ΕΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΔΗΜΟΙΑ ΔΙΟΙΚΗΗ ΙH ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 Δ ΕΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΔΗΜΟΙΑ ΔΙΟΙΚΗΗ ΙH ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θέμα: «Αποκενηρωμένες δομές ζηο ζύζηημα σγείας ηης Ασζηρίας : Μια ζσζηημαηική θεωρηηική παροσζίαζη» Δπηβιέπσλ Καζεγεηήο: Μπνπξζαλίδεο Υξήζηνο πνπδάζηξηα: Παπαθώζηα Αηθαηεξίλε ΑΘΗΝΑ 2007

2 ΠΡΟΛΟΓΟ Η απνθέληξσζε απνηειεί γηα πνιιέο Δπξσπατθέο ρψξεο κηα ζχγρξνλε ζηξαηεγηθή βειηίσζεο ησλ ζπζηεκάησλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, αιιά θαη ηνπ επξχηεξνπ δεκφζηνπ ηνκέα. Ωζηφζν, ζηελ Διιάδα παξαηεξείηαη έλα θελφ φζνλ αθνξά ζην ζρεηηθφ επηζηεκνληθφ δηάινγν. Η αθφινπζε αλάιπζε ζπληζηά κηα κηθξή ζπκβνιή ζηνλ εθνδηαζκφ ησλ πνιηηηθψλ εγεζηψλ κε πξαθηηθέο απνθέληξσζεο ηνπ Διιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο, κε απψηεξν ζθνπφ ηελ αλχςσζε ηνπ επηπέδνπ πγείαο θαη ζπλαθφινπζα ηεο πνηφηεηαο δσήο ησλ πνιηηψλ. Σν Απζηξηαθφ ζχζηεκα πγείαο έρεη δξνκνινγήζεη ηα ηειεπηαία ρξφληα δξαζηηθέο αιιαγέο σο πξνο ηελ απνθέληξσζε ηεο νξγάλσζεο, δνκήο θαη ιεηηνπξγίαο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη γηα ην ιφγν απηφ επηιέρζεθε σο αμηφινγν παξάδεηγκα πξνο κειέηε. Γηα ηελ εθπφλεζε ηεο κειέηεο αθνινπζήζεθε ε κέζνδνο ηεο θξηηηθά αλαζηνραζηηθήο αλαζθφπεζεο ηεο ζπλαθνχο βηβιηνγξαθίαο, θαζψο θαη ε άληιεζε πιεξνθνξηψλ απφ εγθεθξηκέλνπο δηθηπαθνχο ηφπνπο. ην ζεκείν απηφ θαη πξηλ παξνπζηαζηεί αλαιπηηθά ην ζχλνιν ηνπ πνλήκαηνο, επηζπκψ λα επραξηζηήζσ ηνλ επηβιέπνληα θ. Μπνπξζαλίδε Υξήζην γηα ηελ αλάζεζε ηεο ζπγθεθξηκέλεο κειέηεο, θαζψο θαη γηα ηηο πνιχηηκεο ζπκβνπιέο, ηελ αλεθηίκεηε εκπεηξία θαη ηελ ππνζηήξημή ηνπ πξνθεηκέλνπ λα πινπνηεζεί ν ζηφρνο ηεο παξνχζαο εξγαζίαο.

3 ΠΔΡΙΛΗΦΗ Η δηνηθεηηθή απνθέληξσζε έρεη γίλεη κηα δεκνθηιήο δηνηθεηηθή ζηξαηεγηθή ζε πνιιά επξσπατθά ζπζηήκαηα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Ο φξνο πεξηγξάθεη κηα επξεία πνηθηιία ξπζκίζεσλ κεηαθνξάο εμνπζίαο θαη ζπζηεκάησλ επζχλεο. Η ινγηθή ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο ζηεξίδεηαη ζηελ ηδέα φηη νη κηθξφηεξεο νξγαλψζεηο, δνκεκέλεο θαηάιιεια, είλαη απνδνηηθφηεξεο θαη πην ππεχζπλεο απφ ηηο κεγαιχηεξεο νξγαλψζεηο. Όπσο έγξαςε ν Max Weber, «ε κφλε ελαιιαθηηθή ιχζε έλαληη ηεο γξαθεηνθξαηίαο είλαη ε επηζηξνθή ζε κηθξήο θιίκαθαο νξγάλσζε». Λακβάλνληαο ππφςε ηε δχλακε απηήο ηεο ηδέαο, ζε κηα δηαδηθαζία αλαδηάξζξσζεο πνπ έρεη επηηαρπλζεί απφ ην Γεχηεξν Παγθφζκην Πφιεκν, ην ζεζκηθφ πιαίζην ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο ελζσκαηψλεη ηψξα έλα εμαηξεηηθφ εχξνο θαη κηα πνηθηιία απνθεληξσκέλσλ ιεηηνπξγηψλ θαη δηεπζπληηθψλ ξπζκίζεσλ ζε πνιιέο ρψξεο ζε νιφθιεξε ηελ Δπξψπε. χκθσλα κε ηα αλσηέξσ, δελ είλαη αμηνπεξίεξγν ην γεγνλφο φηη, νη εζληθνί θαη πεξηθεξεηαθνί ζρεδηαζηέο πνιηηηθήο ζε πνιιέο Δπξσπατθέο ρψξεο έρνπλ εηζάγεη ζηξαηεγηθέο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο. ε επξσπατθφ επίπεδν, ε δηνηθεηηθή απνθέληξσζε αληηπξνζσπεχεη ζηελ πξάμε γηα πνιινχο αλζξψπνπο πνιιά πξάγκαηα, πνπ φια ζηεξίδνληαη ζε θαηλνκεληθά ινγηθέο αμηψζεηο γηα ηα βξαρππξφζεζκα θαη καθξνπξφζεζκα πιενλεθηήκαηα κηαο ζηξαηεγηθήο πνπ βαζίδεηαη ζηελ απνθέληξσζε. Σν παξφλ θείκελν εξεπλά ηε κνξθή, ηελ ηθαλφηεηα θαη ηνλ αληίθηππν ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Δμεηάδεη ηφζν ην ζεσξεηηθφ ππφβαζξν φζν θαη ηελ πξφζθαηε πξαθηηθή εκπεηξία, βαζηζκέλν θαη ζηε δεκνζηεπκέλε ινγνηερλία, αιιά θαη ζε ζηνηρεία πνπ ζπιιέρζεθαλ απφ ην Γηαδίθηπν. Σν θείκελν αμηνινγεί, επίζεο, ηελ θαηαιιειφηεηα πηνζέηεζεο ησλ απζηξηαθψλ απνθεληξσκέλσλ δηαδηθαζηψλ θαη δνκψλ γηα ηελ εθαξκνγή κηαο επηηπρνχο Διιεληθήο ζηξαηεγηθήο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο θαη επηρεηξεί λα πξνηείλεη έλα βειηησκέλν κνληέιν νξγάλσζεο θαη ιεηηνπξγίαο ηνπ Διιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο. Λέμεηο-θιεηδηά: Απνθέληξσζε, απνθεληξσκέλεο δνκέο, Απζηξία, Απζηξηαθφ χζηεκα Τγείαο, Οκνζπνλδηαθφ επίπεδν, επίπεδν Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ, απηνδηνηθνχκελν επίπεδν, ππνζχζηεκα δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ, ππνζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο, ππνζχζηεκα παξαγσγήο/δηαλνκήο, Πιαηθφξκεο Τγείαο, Οξγαληζκνί Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο, θνξπνξαηηζηηθέο δνκέο.

4 ABSTRACT Decentralization has become a popular management strategy in many European health care systems. The term describes a wide variety of power transfer arrangements and accountability systems. The logic of decentralization is grounded in the idea that smaller organizations, properly structured, are more efficient and accountable than larger organizations. As Max Weber wrote, The only alternative to bureaucracy is a return to small-scale organization. Given the strength of this idea, in a restructuring process that has accelerated since the Second World War, the institutional landscape in the health sector now incorporates an extraordinary range and variety of decentralized operating and managerial arrangements in many countries across Europe. According to the above, it is not surprising that national and regional policymakers in many countries across Europe have introduced decentralization strategies. Viewed at a European level, decentralization in practice represents many things to many people, all buttressed by seemingly logical claims about the short- and longterm advantages of adopting a decentralization-based strategy. This text explores the form, capacity and impact of decentralization within Austrian health care system. It examines both the theoretical background as well as recent practical experiences, drawing upon both published literature and evidence collected from Internet. The text also assesses the appropriateness of Austrian decentralized processes and structures to be espoused for implementing a successful Greek decentralization strategy and it tries to suggest a better model of organization and function of Greek health system. Key-words: Decentralization, decentralized structures, Austria, Austrian health care system, Federal level, Lander and local communities, self-governmental level, management/coordination subsystem, financing subsystem, production/delegation subsystem, Health Platforms, Social Insurance Organizations, corporatism.

5 ΠΙΝΑΚΑ ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΧΝ 1. ΔΙΑΓΩΓΙΚΔ ΠΑΡΑΣΗΡΗΔΙ Αλαθνξά πξνβιήκαηνο - Δπξχηεξν πιαίζην ζπδήηεζεο θνπφο ηεο εξγαζίαο Μεζνδνινγία Γνκή ηεο εξγαζίαο ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟΤ ΑΝΑΛΤΣΙΚΟΤ ΠΛΑΙΙΟΤ ΑΝΑΦΟΡΑ Η έλλνηα ηεο απνθέληξσζεο Η εθαξκνγή ηεο απνθέληξσζεο ζην ζχζηεκα πγείαο ηφρνη, ινγηθή θαη αληηθάζεηο ηεο απνθέληξσζεο Σν κεζνδνινγηθφ εξγαιείν απεηθφληζεο ηεο απνθέληξσζεο ΠΔΡΙΓΡΑΦΗ ΓΙΟΙΚΗΣΙΚΟΤ ΠΛΑΙΙΟΤ Πνιηηηθφ ππφβαζξν Ιζηνξηθή εμέιημε ΟΡΓΑΝΩΣΙΚΗ ΓΟΜΗ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ Οκνζπνλδηαθφ επίπεδν Δπίπεδν Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ Απηνδηνηθνχκελν Δπίπεδν ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ ΚΑΙ ΓΙΑΝΟΜΗ ΤΓΔΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΤΠΗΡΔΙΩΝ Τπνζχζηεκα Γηεχζπλζεο / πληνληζκνχ Τπνζχζηεκα Υξεκαηνδφηεζεο Τπνζχζηεκα Παξαγσγήο / Γηαλνκήο ππεξεζηψλ Απνθέληξσζε ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο Πξφζθαηεο κεηαξξπζκίζεηο... 47

6 6. ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ Δλλνηνινγηθή πξνζέγγηζε θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο Απζηξηαθφ ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο Γεληθέο πιεξνθνξίεο Οκάδεο ελδηαθέξνληνο θαη ζρέζεηο ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο Κνηλσληθή Αζθάιηζε Τγείαο - Θεζκηθή Μεηαξξχζκηζε ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ Πνιηηηθφ θαη νηθνλνκηθφ ππφβαζξν Υαξαθηεξηζηηθά ηεο πνιηηηθήο Θέζεηο ζπκκεηφρσλ Αλακελφκελε έθβαζε ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ πγθξηηηθή παξάζεζε Απζηξηαθνχ θαη Διιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο Λεηηνπξγηθή νινθιήξσζε ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο βάζεη ζπζηεκαηηθήο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο Δπίκεηξν ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΝΑΦΟΡΔ... i ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ... iv

7 ΔΤΡΔΣΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΧΝ Πίλαθαο 2.1: Δλλνηνινγηθφ πιαίζην... 9 Πίλαθαο 2.2: Σππνινγία ζπζηεκάησλ πγείαο Πίλαθαο 2.3: ηφρνη, ινγηθή θαη αληηθάζεηο ηεο απνθέληξσζεο Πίλαθαο 2.4: Οξγαλσηηθή δηάπιαζε ζπζηήκαηνο πγείαο Πίλαθαο 2.5: Παξαδείγκαηα απνθέληξσζεο Πίλαθαο 5.1: Γηεχζπλζε, ρξεκαηνδφηεζε & δηαλνκή πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ Πίλαθαο 5.2: Αξκνδηφηεηεο ιήςεο απνθάζεσλ Πίλαθαο 5.3: Οξγαλσηηθή δηάπιαζε ζπζηήκαηνο πγείαο Απζηξίαο Πίλαθαο 6.1: Υαξαθηεξηζηηθά ηεο πνιηηηθήο Πίλαθαο 6.2: Αξηζκφο αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ, Πίλαθαο 6.3: Ννκηθέο ξπζκίζεηο Απζηξηαθήο θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο Πίλαθαο 6.4: Γπλαηφηεηα επηινγήο πξνκεζεπηή απφ ηνπο Απζηξηαθνχο αζθαιηζκέλνπο Πίλαθαο 7.1: Υαξαθηεξηζηηθά ηεο πνιηηηθήο Πίλαθαο 7.2: Πεξηγξαθή ησλ δξαζηψλ θαη ησλ ζέζεψλ ηνπο Πίλαθαο 7.3: Πεξηγξαθή ησλ δξαζηψλ θαη ηεο επηξξνήο ηνπο Πίλαθαο 7.4: Αλακελφκελε έθβαζε Πίλαθαο 8.1: πγθξηηηθή παξάζεζε πεξηθεξεηαθψλ δνκψλ εμεηαδφκελσλ ρσξψλ Πίλαθαο 8.2: ηνηρεία Γηνηθεηηθήο Κνπιηνχξαο Πίλαθαο 8.3: Πξνηεηλφκελα ηνηρεία Γηνηθεηηθήο Κνπιηνχξαο... 88

8 ΔΤΡΔΣΗΡΙΟ ΥΗΜΑΣΧΝ ρήκα 2.1: χζηεκα πγείαο: Γνκή & ιεηηνπξγία ρήκα 2.2: Γηεχζπλζε Υξεκαηνδφηεζε Παξαγσγή πζηήκαηνο Τγείαο ρήκα 2.3: Γνκή ζρέζεσλ & επίπεδα δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ ρήκα 3.1: Υάξηεο Απζηξίαο ρήκα 3.2: ρέζε κεηαμχ Οκνζπνλδίαο & Κνηλνηηθψλ αξρψλ ρήκα 4.1: Οξγαλσηηθή δνκή ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ρήκα 5.1: Νέα θαηάζηαζε Απζηξηαθνχ πζηήκαηνο Τγείαο ρήκα 6.1: Ππξακίδα πζηεκάησλ Τγεηνλνκηθήο Πεξίζαιςεο ρήκα 6.2: Οκάδεο ελδηαθέξνληνο & ρέζεηο Απζηξηαθνχ πζηήκαηνο Τγεηνλνκηθήο Πεξίζαιςεο ρήκα 7.1: Θέζεηο & επηξξνέο κε κηα καηηά ρήκα 7.2: Γνκή ζρέζεσλ & επίπεδα δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ ρήκα 8.1: πγθξηηηθή πνζνηηθή απεηθφληζε θαηαλνκήο αξκνδηνηήησλ ρήκα 8.2: Τπάξρνλ Διιεληθφ χζηεκα Τγείαο ρήκα 8.3: Πξνο έλα θνξπνξαηηζηηθά δνκεκέλν θαη νξζνινγηθά απνθεληξσκέλν ζχζηεκα πγείαο... 92

9 1 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΔΙΑΓΩΓΗ 1. ΔΙΑΓΧΓΙΚΔ ΠΑΡΑΣΗΡΗΔΙ 1.1 Αλαθνξά πξνβιήκαηνο - Δπξύηεξν πιαίζην ζπδήηεζεο Σα ηειεπηαία ρξφληα ζηελ Διιάδα έρεη μεθηλήζεη κία επξεία ζπδήηεζε γχξσ απφ ηνλ φξν απνθέληξσζε γεληθφηεξα αιιά θαη εηδηθφηεξα ζην ρψξν ηεο πγείαο. Καη ελψ ζε άιιεο ρψξεο ηεο Δπξψπεο απνηειεί πιένλ θνηλή δηνηθεηηθή πξαθηηθή, κηα επηζθφπεζε ηεο ειιεληθήο βηβιηνγξαθίαο, ηφζν ησλ δηνηθεηηθψλ επηζηεκψλ φζν θαη ησλ θνηλσληθψλ επηζηεκψλ πγείαο, νδεγεί ζηε δηαπίζησζε ελφο ειιείκκαηνο κειέηεο θαη έξεπλαο ηεο ζπλάθεηαο κεηαμχ δηνηθεηηθνχ εθζπγρξνληζκνχ θαη απνθεληξσκέλεο πεξηθεξεηαθήο νξγάλσζεο ηνπ θξάηνπο ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο. Βέβαηα, είλαη αλακθηζβήηεην φηη ν ππέξκεηξνο, θαη κε ην πέξαζκα ηνπ ρξφλνπ, απμαλφκελνο ζπγθεληξσηηζκφο έρεη θαηαζηήζεη ηηο εθάζηνηε δηνηθήζεηο αλαπνηειεζκαηηθέο. Καηά ζπλέπεηα, απηφ πνπ έρεη ζεκαζία είλαη λα δηεπθξηληζηεί ζε έλα πξψην επίπεδν ζε πνην βαζκφ είλαη εθηθηφ γηα ηελ ειιεληθή πξαγκαηηθφηεηα λα πεξάζεη ζε ακηγψο απνθεληξσκέλεο δνκέο θαη ζε έλα δεχηεξν επίπεδν λα δηαπηζησζεί θαηά πφζν κπνξνχλ λα έρνπλ εθαξκνγή ζηα θαζ πκψλ νη βέιηηζηεο πξαθηηθέο ησλ άιισλ ρσξψλ, θαζψο ε ζεκεξηλή Διιάδα ηεο ελεξγνχο παξνπζίαο ζηνλ ππξήλα ησλ θξαηψλκειψλ ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο, δελ κπνξεί παξά λα πξνζδνθά θαη λα απαηηεί ππεξεζίεο πγείαο ζχγρξνλεο, πνηνηηθέο θαη απνηειεζκαηηθέο. Η πγεία, άιισζηε, είλαη ην κέγηζην ησλ αλζξψπηλσλ αγαζψλ, πνπ θάζε νξγαλσκέλε πνιηηεία, ππνρξενχηαη λα δηαθπιάζζεη θαη λα πξνάγεη. 1.2 θνπόο ηεο εξγαζίαο Η παξνχζα εξγαζία ζηνρεχεη αξρηθά ζε κηα ελαζρφιεζε κε ηελ έλλνηα ηεο απνθέληξσζεο θαη πσο απηή πινπνηήζεθε ζην ζχζηεκα πγείαο ηεο Απζηξίαο. Η κειέηε ησλ πεξηθεξεηαθψλ δνκψλ ηεο ζπγθεθξηκέλεο ρψξαο βάζεη αλαιπηηθνχ πιαηζίνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζηελ δηαπίζησζε βέιηηζησλ πξαθηηθψλ ή ηάζεσλ ζηνλ πγεηνλνκηθφ ρψξν. Σν πξαθηηθά ρξήζηκν επηζηεκνληθφ ελδηαθέξνλ ηεο εξγαζίαο είλαη ε δηαηχπσζε πξνηάζεσλ γηα ηελ βειηίσζε ηεο νξγαλσηηθήο δηάπιαζεο ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο βάζεη θξηηηθήο πηνζέηεζεο ζηνηρείσλ απνθέληξσζεο, θνξπνξαηηζηηθψλ δνκψλ, πνιηηηθψλ ζπληνληζκνχ θαη εξγαιείσλ ιήςεο ζπλαηλεηηθψλ απνθάζεσλ απφ ηελ εμεηαδφκελε ρψξα. Η θνηλσληθή αμία πνπ αλαδχεηαη απφ απηή ηελ αλάιπζε είλαη ζεκαληηθή, θαζψο εθνδηάδεη ηηο πνιηηηθέο εγεζίεο κε λένπο 1

10 1 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΔΙΑΓΩΓΗ ηξφπνπο ζθέςεο θαη πξαθηηθέο βειηίσζεο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο, κε ζηφρν ηελ αλχςσζε ηνπ επηπέδνπ πγείαο θαη ζπλαθφινπζα ηεο πνηφηεηαο δσήο ησλ πνιηηψλ. 1.3 Μεζνδνινγία Ο ηξφπνο κε ηνλ νπνίν ζα επηρεηξεζνχλ ηα αλσηέξσ είλαη θπξίσο ε αλαζθφπεζε ηεο ζρεηηθήο βηβιηνγξαθίαο, ε νπνία είλαη ζηελ πξαγκαηηθφηεηα εθηελήο, θαηαδεηθλχνληαο γηα αθφκα κηα θνξά ην κέγεζνο ηνπ πξνβιήκαηνο θαη ηελ αλάγθε λα δνζεί ιχζε. Κχξην επηζηεκνληθφ εγρεηξίδην απνηέιεζε ε Έθζεζε ηνπ πζηήκαηνο Τγείαο ηεο Απζηξίαο, πνπ είλαη επξέσο δηαζέζηκε κέζσ ηνπ δηθηπαθνχ ηφπνπ ηνπ Δπξσπατθνχ Παξαηεξεηεξίνπ γηα ηα ζπζηήκαηα θαη ηηο πνιηηηθέο πγείαο (European Observatory on Health Systems and Policies). Γηα ηε ζπγγξαθή ηεο εξγαζίαο εμαηξεηηθά ρξήζηκνη θάλεθαλ δηάθνξνη δηθηπαθνί ηφπνη, παξέρνληαο άκεζα πξνζβάζηκεο θαη επίθαηξεο πεγέο. ηε ζπλέρεηα γίλεηαη κηα ζπζηεκαηηθή πεξηγξαθή ηεο δηάξζξσζεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ηεο Απζηξίαο, κε ηε ρξήζε ελφο κεζνδνινγηθνχ εξγαιείνπ πξνζέγγηζεο ηεο απνθέληξσζεο. 1.4 Γνκή ηεο εξγαζίαο ηελ αλάιπζε πνπ αθνινπζεί εμεηάδεηαη αξρηθά ην ζεσξεηηθφ πιαίζην ηεο απνθέληξσζεο ζηα επξσπατθά ζπζηήκαηα πγείαο. Η ζπζηεκαηηθή απηή αλάιπζε βαζίδεηαη ζηελ ρξήζε ελφο κεζνδνινγηθνχ εξγαιείνπ γηα ηελ παξνπζίαζε α) ησλ δηαζηάζεσλ ηεο απνθέληξσζεο θαη β) ηεο εθαξκνγήο ηεο ζηα επηκέξνπο ππνζπζηήκαηα ελφο ζπζηήκαηνο πγείαο (ην ππνζχζηεκα παξαγσγήο/δηαλνκήο, ην ππνζχζηεκα δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ θαη ην ππνζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο). ηε ζπλέρεηα, αλαθέξνληαη ζπλνπηηθά βαζηθέο πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ην πνιηηηθφ θαη ηζηνξηθφ ππφβαζξν ηεο ρψξαο, παξνπζηάδεηαη ε νξγαλσηηθή δνκή ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ηεο Οκνζπνλδηαθήο Απζηξίαο θαη γίλεηαη ιεπηνκεξήο αλαθνξά ζηηο πεξηθεξεηαθέο δνκέο πνπ πθίζηαληαη ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα. Γίλεηαη ηδηαίηεξε κλεία ζην ζηνηρείν ηεο απνθέληξσζεο σο ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, θαζψο θαη ζηηο πξφζθαηεο κεηαξξπζκίζεηο θαη ζηηο κεηαβνιέο πνπ απηέο επέθεξαλ ζην βαζκφ απνθέληξσζεο πνπ ραξαθηεξίδεη ην ζχζηεκα ηεο ρψξαο. Αθνινχζσο, εμεηάδνληαη ιεπηνκεξψο νη πεξηθεξεηαθέο δνκέο θαη ηα επηκέξνπο ζηνηρεία απνθέληξσζεο πνπ ραξαθηεξίδνπλ ην Απζηξηαθφ ζχζηεκα πγείαο, δειαδή νη Πιαηθφξκεο Τγείαο θαη νη Οξγαληζκνί Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο. 2

11 1 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΔΙΑΓΩΓΗ Σειηθά, κέζσ κηαο ζπγθξηηηθήο ζπζηεκαηηθήο αλάιπζεο δχν ρσξψλ, ηεο Απζηξίαο θαη ηεο Διιάδαο, επηρεηξείηαη ε επηζήκαλζε ρξήζηκσλ ζπκπεξαζκάησλ, πνπ δχλαληαη λα ζπληειέζνπλ ζηελ αλακφξθσζε, βειηίσζε θαη θπξίσο απνθέληξσζε ηνπ ζπγθεληξσηηθνχ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο. 3

12 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ 2. ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΘΔΧΡΗΣΙΚΟΤ ΑΝΑΛΤΣΙΚΟΤ ΠΛΑΙΙΟΤ ΑΝΑΦΟΡΑ 2.1 Η έλλνηα ηεο απνθέληξσζεο Η έλλνηα ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο έρεη γίλεη o αθξνγσληαίνο ιίζνο ηεο ράξαμεο πνιηηηθήο πγείαο ησλ δπηηθψλ επξσπατθψλ ρσξψλ, επηδηψθνληαο λα εληζρχζεη ηελ αληαπφθξηζε πνιηηψλ, ηε δηνηθεηηθή απνδνηηθφηεηα θαη λα βειηηψζεη ηελ πξφζβαζε ππεξεζηψλ. Η αξρή ηεο επηθνπξηθφηεηαο απνηειεί βαζηθφ άμνλα αλαζπγθξφηεζεο θαη απνθέληξσζεο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο. Η ηδέα φηη, ζε κηα θνηλσλία νη αλψηεξνη θνηλσληθνί ζρεκαηηζκνί, φπσο γηα παξάδεηγκα ε Κεληξηθή Κπβέξλεζε, πξέπεη λα παξαρσξνχλ ιεηηνπξγίεο ζηνπο θαηψηεξνπο ζρεκαηηζκνχο, φπσο πεξηθέξεηεο, δήκνη, θνηλφηεηεο, ελψζεηο ηακείσλ ή αθφκα θαη κεκνλσκέλα άηνκα, νη νπνίνη κπνξνχλ λα δηαρεηξηζηνχλ ηηο ιεηηνπξγίεο απηέο κε ηνλ ίδην ή θαη θαιχηεξν ηξφπν, θαη ε επέκβαζε ησλ αλψηεξσλ ζρεκαηηζκψλ κφλν γηα ηελ εμαζθάιηζε ηεο εθπιήξσζεο ησλ ιεηηνπξγηψλ απνηειεί ηελ αξρή ηεο επηθνπξηθφηεηαο. Με άιια ιφγηα, ε ελ ιφγσ αξρή ζπληζηά ηελ νξηνζεηεκέλε θαηαλνκή αξκνδηνηήησλ κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ δνκψλ κηαο θνηλσλίαο απφ ην αλψηεξν πξνο ην θαηψηεξν επίπεδν ηεξαξρίαο (Μποςπζανίδηρ, 2006). Με ηελ εθαξκνγή ηεο αξρήο ηεο επηθνπξηθφηεηαο ε Κεληξηθή θπβέξλεζε επηθεληξψλεηαη ζηνλ θχξην ξφιν ηεο, πνπ δελ είλαη άιινο απφ ην ζπληνληζκφ ησλ επηκέξνπο εθηειεζηηθψλ θνηλσληθψλ ζρεκαηηζκψλ, θαη ζε ζπλδπαζκφ κε ηε ρξήζε ζχγρξνλσλ εξγαιείσλ κάλαηδκελη, φπσο νη δηαπξαγκαηεχζεηο θαη ε πηνζέηεζε ζπλαηλεηηθψλ ιχζεσλ, επηηξέπεη θαη εμαζθαιίδεη ηε ζπκκεηνρή φισλ ησλ ελδηαθεξφκελσλ θνηλσληθψλ νκάδσλ ζηε ιήςε απνθάζεσλ. Με ηελ επηθνπξηθφηεηα απνδπλακψλεηαη ην θεληξηθφ επίπεδν ελφο ζπζηήκαηνο πγείαο θαη νη αξκνδηφηεηεο κεηαθέξνληαη ζε θαηψηεξα δηνηθεηηθά ή αθφκα θαη ιεηηνπξγηθά επίπεδα, γεγνλφο πνπ επηηξέπεη ηελ φζν ην δπλαηφλ επαξθέζηεξε θαη νξζφηεξε ιήςε απνθάζεσλ, θαζψο θαη ηελ ειάθξπλζε ηεο θεληξηθήο δηνίθεζεο (Μποςπζανίδηρ, 2006). ε πνιιέο Δπξσπατθέο ρψξεο, ε δηνηθεηηθή απνθέληξσζε αληηκεησπίδεηαη φιν θαη πεξηζζφηεξν σο κηα πξννδεπηηθή ζηξαηεγηθή νξγάλσζεο θαη δηαρείξηζεο ζπζηεκάησλ πγείαο, πνπ ελζσκαηψλεη ζηνηρεία πεξηζζφηεξν δεκνθξαηηθνχ ηνπηθνχ ειέγρνπ κε ηελ πξνζδνθψκελε απνδνηηθφηεηα ζηελ νηθνλνκηθή δηαρείξηζε θαη 4

13 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ δηαρείξηζε αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ (Saltman et al, 2007). Κάπνηε πεξηνξηζκέλε ζηα φξηα ηεο θαλδηλαβίαο θαη ηεο Διβεηίαο, ε δηαθπβεξλεηηθή δηνηθεηηθή απνθέληξσζε έρεη γίλεη κηα θεληξηθή αξρή ηεο πνιηηηθήο πγείαο ζηελ Ιζπαλία θαη ηελ Ιηαιία, ζε έλα δηαθνξεηηθφ πιαίζην ζην Ηλσκέλν Βαζίιεην (ζηε θσηία, ηελ Οπαιία θαη ηε Βφξεηα Ιξιαλδία), θαη ζε κηθξφηεξν βαζκφ ζηε Γαιιία θαη ηελ Πνξηνγαιία. Οη πεξηθεξεηαθέο δνκέο ζηα ζπζηήκαηα πγείαο ησλ δηαθφξσλ ρσξψλ απνηεινχλ ηελ πινπνίεζε ηεο έλλνηαο ηεο απνθέληξσζεο. χκθσλα κε νξηζκέλεο απφςεηο, ε δηνηθεηηθή απνθέληξσζε έρεη γίλεη ζπλψλπκν κηαο εληζρπκέλεο δηαδηθαζίαο πεξηθεξεηαθήο απνθέληξσζεο φρη κφλν ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο, αιιά ζηνπο επξχηεξνπο θνηλσληθνχο, θαζψο επίζεο θαη πνιηηηθνχο ρψξνπο, πνπ εμππεξεηεί κηα πνιηηηζηηθή αιιαγή ζε κηα Δπξψπε φπνπ φιν θαη πεξηζζφηεξεο πηπρέο ηεο εζληθήο θπξηαξρίαο αζθνχληαη ζην ππεξεζληθφ επίπεδν ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο (Saltman/Bankauskaite, 2004). Παξά ηε δηαδεδνκέλε πηνζέηεζε, εληνχηνηο, ην πξαγκαηηθφ πεξηερφκελν ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο παξακέλεη ζχλζεην, αθαλφληζην θαη ζπγθερπκέλν. Ο φξνο δηνηθεηηθή απνθέληξσζε ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλά πνιχ αφξηζηα ζηε ινγνηερλία, παξά ηελ χπαξμε δηάθνξσλ θαζηεξσκέλσλ πξνζεγγίζεσλ ζηνλ θαζνξηζκφ ηνπ. ην φλνκά ηεο, νη δηάθνξεο ρψξεο ρξεζηκνπνηνχλ δηαθνξεηηθέο πξνζεγγίζεηο γηα λα εμππεξεηήζνπλ πνηθίινπο πνιηηηθνχο ζηφρνπο. Δπηπιένλ, νη πξαθηηθέο πξνζπάζεηεο λα εηζαρζεί ε δηνηθεηηθή απνθέληξσζε ζε ζπγθεθξηκέλεο πηπρέο ηνπ ηνκέα ηεο πγείαο παξήγαγαλ ηειηθά κηα επαλαζπγθέληξσζε άιισλ βαζηθψλ δηαζηάζεσλ ηεο δξαζηεξηφηεηάο ηνπ (Saltman/Bankauskaite, 2004). Οη πξνζπάζεηεο αλάπηπμεο ελφο εχθακπηνπ, ιεηηνπξγηθνχ νξηζκνχ ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο είραλ σο απνηέιεζκα κηα δηνηθεηηθή πξνζέγγηζε θαζνξηζκνχ ηεο έλλνηαο ηεο απνθέληξσζεο, πνπ ηελ νξίδεη σο: «Η μεηαθοπά ηηρ εςθύνηρ και ηηρ δςναηόηηηαρ λήτηρ απόθαζηρ από έναν μικπόηεπο ζε έναν μεγαλύηεπο απιθμό γευγπαθικά ή διοικηηικά διακπιηών δπαζηών πος έσει επιπηώζειρ ζηην παπαγυγή, ηη διανομή ή/και ηη σπημαηοδόηηζη ηυν δημόζιυν αγαθών» (Vrangbæk, 2004). Η δηνηθεηηθή απνθέληξσζε ππνλνεί κηα κεηαηφπηζε ησλ αξκνδηνηήησλ ιήςεο απφθαζεο απφ έλαλ κηθξφηεξν ζε έλαλ κεγαιχηεξν αξηζκφ ζεζκηθψλ δξαζηψλ, είηε κέζα ζηελ ίδηα νξγαλσηηθή δνκή είηε ζε δηαθνξεηηθά νξγαλσηηθά επίπεδα. Η 5

14 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ κεηαθνξά κπνξεί λα είλαη ζε πνιηηηθφ επίπεδν (κεηαβίβαζε εμνπζηψλ), ζε δηνηθεηηθφ επίπεδν (απνζπγθέληξσζε), ζε ζρεηηθά αλεμάξηεην ζεζκηθφ επίπεδν (αληηπξνζσπεία) ή ζε ηδησηηθνχο παξάγνληεο (ηδησηηθνπνίεζε). Δίλαη, επίζεο, εθηθηνί ζπλδπαζκνί φπσο δηνηθεηηθή απνθέληξσζε ζε απηφλνκα δίθηπα πνπ απνηεινχληαη απφ ηδησηηθνχο θαη δεκφζηνπο παξάγνληεο θαζψο θαη δηνηθεηηθή απνθέληξσζε πνπ πεξηιακβάλεη ηε κεηαθνξά αξρήο απφ πνιηηηθφ ζε δηνηθεηηθφ ή νξγαλσηηθφ επίπεδν θαη αληίζηξνθα (Saltman/Bankauskaite, 2004; Vrangbæk, 2004). Πην ζπγθεθξηκέλα, ε ρξεζηκνπνίεζε ηνπ φξνπ κεηαβίβαζε εμνπζηώλ (devolution) απνζθνπεί ζηελ πεξηγξαθή ηεο κεηαθνξάο ηεο επζχλεο θαη ελφο βαζκνχ αλεμαξηεζίαο ζηελ πεξηθεξεηαθή ή ηνπηθή θπβέξλεζε, δειαδή ζε πνιηηηθέο αξρέο πνπ βξίζθνληαη ρακειφηεξα ζηελ θξαηηθή ηεξαξρία, κε ή ρσξίο νηθνλνκηθή επζχλε. Απνθαιείηαη θαη πνιηηηθή δηνηθεηηθή απνθέληξσζε (political decentralization). Αληίζεηα κε ηελ απνζπγθέληξσζε, απηνί νη νξγαληζκνί είλαη γεληθά αλεμάξηεηνη απφ ηελ εζληθή θπβέξλεζε φζνλ αθνξά ηηο ιεηηνπξγίεο θαη ηηο επζχλεο ηνπο. Οη θπβεξλήζεηο κεηαβηβάδνπλ νξηζκέλεο ιεηηνπξγίεο ζε λέεο ή δηαθνξεηηθέο νξγαλψζεηο έμσ απφ ηνλ άκεζν έιεγρφ ηνπο. Η κεηαθνξά εμνπζηψλ ζπλεπάγεηαη ηε δεκηνπξγία ή ηελ ελίζρπζε ησλ θαηψηεξσλ επηπέδσλ θπβέξλεζεο (πεξηθεξεηαθή ή ηνπηθή), πνπ είλαη νπζηαζηηθά αλεμάξηεηα απφ ην εζληθφ επίπεδν φζνλ αθνξά έλα θαζνξηζκέλν ζχλνιν ιεηηνπξγηψλ (Vrangbæk, 2004; Η απνζπγθέληξσζε (de-concentration) εθθξάδεη ηε κεηαθνξά θάπνηαο δηνηθεηηθήο θαη φρη πνιηηηθήο αξρήο απφ ηα γξαθεία ηεο θεληξηθήο θπβέξλεζεο ζηα ηνπηθά γξαθεία ησλ ππνπξγείσλ θεληξηθήο θπβέξλεζεο, δειαδή ζε έλα ή πεξηζζφηεξα ρακειφηεξα επίπεδα. Απηφ έρεη θιεζεί «ππνπξγηθφ» πξφηππν. Υαξαθηεξηζηηθά παξαδείγκαηα απνηεινχλ ε κεηαθνξά εμνπζίαο απφ ηηο θεληξηθέο αξρέο ζηνπο ηνπηθνχο αληηπξνζψπνπο ηνπ θεληξηθνχ επηπέδνπ. ηελ πεξίπησζε ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο, απηφ ζα πεξηιάκβαλε ηηο πεξηθεξεηαθέο/ηνπηθέο δηνηθεηηθέο κνλάδεο ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο πνπ αλαιακβάλνπλ δηνηθεηηθά θαζήθνληα πνπ εθηεινχληαη πξνεγνπκέλσο ζε θεληξηθφ επίπεδν ( Με άιια ιφγηα, ε απνζπγθέληξσζε αλαθέξεηαη ζηε κεηαθνξά επζχλεο θαη εμνπζίαο απφ έλαλ κηθξφηεξν ζε έλα κεγαιχηεξν αξηζκφ δηνηθεηηθψλ δξαζηψλ κέζα ζε κηα επίζεκε δηνηθεηηθή δνκή (Vrangbæk, 2004). 6

15 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ Ο φξνο αληηπξνζσπεία (delegation) ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα πεξηγξάςεη ηε κεηαβίβαζε ζε κηα αξρή ηνπ δηθαηψκαηνο λα πξνγξακκαηίζεη θαη λα εθαξκφζεη απνθάζεηο ζρεηηθά κε ηδηαίηεξεο δξαζηεξηφηεηεο ρσξίο άκεζε επίβιεςε απφ αλψηεξε αξρή ( Η αληηπξνζσπεία αλαθέξεηαη ζηε κεηαθνξά επηιεγκέλσλ ιεηηνπξγηψλ ζε κηα ζρεηηθά απηφλνκε νξγαλσηηθή δηαρείξηζε θαη κε απηφ ηνλ ηξφπν απνηειεί κηα πεξαηηέξσ απνθέληξσζε ησλ επζπλψλ, αιιά γηα πεξηνξηζκέλεο ιεηηνπξγίεο θαη ζπλήζσο γηα ζπγθεθξηκέλεο ρξνληθέο πεξηφδνπο. Υαξαθηεξηζηηθφ παξάδεηγκα απνηειεί ε ρξήζε ζπκβάζεσλ κε δεκφζηεο νξγαλψζεηο λνζνθνκείσλ (Vrangbæk, 2004). Με ηνλ φξν ηδησηηθνπνίεζε (privatization) ν Rondinelli εθθξάδεη ηε κεηαθνξά ησλ ιεηηνπξγηψλ ηδηνθηεζίαο θαη θπβέξλεζεο απφ δεκφζηεο ζε ηδησηηθέο ππεξεζίεο, νη νπνίεο κπνξνχλ λα απνηεινχληαη απφ εζεινληηθέο νξγαλψζεηο θαη ηδησηηθέο θεξδνζθνπηθέο ή κε θεξδνζθνπηθέο νξγαλψζεηο. Ο βαζκφο θπβεξλεηηθήο ξχζκηζεο είλαη κεηαβιεηφο ( Η ηδησηηθνπνίεζε νδεγεί ζε κηα θαηάζηαζε, φπνπ ε επζχλε γηα ζπγθεθξηκέλεο ιεηηνπξγίεο κεηαβηβάδεηαη ζε ηδησηηθνχο παξάγνληεο γηα νξηζκέλα ρξνληθά δηαζηήκαηα. Οη ζπκπξάμεηο ηδησηηθνχ δεκφζηνπ ηνκέα είλαη κηα παξαιιαγή πνπ ζπλδπάδεη αληηπξνζσπεία θαη ηδησηηθνπνίεζε κε δηάθνξεο κνξθέο (Vrangbæk, 2004). Δλψ απηή ε πξνζέγγηζε ζπκβάιεη ζεκαληηθά ζηελ θαηαλφεζε θαη κειέηε ησλ πηπρψλ ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο, είλαη αηζζεηά επηθεληξσκέλε ζε ζπγθεθξηκέλεο ιεπηνκέξεηεο θαη δελ κπνξεί επαξθψο λα ζπιιάβεη ην πιήξεο θάζκα ησλ δξαζηεξηνηήησλ δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο πνπ εμειίζζνληαη απηήλ ηελ πεξίνδν ζηνλ Δπξσπατθφ ηνκέα πγείαο. Γηα ην ιφγν απηφ, νη Saltman θαη Bankauskaite (2004) επηδηψθνπλ λα θηλεζνχλ πέξα απφ απηή, γηα λα αλαπηχμνπλ έλα ιεηηνπξγηθφηεξν πιαίζην πνπ λα ππνγξακκίδεη ην πεξηερφκελν ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηεο απνθέληξσζεο. Δζηηάδνπλ ζηηο πνηθίιεο θαηεγνξίεο ιεηηνπξγηθψλ δξαζηεξηνηήησλ κέζα ζε θάζε ζπγθεθξηκέλε θνηλσληθή ππεξεζία - ζηελ πεξίπησζή καο, κέζα ζηα ζπζηήκαηα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Δλ πξνθεηκέλσ, πξνζαξκφδνπλ κηα ηξηκεξή ηππνινγία δηνηθεηηθψλ, νηθνλνκηθψλ, θαη πνιηηηθψλ δηαζηάζεσλ γηα λα πξνζαξκφζνπλ ηε ράξαμε πνιηηηθήο ζηηο αλάγθεο ηνπ Δπξσπατθνχ ηνκέα πγείαο. Πην ζπγθεθξηκέλα, θαζνξίδνπλ ηε δηνηθεηηθή απνθέληξσζε απφ ηελ άπνςε ηξηψλ βαζηθψλ ιεηηνπξγηθψλ δηαζηάζεσλ: πνιηηηθή, δηνηθεηηθή θαη ζεζκηθή/ηδησηηθή. Πεξαηηέξσ, ελζσκαηψλνπλ σο ππνθαηεγνξίεο ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο 7

16 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ πξφζθαηεο δηνηθεηηθέο θαηλνηνκίεο, ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ Νένπ Γεκφζηνπ Μάλαηδκελη (New Public Management- NPM) θαη, καδί κε απηέο, ην ζεκαληηθφ θαη απμαλφκελν ξφιν ησλ δηνηθεηηθά αλεμάξηεησλ δεκνζίσλ αξρψλ (Saltman/Bankauskaite, 2004; Vrangbæk, 2004). Αλαιπηηθφηεξα, ε έλλνηα ηεο πνιηηηθήο απνθέληξσζεο έρεη αλαθεξζεί παξαδνζηαθά ζηε κεηαηφπηζε ηεο επζχλεο ράξαμεο πνιηηηθήο απφ πεξηζζφηεξν θεληξηθφ ζε πεξηζζφηεξν ηνπηθφ επίπεδν κέζα ζε κηα ρψξα. Με άιια ιφγηα, είλαη ε κεηαθνξά ηεο αξρήο πξνο ηα ρακειφηεξα επίπεδα θπβέξλεζεο. ηηο δηαθνξεηηθέο ρψξεο ή/θαη ηα ζπζηήκαηα πγείαο, απηφ κπνξεί λα ζεκαίλεη κεηαθνξά απφ εζληθφ ζε πεξηθεξεηαθφ ή απφ πεξηθεξεηαθφ ζε δεκνηηθφ επίπεδν. Η δηνηθεηηθή απνθέληξσζε πξνέθπςε σο αληίζεζε ζηηο ζεκειηψδεηο αξρέο ηεο Βεκπεξηαλήο γξαθεηνθξαηίαο. Αληί ησλ απφ επάλσ πξνο ηα θάησ θαλφλσλ πνπ πεξηνξίδνπλ ζηελά ηηο θαζεκεξηλέο δξαζηεξηφηεηεο ησλ ρακειφηεξσλ επηπέδσλ, δφζεθαλ πξνζεθηηθά θαζνξηζκέλεο ιεηηνπξγηθέο αξκνδηφηεηεο ζην θαηψηεξν επίπεδν (Saltman/Bankauskaite, 2004). Σέινο, ε θεληξηθή έλλνηα ηεο ζεζκηθήο/ηδησηηθήο απνθέληξσζεο ζπλίζηαηαη ζε νξηζκέλεο δξαζηεξηφηεηεο ζπιινγήο θεθαιαίσλ ή/θαη δαπαλψλ ηεο θπβέξλεζεο πνπ κπνξνχλ λα εθηειεζηνχλ θαιχηεξα απφ ηα ρακειφηεξα (πεξηθεξεηαθά ή δεκνηηθά) επίπεδα παξά απφ ην θεληξηθφ επίπεδν θπβέξλεζεο. Γεδνκέλνπ φηη απηέο νη ηξεηο βαζηθέο ιεηηνπξγηθέο δηαζηάζεηο δελ είλαη (θαη δελ κπνξεί λα είλαη) εμ νινθιήξνπ δηαθξηηέο ζηελ πξάμε, εμεηάδεηαη ζηε ζπλέρεηα πψο ζπζρεηίδνληαη, εζηηάδνληαο ζηελ εθαξκνγή ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο ζε ζπγθεθξηκέλεο εζληθέο πεξηπηψζεηο. Πηζηεχνπλ φηη νη ζχλζεηεο αιιειεπηδξάζεηο κεηαμχ απηψλ ησλ ηξηψλ κνξθψλ δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο ζηα πξαγκαηηθά ζπζηήκαηα παγθφζκηαο πγείαο είλαη ζε ζέζε λα εληζρχνπλ παξά λα απνδπλακψλνπλ ηελ αλαιπηηθή ηνπο ρξεζηκφηεηα (Saltman/Bankauskaite, 2004). Ο πίλαθαο 2.1 απεηθνλίδεη ηε ζπγθεθξηκέλε ηππνινγία ηεο δηαδηθαζίαο απνθέληξσζεο πνπ αλαιχζεθε παξαπάλσ, σο πξνο ηηο ηξεηο δηαζηάζεηο ηεο απνθέληξσζεο, πνιηηηθή, δηνηθεηηθή θαη ζεζκηθή/ηδησηηθή. 8

17 ΔΠΙΠΔΓΟ 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ Πίλαθαο 2.1: Δλλνηνινγηθό πιαίζην ΓΙΑΣΑΔΙ ΑΠΟΚΔΝΣΡΧΗ Πνιηηηθή Γηνηθεηηθή Θεζκηθή/Ιδησηηθή Κεληξηθφ Πεξηθεξεηαθφ Σνπηθφ Μεηαβίβαζε Δμνπζηώλ Απνζπγθέληξσζε Αληηπξνζσπεία- Ιδησηηθνπνίεζε Θεζκηθφ Αηνκηθφ (πνιίηεο) Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε βαζηζκέλε ζε Vrangbæk (2004) Η ηειεπηαία ζεηξά ζηνλ αλσηέξσ πίλαθα είλαη ην αηνκηθφ επίπεδν, πνπ ππνδειψλεη φηη νη δηάθνξεο ιεηηνπξγίεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο κπνξνχλ λα αλαδνκεζνχλ γηα λα επηηξέςνπλ ακεζφηεξε ζπκκεηνρή πνιηηψλ ζηε ιήςε απνθάζεσλ. εκαληηθφηεξν παξάδεηγκα απνηειεί ε εηζαγσγή ηεο επηινγήο πξνκεζεπηή, ε νπνία εμαηνκηθεχεη ηηο απνθάζεηο πνπ κπνξνχλ λα αζθήζνπλ ζεκαληηθή ζπλνιηθή επίδξαζε ζηηο νηθνλνκηθέο ξνέο θαη ηηο δνκέο παξαγσγήο/δηαλνκήο. Έλα άιιν παξάδεηγκα ζα ήηαλ ε ηδησηηθνπνίεζε ηεο ρξεκαηνδφηεζεο ησλ ιεηηνπξγηψλ κέζσ ηεο ελίζρπζεο ηεο εζεινληηθήο ηδησηηθήο αζθάιεηαο, γεγνλφο πνπ κπνξεί λα κεηψζεη ηελ πνιηηηθή ή/θαη δηνηθεηηθή επζχλε γηα ηε ρξεκαηνδφηεζε ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ (Vrangbæk, 2004). Η αλάιεςε ηεο επζχλεο ηνπ θφζηνπο απφ ηνλ ηδηψηε πεγάδεη θαη λνκηκνπνηείηαη απφ ηηο αξρέο ηεο αηνκηθήο επζχλεο θαη ηεο θνηλσληθήο αιιειεγγχεο. Η ελίζρπζε ηεο ίδηαο επζχλεο ζε ζπλδπαζκφ κε ηνλ πξνζδηνξηζκφ ησλ νξίσλ ηεο απνηειεί πξνυπφζεζε δηαζθάιηζεο ηεο αιιειεγγχεο, σο πξνο ηε ζπληζηακέλε ησλ αηνκηθψλ ζπκθεξφλησλ ησλ πνιηηψλ/αζζελψλ, δειαδή ηελ παξνρή θαη ρξήζε ππεξεζηψλ πγείαο ζχκθσλα κε ηηο αλάγθεο ηνπο θαη αλεμάξηεηα απφ ην εηζφδεκά ηνπο (Μποςπζανίδηρ, 2001). ε γεληθέο γξακκέο απηή ε ηππνινγία παξέρεη έλα πιαίζην γηα φινπο ηνπο ηχπνπο δηνηθεηηθψλ απνθεληξψζεσλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. ηελ πξάμε είλαη απαξαίηεην λα αλαπηπρζνχλ ζπκπιεξσκαηηθά αλαιπηηθά εξγαιεία γηα λα πεξηγξαθζνχλ νη παξαιιαγέο, νη ζπλδπαζκνί θαη νη δπλακηθέο δηαδηθαζίεο κέζα ζην επίζεκν πιαίζην. 9

18 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ Μηα ζεκαληηθή πηπρή ηεο ζπδήηεζεο απνηειεί ην δήηεκα ησλ επίζεκσλ θαη αλεπίζεκσλ κεραληζκψλ ζπληνληζκνχ θαη ηεο αιιειεπίδξαζεο κεηαμχ ησλ δηαθνξεηηθψλ ζεζκηθψλ δξαζηψλ. Τπάξρνπλ δηάθνξνη ηχπνη κεραληζκψλ ζπληνληζκνχ, φπσο θαλφλεο, πξφηππα, ζπκβάζεηο, θίλεηξα θ.ι.π. ε γεληθέο γξακκέο, νπνηνδήπνηε πιαίζην είλαη κηα ζπκβνιηθή θαηαζθεπή πνπ πεξηνξίδεηαη ζηε ζχιιεςε ηεο πνιππινθφηεηαο θαη ηεο δπλακηθήο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο (Vrangbæk, 2004). 2.2 Η εθαξκνγή ηεο απνθέληξσζεο ζην ζύζηεκα πγείαο Ο νξηζκφο ηεο απνθέληξσζεο πνπ δφζεθε παξαπάλσ (Vrangbæk, 2004) κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί θαη ζηελ πεξίπησζε ελφο ζπζηήκαηνο πγείαο, γηαηί επηηξέπεη ηε δηάθξηζε ζηα ηξία ππνζπζηήκαηα πνπ ην απαξηίδνπλ: ην ππνζχζηεκα παξαγσγήο/δηαλνκήο, ην ππνζχζηεκα δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ θαη ην ππνζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο. Σα ηξία ππνζπζηήκαηα απνηεινχλ δηαθξηηά, ηζφηηκα θαη δνκηθά ζηνηρεία ηνπ ζπλνιηθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο. Αιιειεμαξηψληαη θαη αιιειεπηδξνχλ κεηαμχ ηνπο κε ηέηνην ηξφπν, ψζηε λα ζπγθξνηνχλ έλα θιεηζηφ θχθισκα ρξεκαηνδνηηθψλ, ζπληνληζηηθψλ θαη ιεηηνπξγηθψλ ξνψλ. Σν ζπλνιηθφ ζχζηεκα πγείαο ιεηηνπξγεί νκαιά θαη απνηειεζκαηηθά ππφ ηελ πξνυπφζεζε φηη, ηα επηκέξνπο ππνζπζηήκαηα αλαπηχζζνπλ νξηδφληηα ιεηηνπξγηθή αιιειεπίδξαζε, φπσο απεηθνλίδεηαη ζην αθφινπζν ζρήκα (Μποςπζανίδηρ, 1999). Δπίζεο, ν νξηζκφο ππνδειψλεη φηη ηφζν νη απνθάζεηο θεληξηθνχ επηπέδνπ ζρεηηθά κε ηε δνκή θαη ηελ νξγάλσζε ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ φζν θαη πξαθηηθά ζέκαηα εθαξκνγήο κπνξνχλ λα απνθεληξσζνχλ. ρήκα 2.1: ύζηεκα πγείαο: Γνκή & ιεηηνπξγία Ρνή ρξεκαηνδνηηθψλ πφξσλ ΤΣΗΜΑ ΠΑΡΑΓΧΓΗ Ρνή ΤΣΗΜΑ ΓΙΔΤΘΤΝΗ Ρνή ΤΣΗΜΑ ΥΡΗΜ/ΣΗΗ ΓΙΑΝΟΜΗ δηεπζ/θψλ πφξσλ ΤΝΣΟΝΙΜΟΤ δηεπζ/θψλ πφξσλ Ρνή ππεξεζηψλ & αγαζψλ Πεγή: Παξαιιαγή απφ Μπνπξζαλίδεο (1999) 10

19 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ ε αληίζεζε κε ηελ πξναλαθεξζείζα νξηδφληηα αλάπηπμε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο νη Rothgang, Cacace θαη Schmid ρξεζηκνπνηψληαο ηελ αλαινγία ελφο ζπηηηνχ πνπ αληηπξνζσπεχεη ην ζχζηεκα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζην ζχλνιφ ηνπ, απεηθφληζαλ ηελ παξνρή θαη ρξεκαηνδφηεζε πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ σο ηνπο ζεκαληηθφηεξνπο ππιψλεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Κάησ απφ ηε ζηέγε ηνπ ζπζηήκαηνο δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ εληάζζνληαη νη ζεκειηψδεηο ζρέζεηο κεηαμχ ησλ ρξεκαηνδνηψλ, ησλ θνξέσλ παξνρήο ππεξεζηψλ θαη ησλ πηζαλψλ ρξεζηψλ, φπσο θαίλεηαη ζην ζρήκα πνπ αθνινπζεί. ρήκα 2.2: Γηεύζπλζε Υξεκαηνδόηεζε Παξαγσγή πζηήκαηνο Τγείαο ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΔ ΓΙΔΤΘΤΝΗ ΤΝΣΟΝΙΜΟ ΠΡΟΜΗΘΔΤΣΔ ΥΡΗΣΔ ΥΡΗΜ/ΣΗΗ ΠΑΡΑΓΧΓΗ ΓΙΑΝΟΜΗ Πεγή: Παξαιιαγή απφ Rothgang et al (2006) ζχζηεκα παξαγσγήο/δηαλνκήο: πλήζσο ε πνζφηεηα θαη ην είδνο ησλ πξνζθεξφκελσλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ ξπζκίδεηαη ζε θεληξηθφ επίπεδν, αιιά ζε πνιιέο ρψξεο (π.ρ. θαλδηλαβία) ε δηαλνκή έρεη παξαρσξεζεί ζε απνθεληξσκέλεο πνιηηηθέο ή δηαρεηξηζηηθέο αξρέο, κε θπκαηλφκελν βαζκφ απηνλνκίαο ζε θάζε πεξίπησζε. Απνθεληξσκέλνη νξγαληζκνί ππεχζπλνη γηα ηελ δηαλνκή ππεξεζηψλ κπνξνχλ λα είλαη λνζνθνκεία ή ηδησηηθνί θνξείο κέζσ ζπκβάζεσλ (Vrangbæk, 2004). Γίπια ζηα θξαηηθά λνζνθνκεία ππάξρνπλ ηδησηηθά θεξδνζθνπηθά ή κε θεξδνζθνπηθά ηδξχκαηα. Γεληθφηεξα, φπσο ζε φια ηα ζπζηήκαηα έηζη θαη ζηελ παξαγσγή ππάξρεη έλαο ηνκέαο αλάκεζα ζηνλ θαζαξά θξαηηθφ θαη ζηνλ θαζαξά ηδησηηθφ. Γηα ην ιφγν απηφ δελ ππάξρεη επζχο δεζκφο κεηαμχ ησλ επηκέξνπο ζπζηεκάησλ. Γηα παξάδεηγκα, ηα ηδησηηθά λνζνθνκεία κπνξνχλ λα ρξεκαηνδνηνχληαη ηζφηηκα απφ θξαηηθά κέζα ή απφ 11

20 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ αζθαιηζηηθέο εηζθνξέο, φπσο ηα θξαηηθά λνζνθνκεία κπνξνχλ λα εηζπξάηηνπλ ηκήκα ησλ εζφδσλ απφ ηδησηηθέο πεγέο (Wendt/Rothgang, 2007). ζχζηεκα δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ: Η επζχλε ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ ζπζηήκαηνο πεξηιακβάλεη ηνλ πξνγξακκαηηζκφ θαη ζρεδηαζκφ βαζηθψλ ζεζκηθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ γλσξηζκάησλ ησλ ζπζηεκάησλ, φπσο ησλ ζρεηηθψλ δξαζηψλ θαη ησλ επίζεκσλ θαλφλσλ (Vrangbæk, 2004). Η ζεκαζία ηνπ είλαη ε ξχζκηζε ησλ ζρέζεσλ κεηαμχ παξφρσλ, ρξεκαηνδνηψλ θαη πηζαλψλ ρξεζηψλ ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ κε ζθνπφ ηελ νκαιή ιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο (Wendt/Rothgang, 2007). Δδψ εμεηάδνληαη νη δξάζηεο, δειαδή ην πνηνο ξπζκίδεη ηελ παξνρή πγείαο, θαη ν ηξφπνο αιιειεπίδξαζήο ηνπο, πνπ πεξηγξάθεη ην κεραληζκφ κε ηνλ νπνίν ην ζχζηεκα ζπληνλίδεηαη. Σξία είδε δξαζηψλ ζρεηίδνληαη κε ην ζπληνληζκφ ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο: ην θξάηνο, νη εηαηξηθνί δξάζηεο φπσο π.ρ. (ελψζεηο) ηακεία πγείαο ή πξνκεζεπηέο θαη νη ζπκκεηέρνληεο ζηελ ηδησηηθή αγνξά. Δπηπιένλ, δηαθξίλνληαη ηξεηο βαζηθνί κεραληζκνί ιήςεο απνθάζεσλ, ε άζθεζε ηεξαξρηθνχ ειέγρνπ, νη ζπιινγηθέο δηαπξαγκαηεχζεηο θαη ν αληαγσληζκφο κεηαμχ αηφκσλ ή νκάδσλ. Ο ζπλδπαζκφο δξαζηψλ θαη ηξφπσλ αιιειεπίδξαζεο απνηεινχλ ηηο ξπζκηζηηθέο δνκέο. Οη απινχζηεξνη ηχπνη ξπζκηζηηθψλ δνκψλ είλαη ε ζχλδεζε ηνπ θξάηνπο κε ηελ ηεξαξρία (φπσο ζηα εζληθά ζπζηήκαηα πγείαο), ησλ ζπιινγηθψλ δξαζηψλ κε ηηο δηαπξαγκαηεχζεηο (φπσο ζηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιεηαο), ή ησλ δξαζηψλ αγνξάο κε ηνλ αληαγσληζκφ (φπσο ζηα ηδησηηθά ζπζηήκαηα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο) (Rothgang et al, 2006). Παξαδνζηαθά ν ζπληνληζκφο γίλεηαη ζε θεληξηθφ επίπεδν θαη ε δηάρπζε ηεο επζχλεο ζε απνθεληξσκέλνπο θνξείο ζεσξείηαη δχζθνιε. Θεσξεηηθά ε επζχλε γηα ηελ πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε ζα κπνξνχζε λα κεηαθεξζεί ζε ζεζκηθφ ή ηδησηηθφ επίπεδν, γεγνλφο πνπ ίζσο γηα ηηο πεξηζζφηεξεο ρψξεο ζα ζπλεπαγφηαλ αξλεηηθέο ζπλέπεηεο φζνλ αθνξά ζηελ επξσζηία ησλ ζπζηεκάησλ, θαζψο θαη ζηελ επίηεπμε δηθαηνζχλεο (Vrangbæk, 2004). Δληφο απηνχ ηνπ πιαηζίνπ ζηηο ρψξεο φπνπ έρεη πηνζεηεζεί ην κνληέιν Μπίζκαξθ ε θνηλσληθή αζθάιηζε δεκηνπξγεί έλα επίπεδν κεηαμχ θξάηνπο θαη αηφκνπ θαη αλαιακβάλεη αξκνδηφηεηεο ππφ θξαηηθφ έιεγρν (Wendt/Rothgang, 2007). Η δνκή ησλ ζρέζεσλ θαη ηα επίπεδα δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ απεηθνλίδνληαη ζην ζρήκα πνπ αθνινπζεί. 12

21 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ ρήκα 2.3: Γνκή ζρέζεσλ & επίπεδα δηεύζπλζεο/ζπληνληζκνύ Κξάηνο θεληξηθφ (4) (5) Ιαηξεία Ννζνθνκεία (3) Κνηλσληθή Αζθάιεηα Τγείαο δηακεζνιαβεηηθφ (1) (2) Αζθαιηζκέλνη Αζζελείο απνθεληξσκέλν Πεγή: Μπνπξζαλίδεο (2006) ην ζρήκα 2.2 νη ξνέο (4) θαη (5) απεηθνλίδνπλ ηε δηακφξθσζε ησλ ζρέζεσλ κεηαμχ Κεληξηθήο δηνίθεζεο θαη ελδηάκεζσλ θνηλσληθψλ ζεζκψλ ζε θεληξηθφ επίπεδν. Οη ξνή (3) ηε ξχζκηζε ησλ ζρέζεσλ κεηαμχ ησλ ελδηάκεζσλ θνξέσλ ζε δηακεζνιαβεηηθφ επίπεδν, ελψ νη ξνέο (1) θαη (2) ηε ξχζκηζε ησλ ζρέζεσλ ζε απνθεληξσκέλν επίπεδν (Μποςπζανίδηρ, 2006). ζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο: Η ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο κπνξεί λα γίλεη κέζσ γεληθήο θνξνινγίαο, κεραληζκψλ ζπιινγηθήο θάιπςεο (αζθάιηζε πγείαο) ή ηδησηηθψλ δαπαλψλ ησλ πνιηηψλ (Μποςπζανίδηρ, 2006; Mossialos et al, 2002). Γηα ηελ ηππνινγηθή ηαμηλφκεζε ησλ δηαθφξσλ ζπζηεκάησλ πγείαο πξέπεη αξρηθά λα θαζνξηζηεί ε ζεκαζία πνπ έρνπλ γηα ηε ρξεκαηνδφηεζή ηνπ θφξνη, εηζθνξέο θνηλσληθήο αζθάιηζεο θαη ηδησηηθέο δαπάλεο (ηδησηηθή αζθάιηζε θαη ίδηεο πιεξσκέο). Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη, φζνλ αθνξά ζηηο εηζθνξέο θνηλσληθήο αζθάιηζεο απνηεινχλ έζνδα ζηα νπνία ην θξάηνο δελ έρεη άκεζε πξφζβαζε. Με ηνλ ηξφπν απηφ δεκηνπξγείηαη 13

22 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ μεθάζαξε δηαρσξηζηηθή γξακκή κεηαμχ ηεο ρξεκαηνδφηεζεο απφ ηε θνξνινγία θαη απφ ηηο αζθαιηζηηθέο εηζθνξέο. Απφ ηελ πιεπξά ηνπ πνιίηε ε δηαθνξά έγθεηηαη ζην γεγνλφο φηη, νη εηζθνξέο θνηλσληθήο αζθάιηζεο δεκηνπξγνχλ απαηηήζεηο απφ αληηπαξνρή, ελψ νη θφξνη φρη (Wendt/Rothgang, 2007). Η ρξεκαηνδφηεζε κέζσ εηζθνξψλ παξέρεη ηε δπλαηφηεηα δηαρείξηζεο ησλ αληίζηνηρσλ πφξσλ απνθιεηζηηθά γηα ηνλ ηνκέα ηεο πγείαο θαη ηελ δηαζθάιηζε ηνπ γεγνλφηνο φηη, δελ ζα ρξεζηκνπνηεζνχλ γηα ηελ ηθαλνπνίεζε άιισλ αλαγθψλ ζχκθσλα κε ηηο αμηνινγήζεηο ηεο θξαηηθήο θπξηαξρίαο (Μποςπζανίδηρ, 2001). πλήζσο ζε θεληξηθφ επίπεδν έρνπκε ηνπο 2 πξψηνπο θνξείο ρξεκαηνδφηεζεο, αλ θαη έρεη παξαηεξεζεί θαη απνθέληξσζε ηεο ζπιινγήο ησλ θφξσλ ζε πεξηθεξεηαθέο δνκέο κέζσ δεκνηηθήο θνξνινγίαο. Δπίζεο, ε ρξεκαηνδφηεζε κέζσ ηδησηηθψλ πιεξσκψλ κπνξεί λα απνθεληξσζεί ζε ρακειφηεξα επίπεδα (Vrangbæk, 2004). Υξεζηκνπνηψληαο ηελ αλάιπζε πνπ πεξηγξάθεηαη αλσηέξσ, νη ηξεηο δηαζηάζεηο πξνζθέξνπλ έλα βαζηθφ πιαίζην αλάπηπμεο κηαο ηππνινγίαο γηα ηα ζπζηήκαηα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, φπσο παξνπζηάδεηαη ζηνλ αθφινπζν πίλαθα. Βάζεη ηνπ πίλαθα, γηα θάζε έλα απφ ηα ηξία ππνζπζηήκαηα δηαθξίλνληαη κηα θξαηηθή, κηα θνηλσληθή, θαη κηα ηδησηηθή «θφξκα». Καηά ηε ζπλδπαζκφ θάζε «θφξκαο» κε ηηο δηαζηάζεηο ηεο ρξεκαηνδφηεζεο, ηεο παξνρήο ππεξεζηψλ θαη ηνπ ζπληνληζκνχ αληίζηνηρα πξνθχπηνπλ ηξεηο ηδεαηνί ηχπνη ζπζηεκάησλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, ην Δζληθφ ζχζηεκα πγείαο, ην ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο θαη ην ζχζηεκα ηδησηηθήο αζθάιηζεο. Οη κεηαηνπίζεηο πνπ νδεγνχλ ζε έλα δεκφζην-ηδησηηθφ κίγκα θαηαδεηθλχνπλ πεξαηηέξσ αιιαγέο ζηελ νξγάλσζε ελφο ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (Rothgang et al, 2006). 14

23 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ Πίλαθαο 2.2: Σππνινγία ζπζηεκάησλ πγείαο ΣΤΠΟ ΤΣΗΜΑΣΟ ΤΓΔΙΑ ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ ΠΑΡΑΓΧΓΗ ΓΙΑΝΟΜΗ ΓΙΔΤΘΤΝΗ ΤΝΣΟΝΙΜΟ ΔΠΙΠΔΓΑ ΛΗΦΗ ΑΠΟΦΑΔΧΝ ΔΘΝΙΚΟ ΤΣΗΜΑ ΤΓΔΙΑ θφξνη δεκφζηνη πξνκεζεπηέο θξαηηθή ηεξαξρία θεληξηθφ ΤΣΗΜΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ εηζθνξέο ηδησηηθνί κε θεξδνζθνπηθνί πξνκεζεπηέο ζπιινγηθέο δηαπξαγκαηεχζεηο θνξπνξαηηζηηθψλ δνκψλ δηακεζνιαβεηηθφ ΤΣΗΜΑ ΙΓΙΧΣΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ηδησηηθέο πιεξσκέο ηδησηηθνί θεξδνζθνπηθνί πξνκεζεπηέο αγνξά & αληαγσληζκφο απνθεληξσκέλν Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε βαζηζκέλε ζε Μπνπξζαλίδεο (2006) & Rothgang et al (2006) 2.3 ηόρνη, ινγηθή θαη αληηθάζεηο ηεο απνθέληξσζεο Σα ζηνηρεία ζρεηηθά κε ηε δπλαηφηεηα επίηεπμεο ησλ ζηφρσλ ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο είλαη ζχλζεηα θαη δηθνξνχκελα. Τπάξρνπλ δηάθνξεο πηζαλέο εμεγήζεηο γηα απηφ ην απνηέιεζκα, ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ πεξίπινθνπ ραξαθηήξα ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο θαη κηαο έιιεηςεο ζαθήλεηαο ζρεηηθά κε ηνλ θαζνξηζκφ θαη ηε κέηξεζε ηεο έλλνηαο. Μεηαμχ ησλ ζεηηθψλ αλαθεξφκελσλ εθβάζεσλ ηεο δηνηθεηηθήο απνθέληξσζεο είλαη ε ηθαλφηεηα θαηλνηνκίαο εληφο ησλ πεξηθεξεηαθψλ ζπκβνπιίσλ, ε βειηίσζε ηεο απνδνηηθφηεηαο, ην αζζελνθεληξηθφ ζχζηεκα, ε πςειφηεξε ππεπζπλφηεηα πεξηθεξεηαθψλ θαη ηνπηθψλ αξρψλ, ε ππνθίλεζε επξχηεξσλ αιιαγψλ ζρεηηθά κε ην ρξφλν νξγάλσζεο θαη απαζρφιεζεο εξγαζίαο θαη ε θαιχηεξε εθαξκνγή ησλ ζηξαηεγηθψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο βάζεη ησλ αλαγθψλ. Δληνχηνηο, δηάθνξεο κειέηεο ππνγξάκκηζαλ αξλεηηθά ή δηθνξνχκελα απνηειέζκαηα απφ ηε δηνηθεηηθή απνθέληξσζε, κε ζεκαληηθφηεξε ηελ αληζφηεηα κεηαμχ θησρψλ θαη πινχζησλ πεξηθεξεηψλ (Saltman et al, 2007). 15

24 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ Ο πίλαθαο 2.3 παξνπζηάδεη ζπλνπηηθά νξηζκέλνπο απφ ηνπο ζεκαληηθφηεξνπο ζηφρνπο πνπ πξνζπαζνχλ λα επηηχρνπλ νη δηάθνξεο ρψξεο απνθεληξψλνληαο ηα ζπζηήκαηα πγείαο ηνπο, ην ζθεπηηθφ πνπ θξχβεηαη πίζσ απφ απηνχο ηνπο ζηφρνπο, αιιά θαη ηηο αληηθάζεηο θαη ηηο δπζθνιίεο πνπ ππάξρνπλ σο πξνο ηελ επίηεπμή ηνπο. Πίλαθαο 2.3: ηόρνη, ινγηθή θαη αληηθάζεηο ηεο απνθέληξσζεο ηόρνη Λνγηθή Αληηθάζεηο Βειηίσζε ηερληθήο απνδνηηθφηεηαο Μέζσ ιηγφηεξσλ επηπέδσλ γξαθεηνθξαηίαο θαη κεγαιχηεξνπ βαζκνχ επζχλεο θφζηνπο ζε ηνπηθφ επίπεδν. Μέζσ ηνπ δηαρσξηζκνχ αγνξαζηψλ & πξνκεζεπηψλ. Μπνξεί λα απαηηνχληαη νξηζκέλεο ζπλαθείο θαηαζηάζεηο γηα λα επηηεπρζεί. Απαηηνχληαη θίλεηξα γηα δηεπζπληέο. Αχμεζε δηαλεκεηηθήο απνδνηηθφηεηαο Μέζσ θαιχηεξνπ ζπληνληζκνχ δεκφζησλ ππεξεζηψλ κε ηνπηθέο πξνηηκήζεηο. Μέζσ βειηησκέλεο αληαπφθξηζεο ζηηο αλάγθεο ηνπ αζζελή. Απμαλφκελεο αληζφηεηεο κεηαμχ δηνηθεηηθψλ κνλάδσλ. Δληάζεηο κεηαμχ θεληξηθψλ θαη ηνπηθψλ θπβεξλήζεσλ & κεηαμχ δηαθνξεηηθψλ ηνπηθψλ θπβεξλήζεσλ. Δλδπλάκσζε ηνπηθψλ θπβεξλήζεσλ Μέζσ ελεξγήο ηνπηθήο ζπκκεηνρήο. Μέζσ βειηησκέλσλ ηθαλνηήησλ ηνπηθήο δηνίθεζεο. Η έλλνηα ηεο ηνπηθήο ζπκκεηνρήο δελ είλαη απνιχησο ζαθήο. Αχμεζε θαηλνηνκίαο ζηελ παξνρή ππεξεζηψλ Μέζσ πεηξακαηηζκνχ & πξνζαξκνγή ζηηο ηνπηθέο ζπλζήθεο. Μέζσ απμαλφκελεο απηνλνκίαο ηνπηθψλ θπβεξλήζεσλ & νξγάλσλ. Απμαλφκελεο αληζφηεηεο. Αχμεζε ππεπζπλφηεηαο Μέζσ δεκφζηαο ζπκκεηνρήο. Μεηαζρεκαηηζκφο ξφινπ θεληξηθήο θπβέξλεζεο. Η έλλνηα ηεο δεκφζηαο ζπκκεηνρήο δελ είλαη θαζνξηζκέλε. Η ππεπζπλφηεηα πξέπεη λα θαζνξηζηεί ζαθψο απφ ηελ άπνςε ηνπ πνηνο, γηα ηη & ζε πνηνπο είλαη ππεχζπλνο. 16

25 ΔΠΙΠΔΓΟ 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ ηόρνη Λνγηθή Αληηθάζεηο Αχμεζε πνηφηεηαο πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ Μέζσ νινθιήξσζεο ππεξεζηψλ πγείαο θαη βειηίσζεο πιεξνθνξηαθψλ ζπζηεκάησλ. Μέζσ βειηησκέλεο πξφζβαζεο ζηηο ππεξεζίεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο γηα επάισηεο νκάδεο. - Αχμεζε ηζφηεηαο Μέζσ ηεο δηάζεζεο πφξσλ ζχκθσλα κε ηηο ηνπηθέο αλάγθεο. Μέζσ ηεο δηαλνκήο πφξσλ πξνο πεξηζσξηνπνηεκέλεο πεξηνρέο & νκάδεο. Μεηψλεη ηελ ηνπηθή απηνλνκία. Η δηνηθεηηθή απνθέληξσζε κπνξεί λα βειηηψζεη θάπνηα κεηξά ηζφηεηαο αιιά κπνξεί λα επηδεηλψζεη άιια. Πεγή: Παξαιιαγή απφ Saltman et al (2007) 2.4 Σν κεζνδνινγηθό εξγαιείν απεηθόληζεο ηεο απνθέληξσζεο Βάζεη ηεο αλάιπζεο πνπ πξνεγήζεθε, ε ελλνηνινγηθή πξνζέγγηζε ηεο απνθέληξσζεο ζηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα κπνξεί λα πεξηγξαθεί κε ηε ρξήζε ηνπ παξαθάησ κεζνδνινγηθνχ εξγαιείνπ: Πίλαθαο 2.4: Οξγαλσηηθή δηάπιαζε ζπζηήκαηνο πγείαο Τπνζύζηεκα Γηεύζπλζεο/πληνληζκνύ Υξεκαηνδόηεζεο Παξαγσγήο/Γηαλνκήο Κεληξηθφ Πεξηθεξεηαθφ Σνπηθφ Θεζκηθφ Αηνκηθφ (πνιίηεο) Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε βαζηζκέλε ζε Vrangbæk (2004) θαη Μπνπξζαλίδεο (2006) 17

26 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ Η παξαπάλσ κήηξα ππνδειψλεη ηνπο πνηθίινπο ζπλδπαζκνχο πνπ κπνξνχλ λα δεκηνπξγεζνχλ. Παξαδείγκαηνο ράξε, ε επζχλε γηα ην ζπληνληζκφ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο κπνξεί λα δηαηεξεζεί ζε θεληξηθφ επίπεδν, ελψ γηα ηε ρξεκαηνδφηεζε θαη δηαλνκή είλαη εθηθηή ε απνθέληξσζε ζηα επφκελα κηθξν-επίπεδα. Η απνθέληξσζε ζε αηνκηθφ επίπεδν θαη ζην ζχζηεκα δηαλνκήο αθνξά ζηελ άκεζε εκπινθή ησλ πνιηηψλ ζηε ιήςε απφθαζεο, κέζσ π.ρ. ηεο εηζαγσγήο ηεο δπλαηφηεηαο επηινγήο θνξέα πεξίζαιςεο εθ κέξνπο ηνπο. Αληίζηνηρα ζην ζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο ζα ήηαλ ε δπλαηφηεηα εζεινληηθήο ηδησηηθήο αζθάιηζεο ησλ πνιηηψλ (Vrangbæk, 2004; Μποςπζανίδηρ, 2006). Πξάγκαηη, είλαη δπλαηφ λα ππάξμνπλ δηάθνξνη βαζκνί απνθέληξσζεο γηα δηαθνξεηηθέο ιεηηνπξγίεο. Ο πίλαθαο 2.5 παξέρεη νξηζκέλα παξαδείγκαηα απεηθφληζεο ελαιιαθηηθψλ κνληέισλ απνθέληξσζεο κε θχξην ζθνπφ ηελ θαηάδεημε ηεο δπλαηφηεηαο ζπλδπαζκνχ δηαθνξεηηθψλ κνληέισλ. Πίλαθαο 2.5: Παξαδείγκαηα απνθέληξσζεο Τπνζύζηεκα Βαζκόο Απνθέληξσζεο Γηεύζπλζεο πληνληζκνύ Υξεκαηνδόηεζεο Παξαγσγήο Γηαλνκήο Κεληξηθφ Απνθεληξσκέλν Δζληθφ ζχζηεκα ζπληνληζκνχ. Δπίζεκεο εζληθέο εθρσξήζεηο δηθαησκάησλ & ππνρξεψζεσλ. Κεληξηθέο ζπκθσλίεο. Πεξηθεξεηαθφο ζρεδηαζκφο & δίθηπα. Σνπηθφο/θνηλνηηθφο ζρεδηαζκφο & δίθηπα. Αιιειεπίδξαζε αγνξάο. Αηνκηθή επηινγή δπλαηφηεηαο αζθάιηζεο ή πεξίζαιςεο. Δζληθή θνξνινγία. Τπνρξεσηηθή εηζθνξά ζε εζληθφ ηακείν πγείαο. Πεξηθεξεηαθή θνξνινγία. Τπνρξεσηηθή εηζθνξά ζε πεξηθεξεηαθνχ επηπέδνπ ηακείν πγείαο. Σνπηθή/θνηλνηηθή θνξνινγία. Τπνρξεσηηθή εηζθνξά ζε ηνπηθφ ηακείν πγείαο. Δζεινληηθή εηζθνξά ζε ηακείν πγείαο/αζθαιηζηηθή εηαηξεία. Δζληθφ ζχζηεκα πγείαο. Κξαηηθή ηδηνθηεζία & έιεγρνο. Πεξηθεξεηαθή ηδηνθηεζία & έιεγρνο. Σνπηθή/θνηλνηηθή ηδηνθηεζία & έιεγρνο. Ιδησηηθνί νξγαληζκνί ζπλάπηνπλ ζπκβάζεηο κε δεκφζηεο αξρέο ή ηακεία πγείαο. Ιδησηηθή αλεμάξηεηε παξνρή ππεξεζηψλ. Πιεξσκέο εθηφο παθέηνπ ζηνπο πξνκεζεπηέο. Πεγή: Παξαιιαγή απφ Saltman et al (2007) 18

27 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ Ο παξαπάλσ πίλαθαο παξέρεη νξηζκέλα κφλν απφ ηα βαζηθά παξαδείγκαηα. Απφ ηε κειέηε ησλ Δπξσπατθψλ ζπζηεκάησλ πγείαο κπνξεί θαλείο λα δηαπηζηψζεη ηελ χπαξμε πνιιψλ αθφκα ζπλδπαζκψλ ή κνξθψλ νξγάλσζεο. Γηα παξάδεηγκα, ρψξεο φπσο ε Απζηξία, πνπ εθαξκφδνπλ ην κνληέιν Μπίζκαξθ, παξνπζηάδνπλ κηα πεξίπινθε δνκή κε ηελ έλλνηα φηη, ε επζχλε δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ κνηξάδεηαη κεηαμχ δεκνζίσλ αξρψλ ζε εζληθφ θαη πεξηθεξεηαθφ επίπεδν. Δπίζεο, ε ρξεκαηνδφηεζε απνηειεί κνηξαζκέλε επζχλε ζηα ελ ιφγσ ζπζηήκαηα, φπνπ ηα ζρεηηθά απηφλνκα ηακεία πγείαο δξνπλ ζε έλα πιαίζην δηαπξαγκαηεχζεσλ, θαλφλσλ θαη ζπκθσληψλ κεηαμχ δεκφζησλ θαη ηδησηηθψλ δξαζηψλ. Η παξαγσγή/δηαλνκή είλαη ζηα ρέξηα δηαθφξσλ νκάδσλ δεκφζησλ θαη ηδησηηθψλ (θπξίσο κε-θεξδνζθνπηθψλ) λνζνθνκεηαθψλ νξγαληζκψλ ζε δηαπξαγκαηεπηηθή ζπλεξγαζία κε ηα ηακεία πγείαο. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο, κηα πιεζψξα απνθάζεσλ ιακβάλνληαη ζηηο δηαπξαγκαηεχζεηο κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ επηπέδσλ θαη ζε ζπλεξγαζία κεηαμχ δεκφζησλ θαη ηδησηηθψλ δξαζηψλ (Saltman et al, 2007). Απηή ε πηζαλφηεηα πνηθίισλ ελαιιαθηηθψλ κνληέισλ απνθέληξσζεο δεκηνπξγεί ην εχινγν εξψηεκα ησλ πιενλεθηεκάησλ / κεηνλεθηεκάησλ θάζε πηζαλνχ κνληέινπ δφκεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. χκθσλα κε βαζηθή αξρή ηνπ Γεκνζίνπ Μάλαηδκελη, αιιά θαη ηελ άπνςε πνιηηηθψλ αλαιπηψλ απφ ζθαλδηλαβηθέο ρψξεο, είλαη ζεκαληηθφ λα δηαηεξεζεί ε ρξεκαηνδφηεζε θαη ε νξγάλσζε ησλ επζπλψλ ζην ίδην δηαρεηξηζηηθφ επίπεδν, πξνθεηκέλνπ λα δεκηνπξγεζεί έλα πεξηνξηζκέλνο «ρψξνο» γηα ηε ιήςε απφθαζεο, δεδνκέλνπ φηη νη ππεχζπλνη ζα είλαη αξκφδηνη θαη γηα ην επίπεδν ππεξεζηψλ θαη γηα ηε ρξεκαηνδφηεζε κέζσ ηεο θνξνινγίαο. Η φπνηα κεηαβίβαζε επζχλεο πξέπεη λα ζπλνδεχεηαη απφ ηελ αλάινγε κεηαβίβαζε πφξσλ, πξνθεηκέλνπ λα επηηεπρζνχλ νη θαζνξηζκέλνη ζηφρνη. Έηζη νη πνιηηηθνί ζα πξέπεη λα αληηκεησπίζνπλ πεξηνδηθά θαη ηελ επεξρφκελε αμηνιφγεζε ηεο δπλαηφηεηάο ηνπο λα παξέρνπλ ην πγεηνλνκηθνπνιηηηθά ελδεδεηγκέλν θαη θνηλσληθά απνδεθηφ επίπεδν ππεξεζηψλ πγείαο απφ ηνπο ςεθνθφξνπο ηνπο (Vrangbæk, 2004; Μποςπζανίδηρ, 2001). Πξέπεη λα ηνληζηεί φηη θάπνηεο δξαζηεξηφηεηεο πνπ απνηεινχλ ζήκεξα απνθιεηζηηθή επζχλε ηεο θεληξηθήο θπβέξλεζεο ζα ήηαλ ζθφπηκν λα κελ απνθεληξσζνχλ. Σέηνηεο είλαη ε ζέζπηζε πξνηχπσλ πνηφηεηαο, γεληθψλ νηθνλνκηθψλ ζηφρσλ θαη ε ζπλνιηθή επίβιεςε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. Με άιια ιφγηα, είλαη 19

28 2 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΘΔΩΡΗΣΙΚΟ-ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑ ζεκηηφ λα δηαηεξεζεί ν επηηειηθφο ξφινο ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο ζε ηνκείο κε απνδεδεηγκέλα κεγαιχηεξε απνηειεζκαηηθφηεηα. ην κεζνδνινγηθφ εξγαιείν εξκελείαο ηεο απνθέληξσζεο κπνξνχλ λα ζπκπεξηιεθζνχλ λέα εξγαιεία δηαθπβέξλεζεο, φπσο δίθηπα θαη ζπλεξγαζίεο αλάκεζα ζε δηαθνξεηηθνχο δεκφζηνπο νξγαληζκνχο αιιά θαη κεηαμχ δεκφζησλ θαη ηδησηηθψλ νξγαληζκψλ (Vrangbæk, 2004). 20

29 3 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΔΡΙΓΡΑΦΗ ΓΙΟΙΚΗΣΙΚΟΤ ΠΛΑΙΙΟΤ 3. ΠΔΡΙΓΡΑΦΗ ΓΙΟΙΚΗΣΙΚΟΤ ΠΛΑΙΙΟΤ 3.1 Πνιηηηθό ππόβαζξν Η Απζηξία βξίζθεηαη ζηελ Κεληξηθή Δπξψπε. Πνιηηηθά απνηειεί ιατθή Γεκνθξαηία θαη Οκνζπνλδηαθφ θξάηνο, κε ελλέα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα, πνπ ην θαζέλα έρεη δηθή ηνπ θπβέξλεζε θαη Βνπιή. Σα ελ ιφγσ Κξαηίδηα είλαη: Βηέλλε, Κάησ θαη Άλσ Απζηξία, Μπνχξγθελιαλη, ηπξία, Καξηλζία, άιηζκπνπξγθ, Σηξφιν θαη Φφξαξικπεξγθ (Zechmeister et al, 2002). πκπεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ ηνπηθνχ επηπέδνπ, ππάξρνπλ ηξία επίπεδα δηαθπβέξλεζεο: 1 Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε 9 Οκφζπνλδα Κξαηίδηα ηνπηθέο αξρέο (Κνηλφηεηεο) ρήκα 3.1: Υάξηεο Απζηξίαο Πεγή: Promberger/Rauskala (2004) Η Οκνζπνλδία, ηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα θαη νη θνηλφηεηεο είλαη λνκηθά απηφλνκεο θαη αλεμάξηεηεο λα πξαγκαηνπνηήζνπλ ηνπο ζπληαγκαηηθά θαζνξηζκέλνπο ζηφρνπο ηνπο. Λφγσ ησλ ελδνθπβεξλεηηθψλ ζρέζεσλ, πνπ θαζνξίδνληαη ζπληαγκαηηθά, ην απζηξηαθφ πνιηηηθφ ζχζηεκα θαιείηαη θνξπνξαηηζηηθφ νκνζπνλδηαθφ ζχζηεκα. Ο φξνο θνξπνξαηηζηηθφ αλαθέξεηαη ηφζν ζηε λνκνζεζία θαη 21

30 3 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΔΡΙΓΡΑΦΗ ΓΙΟΙΚΗΣΙΚΟΤ ΠΛΑΙΙΟΤ ηελ εθηέιεζε ησλ λφκσλ φζν θαη ζηε δηαλνκή ηνπ εηζνδήκαηνο. Η δηνηθεηηθή ηνπ δνκή κπνξεί λα ραξαθηεξηζηεί σο πνιχθεληξε (Promberger/Rauskala, 2004). Όιε ε θπξίαξρε εμνπζία πεγάδεη απφ ηνπο πνιίηεο, νη νπνίνη ηελ αζθνχλ έκκεζα, δειαδή κέζσ ηεο εθινγήο ηνπ Δζληθνχ πκβνπιίνπ. Η λνκνζεηηθή εμνπζία αλήθεη ζην Κνηλνβνχιην κε δχν Βνπιέο, ην Οκνζπνλδηαθφ πκβνχιην, πνπ ηα κέιε ηνπ εθιέγνληαη απφ ηηο Βνπιέο ησλ Κξαηηδίσλ, αλάινγα κε ηνλ πιεζπζκφ, θαη ην Δζληθφ πκβνχιην, πνπ ηα κέιε ηνπ εθιέγνληαη γηα ηέζζεξα ρξφληα κε θαζνιηθή ςεθνθνξία (Zechmeister et al, 2002). Σα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα έρνπλ ηηο λνκνζεηηθέο αξκνδηφηεηέο ηνπο θαη ζπκκεηέρνπλ ζηε λνκνζεζία ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν ζην Οκνζπνλδηαθφ πκβνχιην. Γηαηξνχληαη ζε πνιηηηθέο πεξηνρέο, πνπ ρσξίδνληαη ζε ηνπηθέο θνηλφηεηεο ή δήκνπο. ηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα νη νκνζπνλδηαθνί λφκνη εθαξκφδνληαη απφ ηνλ Κξαηηθφ Κπβεξλήηε (έκκεζε νκνζπνλδηαθή δηνίθεζε) εθηφο αλ ππάξρνπλ νκνζπνλδηαθέο αξρέο αξκφδηεο γηα απηφ (άκεζε νκνζπνλδηαθή δηνίθεζε). ε ζέκαηα έκκεζεο νκνζπνλδηαθήο δηνίθεζεο ν Κξαηηθφο Κπβεξλήηεο δεζκεχεηαη απφ ηηο νδεγίεο πνπ εθδίδνληαη απφ ηελ Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε θαη ηνπο κεκνλσκέλνπο ππνπξγνχο. Ννκνζεηηθέο θαη εθηειεζηηθέο αξκνδηφηεηεο δηαλέκνληαη κεηαμχ Οκνζπνλδίαο θαη Κξαηηδίσλ απφ ην Οκνζπνλδηαθφ χληαγκα. Σν ζρήκα πνπ αθνινπζεί απεηθνλίδεη ηελ ελ ιφγσ θαηαλνκή (Craig/Wiseman, 2006; Promberger/Rauskala, 2004). 22

31 3 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΔΡΙΓΡΑΦΗ ΓΙΟΙΚΗΣΙΚΟΤ ΠΛΑΙΙΟΤ ρήκα 3.2: ρέζε κεηαμύ Οκνζπνλδίαο & Κνηλνηηθώλ αξρώλ ΟΜΟΠΟΝΓΙΑΚΟ ΠΡΟΔΓΡΟ επνπηεία δηνξίδεη ΟΜΟΠΟΝΓΙΑΚΗ ΚΤΒΔΡΝΗΗ ΔΘΝΙΚΟ ΤΜΒΟΤΛΙΟ ΔΠΑΡΥΙΑΚΟ ΤΜΒΟΤΛΙΟ Δθινγή Δπαξρηαθνύ πκβνπιίνπ ΟΜΟΠΟΝΓΙΑΚΟ ΤΜΒΟΤΛΙΟ 62 ΜΔΛΗ Δθινγή Οκ/θνύ πκβνπιίνπ ΔΠΑΡΥΙΑΚΗ ΚΤΒΔΡΝΗΗ ΔΘΝΙΚΟ ΤΜΒΟΤΛΙΟ 183 ΜΔΛΗ Πξνηάζεηο λνκνζρεδίσλ 18 ΜΔΛΗ ΓΗΜΑΡΥΟ Δθινγή Γεκάξρνπ ΚΟΙΝΟΣΙΚΟ ΤΜΒΟΤΛΙΟ Δθινγή Γεκάξρνπ Δθινγή Κνηλνηηθνύ πκβνπιίνπ Δθινγή Δπαξρηαθήο Κπβέξλεζεο Δθινγή Δζληθνύ πκβνπιίνπ Δθινγή Πξνέδξνπ Πεγή: Παξαιιαγή απφ Promberger/Rauskala (2004) Απφ ην 1990, ζρεδφλ φινη νη δείθηεο πνπ αθνξνχλ ηελ θαηάζηαζε πγείαο ηνπ πιεζπζκνχ έρνπλ βειηησζεί ζεκαληηθά (Craig/Wiseman, 2006). 23

32 3 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΔΡΙΓΡΑΦΗ ΓΙΟΙΚΗΣΙΚΟΤ ΠΛΑΙΙΟΤ 3.2 Ιζηνξηθή εμέιημε Η αλάπηπμε ηνπ πζηήκαηνο Τγείαο ζηελ Απζηξία είλαη ζηελά ζπλδεδεκέλε κε ηελ εδξαίσζε ελφο θξάηνπο πξφλνηαο ζην έδαθνο ηεο Απζηξν-Οπγγξηθήο κνλαξρίαο, ηεο νπνίαο ε Απζηξία απνηεινχζε ηελ θεληξηθή δχλακε. Οη θαλνληζηηθέο δηαηάμεηο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο είραλ δεκνζηεπζεί απφ ην 1810, αιιά νη πεξηζζφηεξεο απφ απηέο αγλνήζεθαλ. Απφ ηελ ζε εζληθφ επίπεδν εηζαγσγή ηεο ππνρξεσηηθήο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο θαη αηπρήκαηνο ην 1887/1888, θαηά αθνινπζία ηνπ ζπζηήκαηνο θνηλσληθήο πνιηηηθήο ηνπ Μπίζκαξθ ζηε Γεξκαλία, ε αλαινγία εθείλσλ πνπ θαιχπηνληαη απφ ηελ αζθάιεηα πγείαο επεθηείλεηαη ζπλερψο (Craig/Wiseman, 2006). Σν ηφηε Απζηξηαθφ ζχζηεκα απνηεινχζε ηελ εθαξκνγή κηαο εζληθήο θνηλσληθήο πνιηηηθήο κέζσ ελφο εθηελψο απνθεληξσκέλνπ θαη πινπξαιηζηηθνχ δηθηχνπ εζεινληηθψλ αξρψλ. Η βάζε απηνχ ηνπ ζπζηήκαηνο ήηαλ ε πξνζηαζία ηεο αζζέλεηαο, ε νπνία επηηπγράλεηαη κέζσ ελφο ζπζηήκαηνο θνηλσληθήο αζθάιεηαο ζην νπνίν νη άλζξσπνη ζπκβάινπλ ζχκθσλα κε ηα εηζνδήκαηά ηνπο. Σν ζρέδην απηφ απνηειεί ηε βάζε ηνπ ζεκεξηλνχ ζπζηήκαηνο πγείαο ζηελ Απζηξία. Η θαηάξξεπζε ηεο Απζηξν-Οπγγξηθήο κνλαξρίαο θαη ε απαξρή ηνπ νζηαιδεκνθξαηηθνχ θηλήκαηνο είρε σο απνηέιεζκα ηεο αλάπηπμε νιφθιεξνπ ηνπ ζπζηήκαηνο θνηλσληθήο αζθάιηζεο, πνπ κεηαθξάδεηαη ζηελ επέθηαζε ηεο αζθάιηζεο πγείαο θαη ηελ εηζαγσγή ηεο αζθάιηζεο αλεξγίαο. Η κεηαπνιεκηθή πεξίνδνο έθεξε ζεκαληηθέο πξνφδνπο ζηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο πξφλνηαο ησλ δπηηθψλ δεκνθξαηηψλ. πγθεθξηκέλα, ην 1947 πηνζεηήζεθε ζηελ Απζηξία ν Μεηαβαηηθφο Νφκνο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο (Social Insurance Transition Act) κε ζθνπφ ηελ εγθαζίδξπζε ελφο δηνηθεηηθά απηφλνκνπ ζπζηήκαηνο θνηλσληθήο αζθάιηζεο. εκαληηθή εμέιημε απνηειεί ε δεκηνπξγία ην 1948 ηεο Οκνζπνλδίαο Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο (Federation of Austrian Social Security Institutions), πνπ απνηειεί κέρξη θαη ζήκεξα ηελ νξγάλσζε φισλ ησλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο. Απψηεξν ζθνπφ απνηεινχζε ε επίηεπμε παξνρήο θνηλσληθήο αζθάιεηαο ζην ζχλνιν ηνπ πιεζπζκνχ. Η παξνρή απηή ζήκεξα αγγίδεη ην 98% ηνπ ζπλφινπ ησλ θαηνίθσλ ηεο ρψξαο (Hofmarcher/Rack, 2006). 24

33 4 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΩΣΙΚΗ ΓΟΜΗ & ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ 4. ΟΡΓΑΝΧΣΙΚΗ ΓΟΜΗ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ Σν απζηξηαθφ ζχζηεκα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο είλαη ηδηαίηεξα απνθεληξσκέλν κε ζπληαγκαηηθή δηαίξεζε ησλ επζπλψλ κεηαμχ νκνζπνλδηαθψλ θαη επαξρηαθψλ αξρψλ. Υαξαθηεξίδεηαη απφ ηελ νκνζπνλδηαθή δνκή ηεο ρψξαο, ηε δηαλνκή ησλ αξκνδηνηήησλ ζηνπο απηνδηνηθνχκελνπο ζπκκέηνρνπο ζην ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιεηαο, θαζψο επίζεο θαη απφ θνξπνξαηηζηηθέο δνκέο ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν θαη επίπεδν Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ πνπ θαηέρνπλ ηηο αξκνδηφηεηεο ζην ζπλεξγαηηθά δνκεκέλν κνληέιν πξνγξακκαηηζκνχ, ζπληνληζκνχ θαη ρξεκαηνδφηεζεο. Ο ξφινο ηνπ Τπνπξγείνπ πεξηνξίδεηαη ζηε δηαηχπσζε πνιηηηθψλ πιαηζίσλ βάζεη ησλ νπνίσλ παξέρνληαη νη ππεξεζίεο (Craig/Wiseman, 2006). ηηο ρψξεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο, φπσο ε Απζηξία, ην θξάηνο παξαδνζηαθά δηαλέκεη αξκνδηφηεηεο ζηηο αζθαιηζηηθέο ελψζεηο, πνπ βαζίδνληαη ζηελ ηδηφηεηα ηνπ κέινπο θαη ζηνπο παξνρείο ππεξεζηψλ, πνπ ιεηηνπξγνχλ κε ηε κνξθή απηνδηνηθνχκελσλ νξγαλψζεσλ. Η Οκνζπνλδία ησλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο (Hauptverband der Österreichen Sozialversicherungsträger - HVSV) θαη νη ελψζεηο ησλ επαγγεικαηηψλ πγείαο δηαδξακαηίδνπλ ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ θνηλσληθή αζθάιεηα θαη δηακνξθψλνπλ έλα δίθηπν πξνζθνξάο πνπ νξγαλψλεηαη ζσκαηεηαθά. Μέζα ζην λφκηκα θαζνξηζκέλν πιαίζην, ε παξνρή πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο θαη ε ρξεκαηνδφηεζή ηεο εμαζθαιίδνληαη κέζσ απηήο ηεο ζπλεξγαζίαο. Η νξγάλσζε ηεο ππνρξεσηηθήο θνηλσληθήο αζθάιηζεο είλαη λνκηκνπνηεκέλε απφ ηηο δεκνθξαηηθά εθιεγκέλεο απηνδηνηθνχκελεο δνκέο. Οη δηάθνξνη ηνκείο ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο έρνπλ παξαδνζηαθά ραξαθηεξηζηεί απφ δηαθνξεηηθνχο ζπκκέηνρνπο θαη κεραληζκνχο ξχζκηζεο θαη ρξεκαηνδφηεζεο. Γηα παξάδεηγκα ζην νοζοκομειακό ζύζηημα θαη ζηνλ ηνκέα μακποσπόνιαρ πεπίθαλτηρ, ε Απζηξηαθή πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε είλαη έλα «δηαηνκεαθό δήηεκα». Βάζεη ζπκθσληψλ, ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε θαη ηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα αλαιακβάλνπλ ακνηβαία λα εμαζθαιίζνπλ παξνρή πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζην πιαίζην ησλ επζπλψλ ηνπο. Δληνχηνηο, ηα ηειεπηαία ρξφληα γίλνληαη φιν θαη πεξηζζφηεξεο πξνζπάζεηεο λα εηζαρζνχλ κεραληζκνί ιήςεο απνθάζεσλ θαη ξνέο ρξεκαηνδφηεζεο πνπ λα είλαη δηαηνκεαθά απνηειεζκαηηθέο (Giorgi, 2005). 25

34 4 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΩΣΙΚΗ ΓΟΜΗ & ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ Σν απζηξηαθφ ζχζηεκα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο έρεη αλαπηπρζεί ζρεδφλ εμ νινθιήξνπ ζε έλα πξφηππν πνπ βαζίδεηαη θπξίσο ζηηο απνθεληξσκέλεο ζπκβάζεηο κε φινπο ηνπο πξνκεζεπηέο ππεξεζηψλ. Η νξγαλσηηθή δνκή θαη ηα φξηα ππεπζπλφηεηαο απεηθνλίδνληαη ζην ζρήκα πνπ αθνινπζεί. ην ελ ιφγσ ζχζηεκα ζπκκεηέρνπλ θνξείο ζε νκνζπνλδηαθφ, θξαηηθφ θαη απηνδηνηθνχκελν επίπεδν. ηε ζπλέρεηα πεξηγξάθνληαη ιεπηνκεξέζηεξα νη ιεηηνπξγίεο θαη ε ζεκαζία ησλ κεκνλσκέλσλ θνξέσλ (Hofmarcher/Rack, 2006). ρήκα 4.1: Οξγαλσηηθή δνκή ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο Πεγή: Hofmarcher/Rack (2006) 4.1 Οκνζπνλδηαθό επίπεδν Οη θχξηνη παίθηεο ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν είλαη ην Δζληθφ πκβνχιην (Nationalrat), ην Οκνζπνλδηαθφ πκβνχιην (Bundesrat) θαη ην Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Τγείαο θαη Γπλαηθψλ (Bundesministerium für Gesundheit und Frauen - BMGF). ην Δζληθφ θαη ην Οκνζπνλδηαθφ πκβνχιην ζπδεηνχληαη θαη ςεθίδνληαη πξνηάζεηο λφκσλ πνπ αθνξνχλ ηελ επέθηαζε, αλάπηπμε θαη κεηαξξχζκηζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο θαη ηνπ θνηλσληθνχ ζπζηήκαηνο. Οη πξνηάζεηο 26

35 4 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΩΣΙΚΗ ΓΟΜΗ & ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ λφκσλ ππνβάιινληαη ζπλήζσο απφ ην Τπνπξγείν. Η δηαδηθαζία απηή απεηθνλίδεηαη ζην παξαπάλσ ζρήκα κε ηε ξνή (1 Α ). Σα θαζήθνληα ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο κεηαβηβάδνληαη θαηά έλα κεγάιν κέξνο ζηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα ζην πιαίζην ηεο έκκεζεο νκνζπνλδηαθήο δηνίθεζεο θαη/ή ζηνπο απηνδηνηθνχκελνπο ζεζκνχο θνηλσληθήο αζθάιηζεο. Δληνχηνηο, ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε δηαηεξεί έλα ζεκαληηθφ ξφιν ζηε ράξαμε πνιηηηθήο θαη σο επνπηηθή αξρή γηα ηελ επηβνιή ησλ λφκσλ, πνπ εθαξκφδνληαη απφ ηα φξγαλα θνηλσληθήο αζθάιηζεο θαη ηηο επαγγεικαηηθέο νξγαλψζεηο ησλ θνξέσλ παξνρήο ππεξεζηψλ (ρήκα, ξνή 4). Έρεη επίζεο ζεκαληηθέο αξκνδηφηεηεο ζηνλ ηνκέα θαηάξηηζεο επαγγεικαηηψλ πγείαο. Σν Τπνπξγείν Τγείαο (BMGF) ππνζηεξίδεηαη ελ κέξεη απφ θαηψηεξα φξγαλα θαη επηηξνπέο, φπσο απφ ηελ Απσή για ηην Τγεία και ηην Αζθάλεια Σποθίμυν (Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit), πνπ αζρνιείηαη κε ηνλ ηνκέα ηεο αζθάιεηαο ηξνθίκσλ. Δμεηάδεη ηξφθηκα ζχκθσλα κε ην Νφκν Αγλφηεηαο Σξνθίκσλ, πξαγκαηνπνηεί θηεληαηξηθέο εμεηάζεηο θαη δξαζηεξηνπνηείηαη ζηελ θαηαπνιέκεζε θαη παξεκπφδηζε κνιπζκαηηθψλ αζζελεηψλ. Απφ ην 2006 ιεηηνπξγνχλ εληφο ηεο Αξρήο απηήο δχν λέεο αξρέο, ην Ομοζπονδιακό Γπαθείο για ηην Αζθάλεια ζηο ύζηημα Τγειονομικήρ Πεπίθαλτηρ θαη ην Ομοζπονδιακό Γπαθείο για ηην Αζθάλεια Σποθίμυν, πνπ ππνβάινπλ εθζέζεηο γηα ηα ζρεηηθά ζέκαηα ζην Τπνπξγείν. Η Αξρή ππνζηεξίδεη ην Τπνπξγείν ζην πιαίζην ηεο ρνξήγεζεο αδεηψλ θαξκάθσλ, φπσο απεηθνλίδεηαη κε ηε ξνή (3) (Hofmarcher/Rack, 2006). Έλα αθφκε φξγαλν, εμαηξεηηθήο ζπνπδαηφηεηαο σο πξνο ηελ ππνζηήξημε ηνπ έξγνπ ηεο Κπβέξλεζεο ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο, είλαη ε Ομοζπονδιακή Απσή Τγείαρ (Bundesgesundheitsagentur), ε νπνία ηδξχζεθε ζηηο αξρέο ηνπ 2005 σο αλεμάξηεην λνκηθφ πξφζσπν δεκνζίνπ δηθαίνπ. Σν εθηειεζηηθφ ζψκα ηνπ, ε Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Τγείαο (Bundesgesundheitskonferenz), φπσο θαίλεηαη απφ ηε ξνή (5) απνηειείηαη απφ αληηπξνζψπνπο ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο, ησλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο, ησλ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ, ησλ ηνπηθψλ θνηλνηήησλ, ησλ λνζνθνκείσλ, ηνπ πλεγφξνπ Τγείαο θαη ησλ ελψζεσλ παζνιφγσλ. Η νκνζπνλδηαθή θπβέξλεζε έρεη ηελ πιεηνςεθία ζηηο ςεθνθνξίεο, εληνχηνηο, ζπκθσλία πξέπεη λα επηηεπρζεί κε ηα Κξαηίδηα θαη ηνπο Οξγαληζκνχο Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο ζε φια ηα ζεκαληηθά ζέκαηα. ηελ πεξίπησζε παξαβάζεσλ ελάληηα ζηα ςεθίζκαηα ηεο Δπηηξνπήο, ε Οκνζπνλδηαθή Αξρή Τγείαο κπνξεί λα παξαθξαηήζεη ηε 27

36 4 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΩΣΙΚΗ ΓΟΜΗ & ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ρξεκαηνδφηεζε πνπ κεηαθέξεη ζηηο Κξαηηθέο Αξρέο Τγείαο κέρξη λα απνθαηαζηαζεί ζπκκφξθσζε κε ην ςήθηζκα (ξνή 7). Ο ζεκαληηθφηεξνο ζηφρνο ηεο Δπηηξνπήο είλαη λα αλαπηχμεη πεξαηηέξσ ζπζηήκαηα ρξεκαηνδφηεζεο ζρεηηδφκελα κε ηελ απφδνζε θαη λα αλαπηχμεη θαη λα εθαξκφζεη πξνγξακκαηηζκφ θαη πξνδηαγξαθέο πνηφηεηαο (Gesundheitsreformgesetz/ ). Με ηελ ηειεπηαία κεηαξξχζκηζε ηνπ Απζηξηαθνχ Τγεηνλνκηθνχ πζηήκαηνο πξνγξακκαηίζηεθε γηα ην 2006 ε ίδξπζε ηνπ Ομοζπονδιακού Ινζηιηούηος Ποιόηηηαρ (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen ÖBIG), πνπ φπσο θαηαδεηθλχεη ε ξνή (2) ηνπ ζρήκαηνο παξέρεη ππνζηήξημε ζην Τπνπξγείν Τγείαο, κέζσ ηεο ζχληαμεο εηήζηαο έθζεζεο πνηφηεηαο θαη ηνπ ειέγρνπ, ζχζηαζεο θαη θαηάξηηζεο ππνρξεσηηθψλ πνηνηηθψλ πξνηχπσλ πνπ εθδίδνληαη απφ ην Τπνπξγείν. Σέινο, εθηφο απφ ην Τπνπξγείν Τγείαο ζηελ νξγάλσζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ζπκκεηέρεη θαη ην Τποςπγείο Κοινυνικήρ Αζθάλιζηρ, Γενεών και Πποζηαζίαρ Καηαναλυηών (Bundesministeriums für Soziale Sicherheit, Generationen und Konsumentenschutz), πνπ είλαη αξκφδην γηα ηελ επίβιεςε ηεο ζπληαμηνδνηηθήο αζθάιεηαο, ηεο παξνρήο καθξνρξφληαο πεξίζαιςεο θαη ηεο θνηλσληθήο αξσγήο, ην Τποςπγείο Παιδείαρ, Επιζηημών και Πολιηιζμού (Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft und Kultur), πνπ είλαη αξκφδην γηα ηελ παλεπηζηεκηαθή θαηάξηηζε ησλ γηαηξψλ, ην Τποςπγείο Οικονομικών (Bundesministerium für Finanzen), πνπ εκπιέθεηαη άκεζα θαη έκκεζα ζηηο νηθνλνκηθέο ξπζκίζεηο κεηαμχ Κπβέξλεζεο θαη Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ θαη έηζη ζηνπο πξνυπνινγηζκνχο ησλ λνζνθνκείσλ θαη ηα Τποςπγεία Δικαιοζύνηρ και Άμςναρ (Bundesministerium für Justiz und Landesverteidigung), πνπ είλαη ηδηνθηήηεο κεκνλσκέλσλ λνζνθνκεηαθψλ ηκεκάησλ θαη/ή λνζνθνκείσλ (π.ρ. ζηξαηησηηθά λνζνθνκεία) (Giorgi, 2005). 4.2 Δπίπεδν Οκόζπνλδσλ Κξαηηδίσλ Σα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα θαη νη δήκνη δηαδξακαηίδνπλ έλαλ ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ θαζηέξσζε, εθαξκνγή θαη έιεγρν ησλ δηάθνξσλ πηπρψλ ηεο ππεξεζίαο δεκφζηαο πγείαο. Η λνκνζεζία ζε θξαηηθφ επίπεδν γίλεηαη απφ ηα Κνηλνβνχιηα Κξαηηδίσλ, ηα νπνία πηνζεηνχλ ή απνξξίπηνπλ πξνηάζεηο λφκσλ πνπ γίλνληαη απφ ηελ Κξαηηθή θπβέξλεζε (ξνή 1Β). Η θξαηηθή θπβέξλεζε είλαη ε αλψηαηε, αξκφδηα γηα ηελ πγεία, αξρή ηνπ Κξαηηδίνπ. Τπάξρεη έλα ρσξηζηφ ηκήκα γηα ηελ πγεία ζε θάζε θξαηηθή θπβέξλεζε, ην νπνίν δηνηθείηαη απφ έλαλ παζνιφγν κε ζέζε δεκνζίνπ 28

37 4 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΩΣΙΚΗ ΓΟΜΗ & ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ππαιιήινπ. Σν Σκήκα Τγείαο θάζε θξαηηθήο θπβέξλεζεο έρεη έλα Κξαηηθφ πκβνχιην Τγείαο (Landessanitätsrat) ζηε δηάζεζή ηνπ γηα ζπκβνπιεπηηθνχο ιφγνπο. Δπίζεο, θάζε ηνπηθή δηνίθεζε έρεη έλα ηκήκα πγείαο, ην νπνίν δηεπζχλεηαη απφ έλαλ ηνπηθφ ηαηξηθφ αλψηεξν ππάιιειν. Σν έξγν ηνπο ππνζηεξίδεηαη απφ ζπκβνπιεπηηθά θέληξα. Μεξηθά ζέκαηα, φπσο νη επηζεσξήζεηο πγείαο ζε ηνπηθφ επίπεδν, είλαη επζχλε ησλ ηνπηθψλ θπβεξλήζεσλ. Μεξηθέο ηνπηθέο θνηλφηεηεο έρνπλ νξγαλσζεί ζε θνηλέο πεξηνρέο πγείαο. Η ςγειονομική επίβλετη ησλ λνζνθνκείσλ είλαη επζχλε ηεο ηνπηθήο δηνίθεζεο, πνπ πξέπεη λα αλαιάβεη απφ κφλε ηεο δξάζε, ρσξίο λα ππνρξεσζεί απφ κηα αλψηεξε αξρή, φπσο ην Κξαηίδην ή ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε (Craig/Wiseman, 2006). Ο Οκνζπνλδηαθφο Νφκνο Ννζνθνκείσλ (Bundeskrankenanstaltengesetz - KAKuG) νξίδεη φηη θάζε Κξαηίδην είλαη ππνρξεσκέλν λα εμαζθαιίδεη δηαζεζηκφηεηα πεξίζαιςεο αζζελψλ γηα ηνπο αλζξψπνπο πνπ ηελ απαηηνχλ. Σα Κξαηίδηα θαζηέξσζαλ κηα δνκή άκεζεο πεξίζαιςεο αζζελψλ βαζηζκέλε ζε πνζνηηθνχο θαη πνηνηηθνχο φξνπο ζχκθσλα κε ηηο πξνδηαγξαθέο πνπ θαζνξίδνληαη ζηνλ πξνγξακκαηηζκφ πγείαο. Απφ ην 2006, ην απζηξηαθφ δνκηθφ ζρέδην γηα ηελ πγεία, πνπ θαζνξίδεη ην πιαίζην γηα ην ιεπηνκεξή πξνγξακκαηηζκφ γηα ην θάζε Κξαηίδην είλαη ζε ηζρχ θαη ηα ζρέδηα λνζνθνκείσλ νκφζπνλδσλ θξαηηδίσλ πξέπεη λα εκκείλνπλ ζηηο πξνδηαγξαθέο ηνπ (Hofmarcher/Rack, 2006). Βάζεη ζπκθσληψλ κεηαμχ Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο θαη Κξαηηδίσλ, ηα ηειεπηαία ζα ππνζηεξηρζνχλ ζηελ παξνρή πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο απφ ηηο Κπαηικέρ Απσέρ Τγείαρ (Landesgesundheitsfonds) ζε επίπεδν Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ. Η δεκηνπξγία ησλ λέσλ Αξρψλ Τγείαο είλαη ην βαζηθφ ζπζηαηηθφ ηεο πξφζθαηεο κεηαξξχζκηζεο. Απφ ην 2005 θαη κεηά, ελεξγνχλ σο ην θεληξηθφ ξπζκηζηηθφ φξγαλν θαη αλακέλεηαη λα αλαθνπθίζνπλ ηε δπζάξεζηε νηθνλνκηθή θαηάζηαζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ ηνκέα. Οη βαζηθνί ζηφρνη ησλ λέσλ Αξρψλ είλαη λα παξάζρνπλ ελνπνηεκέλν πξνγξακκαηηζκφ θαη δηαρείξηζε. Υξεκαηνδνηνχληαη απφ θνηλνχ απφ ηα ηακεία, ηα νκφζπνλδα θξαηίδηα θαη ηελ θπβέξλεζε. Μηα Οκνζπνλδηαθή Αξρή ζα δεκηνπξγεζεί γηα λα εμαζθαιίζεη απνηειεζκαηηθφ ζπληνληζκφ ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν (Dolinar, 2004). Οη Κξαηηθέο Αξρέο Τγείαο είλαη δεκφζηα λνκηθά πξφζσπα. Κάζε Κξαηίδην πξέπεη λα δεκηνπξγήζεη κία Αξρή. Δάλ επηηεπρζεί ζπκθσλία κεηαμχ ησλ αληίζηνηρσλ 29

38 4 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΩΣΙΚΗ ΓΟΜΗ & ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ είλαη δπλαηφ λα ηδξπζνχλ θνηλέο Αξρέο Τγείαο γηα αξθεηά Οκφζπνλδα Κξαηίδηα. Αλψηεξν φξγαλφ ηνπο είλαη ε Πλαηθόπμα Τγείαρ (Gesundheitsplattform). Σα Κξαηίδηα κπνξνχλ λα αλαζέζνπλ ζηφρνπο απφ ηνλ ηνκέα επζχλεο ηνπο ζηηο Πιαηθφξκεο. Όπσο απεηθνλίδεηαη απφ ηε ξνή (5), ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε, ην αληίζηνηρν Κξαηίδην, νη Οξγαληζκνί Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο, νη ηνπηθέο θνηλφηεηεο, ν πλήγνξνο Τγείαο, νη επηρεηξήζεηο ιεηηνπξγίαο λνζνθνκείσλ (Krankenhausbetriebsgesellschaften) θαη νη ελψζεηο παζνιφγσλ αληηπξνζσπεχνληαη ζηηο Πιαηθφξκεο. ε ζέκαηα γηα ηα νπνία είλαη αξκφδηα κφλν ηα Κξαηίδηα έρνπλ ηελ πιεηνςεθία, ελψ ζε δεηήκαηα ζρεηηθά κε ηελ πεξίζαιςε εμσηεξηθψλ αζζελψλ νη Οξγαληζκνί θνηλσληθήο Αζθάιεηαο, δεδνκέλνπ φηη είλαη αξκφδηνη γηα ηελ εμαζθάιηζε πεξίζαιςεο ζε απηφ ηνλ ηνκέα (Gesundheitsreformgesetz/ ). Η θνηλσληθή αξσγή είλαη επίζεο επζχλε ησλ Κξαηηδίσλ θαη ησλ ηνπηθψλ θνηλνηήησλ. Οξγαλψλεηαη απζηεξά ζχκθσλα κε ηελ αξρή ηεο επηθνπξηθφηεηαο. Ννκηθή εμνπζηνδφηεζε γηα παξνρή αξσγήο ππάξρεη φηαλ νχηε ε απαζρφιεζε νχηε ε θνηλσληθή αζθάιεηα, νχηε ε νηθνγέλεηα κπνξνχλ λα ηελ παξέρνπλ. Πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιηζηεί ζε εζληθφ επίπεδν νκνηνκνξθία ζηνλ ηνκέα καθξνρξφληαο πεξίζαιςεο, ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε θαη ηα Κξαηίδηα έρνπλ ζπλάςεη ζπκθσλία κε ηε κνξθή θξαηηθήο ζπλζήθεο. Μεηαμχ άιισλ, ηα Κξαηίδηα έρνπλ αλαιάβεη λα θαζηεξψζνπλ θαη λα επεθηείλνπλ έλα απνθεληξσκέλν θαη πεξηεθηηθφ δίθηπν ππεξεζηψλ καθξνρξφληαο πεξίζαιςεο (Hofmarcher/Rack, 2006). Σέινο, ζε θάζε Κξαηίδην ππάξρεη ζεζκηθή αληηπξνζψπεπζε ησλ αζζελψλ, κέζσ ηνπ πλεγφξνπ Τγείαο (Patientenanwaltschaft) (ξνή 11). 4.3 Απηνδηνηθνύκελν Δπίπεδν Δθηφο απφ ηνλ ηνκέα ησλ λνζνθνκείσλ, ε παξνρή πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο νξγαλψλεηαη απφ ηηο δηαπξαγκαηεχζεηο κεηαμχ ησλ Οπγανιζμών Κοινυνικήρ Αζθάλειαρ θαη ησλ επαγγελμαηικών ή θεζμικών ανηιπποζώπυν ηυν θοπέυν παποσήρ ςπηπεζιών (ξνή 8). Σν ζύζηεκα θνηλσληθήο αζθάιεηαο απνηειεί έλαλ αλεμάξηεην ηνκέα αξκνδηφηεηαο ζηνλ νπνίν λνκνζεζία θαη εθαξκνγή είλαη επζχλε ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο. Η Κπβέξλεζε, εληνχηνηο, έρεη εμνπζηνδνηήζεη ηελ εθαξκνγή ζηνπο Οξγαληζκνχο Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο, νη νπνίνη είλαη απηνδηνηθνχκελα φξγαλα. Ο 30

39 4 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΩΣΙΚΗ ΓΟΜΗ & ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ φξνο απηνδηνίθεζε ζεκαίλεη φηη, ην θξάηνο επηηξέπεη νξηζκέλνη ηνκείο λα δηνηθνχληαη απφ εθείλεο ηηο νκάδεο αηφκσλ πνπ έρνπλ άκεζν ελδηαθέξνλ. Μέζσ ηεο απηνδηνίθεζεο, νη αζθαιηζκέλνη, νη παξαιήπηεο ησλ ππεξεζηψλ θαη εθείλνη πνπ θαηαβάιινπλ ηηο ζπλεηζθνξέο ζπκκεηέρνπλ άκεζα ζηελ θνηλσληθή αζθάιεηα. Σν αζθαιηζηηθφ ζχζηεκα απνηειείηαη απφ ηελ αζθάιεηα πγείαο, ηε ζπληαμηνδνηηθή αζθάιεηα θαη ηελ αζθάιεηα εξγαηηθνχ αηπρήκαηνο. Η θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο είλαη ππνρξεσηηθή, κε απνηέιεζκα νη Οξγαληζκνί Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο λα θαιχπηνπλ ζρεδφλ φιν ηνλ νηθνλνκηθά ελεξγφ πιεζπζκφ θαη ηνπο ζπληαμηνχρνπο (ξνή 9). Όινη απηνί νη Οξγαληζκνί είλαη ελσκέλνη ζηελ Ομοζπονδία Αςζηπιακών Οπγάνυν Κοινυνικήρ Αζθάλειαρ, πνπ είλαη αξκφδηα γηα ηελ πξνζηαζία ησλ γεληθψλ θαη νηθνλνκηθψλ ζπκθεξφλησλ ηνπ αζθαιηζηηθνχ ζπζηήκαηνο, παξέρνληαο θεληξηθέο ππεξεζίεο ζηα ηακεία θνηλσληθήο αζθάιεηαο θαη ζπληνληζκφ ησλ δηνηθεηηθψλ δξαζηεξηνηήησλ ησλ κεκνλσκέλσλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ. πληάζζεη δεζκεπηηθέο νδεγίεο, πνιηηηθέο πξνηάζεηο, εθζέζεηο θαη δειψζεηο θαη ζπλάπηεη γεληθέο ζπκθσλίεο κε νκάδεο ελδηαθέξνληνο. Δπηπιένλ, δηαρεηξίδεηαη ηα αζθαιηζηηθά θαη ζηαηηζηηθά ζηνηρεία (Austrian Museum for Social and Economic Affairs, 2006). Η έλσζε απζηξηαθώλ παζνιόγσλ είλαη ε επαγγεικαηηθή νξγάλσζε αληηπξνζψπεπζεο παζνιφγσλ ζηελ Απζηξία. Μέιε ηεο είλαη νη ελλέα ελψζεηο παζνιφγσλ ζηα ελλέα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα. ηφρνη ηνπο είλαη λα ιακβάλνπλ απνθάζεηο ζρεηηθά κε ηαηξηθή εθπαίδεπζε, ε εξγνιαβία κε ηα ηακεία θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο θαη ε ζπληήξεζε θαηαιφγνπ γηα ηνπο παζνιφγνπο. Γηαπξαγκαηεχζεηο γίλνληαη πεξηνδηθά, κεηαμχ ησλ ζεζκηθψλ αληηπξνζψπσλ ησλ παζνιφγσλ θαη ησλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο. Απηέο θαιχπηνπλ δεηήκαηα εηζφδνπ ζηελ αγνξά, ππεξεζηψλ θαη ακνηβψλ. Δπηπιένλ, ππάξρνπλ ε Έλσζε Φαξκαθνπνηψλ, Μαηψλ κε εζεινληηθή ηδηφηεηα κέινπο θαη άιισλ επαγγεικαηηψλ πγείαο. Η ζεκαζία ηεο λφκηκα αλαγλσξηζκέλεο αληηπξνζψπεπζεο είλαη φηη ν φγθνο ησλ ππεξεζηψλ θαη ηα πνζνζηά ακνηβήο ζπδεηηνχληαη θαη θαζηεξψλνληαη κε γεληθέο ζπκθσλίεο. Η ηδηφηεηα κέινπο ζηηο ελψζεηο δελ είλαη ππνρξεσηηθή. Δληνχηνηο, ηα πνζνζηά πιεξσκήο θαη ππεξεζηψλ ηζρχνπλ έπεηηα γηα φινπο εθείλνπο πνπ αζθνχλ ην επάγγεικα. Η "ηηκή αγνξάο" πνπ θαζνξίδεηαη έηζη πιεξψλεηαη απφ ηα ηακεία. 31

40 4 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΩΣΙΚΗ ΓΟΜΗ & ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ Οπνηαδήπνηε πνζά ππεξβαίλνπλ απηά ηα πνζνζηά πιεξψλνληαη απφ ηνπο αζζελείο (Giorgi, 2005). ηνλ ηομέα ηυν εξυηεπικών αζθενών, αιιά θαη ζηνλ ηομέα ηηρ αποκαηάζηαζηρ θαη ηυν θαπμάκυν, ε πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε νξγαλψλεηαη απφ ηηο δηαπξαγκαηεχζεηο κεηαμχ ησλ ηακείσλ αζθάιεηαο πγείαο θαη ηεο Οκνζπνλδίαο ησλ Οξγαληζκψλ Απζηξηαθήο Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο αθ' ελφο θαη ησλ Δλψζεσλ ησλ παζνιφγσλ θαη ησλ θαξκαθνπνηψλ (πνπ νξγαλψλνληαη σο δεκνζίνπ δηθαίνπ νξγαληζκνί) θαη ησλ ζεζκηθψλ επαγγεικαηηθψλ ελψζεσλ ησλ καηψλ ή άιισλ επαγγεικάησλ πγείαο αθ εηέξνπ (Hofmarcher/Rack, 2006). 32

41 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ 5. ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ ΚΑΙ ΓΙΑΝΟΜΗ ΤΓΔΙΟΝΟΜΙΚΧΝ ΤΠΗΡΔΙΧΝ Η θαηαλνκή αξκνδηνηήησλ ζηα επηκέξνπο ππνζπζηήκαηα πγείαο απνηειεί έλδεημε ηνπ βαζκνχ θαη ηεο έθηαζεο ηεο απνθέληξσζεο ζηελ εμεηαδφκελε ρψξα. Ο πίλαθαο 5.1 ζπλνςίδεη ηελ θαηαλνκή αξκνδηνηήησλ γηα ηηο επηκέξνπο πγεηνλνκηθέο ππεξεζίεο, βάζεη ηεο πεγήο πιεξσκήο, δίλνληαο κηα ζθαηξηθή εηθφλα ηεο δηεχζπλζεο, ρξεκαηνδφηεζεο θαη δηαλνκήο ηνπο. Οη ρξεκαηηθέο ξνέο πνπ δηαρένληαη ζην ζχζηεκα πγείαο ηεο Απζηξίαο, θαη εμεηάδνληαη ζην ζπγθεθξηκέλν πίλαθα, πξνέξρνληαη θπξίσο απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιηζε πγείαο, ηε θνξνινγία, ή ην ζπλδπαζκφ απηψλ ησλ δχν κε δηαθνξεηηθή αλαινγία. Με κηα πξνζεθηηθή κειέηε ηνπ ελ ιφγσ πίλαθα γίλεηαη αληηιεπηφ ην γεγνλφο φηη, ε αξκνδηφηεηα ησλ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ ζηνπο θαζνξηζκέλνπο ηνκείο επζχλεο ηνπο επεθηείλεηαη ζην ζχλνιν ησλ ππνζπζηεκάησλ πγείαο, δειαδή ζην ζχλνιν ηνπ Απζηξηαθνχ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο. Έηζη, ν λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο ειέγρεηαη θαη θαζνξίδεηαη θαηά θχξην ιφγν απφ ηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα. Σν ηκήκα ηνπ ηνκέα απηνχ πνπ ρξεκαηνδνηείηαη απφ ηα Σακεία πγείαο δηεπζχλεηαη απφ ηελ Κεληξηθή Κπβέξλεζε. Αληηζέησο, νη Οξγαληζκνί Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο πεξηνξίδνληαη σο πξνο ηηο αξκνδηφηεηέο ηνπο ζε δχν απφ ηα ηξία ππνζπζηήκαηα, πνπ είλαη ην ππνζχζηεκα δηαλνκήο θαη ην ππνζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο. Δθφζνλ ηα Σακεία πγείαο δελ απνηεινχλ αηξεηνχο εθπξνζψπνπο ηνπ ιανχ ε επζχλε γηα ηε δηεχζπλζε θαη ην ζπληνληζκφ, θαζψο θαη γηα ηε ζέζπηζε λνκνζεζίαο ζηνπο ηνκείο επζχλεο ηνπο αλήθεη απνθιεηζηηθά ζηελ Κεληξηθή Κπβέξλεζε. Έλα επηπξφζζεην ζπκπέξαζκα πνπ εμάγεηαη είλαη ε θπξηαξρία πνπ έρεη ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε ζην ππνζχζηεκα δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ, φπνπ γηα ηελ πιεηνςεθία ησλ ππεξεζηψλ πγείαο νη ξπζκίζεηο θαζνξίδνληαη ζε θεληξηθφ επίπεδν απφ Οκνζπνλδηαθή λνκνζεζία. Σέινο, νη ηνκείο ηεο Πξνψζεζεο θαη Πξφιεςεο πγείαο αιιά θαη πεξηζζφηεξν ησλ Τπεξεζηψλ Γεκφζηαο Τγείαο θαίλεηαη εληνλφηεξα λα απνηεινχλ δηαηνκεαθά δεηήκαηα κε ηελ αλάκεημε πνηθίισλ νκάδσλ ελδηαθέξνληνο θαη ζηα ηξία ππνζπζηήκαηα πγείαο. ηε ζπλέρεηα αθνινπζεί ιεπηνκεξήο πεξηγξαθή ηεο θαηαλνκήο αξκνδηνηήησλ ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα πγείαο. 33

42 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ Πίλαθαο 5.1: Γηεύζπλζε, ρξεκαηνδόηεζε & δηαλνκή πγεηνλνκηθώλ ππεξεζηώλ ΠΗΓΗ ΠΛΗΡΧΜΗ ΤΠΗΡΔΙΔ ΓΙΑΝΟΜΗ ΥΡΗΜΑΣΟ- ΓΟΣΗΗ ΓΙΔΤΘΤΝΗ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΑΦΑΛΔΙΑ ΤΓΔΙΑ Δπαγγεικαηίεο πγείαο Κιηληθέο Δμση. Αζζελψλ Σακεία Σακεία Φάξκαθα Σακεία Σακεία Απνθαηάζηαζε Σακεία Σακεία Οκνζπνλδηαθή Ννκνζεζία Οκνζπνλδηαθή Ννκνζεζία Οκνζπνλδηαθή Ννκνζεζία ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΑ ΔΟΓΑ:60% ΤΝΔΙΦΟΡΔ: 40% Ννζνθνκεία Πξνψζεζε & Πξφιεςε Κξαηίδηα Κξαηίδηα Σακεία Κπβέξλεζε Κξαηίδηα Σακεία Σακεία Κξαηηθή Οκνζπνλδηαθή Ννκνζεζία Οκνζπνλδηαθή Ννκνζεζία ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΑ ΔΟΓΑ Τπεξεζίεο Γεκφζηαο Τγείαο Μαθξνρξφληα Πεξίζαιςε Κξαηίδηα Γήκνη Κπβέξλεζε Κξαηίδηα Κξαηίδηα Γήκνη Κξαηίδηα Κπβέξλεζε Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε βαζηζκέλε ζε Hofmarcher/Rack (2006) Κξαηηθή Οκνζπνλδηαθή Ννκνζεζία Κξαηηθή Ννκνζεζία 5.1 Τπνζύζηεκα Γηεύζπλζεο / πληνληζκνύ χκθσλα κε ην νκνζπνλδηαθφ ζχληαγκα, ζρεδφλ φινη νη ηνκείο ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο είλαη πξψηηζηα ξπζκηζηηθή επζχλε ηεο νκνζπνλδηαθήο θπβέξλεζεο. εκαληηθφηεξε εμαίξεζε απνηειεί ν ηνκέαο ησλ λνζνθνκείσλ, φπνπ ε νκνζπνλδηαθή θπβέξλεζε είλαη αξκφδηα κφλν γηα ηε ζέζπηζε βαζηθήο Ννκνζεζίαο. Η λνκνζεζία γηα ηελ εθαξκνγή θαη ηελ επηβνιή είλαη επζχλε ησλ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ. πγθεθξηκέλα, ηα Κξαηίδηα θαη νη ηνπηθέο θνηλφηεηεο είλαη αξκφδηα γηα ηελ παξνρή θαη ηε ζπληήξεζε λνζνθνκεηαθήο ππνδνκήο. Δίλαη ππνρξεσκέλα λα εκκέλνπλ ζηελ ηήξεζε ηνπ λνκνζεηηθνχ πιαηζίνπ πνπ ζέηεη ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε θαη έηζη λα ηεξνχλ ηνλ πξνγξακκαηηζκφ θαη ηηο πξνδηαγξαθέο πνπ 34

43 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ ηζρχνπλ ζε εζληθφ επίπεδν. Δπηπιένλ, ηα Κξαηίδηα επνπηεχνπλ ηηο Δλψζεηο Παζνιφγσλ (Giorgi, 2005). ε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν, ε λνκνζεζία γηα ηελ θνηλσληθή αζθάιεηα θαη νη νηθνλνκηθέο ξπζκίζεηο βάζεη ζπκθσληψλ κεηαμχ Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο θαη Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ δηακνξθψλνπλ ην πιαίζην γηα ηελ παξνρή θαη ρξεκαηνδφηεζε θνηλσληθψλ θαη πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ. Οη ζπλεηζθνξέο θνηλσληθήο αζθάιεηαο είλαη εζληθά νκνηφκνξθεο θαη ηίζεληαη απφ ην Κνηλνβνχιην. Με απηφ ηνλ ηξφπν, ε έθηαζε ηεο θνηλσληθήο πξνζηαζίαο θαη ν βαζκφο δηαλεκεηηθήο δηθαηνζχλεο ξπζκίδνληαη απφ ηελ Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε. Οη ξπζκίζεηο απηέο απνηεινχλ ηε λνκηθή βάζε ππνρξέσζεο ησλ Ιδξπκάησλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο λα παξέρνπλ ππεξεζίεο. Δπηπιένλ, ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε ππνζηεξίδεη θαη ρξεκαηνδνηεί ηα ηειεπηαία ρξφληα πιήζνο πξνγξακκάησλ ζρεηηθψλ κε ηελ πνηφηεηα ζην ζχζηεκα πγείαο. Με ηε Μεηαξξχζκηζε Τγείαο ηνπ 2005, εγθξίζεθε έλαο πεξηεθηηθφο νκνζπνλδηαθφο λφκνο ζρεηηθά κε ηελ πνηφηεηα ζηηο πγεηνλνκηθέο ππεξεζίεο. Έηζη, δεκηνπξγήζεθε ην λνκηθφ πιαίζην γηα κηα ζηνρνζεηεκέλε πνηνηηθή ζηξαηεγηθή θαη εληζρχζεθαλ νη πξνζπάζεηεο εμαζθάιηζεο πνηφηεηαο. Οη βαζηθέο αξρέο απηνχ ηνπ λφκνπ είλαη αζζελνθεληξηθφο πξνζαλαηνιηζκφο, δηαθάλεηα, απνδνηηθφηεηα, απνηειεζκαηηθφηεηα θαη αζθάιεηα ηνπ αζζελή. Ο λφκνο πξνβιέπεη ηελ, ζε εζληθφ επίπεδν, αλάπηπμε θαη εθαξκνγή ηππνπνηεκέλσλ πξνδηαγξαθψλ γηα ην ζχλνιν ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ θαη έρεη επηπηψζεηο ζε φινπο ηνπο ηνκείο, φπσο ζηα δεκφζηα θαη ηδησηηθά λνζνθνκεία, ζηελ εμσλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, θαζψο θαη ζε φια ηα επαγγέικαηα πγείαο (Hofmarcher/Rack, 2006). Με ηε κεηαξξχζκηζε πγείαο ηνπ 2005 πξνσζείηαη ε δεκηνπξγία κηαο Οκνζπνλδηαθήο Αξρήο Τγείαο κε ηελ Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Τγείαο θαη ησλ Κξαηηθψλ Αξρψλ Τγείαο κε ηηο Πιαηθφξκεο Τγείαο ζε επίπεδν Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ γηα ηνλ πξνγξακκαηηζκφ, ηνλ έιεγρν θαη ηε ζπληνληζκέλε ρξεκαηνδφηεζε νιφθιεξνπ ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. ηε ζπκθσλία απηή, νη αξκνδηφηεηεο ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο γηα ηνλ πξνγξακκαηηζκφ εληζρχνληαη θαη επεθηείλνληαη ζε φινπο ηνπο ηνκείο πεξίζαιςεο. Σν Απζηξηαθφ Γνκηθφ ρέδην γηα ηελ πγεία, νη ζε εζληθφ επίπεδν πνηνηηθέο πξνδηαγξαθέο θαη ε «ιίκλε κεηαξξχζκηζεο» έρνπλ κεγάιε ζεκαζία ζε απηφ ην 35

44 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ πιαίζην. Σν ξπζκηζηηθφ πιαίζην έρεη ζηφρν λα παξέρεη ηα θίλεηξα γηα ηελ ελίζρπζε ηεο πξνζθνξάο ππεξεζηψλ θαη ηελ ηαπηφρξνλε εμαζθάιηζε ή βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο. Ο ξφινο ηεο Οκνζπνλδηαθήο Αξρήο Τγείαο είλαη λα δεκηνπξγήζεη έλα ξπζκηζηηθφ πιαίζην θαη λα παξέρεη πξνδηαγξαθέο θαη νδεγίεο γηα ηεθκεξίσζε θαη εθαξκνγή ηνπ πξνγξακκαηηζκνχ. Πξνθεηκέλνπ λα επηηεπρζεί απηφ, ζεκαληηθφ ζπκκέηνρν ζην απζηξηαθφ ζχζηεκα απνηειεί ε Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Τγείαο, ε νπνία είλαη ην εθηειεζηηθφ φξγαλν ηεο Οκνζπνλδηαθήο Αξρήο Τγείαο. Η Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε θξαηά κηα πιεηνςεθία ζηελ Δπηηξνπή θαη έρεη ηελ επηινγή παξαθξάηεζεο ηεο ρξεκαηνδφηεζεο γηα ηα λνζνθνκεία, ηδηαίηεξα εάλ ηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα δελ εθαξκφδνπλ ηηο απαξαίηεηεο πξνδηαγξαθέο πξνγξακκαηηζκνχ θαη πνηφηεηαο. Απηή ε παξαθξάηεζε αληηζηνηρεί ζε πεξίπνπ 2% ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ ησλ δεκφζησλ λνζνθνκείσλ. Η Οκνζπνλδηαθή Αξρή Τγείαο θαηαξηίδεη επίζεο ηηο νδεγίεο γηα ηε ζπλεξγαζία κεηαμχ λνζνθνκεηαθνχ θαη εμσλνζνθνκεηαθνχ ηνκέα ("ιίκλε κεηαξξχζκηζεο"). Απηφ είλαη επίζεο κηα νξγαλσηηθή θαηλνηνκία, ε νπνία έρεη ζηφρν απφ ηελ εθαξκνγή ελφο κεραληζκνχ απνδεκηψζεσλ λα εμαζθαιηζηεί πξφζζεηε ρξεκαηνδφηεζε ζηελ πεξίπησζε κηαο αιιαγήο ζην ζρέδην ησλ ππεξεζηψλ (Hofmarcher/Rack, 2006). 5.2 Τπνζύζηεκα Υξεκαηνδόηεζεο Η ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο είλαη πλοςπαλιζηική ζχκθσλα κε ην χληαγκα θαη ηνπο λφκνπο θνηλσληθήο αζθάιεηαο. Σν θνηλσληθφ ζχζηεκα αζθάιεηαο πγείαο, πνπ είλαη ε ζεκαληηθφηεξε πεγή ρξεκαηνδφηεζεο, παξείρε έλα πνζνζηφ 45,3% ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγεηνλνκηθή πεξίζαιςεο ην Η ππνρξεσηηθή αζθάιεηα βαζίδεηαη ζηελ ηδηφηεηα κέινπο κηαο επαγγεικαηηθήο νκάδαο ή κέξνπο δηακνλήο. πλεπψο, δελ ππάξρεη αληαγσληζκφο κεηαμχ ησλ ηακείσλ. Σν 2004, ηα ηακεία αζθάιεηαο πγείαο είραλ έλα έιιεηκκα 253 εθαηνκκπξίσλ επξψ. ε πεξίπησζε αλάγθεο, φινη νη αζθαιηζκέλνη έρνπλ ζεζκηθφ δηθαίσκα ζηα ρξεκαηηθά επηδφκαηα θαη ηα επηδφκαηα ζε είδνο κέζα ζην λνκηθφ πιαίζην ηεο πξνθαζνξηζκέλεο ζεηξάο πξνλνκίσλ. Παξάιιεια κε ηα λνκηθά ππνρξεσηηθά επηδφκαηα, ηα ηακεία παξέρνπλ δηάθνξα εζεινληηθά επηδφκαηα ζχκθσλα κε ηα 36

45 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ θαηαζηαηηθά ηνπο, φπσο ζηνλ ηνκέα ηεο πξφιεςεο, αιιά ηδηαίηεξα ζε ζρέζε κε ηελ απαιιαγή απφ ηηο ηδησηηθέο δαπάλεο (Craig/ Wiseman, 2006; Hofmarcher/Rack, 2006). Σν 25% ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ρξεκαηνδνηείηαη απφ ηελ Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε, ηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα θαη ηηο ηνπηθέο αξρέο. Απφ ην πνζνζηφ απηφ, ην 10% πξννξίδεηαη γηα ρξεκαηηθέο παξνρέο καθξνρξφληαο πεξίζαιςεο ρξεκαηνδνηνχκελεο απφ θφξνπο. Σν 2004, πεξίπνπ ην 25% ησλ δαπαλψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ρξεκαηνδνηήζεθε ηδησηηθά. Σα λνηθνθπξηά επηβαξχλζεθαλ ην 13,5% ησλ δαπαλψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο κέζσ ηεο έκκεζεο δηαλνκήο ηνπ θφζηνπο (ππεξεζίεο ησλ νπνίσλ νη δαπάλεο επηβάξπλαλ πιήξσο ηνπο αζθαιηζκέλνπο) θαη 7,6% κέζσ άκεζεο δηαλνκήο ηνπ θφζηνπο (ηδησηηθέο δαπάλεο). Δπηπιένλ, 2,4% ρξεκαηνδνηήζεθε απφ ηδησηηθά αζθάιηζηξα, 1,4% απφ ηδησηηθέο κε θεξδνζθνπηθέο νξγαλψζεηο θαη 0,2% απφ ηνπο εξγνδφηεο. Σν 53% ηεο έκκεζεο δηαλνκήο ηνπ θφζηνπο πξννξηδφηαλ γηα ηα λνζνθνκεία (θπξίσο σο ηδησηηθή αζθάιεηα πγείαο) θαη 30% γηα νδνληηαηξηθή πεξίζαιςε. Η άκεζε δηαλνκή δαπαλψλ απμήζεθε ηα ηειεπηαία ρξφληα θαη επεξεάδεη ζρεδφλ θάζε ππεξεζία πνπ παξέρεηαη απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο. Άλζξσπνη πνπ έρνπλ αλάγθε απφ θνηλσληθή πξνζηαζία, θαζψο θαη ρξφληα άξξσζηνη απαιιάζζνληαη ηεο ακνηβήο ζπληαγψλ. Δπηπιένλ, ηα αζθαιηζηηθά ηακεία πγείαο εθδίδνπλ ηηο δηθέο ηνπο νδεγίεο γηα ηηο απαιιαγέο ζε άιιεο ππεξεζίεο. πλνιηθά πεξίπνπ άηνκα ή πεξίπνπ 12% ηνπ πιεζπζκνχ απαιιάζζνληαη απφ ηελ άκεζε δηαλνκή ηνπ θφζηνπο (Jakubowski/Busse, 1998; Hofmarcher/Rack, 2006). Δημόζια και μη κεπδοζκοπικά νοζοκομεία, ζηα νπνία έρεη ρνξεγεζεί άδεηα λα παξέρνπλ λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ζην ζρέδην λνζνθνκείσλ ηνπ αληίζηνηρνπ Κξαηηδίνπ, έρνπλ εμνπζηνδφηεζε λα παξέρνπλ πεξίζαιςε ζε φινπο ηνπο θαηνίθνπο. ε αληάιιαγκα, έρνπλ δηθαίσκα ζηηο επηρνξεγήζεηο γηα θάιπςε ιεηηνπξγηθψλ δαπαλψλ. Οη δαπάλεο γηα απηά ηα λνζνθνκεία αλήιζαλ ζε πεξίπνπ 8,5 δηζεθαηνκκχξηα επξψ ην Απφ απηφ ην πνζφ, ην 40% ρξεκαηνδνηήζεθε απφ ηα ηακεία θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο, ην 7,4% απφ ηελ ηδησηηθή αζθάιεηα θαη 3% απφ ηα ηδησηηθά λνηθνθπξηά κέζσ ησλ ηδησηηθψλ δαπαλψλ θαη ησλ ηδίσλ πιεξσκψλ. Οη ζπλνιηθέο δαπάλεο ρξεκαηνδνηήζεθαλ απφ ηνλ πξνυπνινγηζκφ ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο (7,1%), ησλ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ (1.9%) θαη ησλ ηνπηθψλ αξρψλ (1,3%). Δπηπιένλ, 40% επηβαξχλζεθαλ νη ηδηνθηήηεο ησλ δεκφζησλ 37

46 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ λνζνθνκείσλ, δει. νη θπβεξλήζεηο ησλ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ ή νη ηδησηηθέο κε θεξδνζθνπηθέο νξγαλψζεηο. Η πιεξσκή ησλ ππεξεζηψλ πνπ παξέρνληαη απφ ηα δεκφζηα λνζνθνκεία γίλεηαη βάζεη κηαο πξνζαλαηνιηζκέλεο ζηελ απφδνζε ρξεκαηνδφηεζεο λνζνθνκείσλ απφ ην 1997, πνπ απνηειείηαη απφ εζληθά νκνηνγελείο δηαγλσζηηθέο νκάδεο (Performanceoriented diagnosis-related groups DRGs / Leistungsorientierte Diagnosefallgruppen - LDF). Σα έμνδα θαηαζθεπήο θαη ζπληήξεζεο ησλ λνζνθνκείσλ επηβαξχλνπλ ηα Κξαηίδηα, εθηφο απφ εθείλα ηα δεκφζηα λνζνθνκεία πνπ απνηεινχλ ηαπηφρξνλα θέληξα θαηάξηηζεο γηαηξψλ, φπνπ νη δαπάλεο επηβαξχλνπλ ηελ Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε (Riesberg, 2005; Hofmarcher/Rack, 2006). Σα θνξνινγηθά έζνδα θαη ε ρξεκαηνδφηεζε απφ ην ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιεηαο κνηξάδνληαη κεηαμχ ησλ Κξαηηθψλ Αξρψλ Τγείαο ζχκθσλα κε θαζνξηζκέλα πνζνζηά, ηα νπνία γηα ηα δηάθνξα Κξαηίδηα θαζνξίδνληαη βάζεη ηνπ πιεζπζκνχ. Γελ απεηθνλίδνπλ δηαθνξέο φζνλ αθνξά ηηο απαηηήζεηο ηνπ πιεζπζκνχ. Σν πσο ε ρξεκαηνδφηεζε δηαλέκεηαη κεηαμχ ησλ λνζνθνκείσλ πνηθίιιεη αλάινγα κε ην Κξαηίδην (Gesundheitsreformgesetz/ ). Οη επηρεηξήζεηο ιεηηνπξγίαο δεκόζησλ λνζνθνκείσλ (Krankenhausbetriebsgesellschaften) είλαη ζπκβαιιφκελα κέξε ησλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο. Η ρξεκαηνδφηεζε ησλ ππεξεζηψλ ηνπο εμαζθαιίδεηαη απφ ζπκθσλίεο κεηαμχ ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο θαη ησλ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ, πνπ πεξηέρνπλ δηαηάμεηο γηα ηηο ζρέζεηο κεηαμχ ησλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο, ησλ ηδηνθηεηψλ λνζνθνκείσλ θαη ησλ Κξαηηθψλ Αξρψλ Τγείαο. Οη ζπκβάζεηο κπνξνχλ επίζεο λα ξπζκίζνπλ ηηο ζρέζεηο κεηαμχ ησλ αζθαιηζηηθψλ νξγαληζκψλ θαη ησλ ηδησηηθψλ λνζνθνκείσλ. Σα πεξηζζφηεξα ηδησηηθά λνζνθνκεία, εληνχηνηο, ρξεκαηνδνηνχληαη απνθιεηζηηθά απφ ην Σακείν Υξεκαηνδφηεζεο Ιδησηηθψλ Ννζνθνκείσλ (Privatkrankenanstalten-Finanzierungs- Fonds), ην νπνίν ρξεκαηνδνηείηαη απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιεηα (Hofmarcher/Rack, 2006). Η εξυνοζοκομειακή πεπίθαλτη ρξεκαηνδνηείηαη απφ ηηο ζπλεηζθνξέο ηεο ππνρξεσηηθήο αζθάιεηαο, ηα αζθάιηζηξα απφ ηελ ηδησηηθή ζπκπιεξσκαηηθή αζθάιεηα θαη ηηο ηδησηηθέο πιεξσκέο ησλ λνηθνθπξηψλ. Η πιεξσκή ησλ παζνιφγσλ 38

47 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ ζηνλ ηδησηηθφ ηνκέα είλαη, ζε γεληθέο γξακκέο, θαζνξηζκέλε έηζη ψζηε λα είλαη εθηθηή ε απφζβεζε ιεηηνπξγηθψλ δαπαλψλ θαη επελδχζεσλ πνπ αθνξνχλ ζηηο ππεξεζίεο πνπ παξέρνπλ. Οη ελψζεηο παζνιφγσλ ζε επίπεδν Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ δηαπξαγκαηεχνληαη εηήζηεο γεληθέο ζπκθσλίεο κε ηελ Οκνζπνλδία ησλ Απζηξηαθψλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο ζρεηηθά κε ηελ παξνρή ππεξεζηψλ ζπκβεβιεκέλσλ παζνιφγσλ. Οη ζπκθσλίεο απηέο, πνπ πξέπεη λα εγθξηζνχλ απφ ηα κεκνλσκέλα ηακεία, πεξηιακβάλνπλ θαλνληζκνχο πιεξσκήο θαη ζπκθσλίεο γηα ηνλ φγθν ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ. Με βάζε ηα ζηνηρεία απηά, ζπλάπηνληαη νη κεκνλσκέλεο ζπκβάζεηο κε παζνιφγνπο ηνπ ηδησηηθνχ ηνκέα. ε γεληθέο γξακκέο, ε ρξεζηκνπνίεζε ησλ πφξσλ ζηνλ ηνκέα ησλ εμσηεξηθψλ αζζελψλ ππφθεηηαη ζε έιεγρν απφ ηνπο επνπηηθνχο παζνιφγνπο ("επηθεθαιήο παζνιφγνη") πνπ απαζρνινχληαη απφ ηα ηακεία αζθάιεηαο πγείαο (Craig/ Wiseman, 2006; Jakubowski/Busse, 1998). Η παποσή μακποσπόνιαρ πεπίθαλτηρ ζηελ Απζηξία ρξεκαηνδνηείηαη ζρεδφλ απνθιεηζηηθά απφ ηνλ νκνζπνλδηαθφ θπβεξλεηηθφ πξνυπνινγηζκφ θαη πιεξψλεηαη ζηνπο ηδηψηεο σο κεηαθνξά ρξεκάησλ ζε επηά ζηάδηα αλάινγα κε ηηο αλάγθεο ηνπο, ελψ ζηνλ ηομέα ηυν θαπμάκυν, ε Οκνζπνλδία ησλ Απζηξηαθψλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο απνθαζίδεη ζρεηηθά κε ηελ απνδεκίσζε ησλ δαπαλψλ ησλ εμνπζηνδνηεκέλσλ θαξκάθσλ απφ ηα ηακεία θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο. Γέρεηαη ζπκβνπιέο γηα απηφ ην δήηεκα απφ ηελ Δπηηξνπή αμηνιφγεζεο θαξκάθσλ. Απφ ην 2005, η πποώθηζη και η ππόλητη ςγείαρ αλαηίζεληαη σο κηα δεπηεξεχνπζα ππνρξέσζε ζηηο Πιαηθφξκεο Τγείαο πνπ δηαρεηξίδνληαη ηα ηακεία πγείαο ησλ Κξαηηδίσλ θαη ζθνπφο ηνπο είλαη λα εμαζθαιίζνπλ ηε δηαηνκεαθή παξνρή θαη ρξεκαηνδφηεζε ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (Riesberg, 2005;Hofmarcher/Rack, 2006). Τπάξρεη έλα πιήζνο ξνψλ θαη κνξθψλ ρξεκαηνδφηεζεο ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, πνπ απεηθνλίδεη ηελ πνιιαπιφηεηα ηεο ρξεκαηνδφηεζεο θαη ηεο παξνρήο ππεξεζηψλ (γηα πεξηζζφηεξεο ιεπηνκέξεηεο βι. παξάξηεκα). 5.3 Τπνζύζηεκα Παξαγσγήο / Γηαλνκήο ππεξεζηώλ Οη απην-απαζρνινχκελνη γηαηξνί παξέρνπλ θπξίσο πξσηνβάζκηα θαη δεπηεξνβάζκηα εμσλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε. Οη θιηληθέο εμσηεξηθψλ αζζελψλ 39

48 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ παξέρνπλ δεπηεξνβάζκηα εμσλνζνθνκεηαθή θαη νδνληηαηξηθή πεξίζαιςε. Οη Γεληθνί Ιαηξνί (GPs) ζπληνλίδνπλ ηελ πεξίζαιςε θαη ιεηηνπξγνχλ σο κεζνιαβεηέο (gatekeepers) ζηε λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, εθηφο απφ ηηο πεξηπηψζεηο έθηαθηεο αλάγθεο. Δίλαη νπζηαζηηθά ην πξψην ζεκείν επαθήο ηνπ αζζελή κε ην ζχζηεκα πγείαο. Δάλ απαηηείηαη εηδηθή εμέηαζε ν αζζελήο ζα επηζθεθζεί εηδηθφ γηαηξφ ή ηκήκα εμσηεξηθψλ αζζελψλ λνζνθνκείνπ. ηελ πξάμε, εληνχηνηο, ε πξφζβαζε αζζελψλ ζηηο θιηληθέο εμσηεξηθψλ αζζελψλ ζπρλά είλαη άκεζε (Riesberg, 2005; Dolinar, 2004). Η πιεηνςεθία ησλ Γεληθψλ Ιαηξψλ ζπλάπηεη ζπκβάζεηο κε έλα ή πεξηζζφηεξα αζθαιηζηηθά ηακεία. Οη δηαπξαγκαηεχζεηο κεηαμχ ηεο Απζηξηαθήο Ιαηξηθήο Έλσζεο θαη ησλ γηαηξψλ γίλνληαη θάζε έηνο, θαηά ηε δηάξθεηα ησλ νπνίσλ ε θπβέξλεζε δελ κπνξεί λα έρεη ιφγν. Σα πην ακθηζβεηνχκελα ζεκεία ζε απηέο ηηο δηαπξαγκαηεχζεηο είλαη ν ρξφλνο πνπ ρξεψλεηαη αλά δηαβνχιεπζε θαη ε ρξεζηκνπνίεζε εμνπιηζκνχ. ηνπο γηαηξνχο ρνξεγνχληαη ζπκβάζεηο αλάινγα κε ην πνπ ε αλάγθε είλαη κεγαιχηεξε γηα ηνλ ηνκέα εκπεηξίαο ηνπο, ηνλ αξηζκφ γηαηξψλ πνπ ππάξρνπλ ήδε ζηελ πεξηνρή, θ.ιπ. Έλαο γηαηξφο κπνξεί λα αζθήζεη ην επάγγεικά ηνπ κφλν φηαλ πεξηιακβάλεηαη ζηνλ θαηάινγν γηαηξψλ θαη κηα εγγξαθή ζηνλ θαηάινγν είλαη αξθεηή γηα λα δξαζηεξηνπνηεζεί ζηνλ ηδησηηθφ ηνκέα. Δπηπιένλ, πξνθεηκέλνπ λα ειεγρζνχλ θαιχηεξα νη ππεξεζίεο πνπ παξέρνληαη ζηελ πξσηνβάζκηα πεξίζαιςε, ην θάζε ηακείν έρεη έλαλ επηθεθαιή γηαηξφ πνπ εμνπζηνδνηείηαη λα ρεηξηζηεί εξσηήκαηα ζρεηηθά κε ηηο λέεο ππεξεζίεο. Λφγσ απηήο ηεο νξγάλσζεο, ηα ηακεία θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο ειέγρνπλ ζε κεγάιν βαζκφ ηε ρξήζε ησλ πφξσλ ζηελ πξσηνβάζκηα πεξίζαιςε (Craig/Wiseman, 2006). Η δεπηεξνβάζκηα θαη ηξηηνβάζκηα πεξίζαιςε αζζελψλ παξέρεηαη απφ λνζνθνκεία πνπ αλαγλσξίδνληαη ζηα ζρέδηα λνζνθνκείσλ ή απφ ηδησηηθά θεξδνζθνπηθά λνζνθνκεία. Σα λνζνθνκεία, ηα νπνία ππάγνληαη ζην δεκφζην δίθαην, είλαη ππνρξεσκέλα λα παξέρνπλ ππεξεζίεο ζε φινπο ηνπο αζζελείο. Η δηαρείξηζε ησλ δεκφζησλ λνζνθνκείσλ ζε φια ηα Κξαηίδηα έρεη κεηαθεξζεί ζηηο επηρεηξήζεηο ιεηηνπξγίαο λνζνθνκείσλ (Krankenhausbetriebsgesellschaften) πνπ νξγαλψλνληαη ζχκθσλα κε ην ηδησηηθφ δίθαην, κε εμαίξεζε ηε Βηέλλε. Οη νξγαλσηηθέο δνκέο απηψλ ησλ επηρεηξήζεσλ δηαθέξνπλ, αιιά έρνπλ έλα θνηλφ: σο αληηπξφζσπνη ησλ ηδηνθηεηψλ εθαξκφδνπλ ηελ εμνπζηνδφηεζε ησλ Κξαηηδίσλ λα παξέρνπλ πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε θαη λα ιακβάλνπλ ζηξαηεγηθέο απνθάζεηο εμ νλφκαηνο ηνπο, ελψ ηα 40

49 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ Κξαηίδηα ή νη ηνπηθέο αξρέο σο πιεηνςεθηθνί ηδηνθηήηεο ελεξγνχλ ζπλήζσο σο εγγπεηέο (Riesberg, 2005; Dolinar, 2004). Σν ζχζηεκα λνζνθνκείσλ είλαη νκνζπνλδηαθά δνκεκέλν, πνπ ζεκαίλεη φηη είλαη ξπζκηζκέλν ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν. Η λνκηθή βάζε γηα θάζε λνζνθνκείν είλαη ν Οκνζπνλδηαθφο Νφκνο Ννζνθνκείσλ (Krankenanstaltengesetz-KAG), ν νπνίνο ζπκπιεξψλεηαη απφ ηνπο ιεπηνκεξείο λφκνπο λνζνθνκείσλ πνπ ζεζπίδνληαη απφ ηα κεκνλσκέλα Κξαηίδηα. Κάζε λνζνθνκείν δηνηθείηαη απφ έλα ζψκα δηεπζπληψλ, ζπλήζσο απνηεινχκελν απφ ηξία κέιε: έλα πνπ αληηπξνζσπεχεη ηνπο γηαηξνχο, έλα ην λνζειεπηηθφ πξνζσπηθφ θαη έλα δηνηθεηηθφ κέινο (Craig/Wiseman, 2006). 5.4 Απνθέληξσζε ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο Σν ξπζκηζηηθφ πιαίζην ηνπ απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο απνηειείηαη θαηά έλα κεγάιν κέξνο απφ ηελ πεξηθεξεηαθή απνθέληξσζε σο ηκήκα ηεο νκνζπνλδηαθήο δνκήο θαη κηα δηαλνκή αξκνδηνηήησλ ζηνπο ζεζκηθά λνκηκνπνηεκέλνπο δξάζηεο ηεο θνηλσλίαο πνιηηψλ. Οξηζκέλνη ζηφρνη κεηαβηβάδνληαη ζηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα ζχκθσλα κε ην χληαγκα (κεηαβίβαζε εμνπζηψλ, πεξηθεξεηαθή απνθέληξσζε). Ο Νφκνο Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο δηαλέκεη ζπγθεθξηκέλεο ιεηηνπξγίεο ζηνπο Οξγαληζκνχο Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο. Σα ηειεπηαία ρξφληα γίλνληαη φιν θαη πεξηζζφηεξεο νξγαλσηηθέο ηδησηηθνπνηήζεηο, θπξίσο σο πξνο ηε ζέζε θαη επίηεπμε ζηφρσλ ζηνλ ηνκέα ησλ λνζνθνκείσλ. Σν ζχζηεκα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζηελ Απζηξία, πνπ παξνπζίαδε κέρξη ζήκεξα ραξαθηεξηζηηθά νινθιεξσκέλεο παξνρήο πεξίζαιςεο, ηδηαίηεξα ζηνλ ηνκέα ησλ λνζνθνκείσλ, έρεη αλαπηπρζεί ηψξα ζρεδφλ νινθιεξσηηθά ζε έλα πξφηππν πξνζθνξάο πνπ βαζίδεηαη θπξίσο ζηηο απνθεληξσκέλεο ζπκβάζεηο κε φινπο ηνπο θνξείο παξνρήο ππεξεζηψλ. ηνλ εμσλνζνθνκεηαθφ ηνκέα, απηέο νη ζπκβάζεηο δηακνξθψλνληαη ζρεδφλ απνθιεηζηηθά απφ ηα ηακεία θαη ηνπο ηδησηηθνχο θνξείο παξνρήο ππεξεζηψλ. ηνλ λνζνθνκεηαθφ ηνκέα ππεξεζίεο θαη ρξεκαηνδφηεζε ξπζκίδνληαη κε ζπκθσλίεο (Hofmarcher/Rack, 2006). Σν Οκνζπνλδηαθφ χληαγκα πξνβιέπεη πινπνίεζε ησλ νκνζπνλδηαθψλ δεηεκάησλ ζηα Κξαηίδηα είηε κέζσ ησλ αξρψλ ηεο νκνζπνλδηαθήο θπβέξλεζεο (άκεζε νκνζπνλδηαθή δηνίθεζε) ή κέζσ ηνπ θξαηηθνχ θπβεξλήηε θαη ησλ αξρψλ νκφζπνλδσλ θξαηηδίσλ (έκκεζε νκνζπνλδηαθή δηνίθεζε). ην πιαίζην ηεο έκκεζεο, ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε δηαλέκεη ηα θαζήθνληα δηνίθεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο 41

50 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ πγείαο ζηα Κξαηίδηα. ηελ άκεζε, ε ππεξεζία δεκφζηαο πγείαο εθηειεί ζηφρνπο βάζεη ηνπ δεκφζηνπ λφκνπ, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ δξαζηεξηνηήησλ φπσο ε πγεηνλνκηθή επίβιεςε. Η νηθνλνκηθή ξχζκηζε κεηαμχ Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο, Κξαηηδίσλ θαη ηνπηθήο θπβέξλεζεο έρεη κεγάιε ζεκαζία ζε απηφ ην πιαίζην. Η βάζε γηα ηε δηαλνκή ηεο θνξνινγηθήο θπξηαξρίαο είλαη ν ζπληαγκαηηθφο λφκνο ζρεηηθά κε ηε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ Υαξαθηεξηζηηθφ ηεο νηθνλνκηθήο ξχζκηζεο ηεο Απζηξίαο είλαη ε δηαρείξηζε ησλ θνξνινγηθψλ εζφδσλ. Οη πεξηζζφηεξν ζεκαληηθνί θφξνη θαζηεξψλνληαη θαη ζπιιέγνληαη απφ ηελ νκνζπνλδηαθή θπβέξλεζε, αιιά ην εηζφδεκα δηαηξείηαη κεηαμχ φισλ ησλ πεξηθεξεηαθψλ νξγαληζκψλ ζχκθσλα κε θαζνξηζκέλα πνζνζηά. Η λνκνζεζία θαη ε εθαξκνγή ηεο ζην ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιεηαο είλαη επζχλε ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο. Η επηβνιή ησλ λφκσλ θνηλσληθήο αζθάιεηαο κεηαβηβάδεηαη ζηνπο Οξγαληζκνχο Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο. Οη ζπλεηζθνξέο θνηλσληθήο αζθάιεηαο είλαη εζληθά νκνηφκνξθεο θαη ηίζεληαη απφ ην Κνηλνβνχιην (Hofmarcher/Rack, 2006). Ο πίλαθαο 5.2 ζπλνςίδεη ηηο αξκνδηφηεηεο ιήςεο απνθάζεσλ θαη ηηο δηαθνξνπνηεί ζχκθσλα κε ηνπο ζεκαληηθφηεξνπο ηνκείο ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. 42

51 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ Πίλαθαο 5.2: Αξκνδηόηεηεο ιήςεο απνθάζεσλ 43

52 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ Πεγή: Hofmarcher/Rack (2006) Η θαηαλνκή αξκνδηνηήησλ λνκνζεζίαο θαη εθαξκνγήο κεηαμχ Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο, Κξαηηδίσλ, ηνπηθψλ θνηλνηήησλ θαη θνηλσληθήο αζθάιεηαο θαζνξίδεηαη ζην χληαγκα θαη ξπζκίδεηαη ιεπηνκεξέζηεξα απφ λφκνπο ζε επίπεδν Κξαηηδίσλ. Απφ ην 1956, ν Γενικόρ Νόμορ Κοινυνικήρ Αζθάλειαρ ελεξγεί σο λφκνο αλαθνξάο γηα ηελ θνηλσληθή αζθάιεηα. Η Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε έρεη εμνπζηνδνηήζεη αξκνδηφηεηεο ζηνλ ηνκέα ηεο εθαξκνγήο ζηνπο απηνδηνηθνχκελνπο ζπκκεηφρνπο ζην θνηλσληθφ αζθαιηζηηθφ ζχζηεκα, ηδηαίηεξα γηα ηελ εμσλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, ηελ απνδεκίσζε θαη ηηο ζπληαγέο θαξκάθσλ θαη ζεξαπεπηηθψλ εληζρχζεσλ, ηελ απνθαηάζηαζε θαη ηα ρξεκαηηθά επηδφκαηα. ηνλ ηομέα ηυν νοζοκομείυν, ν βαζηθφο λφκνο ηίζεηαη απφ ηελ Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε, ε λνκνζεζία θαη ε επηβνιή εθαξκνγήο πξαγκαηνπνηνχληαη απφ ηα Κξαηίδηα, πνπ ρξεκαηνδνηνχλ πεξίπνπ ηηο κηζέο απφ ηηο δαπάλεο ησλ λνζνθνκείσλ απφ ηα θνξνινγηθά έζνδα. Ο ηεκαρηζκφο αξκνδηνηήησλ ηδηαίηεξα ζηνλ ηνκέα ησλ 44

53 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ λνζνθνκείσλ έρεη ζεσξεζεί απφ θαηξφ ην ζεκαληηθφηεξν δνκηθφ πξφβιεκα ηνπ απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο. ε απηφ ην πιαίζην, απνηειεί αλάγθε θαη απαίηεζε ε ζπγθέληξσζε ησλ αξκνδηνηήησλ. Η κεηαξξχζκηζε ηνπ 2005 αλ εθαξκνζηεί ζχκθσλα κε ην πξφγξακκα ζα πεξηνξίζεη ην πεξηζψξην ειηγκψλ ησλ πεξηθεξεηαθψλ νξγάλσλ φζνλ αθνξά ηελ πνηφηεηα παξνρήο πεξίζαιςεο. Δληνχηνηο, ηα θξαηίδηα θεξδίδνπλ πεξηζζφηεξε νξηδφληηα απηνλνκία, επεηδή έρνπλ δεκηνπξγεζεί νη Πιαηθφξκεο, πνπ θαζηζηνχλ πηζαλφ θαη λα ζπληνλίζνπλ αιπζίδα πξνζθνξάο κέζα ζε κηα πεξηνρή θαη λα εηζάγνπλ ζρέδηα ππεξηνπηθψλ ζπλεξγαζηψλ. Η νξγαλσηηθή ηδησηηθνπνίεζε ησλ λνζνθνκείσλ, πνπ απφ ην 2002 δηελεξγείηαη ζε φια ηα Κξαηίδηα εθηφο απφ ηε Βηέλλε κπνξεί επίζεο λα ζπκβάιεη ζε απηφ, επεηδή νη επηρεηξήζεηο ιεηηνπξγίαο λνζνθνκείσλ (Krankenhausbetriebsgesellschaften), ζην πιαίζην ησλ ζπκβαηηθψλ ζηφρσλ ηνπο, επηδηψθνπλ φρη κφλν λα εθαξκφζνπλ ηελ εμνπζηνδφηεζε ηνπ Κξαηηδίνπ γηα παξνρή πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, αιιά θαη λα εξεπλήζνπλ γηα επθαηξίεο ππέξ-ηνπηθήο ζπλεξγαζίαο πεξηνξηζκέλνπ θφζηνπο (Hofmarcher/Rack, 2006). Η Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε θαη νη θξαηηθέο θπβεξλήζεηο έρνπλ ζπλάςεη ζπκθσλία ζρεηηθά κε ηελ νξγάλσζε θαη ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, σο δεζκεπηηθή θξαηηθή ζπλζήθε, ην Απζηξηαθφ ρέδην Ννζνθνκείσλ θαη Δμνπιηζκνχ γηα νιφθιεξε ηε ρψξα, πνπ αληηπξνζσπεχεη κηα βάζε γηα ηηο ξνέο πξνγξακκαηηζκνχ θαη ρξεκαηνδφηεζεο ζε επίπεδν Κξαηηδίσλ. χκθσλα κε ηε κεηαξξχζκηζε πγείαο ηνπ 2005, απηφ ην ζρέδην ζα αληηθαζίζηαην απφ ην 2006 απφ ην δηαηνκεαθφ Απζηξηαθό Γνκηθό ρέδην γηα ηελ Τγεία. Σν λέν ζρέδην ζρεδηάδεηαη απφ ηελ Οκνζπνλδηαθή Αξρή Τγείαο, πνπ πξέπεη λα θαηαξηίζεη ζε εζληθφ επίπεδν δηαηνκεαθέο πνηνηηθέο πξνδηαγξαθέο θαη θίλεηξα απνδεκηψζεσλ θαζψο επίζεο θαη νδεγίεο γηα ηελ νηθνλνκηθή ελίζρπζε ησλ κεηαηνπίζεσλ ζηηο ππεξεζίεο κεηαμχ λνζνθνκεηαθήο θαη εμσλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο. Ο ιεπηνκεξήο πξνγξακκαηηζκφο θαη ε εθαξκνγή ηνπ ρεδίνπ ζηα κεκνλσκέλα Κξαηίδηα ζα πξαγκαηνπνηεζεί απφ ηηο ελλέα Πιαηθφξκεο (Bundesgesetzplatt für die Republik Österreich / ). ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα, νη πεξηθεξεηαθέο αξρέο αζθνχλ επίδξαζε θαη ζηνλ πξνγξακκαηηζκφ θαη ζηα ξπζκηζηηθά ζέκαηα, ζηα νπνία νη αξκνδηφηεηεο ησλ 45

54 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ Κξαηηδίσλ ζέηνληαη απφ ην χληαγκα. Οη αξκνδηφηεηεο πξνγξακκαηηζκνχ θαη ξχζκηζεο ησλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο πνπ ήηαλ ήδε πεξηνξηζκέλεο έγηλαλ νξηαθέο. Η κεηαξξχζκηζε ηνπ 2005 επηδηψθεη λα αληηκεησπίζεη απηφ ην έιιεηκκα κε ηε δεκηνπξγία ησλ νξγαλσηηθψλ φξσλ πνπ ελζαξξχλνπλ ζπλεξγαζία ζηε δηεπαθή κεηαμχ ηνπ λνζνθνκεηαθνχ θαη εμσλνζνθνκεηαθνχ ηνκέα. ηνλ εξυνοζοκομειακό ηομέα, αιιά θαη ζηελ αποκαηάζηαζη θαη ζηνλ ηομέα ηυν θαπμάκυν, νη αξκνδηφηεηεο ιήςεο απνθάζεσλ ζηε ρξεκαηνδφηεζε θαη παξνρή ππεξεζηψλ έρεη κεηαβηβαζηεί ζηελ θνηλσληθή αζθάιεηα. Δηδηθά ζηνλ ηνκέα ησλ θαξκάθσλ νη ξπζκηζηηθέο ηθαλφηεηεο ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο είλαη ηδηαίηεξεο. Απφ ην 2006, ζηα θαπμακεςηικά είδη ρνξεγείηαη άδεηα απφ ην ηκήκα PharmMed Austria ηνπ Οκνζπνλδηαθνχ Γξαθείνπ γηα ηελ Αζθάιεηα ζηελ Τγεηνλνκηθή Πεξίζαιςε ζηελ Απζηξηαθή Αξρή γηα ηελ Τγεία θαη Αζθάιεηα Σξνθίκσλ, πνπ ππνζηεξίδεη ην έξγν ηεο Κπβέξλεζεο. Δθείλνη πνπ θαιχπηνληαη απφ αζθάιεηα πγείαο κπνξνχλ ειεχζεξα λα επηιέμνπλ κεηαμχ ησλ πξνκεζεπηψλ ππεξεζηψλ ζηνλ εμσλνζνθνκεηαθφ ηνκέα, ησλ νπνίσλ ε πιεηνςεθία είλαη ηδηψηεο. Δπηπιένλ, θιηληθέο θαη ηκήκαηα εμσηεξηθψλ αζζελψλ λνζνθνκείσλ παξέρνπλ ηέηνηνπ είδνπο πεξίζαιςε. Σν 2003, κφλν ην 43% ησλ απηναπαζρνινχκελσλ παζνιφγσλ ζηνλ ηδησηηθφ ηνκέα είρε ζρέζε ζχκβαζεο κε έλα ή πεξηζζφηεξα αζθαιηζηηθά ηακεία. Οη αζθαιηζκέλνη πνπ επηζθέπηνληαλ κεζπκβεβιεκέλνπο παζνιφγνπο επηβαξχλνληαλ κε ηα ηέζζεξα πέκπηα ησλ εμφδσλ πνπ ζα θαηέβαιιαλ ηα αζθαιηζηηθά ηακεία ζηνπο ζπκβεβιεκέλνπο παζνιφγνπο (Hofmarcher/Rack, 2006). Η ςπηπεζία δημόζιαρ ςγείαρ είλαη επζχλε ησλ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ, ηα νπνία εμνπζηνδνηνχλ ηηο δηνηθεηηθέο ηνπηθέο αξρέο κε ηνπο πεξηζζφηεξνπο απφ ηνπο ζρεηηθνχο ζηφρνπο. Η ππεξεζία δεκφζηαο πγείαο είλαη αξκφδηα γηα ηελ ππνβνιή έθζεζεο πγείαο, ηελ πξνζηαζία ελάληηα ζηε κφιπλζε, ηηο επνπηηθέο δξαζηεξηφηεηεο ησλ επηζεσξεηψλ πγείαο, ηελ πεξηβαιινληνινγηθή ηαηξηθή, ην πξνιεπηηθφ πξφγξακκα γηα ηηο κεηέξεο θαη ηα παηδηά θαη γηα ηελ ππεξεζία ζρνιηθψλ παζνιφγσλ. Οη πξνιεπηηθέο εμεηάζεηο γηα ηνπο λένπο θαη ηνπο ελειίθνπο ρξεκαηνδνηνχληαη απφ ην ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο. Σν 1998, ηδξχζεθε ην Σακείν Τγείαο ηεο Απζηξίαο, ην νπνίν ρξεκαηνδνηεί ηηο πξσηνβνπιίεο πξνψζεζεο πγείαο απφ ηα έζνδα πνπ πξνέξρνληαη απφ ην Φφξν Πξνζηηζέκελεο Αμίαο. 46

55 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ ηνπο ηομείρ ηηρ πποώθηζηρ και ππόλητηρ ςγείαρ, νη ζηφρνη κνηξάδνληαη θαη ελ κέξεη κεηαβηβάδνληαη ζηνπο Οξγαληζκνχο Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο. Με κεξηθέο εμαηξέζεηο, δελ απνηεινχλ ππνρξεσηηθέο ππεξεζίεο απηψλ ησλ Οξγαληζκψλ. Οη δξαζηεξηφηεηεο ππεξεζηψλ δεκφζηαο πγείαο κεηαβηβάδνληαη ζηα Κξαηίδηα θαη ζηε ζπλέρεηα ζηηο ηνπηθέο αξρέο. Με ηε ζέζπηζε, ην 1993, ηνπ Οκνζπνλδηαθνχ Νφκνπ γηα ηε Μακποσπόνια Πεπίθαλτη, ε Απζηξία αληέδξαζε ζπγθξηηηθά λσξίο ζηηο επεξρφκελεο δεκνγξαθηθέο πξνθιήζεηο. Όπσο ζηελ λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, έηζη θαη ζηε καθξνρξφληα ηα νκνζπνλδηαθά φξγαλα ζπλεξγαζίαο ρξεζηκνπνηνχληαη, γηα λα εμαζθαιίζνπλ νκνηνκνξθία θξηηεξίσλ εμνπζηνδφηεζεο θαη πνηνηηθψλ πξνηχπσλ ησλ νξγάλσλ καθξνρξφληαο πεξίζαιςεο. Δπηπιένλ, νη αξκφδηεο αξρέο ησλ Κξαηηδίσλ κεηαβηβάδνπλ ηελ παποσή κοινυνικών ςπηπεζιών ζηηο ππεξεζίεο πξφλνηαο. Η πιεξσκή ησλ απφξσλ είλαη επζχλε ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο, αιιά λνκηθέο δηαηάμεηο νξίδνπλ φηη ηα θαζήθνληα πνπ κεηαβηβάδνληαη ζηα Κξαηίδηα εθπιεξψλνληαη κέζα ζην πιαίζην ησλ πξνδηαγξαθψλ ηνπ Οκνζπνλδηαθνχ Νφκνπ. Όπσο νη ππεξεζίεο δεκφζηαο πγείαο, έηζη θαη απηέο νη αξκνδηφηεηεο ρξεκαηνδνηνχληαη απφ ηα θνξνινγηθά έζνδα (Hofmarcher/Rack, 2006). 5.5 Πξόζθαηεο κεηαξξπζκίζεηο ην Απζηξηαθφ Τγεηνλνκηθφ χζηεκα, ελψ ην νκνζπνλδηαθφ θξάηνο παξέρεη ην πιαίζην, νη ελλέα απηφλνκεο επαξρίεο είλαη αξκφδηεο γηα ηε δηαρείξηζε ηεο πγείαο θαη ησλ θνηλσληθψλ ππεξεζηψλ. Τπάξρεη ηξέρνπζα δεκφζηα ζπδήηεζε γηα ζπγθέληξσζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο κε ζθνπφ ηελ αχμεζε ηεο απνδνηηθφηεηαο θαη ηελ επηβνιή δνκηθψλ κεηαξξπζκίζεσλ. Ο Απζηξηαθφο πγεηνλνκηθφο ηνκέαο παξνπζίαζε κέρξη ηψξα δχν ζεκαληηθέο αδπλακίεο: Αλππαξμία δηαηνκεαθνχ θαη δηαπεξηθεξεηαθνχ θαζνξηζκνχ ζηφρσλ θαη πξνγξακκαηηζκνχ. Έλα δηπιφ ρξεκαηνδνηηθφ ζχζηεκα πνπ δελ επηηξέπεη ηελ νηθνλνκηθή εμίζσζε. 47

56 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ Απηέο νη δνκηθέο αδπλακίεο έρνπλ πξνθαιέζεη απμαλφκελα πξνβιήκαηα δηαζχλδεζεο θαη δηεχξπλζε ηνπ ράζκαηνο κεηαμχ «λνζνθνκεηαθψλ θαη ζπκπιεξσκαηηθψλ» ηνκέσλ. Απηά ηα πξνβιήκαηα εμεηάζηεθαλ ζε κηα ζπκθσλία ζρεηηθά κε ηελ νξγάλσζε θαη ηε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ ηνκέα ζχκθσλα κε ην άξζξν 15a ηνπ Απζηξηαθνχ πληάγκαηνο κεηαμχ ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο θαη ησλ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ ησλ βαζηθψλ θνξέσλ ηνπ ηνκέα ηεο πγείαο εθηφο ηεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο - γηα ηελ πεξίνδν κεηαμχ 2005 θαη 2008, κε απνηέιεζκα λα επηηπγράλεηαη γηα πξψηε θνξά δηαηνκεαθφο ζπληνληζκφο πξνγξακκαηηζκνχ, δηαρείξηζεο θαη ρξεκαηνδφηεζεο νιφθιεξνπ ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (Bundesgesetzplatt für die Republik Österreich / ). Ο ζηφρνο ηνπ δηαηνκεαθνχ ζπληνληζκνχ κεηαμχ ησλ θνξέσλ ηνπ ηνκέα ηεο πγείαο είλαη λα εμαζθαιηζηεί νκνηφκνξθα δηαλεκεκέλε, βέιηηζηα πξνζηηή θαζψο επίζεο θαη ηαηξηθά θαη νηθνλνκηθά απνδνηηθή πξνζθνξά ππεξεζηψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ίδηαο πςειήο πνηφηεηαο. Η δπλαηφηεηα πξφζβαζεο ζε φινπο ηνπο ηνκείο ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο πξφθεηηαη λα εληζρπζεί απφ ηελ πεξαηηέξσ αλάπηπμε ηνπ ηξέρνληνο Απζηξηαθνχ ρεδίνπ Ννζνθνκείσλ θαη Ιαηξηθνχ Δμνπιηζκνχ ζε έλα ρέδην ππεξεζηψλ πγείαο γηα φινπο ηνπο ηνκείο πγείαο (Απζηξηαθφ Γνκηθφ ρέδην γηα ηελ Τγεία). Σν ρέδην πεξηιακβάλεη κέηξα γηα ηε βειηίσζε ηεο πεξηθεξεηαθήο δηαλνκήο ησλ εμσλνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ. Σν πξφγξακκα «κεηαξξπζκηζηηθή θνηλνπξαμία» ( reform pool ), πνπ δεκηνπξγήζεθε ζην πιαίζην ηεο ηζρχνπζαο ζπκθσλίαο, είλαη έλα ρξήζηκν εξγαιείν γηα ηελ επίηεπμε ηεο επηδησθφκελεο δηεχξπλζεο ηεο πξφζβαζεο ζηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα. Η θνηλνπξαμία δεκηνπξγήζεθε γηα λα πξνσζήζεη δνκηθέο αιιαγέο θαη λα επηηξέςεη, έηζη, εχθακπηεο κεηαθνξέο πφξσλ θαη ρξεκαηνδφηεζεο κεηαμχ λνζνθνκεηαθνχ θαη εμσλνζνθνκεηαθνχ ηνκέα, γεγνλφο πνπ ζα βειηηψζεη ηελ πξφζβαζε ζηηο ππεξεζίεο γηα νιφθιεξν ηνλ πιεζπζκφ. Γηα παξάδεηγκα, ε κεηαθνξά πφξσλ απφ ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα (π.ρ. κείσζε ησλ θιηλψλ πεξίζαιςεο) ζε άιινπο ηνκείο (π.ρ. βειηίσζε ηεο νξγάλσζεο ηνπ πξσηνβάζκηνπ ηνκέα). Ο πξνγξακκαηηζκφο παξνρήο ππεξεζηψλ ζα ιάβεη ππφςε εθείλνπο ηνπο ηνκείο παξνρήο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ ράζκαηα. Η απνδνηηθή δηαρείξηζε δηεπαθψλ ζα εμαζθαιίζεη θαζνιηθή πξφζβαζε ζε φιεο ηηο πγεηνλνκηθέο ππεξεζίεο πνπ ζα πξνζαξκφδνληαη ζηηο αλάγθεο ησλ αλζξψπσλ (Vereinbarung 73/ ). 48

57 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ Με ηε κεηαξξχζκηζε ηνπ 2005, ε απζηξηαθή θπβέξλεζε έρεη πξνσζήζεη ηε δεκηνπξγία ησλ Αξρώλ Τγείαο ζε θξαηηθφ θαη νκνζπνλδηαθφ επίπεδν πξνθεηκέλνπ λα θαηαπνιεκεζεί ε πάγηα αδπλακία ηνπ απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, ν ηνκεαθφο ηεκαρηζκφο. Κχξηνο ζηφρνο απηψλ ησλ Αξρψλ είλαη ε δηαηνκεαθή δηάρπζε αξκνδηνηήησλ θαη ξνψλ ρξεκαηνδφηεζεο. Δπίζεο, παξέρνπλ θίλεηξα γηα βειηησκέλε δηαρείξηζε δηεπαθψλ θαη νινθιήξσζε ησλ κνξθψλ πεξίζαιςεο. Σν αθφινπζν ζρήκα παξνπζηάδεη ηε λέα θαηάζηαζε ζην Απζηξηαθφ χζηεκα Τγείαο. ρήκα 5.1: Νέα θαηάζηαζε Απζηξηαθνύ πζηήκαηνο Τγείαο ΠΡΙΝ ΣΗ ΜΕΣΑΡΡΤΘΜΙΗ ΜΕΣΑ ΣΗ ΜΕΣΑΡΡΤΘΜΙΗ ΟΜΟΠΟΝΔΑ ΚΡΑΣΙΔΙΑ ΝΟΟΚΟ- ΜΕΙΑΚΟ ΣΟΜΕΑ ΑΡΧΕ ΥΓΕΙΑ ΟΜΟΠΟΝΓΑ ΚΡΑΣΙΓΙΑ + ΑΦΑΛΙΣΙΚΟΙ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΠΟΡΟΙ ΑΦΑΛΙΣΙΚΟΙ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΕΞΩΝΟΟ- ΚΟΜΕΙΑΚΟ ΣΟΜΕΑ ΝΟΟΚΟ- ΜΕΙΑΚΟ ΣΟΜΕΑ ΠΟΡΟΙ ΕΞΩΝΟΟ- ΚΟΜΕΙΑΚΟ ΣΟΜΕΑ Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε Γηα ηελ επίηεπμε ηνπ ζηφρνπ απηνχ, ζα ρξεζηκνπνηεζνχλ ηα απνθαινχκελα «κεηαξξπζκηζηηθά πξνγξάκκαηα». Οη Οξγαληζκνί Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο θαη ηα Κξαηίδηα ζα ρξεκαηνδνηήζνπλ πξνγξάκκαηα πνπ ελζαξξχλνπλ ηηο κεηαηνπίζεηο ζηελ παξνρή ππεξεζηψλ κεηαμχ λνζνθνκεηαθνχ θαη εμσλνζνθνκεηαθνχ ηνκέα. Γχν απαηηήζεηο, θπξίσο, επηβάιιεηαη λα ηθαλνπνηεζνχλ: Ακνηβαία ζπκθσλία κεηαμχ Κξαηηδίσλ θαη Αζθαιηζηηθψλ Σακείσλ γηα ην πεξηερφκελν ησλ πξνγξακκάησλ πνπ ρξεκαηνδνηνχληαη. πκκφξθσζε κε ηηο νδεγίεο ηεο Οκνζπνλδηαθήο Αξρήο Τγείαο (Craig/Wiseman, 2006). 49

58 ΔΠΙΠΔΓΟ 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ Πίλαθαο 5.3: Οξγαλσηηθή δηάπιαζε ζπζηήκαηνο πγείαο Απζηξίαο Τπνζύζηεκα Γηεύζπλζεο/πληνληζκνύ Υξεκαηνδόηεζεο Παξαγσγήο/Γηαλνκήο Κεληξηθφ Πεξηθεξεηαθφ Σνπηθφ Θεζκηθφ Αηνκηθφ Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε βαζηζκέλε ζε Vrangbæk (2004) θαη Μπνπξζαλίδεο (2006) Δθαξκφδνληαο ην κεζνδνινγηθφ εξγαιείν γηα ηελ απνθέληξσζε πνπ αλαιχζεθε ζηελ εηζαγσγή, πξνθχπηεη ν παξαπάλσ πίλαθαο (Πίλαθαο 3.2). Με ηε βνήζεηα ηνπ ζρεκάησλ θαη ηεο αλάιπζεο πνπ πξνεγήζεθε, γίλεηαη εχθνια αληηιεπηφ φηη, ν λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο ρξεκαηνδνηείηαη θπξίσο απφ ηα Κξαηίδηα, ελψ ν εμσλνζνθνκεηαθφο απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιεηα. Απηή ηε «δηπιή ρξεκαηνδφηεζε» θαη ηνλ ηνκεαθφ ηεκαρηζκφ πξνζπαζεί λα ζπάζεη ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε, κέζσ ησλ Αξρψλ Τγείαο θαη ηνπ ειέγρνπ πνπ απηέο αζθνχλ ζηε ζπλεξγαζία κεηαμχ ησλ δχν θχξησλ θνξέσλ ρξεκαηνδφηεζεο θαη παξνρήο πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ, θαζψο ν ξφινο ηεο ίδηαο ηεο Κπβέξλεζεο είλαη θαζαξά επηηειηθφο θαη πεξηνξίδεηαη ζε κεγάιν βαζκφ ζε ξπζκηζηηθέο αξκνδηφηεηεο. Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη, ζηε θάζε ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ γηα ηε ςήθηζε ή κε ηεο κεηαξξχζκηζεο εθδειψζεθαλ αξλεηηθέο αληηδξάζεηο απφ ηνπο θνξείο θνηλσληθήο αζθάιηζεο θαη ηνπο αληηπξνζψπνπο ηεο ηαηξηθήο έλσζεο. πλνιηθά ε δεκηνπξγία Αξρψλ αληηκεησπίζηεθε σο κηα πξνζπάζεηα απνδπλάκσζεο ηεο επηξξνήο ηεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο ζηνλ εμσλνζνθνκεηαθφ ηνκέα, δεδνκέλνπ φηη ε ιήςε απνθάζεσλ ζηηο Αξρέο απηέο κνηξαδφηαλ κεηαμχ Κξαηηδίσλ θαη θνηλσληθήο αζθάιηζεο, γεγνλφο πνπ αλακελφηαλ λα νδεγήζεη ζε απψιεηα απηνλνκίαο ησλ ηακείσλ. Η θπβέξλεζε αληαπνθξίζεθε ζε απηέο ηηο αμηψζεηο θαη πεξηέιαβε 50

59 5 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΓΙΔΤΘΤΝΗ, ΥΡΗΜΑΣΟΓΟΣΗΗ & ΓΙΑΝΟΜΗ αληηπξνζψπνπο ηεο ηαηξηθήο έλσζεο θαη άιινπο ζπκκέηνρνπο, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ αληηπξνζψπσλ ησλ αζζελψλ, ζηηο Πιαηθφξκεο. Αλακέλεηαη φηη, νη Πιαηθφξκεο ζα εληζρχζνπλ ηε ζπλεξγαζία, ηε ξνή πιεξνθνξηψλ θαη ην ζπληνληζκφ ηνπ πξνγξακκαηηζκνχ. ε θάζε πεξίπησζε, ην γεγνλφο φηη ηα πξνβιήκαηα ηεο παξνρήο ππεξεζηψλ ζα απνηεινχλ αληηθείκελν δηαπξαγκαηεχζεσλ ησλ θχξησλ νκάδσλ ελδηαθέξνληνο κπνξεί λα έρεη ζεηηθφ αληίθηππν φζνλ αθνξά ηελ απνδνηηθφηεηα ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο. Δπηπιένλ, ε δεκηνπξγία νξγάλσλ, φπσο ε Αξρή γηα ηελ Τγεία θαη ηελ Αζθάιεηα Σξνθίκσλ θαη ην Οκνζπνλδηαθφ Ιλζηηηνχην Πνηφηεηαο κε ηνλ εληζρπηηθφ ηνπο ξφιν ελδέρεηαη λα ππνβνεζήζνπλ ην έξγν ηεο Κπβέξλεζεο ζε ζπγθεθξηκέλνπο, ηνπιάρηζηνλ, ηνκείο (Hofmarcher / Röhrling, 2005). 51

60 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ 6. ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ 6.1 Δλλνηνινγηθή πξνζέγγηζε θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο Η έλλνηα ηεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο είλαη βαζεηά ξηδσκέλε ζην ζθειεηφ ησλ ζπζηεκάησλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζηε δπηηθή Δπξψπε. Η έιμε ηεο πξνζέγγηζεο ησλ ζπζηεκάησλ απηψλ θαη γηα ηνπο πνιίηεο θαη γηα ηνπο ζρεδηαζηέο πνιηηηθήο βαζίδεηαη, αξρηθά, ζε ηξία δνκηθά ραξαθηεξηζηηθά. Καη' αξράο, ηα ζπζηήκαηα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο είλαη θαηλνκεληθά ηδησηηθά θαη ζηε ρξεκαηνδφηεζε θαη ζηελ παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο. Γεχηεξνλ, σο θαηλνκεληθά ηδησηηθά, εκθαλίδνληαη λα είλαη απηφ-δηνηθνχκελα, δειαδή δηνηθνχκελα απφ ηνπο ίδηνπο ηνπο ζπκκεηέρνληεο (π.ρ. ηακεία πγείαο, παζνιφγνη θαη, ζε κηθξφηεξν βαζκφ, αζζελείο). Σξίηνλ, γίλνληαη αληηιεπηά σο ζηαζεξά ζε νξγαλσηηθνχο θαη ηδηαίηεξα νηθνλνκηθνχο φξνπο. Πξάγκαηη, φηαλ εμεηάδεη θαλείο ηελ πνιηηηθή αλαηαξαρή ζηελ νπνία ν εηθνζηφο αηψλαο έθεξε ηε δπηηθή Δπξψπε, θαη ηνλ αξηζκφ ησλ λέσλ θπβεξλεηηθψλ ζπζηεκάησλ πνπ πηνζεηήζεθαλ ζηε Γαιιία θαη ηε Γεξκαλία, θαζψο επίζεο θαη ζηελ Απζηξία, ην Βέιγην, ην Λνπμεκβνχξγν θαη ηηο Κάησ Υψξεο, εληππσζηάδεηαη απφ ηελ εμαηξεηηθή ζηαζεξφηεηα θαη ηε καθξνδσία ησλ ζπζηεκάησλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζηηο ρψξεο απηέο (Saltman et al, 2004). Σα ελ ιφγσ ζπζηήκαηα δελ είλαη απιά κηα αζθαιηζηηθή ξχζκηζε, αιιά απνηεινχλ ηξφπν δσήο. Καηά ηελ άπνςε απηή, είλαη βαζηθφ κέξνο κηαο επξχηεξεο δνκήο θνηλσληθήο αζθάιηζεο θαη εηζνδεκαηηθήο ππνζηήξημεο πνπ βξίζθεηαη ζηελ θαξδηά ηεο αζηηθήο θνηλσλίαο. Δίλαη κέξνο ηνπ ζθειεηνχ ηεο θνηλσλίαο, πνπ ππνζηεξίδεηαη απφ ηελ θνηλσληθή ζπλαίλεζε. Μηα βαζηθή ππφζεζε είλαη φηη θαη νη ρξεκαηνδφηεο (ηακεία πγείαο) θαη νη πξνκεζεπηέο (λνζνθνκεία θαη παζνιφγνη) αλήθνπλ ζηνλ ηδησηηθφ ηνκέα. Καηά ζπλέπεηα, ην θξάηνο δελ είλαη ν ηδηνθηήηεο ησλ θνηλσληθψλ δνκψλ αζθάιεηαο, αιιά κάιινλ θχιαθαο, δηνηθεηήο θαη δηαρεηξηζηήο ηνπο. Μηα θεληξηθή δηάζηαζε απηήο ηεο βαζχηεξεο θαηαλφεζεο ησλ ζπζηεκάησλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο είλαη φηη, σο δνκή, είλαη ζθφπηκα πνιχ δηαθνξεηηθή απφ ηελ ηππνπνηεκέλε ηδησηηθή αζθάιηζε. Σα ζπζηήκαηα απηά θαηαζθεπάδνληαη πξψηα απφ φια σο ηκήκα κηαο θνηλσληθήο εηζνδεκαηηθήο πνιηηηθήο, έηζη ψζηε λα έρνπλ αλαδηαλεκεηηθή θχζε. Δίλαη έηζη ζπλεηδεηά ζρεδηαζκέλα λα επηηχρνπλ κηα ζεηξά θνηλσληθψλ ζηφρσλ κέζσ ελφο ζπλφινπ νηθνλνκηθψλ επηδνηήζεσλ. Αληί ηεο 52

61 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ δπλαηφηεηαο θάζε αηφκνπ λα εζηηάζεη ζηα πξνζσπηθά ηνπ ελδηαθέξνληα, απαηηείηαη ηα άηνκα λα ζπκβάινπλ ζην ζπκθέξνλ ηνπ πιεζπζκνχ γεληθά κέζσ ηεο νηθνλνκηθά αλαδηαλεκεηηθήο δνκήο ηνπο. Δίλαη απηή ε θαηαλφεζε ησλ ζπζηεκάησλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο πνπ νδεγεί ην ζχλνιν ησλ πνιηηψλ λα ηα ζπλδέεη κε ηελ έλλνηα ηεο αιιειεγγχεο (Saltman et al, 2004). Η βαζεηά ξηδσκέλε αληίιεςε ησλ ζπζηεκάησλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, πνπ ζηεξίδεηαη ζηνλ ππξήλα ηεο θνηλσλίαο πνιηηψλ θαηά ηξφπν νξγαληθφ, θαη δνκείηαη πεξηζζφηεξν ζηελ αιιειεγγχε παξά ζηηο αζθαιηζηηθέο αξρέο, δίλεη έκθαζε ζε έλα πξφζζεην βαζηθφ ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ πσο αληηκεησπίδνληαη ηα θνηλσληθά ζπζηήκαηα πγείαο. ην κπαιφ είηε ησλ πνιηηψλ είηε ησλ ζρεδηαζηψλ πνιηηηθήο δελ πξννξίδνληαη λα επηβάινπλ πξψηηζηα νηθνλνκηθέο ξπζκίζεηο. Δίλαη θνηλσληνινγηθέο θαη ςπρνινγηθέο δνκέο, ζηηο νπνίεο ε νηθνλνκηθή δηάζηαζε είλαη επδηάθξηηα δεπηεξνβάζκηα. Μηα απνθιεηζηηθά νηθνλνκηθή ή/θαη ρξεκαηηθή αληίιεςε ησλ ελ ιφγσ ζπζηεκάησλ αληηκεησπίδεηαη απφ ηνπο ζρεδηαζηέο πνιηηηθήο σο ππεξαπινπζηεπκέλε. Απφ ηελ άπνςε απηή, ηα ζπζηήκαηα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο κπνξνχλ λα γίλνπλ θαηαλνεηά σο θάηη πεξηζζφηεξν απφ έλα ζχλνιν νξγάλσλ. Σα φξγαλα απηά ρξεζηκεχνπλ κάιινλ σο κεζάδνληεο, δεδνκέλνπ φηη ε δηνηθεηηθή ελζσκάησζε ελφο ζπλφινπ αμηψλ είλαη βαζεηά ξηδσκέλε ζηελ θνηλσλία ζπλνιηθά, ε νπνία ππνγξακκίδεη θαη εληζρχεη απηφ ην ηδηαίηεξν ζχλνιν ζεζκηθψλ ξπζκίζεσλ. ηελ πεξίπησζε ησλ δπηηθνεπξσπατθψλ ρσξψλ κε ζπζηήκαηα πγείαο βαζηζκέλα ζηελ θνηλσληθή αζθάιεηα, απηέο νη αμίεο είλαη δεκέλεο κε ηνλ εζληθφ πνιηηηζκφ θαη ζηεξηγκέλεο ζηηο ηζηνξηθά δηακνξθσκέλεο αξρέο ηεο ζπιινγηθήο επζχλεο θαη ηεο θνηλσληθήο αιιειεγγχεο. Δάλ λέα φξγαλα πξφθεηηαη λα εηζαρζνχλ, ε δχλακε απηνχ ηνπ εζληθνχ πνιηηηζκνχ θαη ησλ ζρεηηθψλ θνηλσληθψλ αμηψλ ζα αζθνχζε επίκνλε επηξξνή ζηε δνκή θαη ιεηηνπξγία ηνπο, ψζηε λα πξνζαξκνζηνχλ ζηνπο θνηλσληθνχο θαλφλεο. Απφ ηελ αλάιπζε πνπ πξνεγήζεθε γίλεηαη αληηιεπηφ φηη, ην ελλνηνινγηθφ πιαίζην ησλ ζπζηεκάησλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο πξέπεη λα απεηθνλίδεη ηελ θεληξηθή δνκή ησλ νξγάλσλ ρξεκαηνδφηεζεο θαη παξνρήο πεξίζαιςεο θαη λα ζπιιακβάλεη ην ραξαθηήξα ηνπο σο ππνρξεσηηθφ, απηφ-δηνηθνχκελν, πινπξαιηζηηθφ, ζπκκεηνρηθφ θαη ζσκαηεηαθφ. Σα αλσηέξσ απεηθνλίδνληαη ζηελ ππξακίδα ησλ ζπζηεκάησλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (Saltman et al, 2004). 53

62 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ρήκα 6.1: Ππξακίδα πζηεκάησλ Τγεηνλνκηθήο Πεξίζαιςεο Υξεκαηνδφηεζε Υξεκαηνδνηηθέο ξνέο, ζπκβάζεηο, κεραληζκνί πιεξσκήο, πξνγξάκκαηα ακνηβψλ Οξγάλσζε Δλψζεηο ηακείσλ πγείαο, λνζνθνκεία, παζνιφγνη, γεξνθνκεία, πξνκεζεπηέο Κξάηνο Ννκνζεζία, ξχζκηζε, ζεζκηθέο απαηηήζεηο, έιεγρνο, δηαηηεζία Κνηλσλία Κνηλσληθέο ζρέζεηο, αιιειεγγχε, θνηλσληθέο αμίεο, πνιηηηζκηθέο πξνζδνθίεο, ζξεζθεπηηθέο/πνιηηηθέο/θηινζνθηθέο πεπνηζήζεηο, ηζηνξηθνί ξφινη Πεγή: Παξαιιαγή απφ Saltman et al (2004) ε απηή ηελ ελλνηνινγηθή πξνζέγγηζε, ην ρακειφηεξν επίπεδν απνηειεί ηε ζεκειηψδε βάζε ζηελ νπνία ηα πςειφηεξα επίπεδα βαζίδνπλ ην ραξαθηήξα θαη ηε λνκηκφηεηά ηνπο θαη απφ ηελ νπνία είλαη νινθιεξσηηθά εμαξηψκελα. Η βάζε ηεο ππξακίδαο ελζσκαηψλεη ηνλ εζληθφ πνιηηηζκφ θαη ηηο ηζηνξηθά δηακνξθσκέλεο θνηλσληθέο αμίεο. Σν δεχηεξν επίπεδν - εμαξηψκελν απφ ηελ θνηλσλία αιιά ιεηηνπξγηθά αλεμάξηεην - είλαη ην θξάηνο, ην νπνίν επζχλεηαη γηα ηηο λνκνζεηηθέο, ιεηηνπξγηθέο θαη δηθαζηηθέο ξπζκίζεηο. ηεξίδνληαη ζε απηά ηα δχν ρακειφηεξα επίπεδα, ζην ηξίην επίπεδν ηεο ππξακίδαο, νη πξαγκαηηθέο νξγαλσηηθέο θαη δηνηθεηηθέο ξπζκίζεηο. Σέινο, ην ιηγφηεξν αλεμάξηεην επίπεδν είλαη εθείλν πνπ 54

63 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ αθνξά ηε ρξεκαηνδφηεζε. Καηά ζπλέπεηα, ζπδεηήζεηο πνπ εζηηάδνπλ απνθιεηζηηθά ζην επίπεδν ρξεκαηνδφηεζεο πξνυπνζέηνπλ γλψζε ηεο ππάξρνπζαο δηακφξθσζεο θαη ησλ δξαζηεξηνηήησλ ησλ ηξηψλ ρακειφηεξσλ επηπέδσλ (Saltman et al, 2004). Σα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πνπ απεηθνλίδνληαη απφ ηελ παξαπάλσ ππξακίδα παξνπζηάδνπλ επηά δνκηθά ζπζηαηηθά: 1) Έιιεηςε ξίζθνπ θαη δηαθαλείο ζπλεηζθνξέο. Η ζπιινγή θεθαιαίσλ είλαη δεκέλε κε ην εηζφδεκα ησλ κειψλ. Απηφ έρεη δχν εμίζνπ ζεκαληηθά απνηειέζκαηα. Πξψηνλ, νη ζπλεηζθνξέο ή ηα αζθάιηζηξα δελ ζπλδένληαη κε ηελ θαηάζηαζε πγείαο ηνπ κέινπο. Γεχηεξνλ, νη ζπλεηζθνξέο ή ηα αζθάιηζηξα ζπιιέγνληαη ρσξηζηά απφ ηα γεληθά θξαηηθά εηζνδήκαηα. Έηζη, ε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ ηνκέα είλαη δηαθαλήο θαη κνλσκέλε απφ πνιηηηθέο δηακάρεο (Saltman et al, 2004). 2) Σακεία πγείαο σο πιεξσηέο/αγνξαζηέο. Σα αζθάιηζηξα είηε ζπιιέγνληαη άκεζα απφ ηα ηακεία πγείαο, φπσο ζηελ Απζηξία, ή δηαλέκνληαη απφ έλα θεληξηθφ δεκφζην ηακείν ζε δηάθνξα ηακεία πγείαο. Απηά ηα ηακεία είλαη ηδησηηθέο κε-θεξδνζθνπηθέο νξγαλψζεηο, πνπ δηνηθνχληαη απφ κηα επηηξνπή, ε νπνία εθιέγεηαη ηνπιάρηζηνλ ελ κέξεη απφ φζνπο έρνπλ ηελ ηδηφηεηα ηνπ κέινπο θαη ζπλήζσο έρεη λνκηθή αλαγλψξηζε θαη επζχλεο. Οη θαλφλεο ζχκθσλα κε ηνπο νπνίνπο ιεηηνπξγνχλ θαζηεξψλνληαη είηε άκεζα απφ ηελ εζληθή λνκνζεζία (π.ρ. Απζηξία) ή/θαη ειέγρνληαη ζηελά κέζσ θξαηηθήο ξπζκηζηηθήο δηαδηθαζίαο. Σα ηακεία ρξεζηκνπνηνχλ ηα εηζνδήκαηα απφ ηα αζθάιηζηξα γηα λα ρξεκαηνδνηήζνπλ ζπιινγηθέο ζπκβάζεηο (Saltman et al, 2004). 3) Αιιειεγγχε ζηελ θάιπςε πιεζπζκνχ, ηε ρξεκαηνδφηεζε θαη ην παθέην παξνρψλ. Αλάινγα κε ηε ρψξα, απφ ην 63% έσο ην 100% ηνπ πιεζπζκνχ θαιχπηεηαη απφ ηα ηακεία θνηλσληθήο αζθάιηζεο. ηηο ρψξεο κε ιηγφηεξν απφ 100% ππνρξεσηηθήο ζπκκεηνρήο ηα πςειά εηζνδεκαηηθά ζηξψκαηα κπνξνχλ ή απαηηείηαη λα εγθαηαιείςνπλ ην λνκνζεηεκέλν ζχζηεκα γηα λα επηδηψμνπλ ηδησηηθή αζθάιεηα. Η ρξεκαηνδφηεζε γηα φια ηα κέιε εμηζψλεηαη εληφο ησλ εζληθψλ ξπζκίζεσλ (Ιζξαήι, Κάησ Υψξεο), ηεο πεξηθεξεηαθήο θπβέξλεζεο (Απζηξία), ή κέζσ ησλ θξαηηθψλ επηρνξεγήζεσλ (Βέιγην, Γαιιία). ε θάζε πεξίπησζε ην θξάηνο απαηηεί ην ίδην παθέην παξνρψλ γηα φινπο (Saltman et al, 2004). 55

64 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ 4) Πινπξαιηζκφο νξγαλσηηθήο δνκήο. Σα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο ελζσκαηψλνπλ κηα επξεία γθάκα νξγαλσηηθψλ δνκψλ. Ο αξηζκφο θαη ε πξνέιεπζε ησλ ηακείσλ πγείαο κπνξεί λα πνηθίιεη επξέσο, βάζεη επαγγεικαηηθψλ, γεσγξαθηθψλ, ζξεζθεπηηθψλ/πνιηηηθψλ ή/θαη αλεμάξηεησλ θξηηεξίσλ. ρεδφλ φια ηα λνζνθνκεία, αλεμάξηεηα απφ ην ηδηνθηεζηαθφ θαζεζηψο, θαη ζρεδφλ φινη νη παζνιφγνη, αλεμάξηεηα απφ ην πψο νξγαλψλνληαη (αηνκηθή πξαθηηθή, πξαθηηθή νκάδαο θ.ιπ.) ζπλάπηνπλ ζπκβάζεηο κε ηα ηακεία θαη είλαη κέξνο ηνπ ζπζηήκαηνο θνηλσληθήο αζθάιηζεο. Δπαγγεικαηηθέο ηαηξηθέο ελψζεηο, δεκνηηθέο, πεξηθεξεηαθέο θαη εζληθέο θπβεξλήζεηο, αιιά θαη πξνκεζεπηέο φπσο νη θαξκαθνβηνκεραλίεο απνηεινχλ κέξνο ηνπ πιαηζίνπ ησλ ζπζηεκάησλ απηψλ (Saltman et al, 2004). 5) σκαηεηαθφ πξφηππν δηαπξαγκαηεχζεσλ. Οη δηαπξαγκαηεχζεηο γίλνληαη ζε πεξηθεξεηαθφ ή/θαη εζληθφ επίπεδν κεηαμχ θνξπθαίσλ νξγαλψζεσλ πνπ αληηπξνζσπεχνπλ θάζε ππνηνκέα πγείαο. Απηφ ην ζσκαηεηαθφ πιαίζην επηηξέπεη ζηηο δηαδηθαζίεο απηφ-δηνίθεζεο θαη ζπκβάζεσλ λα πξνρσξήζνπλ νκαιφηεξα, κε νπζηαζηηθά πεξηζζφηεξν νκνηφκνξθε έθβαζε θαη ρακειφηεξεο δαπάλεο ζπλαιιαγήο (Saltman et al, 2004). 6) πκκεηνρή ζε θνηλέο θπβεξλεηηθέο ξπζκίζεηο. Σα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο ελζσκαηψλνπλ ζπκκεηνρή ζηηο θπβεξλεηηθέο απνθάζεηο απφ έλα επξχ θάζκα δξαζηψλ. Η πην νξαηή εθδήισζε είλαη ε παξαδνζηαθή δηαδηθαζία ηεο απην-δηνίθεζεο κε ηελ νπνία ηα ηακεία πγείαο θαη νη πξνκεζεπηέο δηαπξαγκαηεχνληαη άκεζα κεηαμχ ηνπο ηα ζρέδηα πιεξσκήο, ηελ πνηφηεηα πεξίζαιςεο θαη άιια ζέκαηα ζπκβάζεσλ. Ιαηξηθέο ελψζεηο, ελψζεηο λνζνθνκείσλ θαη άιιεο επαγγεικαηηθέο νκάδεο έρνπλ ζπρλά κεξηθή επζχλε ιήςεο απνθάζεσλ (Saltman et al, 2004). Σν γεγνλφο απηφ απνηειεί απφξξνηα ηεο αξρήο ηεο θνηλσληθήο απηνδηνίθεζεο πνπ κε ηε ζεηξά ηεο είλαη άξξεθηα δεκέλε κε ηηο ζεκειηψδεηο αξρέο ηεο θνηλσληθήο αιιειεγγχεο θαη ηεο επηθνπξηθφηεηαο, πνπ δηέπνπλ ηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο. ηε βάζε ηεο αξρήο ηεο θνηλσληθήο απηνδηνίθεζεο απνθεληξψλεηαη ε εθπιήξσζε ηεο δεκφζηαο απνζηνιήο ζηα ηακεία πγείαο, πνπ δξνπλ απηφλνκα εληφο ζπγθεθξηκέλνπ λνκνζεηηθνχ πιαηζίνπ. Με ηνλ ηξφπν απηφ, λνκηθά πξφζσπα δεκνζίνπ δηθαίνπ νη νξγαληζκνί θνηλσληθήο αζθάιηζεο ιακβάλνπλ εληνιή απφ ηε λνκνζεηηθή εμνπζία λα νξγαλψλνπλ θαη λα 56

65 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ επνπηεχνπλ ην ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο δεκηνπξγψληαο κηα «ελδηάκεζε θξαηηθή δηνίθεζε», φπνπ ε εμνπζία έρεη κεηαβηβαζηεί ζηνπο άκεζα ελδηαθεξφκελνπο, δίλνληαο ηνπο έηζη δπλαηφηεηα ζπκκεηνρήο ζηε ιήςε απνθάζεσλ κέζσ ησλ απηνδηνηθνχκελσλ νξγάλσλ ηνπο (Μποςπζανίδηρ, 2006). 7) Αηνκηθή επηινγή πξνκεζεπηψλ θαη (ελ κέξεη) ηακείσλ πγείαο. Σα κέιε ησλ ηακείσλ πγείαο κπνξνχλ ζπλήζσο λα επηδηψμνπλ ηελ παξνρή πεξίζαιςεο απφ ζρεδφλ φινπο ηνπο παζνιφγνπο θαη ηα λνζνθνκεία. Δπίζεο, ηα κέιε κπνξνχλ λα αιιάμνπλ ηακείν πγείαο (ε Απζηξία απνηειεί εμαίξεζε) (Saltman et al, 2004). Απηά ηα επηά ραξαθηεξηζηηθά απνηεινχλ απηφ πνπ πεξηγξάθεηαη σο ππξήλαο δνκηθψλ ξπζκίζεσλ γηα ηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο. πλδπαζκέλα, κπνξνχλ λα ιεθζνχλ σο ζεζκηθνί κεραληζκνί γηα ην πσο έλα ηέηνην ζχζηεκα νξγαλψλεηαη. 6.2 Απζηξηαθό ζύζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο Γεληθέο πιεξνθνξίεο Σν απζηξηαθφ ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο νξγαλψλεηαη σο ππνρξεσηηθφ κε ζπλεηζθνξέο απφ εξγνδφηεο θαη εξγαδφκελνπο. Η εγγξαθή ζην ζχζηεκα αξρίδεη κε ηελ είζνδν ζηελ αγνξά εξγαζίαο θαη πεξηιακβάλεη θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο, αζθάιεηα αηπρήκαηνο θαη ζπληαμηνδφηεζεο. Η Απζηξία ρξεκαηνδνηεί έλα ζεκαληηθφ κέξνο ηεο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο κέζσ θνξνινγίαο, ελψ ζε άιιεο ρψξεο (π.ρ. νη Κάησ Υψξεο), ε λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ρξεκαηνδνηείηαη απνθιεηζηηθά απφ ηα ηακεία πγείαο, πνπ ζηε ζπλέρεηα ιακβάλνπλ επηρνξεγήζεηο απφ ηε γεληθή θνξνινγία. ηελ Απζηξία δελ ιακβάλνπλ θνξνινγηθή επηρνξήγεζε. Η θνηλσληθή αζθάιηζε πγείαο θαιχπηεη πεξίπνπ 8 εθαηνκκχξηα Απζηξηαθνχο (98% ηνπ απζηξηαθνχ πιεζπζκνχ) απφ ηνπο νπνίνπο πεξίπνπ ην 75% θαηαβάιεη πιεξσκέο ζηα ηακεία πγείαο (άκεζε αζθάιεηα πγείαο) θαη πεξίπνπ ην 25% είλαη έκκεζα αζθαιηζκέλνη (θπξίσο ζχδπγνη θαη παηδηά). Η εγγξαθή ελφο αηφκνπ ζε αζθαιηζηηθφ θιάδν εμαξηάηαη απφ ηνλ ηχπν θαη ηελ πεξηνρή απαζρφιεζεο, δειαδή νη αζθαιηζκέλνη δελ κπνξνχλ λα επηιέμνπλ ηακείν. Σν κεγαιχηεξν πνζνζηφ αζθαιηζκέλσλ, πνπ θαιχπηεη πεξίπνπ ην 79% ηνπ ζπλφινπ, αλήθεη ζηα ελλέα πεξηθεξεηαθά ηακεία πγείαο γηα εξγάηεο θαη ππαιιήινπο, έλα ζε θάζε Κξαηίδην. Σν δεχηεξν κεγαιχηεξν αζθαιηζηηθφ ηακείν είλαη ησλ δεκνζίσλ ππαιιήισλ 57

66 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ («Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter», BVA) πνπ θαιχπηεη ην 9% φισλ ησλ άκεζα αζθαιηζκέλσλ. Σν ππφινηπν 12% θαιχπηεηαη απφ ηα ηακεία αζθάιεηαο πγείαο γηα εξγαδνκέλνπο ζηνπο ζηδεξνδξφκνπο («Versicherungsanstalt der Eisenbahner»), γηα ειεχζεξνπο επαγγεικαηίεο πνπ αζρνινχληαη κε ην εκπφξην θαη ηε βηνκεραλία («Versicherungsanstalt der Wirtschaft»), γηα αγξφηεο («Sozialversicherungsanstalt der Bauern») θαη γηα αλζξαθσξχρνπο («Versicherungsanstalt des Bergbaus») (Reichmann / Sommersguter, 2003). Η θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο ζηελ Απζηξία βαζίδεηαη ζηελ αξρή ηεο αιιειεγγχεο θαη ζηα θεθάιαηα πςεινχ θηλδχλνπ. Σν πνζνζηφ ησλ ζπλεηζθνξψλ ζηελ θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο θαζνξίδεηαη κε λφκν θαη εμαξηάηαη απφ ην εηζφδεκα. Με ηηο ζπλεηζθνξέο ζηελ θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο, νπνηνζδήπνηε αζθαιηζκέλνο έρεη λνκηθή αμίσζε ζηελ ηαηξηθή θξνληίδα, απφ ηελ άπνςε ησλ νθειψλ ζε είδνο, αλεμάξηεηα απφ ηνπο αηνκηθνχο θηλδχλνπο θαη ην ρξφλν πνπ αζθαιίδνληαη. Γεληθά, ηα νθέιε απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο πεξηιακβάλνπλ (Reichmann / Sommersguter, 2003): ηαηξηθή θξνληίδα πνπ παξέρεηαη απφ ηδηψηεο γεληθνχο θαη εηδηθνχο γηαηξνχο, θαηαλάισζε θαξκάθσλ, νδνληηαηξηθή πεξίζαιςε, λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, θαη νίθνλ λνζειεία, ηαηξηθή απνθαηάζηαζε, πεξίζαιςε ζε πεξίπησζε εγθπκνζχλεο, πξνιεπηηθή πεξίζαιςε, νηθνλνκηθά νθέιε απφ ην επίδνκα αζζέλεηαο, κεξηθή απνδεκίσζε ζρεηηθά κε ην θφζηνο κεηαθνξάο. Οη νξγαληζκνί θνηλσληθήο αζθάιηζεο ππνγξάθνπλ εηήζηεο ζπκβάζεηο κε ηελ Έλσζε Ιαηξψλ θαη ηνπο κεκνλσκέλνπο παζνιφγνπο νη νπνίνη, ζε αληάιιαγκα, δεζκεχνληαη λα ζεξαπεχνπλ ηνπο αζζελείο πνπ είλαη αζθαιηζκέλνη. Κάζε αζθαιηζκέλνο αμηψλεη ηαηξηθή θξνληίδα πνπ πξέπεη λα είλαη ηθαλνπνηεηηθή θαη απνηειεζκαηηθή, αιιά δελ πξέπεη λα ππεξβαίλεη ηελ απαξαίηεηε έθηαζε ηεο 58

67 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ζεξαπείαο. Η απνδεκίσζε ησλ γηαηξψλ γίλεηαη βάζεη κηαο απφδεημεο αζθάιεηαο πγείαο, πνπ εμνπζηνδνηεί ηνλ θάηνρφ ηεο ζηελ ηαηξηθή πεξίζαιςε θαη πνπ εμππεξεηεί ζαλ είδνο επηηαγήο κεηαμχ γηαηξψλ θαη θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο. Όζνλ αθνξά ζηα θαξκαθεπηηθά είδε, δεκφζηα θαξκαθεία, απηναπαζρνινχκελνη γηαηξνί ζε αγξνηηθέο πεξηνρέο θαη λνζνθνκεία κπνξνχλ λα δηαλείκνπλ θάξκαθα ζηα νπνία έρεη ρνξεγεζεί άδεηα απφ ην Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο θαη Γελεψλ. Φάξκαθα πνπ πιεξψλνληαη άκεζα απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο είλαη απαξηζκεκέλα ζηνλ θαηάινγν θαξκαθεπηηθψλ θαη ζεξαπεπηηθψλ πξντφλησλ πνπ εγθξίλεηαη απφ ηα ηακεία («Heilmittelverzeichnis») (Reichmann / Sommersguter, 2003). Καηά θαλφλα, νη εγθεθξηκέλεο παξνρέο κπνξνχλ λα παξαζρεζνχλ ρσξίο φξηα θαη αλεμαξηήησο πξνζσπηθνχ εηζνδήκαηνο. Παξνρέο πνπ δελ έρνπλ ζπκπεξηιεθζεί ζην παθέην ππνρξεσηηθή θάιπςεο απφ ηα ηακεία πγείαο πξέπεη λα εγθξηζνχλ απφ ηνλ «επηθεθαιή ηαηξφ». Γηα λα ζπκπεξηιεθζεί ππνρξεσηηθά ζην παθέην κηα παξνρή, νη επαγγεικαηηθέο νξγαλψζεηο πξέπεη λα δηαπξαγκαηεπηνχλ ιεπηνκεξψο ηελ πξφζβαζε ζηνπο παξνρείο ππεξεζηψλ, ηελ πεξηθεξεηαθή θαηαλνκή ησλ παξνρέσλ, ηηο ηηκέο απνδεκίσζεο θαη ηελ ηήξεζε ησλ πξνηχπσλ πνηφηεηαο. Σα βαζηθά θξηηήξηα πνπ ιακβάλνληαη ππφςε είλαη ε ηαηξηθή αλαγθαηφηεηα, ε επάξθεηα θαη ε θαηαιιειφηεηα. Σν δηθαίσκα ζηηο παξνρέο θαη ην επίπεδν ησλ πξνζθεξφκελσλ ππεξεζηψλ δελ εμαξηάηαη απφ ην πνζνζηφ ησλ εηζθνξψλ. Οη παξνρέο είλαη θπξίσο ζε είδνο θαη ρξεκαηηθέο. Γηαθνξέο κεηαμχ ησλ ηακείσλ εληνπίδνληαη θπξίσο ζηηο πξνυπνζέζεηο γηα απαιιαγή απφ επηπιένλ πιεξσκέο. Οη απνθάζεηο γηα ηελ ππνρξέσζε ησλ ηακείσλ λα θαιχπηνπλ παξνρέο πξνεηνηκάδνληαη ζε ζπδεηήζεηο ηνπ Αλψηαηνπ πκβνπιίνπ Τγείαο θαη ησλ δηεπζπληψλ ησλ ππεξεζηψλ πγείαο ησλ Κξαηηδίσλ. Οη ζπζηάζεηο, σζηφζν, δε δεζκεχνπλ ηνπο πνιηηηθνχο, νη νπνίνη απνθαζίδνπλ (Hofmarcher/Rack, 2006). 6.3 Οκάδεο ελδηαθέξνληνο θαη ζρέζεηο ζην Απζηξηαθό ζύζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο Έλαο ρξήζηκνο ηξφπνο λα εμεξεπλεζνχλ ηα βαζηθά νξγαλσηηθά θαη νηθνλνκηθά ζπζηαηηθά ηνπ Απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο είλαη κηα ηξνπνπνίεζε ηνπ θιαζηθνχ ηξηγψλνπ πνπ απνηειείηαη απφ «αζθαιηζκέλνπο/αζζελείο», «ρξεκαηνδφηεο» θαη 59

68 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ «πξνκεζεπηέο». Σν ζχλνιν ησλ δξαζηψλ ζπλδέεηαη απφ έλα ζχλνιν ζπζρεηηδφκελσλ ζρέζεσλ. Η ρξεζηκνπνίεζε απηνχ ηνπ ηξηγψλνπ ζαλ βάζε, απνζθνπεί ζηε κειέηε ησλ αθφινπζσλ δηαζηάζεσλ ηνπ Απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (Saltman et al, 2004): 1. αξηζκφο, δηαθπβέξλεζε θαη ππεπζπλφηεηα ησλ ηακείσλ πγείαο, 2. βαζκφο ζηνλ νπνίν ν πιεζπζκφο είλαη αζθαιηζκέλνο, 3. ζρέζε κεηαμχ αζθαιηζκέλσλ θαη ηακείσλ, εηδηθά ν βαζκφο επηινγήο γηα ηνπο αζθαιηζκέλνπο, 4. απφ πνηνπο νη ζπλεηζθνξέο ζπιιέγνληαη, 5. πσο ππνινγίδνληαη ζπλεηζθνξέο/αζθάιηζηξα, 6. κεραληζκνί θαη έθηαζε ζπγθέληξσζεο θαη αλαθαηαλνκήο ησλ ζπλεηζθνξψλ κεηαμχ ησλ ηακείσλ, 7. δηαζέζηκα νθέιε, εηδηθά ζρεηηθά κε ηνπο εμσλνζνθνκεηαθνχο ηνκείο δεκφζηαο πγείαο/πξνψζεζεο πγείαο θαη καθξνρξφληαο πεξίζαιςεο, 8. κνξθή θαη νξγάλσζε πξνκεζεπηψλ, 9. ζπκβάζεηο κεηαμχ ηακείσλ θαη πξνκεζεπηψλ γηα ηνπο ηχπνπο ππεξεζηψλ, απνδεκίσζε θαη πνηφηεηα, 10. πξφζβαζε αζζελψλ ζηνπο πξνκεζεπηέο. ηνλ πίλαθα 6.1 παξνπζηάδνληαη ζπλνπηηθά ζεκαληηθέο πιεξνθνξίεο γηα ηα ζέκαηα 1-6, πνπ αθνξνχλ ηα αζθαιηζηηθά ηακεία, θαζψο θαη νξγαλσηηθέο θαη ρξεκαηνδνηηθέο πηπρέο ησλ ζρέζεσλ κεηαμχ ηακείσλ θαη αζθαιηζκέλσλ. Η Απζηξία έρεη έλα ζπγθξηηηθά κηθξφ θαη ζηαζεξφ αξηζκφ ηακείσλ (πίλαθαο 6.2) πνπ θαζνξίδεηαη απφ ηελ επαγγεικαηηθή νκάδα ή/θαη απφ ηελ πεξηνρή θαηνηθίαο, κε απνπζία επηινγήο αζθαιηζηηθνχ θνξέα. Η αζθαιηζηηθή θάιπςε είλαη εθ ησλ πξαγκάησλ θαζνιηθή αλ θαη κεξηθά άηνκα παξακέλνπλ αλαζθάιηζηα. Όια ηα ηακεία πγείαο είλαη νληφηεηεο κε-θεξδνζθνπηθέο ππφ θαζεζηψο δεκνζίνπ δηθαίνπ. Δθηφο απφ ην λνκηθφ θαζεζηψο, ζηε δηνηθεηηθή ηνπο δνκή, θαηά θαλφλα, ππάξρεη ίζε αληηπξνζψπεπζε εξγνδνηψλ θαη εξγαδνκέλσλ. Σν ζχλνιφ ηνπο επνπηεχεη κηα εζληθή νξγάλσζε νκπξέια (Saltman et al, 2004). 60

69 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ Πίλαθαο 6.1: Υαξαθηεξηζηηθά ηεο πνιηηηθήο ΘΔΜΑΣΑ ΑΤΣΡΙΑ Αξηζκφο αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ 24 Μέγεζνο κεγαιχηεξνπ ηακείνπ (% αζθαιηζκέλσλ επί ηνπ ζπλφινπ) 18 Αζθαιηζηηθή θάιπςε (% πιεζπζκνχ) 98 % αζθαιηζκέλσλ κε δπλαηφηεηα επηινγήο ηακείνπ 0 Γεληθφ πνζνζηφ ζπκβνιήο Πνηθίιεη αλάινγα κε ην επάγγεικα Γηαλνκή εξγνδνηψλ/εξγαδνκέλσλ Πνηθίιεη Αλψηαην φξην εηζνδεκαηηθνχ ζπληειεζηή Ναη (46) Άιιεο πξνζσπηθέο εηζθνξέο ζηα ηακεία Όρη πλεηζθνξέο γηα κε-κηζζσηνχο πληαμηνχρνη 11% Πεγή: Παξαιιαγή απφ Saltman et al (2004) Πίλαθαο 6.2: Αξηζκόο αζθαιηζηηθώλ ηακείσλ, ΔΣΟ ΣΑΜΔΙΑ Πεγή: Παξαιιαγή απφ Saltman et al (2004) & Austrian Museum for Social and Economic Affairs (2006) Δάλ έλα άηνκν αζθεί έλα επάγγεικα ή εξγάδεηαη γηα έλαλ εξγνδφηε πνπ έρεη ην δηθφ ηνπ ηακείν, ζα είλαη ππνρξεσηηθά αζθαιηζκέλνο ζε απηφ ην ηακείν. Γηαθνξεηηθά, ζα αλήθεη ζε έλα πεξηθεξεηαθφ ηακείν. Η απφθαζε λα εγθαηαιείςεη θαλείο ην ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο ππέξ ηεο ιήςεο ηδησηηθήο αζθάιεηαο είλαη επηηξεπηή, εάλ ν αζθαιηζκέλνο πνπ αλήθεη ζε έλα πεξηθεξεηαθφ ηακείν απνθαζίζεη λα κεηαθηλεζεί ζε άιιε πεξηνρή. Οη αζθαιηζκέλνη πνπ είλαη δπζαξεζηεκέλνη απφ ηηο ππεξεζίεο πνπ ιακβάλνπλ απφ ην ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο κπνξνχλ λα αθνινπζήζνπλ λνκηθέο δηαδηθαζίεο. Απηφ ην λνκηθφ ζχζηεκα απεηθνλίδεη θαη ηε λνκηθή επηθάλεηα ησλ νξγάλσλ θνηλσληθήο αζθάιηζεο, θαζψο επίζεο θαη ηελ ηζρπξή ζχλδεζε κεηαμχ ησλ νξγάλσλ απηψλ θαη ηνπ επξχηεξνπ εζληθνχ ζπζηήκαηνο θνηλσληθήο αζθάιεηαο εληφο ηνπ νπνίνπ αλήθνπλ (Saltman et al, 2004). 61

70 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ Πίλαθαο 6.3: Ννκηθέο ξπζκίζεηο Απζηξηαθήο θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο Γπλεηηθφ κνλνπάηη κέζσ εζληθψλ δηθαζηεξίσλ/επηηξνπψλ γηα δηνηθεηηθέο αμηψζεηο (αζθάιηζεο πγείαο) Γηνηθεηηθή Τπεξεζία (Verwaltungsbehörde) Αλψηαην Γηνηθεηηθφ Γηθαζηήξην (Verwaltungsgerichtshof) Γπλεηηθφ κνλνπάηη κέζσ εζληθψλ δηθαζηεξίσλ/επηηξνπψλ γηα αμηψζεηο θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο Κξαηηδηαθφ Γηθαζηήξην Δξγαηηθψλ & Κνηλσληθψλ Τπνζέζεσλ (Landes Arbeits- und Sozialgericht) Γεληθφ Κξαηηδηαθφ Γηθαζηήξην (Oberlandesgericht) Αλψηαην Γηθαζηήξην (Oberster Gerichtshof) Πεγή: Παξαιιαγή απφ Saltman et al (2004) Η αλαθαηαλνκή πφξσλ γηα ηελ πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε κεηαμχ ζπιιέθηε θαη ρξεκαηνδφηε δελ εκθαλίδεηαη θαζφινπ ζηελ Απζηξία, δεδνκέλνπ φηη ηα κεκνλσκέλα ηακεία είλαη ηαπηφρξνλα θαη ζπιιέθηεο θαη ρξεκαηνδφηεο, αλ θαη φηαλ αληηκεησπίδνπλ νηθνλνκηθέο δπζθνιίεο κπνξνχλ λα απεπζπλζνχλ ζηελ Οκνζπνλδία Απζηξηαθψλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο γηα νηθνλνκηθή ελίζρπζε. Γελ ππάξρεη ζχζηεκα gatekeeping ζηελ Απζηξία. Καηά ζπλέπεηα, νη αζζελείο είλαη ειεχζεξνη λα επηιέμνπλ πξνκεζεπηή (πίλαθαο 6.4). Απηή ε επηινγή, εληνχηνηο, πεξηνξίδεηαη ζπρλά απφ ην γεγνλφο φηη νη πξνκεζεπηέο πξέπεη λα έρνπλ ππνγξάςεη ζχκβαζε. Απηή ε ξχζκηζε εμαζθαιίδεη φηη ν αζζελήο ιακβάλεη ππεξεζίεο ζε είδνο, θαζψο ν πξνκεζεπηήο απνδεκηψλεηαη άκεζα απφ ην ηακείν. Η Απζηξία έρεη έλα ζχζηεκα ζπκβαιιφκελσλ πξνκεζεπηψλ εμσλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο, ελψ ηαπηφρξνλα επηηξέπεη ηελ ειεχζεξε πξφζβαζε ζε άιινπο πξνκεζεπηέο. Έλα πέκπην ηνπ πιεζπζκνχ ζηελ Απζηξία πιεξψλεη πξφζζεηε αζθάιηζε 20% γηα εμσλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε. Δπηπιένλ, εάλ έλαο αζζελήο επηιέμεη έλαλ κεζπκβαιιφκελν πξνκεζεπηή, ε απνδεκίσζε πεξηνξίδεηαη ζην 80% ηνπ πνζνχ πνπ πιεξψλεηαη ζηνπο ζπκβαιιφκελνπο πξνκεζεπηέο γηα ηελ ίδηα ππεξεζία (Saltman et al, 2004). 62

71 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ Πίλαθαο 6.4: Γπλαηόηεηα επηινγήο πξνκεζεπηή από ηνπο Απζηξηαθνύο αζθαιηζκέλνπο ΣΟΜΔΑ Δμσλνζνθνκεηαθή εηδηθή πεξίζαιςε Ννζνθνκεηαθή πεξίζαιςε Γεληθνί γηαηξνί Γεξνθνκεία Σακείν πγείαο ΓΤΝΑΣΟΣΗΣΑ ΔΠΙΛΟΓΗ Ναη Ναη Ναη Ναη Όρη (γεσγξαθηθά/επαγγεικαηηθά θξηηήξηα) Πεγή: Παξαιιαγή απφ Saltman et al (2004) Ο ξφινο ηνπ θξάηνπο ζηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο ππνηηκάηαη νξηζκέλεο θνξέο. Τπάξρνπλ ζέκαηα γηα ηα νπνία ε θξαηηθή επηξξνή απνηειεί πνιχ ζεκαληηθφ παξάγνληα. Η κειέηε ηνπ θαηαιφγνπ ησλ δέθα δηαζηάζεσλ, απνδεηθλχεη φηη ε ιήςε απνθάζεσλ ζε πνιιά βαζηθά ζεκεία ελαπφθεηηαη ην θξάηνο, φπσο ε ζχλζεζε ησλ νξγάλσλ ιήςεο απνθάζεσλ θαζψο επίζεο θαη ησλ δπλαηνηήησλ ηνπο, ε απφθαζε λα εηζαρζεί ε θαζνιηθή ππνρξεσηηθή αζθάιεηα πγείαο ή ν θαζνξηζκφο ησλ πιεζπζκηαθψλ νκάδσλ κε ππνρξεσηηθή ηδηφηεηα κέινπο, ην πσο ππνινγίδνληαη θαη ζπιιέγνληαη νη ζπλεηζθνξέο, ην πφζν εθηελήο ζα είλαη ν θαηάινγνο ησλ πξνλνκίσλ, εάλ είλαη νκνηφκνξθνο γηα φια ηα ηακεία, πνηνη πξνκεζεπηέο πξέπεη λα είλαη ή κπνξεί λα πεξηιεθζνχλ ζηηο ζπκβάζεηο, θαζψο θαη κηα ζεηξά άιισλ ζεκειησδψλ ξπζκίζεσλ. Σα παξαπάλσ δελ απνδεηθλχνπλ φηη, δελ έρνπλ αξκνδηφηεηεο ιήςεο απνθάζεσλ, άιια ν βαζκφο δηαθξηηηθφηεηάο ηνπο εμαξηάηαη απφ ην θεληξηθφ πιαίζην πνπ θαζνξίδεη ην θξάηνο. Σειηθά, ην ζχλνιν ησλ ζρέζεσλ ησλ βαζηθψλ κεηφρσλ ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο, θαζψο θαη ην γεληθφ πιαίζην εληφο ηνπ νπνίνπ απηέο πθίζηαληαη απεηθνλίδεηαη ζην αθφινπζν ζρήκα (Saltman et al, 2004). 63

72 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ρήκα 6.2: Οκάδεο ελδηαθέξνληνο & ρέζεηο Απζηξηαθνύ πζηήκαηνο Τγεηνλνκηθήο Πεξίζαιςεο ΤΠΔΡΔΘΝΙΚΟΙ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ Β Ο Τ Λ Η εηζθνξέο θάξηα πγείαο ΑΦΑΛΙΜΔΝΟΙ ΑΘΔΝΔΙ ΟΜΟΠΟΝΓΙΑ Ο.Κ.Α. ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ππεξεζίεο θάξηα πγείαο ππεξεζίεο απνδεκίσζε ΠΡΟΜΗΘΔΤΣΔ ΤΓΔΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΤΠΗΡΔΙΩΝ Γ Ι Κ Α Σ Η Ρ Ι Α ΚΤΒΔΡΝΗΗ : Ννκνζεηηθφ/ξπζκηζηηθφ πιαίζην Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε ζηε βάζε ηνπ Saltman et al (2004) & Μπνπξζαλίδεο (2006) 6.4 Κνηλσληθή Αζθάιηζε Τγείαο - Θεζκηθή Μεηαξξύζκηζε Η Απζηξία απηήλ ηελ πεξίνδν κεηξάεη 24 αζθαιηζηηθά ηακεία, πνπ απνηεινχλ απηφ-δηνηθνχκελνπο νξγαληζκνχο θαη εθαξκφδνπλ θνηλσληθή πνιηηηθή. Δλψλνληαη θάησ απφ κηα νξγάλσζε νκπξέια, ηελ Οκνζπνλδία ησλ Απζηξηαθψλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο. Η Οκνζπνλδία πξνζηαηεχεη ηα γεληθά ζπκθέξνληα ησλ ηακείσλ θνηλσληθήο αζθάιεηαο θαη ηα αληηπξνζσπεχεη ζε ζέκαηα θνηλνχ ελδηαθέξνληνο. πληάζζεη δεζκεπηηθέο νδεγίεο, πνιηηηθέο πξνηάζεηο θαη εηδηθέο απφςεηο θαη ζπλάπηεη γεληθέο ζπκθσλίεο κε ηνπο παξνρείο ππεξεζηψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Γηαδξακαηίδεη, επίζεο, έλαλ ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ αλάπηπμε ηνπ λφκνπ θνηλσληθήο αζθάιεηαο θαη ηε γεληθή πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε ζηελ Απζηξία (Hofmarcher, 2003). 64

73 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ Με ηελ ηειεπηαία ζεζκηθή κεηαξξχζκηζε ηνπ 2001 ε Οκνζπνλδία αλαδηνξγαλψζεθε. Κχξηνη ζηφρνη απηήο ηεο αλαδηνξγάλσζεο ήηαλ ε θαηαπνιέκεζε ηεο έιιεηςεο δηεπαθψλ κεηαμχ ησλ δηαθνξεηηθψλ δηαρεηξηζηηθψλ κνλάδσλ, ε δεκηνπξγία θιίκαηνο ηζφηεηαο κεηαμχ αληηπξνζψπσλ ππαιιήισλ θαη εξγνδνηψλ, ε αληηκεηψπηζε επηθαιχςεσλ θαη ε δεκηνπξγία λέσλ εθηειεζηηθψλ νξγάλσλ κε ζθνπφ ηελ ππνζηήξημε θαζεκεξηλψλ δηαδηθαζηψλ. Η πξναλαθεξζείζα αλαδηνξγάλσζε νδήγεζε ζηελ αθφινπζε δνκή: Κπβεξλεηηθφ ψκα: 14 κέιε εμνπζηνδνηεκέλα απφ ηα ζπλδηθάηα θαη ην εκπνξηθφ επηκειεηήξην, ηνλ Πξφεδξν θαη ηνλ αλαπιεξσηή πνπ εθιέρηεθαλ απφ ηελ νκάδα δηνηθνχλησλ. Γεληθή πλέιεπζε: 38 κέιε (Πξφεδξνη θαη αλαπιεξσηέο φισλ ησλ κεκνλσκέλσλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ) εθιεγκέλα απφ ηε ζπλέιεπζε. Δθηειεζηηθφ πκβνχιην: 3-5 κέιε, πνπ δηνξίδνληαη απφ ην Κπβεξλεηηθφ ψκα θαη είλαη ππεχζπλα γηα ηελ θαζεκεξηλή ιεηηνπξγία θαη αληηπξνζψπεπζε ηεο Οκνζπνλδίαο. Κνηλσληθή Δπηηξνπή θαη Δπηηξνπή Τγείαο: 44 κέιε, απφ φινπο ηνπο θνηλσληθνχο εηαίξνπο, πξνκεζεπηέο θαη ζπκκεηφρνπο, πνπ ζπκβνπιεχνπλ ην Κπβεξλεηηθφ ψκα, ην Δθηειεζηηθφ πκβνχιην θαη ην Τπνπξγείν Τγείαο (Hofmarcher, 2003). Σν 2002 αληηπξφζσπνο ζπλδηθάηνπ αξλήζεθε λα ζπκκεηάζρεη ζην πξφζθαηα δεκηνπξγεκέλν Κπβεξλεηηθφ ψκα ιφγσ ησλ πεξηνξηζκψλ αζπκβηβάζηνπ. Απηφ ην πξφζσπν κήλπζε ηε ζπγθεθξηκέλε πξαθηηθή. Σν δήηεκα απαζρφιεζε ην ζπληαγκαηηθφ δηθαζηήξην, θαζψο ιφγσ ησλ πεξηνξηζκψλ αζπκβηβάζηνπ απνθιείνληαη φινη νη αληηπξφζσπνη ησλ νξγαλψζεσλ πνπ είραλ ηε δπλαηφηεηα λα ζπλάπηνπλ ζπιινγηθέο ζπκβάζεηο εξγαζίαο. Η αλαδηνξγάλσζε έρεη εμεηαζηεί ζηα έγγξαθα θπβεξλεηηθήο πνιηηηθήο ηνπ 2000 θαη Η εγεζία απηήο ηεο αλαδηνξγάλσζεο πξνήιζε απφ ην Φηιειεχζεξν Κφκκα, πνπ θαηεγφξεζε ηνλ ηφηε Πξφεδξν ηεο Οκνζπνλδίαο γηα άξλεζε πηνζέηεζεο ησλ απαξαίηεησλ βεκάησλ κεηαξξχζκηζεο ηεο θνηλσληθήο πνιηηηθήο θαη πνιηηηθήο πγείαο. Δπηπιένλ, ν πξφζθαηα ζρεκαηηζκέλνο ζπλαζπηζκφο ην 2000 ζέιεζε λα απμήζεη ηε δχλακή ηνπ ζηελ Οκνζπνλδία πεξηνξίδνληαο ηελ επηξξνή ηεο απην- 65

74 6 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ δηνίθεζεο ζηε ξχζκηζε εκεξήζησλ δηαηάμεσλ θνηλσληθήο πνιηηηθήο. ηελ αλαδηνξγάλσζε ηεο Οκνζπνλδίαο, ε θπβέξλεζε ζέιεζε λα εηζάγεη κηα κνξθή λένπ δεκφζηνπ κάλαηδκελη. Η αλαδηνξγάλσζε θαηαςεθίζηεθε ηειηθά απφ ηα θφκκαηα ηεο αληηπνιίηεπζεο, ηα ζπλδηθάηα θαη ηα κεκνλσκέλα αζθαιηζηηθά ηακεία (Hofmarcher, 2003). Σνλ Οθηψβξην ηνπ 2003, ην πληαγκαηηθφ Γηθαζηήξην θαηέιεμε ζην ζπκπέξαζκα φηη, ε ηξέρνπζα δνκή ηεο Οκνζπνλδίαο είλαη αληηζπληαγκαηηθή. πγθεθξηκέλα, έθξηλε φηη, ην θπβεξλεηηθφ ζψκα είλαη αληηζπληαγκαηηθφ, γηαηί ην δηθαζηήξην ζεσξεί φηη ε λνκνζεζία έρεη ζρεδηάζεη ηελ Οκνζπνλδία θαηά ηέηνην ηξφπν ψζηε λα απνηειεί απηφ-δηνηθνχκελν φξγαλν. Γεδνκέλνπ φηη απνηειεί ζηελ πξαγκαηηθφηεηα ηελ Οκνζπνλδία ησλ κεκνλσκέλσλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ είλαη αληηζπληαγκαηηθφ λα απνθιεηζηνχλ ηα αζθαιηζηηθά ηακεία απφ ηε ζπκκεηνρή ζην Κπβεξλεηηθφ ψκα. Δπίζεο, αληηζπληαγκαηηθφο είλαη ν απνθιεηζκφο ησλ θχξησλ αληηπξνζψπσλ ησλ ζπλδηθάησλ απφ ην Κπβεξλεηηθφ ψκα. Αιιά θαη ην Δθηειεζηηθφ πκβνχιην θξίζεθε αληηζπληαγκαηηθφ, ιφγσ ηεο ηξέρνπζαο δνκήο ηνπ. Γεδνκέλνπ φηη ην Δθηειεζηηθφ πκβνχιην εμνπζηνδνηείηαη κε έλα ζεκαληηθφ βαζκφ δηνηθεηηθήο δχλακεο εληφο ηνπ απην-δηνηθνχκελνπ ζψκαηνο ηεο Οκνζπνλδίαο είλαη απαξαίηεην λα ππφθεηηαη ζηηο νδεγίεο ηνπ ζψκαηνο απηνχ. Σν ζπληαγκαηηθφ δηθαζηήξην δήηεζε απφ ην Ννκνζεηηθφ ψκα λα αλαζεσξήζεη ηελ ηξέρνπζα δνκή ηεο Οκνζπνλδίαο κέρξη ηα ηέιε ηνπ Δπίζεο, φξηζε φηη ε λνκνζεζία πξηλ απφ ηελ αλαδηνξγάλσζε δελ ηζρχεη. Παξά ην γεγνλφο φηη, ε δηνηθεηηθή δνκή ηεο Οκνζπνλδίαο είλαη απφ ηα ζεκαληηθφηεξα ζέκαηα απηήο ηεο απφθαζεο, δελ ππάξρεη άκεζνο αληίθηππνο ζηελ πνηφηεηα ησλ ππεξεζηψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Δληνχηνηο, καθξνπξφζεζκα θαη δεδνκέλνπ φηη ε αλαδηνξγάλσζε είλαη πηζαλφ λα απνηειέζεη πξφηππν γηα ηελ αλαδηνξγάλσζε ησλ κεκνλσκέλσλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ, νη πξφζθαηα δεκηνπξγεκέλεο πηέζεηο ζα κεηαθπιεζνχλ πηζαλψο ζηνπο πξνκεζεπηέο θαη ηνπο αζζελείο, απμάλνληαο ηελ πηζαλφηεηα λα επεξεαζηεί θαη ε παξνρή ππεξεζηψλ (Hofmarcher, 2003). 66

75 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ 7. ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ 7.1 Πνιηηηθό θαη νηθνλνκηθό ππόβαζξν Καηά ηε δηάξθεηα ησλ ηειεπηαίσλ εηψλ ε παξνρή ππεξεζηψλ ζηελ εμσλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ρξεκαηνδνηείηαη θαηά έλα κεγάιν κέξνο θαη νξγαλψλεηαη απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο ρσξίο νπνηαδήπνηε ζπκκεηνρή ηνπ νκνζπνλδηαθνχ επηπέδνπ θαη ησλ ηνπηθψλ θπβεξλήζεσλ. Οη ρξεκαηηθέο ξνέο ηεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο γηα ηα λνζνθνκεία πξνυπνινγίδνληαη θαη δηαηίζεληαη ζην πεξηθεξεηαθφ επίπεδν βάζεη πξνθαζνξηζκέλσλ πιεζπζκηαθψλ πνζνζηψζεσλ ζχκθσλα κε πιεξνθνξίεο ηεο απνγξαθήο. Σα λνζνθνκεία ρξεκαηνδνηνχληαη απφ ηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα βάζεη ηεο απφδνζεο ρσξίο νπνηαδήπνηε ζπκκεηνρή ηεο αζθάιεηαο πγείαο ζηελ θαηαλνκή απηψλ ησλ ρξεκάησλ. Παξά ηηο ηξέρνπζεο πξνζπάζεηεο λα κεηαηνπηζηεί ε παξνρή ππεξεζηψλ απφ ηε λνζνθνκεηαθή ζηελ εμσλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε δελ έρεη επηηεπρζεί βειηίσζε ζηελ απνδνηηθφηεηα θαηαλνκήο. Η λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε θαηαλαιψλεη ζρεδφλ 40% ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, πνζνζηφ ζην νπνίν ζπκπεξηιακβάλνληαη νη δαπάλεο ζηα ηκήκαηα εμσηεξηθψλ αζζελψλ λνζνθνκείσλ. πγθεθξηκέλα, πεξίπνπ 12% ησλ δαπαλψλ ησλ λνζνθνκείσλ απνηεινχλ ηηο ππεξεζίεο πνπ παξέρνληαη ζηα ηκήκαηα εμσηεξηθψλ αζζελψλ λνζνθνκείσλ. Σν πνζνζηφ ησλ δαπαλψλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα απηφλ ηνλ ηνκέα έρεη απμεζεί 2.4% απφ ην Αληίζεηα, νη δαπάλεο γηα εμσλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε αλήιζαλ ζε 23.3% ησλ ζπλνιηθψλ εμφδσλ ην 2004 θαη ζπγθξηηηθά κε ην 1995 κεηψζεθαλ θαηά 1.6% (Hofmarcher / Röhrling, 2006). Η αθεηεξία γηα ην ζρέδην κεηαξξχζκηζεο πγείαο ηνπ 2005 ήηαλ ε ζπδήηεζε γηα ηηο Αξρέο Αγνξαζηηθήο Γχλακεο (Health Purchasing Agencies), φπνπ ηελ αξκνδηφηεηα ιήςεο απνθάζεσλ ζα κνηξάδνληαλ απφ θνηλνχ ηνπηθέο θπβεξλήζεηο θαη θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο. ηφρνο ήηαλ ε επίηεπμε απνδνηηθφηεηαο ζηελ παξνρή ππεξεζηψλ κε ηε κεηαβίβαζε αξκνδηνηήησλ ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν θαη ηελ επαθφινπζε ελίζρπζε ηεο νινθιήξσζεο ηεο παξνρήο ππεξεζηψλ. Δπεηδή ην χληαγκα δελ επηηξέπεη ζηελ Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε λα παξέκβεη ζε ζέκαηα λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο ζην πεξηθεξεηαθφ επίπεδν, ε ζπλεξγαζία απηή έπξεπε λα είλαη εζεινληηθή. 67

76 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ Απηή ε πξφηαζε ζπλάληεζε αληίδξαζε απφ ηα θέληξν-αξηζηεξά θφκκαηα θαη ηνπο ζπκκεηφρνπο, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο απζηξηαθήο ηαηξηθήο έλσζεο πνπ δελ ζεσξήζεθαλ σο κέιε απηψλ ησλ Αξρψλ. Απηήλ ηελ πεξίνδν ε θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο ρξεκαηνδνηεί πεξίπνπ 70% ησλ δεκφζησλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία, έλα 20% πςειφηεξν κεξίδην ρξεκαηνδφηεζεο ζε ζρέζε κε ηελ αληηπξνζψπεπζε ζηελ απφθαζε, πνπ έρεη πξνβιεθζεί ζηηο Αξρέο Αγνξαζηηθήο Γχλακεο γηα ηνπο Αζθαιηζηηθνχο Οξγαληζκνχο (Hofmarcher / Röhrling, 2006). Η εθαξκνγή απηήο ηεο πνιηηηθήο ζα είρε σο απνηέιεζκα ηελ αιιαγή ηεο ηζνξξνπίαο δπλάκεσλ ησλ ζπκκεηφρσλ. Η πιεηνςεθία ησλ αληηπξνζψπσλ ηεο Οκνζπνλδίαο Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο αληηηάρζεθε ζε απηή ηελ πνιηηηθή. Κχξηνο ιφγνο ήηαλ ε πηζαλή απψιεηα επηξξνήο (αγνξαζηηθή δχλακε) ησλ Σακείσλ αζζέλεηαο. Οη αληηπξφζσπνη ηεο νκνζπνλδίαο θνβνχληαλ φηη ν ξφινο ηνπο ζα πεξηνξηζηεί ζηελ εθηέιεζε κφλν ηεο πνιηηηθήο ρσξίο ηελ ελεξγφ ζπκκεηνρή ηνπο ζηηο απνθάζεηο ζρεηηθά κε ηελ θαηαλνκή ησλ πφξσλ. Οη ελψζεηο γηαηξψλ ήηαλ επίζεο αληίζεηεο, δεδνκέλνπ φηη θνβνχληαλ ηε δεκηνπξγία ελφο ζπζηήκαηνο πγείαο ζηελ Απζηξία κε πςειφηεξεο δαπάλεο δηνίθεζεο (Hofmarcher / Riedel, 2004). πλνιηθά, ε δεκηνπξγία ησλ Αξρψλ Τγείαο αληηκεησπίζηεθε σο κηα πξνζπάζεηα λα απνδπλακσζεί ε επηξξνή ηεο απηνδηνηθνχκελεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο, ηδηαίηεξα κεηά ηελ πξνζπάζεηα αλαδηνξγάλσζεο ηεο δηαδηθαζίαο ιήςεο απνθάζεσλ ζηελ Οκνζπνλδία Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο. Καηά ηε δηάξθεηα ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ γηα ηε κεηαξξχζκηζε πγείαο ηνπ 2005, ε θέληξν-δεμηά θπβέξλεζε ζπλαζπηζκνχ αληαπνθξίζεθε ζε απηέο ηηο αμηψζεηο θαη αληηθαηέζηεζε ηνλ φξν Αξρέο Αγνξαζηηθήο Γχλακεο κε ηνλ φξν Πιαηθφξκα θαη ην πην ζεκαληηθφ ήηαλ φηη επέηξεςε ζηνπο αληηπξνζψπνπο ηεο Ιαηξηθήο Έλσζεο θαη ζε άιινπο ζπκκεηφρνπο, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ αληηπξνζψπσλ ηνπ αζζελή, λα έρνπλ δηθαίσκα ιφγνπ ζε απηέο ηηο Πιαηθφξκεο. ηε ζπκθσλία ηνπ 2005 ζρεηηθά κε ηελ νξγάλσζε θαη ηε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο γηα ηελ πεξίνδν ήηαλ πάιη έλαο απφ ηνπο ηξεηο θχξηνπο ζηφρνπο λα ππεξληθεζεί ν αθξηβήο ρσξηζκφο ησλ δηάθνξσλ ηνκέσλ ζην ζχζηεκα πγείαο θαη έηζη λα επηηεπρζεί θαιχηεξνο ζπληνληζκφο ζηνλ πξνγξακκαηηζκφ, έιεγρν θαη ρξεκαηνδφηεζε νιφθιεξνπ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο (Hofmarcher / Röhrling, 2006). 68

77 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ Γηα απηφλ ην ιφγν πξφθεηηαη λα θαζηεξσζνχλ νη Κξαηηθέο Αξρέο Τγείαο, κε ζηφρν λα δεκηνπξγήζνπλ γεληθή επζχλε ησλ ηνπηθψλ αξρψλ θαη ηεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο γηα ηε ρξεκαηνδφηεζε ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Σν αλψηαην ζψκα απηψλ ησλ Κξαηηθψλ Αξρψλ Τγείαο θαιείηαη Πιαηθφξκα Τγείαο. πγθεθξηκέλα, κε βάζε ηε λνκνζεζία ηεο Μεηαξξχζκηζεο Τγείαο 2005, ηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα, πξέπεη γηα λα δεκηνπξγήζνπλ ηηο Πιαηθφξκεο Τγείαο πνπ είλαη αλψηαηνη νξγαληζκνί ησλ Κξαηηθψλ Αξρψλ Τγείαο. Ο καθξνπξφζεζκνο ζηφρνο ησλ Κξαηηθψλ Αξρψλ Τγείαο είλαη λα ελζαξξχλνπλ ηνλ θαιχηεξν ζπληνληζκφ ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζηα λνζνθνκεία θαη ηα φξγαλα καθξνρξφληαο πεξίζαιςεο κε ηελ πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε πνπ παξέρεηαη απφ ηνπο ελ ελεξγεία παζνιφγνπο. Απηφο ν ζηφρνο πξφθεηηαη λα επηηεπρζεί κε κηθξά βήκαηα, δειαδή κε ηα απνθαινχκελα «πξνγξάκκαηα ιηκλψλ κεηαξξχζκηζεο». Δλψ ε δεκηνπξγία ησλ Πιαηθφξκσλ πγείαο είλαη ππνρξεσηηθή γηα θάζε Οκφζπνλδν Κξαηίδην, ε θαζηέξσζε κηαο «ιίκλεο κεηαξξχζκηζεο» είλαη εζεινληηθή αιιά αλακέλεηαη φηη φιεο νη Κξαηηθέο Αξρέο Τγείαο ζα ηηο δεκηνπξγήζνπλ. Σα Σακεία Τγείαο θαη ηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα πξέπεη λα ρξεκαηνδνηήζνπλ ηα πξνγξάκκαηα εθείλα πνπ ελζαξξχλνπλ ηηο κεηαηνπίζεηο ηεο παξνρήο ππεξεζηψλ απφ ηα λνζνθνκεία ζηνλ εμσλνζνθνκεηαθφ ηνκέα ή αληίζηξνθα. Απψηεξν ζθνπφ ηεο κεηαξξχζκηζεο απνηειεί ε θηινδνμία θαη ηα Κξαηίδηα θαη ε Κνηλσληθή Αζθάιεηα Τγείαο λα σθειεζνχλ απφ κηα βειηίσζε ηεο ρξήζεο ησλ πφξσλ (Hofmarcher / Röhrling, 2006). Οη ελλέα Κξαηηθέο Αξρέο Τγείαο απνηεινχληαη ηνπιάρηζηνλ απφ ηνπο αληηπξνζψπνπο ηνπ Οκφζπνλδνπ Κξαηηδίνπ, ηεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο (ηζφηηκα) θαη ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο. Πεξαηηέξσ, νη αληηπξφζσπνη ηεο Ιαηξηθήο Έλσζεο, ησλ αζζελψλ, ησλ δήκσλ θαη ησλ λνκηθψλ εθπξνζψπσλ ησλ δεκφζησλ θαη ηδησηηθψλ κε-θεξδνζθνπηθψλ λνζνθνκείσλ αλήθνπλ ζηηο Πιαηθφξκεο Τγείαο. Σα αθφινπζα απαηηνχληαη γηα ηε ςήθηζε λνκνζρεδίσλ ζε επίπεδν Κξαηηδίνπ: ε ζέκαηα πνπ είλαη επζχλε θαη ηνπ Κξαηηδίνπ θαζψο επίζεο θαη ησλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο (πεξηνρή ζπλεξγαζίαο), απαηηείηαη ζπκθσλία κεηαμχ ησλ δχν ζπκβαιιφκελσλ κεξψλ. ε ζέκαηα ζηα νπνία είηε ην Κξαηίδην (λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο) είηε νη Οξγαληζκνί Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο (εμσλνζνθνκεηαθφο ηνκέαο) είλαη κνλνκεξψο αξκφδηνη, 69

78 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ ην Κξαηίδην ή νη Οξγαληζκνί Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο έρνπλ αληίζηνηρα πιεηνςεθία. ηελ πεξίπησζε ησλ ςεθηζκάησλ πνπ παξαβηάδνπλ ηηο απνθάζεηο πνπ εθδίδνληαη απφ ηελ Οκνζπνλδηαθή Αξρή Τγείαο, ε Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε έρεη δηθαίσκα βέην. Οη Πιαηθφξκεο Τγείαο πξέπεη λα εθζέηνπλ ηνπο ππνινγηζκνχο θαη απνινγηζκνχο ζηελ Οκνζπνλδηαθή Αξρή Τγείαο άκεζα αθφηνπ ιεθζνχλ νη απνθάζεηο πνπ αθνξνχλ ηα πξνγξάκκαηα «ιηκλψλ κεηαξξχζκηζεο» (Hofmarcher / Röhrling, 2006). Σε ζεκαληηθφηεξε ξπζκηζηηθή θαηλνηνκία ζε επίπεδν Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ απφ ην 2005 απνηειεί ε θαζηέξσζε ησλ Πιαηθνξκψλ Τγείαο σο εθηειεζηηθά φξγαλα ησλ αληίζηνηρσλ Κξαηηθψλ Αξρψλ Τγείαο. ην πιαίζην ησλ Κξαηηθψλ Αξρψλ Τγείαο, ν θχξηνο ζηφρνο ησλ Πιαηθφξκσλ είλαη λα ζπκκεηάζρνπλ ζηελ εθαξκνγή θαη ηνλ έιεγρν ηεο εκκνλήο ζηηο πξνδηαγξαθέο πξνγξακκαηηζκνχ θαη πνηφηεηαο γηα ηελ παξνρή ππεξεζηψλ ζε φινπο ηνπο ηνκείο ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Πξνηεξαηφηεηα είλαη ε ζπκκεηνρή ζηελ θαηάξηηζε ιεπηνκεξψλ ζρεδίσλ απφ ηα Κξαηίδηα γηα φινπο ηνπο ηνκείο ηνπ ζπζηήκαηνο. Οη Πιαηθφξκεο ζηνρεχνπλ ζην λα βειηηψζνπλ ηε ζπλεξγαζία κεηαμχ ησλ νξγαληζκψλ θνηλσληθήο αζθάιεηαο θαη ησλ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ ζηελ παξνρή πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Απηφ απαηηεί ζπκθσλία κεηαμχ απηψλ ησλ θνξέσλ ζηνπο νξηδφκελνπο ηνκείο ζπλεξγαζίαο. ε ζέκαηα γηα ηα νπνία είλαη αξκφδηα κφλν ηα Κξαηίδηα έρνπλ ηελ πιεηνςεθία. Γηα ηα δεηήκαηα ζρεηηθά κε ηελ πεξίζαιςε εμσηεξηθψλ αζζελψλ ηελ πιεηνςεθία έρνπλ νη νξγαληζκνί θνηλσληθήο αζθάιεηαο, δεδνκέλνπ φηη είλαη αξκφδηνη γηα ηελ εμαζθάιηζε πεξίζαιςεο ζε απηφλ ηνλ ηνκέα. Έλα πξφγξακκα ζπλεξγαζίαο (ιίκλε κεηαξξχζκηζεο) θαζηεξψλεηαη γηα λα παξέρεη νηθνλνκηθή ελίζρπζε γηα ηηο κεηαηνπίζεηο απφ ην λνζνθνκεηαθφ ζηνλ εμσλνζνθνκεηαθφ ηνκέα (Hofmarcher/Rack, 2006). Οη θχξηεο ιεηηνπξγίεο ησλ Πιαηθφξκσλ είλαη: πλεξγαζία ζηελ εθαξκνγή θαη ηνλ έιεγρν ηεο πξνζθφιιεζεο ζηηο πνηνηηθέο νδεγίεο γηα ηελ παξνρή πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ. 70

79 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ Αληηπξνζψπεπζε ηνπ πιαηζίνπ πξνυπνινγηζκνχ δεκνζίσλ δαπαλψλ ζην λνζνθνκεηαθφ θαη εμσλνζνθνκεηαθφ ηνκέα. πλεξγαζία ζηε ζχληαμε ζπγθεθξηκέλσλ ζρεδίσλ γηα ηελ παξνρή ππεξεζηψλ ζε φινπο ηνπο ηνκείο ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, πνπ ζα ιακβάλνπλ ππφςε ηηο πνηνηηθέο νδεγίεο. Δθαξκνγή ζπζηεκάησλ απνδεκηψζεσλ πξνζαλαηνιηζκέλσλ ζηελ απφδνζε ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ φισλ ησλ ηνκέσλ ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο βάζεη θαηάιιεισλ ζπζηεκάησλ ηεθκεξίσζεο. Πξαγκαηνπνίεζε αλαιχζεσλ γηα ηελ παξαηήξεζε ησλ εμειίμεσλ ζην απζηξηαθφ ζχζηεκα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, φπνπ ηδηαίηεξε πξνζνρή πξέπεη λα δνζεί ζηελ ππνβαιιφκελε έθζεζε. Γηαρείξηζε δηεπαθψλ κεηαμχ ησλ δηάθνξσλ ηνκέσλ ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. πλεξγαζία ζηνλ ηνκέα ηεο ηειεπιεξνθνξηθήο πγείαο, ζηνλ έιεγρν ηεο αγνξάο θαη ζηελ πιεξνθφξεζε ζρεηηθά κε ηηο ηηκέο. Αλάπηπμε πξνγξακκάησλ γηα ηελ πξνψζεζε ηεο πγείαο θαη αλάπηπμε θαη εθαξκνγή ζπγθεθξηκέλσλ κέηξσλ γηα λα βειηησζνχλ νη δνκέο ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο ηεθκεξίσζεο ησλ κεηαηνπίζεσλ ζηηο ππεξεζίεο κεηαμχ ησλ ηνκέσλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Πξαγκαηνπνίεζε θνηλψλ πεηξακαηηθψλ ζρεδίσλ γηα ελζσκαησκέλν πξνγξακκαηηζκφ, εθαξκνγή θαη ρξεκαηνδφηεζε ηεο εηδηθήο ηαηξηθήο θξνληίδαο ζηνλ ηνκέα ησλ ηκεκάησλ εμσηεξηθψλ αζζελψλ ησλ λνζνθνκείσλ θαη ηεο ηδησηηθήο πξαθηηθήο (αλάπηπμε λέσλ πξνηχπσλ ζπλεξγαζίαο, ηαηξηθψλ θέληξσλ θ.ιπ.) θαη ζπληνληζκφ ηνπ πξνγξακκαηηζκνχ ησλ πφξσλ κεηαμχ ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο θαη ηνπ ηνκέα ηεο καθξνρξφληαο πεξίζαιςεο. Δπηπιένλ, ηα Κξαηίδηα κπνξνχλ λα αλαζέζνπλ πεξαηηέξσ θαζήθνληα απφ ηνλ ηνκέα επζχλεο ηνπο ζηηο Πιαηθφξκεο (Hofmarcher / Röhrling, 2006). Σέινο, γηα ηελ επηηπρή έθβαζε ησλ πξνγξακκάησλ «ιίκλεο κεηαξξχζκηζεο», πξέπεη λα θαιπθζνχλ νη αθφινπζεο απαηηήζεηο: Ακνηβαία ζπκθσλία κεηαμχ ηνπ νκνζπνλδηαθνχ θξάηνπο θαη ηεο πεξηθεξεηαθήο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο γηα ην πεξηερφκελν ησλ πξνγξακκάησλ πνπ 71

80 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ ρξεκαηνδνηνχληαη. Σν θξάηνο θαη ε θνηλσληθή αζθάιεηα πγείαο πξέπεη λα σθειεζνχλ απφ ηε κεηαηφπηζε ππεξεζηψλ. Σεθκεξίσζε ηνπ θαζεζηψηνο θαη ησλ αιιαγψλ ηεο παξνρήο ππεξεζηψλ ζην έλδνθαη εμσλνζνθνκεηαθφ ηνκέα απφ ηνπο ρξεκαηνδφηεο. πκκφξθσζε κε ηηο νδεγίεο ησλ Οκνζπνλδηαθψλ Αξρψλ Τγείαο. Η Κξαηηθή Αξρή Τγείαο πξέπεη λα ππνβάιεη έθζεζε ζηελ Οκνζπνλδηαθή Αξρή Τγείαο κε αλαθνξά ζηα κεηξά πνπ ιήθζεθαλ θαη εάλ ήηαλ ή φρη επηηπρή. Καζνξηζκφο κέηξσλ γηα ηελ εμαζθάιηζε πνηφηεηαο θαη έιεγρνο ζηε λνζνθνκεηαθή θαη εμσλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε αζζελψλ. Καζνξηζκφο ησλ παξακέηξσλ πνπ απεηθνλίδνπλ ηε δνκή, πνηφηεηα δηαδηθαζίαο θαη έθβαζεο πξνθεηκέλνπ λα κεηξεζεί θαη λα ζπγθξηζεί ε πνηφηεηα ησλ πξνκεζεπηψλ ζην λνζνθνκεηαθφ θαη εμσλνζνθνκεηαθφ ηνκέα (Hofmarcher / Röhrling, 2006). 7.2 Υαξαθηεξηζηηθά ηεο πνιηηηθήο Απηή ε πνιηηηθή κπνξεί λα ζεσξεζεί θαηλνηφκα, δεδνκέλνπ φηη ζηνρεχεη ζην λα ζπάζεη ηα εκπφδηα ζηελ παξνρή νινθιεξσκέλεο πεξίζαιςεο ζηελ Απζηξία. Δάλ νη ζπλεξγαζίεο απνδεηθλχνληαη επηηπρείο θαη νη ζπκκέηνρνη κνηξάδνληαη θνηλέο αμίεο ζρεηηθά κε ηε βειηίσζε ηεο πεξίζαιςεο, ν ζπζηεκηθφο αληίθηππνο είλαη πηζαλφ λα είλαη ζεκειηψδεο. Δληνχηνηο, ν βαζκφο εθαξκνγήο πνηθίιιεη ζηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα. Δλψ νη Κάησ θαη Άλσ Απζηξία θαίλνληαη λα είλαη πνιχ ελεξγέο, ην Φφξαξικπεξγθ θαη ην άιηδκπνπξγθ δελ έρνπλ δψζεη πνιιή έκθαζε ζηελ αλάπηπμε ησλ πξνγξακκάησλ. Η Βηέλλε, επίζεο, δελ έρεη πξνρσξήζεη αιιά θαίλεηαη φηη ζρεηηθέο απνθάζεηο ζα ιεθζνχλ ζχληνκα. πλνιηθά είλαη απαξαίηεην λα ειεγρζνχλ απηέο νη πξσηνβνπιίεο, λα πξνζδηνξηζηνχλ νη παξάγνληεο επηηπρίαο ή λα γίλνπλ θαηαλνεηά ηα εκπφδηα ζπληνληζκνχ θαη ζπλεξγαζίαο (Hofmarcher / Walch, 2007). Ο πίλαθαο πνπ αθνινπζεί απεηθνλίδεη ζπλνπηηθά, βάζεη έξεπλαο πνπ ζηεξίρζεθε ζηελ θαηαγξαθή ησλ ζρεηηθψλ απφςεσλ ησλ ζπκκεηερφλησλ ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα πγείαο, ηα αθφινπζα ζηνηρεία: 72

81 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ Βαζκόο θαηλνηνκίαο: Οη κέηνρνη θιήζεθαλ λα αμηνινγήζνπλ ην βαζκφ θαηλνηνκίαο ηεο πνιηηηθήο έλαληη ζηελ παξνχζα θαηάζηαζε ηεο ρψξαο. Μηα πνιηηηθή ή κηα ηδέα κπνξεί λα είλαη ή λα κελ είλαη εμ νινθιήξνπ λέα, κπνξεί λα ηελ έρεη δαλεηζηεί ε ρψξα απφ αιινχ (άιιε ρψξα) θαη λα ηελ έρεη πξνζαξκφζεη ζηηο ηδηαίηεξεο αλάγθεο ηεο, ή λα έρεη επαλέιζεη ζηελ επηθάλεηα κέζα απφ ηελ ίδηα ηε ρψξα. Η θιίκαθα εθηίκεζεο γηα απηήλ ηελ εξψηεζε θπκαίλεηαη απφ ηε «παξαδνζηαθή πξνζέγγηζε» ζηελ «θαηλνηφκν πξνζέγγηζε». Βαζκόο ακθηζβήηεζεο: Οη ζπκκέηνρνη θαινχληαη λα αμηνινγήζνπλ εάλ ε πνιηηηθή δηαδηθαζία ήηαλ ζπγθξηηηθά ζπλαηλεηηθή ή ηδηαίηεξα ακθηζβεηνχκελε. Γνκηθόο ή ζπζηεκηθόο αληίθηππνο: Απφ ηνλ αληίθηππν γίλεηαη αληηιεπηφ ην πεδίν θαη ε ζρεηηθφηεηα κηαο κεηαξξχζκηζεο. Η ηξνπνπνίεζε κηαο κεηαξξχζκηζεο (πξνζζήθε ή θνπή ησλ νθειψλ ζε ή απφ ηνλ θαηάινγν ησλ ππεξεζηψλ πνπ θαιχπηνληαη) δελ αζθεί απαξαηηήησο επίδξαζε ζε νιφθιεξν ην ζχζηεκα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (νξηαθή - ζεκειηψδεο). Γεκόζηα δηαθάλεηα: Σα Μέζα Μαδηθήο Δλεκέξσζεο κπνξνχλ λα ελεκεξψζνπλ ή λα ρεηξαγσγήζνπλ ην θνηλφ. Ο βαζκφο ζηνλ νπνίν ν πιεζπζκφο γλσξίδεη έλα δήηεκα πνιηηηθήο πγείαο ή δηαρείξηζεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο επεξεάδεηαη θαηά έλα κεγάιν κέξνο απφ ηνλ ηξφπν πνπ παξνπζηάδεηαη, δειαδή απφ ηνπο ηίηινπο πνπ αλαθέξνληαη ζε απηφ ην ζέκα. Δάλ ε ελεκέξσζε έρεη ή φρη επηξξνή ζηελ έθβαζε ηεο δηαδηθαζίαο ιήςεο πνιηηηθψλ απνθάζεσλ, εάλ ηα δεηήκαηα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο επηιέγνληαη γηα έλαλ ιφγν - πνπ έρεη κεγαιχηεξε ζεκαζία γηα ηα Μ.Μ.Δ. ζε ζρέζε κε άιινπο θαη γηαηί έρεη ηδηαίηεξν ελδηαθέξνλ (πνιχ ρακειή δηαθάλεηα - πνιχ πςειή δηαθάλεηα). Γπλαηόηεηα κεηαβίβαζεο: Οη εκπεηξνγλψκνλεο θαινχληαη λα εθθξάζνπλ ηελ άπνςή ηνπο ζρεηηθά κε ηε ζρέζε κεηαμχ κηαο πνιηηηθήο ηδέαο ή πξνζέγγηζεο κεηαξξχζκηζεο πγείαο θαη ηνπ πιαηζίνπ ηεο. Δίλαη ε κεηαξξχζκηζε ή ε ηδέα έλα ηερληθφ δήηεκα πνπ ζα κπνξνχζε λα πξνζαξκνζηεί εχθνια ζε έλα άιιν πιαίζην ή είλαη απφιπηα εμαξηψκελν απφ έλα ζπγθεθξηκέλν ζχζηεκα ξπζκίζεσλ; Η αλαδήηεζε θξηηεξίσλ δπλαηφηεηαο κεηαβίβαζεο κηαο πνιηηηθήο απφθαζεο ζε ζρέζε κε ην βαζκφ θαηλνηνκίαο πνπ απηή παξνπζηάδεη κπνξεί λα απνηειέζεη ρξήζηκν εξγαιείν εμεχξεζεο θαηλνηφκσλ θαη κεηαβηβάζηκσλ ιχζεσλ (Hofmarcher / Walch, 2007). 73

82 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ Πίλαθαο 7.1: Υαξαθηεξηζηηθά ηεο πνιηηηθήο Βαζκόο θαηλνηνκίαο Παξαδνζηαθή Καηλνηφκα Βαζκόο ακθηζβήηεζεο πλαηλεηηθή Έληνλα ακθηζβεηνχκελε Γνκηθόο ή ζπζηεκηθόο αληίθηππνο Οξηαθή Θεκειηψδεο Γεκόζηα δηαθάλεηα Πνιχ ρακειή Πνιχ πςειή Γπλαηόηεηα κεηαβίβαζεο πζηεκηθά εμαξηψκελε πζηεκηθά νπδέηεξε Πεγή: Παξαιιαγή απφ Hofmarcher / Walch (2007) 7.3 Θέζεηο ζπκκεηόρσλ Οη λέεο απνθεληξσκέλεο δνκέο πνπ εηζάγνληαη ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα πγείαο απνηεινχλ επίζεκν ζέκα ζηνπο δηαιφγνπο γηα ηνλ αλαζρεκαηηζκφ ηνπ ηνκέα ηεο πγείαο, πνπ εθαξκφδεηαη απφ ην Τπνπξγείν πγείαο. Δπηπιένλ, ην ελδηαθέξνλ ησλ ζπκκεηφρσλ είλαη αξθεηά πςειφ, δεδνκέλνπ φηη ε εθαξκνγή απηήο ηεο πνιηηηθήο πξφθεηηαη λα αιιάμεη ηελ ηζνξξνπία δπλάκεσλ κεηαμχ ηνπο. Δλψ, ινηπφλ, ε Ομοζπονδιακή Κςβέπνηζη κε ηε δεκηνπξγία ησλ Κξαηηθψλ Αξρψλ Τγείαο θαη ησλ Πιαηθφξκσλ πξνζπαζεί λα ζπληειέζεη ζηελ απνδνηηθφηεξε παξνρή πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ, νη Οπγανιζμοί Κοινυνικήρ Αζθάλιζηρ ππνζηεξίδνπλ φηη, ε επηηπρία ηεο κεηαξξχζκηζεο εμαξηάηαη απφ ηα «πξνγξάκκαηα ιηκλψλ κεηαξξχζκηζεο» πνπ πξέπεη λα απνθαζηζηνχλ ζπλαηλεηηθά. Ο επηθεθαιήο ηεο πνιηηηθήο πγείαο θαη ηνπ ηκήκαηνο πξφιεςεο ηνπ Βηελέδηθνπ Σακείνπ αζζέλεηαο ππνζηεξίδεη φηη ην θχξην πξφβιεκα ζρεηηθά κε ηα πξνγξάκκαηα «ιηκλψλ κεηαξξχζκηζεο» είλαη ε έιιεηςε θεθαιαίσλ. «ε κεξηθέο πεξηπηψζεηο έλα πξφγξακκα κεηαξξχζκηζεο είλαη κφλν κηα ζπλέρηζε ησλ ήδε ππαξρνπζψλ πξνζεγγίζεσλ ρσξίο λα θέξεη λέα θίλεζε ζην ζχζηεκα.» Πεξαηηέξσ επέθξηλε φηη νη δξάζηεο πνπ πεξηιακβάλνληαη είλαη δηζηαθηηθνί σο πξνο ηε ζπλεξγαζία. Κχξην πξφβιεκα ζεσξείηαη ε έιιεηςε αληαιιαγήο ζηνηρείσλ. Η δηαλνκή ησλ ζηνηρείσλ απνηειεί αλαπφθεπθηε βάζε γηα θαιχηεξν ζπληνληζκφ θαη νινθιήξσζε ηεο πεξίζαιςεο (Hofmarcher / Walch, 2007; Hofmarcher / Röhrling, 2006). Έλα άιιν ζεκαληηθφ ζέκα γηα ηνπο νξγαληζκνχο απηνχο είλαη ην άλνηγκα ησλ λνζνθνκείσλ γηα ηνπο ελ ελεξγεία παζνιφγνπο, έηζη ψζηε λα κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ νη καγλεηηθνί ηνκνγξάθνη. Δπίζεο, απφ ηνπο εθπξνζψπνπο ησλ Κξαηηδίσλ ππνγξακκίδεηαη φηη, νη Πιαηθφξκεο ζα απνηεινχλ ην θεληξηθφ ζψκα ιήςεο απνθάζεσλ ζρεηηθά κε ηελ 74

83 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ πνιηηηθή πγείαο. Δπηζεκαίλεηαη ε δπλαηφηεηα απνηακίεπζεο ιφγσ απνθπγήο δηπιψλ εμεηάζεσλ, θαζψο νη ζπκπιεξσκαηηθέο εμεηάζεηο ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο δελ γίλνληαη απνδεθηέο ζηα λνζνθνκεία θαη επαλαιακβάλνληαη (Hofmarcher/Röhrling, 2006). Σέινο, ζχκθσλα κε ηνλ Πξφεδξν ηεο Ιαηξηθήο Έλσζεο, Σακεία θαη λνζνθνκεία αθνινπζνχλ ζηξαηεγηθέο ληάκπηλγθ. Γηα παξάδεηγκα, ν Πξφεδξνο αλαθέξζεθε ζηηο δηαπξαγκαηεχζεηο γηα ηε λέα ππεξεζία θσινλνζθφπηζεο ζην πιαίζην ηεο πξνιεπηηθήο ηαηξηθήο εμέηαζεο. Η Ιαηξηθή Έλσζε δελ ήηαλ έηνηκε λα δερηεί ηα ηηκνιφγηα ηεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο. πλεπψο, ηα Σακεία ππέβαιιαλ ηηο πξνζθνξέο ηνπο ζηα λνζνθνκεία, ησλ νπνίσλ ην νξηαθφ θφζηνο είλαη ρακειφηεξν ζε ζρέζε κε ην αληίζηνηρν ησλ ελ ελεξγεία παζνιφγσλ. Ο Πξφεδξνο επέθξηλε, επίζεο, ηελ θπξηαξρία ησλ αληηπξνζψπσλ ησλ Κξαηηδίσλ, ηεο Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο Τγείαο θαη ησλ λνζνθνκείσλ ζηηο Πιαηθφξκεο θαη ην γεγνλφο φηη ππάξρεη απηήλ ηελ πεξίνδν κφλν έλαο αληηπξφζσπνο ηεο Ιαηξηθήο Έλσζεο πνπ κπνξεί λα ππνζηεξίμεη ηα ζπκθέξνληα ησλ ελ ελεξγεία παζνιφγσλ. Σέινο, ππνζηεξίδεη φηη ηα ηξέρνληα πξνγξάκκαηα «ιηκλψλ κεηαξξχζκηζεο» δελ είλαη ηθαλνπνηεηηθά γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ ζεκαληηθφηεξσλ πξνθιήζεσλ ηνπ Απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο, θαζψο παξαηεξείηαη έιιεηςε ππνζηήξημεο ησλ αιεζηλά θαηλνηφκσλ πξνγξακκάησλ (Hofmarcher / Walch, 2007; Hofmarcher / Röhrling, 2006). ηνπο αθφινπζνπο πίλαθεο απεηθνλίδνληαη ην ζχλνιν ησλ νκάδσλ ελδηαθέξνληνο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο νη απφςεηο ηνπο θαη ε επηξξνή ηνπο σο πξνο ηελ πηνζέηεζε θαη εθαξκνγή ηεο επίκαρεο πνιηηηθήο απνθέληξσζεο μερσξηζηά αξρηθά, αιιά θαη εληαία ζην ζρήκα 7.1. Πίλαθαο 7.2: Πεξηγξαθή ησλ δξαζηώλ θαη ησλ ζέζεώλ ηνπο Κπβέξλεζε πνιχ ελζαξξπληηθφο έληνλα αληίζεηνο Σακεία πνιχ ελζαξξπληηθφο έληνλα αληίζεηνο Ννζνθνκεία πνιχ ελζαξξπληηθφο έληνλα αληίζεηνο Παζνιόγνη πνιχ ελζαξξπληηθφο έληνλα αληίζεηνο Αζζελείο πνιχ ελζαξξπληηθφο έληνλα αληίζεηνο Δπηζηεκνληθή Κνηλόηεηα πνιχ ελζαξξπληηθφο έληνλα αληίζεηνο Πεγή: Παξαιιαγή απφ Hofmarcher / Walch (2007) 75

84 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ Πίλαθαο 7.3: Πεξηγξαθή ησλ δξαζηώλ θαη ηεο επηξξνήο ηνπο Κπβέξλεζε πνιχ ηζρπξή θακία Σακεία πνιχ ηζρπξή θακία Ννζνθνκεία πνιχ ηζρπξή θακία Παζνιόγνη πνιχ ηζρπξή θακία Αζζελείο πνιχ ηζρπξή θακία Δπηζηεκνληθή Κνηλόηεηα πνιχ ηζρπξή θακία Πεγή: Παξαιιαγή απφ Hofmarcher / Walch (2007) ρήκα 7.1: Θέζεηο & επηξξνέο κε κηα καηηά Θέζεηο πνιχ ελζαξξπληηθφο Δπηξξνή θακία πνιχ ηζρπξή έληνλα αληίζεηνο Πεγή: Παξαιιαγή απφ Hofmarcher / Walch (2007) 1 : Δπηζηεκνληθή Κνηλφηεηα 2 : Σακεία Ννζνθνκεία Παζνιφγνη Αζζελείο 3 : Κπβέξλεζε 76

85 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ Υξήζηκεο δηαπηζηψζεηο απνηεινχλ ηφζν ε ζεηηθή αληηκεηψπηζε ηεο πηνζέηεζεο ησλ Πιαηθφξκσλ απφ ηελ πιεηνςεθία ησλ ζπκκεηφρσλ ζην ζχζηεκα πγείαο, φζν θαη ε ηζρπξή επηξξνή πνπ κπνξεί λα αζθήζεη ε Κεληξηθή Κπβέξλεζε, παξά ην γεγνλφο φηη εμεηάδεηαη έλα απνθεληξσκέλν πγεηνλνκηθφ ζχζηεκα ζε έλα Οκνζπνλδηαθφ θξάηνο. Κεληξηθή Κπβέξλεζε θαη Οκφζπνλδα Κξαηίδηα απνηεινχλ ηνπο ππέξκαρνπο ηεο ηδέαο απηήο, ελψ ηα Σακεία πγείαο θαη ε Έλσζε Ιαηξψλ είλαη επηθπιαθηηθνί, θαζψο ζίγνληαη ηα ζπκθέξνληά ηνπο. 7.4 Αλακελόκελε έθβαζε Σν 2005 ηα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα ηξνπνπνίεζαλ ηε λνκνζεζία ηνπο έηζη ψζηε λα επηηξέςνπλ ηε δεκηνπξγία ησλ Πιαηθφξκσλ Τγείαο. Η εθαξκνγή θάζε Πιαηθφξκαο Τγείαο δηαθέξεη ζηα ελλέα Οκφζπνλδα Κξαηίδηα. Η Πιαηθφξκα Τγείαο ηνπ Σπξφιν γηα παξάδεηγκα απνηειείηαη απφ κφλν 13 κέιε (ειάρηζηνο αξηζκφο), ελψ ζηηο πιαηθφξκεο πγείαο ζηε Βηέλλε (29) θαη ηελ Άλσ Απζηξία (28) ν αξηζκφο ησλ κειψλ δηπιαζηάδεηαη. Δίλαη αμηνπξφζεθην ην γεγνλφο φηη, ε Πιαηθφξκα ζηε Βηέλλε είλαη ε κνλαδηθή πνπ έρεη αληηπξνζψπνπο ησλ πνιηηηθψλ θνκκάησλ (14). ην Σπξφιν θαη ηε ηπξία δηνξίδνληαη δχν δηεπζπληέο, ν έλαο είλαη αληηπξφζσπνο ηνπ Κξαηηδίνπ θαη ν άιινο ηεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο. Όιεο νη Πιαηθφξκεο έρνπλ θνηλφ ζηνηρείν ηνλ ίδην αξηζκφ αληηπξνζψπσλ ηνπ Κξαηηδίνπ θαη ηεο θνηλσληθήο αζθάιεηαο πγείαο. Μεξηθέο πιαηθφξκεο έρνπλ επίζεο ηνπιάρηζηνλ έλαλ αληηπξφζσπν ηεο Έλσζεο θαξκαθνπνηψλ, ησλ δεκνζίσλ ππαιιήισλ ή ησλ εηδηθψλ επηζηεκφλσλ ζηε καθξνρξφληα πεξίζαιςε (Hofmarcher / Röhrling, 2006). Η εθαξκνγή ηεο κεηαξξχζκηζεο αλακέλεηαη φηη ζα νδεγήζεη ζε απμαλφκελε ζπλεξγαζία κεηαμχ λνζνθνκεηαθνχ θαη εμσλνζνθνκεηαθνχ ηνκέα, πνπ κπνξεί λα ζπληειέζεη γηα παξάδεηγκα ζηελ απνθπγή ησλ δηπιψλ δηαδηθαζηψλ θαη ζεξαπεηψλ γηα ηηο ίδηεο αζζέλεηεο. Δπηπιένλ, αλακέλεηαη φηη νη Πιαηθφξκεο ζα εληζρχζνπλ ηε ζπλεξγαζία, ηε ξνή πιεξνθνξηψλ θαη ην ζπληνληζκφ ηνπ πξνγξακκαηηζκνχ. Απηφ κπνξεί λα έρεη ζεηηθά απνηειέζκαηα ζηε λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε. Γηα παξάδεηγκα, νη ψξεο ιεηηνπξγίαο ησλ ηαηξηθψλ πξαθηηθψλ θαη ησλ λνζνθνκείσλ κπνξνχλ λα ζπληνληζηνχλ θαιχηεξα. Πεξαηηέξσ αλακέλεηαη φηη αξρηθά ην επίπεδν πνηφηεηαο ζα παξακείλεη ακεηάβιεην. Μφλν εάλ εθαξκφδνληαη ην Απζηξηαθφ Γνκηθφ ρέδην γηα 77

86 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ ηελ πγεία θαη νη δηαηάμεηο ηεο νκνζπνλδηαθήο θπβέξλεζεο γηα ηα πνηνηηθά κέηξα ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν κπνξεί λα εληζρπζεί ε πνηφηεηα ηεο πεξίζαιςεο. Ο πίλαθαο 7.4 απεηθνλίδεη ζπλνπηηθά ην αλακελφκελν απνηέιεζκα απφ ηελ εθαξκνγή ηεο πνιηηηθήο πγείαο σο πξνο ηελ πνηφηεηα ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ πνπ παξέρνληαη, ην επίπεδν ακεξνιεςίαο θαη ηελ απνδνηηθφηεηα ησλ δαπαλψλ. Σν ζεκαληηθφηεξν φθεινο πνπ θαίλεηαη λα ζπληειείηαη αξρηθά είλαη ε αχμεζε ηεο απνδνηηθφηεηαο ησλ ζρεηηθψλ δαπαλψλ, ε νπνία θπκαίλεηαη ζε πςειά επίπεδα. Η βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο, αιιά θαη ε επίηεπμε ελφο πην ακεξφιεπηνπ ζπζηήκαηνο θαίλεηαη λα απαηηνχλ ζπκπιεξσκαηηθέο πξνζπάζεηεο πξνθεηκέλνπ λα επηηεπρζνχλ. Πίλαθαο 7.4: Αλακελόκελε έθβαζε Πνηόηεηα πγεηνλνκηθώλ ππεξεζηώλ Οξηαθή Θεκειηψδεο Δπίπεδν ακεξνιεςίαο Ληγφηεξν ακεξφιεπην ζχζηεκα Πεξηζζφηεξν ακεξφιεπην ζχζηεκα Απνδνηηθόηεηα δαπαλώλ Πνιχ ρακειή Πνιχ πςειή Πεγή: Παξαιιαγή απφ Hofmarcher / Röhrling (2006) Σέινο, βάζεη ηεο ζεσξίαο ηεο απνθέληξσζεο πνπ αλαπηχρζεθε ζηα εηζαγσγηθά θεθάιαηα αλακέλεηαη ν εκπινπηηζκφο ησλ εξγαιείσλ δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ ηνπ Απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο κε έλαλ ελαιιαθηηθφ ζεζκφ, ηηο Πιαηθφξκεο πγείαο. Με ηε κεηαξξχζκηζε κεηαβάιιεηαη ε δνκή ησλ ζρέζεσλ δηεχζπλζεο ζπληνληζκνχ κέζσ ηεο κεζνιάβεζεο ηνπ λένπ ζεζκνχ κεηαμχ θεληξηθνχ θαη δηακεζνιαβεηηθνχ επηπέδνπ κε ζθνπφ ηελ νξζνινγηθή δηαρείξηζε ηνπ ζπζηήκαηνο. Οη Πιαηθφξκεο, κε ηε ρξήζε ηνπ εξγαιείνπ ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ, θαζνξίδνπλ ηηο ζρέζεηο Κεληξηθήο δηνίθεζεο θαη ελδηάκεζσλ θνηλσληθψλ νξγαληζκψλ δηεπθνιχλνληαο ηε ζπκκεηνρή φισλ ησλ εηαίξσλ ζηε δηεχζπλζε θαη ην ζπληνληζκφ θαη ηε ζπλαηλεηηθή ιήςε απνθάζεσλ. Η παξαιιαγή ηνπ ζρήκαηνο 2.2 αλακέλεηαη λα νδεγήζεη ζην αθφινπζν ζρήκα. 78

87 7 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ ρήκα 7.2: Γνκή ζρέζεσλ & επίπεδα δηεύζπλζεο/ζπληνληζκνύ Κξάηνο θεληξηθφ (6) Πιαηθόξκεο Τγείαο ζεζκηθφ (4) (5) Ιαηξεία Ννζνθνκεία (3) Κνηλσληθή Αζθάιεηα Τγείαο δηακεζνιαβεηηθφ (1) (2) Αζθαιηζκέλνη Αζζελείο απνθεληξσκέλν Πεγή: Παξαιιαγή απφ Μπνπξζαλίδεο (2006) 79

88 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ 8. ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ 8.1 πγθξηηηθή παξάζεζε Απζηξηαθνύ θαη Διιεληθνύ ζπζηήκαηνο πγείαο Σν Δζληθφ χζηεκα Τγείαο (Δ..Τ.) ηεο Διιάδαο, πνπ ηδξχζεθε ην 1983, ζεκειίσζε ηελ πγεία σο θνηλσληθφ αγαζφ πνπ ην θξάηνο ππνρξενχηαη λα εμαζθαιίδεη ζηνπο πνιίηεο. Δληνχηνηο, ζηελ εθαξκνγή ηνπ θαηέιεμε λα ιεηηνπξγεί ζαλ έλαο βαξχο, γξαθεηνθξαηηθφο δεκφζηνο νξγαληζκφο, πνπ δπζθνιεχηεθε λα εμειηρζεί θαη λα ζπκβαδίζεη κε ηηο πξαγκαηηθέο θνηλσληθέο αλάγθεο. Η πνιηηηθή πγείαο ζηελ Διιάδα ζήκεξα παξνπζηάδεη πξνβιήκαηα, πνπ αθνξνχλ ζηε ρξεκαηνδφηεζε θαη απνδνηηθφηεηα ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, κε ην Δ..Τ. απφ ηε κηα θαη ηα ηακεία θνηλσληθήο αζθάιηζεο απφ ηελ άιιε, ζε ζπλδπαζκφ κε έλα ζπγθεληξσηηθφ ζχζηεκα δηνίθεζεο θαη ειέγρνπ απφ ην Τπνπξγείν Τγείαο. Ωο απνηέιεζκα εθηηκάηαη φηη ε Διιάδα δαπαλά πςειφ πνζνζηφ ηνπ ΑΔΠ γηα έλα πξντφλ ρακειήο θνηλσληθήο απνδνρήο. Οη παξαπάλσ ειιείςεηο θαη αδπλακίεο νδήγεζαλ ζε δηάθνξεο πξνζπάζεηεο κεηαξξχζκηζεο ηνπ Δ..Τ. κε ηειεπηαία ηελ ςήθηζε ηνπ Ν. 3329/2005, πνπ ζηφρεπε ζηελ πεξηθεξεηαθή αλάπηπμε θαη απνθέληξσζε ηνπ ΔΤ, κέζσ ηεο δηαίξεζεο ηεο επηθξάηεηαο ζε 17 Τγεηνλνκηθέο Πεξηθέξεηεο, νη νπνίεο ηαπηίδνληαη κε ηηο Γηνηθεηηθέο, κε εμαίξεζε ηελ Πεξηθέξεηα Αηηηθήο πνπ δηαηξείηαη ζε ηξεηο θαη ηηο Πεξηθέξεηεο Κεληξηθήο Μαθεδνλίαο θαη Ννηίνπ Αηγαίνπ πνπ δηαηξνχληαη ζε δχν ε θαζεκία. ηελ έδξα θάζε Τγεηνλνκηθήο Πεξηθέξεηαο ζπληζηάηαη Ννκηθφ Πξφζσπν εµνζίνπ ηθαίνπ µε ηελ επσλπκία «ηνίθεζε Τγεηνλνκηθήο Πεξηθέξεηαο» (.Τ.Πε.) (Νόμορ 3329/2005). Πξφζθαηε δηαξζξσηηθή αιιαγή, πνπ πξνσζήζεθε κε ην Ν. 3257/2007 νδεγεί ζηε ζπγρψλεπζε θαη ζηνλ αξηζκεηηθφ πεξηνξηζκφ ησλ Γ.Τ.Πε. ζε εθηά, κε ζηφρν ηελ θαιχηεξε δηαρείξηζε ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ θαη ησλ ππνδνκψλ ηνπ πζηήκαηνο Τγείαο, κε ηελ ηαπηφρξνλε απνηειεζκαηηθφηεξε αμηνπνίεζε ησλ δηαηηζέκελσλ νηθνλνκηθψλ πφξσλ (Οικονομίδηρ, 2007). Με ηε ρξήζε ηνπ κεζνινγηθνχ εξγαιείνπ γηα ηελ απνθέληξσζε πνπ αλαιχζεθε ζηελ εηζαγσγή θαη ρξεζηκνπνηήζεθε γηα ηελ παξνπζίαζε ησλ πεξηθεξεηαθψλ δνκψλ ηεο Απζηξίαο, παξνπζηάδεηαη ζηνλ παξαθάησ πίλαθα κηα ζπγθξηηηθή παξάζεζε ησλ δνκψλ απηψλ, ζε αληηπαξαβνιή κε ην ειιεληθφ ζχζηεκα πγείαο. 80

89 Τπνζπζηήκαηα 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ Πίλαθαο 8.1: πγθξηηηθή παξάζεζε πεξηθεξεηαθώλ δνκώλ εμεηαδόκελσλ ρσξώλ ΥΧΡΔ ΑΤΣΡΙΑ ΔΛΛΑΓΑ Γηεύζπλζεο - πληνληζκνύ ΚΔΝΣΡΙΚΟ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΟ ΚΔΝΣΡΙΚΟ Υξεκαηνδόηεζεο ΚΔΝΣΡΙΚΟ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΟ ΣΟΠΙΚΟ ΘΔΜΙΚΟ ΑΣΟΜΙΚΟ ΚΔΝΣΡΙΚΟ ΘΔΜΙΚΟ ΑΣΟΜΙΚΟ ΚΔΝΣΡΙΚΟ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΟ Παξαγσγήο - ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΟ ΣΟΠΙΚΟ Γηαλνκήο ΣΟΠΙΚΟ ΘΔΜΙΚΟ ΘΔΜΙΚΟ Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε βαζηζκέλε ζε Vrangbæk (2004) θαη Μπνπξζαλίδεο (2006) Μηα πξνζεθηηθή παξαηήξεζε ηνπ Πίλαθα 8.1 νδεγεί ζηε δηαηχπσζε ησλ εμήο ζπκπεξαζκάησλ: Η επζχλε γηα ην ππνζχζηεκα δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ παξακέλεη βαζηθά ζην θεληξηθφ επίπεδν ζηηο εμεηαδφκελεο ρψξεο, ηάζε πνπ επαιεζεχεηαη σο βέιηηζηε πξαθηηθή θαη απφ ηελ ζεσξεηηθή αλάιπζε πνπ πξνεγήζεθε. Δληνχηνηο, παξαηεξείηαη φηη, ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα πγείαο έρνπλ παξαρσξεζεί θαζήθνληα δηεχζπλζεο θαη ζπληνληζκνχ ζε πεξηθεξεηαθέο δνκέο, θαηλφκελν πνπ δελ παξαηεξείηαη ζην Διιεληθφ ζχζηεκα, φπνπ ην πιαίζην δξάζεο ησλ Τ.Πε θαζνξίδεηαη απφ ηνλ πεξηνξηζκφ ησλ ρξεκαηνδνηήζεσλ ηνπ πζηήκαηνο Τγείαο. Σα ελ ιφγσ θαζήθνληα αθνξνχλ θπξίσο εμεηδίθεπζε ηνπ λνκνζεηηθνχ πιαηζίνπ θαη επνπηεία ηεο εθαξκνγήο ησλ λφκσλ ζε ζπγθεθξηκέλνπο ηνκείο κε θπξηφηεξν ηνλ ηνκέα ησλ λνζνθνκεηαθψλ δνκψλ. χγθιηζε ησλ δχν ρσξψλ παξαηεξείηαη ζηελ ηάζε θαηαλνκήο αξκνδηνηήησλ παξαγσγήο/δηαλνκήο ππεξεζηψλ πγείαο ζε πεξηθεξεηαθφ θαη ηνπηθφ επίπεδν. Αμηνζεκείσηνο είλαη ν ξφινο ησλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο σο 81

90 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ πξνο ηελ επνπηεία ηεο εθαξκνγήο ησλ ζπκβάζεσλ γηα ηελ παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο απφ ηηο εμσλνζνθνκεηαθέο δνκέο ηνπ Απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο. Όζνλ αθνξά ζην ππνζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο, εληνπίδνληαη ζεκαληηθέο δηαθνξέο, κε θπξηφηεξε ηνλ πινπξαιηζκφ ησλ επηπέδσλ ηνπ απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη ηε ζπκκεηνρή φισλ ησλ νκάδσλ ελδηαθέξνληνο. Πξέπεη λα ηνληζηεί ε απνπζία πεξηθεξεηαθνχ θαη ηνπηθνχ επηπέδνπ ζην ππνζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο ηεο Διιάδαο, πνπ έρεη ελαπνζέζεη ηελ αληίζηνηρε επζχλε ζην θεληξηθφ επίπεδν, αληίζεηα κε ηε ηάζε πνπ παξαηεξείηαη ζηελ Απζηξία γηα απνθέληξσζε ηεο ρξεκαηνδφηεζεο ζε πεξηθεξεηαθέο δνκέο. Η ελ ιφγσ έιιεηςε ρξεκαηηθψλ πφξσλ ησλ Διιεληθψλ πεξηθεξεηαθψλ δνκψλ είλαη αληίζεηε κε κία απφ ηηο βαζηθέο αξρέο ηνπ Νένπ Γεκνζίνπ Μάλαηδκελη, ηελ αξρή ηεο ελφηεηαο. Σν γεγνλφο απηφ έρεη σο επαθφινπζν ηελ αδπλακία εθαξκνγήο κηαο νινθιεξσκέλεο πνιηηηθήο απνθέληξσζεο ζην Διιεληθφ χζηεκα Τγείαο. Όζα αλαιχζεθαλ παξαπάλσ απεηθνλίδνληαη θαη ζην δηάγξακκα πνπ αθνινπζεί θαη ην νπνίν απνηειεί κηα πξνζπάζεηα πνζνηηθήο παξνπζίαζεο ηεο θαηαλνκήο ησλ αξκνδηνηήησλ ησλ δηαθφξσλ επηπέδσλ ζηα ηξία ππνζπζηήκαηα ηνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο γηα ηηο δχν εμεηαδφκελεο ρψξεο. Ο νξηδφληηνο άμνλαο απεηθνλίδεη ηηο δχν ρψξεο, ελψ ν θάζεηνο ηα ηξία ππνζπζηήκαηα (δηεχζπλζεο/ζπληνληζκνχ, ρξεκαηνδφηεζεο, παξαγσγήο/δηαλνκήο). Απφ ηα αξηζηεξά πξνο ηα δεμηά νη ξάβδνη απεηθνλίδνπλ ην θεληξηθφ, πεξηθεξεηαθφ, ηνπηθφ, ζεζκηθφ θαη αηνκηθφ επίπεδν. Σν χςνο ηεο ξάβδνπ εμαξηάηαη απφ ηνλ αξηζκφ ησλ ππνζπζηεκάησλ ζηα νπνία εθηείλνληαη νη αξκνδηφηεηεο ηνπ εθάζηνηε επηπέδνπ, πιεξνθνξία πνπ αληιείηαη εχθνια απφ ηα δεδνκέλα ηνπ πίλαθα 8.1. Απφ ηελ πξνζεθηηθή κειέηε ηνπ δηαγξάκκαηνο εμάγνληαη νξηζκέλα βαζηθά ζπκπεξάζκαηα φζνλ αθνξά ην βαζκφ απνθέληξσζεο ηνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο ηεο εθάζηνηε ρψξαο. Καηαξρήλ, γίλεηαη εχθνια αληηιεπηφ ην γεγνλφο φηη, θαη ζηηο δχν ρψξεο ην αηνκηθφ επίπεδν ζπκκεηέρεη κφλν ζε έλα ππνζχζηεκα απηφ ηεο ρξεκαηνδφηεζεο. Σν δεχηεξν θνηλφ ζηνηρείν κεηαμχ Απζηξίαο θαη Διιάδαο είλαη ε ζπκκεηνρή ηνπ ζεζκηθνχ επηπέδνπ, δειαδή ησλ ηακείσλ ηφζν ζηε ρξεκαηνδφηεζε, φζν θαη ζηελ παξαγσγή/δηαλνκή ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. 82

91 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ηελ Διιάδα ην ηνπηθφ επίπεδν εκθαλίδεηαη λα έρεη κεησκέλεο αξκνδηφηεηεο ζε ζρέζε κε ην αληίζηνηρν ηεο Απζηξίαο, θαζψο ζπκκεηέρεη ζε έλα κφλν ππνζχζηεκα, ην παξαγσγήο/δηαλνκήο. Σν ίδην αθξηβψο παξαηεξείηαη θαη κε ην Διιεληθφ πεξηθεξεηαθφ επίπεδν, ην νπνίν ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα πγείαο εκθαλίδεη ηελ πςειφηεξε ξάβδν, εθφζνλ ζπκκεηέρεη ζην ζχλνιν ησλ ππνζπζηεκάησλ πγείαο. Σέινο, βάζεη ηνπ δηαγξάκκαηνο ζηελ Διιάδα ην επίπεδν κε ηηο πεξηζζφηεξεο ζπκκεηνρέο ζηα επηκέξνπο ππνζπζηήκαηα είλαη ην θεληξηθφ, ηνπ νπνίνπ νη αξκνδηφηεηεο εθηείλνληαη ζην ζχλνιν ηνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο. ρήκα 8.1: πγθξηηηθή πνζνηηθή απεηθόληζε θαηαλνκήο αξκνδηνηήησλ 3 2 ΚΕΝΣΡΙΚΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΣΟΠΙΚΟ ΘΕΜΙΚΟ ΑΣΟΜΙΚΟ 1 0 ΑΤΣΡΙΑ ΕΛΛΑΔΑ Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη, ην ζρήκα 8.1 ζπληζηά θαζαξά πνζνηηθή παξνπζίαζε ηεο θαηαλνκήο αξκνδηνηήησλ, γεγνλφο πνπ ππνδειψλεη ηελ απνπζία ηεο πνηνηηθήο δηάζηαζεο θαηά ηελ εμαγσγή ησλ ζπκπεξαζκάησλ. ηελ πξαγκαηηθφηεηα δελ έρεη ζεκαζία κφλν ν αξηζκφο ησλ ππνζπζηεκάησλ ζηα νπνία ζπκκεηέρεη έλα επίπεδν, αιιά θαη ην είδνο ησλ αξκνδηνηήησλ θαη ν βαζκφο επζχλεο πνπ ζπλεπάγεηαη απηή ε ζπκκεηνρή. Γηα παξάδεηγκα, ην θεληξηθφ επίπεδν ζηελ Απζηξία εκθαλίδεηαη λα ζπκκεηέρεη ζε δχν απφ ηα ηξία ππνζπζηήκαηα, γεγνλφο πνπ ζα κπνξνχζε λα 83

92 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ππνδειψλεη ζπγθεληξσηηζκφ επζπλψλ. Έλα ηέηνην ζπκπέξαζκα, φκσο, ζα ήηαλ ιαλζαζκέλν θαζψο νη φπνηεο αξκνδηφηεηεο είλαη ξπζκηζηηθέο θαη επηηειηθέο. ε πνζνηηθνχο φξνπο, βάζεη ηεο αλάιπζεο πνπ πξνεγήζεθε, ζπλάγεηαη ην ζπκπέξαζκα ηνπ απμεκέλνπ βαζκνχ απνθέληξσζεο ηνπ Απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο ζε ζρέζε κε ην Διιεληθφ πνπ θαίλεηαη αηζζεηά ζπγθεληξσηηθφ. 8.2 Λεηηνπξγηθή νινθιήξσζε ειιεληθνύ ζπζηήκαηνο πγείαο βάζεη ζπζηεκαηηθήο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο Μία ιχζε ζηηο επεξρφκελεο πξνθιήζεηο ησλ δηαθφξσλ ζπζηεκάησλ πγείαο απνηεινχλ νη πεξηθεξεηαθέο δνκέο θαη νη νξηδφληηεο δηαδηθαζίεο κάλαηδκελη. Γηα ην ιφγν απηφ, θεληξηθφ άμνλα ησλ πξνζπαζεηψλ δηνηθεηηθνχ εθζπγρξνληζκνχ απνηειεί ε αλάπηπμε απνθεληξσκέλσλ δνκψλ θαη ε ζεζκνπνίεζε θνξπνξαηηζηηθψλ ζπζηεκάησλ ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν, αιιά θαη ε εθαξκνγή ζχγρξνλσλ εξγαιείσλ πνιηηηθήο πγείαο (Μποςπζανίδηρ, 2006). ηνλ πίλαθα πνπ αθνινπζεί παξνπζηάδνληαη νξηζκέλα απφ ηα ζεκαληηθφηεξα ζηνηρεία πνπ ζπλζέηνπλ ηελ δηνηθεηηθή θνπιηνχξα ηνπ Απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη ηα εξγαιεία κάλαηδκελη πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη. Η πξνζεθηηθή κειέηε ηνπ Πίλαθα 8.2 θαζηζηά νξαηή ηελ πηνζέηεζε ηνπ επγαλείος ηηρ διαππαγμάηεςζηρ ζε φια ηα επίπεδα ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. Οη ελ ιφγσ δηαπξαγκαηεχζεηο απνζθνπνχλ ζηε ζπκκεηνρή ηνπ ζπλφινπ ησλ ελδηαθεξφκελσλ κεξψλ ζην θαζνξηζκφ ησλ αλαγθψλ, ζηε ιήςε απνθάζεσλ θαη ζηε ράξαμε ζηξαηεγηθνχ ζρεδηαζκνχ, κε απψηεξν ζθνπφ ηε λνκηκνπνίεζε ηεο πνιηηηθήο πγείαο θαη ηελ άκεζε, γξήγνξε θαη νκαιή δηάρπζή ηεο ζην ζχλνιν ηεο θνηλσλίαο. Ο ξφινο ηεο Κεληξηθήο Κπβέξλεζεο είλαη θαζαξά επηηειηθφο, ελψ νη δηάθνξεο δηαπξαγκαηεχζεηο ιακβάλνπλ ρψξα ζην πιαίζην θνξπνξαηηζηηθψλ δνκψλ κε ζπκκεηνρή εθπξνζψπσλ φισλ ησλ ζπκκεηερφλησλ, δειαδή φζν ην δπλαηφλ εγγχηεξα ζηνλ πνιίηε. ην Απζηξηαθφ πγεηνλνκηθφ ζχζηεκα, ζηνλ ηομέα ηυν εξυηεπικών αζθενών, ηηρ αποκαηάζηαζηρ θαη ηυν θαπμάκυν, ε πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε νξγαλψλεηαη απφ ηηο δηαπξαγκαηεχζεηο κεηαμχ ηεο Οκνζπνλδίαο ησλ Οξγαληζκψλ Απζηξηαθήο Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο αθ' ελφο θαη ησλ Δλψζεσλ ησλ θνξέσλ παξνρήο ππεξεζηψλ αθ εηέξνπ, κε ζθνπφ ηνλ θαζνξηζκφ ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πξνο ηνπο 84

93 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ αζθαιηζκέλνπο θαη ηε ζχλαςε ησλ αληίζηνηρσλ ζπκβάζεσλ κε ηνπο παξνρείο ππεξεζηψλ. Πίλαθαο 8.2: ηνηρεία Γηνηθεηηθήο Κνπιηνύξαο ΔΠΙΠΔΓΟ ΚΟΡΠΟΡΑΣΙΣΙΚΔ ΓΟΜΔ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΠΟΛΙΣΙΚΗ ΑΝΣΙΚΔΙΜΔΝΟ ΓΙΑΠΡΑΓΜΑΣΔΤΗ Α Τ Σ Ρ Ι Α Κ Δ Ν Σ Ρ Ι Κ Ο Π Δ Ρ Ι Φ Δ Ρ Δ Ι Α Κ Ο Σ Ο Π Ι Κ Ο ΟΜΟΠΟΝΓΙΑΚΗ ΔΠΙΣΡΟΠΗ ΤΓΔΙΑ ΚΡΑΣΙΚΔ ΠΛΑΣΦΟΡΜΔ ΤΓΔΙΑ ΚΔΝΣΡΙΚΔ ΓΙΑΠΡΑΓΜΑΣΔΤΔΙ (κεηαμχ εηαίξσλ ζπζηήκαηνο πγείαο) ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΔ ΓΙΑΠΡΑΓΜΑΣΔΤΔΙ (κεηαμχ εηαίξσλ ζπζηήκαηνο πγείαο) ΑΠΟΚΔΝΣΡΩΜΔΝΔ ΓΙΑΠΡΑΓΜΑΣΔΤΔΙ ΤΜΒΑΔΙ (κεηαμχ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο θαη επαγγεικαηηθψλ ή ζεζκηθψλ αληηπξνζψπσλ θνξέσλ παξνρήο ππεξεζηψλ) Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε βαζηζκέλε ζε Μπνπξζαλίδεο (2006) ΓΙΟΙΚΗΔΙ ΣΑΜΔΙΩΝ & ΔΝΩΔΩΝ ΦΟΡΔΩΝ ΠΑΡΟΥΗ ΤΠΗΡΔΙΩΝ Απζηξηαθφ Γνκηθφ ρέδην Πξνυπνινγηζκφο Γεληθέο Οδεγίεο (πξνγξακκαηηζκφο, πξνδηαγξαθέο πνηφηεηαο) Οδεγίεο γηα θνξείο ρξεκαηνδφηεζεο & πξνζθνξάο (Ννζνθνκεηαθφο & Δμσλνζνθνκεηαθφο Σνκέαο) Αξηζκφο Καηαλνκή Ακνηβέο GPs Απνθαηάζηαζε Φάξκαθα Δμσλνζνθνκεηαθφο Σνκέαο ε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν, νη Πιαηθφξκεο Τγείαο παξάζρνπλ ελνπνηεκέλν πξνγξακκαηηζκφ θαη δηαρείξηζε. Η θνξπνξαηηζηηθή απηή δνκή απνηειεί θαηλνηνκία ζην ζχζηεκα πγείαο θαζψο ζηηο δηαπξαγκαηεχζεηο γηα ηνλ θαζνξηζκφ ηνπ εληαίνπ πξνγξακκαηηζκνχ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ζπκκεηέρνπλ εθπξφζσπνη φισλ ησλ νκάδσλ ελδηαθέξνληνο ηνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο. Κχξην ζηφρν απνηειεί ε δηαηνκεαθή δηάρπζε αξκνδηνηήησλ θαη ξνψλ ρξεκαηνδφηεζεο. Σέινο, ζε θεληξηθφ επίπεδν ε Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Τγείαο απνηειεί θνξπνξαηηζηηθφ φξγαλν εμαηξεηηθήο ζπνπδαηφηεηαο σο πξνο ηελ ππνζηήξημε ηνπ 85

94 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ έξγνπ ηεο Κπβέξλεζεο ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο. Οη δηαπξαγκαηεχζεηο ιακβάλνπλ ρψξα κεηαμχ ησλ αληηπξνζψπσλ ηεο Οκνζπνλδηαθήο Κπβέξλεζεο, ησλ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο, ησλ Οκφζπνλδσλ Κξαηηδίσλ, ησλ ηνπηθψλ θνηλνηήησλ, ησλ λνζνθνκείσλ πνπ νξγαλψλνληαη απφ ζξεζθεπηηθέο νξγαλψζεηο, ηνπ πλεγφξνπ Τγείαο θαη ησλ ελψζεσλ παζνιφγσλ κε θχξην ζηφρν ηελ αλάπηπμε πεξαηηέξσ ζπζηεκάησλ ρξεκαηνδφηεζεο ζρεηηδφκελα κε ηελ απφδνζε, πξνγξακκαηηζκνχ θαη πξνδηαγξαθψλ πνηφηεηαο θαη ηνλ θαζνξηζκφ ηνπ Απζηξηαθνχ Γνκηθνχ ρεδίνπ γηα ηελ Τγεία. Η επηηπρήο ιεηηνπξγηθή δηνηθεηηθή απνθέληξσζε ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο πξνυπνζέηεη ηελ αλάπηπμε νξζνινγηθά δηαξζξσκέλσλ απνθεληξσκέλσλ δνκψλ ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν. Οπζηαζηηθά, ην κεηαξξπζκηζηηθφ απηφ πξνθίι ζπλίζηαηαη ζε κηα δηαδηθαζία δηαξθνχο απνθαηάζηαζεο ηεο θάζεηεο ηεξαξρηθήο ζρέζεο κεηαμχ ησλ δεκνζίσλ ππεξεζηψλ δηαθφξσλ επηπέδσλ απφ νξηδφληηεο ζρέζεηο ζπλεξγαζίαο ζε απνθεληξσκέλν επίπεδν. Δπαθφινπζν θαη πξνυπφζεζε ηεο κεηαξξχζκηζεο είλαη (Μποςπζανίδηρ, 2006): α) ν απηνπεξηνξηζκφο ηεο θεληξηθήο δηνίθεζεο ζηελ άζθεζε ελφο θαζαξά επηηειηθνχ-ζπληνληζηηθνχ ξφινπ πξνο ηηο απνθεληξσκέλεο δηνηθεηηθέο ή ζεζκηθέο δνκέο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, κε ηελ ηαπηφρξνλε ζέζπηζε εληαίσλ φξσλ ιεηηνπξγίαο ηφζν ησλ θνξέσλ ρξεκαηνδφηεζεο φζν θαη ησλ θνξέσλ πξνζθνξάο, β) ε εθρψξεζε εθηειεζηηθψλ θαη ρξεκαηνδνηηθψλ αξκνδηνηήησλ ζηηο πεξηθέξεηεο αιιά θαη ζηηο θαζ χιελ απνθεληξσκέλεο δεκφζηεο ππεξεζίεο (Σακεία θαη Ννζνθνκεία), πξνθεηκέλνπ λα απνθηήζνπλ δηνηθεηηθή θαη νηθνλνκηθή απηνηέιεηα, ζχκθσλα κε ηηο πξνζηαγέο ηεο αξρήο ηεο επηθνπξηθφηεηαο, πνπ πξνβιέπνπλ κία πνιπεπίπεδε πνιηηηθφ-δηνηθεηηθή δνκή ιήςεο απνθάζεσλ θαη άζθεζεο πνιηηηθήο. Ο ζηφρνο ησλ παξαπάλσ ζπληζησζψλ είλαη ε δεκηνπξγία ησλ βάζεσλ γηα ηελ αλάπηπμε θνξπνξαηηζηηθψλ δνκψλ θαη δηαδηθαζηψλ ζπλαίλεζεο σο εξγαιείν ιήςεο απφθαζεο θαη ράξαμεο πνιηηηθήο πγείαο θαζψο θαη ε ζέζπηζε νξζνινγηθνχ ζπζηήκαηνο πξννπηηθήο ρξεκαηνδφηεζεο ησλ θνξέσλ πξνζθνξάο ππεξεζηψλ πγείαο. Γηα ηε δηακφξθσζε νξζνινγηθήο πνιηηηθήο πγείαο θαη ηε ιήςε κέηξσλ πνιηηηθήο ζηξαηεγηθνχ ραξαθηήξα θξίλεηαη ρξήζηκε ε εηζαγσγή δηαδηθαζηψλ ζπλαηλεηηθψλ ιχζεσλ. Κχξην ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ Διιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο 86

95 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ πξέπεη λα είλαη νη ζπλαηλεηηθέο δηαδηθαζίεο ιήςεο απνθάζεσλ, κε ζθνπφ ε αληηκεηψπηζε πξνβιεκάησλ λα απνηειεί επζχλε φισλ ησλ νκάδσλ ελδηαθέξνληνο ζε έλα πεδίν πνιηηηθήο, πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ εληάζεηο, ιφγσ πνιππνίθηισλ θαη αληηθξνπφκελσλ ζπκθεξφλησλ. Ο ζπληνληζκφο, νη δηαπξαγκαηεχζεηο θαη ε ζπλαηλεηηθή δηεπζέηεζε, θαη φρη ε θξαηηθή ηεξαξρία, ε νπνία δελ επαξθεί πιένλ, απνηεινχλ ζχγρξνλα εξγαιεία πνιηηηθήο πγείαο. Σελ αλάγθε γηα απνθέληξσζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο εληζρχνπλ ηφζν ε ηνπηθά εγγχο, γξήγνξε θαη επαξθήο, ζχκθσλα κε ηηο αλάγθεο θαη ηα πξνβιήκαηα, ιήςε ηεο απφθαζεο, φζν θαη ε ειάθξπλζε ηνπ αλψηεξνπ δηνηθεηηθά επηπέδνπ (Μποςπζανίδηρ, 2006). Με βάζε ην εκπεηξηθφ παξάδεηγκα ηεο Απζηξίαο ν Πίλαθαο 8.3 εκπεξηέρεη ζχγρξνλεο θνξπνξαηηζηηθέο δνκέο θαη εξγαιεία πνιηηηθήο, πνπ πξνηείλνληαη γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ ηξερνπζψλ αλαγθψλ ηνπ Διιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο. ε θεληξηθφ επίπεδν ε δηακφξθσζε πνιηηηθήο θαη ε ιήςε κέηξσλ ζα απνηεινχλ απφξξνηα δηαπξαγκαηεχζεσλ κεηαμχ αληηπξνζψπσλ ησλ εηαίξσλ ηνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο, δειαδή ησλ θνξέσλ θνηλσληθήο αζθάιηζεο, ηεο θεληξηθήο δηνίθεζεο, ησλ ηνπηθψλ δηνηθήζεσλ (δήκνη, θνηλφηεηεο), ησλ Τγεηνλνκηθψλ πεξηθεξεηψλ (Τ.Πε), ησλ γηαηξψλ, ησλ λνζνθνκείσλ θαη ησλ αζζελψλ, νη νπνίνη ζα απαξηίδνπλ έλα αλεμάξηεην λνκηθφ πξφζσπν δεκνζίνπ δηθαίνπ, ηελ Κενηπική Επιηποπή Τγείαρ θαη ζα θαζνξίδνπλ ην Δζληθφ ρέδην Τγείαο ζε εηήζηα βάζε, θαζψο θαη ην χςνο ησλ θνλδπιίσλ πνπ ζα δηαηίζεηαη γηα ηελ εθαξκνγή ηνπ ελ ιφγσ ζρεδίνπ. Γηα ηελ έγθξηζε ησλ απνθάζεσλ απηψλ ηνλ ηειηθφ ιφγν ζα έρεη ν Τπνπξγφο Τγείαο. ε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν θξίλεηαη ρξήζηκε ε δεκηνπξγία θαη ζεζκνζέηεζε ελφο θνξπνξαηηζηηθνχ νξγάλνπ ζε θάζε Τγεηνλνκηθή Πεξηθέξεηα, ηνπ ςνηονιζηικού Οπγανιζμού Φοπέυν Τγείαρ. Σν φξγαλν απηφ ζα απνηειεί έλα ζψκα εθπξνζψπεζεο ησλ δηνηθήζεσλ ησλ επηκέξνπο Τγεηνλνκηθψλ Πεξηθεξεηψλ, θαζψο θαη ησλ δηνηθήζεσλ ησλ λνζνθνκείσλ, ησλ γηαηξψλ θαη ησλ ηακείσλ, δειαδή ησλ εηαίξσλ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη απφ ηελ πιεπξά ηεο πξνζθνξάο, αιιά θαη απφ ηελ πιεπξά ηεο ρξεκαηνδφηεζεο. θνπφο ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ νξγάλνπ ζα είλαη ν ζπληνληζκφο ηεο δξάζεο κεηαμχ ησλ θνξέσλ ρξεκαηνδφηεζεο (Σακεία) θαη πξνζθνξάο (Ννζνθνκεία), πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιηζηεί ε βέιηηζηε ρξεζηκνπνίεζε ησλ ρξεκαηνδνηηθψλ πφξσλ 87

96 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ αλά πεξηθέξεηα, θαζψο θαη ν νξζνινγηθφο ζρεδηαζκφο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο θαη ε άζθεζε πεξηθεξεηαθήο πνιηηηθήο πγείαο. Πίλαθαο 8.3: Πξνηεηλόκελα ηνηρεία Γηνηθεηηθήο Κνπιηνύξαο ΔΠΙΠΔΓΟ ΚΟΡΠΟΡΑΣΙΣΙΚΔ ΓΟΜΔ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΠΟΛΙΣΙΚΗ ΑΝΣΙΚΔΙΜΔΝΟ ΓΙΑΠΡΑΓΜΑΣΔΤΗ Δ Λ Λ Α Γ Α Κ Δ Ν Σ Ρ Ι Κ Ο Π Δ Ρ Ι Φ Δ Ρ Δ Ι Α Κ Ο Σ Ο Π Ι Κ Ο ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΔΠΙΣΡΟΠΗ ΤΓΔΙΑ ΤΝΣΟΝΙΣΙΚΟΙ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΦΟΡΔΩΝ ΤΓΔΙΑ ΚΔΝΣΡΙΚΔ ΓΙΑΠΡΑΓΜΑΣΔΤΔΙ (κεηαμχ εηαίξσλ ζπζηήκαηνο πγείαο) ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΔ ΓΙΑΠΡΑΓΜΑΣΔΤΔΙ (κεηαμχ εηαίξσλ ζπζηήκαηνο πγείαο) ΑΠΟΚΔΝΣΡΩΜΔΝΔ ΓΙΑΠΡΑΓΜΑΣΔΤΔΙ ΤΜΒΑΔΙ (κεηαμχ Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιεηαο θαη επαγγεικαηηθψλ ή ζεζκηθψλ αληηπξνζψπσλ θνξέσλ παξνρήο ππεξεζηψλ) Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε βαζηζκέλε ζε Μπνπξζαλίδεο (2006) ΓΙΟΙΚΗΔΙ ΣΑΜΔΙΩΝ & ΔΝΩΔΩΝ ΦΟΡΔΩΝ ΠΑΡΟΥΗ ΤΠΗΡΔΙΩΝ Δζληθφ ρέδην Τγείαο Πξνυπνινγηζκφο Γεληθέο Οδεγίεο (πξνγξακκαηηζκφο, πξνδηαγξαθέο πνηφηεηαο) Οδεγίεο γηα θνξείο ρξεκαηνδφηεζεο & πξνζθνξάο (Ννζνθνκεηαθφο & Δμσλνζνθνκεηαθφο Σνκέαο) Αξηζκφο Καηαλνκή Ακνηβέο GPs Δμσλνζνθνκεηαθφο Σνκέαο Σέινο, ζε ηνπηθφ επίπεδν πξνηείλεηαη ε ιήςε απνθάζεσλ λα βαζίδεηαη ζηηο δηαπξαγκαηεχζεηο κεηαμχ εκπποζώπυν ηυν διοικήζευν ηυν ηαμείυν θαη ησλ ενώζευν ηυν θοπέυν παποσήρ ςπηπεζιών, νη νπνίεο ζα θαζνξίδνπλ ην παθέην παξνρψλ θαη ηηο ακνηβέο ησλ γηαηξψλ, πνπ ζα παξέρνπλ εμσλνζνθνκεηαθέο πγεηνλνκηθέο ππεξεζίεο. Βαζηθή πξνυπφζεζε απνηειεί ε εληαία αληηπξνζψπεπζε θαηά ηε δηελέξγεηα ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ, πνπ ζα αθνξνχλ ηνλ θαζνξηζκφ ηνπ αξηζκνχ, ηεο θαηαλνκήο θαη ησλ ακνηβψλ ησλ γηαηξψλ ηφζν ζην ζχλνιν ηεο ρψξαο, 88

97 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ φζν θαη ζε θάζε πεξηθέξεηα ρσξηζηά. Έηζη, ζα επηηεπρζεί θαιχηεξε αμηνπνίεζε πιηθψλ πφξσλ, ηαρχηεξε θαη πνηνηηθφηεξε παξνρή ππεξεζηψλ ζηνλ πνιίηε. Οη παξαπάλσ πξνηάζεηο νδεγνχλ ζηελ δηαγξακκαηηθή απεηθφληζε ηφζν ηνπ ππάξρνληνο ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο φζν θαη ηνπ βειηησκέλνπ πξνηεηλφκελνπ κνληέινπ πνπ πξνθχπηεη απφ ηε ζπζηεκηθή αλάιπζε ησλ πεξηθεξεηαθψλ δνκψλ ηεο Απζηξίαο. ρήκα 8.2: Τπάξρνλ Διιεληθό ύζηεκα Τγείαο ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΧΝ ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΤΓΔΙΑ ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΑΠΑΥΟΛΗΗ Τ.Πε ΓΗΜΟΙΑ ΝΟΟΚΟΜΔΙΑ ΚΔΝΣΡΑ ΤΓΔΙΑ ΑΦΑΛΙΣΙΚΑ ΣΑΜΔΙΑ Ι Γ Ι Χ Σ Ι Κ Ο Σ Ο Μ Δ Α ΑΦΑΛΙΜΔΝΟΙ ΑΘΔΝΔΙ ΙΓΙΧΣΙΚΑ ΙΑΣΡΔΙΑ & ΝΟΟΚΟΜΔΙΑ : Τπεξεζίεο : Υξεκαηνδνηηθέο ξνέο : Γηνηθεηηθέο δηαζπλδέζεηο Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε 89

98 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ Όπσο θαηαδεηθλχεηαη απφ ην παξαπάλσ ζρήκα, ην ππάξρνλ Διιεληθφ ζχζηεκα πγείαο δελ απνηειεί εληαίν πιαίζην παξνρήο πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ. Τπάξρεη ζαθήο δηάθξηζε κεηαμχ ηδησηηθνχ θαη δεκφζηνπ ηνκέα, βάζεη δειαδή ηνπ ηδηνθηεζηαθνχ θαζεζηψηνο, θαη νη φπνηεο ξπζκίζεηο δελ απνηεινχλ έλα ινγηθά ζπλεθηηθφ εζληθφ ζρέδην δξάζεο, πνπ λα αθνξά ην ζχλνιν ησλ ζπκκεηερφλησλ ζην ζχζηεκα. Η εκπινθή ηξηψλ θεληξηθψλ θξαηηθψλ δνκψλ θαζηζηά εμαηξεηηθά δχζθνιν ην ζπληνληζκφ ηεο ρξεκαηνδφηεζεο θαη παξνρήο ππεξεζηψλ θαη ε φιε λνζεξφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο νδεγεί ζε ππέξκεηξεο θαη δπζβάζηαρηεο γηα ηνπο πνιίηεο ιδιυηικέρ πληπυμέρ γηα ηελ εμαζθάιηζε ηθαλνπνηεηηθνχ επηπέδνπ πεξίζαιςεο. Σν Δ..Τ. πάζρεη απφ ην ειιεληθφ θαηλφκελν ηεο πνιπδηάζπαζεο ζην ρψξν ηεο παξνρήο ππεξεζηψλ, απφ ηε ζηηγκή πνπ εκπιέθεηαη ζσξεία θνξέσλ κε απνηέιεζκα ηελ έιιεηςε ζπληνληζκνχ θαη ηε ζχγρπζε. Σν εχξνο ησλ θνξέσλ Τγείαο είλαη αδχλαην λα ειεγρζεί απφ έλαλ Τπνπξγφ Τγείαο. ηελ αλσηέξσ θαηάζηαζε, επηπιένλ πξφβιεκα απνηειεί ε ρξεκαηηθή ξνή απφ ηα αζθαιηζηηθά ηακεία πξνο ηα λνζνθνκεία. Οη νξγαληζκνί θνηλσληθήο αζθάιηζεο, κε αηξεηνί εθπξφζσπνη ησλ πνιηηψλ, ιακβάλνπλ απνθάζεηο πνπ αθνξνχλ ηε δηάζεζε ησλ εηζθνξψλ εξγαδνκέλσλ θαη εξγνδνηψλ, φρη κέζσ δηαδηθαζηψλ δηαπξαγκάηεπζεο θαη ζπλαηλεηηθψλ ιχζεσλ. Γελ ππάξρεη εθπξνζψπεζε ησλ νκάδσλ ελδηαθέξνληνο ζε θακία δνκή ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, νχηε ζαθήο θαη μεθάζαξε θαηαγξαθή ησλ πξαγκαηηθψλ αλαγθψλ ησλ πεξηθεξεηψλ ηεο ρψξαο ζε πγεηνλνκηθέο ππεξεζίεο. Με ιίγα ιφγηα, απνπζηάδνπλ νη θνξπνξαηηζηηθέο δνκέο θαη ηα εξγαιεία δηαπξαγκάηεπζεο πνπ ζπλαληάκε ζηελ Απζηξία, θαζψο ε Τγεηνλνκηθή Πεξηθέξεηα (Τ.Πε), πνπ απνηειεί ηε κνλαδηθή απνθεληξσκέλε δνκή ηνπ ζπζηήκαηνο, έρεη εμειηρζεί ζε δηακεζνιαβεηηθφ φξγαλν κεηαμχ λνζνθνκείσλ θαη θεληξηθήο δηνίθεζεο. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο θαη ζε ζπλδπαζκφ κε ηα ζηνηρεία ηνπ Πίλαθα 8.3, ην ζρήκα πνπ αθνινπζεί απεηθνλίδεη πξνηάζεηο γηα έλα βειηησκέλν ζχζηεκα πγείαο. Σν παξαθάησ πξνηεηλφκελν κνληέιν απνηειεί κηα πξνζπάζεηα εθαξκνγήο βέιηηζησλ πξαθηηθψλ απφ ην Απζηξηαθφ ζχζηεκα πγείαο, πξνζαξκνζκέλσλ ζηηο ηδηφηππεο αλάγθεο θαη ηδηαηηεξφηεηεο ηνπ αληίζηνηρνπ ειιεληθνχ. Παξνπζηάδεη έλα ζχζηεκα, φπνπ δελ ππάξρεη δηαρσξηζκφο κεηαμχ ηδησηηθνχ θαη δεκφζηνπ ηνκέα. Η πνιηηηθή πγείαο αθνξά ην ζχλνιν ησλ θνξέσλ παξνρήο πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ θαη ρξεκαηνδνηείηαη απφ ηνπο πνιίηεο, άκεζα κε ηε κνξθή εηζθνξψλ πξνο ηα αζθαιηζηηθά ηακεία ή/θαη ηδίσλ πιεξσκψλ πξνο ηα λνζνθνκεία θαη έκκεζα κέζσ ηεο 90

99 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ θαηαβνιήο θφξσλ πξνο ηελ θεληξηθή θπβέξλεζε. Οη θφξνη ζπιιέγνληαη απφ ηελ θεληξηθή θπβέξλεζε θαη, θαηά αλαινγία πξνο ην Απζηξηαθφ ζχζηεκα, κε θαζνξηζκέλα πνζνζηά κνηξάδνληαη ζηηο Τγεηνλνκηθέο Πεξηθέξεηεο ηεο ρψξαο, βάζεη ησλ πεξηθεξεηαθψλ αλαγθψλ πνπ θαηαγξάθνληαη απφ ηηο ίδηεο ηηο Πεξηθέξεηεο. Δπίζεο, κεηαθέξνληαη νη αξκνδηφηεηεο επνπηείαο φισλ αλεμαηξέησο ησλ Σακείσλ Τγείαο ζην Τπνπξγείν Τγείαο κε ζηφρν ηε ιεηηνπξγηθή ηνπ νινθιήξσζε. ηνλ Πίλαθα 8.3 πξνηάζεθε θαη ζην ρήκα 8.2 απεηθνλίδεηαη ε δεκηνπξγία κηαο θνξπνξαηηζηηθήο δνκήο ζε θεληξηθφ επίπεδν, ηεο Κεληξηθήο Δπηηξνπήο Τγείαο, θαηά αληηζηνηρία ηεο Απζηξηαθήο Οκνζπνλδηαθήο Δπηηξνπήο Τγείαο. Η ελ ιφγσ Δπηηξνπή ζα απνηειεί αλεμάξηεην λνκηθφ πξφζσπν δεκνζίνπ δηθαίνπ θαη ζα είλαη αξκφδηα γηα ηελ αλάπηπμε θαη εθαξκνγή γεληθνχ πξνγξακκαηηζκνχ θαη πξνδηαγξαθψλ πνηφηεηαο, θαζψο θαη γηα ηε ζχληαμε ηνπ Δζληθνχ ρεδίνπ Τγείαο θαη ηνλ θαζνξηζκφ ηνπ εηήζηνπ πξνυπνινγηζκνχ. ηελ Δπηηξνπή ζα ζπκκεηέρνπλ φιεο νη νκάδεο ελδηαθέξνληνο ηνπ ζπζηήκαηνο. Σν Δζληθφ ρέδην Τγείαο, θαηά ζεζκηθή αλαινγία πξνο ην Απζηξηαθφ Γνκηθφ ρέδην, είλαη ζχκβαζε θεληξηθνχ επηπέδνπ. Μπνξεί λα απνηειέζεη δέζκεπζε ζρεηηθά κε ηηο δαπάλεο γηα ηελ πγεία, δειαδή ηνλ γεληθφ πξνυπνινγηζκφ, ην χςνο ησλ αζθαιηζηηθψλ εηζθνξψλ θαη λα παξέρεη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο θαη πξφηππα πνηφηεηαο ζε φιν ηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα. Γηα ηελ εμππεξέηεζε ησλ πνιηηψλ νη ππεξεζίεο παξέρνληαη απφ λνζνθνκεηαθέο θαη εμσλνζνθνκεηαθέο δνκέο πεξίζαιςεο. Οη πξψηεο απαξηίδνληαη απφ ηηο ηδησηηθέο θαη δεκφζηεο κνλάδεο πγείαο, ησλ νπνίσλ ην πιαίζην ιεηηνπξγίαο θαη ν έιεγρνο είλαη αξκνδηφηεηα ησλ Τγεηνλνκηθψλ Πεξηθεξεηψλ, ελψ νη δεχηεξεο απφ ηα ηδησηηθά ηαηξεία θαη ηα θέληξα πγείαο, πνπ ειέγρνληαη απφ ηνπο Οξγαληζκνχο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο, πνπ σο απηνδηνηθνχκελνη θνξείο εμνπζηνδνηνχληαη απφ ηελ θεληξηθή θπβέξλεζε κε ηελ αλάιεςε ηεο επζχλεο επνπηείαο ηνπο. Με άιια ιφγηα, πξνηείλεηαη έλαο ζαθήο δηαρσξηζκφο αξκνδηνηήησλ κεηαμχ Τγεηνλνκηθψλ Πεξηθεξεηψλ γηα ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα θαη Οξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο γηα ηνλ εμσλνζνθνκεηαθφ ηνκέα, φπσο θαη ζην Απζηξηαθφ ζχζηεκα. 91

100 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ρήκα 8.3: Πξνο έλα θνξπνξαηηζηηθά δνκεκέλν θαη νξζνινγηθά απνθεληξσκέλν ζύζηεκα πγείαο ΚΕΝΣΡΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΤΓΔΙΑ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΔΠΙΣΡΟΠΗ ΤΓΔΙΑ Υ ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΧΝ Υ Ν Υ Τ.Πε ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Ν Υ ΤΝΣΟΝΙΣΙΚΟΙ ΟΡΓΑΝΙΜΟΙ ΦΟΡΔΧΝ ΤΓΔΙΑ Υ Ν ΡΤΘΜΙΗ ΔΠΟΠΣΔΙΑ ΔΞΧΝΟΟΚΟΜΔΙΑΚΟ ΣΟΜΔΑ ΣΟΠΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΙΓΙΧΣΙΚΑ & ΓΗΜΟΙΑ ΝΟΟΚΟΜΔΙΑ Υ Τ ΓΙΟΙΚΗΔΙ ΣΑΜΔΙΧΝ ΑΦΑΛΙΣΙΚΑ ΣΑΜΔΙΑ Τ Δ Π Ο Π Σ Δ Ι Α Υ ΔΝΧΔΙ ΔΞΧΝ/ΚΧΝ ΓΟΜΧΝ ΙΓΙΧΣΙΚΑ ΙΑΣΡΔΙΑ ΚΔΝΣΡΑ ΤΓΔΙΑ Υ Υ ΑΦΑΛΙΜΔΝΟΙ ΑΘΔΝΔΙ : Υξεκαηνδνηηθέο ξνέο : Τπεξεζίεο : Ννκνζεηηθφ/ξπζκηζηηθφ πιαίζην Πεγή: Ίδηα δηακφξθσζε Οη Τγεηνλνκηθέο Πεξηθέξεηεο έρνπλ ηελ επζχλε ηεο ξχζκηζεο θαη επνπηείαο ησλ λνζνθνκεηαθψλ δνκψλ ηεο ρψξαο θαη είλαη ππνρξεσκέλεο λα ηεξνχλ ηηο πξνδηαγξαθέο θαη ην γεληθφ πιαίζην πνπ έρεη ηεζεί απφ ηελ Κεληξηθή Δπηηξνπή Τγείαο. Γηα λα απνθεπρζεί ην πξφβιεκα ηνπ ηνκεαθνχ ηεκαρηζκνχ πνπ έρεη παξαηεξεζεί ζηελ Απζηξία πξνηείλεηαη ε ίδξπζε ελφο πληνληζηηθνχ Οξγαληζκνχ Φνξέσλ Τγείαο ζε θάζε Πεξηθέξεηα, θαηά ζεζκηθή αλαινγία ησλ Πιαηθφξκσλ 92

101 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ Τγείαο, πνπ ζα απνηειεί αλεμάξηεην λνκηθφ πξφζσπν δεκνζίνπ δηθαίνπ θαη ζα απαξηίδεηαη απφ θνξείο θαη ηεο πξνζθνξάο, αιιά θαη ηεο ρξεκαηνδφηεζεο. Ο ξφινο ηνπ ζα είλαη ε εμεηδίθεπζε ηνπ Δζληθνχ ρεδίνπ Τγείαο αλάινγα κε ηηο ηδηαίηεξεο αλάγθεο ηεο θάζε πεξηθέξεηαο, κέζσ ηεο ζχληαμεο ιεπηνκεξψλ δηαηνκεαθψλ πεξηθεξεηαθψλ ζρεδίσλ κε εκκνλή ζηηο πξνδηαγξαθέο πξνγξακκαηηζκνχ θαη πνηφηεηαο πνπ έρεη ζέζεη ε Κεληξηθή Δπηηξνπή Τγείαο. Με ηνλ ηξφπν απηφ, επηηπγράλεηαη άκεζε αληαπφθξηζε ζηηο αλάγθεο ηνπ πνιίηε, θαζψο θαη βέιηηζηε θαηαλνκή πφξσλ κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ ηνκέσλ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. Οη ελψζεηο ηακείσλ θαη εμσλνζνθνκεηαθψλ δνκψλ ζα δηαπξαγκαηεχνληαη ζε νξηδφληην επίπεδν πξνθεηκέλνπ λα εληνπίζνπλ ηηο πθηζηάκελεο αλάγθεο θαη λα θαζνξίζνπλ έλα θνηλά απνδεθηφ παθέην παξνρψλ, θαζψο θαη ηηο ακνηβέο γηα ηηο ππεξεζίεο πνπ ζα πξνζθέξνληαη ζηνλ πνιίηε. Σν χςνο ησλ αζθαιηζηηθψλ εηζθνξψλ ζα απνηειεί αξκνδηφηεηα ηεο Κεληξηθήο Κπβέξλεζεο. Σν απνηέιεζκα ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ απνθξπζηαιιψλεηαη κε ηε ζύνατη ζςμβάζευν ζε ηνπηθφ επίπεδν αλάκεζα ζηελ πιεπξά ηεο δήηεζεο (ηακεία) θαη ηεο πξνζθνξάο (εμσλνζνθνκεηαθέο δνκέο). Οη Οξγαληζκνί Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο ζα είλαη αξκφδηνη γηα ηελ επνπηεία ησλ εμσλνζνθνκεηαθψλ δνκψλ, δειαδή γηα ηελ ηήξεζε ησλ φζσλ απνηεινχλ απνηέιεζκα ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ. Ο ηξφπνο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ηα ρξήκαηα πνπ ζπγθεληξψλνπλ ηα ηακεία θαη νη φπνηεο απνθάζεηο ιακβάλνληαη ζε απηφ ην επίπεδν πξέπεη λα κελ παξαβηάδνπλ ηηο νδεγίεο θαη ηηο δεζκεχζεηο πνπ ηίζεληαη απφ ηνπο πληνληζηηθνχο Οξγαληζκνχο Φνξέσλ Τγείαο ηεο θάζε Τ.Πε. Μία απφ ηηο ζεκαληηθφηεξεο θαηλνηνκίεο ηεο ηειεπηαίαο κεηαξξχζκηζεο ηνπ Απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο απνηειεί ε δπλαηφηεηα κεηαθνξάο πφξσλ κεηαμχ ησλ ηνκέσλ πγείαο (λνζνθνκεηαθνχ θαη εμσλνζνθνκεηαθνχ) κέζσ ηεο ίδξπζεο θαη ιεηηνπξγίαο ησλ Πιαηθφξκσλ Τγείαο. Κξίλεηαη, ινηπφλ, ζθφπηκε ε πηνζέηεζε απηήο ηεο πξαθηηθήο θαη ζηελ Διιάδα. Έηζη, ε παξνπζίαζε ηπρφλ απμεκέλσλ αλαγθψλ πνπ δελ θαιχπηνληαη απφ ην ζχλνιν ησλ εηζθνξψλ πνπ θαηαβάιινληαη ζηα αζθαιηζηηθά ηακεία κπνξεί λα αληηκεησπηζηεί κε κεηαθνξά πφξσλ κε ηε κνξθή επηρνξεγήζεσλ απφ ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα θαηφπηλ ζρεηηθήο απφθαζεο ησλ πληνληζηηθψλ Οξγαληζκψλ Φνξέσλ Τγείαο. Δπίζεο, ζε πεξίπησζε πνπ εκθαληζηνχλ απμεκέλεο αλάγθεο ζηελ παξνρή λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο ζα είλαη δπλαηή ε αλαθαηαλνκή ησλ πφξσλ απφ ηνλ εμσλνζνθνκεηαθφ ζην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα. 93

102 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ 8.3 Δπίκεηξν ην πιαίζην ηεο ζπγθεθξηκέλεο εξγαζίαο εμεηάζηεθαλ θπξίσο νη Απζηξηαθέο απνθεληξσκέλεο δνκέο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη ην πσο νη ελ ιφγσ δνκέο ζα κπνξνχζαλ λα απνηειέζνπλ πξφηππα πηνζέηεζεο πξαθηηθψλ βειηίσζεο ηνπ Διιεληθνχ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο. Γηα λα επηηεπρζεί, φκσο, ε πνιππφζεηε βειηίσζε δελ αξθεί ε δεκηνπξγία ζεζκψλ, φζν επξεκαηηθνί θαη αλ απηνί απνδεηρηνχλ. Γηα ην ιφγν απηφ, είλαη ρξήζηκε, ηφζν πξαθηηθά φζν θαη επηζηεκνληθά, ε δηεξεχλεζε ηεο ηθαλφηεηαο ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ ηεο ρψξαο λα πηνζεηήζεη πλεχκα ζπλαίλεζεο, θαζψο θαη ηεο αλαγθαηφηεηαο εθπαίδεπζεο θαη θαηάξηηζεο, ψζηε λα είλαη δπλαηή ε ράξαμε ζηξαηεγηθήο θαη ε εθαξκνγή ηεο βάζεη δηαπξαγκαηεχζεσλ θαη θνηλά απνδεθηψλ ζπκβάζεσλ ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο. Δπηπιένλ, γηα λα εθαξκνζηεί νξζνινγηθή πνιηηηθή πγείαο απαηηείηαη ε θαηαγξαθή ηνπ λνζνινγηθνχ πξνθίι ηνπ Διιεληθνχ πιεζπζκνχ πξνθεηκέλνπ λα είλαη μεθάζαξεο νη αλάγθεο θαη νη απαηηήζεηο ηνπ θαη κε ηνλ ηξφπν απηφ λα κπνξεί λα θαζνξηζηεί κεηαμχ ησλ ελδηαθεξφκελσλ θνξέσλ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ην απαηηνχκελν παθέην παξνρψλ, θαζψο θαη ν ηξφπνο πνπ απηφ ζα παξέρεηαη. Σέινο, δεδνκέλνπ φηη ην ζχζηεκα πγείαο απνηειεί έλα κφλν κέξνο ηνπ γεληθφηεξνπ πνιηηηθν-νηθνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο, θξίλεηαη ζθφπηκε ε έξεπλα φισλ εθείλσλ ησλ παξακέηξσλ ηνπ Διιεληθνχ πνιηηηθνχ ζπζηήκαηνο πνπ απαηηείηαη λα αιιάμνπλ πξνθεηκέλνπ νη φπνηεο κεηαβνιέο λα εηζρσξήζνπλ θαη ζηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα. Δμάιινπ, δελ πξέπεη λα παξαβιέςεη θαλείο ην γεγνλφο φηη, ε Απζηξία απνηειεί Οκνζπνλδηαθφ Κξάηνο κε πνιχ δηαθνξεηηθή πνιηηηθή νξγάλσζε ζε ζρέζε κε ηελ Διιάδα. Δίλαη, ινηπφλ, πηζαλφ ε πηνζέηεζε πεξηθεξεηαθψλ δνκψλ θαη πνιηηηθψλ απφ ηε ζπγθεθξηκέλε ρψξα λα είλαη εμαηξεηηθά δχζθνιε ρσξίο πξνεγνχκελε κεηαξξχζκηζε ηνπ ζπλνιηθνχ πνιηηηθνχ - δηνηθεηηθνχ ζπζηήκαηνο. Η αλαιπηηθή παξνπζίαζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ηεο Απζηξίαο νδήγεζε ζηελ δηαπίζησζε βέιηηζησλ πξαθηηθψλ πνπ ην δηέπνπλ. Η άκεζε πηνζέηεζε ησλ ζεκαληηθφηεξσλ απφ ηα εμεηαδφκελα ζηνηρεία δελ είλαη βέβαηα εθηθηή θαη πξέπεη λα ιάβεη ρψξα κε θξηηηθή αμηνιφγεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηάο ηνπο ζην ειιεληθφ ζχζηεκα πγείαο. Σν πξνηεηλφκελν ινηπφλ βειηησκέλν ζχζηεκα πγείαο πνπ παξνπζηάζηεθε ζρεκαηηθά θαη αλαιχζεθε παξαπάλσ απνθξπζηαιιψλεη απηήλ 94

103 8 ν ΚΔΦΑΛΑΙΟ ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ αθξηβψο ηελ ζεσξεηηθή πξνζπάζεηα αλακφξθσζεο ησλ πεξηθεξεηαθψλ δνκψλ ηεο ρψξαο, πνπ ζηνρεχεη ζε έλα «κοπποπαηιζηικά δομημένο και οπθολογικά αποκενηπυμένο ζύζηημα ςγείαρ». 95

104 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΝΑΦΟΡΔ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Austrian Museum for Social and Economic Affairs (2006): Well Insured Social Security in Austria, Bundesgesetzplatt für die Republik Österreich (12 Juli 2005): Vereinbarung 73 gemäß Art. 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitwesens. Craig E., Wiseman E. (2006): Polish and Austrian Health Care Systems, Nashville Health Care Council, Dolinar E. (2004): The Austrian Health Care System, Official Journal of the European Association of Hospital Pharmacists, Σεχρνο 5, ειίδεο 51, 52. Giorgi L. (2005): Active Ageing and Health Care Systems Austrian Country Report, Interdisciplinary Centre for Comparative Research in the Social Sciences (ICCR) Vienna, Grosse S. and Figueras J. (2004): Snapshots of Health Systems 16 Countries, Hofmarcher M. M. (2003): Social Security Institutional Reform, Health Policy Monitor. Hofmarcher M. M. (2004): Austrian Health Reform 2005: Agreement reached, Health Policy Monitor. Hofmarcher M. M., Rack M. H. (2001): Health Care Systems in Transition: Austria Health System Review, European Observatory on Health Systems and Policies. Hofmarcher M. M., Rack M. H. (2006) a: Health Care Systems in Transition: Austria Health System Review, European Observatory on Health Systems and Policies. Hofmarcher M. M., Rack M. H. (2006) b: Health Care Systems in Transition summary: Austria, European Observatory on Health Systems and Policies. Hofmarcher M. M., Riedel M. (2004): Health Purchasing Agencies, Health Policy Monitor. Hofmarcher M. M., Röhrling G. (2006): Integration of care after the 2005 Health Reform, Health Policy Monitor. Hofmarcher M. M., Röhrling G., Walch D. (2007): Integration of care follow up, Health Policy Monitor. i

105 Jakubowski E., Busse R. (1998): Health Care Systems in the EU A Comparative Study, European Parliament. Mossialos E., Dixon A., Figueras J., Kutzin J. (2002): Funding health care: options for Europe, European Observatory on Health Systems. Μπνπξζαλίδεο Υξ., (1999): Δλαιιαθηηθά ππνδείγκαηα δηνηθεηηθήο ζπγθξφηεζεο ελφο εληαίνπ θνξέα πγείαο, ζην: Κπξηφπνπινο Γ., ηζζνχξαο Α., Δπηκ.: Δληαίνο θνξέαο πγείαο Αλαγθαηφηεηα θαη απηαπάηε, Θεκέιην. Μπνπξζαλίδεο Υξ., (2000): Απνθεληξσκέλν ππφδεηγκα δηαρείξηζεο ππεξεζηψλ πγείαο θέςεηο γηα κία λέα αξρηηεθηνληθή θαη δηνηθεηηθή θνπιηνχξα ζην ζχζηεκα πγείαο, ζην: Κπξηφπνπινο Γ., Οηθνλφκνπ Υ., Πνιχδνο Ν., ηζζνχξαο Α., Δπηκ.: Πξνηεξαηφηεηεο γηα ηελ αλακφξθσζε ηεο δηνίθεζεο δηαρείξηζε ηνπ ζπζηήκαηνο ππεξεζηψλ πγείαο ζηελ Διιάδα, Θεκέιην. Μπνπξζαλίδεο Υξ., (2001): Γεκφζην Μάλαηδκελη Σακείσλ, ζην: Κπξηφπνπινο Γ., Ληαξφπνπινο Λ., Μπνπξζαλίδεο Υ., Οηθνλφκνπ Υ., Δπηκ.: Η αζθάιηζε πγείαο ζηελ Διιάδα, Θεκέιην. Μπνπξζαλίδεο Υξ., (2006): Οξγάλσζε πζηεκάησλ Τγείαο, Γηδαθηηθέο ζεκεηψζεηο, Δζληθή ρνιή Γεκφζηαο Γηνίθεζεο. Οηθνλνκίδεο Μ., (2007): Αιιαγή ζηηο δνκέο ηεο Τγείαο, Παξαηεξεηήξην Τγείαο, Σεχρνο 9, 20/02/2007, Ιλζηηηνχην Γεκνθξαηίαο Κσλζηαληίλνο Καξακαλιήο. Promberger K., Rauskala Ir., Cecon F. (2004): Public Management Reforms in Austria, University of Innsbruck. Reichmann G., Sommersguter M. (2003): Co-payments in the Austrian social health insurance system Analysing patient behaviour and patients views on the effects of co-payments, Health Policy, Riesberg A. (2005): Snapshots of health systems, European Observatory on Health Systems and Policies. Rothgang H., Cacace M., Schmid A. (2006): Blurring Regimes in Healthcare: Convergence in Financing, Service Provision and Regulation of Health Care?, University of Bremen. Saltman R., Bankauskaite V. (2004): Implementing Decentralization in European Health Care Systems: Searching for Policy Lessons, European Conference of Health Economists, London School of Economics. Saltman R, Busse R., Figueras J. (2004): Social health insurance systems in Western Europe, European Observatory on Health Systems and Policies. ii

106 Saltman R, Bankauskaite V., Vrangbaek K. (2007): Decentralization in Health Care: Strategies and outcomes, European Observatory on Health Care Systems and Policies. Wendt C., Rothgang H. (2007): Gesundheitssystemtypen im Vergleich Konzeptionelle Überlegungen zur vergleichenden Analyse von Gesundheitssystemen, Universität Bremen. Vrangbæk K. (2004): Decentralization and recentralization in Scandinavian health care, Draft paper for EHPG, European Conference on Health Economics, London. Zechmeister I., Österle A., Denk P., Katschnig H. (2002): Incentives in Financing Mental Health Care in Austria, The Journal of Mental Health Policy and Economics. ΝΟΜΟΙ Bundesgesetz 179: Gesundheitsreformgesetz 2005, Bundesgesetzplatt für die Republik Österreich, 30 Dezember Νφκνο 3329: Δζληθφ χζηεκα Τγείαο θαη Κνηλσληθήο Αιιειεγγχεο θαη ινηπέο δηαηάμεηο, 4 Απξηιίνπ ΑΝΑΦΟΡΔ Δ ΗΛΔΚΣΡΟΝΙΚΔ ΓΙΔΤΘΤΝΔΙ ΣΟ ΓΙΑΓΙΚΣΤΟ / European Observatory on Health Systems and Policies. / Austria s Institute for Advanced Studies (IHS). / Austrian Federation of Social Security Institutions. / Austrian Health Institute. / Austrian Ministry of Health. / Health Policy Monitor. ec.europa.eu / European Commission. / Österreichische Sozialversicherung. / Interdisciplinary Centre for Comparative Research in the Social Sciences. iii

107 ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ ρήκα 1 : ύζηεκα Υξεκαηνδόηεζεο Απζηξίαο Πηγή: Hofmarcher/Rack (2006) iv