ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ( Υπεύθυνος: Γ Πετρίκκος, Συνεργάτες: M Σουλή, Δ Πλαχούρας )

Transcript

1 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ( Υπεύθυνος: Γ Πετρίκκος, Συνεργάτες: M Σουλ, Δ Πλαχούρας ) Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστματος είναι από τις πλέον συχνές βακτηριακές λοιμώξεις, για τις οποίες επισκέπτονται οι ασθενείς τα ιδιωτικά τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων εισάγονται σε αυτά. Αποτελούν επίσης τη συχνότερη νοσοκομειακ λοίμωξη. Για προγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστματος διακρίνονται σε λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού και λοιμώξεις ανωτέρου ουροποιητικού. Μια άλλη διάκριση των λοιμώξεων του ουροποιητικού είναι σε μη επιπεπλεγμένες και επιπεπλεγμένες. Α ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ 1.Οξεία Κυστίτιδα (μη επιπεπλεγμένη) Η κυστίτις αφορά κυρίως γυναίκες και αποτελεί λοίμωξη της ουροδόχου κύστεως. Η οξεία κυστίτις σε μία κατά τα άλλα υγι γυναίκα πρέπει να θεωρείται μη επιπεπλεγμένη. Η επιλογ του αντιβιοτικού μπορεί να είναι εμπειρικ οπότε πρέπει να βασίζεται στα επιδημιολογικά δεδομένα των ευαισθησιών στα αντιβιοτικά των ουροπαθογόνων της κοινότητας του νοσοκομείου. Η διάρκεια της θεραπείας, η οδός χοργησης του αντιβιοτικού, η απόφαση για εξωνοσοκομειακ ενδονοσοκομειακ θεραπεία θα πρέπει να αποφασίζεται με βάση την εντόπιση της λοίμωξης, την ηλικία, την γενικ κατάσταση του ασθενούς, τα υποκείμενα νοσματα και την συνεργασιμότητα του ασθενούς. α. Εμπειρικ θεραπεία (χωρίς κ/α ούρων) Οι συστάσεις βασίζονται στην επιδημιολογία της αντοχς του συχνότερου παθογόνου (Escherichia coli) στην χώρα μας με βάση την πιο πρόσφατη δημοσιευμένη βιβλιογραφία. Αντιμικροβιακά με ποσοστό αντοχς >20% δεν συνιστώνται σαν εμπειρικ αγωγ. Προηγούμενη χρση αντιμικροβιακών το τελευταίο τρίμηνο δεν επιτρέπει την χοργηση αντιμικροβιακού της ίδιας ομάδας εμπειρικά. Όλα τα προτεινόμενα αντιβιοτικά είναι δραστικά (ίαση %) αλλά η διαβάθμιση σε 1 ης, 2 ης και 3 ης επιλογς συναξιολογεί την επίδραση των αντιμικροβιακών στις φυσιολογικές χλωρίδες. Προτιμώνται αντιμικροβιακά που δεν επιλέγουν ανθεκτικά στελέχη. 1 ης επιλογς Νιτροφουραντοϊνη Φωσφομυκίνη*

2 2 ης επιλογς Κεφαλοσπορίνες 2 ης γενιάς από το στόμα Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό 3 ης επιλογς Νορφλοξασίνη Προυλιφλοξασίνη β. Κατευθυνόμενη θεραπεία (με βάση την κ/α ούρων) Η in vitro δραστικότητα θεωρείται δεδομένη εφόσον υπάρχει αντιβιόγραμμα που το επιβεβαιώνει. Η διαβάθμιση συναξιολογεί την επίδραση των αντιμικροβιακών στις φυσιολογικές χλωρίδες. Προτιμώνται αντιμικροβιακά που δεν επιλέγουν ανθεκτικά στελέχη. 1 ης επιλογς Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη Νιτροφουραντοϊνη Φωσφομυκίνη* 2 ης επιλογς Αμοξυκιλλίνη Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό Κεφαλοσπορίνες 1 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνες 2 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνες 3 ης γενιάς (από το στόμα) 3 ης επιλογς Νορφλοξασίνη Προυλιφλοξασίνη 2. Υποτροπιάζουσα Κυστίτιδα Εφόσον υπάρχουν 3 υποτροπές συμπτωματικς κυστίτιδας το 6μηνο συνιστάται μετά τη θεραπεία του επεισοδίου έναρξη χημειοκαταστολς (με βάση κ/α ούρων) για 6-12 μνες αρχικά με 1 μισ δόση προ της νυχτερινς κατάκλισης. 1 ης επιλογς Νιτροφουραντοϊνη Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη

3 2 ης επιλογς Νορφλοξασίνη 3 ης επιλογς Αμοξυκιλλίνη Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό Κεφαλοσπορίνες 1 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνες 2 ης γενιάς Σε υποτροποιάζουσα κυστίτιδα μετά από σεξουαλικ επαφ ( Sex induced) Eπιλογ αντιβιοτικών με βάση την καλλιέργεια ούρων και με τη σειρά προτίμησης που προτείνεται για την υποτροπιάζουσα κυστίτιδα, 1 μισ δόση μετά από κάθε επαφ 3.Κυστίτιδα στην κύηση Κατευθυνόμενη θεραπεία (με βάση την κ/α ούρων) και μόνο με φάρμακα κατηγορίας Β ως προς την ασφάλεια στην κύηση. Νιτροφουραντοϊνη (δεν συνιστάται άμεσα προ του τοκετού) Φωσφομυκίνη* Αμοξυκιλλίνη Κεφαλοσπορίνες 1 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνες 2 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνες 3 ης γενιάς (από το στόμα) 4.Ασυμπτωματικ βακτηριουρία Θεραπεία μόνο σε κύηση (βλ. 3), πριν από επεμβατικούς ουρολογικούς χειρισμούς και σε ανοσοκατασταλμένους (βλ. 1β) Ασυμπτωματικ βακτηριουρία σε ασθενείς με μόνιμο ουροκαθετρα Δεν χρειάζεται θεραπεία Συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας στην μη επιπεπλεγμένη κυστίτιδα Τα δοσολογικά σχματα των κατωτέρω αντιμικροβιακών είναι τα συνιστώμενα στον φαρμακευτικό οδηγό του ΕΟΦ Αμοξυκιλλίνη Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό Κεφαλοσπορίνες 1 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνες 2 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνες 3 ης γενιάς 7ημέρες

4 Νιτροφουραντοϊνη Φωσφομυκίνη* Νορφλοξασίνη Προυλιφλοξασίνη Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη 5-1 δόση Σε επιπεπλεγμένη κυστίτιδα σε γυναίκα Θεραπεία για 7-14 ημέρες Σπανίως μπορεί να υπάρξει και σε άνδρα (<50ετών) απλ κυστίτις Θεραπεία για Αν υπάρχει υποψία για εντερόκοκκο Επιλέγεται αμπικιλλίνη αμοξυκιλλίνη *Από του στόματος χορηγούμενη φωσφομυκίνη δεν είναι επί του παρόντος διαθέσιμη στην Ελλάδα 5.Προστατίτιδα Η διάγνωση της οξείας βακτηριακς προστατίτιδας είναι εύκολη και βασίζεται στη χαρακτηριστικ συμπτωματολογία (πυρετό, δυσουρία, συχνουρία, στραγγουρία, περινεικό άλγος, επώδυνος προστάτης κατά την ψηλάφηση ) και τη συνθως θετικ καλλιέργεια ούρων,ενώ η διάγνωση της χρόνιας προστατίτιδας είναι δύσκολη και για τη διάγνωση της απαιτείται εξέταση ούρων και προστατικού υγρού με τη μέθοδο κατά Stamey-Mears. Οξεία βακτηριακ προστατίτιδα ( Κατηγορία Ι κατά Ν.Ι.Η.) Απαιτεί άμεση εμπειρικ αγωγ,αφού ληφθεί γενικ και καλλιέργεια ούρων με : Τριμεθοπρίμη σουλφαμεθοξαζόλη Οφλοξασίνη Προυλιφλοξασίνη Διάρκεια αγωγς: 4-6 εβδομάδες 960 mg x 2 p.o 750 mg 1g* x 2 p.o 200 mg x 2 p.o. 750 mg* x 1 p.o. 600 mg x 1 p.o. *Οι συγκεκριμένες δόσεις βασίζονται στη διεθν βιβλιογραφία και δεν είναι εγκεκριμένες από τον ΕΟΦ

5 Σε βαρειά ασθενείς που χρειάζονται παρεντερικ αγωγ μια αμινογκυκοσίδη (γενταμικίνη* νετιλμικίνη 5 mg/kg αμικασίνη 15 mg/kg ημερησίως ) μπορεί να συνδυαστεί με μία ενέσιμη κινολόνη ( σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη) Χρόνια (διάρκεια συμπτωμάτων>3μνες) υποτροπιάζουσα βακτηριακ προστατίτιδα ( Κατηγορία ΙΙ κατά Ν.Ι.Η.) Επιλογ του αντιβιοτικού με βάση το αντιβιόγραμμα από προηγούμενες καλλιέργειες και με αντιβιοτικά όπως στην οξεία βακτηριακ. Σε περιπτώσεις εμπειρικς θεραπείας ( μη μικροβιολογικ τεκμηρίωση) δίδεται αρχικ θεραπεία για 2 εβδομάδες και συνεχίζεται μόνο επί ύφεσης των ενοχλημάτων για 4-6 εβδομάδες. Σε δύσκολες περιπτώσεις με συχνές υποτροπές μπορεί η διάρκεια της θεραπείας να παραταθεί μέχρι 12 εβδομάδες. Σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους (Κατηγορία ΙΙΙ κατά Ν.Ι.Η.) (αβακτηριακ προστατίτιδα) ΙΙΙ Α. Φλεγμονώδες σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους (πιθανά αίτια χλαμύδια, μυκοπλάσματα) Δοξυκυκλίνη 100 mg x 2 για τουλάχιστο δύο εβδομάδες Κλαριθρομυκίνη 500 mg x 2 για τουλάχιστο δύο εβδομάδες** ΙΙΙ Β.Μη φλεγμονώδες σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους Ψυχολογικ υποστριξη ± μη στερινοειδ αντιφλεγμονώδη ± α-αναστολείς *Οι συγκεκριμένες δόσεις βασίζονται στη διεθν βιβλιογραφία και δεν είναι εγκεκριμένες από τον ΕΟΦ ** Η συγκεκριμένη ένδειξη βασίζεται στη διεθν βιβλιογραφία και δεν είναι εγκεκριμένη από τον ΕΟΦ

6 B ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΟΞΕΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Προηγείται γενικ εξέταση ούρων, καλλιέργεια ούρων και καλλιέργεια αίματος. Προηγούμενη χρση αντιμικροβιακών το τελευταίο τρίμηνο δεν επιτρέπει την χοργησ αντιμικροβιακού της ίδιας ομάδας εμπειρικά. Από την κοινότητα: Αμπικιλλίνη / σουλμπακτάμη Αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό 2 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη +/- Αμινογλυκοσίδη μονοθεραπεία με αμινογλυκοσίδη μονοθεραπεία με κινολόνη (σιπροφλοξασίνη οφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη) Νοσοκομειακ (νοσηλεία > ώρες) 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη 4 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη τικαρκιλλίνη / κλαβουλανικό πιπερακιλλίνη / ταζομπακτάμη ιμιπενέμη, μεροπενέμη +/- αμινογλυκοσίδη μονοθεραπεία με αμινογλυκοσίδη

7 μονοθεραπεία με κινολόνη (σιπροφλοξασίνη οφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη) Διάρκεια αγωγς: 7-10 ημέρες Αλγόριθμος εμπειρικς θεραπευτικς προσέγγισης ασθενούς με οξεία πυελονεφρίτιδα Κλινικό-εργαστηριακ εκτίμηση Καλλιέργειες ούρων και αίματος Από την κοινότητα Νοσοκομειακ Αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 2 ης γενιάς κεφαλοσπορίνες +/- Αμινογλυκοσίδες αμινογλυκοσίδες * κινολόνες* 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνες 4 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό Πιπερακιλλίν/ταζομπακτάμη Ιμιπενέμη, μεροπενέμη +/- Αμινογλυκοσίδες Ή Αμινογλυσκοσίδες* Κινολόνες Μετά την ύφεση των συμπτωμάτων (72 ώρες), ο ασθενς μπορεί να συνεχίσει θεραπεία στο σπίτι με από του στόματος αντιβιοτικά σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα * Μονοθεραπεία Επιλογ με βάση την επιδημιολογία του νοσοκομείου. Μετά τη λψη του αντιβιογράμματος πρέπει να γίνεται αποκλιμάκωση της θεραπείας σε απλούστερα θεραπευτικά σχματα Καινούργιες καλλιέργειες μετά το τέλος της θεραπείας Σε περιπτώσεις επιπεπλεγμένων λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού (λιθίαση, υπερτροφία προστάτη, κυστεοουρητηρικ παλινδρόμηση, ουροκαθετρας, νεφροστομία, τοποθέτηση pig-tail, πυόνεφρος, απόστημα κλπ) μετά την αντιμετώπιση της οξείας φάσεως πρέπει να καλείται ουρολόγος για επίλυση του προβλματος και να αποφεύγεται η συνεχς μακροχρόνια χοργηση αντιβιοτικών. Το ανωτέρω αποτελεί τροποποιημένη περίληψη των κατευθυντηρίων οδηγιών για τη διάγνωση και την εμπειρικ θεραπεία των λοιμώξεων του ουροποιτικού συστματος Συντονιστης: Π Νικολαίδης Έκδοση ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.-Ε.Ε.Λ. 2007

8