ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΦΛΩΡΑ ΚΟΝΤΟΠΙΔΟΥ

Transcript

1 ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΦΛΩΡΑ ΚΟΝΤΟΠΙΔΟΥ

2 ΑΝΑΙΜΙΑ ΟΡΙΣΜΟΣ Σύμφωνα με την WHO αναιμία ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία η αιμοσφαιρίνη (Hb) είναι: < 13,5 gr/dl στους άνδρες < 12 gr/dl στις γυναίκες < 11 gr/dl στις εγκύους Σύμφωνα με τις τιμές αυτές το 30% του πληθυσμού της γής έχει αναιμία και από αυτούς τουλάχιστον οι μισοί έχουν σιδηροπενική αναιμία (μισό δισ.)

3 ΣΤΟΧΟΙ ΟΜΙΛΙΑΣ Ορισμός αναιμίας - Συχνότητα Μεταβολισμός σιδήρου (Fe) Αιτιολογία παθογένεια της Feπενικής αναιμίας Kλινικά χαρακτηριστικά της Feπενικής αναιμίας Εργαστηριακά ευρήματα και διάγνωση δδ υπόχρωμης μικροκυτταρικής αναιμίας Θεραπεία

4 Γενικά - Επιδημιολογία Η συχνότερη αιτία αναιμίας 3-4% των γυναικών έχουν αυτού του είδους αναιμία 20% των γυναικών έχουν σιδηροπενία χωρίς αναιμία Γυναίκες / άνδρες 10-15:1. Πολύ συχνά : συνοδό άλλης νόσου Αναιμία - συχνότητα 1. όχι αναιμία 2. ανεπάρκεια Fe 3. σιδηροπενική αναιμία 1 2 3

5 ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΑΤΑΤΑΞΗ Μορφολογική MCV, MCHC και RDW Λειτουργική Μειωμένη παραγωγή Αυξημένη καταστροφή Υποκείμενος μηχανισμός Διαταραχή παραγωγής (πολλαπλασιασμός, διαφοροποίηση, ωρίμανση) Αυξημένη καταστροφή αιμόλυση Απώλεια αίματος

6 ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ (ΣΑ) Εισαγωγή Η έλλειψη Fe είναι: η πιο συχνή αιτία αναιμίας η κυριότερη αιτία υπόχρωμης μικροκυτταρικής αναιμίας (MCV, MCH, MCHC) Η υπόχρωμη μικροκυτταρική μορφολογία των ερυθρών προκαλείται από διαταραχή στην σύνθεση της Hb

7 ΑΙΤΙΕΣ ΕΛΛΕΙΨΗΣ ΣΙΔΗΡΟΥ Ελαττωμένη απορρόφηση Fe Φτωχή δίαιτα: Φτωχοί και ηλικιωμένοι, φυτοφάγοι Παθολογική απορρόφηση: Γαστρεκτομή, ατροφική γαστρίτιδα, αχλωρυδρία Σύνδρομο δυσαπορρόφησης (στεατόρροια, εντερίτις) Χρόνια χρήση αντιόξινων Αυξημένη απώλεια Fe Χρόνια απώλεια αίματος: Αιμορραγία πεπτικού ή ουροποιητικού Μηνορραγίες ή μητρορραγίες Αυξημένες ανάγκες σε Fe Παιδιά κατά την ανάπτυξη, γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία, εγκυμοσύνη

8 ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΑ Αν ισοζύγιο Fe αρνητικό σιδηροπενία Σιδηροπενία: εργαστηριακό εύρημα ή κλινική οντότητα? Μειωμένη σχολική απόδοση σε νεαρά κορίτσια με Fe χωρίς αναιμία Αυξημένη τριχόπτωση Εργαστηριακά ευρήματα σιδηροπενίας: φερριτίνης TIBC υποδοχείς τρανσφερίνης εξαφάνιση των αποθηκών Fe στο μυελό των οστών Βαρύτερη σιδηροπενία: Αρχικά Fe + μορφολογικές αλλοιώσεις RBC 1. ανισoκυττάρωση 2. μικροκυττάρωση 3. υποχρωμία Ακολουθεί Hb

9 ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Φυσιολογικό Λανθάνουσα έλλειψη Fe Σιδηροπενική αναιμία Fe ερυθρών (επίχρισμα αίματος και δείκτες) Φυσιολογικό Φυσιολογικό Υπόχρωμος, μικροκυτταρική MCV MCH MCHC Αποθήκες Fe (μυελός των οστών)

10 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Γενικά συμπτώματα αναιμίας Εύκολη κόπωση, αδυναμία, δύσπνοια στην προσπάθεια Συμπτωματολογία ανεπαρκούς οξυγόνωσης εγκεφάλου: Ζάλη, ίλιγγος, εμβοές, κεφαλαλγίες, θάμβος όρασης Αδυναμία συγκέντρωσης, μείωση επίδοσης, εκνευρισμός Αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία Επιβάρυνση καρδιακής λειτουργίας, οιδήματα άκρων Ειδικά συμπτώματα σιδηροπενίας Παράδοξη διαιτητική συμπεριφορά (pica) Δυσκαταποσία, δυσφαγία, δυσγευσία Μηνορραγίες, επιδείνωση μηνορραγιών

11 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Τα μωρά και τα μικρά παιδιά που έχουν αναιμία μπορεί να: είναι ανήσυχα αναπτύσσονται πιο αργά από το φυσιολογικό καθυστερήσουν να αναπτύξουν ικανότητες, όπως περπάτημα ή ομιλία Η αναιμία στα παιδιά ΠΡΕΠΕΙ να θεραπεύεται, ώστε να μην διαρκέσουν πολύ τα προβλήματα νοημοσύνης και συμπεριφοράς

12 ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (1) Ωχρότητα δέρματος, βλεννογόνων, ξηροδερμία Γωνιακή χειλίτις, διαβρώσεις στοματικού βλεννογόνου Ατροφία απόπτωση θηλών γλώσσας, γλωσσίτις Ατροφική ρινίτις, γαστρίτις, κυστίτις, κολπίτις Ατροφικό ενδομήτριο => μηνορραγίες

13 ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (2) Δυστροφικές αλλοιώσεις ονύχων Κοιλωνυχία, ονυχοευθραυστότητα Λέπτυνση τριχών, τριχόπτωση, αλωπεκία Άλλα ευρήματα φυσικής εξέτασης Συστολικό φύσημα, υπερδυναμική ώση Ταχυσφυγμία Ποικίλα βυθοσκοπικά ευρήματα

14 ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (3) Σύνδρομο Plummer-Vinson Δυσκαταποσία κυρίως στερεών τροφών, που οφείλεται σε ανάπτυξη διαφραγμάτων βλεννογόνου στον υποφάρυγγα οισοφάγο. Επί βαριάς παρατεταμένης σιδηροπενίας μόνο.

15 ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (4) Κληρονομική τηλαγγειεκτασία Σύνδρομο Rendu-Osler-Weber

16 ΠΩΣ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΕΤΕ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ: Ιστορικό Κλινική εξέταση Εργαστηριακά ευρήματα Αναιμία Υπόχρωμη Μικροκυτταρική Γενική αίματος ερυθροκυτταρικοί δείκτες, PLTs Επίχρισμα περιφερικού αίματος Fe, Ferritin, υποδοχέας τρανσφερίνης, TIBC Μυελός των οστών

17 ΠΩΣ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΕΤΕ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Θρομβοκυττάρωση Ελαττωμένα δικτυοερυθροκύτταρα Ελαττωμένο MCV, MCH, MCHC και αυξημένο RDW Ελλειπτοκύτταρα ή κύτταρα pencil, στοχοκύτταρα Ελαττωμένος σίδηρος ορού, ελαττωμένη φερριτίνη, αυξημένη TIBC, κορεσμός <15% κορεσμός: σίδηρος ορού x 100 TIBC Μυελός των οστών: υπερπλασία της ερυθράς σειράς και απουσία αποθηκευμένου σιδήρου

18 ΠΩΣ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΕΤΕ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΟΡΕΣΜΟΣ ΤΡΑΝΣΦΕΡΡΙΝΗΣ Σίδηρος ορού (μg/dl) Ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα ορού (μg/dl) Σιδηροπενία <16% Φυσιολογικό εύρος 16-45% Υπερφόρτωση με σίδηρο >55%

19 ΠΩΣ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΕΤΕ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ ΑΙΜΑΤΟΣ

20 ΠΩΣ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΕΤΕ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΦΕΡΡΙΤΙΝΗΣ Σημαντικό διαγνωστικό test, καθώς σχετίζεται άμεσα με τον συνολικά αποθηκευμένο Fe Φυσιολογικές τιμές στο αίμα: Άνδρες: ng/mL Γυναίκες: ng/mL Η φερριτίνη είναι επίσης πρωτείνη οξείας φάσεως και αυξάνεται συχνά σε διάφορες φλεγμονώδεις καταστάσεις. Φυσιολογική τιμή C-reactive protein (CRP) βοηθά να αποκλειστούν οι περιπτώσεις που η φερριτίνη αυξάνεται σε οξείες καταστάσεις.

21 ΠΩΣ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΕΤΕ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΕΠΙΠΕΔΑ Fe, ΦΕΡΡΙΤΙΝΗΣ, TIBC

22 ΠΩΣ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΕΤΕ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΧΡΩΣΗ PRUSSIAN BLUE ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Iron Present No Iron Present

23 ΠΩΣ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΕΤΕ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ πάντα διερεύνηση για παθολογικό αίτιο Σιδηροπενική αναιμία σε άνδρα?? Ανίχνευση αιμοσφαιρίνης κοπράνων Ενδοσκοπικός και απεικονιστικός έλεγχος πεπτικού

24 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μικροκυτταρικές αιμοσφαιρινοπάθειες Ομόζυγη β-μεσογειακή αναιμία Ετερόζυγη β-μεσογειακή αναιμία Ετερόζυγη α-μεσογειακή αναιμία Αιμοσφαιρινοπάθεια Η Μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία Αλλες σπάνιες αιμοσφαρινοπάθειες Αναιμία χρονίας νόσου Σιδηροβλαστική αναιμία Συγγενείς δυσερυθροποιητικές αναιμίες Συγγενής ατρανσφερριναιμία Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία

25 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Θεραπευτική στρατηγική Εξακρίβωση του αιτίου της σιδηροπενίας Αυξημένες ανάγκες? Ανεπαρκής πρόσληψη σιδήρου? Απώλεια σιδήρου / αίματος Εστία? Δυσαπορρόφηση σιδήρου? Διόρθωση του αιτίου όπου αυτό είναι δυνατόν Διόρθωση της αναιμίας Πλήρωση των σιδηροαποθηκών

26 ΘΕΡΑΠΕΙΑ (2) Η χορήγηση του Fe γίνεται σχεδόν πάντοτε από το στόμα Η ενδοφλέβιος χορήγηση σιδήρου πρέπει να περιορίζεται αυστηρά σε: σύνδρομα δυσαπορρόφησης πραγματική δυσανεξία συνεχιζόμενη σημαντική απώλεια αίματος γίνεται στο νοσοκομείο αναφυλακτική αντίδραση 2-3% επιβραδυνόμενη αντίδραση κίνδυνος υπερφόρτωσης με Fe

27 ΘΕΡΑΠΕΙΑ (3) Τα χάπια Fe αποδίδουν καλύτερα όταν λαμβάνονται: με άδειο στομάχι με χυμό πορτοκάλι με βιταμίνη C όχι με γάλα όχι με καφφείνη όχι με τροφές πλούσιες σε ίνες όχι με αντιόξινα mg στοιχειακού Fe /ημερησίως Ποσοστό απορρόφησης 10-40% Διάρκεια θεραπείας: αποκατάσταση Hb στα φυσιολογικά επίπεδα εβδομάδες (φερριτίνη >50μg%)

28

29 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ του Fe (1) Παράδοξο: αν και ο Fe υπάρχει σε αφθονία στο περιβάλλον η ελλειψη του στον ανθρώπινο οργανισμό είναι συχνό εύρημα. Αυτό εξηγείται από την ιδιάζουσα βιολογική συμπεριφορά του στον ανθρώπινο οργανισμό. Electron micrograph of E. coli. All bacteria that cause human disease require iron to live and to multiply. Ο Fe είναι στοιχείο τελείως απαραίτητο για την ζωή, με κομβικό ρόλο σε πολλές βιολογικές διεργασίες: μεταφορά Ο2 στους ιστούς σύνθεση ενζύμων και την συμμετοχή τους στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό

30 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ Fe (2) Ο Fe μπορεί να γίνει επικίνδυνα τοξικός για διάφορα όργανα του σώματος και για τον λόγο αυτό ο οργανισμός έχει αυστηρούς και πολύπλοκους μηχανισμούς που ρυθμίζουν την απορρόφηση του και την μεταφορά του στο σώμα Ο Fe ουδέποτε ευρίσκεται ελεύθερος ως κατιόν στο πλάσμα ή στους ιστούς, αλλά πάντα είναι συνδεδεμένος ή καλύπτεται από ένα πρωτεϊνικό κέλυφος. Λόγω αυτού δεν υπάρχει μηχανισμός ενεργού απέκκρισης. Η ομοιόσταση του Fe βασίζεται αποκλειστικά στους μηχανισμούς ρύθμισης της απορρόφησης από το έντερο και στους μηχανισμούς κατανομής του σε διάφορα όργανα του σώματος

31 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ Fe (3) Η μεταφορά και η αποθήκευση του Fe γίνεται κύρια από 3 πρωτείνες: τρανσφερρίνη υποδοχέας της τρανφερρίνης φερριτίνη

32 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΟΥ Fe ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ Συνολικές αποθήκες: 3 έως 4 γραμμάρια ή mg/kg Οι άνθρωποι χρησιμοποιούν mg/ημέρα για την παραγωγή νέων ερυθρών αιμοσφαιρίων % απορροφάται από το δωδεκαδάκτυλο το υπόλοιπο από την ανακύκλωση των παλιών ερυθρών αιμοσφαιρίων.

33 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΟΥ Fe ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ Λειτουργικός Fe (75%): Αποθηκευμένος Fe (25%): Κινούμενος Fe (0,1-0,2%): στα ερυθρά αιμοσφαίρια Hb στους μυς μυοσφαιρίνη σε διάφορα ένζυμα κυτοχρώματα στο ΔΕΣ συνδεδεμένος πάντα με πρωτείνες φερριτίνη, αιμοσιδηρίνη στο πλάσμα και στον μεσοκυττάριο χώρο συνδεδεμένος με πρωτείνη - τρανσφερίνη

34 Ο ΚΥΚΛΟΣ ΤΟΥ Fe Ο μεταβολισμός του Fe είναι ένα πολύκλοκο, ΚΛΕΙΣΤΟ κύκλωμα που περιλαμβάνει: την απορρόφηση του Fe από το έντερο τη μεταφορά του Fe τη χρησιμοποίηση του Fe την αποδόμηση μεγαλομορίων που περιέχουν Fe την επαναχρησιμοποίηση του

35 ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΟΥ Fe (1) Κύρια στο 12δάκτυλο, πολύ λιγότερο στην νήστιδα. Εξαρτάται από διάφορους παράγοντες που παρεμβαίνουν ενεργητικά στην διαδικασία της απορρόφησης, που είναι και ο μοναδικός μηχανισμός που ρυθμίζει την ομοιόσταση του Fe. η παρουσία αναιμίας η ένταση της ερυθροποίησης στο μυελό η ελάττωση των αποθεμάτων Fe στις αποθήκες η παρουσία κυτοκινών φλεγμονής ο τύπος της τροφής τροφές που περιέχουν αίμη νοσήματα που την έκκριση γαστρικού υγρού νοσήματα που επηρεάζουν την κινητικότητα του εντέρου

36 ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΟΥ Fe (2) Από τα εντεροκύτταρα του βλεννογόνου του 12/δάκτυλου, μέσω ειδικών υποδοχέων. Για να απορροφηθεί ο Fe πρέπει να είναι στην δισθενή του μορφή. Ενα ένζυμο, το Dcytb, στις λάχνες του εντερικού βλεννογόνου ανάγει τον Fe3+ σε Fe2+. Μια πρωτείνη, η divalent metal transporter-1 (DMT-1), που μεταφέρει όλα τα δισθενή μέταλλα στο σώμα, μεταφέρει το Fe μέσω της κυτταρικής μεμβράνης των εντεροκυττάρων μέσα στο κύτταρο. Η έξοδος από το κύτταρο ρυθμίζεται από την φερροπορτίνη.

37 ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΟΥ Fe (3) Τα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου μπορούν είτε να αποθηκεύσουν το Fe σαν φερριτίνη (ο Fe θα αποβληθεί με τα κόπρανα όταν τα κύτταρα πεθάνουν) είτε να τον μετακινήσουν προς το σώμα, μέσω πρωτείνης που λέγεται ferroportin. Το σώμα ρυθμίζει τα επίπεδα του Fe, ρυθμίζοντας κάθε ένα απο αυτά τα στάδια. Για παράδειγμα τα κύτταρα παράγουν περισσότερο Dcytb, DMT1 και ferroportin σε απάντηση στην σιδηροπενική αναιμία.

38 ΜΕΤΑΦΟΡΑ / ΚΑΤΑΝΟΜΗ του Fe Ο σίδηρος απορροφάται στο γαστρεντερικό σωλήνα και μεταφέρεται με την τρανσφερίνη στον μυελό των οστών. Στο μυελό ο σίδηρος απορροφάται με πινοκύτωση από τα πρόδρομα κύτταρα της ερυθράς σειράς. Μετά 120 μέρες, τα ερυθρά φαγοκυτταρώνονται στον σπλήνα -ο σίδηρος επαναχρησιμοποιείται -η αιμοσφαιρίνη μετατρέπεται σε χολερυθρίνη

39 ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΕ Fe Μικρή ποσότητα Fe χάνεται σταθερά με τον ιδρώτα, με τα κύτταρα του δέρματος που απομακρύνονται και από τον βλεννογόνο του γαστρεντερικού σωλήνα. Άνδρες και παιδιά: Γυναίκες με έμμηνο ρύση: Εγκυμοσύνη: 1 mg/ημέρα 2 mg/ημέρα 3.5 mg/ημέρα