاه ادراری تحتانی مردان و برای ارزیابی مجدد حین و / یا بعد از درمان استفاده شود. 4 چارت حجم ادرار و دفترچه یادداشت مثانه ضبط حجم و زمان دفع ادرار توسط بیمار بهعنوان یک چارت 2. The International Prostate Symptom Score 3. Danish Prostate Symptom Score 4. Frequency volume charts and bladder diaries

52 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 368 اطالعات گنجاندن میشود. نامیده )FVC( 1 ادرار حجم فرکانس طول در فعالیتهای پد از استفاده مایعات مصرف قبیل از اضافی ]4[ میشود نامیده 2 مثانه یادداشت دفترچه عالیم نمرات یا و ضبط FVC مثانه یادداشت چه دفتر از را آنها میتوان که پارامترهای حجم کل شب و روز در ادرار فرکانس زمان از: عبارتند کرد استخراج ]و شبانه 3 پرادراری )شاخص شب طول در ادرار تولید کسر ادرار تنوع ساعته به 24 ادرار تولید است.متوسط ادرار دفع هربار حجم نوسان باعث شرایط و افراد تنوع ترتیب همین به دارد. توجهی قابل اینباره در کمی دادههای چند هر میشود FVC پارامترهای در در ویژه به FVC مثانه یادداشت چه دفتر دارد. وجود ]28 29[ میباشند آن علت طبقهبندی اساس آن در که دارد اهمیت ناکچوری داشته مثانه آموزش اثر یک است ممکن FVC از استفاده ]32-30[. مدت طول دهد. قرار تاثیر تحت ]33[ را شبانه دفع فرکانس و باشد بلند کافی اندازه به نمونهگیری اشتباهات از جلوگیری برای باید FVC داشته آنرا پذیرش ظرفیت بیمار که باشد کوتاه اندازهای به اما باشد FVC میکند توصیه موجود منابع از نظاممند مرور یک ]34[. باشد شود. داده ادامه ]35[ بیشتر یا روز سه مدت به باید توصیهها باید ادرار دفع یادداشت دفترچه یا و ادرار فرکانس حجم نمودار ذخیرهسازی جزء غلبه با تحتانی ادراری دستگاه عالئم ارزیابی برای شود. استفاده ناکچوری یا و روز سه حداقل زمان مدت برای باید فرکانس حجم نمودار شود. انجام 4 رکتوم انگشتی معاینه و بالینی معاینه ادراری دستگاه عالئم در بالقوه تأثیرات دنبال به فیزیکی معاینه تناسلی دستگاه عانه فوق منطقه بر تمرکز خصوص به تحتانی مجرای از ترشح شود. انجام باید تحتانی اندام و لگن کف خارجی شود. گذاشته کنار باید تناسلی آلت سرطان و فیموز مآ تنگی ادرار پروستات اندازه ارزیابی و رکتوم انگشتی معاینه حجم ارزیابی برای راه سادهترین )DRE( رکتال انگشتی معاینه دارد. پروستات واقعی حجم با ضعیفی ارتباط اما است پروستات شده داده شرح رکتال انگشتی معاینه برای کیفیت کنترل روشهای حجم تعیین در )TRUS( 5 مقعد طریق از سونوگرافی ]36[. است در کم احتمال است. دقیقتر رکتال انگشتی معاینه از پروستات حجم افزایش با رکتال انگشتی معاینه با پروستات حجم گرفتن نظر آن در که خصوص به که مییابد افزایش مقعد طریق از سونوگرافی بصری مدل یک میافتد. اتفاق ]37[ میلیلیتر 30 باالی حجمهای دقت با پروستات حجم برآورد جهت اورولوژیست به که شده اختراع معاینه که گرفته نتیجه مطالعه یک ]38[. میکند کمک بیشتر از کمتر و بیش به پروستات حجم افتراق به به قادر رکتال انگشتی است. ]39[ میلیلیتر 50 توصیه از بخشی باید رکتال انگشتی معاینه جمله از فیزیکی معاینه باشد. مرد تحتانی ادراری دستگاه عالئم ارزیابی روتین 6 ادرار کامل آزمایش بیمار هر اولیه ارزیابی در باید سدیمان( یا )نواری ادرار آزمایش مانند شرایط تشخیص برای تحتانی ادراری دستگاه عالئم با که دیابت و میکروهماچوری )UTI( ادراری دستگاه عفونتهای است شده شناسایی طبیعی غیر یافتههای اگر شود. گنجانده زا EAU دیگر دستورالعملهای به توجه با بیشتر بررسیهای عفونتهای و ادراری دستگاه سرطانهای در دستورالعمل جمله دستورالعمل اکثر در ادرار آزمایش شود. انجام ]43-40[ ادراری تحتانی ادراری دستگاه عالئم به مبتال بیماران اولیه مدیریت در اقتصادی مطالعات از محدودی شواهد میشود. توصیه ]44 45[ / نواری ادرار ارزش دارد. وجود آزمایش این ]46[ هزینه و منافع در عالئم به مبتال مردان در ادراری عفونت تشخیص برای میکروسکوپ اخیرا ادرار سوزش و حاد فرکانس بدون تحتانی ادراری دستگاه ]47[. است گرفته قرار سؤال مورد توصیه عالئم ارزیابی در باید ادراری( سدیمان یا نوار )با ادرار آزمایش شود. استفاده مرد تحتانی ادراری دستگاه )PSA( پروستات مخصوص ژن آنتی پروستات حجم پیشبینی و PSA دارونما شاهد با BPH کارآزماییهای از حاصل تحلیل و تجزیه پروستات حجم ارزیابی برای خوبی پیشبینی PSA که داد نشان مختلف اندازههای برای از نمودار زیر سطح با است برای میلیلیتر(. 50 و میلیلیتر 40 میلیلیتر )30 پروستات حجم 6. Urine analysis 1. frequency volume chart (FVC). 2. bladder diary 3. nocturnal polyuria index [NPi] 4. digital-rectal examination 5. Transrectal ultrasound (TRUS)

53 369 آقایان در نوروژنیک غیر LUTS درمان راهنمای 18: فصل معیارهای حساسیت حفظ و 70 ویژگی یک به رسیدن از بیش پروستات غده با مردان تشخیص برای سنی تقریبی خاص نانوگرم باالی 1.6 PSA از: عبارتند که شده داده قرار میلیلیتر 40 هب میلیلیتر / نانوگرم 2.3 و میلیلیتر / نانوگرم 2.0 میلیلیتر / زندگی هفتم و ششم پنجم دهه در BPH با مردان برای ترتیب مطالعه یک در حجم پروستات و PSA بین قوی ارتباط ]48[. مقدار یک است. شده گزارش ]49[ هلند در جامعه بر مبتنی بزرگ حجم پیشبینی بهترین میتواند میلیلیتر / نانوگرم 1.5 آستانه )PPV( مثبت اخباری ارزش با میلیلیتر 30 باالی پروستاتهای PSA اساس بر میتوان را پروستات حجم پیشبینی باشد. 78 حجم کننده پیشبینی PSA شکل دو هر داد. انجام آزاد و تام درصد 90 از بیش در ±) )20% مقعد طریق از سونوگرافی با پروستات ]50 51[. بودند موارد پروستات سرطان احتمال و PSA توسط پروستات سرطان تشخیص در PSA نقش است. شده ارائه ]52[ پروستات سرطان بر EAU دستورالعملهای تشخیص برای سرم PSA آزمایش از استفاده مضرات و بالقوه منافع باید تحتانی ادراری دستگاه عالئم با مردان در پروستات سرطان گیرد. قرار بحث مورد BPO از حاصل نتایج پیشبینی و PSA پروستات رشد از قویتری کننده پیشبینی سرم PSA میزان PLESS مطالعه این بر عالوه است. ]53[ پروستات حجم به نسبت کیفیت عالئم در تغییرات میتواند همچنین PSA که داد نشان ]54[. کند پیشبینی را 1 ادرار جریان حداکثر میزان و زحمت زندگی PSA نگهدارنده درمان تحت مردان از طولی مطالعه یک در کرد. ارائه ]55[ بالینی پیشرفت از توجهی قابل بسیار پیشبینی پایه سرمی PSA کور سو دو بزرگ مطالعات از دارونما بازوی در را ]56 57[ BPE جراحی و )AUR( ادراری حاد احتباس خطر تأیید 2 اولمستد شهر مطالعه توسط نیز معادلی ارتباط کرد. پیشبینی میلیلیتر / نانوگرم 1.4 باالی پایه PSA در درمان به نیاز خطر شد. PSA سطح که میرسد نظر BPO به مبتال بیماران بود. بیشتر ]58[ مثبت اخباری ارزش باشند. داشته بزرگتری پروستات حجم و باالتر در ]59[. است شده گزارش 68 تا اخیرا BPO تشخیص برای PSA مستقل میتواند باال آزاد PSA سطوح اپیدمیولوژیک مطالعه یک کند. پیشبینی را بالینی BPH ]60[ کل PSA سطح از توصیه سرطان تشخیص که شود انجام زمانی باید PSA اندازهگیری در میتواند PSA که وقتی یا و دهد تغییر را درمان نوع پروستات کند. کمک BPE پیشرفت خطر معرض در بیماران در تصمیمگیری کلیه عملکرد اندازهگیری میزان برآورد یا و سرم کراتینین توسط است ممکن کلیه عملکرد کلیه نارسایی هیدرونفروز است. شده ارزیابی 3 گلومرولی فیلتراسیون ]61[ BPO نشانههای و عالئم به مبتال بیماران در ادراری احتباس و هیچ باشد عوارض این مسئول BPO اگر حتی است. شایع بیشتر مطالعه یک ندارد. وجود ]62[ آن مکانیسم روی بر قطعی شواهد تحتانی ادراری دستگاه عالئم با مردان از درصد 11 که داد گزارش کدام هیچ زندگی کیفیت و عالیم امتیاز دارند. ]61[ کلیه نارسایی باال خون فشار یا دیابت نداشتند. ارتباط سرم کراتینین سطح با همکارانش و کمیتر آقای بود. باال کراتینین زیاد احتمال به علل خطر عامل نوروژنیک غیر ادرار اختالالت که دادند گزارش ]63[ نتیجه این ] 64 [به همکارانش و کخ نیست. باال کراتینین سطح برای میکنند مراجعه کراتینین سطح افزایش با که کسانی تنها که رسیدند ارتباط اولمستد مردان مطالعه در دارند. کلیهها سونوگرافی نیاز و پروستات( حجم از )غیر BPO نشانههای و عالئم بین مقطعی عالئم با که بیمار 2741 در ]65[. داشت وجود کلیوی مزمن نارسایی سابقه Qmax کاهش بودند کرده مراجعه تحتانی ادراری دستگاه همراه کلیوی مزمن نارسایی با ]66[ دیابت به ابتال یا و باال خون فشار مردان در را egfr و به Qmax بین ارتباط دیگری مطالعه بودند. ]67[ شدید تا متوسط تحتانی ادراری دستگاه عالئم با میانسال خطر افزایش در کلیوی نارسایی به مبتال بیماران است. داده نشان میباشند. ]68[ عمل از بعد عوارض به ابتال مشکوک کلیوی نارسایی اگر باید کلیه عملکرد ارزیابی توصیه: در یا بالینی معاینه و حال شرح اساس بر که شود انجام است عالئم برای جراحی درمان به توجه با که یا هیدرونفروز حضور میشود. انجام مرد تحتانی ادراری دستگاه 4 ادراری باقیمانده میزان سونوگرافی با میتوان را )PVR( ادراری ادراری باقیمانده میزان میزان کرد. ارزیابی گزاری سوند یا مثانه اسکن شکم روی از حجم که آنجا از نیست همراه BOO با لزوما ادراری باقیمانده یا / و انسداد از نتیجه یک میتواند باال ادراری باقیمانده میزان 3. estimated glomerular filtration rate (egfr) 4. Post-void residual urine(pvr) 1. maximum flow rate (Qmax) 2. Olmsted County Study

54 370 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی عملکرد ضعیف دترسور 1 باشد. ]69 70[. با استفاده از آستانه 50 میلیلیتر دقت تشخیصی اندازهگیری میزان باقیمانده ادراری با ارزش اخباری مثبت 63 درصد و ارزش اخباری منفی 52 درصد میتواند BOO را پیشبینی کند ]71[. میزان باقیمانده ادراری زیاد منع انتظار هوشیارانه 2 و یا درمان پزشکی نیست اگر چه میزان باقیمانده ادراری زیاد ممکن است پاسخ ضعیف به درمان و به خصوص به WW را نشان دهد. در هر دو مطالعات MTOPS و ALTESS میزان باقیمانده ادراری پایه باال با افزایش خطر پیشرفت عالئم ]56 57[ همراه بود. مشاهده تغییرات میزان باقیمانده ادراری در طول زمان ممکن است به شناسایی بیماران در معرض خطر احتباس حاد ادراری کمک کند ]57[. میزان باقیمانده ادراری اهمیت ویژه ای برای درمان بیماران با استفاده از داروهای آنتی موسکارینی دارد. در مقابل میزان باقیمانده ادراری پایه دارای ارزش کمی در پیش آگهی برای خطر درمان تهاجمی BPE در بیماران تحت درمان با α1 بالکر یا ]72[ WW است. با این حال با توجه به تنوع زیاد نتایج آزمون مجدد و فقدان مطالعات هنوز هیچ آستانهای برای میزان باقیمانده ادراری برای تصمیم درمان تعیین نشده و این یک اولویت پژوهشی است. توصیه اندازهگیری میزان باقیمانده ادراری در عالئم دستگاه ادراری تحتانی مرد باید بخشی از ارزیابی روتین باشد. 3 یوروفلومتری ارزیابی میزان جریان ادرار یک آزمون یورودینامیک غیر تهاجمی است که بهطور گستردهای استفاده میشود. پارامترهای کلیدین Qmax و الگوی جریان هستند. پارامترهای یوروفلومتری ترجیحا باید حجم مثانه باالی 150 میلیلیتر ارزیابی شوند. Qmax بسیار مستعد به تنوع است ]73 74[. بنابراین تکرار یوروفلومتری مفید است بهخصوص اگر حجم ادرار کمتر از 150 میلیلیتر باشد و یا Qmax جریان الگوی غیر طبیعی داشته باشد. دقت تشخیص یوروفلومتری برای تشخیص BOO متفاوت است و توسط مقادیر آستانهای تحت تاثیر قرار میگیرد. آستانه Qmax به 10 میلیلیتر در ثانیه دارای یک ویژگی 70 ارزش اخباری مثبت 70 و حساسیت 47 برای. تشخیص BOO است. ویژگی با استفاده از یک آستانه Qmax به 15 میلیلیتر در ثانیه به 38 درصد ارزش اخباری مثبت به 67 و حساسیت به ]75[ 82 میرسد. اگر Qmax باالی 15 میلیلیتر در ثانیه باشد بهدلیل فرآیندهای فیزیولوژیکی جبرانی BOO نمیتواند از تشخیص کنار گذاشته شود. Qmax پایین بهطور میتواند بهعنوان عاقبت ]76[ BOO نشانه ضعف دترسور مثانه یا مثانه نیمه پر باشد ]77[. بنابراین استفاده از آن بهعنوان یک آزمون تشخیصی محدودیت دارد زیرا قادر به تمایز قائل شدن میان مکانیسمهای پایه نیسست. ویژگی را میتوان با آزمایشهای مکرر سرعت جریان بهبود داد. یوروفلومتری میتواند برای نظارت نتایج درمان ]78[ وارتباط عالئم با یافتههای هدف استفاده کرد. توصیه یوروفلومتری در ارزیابی اولیه عالئم دستگاه ادراری تحتانی مرد باید انجام شود و باید قبل از هر درمانی انجام شود. تصویربرداری تصویربرداری دستگاه ادراری فوقانی تصویربرداری معمول از دستگاه ادراری فوقانی در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی توصیه نمیشود چون این مردان در معرض افزایش خطر سرطان فوقانی و یا اختالالت دیگر نسبت به جمعیت عمومی نیستند ] [. به چند دلیل استفاده از سونوگرافی کلیه نسبت به اوروگرافی داخل وریدی )IVU( اولویت دارد. سونوگرافی تودههای کلیوی را بهتر نشان میدهد امکان بررسی کبد و خلف صفاق دارد و ارزیابی بهطور همزمان از مثانه PVR و پروستات همراه با هزینه کمتر دوز تابش پایینتر و عوارض جانبی کمتر قابل انجام است ]79[. توصیه تصویربرداری از دستگاه ادراری فوقانی )با سونوگرافی( در مردان با عالئم دستگاه ادراری تحتانی باید در بیماران با میزان باقیمانده ادراری ادراری زیاد هماچوری یا سابقه سنگ کلیه انجام شود. پروستات تصویربرداری از پروستات میتواند توسط سونوگرافی از طریق شکم سونوگرافی از طریق مقعد توموگرافی کامپیوتری )CT( و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی )MRI( انجام شود. با این حال معموال تصویربرداری پروستات با سونوگرافی از طریق شکم است یا ]79[ TRUS انجام میشود. اندازه و شکل پروستات بررسی اندازه پروستات برای انتخاب نوع درمان مداخلهای 1. detrusor underactivity 2. watchful waiting (WW) 3. Uroflowmetry

55 فصل 18: راهنمای درمان LUTS غیر نوروژنیک در آقایان 371 بهعنوان مثال پروستاتکتومی باز تکنیکهای تخلیه 1 برداشتن 3 پروستات از طریق پیشابراه 2 برش پروستات از طریق پیشابراه )TUIP( و یا درمان با حداقل تهاجم مهم است. اندازهگیری حجم قبل از درمان با با مهارکنندههای 5- α ردوکتاز اهمیت دارد. حجم پروستات پیشرفت عالیم و خطر عوارض را پیشبینی میکند ]81[ سونوگرافی از طریق مقعد نسبت به اندازهگیری سوپراپوبیک )از طریق شکم( در اندازهگیری حجم بهتر است ]82 83[. حضور یک لوب میانی ممکن است انتخاب درمان در بیماران کاندید حداقل تهاجم را به سمت دیگری هدایت کند. توصیهها وقتی تصمیم به درمان طبی بیمار مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی گرفته میشود تصویربرداری از پروستات )سونوگرافی از طریق شکم یا مقعد( اگر در انتخاب داروی مناسب کمک میکند انجام شود. وقتی تصمیم به درمان جراحی بیمار گرفته میشود تصویربرداری از پروستات توسط سونوگرافی از طریق شکم یا مقعد باید انجام شود. 4 سیستویورتروگرافی در هنگام دفع ادرار سیستویورتروگرافی در هنگام دفع ادرار )VCUG( در روال تشخیصی از مردان با عالئم دستگاه ادراری تحتانی توصیه نمیشود اما ممکن است برای تشخیص ریفالکس مثانه به حالب دیورتیکول مثانه ضایعات مجرای ادرار مفید باشد. یورتروگرافی رتروگراد 5 ممکن است برای ارزیابی تنگی مجرای ادرار در موارد مشکوک مفید باشد. 6 سیستویورتروسکوپی بیماران با سابقه هماچوری میکروسکوپی یا واضح تنگی پیشابراه یا سرطان مثانه که با عالئم دستگاه ادراری تحتانی که با عالئم دستگاه ادراری تحتانی مراجعه میکنند باید در طول ارزیابی تشخیصی سیستویورتروسکوپی شوند. شکری و همکاران 122 بیمار مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی را با استفاده از یوروفلومتری و سیستویورتروسکوپی ]84[ مورد بررسی قرار دادند. Qmax قبل از عمل در 25 درصد از 60 بیمار که هیچ ترابکوالسیون 7 مثانه نداشتند 21 درصد از 73 بیمار مبتال به ترابکوالسیون خفیف و 12 از 40 بیمار مبتال به ترابکوالسیون مشخص در سیستوسکوپی طبیعی بود. همه 21 بیمارانی که دیورتیکول داشتند Qmax آنها انسدادی بود. آقای انیکه نشان داد که ارتباط معنیداری بین درجه ترابکوالسیون مثانه )درجهبندی شده از I تا )IV و میزان Qmax قبل از عمل در 39 مرد عالمتدار سال وجود ندارد ]85[. بزرگترین مطالعه ای که در مورد این موضوع منتشر شده بررسی رابطه یافتههای یورتروسکوپیک و مطالعات یورودینامیک در 492 مرد مسن با عالئم دستگاه ادراری تحتانی است ]86[. نویسندگان ارتباط بین ظاهر سیستوسکوپی )درجه ترابکوالسیون مثانه و انسداد مجرای ادرار( و شاخص یورودینامیک DO( و کاهش ظرفیت مثانه( را ثابت کردهاند. الزم به ذکر است با این حال BOO در 15 از بیماران با یافتههای سیستوسکوپی طبیعی مشاهده شد و 8 از بیماران هیچ انسداد حتی در حضور ترابکوالسیون شدید ]86[ نداشتند.. توصیه سیستویورتروسکوپی باید در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی انجام شود درصورتی که نیاز به تشخیص ضایعه مثانه یا پیشابراه باشد یا بیمار سابقه درمانهای حداقل تهاجم یا درمانهای جراحی داشته باشد اگر یافتهها ممکن است درمان را تغییر دهد. یورودینامیک در عالئم دستگاه ادراری تحتانی گستردهترین تکنیکهای یورودینامیک تهاجمی سیستومتری در حال پر کردن 8 و مطالعات جریان-فشار )PFS( 9 است. هدف اصلی یورودینامیک بررسی مکانیسمهای عملکردی عالئم دستگاه ادراری تحتانی و شناسایی عوامل خطر برای عوارض جانبی )برای آگاهی و به اشتراک گذاشته تصمیمگیری( است. مهمترین شرایط و ضوابط )بهعنوان مثال DO ظرفیت پایین )BOO / BPO DUA بر اساس تحقیقات یورودینامیک تعریف شدهاند. تشخیص انسداد خروجی مثانه PFS پایه تعریف BOO است که با افزایش فشار دترسور در طول ادرار و کاهش جریان ادرار مشخص میشود. یافته است. BOO / BPO باید از DUA که با کاهش فشار دترسور در طول ادرار در ترکیب با کاهش میزان جریان ادرار همراه است ] 4 [ افتراق 7. trabeculation 8. filling cystometry 9. pressure flow studies (PFS) 1. enucleation 2. transurethral resection 3. transurethral incision of the prostate (TUIP 4. Voiding cysto-urethrogram (VCUG) 5. Retrograde urethrography 6. urethrocystoscopy

56 اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 372 شود. داده کردهاند. توصیف را ]87 88[ DO و BOO بین ارتباط مطالعات میشود. استفاده BPE به منسوب تحتانی ادراری دستگاه عالئم به مبتال مردان در دستگاه عالئم به مبتال بیماران در را جراحی درمان که وقتی و BOO درجه با مستقل بهطور و شد مشاهده آنها 61 در DO در ادرار دفع مرحله در عمدتا دردسر پر تحتانی ادراری عالئم به مبتال مردان در DUA شیوع بود. ارتباط در ]87[ پیری ادراری باقیمانده با مردان در است ممکن PFS داریم نظر به دترسور انقباض ]89 90[. است تحتانی ادراری دستگاه شود. انجام میلیلیتر باالی 300 جراحی درمان و یابد کاهش مدت بلند BOO در نمیرسد نظر دستگاه عالئم به مبتال بیماران در را جراحی درمان که وقتی نمیبخشد. بهبود ]91 92[ را انقباض کندی BOO در است ممکن PFS داریم نظر در دردسر پر تحتانی ادراری و تحتانی ادراری دستگاه عالئم به مبتال مردان در RCT هیچ شود. انجام سال 80 از مسنتر مردان اندازهگیری و یوروفلومتری استاندارد روش که نشده منتشر BPO دستگاه عالئم به مبتال بیماران در را جراحی درمان که وقتی این از یکی اما کند مقایسه درمان نتیجه به توجه با PFS با را PVR در است ممکن PFS داریم نظر در دردسر پر تحتانی ادراری شود. انجام سال 50 از جوانتر مردان است. انگلستان در انجام حال در مطالعات فقط کلی بهطور یورودینامیک آزمون تهاجمی ماهیت به توجه با پنل میشود. ارائه باشد خورده شکست کارانه محافظه درمان اگر سن اساس بر PFS برای خاص موارد شناسایی به اقدام دستورالعمل مورد در کرد. قبلی درمانهای و دیگر تشخیصی آزمونهای یافتههای 50 از جوانتر مردان و سال 80 از مسنتر مردان در PFS انجام به نیاز بر عالوه باشد. نداشته وجود کافی شواهد هنوز است ممکن سال مبتال که بیمارانی در است ممکن PFS آیا ندارد وجود نظر اتفاق این با و جراحی عمل کاندید و دردسرساز تحتانی ادراری دستگاه عالئم به چند هر نه. یا میکند کمک دارد ثانیه در میلیلیتر 10 باالی Qmax احتمال به ثانیه در میلیلیتر از 10 کمتر Qmax با که کرد قبول پنل نیست. نیاز لزوما PFS و است مطرح BOO زیاد سابقه وجود جمله از عصبی بیماریهای به مبتال بیماران در EAU دستورالعمل به توجه با باید لگن رادیکال جراحی عمل شوند. ارزیابی ]93[ اعصاب اورولوژی 1 یورودینامیک ویدئو فراهم را اضافی عملکردی و تشریحی اطالعات یورودینامیک ویدئو پاتوفیزیولوژیک مکانیسم درک به نیاز پزشک که صورتی در میکند میشود. توصیه دارد بیمار یک تحتانی ادراری دستگاه عالئم توصیهها قبل خاص موارد برای فرد به منحصر بیماران در تنها باید PFS عالئم در پاتوفیزیولوژی ارزیابی که زمانی یا و تهاجمی درمان از میشود. انجام است ضروری تحتانی ادراری دستگاه برای ناموفق )تهاجمی( قبلی درمان که مردانی در باید PFS 1. Videourodynamics ششود. انجام داشتهاند تحتانی ادراری دستگاه عالئم برای PFS میشود گرفته نظر در تهاجمی درمان وقتیکه دهد. تشخیص را DO است ممکن نیز یورودینامیک تست نیستند میلیلیتر 150 از بیشتز ادرار دفع به قادر که بیمارانی انسداد تشخیص در تهاجمی غیر آزمونهای تحتانی ادراری دستگاه عالئم به مبتال مردان در مثانه خروجی )IPP( 2 مثانه داخل پروستات برآمدگی و پروستات شکل مفهوم از استفاده با و TRUS با میتوان را پروستات شکل ارزیابی ]94[. )PCAR( کرد ارزیابی 3 دایره مساحت مفروض نسبت پروستات از سونوگرافیک عرضی تصویر نزدیک ایاز دایره شکل یک از حساسیت میکند. میل 1 سمت به نسبت دایرهتر پروستات است. از بیش PCAR وقتی که بود 77 BPO تشخیص برای PCAR ]94[. دارد ویژگی درصد 75 میشود 0.8 ارزیابی مثانه داخل پروستات برآمدگی سونوگرافیک اندازهگیری ساژیتال صفحه در مثانه گردن و پروستات میانی لوب نوک بین فاصله با سوپراپوبیک سونوگرافیک اسکنر یک از استفاده با است 4 میانی میلیمتر برآمدگی یک درجه میلیلیتر مثانه حجم است. میلیمتر 10 باالی سه درجه و است میلیمتر 10-5 دو درجه )حضور BPO با خوبی ارتباط مثانه داخل پروستات برآمدگی 94 آن PPV که بهطوری دارد یورودینامیک تست در شدت( و مثانه داخل پروستات برآمدگی ]95[. است. 79 آن NPV و دترسور فشار مثانه ظرفیت DO پروستات حجم با است ممکن و مثبت همبستگی PVR و BOO شاخص ادرار جریان حداکثر در پروستات برآمدگی ]96[. باشد. داشته منفی همبستگی Qmax با موفقیت کننده پیشبینی میرسد نظر به همچنین مثانه داخل باشد. ادرار حاد احتباس از پس 5 )TWOC( کاتتر خروج نتیجه 2. intravesical prostatic protrusion (IPP) 3. presumed circle area ratio (PCAR) 4. midsagittal plane 5. a trial without catheter (TWOC)

57 فصل 18: راهنمای درمان LUTS غیر نوروژنیک در آقایان 373 ]97 98[. اطالعاتی در مورد تنوع بین ناظر 1 و منحنی یادگیری این روش هنوز در دسترس نیست. برآمدگی پروستات داخل مثانه ممکن است یک گزینه عملی برای پی بردن به BPO در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی باشد. نقش برآمدگی پروستات داخل مثانه بهعنوان یک جایگزین غیر تهاجمی به مطالعات جریان فشار )PFS( تحت ارزیابی است. ضخامت دیوار دترسور )مثانه(و برآورد وزن مثانه با سونوگرافی در ارزیابی ضخامت دیواره مثانه )BWT( 2 فاصله بین مخاط و بافت همبند آدوانتیس اندازهگیری میشود. در ارزیابی ضخامت دیوار دترسور )DWT( 3 تنها اندازهگیری دترسور ساندویچ بین مخاط و بافت همبند آدوانتیس مورد نیاز ]99[ است. ضخامت دیواره مثانه و پارامترهای PFS با هم ارتباط دارند. بهترین آستانه ضخامت دیواره مثانه پر با 150 میلیلیتر مایع در افتراق بین بیماران با یا بدون ]100[ BOO حدود 5 میلیمتر است. ضخامت دیوار دترسور در دیواره مثانه قدامی با پر کردن مثانه بیش از 250 میلیلیتر )مقدار آستانه برای BOO باالتر از 2 میلیمتر( دارای یک 94 PPV ویژگی 95 و 89 دستیابی به شرایط آزمون فشار-جریان یورودینامیک است ]71[. آستانههای و 2.9 میلیمتر برای DWT در بیماران مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی به ترتیب قادر به شناسایی و 100 از بیماران مبتال به BOO میباشند ]101[. تمام مطالعات نشان میدهد که ضخامت دیواره مثانه یا ضخامت دیوار دترسور دقت تشخیصی باالتری برای تشخیص BOO نسبت به Qmax یا Qave از یوروفلومتری اندازهگیری PVR حجم پروستات و یا شدت عالئم دارد. در یک مطالعه تفاوتی در ضخامت دیواره مثانه بین بیماران با یورودینامیک طبیعی BOO و یا DO مشاهده نکرد. البته این مطالعه یک حجم پر شدن مثانه خاص برای اندازهگیری ضخامت دیواره مثانه ]102[ استفاده نکرده بود. معایب این روش عبارتند از: عدم وجود استاندارد و فقدان شواهد ارجح بودن اندازهگیری DWT( )BWT /.]103[ بنابراین اندازهگیری / BWT DWT برای تشخیصی LUTS مردان توصیه نمیشود. وزن مثانه برآورد شده توسط سونوگرافی 4 ممکن است BOO را با دقت تشخیصی 86 در یک آستانه 35 گرم ]104105[ شناسایی کند. عالئم دستگاه ادراری تحتانی شدید و یک UEBW باال )بیش از 35 گرم( عوامل خطر برای عمل جراحی پروستات در مردان تحت درمان با α بالکرها ]106[ میباشند. آزمون غیر تهاجمی فشار جریان روش کاف آلت تناسلی که در آن به منظور برآورد فشار مثانه با اعمال فشار از بیرون روی آلت با کاف در لحظه توقف جریان ادرار تخمین زده می شود \)مشابه اندازه گیری فشار خون(\ که نتایج قابل قبولی داشته است ]109[. روشی که در آن جریان قطع نشود هنوز تحت بررسی است ]110[. دادههای تولید شده با استفاده از روش کاندوم خارجی ]111[ با روش تهاجمی PFS در یک نسبت باال از بیماران همبستگی دارد ]112[. اندکس مقاومت ]113[ و زاویه مجرای پروستاتیک ]114[ نیز مطرح شدهاند اما هنوز تجربی هستند. عملکرد تشخیصی آزمایشهای غیر تهاجمی در تشخیص انسداد خروجی مثانه در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی در مقایسه با مطالعات فشار جریان عملکرد تشخیصی آزمایشهای غیر تهاجمی در تشخیص BOO در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی در مقایسه با تحقیقات فشار جریان توسط یک مرور نظاممند توسط پنل بررسی شد ]1[. در مجموع 40 مطالعه در این بررسی وارد شدند نسخه آنالین قابل دسترس است. 5 اکثر این مطالعات کوهورت آینده نگر بودند و دقت هر کدام از آزمونهای زیر در نظر گرفته شد: د آزمون کاف آلت تناسلی یوروفلومتری ضخامت دیواره دترسور / مثانه وزن مثانه روش کاتتر کاندوم خارجی برآمدگی پروستات داخل مثانهای سونوگرافی داپلر حجم پروستات: بهطور کلی اطالعات مربوط به دقت تشخیصی این آزمون غیر تهاجمی بخش ناهمگونی از مطالعات از لحاظ ارزش آستانه برای تعریف BOO تعاریف یوردینمیک مختلف BOO استفاده در مطالعات مختلف مورد و تعداد کمی از مطالعات برای هر تست را شامل میشد. در نهایت ویژگی حساسیت ارزش اخباری مثبت و ارزش اخباری منفی آزمونهای غیر تهاجمی بسیار متغیر بود. توصیه هیچ کدام از آزمایشهای غیر تهاجمی در تشخیص BOO در مردان مبتال به عالئم دستگاه ادراری تحتانی در حال حاضر نمیتواند جایگزین مطالعات فشار جریان باشد intra- or inter-observer variability 2. bladder wall thickness (BWT) 3. detrusor wall thickness (DWT) 4. Ultrasound-estimated bladder weight (UEBW)

58 374 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی شکل 2: الگوریتم ارزیابی عالئم دستگاه ادراری تحتانی در مردان در سن 40 سال یا مسنتر درمان بیماری درمانهای عالمتی انتظار محتاطانه بسیاری از مردان با LUTS به اندازه ای با عالئم خود مشکل ندارند که نیاز به درمان دارویی یا مداخله جراحی داشته باشند. تمام مردان مبتال به LUTS قبل از هر گونه مداخله درمانی باید تحت بررسی شدت عالئم و افتراق بین LUTS بدون عارضه )اکثریت( و LUTS پیچیده قرار گیرند. انتظار محتاطانه یک گزینه قابل دوام برای بسیاری از مردان مبتال LUTS غیر دردسر ساز است که تعداد کمی به سمت احتباس حاد ادراری و عوارض )بهعنوان مثال نارسایی کلیهیا سنگ( ]115 و 116[ پیشرفت خواهد کرد در حالی که دیگران میتواند برای سالها ]117[ پایدار باقی بمانند. در یک مطالعه حدود 85 از مردان با LUTS خفیف در انتظار محتاطانه در یک سال پایدار ]118[ بودند. یک مطالعه به مقایسه انتظار محتاطانه و برداشتن پروستات از راه مجرای ادرار )TURP( در مردان با LUTS متوسط نشان داد که گروه جراحی عملکرد مثانه )میزان جریان ادرار و حجم )PVR( بهتری پیدا کردند. به خصوص کسانی که زحمت زیادی متحمل میشدند. 36 از بیماران گروه انتظار محتاطانه ظرف پنج سال مجبور به عمل جراحی شدند 64 درصد در گروه انتظار محتاطانه مشکلی نداشتند ]119 و 120[. افزایش ناراحتی از عالئم و حجم PVR قویترین پیشبینی کنندگان شکست بالینی هستند. مردان