ή μελέτη του επιπολασμού

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜ ΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Πτυχιακή εργασία: Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (Χ.Α.Π.). ΣυγκριτικήΣ ή μελέτη του επιπολασμού της νόσου μεταξύ παραθαλάσσιας και ημιορεινής περιοχής. Υποβληθείσα στον καθηγητή κ. Βαφειάδη Κωνσταντίνο από τις σπουδάστριες : ΓΑΖΕΠΗ ΔΗΜΗΤΡΑ ΑΕΜ: 211 (Γρεβενά) και ΕΥΦΡΑΙΜΙΑΔΟΥ ΣΟΦΙΑ ΑΕΜ: 146 (Ξάνθη) Διδυμότειχο 2012

2 Έγκριση παρούσας πτυχιακής εργασίας:

3 Copyright Γαζέπη Δήμητρα - Ευφραιμιάδου Σοφία, 2012 Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος. All rights reserved. Η παρούσα πτυχιακή εργασία εκπονήθηκε στο πλαίσιο των απαιτήσεων του προπτυχιακού προγράμματος στη Νοσηλευτική. Η έγκρισή της δεν υποδηλώνει απαραιτήτως και την αποδοχή των απόψεων του συγγραφέα εκ μέρους του ΤΕΙ Νοσηλευτικής.

4 Βεβαιώνουμε ότι η παρούσα πτυχιακή εργασία είναι αποτέλεσμα δικής μας δουλειάς και δεν αποτελεί προϊόν αντιγραφής. Στις δημοσιευμένες ή μη δημοσιευμένες πηγές που αναφέρουμε έχουμε χρησιμοποιήσει εισαγωγικά όπου απαιτείται και έχουμε παραθέσει τις πηγές τους στο τμήμα της βιβλιογραφίας. Υπογραφές σπουδαστριών: Γαζέπη Δήμητρα. Ευφραιμιάδου Σοφία...

5 Αφιερωμένη στις οικογένειες και στους φίλους μας...

6 Περιεχόμενα Εισαγωγή...1 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Η τραχεία και οι βρόγχοι Σχέσεις της τραχείας Κατασκευή της τραχείας και των βρόγχων Αγγεία και νεύρα Οι πνεύμονες Οι λοβοί των πνευμόνων Οι βρόγχοι των πνευμόνων Τα βρογχοπνευμονικά τμήματα Το βρογχικό δένδρο...9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Οι αεροφόρες οδοί Αερισμός Φυσιολογία των αιμοφόρων αγγείων Ανταλλαγή αερίων Πνευμονική ανταλλαγή των αερίων Εξωπνευμονικοί παράγοντες Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της πνευμονικής ανταλλαγής των αερίων Μη αναπνευστικές λειτουργίες του πνεύμονα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΤΗΣ Χ.Α.Π Ορισμός Επιδημιολογία Συχνότητα εμφάνισης Νοσηρότητα Θνησιμότητα..27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ Χ.Α.Π Παθογένεια και παθολογική ανατομική Παθοφυσιολογία και εκδηλώσεις.30 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ Χ.Α.Π ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Παράγοντες του ξενιστή Εκθέσεις Κάπνισμα Σκόνη και χημικά στην εργασία. 36

7 6.2.3 Ρύπανση του αέρα στον εσωτερικό ή εξωτερικό χώρο Χρόνιες βρογχοπνευμονικές λοιμώξεις Κοινωνικοοικονομικό επίπεδο Οικογενείς παράγοντες...37 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ...38 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8. ΠΡΟΛΗΨΗ Εμβόλια Φάρμακα Εποχή-Κλιματολογικές συνθήκες ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9. ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Φυσική εξέταση Μέθοδοι απεικόνισης Εκτίμηση της πνευμονικής λειτουργίας Αέρια του αρτηριακού αίματος Νέα μέθοδος χαρτογράφησης πνευμόνων ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10. ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Παθοφυσιολογία της απόφραξης των αεροφόρων οδών Εμφύσημα Χρόνια βρογχίτιδα Άσθμα Βρογχεκτασία Ινοκυστική νόσος...59 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Βρογχοδιασταλτικά Οξυγόνο Αντιβιοτικά Θεραπεία με διακεκομένη αναπνοή θετικής πίεσης και ψεκασμούς Διακοπή του καπνίσματος Φυσικοθεραπεία και αποκατάσταση Χειρουργική αντιμετώπιση Συμπληρωματικές θεραπείες..65 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ...67 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΡΕΥΝΑΣ..74 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14. ΣΥΖΗΤΗΣΗ...80 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...82

8 Κατάλογος πινάκων Πίνακας 1.1: Το βρογχικό δένδρο Πίνακας 9.1: Συστηματική φυσική εξέταση του θώρακα Πίνακας 10.1: Αποφρακτικές πνευμονοπάθειες..54 Πίνακας 10.2: Συμμετοχή οργάνων στην ινοκυστική νόσο...60 Πίνακας 11.1: Βρογχοδιασταλτικά..62 Πίνακας 13.1: Καταγραφή ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Ξάνθης σε μηνιαία κατανομή..74 Πίνακας 13.2: Καταγραφή ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Γρεβενών σε μηνιαία κατανομή..75 Πίνακας 13.3: Ποσοστιαία ανάλυση ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Ξάνθης σε μηνιαία κατανομή..75 Πίνακας 13.4: Ποσοστιαία ανάλυση ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Γρεβενών σε μηνιαία κατανομή..76 Πίνακας 13.5: Ηλικιακές ομάδες των ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Ξάνθης..76 Πίνακας 13.6: Ηλικιακές ομάδες των ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Γρεβενών..77 Πίνακας 13.7: Ποσοστιαία μορφή των ηλικιακών ομάδων των ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Ξάνθης..77 Πίνακας 13.8: Ποσοστιαία μορφή των ηλικιακών ομάδων των ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Γρεβενών..78 Πίνακας 13.9: Έκθεση ασθενών στο κάπνισμα ανά φύλο στο Γ.Ν.Ξάνθης...78 Πίνακας 13.10: Έκθεση ασθενών στο κάπνισμα ανά φύλο στο Γ.Ν.Γρεβενών..79 Πίνακας 13.11: Έκθεση ασθενών στο κάπνισμα ανά φύλο σε ποσοστιαία καταγραφή στο Γ.Ν.Ξάνθης.79 Πίνακας 13.12: Έκθεση ασθενών στο κάπνισμα ανά φύλο σε ποσοστιαία καταγραφή στο Γ.Ν.Γρεβενών. 79

9 Κατάλογος εικόνων Εικόνα 1.1: Το αναπνευστικό σύστημα Εικόνα 1.2: Οι λοβοί των πνευμόνων 6 Εικόνα 3.1: Το στηθοσκόπιο του Laennec..23 Εικόνα 3.2: Το σπιρόμετρο του Hutchinson...23 Εικόνα 3.3: Test σπιρομέτρησης.25 Εικόνα 4.1: Blue bloater..31 Εικόνα 4.2: Pink puffer Εικόνα 6.1: Επιβαρυντικοί παράγοντες Χ.Α.Π Εικόνα 6.2: Βλαβερές ουσίες του τσιγάρου Εικόνα 9.1: Ακτινογραφία θώρακα ασθενούς με εμφύσημα...46 Εικόνα 9.2: Χαρτογράφηση παραμετρικής απάντησης (Ι)..49 Εικόνα 9.3: Χαρτογράφηση παραμετρικής απάντησης (ΙΙ) Εικόνα 15.1: Υγιείς αεραγωγοί και αεραγωγοί με Χ.Α.Π...82

10 Κατάλογος συντμήσεων Γ.Ν. εικ. εκ. Η.Π.Α. κ.ά. κ.λπ. μm πίν. Π.Ο.Υ. π.χ. Χ.Α.Π. C cm C.O.P.D. CO 2 FRC g Hg HRCT H 2 O kg L min ml mm O 2 PEFR V A V D sec TLC T V ή V T W.H.O. Γενικό Νοσοκομείο εικόνα εκατοστά Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής και άλλα και λοιπά μικρόμετρο πίνακας Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας παραδείγματος χάρη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Compliance (Ενδοτικότητα) centimeter (εκατοστόμετρο) Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Χ.Α.Π.) διοξείδιο άνθρακα Functional Residual Capacity (Λειτουργική Υπολειπόμενη Χωρητικότητα) gram (γραμμάριο) Hydrargyrum (υδράργυρος) High Resolution Computed Tomography (Αξονική Τομογραφία Υψηλής Ευκρίνειας) νερό kilogram (κιλογραμμάριο) Litre (λίτρο) minute (λεπτό) millilitre (χιλιοστόλιτρο) millimetre (χιλιοστόμετρο) οξυγόνο Peak Expiratory Flow Rate (Μέγιστη Εκπνευστική Ροή Αέρα) alveolar volume (κυψελιδικός όγκος) dead volume (νεκρός χώρος) second (δευτερόλεπτο) Total Lung Capacity (Ολική πνευμονική χωρητικότητα) tidal volume (αναπνεόμενος όγκος) World Health Organization (Π.Ο.Υ)

11 Πρόλογος Η παρούσα πτυχιακή εργασία πραγματεύεται το θέμα της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (Χ.Α.Π.). Πρόκειται για μια σύνθετη νοσολογική οντότητα, η οποία αφορά τεράστιο αριθμό ανθρώπων, ιδία καπνιστών, ανά τον κόσμο με μεγάλη οικονομική, για τα υγειονομικά συστήματα, αλλά και κοινωνική, επιβάρυνση της κάθε χώρας. Ειδικότερα, πρόκειται για μια συγκριτική μελέτη με σκοπό τη διερεύνηση διαφοράς στον επιπολασμό της νόσου ανάμεσα σε μια παραθαλάσσια και μια ημιορεινή περιοχή της ελληνικής επικράτειας, στην Ξάνθη και στα Γρεβενά αντίστοιχα. Έτσι, ελήφθη υπόψη: 1. ο αριθμός των ασθενών με Χ.Α.Π., που προσήλθαν ή/και νοσηλεύτηκαν στα νοσοκομεία της Ξάνθης και των Γρεβενών σε ετήσια βάση από τον Αύγουστο του 2011 έως και τον Ιούλιο του 2012, αναλυτικά ανά μήνα, 2. οι ηλικιακές ομάδες των ασθενών, 3. το φύλο τους, και τέλος 4. τα ποσοστά του καπνίσματος, ενός σημαντικού επιβαρυντικού παράγοντα για την εκδήλωση της ασθένειας αυτής. Μετά την ολοκλήρωση της έρευνας καταλήξαμε σε κάποια ενδιαφέροντα συμπεράσματα, τα οποία και παραθέτουμε.

12 Ευχαριστίες Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε θερμά τον επιβλέποντα καθηγητή μας κ. Βαφειάδη Κωνσταντίνο, διευθυντή του Ακτινολογικού Εργαστηρίου του Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου, για την αμέριστη βοήθεια και ενθάρρυνσή του στην υλοποίηση της εργασίας. Επιπλέον, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε την κα. Κρασούλη Σωτηρία, πνευμονολόγο του Γενικού Νοσοκομείου Ξάνθης και τον κ. Πιτένη Αθανάσιο, πνευμονολόγο του Γενικού Νοσοκομείου Γρεβενών. Καθώς, επίσης, και τον κ. Δασταμάνη Γεώργιο, ιατρό-ακτινολόγο και αντιπεριφερειάρχη περιφερειακής ενότητας Γρεβενών, για τη χορήγηση συγγραμμάτων που «εμπλούτισαν» την εργασία μας. Τέλος, ευχαριστούμε ιδιαίτερα τον κ. Καλπακλή Χρήστο, διευθυντή της Χειρουργικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου, για την βοήθειά του στην ανάλυση των στατιστικών στοιχείων της έρευνας.

13 «Είναι πολύ σημαντικό να ξέρουμε ποια είδη ασθενών έχουν κάποια ασθένεια, από το να ξέρουμε τι είδους ασθένεια έχει κάποιος ασθενής». Dr. Parmy ( )

14 Εισαγωγή Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (Χ.Α.Π.) είναι μία νόσος που, με την πάροδο του χρόνου, παρουσιάζει αύξουσα επίδραση στην ανθρώπινη κοινωνία. Καθιστά την τέταρτη αιτία θανάτου στον κόσμο και παρ όλα αυτά δεν είναι ιδιαίτερα γνωστή η διάστασή της. Προβλέπεται ότι το 2020 θα καταλάβει την πέμπτη θέση στην παγκόσμια προκαλούμενη οικονομική επιβάρυνση από ασθένειες, σύμφωνα με μελέτη της Παγκόσμιας Τράπεζας και του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.). Η παρούσα πτυχιακή εργασία έχει σκοπό να συγκρίνει τον επιπολασμό της Χ.Α.Π. σε μια παραθαλάσσια (Ξάνθη) και σε μια ημιορεινή περιοχή (Γρεβενά) της ελληνικής επικράτειας. Έτσι, ερευνήθηκε και στις δύο περιοχές το ποσοστό των ανθρώπων που έπασχαν από τη συγκεκριμένη νόσο σε ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, από τον Αύγουστο του 2011 έως και τον Ιούλιο του Η έρευνα πραγματοποιήθηκε στα νοσοκομεία των δύο πόλεων ανασκοπώντας τα βιβλία, όπου καταγράφονταν οι εισαγωγές των ασθενών. Στο θεωρητικό μέρος της εργασίας, γίνεται μια περιγραφή όλων αυτών που αφορούν τη Χ.Α.Π.. Αρχικά, αναφέρονται τα στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας του αναπνευστικού συστήματος. Κατόπιν, γίνεται εισαγωγή στη Χ.Α.Π. με το ιστορικό πλαίσιο και καταγράφεται η κλινική της εικόνα και η σταδιοποίησή της. Επίσης, αναλύονται οι παράγοντες κινδύνου και οι επιπλοκές της νόσου. Ύστερα, παρουσιάζονται τα μέτρα πρόληψης, οι μέθοδοι διάγνωσης, καθώς και η διαφορική της διάγνωση από τις άλλες πνευμονοπάθειες. Τέλος, αναφέρεται η θεραπεία και ο ρόλος του νοσηλευτή στη Χ.Α.Π.. Στο ερευνητικό μέρος, παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της έρευνας και η ανάλυσή τους, καθώς και τα συμπεράσματα από αυτά. Σελίδα 1

15 KΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Το αναπνευστικό σύστημα εξυπηρετεί την αναπνοή, που έχει σκοπό την πρόσληψη O 2 που είναι απαραίτητο για τις καύσεις και την αποβολή του CO 2. Αποτελείται από την άνω αεροφόρο οδό και την κάτω αεροφόρο οδό. Στην άνω αεροφόρο οδό ανήκει η ρίνα, καθώς και οι παραρινικοί κόλποι μαζί με την ρινική και την στοματική μοίρα του φάρυγγα. Η κάτω αεροφόρος οδός αποτελείται από τον λάρυγγα, από την τραχεία που διχάζεται στους δύο βρόγχους και τους πνεύμονες. Επίσης, υπάρχει ένας ορογόνος υμένας που περιβάλλει μέσα στην θωρακική κοιλότητα τους πνεύμονες, χωριστά τον καθένα και ονομάζεται υπεζωκότας. Η Χ.Α.Π. αφορά το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και κυρίως τους μικρούς αεραγωγούς και το τελικό τμήμα του βρογχικού δέντρου, το αναπνευστικό βρογχιόλιο (εικ. 1.1). Εικ. 1.1: Το αναπνευστικό σύστημα. (A: Δομή του αναπνευστικού συστήματος, B: Μεγέθυνση αεραγωγών, κυψελίδων και τριχοειδών αγγείων, C: Θέση ανταλλαγής αερίων μεταξύ τριχοειδών και κυψελίδων). Σελίδα 2

16 1.1 Η τραχεία και οι βρόγχοι Η τραχεία είναι η προς τα κάτω συνέχεια του λάρυγγα, έχει μήκος περίπου εκ.. Αρχίζει από τον 6 ο αυχενικό (Α 6 ) σπόνδυλο και καταλήγει στον 4 ο (Θ 4 ) θωρακικό σπόνδυλο, όπου αποσχίζεται στους δύο βρόγχους. Για την περιγραφή της διακρίνουμε τραχηλική και θωρακική μοίρα. Η τραχεία δεν προχωρά κατακόρυφα προς τα κάτω, αλλά λοξά από εμπρός και πάνω προς τα πίσω και κάτω. Έτσι η πρώτη της μοίρα είναι επιπολής, αμέσως κάτω από το δέρμα, ενώ το τέλος της βρίσκεται πιο κοντά στην σπονδυλική στήλη. Η τραχεία είναι ένας ινοχόνδρινος σωλήνας που αποτελείται από ατελείς χόνδρινους κρίκους, τα χόνδρινα ημικρίκια που ενώνονται μεταξύ τους με τους μεσοκρίκιους συνδέσμους. Το οπίσθιο της τοίχωμα είναι επίπεδο και υμενώδες και αποτελείται από συνδετικό ιστό με λείες μυϊκές ίνες. Ο αυλός της τραχείας επαλείφεται από αναπνευστικό βλεννογόνο και έχει διάμετρο περίπου 12,5 mm Σχέσεις της τραχείας Αντίστοιχα προς την τραχηλική μοίρα, το πρόσθιο τοίχωμα σκεπάζεται από δέρμα και από την τραχηλική περιτονία. Μεταξύ αυτών και της τραχείας βρίσκεται ο ισθμός του θυρεοειδούς αδένος, αντίστοιχα προς το 2 ο έως το 4 ο ημικρίκιο. Το οπίσθιο τοίχωμα έρχεται σε σχέση με τον οισοφάγο, ο οποίος φέρεται προς τα αριστερά και σχηματίζει με την τραχεία την τραχειοοισοφαγική αύλακα, μέσα στην οποία προχωρά το αριστερό και λαρυγγικό νεύρο. Τα πλάγια τοιχώματα της τραχηλικής μοίρας της τραχείας έρχονται σε σχέση με τους πλάγιους λοβούς του θυρεοειδούς αδένος, την κάτω θυρεοειδή αρτηρία και τον στερνοθυρεοειδή μυ, ακόμα δε και με την κοινή καρωτίδα αρτηρία. Η θωρακική μοίρα είναι πιο κοντή από την προηγούμενη και προχωρά στον άνω μεσοπνευμόνιο χώρο. Προς τα εμπρός επικοινωνεί με την ανώνυμη αρτηρία, την ανώνυμη αριστερή φλέβα και το θύμο αδένα. Δεξιά έρχεται σε σχέση με το δεξιό πνευμονογαστρικό νεύρο, την άνω κοίλη φλέβα και την άζυγο φλέβα. Αριστερά έρχεται σε σχέση με το αορτικό τόξο και την αριστερή κοινή καρωτίδα αρτηρία, ενώ προς τα πίσω έρχεται σε σχέση με τον οισοφάγο. Ο διχασμός της τραχείας στους δύο βρόγχους, τον δεξιό και αριστερό, γίνεται αντίστοιχα προς το σώμα του 4 ου θωρακικού σπονδύλου και αντιστοιχεί με την ακανθώδη απόφυση του 3 ου θωρακικού σπονδύλου προς τα πίσω και με την στερνική γωνία προς τα εμπρός. Στο εσωτερικό της τραχείας και αντίστοιχα προς το διχασμό της, σχηματίζεται μία χόνδρινη ακρολοφία, σαν προπέτεια που ονομάζεται τρόπιδα της τραχείας. Σελίδα 3

17 Οι βρόγχοι είναι δύο, ένας για κάθε πνεύμονα και προχωρούν λοξά προς τα κάτω και έξω. Από αυτούς, ο δεξιός βρόγχος είναι πιο κοντός, αλλά πιο φαρδύς από τον αριστερό και φέρεται πιο κατακόρυφα. Σχέσεις: Επάνω από τον δεξιό βρόγχο εφιππεύει η άζυγος φλέβα, ενώ πάνω από τον αριστερό βρόγχο προχωράει το αορτικό τόξο. Και οι δύο βρόγχοι προς τα εμπρός επικοινωνούν προς την σύστοιχη πνευμονική αρτηρία και τις πνευμονικές φλέβες Κατασκευή της τραχείας και των βρόγχων Όπως αναφέρθηκε, η τραχεία και οι βρόγχοι είναι ινοχόνδρινοι σωλήνες και το τοίχωμα τους αποτελείται από τρεις χιτώνες, που, από τα έξω προς τα έσω, είναι ο ινοχόνδρινος χιτώνας, ο μυϊκός χιτώνας και ο βλεννογόνος. Ο ινοχόνδρινος χιτώνας, αποτελείται από υαλοειδή χόνδρο και τα ημικρίκια ενώνονται μεταξύ τους με μεμβράνες από ινώδη συνδετικό ιστό και λείες μυϊκές ίνες, ενώ ο βλεννογόνος αποτελείται από πολύστιχο κροσσωτό επιθήλιο με καλυκοειδείς μονοκύτταρους αδένες, καθώς και βλεννογόνους αδένες που βρίσκονται στο χόριο. Ο μυϊκός χιτώνας αποτελείται από λείες μυϊκές και ελαστικές ίνες Αγγεία και νεύρα Η τραχεία και οι βρόγχοι παίρνουν αρτηρίες από την κάτω θυρεοειδή και την έσω μαστική αρτηρία, καθώς και την θωρακική αορτή. Οι φλέβες καταλήγουν στις κάτω θυρεοειδείς και στις οισοφαγικές φλέβες, ενώ τα λεμφαγγεία καταλήγουν στα παρατραχειακά και προτραχειακά λεμφογάγγλια. Τα νεύρα προέρχονται από το συμπαθητικό και πνευμονογαστρικό. 1.2 Οι πνεύμονες Οι δύο πνεύμονες βρίσκονται μέσα στην θωρακική κοιλότητα και ο καθένας τους είναι περιβεβλημένος από τον σύστοιχο υπεζωκότα. Μορφολογία: Ο κάθε πνεύμονας έχει περίπου σχήμα κώνου κομμένου με ένα επίπεδο που περνά από τον κατακόρυφο άξονα του, δηλαδή από την κορυφή προς τη βάση. Έτσι ο κάθε πνεύμονας έχει στην πραγματικότητα σχήμα μισού κώνου, που για Σελίδα 4

18 την περιγραφή του διακρίνουμε την κορυφή, την βάση, δύο επιφάνειες (έξω επιφάνεια ή πλευρική και έσω επιφάνεια ή μεσοπνευμόνιο) καθώς και τρία χείλη με τα οποία χωρίζονται αυτές οι επιφάνειες, το πρόσθιο χείλος, το οπίσθιο χείλος και το κάτω. Η κορυφή βρίσκεται μέσα στο θόλο του υπεζωκότα. Η βάση και των δύο πνευμόνων είναι υπόκοιλη και χωρίζεται με το κάτω χείλος από την έξω και την έσω επιφάνεια. Το υπόκοιλο σχήμα οφείλεται στο ότι κάθεται επάνω στο σύστοιχο θόλο του διαφράγματος. Η έξω επιφάνεια είναι υπόκυρτη και ακουμπά στο θωρακικό τοίχωμα. Η έσω επιφάνεια ή μεσοπνευμόνιος χωρίζεται με τις πύλες και το πνευμονικό σύνδεσμο σε ένα πρόσθιο, φαρδύ τμήμα και σε οπίσθιο στενότερο. Από τις πύλες μπαίνουν στον πνεύμονα ο σύστοιχος βρόγχος, ο σύστοιχος κλάδος της πνευμονικής αρτηρίας, οι βρογχικές αρτηρίες και τα νεύρα και βγαίνουν οι πνευμονικές φλέβες και τα λεφμαγγεία. Στις πύλες βρίσκονται ακόμα ομάδες λεμφογαγγλίων. Όλα αυτά τα μορφώματα αποτελούν την ρίζα ή μίσχο του πνεύμονος και περιτυλίγονται από τον υπεζωκότα. Ο πνευμονικός σύνδεσμος είναι αναδίπλωση των δύο πετάλων του υπεζωκότα, αρχίζει δε από τις πύλες και φτάνει μέχρι την βάση του σύστοιχου πνεύμονος. Το πρόσθιο χείλος είναι λεπτό και οξύ, και σκεπάζει από εμπρός το περικάρδιο. Ενώ στο δεξιό πνεύμονα είναι σχετικά ευθύ, στον αριστερό σχηματίζει την καρδιακή εντομή. Το οπίσθιο χείλος είναι παχύ και ασαφές και μπαίνει μέσα στην πνευμονική αύλακα της θωρακικής κοιλότητας. Το κάτω χείλος ή βασικό παρουσιάζει μια έσω μοίρα αμβλεία και μια έξω, οξεία, που εισχωρεί μέσα στον παραπληρωματικό χώρο. Ο παραπληρωματικός χώρος σχηματίζεται ανάμεσα στο διάφραγμα και το θωρακικό τοίχωμα, είναι δε ένας λεπτός σχισμοειδής χώρος που μέσα του προεκτείνεται εν μέρει, γεμίζοντας τον, η έξω μοίρα του κάτω (βασικού) χείλους του πνεύμονος κατά τη βαθιά εισπνοή Οι λοβοί των πνευμόνων Οι πνεύμονες χωρίζονται με βαθιές εντομές σε λοβούς. Ο δεξιός πνεύμονας έχει τρείς λοβούς, το άνω, τον μέσο και τον κάτω και ο αριστερός πνεύμονας έχει δύο λοβούς, τον άνω και τον κάτω (εικ. 1.2). Οι εντομές αυτές ονομάζονται μεσολόβιες σχισμές και φτάνουν μέχρι την ρίζα του σύστοιχου πνεύμονα. Στον αριστερό πνεύμονα η μεσολόβιος σχισμή αρχίζει από τις πύλες που βρίσκονται στην έσω επιφάνεια και μάλιστα πάνω από την ρίζα και, προχωρώντας προς τα πίσω και πάνω, τέμνει το οπίσθιο χείλος του πνεύμονα κοντά στην κορυφή, έπειτα βρίσκεται στην πλευρική ή έξω επιφάνεια που την κόβει λοξά από άνω και πίσω προς τα κάτω και εμπρός, μέχρι στο πρόσθιο άκρο του κάτω χείλους. Εκεί στρέφεται πάλι προς την έσω επιφάνεια του πνεύμονα και, προχωρώντας λοξά προς τα επάνω και πίσω, φτάνει κάτω από τις πύλες όπου και τελειώνει. Ο αριστερός πνεύμονας χωρίζεται έτσι σε δύο λοβούς, στο άνω και κάτω, όπου ο επάνω λοβός περιλαμβάνει την κορυφή, το πρόσθιο χείλος μαζί με το μεγάλο μέρος της Σελίδα 5

19 πλευρικής επιφάνειας και το μεγαλύτερο μέρος της έσω επιφάνειας. Κάτω από την καρδιακή εντομή σχηματίζεται μικρή προσεκβολή, η γλωσσίδα. Ο κάτω λοβός είναι μεγαλύτερος, γιατί περιλαμβάνει ολόκληρη σχεδόν τη βάση, καθώς και ένα μεγάλο μέρος της πλευρικής επιφάνειας. Ο δεξιός πνεύμονας εμφανίζει μεσολόβιο εντομή που έχει την ίδια πορεία όπως και στον αριστερό, κατά τη διαδρομή της όμως σχηματίζεται ένας παράπλευρος κλάδος, ο οριζόντιος κλάδος της μεσολοβίου σχισμής, που προχωρεί οριζόντια, αντίστοιχα προς την πλευρική επιφάνεια, στο ύψος της 4 ης πλευράς. Στην συνέχεια στρίβει προς τα μέσα και καταλήγει στο πρόσθιο μέρος των πυλών. Ο οριζόντιος αυτός κλάδος δημιουργεί τον σφηνοειδή μέσο λοβό του δεξιού πνεύμονα. Η έσω επιφάνεια των πνευμόνων έρχεται σε σχέση με τα όργανα του μεσοπνευμονίου που σχηματίζουν επάνω τους εντυπώματα. Και οι δύο αυτές οι επιφάνειες στο εμπρός και κάτω μέρος τους παρουσιάζουν τον καρδιακό βόθρο, που είναι πιο βαθύς στον αριστερό πνεύμονα, ενώ εντελώς προς τα πάνω ο δεξιός πνεύμονας έχει ένα εντύπωμα που το σχηματίζει η άνω κοίλη φλέβα. Ο αριστερός έχει ένα εντύπωμα που σχηματίζεται από το αορτικό τόξο και μάλιστα από την αρχή του. Η πίσω μοίρα της έσω επιφάνειας, αυτή δηλαδή που βρίσκεται πίσω από τον πνευμονικό σύνδεσμο και τις σύστοιχες πύλες, στον αριστερό πνεύμονα εμφανίζει εντύπωμα αυλακοειδές που σχηματίζεται από την θωρακική αορτή, ενώ στον δεξιό πνεύμονα ένα άλλο εντύπωμα που παράγεται από την άζυγο φλέβα. Εικ. 1.2: Οι λοβοί των πνευμόνων. Σελίδα 6

20 1.2.2 Οι βρόγχοι των πνευμόνων Μόλις μπει ο κύριος βρόγχος στο σύστοιχο πνεύμονα, από τις πύλες, αρχίζει να διαιρείται. Έτσι σχηματίζεται σε κάθε πνεύμονα ένας στελεχιαίος βρόγχος από όπου αποσχίζονται, κυρίως μονοκλαδικά, παραπλεύριοι βρόγχοι. Το σύνολό τους, αποτελεί το βρογχικό δένδρο. Τις διακλαδώσεις του βρογχικού δένδρου παρακολουθεί η πνευμονική αρτηρία. Το βρογχικό δέντρο δεν είναι το ίδιο στον αριστερό και δεξιό πνεύμονα. ΔΕΞΙΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑΣ: Ο στελεχιαίος βρόγχος είναι η συνέχεια του κύριου βρόγχου. Αρχίζει από τις πύλες και προχωρά λοξά προς τα κάτω και πίσω. Κοντά στις πύλες χορηγεί τον βρόγχο του άνω λοβού, τον βρόγχο του μέσου λοβού και τους βρόγχους του κάτω λοβού. Ο βρόγχος του άνω λοβού ονομάζεται και επαρτηριακός ενώ οι άλλοι υπαρτηριακοί γιατί η απόσχιση τους γίνεται πιο χαμηλά από την πνευμονική αρτηρία. 1. Ο βρόγχος του άνω λοβού. Εκφύεται από το έξω τοίχωμα του στελεχιαίου βρόγχου και προχωρά προς τα επάνω και έξω. Κατά την διαδρομή του αποσχίζεται: -στον κορυφαίο βρόγχο που πάει στο κορυφαίο τμήμα. -στον υποκορυφαίο ή οπίσθιο που πάει στο υποκορυφαίο ή οπίσθιο τμήμα (οπίσθια κάτω μοίρα του άνω λοβού). -στον πρόσθιο που πάει στο πρόσθιο τμήμα. 2. Ο βρόγχος του μέσου λοβού. Εκφύεται από το πρόσθιο τοίχωμα του στελεχιαίου βρόγχου, 2 cm πιο κάτω από τον βρόγχο του άνω λοβού και αποσχίζεται σε: -έσω κλάδο που πηγαίνει στο έσω τμήμα (πρόσθια έξω μοίρα του μέσου λοβού). -έξω κλάδο για το έξω τμήμα (οπίσθια έξω μοίρα του μέσου λοβού). 3. Οι βρόγχοι του κάτω λοβού. -Ο κορυφαίος βρόγχος πηγαίνει στο κάτω τμήμα (άνω μοίρα του κάτω λοβού). -Τον πρόσθιο βασικό βρόγχο για το πρόσθιο βασικό τμήμα. -Τον οπίσθιο βασικό βρόγχο για το οπίσθιο βασικό τμήμα. -Τον έξω βασικό βρόγχο για το έξω βασικό τμήμα. -Τον καρδιακό βρόγχο για το καρδιακό τμήμα. ΑΡΙΣΤΕΡΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑΣ: Ο στελεχιαίος βρόγχος του αριστερού πνεύμονα, συνέχεια του κύριου βρόγχου, αρχίζει από τις πύλες και, όπως στον δεξιό πνεύμονα, προχωρά λοξά προς τα κάτω και πίσω. Στην διαδρομή του αυτή χορηγεί τον βρόγχο του άνω λοβού και τους βρόγχους του κάτω λοβού. 1. Ο βρόγχος του άνω λοβού αποσχίζεται από το πρόσθιο τοίχωμα του στελεχιαίου βρόγχου κοντά στις πύλες. Ο βρόγχος αυτός γρήγορα χωρίζεται σε ανιόντα και κατιόντα κλάδο. a. Ο ανιόν κλάδος δίνει: -τον κορυφαίο για το κορυφαίο τμήμα του αριστερού άνω λοβού. -τον οπίσθιο ή υποκορυφαίο για το ομώνυμο τμήμα -τον πρόσθιο, που δίνει το πρόσθιο κλάδο για το ομώνυμο τμήμα και το πλάγιο. Σελίδα 7

21 b. Ο κατιόν κλάδος δίνει τον άνω και κάτω γλωσσοειδή κλάδο για τα ομώνυμα τμήματα. 2. Οι βρόγχοι του κάτω λοβού είναι: a. ο κορυφαίος, b. ο πρόσθιος βασικός, c. ο έξω βασικός, d. ο οπίσθιος βασικός. Οι βρόγχοι αυτοί διανέμονται στα ομώνυμα τμήματα του αριστερού κάτω λοβού. Οι βρόγχοι των τμημάτων, έπειτα από πολλές διακλαδώσεις, χάνουν τα χόνδρινα πέταλα του τοιχώματος των και η διάμετρος τους φθάνει το 1 mm. Οι μικροί αυτοί βρόγχοι ονομάζονται βρογχιόλια. Όταν το βρογχιόλιο μπει στο πνευμονικό λόβιο ονομάζεται λοβιακό ή ενδολοβιακό βρογχιόλιο. Αυτά διαιρούνται μέσα στο λόβιο και δίνουν τα τελικά βρογχιόλια. Αυτά διαιρούνται παραπέρα και δίνουν τα αναπνευστικά βρογχιόλια. Το βρογχικό δέντρο εκτελεί χρέη αεραγωγού, μέχρι τα τελικά βρογχιόλια. Τα αναπνευστικά βρογχιόλια είναι η πρώτη μοίρα του αναπνευστικού τμήματος Τα βρογχοπνευμονικά τμήματα Κάθε λοβός των πνευμόνων αποτελείται από πολλά βρογχοπνευμονικά τμήματα. Τα βρογχοπνευμονικά αυτά τα τμήματα παίρνουν το όνομα του τμηματικού βρόγχου που καταλήγει σε αυτό, και περιβάλλονται από ένα πολύ λεπτό πέταλο συνδετικού ιστού. Τα βρογχοπνευμονικά τμήματα αποτελούνται από τα πνευμονικά λόβια. Τα πνευμονικά λόβια έχουν ανώμαλο γωνιώδες σχήμα. Σε κάθε ένα από αυτά καταλήγει ένα βρογχιόλιο που μόλις μπει στο λόβιο ονομάζεται ενδολοβιακό βρογχιόλιο. Το ενδολοβιακό βρογχιόλιο διαιρείται μέσα στο λόβιο και δίνει τα τελικά βρογχιόλια που είναι και τα τελευταία τμήματα του συστήματος των αεραγωγών (τραχεία βρόγχοι κ.λπ.). Παρακάτω διαίρεση των τελικών βρογχιολίων δίνει τα αναπνευστικά βρογχιόλια. Αυτά είναι το πρώτο μέρος του αναπνευστικού συστήματος του πνεύμονα. Στο τοίχωμα τους έχουν ήδη μικρές αναπνευστικές κυψελίδες. Από την διαίρεση των αναπνευστικών βρογχιολίων προκύπτουν οι κυψελωτοί πόροι. Στο τοίχωμα των κυψελωτών πόρων υπάρχουν επίσης κυψελίδες και αεροθυλάκια. Οι κυψελωτοί πόροι και τα αεροθυλάκια καταλήγουν τυφλά στην τελική χώνη (atrium) που οδηγούν στις πνευμονικές κυψελίδες. Τα βρογχιόλια ακολουθούνται από τον κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας τον λοβιακό κλάδο, που μπαίνει μαζί μέσα στο βρογχικό λόβιο. Μαζί με τα βρογχιόλια διαιρείται και ο λοβιακός κλάδος της πνευμονικής αρτηρίας και σχηματίζει πυκνό δίκτυο τριχοειδών γύρω από τις κυψελίδες. Το δίκτυο των τριχοειδών δίνει μικρές φλέβες που προχωρούν μεταξύ των πνευμονικών λοβίων. Οι μικρές αυτές φλέβες αναστομώνονται μεταξύ τους και σχηματίζουν τις πνευμονικές φλέβες, που περιέχουν αρτηριακό αίμα. Σελίδα 8

22 Πρέπει να σημειωθεί ότι το αίμα μέσα στα τριχοειδή των κυψελίδων και ο ενδοκυψελιδικός αέρας, χωρίζονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα των τριχοειδών και τα κύτταρα των κυψελίδων, καθώς και τις βασικές μεμβράνες τους που βρίσκονται μεταξύ τους. Ο φραγμός αυτός μεταξύ αίματος και αέρα έχει πάχος μόλις 0,5-1 μ. Η διατήρηση του πάχους αυτού έχει σημασία για την ομαλή ανταλλαγή των αερίων. Ακόμη πρέπει να τονισθεί ότι το τοίχωμα των κυψελίδων έχει πλούσιο δίκτυο ελαστικών ινών που η ακεραιότητα τους συμβάλλει στην ομαλή έκπτυξη και σύμπτυξη των πνευμόνων κατά την εισπνοή και την εκπνοή. Αγγεία. Οι πνεύμονες έχουν διπλή αγγείωση: Την λειτουργική που γίνεται με τις πνευμονικές αρτηρίες και την τροφική. Οι πνευμονικές αρτηρίες αρχίζουν από την δεξιά κοιλία της καρδιάς και παρακολουθούν μέσα στον πνεύμονα την διαδρομή των βρόγχων και των διακλαδώσεων του. Το αίμα επιστρέφει στην καρδιά (αριστερό κόλπο) με τις πνευμονικές φλέβες και έτσι συμπληρώνεται η μικρή κυκλοφορία. Τα τροφικά αγγεία είναι οι βρογχικές αρτηρίες. Είναι κλάδοι της θωρακικής αορτής και αιματώνουν τους βρόγχους και το τοίχωμα των μεγάλων αγγείων. Οι βρογχικές φλέβες καταλήγουν δεξιά στην άζυγο και αριστερά στην ημιάζυγο φλέβα. Τα λεμφαγγεία καταλήγουν στα βρογχοπνευμονικά λεμφογάγγλια. Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει λεμφική επικοινωνία ανάμεσα στο κύτος του θώρακα και της κοιλιάς. Νεύρα. Προέρχονται από το φυτικό νευρικό σύστημα και μάλιστα από το πρόσθιο και οπίσθιο πνευμονικό πλέγμα. (1) 1.3 Το βρογχικό δένδρο Οι κύριοι βρόγχοι διακρίνονται στον δεξιό και τον αριστερό. Ο δεξιός βρόγχος διαχωρίζεται στον βρόγχο του άνω λοβού, του μέσου λοβού και του κάτω λοβού (λοβαίοι βρόγχοι). Ο αριστερός βρόγχος διαχωρίζεται στον βρόγχο του άνω λοβού και του κάτω λοβού (λοβαίοι βρόγχοι). Ο βρόγχος του άνω λοβού του δεξιού πνεύμονα διακρίνεται σε κορυφαίο, υποκορυφαίο και πρόσθιο βρόγχο. Ο βρόγχος του μέσου λοβού του δεξιού βρόγχου διακρίνεται στο έσω και έξω κλάδο. Ο βρόγχος του κάτω λοβού του δεξιού πνεύμονα διακρίνεται σε κορυφαίο, πρόσθιο βασικό, οπίσθιο βασικό, έξω βασικό και καρδιακό βρόγχο. Ο βρόγχος του άνω λοβού του αριστερού πνεύμονα διακρίνεται στον ανιόντα κλάδο (κορυφαίος, οπίσθιος και πρόσθιος βρόγχος) και στον κατιόντα κλάδο (άνω γλωσσοειδής και κάτω γλωσσοειδής). Οι βρόγχοι του κάτω λοβού του αριστερού βρόγχου διακρίνονται σε κορυφαίο, πρόσθιο βασικό, οπίσθιο βασικό και έξω βασικό βρόγχο (πίν. 1.1). Σελίδα 9

23 ΚΥΡΙΟΙ ΒΡΟΓΧΟΙ I Τάξη Δεξιός βρόγχος - Στελεχιαίος βρόγχος Αριστερός βρόγχος - Στελεχιαίος βρόγχος ΛΟΒΑΙΟΙ ΒΡΟΓΧΟΙ II Τάξη Βρόγχος άνω λοβού Βρόγχος μέσου λοβού Βρόγχος κάτω λοβού Βρόγχος άνω λοβού Βρόγχοι του κάτω λοβού Πίν. 1.1: Το βρογχικό δένδρο. ΤΜΗΜΑΤΙΚΟΙ ΒΡΟΓΧΟΙ III Τάξη -Κορυφαίος Βρόγχος -Υποκορυφαίος βρόγχος -Πρόσθιος βρόγχος -Έσω κλάδος -Έξω κλάδος -Κορυφαίος βρόγχος -Πρόσθιος βασικός βρόγχος -Οπίσθιος βασικός βρόγχος -Έξω βασικός βρόγχος -Καρδιακός βρόγχος -Ανιών κλάδος (Κορυφαίος βρόγχος, Οπίσθιος βασικός βρόγχος, Πρόσθιος βρόγχος) -Κατιών κλάδος (Άνω γλωσσοειδής, Κάτω γλωσσοειδής) -Κορυφαίος βρόγχος -Πρόσθιος βασικός βρόγχος -Οπίσθιος βασικός βρόγχος -Έξω βασικός βρόγχος Σελίδα 10

24 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Κυριότερη λειτουργία των πνευμόνων είναι η παροχή οξυγόνου (O 2 ) στους ιστούς, σε ποσότητα αρκετή για την κάλυψη των ενεργειακών αναγκών τους, και η απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα (CO 2 ) που παράγεται σαν παραπροϊόν του μεταβολισμού. Οι απαιτήσεις σε οξυγόνο παρουσιάζουν ουσιαστικές διακυμάνσεις φτάνοντας από τα βασικά επίπεδα των 3-4 ml O 2 /kg/min σε ποσότητες της τάξης των 60 ml O 2 /kg/min. Για να υπάρχουν τέτοιες δυνατότητες είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη διακίνηση επαρκών ποσοτήτων αίματος και αερίων προς και από μια επιφάνεια με εμβαδόν αρκετό ώστε να επιτρέπει τη γρήγορη και αποτελεσματική ανταλλαγή των αερίων. 2.1 Οι αεροφόρες οδοί Ο αέρας που εισπνέεται κινείται προς τις κυψελίδες μέσα σε μια περίπλοκη αναπνευστική οδό. Οι περισσότεροι άνθρωποι (85%) αναπνέουν από τη μύτη, αν και, σε περιπτώσεις μεγάλων απαιτήσεων (άνω των L/min), ως πρόσθετη αναπνευστική οδός μπορεί να χρησιμεύει και το στόμα. Η μύτη και ο φάρυγγας χρησιμεύουν επίσης για τη θέρμανση, την προσθήκη υγρασίας και τη διήθηση του αέρα. Κατόπιν ο αέρας περνά από το λάρυγγα ένα όργανο από μύες και χόνδρους ο οποίος μένει ανοικτός στη διάρκεια της εισπνοής και κλείνει κατά την κατάποση και σε καταστάσεις κατά τις οποίες απαιτείται αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης, π.χ. κατά την αφόδευση και τον έμετο. Στη συνέχεια του λάρυγγα βρίσκεται η τραχεία, ένας σωλήνας μήκους cm, της οποίας ο σκελετός αποτελείται από χόνδρους σχήματος U και το οπίσθιο τοίχωμα από ινώδη υμένα. Στο ύψος της τρόπιδας η τραχεία διαιρείται στους δύο κύριους (στελεχιαίους) βρόγχους, δεξιό και αριστερό, από τους οποίους ο δεξιός αποτελεί περισσότερο άμεση συνέχεια της τραχείας. Γι αυτόν το λόγο, τα ξένα σώματα που εισροφώνται τείνουν να ενσφηνώνονται δεξιά. Ακόμη περιφερικότερα οι αεροφόρες οδοί εξακολουθούν να διακλαδίζονται κατά τρόπο ακανόνιστο. Στις μικρότερες από αυτές ο χόνδρος, που αποτελεί το σκελετό των βρόγχων, γίνεται ατελής, για να εξαφανιστεί στους βρόγχους που έχουν διάμετρο 1-2 mm. Οι πρώτες 19 διαδοχικές διακλαδώσεις, μέχρι δηλαδή τα τελικά βρογχιόλια, αποτελούν μια τεράστια επιφάνεια, με διατομή η οποία αυξάνει από τα 2,5 cm 2 που έχει στην τραχεία σε 900 περίπου cm 2 στα βρογχιόλια. Στη συνέχεια υπάρχουν τρεις ακόμα διακλαδώσεις των αναπνευστικών βρογχιολίων, στα τοιχώματα των οποίων αυξάνει διαρκώς η αναλογία των κυψελίδων, που καταλήγουν στους κυψελιδικούς πόρους και στις κοιλότητες των κυψελίδων. Σε αυτό το σημείο η επιφάνεια διατομής της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης έχει φτάσει στο (απίστευτο) εμβαδόν των m 2. Σελίδα 11

25 Η επιθηλιακή επιφάνεια της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης, δηλαδή της μεμβράνης από την οποία γίνεται η ανταλλαγή των αερίων, αποτελείται από πνευμονοκύτταρα τύπου I και II. Τα πνευμονοκύτταρα τύπου II, που θεωρούνται πρόγονοι του τύπου I, είναι υπεύθυνα για την παραγωγή του επιφανειοδραστικού (αντιατελεκτασικού) παράγοντα και, ίσως, για άλλες μεταβολικές δραστηριότητες των πνευμόνων. Επίσης, μετά από σημαντικές κακώσεις της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης παρατηρείται υπερπλασία αυτού του κυτταρικού τύπου, ο οποίος πιθανώς είναι υπεύθυνος και για την αποκατάσταση των βλαβών Αερισμός Κατά την εισπνοή η συστολή των εισπνευστικών μυών οδηγεί σε αύξηση του ενδοθωρακικού όγκου, που συνεπάγεται δημιουργία αρνητικής πίεσης στις αεροφόρες οδούς, εξαιτίας της οποίας εισέρχεται σε αυτές αέρας. Η εκπνοή, αντίθετα, είναι παθητική και οφείλεται στην επάνοδο του όγκου του συστήματος στα επίπεδα ηρεμίας υπό την επίδραση της ενδογενούς ελαστικότητας των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος. Όταν, όμως, οι απαιτήσεις αερισμού αυξάνουν, στην εκτέλεση της εκπνοής επιστρατεύονται και οι εκπνευστικοί μύες. Οι αναπνευστικοί μύες είναι το διάφραγμα, οι μεσοπλεύριοι και επικουρικοί, καθώς και οι κοιλιακοί μύες. Το διάφραγμα, ο κυριότερος εισπνευστικός μυς, εκφύεται από τις κατώτερες πλευρές και καταφύεται στο τενόντιο κέντρο που βρίσκεται κάτω από την καρδιά. Κατά τη συστολή του, το διάφραγμα απωθείται προς τα κάτω πιέζοντας το περιεχόμενο της κοιλιάς, με αποτέλεσμα την έκπτυξη του θωρακικού κλωβού καθώς το θωρακικό τοίχωμα μετατοπίζεται προς τα άνω. Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης συνεπάγεται μετατόπιση των κοιλιακών τοιχωμάτων προς τα έξω, που αποτελεί και το χαρακτηριστικό κλινικό σημείο της συστολής του διαφράγματος. Οι έξω και οι έσω μεσοπλεύριοι μύες εξυπηρετούν, αντίστοιχα, την εισπνευστική και την εκπνευστική λειτουργία. Οι επικουρικοί μύες, και ιδιαίτερα ο στερνοκλειδομαστοειδής και οι σκαληνοί, διευκολύνουν την αναπνοή έλκοντας το θωρακικό τοίχωμα προς τα άνω. Κατά την εκπνοή, και σε άλλες καταστάσεις που απαιτούν αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης, π.χ. κατά τον βήχα, οι κοιλιακοί μύες αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση απωθώντας το διάφραγμα, το οποίο στο μεταξύ έχει επανέλθει σε κατάσταση χάλασης, προς τα άνω. Επειδή η εκπνοή είναι παθητική, οι κοιλιακοί μύες δεν αναλαμβάνουν δράση παρά μόνο όταν ο κατά λεπτόν αερισμός αυξηθεί στα 40 L/min. Η φυσιολογική συμπεριφορά των αναπνευστικών μυών είναι ανάλογη προς τη συμπεριφορά των άλλων σκελετικών μυών. Αν διαταθούν, είναι δυνατόν να υποστούν κόπωση, και η σωστή άσκησή τους μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα μια μικρή αλλά σημαντική αύξηση της δύναμης και της αντοχής τους. Εξάλλου ισχύει και για τους μύες αυτούς η τυπική σχέση μεταξύ μήκους ηρεμίας και μεγέθους αναπτυσσόμενης τάσης. Σελίδα 12

26 Στην περίπτωση των αναπνευστικών μυών το μήκος μπορεί να αντιστοιχεί σε πνευμονικό όγκο, του οποίου η αύξηση, όπως π.χ. στο πνευμονικό εμφύσημα, συνεπάγεται ελάττωση της αποτελεσματικότητας των εισπνευστικών μυών. Το έργο των αναπνευστικών μυών στο μεγαλύτερο μέρος του καταναλώνεται για την υπερκίνηση των ελαστικών και των άλλων δυνάμεων που αναπτύσσονται κατά την αναπνοή. Η εξαγωγή των πνευμόνων ενός υγιούς ατόμου από το θώρακα θα είχε σαν αποτέλεσμα τη σύμπτωσή τους ως την πλήρη σύγκλειση των αεροφόρων οδών (ελάχιστος όγκος). Ταυτόχρονα, οι ελαστικές δυνάμεις του θωρακικού τοιχώματος θα προκαλούσαν αύξηση της χωρητικότητας του θώρακα περίπου κατά 80%. Έτσι, σε συνδυασμό, οι πνεύμονες και το θωρακικό τοίχωμα έλκουν προς αντίθετες κατευθύνσεις. Κάτω από αυτές τις συνθήκες ο όγκος του συστήματος σε κατάσταση ηρεμίας, δηλαδή η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (Functional Residual Capacity, FRC), είναι ο όγκος των πνευμόνων όταν η προς τα έξω έλξη του θωρακικού τοιχώματος είναι ίση με την προς τα μέσα έλξη των πνευμόνων και υπολείπεται του 50% της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας (Total Lung Capacity, TLC). Οι μεταβολές της ελαστικότητας των πνευμόνων εξετάζονται συνήθως σαν μεταβολές της αντίστροφης ιδιότητας: της ενδοτικότητας (compliance, C). Έτσι, η C αντιστοιχεί στη σχέση μεταβολή όγκου/μεταβολή πίεσης και, προκειμένου για υγιείς πνεύμονες, σε επίπεδα παραπλήσια της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (FRC) για να διαταθούν οι πνεύμονες κατά 200 ml απαιτείται πίεση περίπου 1 cm H 2 O δηλαδή η ενδοτικότητα («ελαστικότητα») γι αυτόν τον όγκο είναι 200 ml/cm H 2 O. Σε επίπεδα, όμως, όγκων που πλησιάζουν την ολική πνευμονική χωρητικότητα (TLC) το θωρακικό τοίχωμα και οι πνεύμονες αποκτούν μεγαλύτερη δυσκαμψία και για να διαταθούν απαιτείται μεγαλύτερη πίεση. Η ενδοτικότητα των πνευμόνων ελαττώνεται κατά την ίνωση (σκλήρυνση) και το πνευμονικό οίδημα και αυξάνει κατά το εμφύσημα. Η φυσιολογική ενδοτικότητα του θωρακικού τοιχώματος είναι επίσης 200 ml/cm H 2 O και μπορεί να ελαττωθεί σε περιπτώσεις σκελετικών νόσων, όπως π.χ. σκολίωσης, ή να αυξηθεί σε περιπτώσεις απώλειας του τόνου των αναπνευστικών μυών, όπως συμβαίνει σε νευρομυϊκές παθήσεις. Η δεύτερη δύναμη, που πρέπει να υπερνικηθεί στη διάρκεια της αναπνοής, είναι η αντίσταση των αεροφόρων οδών, που ορίζεται ως το πηλίκο της πίεσης έλξης διά της ροής αέρα και κάτω από φυσιολογικές συνθήκες είναι 1-2 cm H 2 O/L sec. Η αντίσταση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη συνολική επιφάνεια διατομής των αεροφόρων οδών και έτσι, παρά το γεγονός ότι από το κέντρο προς την περιφέρεια η διάμετρος των αεροφόρων οδών γίνεται όλο και πιο μικρή, η συνολική αντίστασή τους ελαττώνεται γιατί η συνολική επιφάνεια διατομής γίνεται πιο μεγάλη. Επειδή η συμβολή των μικρών αεροφόρων οδών στη συνολική αντίσταση του αναπνευστικού είναι μικρή, πολλές φορές οι νοσηρές εξεργασίες, που αναπτύσσονται σε αυτές, δύσκολα διαπιστώνονται στις αρχικές τους φάσεις. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το τμήμα αυτό του αναπνευστικού ονομάζεται σιωπηλή ζώνη. Η αντίσταση των αεροφόρων οδών επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες και συχνότερα από τον όγκο των πνευμόνων. Όταν ο όγκος αυξάνεται, η αντίσταση ελαττώνεται, γιατί οι κυψελίδες ακινητοποιούν τις αεροφόρες οδούς. Έτσι η αναφορά στην αντίσταση εξυπακούει την παραπομπή στον όγκο των πνευμόνων κατά τη μέτρησή της. Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την Σελίδα 13

27 αντίσταση των αεροφόρων οδών είναι η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων (βρογχόσπασμος), η εσωτερική ή εξωτερική συμπίεσή τους και η δυναμική συμπίεση που συνεπάγεται η ενεργητική εκπνοή. Το έργο της αναπνοής είναι ίσο με το γινόμενο της πίεσης, που παράγεται στη διάρκειά της, επί τη μεταβολή του όγκου. Στα υγιή άτομα το έργο της αναπνοής αντιπροσωπεύει μικρό, μόνο, κλάσμα (4-5%) της συνολικής ενέργειας που χρησιμοποιείται από το σώμα, ακόμα και όταν οι απαιτήσεις αερισμού είναι μεγάλες, π.χ. στη διάρκεια σωματικής προσπάθειας. Όταν, όμως, υπάρχει πνευμονική πάθηση, καθώς το έργο της αναπνοής αυξάνει, οι ανάγκες των αναπνευστικών μυών σε οξυγόνο είναι δυνατό να αυξηθούν υπέρμετρα (σε επίπεδα υψηλότερα από το 25% των συνολικών) με αποτέλεσμα η αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου και της παραγωγής διοξειδίου του άνθρακα να αντισταθμίζει, ή ακόμα και να υπερβαίνει, την οποιαδήποτε βελτίωση της ανταλλαγής των αερίων. Ο αέρας που εισέρχεται στους πνεύμονες διακρίνεται σε δύο μέρη: εκείνο που καταλήγει στις περιοχές ανταλλαγής των αερίων, και ονομάζεται κυψελιδικός όγκος (V A ), και σε εκείνο που παραμένει στους αεροφόρους αγωγούς και ονομάζεται νεκρός χώρος (V D ). Στο τέλος της εκπνοής ο νεκρός χώρος είναι γεμάτος από αέρα του οποίου οι περιεκτικότητες σε αέρια έχουν ήδη εξισωθεί με τις αντίστοιχες του αίματος των πνευμονικών τριχοειδών και, έτσι, η ποσότητα νέου αέρα, που φτάνει στις κυψελίδες με την επόμενη εισπνοή, είναι ίση προς τη διαφορά ανάμεσα στον αναπνεόμενο όγκο (V T ) και στο νεκρό χώρο (V D ). Ο V D, ως κλάσμα του V T, υπολογίζεται από της εξίσωση του Bohr: V D /V T = PaCO2 PECO2 PaCO2 όπου P a CO 2 και P E CO 2 είναι οι μερικές πιέσεις του CO 2 στο αρτηριακό αίμα και στο μικτό εκπνεόμενο αέρα, αντίστοιχα. Στο υγιές άτομο ο V D αποτελεί τα 20-40% του V T και αντιστοιχεί σχεδόν ολόκληρος στον ανατομικό όγκο των αεροφόρων οδών. Σε περίπτωση πνευμονικής πάθησης στον όγκο αυτό προστίθεται και ο νεκρός κυψελιδικός χώρος που προκύπτει από την ανισότητα αερισμού-αιμάτωσης (V A /Q). Οι δύο νεκροί χώροι, ανατομικός και κυψελιδικός, μαζί ονομάζονται φυσιολογικός νεκρός χώρος. Η ενδοπνευμονική κατανομή του V A εξαρτάται από την τοπική ενδοϋπεζωκοτική πίεση. Φυσιολογικά, η πίεση που επικρατεί στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι περισσότερο αρνητική στην περιοχή της κορυφής του πνεύμονα και γίνεται λιγότερο αρνητική προς τη βάση. Αυτή τη διαφορά πιέσεων προκαλεί ο συνδυασμός της βαρύτητας -που οφείλεται στο βάρος του πνεύμονα- και των διαφόρων επιδράσεων που ασκεί το σχήμα του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος. Αποτέλεσμα της διαφοράς πίεσης είναι ο καλύτερος αερισμός των βάσεων, σε σύγκριση με τον αερισμό των κορυφών, γιατί κατά την περιοδική αναπνοή ο αερισμός τους αντιστοιχεί στο περισσότερο απότομο τμήμα της καμπύλης της πνευμονικής ενδοτικότητας. Σελίδα 14

28 2.2 Φυσιολογία των αιμοφόρων αγγείων Ο πνεύμονας αιματώνεται από δύο συστήματα αγγείων που απαρτίζουν τη βρογχική και την πνευμονική κυκλοφορία. Τα ανατομικά στοιχεία, εκτός από τις κυψελίδες, τρέφονται από τη βρογχική κυκλοφορία. Το ⅓, περίπου, του φλεβικού αίματος των πνευμόνων παροχετεύεται στις συστηματικές φλέβες, επιστρέφοντας στη δεξιά κοιλία, και το υπόλοιπο στις πνευμονικές φλέβες αντιπροσωπεύοντας, μαζί με το αίμα των θεβεσιανών φλεβών της καρδιάς, μέρος της φυσιολογικής διαφυγής (1-2% της συνολικής κυκλοφορίας) από τα δεξιά προς τα αριστερά. Το αρτηριακό σύστημα των πνευμόνων ακολουθεί την πορεία των αεροφόρων οδών από τις πύλες ως την περιφέρεια. Μέχρι το ύψος των υποτμηματικών βρόγχων (διαμέτρου 2 mm) οι αρτηρίες έχουν λεπτά τοιχώματα στα οποία επικρατούν τα ελαστικά στοιχεία. Μετά από αυτό το ύψος το αρτηριακό τοίχωμα είναι κυρίως μυώδες, ενώ από τις αρτηρίες διαμέτρου 30 μm και μετά ο μυϊκός χιτώνας εξαφανίζεται. Η πτώση της αρτηριακής πίεσης πραγματοποιείται κυρίως σε αυτές τις μυώδεις αρτηρίες, που είναι υπεύθυνες για τον πραγματικό έλεγχο της κατανομής της ροής του αίματος μέσα στον πνεύμονα. Τα πνευμονικά αρτηρίδια καταλήγουν σε ένα εκτεταμένο δίκτυο τριχοειδών που εκβάλλει σε λεπτοτοιχωματικές πνευμονικές φλέβες, οι οποίες τελικά συναντούν τους βρόγχους και τις αρτηρίες στην πύλη του πνεύμονα, από όπου εξέρχονται για να κατευθυνθούν προς τον αριστερό κόλπο. Εκτός από τη θρεπτική λειτουργία τους, τα αγγεία των πνευμόνων εξυπηρετούν έναν πολύ σπουδαίο σκοπό, την ανταλλαγή των αερίων, προωθώντας ολόκληρη την ποσότητα του αίματος της φλεβικής επανόδου στα πνευμονικά τριχοειδή, όπου πραγματοποιείται η ανταλλαγή του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα. Μολονότι η ανά λεπτό αιματική ροή της πνευμονικής κυκλοφορίας είναι ίδια με της συστηματικής, οι μεταξύ τους διαφορές είναι πολλές. Και κατά πρώτο, επειδή η αντίσταση των πνευμονικών αγγείων, που υπολογίζεται από τον τύπο: πίεση πνευμονικής αρτηρίας πίεση αριστερού κόλπου κατά λεπτόν όγκος αίματος αντιστοιχεί μόνο στο 1/10, περίπου, των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων, η πίεση των πνευμονικών αγγείων είναι, κατά συνέπεια, ίση με μόλις το 1/10 της πίεσης της συστηματικής κυκλοφορίας. Δεύτερον, όλα τα ενδοθωρακικά ανατομικά στοιχεία, περιλαμβανομένων των πνευμονικών αγγείων, της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων, είναι εκτεθειμένα στις πιέσεις του περιβάλλοντός τους υπεζωκοτική και κυψελιδική οι οποίες μεταβάλλονται στη διάρκεια της αναπνοής. Οι σχέσεις πίεσης και ροής στην πνευμονική κυκλοφορία επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες. Όταν αυξάνεται η ροή αίματος στην όρθια στάση, π.χ. στη διάρκεια σωματικής προσπάθειας, αυξάνεται και η πίεση στα πνευμονικά αγγεία, αλλά η αντίστασή τους στην πραγματικότητα ελαττώνεται χάρη στην ικανότητα διάνοιξης και λειτουργίας νέων αγγείων και διαστολής των ήδη ανοικτών. Με τον τρόπο αυτό η ροή μπορεί να αυξηθεί πολύ χωρίς ανάλογη αύξηση της πίεσης και, συνεπώς, χωρίς τον Σελίδα 15

29 κίνδυνο διίδρωσης υγρού εξαιτίας αύξησης της πίεσης στα μικρά αγγεία. Η αντίσταση των πνευμονικών αγγείων επηρεάζεται επίσης από τον όγκο των πνευμόνων. Η χαμηλότερη παρατηρείται με όγκους που αντιστοιχούν στη λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (FRC). Εκτός από αυτές τις παθητικές επιδράσεις, υπάρχουν και παράγοντες με ενεργητική επίδραση στον τόνο των πνευμονικών αγγείων. Ο σπουδαιότερος από αυτούς τους παράγοντες είναι η κυψελιδική υποξία, που προκαλεί, με μηχανισμούς που ακόμα δεν είναι γνωστοί, σύσπαση της αρτηρίας που αιματώνει την περιοχή. Το φαινόμενο αυτό μπορεί να αντιπροσωπεύει κάποιον μηχανισμό συντήρησης, γιατί η μείωση της αιμάτωσης των κυψελίδων που δεν αερίζονται καλά συνεπάγεται μείωση της διαταραχής της ανταλλαγής των αερίων, που κάτω από τέτοιες συνθήκες θα ήταν αναπόφευκτη. Στη διάρκεια, όμως, γενικής υποξίας δεν εκδηλώνεται πάντα αυτός ο ευεργετικός μηχανισμός, όπως συμβαίνει σε άτομα που θα βρεθούν σε μεγάλα υψόμετρα, στα οποία η υποξία μπορεί να αποτελέσει την κυριότερη αιτία πνευμονικού οιδήματος. Αγγειοσύσπαση επίσης, αν και μικρότερου βαθμού, προκαλεί και η οξέωση. Άλλοι, τέλος, παράγοντες που μπορούν να μεταβάλλουν τον τόνο των πνευμονικών αγγείων είναι ουσίες που παράγονται στο σώμα, όπως οι προσταγλανδίνες και οι αδρενεργικές ουσίες. Το αίμα που φτάνει στην πύλη του πνεύμονα θα πρέπει προς μεν την κορυφή του να προωθηθεί ενεργητικά προς δε τη βάση του να κινηθεί με τη βοήθεια της βαρύτητας. Έτσι οι πιέσεις των πνευμονικών αρτηριών παρουσιάζουν μεγάλες διαφορές από την κορυφή ως τη βάση, ενώ η κυψελιδική πίεση είναι ίδια σε όλη την έκταση του πνεύμονα. Η ροή του αίματος από μία κυψελίδα και, συνεπώς, η κατανομή του μέσα στον πνεύμονα εξαρτάται από την αλληλεπίδραση μεταξύ της πίεσης των τριχοειδών αγγείων (αρτηριοφλεβική διαφορά πίεσης) και της κυψελιδικής πίεσης που τα περιβάλλει. Στην κορυφή η πίεση των πνευμονικών αρτηριών συνήθως μόλις επαρκεί για να υπερνικήσει την κυψελιδική και, έτσι, η πτώση της αρτηριακής πίεσης ή η αύξηση της κυψελιδικής (π.χ. κατά την αναπνοή με θετική πίεση) μπορούν να οδηγήσουν σε ανατροπή αυτής της ισορροπίας, οπότε η κυψελιδική πίεση υπερβαίνει την πίεση των αρτηριών και η ροή αίματος διακόπτεται. Η περιοχή στην οποία μπορούν να επικρατήσουν αυτές οι συνθήκες είναι γνωστή σαν Ζώνη 1. Χαμηλότερα από αυτήν βρίσκεται η Ζώνη 2, όπου η κυψελιδική πίεση είναι μικρότερη από την αρτηριακή αλλά μεγαλύτερη από τη φλεβική και η ροή αίματος εξαρτάται από τη διαφορά μεταξύ αρτηριακής και κυψελιδικής πίεσης. Σε ακόμα χαμηλότερα σημεία η ροή του αίματος συνεχίζει να αυξάνεται, καθώς αυξάνεται η πίεση των αρτηριών, ώσπου τελικά, στη Ζώνη 3, η φλεβική πίεση υπερβαίνει ακόμη και την κυψελιδική και η ροή εξαρτάται πλέον μόνο από την αρτηριοφλεβική διαφορά πίεσης. Σελίδα 16

30 2.3 Ανταλλαγή αερίων Η ανταλλαγή του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα μεταξύ περιβάλλοντος και ιστών γίνεται με αγωγή και διάχυση. Στο αίμα το οξυγόνο συνδέεται με την αιμοσφαιρίνη, της οποίας ο κορεσμός σε οξυγόνο προσδιορίζεται από την καμπύλη κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης. Με αυτόν τον τρόπο, δηλαδή συνδεδεμένο με αιμοσφαιρίνη, διακινείται το 98% του οξυγόνου του αίματος, ενώ μόλις 2% διακινείται σαν διαλυμένο αέριο στο πλάσμα. Όταν η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (P a O 2 ) υπερβαίνει τα 150 mm Hg, η αιμοσφαιρίνη είναι τελείως κορεσμένη και μεταφέρει 1,34 ml O 2 /g. Η επιπλέον αύξηση της P a O 2 συνεπάγεται αύξηση μόνο του διαλυμένου στο πλάσμα οξυγόνου, με ρυθμό 0,003 ml O 2 /100 ml αίματος/mm Hg P O2. Το διοξείδιο του άνθρακα, αντίθετα, μεταφέρεται στο αίμα με τρεις μορφές: σαν διττανθρακικό (το 90%), διαλυμένο στο πλάσμα και συνδεδεμένο με πρωτεΐνες, κυρίως αιμοσφαιρίνη. Η σχέση μεταξύ μερικής πίεσης διοξειδίου του άνθρακα (P CO2 ) και περιεκτικότητας του αίματος σε CO 2 αντιπροσωπεύεται από την καμπύλη κορεσμού της Hb-CO 2 (ανθρακυλαιμοσφαιρίνης), που είναι πιο απότομη και περισσότερο γραμμική από την καμπύλη κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης. Οι καμπύλες κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης και της ανθρακυλαιμοσφαιρίνης επηρεάζονται από παράγοντες που μεταβάλλουν το σχήμα και τη θέση των αντίστοιχων καμπυλών. Η αύξηση της P CO2 και της θερμοκρασίας και η πτώση του ph προκαλούν μετατόπιση της καμπύλης κορεσμού της Hb-O 2 προς τα δεξιά, μειώνοντας τη χημική συγγένεια της αιμοσφαιρίνης για το οξυγόνο και επισπεύδοντας την απελευθέρωσή του στους ιστούς. Οι αντίστροφες μεταβολές των παραπάνω παραγόντων έχουν το αντίθετο αποτέλεσμα. Μετατόπιση της καμπύλης προς τα δεξιά προκαλεί επίσης η αύξηση των συγκεντρώσεων της 2,3-DPG, που παράγεται κατά τη χρόνια υποξαιμία ή αναιμία, ενώ το μονοξείδιο του άνθρακα τη μετατοπίζει προς τα αριστερά. Ως προς την καμπύλη κορεσμού της Hb-CO 2, τη μεγαλύτερη επίδραση στη θέση της έχει η P O2 : η αύξησή της μετατοπίζει την καμπύλη προς τα δεξιά, μειώνοντας, έτσι, την περιεκτικότητα του αίματος σε CO 2 για κάθε συγκεκριμένη P CO2 και υποβοηθώντας την αποβολή του CO 2 από τους πνεύμονες Πνευμονική ανταλλαγή των αερίων Τις τιμές των αερίων του αίματος καθορίζουν η σύνθεση του κυψελιδικού αέρα και ο βαθμός επιτυχίας της εξισορρόπησης της με την περιεκτικότητα των αερίων στο αίμα των πνευμονικών τριχοειδών. Με τη σειρά τους, οι κυψελιδικές P O2 και P CO2 καθορίζονται από τις μερικές πιέσεις των δύο αερίων στον εισπνεόμενο αέρα, από τις μικτές φλεβικές P O2 και P CO2, από το συνολικό αερισμό και την αιματική ροή και, το σπουδαιότερο, από το πόσο ο πνεύμονας είναι σε θέση να συνδυάσει με επιτυχία τον Σελίδα 17

31 αερισμό και τη ροή του αίματος. Η διαταραχή οποιουδήποτε από τους παραπάνω παράγοντες οδηγεί σε υποξαιμία και/ή υπερκαπνία. Για λόγους διευκόλυνσης της μελέτης τους, οι διαταραχές αυτές ανάγονται σε 4 βασικούς μηχανισμούς. ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΣ. Είναι η κατάσταση κατά την οποία ο κατά λεπτόν αερισμός δεν επαρκεί για να διατηρήσει την κυψελιδική P CO2 φυσιολογική, δηλαδή συμβατή με το επίπεδο της μεταβολικής δραστηριότητας, όπως προσδιορίζεται με τη μέτρηση της παραγωγής CO 2 (V CO2 ). Αν ο πνεύμονας θεωρηθεί σαν απλό μονόχωρο σύστημα, η κυψελιδική P CO2 (P A CO 2 : alveolar P CO2 ), άρα και η αρτηριακή (P a CO 2 ), εξαρτώνται από τον κυψελιδικό αερισμό (V A ) και από την V CO2, δηλαδή P A CO 2 = VCO2 VA x k όπου k είναι μια σταθερά. Όταν η V CO2 παραμένει αμετάβλητη, κάθε ελάττωση του αερισμού θα οδηγεί σε ταυτόχρονη αύξηση της P A CO 2. Η επίδραση των μεταβολών αυτών στην κυψελιδική P O2 (P A O 2 ) μπορεί να εκτιμηθεί με την αναδρομή στην εξίσωση του κυψελιδικού αέρα P A O 2 = (P B P H2O ) F IO2 PaCO2 R όπου P A O 2 είναι η κυψελιδική P O2, P B η ατμοσφαιρική πίεση (συνήθως 760 mm Hg), P H2O η μερική πίεση των υδρατμών (47 mm Hg), F IO2 η λειτουργική συγκέντρωση του εισπνεόμενου O 2 και R η αναπνευστική σχέση ανταλλαγής (που μπορεί να υπολογισθεί σαν 0,8). Είναι φανερό ότι κάθε αύξηση της P a CO 2 οδηγεί σε ταυτόχρονη πτώση της P AO2 και, άρα, της P a O 2. Η παρουσία υποαερισμού πρέπει να μας οδηγεί τη σκέψη σε διαταραχές του θωρακικού τοιχώματος, των αναπνευστικών μυών ή του αναπνευστικού κέντρου. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΔΙΑΧΥΣΗΣ. Υπό φυσιολογικές συνθήκες το αίμα παραμένει στα πνευμονικά τριχοειδή περίπου 0,75 sec. Επειδή η εξισορρόπηση των αερίων μεταξύ αίματος και κυψελιδικού αέρα απαιτεί μόνο το ⅓ περίπου, αυτού του χρόνου, τα περιθώρια ασφάλειας ως το σημείο διαταραχής αυτής της εξισορρόπησης, δηλαδή ελάττωσης της διάχυσης εξαιτίας κάποιας παθολογοανατομικής αλλοίωσης, είναι μεγάλα. Έτσι, έχει υπολογισθεί ότι, για να επηρεασθεί η P a O 2 σε κατάσταση ηρεμίας, η διαχυτική ικανότητα του πνεύμονα θα πρέπει να ελαττωθεί σε επίπεδα κάτω του 10% της φυσιολογικής. Οι παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν το σύστημα μέχρι βαθμού παρεμπόδισης της πλήρους ισορροπίας είναι τρεις: η αύξηση της απόστασης διάχυσης εξαιτίας πάχυνσης της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης, η αύξηση της ταχύτητας της αιματικής ροής ή η ελάττωση του αριθμού των ανοικτών τριχοειδών, που συνεπάγονται ελάττωση του χρόνου που απαιτείται για την εξισορρόπηση των αερίων, και η ελάττωση της ελκτικής πίεσης που ασκεί ο κυψελιδικός χώρος στο αίμα, όπως συμβαίνει στα πολύ μεγάλα υψόμετρα. Η ελάττωση, ωστόσο, της διάχυσης σχεδόν ποτέ δεν παίζει ρόλο στην υποξαιμία που παρατηρείται σε διάφορα νοσήματα, εκτός αν επενεργούν ταυτόχρονα τουλάχιστον δύο από τους παραπάνω παράγοντες. Ακόμα και Σελίδα 18

32 σε περιπτώσεις που υπάρχει διαταραχή της διάχυσης, συνήθως η συμβολή της στη διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων είναι πολύ μικρή. ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΑΕΡΙΣΜΟΥ-ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ. Ο σωστός συνδυασμός του αερισμού και της ροής του αίματος μέσα στους πνεύμονες είναι απαραίτητος για την επαρκή πρόσληψη του οξυγόνου και την αποβολή του διοξειδίου του άνθρακα. Μολονότι μερικές φορές ο πνεύμονας θεωρείται σαν ενιαία μονάδα ανταλλαγής αερίων, στην πραγματικότητα αποτελείται από πολλές μονάδες που διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τα σχετικά μεγέθη αιματικής ροής και αερισμού. Στο υγιές άτομο τα όρια διακύμανσης των σχέσεων V A /Q στις διάφορες αναπνευστικές μονάδες είναι πολύ στενά, από 0,5 έως 3,0 με μέσον όρο 0,8. Με την ανάπτυξη, όμως πνευμονικής πάθησης τα όρια αυτά διευρύνονται συνεχώς και άλλες μεν μονάδες παρουσιάζουν πολύ μικρό αερισμό σε σχέση με την αιμάτωσή τους, άλλες δε υπέρμετρο. Η δημιουργία ανισότητας στη σχέση V A /Q οδηγεί σε πτώση της P O2 και αύξηση της P CO2 του αρτηριακού αίματος. Σε ασθενείς με φυσιολογική χημειοευαισθησία και χωρίς μεγάλο περιορισμό της ικανότητας αερισμού η αύξηση της P CO2 οδηγεί σε προοδευτική αύξηση του αερισμού, η οποία, όμως, ενώ έχει τη δυνατότητα να επαναφέρει την P CO2 στα φυσιολογικά επίπεδα, ελάχιστη μείωση της πτώσης της P O2 μπορεί να επιφέρει εξαιτίας του διαφορετικού σχήματος των καμπυλών κορεσμού της Hb-O 2 και της Hb-CO 2. Σε υψηλές P O2 η καμπύλη κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης γίνεται επίπεδη και, έτσι, η υψηλή P O2 των κυψελίδων που δέχονται τον αυξημένο αερισμό δεν συνεπάγεται αύξηση της συγκέντρωσης O 2 στο αίμα που περνά από αυτές τις κυψελίδες. Αντίθετα, η καμπύλη κορεσμού της Hb-CO 2 μέσα στα φυσιολογικά όρια είναι γραμμική και, έτσι, κάθε ελάττωση της P CO2 συνεπάγεται ελάττωση της συγκέντρωσης CO 2 στο αίμα, με αποτέλεσμα να αντιρροπείται η αδυναμία αποβολής του CO 2 από τις πνευμονικές μονάδες των οποίων ο αερισμός είναι ελαττωμένος. Καθώς, όμως, η διαταραχή της σχέσης V A /Q θα γίνεται μεγαλύτερη και η προοδευτική επιδείνωση της υπεύθυνης πνευμονικής πάθησης θα κάνει αδύνατη την παραπέρα αύξηση του αερισμού, τελικά θα αναπτυχθούν υποξαιμία και υπερκαπνία. Η διαταραχή της σχέσης V A /Q αποτελεί τη χαρακτηριστική διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και στις περιοριστικές παθήσεις των πνευμόνων. ΔΙΑΦΥΓΗ (SHUNT). Η ενδοπνευμονική ή ενδοκαρδιακή διαφυγή, κατά την οποία το αίμα παρακάμπτει πνευμονικές μονάδες που αερίζονται, αποτελεί ισχυρό παράγοντα υποξαιμίας, χωρίς όμως υπερκαπνία. Στην πραγματικότητα, μάλιστα, καθώς προχωρεί η υποξαιμία, συνήθως διαπιστώνεται η παρουσία υποκαπνίας, η οποία οφείλεται στη διεγερτική επίδραση της χαμηλής P a O 2 στο αναπνευστικό κέντρο. Η διαφυγή αίματος αποτελεί τον κυριότερο μηχανισμό της υποξαιμίας του πνευμονικού οιδήματος, της πνευμονίας και της ατελεκτασίας. Σελίδα 19

33 2.3.2 Εξωπνευμονικοί παράγοντες Την P a O 2 μπορούν να επηρεάσουν, εκτός από τις αλλοιώσεις της πνευμονικής λειτουργίας, και άλλες διαταραχές επιδρώντας στην P O2 του μικτού φλεβικού αίματος (P V O 2 ). Η P V O 2 ελαττώνεται όταν ο κατά λεπτόν όγκος αίματος είναι παθολογικά μικρός, όταν αυξάνεται η κατανάλωση οξυγόνου (V O2, όπως με τη σωματική προσπάθεια ή κατά τον πυρετό) ή σε περιπτώσεις ελάττωσης της αιμοσφαιρίνης ή του κορεσμού της με O 2. Η P O2 στο τελικό τμήμα των τριχοειδών κάθε πνευμονικής μονάδας επηρεάζεται από την P V O 2, η μεγαλύτερη όμως επίδραση αυτής της μορφής στη συγκέντρωση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα παρατηρείται σε περιπτώσεις διαταραχής της σχέσης V A /Q ή διαφυγής. Η σημασία αυτού του φαινομένου βρίσκεται στην ανάγκη αναγνώρισης των περιπτώσεων στις οποίες η πτώση της P a O 2 ενός ασθενή οφείλεται σε κάποιον από τους παραπάνω εξωπνευμονικούς παράγοντες και όχι σε επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας του και, άρα, απαιτεί πολύ διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση. 2.4 Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της πνευμονικής ανταλλαγής των αερίων Η αποτελεσματικότητα της ανταλλαγής των αερίων στους πνεύμονες εκτιμάται με τη χρησιμοποίηση διαφόρων δεικτών, ο απλούστερος από τους οποίους είναι οι τιμές των αερίων του αρτηριακού αίματος. Οι τιμές αυτές, ωστόσο, μολονότι ιδιαίτερα χρήσιμες για τη θεραπευτική αγωγή του ασθενούς, δεν είναι ευαίσθητες ούτε ειδικές της αποτελεσματικής ή μη ανταλλαγής των αερίων, γιατί επηρεάζονται όχι μόνο από τις μεταβολές του συνολικού κατά λεπτόν αερισμού αλλά και από εξωπνευμονικούς παράγοντες, που μεταβάλλουν τις μικτές φλεβικές P O2 και P CO2, και η ακρίβειά τους γίνεται ακόμα μικρότερη όταν ο ασθενής αναπνέει μίγματα αερίων εμπλουτισμένα με οξυγόνο. Όταν οι πνεύμονες είναι υγιείς ή σε περιπτώσεις περιορισμένης διαφυγής αίματος ή μικρής, μόνο, διαταραχής της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης (V A /Q), η P a O 2 παρουσιάζει σχεδόν γραμμική αύξηση, όταν αυξάνεται η λειτουργική συγκέντρωση του εισπνεόμενου οξυγόνου (F IO2 ). Στις προϊούσες, όμως, πνευμονοπάθειες η δυνατότητα πρόβλεψης της ανταπόκρισης αυτής περιορίζεται. Ο υπολογισμός της κυψελιδο-αρτηριακής διαφοράς οξυγόνου (A-a D O2 ) είναι ένας δείκτης εκτίμησης της αποτελεσματικότητας της ανταλλαγής των αερίων, ο οποίος δεν επηρεάζεται από τις μεταβολές του συνολικού κατά λεπτόν αερισμού. Η ιδανική κυψελιδική τάση οξυγόνου (P A O 2 ) υπολογίζεται από της εξίσωση των κυψελιδικών αερίων. Αν η ανταλλαγή των αερίων είναι άριστη, τότε η τιμή της P A O 2, που προκύπτει από τον υπολογισμό, θα πρέπει να είναι παραπλήσια της τιμής της P a O 2 που προκύπτει από τη μέτρηση. Αντίθετα, κάθε παράγοντας που μειώνει την αποτελεσματικότητα της Σελίδα 20

34 ανταλλαγής των αερίων θα πρέπει να αυξάνει την κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά οξυγόνου (A-a D O2 ). Σε υγιή άτομα η A-a D O2 είναι συνήθως μικρότερη από 10 mm Hg αλλά αυξάνεται με την ηλικία ως τα 20 mm Hg σε ηλικιωμένα υγιή άτομα. Όταν η υποξαιμία οφείλεται σε υποαερισμό, η A-a D O2 παραμένει σταθερή, γιατί η πτώση της P O2 είναι αποτέλεσμα αύξησης της P CO2 και η τιμή της P A O 2 που προκύπτει από την εξίσωση θα πρέπει να βρεθεί ελαττωμένη στον ίδιο βαθμό με την P a O 2. Έτσι η A-a D O2 αποτελεί ένα μέσο πρακτικής διάκρισης ανάμεσα στον υποαερισμό και στα άλλα αίτια της υποξαιμίας. Ο δεύτερος δείκτης της αποτελεσματικότητας της ανταλλαγής των αερίων είναι ο υπολογισμός της φλεβικής μίξης (Q S /Q T ). Το πρότυπο στο οποίο βασίζεται ο δείκτης αυτός υποθέτει ότι ο πνεύμονας έχει δύο διαμερίσματα: το ένα είναι διαμέρισμα διαφυγής (shunt) και, συνεπώς, η P O2 του αίματος που διέρχεται από αυτό (Q S ) είναι ίση με την P O2 του μικτού φλεβικού αίματος (P V O 2 ). Το δεύτερο διαμέρισμα αερίζεται καλά και υποδέχεται το υπόλοιπο μέρος του κατά λεπτόν όγκου αίματος (Q T ), δηλαδή το Q T - Q S, οπότε η P O2 του αίματος που διέρχεται από αυτό είναι ίση με του κυψελιδικού αέρα (P A O 2 ). Κατά συνέπεια, η περιεκτικότητα οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα της συστηματικής κυκλοφορίας (C a O 2 ) είναι ίση με την ανάλογη συμμετοχή της περιεκτικότητας οξυγόνου του αίματος αυτών των δύο διαμερισμάτων: Q T x C a O 2 = Q S x C V O 2 + Q( T-S ) x C C O 2 και λύνοντας της εξίσωση ως προς το φλεβικό μίγμα, θα είναι Q S /Q T = (C C O 2 - C a O 2 ) / (C C O 2 - C v O 2 ) Οι συγκεντρώσεις C a O 2 και C v O 2 υπολογίζονται από μετρήσεις των μερικών πιέσεων και των κορεσμών του αρτηριακού και του μικτού φλεβικού αίματος. Η περιεκτικότητα του αίματος του τελικού τμήματος των τριχοειδών σε οξυγόνο (C C O 2 ) δεν είναι δυνατό να μετρηθεί και συνάγεται από την τιμή της P A O 2 με βάση την υπόθεση ότι P C O 2 = P A O 2. Όταν η P A O 2 υπερβαίνει τα 150 mm Hg, ο κορεσμός του αίματος του τελικού τριχοειδούς θεωρείται ότι είναι 100%, ενώ όταν είναι μικρότερη ο κορεσμός πρέπει να υπολογισθεί από κάποιον από τους πολλούς αλγόριθμους της καμπύλης κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης. Έχουν προταθεί και διάφορες τροποποιήσεις της εξίσωσης διαφυγής, με σκοπό την απλούστευση του υπολογισμού, αλλά θα πρέπει να αποφεύγονται. Οι τροποποιήσεις αυτές προϋποθέτουν την παροχή μιας σταθερής διαφοράς οξυγόνου μεταξύ αρτηριακού και φλεβικού αίματος ή του πλήρους κορεσμού των P a O 2 και P C O 2 κατάστασης που είναι απίθανο να παρατηρηθεί σε ασθενείς με πνευμονική πάθηση. Η αύξηση της Q S /Q T σε ασθενή που αναπνέει αέρα δωματίου οφείλεται συνήθως σε διαταραχή της V A /Q ή σε διαφυγή αίματος. Όταν ο ασθενής αναπνέει 100% οξυγόνο, η σχέση Q S /Q T αποδίδει το μέγεθος της διαφυγής που υπάρχει, εφόσον η συμβολή της διαταραχής της V A /Q εξαλείφεται όταν η F IO2 είναι ίση με 1,0. Σελίδα 21

35 2.5 Μη αναπνευστικές λειτουργίες του πνεύμονα Εκτός από τον κεντρικό ρόλο του στην ανταλλαγή των αερίων, ο πνεύμονας συμμετέχει ενεργά στο μεταβολισμό και στην απομάκρυνση πολλών ουσιών. Σπουδαία μεταβολική λειτουργία των πνευμόνων αποτελεί η παραγωγή επιφανειοδραστικού (αντιατελεκτασικού) παράγοντα από τα κυψελιδικά κύτταρα τύπου ΙΙ. Η φωσφολιποειδής αυτή ουσία μειώνει την επιφανειακή τάση παρέχοντας σταθερότητα στις κυψελίδες και στους μικρούς αεροφόρους αγωγούς, εμποδίζοντας την ανάπτυξη ατελεκτασίας και μειώνοντας το έργο της αναπνοής. Η αδυναμία παραγωγής επαρκών ποσοτήτων αντιατελεκτασικού παράγοντα από τον ανώριμο πνεύμονα οδηγεί στο σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών. Επίσης ο πνεύμονας συμμετέχει στη βιοσύνθεση αραχιδονικού οξέος σε προϊόντα των οδών της λιποξυγενάσης και της κυκλο-οξυγενάσης, στις οποίες έχει αποδοθεί πολύ μεγάλος αριθμός φυσιολογικών λειτουργιών, χωρίς όμως να έχει βρεθεί ακόμα κάποια σαφής σχέση τους με τη λειτουργία των πνευμόνων. Επιπλέον, ο πνεύμονας έχει τη δυνατότητα να απομακρύνει ή να αδρανοποιεί πολλές βιολογικά δραστικές ουσίες, περιλαμβανομένων της σεροτονίνης, της βραδυκινίνης και των προσταγλανδινών, και αποτελεί την κύρια θέση μετατροπής της αγγειοτενσίνης Ι σε αγγειοτενσίνη ΙΙ. (4) Σελίδα 22

36 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΤΗΣ Χ.Α.Π. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι το καινούργιο όνομα μιας παλιάς ασθένειας. Οι αρχαίοι συμπεριλάμβαναν τη νόσο υπό τον όρο «κατάρρους». Στην σημερινή εποχή ωστόσο, ο όρος Χ.Α.Π. σημαίνει ένα μίγμα χρόνιας βρογχίτιδας, ασθματικής βρογχίτιδας και πνευμονικού εμφυσήματος. Η καταστροφή της αγγειακής κοίτης του πνεύμονα και η αρτηριακή υποξαιμία -συχνή επιπλοκή της νόσου- μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική υπέρταση και σε πνευμονική καρδία. Δύο ήταν οι εφευρέσεις που τον 19 ο αιώνα ερέθισαν το ενδιαφέρον για την έρευνα και προώθησαν την κατανόηση μας για τη νόσο. Το στηθοσκόπιο του Laennec το 1819 (εικ. 3.1) και το σπιρόμετρο του Hutchinson το 1842 (εικ. 3.2). Ωστόσο η αβεβαιότητα για τη φύση της νόσου και η αμηχανία ως προς την ονομασία και τον ορισμό της δεν έχουν πάψει ως τις μέρες μας. Για παράδειγμα, ως τα μέσα του 20 ου αιώνα οι Βρετανοί αποκαλούσαν τη νόσο που άλλωστε ήταν εξαιρετικά διαδεδομένη στη χώρα τους «χρόνια βρογχίτιδα». Σε αντίθεση με τη «Βρετανική Υπόθεση», οι Αμερικανοί, οι οποίοι αντιμετώπιζαν μια κλινικά πιο ήπια μορφή της νόσου, την αποκαλούσαν «εμφύσημα». Ήδη από το 1944, ο Christie έδειξε τα προβλήματα στις επιδημιολογικές αναλύσεις της νόσου, εξαιτίας της ανομοιογένειας της τάξης και των ορισμών. Το θέμα, ωστόσο, δεν έχει λυθεί οριστικά, αφού μόλις το 2004 ο Anthonisen ανέσυρε την «Βρετανική Υπόθεση» ότι οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού ευθύνονται για την προοδευτική απόφραξη των αεραγωγών στους καπνιστές. Στις αρχές της δεκαετίας του 1960, αρκετές διεθνείς συναντήσεις προσπάθησαν να αποσαφηνίσουν το ζήτημα του ορισμού της νόσου. Τα συμπεράσματα ήταν κοινά: Τα βασικά χαρακτηριστικά της ονομαζόμενης «χρόνιας βρογχίτιδας» των Βρετανών και του «εμφυσήματος» των Αμερικανών ήταν στο μεγαλύτερο βαθμό ταυτόσημα. Το 1966 ο Briscoe πρότεινε για πρώτη φορά να συμπεριληφθούν όλα, δηλαδή η «χρόνια βρογχίτιδα», η «ασθματική βρογχίτιδα» και το «εμφύσημα», κάτω από τον όρο «Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια». Πολύ σύντομα ο νέος όρος είχε κερδίσει συνολική αποδοχή. Εικ. 3.1: Το στηθοσκόπιο του Laennec. Εικ. 3.2: Το σπιρόμετρο του Hutchinson. Σελίδα 23

37 Το 1953 για πρώτη φορά ο Oswald περιέγραψε τα κλινικά χαρακτηριστικά της χρόνιας βρογχίτιδας και του εμφυσήματος βασισμένος σε παρατηρήσεις επί 100 ασθενών. Οι Stuart-Harris στα 1965 έδωσαν πολύ σημαντικές πληροφορίες για την κλινική πορεία της νόσου και την ίδια χρονιά η ATS (American Thoracic Society) δημοσίευσε τις πρώτες οδηγίες της για τη διάγνωση της «Μη φυματιώδους Αναπνευστικής Πάθησης». Τέλος, το 1977, οι Flecher και Peto μας έδωσαν την πιο σημαντική και ακόμα αξεπέραστη περιγραφή της φυσικής πορείας της νόσου, δημιουργώντας τις πιο φημισμένες καμπύλες στην ιστορία της πνευμονολογίας. Ήδη από το 1950 οι ερευνητές της παθοφυσιολογίας του εμφυσήματος είχαν αρχίσει να εστιάζουν στην απώλεια της ελαστικής δύναμης επαναφοράς και στην μείωση της αγγειοβρίθειας του παρεγχύματος, κατανοώντας ωστόσο την δύσπνοια ως απότοκο της «απώλειας αέρα», μέσα στους διατεταμένους κυψελιδικούς σάκους. Την δεκαετία του 1960 η ομάδα των Hogg, Maclem και Thurlbeck υπέδειξαν ότι το επίπεδο της πρωταρχικής αποφρακτικής βλάβης ήταν οι μικροί αεραγωγοί και εξήγησαν πώς αυτές οι ανατομικές αλλαγές μπορούσαν να οδηγήσουν στις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Η αδρή παθολογοανατομική του εμφυσήματος καταδείχθηκε με εντυπωσιακό τρόπο κατά την δεκαετία του 50 από τους Gough και Heppleston οι οποίοι χρησιμοποιούσαν τομές ολόκληρων πνευμόνων. Οι βλάβες ήταν τόσο σημαντικές ώστε εύκολα θα μπορούσε κανείς να αποδώσει όλες τις παθοφυσιολογικές αλλαγές και την κλινική συμπτωματολογία σε αυτές. Πολύ αργότερα, βασισμένοι στην ίδια λογική, οι Thurlbeck και Muller προχώρησαν στην ποσοτικοποίηση του εμφυσήματος με βάση τις απεικονίσεις post-mortem παρασκευασμάτων εμφυσηματικών πνευμόνων. Η υπολογιστική τομογραφία (ΥΤ) θα έδινε λίγο αργότερα τη δυνατότητα για εγκάρσιες απεικονιστικές τομές πνευμόνων ασθενών εν ζωή, ώστε να συσχετίζονται οι εικόνες αυτές με τις τομές ολόκληρων πνευμόνων των Gough και Heppleston. Τη δεκαετία του 1970, οι Bolduc και Reid περιέγραψαν τα μικροσκοπικά παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά του επιθηλίου του φυσιολογικού πνεύμονα σε ποντίκια, δημιουργώντας έτσι ένα κλασικό πρότυπο μελέτης των παθοφυσιολογικών αλλαγών του πνεύμονα σε ασθενείς με Χ.Α.Π.. Το 1999 o Rennard περιέγραψε τη διαδικασία της χρόνιας φλεγμονής και της αποκατάστασης (inflammation and repair) στη Χ.Α.Π. και έκανε την υπόθεση ότι η διαδικασία της αποκατάστασης θα μπορούσε να ενισχυθεί με τη χρήση εξωγενών παραγόντων. Οι μελέτες της φυσιολογίας ήλθαν να συμπληρώσουν τις κλινικοπαθολογοανατομικές παρατηρήσεις. Το 1947 οι Tiffeneau και Pinelli πρότειναν πως η ίδια πληροφορία που μπορούσε κανείς να αντλήσει από τη «μέγιστη αναπνευστική χωρητικότητα» δινόταν και από την πολύ απλούστερη μέτρηση του μέγιστου εκπνεόμενου αέρα στο 1 ο δευτερόλεπτο (FEV1). Ως σήμερα η μέτρηση αυτή συνεχίζει να αποτελεί τη βασική παράμετρο της αξιολόγησης των ασθενών με Χ.Α.Π. Το 1954 οι Hickam, Blair και Frayser περιέγραψαν την μέθοδο ανοιχτού κυκλώματος Ηλίου για την μέτρηση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (FRC). Το 1967, οι Macklem και Mead ξεχώρισαν τις αντιστάσεις σε αυτές των κεντρικών και αυτές των περιφερικών αεραγωγών. Σελίδα 24

38 Μια δεκαετία αργότερα, οι Dawson και Elliot έδειξαν τις συνέπειες της μείωσης της ταχύτητας του κύματος στον περιορισμό της εκπνευστικής ροής. Σύντομα έγινε φανερό ότι ο εμφυσηματικός πνεύμονας «κολαπσάρεται» (συγκλείεται) νωρίς κατά την εκπνοή, παγιδεύοντας εκπνεόμενο αέρα. Έως και πολύ πρόσφατα (2004), μελέτες για την δυναμική παγίδευση αέρα συνεχίζουν να φωτίζουν την κατανόηση των επιστημών για την παθοφυσιολογία του εμφυσηματικού πνεύμονα. Στην δεκαετία του 60 επίσης, ο Orie πρότεινε ότι ένα είδος κληρονομούμενης βρογχικής υπεραντιδραστικότητας και η ατοπία αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα της Χ.Α.Π., όπως και για το άσθμα. Η πρόταση αυτή, που έγινε γνωστή ως «Ολλανδική Υπόθεση», ερχόταν σε αντιδιαστολή με τη «Βρετανική Υπόθεση» που εστίαζε παθογενετικά σε εξωτερικούς παράγοντες, όπως ο καπνός και οι μικροβιακές λοιμώξεις. Την ίδια περίπου εποχή, έκανε την εμφάνιση της, από τους McCluskey και Thomas, η θεωρία της ισορροπίας πρωτεασώναντιπρωτεασών, που απέδιδε τις εμφυσηματικές βλάβες στην επί τόπου έκλυση πρωτεολυτικών ενζύμων. Δεν άργησε να διαπιστωθεί η υψηλή οικογενής επίπτωση εμφυσήματος σε άτομα με συγγενή έλλειψη α1-αντιθρυψίνης, τόσο σε άντρες όσο και σε γυναίκες, ιδιατέρως βέβαια σε καπνιστές. (16) 3.1 Ορισμός Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.), χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι μια νόσος των πνευμόνων, η οποία χαρακτηρίζεται από χρόνια δυσχέρεια ροής του αέρα στους πνεύμονες, που επηρεάζει τη φυσιολογική αναπνοή και δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από ένα απλό test, το οποίο ονομάζεται σπιρομέτρηση (εικ. 3.3). Εικ. 3.3: Test σπιρομέτρησης. Σελίδα 25

39 Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, C.O.P.D.), είναι μια ευρεία κατηγορία παθήσεων που περιλαμβάνουν χρόνια βρογχίτιδα, βρογχεκτασία, εμφύσημα και άσθμα. Είναι μια μη αναστρέψιμη (εκτός του άσθματος) κατάσταση, που συνδέεται με δύσπνοια κατά την προσπάθεια και μειωμένη ροή του αέρα. Ο περιορισμός της ροής του αέρα είναι συνήθως προοδευτικός και σχετίζεται με μη τυπική φλεγμονώδη αντίδραση των πνευμόνων σε βλαβερά σωματίδια ή αέρια, που προκαλείται κυρίως από το κάπνισμα. Παρόλο που η Χ.Α.Π. επηρεάζει τους πνεύμονες, προκαλεί επίσης σημαντικές συστηματικές επιπτώσεις. Στη Χ.Α.Π. παρατηρείται μια μόνιμη υπερέκταση των μικρών αεροφόρων σάκων των πνευμόνων (κυψελίδες) εξαιτίας της κατάρρευσης των τοιχωμάτων τους. Η κατάρρευση των τοιχωμάτων των κυψελίδων και των ελαστικών ινών κάνει τους πνεύμονες άκαμπτους ή λιγότερο εύκαμπτους, με αποτέλεσμα η αναπνοή να γίνεται δυσκολότερη και ευθύνεται για την αδυναμία μεταφοράς οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα από και προς το αίμα. Η μείωση της ελαστικότητας οδηγεί σε κατάρρευση των βρογχιολίων, με αποτέλεσμα να εγκλωβίζεται στους πνεύμονες. Η μειωμένη διόγκωση των πνευμόνων κατά την εισπνοή, μειώνει τον όγκο του αέρα που εισέρχεται στον οργανισμό. (3) 3.2 Επιδημιολογία Οι πιο πολλές διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με την επίπτωση, την νοσηρότητα και την θνησιμότητα της Χ.Α.Π. προέρχονται από τις ανεπτυγμένες χώρες. Ακόμη όμως και σε αυτές τις χώρες η συλλογή αξιόπιστων επιδημιολογικών δεδομένων είναι μια διαδικασία δύσκολη και με μεγάλο κόστος. Τα υπάρχοντα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα και τη νοσηρότητα υποεκτιμούν σε μεγάλο βαθμό την εξάπλωση της Χ.Α.Π., καθώς συνήθως η ασθένεια δεν διαγιγνώσκεται μέχρι να εμφανιστούν κλινικά συμπτώματα και όταν η νόσος είναι σχετικά προχωρημένη. Οι ανακριβείς και μεταβαλλόμενοι ορισμοί της Χ.Α.Π. δυσκολεύουν τον προσδιορισμό της νοσηρότητας και της θνησιμότητας που οφείλονται στην ασθένεια τόσο στις ανεπτυγμένες όσο και τις αναπτυσσόμενες χώρες. Τα δεδομένα θνησιμότητας υποεκτιμούν επίσης τη Χ.Α.Π. αφού η ασθένεια είναι πιο πιθανό να αναφερθεί ως ένας από τους συνυπάρχοντες παρά ως ο κύριος παράγων θανάτου, ή ακόμη μπορεί να μην αναφερθεί καθόλου. Στην Ελλάδα το 2004, το 8,4% του πληθυσμού ηλικίας άνω των 35 ετών, δηλαδή περίπου ασθενείς, πάσχουν από Χ.Α.Π.. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, η Χ.Α.Π. είναι η μόνη αιτία θανάτου, της οποίας τα ποσοστά συνεχώς (7, 18) αυξάνονται. Σελίδα 26

40 3.2.1 Συχνότητα Εμφάνισης Στη μελέτη της παγκόσμιας κοινωνικοοικονομικής επιβάρυνσης για τις διάφορες ασθένειες που πραγματοποιήθηκε υπό την αιγίδα της W.H.O. και της παγκόσμιας τράπεζας, η παγκόσμια συχνότητα εμφάνισης της Χ.Α.Π. εκτιμήθηκε σε 9,34/1000 στους άνδρες και 7,33/1000 στις γυναίκες. Εν τούτοις οι εκτιμήσεις αυτές περιλαμβάνουν όλες τις ηλικίες και έτσι υποεκτιμούν την αληθινή συχνότητα εμφάνισης στις μεγαλύτερες ηλικίες. Η συχνότητα εμφάνισης της Χ.Α.Π. είναι μεγαλύτερη σε χώρες όπου το κάπνισμα υπήρξε, ή ακόμα είναι, πολύ συχνό ενώ είναι χαμηλότερη σε χώρες όπου το κάπνισμα είναι λιγότερο συχνό ή η ανά άτομο συνολική κατανάλωση καπνού είναι χαμηλή. (18) Νοσηρότητα Ο περιορισμένος αριθμός διαθέσιμων δεδομένων δείχνει ότι η νοσηρότητα της Χ.Α.Π. αυξάνει προϊούσης της ηλικίας και είναι μεγαλύτερη στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Η Χ.Α.Π. ευθύνεται για ένα σημαντικό αριθμό επισκέψεων στον ιατρό, επισκέψεων στα τμήματα επειγόντων περιστατικών και νοσηλείας. (18) Θνησιμότητα Η Χ.Α.Π. είναι στην παρούσα φάση η τέταρτη πιο συχνή αιτία θανάτου στον κόσμο, ενώ προβλέπεται ότι στις ερχόμενες δεκαετίες θα παρατηρηθεί περαιτέρω αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης και στη θνησιμότητα λόγω της Χ.Α.Π.. Στις Ηνωμένες Πολιτείες η συχνότητα θανάτου λόγω Χ.Α.Π. είναι πολύ χαμηλή σε ηλικίες μικρότερες των 45 ετών, αλλά η συχνότητα αυτή αυξάνει αυξανόμενης της ηλικίας και τελικά αποτελεί την τέταρτη ή πέμπτη πιο συχνή αιτία θανάτου σε ηλικίες άνω των 45 ετών. (18) Σελίδα 27

41 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ Χ.Α.Π. Η κλινική πορεία της ΧΑΠ επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως η γενετική προδιάθεση, το χαμηλό βάρος γέννησης, το κάπνισμα της μητέρας, η κακή θρέψη της μητέρας, οι λοιμώξεις στα πρώτα χρόνια της ζωής, το άσθμα στην παιδική ηλικία και η έκθεση σε εισπνεόμενες ερεθιστικές ουσίες στο χώρο εργασίας και στην μόλυνση του περιβάλλοντος. Η πνευμονική λειτουργία στους περισσότερους μη καπνιστές ενήλικες χαρακτηρίζεται από μια σταδιακή μείωση του FEV1 κατά ένα ποσό της τάξης των 20 ml ανά έτος, ενώ σε εκείνους που έχουν έλλειψη της α 1 -αντιθρυψίνης μπορεί η μείωση να φτάσει τα 100 ml ανά έτος. Οι νεαροί ασθενείς έχουν συχνά πιο συχνές λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού. Συνήθως οι μεσήλικες καπνιστές χάνουν την ικανότητα τους για άσκηση και περίπου στη δεκαετία των 50 δεν είναι σε θέση να εργαστούν. Όταν ο ασθενής πλησιάζει τα 60, υπάρχει μια σημαντική απώλεια της ποιότητας της ζωής και λειτουργικής απόδοσης. Πολλοί ασθενείς χάνουν έως και 15 χρόνια από το προσδόκιμο επιβίωσης τους λόγω της νόσου. Στην πολλή προχωρημένη νόσο, οι δομικές μεταβολές οδηγούν σε χρόνια κυψελιδική υποξία, η οποία με τη σειρά της προκαλεί πνευμονική υπέρταση και πνευμονική καρδία. Οι ασθενείς αυτοί χαρακτηρίζονται σαν «blue bloaters», καθώς εμφανίζουν κυάνωση, οιδήματα, μεγαλοκαρδία, υποτροπιάζουσα επεισόδια αναπνευστικής ανεπάρκειας, υποαερισμό και κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα. Οι ασθενείς σε αυτό το επίπεδο χρειάζονται συχνές νοσηλείες στο νοσοκομείο και έχουν κακή πρόγνωση. Μερικοί εμφανίζουν ταυτόχρονα σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο (εικ. 4.1). Οι ασθενείς στους οποίους επικρατεί το εμφύσημα έχουν σοβαρή δύσπνοια και χαρακτηρίζονται ως «pink puffers», επειδή διατηρούν σχετικά φυσιολογική αρτηριακή τάση οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα. Αυτοί οι ασθενείς έχουν εμφανή στοιχεία συστηματικής νόσου: έχουν καχεξία, με εκσεσημασμένη αδυναμία και κόπωση και κακή μυϊκή λειτουργία. Έχουν την τάση να είναι αδύνατοι, με «πιθοειδή» θώρακα, χωρίς κυάνωση ή οιδήματα μέχρι τα τελικά στάδια της νόσου. Οι περισσότεροι ασθενείς εντάσσονται σε μία «μικτή» κλινική κατηγορία με μικτούς χαρακτήρες βρογχίτιδας-εμφυσήματος (εικ. 4.2). (14) Σελίδα 28

42 Εικ. 4.1: Blue bloater. Εικ. 4.2: Pink puffer. 4.1 Παθογένεια και παθολογική ανατομική Η Χ.Α.Π. χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών, του παρεγχύματος, και του αγγειακού δικτύου των πνευμόνων. Τα μακροφάγα, τα CD8 λεμφοκύτταρα και τα ουδετερόφιλα είναι αυξημένα. Τα ενεργοποιημένα φλεγμονώδη κύτταρα απελευθερώνουν μια ποικιλία μεταβιβαστών, όπως λευκοτρένιο B4 (LTB4), ιντερλευκίνη 8 (IL-8) και νεκρωτικό παράγοντα των όγκων (TNF-α), οι οποίοι προκαλούν βλάβες σε πνευμονικές δομές. Επίσης, σημαντική στην παθογένεια της Χ.Α.Π. είναι μια διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ των πρωτεϊνασών και των αντιπρωτεϊνασών στον πνεύμονα και του οξειδωτικού stress. Η φλεγμονή μπορεί να αποδοθεί στην έκθεση σε βλαπτικά εισπνεόμενα σωματίδια και αέρια, συμπεριλαμβανομένων του καπνίσματος και των ρύπων εσωτερικού χώρου. Αυτοί οι ερεθιστικοί παράγοντες προκαλούν απευθείας ερεθισμό και φλεγμονή των πνευμόνων. Παθολογοανατομικές μεταβολές διαπιστώνονται στους κεντρικούς αεραγωγούς, το αγγειακό δίκτυο των πνευμόνων, τους περιφερικούς αεραγωγούς και το πνευμονικό παρέγχυμα. Στους κεντρικούς αεραγωγούς υπάρχουν διογκωμένοι βλεννογόνοι αδένες και μία αύξηση των καλυκοειδών (goblet) κυττάρων, σε συνδυασμό με μία εκσεσημασμένη αύξηση των φλεγμονωδών κυττάρων που διηθούν το επιφανειακό επιθήλιο. Στους περιφερικούς αεραγωγούς υπάρχει χρόνια φλεγμονή με επαναλαμβανόμενους κύκλους βλάβης και επιδιόρθωσης του τοιχώματος των αεραγωγών, που οδηγεί σε αναδιαμόρφωση. Η δομική αναδιαμόρφωση του τοιχώματος των αεραγωγών με αύξηση Σελίδα 29

43 της περιεκτικότητας σε κολλαγόνο και σχηματισμό ουλώδους ιστού προκαλεί στένωση και μόνιμη απόφραξη των αεραγωγών. Στο παρέγχυμα υπάρχει συχνά κεντρολοβιώδες εμφύσημα σε συνδυασμό με διάταση και καταστροφή των αναπνευστικών βρογχιολίων. Στην έλλειψη α 1 -αντιθρυψίνης αυτές οι μεταβολές τείνουν να είναι πανλοβιώδεις και προσβάλλουν τους κατώτερους λοβούς. Στους καπνιστές, το κεντρολοβιώδες εμφύσημα προσβάλλει τους άνω λοβούς. Τα τοιχώματα των αγγείων είναι πεπαχυσμένα, με αυξημένη μάζα λείων μυϊκών ινών και διήθηση των αγγείων από φλεγμονώδη κύτταρα. (14) 4.2 Παθοφυσιολογία και εκδηλώσεις Η Χ.Α.Π. χαρακτηρίζεται από βραδέως προϊούσα απόφραξη των αεροφόρων οδών. Η νόσος παρουσιάζει περιοδικές παροξύνσεις, συχνά σχετιζόμενες με αναπνευστικές λοιμώξεις, με αύξηση των συμπτωμάτων της δύσπνοιας και της παραγωγής πτυέλων. Σε αντίθεση με τις οξείες παθήσεις, όπου οι ιστοί του πνεύμονα επανέρχονται στο φυσιολογικό, στην προκειμένη περίπτωση νόσο τόσο οι αεροφόρες οδοί όσο και το πνευμονικό παρέγχυμα δεν αποκαθίστανται μετά από τις παροξύνσεις, αλλά υφίστανται αντίθετα προοδευτικές, καταστρεπτικές βλάβες. Αν και συνήθως επικρατεί το ένα από τα δύο στοιχεία της Χ.Α.Π., τυπικά περιλαμβάνει δύο σαφώς διαφορετικές διεργασίες, αφενός το στοιχείο της χρόνιας βρογχίτιδας και αφετέρου το στοιχείο του εμφυσήματος. Συχνά συνυπάρχει και χρόνιο βρογχικό άσθμα. Με διαφορετικό μηχανισμό η κάθε μία, από αυτές τις διεργασίες προκαλούν στένωση των αεροφόρων οδών, αύξηση της αντίστασης στη ροή του αέρα και παράταση ή δυσχέρεια στην εκπνοή. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η ανισορροπία του κυψελιδικού αερισμού και αιμάτωσης, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων. Οι κλινικές εκδηλώσεις της Χ.Α.Π. ποικίλουν από την απλή χρόνια βρογχίτιδα χωρίς λειτουργικούς περιορισμούς μέχρι τη χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια με σοβαρή αναπηρία. Οι εκδηλώσεις τυπικά απουσιάζουν ή είναι ελάχιστες στις πρώιμες φάσεις της νόσου. Όταν ο ασθενής τελικά αναζητήσει ιατρική βοήθεια, μπορεί να έχει πίσω του το ιστορικό ακόμη και μιας δεκαετίας παραγωγικού βήχα, δύσπνοιας και ελαττωμένης αντοχής στην κόπωση. Ο βήχας είναι τυπικά εντονότερος τα πρωινά και συχνά χαρακτηρίζεται ως «τσιγαρόβηχας». Αρχικά, η δύσπνοια εκδηλώνεται μόνο μετά από μεγάλη κόπωση. Με την εξέλιξη της νόσου η δύσπνοια προοδευτικά επιδεινώνεται ακόμα και με ηπιότερες. Παρουσιάζονται εκδηλώσεις χαρακτηριστικές της χρόνιας βρογχίτιδας και του εμφυσήματος. (14) Σελίδα 30

44 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ Χ.Α.Π. Για εκπαιδευτικούς σκοπούς προτείνεται μια απλή κατάταξη του βαθμού σοβαρότητας της ασθένειας σε τέσσερα στάδια. Η διαχείριση της Χ.Α.Π. σε μεγάλο βαθμό καθοδηγείται από τη συμπτωματολογία δεδομένου ότι η σχέση μεταξύ του βαθμού μείωσης της ροής του αέρα και της παρουσίας συμπτωμάτων είναι ατελής. Για το λόγο αυτό η προτεινόμενη σταδιοποίηση αποτελεί μια προσέγγιση που στοχεύει στην πρακτική υλοποίηση και θα πρέπει να θεωρηθεί ως ένα εκπαιδευτικό εργαλείο και ως μια πολύ γενικευμένη ένδειξη της προσέγγισης για την αντιμετώπιση της ασθένειας. Όλες οι τιμές FEV1 αναφέρονται σε τιμές FEV1 μετά τη βρογχοδιαστολή. ΣΤΑΔΙΟ 0: Σε κίνδυνο-χαρακτηρίζεται από χρόνιο βήχα και παραγωγή πτυέλων. Η πνευμονική λειτουργία, μετρούμενη σε σπιρομετρία, είναι ακόμη φυσιολογική. ΣΤΑΔΙΟ I: Ήπια Χ.Α.Π. Χαρακτηρίζεται από ήπια μείωση της ροής του αέρα (FEV1/FVC <70%, αλλά FEV1 80% της προβλεπόμενης τιμής) και συχνά, αλλά όχι πάντα, από χρόνιο βήχα και παραγωγή πτυέλων. Στο στάδιο αυτό το άτομο συχνά δεν γνωρίζει ότι η πνευμονική του λειτουργία είναι παθολογική. ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: Μέτρια Χ.Α.Π. Χαρακτηρίζεται από επιδεινούμενη μείωση της ροής του αέρα (30% FEV1 <80% της προβλεπόμενης τιμής) και συνήθως επιδείνωση των συμπτωμάτων, με δύσπνοια, που τυπικά εμφανίζεται κατά την προσπάθεια. Αυτό είναι το στάδιο στο οποίο οι ασθενείς ζητούν ιατρική βοήθεια λόγω δύσπνοιας ή ενός παροξυσμού της νόσου. Η παραιτέρω υποδιαίρεση στα στάδια ΙΙΑ και ΙΙΒ βασίζεται στο γεγονός ότι οι εξάρσεις αυτές εμφανίζονται ιδιαίτερα σε ασθενείς με FEV1<50% της προβλεπόμενης τιμής. Η παρουσία δε, επαναλαμβανόμενων εξάρσεων επιδρά σοβαρά στην ποιότητα ζωής των ασθενών και απαιτεί κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση. ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ: Βαριά Χ.Α.Π. Χαρακτηρίζεται από σοβαρή μείωση της ροής του αέρα (FEV1<30%) της προβλεπόμενης τιμής, ή την παρουσία αναπνευστικής ανεπάρκειας ή κλινικών συμπτωμάτων δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς είναι δυνατόν να υποφέρουν από βαριά Χ.Α.Π. ( σταδίου ΙΙΙ) ακόμα κι αν η FEV1 είναι >30% της προβλεπόμενης τιμής αν και εφόσον παρατηρούνται οι αναφερθείσες εξάρσεις. Στο στάδιο αυτό η ποιότητα ζωής των ασθενών επιβαρύνεται σημαντικά και οι ενδεχόμενες επιπλοκές μπορεί να απειλούν την ζωή του ασθενούς. Η πτωχή αναστρέψιμη μείωση της ροής του αέρα που συνδέεται με βρογχεκτασία, κυστική ίνωση, φυματίωση ή άσθμα δεν συμπεριλαμβάνεται, στο βαθμό που οι καταστάσεις αυτές δεν συνυπάρχουν με τη Χ.Α.Π. Σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες η παρουσία πνευμονικής φυματίωσης σε συνδυασμό με Χ.Α.Π. είναι συχνό φαινόμενο. Για τον λόγο αυτό σε όλους τους ασθενείς με συμπτώματα Χ.Α.Π., και ειδικότερα σε περιοχές όπου η φυματίωση είναι γνωστή ότι συναντάται σε μεγάλα ποσοστά, η πιθανή διάγνωση φυματίωσης θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν. Σε χώρες στις οποίες η εμφάνιση της φυματίωσης έχει μειωθεί σημαντικά, η πιθανή διάγνωση της νόσου αυτής μερικές φορές παραβλέπεται. (10) Σελίδα 31

45 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τόσο παράγοντες του ίδιου του ατόμου όσο και περιβαλλοντικές εκθέσεις, ενώ συνήθως η ασθένεια ξεκινά ως αποτέλεσμα μιας αλληλεπίδρασης αυτών των δύο τύπων παραγόντων. Ο παράγων του ξενιστή που είναι πιο καλά τεκμηριωμένος είναι μια σπάνια κληρονομική έλλειψη της α-1αντιθρυψίνης του πάσχοντος. Άλλα γονίδια συνδεόμενα με την Χ.Α.Π. δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί. Οι κύριοι περιβαλλοντικοί παράγοντες είναι το κάπνισμα, η σοβαρή επαγγελματική έκθεση σε σκόνες και χημικά (ατμούς, ερεθιστικά, καπνούς) κατά την εργασία και τέλος η ρύπανση του εξωτερικού ή εσωτερικού περιβάλλοντος. Ο ρόλος του φύλου ως παράγων κινδύνου παραμένει ασαφής. Στο παρελθόν οι πιο πολλές μελέτες έδειξαν ότι η συχνότητα και η θνησιμότητα λόγω Χ.Α.Π. είναι μεγαλύτερη στους άνδρες από ότι στις γυναίκες. (8) Πιο πρόσφατες μελέτες όμως έδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης της ασθένειας είναι όμοια στα δύο φύλα, γεγονός που πιθανότατα συνδέεται με αλλαγή στα πρότυπα όσον αφορά το κάπνισμα. Επιπλέον, μερικές μελέτες έδειξαν ότι οι γυναίκες είναι πιο ευαίσθητες στην επίδραση του καπνίσματος από ότι οι άνδρες. Η παρατήρηση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική, δεδομένης της παρατηρούμενης αύξησης της συχνότητας καπνιστριών μεταξύ των γυναικών τόσο στον αναπτυγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο. (9) 6.1 Παράγοντες του ξενιστή Γονίδια: Γενικότερα πιστεύεται ότι αρκετοί γενετικοί παράγοντες αυξάνουν ή μειώνουν τον κίνδυνο κάποιου ατόμου να αναπτύξει Χ.Α.Π.. Ο γενετικός παράγων ο οποίος είναι καλύτερα τεκμηριωμένος είναι μια σπάνια κληρονομική έλλειψη της α1- αντιθρυψίνης. Σε πολλούς καπνιστές ή μη καπνιστές με αυτή τη γενετική ανωμαλία παρατηρείται πρώιμη και επιταχυνόμενη ανάπτυξη του πανλοβιδιακού εμφυσήματος και μείωση της λειτουργίας των πνευμόνων αν και σημειώνεται ότι το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης της ασθένειας σημαντικά. Άλλα γονίδια τα οποία να εμπλέκονται στην παθογένεια της Χ.Α.Π. δεν έχουν βρεθεί. Υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών: Το άσθμα και η υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών που έχουν χαρακτηριστεί ως παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη Χ.Α.Π., είναι περίπλοκες παθολογικές καταστάσεις σχετιζόμενες με ένα σημαντικό αριθμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Ο μηχανισμός μέσω του οποίου επηρεάζουν την ανάπτυξη Χ.Α.Π. είναι άγνωστος. Η υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών μπορεί επίσης να προκληθεί μετά από έκθεση σε καπνό του τσιγάρου ή άλλων περιβαλλοντικών ουσιών. Σελίδα 32

46 Ανάπτυξη των πνευμόνων: Η ανάπτυξη των πνευμόνων σχετίζεται με διαδικασίες που συμβαίνουν μετά την κύηση, με το βάρος του νεογνού, και με περιβαλλοντικές εκθέσεις κατά την παιδική ηλικία. Η μειωμένη μέγιστη πνευμονική λειτουργία (όπως μετράται με σπιρομετρία) θα μπορούσε πιθανώς να εντοπίσει άτομα με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης Χ.Α.Π.. (8) 6.2 Εκθέσεις Στις εκθέσεις συγκαταλέγονται το κάπνισμα, η σκόνη και τα χημικά στην εργασία, η ρύπανση του αέρα στον εσωτερικό ή εξωτερικό χώρο, οι χρόνιες βρογχοπνευμονικές λοιμώξεις, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και οι οικογενείς παράγοντες (εικ. 6.1). Εικ. 6.1: Επιβαρυντικοί παράγοντες Χ.Α.Π Κάπνισμα Το κάπνισμα έχει πρωτεύοντα ρόλο στην παθογένεια της Χ.Α.Π.. Έχει διαπιστωθεί ότι τα συμπτώματα απλής χρόνιας βρογχίτιδας είναι πιο συχνά στους καπνιστές και συσχετίζονται με τον αριθμό των τσιγάρων που καταναλώνονται. Στους καπνιστές οι διάφορες δοκιμασίες ελέγχου της αναπνευστικής λειτουργίας είναι συχνά παθολογικές, ενώ η βαρύτητα της βρογχικής απόφραξης συσχετίζεται με τον αριθμό των τσιγάρων Σελίδα 33

47 που καπνίζουν. Επιπλέον, η νοσηρότητα και η θνητότητα από αποφρακτικές πνευμονοπάθειες είναι μεγαλύτερη μεταξύ των καπνιστών. Έτσι, ο κίνδυνος θανάτου από χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, σε έναν άνδρα που καπνίζει 15 τσιγάρα την ημέρα, είναι 12 φορές μεγαλύτερος από αυτόν που διατρέχει ένας μη καπνιστής. Υπάρχει όμως ένας σημαντικός αριθμός βαρέων καπνιστών που διατηρούν φυσιολογικές τις πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες. Το παθητικό κάπνισμα δεν αποτελεί παράγοντα ικανό να προκαλέσει ελάττωση των εκπνευστικών ροών σε ενήλικα άτομα. Σε παιδιά όμως έχει διαπιστωθεί ότι το παθητικό κάπνισμα στην πρώτη παιδική ηλικία προκαλεί ελάττωση του FEV 1 στην ενηλικίωση. Το κάπνισμα έχει πολλές βλαπτικές επιδράσεις στην πνευμονική και καρδιακή λειτουργία. Οι μηχανισμοί με τους οποίους προκαλεί Χ.Α.Π. έχουν αποσαφηνιστεί αρκετά. Έχει διαπιστωθεί ότι το S O2 που περιέχεται στον καπνό του τσιγάρου, όταν αναπνέεται, προκαλεί αντανακλαστικό βρογχόσπασμο έπειτα από τον ερεθισμό βρογχικών υποδοχέων (irritant receptors). Παρατεταμένη έκθεση σε S O2 προκαλεί και υπερτροφία των βλεννογόνων αδένων των βρόγχων και υπερπαραγωγή βλέννας. Επομένως, η έκθεση σε S O2 προκαλεί βήχα, απόχρεμψη και βρογχική απόφραξη, όλα τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της χρόνιας βρογχίτιδας. Το 1962, στη Σουηδία, ο Erikson διαπίστωσε ότι η ελάττωση της ποσότητας μιας πρωτεΐνης του πλάσματος, της α 1 -αντιθρυψίνης, προδιαθέτει στην εμφάνιση πανλοβιώδους εμφυσήματος στα κατώτερα πνευμονικά πεδία νεαρών ατόμων. Στα άτομα αυτά η έλλειψη α1-αντιθρυψίνης επιτρέπει σε πρωτεολυτικά ένζυμα (ελαστάση κ.ά.), που ελευθερώνονται από τα πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα, να καταστρέφουν το πνευμονικό παρέγχυμα. Είναι γνωστό ότι ένας μεγάλος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων συγκεντρώνεται στον διάμεσο πνευμονικό χώρο και καταστρέφονται. Η συγκέντρωση ουδετεροφίλων είναι μεγαλύτερη στις βάσεις του πνεύμονα, επειδή εκεί η αιμάτωση είναι αυξημένη. Έτσι ερμηνεύεται και η εντόπιση του εμφυσήματος στις βάσεις, όταν υπάρχει ελάττωση της α 1 -αντιθρυψίνης. Την ίδια περίοδο Αμερικανοί ερευνητές μπόρεσαν να προκαλέσουν εμφύσημα σε πειραματόζωα με την ενστάλαξη στην τραχεία τους ενός πρωτεολυτικού ενζύμου, της papain. Αυτές οι δύο παρατηρήσεις οδήγησαν στην διατύπωση της πρωτεολυτικής θεωρίας για την παθογένεση του εμφυσήματος. Ο καπνός του τσιγάρου αυξάνει την συγκέντρωση πρωτεολυτικών ενζύμων στον πνεύμονα. Πράγματι, ο καπνός προκαλεί συγκέντρωση μακροφάγων στην περιοχή των τελικών βρογχιολίων, όπου και καταστρέφονται, ελευθερώνοντας διάφορα πρωτεολυτικά ένζυμα. Επίσης, πρωτεολυτικά ένζυμα ελευθερώνονται από τα πολυμορφοπύρηνα που συγκεντρώνονται στον πνεύμονα κατά τη διάρκεια διαφόρων επεισοδίων πνευμονικών λοιμώξεων. Η α 1 -αντιθρυψίνη που βρίσκεται στο υγρό που επαλείφει το τοίχωμα των αεροφόρων οδών εξουδετερώνει τα ένζυμα αυτά και προφυλάσσει τον πνεύμονα. Ο καπνός του τσιγάρου έχει έντονη οξειδωτική δράση, που αποδίδεται σε διάφορα οξείδια του αζώτου, καθώς και σε υδροκινόνες και κινόνες που περιέχονται στην πίσσα του. Η οξειδωτική δράση του καπνού εξουδετερώνει την α 1 -αντιθρυψίνη. Αποτέλεσμα αυτής της δράσης είναι η καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος γύρω από τα Σελίδα 34

48 τελικά βρογχιόλια και η δημιουργία κεντρολοβιώδους εμφυσήματος. Πράγματι έχει διαπιστωθεί ότι η α 1 -αντιθρυψίνη βρογχοπνευμονικού εκπλύματος καπνιστών έχει χάσει την ικανότητα να αδρανοποιεί την ελαστάση. Το ίδιο συμβαίνει και με τον ορό των καπνιστών. Οι παρατηρήσεις αυτές αποκαλύπτουν τη σχέση ανάμεσα στο εμφύσημα που προκαλείται από το κάπνισμα και την έλλειψη α 1 -αντιθρυψίνης. Το γεγονός ότι η τελευταία προκαλεί πανλοβιδιακό εμφύσημα αποδίδεται στην παρουσία ουδετεροφίλων σε όλο το αναπνευστικό λοβίδιο και στη σύγχρονη γενικευμένη αδυναμία εξουδετέρωσης της ελαστάσης που παράγουν. Το εμφύσημα είναι συχνό σε ασθενείς με έλλειψη α 1 -αντιθρυψίνης. Από τους πιο γνωστούς φαινότυπους της νόσου είναι αυτός που οφείλεται στην ομοζυγωτική κατάσταση του τύπου Ζ. Αυτός σχετίζεται με το εμφύσημα. Οι άλλοι φαινότυποι (MZ, MS, SZ), με πυκνότητα α 1 -αντιθρυψίνης ίση με το 1/3 της τιμής ενός φυσιολογικού φαινοτύπου (ΜΜ), δεν έχει αποδειχθεί ότι προκαλούν εμφύσημα σε μη καπνιστές. Η χρόνια βρογχίτιδα και το εμφύσημα παρουσιάζουν απόφραξη των μικρών αεροφόρων οδών (<2 mm), πριν ακόμη παρουσιάσουν ελάττωση του PEFR ή του FEV 1. Μελέτες πνευμόνων καπνιστών, που απεβίωσαν σε ατυχήματα, έχουν αποδείξει ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις στις μικρές αεροφόρους οδούς που δικαιολογούν την απόφραξη. Συγκεκριμένα, έχει διαπιστωθεί συγκέντρωση μακροφάγων, αύξηση του αριθμού των καλικοειδών κυττάρων, αντικατάσταση του κροσσωτού επιθηλίου με πλακώδες, εξελκώσεις του βλεννογόνου και φλεγμονώδεις κυτταρικές διηθήσεις. (2) Εικ. 6.2: Βλαβερές ουσίες του τσιγάρου. Σελίδα 35

49 6.2.2 Σκόνη και χημικά στην εργασία Όταν η έκθεση είναι αρκετά έντονη ή παρατεταμένη, η έκθεση σε εργασιακούς ρύπους όπως σκόνη και χημικές ουσίες (ατμούς, ερεθιστικά, καπνούς) μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη Χ.Α.Π. ανεξάρτητα από το κάπνισμα. Το παράλληλο κάπνισμα βέβαια οδηγεί σε αύξηση κινδύνου για την εμφάνιση της ασθένειας. Η έκθεση σε σωματιδιακά υλικά, ερεθιστικές ουσίες, οργανικές σκόνες και παράγοντες ευαισθητοποίησης μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών, ειδικά σε αεραγωγούς που είναι ήδη προσβεβλημένοι λόγω άλλων εργασιακών ρύπων, καπνίσματος ή άσθματος. (8) Ρύπανση του αέρα στον εσωτερικό ή εξωτερικό χώρο Τα υψηλά επίπεδα της αστικής ατμοσφαιρικής ρύπανσης είναι βλαβερά σε άτομα με καρδιακές ή πνευμονικές παθήσεις. Ο ρόλος της περιβαλλοντολογικής ατμοσφαιρικής ρύπανσης στην πρόκληση Χ.Α.Π. είναι ασαφής, αλλά φαίνεται μάλλον μικρός συγκρινόμενος με αυτόν του καπνίσματος. Η έκθεση σε κατ οίκον ρύπανση του αέρα από καύσιμα βιομάζας που καίγονται κατά το μαγείρεμα και τη θέρμανση σε φτωχά αεριζόμενες κατοικίες έχει ενοχοποιηθεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη Χ.Α.Π.. (11) Χρόνιες βρογχοπνευμονικές λοιμώξεις Τελευταία απεδείχθη ότι τελικά υπάρχει σχέση ανάμεσα στη συχνότητα των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού και στην ταχύτητα έκπτωσης του FEV 1. Ένα ιστορικό βαριάς λοίμωξης του αναπνευστικού σε παιδική ηλικία έχει συνδεθεί με μειωμένη πνευμονική λειτουργία και αυξημένα συμπτώματα αναπνευστικής δυσλειτουργίας μετά την ενηλικίωση. Παρ όλα αυτά οι προσβολές από ιούς μπορεί να σχετίζονται με ένα άλλο παράγοντα π.χ. μικρό βάρος κατά την γέννηση ο οποίος σχετίζεται άμεσα με τη Χ.Α.Π.. Επίσης, αυξημένη απόχρεμψη συσχετίζεται με συχνότερες εισαγωγές στο (8, 2) νοσοκομείο, καθώς και μεγαλύτερη ελάττωση των εκπνευστικών ροών. Σελίδα 36

50 6.2.5 Κοινωνικοοικονομικό επίπεδο Οι χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες είναι νοσήματα των κατώτερων κοινωνικών στρωμάτων. Η θνησιμότητα από Χ.Α.Π. έχει διαπιστωθεί ότι είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε χειρώνακτες και σε ανειδίκευτους εργάτες. Η διατροφή σύμφωνα με μελέτες που έγιναν στην Αγγλία και στις Η.Π.Α. παίζει κάποιο ρόλο. Βρέθηκε καλή συσχέτιση ανάμεσα στην κατανάλωση φρέσκων λαχανικών και φρούτων, καθώς και στα επίπεδα της βιταμίνης C στο αίμα με τις αναπνευστικές λειτουργικές δοκιμασίες. (2) Οικογενείς παράγοντες Συχνά η νόσος εμφανίζεται σε μέλη της ίδιας οικογένειας. Το γεγονός ερμηνεύεται από την έκθεση των μελών μιας οικογένειας στις ίδιες οικονομικές συνθήκες, στην ίδια ατμοσφαιρική ρύπανση και στις ίδιες συνήθειες καπνίσματος. Η κληρονομικότητα, εκτός από τη σπάνια περίπτωση της έλλειψης α 1 -αντιθρυψίνης, δεν φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου. (2) Σελίδα 37

51 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Στις επιπλοκές που μπορεί να σχετίζονται με τη Χ.Α.Π. μπορεί να αναφερθούν καταστάσεις όπως η οξεία βρογχίτιδα, η πνευμονία, η πνευμονική εμβολή και η συνοδός ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας μπορεί να επιδεινώσουν την σταθερή Χ.Α.Π.. Η πνευμονική υπέρταση, η πνευμονική καρδία και η χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια είναι συχνά σε προχωρημένα στάδια της Χ.Α.Π.. Σε μικρά ποσοστά ασθενών με εμφύσημα είναι δυνατό να συμβεί αυτόματος πνευμοθώρακας. Η αιμόπτυση μπορεί να είναι αποτέλεσμα χρόνιας βρογχίτιδας ή να σηματοδοτεί την ανάπτυξη βρογχογενούς καρκίνου. (11) Οξεία Βρογχίτιδα: Η οξεία βρογχίτιδα είναι μια λοίμωξη των βρόγχων, δηλαδή των σωλήνων που μεταφέρουν τον αέρα από και προς τους πνεύμονες. Οφείλεται συνήθως σε ιούς που προσβάλλουν το αναπνευστικό σύστημα και προκαλούν έντονη φλεγμονή στους βρόγχους, πολύ μεταδοτική, προκαλώντας μάλιστα και μικροεπιδημίες. Επίσης, σημαντικό ρόλο παίζει η έκθεση σε περιβάλλον που είναι υγρό και ψυχρό ή έχει υψηλά επίπεδα μόλυνσης. Συνήθως, η κλινική εξέταση από έναν ειδικό ιατρό επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Σε περιπτώσεις που ο ιατρός έχει αμφιβολία μπορεί να προχωρήσει σε ακτινογραφία θώρακα και σε καλλιέργεια των πτυέλων του ασθενούς, ώστε να διαγνωστεί εάν ή πάθηση οφείλεται σε βακτήρια. Η οξεία βρογχίτιδα συχνά εξελίσσεται σε πνευμονία και γι αυτό απαιτείται τακτική παρακολούθηση του ασθενούς και των συμπτωμάτων του. (17) Πνευμονία: Η πνευμονία είναι μόλυνση των πνευμόνων που συνοδεύεται από βήχα, πυρετό, αναπνευστική δυσχέρεια και φλέγματα. Οι περισσότερες πνευμονίες προκαλούνται από βακτηρίδια. Υπάρχουν όμως και άλλοι μικροοργανισμοί όπως ιοί, μύκητες και παράσιτα που μπορούν να προσβάλουν τους πνεύμονες και να προκαλέσουν πνευμονία. Ένα από τα συχνότερα βακτηρίδια που προκαλούν πνευμονία είναι ο πνευμονιόκοκκος (Streptococcus Pneumonia). Ένα άλλο βακτηρίδιο που προκαλεί πνευμονία αλλά με μικρότερη συχνότητα, είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Ορισμένα άλλα βακτηρίδια όπως το μυκόπλασμα, η λεγιονέλλα, τα χλαμύδια και ορισμένοι ιοί, προκαλούν πνευμονίες που δεν έχουν όλα τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της πνευμονίας. Για το λόγο αυτό οι μολύνσεις των πνευμόνων από τα μικρόβια αυτά αποκαλούνται άτυπες πνευμονίες. Οι άτυπες πνευμονίες προσβάλλουν συνήθως τα άτομα κάτω των 40 ετών. (17) Πνευμονική Εμβολή: Η πνευμονική εμβολή είναι μια οξεία, σοβαρή πάθηση που μπορεί να απειλήσει άμεσα τη ζωή. Συμβαίνει λόγω του ότι μια αρτηρία μέσα στους πνεύμονες κλείνει από ένα έμβολο. Το έμβολο αυτό προέρχεται συνήθως από φλέβες στα πόδια ή από τη λεκάνη και αποτελείται από θρόμβο που κυκλοφορά στα αγγεία και καταλήγει στους πνεύμονες. Το κλείσιμο μιας αρτηρίας που τροφοδοτεί τους πνεύμονες, του προκαλεί σοβαρή βλάβη, διακόπτει την ομαλή λειτουργία τους και μπορεί ανάλογα με τη σημασία της αρτηρίας που κλείνει να προκληθεί άμεσα ο θάνατος. (17) Σελίδα 38

52 Πνευμονική Υπέρταση: Η πνευμονική υπέρταση είναι μια σπάνια πνευμονική διαταραχή, στην οποία η πίεση του αίματος στην πνευμονική αρτηρία αυξάνεται πολύ περισσότερο από τα φυσιολογικά επίπεδα. Ταυτόχρονα όσο αυξάνεται η πίεση, τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων (πνευμονικών αρτηριών) γίνονται παχύτερα. Η πνευμονική υπέρταση μπορεί να επέλθει με ή χωρίς ταυτοποιήσιμη ή γνωστή αιτία. Στους ασθενείς που πάσχουν από πνευμονική υπέρταση, τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων είναι παχύτερα, συνεπώς τα αγγεία γίνονται λιγότερα εύκαμπτα πνευμονικών εμβολών ή συγγενών καρδιοπαθειών, ή βαλβιδοπαθειών. (17) Πνευμονική Καρδία: Ο όρος πνευμονική καρδία αναφέρεται στην υπερτροφία και τελικά κάμψη της δεξιάς κοιλίας που είναι απότοκος πνευμονικής παρεγχυματικής ή αγγειακής βλάβης ή το τέλος αγγειοσύσπασης από υποξαιμία. Η πνευμονική υπέρταση αποτελεί τον κυριότερο μηχανισμό πρόκλησης χρόνιας πνευμονικής καρδίας. (17) Αυτόματος Πνευμοθώρακας: Κατά τον αυτόματο πνευμοθώρακα, χωρίς εμφανή αιτιολογία, προκαλείται ρήξη του περισπλάχνιου πετάλου του υπεζωκότα και συσσωρεύεται αέρας μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Σε πολλές περιπτώσεις η ρήξη συμβαίνει σε ένα ευένδοτο σημείο, όπως σε προϋπάρχουσα εμφυσηματική φυσαλίδα του πνεύμονα. Συνήθως ο αυτόματος πνευμοθώρακας συμβαίνει σε ένα και ψηλά άτομα που καπνίζουν. Ο πνευμοθώρακας είναι σοβαρή κατάσταση καθώς πιέζει τα ενδοθωρακικά όργανα και προκαλεί σημαντικές αιμοδυναμικές μεταβολές. Αν ο αέρας συσσωρεύεται με αυξημένη πίεση, τότε ο πνευμοθώρακας χαρακτηρίζεται «υπό τάση» και είναι μια κατάσταση απειλητική για τη ζωή. (11) Αιμόπτυση: Η αιμόπτυση είναι η αποβολή πτυέλων που περιέχουν αίμα η οποία εκδηλώνεται συνήθως με το βήχα. Μπορεί επίσης να πρόκειται για αποβολή καθαρού αίματος. Δεν πρέπει η αιμόπτυση να παραμένει χωρίς διερεύνηση. Στις περιπτώσεις που η αποβολή του αίματος είναι μεγάλη (για παράδειγμα, ποσότητα περισσότερη από μερικά κουταλάκια του τσαγιού), τότε χρειάζεται επείγουσα ιατρική φροντίδα. Πρέπει να τονιστεί ότι κάποτε αίμα που προέρχεται από το στόμα, τα ούλα, το λαιμό (φάρυγγα) ή ακόμα από το στομάχι, μπορεί να εκληφθεί σαν αιμόπτυση. Είναι σημαντικό να γίνεται η διαφοροποίηση μεταξύ αιμόπτυσης και αιματέμεσης, διότι οι παθολογικές καταστάσεις που οδηγούν σε αυτές, είναι διαφορετικές. Στην αιμόπτυση το αίμα, επειδή είναι αναμειγμένο με πτύελα και αέρα. Είναι αφρώδες και έχει έντονο κόκκινο χρώμα. (17) Σελίδα 39

53 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8. ΠΡΟΛΗΨΗ Τα μέτρα πρόληψης ενάντια στη Χ.Α.Π. περιλαμβάνουν τους εμβολιασμούς, τη χορήγηση φαρμάκων και την προφύλαξη στις κλιματολογικές συνθήκες. 8.1 Εμβόλια Το αντιγριπικό εμβόλιο επιβάλλεται στους ασθενείς με Χ.Α.Π. και είναι καλύτερο να γίνεται δύο φορές το χρόνο (φθινόπωρο και άνοιξη). Έχει βρεθεί ότι μειώνει τις παροξύνσεις και την ανάγκη εισαγωγής στο νοσοκομείο και τη θνητότητα. Ο εμβολιασμός του προσωπικού επαγγελμάτων υγείας, έχει επίσης σημασία για την προστασία από τη γρίπη των ασθενών και όχι των ιδίων. Το εμβόλιο κατά του πνευμονιόκοκκου συνιστάται γενικά, αν και οι μελέτες έχουν αντιφατικά αποτελέσματα. Φαίνεται ότι βοηθάει περισσότερο ασθενείς με σοβαρή Χ.Α.Π. κάτω των 60ετών. (12) 8.2 Φάρμακα Σήμερα έχει αποδειχθεί ότι εκτός από το αντιγριπικό εμβόλιο, το καλύτερο προληπτικό μέσο για την αποφυγή λοιμώξεων αλλά και των παροξύνσεων της Χ.Α.Π. είναι η σωστή θεραπεία των ασθενών σε χρόνια βάση σε περιόδους εκτός παροξύνσεων καθώς και η οξυγονοθεραπεία κατ οίκον, όταν ενδείκνυται. Τα εισπνεόμενα φάρμακα (βρογχοδιασταλτικά, κορτιζονούχα και οι συνδυασμοί τους), εκτός από τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής των ασθενών, συντελούν σε μεγάλο βαθμό στη μείωση της συχνότητας αλλά και της σοβαρότητας των λοιμώξεων. Συνεπώς, ο συνδυασμός των εισπνεόμενων φαρμάκων του αντιγριπικού εμβολίου κι ενός υγιεινού τρόπου ζωής (άσκηση, καλή διατροφή, λήψη υγρών, ανάπαυση), μαζί με αποφυγή καπνίσματος, έχει καλύτερα αποτελέσματα στην πρόληψη των παροξύνσεων της Χ.Α.Π. (12) Σελίδα 40

54 8.3 Εποχή-Κλιματολογικές συνθήκες Είναι αναγκαίο να λαμβάνονται μέτρα προφύλαξης σε ακραίες καιρικές συνθήκες και ιδιαίτερα το χειμώνα. Έχει βρεθεί ότι σε χώρες με υψηλές συνήθως θερμοκρασίες, όπως είναι η Ελλάδα, οι παροξύνσεις της Χ.Α.Π. είναι συχνότερες από ότι σε ψυχρές χώρες, όπου τα μέτρα προφύλαξης είναι καλύτερα και πιο οργανωμένα (π.χ. συνθήκες διαμονής, θερμοκρασία μέσα στα σπίτια, ένδυση έξω, κλπ). Απαραίτητη λοιπόν η μείωση του στρες από το κρύο αλλά και η βασική άσκηση όπως το περπάτημα. Τα προγράμματα αποκατάστασης που γίνονται σε ειδικά τμήματα και αφορούν όλους τους ασθενείς με Χ.Α.Π., έχει αποδειχθεί ότι βοηθούν στη μείωση των παροξύνσεων. Όπου αυτό δεν είναι εφικτό, η άσκηση των ασθενών βοηθάει. Η Χ.Α.Π. προλαμβάνεται σε σημαντικό βαθμό εάν διακοπεί η χρόνια έκθεση στον καπνό τσιγάρου. Οι καπνιστές με πρώιμα σημεία περιορισμού της ροής αέρα μπορούν να μεταβάλλουν την πορεία της νόσου τους διακόπτοντας το κάπνισμα. Η διακοπή του καπνίσματος καθυστερεί την έκπτωση της FEV1 σε καπνιστές μέσης ηλικίας με ήπια απόφραξη των αεραγωγών. Ο εμβολιασμός κατά του ιού της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου μπορεί να είναι ωφέλιμος. (12) Σελίδα 41

55 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9. ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Για να διαγνωσθούν σωστά οι παθήσεις του αναπνευστικού απαιτείται μεγάλη προσοχή στη λήψη ιστορικού, στη φυσική εξέταση του ασθενούς και στη σωστή επιλογή των μεθόδων διάγνωσης που θα χρησιμοποιηθούν. 9.1 Φυσική εξέταση Η φυσική εξέταση εξακολουθεί να αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της διαδικασίας διάγνωσης των παθήσεων του θώρακα. Γι αυτό είναι φρόνιμο να ακολουθεί ένα σταθερό σχήμα, ώστε να αποφεύγονται οι τυχαίες παραλείψεις κάποιων σημείων (πίν. 9.1). Η ήρεμη παρατήρηση του ασθενούς καθώς αναπνέει απερίσπαστος από εξωτερικές επιδράσεις έχει μεγάλη σημασία. Η συχνότητα αναπνοών που υπερβαίνει τις 22/min είναι ένδειξη πνευμονικής πάθησης. Στη φυσιολογική κατάσταση οι αναπνευστικές κινήσεις του θώρακα και της κοιλίας είναι συγχρονισμένες προς τα έξω κατά την εισπνοή και προς τα μέσα κατά την εκπνοή. Η εισπνευστική εισολκή της κοιλιάς είναι ένδειξη παράλυσης ή δυσλειτουργίας του διαφράγματος, ενώ οι ακανόνιστες κινήσεις του κοιλιακού τοιχώματος προς τα μέσα και προς τα έξω στη διάρκεια της εισπνοής είναι δυνατό να αποτελούν πρώιμο σημείο επαπειλούμενης κόπωσης των αναπνευστικών μυών. Η εισολκή των μεσοπλεύριων διαστημάτων, των υπερκλείδιων βόθρων και της σφαγιτιδικής εντομής είναι σημείο της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης εξαιτίας πνευμονικής πάθησης. Η έλξη της τραχείας προς τα κάτω παρατηρείται συχνά στην αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Σε ασθενείς με υπερδιάταση των πνευμόνων η απόσταση μεταξύ του κρικοειδούς χόνδρου και της στερνικής εντομής είναι μικρότερη από τη φυσιολογική (3-4 δάκτυλα). Κυάνωση ονομάζεται η υποκύανη χροιά του δέρματος και σημαίνει, γενικά, ότι ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο είναι 80% ή χαμηλότερος, αντιπροσωπεύοντας συγκέντρωση αναχθείσας αιμοσφαιρίνης περίπου 3 g/dl (αντί των 5 g/dl, που συνήθως αναφέρεται. Η ακρίβεια, ωστόσο, της εκτίμησης αυτής ελαττώνεται σε περίπτωση ελάττωσης της τριχοειδικής ροής αίματος ή αναιμίας. Η πληκτροδακτυλία αναγνωρίζεται από την εξάλειψη της γωνίας που σχηματίζει τι νύχι με την κοίτη του, και μπορεί να συνοδεύεται από ανώδυνη διόγκωση της τελευταίας φάλαγγας και/ή αρθραλγίες του καρπού και των σφυρών (υπερτροφική πνευμονική οστεοαρθροπάθεια). Συχνά αίτια πκηκτροδακτυλίας είναι τα χρόνια διαπυητικά νοσήματα, η χρόνια διάμεση πνευμονοπάθεια, οι κυανωτικές συγγενείς καρδιοπάθειες, η ενδοκαρδίτιδα και οι χρόνιες παθήσεις του ήπατος και του εντέρου. Υπάρχει όμως και συγγενής ιδιοπαθής μορφή πληκτροδακτυλίας. Η σύσπαση των στερνοκλειδομαστοειδών μυών κατά την αναπνοή υπό συνθήκες ηρεμίας αποτελεί σημαντική ένδειξη αναπνευστικής δυσχέρειας. Στην αποφρακτική Σελίδα 42

56 πνευμονοπάθεια πολλές φορές η αναπνοή με πτύχωση των χειλιών βελτιώνει τα συμπτώματα, αν και ο μηχανισμός αυτής της βελτίωσης είναι άγνωστος. Ο «πιθοειδής» («βαρελοειδής») θώρακας είναι σημείο εμφυσήματος και οι παραμορφώσεις του θωρακικού τοιχώματος μπορούν να αποτελέσουν εξήγηση των περιοριστικής μορφής ανωμαλιών που βρίσκονται κατά την εξέταση της πνευμονικής λειτουργίας. Η ελάττωση της κινητικότητας του ενός ημιθωρακίου, που διαπιστώνεται κατά την ψηλάφηση, είναι ένδειξη ομόπλευρης πνευμονικής πάθησης. Η παρέκκλιση της τραχείας από τη μέση γραμμή μπορεί να υποδηλώνει μετατόπιση του μεσοθωρακίου και βοηθάει στη διάγνωση του πνευμοθώρακα. Οι φωνητικές δονήσεις αντιπροσωπεύουν τον κραδασμό που προκαλεί η μετάδοση της φωνής στο θωρακικό τοίχωμα και παρουσιάζουν αύξηση στις περιοχές πνευμονικής πύκνωσης και ελάττωση όταν η υπεζωκοτική κοιλότητα περιέχει υγρό ή αέρα. Η εξάλειψη των φωνητικών δονήσεων βοηθά στη διάκριση μεταξύ υπεζωκοτικής συλλογής υγρού και πυκνών παρεγχυματικών διηθήσεων της ακτινογραφίας. Η επίκρουση βοηθά στην εξακρίβωση των ορίων μεταξύ του γεμάτου από αέρα πνεύμονα και των συμπαγών ανατομικών στοιχείων (ήπατος, πλευριτικού υγρού ή πύκνωσης). Ο προσδιορισμός του μεγέθους της καρδιάς και του μεσοθωρακίου, και πιθανώς της κινητικότητας του διαφράγματος, επιτυγχάνεται καλύτερα με ακτινολογική εξέταση. Κατά την ακρόαση ο εξεταστής πρέπει να συγκρίνει τα δύο ημιθωράκια τοποθετώντας το στηθοσκόπιο σε ίσες αποστάσεις από τη μέση γραμμή και ενώ ακροάται να απαντά σε δύο μόνο ερωτήματα: 1. ποιός είναι ο χαρακτήρας των αναπνευστικών ήχων; και 2. υπάρχουν πρόσθετοι ήχοι και, αν ναι, ποια είναι η φύση τους; Οι αναπνευστικοί ήχοι προκαλούνται από την ακατάστατη ροή του αέρα, στην ταχύτητα της οποίας οφείλουν την ένταση τους, παράγονται σχεδόν αποκλειστικά στην τραχεία και τους μεγάλους βρόγχους, και μεταδίδονται στο θωρακικό τοίχωμα αρχικά με τους μικρότερους αεροφόρους σωλήνες και τελικά μέσα από το πνευμονικό παρέγχυμα. Η διέλευση του αέρα από τον πνεύμονα συνεπάγεται απόσβεση των υψηλών συχνοτήτων και ευθύνεται για τις διαφορές που παρουσιάζει το αναπνευστικό ψιθύρισμα στις διάφορες περιοχές. Το αναπνευστικό ψιθύρισμα παραμένει ουσιαστικά αναλλοίωτο και στις θέσεις ακρόασής του, κανονικά στην περιοχή της τραχείας και των κεντρικών αεροφόρων οδών στη ράχη, η εισπνοή και η εκπνοή ακούγονται εξίσου καθαρά. Κατά τη μετατόπιση του στηθοσκοπίου από τις περιοχές των κεντρικών βρόγχων προς την περιφέρεια του πνεύμονα, η διηθητική επίδραση του παρεγχύματος (απόσβεση των υψηλών συχνοτήτων) έχει σαν αποτέλεσμα την ελάττωση του εισπνευστικού και την εξάλειψη, σχεδόν, του εκπνευστικού στοιχείου του. Το ψιθύρισμα που ακούγεται στις θέσεις αυτές αποτελεί το φυσιολογικό ήχο της κυψελιδικής αναπνοής. Η ένταση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος μπορεί να είναι φυσιολογική, ελαττωμένη ή αυξημένη. Η ελάττωση της έντασης οφείλεται είτε (1) σε ελάττωση της κίνησης του αέρα από την οποία παράγεται, όπως συμβαίνει στο εμφύσημα, στην παράλυση του διαφράγματος ή σε απόφραξη βρόγχου, είτε (2) σε ελάττωση της μετάδοσης του ήχου από τον πνεύμονα στο θωρακικό τοίχωμα εξαιτίας πνευμοθώρακα, Σελίδα 43

57 παρουσίας υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα ή πάχυνσης του υπεζωκότα. Η αύξηση της μετάδοσης των ήχων της αναπνοής χαρακτηρίζεται από την ανεύρεση βρογχικής αναπνοής (βρογχικού ψιθυρίσματος παρόμοιου με εκείνο που ακούγεται κατά την ακρόαση της τραχείας) στα περιφερικά ακροαστικά πεδία του πνεύμονα. Βρογχική αναπνοή βρίσκεται συχνότερα σε περιπτώσεις πύκνωσης, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί και αντίστοιχα προς την επιφάνεια του πλευριτικού υγρού, όπου ο πνεύμονας έχει συμπιεσθεί. Αφού ολοκληρώσει την αρχική ακρόαση, ο εξετάζων μπορεί να επιβεβαιώσει την ύπαρξη βρογχικής αναπνοής εξακριβώνοντας και την παρουσία των φαινομένων που τη συνοδεύουν: της αύξησης της φωνητικής αντήχησης, της άφωνης στηθολαλιάς (κατά την οποία το ψιθύρισμα ακούγεται ευκρινέστερα) και της αιγοφωνίας (κατά την οποία το «ε» ακούγεται σαν «εϊ»). Οι πρόσθετοι ήχοι μπορούν να είναι μόνο τριών τύπων: ξηροί (συρίττοντες) ρόγχοι, τρίζοντες ρόγχοι και υπεζωκοτικοί ήχοι. Οι συρίττοντες είναι συνεχείς, μουσικοί ήχοι, που πιστεύεται ότι παράγονται καθώς ο αέρας, περνώντας από βρόγχους που έχουν γίνει στενότεροι, προκαλεί δονήσεις των τοιχωμάτων τους. Οι ρόγχοι αυτοί ακούγονται συχνότερα στη διάρκεια της εκπνοής, οπότε η δυναμική συμπίεση των βρόγχων επαυξάνει τη σύσπασή τους. Οι συρίττοντες μπορούν να είναι διάχυτοι στο άσθμα και στη χρόνια βρογχίτιδα ή περιορισμένοι τοπικά σε περιπτώσεις μερικής βρογχικής απόφραξης (από νεόπλασμα, εκκρίματα ή ξένο σώμα). Οι τρίζοντες ρόγχοι (στο παρελθόν υγροί ή κριγμοί) είναι ασυνεχείς αλληλοδιάδοχοι ήχοι, που χωρίζονται από σύντομα διαστήματα και μπορούν να ακούγονται στη διάρκεια της εισπνοής και της εκπνοής. Οι πολύ τραχείς τρίζοντες που ακούγονται στις περιοχές των μεγάλων αεροφόρων οδών πιστεύεται ότι παράγονται κατά τη διέλευση του αέρα μέσα στα εκκρίματα. Οι περισσότεροι, ωστόσο, παράγονται σε περιφερικότερα σημεία του πνεύμονα από την απότομη διάνοιξη μικρών αεροφόρων οδών, οι οποίες κατά την εκπνοή που προηγήθηκε είχαν κλείσει εξαιτίας μικρών τιμών πνευμονικών όγκων, μεταβολών της ενδοτικότητας («ελαστικότητας») των πνευμόνων ή αυξήσεων της διάμεσης πίεσης. Οι παράγοντες αυτοί γίνονται ισχυρότεροι στις βάσεις, όπου και απαντώνται συχνότερα ακόμη και όταν η πνευμονική πάθηση γίνεται διάχυτη. Ο ήχος του λεπτού τρίζοντος ρόγχου μοιάζει με τον ήχο της τρίχας που τρίβεται μεταξύ του δείκτη και του αντίχειρα κοντά στο αυτί, ενώ ο τραχύς ακούγεται όπως το άνοιγμα της τάπας στο στόμιο φυάλης. Οι τρίζοντες ρόγχοι δεν αποτελούν ειδική ένδειξη πάθησης του πνευμονικού παρεγχύματος και οι τρίζοντες της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας δεν είναι δυνατό να διακριθούν από τους τρίζοντες της πνευμονικής λοίμωξης. Οι ήχοι που παράγει ο υπεζωκότας είναι ο ήχος τριβής (παρόμοιος με τον τριγμό του δέρματος), που παρατηρείται στις φλεγμονές του υπεζωκότα, και ο ταυτόχρονος με τη συστολή κριγμός του μεσοθωρακίου, που παρατηρείται στο πνευμομεσοθωράκειο και μοιάζει με τον ήχο των βημάτων στο χιόνι. Σελίδα 44

58 Ι. Επισκόπηση -Πρώτη εντύπωση-δυσφορία, συριγμός, υποσιτισμός κ.λπ. -Συχνότητα, βάθος και τύπος αναπνοής -Ασυγχρόνιστη κίνηση πλευρών και κοιλίας -Εισολκή των μεσοπλεύριων διαστημάτων, των υπερκλείδιων βόθρων ή του σφαγιτιδικού βόθρου -Έλξη της τραχείας -Κυάνωση -Πληκτροδακτυλία ή χρώση νικοτίνης στα δάκτυλα -Χρησιμοποίηση των επικουρικών αναπνευστικών μυών -Πτύχωση των χειλιών κατά την αναπνοή -Σχήμα και παραμορφώσεις του θωρακικού τοιχώματος ΙΙ. Ψηλάφηση ΙΙΙ. Επίκρουση ΙV. Ακρόαση -Παρεκτόπιση της τραχείας -Διόγκωση του θώρακα (συνολική-τοπική) -Φωνητικές δονήσεις -Υπεζωκοτική βλάβη -Λεμφαδενοπάθεια -Υποδόριο εμφύσημα -Ήχος σαφής ή υπερσαφής, αμβλύτητα κ.λπ. -Αναπνευστικό ψιθύρισμα-μπορεί να είναι φυσιολογικό ή ελαττωμένο ή να ακούγεται βρογχική αναπνοή (η τελευταία σε συνδυασμό με αύξηση της φωνητικής αντήχησης, άφωνη στηθολιαλιά και αιγοφωνία) -Πρόσθετοι ήχοι-μπορεί να υπάρχουν σιγή, ξηροί ρόγχοι, τρίζοντες ή ήχος τριβής Πίν. 9.1: Συστηματική φυσική εξέταση του θώρακα. 9.2 Μέθοδοι απεικόνισης Η ακτινογραφία θώρακα συμπληρώνει το ιστορικό και τη φυσική εξέταση και αποτελεί το αρχικό βήμα για τη διάγνωση των πνευμονικών παθήσεων (εικ. 9.1). Η ακτινογραφία θώρακα μπορεί να παρουσιάζει μια άσκηση που μόνο η φυσική εξέταση μπορεί να ξεχωρίσει αν οφείλεται σε συμπαγή μάζα ή τοπική συλλογή υγρού. Αντίστροφα η ακτινογραφία θώρακα μπορεί να δείχνει μια εντυπωσιακή προσβολή του πνεύμονα από φυματίωση, ενώ η φυσική εξέταση δεν αποκαλύπτει τίποτε το αξειοσημείωτο. Οι συνήθεις λήψεις περιλαμβάνουν την οπισθοπρόσθια και την αριστερή πλάγια προβολή. Η τελευταία μειώνει τη δυσανάλογη μεγέθυνση της καρδιάς και των οργάνων του πρόσθιου μεσοθωρακίου. Σε αυτές τις ακτινογραφίες μπορούν να διακριθούν τα πνευμονικά πεδία με τον αέρα που περιέχουν, οι σκιές των αγγείων, η καρδιά και τα όργανα του μεσοθωρακίου, ο υπεζωκότας, λεμφαδένες, οι πλευρές, η Σελίδα 45

59 σπονδυλική στήλη και τα μαλακά μόρια του θώρακα. Για να ερμηνευθεί σωστά η ακτινογραφία, είναι απαραίτητο να έχει ληφθεί σε βαθιά εισπνοή, ώστε ο πνευμονικός όγκος να πλησιάζει όσο είναι δυνατό περισσότερο την ολική χωρητικότητα των πνευμόνων. Άλλος σχετικός παράγοντας είναι η σωστή έκθεση του φιλμ στην ακτινοβολία, που συμπεραίνεται από τη μόλις ορατή σκιαγράφηση των σπονδυλικών σωμάτων πίσω από την καρδιά. Εκτός από τις δύο τυπικές προβολές, μπορούν επίσης να παρθούν και διάφορες άλλες λήψεις και να εφαρμοστούν άλλες ακτινοδιαγνωστικές μέθοδοι. Την απεικόνιση των θωρακικών οργάνων έχει βελτιώσει σημαντικά η αξονική τομογραφία (HRCT), η οποία απεικονίζει με εξαιρετική ευκρίνεια περιοχές που στο παρελθόν ήταν δύσκολο να εξεταστούν και έχει ικανότητα αντίθετης ανάλυσης δεκαπλάσια από τις συνηθισμένες ακτινογραφίες. Χάρη στην εξαίρετη ανάλυση του μεσοθωρακίου, που εξασφαλίζει, η αξονική τομογραφία έχει αποτελέσει ανεκτίμητο μέσο διερεύνησης των βρογχογενών νεοπλασμάτων και παράλληλα έχει προωθήσει τη λύση ενός συχνού προβλήματος της συνηθισμένης ακτινογραφίας: της διάκρισης μεταξύ παρεγχυματικών και υπεζωκοτικών σκιάσεων. Έχει επίσης πρακτικά εκτοπίσει την τυπική ακτινογραφία για την εκτίμηση ύπαρξης πρώιμης μεταστατικής διασποράς νεοπλασμάτων στο πνευμονικό παρέγχυμα. Ευτυχώς, όμως, η ειδικότητά της είναι περιορισμένη και το 20-60% των οζιδίων που αποκαλύπτονται στην αξονική τομογραφία, αλλά δεν διακρίνονται στη συνηθισμένη ακτινογραφία, είναι καλοήθη. Επίσης η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη για την επισήμανση αποτιτανώσεων στα πνευμονικά οζίδια. Μια ακόμα, σύγχρονη, διαγνωστική μέθοδος, η υπερηχογραφία μπορεί να χρησιμεύσει για τη διάκριση των υπεζωκοτικών σκιάσεων σε στερεές ή υγρές και για τον εντοπισμό εγκεκυστωμένης συλλογής υγρού. Οι άλλες μέθοδοι απεικόνισης, όπως ο μαγνητικός συντονισμός και η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, προς το παρόν δεν έχουν γενική εφαρμογή και δεν έχουν ακόμα αποδειχθεί τα πλεονεκτήματά τους απέναντι στις ήδη διαθέσιμες μεθόδους. Εικ. 9.1: Ακτινογραφία θώρακα ασθενούς με εμφύσημα. Σελίδα 46

60 9.3 Εκτίμηση της πνευμονικής λειτουργίας Οι καθημερινές εξετάσεις που εκτελούνται στο πνευμονολογικό εργαστήριο μπορούν να διακριθούν σε 4 κατηγορίες: πνευμονικών όγκων, ροής αέρα, ικανότητα διάχυσης και μέγιστων πιέσεων. Οι πληροφορίες που δίνουν επιπλέον εξετάσεις, όπως η μέτρηση της πνευμονικής ενδοτικότητας, σπάνια προσθέτουν κάτι σε εκείνες που γίνονται ευκολότερα. Για λόγους ευκολίας, οι λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων περιλαμβάνουν 4 όγκους και 3 χωρητικότητες. Τα στοιχεία της ζωτικής χωρητικότητας μπορούν να προσδιοριστούν με τη συνηθισμένη σπιρομέτρηση, αλλά ο υπολειπόμενος όγκος (RV) πρέπει να υπολογισθεί από έμμεση μέτρηση, γιατί αντιπροσωπεύει τον αέρα που απομένει μέσα στους πνεύμονες μετά την πλήρη εκπνοή. Στην πραγματικότητα προσδιορίζεται η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (FRC), μάλλον, και όχι ο υπολειπόμενος όγκος, γιατί η FRC, δηλαδή ο όγκος αέρα στο τέλος της κανονικής εκπνοής, αποτελεί μέγεθος περισσότερο αναπαραγώγιμο από τον RV. Αν από την FRC αφαιρεθεί ο εκπνευστικός εφεδρικός όγκος (Expiratory Reserve Volume, ERV), προκύπτει ο υπολειπόμενος όγκος (RV). Η FRC προσδιορίζεται με τρεις μεθόδους: έκπλυση αζώτου, αραίωση ηλίου και σωματική πληθυσμογραφία. Η αξιολόγηση των δύο πρώτων μεθόδων περιορίζεται από την ικανότητα έκπλυσης του αερίου ή της εξισορρόπησής του σε όλες τις περιοχές του πνεύμονα. Αυτό δεν επιτυγχάνεται σε περιπτώσεις σημαντικής απόφραξης των αεροφόρων οδών, οπότε η FRC υποεκτιμάται. Η σωματική πληθυσμογραφία δεν παρουσιάζει αυτό το πρόβλημα, γιατί προσδιορίζει τον όγκο ολόκληρης της ποσότητας του ενδοθωρακικού αέρα, είτε αυτός είναι κλεισμένος σε κάποια φυσαλίδα είτε βρίσκεται σε άμεση επικοινωνία με την αεροφόρο οδό, και συνεπώς το αποτέλεσμά της αντιπροσωπεύει με μεγαλύτερη ακρίβεια την FRC. Η δυναμική της ροής του αέρα μπορεί να εκτιμηθεί στη διάρκεια ενεργητικής εκπνοής με καταγραφή της μεταβολής του όγκου ως προς το χρόνο, από την οποία υπολογίζεται η ταχύτητα της ροής, ή με άμεση μέτρηση του όγκου και της ροής. Η καμπύλη ροής-όγκου είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τη διαπίστωση της παρουσίας απόφραξης των ανώτερων αναπνευστικών οδών, η οποία, επηρεάζοντας κυρίως τη μέγιστη εισπνευστική και εκπνευστική ροή, αποδίδεται με μια χαρακτηριστική αγκύλη. Με τη σωματική πληθυσμογραφία μπορεί επίσης να εκτιμηθεί η συνολική αντίσταση των αεροφόρων οδών. Η ικανότητα διάχυσης για το μονοξείδιο του άνθρακα (D L CO) αποτελεί δείκτη της επάρκειας της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης και, γι αυτό, ελαττώνεται όταν η τελευταία είναι μειωμένη, όπως στην πνευμονική ίνωση, στο εμφύσημα και στις παθήσεις των πνευμονικών αγγείων. Σε περιπτώσεις διαταραχής περιοριστικού τύπου, η ικανότητα διάχυσης βοηθά στη διάκριση μεταξύ νοσημάτων του θωρακικού τοιχώματος (D L CO φυσιολογική) και παρεγχυματικής νόσου (D L CO ελαττωμένη). Η D L CO, ενώ δεν διαφωτίζει τον μηχανισμό της παθολογικής πνευμονικής λειτουργίας, είναι ένας χρήσιμος δείκτης της βελτίωσης ή της επιδείνωσης της νοσηρής εξεργασίας. Σελίδα 47

61 Η μέτρηση των μέγιστων στατικών αναπνευστικών πιέσεων πιθανώς αποτελεί την περισσότερο ευαίσθητη και ειδική μέθοδο διάγνωσης της δυσλειτουργίας του αναπνευστικού συστήματος στις νευρομυϊκές παθήσεις. Η μέγιστη εισπνευστική πίεση προσδιορίζεται με καταγραφή της στοματικής πίεσης στη διάρκεια της μέγιστης προσπάθειας εισπνοής αέρα του υπολειπόμενου όγκου και η μέγιστη εκπνευστική πίεση καταγράφεται στη διάρκεια της μέγιστης προσπάθειας εκπνοής αέρα της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας. Κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων των εξετάσεων της πνευμονικής λειτουργίας απαιτούνται εκτίμηση της τεχνικής ποιότητας των καμπυλών και γνώση του βαθμού διακύμανσης κάθε συγκεκριμένου δείκτη. Έτσι οι μικρές αποκλίσεις της ζωτικής χωρητικότητας μπορούν να είναι παθολογικές, ενώ για να διαγνωσθεί με βεβαιότητα διαταραχή με βάση την D L CO η απόκλισή της πρέπει να είναι μεγαλύτερη. Η σταθερή ανεύρεση τιμών που αναλογούν σε ποσοστά των φυσιολογικών δεν αποτελεί ένδειξη νόσου. Η μέτρηση των πνευμονικών όγκων και των ταχυτήτων της ροής αέρα μετά από ορισμένες εξωγενείς προκλήσεις, όπως είναι η χορήγηση μεταχολίνης, η άσκηση, η έκθεση στον αέρα ή σε ανόργανες ή οργανικές ουσίες, βοηθά στη διάγνωση του βρογχόσπασμου. Η εκτίμηση συμπληρώνεται με την ταχεία διόρθωση των τιμών μετά από χορήγηση βρογχοδιασταλτικών. Η απουσία, ωστόσο, βελτίωσης της τιμής της ροής μετά από χορήγηση μιας δόσης βρογχοδιασταλτικού δεν υποδηλώνει αναγκαστικά την ύπαρξη μόνιμης βλάβης και δεν αποκλείει τη δυνατότητα κλινικής ανταπόκρισης στη βρογχοδιασταλτική θεραπεία. Μερικές φορές, για να απαντηθούν συγκεκριμένα ερωτήματα απαιτούνται περισσότερο περίπλοκες δοκιμασίες. Η εκτέλεση μετρήσεων στη διάρκεια σωματικής άσκησης βοηθά αποτελεσματικά στη διαπίστωση του βαθμού ανικανότητας του ασθενούς και στην εξακρίβωση του αιτίου της δύσπνοιας κατά την προσπάθεια. Στη διάρκεια της σωματικής φόρτισης προσδιορίζονται ο εκπνεόμενος αέρας, ο κατά λεπτόν αερισμός, η καρδιακή συχνότητα και η οξυγόνωση του αρτηριακού αίματος, που δίνουν τη δυνατότητα εκτίμησης του βαθμού του περιορισμού και της σχετικής συμβολής σε αυτών των αναπνευστικών και καρδιαγγειακών παραγόντων. Βασική, τέλος, μέθοδος διάγνωσης της άπνοιας του ύπνου αποτελεί η πολυ-υπνογραφία. 9.4 Αέρια του αρτηριακού αίματος Οι παράμετροι της πνευμονικής λειτουργίας που προσδιορίζονται συχνότερα είναι οι μερικές πιέσεις του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα (P a O 2 και P a CO 2 ) και το ph, καθώς και εκείνες που παράγονται από αυτές, όπως είναι η κυψελιδοαρτηριακή διαφορά οξυγόνου (A-a D O2 ) και η φλεβική μίξη (Q S /Q T ). Ο προσδιορισμός των τιμών που παίρνουν οι παράμετροι αυτές όταν ο ασθενής αναπνέει αέρα του δωματίου και οξυγόνο 100% πολλές φορές βοηθά στη διάγνωση του Σελίδα 48

62 μηχανισμού των διαταραχών της πνευμονικής ανταλλαγής των αερίων. Για να μετρηθούν, ωστόσο, απαιτείται παρακέντηση κάποιας αρτηρίας, που είναι ενοχλητική για τον ασθενή και μερικές φορές δύσκολη ή και επικίνδυνη. Όταν πρέπει να γίνουν πολλαπλοί προσδιορισμοί σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα, το πρόβλημα μπορεί να αντιμετωπιστεί με εισαγωγή μόνιμου αρτηριακού καθετήρα. (5) 9.5 Νέα μέθοδος χαρτογράφησης πνευμόνων Η τελευταία τεχνική ανάλυσης εικόνας της αξονικής τομογραφίας θώρακα, η οποία θα έχει τεράστια σημασία στη διάγνωση και θεραπεία της Χ.Α.Π., ονομάζεται χαρτογράφηση παραμετρικής απάντησης. Βασίζεται στην αυτόματη σύγκριση της αξονικής τομογραφίας θώρακα σε εισπνοή και εκπνοή για να εκτιμηθεί η έκταση και η θέση της Χ.Α.Π. στο πνευμονικό παρέγχυμα. Δίνει τη δυνατότητα στους ιατρούς να διακρίνουν, σε πρώιμο στάδιο, τη βλάβη στους μικρούς αεραγωγούς από την εκτεταμένη βλάβη του εμφυσήματος. Με βάση την ανάλυση των δεδομένων μιας αξονικής τομογραφίας, τα πράσινα σημεία προσδιορίζουν φυσιολογικούς πνεύμονες, τα κίτρινα παραπέμπουν σε νόσο των μικρών αεραγωγών και τα κόκκινα στη Χ.Α.Π. (εικ. 9.2 και 9.3) Εικ. 9.2: Χαρτογράφηση παραμετρικής απάντησης (Ι). Αριστερά της εικόνας διακρίνονται ως επί το πλείστον φυσιολογικοί πνεύμονες, ενώ δεξιά προϊδεάζεται νόσος μικρών αεραγωγών. Σελίδα 49

63 Εικ. 9.3: Χαρτογράφηση παραμετρικής απάντησης (ΙΙ). Αριστερά της εικόνας, στον δεξιό λοβό διακρίνεται μια μεγάλη περιοχή της Χ.Α.Π., ενώ δεξιά απεικονίζεται νόσος των αεραγωγών με διάχυτη Χ.Α.Π.. Σελίδα 50

64 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10. ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Οι αποφρακτικές παθήσεις των πνευμόνων, που χαρακτηρίζονται από ελάττωση της ταχύτητας της εκπνοής, περιλαμβάνουν το άσθμα, το εμφύσημα, τη χρόνια βρογχίτιδα, τις βρογχεκτασίες και την ινοκυστική νόσο των πνευμόνων. Ωστόσο, η σημαντική αλληλοεπικάλυψη των κλινικών και παθοφυσιολογικών γνωρισμάτων αυτών των καταστάσεων οδηγεί σε διχογνωμίες και σύγχυση ως προς τον ορισμό τους. Μάλιστα μερικοί προτείνουν ακόμα και την εγκατάλειψητων παραδοσιακών τους ονομασιών και την αντικατάσταση τους από ονομασίες ομάδων βασισμένων στα σημεία και στα συμπτώματα. Είναι, βέβαια, πιθανόν ότι οι αναφορές σε χρόνια υπερέκκριση βλέννας, με ή χωρίς απόφραξη, και σε χρόνια απόφραξη, και σε χρόνια απόφραξη των αεροφόρων οδών, μόνιμη ή επανορθώσιμη, είναι πιο χρήσιμες από τη διαμάχη αν πρόκειται για χρόνια βρογχίτιδα ή άσθμα. Επειδή, όμως, τέτοιου είδους ορισμοί δεν χρησιμοποιούνται γενικά, οι διάφορες παθήσεις περιγράφονται όπως είναι σήμερα γνωστές και σημειώνεται, μόνο, όταν υπάρχει, η αλληλοεπικάλυψη (πίν. 10.1) Παθοφυσιολογία της απόφραξης των αεροφόρων οδών Σε αυτές τις διαταραχές, ο μηχανισμός της απόφραξης είναι πάντα πολυπαραγοντικός, έστω και αν σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση κάποιος παράγοντας παίζει κυρίαρχο ρόλο. Η ροή αέρα προς τους πνεύμονες είναι κατ ευθείαν ανάλογη προς την έλκουσα πίεση και αντιστρόφως ανάλογη προς την αντίσταση των αεροφόρων οδών. Στη διάρκεια του μεγαλύτερου μέρους μιας ενεργητικής εκπνοής τη δραστική πίεση εξώθησης αντιπροσωπεύει η πίεση ελαστικής επαναφοράς του πνεύμονα. Έτσι, η ελάττωση της ελαστικότητας, όπως συμβαίνει στο εμφύσημα, έχει σαν αποτέλεσμα την ελάττωση της μέγιστης εκπνευστικής ροής, αλλά και την αύξηση της αντίστασης των αεροφόρων οδών, γιατί η πίεση της ελαστικής επαναφοράς ασκεί πάνω σ αυτές έλξη από όλες τις κατευθύνσεις, περιορίζοντας τη δυναμική συμπίεση τους στη διάρκεια της εκπνοής. Δεύτερο αίτιο αύξησης της αντίστασης των αεροφόρων οδών είναι η σύσπαση των βρόγχων, των οποίων οι λείες μυϊκές ίνες νευρώνονται τόσο από αδρενεργικές (βρογχοδιασταλτικές) ίνες. Ο χολινεργικός έλεγχος των βρόγχων ασκείται μέσω ενός αντανακλαστικού του πνευμονογαστρικού το οποίο διεγείρεται από υποδοχείς, που βρίσκονται αμέσως κάτω από το βλεννογόνο των ανώτερων αναπνευστικών οδών και που ο ερεθισμός τους από ουσίες που εισπνέονται ή από φλεγμονή οδηγεί σε σύσπαση των βρόγχων. Επιπλέον, οι λείες μυϊκές ίνες των βρόγχων μπορούν να διασταλούν ή να Σελίδα 51

65 συσταλούν από ενδογενείς ουσίες, όπως την ισταμίνη ή τις προσταγλανδίνες, άμεσα ή αντανακλαστικά μετά από διέγερση των υποδοχέων. Στα υγιή άτομα οι μηχανισμοί αυτοί λειτουργούν προστατευτικά, αλλά στους ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι πολύ ευερέθιστοι. Το τρίτο αίτιο αύξησης της αντίστασης των αεροφόρων οδών είναι η χρόνια φλεγμονή. Ο ερεθισμός, με τη μορφή εξωγενούς ρύπανσης, υποτροπών λοιμώξεων ή χρόνιας διέγερσης του ανοσοποιητικού μηχανισμού, οδηγεί σε υπερπλασία και υπερτροφία των βρογχικών αδένων, φλεγμονώδη στένωση των αεροφόρων αγωγών και υπέρμετρη παραγωγή παχύρρευστου εκκρίματος. Αν δεν εμποδιστεί, η επεξεργασία αυτή καταλήγει σε απόπτωση του κροσσωτού επιθηλίου, σε πλακώδη μεταπλασία και τελικά σε περιβρογχική ανάπτυξη ινώδους ιστού (ίνωση). Η απόφραξη των αεροφόρων οδών συνεπάγεται χαρακτηριστικές μεταβολές των πνευμονικών όγκων: αύξηση του υπολειπόμενου όγκου (RV) και της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (FRC), ενώ η ολική πνευμονική χωρητικότητα (TLC) παραμένει φυσιολογική ή αυξάνεται και η ζωτική χωρητικότητα (VC) ελαττώνεται, καθώς ο υπολειπόμενος όγκος καταλαμβάνει όλο και πιο μεγάλο μέρος του αέρα που περιέχει ο θώρακας. Ο μηχανισμός με τον οποίο αυξάνονται ο RV και FRC δεν είναι εντελώς γνωστός, φαίνεται όμως ότι στην αύξηση συμβάλλουν διάφοροι παράγοντες σε διάφορους βαθμούς ανάλογα με την συγκεκριμένη, κάθε φορά, αιτιολογία. Η ελάττωση της ελαστικής επαναφοράς των πνευμόνων έχει σαν επακόλουθο τη μετατόπιση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (FRC) προς την πλευρά του όγκου, που αντιστοιχεί στη θέση χάλασης του θωρακικού τοιχώματος (περίπου 2/3 της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας). Ένας άλλος παράγοντας των μεταβολών αυτών είναι η τάση των αεροφόρων οδών που πάσχουν, ιδιαίτερα εκείνων που βρίσκονται στις βάσεις των πνευμόνων, να συμπίπτουν κατά την εκπνοή, παγιδεύοντας, με αυτόν τον τρόπο, πίσω τους τον αέρα. Τέλος, σε ορισμένες περιπτώσεις άσθματος οι εισπνευστικοί μύες λειτουργούν και στη διάρκεια της εκπνοής με αποτέλεσμα τη διατήρηση μεγάλης FRC. Οι μεταβολές των πνευμονικών όγκων έχουν τρείς κύριες συνέπειες. Επειδή η σχέση πίεσης-όγκου δεν είναι γραμμική, όταν το άτομο αναπνέει κάτω από συνθήκες αυξημένου όγκου, κάθε μεταβολή του όγκου που αντιστοιχεί στο επίπεδο τμήμα της καμπύλης θα απαιτήσει μεγαλύτερες πιέσεις σε σύγκριση με εκείνες που απαιτεί η ίδια μεταβολή κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, αυξάνοντας, με αυτόν τον τρόπο, το έργο της αναπνοής, που ήδη είναι μεγάλο εξαιτίας της αυξημένης αντίστασης των αναπνευστικών οδών. Εκτός από αυτά, όσο πιο μεγάλος είναι ο όγκος των πνευμόνων στη θέση ηρεμίας τόσο βραχύτεροι είναι οι αναπνευστικοί μύες στην αρχή της αναπνοής, γεγονός που τους τοποθετεί σε μειονεκτική θέση στην καμπύλη τάσης-όγκου τους και τους προδιαθέτει σε κόπωση. Ωστόσο, η υπερπλήρωση των πνευμόνων με αέρα έχει και ένα ευεργετικό αποτέλεσμα. Εξαιτίας της έλξης που ασκεί το παρέγχυμα στις αεροφόρες οδούς, η σχέση μεταξύ όγκου και αντίστασης αντιστρέφεται και έτσι η υπερπλήρωση των πνευμόνων με αέρα αποτελεί για τους ασθματικούς έναν τρόπο άμεσης μείωσης των αιφνιδίων μεταβολών της διαμέτρου των βρόγχων τους. Αναπόφευκτη συνέπεια των αποφρακτικών παθήσεων των πνευμόνων είναι η διαταραχή της πνευμονικής ανταλλαγής των αερίων. Η απόφραξη των αεροφόρων οδών και η ρήξη του τοιχώματος των κυψελίδων συνεπάγονται διαταραχή της Σελίδα 52

66 ισορροπίας μεταξύ αερισμού και αιμάτωσης εξαιτίας της οποίας εμποδίζεται η αποτελεσματική διακίνηση του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα. Μέχρι ενός σημείου, οι ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια μπορούν να αυξήσουν αρκετά τον κατά λεπτόν αερισμό και να εμποδίσουν, έτσι, την ανάπτυξη υπερκαπνίας, παρά την επιδείνωση της υποξαιμίας τους. Η εξέλιξη, όμως, της πάθησης οδηγεί σε ένα άλλο σημείο, πέρα από το οποίο η επιπλέον αύξηση του αερισμού δεν έχει αποτέλεσμα εξαιτίας είτε αύξησης των απαιτήσεων σε ενέργεια είτε κόπωσης των αναπνευστικών μυών. Σε αυτό το σημείο είναι πιο αποτελεσματική, από άποψη φυσιολογίας, η αύξηση της PaCo 2, οπότε η αποβολή του διοξειδίου συντελείται με μικρότερο κατά λεπτόν αερισμό και μικρότερο μεταβολικό κόστος αλλά σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις. Η εγκατάσταση της υπερκαπνίας δεν έχει πάντοτε σαφή σχέση με το βαθμό ελάττωσης της μηχανικής λειτουργίας της αναπνοής και φαίνεται ότι μερικοί ασθενείς προτιμούν να καταβάλλουν μεγαλύτερη αναπνευστική προσπάθεια για να διατηρούν το CO 2 του αίματος στα κανονικά επίπεδα, ενώ άλλοι, με τον ίδιο βαθμό ελάττωσης της αναπνευστικής λειτουργίας, ικανοποιούνται με μικρότερη αναπνευστική προσπάθεια αφήνοντας την ανταλλαγή των αερίων να επιβαρύνεται. Οι οξείες εξάρσεις της χρόνιας παθολογικής επεξεργασίας σε περιπτώσεις λοίμωξης ή συμφοριτικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι δυνατό να οδηγήσουν σε ανάπτυξη ενδοπνευμονικής διαφυγής αίματος και επιδείνωση της διαταραχής της ανταλλαγής των αερίων. Εξάλλου και στη διάρκεια του ύπνου παρατηρείται χαρακτηριστική ελάττωση του κατά λεπτόν αερισμού, η οποία συνεπάγεται ελάττωση και της ανταλλαγής των αερίων. Γι αυτό το λόγο ένας ασθενής με αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ο οποίος στη διάρκεια της ημέρας παρουσιάζει ικανοποιητικές τιμές αερίων του αίματος, τις νυκτερινές ώρες μπορεί να παρουσιάζει σημαντικού βαθμού υπερκαπνία και ελάττωση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος με οξυγόνο. Σελίδα 53

67 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ Εμφύσημα Χρόνια βρογχίτιδα Απλή Αποφρακτική Άσθμα Βρογχεκτασία Σύνδρομο ακίνητων κροσσών Υπογαμμασφαιριναιμία Ινοκυστική νόσος ΚΥΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Υπερδιάταση των πνευμόνων, μικρή ή καθόλου απόχρεμψη, καχεξία Βήχας και απόχρεμψη, ιστορικό χρόνιου ερεθισμού (π.χ. καπνίσματος, έκθεσης σε βιομηχανικούς ερεθισμούς) Βήχας με απόχρεμψη, συχνά συμφοριτική καρδιακή ανεπάρκεια Επεισόδια δύσπνοιας, ενδεχομένως σαφής σχέση με αλλεργία Άφθονη απόχρεμψη, πληκτροδακτυλία Συνδυάζεται με αναστροφή των σπλάχνων ή δεξιοκαρδία, παραρρινοκολπίτιδα και στείρωση Βρογχεκτασία σε συνδυασμό με πάθηση του γαστρεντερικού σωλήνα, παραρρινοκολπίτιδα και στείρωση Πίν. 10.1: Αποφρακτικές πνευμονοπάθειες. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Φυσιολογικά αέρια αρτηριακού αίματος, μειωμένη ικανότητα διάχυσης του CO, ελαττωμένη πνευμονική διατασιμότητα Ασήμαντη ελάττωση της φυσιολογικής λειτουργίας Υποξαιμία με ή χωρίς υπερκαπνία Σημαντική αντιδραστικότητα των αναπνευστικών οδών Ακτινογραφικά σημεία πάχυνσης του βρογχικού τοιχώματος Παθολογικό σπερμοδιάγραμμα Παθολογική ελάττωση μιας ή περισσοτέρων ανοσοσφαιρινών Αύξηση του χλωρίου και του νατρίου του ιδρώτα, διαταραχές της λειτουργίας του παγκρέατος Σελίδα 54

68 10.2 Εμφύσημα Το εμφύσημα έχει δυο χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Από ανατομική άποψη ορίζεται σαν παθολογική διάταση των αεροφόρων κοιλοτήτων πέρα από τα τελικά βρογχιόλια, η οποία συνοδεύεται από καταστροφή των κυψελιδικών τοιχωμάτων. Από άποψη φυσιολογίας χαρακτηρίζεται από απώλεια της ελαστικής επαναφοράς των πνευμόνων και, συνεπώς, από αύξηση της ενδοτικότητας τους. Η συσχέτιση μεταξύ ανατομικών και φυσιολογικών κριτηρίων είναι καλή, αλλά δεν παρατηρείται σε όλες τις περιπτώσεις. Η παθογένεση του εμφυσήματος δεν έχει ακόμα προσδιορισθεί με βεβαιότητα, αν και οι περισσότεροι ερευνητές συντάσσονται με την άποψη μιας διαταραχής της ισορροπίας των πνευμονικών προτεασών και αντιπρωτεασών με αποτέλεσμα την καταστροφή των πνευμόνων. Η Θεωρία αυτή βασίζεται στην ανακάλυψη, ότι μικρό ποσοστό ασθενών, που παρουσιάζει κληρονομική έλλειψη α 1 -αντιθρυψίνης, η οποία αποτελεί την κυριότερη αντιπρωτεάση, αναπτύσσει εμφύσημα σε νεαρή ηλικία ακόμη και χωρίς τη συμμετοχή άλλων παραγόντων κινδύνου. Έχει επίσης αποδειχθεί ότι το κάπνισμα, ο κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας του εμφυσήματος, προκαλεί αύξηση του αριθμού των κυψελιδικών μακροφάγων και των ουδετερόφιλων των πνευμόνων, αύξηση της απελευθέρωσης πρωτεασών και ελάττωση της δραστηριότητας των αντιπρωτεασών. Ωστόσο, στην ανάπτυξη εμφυσήματος θα πρέπει να παίζουν ρόλο και άλλοι παράγοντες, γιατί μόνο σε αναλογία 10-15% των καπνιστών βρίσκονται κλινικές ενδείξεις απόφραξης των αναπνευστικών οδών. Οι εμφυσηματικοί ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν δύσπνοια, ελαττωμένη ανοχή στη σωματική προσπάθεια και, στην αμιγή μορφή της πάθησης, ελάχιστο βήχα και παραγωγή πτυέλων. Κατά τη φυσική εξέταση παρατηρούνται υπερπλήρωση των πνευμόνων, ελάττωση του ψιθυρίσματος και εμφανής χρησιμοποίηση των επικουρικών αναπνευστικών μυών. Συνήθως οι ασθενείς αυτοί είναι λεπτόσωμοι, ή έχουν ακόμα και καχεκτική εμφάνιση, και σε σπάνιες περιπτώσεις παρουσιάζουν ενδείξεις συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Από εργαστηριακή, τέλος, άποψη, παρά τη βαριά αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο είναι συνήθως ικανοποιητικός και η συγκέντρωση διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα γενικά φυσιολογική. Όταν δεν στηρίζεται σε ιστολογικά ευρήματα, η διάγνωση του εμφυσήματος συμπεραίνεται από τα κλινικά και τα εργαστηριακά ευρήματα. Στις ακτινογραφίες θώρακα παρατηρούνται υπερδιαύγαση των πνευμόνων, κατάσπαση των ημιδιαφραγμάτων, αύξηση του θώρακα και διεύρυνση του οπισθοστερνικού αεροφόρου χώρου. Τα ευρήματα αυτά, πάντως, υπάρχουν και σε οποιασδήποτε αιτιολογίας υπερπλήρωση των πνευμόνων από αέρα και, έτσι, τα ειδικότερα γνωρίσματα του εμφυσήματος συνίστανται στην ελάττωση της σκιαγράφησης των πνευμονικών αγγείων και στην παρουσία φυσαλίδων. Επίσης, χωρίς ειδικά ευρήματα είναι και οι συνηθισμένες εξετάσεις της πνευμονικής λειτουργίας, οι οποίες δείχνουν ελάττωση της ζωτικής χωρητικότητας (VC) και αύξηση του υπολειπόμενου όγκου (RV), της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (FRC) και της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας (TLC) με παράλληλη ελάττωση του όγκου της βίαιας εκπνοής σε 1 sec Σελίδα 55

69 (FEV 1 ) και της ταχύτητας ροής. Ενώ, όμως, οι ταχύτητες ροής μπορούν να αυξηθούν με τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών, η βελτίωση είναι μικρότερη από εκείνη που παρατηρείται στο άσθμα. Το μόνο εύρημα που σχετίζεται καλά με την ανατομική παρουσία εμφυσήματος είναι η ελάττωση της ικανότητας διάχυσης των αερίων, που οφείλεται στην ελάττωση της κυψελιδο-τριχοειδικής επιφάνειας Χρόνια βρογχίτιδα Ως χρόνια βρογχίτιδα ορίζεται η παρουσία επίμονου βήχα που οδηγεί σε παραγωγή πτυέλων και διαρκεί περισσότερο από τρείς μήνες το χρόνο στο διάστημα των τριών τελευταίων ετών. Για να τεθεί η διάγνωση πρέπει να αποκλεισθούν άλλες καταστάσεις που συνοδεύονται από βήχα και παραγωγή πτυέλων, π.χ. η βρογχεκτασία. Όπως και στην περίπτωση του εμφυσήματος, ο κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας της χρόνιας βρογχίτιδας είναι το κάπνισμα, αν και κάποιο ρόλο μπορεί να παίξει και η έκθεση του ατόμου σε άλλου είδους ρύπανση, π.χ. σκόνη, που προκαλεί χρόνιο ερεθισμό. Η απόφραξη των αναπνευστικών οδών, που παρατηρείται στη χρόνια βρογχίτιδα, οφείλεται στο εμφύσημα, στο βρογχόσπασμο και στην απόφραξη των περιφερικών αεροφόρων οδών. Τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση, τον προσδιορισμό των παραμέτρων της πνευμονικής λειτουργίας και την ακτινολογική εξέταση εξαρτώνται από το βαθμό της συνοδού απόφραξης των αναπνευστικών οδών και εκτείνονται από τα φυσιολογικά ως την εικόνα που παρατηρείται στο εμφύσημα, με τη διαφορά ότι η ικανότητα διάχυσης παραμένει φυσιολογική. Η ανταλλαγή των αερίων στη βρογχίτιδα είναι επηρεασμένη περισσότερο από όσο στις περιπτώσεις στις οποίες επικρατεί το εμφύσημα και οι αλλοιώσεις της συνίστανται σε υποξαιμία και τελικά υπερκαπνία, που αυξάνονται όσο επιδεινώνεται η παρεμπόδιση της ροής του αέρα. Η σημαντικού βαθμού υποξαιμία οδηγεί σε υποξική πνευμονική αγγειοσύσπαση και είναι υπεύθυνη για την πνευμονική υπέρταση και την, εξαιτίας της, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (πνευμονική καρδία) που πολλές φορές παρουσιάζουν οι ασθενείς αυτοί. Η υποξαιμία επίσης μπορεί να προκαλέσει σημαντικού βαθμού πολυερυθραιμία. Κατά τα διαστήματα η χρόνια βρογχίτιδα και το εμφύσημα παρουσιάζουν εξάρσεις που είναι δυνατό να προκαλέσουν οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Αίτια αυτών των εξάρσεων είναι οι οξείες πνευμονικές λοιμώξεις, η ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας και η κακή συνεργασία του ασθενούς. Μέχρι πρόσφατα η πρόγνωση των ασθενών που παρουσίαζαν οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια ήταν δυσμενής (η πενταετής επιβίωση τους ήταν μόλις 30%), με τη σύγχρονη όμως αντιμετώπιση τους αυτά τα επεισόδια δεν φαίνεται να επηρεάζουν τη γενική πρόγνωση της πάθησης. Σελίδα 56

70 10.4 Άσθμα Το άσθμα ορίζεται σαν πάθηση κατά την οποία οι αεροφόρες οδοί αντιδρούν έντονα σε διάφορα ερεθίσματα και παρουσιάζουν ποικίλης χρονικής διάρκειας εξωγενές άσθμα, στο οποίο, μετά από επαφή του ασθενή με συγκεκριμένο αντιγόνο, μαστοκύτταρα ευαισθητοποιημένα από αντισώματα τύπου ανοσοσφαιρίνης E (IgE) παρουσιάζουν εξαφάνιση των κοκκίων τους (αποκοκκίωση) και απελευθερώνουν βρογχοσυσπαστικές ουσίες. Το αίτιο μπορεί να είναι επίσης ασαφές, όπως στο άσθμα της ώριμης ηλικίας, στο οποίο πολλές φορές δεν υπάρχουν ενδείξεις αλλεργίας. Η απόφραξη των αεροφόρων οδών είναι δυνατό να οφείλεται μόνο σε σύσπαση των βρόγχων ή σε ταυτόχρονη φλεγμονή και παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων βλέννας. Τα συμπτώματα είναι δυνατό να παρουσιάζονται κατά διαστήματα ή βαθμιαία να γίνουν μόνιμα. Η μεταξύ τους κλινική διάκριση έχει σημασία μόνο σε περιπτώσεις βέβαιης επίδρασης εξωγενών παραγόντων, των οποίων είναι εύκολη η αναγνώριση και αποφυγή, π.χ. φαρμάκων και βιομηχανικών ουσιών. Η διάγνωση του άσθματος βασίζεται στην εμφάνιση επεισοδίων δύσπνοιας με συρίτουσα αναπνοή (συριγμό), μερικές φορές, όμως, το μόνο σύμπτωμα κατά την εξέταση είναι διαλείπων βήχα, που πιθανώς οφείλεται σε διέγερση των ερεθιστικών υποδοχέων. Τα συμπτώματα παρουσιάζουν τυπική επιδείνωση κατά τη νύκτα, μετά από σωματική προσπάθεια ή έκθεση στο ψύχος, κατά την έκθεση σε ερεθιστικά αέρια κ.λπ. Για να προσδιορισθεί ο συγκεκριμένος τύπος του άσθματος μπορεί να απαιτηθεί εργαστηριακή διερεύνηση. Στην ακτινογραφία θώρακα του ασθενούς που παρουσιάζει συμπτώματα παρατηρείται υπερδιαύγαση των πνευμόνων και στην αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση οι διαδοχικές ακτινογραφίες παρουσιάζουν διηθήσεις που αλλάζουν θέση (μεταναστευτικές) ή στοιχεία ενδεικτικά κεντρικής βρογχεκτασίας. Το αποτέλεσμα των εξετάσεων της πνευμονικής λειτουργίας είναι ενδεικτικά απόφραξης και βελτιώνονται σημαντικά αμέσως μετά από χορήγηση βρογχοδιασταλτικών. Στη διάρκεια της ασυμπτωματικής φάσης ή διάγνωση μπορεί πολλές φορές να τεθεί από την εμφάνιση των σημείων απόφραξης μετά από εισπνοή ισταμίνης, μεταχολίνης ή ψυχρού αέρα. Το οξύ βαρύ άσθμα (status asthmaticus) είναι βαριά κρίση άσθματος που δεν υποχωρεί με την συγκεκριμένη θεραπεία. Μερικές φορές η κρίση διαρκεί πολύ, άλλοτε όμως είναι δυνατό να παρατηρηθεί απροσδόκητος αιφνίδιος θάνατος σε πολύ λίγο χρόνο. Σε τέτοιες περιπτώσεις αναμένεται να υπάρχει ιστορικό εκτεταμένης χρησιμοποίησης βρογχοδιασταλτικών χωρίς μεγάλη ωφέλεια, αλλά τα κλινικά σημεία, στα οποία θα μπορούσε να στηριχθεί ο καθορισμός της βαρύτητας της κρίσης, περιλαμβανομένου και του παράδοξου σφυγμού, είναι εξαιρετικά αναξιόπιστα. Ο βαθμός διαταραχής της φυσιολογίας των πνευμόνων μπορεί να εκτιμηθεί καλύτερα από τα αποτελέσματα της μέτρησης των ταχυτήτων της εκπνευστικής ροής. Κατά την αντιμετώπιση της κρίσης οι δείκτες αυτοί βοηθούν πολύ στην εκτίμηση της ανταπόκρισης του ασθενούς στη θεραπεία, γιατί παρέχουν άμεσες ποσοτικές πληροφορίες και μπορούν να προσδιοριστούν συχνά χωρίς δυσκολία. Συμπληρωματικές πληροφορίες παρέχει την μέτρηση των αερίων του αρτηριακού Σελίδα 57

71 αίματος, που μπορεί να είναι και η μόνη δυνατή σε ασθματικούς ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση. Συνήθως, αλλά όχι πάντα, παρατηρείται υποξαιμία, η PaO 2 ελαττώνεται και η P a CO 2 επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα και μετά αυξάνεται. Τα φαινόμενα αυτά συνοδεύονται από μικτή αναπνευστική και μεταβολική οξέωση σε βαθμό που μπορεί να απαιτήσει διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό του ασθενούς. Η ανεύρεση υπερκαπνίας κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο δεν αποτελεί ένδειξη διασωλήνωσης, διότι τις περισσότερες φορές βελτιώνεται, αλλά επιβάλλει συνεχή προσεκτική παρακολούθηση. Γενικά, οι τιμές των αερίων του αίματος αποτελούν λιγότερο ευαίσθητους και ειδικούς δείκτες της ανταπόκρισης του ασθενούς θεραπεία, σε σύγκριση με την εκτίμηση της απόφραξης των αεροφόρων οδών Βρογχεκτασία Βρογχεκτασία ονομάζεται η μόνιμη παθολογική διάταση των βρόγχων εξαιτίας καταστροφής της ελαστικής και της μυϊκής στιβάδας του τοιχώματος τους. Η αλλοίωση μπορεί να είναι εκτεταμένη ή να εντοπίζεται σε ένα μόνο πνευμονικό τμήμα και συνήθως αποτελεί συνέπεια βαριάς νεκρωτικής λοίμωξης του πνεύμονα. Στο παρελθόν ήταν συχνά επακόλουθο πνευμονίας από ιλαρά και κοκκύτη, σήμερα όμως τείνει περισσότερο να αποτελεί κατάλοιπο λοίμωξης από αρνητικά κατά Gram βακτηρίδια. Άλλες καταστάσεις που προδιαθέτουν σε ανάπτυξη βρογχεκτασιών είναι η ανεπάρκεια του ανοσοποιητικού μηχανισμού, π.χ. η υπογαμμασφαιριναιμία, που προδιαθέτει σε συχνές λοιμώξεις του αναπνευστικού, η φλεγμονώδης βλάβη μετά από έκθεση σε καυστικά αέρια, που μπορεί να προκαλέσει μόνιμες αλλοιώσεις των αεροφόρων οδών, και η παρεμπόδιση της φυσιολογικής λειτουργίας κάθαρσης των πνευμόνων, της οποίας σπάνιο συγγενές αίτιο-που οδηγεί στην ανάπτυξη βρογχεκτασιών-είναι το σύνδρομο των ακίνητων κροσσών, που οφείλεται σε ανατομικές ανωμαλίες του συστήματος των μικροσωληναρίων, και συχνά συνοδεύεται από παραρρινοκολπίτιδα, αναστροφή των σπλάγχνων ή δεξιοκαρδία και στειρότητα. Η διάγνωση τίθεται γενικά από το ιστορικό μακροχρόνιου βήχα με άφθονα, μερικές φορές αιματηρά πτύελα και από τους επίμονους τρίζοντες, που ακούγονται στις περιοχές των αλλοιώσεων. Σε βαριές, μακροχρόνιες περιπτώσεις παρατηρούνται συχνά πληκτροδακτυλία και πνευμονική καρδιά, και μερικές φορές μαζικές αιμοπτύσεις. Η ακτινογραφία θώρακα μπορεί να είναι αρνητική ή να παρουσιάζονται δευτερεύοντα, μη ειδικά, στοιχεία, όπως επίταση της σκιαγράφησης των βρόγχων ή γραμμοειδείς ατελεκτασίες, μερικές φορές, όμως παρουσιάζει πάχυνση του βρογχικού τοιχώματος μέχρι την περιφέρεια του πνεύμονα ή ακόμα και κυστικές αλλοιώσεις, στοιχεία πολύ ενδεικτικά βρογχεκτασίας. Για να τεθεί οριστική διάγνωση συνήθως απαιτείται βρογχογραφία, η οποία όμως σπάνια ενδείκνυται. Πιο πρόσφατα το διαγνωστικό πρόβλημα της παρουσίας βρογχεκτασίας λύνει, με μεγάλο βαθμό ευαισθησίας, η Σελίδα 58

72 υπολογιστική τομογραφία. Οι εξετάσεις της πνευμονικής λειτουργίας σε όλες τις περιπτώσεις είναι ενδεικτικές απόφραξης και μερικές φορές σημαντικού βαθμού υπερπλήρωσης των πνευμόνων με αέρα, σε βαριές όμως περιπτώσεις είναι δυνατό να βρεθεί και περιορισμός των πνευμονικών όγκων Ινοκυστική νόσος Η ινοκυστική νόσος («κυστική ίνωση») είναι συχνή γενικευμένη διαταραχή της λειτουργίας των εξωκρινών αδένων, που συνεπάγεται ελάττωση της λειτουργίας κάθαρσης των εκκριμάτων διαφόρων οργάνων (πίν. 10.2). Πρόκειται για αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή της οποίας η συχνότητα στους λευκούς είναι περίπου 1:2.000 γεννήσεις. Το βασικό ελάττωμα δεν είναι γνωστό, αλλά η παθοφυσιολογία της πνευμονικής διαταραχής είναι παρόμοια με εκείνην που προκαλούν άλλα αίτια βρογχεκτασίας, δηλαδή παραγωγή πυκνής βλέννας και ελάττωση της λειτουργίας των κροσσών, που οδηγούν σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, χρόνια φλεγμονή και καταστροφή των βρογχικών τοιχωμάτων. Συνήθως η πάθηση εκδηλώνεται στην παιδική ηλικία με γαστρεντερικά συμπτώματα, ιδιαίτερα στεατόρροια και εντερική απόφραξη. Τα μεγαλύτερα όμως προβλήματα δημιουργούν οι πνευμονικές λοιμώξεις, κυρίως οι υποτροπιάζουσες και δύσκολα αντιμετωπιζόμενες, εξαιτίας του χρόνιου αποικισμού, από παθογόνους σταφυλόκοκκους στην παιδική ηλικία και από στελέχη πυοκυανικής ψευδομονάδας αργότερα. Για να τεθεί οριστική διάγνωση πρέπει να βρεθεί αύξηση των συγκεντρώσεων του νατρίου ή του χλωρίου στον ιδρώτα. Υπό προϋποθέσεις σωστής συλλογής και μέτρησης, η ανεύρεση συγκεντρώσεων μεγαλύτερων από 60 meq/l στα παιδιά ή 80 meq/l στους ενηλίκους θεωρείται διαγνωστική εφόσον συνηγορεί και η κλινική εικόνα. Η πορεία της νόσου συνίσταται συνήθως σε βαθμιαία αλλά προϊούσα αναπνευστική ανεπάρκεια. Σε μερικές ελαφρότερες περιπτώσεις η διάγνωση διαφεύγει ως την προχωρημένη εφηβική ηλικία ή και ακόμα ως τα πρώτα 20 χρόνια. Συνήθως οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν ελάχιστα εξωπνευμονικά προβλήματα και για χρόνια η κατάσταση τους θεωρείται άσθμα ή ακόμα και υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα. Η πραγματική διάγνωση γίνεται όταν η πάθηση επιδεινωθεί ή όταν η διαπίστωση προβλημάτων από άλλα συστήματα, π.χ. η ανακάλυψη της στειρότητας, οδηγήσει σε πληρέστερη έρευνα. Οι πρόσφατες πρόοδοι στους τομείς των αντιβιοτικών, της διατροφής και της θεραπείας υποστήριξης έχουν βελτιώσει την πρόγνωση της ινοκυστικής νόσου, με αποτέλεσμα η μέση επιβίωση των ασθενών, η οποία στη δεκαετία του 1940 ήταν χαμηλότερη της διετίας, να έχει υπερβεί τα 20 χρόνια. (6) Σελίδα 59

73 Ι. Των πνευμόνων Βήχας και απόχρεμψη Υποτροπιάζουσες πνευμονίες Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Αιμόπτυση Πνευμοθώρακας Σημαντικού βαθμού πληκτροδακτυλία Πνευμονική καρδιά ΙΙ. Του ανώτερου αναπνευστικού Ρινικοί πολύποδες Χρόνια παραρρινοκολπίτιδα ΙΙΙ. Του γαστρεντερικού σωλήνα Ειλεός από μηκώνιο (στα νεογνά) Ισοδύναμο ειλεού από μηκώνιο (σε παιδιά και ενήλικες) Πρόπτωση του ορθού Κήλες Χρόνια δυσλειτουργία του παγκρέατος που προκαλεί στεατόρροια, υποσιτισμό και έλλειψη βιταμινών Οξεία παγκρεατίτιδα (σπάνια) Σακχαρώδης διαβήτης Κίρρωση και πυλαία υπέρταση Φλεγμονή των σιελογόνων αδένων ΙV. Του ουρογεννητικού συστήματος Στείρωση στους άνδρες Μείωση της γονιμότητας στις γυναίκες Πίν. 10.2: Συμμετοχή οργάνων στην ινοκυστική νόσο. Σελίδα 60

74 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι γνώσεις της αιτιολογίας των διαφόρων αποφρακτικών παθήσεων των πνευμόνων είναι ακόμα υποτυπώδεις και έτσι, δεν επιτρέπουν την εφαρμογή συγκεκριμένης θεραπείας με στόχο βασικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς. Κατά συνέπεια, η θεραπεία όλων των μορφών της αποφρακτικής πνευμονοπάθειας είναι συμπτωματική και αποσκοπεί στη μείωση του παθολογικού τόνου των αεροφόρων οδών και των συγκεκριμένων επιπλοκών, όπως είναι οι λοιμώξεις, η υπέρμετρη βρογχική έκκριση, η υποξαιμία και η πνευμονική καρδία Βρογχοδιασταλτικά Τα φάρμακα που μειώνουν τον τόνο των αεροφόρων οδών μπορούν να διαιρεθούν σε 4 ομάδες (πίν. 11.1). Ισχυρότερη βρογχοδιασταλτική δράση από όλα έχουν τα συμπαθητικομιμητικά. Η δράση, που ασκούν στους β-1 και β-2 υποδοχείς, η αδρεναλίνη, μετά από υποδόρια χορήγηση, και η ισοπροτερενόλη, με ψεκασμό, διαρκεί σχετικά λίγο χρόνο, αλλά η αδρεναλίνη έχει και πρόσθετες, ανεπιθύμητες, επιδράσεις στους α-υποδοχείς. Η παρασκευή φαρμάκων που δεν είναι κατεχολαμίνες και δρουν μόνο στους β-2 υποδοχείς είχε σαν αποτέλεσμα όχι μόνο στην βελτίωση της ειδικότητας των συμπαθομιμητικών έναντι του αδρενεργικού υποδοχέα, που έχει βρεθεί στις αεροφόρες οδούς, αλλά και την αύξηση της διάρκειας δράσης από τα λεπτά σε περισσότερο από 4 ώρες, γεγονός ακόμα πιο σπουδαίο, γιατί επιτρέπει την χορήγηση βρογχοδιασταλτικών από το στόμα. Ο προτιμότερος, ωστόσο, τρόπος χορήγησης είναι ο ψεκασμός, γιατί η ελάττωση της συνολικής δόσης, που απαιτείται, συνεπάγεται ελάττωση των παρενεργειών, ενώ η από του στόματος χορήγηση οδηγεί συχνά σε σπασμούς των μυών και η παρεντερική χορήγηση φαίνεται ότι συνοδεύεται από σημαντική ελάττωση της εμφανούς ειδικότητας τους για τους β-2 υποδοχείς. Όταν τα συμπαθητικομιμητικά δεν επαρκούν, πολύ χρήσιμη αποδεικνύεται η προσθήκη στο θεραπευτικό σχήμα μιας μεθυλοξανθίνης, π.χ. θεοφυλλίνης. Η αποτελεσματικότητα των ξανθινών φαίνεται να είναι συνάρτηση της δόσης, αλλά η συχνότητα των τοξικών επιδράσεων τους στην καρδιά, στο γαστρεντερικό σωλήνα και στο νευρικό σύστημα φθάνει σε απαράδεκτα επίπεδα όταν οι συγκεντρώσεις τους στον ορό υπερβούν τα 20 mg/ml. Η θεοφυλλίνη είναι πιο αποτελεσματική όταν η συγκέντρωση της στον ορό διατηρείται σταθερή. Η χρησιμοποίηση των αντιχολινεργικών φαρμάκων, που υπήρξαν τα πρώτα κλινικώς διαθέσιμα βρογχοδιασταλτικά, έχει ελαττωθεί εξαιτίας των ανησυχιών για τις παρενέργειες τους, και συγκεκριμένα για την υποτιθέμενη αναστολή της έκκρισης των κατώτερων αναπνευστικών οδών, η οποία όμως δεν θεωρείται πλέον ότι αποτελεί πρόβλημα. Το ενδιαφέρον αυτό για τα φάρμακα ανανεώθηκε όταν διευκρινίσθηκε η Σελίδα 61

75 σημασία που έχει το πνευνονογαστρικό για τους μηχανισμούς πρόκλησης του βρογχόσπασμου. Τα αντιχολινεργικά είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην χρόνια απόφραξη των αεροφόρων οδών, τα δε νεώτερα από αυτά έχουν λιγότερες εξωπνευμονικές επιδράσεις. Η αξία των κορτικοστεροειδών, μολονότι δεν επιφέρουν άμεση άρση της απόφραξης, είναι ανεκτίμητη. Η έγκαιρη και σε επαρκείς δόσεις χορήγηση τους στο οξύ άσθμα ή στις οξείες εξάρσεις της χρόνιας απόφραξης των αεροφόρων οδών αποδείχτηκε ότι έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση του βαθμού της απόφραξης (σε ώρες), του συνολικού χρόνου παραμονής του ασθενή στο νοσοκομείο και των υποτροπών. Τη χρησιμότητα των κορτικοστεροειδών περιορίζουν οι επιπλοκές που συνοδεύουν τη χρόνια χορήγηση τους. Η εισαγωγή, όμως, ισχυρών σκευασμάτων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ψεκασμό (της βεκλομεθαζόνης) έχει μειώσει σημαντικά το πρόβλημα αυτό. Η εφαρμογή, ωστόσο, θεραπευτικών σχημάτων με τα οποία τα στεροειδή χορηγούνται κάθε δεύτερη μέρα, ώστε να μειώνονται οι επιπλοκές που προκαλούν, δεν έχει, δυστυχώς, αποτέλεσμα σε ασθενείς με βρογχοσπαστικές πνευμονοπάθειες. Η εισπνοή νατριούχου χρωμολίνης εμποδίζει το βρογχόσπασμο αλλά δεν βοηθά στην αντιμετώπιση της οξείας ασθματικής κρίσης. Μολονότι σαν κύριοι μηχανισμοί δράσης της θεωρούνται η σταθεροποίηση της μεμβράνης των μαστοκυττάρων και η παρεμπόδιση της απελευθέρωσης μεσολαβητικών ουσιών, η νατριούχος χρωμολίνη είναι επίσης αποτελεσματική σε μορφές άσθματος που δεν έχουν σχέση με φαινόμενα ατοπίας. Εξάλλου μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δύσκολα ελεγχόμενες περιπτώσεις άσθματος, πριν από την έναρξη της χρόνιας από του στόματος θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Η δράση της αρχίζει να εκδηλώνεται με αργό ρυθμό, γι αυτό η αποτελεσματικότητα της θα πρέπει να κρίνεται μόνο μετά από χορήγηση διάρκειας 2-4 εβδομάδων. Μπορεί, τέλος, να χρησιμοποιεί και ενδορρινικά, για την ανακούφιση της αλλεργικής ρινίτιδας. Συμπαθομιμητικά 1. -Αδρεναλίνη 2. -Ισοπροτερενόλη 3. -Διεγέρτες β2-υποδοχέωνμεταπροτερενόλη, τερβουταλίνη, αλβουτερόλη Ξανθίνες 1. -Θεοφυλλίνη 2. -Αμινοφυλλίνη Αντιχολινεργικά 1. -Ατροπίνη 2. -Βρωμιούχο ιπρατρόπιο Κορτικοστεροειδή 1. -Υδροκορτιζόνη 2. -Πρεδνιζόνη 3. -Βεκλομεθαζόνη Πίν. 11.1: Βρογχοδιασταλτικά. Σελίδα 62

76 11.2 Οξυγόνο Τα κυριότερα από τα επιβλαβή αποτέλεσμα της υποξαιμίας που παρατηρείται στις αποφρακτικές πνευμονοπάθειες είναι δύο: η ελάττωση της παροχής οξυγόνου στους ιστούς και η υποξική πνευμονική αγγειοσύσπαση, που έχει ως συνέπεια την ανάπτυξη πνευμονικής καρδίας. Γι αυτό το λόγο, αναπόσπαστο μέρος της αντιμετώπισης των αποφρακτικών παθήσεων των πνευμόνων αποτελεί η οξυγονοθεραπεία, που πρέπει να εφαρμόζεται σε κάθε περίπτωση ελάττωσης του κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε επίπεδα κάτω του 90%. Σε μερικές περιπτώσεις η ανάγκη οξυγόνου μπορεί να περιορίζεται μόνο στις οξείες εξάρσεις της πάθησης, αλλά σε ασθενείς με χρόνια νοσήματα είναι δυνατό να απαιτείται χορήγηση οξυγόνου στη διάρκεια του ύπνου ή της σωματικής προσπάθειας ή και συνεχώς, ανάλογα με το πότε ελαττώνεται ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος. Το είδος του μηχανισμού της υποξαιμίας, συγκεκριμένα η ανισότητα αερισμού-αιμάτωσης, συντελεί ώστε η διόρθωση του κορεσμού να μπορεί εύκολα να πραγματοποιηθεί με μικρή αύξηση των κλασματικών συγκεντρώσεων του εισπνεόμενου οξυγόνου, που επιτυγχάνεται με ταχύτητες ρινικής παροχής μικρότερες από 4 L/min. Έχει σαφώς αποδειχθεί ότι σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια των οποίων η P a O 2 σε κατάσταση ηρεμίας είναι χαμηλότερη από 55 mm Hg, η μακροχρόνια χορήγηση οξυγόνου βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση, ιδιαίτερα όταν διαρκεί ολόκληρο το 24ωρο Αντιβιοτικά Πολλές εξάρσεις της απόφραξης των αναπνευστικών οδών οφείλονται σε λοίμωξη. Σε ασθενείς με βρογχεκτασία είναι εύκολη η αναγνώριση του υπεύθυνου μικροοργανισμού, συνήθως παθογόνου σταφυλόκοκκου ή ψευδομονάδας. Σε περιπτώσεις όμως περιοδικής αύξησης του βήχα και της απόχρεμψης ασθενών με βρογχίτιδα ή άσθμα συνήθως δεν απομονώνεται κάποιο συγκεκριμένο μικρόβιο. Στην πρώτη περίπτωση είναι δυνατή η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού, ενώ στη δεύτερη είναι συχνά αναγκαία χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος, όπως αμπικιλλίνης, τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης ή τετρακυκλίνης. Η οδός χορήγησης εξαρτάται από το είδος του φαρμάκου και την οξύτητα της εκάστοτε κατάστασης. Σελίδα 63

77 11.4 Θεραπεία με διακεκομένη αναπνοή θετικής πίεσης ψεκασμούς Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία η αναπνοή διακεκομένης θετικής πίεσης (Intermittent positive-pressure breathing, IPPB) δεν έχει κάποια ειδική αξία στα πλαίσια της αντιμετώπισης των αποφρακτικών πνευμονοπαθειών. Εξάλλου, η χρησιμοποίηση ηλεκτροκίνητων ψεκαστήρων για τη λήψη βρογχοδιασταλτικών δεν έχει σαφή πλεονεκτήματα έναντι των συσκευασιών που αποδίδουν συγκεκριμένη δόση, παρά μόνο σε περίπτωση που ο ασθενής δεν είναι σε θέση να συγχρονίσει τη χρήση του περιέκτη με την εισπνοή του. Οι ψεκασμοί είναι κυρίως πολύτιμοι κατά τη διάρκεια της οξείας απόφραξης. Ένα άλλο θέμα, εξάλλου, είναι η αξία της ρευστοποίησης των εκκριμάτων. Ενώ η κανονική ενυδάτωση παίζει πιθανώς σπουδαίο ρόλο για τη διατήρηση φυσιολογικής της σύστασης των βρογχικών εκκριμάτων, δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η πρόσθετη ενυδάτωση έχει κάποιο αποτέλεσμα ούτε ότι επιδρούν οι ψεκασμοί με φυσιολογικό ορό, βλεννολυτικά, ένζυμα, απορρυπαντικά ή ιωδιούχα, τα οποία, αντίθετα, είναι ενδεχόμενο να έχουν σημαντικές παρενέργειες. Ο σημαντικότερες, πιθανώς, τρόπος για την ελάττωση των εκκριμάτων γίνεται με τον περιορισμό των πρωτογενών ερεθισμάτων, που πραγματοποιείται με τη διακοπή του καπνίσματος, την πρόκληση της μέγιστης δυνατής βρογχοδιαστολής και τη χρησιμοποίηση αντιβιοτικών όταν ενδείκνυται Διακοπή του καπνίσματος Η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί έναν από τους σπουδαιότερους παράγοντες επιτυχίας της αντιμετώπισης των αποφρακτικών πνευμονοπαθειών. Η ταχύτητα ελάττωσης της πνευμονικής λειτουργίας, μετρούμενη ως FEV 1, στους ευάλωτους καπνιστές που αναπτύσσουν χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι πολύ μεγαλύτερη από εκείνην που παρατηρείται σε μη ευάλωτους καπνιστές και σε άτομα που δεν καπνίζουν (80 ml/έτος και 30ml/έτος αντίστοιχα), ενώ μετά τη διακοπή του καπνίσματος η ταχύτητα ελαττώνεται στα επίπεδα του μη καπνιστή (30 ml/έτος) Φυσικοθεραπεία και αποκατάσταση Η εφαρμογή φυσικοθεραπείας του θώρακα (κτυπήματα με τις παλάμες και παροχέτευση με λήψη διαφόρων θέσεων) βασίζεται στην παροχή της άποψης ότι η κατακράτηση των πτυέλων έχει ανεπιθύμητα επακόλουθα. Μολονότι, όμως, η άποψη Σελίδα 64

78 αυτή είναι λογική -αν και δεν έχει αποδειχθεί- και η φυσικοθεραπεία αυξάνει την ποσότητα της άμεσης απόχρεμψης, δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι το κτύπημα και η παροχέτευση επηρεάζουν την πορεία των παθήσεων αυτών. Κατά τον ίδιο τρόπο δεν έχουν επιστημονική βάση η αναπνευστική γυμναστική και οι ασκήσεις αποκατάστασης. Παρ όλα αυτά, υπάρχουν συχνά ασθενείς, με αναπνευστικά νοσήματα τόσο βαριά ώστε να επηρεάζουν την καθημερινή ζωή τους, που παρουσιάζουν βελτίωση της ποιότητας ζωής τους μετά από την ένταξη σε σωστά προγράμματα αποκατάστασης. Αλλά και η κάλυψη των ασθενών από πλευρά διατροφής έχει επίσης σημασία, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ινοκυστικής νόσου, όπου απαιτείται συμπληρωματική χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων και βιταμινών, καθώς και σε περιπτώσεις εξαντλημένων εμφυσηματικών, τους οποίους η κακή διατροφή μπορεί να καταστήσει επιρρεπείς σε αναπνευστική ανεπάρκεια εξαιτίας εξασθένησης της μυϊκής ισχύος τους. (6) 11.7 Χειρουργική αντιμετώπιση Όταν η ιατροφαρμακευτική θεραπεία παύει να είναι αποτελεσματική, είναι πιθανόν να έχει ένδειξη η μεταμόσχευση πνευμόνων. Τόσο η ετερόπλευρη όσο και η αμφόπλευρη μεταμόσχευση έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς με επιβίωση 75% στα δύο χρόνια. Η εγχείρηση μείωσης του όγκου των πνευμόνων είναι χειρουργική επέμβαση που βρίσκεται σε πειραματικό στάδιο για τις περιπτώσεις προχωρημένου διάχυτου εμφυσήματος και υπέρμετρης διάτασης των πνευμόνων. Με την επέμβαση αυτή μειώνεται ο συνολικός όγκος των πνευμόνων, αναδιαμορφώνεται το σχήμα τους και βελτιώνεται η ελαστική επαναφορά τους κατά την εκπνοή. Το αποτέλεσμα είναι η βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και της αντοχής στην άσκηση, καθώς και η μείωση της δύσπνοιας. (15) 11.8 Συμπληρωματικές θεραπείες Οι συμπληρωματικές θεραπείες ενδέχεται να φανούν χρήσιμες για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας. Διαιτητικά μέτρα, όπως η ελαχιστοποίηση της κατανάλωσης γαλακτοκομικών προϊόντων και άλατος, μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της παραγωγής βλέννης και στη διατήρηση της σε πιο λεπτόρρευστη κατάσταση. Παράλληλα, πρέπει να αντικαθίστανται οι προσλαμβανόμενες πρωτεΐνες και το ασβέστιο που περιείχαν τα γαλακτοκομικά προϊόντα ώστε να διατηρείται η διατροφική ισορροπία. Σελίδα 65

79 Τα αφεψήματα βοτάνων, όπως μέντας και πολύφυλλου (yarrow), Tussilago farfara (coltsfoot) ή Symphytum (comfrey), μπορούν να δράσουν ευεργετικά ως αποχρεμπτικά για τη μείωση της πνευμονικής συμφόρησης. Η ρίζα της γλυκόρριζας, η οποία μπορεί να ληφθεί με πολλές μορφές, έχει επίσης αποχρεμπτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες, μπορεί όμως να παρουσιάσει τοξικά φαινόμενα εάν ληφθεί επί μακρόν. Ο βελονισμός δύναται να βοηθήσει τους ασθενείς να διακόψουν το κάπνισμα και να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του άσθματος και άλλων αναπνευστικών νοσημάτων. Η υπνοθεραπεία και η καθοδηγούμενη φαντασίωση χρησιμοποιούνται για τη διακοπή του καπνίσματος. Οι τεχνικές αυτές μπορούν επίσης να βοηθήσουν στον έλεγχο του άγχους και τη ρύθμιση του τρόπου αναπνοής των ασθενών όταν παραπέμπονται σε εκπαιδευμένους ειδικούς. Το νοσηλευτικό προσωπικό, οι ιατροί, οι ψυχολόγοι, οι σύμβουλοι, οι κοινωνικοί λειτουργοί και άλλες ειδικότητες μπορούν να εκπαιδευτούν στην υπνοθεραπεία και την καθοδηγούμενη φαντασίωση. (15) Σελίδα 66

80 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ 1. Προαγωγή της υγείας: Η αποφυγή καπνίσματος, είτε αποφυγή έναρξης είτε διακοπή του, αποτελεί το καλύτερο μέτρο για την πρόληψη της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. Ακόμη και σε είδη εγκατεστημένη Χ.Α.Π., η διακοπή καπνίσματος βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων και παρατείνει την επιβίωση. Ο νοσηλευτής, ανάμεσα στους ρόλους του, θα πρέπει να ενημερώνει τους ασθενείς επί αυτού, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών της προσχολικής και της σχολικής ηλικίας, για (8, 14) τους κινδύνους του καπνίσματος. 2. Εκτίμηση: Η εστιασμένη εκτίμηση του ασθενούς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια περιλαμβάνει ένα ιστορικό υγείας και φυσική εξέταση. Στο ιστορικό υγείας συμπεριλαμβάνονται τρέχοντα συμπτώματα, όπως βήχας, παραγωγή πτυέλων, δύσπνοια, ελαττωμένη ανοχή στην άσκηση, συχνότητα αναπνευστικών λοιμώξεων και τελευταίο επεισόδιο λοίμωξης, προηγηθείσα διάγνωση πνευμονικού εμφυσήματος χρόνιας βρογχίτιδας ή άσθματος, τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή, ιστορικό καπνίσματος (πακέτα~έτη = πακέτα/ημέρα * έτη καπνίσματος), ιστορικό παθητικού καπνίσματος, έκθεση σε επαγγελματικούς και άλλους ρύπους. Παράλληλα, στην φυσική εξέταση περιέχονται η γενική εμφάνιση, αναλογία βάρους προς ύψος, επίπεδο συνείδησης, ζωτικά σημεία, προσθιοπίσθια και πλάγια διάμετρος θώρακα, χροιά και θερμοκρασία δέρματος, χρησιμοποίηση επικουρικών αναπνευστικών μυών, ανάσπαση πτερυγίων της ρινός ή αναπνοή με προτεταμένη χείλη, έκπτυξη θώρακα και διαφράγματος, επικρουστικός ήχος, αναπνευστικό ψιθύρισμα σε όλη την έκταση των πνευμονικών πεδίων, φλέβες τραχήλου, ώση κορυφής και καρδιακοί τόνοι, περιφερικές σφύξεις και οιδήματα. (8) 3. Νοσηλευτικές διαγνώσεις και παρεμβάσεις: Οι ασθενείς με Χ.Α.Π., είτε νοσηλευόμενοι είτε αντιμετωπιζόμενοι σε εξωνοσοκομειακή βάση, έχουν πολλαπλές νοσηλευτικές ανάγκες. Λόγω της αποφρακτικής φύσης της νόσου, η εξασφάλιση της βατότητας των αεροφόρων οδών έχει υψηλή προτεραιότητα. Οι διαταραχές της θρέψης είναι συχνές, ιδίως όταν προεξάρχει το εμφύσημα. Επειδή το χρόνιο αυτό νόσημα επηρεάζει όλα σχεδόν τα λειτουργικά μοντέλα υγείας, τα ψυχοκοινωνικά ζητήματα θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπ όψιν κατά το σχεδιασμό της νοσηλευτικής (8, 14) φροντίδας. Α. Αναποτελεσματικός καθαρισμός των αεραγωγών: Τόσο η χρόνια βρογχίτιδα όσο και το εμφύσημα επηρεάζουν την ικανότητα διατήρησης της βατότητας των αεροφόρων οδών, στη χρόνια βρογχίτιδα παράγεται μεγάλη ποσότητα παχύρρευστης κολλώδους βλέννης. Η λειτουργία των κροσσών είναι διαταραγμένη, γεγονός το οποίο δυσχεραίνει την αποβολή της βλέννης από τις αεροφόρους οδούς. Η απώλεια στηρικτικού ιστού λόγω του εμφυσήματος αυξάνει τον κίνδυνο σύμπτωσης των αεροφόρων οδών. Και στις δύο περιπτώσεις, ο αέρας παγιδεύεται στην περιφέρεια και υπάρχει λιγότερο οξυγόνο στις κυψελίδες διαθέσιμο για διάχυση. Οι φυσιολογικοί μηχανισμοί άμυνας της αναπνοής διαταράσσονται και οι αποφραγμένοι από βύσματα βλέννης αεροφόροι οδοί αποτελούν ιδεώδες περιβάλλον για την ανάπτυξη μικροβίων. (8, 14) Σελίδα 67

81 Η λοίμωξη του αναπνευστικού διαταράσσει ακόμη περισσότερο την κάθαρση των αεροφόρων οδών και αποτελεί συχνό αίτιο παρόξυνσης. Ο νοσηλευτής πρέπει να εκτιμάει: την κατάσταση του αναπνευστικού κάθε 1 έως 2 ώρες ή ανάλογα με τις ενδείξεις, τη συχνότητα και τον τύπο της αναπνοής, το βήχα και τα αποβαλλόμενα εκκρίματα (χροιά, ποσότητα, σύσταση και οσμή), το αναπνευστικό ψιθύρισμα καθώς και την παρουσία πρόσθετων ήχων. Η συχνή εκτίμηση είναι ζωτικής σημασίας για την παρακολούθηση της κατάστασης του αναπνευστικού και της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Οι πρόσθετοι ήχοι θα πρέπει να μειώνονται με την αποτελεσματική θεραπεία. Η εξασθένησης ή η απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος, μπορεί να υποδηλώνουν επιδείνωση της απόφραξης των αεροφόρων οδών και πιθανή ατελεκτασία. ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ 1: Ο νοσηλευτής πρέπει να αναφέρει αμέσως τυχόν μεταβολές του κορεσμού σε οξυγόνο, της χροιάς του δέρματος ή του επιπέδου συνείδησης του ασθενούς. Η μείωση του αρτηριακού κορεσμού, η επιτεινόμενη κυάνωση ή η μεταβολή του επιπέδου συνείδησης υποδηλώνουν υποξαιμία, πιθανώς σχετιζόμενη με την απόφραξη των αεροφόρων οδών. Παρακολούθηση της επιδείνωσης της υποξαιμίας, της υπερκαπνίας και της αναπνευστικής οξέωσης, που μπορεί να υποδηλώνουν επίταση της απόφραξης των αεροφόρων οδών. Ζύγιση του ασθενή καθημερινά, παρακολούθηση των προσλαμβανόμενων και των αποβαλλόμενων υγρών και εκτίμηση των βλεννογόνων και της σπαργής του δέρματος. Η αφυδάτωση καθιστά τα βρογχικά εκκρίματα πιο παχύρευστα και κολλώδη, δυσχεραίνοντας την απόχρεμψη τους. Από την άλλη η υπερφόρτωση με υγρά μπορεί να επιβαρύνει την αναπνευστική λειτουργία. Ενθάρρυνση του ασθενή για πρόληψη τουλάχιστον ml υγρών τη μέρα, εκτός κι αν αντενδείκνυται. Η επαρκής πρόσληψη υγρών βοηθάει να παραμείνουν λεπτόρρευστα τα βρογχικά εκκρίματα. Τοποθέτηση του ασθενή σε θέση Fowler, υψηλή Fowler, ορθόπνοιας. Ενθάρρυνση της κινητοποίησης και δραστηριοποίησης του ασθενή, στο βαθμό που του επιτρέπουν οι αντοχές του. Οι καθιστές αυτές θέσεις βελτιώνουν τον αερισμό και μειώνουν το έργο της αναπνοής. Η δραστηριότητα βοηθάει στην κινητοποίηση των εκκριμάτων και εμποδίζει τη λίμναση τους. Βοήθεια του ασθενούς να βήχει και να παίρνει βαθιές αναπνοές τουλάχιστον κάθε 24ώρες, για όσο διάστημα δεν κοιμάται. Τοποθέτηση του σε καθιστή θέση με κλίση προς τα εμπρός, όταν πρόκειται να βήξει. Η καθιστή θέση διευκολύνει την έκπτυξη του θώρακα, αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα του βήχα και μειώνοντας το απαιτούμενο έργο. Προσοχή να έχει ο ασθενής χαρτομάντιλα και χαρτοσακούλα για να βάζει μέσα τα χρησιμοποιημένα χαρτομάντιλα. Αυτό το σημαντικό μέτρο ελέγχου της λοίμωξης μειώνει τη διασπορά των παθογόνων μικροβίων σε άλλους ανθρώπους. Παραπομπή του ασθενή σε φυσικοθεραπευτή του αναπνευστικού για επίκρουση του θώρακα και παροχέτευση θέσης, ανάλογα με τις ανάγκες. Η επίκρουση βοηθάει στη Σελίδα 68

82 χαλάρωση των εκκριμάτων των αεροφόρων οδών. Η παροχέτευση με τη λήψη καταλλήλων στάσεων διευκολύνει την απομάκρυνση των εκκριμάτων. ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ 2: Ο νοσηλευτής πρέπει: να διενεργήσει αναλόγως των αναγκών, ενδοτραχειακή, στοματική, ή ρινοφαρυγγική αναρρόφηση. Η αναρρόφηση μπορεί να καταστεί αναγκαία για τη διέγερση του αντανακλαστικού του βήχα και την αποβολή των εκκριμάτων. Προσοχή να μεσολαβούν περίοδοι ανάπαυσης μεταξύ των θεραπειών και των εξετάσεων. Ο ασθενής με Χ.Α.Π. κουράζεται εύκολα, γι αυτό και η επαρκής ανάπαυση είναι σημαντικοί για την εξοικονόμηση ενέργειας και τη μείωση της κόπωσης. Χορήγηση των αποχρεμπτικών και των βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων σύφμωνα με τις οδηγίες. Χρονικός συντονισμός της χορήγησης τους με την αναπνευστική φυσικοθεραπεία. Η χρησιμοποίηση αποχρεμπτικών και βρογχοδιασταλτικών πριν από το βήξιμο, την επίκρουση και την παροχέτευση με τη λήψη κατάλληλων στάσεων, αυξάνει την αποτελεσματικότητα της κάθαρσης των αεροφόρων οδών. Συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου, σύμφωνα τις οδηγίες. Το συμπληρωματικό οξυγόνο βοηθάει στη διατήρηση της οξυγόνωσης του αίματος και των ιστών. ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ 3: Ο νοσηλευτής πρέπει: να βρίσκεται σε ετοιμότητα για το ενδεχόμενο ανάγκης για διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό σε περίπτωση επιδείνωσης της κατάστασης του αναπνευστικού (επίταση της υποξαιμίας και της υπερκαπνίας, μείωση του επιπέδου συνείδησης, κυάνωση ή επιδείνωση της απόφραξης των αεροφόρων οδών). Η αναπνευστική ανεπάρκεια αποτελεί πιθανή επιπλοκή της παρόξυνσης της Χ.Α.Π. και απαιτεί άμεση παρέμβαση για τη διατήρηση της ζωής. (8) Β. Διαταραχές της θρέψης-ανεπαρκής κάλυψη των αναγκών του οργανισμού: Στην προχωρημένη Χ.Α.Π., ακόμα και η ελάχιστη δραστηριότητα, όπως η λήψη τροφής, μπορεί να προκαλέσει κόπωση και δύσπνοια. Ο ασθενής αδυνατεί να ολοκληρώσει ένα πλήρες γεύμα χωρίς να μεσολαβήσει ανάπαυση. Παράλληλα, το αυξημένο έργο της αναπνοής αυξάνει τις μεταβολικές και θερμικές απαιτήσεις. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει καχεξία. Η κακή θρέψη διαταράσσει ακόμη περισσότερο την αναλογική λειτουργία και αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών από λοιμώξεις. Γι αυτό, ο νοσηλευτής πρέπει να προβεί στις ακόλουθες ενέργειες: Εκτίμηση της κατάστασης θρέψης, συμπεριλαμβανομένων του διαιτητικού ιστορικού, της αναλογίας του βάρους με το ύψος και ανθρωπομετρικών μετρήσεων (πάχος πτυχής δέρματος). Είναι σημαντικό να γίνει η διάκριση μεταξύ της θρεπτικής κατάστασης και του σωματότυπου του ατόμου, πριν ακόμα ληφθεί η απόφαση ότι υπάρχει κάποια διαταραχή της θρέψης. Παρατήρηση και καταγραφή της πρόσληψης τροφής, σημειώνοντας το είδος, την ποσότητα και το θερμιδικό περιεχόμενο. Οι πληροφορίες αυτές μπορούν να βοηθήσουν στη χορήγηση συμπληρωμάτων τροφής, εάν χρειάζεται. Παρακολούθηση της εργαστηριακής εικόνας, συμπεριλαμβανομένης της τιμής της λευκωματίνης του ορού και των ηλεκτρολυτών. Οι τιμές αυτές παρέχουν πληροφορίες για την επάρκεια της διατροφικής πρόσληψης και ιδιαιτέρως των πρωτεϊνών. Σελίδα 69

83 Συνεργασία με διαιτολόγο για το σχεδιασμό των γευμάτων και της παροχής διαιτητικών συμπληρωμάτων ώστε να καλύπτονται οι θερμιδικές ανάγκες του ασθενούς. Είναι πιθανόν να χρειαστούν συμπυκνωμένες τροφές υψηλής ενεργειακής αξίας για τη διατήρηση επαρκούς θερμιδικής πρόσληψης χωρίς υπερβολική κόπωση. Συνιστάται δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες και λίπη, χωρίς πολλούς υδατάνθρακες, για την ελαχιστοποίηση της παραγωγής διοξειδίου του άνθρακα από το μεταβολισμό τους (οι υδατάνθρακες μεταβολίζονται προς CO 2 και H 2 O). Προσοχή στην πρόληψη του ασθενούς συχνών και μικρών γευμάτων μεταξύ των κυρίων γευμάτων. Τα συχνά, μικρά γεύματα βοηθούν στη διατήρηση ικανοποιητικής θερμιδικής πρόσληψης και μειώνουν την κόπωση που σχετίζεται με τη λήψη τροφής. Τοποθέτηση του ασθενή σε καθιστή ή σε υψηλή θέση Fowler, όταν γευματίζει. Οι θέσεις αυτές διευκολύνουν την έκπτυξη των πνευμόνων και μειώνουν τη δύσπνοια. Βοήθεια του ασθενή να επιλέξει τροφές που προτιμά και ενθάρρυνση των συγγενών να τον εφοδιάσουν με τροφή από το σπίτι, εφόσον επιτρέπεται. Η προσφορά τροφών της αρέσκειας του ενθαρρύνει την κατανάλωση τους. Προσοχή να υπάρχουν μικρογεύματα (σνακς) κοντά στον ασθενή. Τα μικρογεύματα αυτά προσφέρουν πρόσθετες θερμίδες. Προσοχή στην υγιεινή του στόματος του ασθενή πριν από τα γεύματα. Η φροντίδα αυτή βοηθάει να ανοίξει η όρεξη. Αναζήτηση βοήθειας και συμβουλής από το γιατρό για πιθανή χορήγηση εντερικής ή παρεντερικής διατροφής, εάν ο ασθενής δυσκολεύεται να λάβει τροφή από το στόμα. Η διατήρηση της πρόσληψης θερμίδων και θρεπτικών ουσιών είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη του καταβολισμού. (8) Γ. Αποτελεσματική Αντιμετώπιση της Κατάστασης από την Οικογένεια: Τα χρόνια νοσήματα επηρεάζουν ολόκληρη τη δομή της οικογένειας. Οι ρόλοι και οι σχέσεις αλλάζουν, πρόσθετες απαιτήσεις βαραίνουν την οικογένεια. Τα μέλη της οικογένειας μπορεί να κατηγορήσουν τον ασθενή ότι προκάλεσε την ασθένεια του ή να έχουν σχηματίσει λανθασμένες αντιλήψεις για αυτήν, αρνούμενα ακόμη και την ύπαρξη της. Ενδέχεται να αρνηθούν να βοηθήσουν ή να συμμετάσχουν στη φροντίδα. Ο ασθενής ενδέχεται να αισθάνεται αβοήθητος, να τηρεί στάση εξάρτησης ή να επιδεικνύει θυμό, εχθρότητα ή επιθετικότητα. Γι αυτό, ο νοσηλευτής πρέπει να προβεί στις ακόλουθες ενέργειες: Εκτίμηση των σχέσεων μεταξύ του ασθενούς και της οικογένειας του. Η εκτίμηση αυτή βοηθάει στην αναγνώριση επιθυμητών και δυνητικά καταστροφικών συμπεριφορών. Εκτίμηση της επίδρασης της νόσου στην οικογένεια. Η εκτίμηση των ενδοοικογενειακών αλληλεπιδράσεων, ρόλων και σχέσεων βοηθάει στο σχεδιασμό ενδεδειγμένων παρεμβάσεων. Βοήθεια του ασθενούς και της οικογένειας να εντοπίσουν τις πηγές δύναμης που θα τους επιτρέψουν να αντιμετωπίσουν την κατάσταση. Η εντόπιση αυτή τους βοηθάει να ανακτήσουν μια αίσθηση ελέγχου της κατάστασης. Ενημέρωση της οικογένειας σχετικά με τη Χ.Α.Π.. Η διδασκαλία βοηθάει την οικογένεια να κατανοήσει την κατάσταση και τις ανάγκες του ασθενή. Σελίδα 70

84 Ενθάρρυνση της έκφρασης συναισθημάτων του ασθενή. Αποφυγή κρίσης συναισθημάτων που εκφράστηκαν από τα μέλη της οικογένειας ως «καλά» ή «κακά», «σωστά» ή «λανθασμένα». Είναι σημαντικό το νοσηλευτικό προσωπικό να παραμένει αντικειμενικό ώστε να διατηρηθεί η θεραπευτική σχέση νοσηλευτή-ασθενούς. Βοήθεια των μελών της οικογένειας να αναγνωρίσουν συμπεριφορές και στάσεις που ενδέχεται να παρεμποδίσουν την αποτελεσματική θεραπεία, όπως το να εξακολουθούν να καπνίζουν σπίτι. Τα μέλη της οικογένειας ενδέχεται να αγνοούν την επίδραση της συμπεριφοράς τους στην προσπάθεια του ασθενούς να αλλάξει τις συνήθειες του και να αντεπεξέλθει στην ασθένεια του. Ενθάρρυνση των μελών της οικογένειας να συμμετέχουν στη φροντίδα του ασθενούς. Αυτό τα βοηθάει να αποκτήσουν δεξιότητες χρήσιμες για τη μετέπειτα φροντίδα του στο σπίτι. Οργάνωση ενός συμβουλίου νοσηλευτικής φροντίδας ε τη συμμετοχή του ασθενή, της οικογένειας και της ομάδας φροντίδας υγείας ποικίλων ειδικοτήτων. Το ευρύ φάσμα γνώσεων και προσεγγίσεων βοηθάει στην επίλυση προβλημάτων και διευκολύνει την επικοινωνία. Υποστήριξη της πλευράς του ασθενή, τονίζοντας το δικαίωμα του στη λήψη αποφάσεων, εάν οι δυσλειτουργικές οικογενειακές σχέσεις δυσχεραίνουν την προσαρμογή και αντιμετώπιση της κατάστασης. Οι δυσλειτουργικές οικογενειακές σχέσεις δεν είναι πιθανό να αλλάξουν απλά και μόνο λόγω του νοσήματος. Το νοσηλευτικό προσωπικό μπορεί να ανταποκριθεί καλύτερα στις ανάγκες του ασθενούς αποδεχόμενο τις δυσκολίες κατά την επαφή του τελευταίου με τα μέλη της οικογένειάς του. Παραπομπή του ασθενή και της οικογένειας του σε ομάδες υποστήριξης και προγράμματα αποκατάστασης πνευμονοπαθών όπου αυτά υπάρχουν. Οι ομάδες υποστήριξης και τα δομημένα αυτά προγράμματα αποκατάστασης βοηθούν στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της κατάστασης. Προσοχή στην παραπομπή του ασθενούς σε κοινωνικό λειτουργό. Αυτό βοηθάει τον ασθενή και την οικογένεια του να αναγνωρίσουν τις ανάγκες τους για φροντίδα και υπηρεσίες υποστήριξης. Παραπομπή σε υπηρεσίες της κοινότητας (π.χ. υπηρεσίες νοσηλείας στο σπίτι, οικιακών βοηθών ή προμήθειας έτοιμων γευμάτων, αναλόγως των αναγκών. Οι παραπάνω υπηρεσίες μπορούν να προσφέρουν πρόσθετη υποστήριξη, όταν τα μέσα και οι δυνατότητες της οικογένειας δεν επαρκούν. (8) Δ. Σύγκρουση Αποφάσεων-Κάπνισμα: Το κάπνισμα είναι κάτι περισσότερο από μια συνήθεια, είναι μια πραγματική εξάρτηση. Ο ασθενής που πρέπει να το «κόψει» αντιμετωπίζει μια σημαντική απώλεια, όχι απλά της νικοτίνης, αλλά επίσης ενός στοιχείου του τρόπου ζωής του. Ακόμη και αν αντιλαμβάνεται ενδεχομένως τις συνέπειες από τη συνέχιση του καπνίσματος, η απόφαση να εγκαταλείψει ένα μέρος από τη ζωή του δεν είναι εύκολη. Ο φόβος μπορεί να διατυπωθεί με δικαιολογίες όπως «θα πάρω βάρος» ή «τι θα κάνω με τα χέρια μου;». Εκτός από την κατάστρωση σχεδίου διακοπής, την παροχή πρακτικών πληροφοριών και την προσφορά βοήθειας κατά την αποτοξίνωση από την νικοτίνη, ο νοσηλευτής θα πρέπει να προσφέρει υποστήριξη στον Σελίδα 71

85 ασθενή κατά τη διαδικασία λήψης της απόφασης να συμμορφωθεί με την οδηγία διακοπής του καπνίσματος. Εκτίμηση του επιπέδου γνώσεων και της κατανόησης από τον ασθενή των διαθέσιμων επιλογών του και των συνεπειών καθεμιάς. Η απόφαση διακοπής του καπνίσματος ανήκει εν τέλει στον ίδιο τον ασθενή. Για να μπορέσει να αποφασίσει σωστά θα πρέπει πρώτα να αντιληφθεί πλήρως τις συνέπειες της διακοπής ή της συνέχισης του καπνίσματος. Αναγνώριση των ανησυχιών, των αξιών, και των απόψεων του ασθενούς. Θα πρέπει να αποφύγετε να επιβάλλετε στον ασθενή τη δική σας γνώμη για το κάπνισμα. Διάθεση χρόνου για τον ασθενή, ενθαρρύνοντάς τον να εκφράσει τα συναισθήματά του. Αυτό δείχνει ότι ο νοσηλευτής αποδέχεται το δικαίωμα του ασθενούς να πάρει μόνος του την απόφαση. Βοήθεια στον προγραμματισμό των ενεργειών του ασθενή για τη διακοπή του καπνίσματος, προσαρμόζοντάς τις καταλλήλως, αν χρειαστεί. Όταν ο ασθενής καταστρώνει ο ίδιος το σχέδιό του, νιώθει μεγαλύτερη ευθύνη και να το φέρει εις πέρας. Σεβασμός στις αποφάσεις και το δικαίωμα επιλογής του ασθενούς. Ο σεβασμός τονώνει την αυτοεκτίμηση του ασθενούς και την ικανότητά του να αντιμετωπίζει την κατάσταση. Παραπομπή σε σύμβουλο, ψυχολόγο ή όποιον άλλο ειδικό, ανάλογα με τις ανάγκες. Οι σύμβουλοι και άλλοι επαγγελματίες που έχουν εκπαιδευτεί να βοηθούν στη διακοπή του καπνίσματος μπορούν να βοηθήσουν τον ασθενή στη λήψη της απόφασης. 4. Κατ οίκον φροντίδα: όπως συμβαίνει με όλα τα χρόνια νοσήματα, ο ασθενής και η οικογένειά του έχουν την κύρια ευθύνη για την αντιμετώπιση της νόσου. Η διδασκαλία είναι ζωτικής σημασίας για την προαγωγή της βέλτιστης κατάστασης της νόσου. Η εκπαίδευση για τη φροντίδα στο σπίτι εστιάζεται στην εκμάθηση αποτελεσματικών τεχνικών αναπνοής και βήχα, την πρόληψη των παροξύνσεων και την εφαρμογή της συσταθείσας θεραπείας. Οι τεχνικές της αναπνοής με σφιχτά χείλη και της διαφραγματικής αναπνοής βοηθούν την ελαχιστοποίηση της παγίδευσης του αέρα και της κόπωσης. Η αναπνοή με σφιχτά χείλη βοηθά στη διατήρηση των αεροφόρων οδών ανοιχτών, συντηρώντας για περισσότερο χρόνο θετικές πιέσεις κατά την αναπνοή. Η διαφραγματική ή κοιλιακή αναπνοή βοηθά στην εξοικονόμηση ενέργειας χρησιμοποιώντας τους μεγαλύτερους και πιο αποδοτικούς μύες της αναπνοής. Άλλα θέματα που θα πρέπει να συμπεριληφθούν στη διδασκαλία για τη φροντίδα στο σπίτι είναι τα ακόλουθα: Πρόσληψη επαρκών υγρών, τουλάχιστον 2-2,5 λίτρα υγρών την ημέρα. Αποφυγή της εισπνοής ερεθιστικών ουσιών, όπως ο καπνός του τσιγάρου (είτε ως ενεργητικός είτε ως παθητικός καπνιστής), άλλες πηγές καπνού, η σκόνη, οι ψεκασμοί με αερολύματα (spray), η έκθεση στην ατμοσφαιρική ρύπανση, καθώς και ο πολύ ψυχρός, ξηρός αέρας. Αποφυγή της έκθεσης σε λοιμώξεις, ιδιαιτέρως σε λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Σελίδα 72

86 Σημασία του πνευμονιοκοκκικού εμβολίου και του αντιγριπικού εμβολιασμού κάθε χρόνο. Τήρηση του προγράμματος άσκησης που συνέστησε ο ιατρός, εκπλήρωση των δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής και διατήρησης της ισορροπίας μεταξύ ανάπαυσης και άσκησης. Διατήρηση επαρκούς θρέψης (π.χ. παίρνοντας συχνά μικρά γεύματα και συμπληρώματα διατροφής για επαρκή θερμιδική κάλυψη). Εκμάθηση τρόπων περιορισμού της λήψης νατρίου, εφόσον ενδείκνυται. Εκμάθηση τρόπων αναγνώρισης των πρώιμων σημείων λοίμωξης ή παρόξυνσης της χρόνιας βρογχίτιδας και σημασία της αναζήτησης ιατρικής βοήθειας για τα ακόλουθα: πυρετός, αύξηση παραγωγής πτυέλων, πυώδη (πρασινωπά ή κίτρινα) φλέγματα, λοίμωξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών, επίταση της δύσπνοιας, μειωμένη αντοχή στις δραστηριότητες ή ανορεξία, αύξηση αναγκών σε οξυγόνο. Επεξήγηση της χορηγούμενης φαρμακευτικής αγωγής, συμπεριλαμβανομένων του σκοπού τους, της σωστής τους χρήσης και των αναμενόμενων αποτελεσμάτων τους. Αποφυγή της λήψης φαρμάκων, χωρίς συνεννόηση με το γιατρό του. Επεξήγηση και των υπόλοιπων συσταθεισών θεραπειών, όπως η χρησιμοποίηση οξυγόνου στο σπίτι, η επίκρουση, η παροχέτευση εκκριμάτων με τη λήψη κατάλληλων στάσεων και η θεραπεία με νεφελοποιητή. Εκμάθηση τρόπων χρήσης, καθαρισμού, και συντήρησης ειδικών συσκευών που ενδέχεται να χρειαστεί να χρησιμοποιεί στο σπίτι. Σημασία να φοράει στο χέρι ειδική ταυτότητα και να φέρει στην τσέπη τον κατάλογο των φαρμάκων που παίρνει για το ενδεχόμενο μιας επείγουσας κατάστασης. Ο νοσηλευτής θα πρέπει να παραπέμψει τον ασθενή σε υπηρεσίες κατ οίκον φροντίδας, όπως φροντίδα υγείας, βοήθεια στο σπίτι, αναπνευστική φυσικοθεραπεία, χορήγηση οξυγόνου και άλλες υπηρεσίες, όπως έτοιμων γευμάτων και φροντίδας ηλικιωμένων, ανάλογα με τις ανάγκες. Σελίδα 73

87 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΡΕΥΝΑΣ Η συγκριτική μελέτη διεξήχθη σε δύο νομαρχιακά νοσοκομεία της ελληνικής επικράτειας, το ένα στο γεωγραφικό διαμέρισμα της Θράκης, στη Ξάνθη, και το άλλο στο γεωγραφικό διαμέρισμα της Μακεδονίας, στα Γρεβενά. Στην απογραφή του πληθυσμού το 2011, ο Νομός της Ξάνθης αποτελούνταν από κατοίκους και ο Νομός των Γρεβενών από κατοίκους. Η Ξάνθη θεωρείται παραθαλάσσια περιοχή, καθώς νότια «βρέχεται» από το Θρακικό πέλαγος, ενώ τα Γρεβενά είναι μία ημιορεινή περιοχή, γιατί μεγάλο μέρος του νομού περιστοιχίζεται από τα βουνά Λύγκος, Χάσια και Βούρινος. Η έρευνα, λοιπόν, στα νοσοκομεία των δύο αυτών πόλεων αφορά το χρονικό διάστημα του ενός έτους, από τον Αύγουστο του 2011 ως τον Ιούλιο του 2012 και καταγράφει τα ποσοστά των ανθρώπων με Χ.Α.Π. που προσήλθαν ή/και νοσηλεύτηκαν σε αυτά. Αρχικά, μελετήθηκε ο αριθμός των ασθενών και το φύλο τους, σε μηνιαία βάση για ένα έτος και στα δύο νοσοκομεία, όπως καταγράφεται στους παρακάτω πίνακες (πίν και 13.2): ΜΗΝΕΣ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ Αύγουστος Σεπτέμβριος Οκτώβριος Νοέμβριος Δεκέμβριος Ιανουάριος Φεβρουάριος Μάρτιος Απρίλιος Μάιος Ιούνιος Ιούλιος ΣΥΝΟΛΟ Πίν. 13.1: Καταγραφή ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Ξάνθης σε μηνιαία κατανομή. Σελίδα 74

88 ΜΗΝΕΣ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ Αύγουστος Σεπτέμβριος Οκτώβριος Νοέμβριος Δεκέμβριος Ιανουάριος Φεβρουάριος Μάρτιος Απρίλιος Μάιος Ιούνιος Ιούλιος ΣΥΝΟΛΟ Πίν Καταγραφή ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Γρεβενών σε μηνιαία κατανομή. Σε ποσοστιαία μετατροπή αυτών των αποτελεσμάτων προέκυψαν οι παρακάτω πίνακες (πίν και 13.4): ΜΗΝΕΣ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ (%) Αύγουστος ,88 1,47 7,35 Σεπτέμβριος ,41 4,41 8,82 Οκτώβριος ,62 2,21 8,83 Νοέμβριος ,03 4,41 15,44 Δεκέμβριος ,03 1,47 12,50 Ιανουάριος ,21 1,47 3,68 Φεβρουάριος ,41 3,68 8,09 Μάρτιος ,24 1,47 14,71 Απρίλιος ,41 1,47 5,88 Μάιος ,94 1,47 4,41 Ιούνιος ,62 0,00 6,62 Ιούλιος ,94 0,73 3,67 ΣΥΝΟΛΟ 75,74 24,26 100,00 Πίν. 13.3: Ποσοστιαία ανάλυση ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Ξάνθης σε μηνιαία κατανομή. Σελίδα 75

89 ΜΗΝΕΣ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ (%) Αύγουστος ,80 5,20 10,00 Σεπτέμβριος ,00 2,00 8,00 Οκτώβριος ,40 2,80 9,20 Νοέμβριος ,60 7,20 16,80 Δεκέμβριος ,80 2,00 8,80 Ιανουάριος ,40 0,80 3,20 Φεβρουάριος ,80 1,60 4,40 Μάρτιος ,20 5,60 14,80 Απρίλιος ,40 4,00 8,40 Μάιος ,60 2,40 6,00 Ιούνιος ,40 1,60 4,00 Ιούλιος ,40 2,00 6,40 ΣΥΝΟΛΟ 62,80 37,20 100,00 Πίν. 13.4: Ποσοστιαία ανάλυση ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Γρεβενών σε μηνιαία κατανομή. Επίσης, δόθηκε ιδιαίτερη σημασία στις ηλικίες των ασθενών και στα δύο φύλα και έγινε η ομαδοποίησή τους, όπως παρουσιάζεται στους παρακάτω πίνακες (πίν και 13.6): ΗΛΙΚΙΑΚΕΣ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ ΟΜΑΔΕΣ ετών ετών ετών ετών ετών ετών ετών ετών ΣΥΝΟΛΟ Πίν. 13.5: Ηλικιακές ομάδες των ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Ξάνθης. Σελίδα 76

90 ΗΛΙΚΙΑΚΕΣ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ ΟΜΑΔΕΣ ετών ετών ετών ετών ετών ετών ετών ετών ΣΥΝΟΛΟ Πίν. 13.6: Ηλικιακές ομάδες των ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Γρεβενών. Μετατρέποντας τους αριθμούς αυτούς σε ποσοστά επί τις εκατό (%), προέκυψαν οι επόμενοι δύο πίνακες (πίν και 13.8): ΗΛΙΚΙΑΚΕΣ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ (%) ΟΜΑΔΕΣ ετών 0,73 0,00 0, ετών 0,73 0,73 1, ετών 0,73 2,94 3, ετών 12,50 4,41 16, ετών 20,60 8,09 28, ετών 28,68 5,15 33, ετών 10,30 2,94 13, ετών 1,47 0,00 1,47 ΣΥΝΟΛΟ 75,74 24,26 100,00 Πίν. 13.7: Ποσοστιαία μορφή των ηλικιακών ομάδων των ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Ξάνθης. Σελίδα 77

91 ΗΛΙΚΙΑΚΕΣ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ (%) ΟΜΑΔΕΣ ετών 0,00 0,00 0, ετών 0,40 0,00 0, ετών 2,00 0,40 2, ετών 6,00 4,00 10, ετών 14,00 6,00 20, ετών 21,20 14,80 36, ετών 18,40 12,00 30, ετών 0,80 0,00 0,80 ΣΥΝΟΛΟ 62,80 37,20 100,00 Πίν. 13.8: Ποσοστιαία μορφή των ηλικιακών ομάδων των ασθενών με Χ.Α.Π. στο Γ.Ν.Γρεβενών. Τέλος, ελήφθη υπόψη ένας πολύ σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση της Χ.Α.Π., όπως είναι το κάπνισμα. Διερευνήθηκε ο αριθμός των ασθενών, οι οποίοι ήταν μη καπνιστές αλλά και ο αριθμός των ασθενών, που είχαν εκτεθεί στο κάπνισμα είτε στο παρελθόν είτε στο παρόν. Τα αποτελέσματα, που αφορούν και τα δύο φύλα, παρουσιάζονται στους πίνακες που ακολουθούν (πίν και 13.10): ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ (ΠΡΩΗΝ ΚΑΙ ΝΥΝ) ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ Πίν. 13.9: Έκθεση ασθενών στο κάπνισμα ανά φύλο στο Γ.Ν.Ξάνθης. Σελίδα 78

92 ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ (ΠΡΩΗΝ ΚΑΙ ΝΥΝ) ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ Πίν : Έκθεση ασθενών στο κάπνισμα ανά φύλο στο Γ.Ν.Γρεβενών. Με την μετατροπή και αυτών των αποτελεσμάτων σε ποσοστά επί τις εκατό (%), προέκυψαν οι παρακάτω πίνακες, οι οποίοι παρουσιάζουν τους άνδρες και τις γυναίκες που εκτέθηκαν ή όχι στο κάπνισμα, ξεχωριστά (πίν και 13.12): ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ (ΠΡΩΗΝ ΚΑΙ ΝΥΝ) ΣΥΝΟΛΟ (%) ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΕΣ 17,48 82,52 100,00 ΓΥΝΑΙΚΕΣ 27,27 72,73 100,00 ΣΥΝΟΛΟ 19,85 80,15 100,00 Πίν : Έκθεση ασθενών στο κάπνισμα ανά φύλο σε ποσοστιαία καταγραφή στο Γ.Ν.Ξάνθης. ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ (ΠΡΩΗΝ ΚΑΙ ΝΥΝ) ΣΥΝΟΛΟ (%) ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΕΣ 14,65 85,35 100,00 ΓΥΝΑΙΚΕΣ 17,20 82,80 100,00 ΣΥΝΟΛΟ 15,60 84,40 100,00 Πίν : Έκθεση ασθενών στο κάπνισμα ανά φύλο σε ποσοστιαία καταγραφή στο Γ.Ν.Γρεβενών. Σελίδα 79

93 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Μετά από αυτήν την ετήσια μελέτη (από τον Αύγουστο του 2011 ως τον Ιούλιο του 2012), παρατηρήθηκε ότι στο Γ.Ν.Ξάνθης εισήχθησαν συνολικά 136 ασθενείς, εκ των οποίων οι 103 ήταν άνδρες και οι 33 γυναίκες. Ειδικότερα, οι άνδρες «αγγίζουν» το ποσοστό των 75,74% και οι γυναίκες το 24,26% του συνολικού αριθμού των ασθενών με Χ.Α.Π. για τον συγκεκριμένο χρόνο. Μία περαιτέρω διαπίστωση είναι ότι τους μήνες Νοέμβριο 2011 και Μάρτιο 2012 παρατηρούνται τα υψηλότερα ποσοστά των εισαγωγών με Χ.Α.Π., με 21 και 20 εισαγωγές, αντίστοιχα. Στους πίνακες 13.1 και 13.3 φαίνεται η κατανομή τους ανά μήνα. Όσον αφορά τις ηλικίες των ασθενών, γίνεται αντιληπτό ότι οι περισσότεροι ανήκουν στις ηλικιακές ομάδες των 61-80, με συνολικά 85 άτομα από τους 136 που ήρθαν όλο το χρόνο. Σε αυτούς τους 85, αντιστοιχούν 67 άνδρες και 18 γυναίκες. Ενώ, τα μικρότερα ποσοστά της εμφάνισης της νόσου, παρατηρούνται στις ηλικιακές ομάδες των ετών με μόνο 3 ασθενείς, από τους οποίους η 1 ήταν γυναίκα. Μάλιστα, ο ασθενής της πρώτης ηλικιακής ομάδας (21-30 ετών), ήταν εκτεθειμένος σε εξαιρετικά επιβαρυντικούς παράγοντες για την εμφάνιση της νόσου, καθώς εργαζόταν σε εργοστάσιο κατασκευής πλαστικών ειδών και ήταν βαρύς καπνιστής (πίν. 13.5). Στην ποσοστιαία καταγραφή των παραπάνω, προκύπτει ότι το 62,52% ανήκει στις ηλικιακές ομάδες ετών, με τους άνδρες να φτάνουν το 78,82% και τις γυναίκες το 21,18%. Τα χαμηλότερα ποσοστά, στις ηλικίες ετών, φτάνουν το 2,19% (πίν. 13.7). Τέλος, στο Γ.Ν.Ξάνθης, γίνεται αντιληπτός και ο μεγάλος αριθμός των καπνιστών παλαιών και νυν με 109 από τους 136 ασθενείς να έχουν εκτεθεί στο κάπνισμα. Το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 80,15%. Οι 27 από τους ασθενείς δεν υπήρξαν ποτέ καπνιστές στη διάρκεια της ζωής τους, δηλαδή το 19,85%. Ακόμη, από τους 103 άνδρες, μόνο οι 18 ήταν μη καπνιστές και οι υπόλοιποι 85 ανήκαν στην κατηγορία των καπνιστών (πρώην και νυν). Ειδικότερα, οι μη καπνιστές άνδρες αποτελούσαν το 17,48% των ανδρών και οι υπόλοιποι το 82,52% των ανδρών. Επιπρόσθετα, από τις 33 γυναίκες οι 9 ήταν μη καπνίστριες και οι 24 παλιές και νυν καπνίστριες. Δηλαδή, από τον συνολικό αριθμό των γυναικών, το 27,27% ανήκαν στις μη καπνίστριες και το 72,73% στις καπνίστριες (πίν και 13.11). Με ανάλογη διαδικασία, στο ίδιο χρονικό διάστημα στο Γ.Ν.Γρεβενών καταγράφηκε ότι εισήχθησαν 250 άτομα, από τα οποία οι 157 ήταν άνδρες και οι 93 γυναίκες (πίν.13.2). Συγκεκριμένα, οι άνδρες «αγγίζουν» το 62,80% και οι γυναίκες το 37,20% του συνολικού ποσοστού ασθενών με Χ.Α.Π. Ακόμη, είναι αξιοσημείωτο ότι και σε αυτό το νοσοκομείο, οι περισσότερες εισαγωγές έγιναν κατά τους μήνες Νοέμβριο του 2011 και Μάρτιο του 2012 με 42 και 37 ασθενείς, αντίστοιχα (πίν και 13.4). Στην παρατήρηση των ηλικιακών ομάδων, διαπιστώνεται ότι η νόσος εκδηλώνεται περισσότερο στα έτη, με τους ασθενείς να φτάνουν τους 166 όλο το χρόνο, από τους οποίους οι 99 ήταν άνδρες και οι 67 γυναίκες (πίν. 13.6). Σε ποσοστιαία καταγραφή, το 66,40% όλων των ασθενών ανήκαν σε αυτές τις ηλικίες (71-90 έτη) με το ποσοστό των ανδρών να ανέρχεται στο 59,64% και των γυναικών στο 40,36%. Ο Σελίδα 80

94 μικρότερος αριθμός των ασθενών με Χ.Α.Π. παρατηρείται στις ηλικίες έτη με μόνο 1 άνδρα ασθενή σε ποσοστό 0,40% επί του συνόλου (πίν.13.8). Τέλος, και στο Γ.Ν.Γρεβενών, οι καπνιστές πρώην και νυν ήταν 211 από τους 250, δηλαδή το 84,40% και οι μη καπνιστές το 15,60% (39 ασθενείς που δεν είχαν εκτεθεί ποτέ στο κάπνισμα). Από τους 157 άνδρες οι 134 υπήρξαν καπνιστές, δηλαδή το ποσοστό των 85,35% και οι μη καπνιστές ήταν 23 με το ποσοστό τους να φτάνει το 14,65%. Επιπλέον, από τις 93 γυναίκες οι 77 υπήρξαν καπνίστριες (το 82,80% των γυναικών) και οι 16 μη καπνίστριες (το 17,20%). Όλα αυτά διατυπώνονται ξεκάθαρα στους πίνακες και Συγκρίνοντας τους δύο αυτούς νομούς, παρατηρούμε ότι: Στις ηλικιακές ομάδες κάτω των 40, η Ξάνθη παρουσιάζει 3 άτομα και τα Γρεβενά 1 άτομο, δηλαδή περίπου τα ίδια ποσοστά. Στις ηλικιακές ομάδες ετών, παρατηρούνται στην Ξάνθη 28 ασθενείς, ενώ στα Γρεβενά 31. Στις ηλικίες άνω των 60, τα ποσοστά εκδήλωσης της Χ.Α.Π. στην Ξάνθη ανέρχονται στους 105 ασθενείς (77,23%) και στα Γρεβενά στους 218 ασθενείς (87,20%). Κατά τους μήνες Νοέμβριο του 2011 και Μάρτιο του 2012, και στις δύο περιοχές, εμφανίζονται τα υψηλότερα ποσοστά εισαγωγής ασθενών με Χ.Α.Π.. Στην Ξάνθη από τους 136 ασθενείς οι 41 προσήλθαν αυτούς τους δύο συγκεκριμένους μήνες και στα Γρεβενά από τους 250, οι 79. Οι καπνιστές με νόσο της Χ.Α.Π. (παλαιοί και νυν) στην Ξάνθη «άγγιζαν» το 80,15% και στα Γρεβενά το 84,40%. Οι μη καπνιστές στην Ξάνθη καταλάμβαναν το ποσοστό των 19,85% και στα Γρεβενά το ποσοστό των 15,60%. Στην Ξάνθη, από τους άνδρες το 82,52% ήταν καπνιστές και στα Γρεβενά το 85,35%. Σελίδα 81

95 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Μετά το τέλος της έρευνας, προκύπτουν τα εξής: Δεν παρατηρήθηκε κάποια ιδιαίτερη στατιστική διαφορά στον επιπολασμό της Χ.Α.Π. κάτω των 40 ετών. Δεν παρατηρήθηκε κάποια στατιστική διαφορά στους πάσχοντες από Χ.Α.Π., οι οποίοι ήταν ή υπήρξαν κάποτε καπνιστές. Διαπιστώνεται ότι τα μεγαλύτερα ποσοστά νοσηρότητας από Χ.Α.Π. και στα δύο νοσοκομεία εμφανίζονται στην αρχή της άνοιξης (Μάρτιος) και στην αρχή της χειμερινής περιόδου (Νοέμβριος). Αν λάβουμε υπόψη τον πληθυσμό και των δύο νομών, μια αξιοσημείωτη διαφορά που προκύπτει είναι ότι στα Γρεβενά που έχουν πληθυσμό κατοίκους (απογραφή πληθυσμού 2011) οι 250 προσήλθαν με Χ.Α.Π. στο νοσοκομείο, ενώ στην Ξάνθη που έχει πληθυσμό κατοίκους (απογραφή πληθυσμού 2011) οι 136 μόνο εισήχθησαν στο νοσοκομείο με Χ.Α.Π. Αυτό, πιθανώς, αποδεικνύεται αν λάβουμε υπόψη τα εξής: a. Με την απογραφή πληθυσμού του 2011, ο πληθυσμός των Γρεβενών χαρακτηρίστηκε ως γηρασμένος. b. Υπάρχει εγγύτητα των Γρεβενών με εργοστάσια που ενασχολούνται με μολυσματικές για το περιβάλλον δραστηριότητες. c. Η υψομετρική διαφορά των Γρεβενών από τη θάλασσα είναι σαφώς μεγαλύτερη από αυτήν της Ξάνθης. Εικ. 15.1: Υγιείς αεραγωγοί και αεραγωγοί με Χ.Α.Π. Σελίδα 82