EDITORIAL ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ. Αγαπητοί Συνάδελφοι,

Transcript

1 ISSN X ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΝΔΟΦΑΚΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΜΟΣ 15 - TΕΥΧΟΣ 4 / ΙΟΥΛΙΟΣ - ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ Οκτωβρίου ο Διεθνές Συνέδριο της ΕΕΕΦΔΧ R P 681 S PO X+5 ES ST PR ES ΚΕΜΠ ΚΡ. ST Ελ. Βενιζέλου 198 και Απολλοδώρου 1, 17563, Π. Φάληρο S PO

2 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ EDITORIAL Αγαπητοί Συνάδελφοι, Ξεκινάμε με αισιοδοξία τη νέα περίοδο μη έχοντας ακόμα απαλλαγεί από τον εφιάλτη της πανδημίας Covid-19. Βεβαίως, η κατάσταση είναι πολύ καλύτερη από πέρσι, διότι έχει εμβολιαστεί ένα σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού, αλλά δεν έχουμε ακόμα κτίσει επαρκώς το τείχος ανοσίας σύμφωνα με τους ειδικούς. Το παρήγορο είναι ότι ο κόσμος έχει προσαρμοστεί στις νέες συνθήκες ζωής και κοινωνικών επαφών φορώντας μάσκα, όπου αυτή απαιτείται. Οι καιροί αλλάζουν Η τεχνολογία εξελίσσεται Η διόρθωση της πρεσβυωπίας αποτελούσε μέχρι πρόσφατα ένα σημαντικό άλυτο πρόβλημα στον τομέα της διαθλαστικής χειρουργικής. Η προσπάθεια των τελευταίων ετών εστιάστηκε στην καλύτερη δυνατή λύση στη διόρθωση της πρεσβυωπίας, που θα πρόσφερε ανεξαρτητοποίηση από τα γυαλιά και τους φακούς επαφής. Το μεγαλύτερο μέρος της προσπάθειας αυτής αφορούσε τους ενδοφακούς. Το πρώτο ουσιαστικό βήμα έγινε με την περιθλαστική (diffractive) τεχνολογία με τις κλιμακωτές (apodized) οπτικές ζώνες στις αρχές της πρώτης δεκαετίας του 21ου αιώνα. Δυστυχώς, όμως, η τεχνολογία αυτή συνοδευόταν και από σχετική μείωση στην ποιότητα της όρασης, η οποία μετρίασε τον αρχικό ενθουσιασμό. Φωτοπικά φαινόμενα, όπως φωτοστέφανα (haloes) και μείωση της ευαισθησίας αντίθεσης (contrast sensitivity) έκαναν την εμφάνισή τους προβληματίζοντας τους οφθαλμιάτρους και τους ασθενείς. Η χρήση αυτών των ενδοφακών περιορίστηκε σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών που είχαν πολύ ισχυρά κίνητρα και πολλά περιθώρια ανοχής ώστε να μπορούν να προσαρμόζονται ευκολότερα στα φωτοπικά φαινόμενα. Ένα άλλο μειονέκτημα των πρώτων διπλεστιακών ενδοφακών ήταν και η απουσία ικανοποιητικής όρασης στη μέση απόσταση. Η αναζήτηση για βελτίωση της ποιότητας οράσεως οδήγησε στην παραγωγή των ενδοφακών αυξημένου βάθους εστίασης (EDOF Enhanced Depth of Focus). Όμως, η περιθλαστική τεχνολογία στο οπτικό τμήμα του ενδοφακού δεν μπορούσε να μειώσει τα φωτοπικά φαινόμενα. Έτσι τα τελευταία χρόνια η έρευνα στον τομέα αυτό επικεντρώθηκε κυρίως στη βελτίωση των EDOF ενδοφακών, με διαφορετική προσέγγιση στα οπτικά τους. Επιστρέψαμε ξανά στη διαθλαστική τεχνολογία του οπτικού τμήματος με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας όρασης χωρίς πολλές απώλειες στην κοντινή απόσταση. Στο άρθρο μου, που θα διαβάσετε στις σελίδες14-18, παρουσιάζονται δυο πολλά υποσχόμενοι ενδοφακοί που εκπροσωπούν τη νέα γενιά με τα βελτιωμένα χαρακτηριστικά. Τέλος, δεν θα μπορούσα να μην αναφερθώ στο συνέδριό μας, που θα γίνει διά ζώσης μετά από πολύ καιρό και το οποίο όλοι οι συνάδελφοι περιμένουν με αγωνία. Σε λίγες μέρες στη Θεσσαλονίκη θα έχουμε τη δυνατότητα να ξαναζήσουμε τη χαρά να είμαστε και πάλι μαζί στο 35ο Διεθνές Συνέδριο της ΕΕΕΦΔΧ. Σας περιμένουμε όλους! Παντελής Α. Παπαδόπουλος Χειρουργός Οφθαλμίατρος Πρόεδρος Συντακτικής Επιτροπής 2

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ > 02 EDITORIAL > 04 Η ΣΤΉΛΗ ΤΟΥ ΠΡΟΈΔΡΟΥ > 06 ΣΥΝΈΔΡΙΟ_35o Διεθνές Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής > 14 ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ_Οι νέες τάσεις στη διόρθωση της πρεσβυωπίας με πολυεστιακούς ενδοφακούς > 19 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ_ Νέα OCT πρόσθιου ημιμορίου > 24 ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ_Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη στις ραγοειδίτιδες: μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας > 30 ΓΛΑΥΚΩΜΑ_ Η μελέτη TAGS (Treatment of Advanced Glaucoma Study) και η σημασία της στην αντιμετώπιση του προχωρημένου γλαυκώματος > 34 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΌ CATCH UP! > 38 ΜΕ ΑΛΛΟ ΜΑΤΙ_Η Δολοφονία Του Καποδίστρια > 40 ΣΥΝΕΔΡΙΑ > 19 >14 > 24 >05 TAYTOTHTA ΙΔΙΟΚΤΗΣΊΑ Eλληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΎΛΙΟ ΕΕΕΦΔΧ Πρόεδρος: Μιλτιάδης Μπαλίδης Αντιπρόεδρος: Γιώργος Ρουσσόπουλος Γενικός Γραμματέας: Απόστολος Μανιατέας Ταμίας: Ελισάβετ Πατσούρα Μέλη: Βασίλης Καραμπατάκης, Δημήτρης Μικρόπουλος, Κωνσταντίνος Μόσχου, Παντελής Α. Παπαδόπουλος, Πέτρος Σμαχλίου Συντακτική Επιτροπή Πρόεδρος: Παντελής Α. Παπαδόπουλος Μέλη Ι. Ασπρούδης, Σπ. Γεωργαράς, Σπ. Γκορέζης, Σ. Γκοτζαρίδης, Χ. Καλογερόπουλος, Δ. Κανιούρας, Β. Καραμπατάκης, Κ. Καραμπάτσας, Β. Κατσανεβάκη, Β. Κοζομπόλης, Κ. Κουφαλά, Γ. Κυμιωνής, Δ. Κυρούδης, Α. Κώνστας, Α. Μανιατέας, Δ. Μικρόπουλος, Κ. Μόσχου, Μ. Μπαλίδης, Ι. Παλλήκαρης, Ι. Παναγόπουλος, Δ. Παπαδάκος, Α. Παπανδρούδης, Ε. Πατσούρα, Ι. Πούλας, Π. Ράσογλου, Α. Ρουμελιώτης, Δ. Σιγανός, Χ. Σιγανός, Π. Σμαχλίου, Μ. Στεφανιώτου, Φ. Τοπούζης, Μ. Τραγάκης, Β. Τσίγκος, Μ. Τσιλιμπάρης, Ι. Τσινόπουλος, Αν. Χαρώνης ΕΚΔΌΤΗΣ Παντελής Α. Παπαδόπουλος ΣΧΕΔΙΑΣΜΌΣ EΠΙΜΈΛΕΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΉΣ PressiousArvanitidis Λ. Κηφισίας 304, Χαλάνδρι ΓΡΑΜΜΑΤΕΊΑ ΕΕΕΦΔΧ Ελ. Βενιζέλου 198 και Απολλοδώρου 1, , Π. Φάληρο Τηλ.: , Copyright 2021 Απαγορεύεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση καθώς και αντιγραφή του τρόπου παρουσίασης της περιεχόμενης ύλης χωρίς γραπτή άδεια της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής και της Εκδοτικής Εταιρείας. ISSN X 3

4 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Η ΣΤΉΛΗ ΤΟΥ ΠΡΟΈΔΡΟΥ Αγαπητοί φίλοι, αγαπητοί συνάδελφοι, Γίνεται πολύς λόγος τις τελευταίες ημέρες σχετικά με τον εμβολιασμό και τη σχετική ελευθερία που απολαμβάνουν οι εμβολιασμένοι πολίτες, ενώ τίθενται προς συζήτηση ζητήματα ατομικών ελευθεριών, ζητήματα υπευθυνότητας και δικαιωμάτων. Και εγώ προσωπικά αλλά νομίζω και όλη η οφθαλμολογική κοινότητα, το τελευταίο που θα θέλαμε θα ήταν να μπουν διαχωρισμοί μεταξύ των εμβολιασμένων ή μη εμβολιασμένων ιατρών αλλά και των συνεργατών μας στις κλινικές, ιατρεία, φαρμακευτικές εταιρείες κλ.π. Καταφέραμε και βγήκαμε αλώβητοι μετά από μία μεγάλη, πολυετή οικονομική κρίση. Βγήκαμε, σχετικά, αλώβητοι σαν οφθαλμολογική κοινότητα. Διατηρήσαμε τις εκδηλώσεις μας, τα συνέδριά μας. Κρατήσαμε το επίπεδο της οφθαλμολογίας ψηλά, παρά το brain drain που συντελείται εδώ και πολλά χρόνια. Νομίζω ότι και στην περίοδο της πανδημίας, χρησιμοποιώντας τη δημιουργικότητά μας σαν Έλληνες, πρωτοστατήσαμε με μια σειρά από διαδικτυακές εκδηλώσεις, όλες οι ελληνικές οφθαλμολογικές εταιρείες και ειδικότερα η Ελληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής με το πρώτο virtual Συνέδριο στην Ευρώπη, αλλά και σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία με μία σειρά webinars που παρουσιάστηκαν. Πιστεύω ότι δεν θα αφήσουμε το εμβόλιο να μας διαχωρίσει εκεί που όλα τα υπόλοιπα μας έχουν ενώσει. Γι αυτό, το σύνθημά μου είναι: εμβολιαστείτε! Όσοι θέλετε, όσοι νομίζετε ότι είναι καλό να θωρακίσουμε τον εαυτό μας και τους γύρω μας απέναντι στην πανδημία. Αλλά δεν πρέπει να διαχωριστούμε, δεν πρέπει να περάσουμε σε δύο διαφορετικές παρατάξεις θυμίζοντας άλλες εποχές. Δεν πρέπει να αφήσουμε όλους αυτούς που με ευκολία σπέρνουν τον διχαστικό λόγο μεταξύ μας, να βρουν πρόσφορο έδαφος σε ένα θέμα καθαρά επιστημονικό, το οποίο βέβαια σαφώς και ακουμπάει πάνω σε δικαιώματα ή αν θέλετε και κατά άλλους σε υποχρεώσεις. Δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να διχαστούμε. Στο πλαίσιο αυτό, θα προσπαθήσουμε να έχουμε όσο το δυνατόν καλύτερη κάλυψη του συνεδρίου μας, ώστε και αυτοί οι συνάδελφοι που δεν είναι εμβολιασμένοι να μπορέσουν να το παρακολουθήσουν απρόσκοπτα, έστω και χωρίς φυσική παρουσία. Επιπλέον, θα ακολουθήσουμε όλους τους επιβεβλημένους υγειονομικούς κανόνες, χωρίς να περάσουμε βέβαια στην αντίπερα όχθη της υπερβολής. Γι' αυτό, λοιπόν, εμβολιαστείτε για να βρεθούμε όλοι μαζί και να χαρούμε αυτό το συνέδριο, αλλά παράλληλα μην ξεχνάτε ότι είμαστε πάντα όλοι μαζί, είτε εμβολιασμένοι, είτε όχι. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς, Μίλτος Μπαλίδης Πρόεδρος ΕΕΕΦΔΧ 4

5 ΣΥΝΈΔΡΙΟ 5

6 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΔΙΕΘΝΕΣ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΝΔΟΦΑΚΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΟΚΤΩΒΡΊΟΥ 2021 > Το 35ο Διεθνές Συνέδριο της ΕΕΕΦΔΧ θα πραγματοποιηθεί στις Οκτωβρίου 2021 στο στο Βελλίδειο Συνεδριακό Κέντρο στη Θεσσαλονίκη. Το επιστημονικό πρόγραμμα θα περιλαμβάνει, όπως κάθε χρόνο, διαλέξεις από διακεκριμένους οφθαλμιάτρους από όλο τον κόσμο, στρογγυλές τράπεζες, συμπόσια, κλινικά φροντιστήρια, ελεύθερες ανακοινώσεις, προβολή βίντεο, ηλεκτρονικά poster και πειραματικά χειρουργεία, ενώ σε ειδική τελετή θα απονεμηθεί το 12ο Βραβείο Kelman στον Prof. Ike Ahmed. ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟΙ ΟΜΙΛΗΤΕΣ Πρόεδρος: Αντιπρόεδρος: Γενικός Γραμματέας: Ταμίας: Mέλη: Μιλτιάδης Μπαλίδης Γιώργος Ρουσσόπουλος Απόστολος Μανιατέα Ελισάβετ Πατσούρα Βασίλης Καραμπατάκης Δημήτρης Μικρόπουλος Κωνσταντίνος Μόσχου Παντελής Α. Παπαδόπουλος Πέτρος Σμαχλίου Ike K. Ahmed Bruce Allan Ehud Assia Ashraf Armia Gerd Auffarth Rajesh Fogla Farhad Hafezi Καναδάς Ηνωμένο Βασίλειο Ισραήλ Αίγυπτος Γερμανία Ινδία Ελβετία 6

7 ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΚΟΣΤΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ Ειδικευμένοι, Μέλη ΕΕΕΦΔΧ 180 * Ειδικευμένοι 200 Μη Ειδικευμένοι** 90 Οπτικοί - Οπτομέτρες** 90 Νοσηλευτές-Νοσηλεύτριες** 30 Όσοι ανήκουν στις ειδικές κατηγορίες με* θα πρέπει να πιστοποιούν την ιδιότητά τους (σχετική ταυτότητα, επιστολή από τον διευθυντή της κλινικής στην οποία κάνουν ειδικότητα ή εργάζονται ως νοσηλευτές) Το κόστος Συμμετοχής περιλαμβάνει: - Παρακολούθηση Επιστημονικού προγράμματος - Δυνατότητα απομακρυσμένης παρακολούθησης (live streaming) - Βεβαίωση Παρακολούθησης με τη μοριοδότηση - Καφέ στα διαλείμματα - Πρόσβαση στην έκθεση Για την επιβεβαίωση της εγγραφής απαιτείται πλήρης εξόφληση. Κατά την τιμολόγηση το παραπάνω κόστος εγγραφής επιβαρύνεται με 24% ΦΠΑ. ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΤΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΑ Ειδικευμένοι: 60 Ειδικευόμενοι: 30 Οι παραπάνω τιμές δεν συμπεριλαμβάνουν ΦΠΑ 24%. ΔΙΑΜΟΝΗ ΚΟΣΤΟΣ MAKEDONIA PALACE 150 MEDITTERANEAN PALACE 150 THE MET 150 PORTO PALACE 150 THE EXCELSIOR 150 CITY HOTEL 120 ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΑ ΕΙΣΙΤΗΡΙΑ Για τυχόν κρατήσεις εισιτηρίων, παρακαλούμε να επικοινωνήσετε με τη Γραμματεία του Συνεδρίου ERA. ΧΟΡΗΓΙΑ ΜΟΝΑΔΩΝ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ Η παρακολούθηση του Συνεδρίου της ΕΕΕΦΔΧ θα μοριοδοτηθεί με 24 μόρια Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης (CME-CPD) από τον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο. ΕΚΘΕΣΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ ΕΡΓΑΛΕΙΩΝ Κατά τη διάρκεια του Συνεδρίου θα λειτουργήσει Εμπορική Έκθεση φαρμακευτικών, χειρουργικών προϊόντων και διαγνωστικών μηχανημάτων, σε χώρο ειδικά διαμορφωμένο και σε άμεση πρόσβαση με τους χώρους διεξαγωγής όλων των διαλέξεων. ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗ ΤΟΥ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ: Στις αίθουσες του 35ου Διεθνoύς Συνεδρίου της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών & Διαθλαστικής Χειρουργικής στις Οκτωβρίου 2021, στο Συνεδριακό Κέντρο «Ιωάννης Βελλίδης», θα μπορούν να εισέρχονται ΜΟΝΟ οι σύνεδροι που έχουν εμβολιαστεί πλήρως ή νοσήσει πρόσφατα, με επίδειξη του αντίστοιχου πιστοποιητικού. Κατά τη διάρκεια του Συνεδρίου θα υπάρχει έλεγχος στις εισόδους του Συνεδριακού Κέντρου «Ιωάννης Βελλίδης». Σύμφωνα με τα ισχύοντα υγειονομικά πρωτόκολλα απαγορεύεται η επίσκεψη συνοδών μελών στο Συνεδριακό Κέντρο. ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ: ERA ΕΠΕ Ασκληπιού 17, Αθήνα Τηλ. : Fax: Ε-mail: info@era.gr Για εγγραφές στο συνέδριο και κρατήσεις δωματίων επισκεφτείτε το website του συνεδρίου gr ή επικοινωνήστε με τη γραμματεία του Συνεδρίου ERA 7

8 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ* Πέμπτη 21 Οκτωβρίου Αίθουσα Θεσσαλονίκη Κλινικά Φροντιστήρια 12:00-12:50 Ξηρός οφθαλμός και χειρουργική προσθίου Συντονιστής: Κ. Μπομπορίδης Ομιλητές: Γ. Λαμπίρης, Ε. Λοκοβίτης 13:00-13:50 Μολυσματικές Κερατίτιδες. Θεραπευτικά πρωτόκολλα Συντονιστής: Μ. Τσάτσος Ομιλητές: Ν. Ζιάκας, Ι. Αθανασιάδης, Δ. Ελευθεριάδου 14:00-14:50 Ενδοθήλιο και καταρράκτης Συντονιστής: Ν. Ζιάκας Ομιλητές: R. Fogla, Α. Τζαμάλης, Σ. Παλιούρα, Κ. Δρούτσας, Μ. Τσάτσος 15:00-16:45 Στρογγυλή Τράπεζα Καταρράκτης και Γλαύκωμα Συντονιστές: Ε. Πατσούρα, Β. Καραμπατάκης Η εγχείρηση καταρράκτη ως αντιγλαυκωματική επέμβαση, Θ. Φιλιππόπουλος Η επέμβαση του καταρράκτη σε οφθαλμούς με Ψευδοαποφολιδωτικό Σύνδρομο, Δ. Μικρόπουλος Ένθεση Premium ενδοφακών σε ασθενείς με γλαύκωμα, Β. Κοζομπόλης Καταρράκτης σε συνδυασμό με ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις γλαυκώματος, I. Ahmed Αντιμετώπιση ασθενών με καταρράκτη και γλαύκωμα, Ν. Ματθαίου 17:00-18:30 Διαλέξεις Προεδρείο: Π. Παπαδόπουλος, Π. Ράσογλου Uveitic Cataract as a Challenging situation, A. Armia 1+1=3 Achieving Binocular Trifocality, G. Auffarth PRK for very high myopia without MMC, F. Hafezi Design and clinical results of the novel Intensity polyfocal IOL, E. Assia Custom Smile. A novel cornea remodeling concept for correcting irregular cornea, I. Pallikaris 18:30 TΕΛΕΤΗ ΕΝΑΡΞΗΣ Συντονιστές: Α. Μανιατέας, Γ.Γ. ΕΕΕΦΔΧ, Ε. Πατσούρα, Ταμίας ΕΕΕΦΔΧ Χαιρετισμός Προέδρου EEEΦΔΧ, κ. Μίλτου Μπαλίδη Τελετή Απονομής Βραβείου Kelman Παρουσίαση του Prof. Ike Ahmed, Ε. Πατσούρα Απονομή Βραβείου Kelman 2021 στον Prof. Ike Ahmed Ομιλία από τον Γιάννη Επαμεινώνδα: «Από την φωτογραφία στο ράστερ. Η υπόθεση της Θεσσαλονίκης» Αίθουσα Αλέξανδρος 12:00-15:00 ΒASIC REFRACTIVE SURGERY Instructional Symposium (1o μέρος) Συντονιστές: Κ. Κουφαλά, Γ. Ρουσσόπουλος Εισαγωγή Ο οφθαλμός ως διαθλαστικό σύνολο, Κ. Κουφαλά Πρόσθια οφθαλμική επιφάνεια και διαθλαστική χειρουργική, Χρ. Τερζίδου 8

9 ΣΥΝΈΔΡΙΟ Αντενδείξεις για διαθλαστική χειρουργική, Π. Μπούσαλης Διαθλαστική στον κερατοειδή Βιομηχανική κερατοειδή και διαθλαστική χειρουργική, Δ. Κυρούδης Κλινικός προεγχειρητικός έλεγχος, Η. Βουνοτρυπίδης Τοπογραφικός έλεγχος, Θ. Ορφανίδης Χειρουργικές μέθοδοι & Διεγχειρητικές Επιπλοκές: PRK / TransPRK, Γ. Ρουσσόπουλος LASIK, Α. Μαναίος Smile, Κ. Μόσχου Ιδιαίτερες σμιλεύσεις: Topoguided / wavefront guided, Μ. Αρβανίτης Μετεγχειρητική παρακολούθηση και επιπλοκές, Γ. Κονταδάκης Διορθωτικές επεμβάσεις, Δ. Μπουζούκης Εκτασία και cross linking, Χ. Σιγανός To cross linking ως διαθλαστική επέμβαση, Γ. Ρουσσόπουλος Διαθλαστική στον φακό Επιλογή ασθενών: πότε επεμβαίνουμε?, Β. Διακονής Χειρουργική τεχνική, Α. Βουδούρη Μετεγχειρητική παρακολούθηση και επιπλοκές, Δ. Σακελλάρης Διορθωτικές επεμβάσεις, Β. Κοζομπόλης Εμφυτεύματα Ενδοκερατοειδικοί δακτύλιοι, Κ. Σαμαράς Φακικοί ενδοφακοί, Δ. Σιγανός Κερατοειδικά ενθέματα, Σπ. Γκορέζης Bonus: Πρεσβυωπία?, Κ. Κουφαλά Διάλειμμα 15:30 17:30 ΒASIC REFRACTIVE SURGERY Instructional Symposium (2o μέρος) Συντονιστές: Κ. Κουφαλά, Γ. Ρουσσόπουλος Περιστατικά - Κλινικές αποφάσεις Σχολιασμός: Δ. Καρατζένης, Θ. Μούτος, Α. Οικονόμου, Α. Τουρμούζης, Ι. Χαλκιαδάκης, Λ. Χατζηπαναγώτου 17:30-18:00 Δορυφορική Διάλεξη: NOVARTIS Νεότερες εξελίξεις στην θεραπεία των ασθενών με υγρού τύπου ΗΕΩ Συντονιστής: Μ. Νισκοπούλου Ομιλητής: Αθ. Κωτσόλης Αίθουσα Κάσσανδρος 13:30 15:00 Παρουσιάσεις Βίντεο Προεδρείο: Ν. Νίτσας, Α. Πολυχρονάκος, Ι. Πούλας Πρώτη περίπτωση μεταμόσχευσης επιθηλιακών βλαστoκυττάρων σκληροκερατοειδούς ορίου από συγγενή πρώτου βαθμού με την τεχνική lrslet στην Ελλάδα, σε ασθενή με συγγενή ανεπάρκεια επιθηλιακών βλαστοκυττάρων σκληροκερατοειδούς ορίου λόγω της νόσου του Addison. Κ. Σαμαράς Αντιμετώπιση περιστατικού προχωρημένου κερατόκωνου με επέμβαση DALK. Ι. Γαρδέλη, Cr. Bovone, R. Dondi, Κ. Μουρίκη, M. Busin Τραυματική διάτρηση κερατοειδούς, με προσβολή της ίριδας και του φακού, από θραύσμα μετάλλου, που απαίτησε συρραφή του κερατοειδούς και άμεση φακοθρυψία η οποία επιπλέχτηκε μετεγχειρητικά, με έξοδο του ενδοφακού από το περιφάκιο η οποία και αντιμετωπίστηκε σε δεύτερο χρόνο. Ν. Παπαδόπουλος, Π. Νάνος, Α. Ι. Σοραρούφ Μεταμόσχευση κερατοειδούς μετά από χημικό έγκαυμα και κάλυψη. Ευ. Θεοφράστου, Σ. Καραχρυσάφη, Ε. Ψημενίδου, Αν. Σαράφη, Φ.Λοΐζου, Γ. Φαντέλ, Π.Σ. Αποστολίδου, Κ. Μήσιου, Ε. Φαντέλ Ανταλλαγή ενδοφακού με την μέθοδο αναδίπλωσης. Μ. Κατσίμπρας, Ά.Ν. Δημητροπούλου, Αν. Κατσιμπρής, Αν. Μουχτούρης, Μ. Πετρέλλη, Γ. Κυμιωνής 15:30-17:00 Ελεύθερες Ανακοινώσεις Ι Προεδρείο: Ν. Γεωργιάδης, Ι. Παπαευθυμίου, Χαρ. Σιγανός Περιφερειακή εκφύλιση του Terrien σε αγόρι 4 ετών: παρουσίαση και πρόοδος P. Politis, Μ. Μπαλίδης, Γ. Σιδηρόπουλος, Δ. Βασιλείου, Σπ. Κορώνης, Αχ. Ράσογλου Kερατόκωνος στα παιδιά. Από ποια ηλικία χρειάζεται ο έλεγχος? Μ. Μπαντέκα, Χρ. Κεσκίνη, Γ. Χαριτούδης, Λ. Μαυρούδης Εξατομικευμένη διεπιθηλιακή διασύνδεση κολλαγόνου του κερατοειδούς για κερατόκωνο: 2 έτη παρακολούθησης Σπ. Κορώνης, P. Politis, Αχ. Ράσογλου, Γ. Σιδηρόπουλος, Μ. Μπαλίδης Συγκριτικά ευρήματα μεταξύ διασύνδεσης κολλαγόνου (Accelerated CXL) και διασύνδεση κολλαγόνου συνδυασμένη με φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή (PRK+CXL) σε βάθος τριετίας. Αχ. Ράσογλου, P. Politis, Γ. Σιδηρόπουλος, Δ. Βασίλειου, Σπ. Κορώνης, Μ. Μπαλίδης Παρακολούθηση της ενδοφθάλμιας πίεσης με τη χρήση αισθητήρα φακού επαφής: μια νέα προοπτική στην παρακολούθηση γλαυκωματικών ασθενών. Χ. Σκαθαρούδη, Σ. Πλαίνης, Ε. Δετοράκης Καταγραφή χαμηλού επιπέδου ισχαιμίας σκληροκερατοειδικής περιοχής με την αγγειογραφία οπτικής συνοχής και εξατομικευμένος σχεδιασμός σκληρικών φακών επαφής, στοχεύοντας στην απαλοιφή κλινικών ευρημάτων Λ. Καραγεωργιάδης, Ν. Βασιλείου, Λ. Μαυρουδής, Μ. Μπαντέκα Πενταετή αποτελέσματα πυκνομετρίας κερατοειδούς σε ανεπίπλεκτη Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) Ν. Κάππος, Απ. Λαζαρίδης, Ι. Γιάχος, Β. Κατσιάμπουλα, W. Sekundo, Κ. Δρούτσας Ανάπτυξη και εγκυροποίηση ενός συστήματος αυτόματης ανίχνευσης και κατηγοριοποίησης βλεφαρισμών με χρήση βίντεο Ει.Κ. Παναγιωτοπούλου, Γ. Νούσιας, Αικ. Μ. Χαλιάσου, Ε. Χατζημιχαήλ, Σ. Ταλιαντζής, Κ. Δελήμπασης, Γ. Λαμπίρης Το χοριοειδικό πάχος ως πιθανός βιοδείκτης εξέλιξης του κερατόκωνου Β. Νασίκας, Μ. Μπαλίδης, Γ. Σιδηρόπουλος, Ζ. Ζαχαριάδης, P. Politis, Γ. Κυμιώνης 9

10 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Αίθουσα Φίλιππος Πειραματικά Χειρουργεία 09:20-10:40 Φακοθρυψία (για αρχάριους) - Βασικά βήματα Εκπαιδευτές: Χ. Τερζίδου, Δ. Αλμαλιώτης, Ε. Ζώττα 11:00-12:20 Φακοθρυψία (για αρχάριους) - Βασικά βήματα Εκπαιδευτές: Χ. Λιναρδή, A. Αθανασιάδης, Α. Μανιατέας, Ι. Μπίσμπας 12:40-14:00 Φακοθρυψία (για αρχάριους) - Βασικά βήματα Εκπαιδευτές: Ε. Χατζησπάσου, Α. Αριστείδου, Α. Γρατσωνίδης Παρασκευή 22 Οκτωβρίου 14:00-15:00 Διάλειμμα 15:00-16:20 Φακοθρυψία (για προχωρημένους) Βήματα φακοθρυψίας Ένθεση ενδοφακών στην αύλακα και στο σάκκο Εκπαιδευτές: A. Αντωνιάδης, I. Κατσιμπρής, Γ. Μπαλανίκας, I. Τζαμίχας 16:40-18:00 Αντιμετώπιση επιπλοκών φακοθρυψίας - Πρόσθια Βιτρεκτομή Εκπαιδευτές: Χ. Σιούλης, Θ. Γιαννόπουλος, Ευ. Παπαβασιλείου, Θ. Παπαθωμάς 18:20-19:40 Φακοθρυψία - Ένθεση Τορικών ενδοφακών Εκπαιδευτές: Κ. Σαμαράς, Δ. Πειρονίδης, Β. Λακίδης Αίθουσα Θεσσαλονίκη 09:00 14:00 BASIC CATARACT Instructional Symposium Συντονιστές: Β. Καραμπατάκης, Δ. Μικρόπουλος, Ε. Πατσούρα, Ι.Τσινόπουλος Καταρράκτης Basics Προεγχειρητικός έλεγχος ασθενή για επέμβαση καταρράκτη, Ι. Τσινόπουλος Βιομετρία, Ε. Πατσούρα Αναισθησία στην επέμβαση, Σ. Βούτας Προετοιμασία ασθενούς- εργονομία χειρουργείου, Ε. Χρίστου Υδροδυναμική- μηχανήματα, Β. Καραμπατάκης Ιξωδοελαστικά - Χρωστικές - Mydrane - Miochol, Σ. Διάφας Βασικά βήματα φακοθρυψίας, Π. Σμαχλίου Femtocataract, Κ. Μόσχου Συζήτηση & σύντομο διάλλειμα Διεγχειρητικές επιπλοκές Ι, Γ. Ρουσσόπουλος Διεγχειρητικές επιπλοκές ΙΙ - Πτώση πυρήνα, A. Βακάλης Μετεγχειρητικές πρώιμες επιπλοκές, Α. Αντωνιάδης Μετεγχειρητικές όψιμες επιπλοκές, Τ. Ρότσος Ενδοφθαλμίτις, Σ. Ανδρούδη Μονοεστιακοί φακοί - Monovision, Σπ. Γκορέζης Πολυεστιακοί - προσαρμοστικοί - τορικοί ενδοφακοί, Π. Παπαδόπουλος Συζήτηση & σύντομο διάλλειμα Καταρράκτης plus Καταρράκτης - Σακχαρώδη Διαβήτης, Μ. Νισκοπούλου Καταρράκτης - Ηλικιακή Εκφύλιση Ωχράς, Χ. Σιούλης Καταρράκτης - γλαύκωμα, Β. Κοζομπόλης Καταρράκτης - παθήσεις κερατοειδούς, Δ. Μικρόπουλος Καταρράκτης μετά από διαθλαστική επέμβαση, Κ. Κουφαλά Συζήτηση & σύντομο διάλλειμα Μαλακός-σκληρός- υπερώριμος καταρράκτης, Β. Τσίγκος Εναλλακτική στήριξη ενδοφακών, Αν. Χαρώνης Παιδικός καταρράκτης, Ν. Ζιάκας Τραυματικός καταρράκτης, Θ. Γιαννόπουλος Ραγοειδικός καταρράκτης, Χ. Καλογερόπουλος 15:00-16:45 Στρογγυλή Τράπεζα Video Session: Τραυματικός καταρράκτης Συντονιστές: Μ. Μπαλίδης, Ε. Παροικάκης Ομιλητές: A. Armia, Α. Βακάλης, Ευ. Γκοτζαρίδης Κλινικό Φροντιστήριο 17:30-18:20 Αντιμετώπιση επιπλοκών στη διαθλαστική χειρουργική Συντονιστής: Π. Σμαχλίου Ομιλητές: Δ. Κυρούδης, Β. Κατσανεβάκη, Ζ. Ζαχαριάδης Αίθουσα Αλέξανδρος 09:00 10:00 Ελεύθερες Ανακοινώσεις ΙΙ Προεδρείο: Β. Κατσανεβάκη, Κ. Κουφαλά, Α. Μαναίος Ευαισθησία αντίθεσης και ανάλυση των εκτροπών του κερατοειδούς σε σχέση με τις μεταβολές πάχους επιθηλίου στην κορυφή του κερατοειδούς μετά από διαθλαστική χειρουργική Θ. Γιαλελής, Χ. Σιδερούδη, Δ. Πορτάλιου, Αικ. Μουζάκα, M. Teus, G. Bolivar, Β. Κοζομπόλης Η ποιότητα της όρασης και η ποιότητα της ζωής μετά από ένθεση ενδοφακών που αντιμετωπίζουν την πρεσβυωπία: μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Δ. Τζάκρη, Ε. Λιάτου, Α. Ματαυτσή, Ν. Ζιάκας, Ι. Τσινόπουλος Συσχέτιση των Εμβιομηχανικών Κερατοειδικών Ιδιοτήτων με Κερατομετρικά Δεδομένα και Δημογραφικούς Παράγοντες σε Άτομα 22 ετών Χ. Κεσκίνη, Μ. Μπαντέκα, Γ. Χαριστούδης, Λ. Μαυρουδής Η πρεσβυωπία και οι προτιμώμενες θεραπευτικές μέθοδοι των Οφθαλμιάτρων στην Ελλάδα Π. Ντότη, Ειρ. Κωστοπούλου, Αθ. Μικροπούλου, A. Adem, Ι. Φωτιάδης, I. Perente, Γ. Λαμπίρης Σύγκριση της συνδυασμένης μονοεστίασης με τη μυωπική μονοεστίαση, την υβριδική μονοεστίαση και την αμφοτερόπλευρη ένθεση τριπλοεστιακού ενδοφακού. Π. Ντόντη, Ειρ. Παναγιωτοπούλου, Α. Περεντέ, Αικ. Μπρίτσου, Αρ. Κωνσταντινίδης, Κ. Δελήμπασης, Γ. Λαμπίρης Το χοριοειδικό πάχος σε διαφορετικές διαθλαστικές καταστάσεις μετρημένο με βελτιωμένη απεικόνιση βάθους (EDI) με φασματική οπτική τομογραφία συνοχής. Β. Νασίκας, Μ. Μπαλίδης, Δ. Σακελλάρης, Γ. Σιδηρόπουλος, P. Politis, Γ. Κυμιωνής The use of preservative-free hydrocortisone in the 10

11 ΣΥΝΕΔΡΙΟ postoperative treatment regimen after TRANS-PRK P. Politis, Δ. Σακελλάρης, Ζ. Ζαχαριάδης, Μ. Μπαλίδης Κλινικό Φροντιστήριο 10:00-10:50 Καταρράκτης και παθολογικός κερατοειδής Συντονιστής: Μ. Μπαλίδης Oμιλητές: R. Fogla, B. Allan, Δ. Σακελλάρης, Π. Γεωργουδής 12:00-13:45 Στρογγυλή Τράπεζα Νέες τεχνολογίες στις διαθλαστικές επεμβάσεις Συντονιστές: Α. Μανιατέας, Ε. Πατσούρα Τοπογραφία Κερατοειδούς Εισαγωγή - παρουσίαση νέων μηχανημάτων, Α. Μανιατέας OCT προσθίου: Spectral-Domain or Swept-Source?, Β. Λιαράκος Game of Throne: OCT vs Schleimpflug, Δ. Σακελλάρης Συζήτηση Βιομετρία Εισαγωγή, Ε. Πατσούρα Η μέτρηση του αξονικού μήκους δεν αποτελεί πλέον πρόβλημα!, Ι. Τσινόπουλος «Combo» devices. Μετρώντας τα σωστά Ks, Σπ. Γκορέζης Συζήτηση Wavefront & Ποιότητα όρασης Εισαγωγή, Δ. Κυρούδης Wavefront devices. Ανατομία ή λειτουργία; Τι διορθώνουμε τελικά;, Γ. Κονταδακης Εκτίμηση οπτικών διαταραχών, Μ. Πετρέλλη Συζήτηση 14:00-15:00 Δορυφορικό Συμπόσιο: MAVROGENIS - BAUSCH + LOMB Τεχνολογίες αιχμής διαθλαστικής χειρουργικής και καταρράκτη Συντονιστής: Ι. Γιαννάκης Προηγμένη τεχνολογία Femtosecond Laser & Excimer Ομιλητές: Α. Αριστείδου, Α. Μεταξιώτης Πρώτα αποτελέσματα ένθεσης Premium ενδοφακού LuxSmart Ομιλητές: Ι. Γιαννάκης, Θ. Παπαθωμάς Κλινικά Φροντιστήρια 15:00-15:50 FLACS: Τι κερδίζουμε, τι χάνουμε Συντονιστής: Κ. Μόσχου Ομιλητές: Δ. Κυρούδης, Π. Παπαδόπουλος, Κ. Σαμαράς 16:00-16:50 Διόρθωση πρεσβυωπίας Συντονιστής: Π. Παπαδόπουλος Ομιλητές: Σπ. Γεωργαράς, Σπ. Γκορέζης, Ι. Πούλας, Π. Σμαχλίου 17:30-18:00 Δορυφορική Διάλεξη: THEA PHARMA Rethinking clinical strategy for treating dry eye disease Ομιλητές: Κ. Μπομπορίδης, Π. Γεωργουδής 18:00-18:30 Δορυφορική Διάλεξη: AMTEC Premium Ενδοφακοί από την οικογένεια Tecnis Ομιλητής: Χ. Λένης 18:30-19:00 Δορυφορική Διάλεξη: IOLART Artis Symbiose Multifocal IOL: Binocular Phase Continuity Ομιλητής: Ν. Παγώνης 19:00-19:30 Δορυφορική Διάλεξη: ZWITTER Επίπτωση της χρόνιας χρήσης συντηρητικών στις επεμβάσεις οφθαλμών Συντονιστής: Μ. Μπαλίδης Ομιλητής: Σ. Κανδαράκης Αίθουσα Κάσσανδρος Κλινικά Φροντιστήρια 09:00-09:50 Το υποτροπιάζον πτερύγιο. Σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές - Μελλοντικές προσεγγίσεις Συντονιστής: Α. Παπανδρούδης Ομιλητές: Κ. Μπομπορίδης, Σ. Παλιούρα, Χ. Σιγανός, Χρ. Τερζίδου 10:00-10:50 Επιπλοκές της χειρουργικής του οπισθίου ημιμορίου στο πρόσθιο ημιμόριο Συντονιστής: Σ. Αστεριάδης Ομιλητές: Π. Πέτρου, Π. Τρανός, Κ. Αναστασιλάκης 11:00-12:00 CXL WetLab Εκπαιδευτής: F. Hafezi 12:00-12:50 Σύγχρονες αντιλήψεις στο Cross Linking Συντονιστής: Α. Κανελλόπουλος Oμιλητές: F. Hafezi, Μ. Μπαλίδης, Κ. Καραμπάτσας 13:00-13:50 Διαθλαστική χειρουργική στην υπερμετρωπία και τις υψηλές αμετρωπίες: κερατοειδής ή φακός; Συντονιστής: Κ. Καραμπάτσας Ομιλητές: Αν. Κανελλόπουλος, Δ. Σιγανός, Μ. Αρβανίτης 15:00-15:50 TransPRK ή FemtoLasik? Συντονιστής: Γ. Ρουσσόπουλος Ομιλητές: Β. Τσίγκος, Ι. Γιαννάκης, Ε. Συκάκης 16:00-16:50 Επανεπεμβάσεις στη Διαθλαστική Χειρουργική Συντονιστής: Β. Κατσανεβάκη Ομιλητές: Κ. Μόσχου, Αθ. Οικονόμου, Γ. Ρουσσόπουλος, Δ. Σακελλάρης Αίθουσα Φίλιππος Πειραματικά Χειρουργεία 09:20-10:40 Φακοθρυψία (για προχωρημένους) Αμφίχειρη πλύση αναρρόφηση. Φακικοί δακτύλιοι Εκπαιδευτές: Ε. Φαντέλ, Γ. Πουλάκης, Μ. Σουλτανίδης, Κ. Χαλιούλιας 11:00-12:20 Μετατροπή Phaco σε Extra Εκπαιδευτές: Δ. Μπαλατσούκας, Σ. Βούτας, Ν. Κυρόπουλος, Β. Λακίδης 12:40-14:00 Αντιμετώπιση στενής κόρης: Malyugin ring και διαστολείς ίριδας Εκπαιδευτές: Μ. Λυγερός, Σ. Διάφας, Ν. Νίτσας, Ι. Τζαμίχας 14:00-15:00 Διάλειμμα 15:00-16:20 Φακοθρυψία (για προχωρημένους) Trypan blue Δύσκολες καψουλορήξεις Εκπαιδευτές: Δ. Μικρόπουλος, Ε. Πανακλερίδου, Δ. Στρατής 16:40-18:00 Συνδυασμένες επεμβάσεις καταρράκτη γλαυκώματος 11

12 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Φακο - τραμπεκουλεκτομή - βαλβίδες Εκπαιδευτές: Β. Καραμπατάκης, Β. Λακίδης, Δ. Μπαλατσούκας, Ε. Φαντέλ Σάββατο 23 Οκτωβρίου 18:20-19:40 Ενδοφακοί ιριδικής στήριξης και πρόσθιου θαλάμου Εκπαιδευτές: Ι. Πούλας, Κ. Σαμαράς, Αν. Χαρώνης Αίθουσα Θεσσαλονίκη 09:00-09:50 Ελεύθερες Ανακοινώσεις III Προεδρείο: Σ. Ανδρούδη, Αθ. Βακάλης, Π. Οικονομίδης The effect of istent Inject combined with cataract surgery using hydrophilic versus hydrophobic intra-ocular lenses on intra-ocular pressure in patients with glaucoma: real-life 2 years follow-up F. Haddad, A. Daas, Μ. Γεωργόπουλος Ανάπτυξη και εγκυροποίηση της διαδικτυακής εφαρμογής Democritus Defocus Curves Test (DDECT) για την εκτίμηση των καμπυλών αφεστίασης Α. Μόκκα, Ειρ. Παναγιωτοπούλου, Α. Περεντέ, Π. Μπάρκας, Χρ, Μήτση, Α. Κωνσταντινίδης, Γ. Λαμπίρης 2 Years Result of istent Inject combined with Phacoemulsification and IOL Implantation Μ. Γεωργόπουλος, A. Daas Εγκυροποίηση της ελληνικής έκδοσης του ερωτηματολογίου Catquest-9SF Ν. Παπαδόπουλος, Ειρ. Παναγιωτοπούλου, Π. Νάνος, Β. Κουτελιάρη, Α. Μεχμέτ, Δ. Δαρδαμπούνης, Γ. Λαμπίρης Ενδοσκληρική στήριξη ενδοφακού χωρίς ράμματα δια του επιπεφυκότα χρησιμοποιώντας trocar-κάνουλες: Αναδρομική ανασκόπηση 26 περιστατικών Ι. Τζαμίχας, Π. Βασίλογλου, Ι. Μικροπούλου, Κ. Παπαδοπούλου, Ι. Καμάρας, Μ. Γλυνάτσης, Δ. Μπαλατσούκας : Αποτελέσματα αμφοτερόπλευρης επέμβασης καταρράκτη Π. Σμαχλίου, Β. Μελά Κλινικό Φροντιστήριο 10:00-10:50 Η χρήση ραμμάτων για τη στήριξη ενδοφακών - tension rings, καθώς και στην ιριδοπλαστική Συντονιστής: Σ. Γεωργαράς Ομιλητές: Κ. Μόσχου, Α. Χαρώνης, Π. Παπαδόπουλος, Κ. Χαλιούλιας 11:30-12:00 Δορυφορική Διάλεξη Ομιλητής: TBA 12:00-13:45 Στρογγυλή Τράπεζα Διαθλαστική χειρουργική του φακού Συντονιστές: Π. Παπαδόπουλος, Κ. Μόσχου Ομιλητές: G. Auffarth, Γ. Ρουσσόπουλος, Δ. Σιγανός, Π. Σμαχλίου 14:00-15:00 Δορυφορικό Συμπόσιο: ALCON Διευρύνοντας τις επιλογές στη διαθλαστική χειρουργική καταρράκτη Συντονιστής: Μ. Μπαλίδης Ομιλητές: Σπ. Γκορέζης, Ν. Ζιάκας, Μ. Μπαλίδης, Κ. Μόσχου 15:00-15:30 Δορυφορική Διάλεξη: BAUSCH & LOMB Σύνδρομο ξηροφθαλμίας μετά από επέμβαση καταρράκτη και διαθλαστική χειρουργική Ομιλητές: Δ. Μικρόπουλος, Γ. Ρουσσόπουλος Κλινικό Φροντιστήριο 15:30-17:30 Χειρουργική καταρράκτη από ειδικευόμενους σε ειδικευόμενους Συντονιστές: Ι. Ασπρούδης, Ε. Χατζησπάσου Ομιλητές: Ε. Γεωργόπουλος, Αικ. Γιαννακουδάκη, Ά. Ν. Δημητροπούλου, Κ. Καγκελάρης, Δ. Καλογερόπουλος, Ν. Κάππος, Ι. Κάσσος, Α. Παπαδόπουλος 17:30 Tελετή Λήξης Συνεδρίου - Βραβεύσεις Εργασιών Αίθουσα Αλέξανδρος 09:00-14:00 BASIC CORNEA Instructional Symposium Συντονιστές: Γ. Κυμιωνής, Δ. Μικρόπουλος Καλλιέργεια κερατοειδή: λήψη, ερμηνεία, M. Γρέντζελος Κερατίτιδα (μικροβιακή-μυκητιασική), Σ. Παλιούρα Ερπητική κερατίτιδα, Χ. Σιγανός Μη λοιμώδης κερατίτιδα, Χ. Καλογερόπουλος Κερατίτιδα- επιπεφυκίτιδα στα παιδιά (Ατοπική- Εαρινή), Ν. Ζιάκας Τοπογραφία κερατοειδή, Κ. Καραμπάτσας Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι κερατοειδή (OCT-UBM- CONFOCAL), Τ. Βουδούρη Διάγνωση και παρακολούθηση κερατόκωνου, Μ. Μπαλίδης Ξηροφθαλμία, Κ.Μπομπορίδης Επιθηλιακό έλλειμα-διήθηση κερατοειδή, Π. Γεωργουδής Υποτροπιάζουσα απόπτωση, Β. Διακονής Οίδημα κερατοειδή. Διαφοροδιάγνωση- Θεραπεία. Κορτιζόνη ή υπέρτονο διάλυμα;, Αν. Χαρώνης Νευροτροφικό έλκος- Νεοαγγείωση, Β. Λιαράκος Ομόλογος ορός- Αμνιακή μεμβράνη, Χ. Τερζίδου Ανεπάρκεια ΣΚΟ, Κ. Σαμαράς Αντιμετώπιση χημικών εγκαυμάτων, Μ. Πετρέλλη Αντιμετώπιση δεσκεμετοκήλης και διάτρησης κερατοειδή, Ε. Συκάκης Ιατρογενείς παθήσεις κερατοειδή, Γ. Κονταδάκης Κλινικά Φροντιστήρια 15:00-15:50 Διορθώνοντας την αφακία με ενδοφακούς σκληρικής στήριξης Συντονιστής: Γ. Παππάς Ομιλητές: Α. Βακάλης, Μ. Μπαλίδης, E. Assia 16:00-16:50 Topo και Wavefront guided φωτοκερατεκτομές: περιστατικά Συντονιστής: Δ. Κυρούδης Ομιλητές: B. Allan, Αν. Κανελλόπουλος, Δ. Σακελλάρης 17:00-17:30 Δορυφορική Διάλεξη: ZWITTER Αρχή ήμισυ παντός 12

13 ΣΥΝΈΔΡΙΟ Συντονιστής: Δ. Μικρόπουλος Ομιλητές: Ε. Πατσούρα, Α. Μανιατέας Αίθουσα Κάσσανδρος 09:00 09:50 Ελεύθερες Ανακοινώσεις ΙV Προεδρείο: Γ. Δαλιάνης, Χ. Λιναρδή, Ε. Χατζησπάσου Πόσος βαθμός αστιγματισμού αξίζει να διορθώνεται στο χειρουργείο του καταρράκτη? Παρουσίαση μελέτης σε σειρά περιστατικών με μικρό βαθμό αστιγματισμού. Μ. Μπαντέκα, Χ. Κεσκίνη, Λ. Μαυρουδής Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση IFIS: Επικαιροποιημένη Μετανάλυση Α. Τζαμάλης, Χρ. Χρήστου, Σ. Εσαγιάν, Ι. Τσινόπουλος, Ν. Ζιάκας Εισαγόμενος Αστιγματισμός, Σφάλμα Πρόβλεψης Σφαιρικού Ισοδύναμου και Βελτιστοποίηση Σταθεράς Ενδοφακού μετά από Ένθεση Ενδοφακού Αυξημένου Βάθους Εστίασης AcrySof IQ Vivity Λ. Μαυρουδής, Μ. Μπαντέκα, Χ. Κεσκίνη Οπτική και Διαθλαστική Απόδοση του Ενδοφακού Αυξημένου Βάθους Εστίασης (EDOF) AcrySof IQ Vivity σε Ασθενείς με Υψηλές Τιμές Κερατοειδικού Αστιγματισμού Λ. Μαυρουδής, Μ. Μπαντέκα, Χ. Κεσκίνη Η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση καταρράκτη στο Εθνικό Σύστημα Υγείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας Covid 19 Α. Λιάσκα, Δ. Μίτσιου, Στ. Σταμέλου, Ε. Κουτσοθεοδώρου, Κ. Ανδριανοπούλου, Δ. Παπαντωνίου Μακροχρόνια επιβίωση της διηθητικής φυσσαλίδας μετά από επέμβαση τραμπεκουλεκτομής σε ασθενείς με καταρράκτη Α. Λιάσκα, Στ. Σταμέλου, Δ. Μίτσιου, Ε. Κουτσοθεοδώρου, Κ. Ανδριανοπούλου, Δ. Παπαντωνίου Oπτική Aπόδοση του Eνδοφακού Αυξημένου Βάθους Εστίασης (EDOF) AcrySof IQ Vivity Χρ. Κεσκίνη, Μ. Μπαντέκα, Λ. Μαυρουδής Κλνικά Φροντιστήρια 10:00-10:50 Ενδοφθαλμίτιδα μετά από επέμβαση καταρράκτη και ενδοϋαλοειδικές ενέσεις Συντονιστής: Π. Τρανός Ομιλητές: Μ. Τσιλιμπάρης, Σ. Αστεριάδης, Στ. Παροικάκης, Τ. Ξηρού 12:00-12:50 Ρήξη οπισθίου περιφακίου και επαπειλούμενη πτώση πυρήνα ή ενδοφακού: βιτρεκτομή από χειρουργό προσθίου ή οπισθίου Συντονιστής: Αθ. Βακάλης Ομιλητές: Αθ. Νικολακόπουλος, Φ. Παυλίδης 13:00-13:50 Βιομετρία σε δύσκολα περιστατικά Συντονίστρια: Ε. Πατσούρα Ομιλητές: Α. Μανιατέας, Α. Βουδούρη, Μ. Αρβανίτης, Σπ. Γκορέζης ατζανάκη 15:00-15:50 Φακικοί ενδοφακοί Συντονίστρια: Κ. Κουφαλά Ομιλητές: Κ. Μόσχου, Δ. Σιγανός, Αν. Χαρώνης 16:00-16:50 Διεγχειρητικές πρακτικές αντιμετώπισης χαλαρής ίριδας και στενής κόρης Συντονιστής: Β. Τσίγκος Ομιλητές: Ι. Γιαννάκης, Β. Λιαράκος, Α. Μανιατέας, Ι. Παπαευθυμίου Αίθουσα Φίλιππος Πειραματικά Χειρουργεία 09:20-10:40 Φακοθρυψία (για αρχάριους) - Βασικά βήματα Εκπαιδευτές: Δ. Καρατζένης, Ε. Κούλαλη, Α. Κοσκοσάς 11:00-12:20 Φακοθρυψία (για αρχάριους) - Βασικά βήματα Εκπαιδευτές: Π. Μπούσαλης, Ε. Ζώττα, Δ. Πειρονίδης, Δ. Λιούμη 12:40-14:00 Φακοθρυψία (για αρχάριους) - Βασικά βήματα Εκπαιδευτές: Γ. Δαλιάνης, Σ. Βούτας, Σ. Διάφας, Γ. Πουλάκης 14:00-15:00 Διάλειμμα 15:00-16:20 Φακοθρυψία (για αρχάριους) - Βασικά βήματα Εκπαιδευτές: Ι. Γιαννάκης, Μ. Αρβανίτης, Γ. Αθανασόπουλος, Δ. Ράμσα 16:40-18:00 Τραύματα ράμματα Εκπαιδευτές: Β. Καραμπατάκης, Β. Λακίδης, Τ. Ξηρού, Μ. Στεφανιώτου 18:20-19:40 Αντιμετώπιση διάτρησης κερατοειδή με κόλλα Εκπαιδευτές: Κ. Μπομπορίδης, Δ. Μικρόπουλος, Π. Γεωργουδής, Γ. Κονταδάκης *Το πρόγραμμα όπως έχει διαμορφωθεί μέχρι την ημερομηνία εκτύπωσης του περιοδικού. Για όλες τις νεότερες πληροφορίες επισκεφτείτε τις ιστοσελίδες: και 13

14 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΟΙ ΝΕΕΣ ΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΕΣΒΥΩΠΙΑΣ ΜΕ ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΟΥΣ ΕΝΔΟΦΑΚΟΥΣ ΠΑΝΤΕΛΉΣ Α. ΠΑΠΑΔΌΠΟΥΛΟΣ MD, PhD, FEBO, FEBOS-CR* Χειρουργός Οφθαλμίατρος ΚΩΝΣΤΑΝΤΊΝΑ ΑΘΑΝΑΣΊΟΥ** Χειρουργός Οφθαλμίατρος > Η νέα γενιά ενδοφακών EDOF έκανε την εμφάνισή της δυναμικά στον τομέα των πολυεστιακών. Εισαγωγή Η διόρθωση της πρεσβυωπίας ήταν το τελευταίο απόρθητο κάστρο στον τομέα της διαθλαστικής χειρουργικής. Την τελευταία δεκαπενταετία έγιναν πολλές προσπάθειες, κυρίως με ενδοφακούς, έτσι ώστε να μπορεί η χειρουργική διόρθωση της πρεσβυωπίας να εφαρμοστεί σε όλο και περισσότερα άτομα, προσφέροντας σ αυτά την ανεξαρτητοποίηση από τα γυαλιά και τους φακούς επαφής. Το πρώτο ουσιαστικό βήμα έγινε με την περιθλαστική (diffractive) τεχνολογία με τις κλιμακωτές (apodized) οπτικές ζώνες στις αρχές της πρώτης δεκαετίας του 21ού αιώνα. O διπλεστιακός ενδοφακός Alcon Restor (add: +4,00) ήταν ο πρώτος ενδοφακός που πρόσφερε ικανοποιητική κοντινή διόρθωση βασιζόμενος στην παραπάνω τεχνολογία. Στο παρελθόν, είχαν γίνει και άλλες προσπάθειες με διαθλαστικούς διπλεστιακούς ενδοφακούς, χωρίς όμως αυτοί να μπορούν να προσφέρουν καλή διόρθωση στις κοντινές αποστάσεις. Δυστυχώς, όμως, η τεχνολογία αυτή συνοδευόταν και από κάποια μείωση στην ποιότητα της όρασης, η οποία μετρίασε τον αρχικό ενθουσιασμό. Φωτοπικά φαινόμενα, όπως φωτοστέφανα (haloes) και μείωση της ευαισθησίας αντίθεσης (contrast sensitivity), έκαναν την εμφάνισή τους προβληματίζοντας τους οφθαλμιάτρους και τους ασθενείς. Η χρήση αυτών των ενδοφακών περιορίστηκε σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, που είχαν πολύ ισχυρά κίνητρα και πολλά περιθώρια ανοχής, ώστε να μπορούν να προσαρμόζονται ευκολότερα στα φωτοπικά φαινόμενα. Ένα άλλο μειονέκτημα των πρώτων διπλεστιακών ενδοφακών ήταν και η απουσία ικανοποιητικής όρασης στη μέση απόσταση. Ως γνωστό, η χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή (φορητού ή επιτραπέζιου) αφορά κυρίως τη λειτουργία όρασης στην μέση απόσταση μεταξύ 40 και 80 εκατοστών. Η συνεχώς αυξανόμενη χρήση των ηλεκτρονικών μέσων από άτομα μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας έχει κάνει απαραίτητη την ευκρινή όραση και στη μέση 14

15 ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ απόσταση. Σε μια προσπάθεια βελτίωσης της απόστασης αυτής, ο διπλεστιακός Alcon Restor, άρχισε να παράγεται με προσθήκη +3,00, και αργότερα +2,50 διοπτριών. Η αλλαγή αυτή βελτίωσε μεν τη μεσαία απόσταση, επιδείνωσε όμως την κοντινή, και μάλιστα χωρίς καμία μείωση των φωτοπικών φαινομένων. Η αναζήτηση για βελτίωση της ποιότητας οράσεως οδήγησε στην παραγωγή των ενδοφακών αυξημένου βάθους εστίασης (EDOF Enhanced Depth of Focus). To πρώτο αντιπροσωπευτικό δείγμα αυτής της κατηγορίας ήταν ο Technis Symphony (J&J Vision). To οπτικό τμήμα του ενδοφακού αυτού, περιλάμβανε ομόκεντρες, περιθλαστικές, μη κλιμακωτές ζώνες που μείωναν τα χρωματικά σφάλματα του φακού, μειώνοντας ταυτόχρονα τα φωτοπικά φαινόμενα και προσφέροντας καλή μακρινή και μεσαία όραση. Στην κοντινή απόσταση, η απόδοση του ενδοφακού αυτού ήταν σχετικά ικανοποιητική, χωρίς όμως να φτάνει την απόδοση ενός τριπλεστιακού ενδοφακού. Η εφαρμογή της τεχνικής monovision μπορούσε να βελτιώσει σημαντικά την κοντινή όραση, εις βάρος βέβαια της στερεοσκοπικής αντίληψης. Παράλληλα, οι άλω και τα άλλα φωτοπικά και σκοτοπικά φαινόμενα συνέχιζαν να περιορίζουν την ευρεία χρήση αυτών των ενδοφακών στον γενικό πληθυσμό. Η οφθαλμολογική κοινότητα αντιλήφθηκε ότι η περιθλαστική τεχνολογία στο οπτικό τμήμα του ενδοφακού είχε φτάσει στο μέγιστο της απόδοσής της. Τα τελευταία χρόνια η έρευνα στον τομέα αυτό επικεντρώθηκε κυρίως στη βελτίωση των EDOF ενδοφακών, με διαφορετική όμως προσέγγιση στα οπτικά τους, και με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας όρασης χωρίς πολλές απώλειες στην κοντινή απόσταση. Στο άρθρο που ακολουθεί παρουσιάζονται δύο πολλά υποσχόμενοι ενδοφακοί που εκπροσωπούν τη νέα γενιά με τα βελτιωμένα χαρακτηριστικά. O LuxSmart είναι ένας υδρόφοβος ακρυλικός ενδοφακός αυξημένου βάθους εστίασης (EDOF). Στηρίζεται εντός περιφακίου με τέσσερεις αγκύλες. Το αμφίκυρτο ασφαιρικό οπτικό τμήμα του ενσωματώνει τον σχεδιασμό τεχνολογίας PRO (Pure Refractive Optics) (Εικ. 1). Το κεντρικό τμήμα, διαμέτρου 2 χιλιοστών, αποτελείται από ένα αμιγές διαθλαστικό οπτικό που συνδυάζει σφαιρικές εκτροπές 4ου και 6ου βαθμού με αντίθετα πρόσημα για να αυξήσει την υποκειμενική αίσθηση του βάθους πεδίου, ειδικότερα όταν η κόρη είναι μεγαλύτερη από 4,5 χιλιοστά. Το κεντρικό οπτικό τμήμα περιβάλλεται από μια μεταβατική ζώνη που ελέγχει την πορεία των ακτινών Ο Ενδοφακός LUXSMART (Bausch & Lomb) Eικ. 2: MTF για μακρινή και μεσαία απόσταση του LuxSmart Εικ. 1: Το οπτικό του LuxSmart του φωτός, έτσι ώστε να ελαχιστοποιείται η απώλεια της φωτεινής ενέργειας. Η ίδια ζώνη ελέγχει, επίσης, τις ποσότητες των σφαιρικών εκτροπών 4ου και 6ου βαθμού. Η περιφερική ζώνη έχει μια μονοεστιακή ασφαιρική επιφάνεια και χρησιμεύει για τη μακρινή όραση. Ο σχεδιασμός δεν περιλαμβάνει περιθλαστικές ομόκεντρες ζώνες. Ως προς τα λαμπυρίζοντα σωματίδια (glistenings), ο LuxSmart ταξινομείται στην κατηγορία 0 της κλίμακας Miyata. Ο ενδοφακός είναι διαθέσιμος σε βαθμούς από +0,00 D έως +10,00 D (ανά 1 διοπτρία) και από +10,00 D έως +34,00 D ανά 0,5 διοπτρίες. Σύντομα θα είναι διαθέσιμο και το τορικό μοντέλο. Ως προς την απόδοση του ενδοφακού LuxSmart, οι καμπύλες MTF (Modular Transfer Function) και defocus (Εικ. 2,3) δείχνουν ότι παρέχει ένα πολύ ικανοποιητικό βάθος πεδίου 1,70 διοπτριών με μια κόρη 3 χιλιοστών. Φαίνεται επίσης ότι υπάρχει αρκετή ανοχή στην ποιότητα όρασης σε περίπτωση που ο ενδοφακός παρεκτοπιστεί ή πάρει κάποια κλίση (Εικ.4). O LuxSmart είναι προ-τοποθετημένος (preloaded) στον εμφυτευτή (Εικ. 5). Ο χειρουργός πρέπει να βάλει λίγο ιξωδοελαστικό ανάμεσα στο έμβολο και στον ενδοφακό και ικανή ποσότητα BSS στο ρύγχος του εμφυτευτή. Ο ενδοφακός 15

16 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Eικ. 3: καμπύλη defocus στα 3 χιλιοστά του LuxSmart Eικ. 4: Η ποιότητα της εικόνας με τον LuxSmart σε περίπτωση παρεκτόπισης και κλίσης Eικ. 5: O LuxSmart είναι προ-τοποθετημένος (preloaded) στον εμφυτευτή Eικ. 6: Ένθεση του LuxSmart μέσα από τομή 2,2 χιλιοστών Eικ. 7: Οι μικρές εξοχές στο σώμα του οπτικού θα πρέπει να βρίσκονται δεξιά πάνω και αριστερά κάτω (βέλη) μετά την ένθεση του LuxSmart ξεδιπλώνει πολύ ομαλά μέσα από μια τομή 2,2 χιλιοστών και επικεντρώνεται πολύ εύκολα μέσα στο περιφακιο (Εικ. 6). Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα μικρά σημάδια που υπάρχουν στην πρόσθια δεξιά και οπίσθια αριστερά αγκύλη ώστε ο ενδοφακός να μην τοποθετηθεί ανάποδα (Εικ. 7). Είχα την ευκαιρία να χρησιμοποιήσω τον LuxSmart σε περιπτώσεις καταρράκτη, αλλά και σε διαθλαστικές επεμβάσεις διόρθωσης πρεσβυωπίας. Τα πρώτα συμπεράσματα είναι πάρα πολύ ικανοποιητικά. Μετά από αμφοτερόπλευρη ένθεση, το σύνολο των ασθενών είχε οπτική οξύτητα 0,9-1,0 χωρίς γυαλιά στη μακρινή και μεσαία απόσταση και J2-J3 στην κοντινή. Παρόλο που αυτός ο ενδοφακός προορίζεται κυρίως για μακρινή και μεσαία απόσταση, η πλειοψηφία των χειρουργημένων δήλωσε ότι δεν χρειάζεται γυαλιά και στην κοντινή όραση. Να σημειωθεί ότι στον υπολογισμό του ενδοφακού (σταθερά Α: 118,6) ο στόχος ήταν η εμμετρωπία. Η εταιρεία που παράγει τον ενδοφακό δεν συνιστά (προς το παρόν) την τεχνική mini-monovision ή monovision που θα μπορούσε να ενισχύσει περαιτέρω την κοντινή όραση, αν κρίνω από την εμπειρία μου με άλλους παλαιότερους ενδοφακούς EDOF. Κανένας ασθενής δεν παραπονέθηκε μέχρι στιγμής για φωτοπικά ή σκοτοπικά φαινόμενα. 16

17 ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Σύστημα Ενδοφακών WELL FUSION (Sifi) Το σύστημα ενδοφακών WELL FUSION της γνωστής Ιταλικής εταιρείας SIFI, αποτελείται από 2 ενδοφακούς EDOF: τον Mini WELL που κυκλοφορεί εδώ και μερικά χρόνια και τον νέο Mini WELL PROXA. Οι δυο αυτοί ενδοφακοί βασίζονται στην ίδια πλατφόρμα της SIFI χωρίς περιθλαστικούς δακτύλιους, αλλά διαφέρουν ως προς το οπτικό τους τμήμα. Ο σκοπός αυτού του συνδυασμού είναι η κάλυψη όλων των αποστάσεων παρέχοντας ικανοποιητική όραση χωρίς γυαλιά και χωρίς ενοχλητικά φωτοπικά φαινόμενα. Και οι δύο ενδοφακοί χρησιμοποιούν σφαιρικές εκτροπές με αντίθετα πρόσημα για να αυξήσουν το βάθος πεδίου σε συνδυασμό με μεταβατικές ζώνες. Ο Mini WELL PROXA έχει μεγαλύτερη κεντρική ζώνη σε σχέση με τον Mini WELL. Η ζώνη αυτή είναι σχεδιασμένη για να παρέχει καλύτερη όραση από το άπειρο έως τα 33 εκατοστά. Μια επιπρόσθετη κεντρική ζώνη στον Mini WELL PROXA βελτιώνει την μακρινή όραση όταν η κόρη είναι μικρή (Εικ. 8). Ο Mini WELL τοποθετείται στο κυρίαρχο μάτι, όπως συμβαίνει και σε περίπτωση που χρησιμοποιηθεί η τεχνική monovision. Σύμφωνα με τον Dr Mastropasqua, η οπτική οξύτητα είναι πολύ καλή σε όλες τις αποστάσεις, ενώ η καμπύλη defocus δεν έχει σημαντικές διακυμάνσεις (εικ. 9) και μπορεί να φτάσει και σε βάθος πεδίου 3,5 διοπτριών. Δεν παρατηρούνται, επίσης, σημαντικά φωτοπικά φαινόμενα (εικ. 10). O Dr. Mastropasqua συστήνει να εμφυτεύεται πρώτα ο Mini WELL στο κυρίαρχο μάτι και σε ένα διάστημα 7-10 ημερών ο Mini WELL PROXA στο δεύτερο μάτι. H ευαισθησία αντίθεσης (contrast sensitivity) δεν επηρεάζεται από τις συνθήκες φωτισμού. Ο Mini WELL PROXA εμφανίζει αρχικά ελαφρώς χαμηλότερες τιμές τους πρώτους μήνες, αλλά δεν διαφέρει Eικ. 9: Διόφθαλμη καμπύλη defocus του συστήματος ενδοφακών WELL FUSION Eικ. 8: Το σύστημα ενδοφακών WELL Fusion (Sifi) Eικ. 10: Προσομοίωση της εικόνας με τον Mini WELL 17

18 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Eικ. 11: O εμφυτευτής για το σύστημα ενδοφακών WELL Fusion (Sifi) Eικ. 12: Η εμφύτευση των ενδοφακών Mini Well μπορεί να γίνει μέσα από τομή 1,8 χιλιοστών Πίνακας 1: Οι σταθερές για το σύστημα ενδοφακών WELL Fusion (Sifi) από τον Mini WELL στους 3 μήνες. Φαίνεται, επίσης, ότι αυτοί οι ενδοφακοί έχουν μικρότερη περίοδο νευροπροσαρμογής από τους περιθλαστικούς διπλεστιακούς και πολυεστιακούς ενδοφακούς. Και οι δύο ενδοφακοί είναι προ-τοποθετημένοι στον εμφυτευτή (εικ. 11) και διατίθενται σε βαθμούς από +0,00D έως +10,00D (ανά 1 διοπτρία) και από +10,00 D έως +30,00D ανά 0,5 διοπτρίες. Η σταθερά Α και των δύο Ενδοφακών για υπερηχητική βιομετρία είναι 118,6. Οι τιμές για την οπτική βιομετρία φαίνονται στον Πίνακα 1. ΕΠΙΛΟΓΟΣ Τα πολύ καλά πρώτα αποτελέσματα μας ενθαρρύνουν για να χρησιμοποιούμε ευρύτερα Premium ενδοφακούς νεότερης γενιάς στους ασθενείς μας, χωρίς να φοβόμαστε προβλήματα και δυσαρέσκεια από την ποιότητα οράσεως. Σιγά-σιγά, όλες οι μεγάλες εταιρείες, αλλάζουν τον σχεδιασμό τους από το περιθλαστικό κλιμακωτό μοντέλο και κατευθύνονται προς το διαθλαστικό, όπως π,χ. ο Vivity (Alcon). Ακόμα και στους μονοεστιακούς ενδοφακούς, βλέπουμε ότι γίνεται προσπάθεια να βελτιωθεί λίγο παραπάνω το βάθος πεδίου. Ο στόχος είναι να μην είναι απαραίτητα τα γυαλιά σε πολλές στιγμές της καθημερινότητας μας. Το δρόμο σε αυτή την κατηγορία άνοιξε ο Eyhance (J&J Vision) και ακολουθεί ο EnvistaPlus (B&L). Σε κάθε περίπτωση απαιτείται πολύ προσεκτική προεγχειρητική μελέτη και επιλογή ασθενών, σωστή ενημέρωσή τους, τέλεια χειρουργική εκτέλεση και στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση. Αν υπάρχει αστιγματισμός άνω των 0,75 διοπτριών θα πρέπει να διορθώνεται με τορικούς ενδοφακούς ή και με αστιγματικές τομές για καλύτερη όραση χωρίς γυαλιά ή φακούς επαφής. Η διαθλαστική χειρουργική είναι πλέον αναπόσπαστο μέρος της δουλειάς του χειρουργού οφθαλμιάτρου πρόσθιου ημιμορίου. * O κ. Παντελής Παπαδόπουλος είναι διευθυντής της Α Οφθαλμολογικής Κλινικής του Metropolitan Hospital και τέως πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής ** H κ. Κωνσταντίνα Αθανασίου είναι χειρουργός οφθαλμίατρος, επιμελήτρια της Α Οφθαλμολογικής Κλινικής του Metropolitan Hospital 18

19 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΝΈΑ OCT ΠΡΟΣΘΊΟΥ ΗΜΙΜΟΡΊΟΥ Νέα δεδομένα στην τοπογραφία κερατοειδούς > και στη βιομετρία η 1η κλινική εμπειρία ΑΠΌΣΤΟΛΟΣ ΜΑΝΙΑΤΈΑΣ, Χειρουργός Οφθαλμίατρος Γενικός Γραμματέας ΕΕΕΦΔΧ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η τεχνολογία της Οπτικής Τομογραφίας Συνοχής χρησιμοποιήθηκε στην οφθαλμολογία αρχικά για την απεικόνιση του οπίσθιου ημιμορίου, δηλαδή του αμφιβληστροειδούς και της οπτικής θηλής. Σύντομα, ωστόσο, επεκτάθηκε και στη μελέτη των δομών του πρόσθιου ημιμορίου και το πρώτο εξειδικευμένο μηχάνημα πήρε έγκριση FDA το 2005 (Zeiss Visante OCT). Το μηχάνημα αυτό ήταν Time- Domain OCT, με μήκος κύματος 1310nm, με αποτέλεσμα να έχει μεγαλύτερο βάθος διείσδυσης αλλά με μικρότερη αξονική ανάλυση (18-25μm) και ταχύτητα 2000 Α-scans/second. Η επόμενη εξέλιξη στα OCT ήταν τα spectral-domain OCT ( nm) με σημαντική βελτίωση στην ταχύτητα (> 25,000 A-scans/ second) και υψηλή ανάλυση, αλλά σαφώς μικρότερο βάθος διείσδυσης. Απεικόνιση με μεγαλύτερη λεπτομέρεια, αλλά μειωμένο εύρος εξέτασης και περιορισμένες εφαρμογές στο πρόσθιο ημιμόριο. Η τεχνολογία των Swept-source OCT (SS-OCT) διαθέτει τα πιο κατάλληλα χαρακτηριστικά για την απεικόνιση του πρόσθιου ημιμορίου, χρησιμοποιώντας υψηλότερο μήκος κύματος και μεγάλο βάθος εξέτασης με πολύ υψηλή ταχύτητα σάρωσης. Εικ.1 Απεικόνιση με AS OCT 19

20 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Εικ.2 Τοπογραφία κερατοειδούς Α OCT B Pentacam Εικ.3 Τοπογραφία κερατόκωνου A OCT B Pentacam Κλινικές εφαρμογές Τα νέα OCT πρόσθιου ημιμορίου είναι σε θέση να προσφέρουν πολλές νέες δυνατότητες εξέτασης. Καταρχάς, προσφέρουν μια ταχύτατη και λεπτομερή απεικόνιση της ανατομίας του πρόσθιου θαλάμου, με ανάλυση και δυνατότητες τρισδιάστατης απεικόνισης που δεν ήταν εφικτές με προηγούμενες τεχνολογίες. Εκτός από την τομογραφία του κερατοειδούς μπαίνουν πλέον και στο κομμάτι της τοπογραφίας κερατοειδούς, όπως θα αναλυθεί παρακάτω. Δίνουν τη δυνατότητα μέτρησης όλων των δομών του πρόσθιου ημιμορίου, όπως η γωνία προσθίου θαλάμου, το βάθος του πρόσθιου θαλάμου, το πάχος του κερατοειδούς και του επιθηλίου αλλά και του κρυσταλλοειδούς φακού, η πυκνότητα του φακού κ.ά. Τέλος, συνδυάζουν όλα τα παραπάνω με τη μέτρηση του αξονικού μήκους και μετατρέπονται και σε μηχανήματα βιομετρίας, δίνοντας τη δυνατότητα υπολογισμού της ισχύος του ενδοφακού στη χειρουργική του καταρράκτη (Εικ.1). Τοπογραφία κερατοειδούς Η τοπογραφία κερατοειδούς είναι μια πολύ σημαντική εξέταση για τη μελέτη του σχήματος αλλά και της διαθλαστικής δύναμης του κερατοειδούς. Πολλές διαφορετικές τεχνικές απεικόνισης έχουν δοκιμαστεί στο παρελθόν, ξεκινώντας από την τεχνολογία Placido, όπου γίνεται μελέτη της αντανάκλασης φωτεινών ομόκεντρων κύκλων στον κερατοειδή. Το βασικό μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι λαμβάνονται πληροφορίες μόνο για την πρόσθια επιφάνεια του κερατοειδούς και ότι επηρεάζεται πάρα πολύ από την κατάσταση του δακρυϊκού φιλμ. Η μέτρηση και των δύο επιφανειών του κερατοειδούς, πρόσθιας και οπίσθιας, έγινε εφικτή με την εισαγωγή δύο άλλων τεχνι- 20

21 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ κών (scanning slit technique - Orbscan, Bausch & Lomb) και της κάμερας Scheimpflug -με πρώτο μηχάνημα το Pentacam, (Oculus). Η τεχνολογία Scheimplflug αποτελεί ως τώρα το gold standard στην τοπογραφία κερατοειδούς. Με πάνω από 15 χρόνια βασικής και κλινικής έρευνας και πολλαπλές αναβαθμίσεις στο λογισμικό επεξεργασίας της εικόνας, οι κάμερες αυτές διαθέτουν πλέον πάρα πολλά χρήσιμα εργαλεία ποσοτικοποίησης της πληροφορίας, βιοδείκτες, αλγόριθμους και χάρτες με σημαντικές πληροφορίες. Πολλές εταιρείες έχουν επενδύσει στην τεχνολογία αυτή και διαθέτουν αντίστοιχα μηχανήματα τοπογραφίας. Ωστόσο, ένας από τους βασικούς περιορισμούς της τεχνικής αυτής είναι η χαμηλή ανάλυση και η σχετικά χαμηλή ποιότητα απεικόνισης των τομών. Στο κομμάτι αυτό υπερτερεί σαφώς η τεχνολογία των OCT, που προσφέρουν πολύ υψηλότερη ανάλυση και λεπτομέρειες που δεν ήταν δυνατό να αναδείξει μια κάμερα Scheimpflug, όπως το πάχος του επιθηλίου του κερατοειδούς. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα των OCT είναι η πολύ γρήγορα ταχύτητα λήψης της εικόνας σε σχέση με τα σχεδόν 2 δευτερόλεπτα που απαιτεί η κάμερα Scheimpflug. Σχετικά πρόσφατα παρουσιάστηκαν πολλά νέα τοπογραφικά μηχανήματα που βασίζονται στην τεχνολογία OCT και ποικίλα χαρακτηριστικά. Σε αυτά περιλαμβάνονται το Anterion (Heidelberg Engineering) και το CASIA2 (Tomey) που χρησιμοποιούν swept-source OCT, το MS-39 (CSO) το οποίο συνδυάζει spectral-domain OCT και placido, το Optopol Revo T-OCT (Optopol) το οποίο βασίζεται σε spectral domain OCT και έπονται και άλλα. Επίσης, υπάρχουν νέες βιομετρίες που συνδυάζουν τοπογραφικά δεδομένα από OCT και χρήση swept-source OCT για τη μέτρηση του αξονικού μήκους, όπως το IOLMaster 700 και το Eyestar 900. Μία από τις πιο σημαντικές προκλήσεις για τη σωστή λειτουργία των OCT τοπογράφων είναι η διόρθωση των σφαλμάτων από τις μικροκινήσεις του οφθαλμού που μπορεί να επηρεάσουν την ποιότητα των μετρήσεων ακόμα και στις υψηλές ταχύτητες σάρωσης με τις οποίες λειτουργούν τα swept-source. Οι μικροσακκαδικές κινήσεις είναι αρκετά μεγάλες (0-2 deg), γρήγορες (~40 deg/s) και συχνές (1-2/second) ώστε να επηρεάζουν το αποτέλεσμα. Στο κομμάτι αυτό έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος με διαρκείς ενημερώσεις των λογισμικών και εξαιρετικά αποτελέσματα 1,2,3. Σε πρόσφατη μελέτη όπου έγινε σύγκριση των τοπογραφικών μετρήσεων που έγιναν με ένα Spectral-Domain OCT (Avanti, Optovue) και μια Scheimpflug κάμερα (Pentacam) και τη χρήση αλγορίθμου για διόρθωση των μικροσακκαδικών κινήσεων, διαπιστώθηκε συμφωνία στις μετρήσεις της μέσης ισχύος και του αστιγματισμού ανάμεσα στις δύο τεχνολογίες, κάτι που είχε επισημανθεί και σε παλιότερες μελέτες 3. Σε άλλη μελέτη έγινε σύγκριση ανάμεσα στο IOLMaster700 και στο Pentacam με πολύ συγκρίσιμα αποτελέσματα (0.2D για τη μέση ισχύ και D για τον αστιγματισμό 4 ). Μελέτη με σύγκριση των Galilei G2 (dual rotating Scheimpflug-Placido) με το Casia SS-1000 (swept-source OCT) έφτασε στο συμπέρασμα ότι και τα δύο μηχανήματα αναδεικνύουν με τον ίδιο τρόπο και την πρόσθια και την οπίσθια επιφάνεια και ότι οι μετρήσεις τους είναι παρόμοιες 5. Σε μελέτη σύγκρισης του νέου τοπογράφου MS-39 (CSO) με 2 τοπογράφους Scheimpflug (Pentacam και Sirius) παρουσιάστηκε καλή συμφωνία στις μετρήσεις6. (Εικόνα 2,3) Βιομετρία Στο κομμάτι της βιομετρίας η τεχνολογία swept-source OCT έρχεται να εκτοπίσει απότομα τις παλιότερες κλασικές οπτικές βιομετρίες. Σημαντικά πλεονεκτήματα του OCT στις νέες βιομετρίες είναι η πολύ πιο αξιόπιστη μέτρηση του αστιγματισμού, καθώς υπολογίζει και τις δύο επιφάνειες του κερατοειδούς, ο πιο σωστός υπολογισμός των κερατομετρικών στοιχείων, ειδικά σε ιδιαίτερες περιπτώσεις όπως μετά από διαθλαστικές επεμβάσεις, κερατοπλαστικές, σε κερατοειδείς με κερατόκωνο, ουλές ή τραύματα κα, καθώς και η δυνατότητα μέτρησης με ακρίβεια όλων των δομών του προσθίου Εικ.4 Απόκλιση μετρήσεων Anterion - IOLMaster 500 θαλάμου και της θέσης και του πάχους του κρυσταλλοειδή φακού. Η μέτρηση του αξονικού μήκους από την προηγούμενη γενιά των μηχανημάτων οπτικής βιομετρίας έχει φτάσει σε πολύ υψηλά επίπεδα ακρίβειας. Ωστόσο, είναι σημαντικό να επισημανθεί το γεγονός ότι κάποια από τα swept-source OCT δεν μπορούν να μετρήσουν αξονικό μήκος σε πολύ μεγάλες μυωπίες (π.χ. >32mm). Βεβαίως υπάρχει πολύς δρόμος για συγκριτικές μελέτες ανάμεσα στα νέα και στα παλιά μηχανήματα βιομετρίας για να αναδείξουν σε ποια περιστατικά υπερτερεί κάθε τεχνολογία. Μια πρώτη συγκριτική μελέτη ανάμεσα στα Anterion, MS- 39, IOLMaster 500 έδειξε καλή επαναληψιμότητα και παρόμοια αποτελέσματα ανάμεσα στα 3 μηχανήματα. Μια μικρή διαφοροποίηση υπήρχε στη μέτρηση του οπίσθιου αστιγματισμού ανάμεσα στο Anterion και στο MS-39, η οποία πρέπει να μελετηθεί περαιτέρω, ενώ δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι οι φόρμουλες υπολογισμού και οι σταθερές των φακών έχουν μελετηθεί και υπολογιστεί με μηχανήματα οπτικής βιομετρίας 7. Σε μελέτη ανάμεσα στο Anterion και το IOLMaster 700, η ομάδα του Oliver Findl ανακοίνωσε παρόμοια και συγκρί- 21

22 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Εικ.5 Πρόσθιος θάλαμος πριν και μετά από επέμβαση καταρράκτη σιμα αποτελέσματα, με διαφορές μη κλινικά σημαντικές (πχ το Anterion έδινε πιο μικρό CCT σε σχέση με το IOLMaster). Στο πρόσφατο συνέδριο των ενδοφακών παρουσιάσαμε τα πρώτα μας αποτελέσματα συγκρίνοντας τη βιομετρία του Anterion με το IOLMaster 500 και το μετεγχειρητικό διαθλαστικό αποτέλεσμα. Στα 12 πρώτα περιστατικά, η μετεγχειρητική απόκλιση του διαθλαστικού αποτελέσματος σε σχέση με αυτό που υπολογίστηκε με τη βιομετρία ήταν με τη χρήση του Anterion 0,245 και για το IOLMaster 0,261. Είναι μια πρώτη αίσθηση για τη μετάβαση από τη μια τεχνολογία στην άλλη, καθώς απαιτείται μεγάλος αριθμός περιστατικών και λεπτομερή ανάλυση πολλών παραγόντων για ασφαλή συμπεράσματα. (Εικ. 4). Επιπρόσθετα, είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για την αξιολόγηση προεγχειρητικά του βάθους του πρόσθιου θαλάμου και του φακομορφικού γλαυκώματος. (Εικ. 5) Η πρώτη κλινική εμπειρία Από την πρώτη επαφή και τη χρήση σε κλινικό επίπεδο διαπιστώνεται ότι μια νέα εποχή στην απεικόνιση του πρόσθιου ημιμορίου ξεκινάει και ταυτόχρονα ανοίγεται ένα μεγάλο πεδίο έρευνας τόσο στο κομμάτι της τοπογραφίας όσο και στο κομμάτι της βιομετρίας. Η ταχύτητα και η ευκολία στη μέτρηση είναι το πρώτο σημείο που αντιλαμβάνεται ο χρήστης. Η επαναληψιμότητα των μετρήσεων, όπως δείχνουν οι πρώτες μελέτες αλλά και η κλινική χρήση, είναι καλή. Φαίνεται να επηρεάζεται λιγότερο από το κακό δακρύϊκό φιλμ σε σχέση με τις πιο παλιές βιομετρίες ή τα κερατομετρικά των οπτικών βιομετριών, κάτι αρκετά σημαντικό στην εποχή μας όπου τα προβλήματα οφθαλμικής επιφάνειας γίνονται πιο συχνά. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να λαμβάνονται όλες οι πληροφορίες για μια διαθλαστική επέμβαση- είτε αυτή γίνεται στον κερατοειδή είτε γίνεται με επέμβαση στον φακό ταυτόχρονα και να γίνεται δυνατή η συνολική μελέτη του οπτικού συστήματος στον ίδιο άξονα μελέτης. Όλες οι μελέτες, οι φόρμουλες υπολογισμού ενδοφακών, οι χάρτες φυσιολογικών τιμών και οι αλγόριθμοι διάγνωσης κερατεκτασίας-κερατόκωνου έχουν γίνει για να διορθώσουν και να βελτιώσουν αδυναμίες των άλλων τεχνολογιών και δεν πρέπει να εφαρμόζονται σε μια τεχνολογία απεικόνισης με διαφορετική αρχή λειτουργίας. Θα πρέπει να γίνουν εκ νέου όλες οι μελέτες για τη συμπεριφορά των ενδοφακών, τo Effective Lens Position (ELP), τις σταθερές των ενδοφακών που θα χρησιμοποιούνται στα νέα μηχανήματα με OCT. Συμπερασματικά, τα νέα OCT προσθίου ημιμορίου αποτελούν μια εξαιρετικά ενδιαφέρουσα τεχνολογία απεικόνισης του πρόσθιου ημιμορίου που αναμένεται να δώσει νέα στοιχεία τόσο στη διαθλαστική χειρουργική και στη χειρουργική του καταρράκτη αλλά και σε πολλές άλλες παθήσεις του πρόσθιου ημιμορίου. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1 Otero-Millan J., Troncoso X. G., Macknik S. L., Serrano-Pedraza I., Martinez-Conde S., Saccades and microsaccades during visual fixation, exploration, and search: Foundations for a common saccadic generator, J. Vis. 8(14), 21 (2008) 2 Rolfs M., Microsaccades: Small steps on a long way, Vision Res. 49(20), (2009) 3 Elias Pavlatos, David Huang, and Yan Li, Eye motion correction algorithm for OCTbased corneal topography Biomed Opt Express 2020 Dec 1; 11(12): Özyol P., Özyol E., Agreement Between Swept-Source Optical Biometry and Scheimpflug-based Topography Measurements of Anterior Segment Parameters, Am. J. Ophthalmol. 169, (2016) 5 Lee Y. W., Choi C. Y., Yoon G. Y., Comparison of dual rotating Scheimpflug Placido, swept-source optical coherence tomography, and Placido scanning-slit systems, J. Cataract Refractive Surg. 41(5), (2015) 6 Savini G., Schiano-Lomoriello D., Hoffer K. J., Repeatability of automatic measurements by a new anterior segment optical coherence tomographer combined with Placido topography and agreement with 2 Scheimpflug cameras, J. Cataract Refractive Surg. 44(4), (2018) 7 Schiano-Lomoriello, D., Hoffer, K.J., Abicca, I. et al. Repeatability of automated measurements by a new anterior segment optical coherence tomographer and biometer and agreement with standard devices. Sci Rep 11, 983 (2021) 22

23 FOR PATIENTS WITH DRY EYES ΓΛΑΥΚΩΜΑ TREHALOSE 3% HYALURONIC ACID 0.15% MEDICAL DEVICE llb 23

24 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΉ ΜΕΛΈΤΗ ΣΤΙΣ ΡΑΓΟΕΙΔΊΤΙΔΕΣ: ΜΙΑ ΑΝΑΣΚΌΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑΣ Η παρούσα ανασκόπηση συνοψίζει τη χρήση της ηλεκτροφυσιολογικής εξέτασης σε ραγοειδικούς ασθενείς και αναδεικνύει τη σημασία της σαν πολύτιμο εργαλείο στην αντικειμενική αξιολόγηση και παρακολούθηση της ασθένειας. Ο σημαντικός ρόλος της ηλεκτροφυσιολογίας στη διάγνωση και παρακολούθηση των ραγοειδιτίδων. Γεώργιος Σ. Δίμτσας 1, Αναστασία Κουρτέσα 1, Νικόλαος Γκουλιόπουλος 1, Κωνσταντίνος Νανόπουλος 1, Μαριλίτα M. Μόσχου 1, Χρήστος Καλογερόπουλος 2 ΜΑΡΙΛΊΤΑ M. ΜΌΣΧΟΥ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας Α Πανεπιστημιακή οφθαλμολογική κλινική ΓΝΑ «Γ.Γεννηματάς» moschosmarilita@yahoo.fr > Ηλεκτροφυσιολογική εξέταση σε ραγοειδίτιδες Οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται στις παρακάτω οφθαλμολογικές οντότητες είναι: το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ΗΑΓ), τα οπτικά προκλητά δυναμικά ινιακού λοβού (ΔΙΛ), το ηλεκτροφθαλμογράφημα (ΗΟΓ), το πολυεστιακό ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (πηαγ) και τα πολυεστιακά προκλητά δυναμικά ινιακού λοβού (πδιλ). Σύνδρομο πολλαπλών εφήμερων λευκών κηλίδων (Multiple evanescent white-dot syndrome, MEWDS) Η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση είναι χρήσιμη στη διερεύνηση της λειτουργίας των έσω και έξω στιβάδων του αμφιβληστροειδούς σε ασθενείς με MEWDS, και τα ευρήματά της είναι χρήσιμα στον ΓΕΏΡΓΙΟΣ Σ. ΔΊΜΤΣΑΣ, MD, BSc, PhD, MPH Οφθαλμίατρος Α Πανεπιστημιακή οφθαλμολογική κλινική ΓΝΑ «Γ.Γεννηματάς» gdimtsas@med.uoa.gr ΑΝΑΣΤΑΣΊΑ ΚΟΥΡΤΈΣΑ, MD Ιατρός med @gmail.com 1 Τμήμα Ηλεκτροφυσιολογίας, Α Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική, Γ.Ν.Α «Γ. Γεννηματάς» Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική Ιωαννίνων

25 ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ Εικόνα 1 (A και B) Βυθός 30-χρονου άνδρα με APMPPE. (A) Ουλώδης φάση της νόσου (B) Οξεία φάση της νόσου. καθορισμό της αρχικής εστίας των λειτουργικών ανωμαλιών. Οι Horiguchi και συν. [1], σε ασθενείς με MEWDS, κατέγραψαν ανώμαλα δυναμικά a- και b- κύματος καθώς και ανώμαλα δυναμικά ταλάντωσης. Τα ευρήματά τους έδειξαν ότι τόσο ο έξω όσο και ο έσω αμφιβληστροειδής επηρεάζονται στο MEWDS. Όσον αφορά στην περιοχή που επηρεάζεται πρώτα, τα ευρήματα δεν είναι σαφή. Υπάρχουν αναφορές που δείχνουν ότι ο έξω αμφιβληστροειδής επηρεάζεται πρώτα [2,3], ενώ άλλοι προτείνουν το αντίθετο. Οι Cheng και συν. [4] πραγματοποίησαν πλήρους πεδίου ΗΑΓ, πολυεστιακό ΗΑΓ και πολυεστιακά δυναμικά ταλάντωσης, τα οποία αντικατοπτρίζουν τη λειτουργία του έσω αμφιβληστροειδούς, σε τρεις ασθενείς με MEWDS. Διαπίστωσαν ότι τα πολυεστιακά δυναμικά ταλάντωσης είναι μειωμένα σε όλο τον αμφιβληστροειδή, ακόμη και σε περιοχές όπου το πολυεστιακό ΗΑΓ καταγράφεται ως φυσιολογικό, υποδηλώνοντας ότι η δυσλειτουργία λαμβάνει χώρα αρχικά στον εσωτερικό αμφιβληστροειδή και ο εξωτερικός αμφιβληστροειδής επηρεάζεται στη συνέχεια. Έχει προταθεί ότι η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση μπορεί να είναι χρήσιμη για την ανίχνευση των πρώτων εκδηλώσεων του MEWDS. Οι Sieving και συν. [5] κατέδειξαν ότι η οξεία φάση της νόσου συνοδεύεται από σημαντική μείωση των κυμάτων a- και b- του Ganzfeld ΗΑΓ και των πρώιμων δυναμικών των φωτοϋποδοχέων. Οι Feigl και συν. [6] εξέτασαν ασθενείς με MEWDS για τους οποίους το πολυεστιακό ΗΑΓ καταγράφηκε σε διαφορετικές χρονικές στιγμές μετά την εμφάνιση της νόσου. Σύμφωνα με αυτούς, τα αρχικά στάδια της νόσου χαρακτηρίζονται από υπερφυσιολογικά κύματα N1 και P1 του πυρήνα πρώτης τάξης στο πολυεστιακό ΗΑΓ, τα οποία μειώνονται σε υποφυσιολογικές τιμές σε διάστημα δύο εβδομάδων. Στα μεταγενέστερα στάδια της νόσου, τα δυναμικά των κυμάτων N1 και P1 καταγράφονται μειωμένα ή εντός φυσιολογικών ορίων. Όσο για τις καθυστερήσεις του κύματος P1, οι τιμές τους παραμένουν φυσιολογικές σε όλα τα στάδια. Το πηαγ έχει επίσης χρησιμοποιηθεί στην παρακολούθηση της ανάκαμψης της αμφιβληστροειδικής λειτουργίας λόγω MEWDS. Οι Chen και συν. [7] ανέφεραν πως οι ανωμαλίες στο πηαγ υποχώρησαν μαζί με την υπο- 25

26 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Εικόνα 2 Φωτογραφία βυθού από 56-χρονη γυναίκα με BCR (A) πριν και (B) μετά τη θεραπεία. χώρηση των κλινικών συμπτωμάτων, ενώ οι Huang και συν. [8] κατέγραψαν μία περίπτωση στην οποία οι αλλοιώσεις στο πηαγ ήταν ακόμα παρούσες μετά την κλινική ανάκαμψη, εύρημα που υποδεικνύει μια αργοπορημένη ανάκαμψη της αμφιβληστροειδικής λειτουργίας. Σπάνια, τα ΔΙΛ αποκαλύπτουν σε μερικές περιπτώσεις παροδική δυσλειτουργία του οπτικού νεύρου [9]. Συνοψίζοντας, τα αποτελέσματα της ηλεκτροφυσιολογικής εξέτασης σε MEWDS (κυρίως πολυεστιακό ΗΑΓ) αποτελούν ευαίσθητους δείκτες της ανάκαμψης σε σύγκριση με την οπτική οξύτητα, τα οπτικά πεδία και της απεικονιστικές τεχνικές. Οξεία οπίσθια πολυεστιακή πλακώδη επιθηλιοπάθεια του μελάγχρου επιθηλίου Η οξεία οπίσθια πολυεστιακή πλασκώδης επιθηλιοπάθεια του μελάγχρου επιθηλίου (APMPPE) είναι μια αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονώδης χοριοαμφιβληστροειδική νόσος άγνωστης αιτιολογίας, η οποία χαρακτηρίζεται από πολλαπλές λευκο-κίτρινες υποαμφιβληστροειδικές πλακώδεις βλάβες του οπίσθιου πόλου (Εικόνα 1). Οι Deutman και συν. [10], μελέτησαν καταγραφές ΗΟΓ και ΗΑΓ σε ασθενείς με APMPPE. Οι ΗΟΓ αποκρίσεις καταγράφηκαν ως εξαιρετικά ανώμαλες στην οξεία φάση της νόσου, υποδεικνύοντας πιθανώς μια σοβαρή δυσλειτουργία του μελάγχρου επιθηλίου, ενώ στο ουλώδες στάδιο οι καταγραφές του ΗΟΓ βελτιώθηκαν σημαντικά. Τα ευρήματα του ΗΑΓ στην οξεία φάση αποτελούνται από ελαφρώς ανώμαλες τιμές των δυναμικών των α- και β- κυμάτων. Οι καταγραφές ΗΑΓ μετά την ανάκαμψη κατέδειξαν παρόμοια αποτελέσματα, αντανακλώντας την καθυστερημένη αποκατάσταση της λειτουργίας του αμφιβληστροειδούς. Όσον αφορά στα ευρήματα του ΗΑΓ, υπάρχουν ορισμένες διακριτές διαφορές μεταξύ APMPPE και MEWDS. Τα ΔΙΛ έχουν βρεθεί είτε φυσιολογικά είτε μη φυσιολογικά, υποδηλώνοντας στην τελευταία μια πιο εκτεταμένη συμμετοχή, συμπεριλαμβανομένου του οπτικού νεύρου. Χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια δίκην κυνηγετικών χόνδρων (Birdshot chorioretinopathy BCR) Η BCR είναι μια σπάνια, χρόνια και αμφοτερόπλευρη ενδοφθάλμια φλεγμονώσης νόσος (Εικόνα 2). Τα αποτελέσματα του ΗΑΓ σχετίζονται με τη σοβαρότητα και το στάδιο της νόσου [11]. Σε ήπιες περιπτώσεις, τα ΗΑΓ μπορούν να καταγράφονται ως υπερφυσιολογικά, ενώ η εξέλιξη της νόσου συνοδεύεται από μειωμένα ΗΑΓ έως ότου καταστούν μη ανιχνεύσιμα σε καθυστερημένα στάδια της νόσου, ένα εύρημα που αντιστοιχεί στην χαμηλή νυχτερινή όραση που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με BCR σε αυτά τα στάδια [12]. Η BCR είναι η πρώτη ραγοειδική οντότητα στην οποία 26

27 ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ το ΗΑΓ βρήκε εφαρμογή. Το κυρίαρχο εύρημα στην εξέταση ΗΑΓ είναι ένα ηλεκτροαρνητικό μοτίβο με επιλεκτική μείωση του b- κύματος σε σύγκριση με το a- κύμα, το οποίο οδηγεί σε χαμηλό λόγο b:a. Αυτό το μοτίβο ΗΑΓ είναι μοναδικό σε ασθενείς με BCR και δεν εμφανίζεται σε κανέναν άλλο τύπο ραγοειδίτιδας [11]. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι το κύμα b- δημιουργείται στη στιβάδα των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς, έχει προταθεί ότι η αρχική δυσλειτουργία στη BCR βρίσκεται στα έσω στρώματα του νευροαμφιβληστροειδούς. Οι Sobrin και συν. [12] διενήργησαν εξέταση ΗΑΓ σε 23 ασθενείς με BCR και παρατήρησαν σοβαρές ανωμαλίες στο ύψος του a- κύματος και στο χρόνο εμφάνισης αυτού κατά την εξέταση των ασθενών πριν από τη θεραπεία, υποδηλώνοντας ότι τα εξωτερικά στρώματα του αμφιβληστροειδούς και οι φωτοϋποδοχείς επηρεάζονται νωρίς στην εξέλιξη της νόσου, πιθανόν από τη συνυπάρχουσα χοριοειδική φλεγμονή. Στο ΗΟΓ, επίσης καταγράφηκαν παθολογικά ευρήματα. Τα δεδομένα του ΗΑΓ, και ιδιαίτερα ο λανθάνων χρόνος flicker στα 30Hz και τα φωτεινά σκοτοπικά δυναμικά, έχουν χρησιμοποιηθεί ως οι πιο ευαίσθητοι δείκτες της δραστηριότητας της ασθένειας [13]. Ένας κανονικός λανθάνων χρόνος 30Hz πριν από τη θεραπεία συνδέεται με μια ευνοϊκή πρόγνωση [14]. Επιπλέον, αυτές οι δύο παράμετροι του ΗΑΓ μπορούν να προβλέψουν εάν η μείωση της ανοσοτροποποιητικής θεραπείας θα οδηγήσει σε υποτροπή της φλεγμονής [13]. Νόσος Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) Στη νόσο VKH, η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση με τη χρήση πολυεστιακού ΗΑΓ είναι ένα χρήσιμο και ευαίσθητο εργαλείο για την ανίχνευση πρώιμης βλάβης του αμφιβληστροειδούς, καθώς οι αποκρίσεις στο πολυεστιακό ΗΑΓ μπορεί να είναι σημαντικά μειωμένες σε ασθενείς με VKH μετά την παρέλευση της φλεγμονής που έχουν φυσιολογική οπτική οξύτητα και καμία εμφανή ατροφία του αμφιβληστροειδούς [15]. Το πολυεστιακό ΗΑΓ είναι επίσης χρήσιμο στην καθοδήγηση της θεραπείας των ασθενών με VKH. Οι Yang και συν. [16] πραγματοποίησαν μια μελέτη στην οποία το πολυεστιακό ΗΑΓ αξιολογήθηκε, μαζί με την καλύτερα διορθωμένη οπτική οξύτητα, σε ασθενείς με VKH πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες. Πριν από τη θεραπεία, η οπτική οξύτητα μειώθηκε και το πολυεστιακό ΗΑΓ ήταν εξαιρετικά ανώμαλο. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η ΟΟ βελτιώθηκε γρήγορα τον πρώτο μήνα, ενώ το ύψος και ο λανθάνων χρόνος των N1 και P1 βελτιώθηκαν σημαντικά σε 3 μήνες. Ωστόσο, το ύψος των P1 και N1 παρέμεινε σημαντικά μειωμένο μετά από 12 μήνες. Αυτά τα αποτελέσματα δείχνουν ότι οι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες στη νόσο VKH οδηγούν σε πρώιμη βελτίωση της ΟΟ, αλλά με καθυστερημένη και περιορισμένη ανάκτηση της λειτουργίας της ωχράς κηλίδας. Προηγούμενες ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες σε VKH έχουν αποδείξει ότι η δυσλειτουργία των έσω στρωμάτων του αμφιβληστροειδούς είναι ήπια και αναστρέψιμη. Αντίθετα, η δυσλειτουργία των έξω στρωμάτων του αμφιβληστροειδούς είναι σοβαρή και η απόκριση υπεροσμωτικότητας στο ΗΟΓ έχει αναφερθεί ότι καταστέλλεται στο στάδιο της ανάρρωσης της νόσου. Νόσος Αδαμαντιάδη Behçet (ABD) Η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση με ΔΙΛ μπορεί να είναι χρήσιμη για την αποκάλυψη της υποκλινικής εμπλοκής του κεντρικού νευρικού συστήματος σε ασθενείς με ABD χωρίς συμπτώματα ή ακόμη και ευρήματα σε νευρολογική εξέταση. Μια μελέτη [17] που πραγματοποιήθηκε σε έναν τέτοιο πληθυσμό αποκάλυψε μη φυσιολογικά ΔΙΛ, καθώς η μέση τιμή του λανθάνοντος χρόνου P100 ήταν σημαντικά παρατεταμένη σε σύγκριση με υγιή άτομα. Όσον αφορά τις αρχικές βλάβες του αμφιβληστροειδούς σε ασθενείς με ABD, έχει υποτεθεί ότι λαμβάνουν χώρα στο έσω τμήμα του αμφιβληστροειδούς. Για να επιβεβαιωθεί αυτό, οι Asai και συν. [18] εξέτασαν την απόκριση υπεροσμωτικότητας (η οποία προέρχεται από το μελάγχρουν επιθήλιο) στο ΗΟΓ, τα δυναμικά ταλάντωσης (που προέρχονται από το εσωτερικό στρώμα του αμφιβληστροειδούς) και την ταχεία απόκριση στο ΗΑΓ σε έξι ασθενείς με ABD. Τα ευρήματα περιλάμβαναν εξαιρετικά ανώμαλα δυναμικά ταλάντωσης, ειδικά στα πρώιμα στάδια της νόσου, ενώ η ταχεία απόκριση και η απόκριση υπεροσμωτικότητας ήταν σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις εντός φυσιολογικών ορίων και τα ευρήματα αυτά είναι σύμφωνα με την προαναφερθείσα υπόθεση. Η αποτελεσματικότητα της ιντερφερόνης (IFN)- α2a σε ασθενείς με ABD με οπίσθια ραγοειδίτιδα/ πανραγοειδίτιδα με οίδημα της ωχράς κηλίδας δοκιμάστηκε από τους Stübiger και συν. [19] μέσω πολυεστιακού ΗΑΓ. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η βελτίωση του ύψους και η ομαλοποίηση του λανθάνοντος χρόνου εμφανίστηκαν μόνο σε ασθενείς χωρίς χρόνια νόσο με δευτερογενείς αλλαγές στον αμφιβληστροειδή. Επιπλέον, σε χρόνια ή υποτροπιάζουσα ραγοειδίτιδα με δευτερογενείς αλλαγές του αμφιβληστροειδούς, το πολυεστιακό ΗΑΓ παρέμεινε μη φυσιολογικό, αν και η θεραπεία με IFN- α2a είχε ως αποτέλεσμα καλή ΟΟ και εξαφάνιση σημαντικών αλλαγών του αμφιβληστροειδούς στην οφθαλμοσκοπική εξέταση [20]. Τα αποτελέσματα αυτά υποδεικνύουν ότι το πολυεστιακό ΗΑΓ αντικατοπτρίζει την έκταση της βλάβης στον κεντρικό αμφιβληστροειδή λόγω ABD σε ασθενείς με καλή ΟΟ και οφθαλμοσκοπική εξέταση και ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αντικειμενική παρακολούθηση της δυσλειτουργίας της ωχράς κηλίδας στην υποτροπιάζουσα ραγοειδίτιδα. 27

28 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Οφθαλμικές επιπλοκές του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας Μελέτες σε οροθετικούς ενήλικες χωρίς αμφιβληστροειδίτιδα CMV έδειξαν ότι υπάρχει έως και 50% απώλεια στον πληθυσμό των νευρικών ινών, παρά το γεγονός ότι το οπτικό νεύρο εμφανίζεται κλινικά φυσιολογικό [21]. Θεωρήθηκε ότι η απώλεια οπτικών νευρικών ινών είναι δευτερεύουσα, λόγω εσωτερικής βλάβης του αμφιβληστροειδούς που προκαλείται από τον ιό HIV. Μια άλλη πρόσφατη μελέτη των Moschos και συν. [22] έδειξε ότι υπάρχει κάποια υποκλινική δυσλειτουργία των φωτοϋποδοχών και των έσω στρωμάτων του αμφιβληστροειδούς στην περιοχή της ωχράς σε οροθετικά παιδιά με φυσιολογική όραση και χωρίς οφθαλμική νόσο. Συμπεράσματα Συμπερασματικά, αν και η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση δεν αποτελεί συνήθη εξέταση σε ραγοειδικούς ασθενείς, διάφορες ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις είναι χρήσιμες για την αξιολόγηση πολλών μορφών ραγοειδίτιδας, κυρίως στην οπίσθια ραγοειδίτιδα. Οι ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις χρησιμεύουν συνήθως ως επέκταση της οφθαλμολογικής εξέτασης και όχι ως διαγνωστική εξέταση. Το ΗΑΓ είναι η εξέταση που πραγματοποιείται συχνότερα στους ραγοειδικούς ασθενείς και χρησιμοποιείται κυρίως στην ανίχνευση των πρώιμων βλαβών του αμφιβληστροειδούς καθώς και τη θέση αυτών, στην παρακολούθηση της δραστηριότητας και της επέκτασης της νόσου και στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Το πηαγ χρησιμοποιείται επίσης για την έγκαιρη αναγνώριση βλαβών της ωχράς κηλίδας λόγω ραγοειδίτιδας και για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Τα ΔΙΛ χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά, κυρίως για την αναγνώριση της υποκλινικής συμμετοχής του οπτικού νεύρου. Το ΗΟΓ δεν χρησιμοποιείται συχνά και η κύρια χρήση του είναι για την ανίχνευση δυσλειτουργίας του μελάγχρου επιθηλίου. Ωστόσο, όταν υπάρχει συμμετοχή του αμφιβληστροειδούς σε σοβαρές ραγοειδίτιδες, οι ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις και ιδιαίτερα το ΗΑΓ (συμπεριλαμβανομένου του πηαγ) έχουν ιδιαίτερη σημασία ακόμη και στη διαφορική διάγνωση δυσχερών περιπτώσεων. Από την άλλη, στο εγγύς μέλλον, η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της ηλεκτροφυσιολογικής εξέτασης μαζί με τα ευρήματα των απεικονιστικών μεθόδων θα συμβάλει στην καλύτερη κατανόηση της παθολογοφυσιολογίας διάφορων τύπων ραγοειδίτιδας και στη συνεχή χρήση της ηλεκτροφυσιολογίας στην οφθαλμική έρευνα [23] [24]. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Horiguchi M, Miyake Y, Nakamura M, Fujii Y. Focal electroretinogram and visual field defect in multiple evanescent white dot syndrome. Br J Ophthalmol. 1993;77: Li D, Kishi S. Restored photoreceptor outer segment damage in multiple evanescent white dot syndrome. Ophthalmology. 2009;116: Nguyen MH, Witkin AJ, Reichel E, et al. Microstructural abnormalities in MEWDS demonstrated by ultrahigh resolution optical coherence tomography. Retina. 2007;27: Cheng JY, Luu CD, Yeo IY, Chee SP. The outer and inner retinal function in patients with multiple evanescent white dot syndrome. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37: Sieving P, Fishman G, Jampol LM, Pugh D. Multiple evanescent white-dot syndrome. II. Electrophysiology of the photoreceptors during retinal pigment epithelial disease. Arch Ophthalmol. 1984;102: Feigl B, Haas A, El-Shabrawi Y. Multifocal ERG in multiple evanescent white dot syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240: Chen D, Martidis A, Baumal CR. Transient multifocal electroretinogram dysfunction in multiple evanescent white dot syndrome. Ophthalmic Surg Lasers. 2002;33: Huang HJ, Yamazaki H, Kabawata H, Ninomiya T, Adachi-Usami E. Multifocal electroretinogram in multiple evanescent white dot syndrome. Doc Ophthalmol. 1997;92: Takeda N, Numata K, Yamamoto S, Katayama T, Kubota Y. Electrophysiologic findings in optic nerve dysfunction associated with multiple evanescent white dot syndrome. Doc Ophthalmol. 1992;79: Deutman AF, Oosterhuis JA, Boen-Tan TN, Aan de Kerk AL. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Pigment epitheliopathy of choriocapillaritis? Br J Ophthalmol. 1972;56: Hirose T, Katsumi O, Pruett RC, Sakaue H, Mehta M. Retinal function in birdshot retinochoroidopathy. Acta OphthalmolCopenh. 1991;69: Sobrin L, Lam BL, Liu M, Feuer WJ, Davis JL. Electroretinographic monitoring in birdshot chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2005;140: Zacks DN, Samson CM, Loewenstein J, Foster CS. Electroretinograms as an indicator of disease activity in birdshot retinochoroidopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240: Daniel P, Whittridge D. The representation of the visual field on the cerebral cortex in monkeys. J Physiol. 1961;159: Chee SP, Luu CD, Cheng CL, Lim WK, Jap A. Visual function in Vogt-Koyanagi-Harada patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243: Yang P, Fang W, Wang L, Wen F, Wu W, Kijlstra A. Study of macular function by multifocal electroretinography in patients with Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol. 2008;146: Anlar O, Akdeniz N, Tombul T, Calka O, Bilgili SG. Visual evoked potential findings in Behcet s disease without neurological manifestations. Int J Neurosci. 2006;116: Asai H, Wakabayashi K, Segawa Y, Kawasaki K. Electro-ophthalmological analysis of Behcet s disease. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 1989;93: Stübiger N, Besch D, Deuter CM, Zierhut M, Kötter I. Multifocal ERG changes in patients with ocular Behcet s disease during therapy with interferon alpha 2a. Adv Exp Med Biol. 2003;528: Kötter I, Zierhut M, Eckstein AK, et al. Human recombinant interferon alfa-2a for the treatment of Behçet s disease with sight threatening posterior or panuveitis. Br J Ophthalmol. 2003;87: Falkenstein I, Kozak I, Kayikcioglu O, et al. Assessment of retinal function in patients without infectious retinitis by multifocal electroretinogram and automated perimetry. Retina. 2006;26: Moschos MM, Margetis I, Markopoulos I, Moschos MN. Optical coherence tomography and multifocal electroretinogram study in human immunodeficiency virus-positive children without infectious retinitis. Clin Exp Optom. 2011;94: Ng JS. The time is now for visual electrophysiology [editorial]. Int J Ophthalmic Pathol. 2012;1: Moschos MM, Gouliopoulos N, Kalogeropoulos C. Electrophysiological examination in uveitis: a review of the literature. Clin Ophthalmol 2014;8:

29 ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗΣ 29

30 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Η ΜΕΛΈΤΗ TAGS (TREATMENT OF ADVANCED GLAUCOMA STUDY) ΚΑΙ Η ΣΗΜΑΣΊΑ ΤΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΧΩΡΗΜΈΝΟΥ ΓΛΑΥΚΏΜΑΤΟΣ Το γλαύκωμα οδηγεί σε μη αναστρέψιμη απώλεια των οπτικών πεδίων και όταν η αρχική διάγνωση γίνεται σε προχωρημένα στάδια η πρόγνωση είναι πιο δυσμενής, με σημαντικές επιπτώσεις στην καθημερινότητα και στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. > Το γλαύκωμα αποτελεί μία εξελισσόμενη οπτική νευροπάθεια, η οποία οδηγεί σε μη αναστρέψιμη απώλεια όρασης που μπορεί να προκαλέσει σημαντικές δυσκολίες στην καθημερινότητα του ασθενούς. Το γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας συνήθως επηρεάζει αρχικά την περιφερική όραση, με σημαντική δυσλειτουργία στην οπτική οξύτητα να επέρχεται σε προχωρημένα στάδια, όπου έχει επηρεαστεί το κεντρικό οπτικό πεδίο. Πολλές φορές, όμως, ασθενείς με προχωρημένο γλαύκωμα και στους δύο οφθαλμούς, παρόλο που εμφανίζουν ικανοποιητική οπτική οξύτητα, έχουν μειωμένη οπτική ικανότητα και δυσκολίες στην καθημερινότητά τους λόγω του περιορισμένου οπτικού πεδίου. Η αντιμετώπιση ενός ασθενούς που πρωτοδιαγιγνώσκεται με προχωρημένο γλαύκωμα αποτελεί μία πρόκληση, με τις οδηγίες πολλών εταιρειών γλαυκώματος να διαφέρουν κυρίως λόγω της ελλιπούς βιβλιογραφίας. Στο Ηνωμένο Βασίλειο ο ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΜΠΕΣΙΝΗΣ Χειρουργός Οφθαλμίατρος 30

31 ΓΛΑΥΚΩΜΑ Σταδιοποίηση Hodapp από τις οδηγίες της EGS NICE (National Institute for Health and Care Excellence) αναφέρει ότι σε ασθενείς με αρχική διάγνωση το προχωρημένο γλαύκωμα πρέπει να αντιμετωπίζεται με επέμβαση τραμπεκουλεκτομής. Παρόλο που αυτή είναι η οδηγία, φαίνεται ότι η αντιμετώπιση στην καθημερινή πράξη διαφέρει, με τις περισσότερες περιπτώσεις να αντιμετωπίζονται με αυξανόμενη τοπική θεραπεία και να προσφεύγουν στην τραμπεκουλεκτομή όταν η τοπική αγωγή δεν επαρκεί. Ο λόγος είναι ότι πολλοί χειρουργοί είναι διστακτικοί λόγω πιθανόν επιπλοκών της τραμπεκουλεκτομής, αλλά και λόγω του γεγονότος ότι δεν υπάρχει αρκετή βιβλιογραφία που να υποστηρίζει την πρωτογενή επέμβαση. Στη Βόρεια Αμερική δεν υπάρχει συγκεκριμένη οδηγία για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών, ενώ στην Ευρώπη η EGS αναφέρει ότι σε τέτοιους ασθενείς η τραμπεκουλεκτομή αποτελεί μία επιλογή. Η μελέτη TAGS αποτελεί μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη (RCT) που συγκρίνει την τραμπεκουλεκτομή με τη φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς που διαγιγνώσκονται με προχωρημένο γλαύκωμα. Σημαντικό στοιχείο της μελέτης είναι ότι ενσωματώνει την καθημερινή κλινική πράξη στην αντιμετώπιση των ασθενών. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 27 νοσοκομεία του Ηνωμένου Βασιλείου. Στη μελέτη TAGS συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα, γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης και χρωστικοφόρο γλαύκωμα που στην πρώτη εξέτασή τους είχαν προχωρημένο γλαύκωμα σύμφωνα με την ταξινόμηση Hoddap. Οι ασθενείς της μελέτης TAGS χωρίστηκαν σε δύο κατηγορίες. Στην πρώτη κατηγορία (n=227) η αντιμετώπιση του γλαυκώματός τους έγινε με τη διενέργεια τραμπεκουλεκτομής, ενώ στη δεύτερη κατηγορία (n=226) η αντιμετώπιση έγινε με φαρμακευτική αγωγή. Πρέπει να σημειωθεί ότι στη συγκεκριμένη μελέτη η χειρουργική επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής έγινε από χειρουργούς με πιστοποιημένη εξειδίκευση στην χειρουργική γλαυκώματος (fellowship), ενώ έγινε χρήση μιτομυκίνης σε όλες τις επεμβάσεις με συγκέντρωση και χρόνο έκθεσης ανάλογα με την κρίση του χειρουργού. Επίσης, στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με φαρμακευτική αγωγή, αυτή εφαρμόστηκε κλιμακούμενα σύμφωνα με αλγόριθμο του κάθε ιατρού, ενώ επιτρεπόταν η per os χορήγηση αναστολέων καρβονικής ανυδράσης (CAI). Σε περιπτώσεις που το γλαύκωμα δεν ρυθμιζόταν με φαρμακευτική αγωγή τότε και σε αυτούς τους ασθενείς διενεργήθηκε τραμπεκουλεκτομή (n=39). Η παρακολούθηση των ασθενών διήρκησε 24 μήνες. Ο βασικός στόχος της μελέτης TAGS ήταν η εκτίμηση του Quality of Life. Αυτό έγινε με τη βοήθεια των ερωτηματολογίων VFQ-25 (Visual Function Questionnaire 25), EQ-5D-5L (EuroQol Group s 5 dimension 5 level health status questionnaire) και των δεικτών HUI-3 (Health Utility Index-mark 3) και GUI (Glaucoma Utility Index). Δευτερευόντως, εκτιμήθηκαν τα κλινικά αποτελέσματα των δύο ομάδων και συγκεκριμένα η ενδοφθάλμια πίεση, η οπτική οξύτητα σε κλίμακα Logmar, η σταθερή απόκλιση (MD) στα οπτικά πεδία με Humphrey Visual Field Analyzer, η ανάγκη για επέμβαση καταρράκτη, η ικανότητα για οδήγηση σύμφωνα με το διόφθαλμο οπτικό πεδίο Esterman και η ασφάλεια των επεμβάσεων. Αξίζει να σημειωθεί ότι παρόμοια ερωτηματολόγια είχαν χρησιμοποιηθεί στη μελέτη EAGLΕ και στη μελέτη LiGHT. Διάγραμμα των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη TAGS Σύμφωνα με την TAGS, στους 24 μήνες δεν παρατηρήθηκε κάποια στατιστικά σημαντική διαφορά σε κάποιον από τους δείκτες που μελετήθηκαν μεταξύ των δύο ομάδων. Φάνηκε όμως ότι η ενδοφθάλμια πίεση ήταν σαφώς μικρότερη στην ομάδα της τραμπεκουλεκτομής (12.4mm Hg έναντι 15.1mm Hg), όπως επίσης μικρότερο ποσοστό ασθενών χρειαζόταν τοπική αγωγή στην ίδια ομάδα. Πολύ σημαντικό στοιχείο είναι ότι η ασφάλεια ήταν ακριβώς η ίδια και στις δύο ομάδες. 31

32 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Η ΕΟΠ μεταξύ των δύο ομάδων της μελέτης TAGS Ο σχεδιασμός της μελέτης TAGS έγινε με τέτοιο τρόπο ώστε να ενσωματωθεί η καθημερινή κλινική πράξη και να εκτιμηθούν τα αποτελέσματα της αντιμετώπισης σε ασθενείς με προχωρημένο γλαύκωμα. Βασικός ενδοιασμός πολλών οφθαλμίατρων είναι το πιθανό υψηλό ρίσκο επιπλοκών της τραμπεκουλεκτομής. Πιο συγκεκριμένα, υπάρχει ο φόβος της ενδοφθαλμίτιδας σχετιζόμενης με τη διηθητική φυσαλίδα και η ανεξήγητη μετεγχειρητική απώλεια όρασης, το λεγόμενο wipe-out. Παρόλα αυτά σε κανέναν ασθενή που συμμετείχε στη μελέτη TAGS δεν παρατηρήθηκε wipe out, ενώ ενδοφθαλμίτιδα εμφανίστηκε δε δύο ασθενείς, ένα της ομάδας της τραμπεκουλεκτομής και ένα της ομάδας της φαρμακευτικής αγωγής που του έγινε τραμπεκουλεκτομή λόγω της αρρύθμιστης πίεσης. Η μία από αυτές τις ενδοφθαλμίτιδες ήταν ενδογενούς αιτιολογίας, μη σχετιζόμενη με το χειρουργείο, ενώ και οι δύο αντιμετωπίστηκαν αποτελεσματικά σύμφωνα με το ισχύον πρωτόκολλο. Είναι βέβαιο ότι η τραμπεκουλεκτομή αποτελεί μία χειρουργική επέμβαση που πιθανόν να χρειαστεί παρεμβάσεις στην άμεση μετεγχειρητική πορεία ή και να εμφανίσει όψιμες επιπλοκές, κάτι το οποίο πρέπει να γνωστοποιείται στους ασθενείς. Συνολικά 24 ασθενείς από την ομάδα της τραμπεκουλεκτομής χρειάστηκαν περαιτέρω παρεμβάσεις στη μελέτη TAGS. Όλες όμως οι παρεμβάσεις ήταν επιτυχείς χωρίς κάποιον από τους ασθενείς να οδηγείται σε απώλεια όρασης λόγω της τραμπεκουλεκτομής. Παρόμοια ποσοστά επιπλοκών αναφέρονται και από τις μελέτες του Sir Peng Khaw που έχει περιγράψει το Moorfields Safer Surgery System, το οποίο αποτελεί τροποποίηση της κλασικής τραμπεκουλεκτομής και χρησιμοποιείται στο Ηνωμένο Βασίλειο. Συγκεκριμένα αναφέρεται ότι η τραμπεκουλεκτομή με το MSSS έχει χαμηλό ποσοστό επιπλοκών με 0.2% πιθανότητα blebitis, 0.2% πιθανότητα ενδοφθαλμίτιδας, 0.2% πιθανότητα ωχροπάθειας λόγω υποτονίας και 0% πιθανότητα wipe-out. Συνολικά και άλλες μελέτες που εφαρμόζουν το MSSS δείχνουν ότι η πιθανότητα μετεγχειρητικής υποτονίας είναι κοντά στο 2%. Η μελέτη TAGS είναι η πρώτη μελέτη που δείχνει την ασφάλεια της τραμπεκουλεκτομής όταν αυτή εφαρμοστεί σε ασθενείς που πρωτοδιαγιγνώσκονται με προχωρημένο γλαύκωμα. Σημαντικό αποτέλεσμα της μελέτης είναι ότι παρόλο που στους 24 μήνες δεν υπήρχε κάποια διαφορά στο σκορ των ερωτηματολογίων για την ποιότητα της ζωής και στις δύο ομάδες, στην ομάδα της τραμπεκουλεκτομής η ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης ήταν καλύτερη, γεγονός που οδηγεί σε καλύτερη ρύθμιση του γλαυκώματος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. National Institute of Health Care and Excellence. Glaucoma: diagnosis and management. NICE guideline [NG81] guidance/ng American Academy of Ophthalmology. Primary Open Angle Glaucoma: Preferred Practice Patterns f?pii=s %2815% Canadian Ophthalmological Society Glaucoma Clinical Practice Guideline Expert Committee. Canadian Ophthalmological Society evidence-based clinical practice guidelines for the management of glaucoma in the adult eye. Can J Ophthalmol 2009;44(Suppl 1):S7-93. doi: /i European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th ed. PubliComm, Khaw, P.T., et al., Enhanced trabeculectomy: the Moorfields Safer Surgery System. Dev Ophthalmol, : p Khaw, P.T., et al., Enhanced Trabeculectomy: The Moorfields Safer Surgery System. Dev Ophthalmol, : p The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.the AGIS Investigators. Am J Ophthalmol, (4): p Burr, J., et al., Medical versus surgical interventions for open angle glaucoma. Cochrane Database Syst Rev, 2012(9): p. CD King, A.J., et al., Primary trabeculectomy for advanced glaucoma: pragmatic multicentre randomised controlled trial (TAGS). BMJ, : p. n

33 NEO ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗΣ Οφθαλμικές Σταγόνες με διπλή δράση Καταπραΰνει τις φλεγμονές Περιορίζει την ανάπτυξη μικροβίων Eνισχύει την δράση της τοπικής αντιβιοτικής αγωγής Βελτιώνει τη σταθερότητα της δακρυικής στοιβάδας Αποκλειστικός Αντιπρόσωπος: ΚΙΤΕ ΕΛΛΑΣ Ε.Π.Ε. Λ. Ιωνίας 166, Αθήνα, Τηλ: ,

34 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΌ CATCH UP! Σε αυτό το τεύχος θα παρουσιαστούν δύο πρόσφατα δημοσιευμένα review άρθρα για την μυωπία. Η διεθνής οφθαλμολογική κοινότητα αναγνωρίζοντας την ραγδαία έξαρση της μυωπίας σε παγκόσμιο επίπεδο και την σοβαρή επίπτωσή της στην όραση, προωθεί την ενημέρωση ειδικών και κοινού και στηρίζει την έρευνα. Παράλληλα, συγκροτούνται επιτροπές ειδικών για την επεξεργασία των μέχρι τώρα μελετών και την θέσπιση πρωτοκόλλων για την πρόληψη και την αντιμετώπιση της μυωπίας στην παιδική ηλικία. Reducing the global burden of myopia by 1 delaying the onset of myopia and reducing myopic progression in children. The Academy s task force on myopia B. Modjtahedi et al Ophthalmology2021;128: To Academy s task force on myopia δημιουργήθηκε ως ανταπόκριση στην όλο και μεγαλύτερη παγκόσμια αύξηση της μυωπίας και της απώλειας όρασης που σχετίζεται μ αυτήν. Ο αριθμός των ατόμων με μυωπία υπολογίζεται να φτάσει τα 4758 εκατομμύρια παγκοσμίως μέχρι το 2050, με το ένα τέταρτο από αυτούς να έχουν υψηλή μυωπία (>5D). Η μη διορθούμενη οπτική διαταραχή λόγω της μυωπίας αναμένεται να αυξηθεί κατά 7-13 φορές μέχρι το 2055, γεγονός που επισημαίνει τις μεγάλες ιατρικές αλλά και κοινωνικοοικονομικές συνέπειες της μυωπίας. Σύμφωνα με το white paper αυτής της ομάδας, η μυωπία είναι πολυπαραγοντική νόσος σχετιζόμενη τόσο με το γονιδιακό υπόστρωμα του ατόμου όσο και με περιβαλλοντικούς παράγοντες. Από τους παράγοντες κινδύνου που έχουν συσχετιστεί με την μυωπία, υπαρκτή ισχυρή σχέση φαίνεται να υπάρχει με το χρόνο που περνάν τα παιδιά εκτός σπιτιού. Ισχυρή συσχέτιση έχει βρεθεί, επίσης, με τα χρόνια εκπαίδευσης και την αστική ζωή. Η κληρονομικότητα αποτελεί, επίσης, έναν επιβεβαιωμένο παράγοντα κινδύνου. Η ύπαρξή της πρέπει να κατευθύνει ΕΛΙΣΆΒΕΤ ΠΑΤΣΟΎΡΑ Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Ταμίας του ΔΣ της ΕΕΕΦΔΧ Επικοινωνία: epatsoura@hotmail.com 34

35 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΌ CATCH UP! την έγκαιρη αναγνώριση των παιδιών που θέλουν πιο στενή παρακολούθηση. Μελέτες έδειξαν ότι περίπου το 35% των παιδιών που εμφάνισαν μυωπία σε ηλικία 8,8-12,8 ετών προχώρησαν σε υψηλές μυωπίες >-6D στην ενήλική ζωή τους. Σύμφωνα με μελέτες που αναφέρονται στο άρθρο, ο επιπολασμός της μυωπίας είναι παρόμοιος σε αντίστοιχους ηλικιακούς πληθυσμούς Ευρώπης και Αμερικής, σε αντίθεση με τις χώρες της Ανατολικής Ασίας που είναι σαφώς πιο υψηλός. Όσο αφορά την κλινική σημασία της μυωπίας, η μελέτη συνοψίζει τα αποτελέσματα προηγούμενων ερευνών σύμφωνα με τις οποίες οι μυωπικοί οφθαλμοί έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν καταρράκτη και γλαύκωμα καθώς και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Ιδιαίτερα οι οφθαλμοί με υψηλή μυωπία μπορούν να εμφανίσουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην ωχρά κηλίδα και ατροφία χοριοειδούς που σχετίζονται με την σταδιακή επιμήκυνση του βολβού, αλλοιώσεις γνωστές και ως παθολογική μυωπία. Η παθολογική μυωπία αποτελεί την αιτία τυφλότητας σε ποσοστό 6-9% σε πληθυσμό λευκών που αντιστοιχεί στην πέμπτη συχνότερη αιτία τύφλωσης. Σύμφωνα με τα προγνωστικά το 2050 περίπου 55,7 εκατομμύρια άνθρωποι θα βιώσουν σημαντική μείωση της όρασης τους λόγω μυωπίας, ενώ 18,5 θα είναι τυφλοί από τις επιπλοκές της. Τα νούμερα αυτά σαφώς τονίζουν την ανάγκη ανάπτυξης τακτικών ελέγχου της μυωπίας. Με βάση κοινωνικοοικονομικές αναλύσεις, η οικονομική επιβάρυνση λόγω της μυωπίας αφορά όχι μόνο τα έξοδα διόρθωσης της, αλλά ταυτόχρονα και τα έξοδα αντιμετώπισης των επιπλοκών της καθώς και τις επιπλέον παροχές που απαιτούνται για τα άτομα με μειωμένη όραση. Όλα αυτά μεταφράζονται παγκοσμίως σε απώλεια παραγωγικότητας ισοδύναμης με 244 δισεκατομμύρια δολάρια σε περιπτώσεις μη διορθωμένης μυωπίας και 7 δισεκατομμύρια δολάρια λόγω απώλειας όρασης. Είναι επομένως προφανές το οικονομικό όφελος μιας στρατηγικής περιορισμού της μυωπίας. Οι τεχνικές που έχουν αναπτυχθεί για τον περιορισμό της μυωπίας αφορούν οπτικές και φαρμακολογικές μεθόδους καθώς και αλλαγή καθημερινών συνηθειών. Οι φακοί επαφής χρησιμοποιούνται σε τεχνικές ορθοκερατολογίας με ολονύκτια χρήση με καλά αποτελέσματα, αν και ο κίνδυνος μικροβιακής κερατίτιδας σαφώς αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα στην ευρεία υιοθέτηση της τεχνικής. Πέρα από την μηχανική επιπέδωση του κερατοειδή, η επίδρασή τους στην εξέλιξη της μυωπίας έχει συσχετιστεί με την πρόκληση μυωπικού defocus στον περιφερικό αμφιβληστροειδή. Η χρήση διπλοεστιακών και πολυεστιακών φακών επαφής έχει παρουσιάσει παρόμοια αποτελέσματα με την ορθοκερατολογία. Όσο αφορά την φαρμακολογική προσέγγιση της μυωπίας, η επιτροπή ΑΑΟ ophthalmic technology assessment κατέληξε ότι η ατροπίνη σε συγκέντρωση 0,01% ναι μεν έχει μικρότερη αποτελεσματικότητα, αλλά συνδυάζεται με λιγότερες παρενέργειες και μικρότερο ποσοστό υποτροπής της μυωπίας μετά τη διακοπή της θεραπείας, κάνοντάς την έτσι την πιο προσιτή μορφή φαρμακευτικής θεραπείας. Τα μειονέκτημα των φαρμακευτικών θεραπειών της μυωπίας είναι η έλλειψη μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της μεμονωμένης δράσης ή του συνδυασμού τους, ενώ παράλληλα η πιστή εφαρμογή τους στην καθημερινότητα είναι πιθανόν να αποκλίνει από τα αυστηρά πρωτόκολλα των μελετών. Ανάμεσα σε όλους τους παράγοντες που μπορούν να τροποποιηθούν, η αύξηση της ώρας που τα παιδιά περνούν σε εξωτερικό χώρο φαίνεται να σχετίζεται με την καθυστέρηση της εμφάνισης και συνεπώς την πρόληψη της μυωπίας. Η σχέση αυτή όμως δεν έχει επιβεβαιωθεί και για την επιβράδυνση στην εξέλιξή της. Περισσότερες μελέτες είναι απαραίτητες, ειδικά εκτός Ανατολικής Ασίας ώστε να καθοριστεί το είδος, η χρονική διάρκεια και η ποσότητα της απαιτούμενης έκθεσης. Συμπερασματικά το ΑΑΟ Task force on Myopia αναγνωρίζει ότι η μυωπία εξελίσσεται σε ένα δημόσιο πρόβλημα υγείας με ιατρικές και κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις. Για την αντιμετώπιση της χρειάζεται ενημέρωση των επαγγελματιών υγείας αλλά και του κοινού, συνεργασία των αρμόδιων φορέων και έρευνα που θα ενισχύσει την γνώση για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Update and guidance on management 2 of myopia. European Society of Ophthalmology in cooperation with International Myopia Institute (ΙΜΙ). Nemeth J et al. European Journal of Ophthalmology 2021, vol 31(3): Το άρθρο αυτό εκδόθηκε από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Οφθαλμολογίας με σκοπό την ενημέρωση και καθοδήγηση πάνω στα θέματα που αφορούν την πρόληψη και αντιμετώπιση της μυωπίας, αναγνωρίζοντας ότι η τελευταία εξελίσσεται σε μία από τις συχνότερες αιτίες μη αναστρέψιμης απώλειας όρασης και στην Ευρώπη. Το άρθρο αυτό συνοψίζει τα ΙΜΙ White papers για τη μυωπία. Ως μυωπία ορίζεται η διαθλαστική διαταραχή του οφθαλμού με σφαιρικό ισοδύναμο -0,75D και πάνω. Η χαμηλή μυωπία αντιστοιχεί σε < -6D και η υψηλή >-6D. Ως παθολογική μυωπία ορίζεται η προοδευτική επιμήκυνση του αξονικού μήκους του οφθαλμού που 35

36 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ οδηγεί σε δομικές μεταβολές, όπως οπίσθιο σταφύλωμα, μυωπική ωχροπάθεια και οπτική νευροπάθεια που συνεπάγεται απώλεια όρασης. Η παθογένεια της μυωπίας φαίνεται πια ότι οφείλεται σε ένα συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών αλληλεπιδράσεων που καθορίζουν την ανάπτυξη του οφθαλμού. Πολλοί είναι εκείνοι οι παράγοντες που συμβάλλουν στην επιτάχυνση της αύξησης του αξονικού μήκους του οφθαλμού, όπως το περιφερικό retinal defocus, η προσαρμογή, οι υψηλές εκτροπές, η ένταση και το φάσμα του φωτός κ.α, όπως αυτοί αναλύονται σε διάφορα μοντέλα σε ανθρώπους και ζώα. Οι παράγοντες αυτοί πυροδοτούν μία αλληλουχία βιοχημικών και κατ επέκταση ανατομικών μεταβολών κυρίως στον σκληρό χιτώνα αλλά και τον χοριοειδή που οδηγούν σε μεταβολή του μήκους του οφθαλμού. Τα επιδημιολογικά στοιχεία που παρατίθενται ταιριάζουν με αυτά που ήδη αναφέρθηκαν στο προηγούμενο άρθρο. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η αναφορά στη μελέτη COMET, σύμφωνα με την οποία η μυωπία σταθεροποιείται στο 91% των ατόμων μέχρι την ηλικία των 21 ετών, ενώ περαιτέρω αύξηση εμφανίζεται κυρίως σε υψηλούς μύωπες. Η παρατηρούμενη άνοδος του ποσοστού των ατόμων με εμφάνιση μυωπίας σε ηλικία 16 ετών αντικατοπτρίζει την αλλαγή των συνθηκών ζωής και δουλειάς και αναμένεται να επηρεαστεί από την επιδημία COVID-19. Μέχρι σήμερα έχουν αναγνωριστεί περίπου 600 χρωμοσωμικές θέσεις που σχετίζονται με τη μυωπία. Τα άτομα με γενετική προδιάθεση έχουν σαράντα φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν μυωπία σε σχέση με αυτά χωρίς. Παρόλα αυτά η παγκόσμια αύξηση της μυωπίας δεν μπορεί να δικαιολογηθεί μόνο από την γενετική προδιάθεση. Η μελέτη αναφέρεται αναλυτικά στους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης και αύξησης της μυωπίας. Ατομικά χαρακτηριστικά όπως η εθνικότητα, το γυναικείο φύλο, η ύπαρξη μυωπίας στους γονείς, η εκπαίδευση, ο σωματότυπος και το βάρος κατά τη γέννηση φαίνεται να σχετίζονται θετικά με την εμφάνιση και εξέλιξη της μυωπίας. Επίσης, οι περισσότεροι μύωπες εμφανίζουν αυξημένο λόγο AC/A. Το πηλίκο αυτό φαίνεται να αυξάνεται πριν την εμφάνιση της μυωπίας. Το μεγαλύτερο όμως ενδιαφέρον των ερευνών τα τελευταία χρόνια εστιάζεται στους περιβαλλοντικούς παράγοντες που σχετίζονται με τη μυωπία. Μέχρι στιγμής ο μόνος σταθερός παράγοντας που φαίνεται ότι επηρεάζει την εμφάνιση είναι ο χρόνος που περνάει κανείς σε εξωτερικό χώρο. Δεν είναι όμως σίγουρο αν ο συγκεκριμένος παράγοντας επηρεάζει την εξέλιξη της μυωπίας σε ήδη μυωπικά άτομα καθότι η υπόθεση αυτή δεν επιβεβαιώθηκε από όλες τις μελέτες. Σύμφωνα με την μελέτη CREAM η μυωπία σχετίζεται και με το επίπεδο εκπαίδευσης. Ο χρόνος που αφιερώνει κάποιος σε κοντινή εργασία καθώς και τα χρόνια της εκπαίδευσης φαίνεται να αποτελούν ισχυρότερους παράγοντες κινδύνου μυωπίας από την γενετική προδιάθεση. Η χρήση τablet και κινητών χρειάζεται περαιτέρω μελέτες προκειμένου να διαπιστωθεί αν η επίδραση τους στην μυωπία είναι άμεση ή έμμεση λόγω του συνδυασμού τους με συγκεκριμένο τρόπο ζωής. Συσχέτιση ερευνάται και με τη διαμονή σε αστική περιοχή, αλλά και το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις για την εξέλιξη της μυωπίας είναι σε συμφωνία με αυτά που αναφέρθηκαν στο προηγούμενο review άρθρο. Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες που μπορούν να τροποποιηθούν είναι η αύξηση του χρόνου που περνάει το παιδί σε εξωτερικό χώρο. Η έλλειψη Vit D, αν και έχει συσχετιστεί με την μυωπία, δεν επιβεβαιώνεται από όλες τις μελέτες. Όσο αφορά το φωτισμό σε εσωτερικούς χώρους, τα φώτα LED μπορεί να σχετίζονται με επιβάρυνση της μυωπίας. Οι οπτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις αφορούν καταρχήν τα γυαλιά, ενώ επισημαίνεται στο άρθρο ότι η τεχνική της υποδιόρθωσης είναι λάθος και πρέπει να αποφεύγεται. Η χρήση διπλοεστιακών ή πολυεστιακών φακών έχει δείξει μικρή υπεροχή σε σχέση με τους μονοεστιακούς φακούς, ενώ δοκιμάζονται με ενθαρρυντικά αποτελέσματα φακοί ειδικής κατασκευής με περιφερική διόρθωση του defocus. Επιπρόσθετα, έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα είδη φακών επαφής για τον έλεγχο της μυωπίας. Οι σκληροί φακοί επαφής δεν φαίνεται να έχουν κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Πιο αποτελεσματικοί είναι οι διπλοεστιακοί ΦΕ. Η ορθοκερατολογία φαίνεται ότι μειώνει το ρυθμό αύξησης του αξονικού μήκους του οφθαλμού με διάφορους μηχανισμούς, με μελέτες όμως να υποστηρίζουν ότι η πρόωρη διακοπή της θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή της μυωπίας (rebound effect). Oι φαρμακευτικές θεραπείες που έχουν δοκιμαστεί αφορούν κυρίως την ατροπίνη σε διάφορες συγκεντρώσεις. Η δράση της ατροπίνης φαίνεται κυρίως να σχετίζεται με την επίδρασή της στους ινοβλάστες του σκληρού χιτώνα και την μεταβολή στη σύνθεση της εξωκυττάριας ουσίας. Η μελέτη LAMP ΙΙ πρότεινε την συγκέντρωση 0,05% ως την αποτελεσματικότερη για την επιβράδυνση της εξέλιξης της μυωπίας. Οι δύο μεγάλες μελέτες για την ατροπίνη, ΑΤΟΜ1 και ΑΤΟΜ2, δεν ανέφεραν σημαντικές παρενέργειες σχετιζόμενες με τη χρήση του φαρμάκου. Άλλες ουσίες που δοκιμάζονται θεραπευτικά είναι η piperazine τοπικά, η 7-ΜethylΧantine συστεμικά, καθώς και αντιγλαυκωματικά φάρμακα. Οι χειρουργικές παρεμβάσεις στοχεύουν κυρίως την ενδυνάμωση του σκληρού χιτώνα με ειδικά υλικά (posterior scleral reinforcement), ενέσεις υλικών υπό 36

37 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΌ CATCH UP! τενόντια για βιοχημική σταθεροποίηση της εξωκυττάριας ουσίας (injection based scleral strengthening), και η διασύνδεση κολλαγόνου. Οι τεχνικές αυτές είναι πολύ επεμβατικές και χρήζουν περισσότερων μελετών. Τέλος, συνδυασμένες θεραπείες φαρμακολογικές και οπτικές έχουν εφαρμοστεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η Εuropean Ophthalmological Society & IMI προτείνουν τα παρακάτω για την αντιμετώπιση της μυωπίας: Παιδιά σε προμυωπικό στάδιο: αυτά που έχουν παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση και εξέλιξης της μυωπίας πρέπει να παρακολουθούνται συχνά. Η πρώτη διάθλαση στα παιδιά πρέπει να γίνεται με κυκλοπληγία. Παιδιά ηλικίας έως 6 ετών με <+0,75Δ υπερμετρωπίας έχουν μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν μυωπία στο κοντινό μέλλον. Εξέταση της διόφθαλμης όρασης είναι χρήσιμη καθώς τα παιδιά με προδιάθεση εμφανίζουν συνήθως μεγάλο λόγο AC/A. Εφόσον είναι δυνατόν, παρακολούθηση του αξονικού μήκους του οφθαλμού είναι επιθυμητή μιας και βοηθά στο να αναγνωρίζονται τα άτομα υψηλού κινδύνου. Συνιστάται το screening των παιδιών σε ηλικία μικρότερη από 6 ετών. Παιδιά με προφίλ υψηλού ρίσκου για εμφάνιση μυωπίας πρέπει να ενθαρρύνονται να περνούν περισσότερη ώρα σε εξωτερικό χώρο. Όσο αφορά την κοντινή εργασία συνιστώνται συχνά διαλείμματα, διατήρηση σωστής απόστασης διαβάσματος και εναλλαγή εστίασης σε κοντινό και μακρινό στόχο. Για παιδιά μέχρι δύο ετών η Erasmus Myopia Research Group συνιστά να μη γίνεται χρήση κοντινής οθόνης. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες διατροφικές συνήθειες που επηρεάζουν την εξέλιξη της μυωπίας. Συνιστάται τα παιδιά να φορούν την πλήρη διόρθωση της μυωπίας. Ειδικές κατασκευές γυαλιών, φακών επαφής αλλά και η ορθοκερατολογία είναι προσεγγίσεις που μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικά σε μύωπες που εξελίσσονται γρήγορα. Η φαρμακευτική θεραπεία με 0,01% ατροπίνη έχει το καλύτερο προφίλ αποτελεσματικότητας/κινδύνου σύμφωνα με την World Society of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Άλλες μελέτες όπως η LAMP προτείνουν την χρήση ατροπίνης 0,05%. Σε κάθε περίπτωση η θεραπεία αναπροσαρμόζεται αν χρειαστεί, ενώ η διακοπή της είναι σταδιακή στην εφηβική ηλικία. Συμπερασματικά πιο αποτελεσματική παρέμβαση για τη μυωπία είναι η αύξηση του χρόνου σε εξωτερικό χώρο. Οι φαρμακευτική θεραπεία με ατροπίνη έχει θετικό αποτέλεσμα στην επιβράδυνση της εξέλιξης της μυωπίας αν και η καταλληλότερη συγκέντρωση μένει να καθοριστεί. Τέλος, η χρήση ειδικών γυαλιών, φακών επαφής και της ορθοκερατολογίας φαίνεται να βοηθούν και αυτά στην επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης της μυωπίας. 37

38 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Διονύσιου Tσόκου (1814/20-62), «H δολοφονία του Kαποδίστρια», ελαιογραφία. Μουσείο Μπενάκη Η ΔΟΛΟΦΟΝΙΑ ΤΟΥ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑ > ΠΕΤΡΟΣ ΡΑΣΟΓΛΟΥ Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Επίτιμος Πρόεδρος της ΕΕΕΦΔΧ Επικοινωνία: Στο τέταρτο και τελευταίο αφιέρωμα στην μεγαλειώδη Ελληνική Επανάσταση του 1821, θα αναφερθώ στην δολοφονία του πρώτου Κυβερνήτη της Ελλάδος, του Ιωάννη Καποδίστρια, όπως αυτή εξιστορείται από τον άγνωστο σε πολλούς φιλέλληνα Ρώσο αξιωματικό Αλεξέι Νικολάγιεβιτς Ράικο, αυτόπτη μάρτυρα του γεγονότος. (1) 38

39 ΜΕ ΑΛΛΟ ΜΑΤΙ ΑΛΕΞΕΙ ΡΑΙΚΟ Ο Ράικο, ήταν αν όχι ο μοναδικός, οπωσδήποτε ο γνωστότερος Ρώσος φιλέλληνας που έφτασε στην Ελλάδα τα τέλη του 1826 και βρέθηκε κοντά στους ελεύθερους Έλληνες. Παρέμεινε έως τις αρχές του 1832 και κατέλαβε σημαντικές θέσεις στον τακτικό στρατό που προσπάθησε να συγκροτήσει ο Κυβερνήτης. Απέκτησε την εμπιστοσύνη του Καποδίστρια και μάλιστα είναι χαρακτηριστική η επιστολή του τελευταίου προς τον Ράικο όπου αναφέρει: «Η διάθεσις καθ ην δεν θέλεις να δεχθής ουδέν αντί των άλλων εις την Ελλάδα υπηρετημάτων σου, λαμπρύνει τον γενναίο σου χαρακτήρα, και εμέ κατευφραίνει υπερευγνωμονούντα. Βάλσαμον τούτο εις την ψυχήν μου την κατά πάσαν στιγμήν πικρίας ποτιζομένην. Σφίγγω την χείρα σου». Ο Ράικο έδωσε τα πάντα στα τέσσερα χρόνια της παραμονής του στην Ελλάδα με ανιδιοτέλεια, με τον ίδιο να δηλώνει χαρακτηριστικά: «Γι αυτό ζητώ να ονομαστώ στο έγγραφο απόλυσής μου απλός φιλέλληνας, ευτυχής αν απόκτησα κάποιο δικαίωμα στην προσωνυμία αυτή». Το 1841 ο βασιλιάς Όθων τίμησε με το παράσημο του Χρυσού Σταυρού του Τάγματος του Σωτήρος τον Α. Ν. Ράικο. Η βιογραφία του Α. Ν. Ράικο, δημοσιεύτηκε στο «Ρωσικό Αρχείο» του έτους 1868, σσ Το σημείωμα της δολοφονίας του Καποδίστρια, έχει μεταφραστεί από το γαλλικό πρωτότυπο, το οποίο βρίσκεται στην κατοχή της οικογένειας του Α. Ν. Ράικο. Η ΔΟΛΟΦΟΝΙΑ ΤΟΥ ΚΥΒΕΡΝΗΤΗ Την Κυριακή 27 Σεπτεμβρίου 1831, στις 6 η ώρα το πρωί οι στρατιώτες της φρουράς του Ναυπλίου έβγαιναν από τους στρατώνες τους και κατευθύνονταν προς την πλατεία του Πλατάνου περιμένοντας να αρχίσει η λειτουργία. Σύμφωνα με την παράδοση οι στρατιώτες λειτουργούνταν στην εκκλησία του Αγίου Γεωργίου. Ο κόμης Ιωάννης Καποδίστριας, προτιμούσε την εκκλησία του Αγίου Σπυρίδωνος παρόλο που ήταν πολύ σκοτεινή και μικρή και έπρεπε να στέκεται σε ένα μικρό και στενόχωρο μέρος. Στις 6 λοιπόν το πρωί ο Κυβερνήτης ξεκίνησε για την εκκλησία συνοδευόμενος από τους δύο συνοδούς του, τον Αλβανό υπηρέτη και τον μονόχειρα Γ. Καντιώτη (ή Κοζώνη), που ασκούσε χρέη ορντινάτσας. Δίπλα από την εκκλησία βρίσκονταν το καφενείο του Αλέξη, όπου σύχναζαν συνήθως αξιωματικοί του πυροβολικού. Όταν ο Κυβερνήτης έφτασε στην εκκλησία είδε στην δεξιά πλευρά της πόρτας τον Κωνσταντίνο Μαυρομιχάλη και στην αριστερή τον Γεώργιο. Χαιρέτισε πρώτα τον Κωνσταντίνο που αποκρίθηκε στην υπόκλισή του, σηκώνοντας το αριστερό του χέρι και κατόπιν στράφηκε προς τον Γεώργιο, εκείνος όμως έβγαλε το χέρι του κάτω από το πανωφόρι του κρατώντας ένα πιστόλι και πυροβόλησε. Η σφαίρα αστόχησε. Τότε ο Γεώργιος έβγαλε ένα μαχαίρι και το κάρφωσε στον Κυβερνήτη στο ύψος του στομαχιού, ο δε Κωνσταντίνος τον πυροβόλησε κατευθείαν στο κεφάλι και συνέτριψε το κρανίο του. Ένας μάλιστα από τους φρουρούς των Μαυρομιχαλέων, ο Ι. Καραγιάννης πυροβόλησε εναντίον των σωματοφυλάκων του Καποδίστρια, αλλά αστόχησε. Η σφαίρα του καρφώθηκε δίπλα από την είσοδο του ναού (υπάρχει και σήμερα). Οι φονιάδες κατόπιν άρχισαν να τρέχουν για να διαφύγουν. (συνεχίζεται ) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ (1)Αλεξέι Ράικο Η δολοφονία του Καποδίστρια Εκδόσεις s@mizdat,

40 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΟΚΤΏΒΡΙΟΣ > 8-11 RAI Amsterdam, The Netherlands 39th Congress of the ESCRS Tel: escrs@escrs.org Website: > Βελλίδειο Συνεδριακό Κέντρο, Θεσσαλονίκη 35o Διεθνές Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής Τηλ: , info@hsioirs.org Website: ΝΟΈΜΒΡΙΟΣ > 5-7 Ξενοδοχείο Larissa Imperial, Λάρισα Ετήσιο Επιστημονικό Συνέδριο Ο.Ε.Κ.Ε. «Κλινικά Ερωτήματα στην Οφθαλμολογία» Web: > Ernest N. Morial Convention Center, New Orleans, USA AAO 2021 Website: ΔΕΚΈΜΒΡΙΟΣ > 3-5 Virtual Meeting International Ocular Inflammation Society IOIS 2021 Hosted by the Hellenic Society for the Study of Ocular Inflammations and Infections Website: ΜΆΡΤΙΟΣ > ΜΕΓΑΡΟ Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών 36o Διεθνές Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής Τηλ: , info@hsioirs.org Website: ΙΟΎΝΙΟΣ > 4-7 Athens, Greece 15th EGS Congress Tel: Website: > Rome Cavalieri Congress Center, Rome, Italy 100th SOI National Congress Tel: / / nazionalesoi@sedesoi.com Website: 40

41 Έρευνα για την Μυωπία από την Ελληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής (ΕΕΕΦΔΧ) Η ραγδαία αύξηση που παρουσιάζει τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των ατόμων που πάσχουν από μυωπία παγκοσμίως είναι η αφορμή για τη νέα αυτή πρωτοβουλία της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής (ΕΕΕΦΔΧ). Στόχος να διερευνηθεί η εμφάνιση, εξέλιξη και αντιμετώπιση της μυωπίας στην Ελλάδα. Η έρευνα απευθύνεται σε όλους τους Έλληνες οφθαλμιάτρους (ειδικευμένους και ειδικευόμενους), καθώς και σε ορθοπτικούς και οπτομέτρες. Τα αποτελέσματά της θα παρουσιαστούν στο 36ο Συνέδριο της ΕΕ- ΕΦΔΧ, τον Μάρτιο του 2022, στην Αθήνα. Για να συμμετέχετε στην έρευνα επισκεφτείτε την ιστοσελίδα της ΕΕΕΦΔΧ: ΟΜΑΔΑ ΕΡΕΥΝΑΣ Επικεφαλής: Ελισάβετ Πατσούρα, Ταμίας ΕΕΕΦΔΧ Μέλη: Γεώργιος Ρουσσόπουλος, Αντιπρόεδρος ΕΕΕΦΔΧ Απόστολος Μανιατέας, Γεν. Γραμματέας ΕΕΕΦΔΧ

42 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟ- ΪΟΝΤΟΣ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ COSOPT imulti 20 mg/ml + 5 mg/ml, οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε ml περιέχει 22,26 mg υδροχλωρική δορζολαμίδη που αντιστοιχεί σε 20 mg δορζολαμίδη και 6,83 mg μηλεϊνική τιμολόλη που αντιστοιχεί σε 5 mg τιμολόλη. Μία σταγόνα (περίπου 0,03 ml) περιέχει περίπου 0,6 mg δορζολαμίδη και 0,15 mg τιμολόλη. Θεραπευτικές ενδείξεις Ενδείκνυται για τη θεραπεία της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ) σε ασθενείς με γλαύκωμα ανοικτής γωνίας ή ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα, όταν η μονοθεραπεία με τοπικά χορηγούμενο βήτα-αποκλειστή δεν είναι επαρκής. Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Δοσολογία Η δόση είναι μία σταγόνα COSOPT imulti στον (θόλο του επιπεφυκότα) πάσχοντα οφθαλμό (-ούς) δύο φορές ημερησίως. Εάν χρησιμοποιείται κάποιος άλλος τοπικός οφθαλμικός παράγοντας, το COSOPT imulti και ο άλλος παράγοντας πρέπει να χορηγούνται τουλάχιστον με δέκα λεπτά διαφορά. Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν είναι ένα στείρο διάλυμα το οποίο δεν περιέχει συντηρητικό. Στους ασθενείς θα πρέπει να δίνονται οδηγίες να πλένουν τα χέρια τους πριν από τη χρήση και να αποφεύγουν την επαφή του περιέκτη με τον οφθαλμό ή τις γύρω περιοχές επειδή αυτό μπορεί να προκαλέσει βλάβη στον οφθαλμό (βλέπε οδηγίες χρήσης). Οι ασθενείς πρέπει επίσης να ενημερώνονται ότι τα οφθαλμικά διαλύματα, εάν δεν χρησιμοποιηθούν κατάλληλα, μπορεί να επιμολυνθούν από συνήθη βακτηρίδια που είναι γνωστό ότι προκαλούν οφθαλμικές μολύνσεις. Η χρήση επιμολυσμένων διαλυμάτων μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή βλάβη στον οφθαλμό και επακόλουθη απώλεια της όρασης. Όταν χρησιμοποιείται ρινοδακρυϊκή απόφραξη ή κλείσιμο των βλεφάρων για 2 λεπτά, η συστημική απορρόφηση μειώνεται. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των συστημικών ανεπιθύμητων ενεργειών και σε αύξηση της τοπικής δράσης. Παιδιατρικός πληθυσμός H αποτελεσματικότητα στους παιδιατρικούς ασθενείς δεν έχει τεκμηριωθεί. Η ασφάλεια στους παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας κάτω των 2 ετών δεν έχει τεκμηριωθεί. Τρόπος χορήγησης Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τον σωστό χειρισμό του περιέκτη πολλαπλών δόσεων. Αντενδείξεις Το COSOPT imulti αντενδείκνυται σε ασθενείς με: αντιδραστική νόσο των αεραγωγών, συμπεριλαμβανομένου του βρογχικού άσθματος ή ιστορικό βρογχικού άσθματος ή σοβαρή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια φλεβοκομβική βραδυκαρδία, σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, φλεβοκομβο-κολπικό αποκλεισμό, δευτέρου ή τρίτου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό που δεν ελέγχεται με βηματοδότη, έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιογενές σοκ σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (CrCl < 30ml/min) ή υπερχλωραιμική οξέωση υπερευαισθησία σε μία ή και στις δύο δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Τα παραπάνω βασίζονται στα μεμονωμένα συστατικά και δεν αφορούν αποκλειστικά τον συνδυασμό. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Καρδιαγγειακές / Αναπνευστικές Αντιδράσεις Όπως και άλλοι τοπικά χορηγούμενοι οφθαλμικοί παράγοντες, η τιμολόλη απορροφάται συστημικά. Λόγω του βήτα-αδρενεργικού συστατικού, της τιμολόλης, είναι δυνατόν να συμβούν οι ίδιοι τύποι καρδιαγγειακών, πνευμονικών και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών που εμφανίζονται με τη συστημική χορήγηση βήτα-αδρενεργικών αναστολέων. Η συχνότητα των συστημικών ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τοπική οφθαλμική χορήγηση είναι χαμηλότερη από αυτή μετά από συστημική χορήγηση. Καρδιακές διαταραχές: Σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα (π.χ. στεφανιαία νόσο, στηθάγχη Prinzmetal και καρδιακή ανεπάρκεια) και υπόταση, η θεραπεία με βήτα-αποκλειστές θα πρέπει να αξιολογηθεί με κριτικό πνεύμα και θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο θεραπείας με άλλες δραστικές ουσίες. Οι ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις θα πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία επιδείνωσης αυτών των ασθενειών και για ανεπιθύμητες ενέργειες. Λόγω της αρνητικής επίδρασής τους στον χρόνο αγωγιμότητας, οι βήτα-αποκλειστές θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με πρώτου βαθμού καρδιακό αποκλεισμό. Αγγειακές διαταραχές: Ασθενείς με σοβαρές περιφερικές κυκλοφορικές ανωμαλίες /διαταραχές (π.χ. σοβαρές μορφές της νόσου Raynaud ή σύνδρομο Raynaud) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσοχή. Διαταραχές του αναπνευστικού: Αντιδράσεις από το αναπνευστικό, συμπεριλαμβανομένου του θανάτου λόγω βρογχόσπασμου σε ασθενείς με άσθμα έχουν αναφερθεί μετά τη χορήγηση κάποιων οφθαλμικών βήτα-αποκλειστών. Το COSOPT imulti θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, σε ασθενείς με ήπια/μέτρια χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και μόνο εάν το πιθανό όφελος υπερτερεί του πιθανού κινδύνου. Ηπατική δυσλειτουργία Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία και γι' αυτό θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε αυτούς τους ασθενείς. Ανοσολογία και Υπερευαισθησία Όπως και με άλλους τοπικά χορηγούμενους οφθαλμικούς παράγοντες, η δορζολαμίδη μπορεί να απορροφηθεί συστημικά. Η δορζολαμίδη περιέχει μία σουλφοναμιδοομάδα, η οποία επίσης υπάρχει στα σουλφοναμίδια. Γι' αυτό, ίδιου τύπου ανεπιθύμητες ενέργειες που παρουσιάσθηκαν με τη συστημική χορήγηση των σουλφοναμιδίων μπορεί να παρουσιασθούν και με την τοπική χορήγηση, συμπεριλαμβανομένων σοβαρών αντιδράσεων όπως σύνδρομο Stevens-Johnson και τοξική επιδερμική νεκρόλυση. Εάν εμφανισθούν σημεία σοβαρών αντιδράσεων ή υπερευαισθησία, διακόψτε τη χρήση αυτού του σκευάσματος. Τοπικές οφθαλμικές ανεπιθύμητες ενέργειες, παρόμοιες με αυτές που παρατηρήθηκαν με την υδροχλωρική δορζολαμίδη οφθαλμικές σταγόνες, έχουν παρατηρηθεί με αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. Εάν εμφανισθούν τέτοιες αντιδράσεις, θα πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας με COSOPT imulti. Κατά τη λήψη βήτα-αποκλειστών, οι ασθενείς με ιστορικό ατοπίας ή ιστορικό σοβαρής αναφυλακτικής αντίδρασης σε μία ποικιλία αλλεργιογόνων, μπορεί να εμφανίσουν μεγαλύτερη αντίδραση σε επαναλαμβανόμενη επίδραση τέτοιων αλλεργιογόνων και είναι δυνατόν να μην αντιδράσουν στις συνήθεις δόσεις αδρεναλίνης που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των αναφυλακτικών αντιδράσεων. Ταυτόχρονη Θεραπεία Η επίδραση στην ενδοφθάλμια πίεση ή οι γνωστές επιδράσεις του συστημικού βήτα-αποκλεισμού μπορεί να ενισχυθούν όταν χορηγείται τιμολόλη σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν συστημικά ένα βήτα-αποκλειστή. Η ανταπόκριση των ασθενών αυτών θα πρέπει να παρακολουθείται στενά. Η χρήση δύο τοπικών βήτα-αδρενεργικών αποκλειστών δεν συνιστάται. Η χρήση της δορζολαμίδης και αναστολέων της καρβονικής ανυδράσης χορηγούμενων από το στόμα δεν συνιστάται. Διακοπή της θεραπείας Όπως με τους συστημικούς βήτα-αποκλειστές, εάν είναι απαραίτητη η διακοπή της οφθαλμικής τιμολόλης σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, η θεραπεία πρέπει να διακόπτεται βαθμιαία. Επιπρόσθετες Επιδράσεις του βήτα-αποκλεισμού Υπογλυκαιμία/διαβήτης: Οι βήτα-αποκλειστές θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς που παρουσιάζουν αυθόρμητη υπογλυκαιμία ή σε ασθενείς με ασταθή διαβήτη, καθώς οι βήτα-αποκλειστές ενδέχεται να καλύψουν τα σημεία και τα συμπτώματα της οξείας υπογλυκαιμίας. Οι βήτα-αποκλειστές μπορεί επίσης να καλύψουν τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού. Απότομη διακοπή της θεραπείας με βήτα-αποκλειστή μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση των συμπτωμάτων. Παθήσεις του κερατοειδούς Οι οφθαλμικοί βήτα-αποκλειστές μπορεί να προκαλέσουν ξηρότητα των οφθαλμών. Ασθενείς με παθήσεις του κερατοειδούς πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσοχή. Χειρουργική αναισθησία Τα οφθαλμολογικά σκευάσματα με βήτα-αποκλειστές μπορεί να εμποδίσουν τις συστημικές επιδράσεις βήτα-αγωνιστών π.χ. της αδρεναλίνης. Ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να ενημερώνεται όταν ο ασθενής λαμβάνει τιμολόλη. Η θεραπεία με βήτα-αποκλειστές μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα της μυασθένειας gravis. Επιπρόσθετες Επιδράσεις της Αναστολής της Καρβονικής Ανυδράσης Η θεραπεία με από του στόματος χορηγούμενους αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης έχει συνδεθεί με ουρολιθίαση ως αποτέλεσμα διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας, ιδίως σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό λίθων στους νεφρούς. Αν και δεν έχουν παρατηρηθεί διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας με το COSOPT (σύνθεση με συντηρητικό), έχει αναφερθεί όχι συχνά ουρολιθίαση. Επειδή το COSOPT imulti περιέχει έναν τοπικό αναστολέα της καρβονικής ανυδράσης ο οποίος απορροφάται συστημικά, ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό λίθων στους νεφρούς, μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ουρολιθίασης με τη χρήση αυτού του φαρμακευτικού προϊόντος. Άλλες Η αντιμετώπιση ασθενών με οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας απαιτεί εκτός από τη χορήγηση οφθαλμικών υποτασικών παραγόντων επιπρόσθετες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Οίδημα του κερατοειδούς και μη αναστρέψιμη ανεπάρκεια αντιρρόπησης του κερατοειδούς έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με προϋπάρχουσες χρόνιες βλάβες του κερατοειδούς και/ή ιστορικό ενδοφθάλμιας χειρουργικής επέμβασης κατά τη διάρκεια χορήγησης δορζολαμίδης. Υπάρχει μια αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης οιδήματος του κερατοειδούς. Προφυλάξεις πρέπει να λαμβάνονται κατά τη συνταγογράφηση του COSOPT imulti σε αυτές τις ομάδες ασθενών. Έχει αναφερθεί αποκόλληση χοριοειδούς με τη χορήγηση θεραπειών που μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού (π.χ. τιμολόλη, ακεταζολαμίδη) μετά από διαδικασίες διήθησης. Όπως με τη χρήση άλλων αντιγλαυκωματικών φαρμακευτικών προϊόντων, έχει αναφερθεί σε μερικούς ασθενείς μειωμένη ανταπόκριση στην οφθαλμική μηλεϊνική τιμολόλη μετά από παρατεταμένη θεραπεία. Ωστόσο, σε κλινικές μελέτες στις οποίες παρακολουθήθηκαν 164 ασθενείς για τουλάχιστον τρία χρόνια, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στη μέση ενδοφθάλμια πίεση μετά την αρχική σταθεροποίηση. Ασθενείς με ιστορικό υπερευαισθησίας εξ επαφής στον άργυρο δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούν αυτό το φαρμακευτικό προϊόν καθώς οι χορηγούμενες σταγόνες μπορεί να περιέχουν ίχνη αργύρου από τον περιέκτη. Χρήση Φακών Επαφής Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς που φορούν φακούς επαφής. Ανεπιθύμητες ενέργειες Σε μία κλινική μελέτη για το COSOPT PF Χωρίς συντηρητικό οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα σε περιέκτη μίας δόσης οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν συνάδουν με εκείνες που είχαν αναφερθεί προηγουμένως με το COSOPT (σύνθεση με συντηρητικό), υδροχλωρική δορζολαμίδη και/ή μηλεϊνική τιμολόλη. Κατά τη διάρκεια κλινικών μελετών, ασθενείς έλαβαν θεραπεία με COSOPT (σύνθεση με συντηρητικό). Περίπου 2,4 % όλων των ασθενών διέκοψε τη θεραπεία με COSOPT (σύνθεση με συντηρητικό) λόγω τοπικών οφθαλμικών ανεπιθύμητων ενεργειών και περίπου το 1,2 % όλων των ασθενών διέκοψε λόγω τοπικών ανεπιθύμητων ενεργειών οφειλόμενων σε αλλεργία ή υπερευαισθησία (όπως φλεγμονή των βλεφάρων και επιπεφυκίτιδα). Το COSOPT PF Χωρίς συντηρητικό έδειξε ότι έχει παρόμοιο προφίλ ασφάλειας με το COSOPT (σύνθεση με συντηρητικό) σε μία επαναλαμβανόμενων δόσεων διπλά τυφλή, συγκριτική μελέτη. Όπως και άλλα οφθαλμικά φάρμακα που εφαρμόζονται τοπικά, η τιμολόλη απορροφάται στη συστημική κυκλοφορία. Αυτό μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται με συστημική θεραπεία με βήτα-αποκλειστές. Η επίπτωση των συστημικών ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τοπική οφθαλμική χορήγηση είναι χαμηλότερη από αυτή με συστημική χορήγηση. Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί με το COSOPT PF Χωρίς συντηρητικό ή με ένα από τα συστατικά του είτε κατά τη διάρκεια κλινικών μελετών είτε κατά την εμπειρία μετά την κυκλοφορία: [Πολύ Συχνές ( 1/10), Συχνές ( 1/100, <1/10), Όχι Συχνές ( 1/1.000, <1/100) και Σπάνιες ( 1/10.000, <1/1.000), Μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα)] Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς: ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR Χολαργός, Αθήνα Τηλ: /337, Φαξ: , Ιστότοπος: ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΠΡΟ Φαρμακευτικές Υπηρεσίες, Υπουργείο Υγείας, CY-1475 Λευκωσία, Φαξ: , Ιστότοπος: gov.cy/phs Ιδιαίτερες προφυλάξεις για τη φύλαξη Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 25οC. Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΒΙΑΝΕΞ Α.Ε. Οδός Τατοΐου Νέα Ερυθραία Τηλ: Τοπικός αντιπρόσωπος στην Κύπρο: LIFEPHARMA (Z.A.M.) LTD. Αγ. Νικολάου Λευκωσία AΡIΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Ελλάδα: 67575/17/ Κύπρος: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙA ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ Ελλάδα: Κύπρος: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ Ελλάδα: Κύπρος:

43 Κατηγορία/ οργανικό σύστημα (MedDRA) Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Ψυχιατρικές διαταραχές Διαταραχές του νευρικού συστήματος Οφθαλμικές διαταραχές Διαταραχές του ωτός και του λαβυρίνθου Καρδιακές διαταραχές Αγγειακές διαταραχές Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Σκεύασμα COSOPT PF Χωρίς συντηρητικό Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Υδροχλωρική δορζολαμίδη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα COSOPT PF Χωρίς συντηρητικό Υδροχλωρική δορζολαμίδη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Υδροχλωρική δορζολαμίδη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα COSOPT PF Χωρίς συντηρητικό Υδροχλωρική δορζολαμίδη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Πολύ συχνές καύσος και νυγμός Διαταραχές του γαστρεντερικού COSOPT PF Χωρίς συντηρητικό δυσγευσία Υδροχλωρική δορζολαμίδη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού COSOPT PF Χωρίς συντηρητικό Υδροχλωρική δορζολαμίδη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Διαταραχές του μυοσκελετικού και του συνδετικού ιστού Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα COSOPT PF Χωρίς συντηρητικό Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού σταγόνες, Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές διάλυμα Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης Υδροχλωρική δορζολαμίδη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα Μηλεϊνική τιμολόλη οφθαλμικές σταγόνες, διάλυμα κεφαλαλγία* κεφαλαλγία* Συχνές Όχι Συχνές Σπάνιες Μη γνωστές ** ένεση επιπεφυκότα, θάμβος όρασης, διάβρωση του κερατοειδούς, κνησμός του οφθαλμού, δακρύρροια φλεγμονή των βλεφάρων*, ερεθισμός των βλεφάρων* σημεία και συμπτώματα οφθαλμικού ερεθισμού συμπεριλαμβανομένων της βλεφαρίτιδας*, κερατίτιδας*, μειωμένης ευαισθησίας του κερατοειδούς και ξηροφθαλμία* Παραρρινοκολπίτιδα ναυτία* εξασθένιση/ κόπωση* σημεία και συμπτώματα συστημικών αλλεργικών αντιδράσεων, που συμπεριλαμβάνουν αγγειοοίδημα, κνίδωση, κνησμό, εξάνθημα, αναφυλαξία σημεία και συμπτώματα αλλεργικών αντιδράσεων που συμπεριλαμβάνουν αγγειοοίδημα, κνίδωση, τοπικό και γενικευμένο εξάνθημα, αναφυλαξία κνησμός υπογλυκαιμία κατάθλιψη* αϋπνία*, εφιάλτες*, απώλεια μνήμης ψευδαίσθηση ζάλη*, συγκοπή* ιριδοκυκλίτιδα* ζάλη*, παραισθησία* παραισθησία*, αύξηση των σημείων και συμπτωμάτων της μυασθένειας gravis, μειωμένη libido*, αγγειοεγκεφαλικό επεισόδιο*, εγκεφαλική ισχαιμία ερεθισμός συμπεριλαμβα-νομένων ερυθρότητας*, πόνου*, εφελκίδωσης των βλεφάρων*, παροδική μυωπία (που αποκαθίσταται μετά τη διακοπή της θεραπείας), οίδημα του κερατοειδούς*, οφθαλμική υποτονία*, αποκόλληση χοριοειδούς (μετά από χειρουργική επέμβαση διήθησης) * οπτικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένων των διαθλαστικών βλεφαρόπτωση, διπλωπία, αποκόλληση χοριοειδούς αλλαγών (οφειλόμενων στη μετά από χειρουργική επέμβαση διήθησης* διακοπή της μυωτικής θεραπείας σε μερικές περιπτώσεις)* βραδυκαρδία* δύσπνοια* ναυτία*, δυσπεψία* ουρολιθίαση εξασθένιση /κόπωση* * Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν επίσης με το COSOPT (σύνθεση με συντηρητικό) κατά την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. ** Πρόσθετες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν παρατηρηθεί με οφθαλμικούς βήτα-αποκλειστές, και πιθανόν να παρουσιαστούν με COSOPT PF Χωρίς συντηρητικό. εμβοές* θωρακικό άλγος*, αίσθημα παλμών*, οίδημα*, αρρυθμία*, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια*, καρδιακή ανακοπή*, καρδιακός αποκλεισμός υπόταση*, χωλότητα, φαινόμενο Raynaud*, κρύα χέρια και πόδια* δύσπνοια, αναπνευστική ανεπάρκεια, ρινίτιδα, σπάνια βρογχόσπασμος επίσταξη* βρογχόσπασμος (κυρίως σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νόσο που προκαλεί βρογχόσπα-σμο)*, αναπνευστική ανεπάρκεια, βήχας* ερεθισμός του λαιμού, ξηροστομία* διάρροια, ξηροστομία* δερματίτιδα εξ επαφής, σύνδρομο Stevens-Johnson, τοξική επιδερμική νεκρόλυση εξάνθημα* αλωπεκία*, εξάνθημα που μοιάζει με ψωρίαση ή επιδείνωση της ψωρίασης* συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Νόσος Peyronie*, μειωμένη λίμπιντο αίσθηση ξένου σώματος στον οφθαλμό κνησμός, δακρύρροια, ερυθρότητα, θολή όραση, διάβρωση του κερατοειδούς αίσθημα παλμών κολποκοιλιακός αποκλεισμός, καρδιακή ανεπάρκεια δύσπνοια δυσγευσία, κοιλιακό άλγος, έμετος δερματικό εξάνθημα μυαλγία σεξουαλική δυσλειτουργία

44 ΟΦΘΑΛΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ 44