Μη Καρδιολογικές Επεμβάσεις σε Καρδιοπαθείς

Transcript

1 Μαθήματα Καρδιολογίας σε παθολόγους Μη Καρδιολογικές Επεμβάσεις σε Καρδιοπαθείς Σταύρος Γαβριηλίδης Ομότιμος Καθηγητής ΑΠΘ ΠΡΠ 16/9/2013

2 Γενική προσέγγιση Συμμετοχή αρρώστου Θεράποντος ιατρού αναισθησιολόγου χειρουργού

3 Μη Καρδιολογικές Επεμβάσεις σε Καρδιοπαθείς 1. Ο άρρωστος 2. Η εγχείρηση 3. Ο έλεγχος 4. Η απόφαση

4 1. Ο άρρωστος

5 Eρωτήσεις πριν την εγχείρηση: Πόσο υγιής είναι ο άρρωστος; Πόσο δραστήριος είναι ο άρρωστος; Τι κινδύνους κρύβει η σχεδιαζόμενη εγχείρηση; Είναι απαραίτητος ο προεγχειρητικός έλεγχος; Τι προφυλάξεις πρέπει να ληφθούν για τη μείωση του καρδιακού κινδύνου;

6 L Italien JACC 1996;27:779

7 Στατιστική (ΗΠΑ) 30 εκατομ. μη καρδιολογικές επεμβάσεις ετησίως 3 εκατομ. άτομα με γνωστή ή πιθανή ΣΝ 50,000 (1.7%) περιεγχειρητικά ΕΜ ετησίως 10,000-20,000 θάνατοι ετησίως (20-40 % mortality) 7

8 Συχνότερες υποκείμενες καρδιακές παθήσεις Στεφανιαία νόσος Υπέρταση Βαλβιδοπάθειες Μυοκαρδιοπάθειες Αρρυθμίες και διαταραχές της αγωγής

9 Οι σημαντικότεροι παράγοντες αξιολόγησης του καρδιακού κινδύνου; Το προσωπικό ιατρικό ιστορικό Κληρονομούμενοι παράγοντες Βάρος σώματος Κάπνισμα Η αρτηριακή πίεση Ιστορικό άσκησης Διαβήτης 9/30/2013 WE Ellis 10

10 Σ.Ν. Εκτίμηση κινδύνου Ιστορικό ΕΜ <3 εβδομάδες, 25% θνητότητα Μόνο επείγουσες επεμβάσεις Στους 3 μήνες 10% θνητότητα Σχετικά επείγουσες Στους 6 μήνες 5% θνητοτητα Επιλεγμένες Στον 1 χρόνο, παρόμοιος κίνδυνος με τους ασυμπτωματικούς καρδιοπαθείς 9/30/2013 WE Ellis 11

11 Υπέρταση 1. Παράγων κινδύνου: 1. Στεφανιαία νόσο 2. Καρδιακή ανεπάρκεια 3. ΑΕΕ 2. Αμφίβολη η πρόβλεψη 3. Διαστολική πίεση> 110 σημαντικός καρδιακός παράγοντας κινδύνου 9/30/2013 WE Ellis 12

12 Υπέρταση Αυξημένη πιθανότητα υποτασικής αντίδρασης με την εισαγωγή στην αναισθησία Αυξημένη υπερτασική απάντηση σε ενδογενείς και εξωγενείς κατεχολαμίνες Δύσκολα ελεγχόμενη ακόμα και αν άρρωστος δεν είναι διασωληνομένος 9/30/2013 WE Ellis 13

13 Υπέρταση Σοβαρού βαθμού ΑΠ (ΔΠ>110) πρέπει να ελέγχεται πριν την εγχείρηση Κριτικής σημασίας η συνέχιση της προεγχειρητικής αντιυπερτασικής θεραπείας για αποφυγή μετεγχειρητικής υπέρτασης Eπείγουσα χειρουργική επέμβαση / οφέλη από την εντατική φαρμακευτική αγωγή

14 Καταστάσεις υψηλού κινδύνου Σοβαρού βαθμού αποφρακτική ή περιοριστική πνευμονοπάθεια Σακχαρώδης διαβήτης Νεφρική βλάβη Αναιμία, πολυκυθαιμία, θρομβοκυτάρωσις

15 Βαλβιδοπάθειες Οι συμτωματικές στενωτικές βλάβες ( μιτροειδούς ή αορτής): συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο σοβαρής ΚΑ ή shock και συχνά απαιτείται διαδερμική βαλβιδοτομή ή αντικατάσταση Οι συμπτωματικές βαλβιδικές ανεπάρκειες (μιτροειδούς ή αορτής) χειρουργούνται μετά από προσεκτική σταθεροποίηση

16 Μυοκαρδιοπάθειες Διατατική ή υπερτοφική μυοκρδιοπάθεια συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο ΚΑ περιεγχειρητικά. Απαιτείται μέγιστη αιμοδυναμική παρακολούθηση, φαρμακευτική αγωγή και φροντίδα

17 Αρρυθμίες και διαταραχές της αγωγής Προσεκτική αξιολόγηση της υποκείμενης καρδιοαναπνευστικής νόσου της τοξικότητας των φαρμάκων και των μεταβολικών διαταραχών Αντιμετώπιση: άρση του υποκείμενου αιτίου και θεραπεία της αρρυθμίας

18 Τα συχνότερα συμβάντα Περιεγχειρητικό ΕΜ Πνευμονικό οίδημα Καρδιακή ανεπάρκεια Αρρυθμίες Θρομβοεμβολικά επισόδεια 9/30/2013 WE Ellis 19

19 Διακοπή αντιαιμοπεταλιακής/αντιπηκτικής αγωγής; Εγχειρήσεις χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία Αρθροπαρακέντησις Εγχείρηση καταρράκτου Καθαρισμός /εξαγωγή οδόντων Δερματικές επεμβάσεις

20 Αντικατάσταση αντιπηκτικής αγωγής Διακοπή warfarin για 48 ώρες Έναρξη ΧΜΒΗ (1mg/kg ΥΔ Χ2 για 6 δόσεις Διακοπή της ΧΜΒΗ το πρωί την εγχείρησης

21 2. Η εγχείρηση

22 Θέματα που ενδιαφέρουν 1. Αναισθησία 2. Επίδραση της υποκείμενης καρδιοαγγειακής νόσου 3. Μετεγχειρητικές επιπλοκές

23 1. Αναισθησία Γενική αναισθησία Στελεχιαία ή επισκληρίδιος αναισθησία Διεγχειρητικές αιμοδυναμικές επιπλοκές και αρρυθμίες

24 1.1 Γενική αναισθησία Εισπνεόμενοι παράγοντες* Nitrous oxide, 15% μείωση του ΚΛΟΑ Halothane, μείωση συσταλτικότητας, ευαισθητοποιεί το μυοκάρδιο στις κατεχολαμίνες Ενδοφλέβιος αναισθησία* Morphine, αγγειοδιαστολή Fentanyl, βραχύτερη διάρκεια δράσης Thiopental, μείωση συσταλτικότητας, πτώση Α.Π. Benzodiaepines, (midazolaml), ήπια καρδιακή καταστολή Droperidol, Ketamine Μυοχαλαρωτικά Succinylcholine, βραδυκαρδία Pancuronium, gallamine, αύξηση σφύξεων και ΚΛΟΑ * στις περισσότερες εγχειρήσεις χρησιμοποιείται συνδυασμός

25 1.2 Στελεχιαία ή επισκληρίδιος αναισθησία Περιφερική διαστολή αρτηριών και φλεβών Πτώση των περιφερικών αντιστάσεων 15% Περιοχική και τοπική αναισθησία Προσοχή στις καρδιολογικές συνέπειες από την ανεπαρκή αναισθησία

26 Αναισθησία Νιτρογλυκερίνη κατά την εγχείρηση Χρήσιμη ή επικίνδυνη Η χορήγηση NTG με αναισθητικά δυνατόν να προκαλέσει σημαντική υπόταση και μυοκαρδιακή ισχαιμία

27 Εγχείρηση μετά από αγγειοπλαστική ACC/AHA 2007 Guidelines

28 3. Ο έλεγχος

29 Μέθοδοι εκτίμησης καρδιακού κινδύνου ΗΚΓ, ΗΧΩ σε ηρεμία Δοκιμασία κόπωσης Φαρμακολογικές δοκιμασίες Καταγραφή HOLTER Στεφανιογραφία

30 Διαγνωστικές εξετάσεις ΗΚΓ ισχαιμία Έμφραγμα μυοκαρδίου Δυσρυθμίες Αποκλεισμοί Διαταραχές αγωγής α/α θώρακος καρδιομεγαλία Πνευμονική συμφόρηση Πνευμονικό οίδημα Πλευριτική συλλογή 9/30/2013 WE Ellis 31

31 Εκτίμηση κινδύνου Ηλεκτροκαρδιογράφημα Υπαρξη ισχαιμίας χειρότερη πρόγνωση Η Δοκιμασία κόπωσης περισσότερο σημαντική για την πρόγνωση Αν η λειτουργική κατάσταση είναι καλή (class I or II) Η δοκιμασία κόπωσης δεν χρειάζεται Χρειάζεται όταν υπάρχουν ακαθόριστα ενοχλήματα ή εμφάνιση πρόσφατου προκάρδιου άλγους 9/30/2013 WE Ellis 32

32 Εκτίμηση προεγχειρητικού κινδύνου Ηχωκαρδιογράφημα Αδιαγνωστα φυσήματα, καρδιακή ανεπάρκεια αγνώστου αιτιολογίας Δυναμικό ηχωκαρδιογράφημα Ραδιοισότοπα Δεν αποκαλύπτει τον περιεγχειρητικό κίνδυνο εμφράγματος 9/30/2013 WE Ellis 33

33 Περιεγχειρητική αξιολόγηση Κλάσμα εξωθήσεως< 40% Περιεγχειρητικό ΕΜ Επανέμφραγμα Περιεμφραγματική καρδιακή δυσλειτουργία Κλάσμα εξωθήσεως < 30% 1 χρόνου συνολική θνητότητα> 30% 9/30/2013 WE Ellis 34

34 Λειτουργική ικανότητα Αξιόπιστος περιεγχειρητικός και μακροπρόθεσμος δείκτης καρδιακών επεισοδείων MET: μεταβολικό ισοδύναμο της κατανάλωσης οξυγόνου σε ηρεμία, άνδρα 40 χρον 70 κιλών

35 1 MET 4 MET 10 MET Ο περιεγχειρητικός κίνδυνος αυξάνεται > 4 METS

36 JACC 2002; 39:542

37 Προεγχειρητική Αξιολόγηση Ο Ασθενής Υψηλού κινδύνου Λειτουργική κατάσταση Η Εγχείρηση Εγχείρηση αγγείων Επείγουσα χειρουργική

38 Υψηλότερος κίνδυνος Εκτεταμένη νόσος 3 αγγείων Νόσος στελέχους Δυσλειτουργία αριστ κοιλίας Υπολοιπόμενη ισχαιμία μετά από ΕΜ Θνητότητα μέχρι 50% 9/30/2013 WE Ellis 39

39 4. Η απόφαση

40 Εγχειρητικός κίνδυνος Type Cardiac risk examples Υψηλός > 5% Αορτή, περιφερικά αγγεία Ενδιάμεσος 1-5% Ενδοπεριτοναικές, ενδοθωρακικές Καρωτίδες κεφαλής και τραχήλου ορθοπεδικές, προστάτου χαμηλός <1% Ενδοσκοπικές, επιφανειακές καταρράκτης Μαστός

41 JACC :542

42 Κλινικοί δείκτες αυξημένου περιεγχειρητικού καρδιοαγγειακού κινδύνου (Myocardial Infarction, Congestive Heart Failure, Death) Μείζονες Ενδιάμεσοι Ελάσσονες

43 Stepwise Approach to Preoperative Cardiac Assessment Need for noncardiac surgery Urgent or elective Coronary revascularization within 5 yrs no emergency yes O.R. no Recurrent symptoms or signs yes Postoperative risk stratification and risk factor management Recent coronary evaluation no yes Recent coronary angiogram or stress test? Clinical predictors favorable result and no change in symptoms Unfavorable result and change in symptoms O.R. Major Intermediate Minor or No

44 Stepwise Approach to Preoperative Cardiac Assessment Major clinical predictors Μείζονες προγνωστικοί δείκτες Οξέα στεφανιαία σύνδρομα Μη Αντιρροπούμενη ΚΑ Σοβαρές αρρυθμίες Σοβαρές βαλβιδοπάθειες delay or cancel noncardiac surgery Coronary angiography Medical management and risk factor modification Subsequent care dictated by findings and treatment results

45 Stepwise Approach to Preoperative Cardiac Assessment Poor (<4METs) Intermediate clinical predictors Moderate or excellent (>4METs) Ενδιάμεσοι προγνωστικοί δείκτες Ήπια στηθάγχη Παλαιό ΕΜ Αντιρροπούμενη ΚΑ Σακχαρ. Διαβήτης High surgical risk precedure Intermediate or low surgical precedure Low surgical risk procedure Noninvasive testing Low risk O.R. Postoperative risk stratification and risk factor reduction High risk Consider coronary angiography Subsequent care dictated by findings and treatment results

46 Stepwise Approach to Preoperative Cardiac Assessment Minor or no clinical predictors Poor(<4METs) Moderate or excellent(>4mets) High surgical risk procedure Intermediate surgical risk procedure low risk Noninvasive testing O.R. Postoperative management High risk Consider coronary angiography Subsequent care by findings and treatment results Ελλάσονες προγνωστικοί δείκτες Μεγάλη ηλικία Παθολογικό ΗΚΓ Αθώες ;;; Αρρυθμιες Χαμηλή λειτουργική κλάση Ιστορικό ΑΕΕ Μη ελεγχόμενη ΑΠ

47 Συντηρητική αγωγή της στεφανιαίας νόσου Εάν ο άρρωστος χρειάζεται β αναστολείς, αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου ή νιτρώδη πριν την εγχείρηση, αυτά χορηγούνται και κατά την εγχείρηση και μετά Τα ίδια ισχύουν και με τα φάρμακα ελέγχου της ΚΑ Οι β αναστολείς μειώνουν την μετεγχειρητική ισχαιμία, Η προστασία έναντι της ισχαιμίας μειώνει τον κίνδυνο ΕΜ.

48 Συμπεράσματα Τα ασταθή σύνδρομα απαιτούν θεραπεία πριν την εγχείρηση Ασταθή στηθάγχη Σημεία καρδιακής ανεπάρκειας Στενώσεις των βαλβίδων Κοιλιακές αρρυθμίες Η λειτουργική ικανότητα ο καλύτερος μονήρης προγνωστικός παράγων της έκβασης Λήψη λεπτομερούς ιστορικού Διατήρησε, συνέχισε την θεραπεία με β αποκλειστές και στατίνες PCI/CABG ΜΟΝΟΝ όταν ο άρρωστος τα χρειάζεται ανεξάρτητα από την εγχείρηση. Υπολόγισε σοβαρά την καθυστέρηση μετά την τοποθέτηση stent

49