Layton-Finlay JEADV 2012,26 (Suppl.1), 1-29

Transcript

1

2

3 Η ακμή είναι μια πολύμορφη, φλεγμονώδης πάθηση του δέρματος που συνοδεύεται από σμηγματόρροια και εντοπίζεται κυρίως στο πρόσωπο (99% των ασθενών), στη ράχη(60%) και στο στήθος(15%). Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα κλινικών μορφών από την ήπια φαγεσωρική ακμή, έως την επιθετική κεραυνοβόλο ακμή που μπορεί να συνοδεύεται από συστηματική συμπτωματολογία. Layton-Finlay JEADV 2012,26 (Suppl.1), 1-29

4 Φαγεσωρική Βλατιδώδης/Βλατιδοφλυκταινώδης Κυστική/ Συρρέουσα Ειδικές μορφές ακμής: Κεραυνοβόλος Gram(-) θυλακίτιδα Τραυματική Νεογνική/βρεφική Εμμένουσα σε ενήλικες γυναίκες Ακμή από φάρμακα Ακμή από πίσσα, πετρελαιοειδή

5 Παθογενετικά ενοχοποιούνται 4 παράγοντες: 1. Η υπερβολική παραγωγή σμήγματος 2. Η διαταραχή της διαδικασίας κερατινοποίησης 3. Ο εποικισμός της επιδερμίδας και των θυλάκων από το Propionibacterium Acnes 4. Η εκκίνηση της διαδικασίας φλεγμονής JEADV 2012,26 (Suppl.1), 1-29

6 Τελευταία δεδομένα επιβεβαιώνουν ότι: Το p.acnes έχει ισχυρή προφλεγμονώδη δραστηριότητα Επίδραση σε μόρια που εμπλέκονται στη δερματική ανοσία Επίδραση στα κερατινοκύτταρα Επίδραση στους σμηγματογόνους αδένες ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΦΑΓΕΣΩΡΩΝ Διαφορετικά στελέχη του p.acnes εποικίζουν το δέρμα ασθενών με ακμή από αυτά που ανευρίσκονται στο υγιές δέρμα Beylot C et al, J Eur Acad Dermatol Venereol Aug1

7 1. Αντιμικροβιακή δράση Ελάττωση του p.acnes μέσα στους θύλακες 2. Αντιφλεγμονώδης δράση Αναστολή της δράσης της λιπάσης του p.acnes Αναστολή των κυτοκινών και μεταλλοπρωτεασών (υπεύθυνες για τη φλεγμονή) Ελάττωση της χημειοταξίας των λευκοκυττάρων

8 1.Η υπερβολική παραγωγή σμήγματος 2.Η διαταραχή της διαδικασίας κερατινοποίησης 3.Ο εποικισμός της επιδερμίδας και των θυλάκων από το Propionibacterium Acnes ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ 4.Η εκκίνηση της διαδικασίας φλεγμονής

9 Φαγεσωρική ακμή Ήπια έως μέτρια βλατιδοφλυκταινώδης ακμή Σοβαρή βλατιδοφλυκταινώδης ακμή- Μέτρια κυστική ακμή Σοβαρή κυστική ακμή- συρρέουσα ακμή

10 ΥΨΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΜΕΤΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΕΚΚΡΕΜΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ - ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΠΡΟΣΩΠΟΥ; ΤΟΠΙΚΑ ΡΕΤΙΝΟΕΙΔΗ ΒΕΝΖΟΙΚΟ ΥΠΕΡΟΞΕΙΔΙΟ ΑΖΕΛΑΪΚΟ ΟΞΥ ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΟΡΜΟΝΙΚΑ ΑΝΤΙ- ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΠΗΓΕΣ ΦΩΤΟΣ ΦΩΤΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΡΕΤΙΝΟΕΙΔΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ UV

11 ΥΨΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΜΕΤΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΕΚΚΡΕΜΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΑΔΑΠΑΛΕΝΗ + ΒΡΟ ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ + ΒΡΟ ΑΖΕΛΑΪΚΟ ΟΞΥ ΒΡΟ ΤΟΠΙΚΑ ΡΕΤΙΝΟΕΙΔΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ + ΑΝΤΑΠΑΛΕΝΗ (για μέτρια νόσο) ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ BLUE LIGHT ΕΡΥΘΡΟΜΥΚΙΝΗ+ ΤΡΕΤΙΝΟΪΝΗ ΙΣΟΤΡΕΤΙΝΟΪΝΗ + ΕΡΥΘΡΟΜΥΚΙΝΗ ΨΕΥΔΑΡΓΥΡΟΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ + ΒΡΟ/ ΑΔΑΠΑΛΕΝΗ + ΒΡΟ (για μέτρια νόσο) ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ME UV ΣΚΕΥΑΣΜΑ ΕΡΥΘΡΟΜΥΚΙΝΗΣ + ΨΕΥΔΑΡΓΥΡΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΝΤΙ- ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ, ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ, ΙΣΟΤΡΕΤΙΝΟΪΝΗ ΠΗΓΕΣ ΦΩΤΟΣ LASER IPL PDT

12 ΥΨΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΜΕΤΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΕΚΚΡΕΜΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΡΕΤΙΝΟΕΙΔΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ + ΑΝΤΑΠΑΛΕΝΗ/ ΑΝΤΑΠΑΛΕΝΗ + ΒΕΝΖΟΙΚΟ ΥΠΕΡΟΞΕΙΔΙΟ/ ΑΖΕΛΑΪΚΟ ΟΞΥ ΑΝΤΙ- ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ + ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΑΝΤΙ- ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ + ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ + ΒΕΝΖΟΙΚΟ ΥΠΕΡΟΞΕΙΔΙΟ ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙ- ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΗΓΕΣ ΦΩΤΟΣ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ LASER IPL PDT ΤΕΧΝΗΤΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ UV

13 Η συστηματική ισοτρετινοΐνη εμφανίζει παρόμοια αποτελέσματα με τα συστηματικά αντιβιοτικά + τοπικές θεραπείες Καθημερινή πρακτική : η ισοτρετινοΐνη αποδεικνύεται πιο αποτελεσματική (έλλειψη κλινικών δοκιμών)

14 Μέτρια και σοβαρή βλατιδοφλυκταινώδης ακμή Ήπια-μέτρια βλατιδοφλυκταινώδης ακμή που δεν ανταποκρίνεται στην τοπική θεραπεία Μέτρια και σοβαρή κυστική ακμή- συρρέουσα ακμή στις περιπτώσεις που αντενδείκνυται η χορήγηση ισοτρετινοίνης Εκτεταμένη φλεγμονώδης ακμή κορμού-ράχης Τα αντιβιοτικά δεν έχουν θέση σε αμιγώς φαγεσωρική ακμή

15 Έχουν αποτελεσματική δράση: Τετρακυκλίνες (HCl τετρακυκλίνη, δοξυκυκλίνη, μινοκυκλίνη, οξυτετρακυκλίνη, λυμεκυκλίνη) Μακρολίδες (ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη) Τριμεθοπρίμη Τριμεθοπρίμη/Σουλφαμεθοξαζόλη Κινολόνες Δεν έχουν αποτελεσματική δράση: Πενικιλλίνες Κεφαλοσπορίνες Αμινογλυκοσίδες Χλωραμφενικόλη

16 Αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της συστηματικής αντιβιοτικής θεραπείας της ακμής HCl τετρακυκλίνη Οξυτετρακυκλίνη α γενιάς Λυμεκυκλίνη Δοξυκυκλίνη Μινοκυκλίνη β γενιάς

17 Tetracycline HCl Oxytetracycli ne Lymecycline Minocycline Doxycycline Absorption 75% 75% 80% 90% 90% Interaction with food Yes Yes No No No Interaction with milk Yes Yes No No Yes (although 30% less than first generation cyclines) Interaction with antacids, iron preparations, and mineral supplements Τετρακυκλίνες (ΙΙ) Φαρμακοκινητική σύγκριση Yes Yes Yes Yes Yes t 1/2 7-8 hours 8-10 hours 10 hours hours hours Tmax 3-4 hours 2 hours 3 hours 2-3 hours 2-3 hours Serum protein binding 55-70% 27-35% 50% 80% 90% Clearance Renal Renal Renal Renal Biliary

18 Υπάρχουν αρκετές συγκριτικές μελέτες που καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα των τετρακυκλινών δεύτερης γενιάς είτε ως μονοθεραπεία είτε συνδυαστικά με τοπική θεραπεία.

19 Μείωση σκελετικής ανάπτυξης εμβρύου Αποχρωματισμός νεοσχηματιζόμενων δοντιών HCl τετρακυκλίνη Γαστρεντερικές ενοχλήσεις Λυμεκυκλίνη: Γαστρεντερικές ενοχλήσεις Σπάνιες αλλεργικές αντιδράσεις Δοξυκυκλίνη Φωτοευαισθησία (δοσοεξαρτώμενη) και φωτοτοξικότητα (ηλιακό έγκαυμα, φωτονυχόλυση) Μινοκυκλίνη (Σπάνιες αλλά σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ) Αυτοάνοσες διαταραχές (σύνδρομο τύπου LE, αυτοάνοση ηπατίτιδα, αρθρίτιδα, θυρεοειδίτιδα, οζώδης πολυαρτηριίτιδα) Αντιδράσεις υπερευαισθησίας (πνευμονίτιδα, ηωσινοφιλία, σύνδρομο ορονοσίας, σύνδρομο DRESS, αρθρίτιδα, αγγειίτιδα, ηπατίτιδα) Εναπόθεση χρωστικής στις δερματικές βλάβες και τις ουλές ακμής, στους βλεννογόνους, στα δόντια, στο σκληρό χιτώνα, στους όνυχες και πρόκληση κυανόφαιης υπέρχρωσης.

20 Καλή αποτελεσματικότητα και ασφαλές προφίλ Διασταυρούμενη αντοχή μεταξύ τους αλλά όχι μεταξύ αυτών και άλλων ομάδων αντιβιοτικών Παλαιότερα η μινοκυκλίνη θεωρείτο περισσότερο αποτελεσματική δεν επιβεβαιώνεται από τις νεότερες μελέτες Αντένδειξη σε παιδιά κάτω των 8-12 ετών Αντένδειξη σε εγκύους και θηλάζουσες (μείωση σκελετικής ανάπτυξης εμβρύου, αποχρωματισμός δοντιών)

21 Ερυθρομυκίνη Αζιθρομυκίνη Ροξιθρομυκίνη Η χρήση της ερυθρομυκίνης έχει περιοριστεί λόγω αυξημένης ανάπτυξης αντοχής. Περιορίζεται στις περιπτώσεις όπου υπάρχει αντένδειξη στις τετρακυκλίνες (δυσανεξία, εγκυμοσύνη, θηλασμός, προεφηβική ακμή)

22 Η χρήση της κοτριμοξαζόλης ή της σκέτης τριμεθοπρίνης είναι πολύ περιορισμένη λόγω δυνητικά σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων (κηλιδώδες-ιλαροειδές εξάνθημα, κνίδωση, σταθερό φαρμακευτικό, αποφολιδωτική δερματίτις, πολύμορφο ερύθημα/ SJS, TEN, σ. Sweet) Αποτελεσματική στην Gram (-) θυλακίτιδα. Δίδεται σε διαπιστωμένη αντοχή σε άλλα αντιβιοτικά

23 Παρόλο που είναι αποτελεσματική η συστηματική χορήγηση κλινδαμυκίνης αποφεύγεται λόγω δυνητικά σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών. (ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα) Διάρροια 5-20% των ασθενών

24 Δεν δίνονται ανεπαρκή στοιχεία ανεπιθύμητες ενέργειες (επίδραση στους αρθρικούς χόνδρους, κεφαλαλγίες, παραισθήσεις, γαστρεντερικές ενοχλήσεις, φωτοευαισθησία) υψηλό κόστος κίνδυνος ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών και άλλων βακτηριδίων στις κινολόνες

25 Αντιβιοτικό Τετρακυκλίνη HCl Δοξυκυκλίνη Μινοκυκλίνη Λυμεκυκλίνη Ερυθρομυκίνη Αζιθρομυκίνη Ροξυθρομυκίνη Τριμεθοπρίμη- Σουλφαμεθοξαζόλη Δοσολογία 500mg-1g ημερησίως σε 2 δόσεις mg ημερησίως σε 1-2 δόσεις mg ημερησίως σε 1-2 δόσεις mg ημερησίως σε 1-2 δόσεις 500mg-1g ημερησίως σε 4 δόσεις 250mg ημερησίως ή 500mgx 3 συνεχ.μέρεςx 8εβδ. ή 500mg x3 συνεχ. μέρες το μήνα ή 500mg x 4συνεχ.μέρες το μήνα x 3 μήνες 300mg ημερησίως σε μια ή δύο δόσεις 160/800mg 1-2 φορές ημερησίως

26 Συνιστάται τα συστηματικώς χορηγούμενα αντιβιοτικά να συνδυάζονται πάντα με τοπική θεραπεία. Έτσι μπορούν να δίνονται παράλληλα με : βενζοϊκό υπεροξείδιο ρετινοειδή (τρετινοΐνη,ισοτρετινοΐνη,ανταπαλένη) αζελαϊκό οξύ συνδυασμούς των παραπάνω

27 Έναρξη συστηματικού αντιβιοτικού + τοπικά βενζοϊκό υπεροξείδιο ή ρετινοειδές (όχι τοπικό αντιβιοτικό) Εκτίμηση σε 6-8 εβδομάδες Σε ανταπόκριση συνέχιση για 3-6 μήνες. Διακοπή και χρήση βενζοϊκού υπεροξειδίου για 2 εβδομάδες για εξάλειψη ανθεκτικών στελεχών p. acnes. Συντήρηση με τοπική θεραπεία όπως για την ήπια ακμή. Σε υποτροπή επαναχορήγηση του ίδιου αντιβιοτικού. Σε μη ανταπόκριση αλλαγή αντιβιοτικού και επανεκτίμηση ή θεραπεία με ισοτρετινοΐνη

28 Πρωτοπεριγράφτηκε το 1979 (ερυθρομυκίνη) Ολοένα αυξανόμενα ποσοστά ανάπτυξης αντοχής σε όλες τις χρησιμοποιούμενες ομάδες αντιβιοτικών Δεν υπάρχουν τα τελευταία χρόνια δημοσιευμένες συγκριτικές μελέτες ως προς την αντοχή Παρά τα αυξημένα ποσοστά ανάπτυξης αντοχής η αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών στη θεραπεία παραμένει αρκετά ικανοποιητική λόγω της αντιφλεγμονώδους δράσης τους

29 Λογική χρήση αντιβιοτικών ανάλογα με τις κλινικές ανάγκες Αποφυγή μονοθεραπείας Αποφυγή συγχορήγησης δύο διαφορετικών αντιβιοτικών (τοπικού και pos) Διακοπή χορήγησης το συντομότερο δυνατό και κατά την επίτευξη ύφεσης των φλεγμονωδών στοιχείων Αποφυγή χορήγησης >6 μήνες

30 Τοπική χρήση βενζοικού υπεροξειδίου παράλληλα ή και κατά ώσεις (δρα προστατευτικά έναντι της ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών λόγω της αντιμικροβιακής του δράσης) Αποφυγή αναίτιας αλλαγής αντιβιοτικού (συνιστάται χρήση του ίδιου αντιβιοτικού σκευάσματος σε περίπτωση υποτροπής ακμής που είχε ελεγχθεί στο παρελθόν) Επισήμανση στον ασθενή της σπουδαιότητας της συμμόρφωσης με την αγωγή και της παράλληλης χρήσης των τοπικών σκευασμάτων

31 Τα αντιβιοτικά μειώνουν τον αριθμό των φλεγμονωδών βλαβών αλλά κανένα δεν επιτυγχάνει πλήρη και οριστική ύφεση της ακμής. Δεν προκύπτει ότι: Κάποιο αντιβιοτικό είναι περισσότερο αποτελεσματικό από κάποιο άλλο Η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών υπερτερεί της τοπικής θεραπείας στην ήπια-μέτρια φλεγμονώδη ακμή του προσώπου Οι υψηλότερες δόσεις είναι περισσότερο αποτελεσματικές από τις χαμηλότερες δόσεις Υπερτερούν οι τετρακυκλίνες βραδείας αποδέσμευσης (π.χ. Controlled release/ CR minocycline) έναντι των κοινών τετρακυκλινών

32 1. Βασιζόμενοι στην καλή αποτελεσματικότητα, το προφίλ ασφάλειας και την ανάπτυξη αντοχής το φάρμακο εκλογής όταν πρόκειται να χρησιμοποιηθούν τα συστηματικά αντιβιοτικά για την αντιμετώπιση της φλεγμονώδους ακμής παραμένουν οι τετρακυκλίνες. 2. Βασιζόμενοι στη φαρμακοκινητική οι τετρακυκλίνες β γενιάς προτιμώνται σε σχέση με αυτές της α γενιάς.

33 3. Βασιζόμενοι στο προφίλ ασφάλειας και λαμβάνοντας υπόψη τις ανεπιθύμητες ενέργειες η δοξυκυκλίνη και η λυμεκυκλίνη προτιμώνται έναντι της μινοκυκλίνης. 4. Οι μακρολίδες χρησιμοποιούνται σε περίπτωση αντένδειξης των τετρακυκλινών. 5. Η TMP-SMZ προτιμάται σε Gram (-) θυλακίτιδα και σε αντοχή στα άλλα αντιβιοτικά. 6. Σύμφωνα με τη διαθέσιμη βιβλιογραφία συνιστάται χορήγηση των αντιβιοτικών για 3 μήνες. Στην κλινική πράξη αυτή συνεχίζεται μέχρι την επίτευξη της ύφεσης (έως 6 μήνες).

34 7. Συνήθως η μεγαλύτερη ανταπόκριση συμβαίνει μέσα στο πρώτο τετράμηνο. 8. Τα συστηματικά αντιβιοτικά δεν πρέπει να χορηγούνται ως μονοθεραπεία. 9. Τα συστηματικά αντιβιοτικά συνιστάται να συνδυάζονται εξ αρχής με τοπικά ρετινοειδή (στόχευση στους 3 από τους παθογενετικούς μηχανισμούς της ακμής και στο μικροφαγέσωρα, την πρόδρομη ακνεική βλάβη).

35 Η καλύτερη κατανόηση του ρόλου του p.acnes μπορεί να ανοίξει νέους δρόμους στην ακμή Οι νέες θεραπείες θα στοχεύουν σε μόρια εμπλεκόμενα στην ενεργοποίηση της δερματικής ανοσίας και σε τοπικά αντιμικροβιακά πεπτίδια Εμβολιασμός;

36