ΕΠΙΠΕΔΑ ΓΑΣΤΡΙΝΗΣ ΚΑΙ ΜΟΤΙΛΙΝΗΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΟΓΝΑ, ΒΡΕΦΗ ΚΑΙ ΣΕ ΒΡΕΦΗ ΜΕ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

Transcript

1 Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΧΡΟΥΣΟΣ ΕΠΙΠΕΔΑ ΓΑΣΤΡΙΝΗΣ ΚΑΙ ΜΟΤΙΛΙΝΗΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΟΓΝΑ, ΒΡΕΦΗ ΚΑΙ ΣΕ ΒΡΕΦΗ ΜΕ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ ΦΑΝΗ Ν. ΑΝΑΤΟΛΙΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ-ΝΕΟΓΝΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΘΗΝΑ 2013

2 Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΧΡΟΥΣΟΣ ΕΠΙΠΕΔΑ ΓΑΣΤΡΙΝΗΣ ΚΑΙ ΜΟΤΙΛΙΝΗΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΟΓΝΑ, ΒΡΕΦΗ ΚΑΙ ΣΕ ΒΡΕΦΗ ΜΕ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ ΦΑΝΗ Ν. ΑΝΑΤΟΛΙΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ-ΝΕΟΓΝΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΘΗΝΑ

3 << Για να γίνει πραγματικότητα ένα μεγάλο όνειρο, η πρώτη αναγκαία προϋπόθεση είναι μια μεγάλη ικανότητα να ονειρεύεσαι, η δεύτερη είναι η εμμονή - η πίστη στο όνειρο >>. Hans Selye 3

4 Στις κόρες μου, Ευαγγελία και Νικολέττα 4

5 ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ: Χρήστος Καττάμης, Ομότιμος Καθηγητής Παιδιατρικής Ελευθερία Ρώμα, Ομότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Ξενοφών Κρίκος, Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής 5

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 9 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ 1.1 Οισοφάγος Στόμαχος Λεπτό έντερο Παχύ έντερο ΟΡΜΟΝΕΣ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Γαστρίνη Μοτιλίνη ΓΑΣΤΡΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ 64 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 101 6

7 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΓΟΠ : Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ΑΟΣ : Άνω Οισοφαγικός Σφιγκτήρας ΚΟΣ : Κάτω Οισοφαγικός Σφιγκτήρας πκοσ: Πίεση ΚΟΣ ΚΝΣ: Κεντρικό Νευρικό Σύστημα 7

8 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εκπόνηση μιας διδακτορικής διατριβής είναι ένας μακρύς δρόμος γεμάτος δυσκολίες και αντιφατικά συναισθήματα. Για πολλούς αποτελεί την αρχή μιας λαμπρής καριέρας, ενώ για άλλους εφόδιο γνώσεων στην ιατρική που ασκούν καθημερινά. Για μένα προσωπικά η εκπόνηση της παρούσης διδακτορικής διατριβής αποτελεί την εκπλήρωση ενός ονείρου στην επαγγελματική μου σταδιοδρομία. Είχα την τύχη και την τιμή να συναντήσω καταξιωμένους δασκάλους και συναδέλφους, οι οποίοι με βοήθησαν να το πραγματοποιήσω. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή κ. Γεώργιο Χρούσο, Διευθυντή της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, στην Κλινική του οποίου εκπονήθηκε η παρούσα διατριβή. Τις θερμές ευχαριστίες θέλω να εκφράσω στον ομότιμο καθηγητή κ. Χρήστο Καττάμη για την ανάθεση της παρούσας διατριβής, τη συμπαράσταση και τις πολύτιμες συμβουλές του για την εκπόνησή της. Θα ήθελα να εκφράσω ένα μεγάλο ευχαριστώ στην επιβλέπουσα την παρούσα διατριβή κ. Ελευθερία Ρώμα Γιαννίκου, ομότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, για την επιλογή του θέματος, την καθοδήγηση σε όλη τη διάρκεια της διαδρομής, την άμεση εποπτεία και βοήθεια τόσο κατά την εκπόνηση όσο και κατά την συγγραφή της διατριβής. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω την κ. Ευαγγελία Κωνσταντέλου, Διευθύντρια του Βιοχημικού και Ορμονολογικού εργαστηρίου του Κρατικού Νοσοκομείου Νικαίας «Άγιος Παντελεήμων», για την άμεση και με επιστημονική εγκυρότητα, εκτέλεση όλων των ορμονολογικών αναλύσεων. Τέλος, ευχαριστίες οφείλω στο Διευθυντή της Β Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο «Αρεταίειον» Καθηγητή κ. Γεώργιο Κρεατσά από την Κλινική του οποίου ελήφθη το αίμα ομφαλίου λώρου από φυσιολογικά νεογνά. 8

9 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ως γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) ορίζεται η παλινδρόμηση γαστρικού ή εντερικού περιεχομένου στον οισοφάγο με ή χωρίς την παρουσία αναγωγών ή εμέτων. Η ΓΟΠ συνήθως αποτελεί φυσιολογικό φαινόμενο κατά την βρεφική ηλικία. 1,2 Στα βρέφη και στα παιδιά ένα ποσοστό 7-8% παρουσιάζει καθημερινά επεισόδια ΓΟΠ μικρής χρονικής διάρκειας (συνήθως 3 λεπτών) κυρίως μετά τα γεύματα αλλά και κατά τον ύπνο ή σε εγρήγορση. 3 Τα επεισόδια αυτά συνοδεύονται από ελάχιστα ή και καθόλου συμπτώματα. Παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου μικρού βαθμού παρατηρείται σε φυσιολογικά νεογνά (ιδιαίτερα στα πρόωρα) και βρέφη ηλικίας κυρίως κάτω των 7 εβδομάδων χωρίς άλλα συμπτώματα, λόγω ανωριμότητας των μηχανισμών σύγκλεισης της γαστροοισοφαγικής συμβολής. 4 Ο επιπολασμός όμως της ΓΟΠ στην παθολογία του οισοφάγου ανέρχεται στο 75%, ενώ στο γενικό πληθυσμό εκτιμάται 2-5%. 5 Η αποφυγή γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης εξαρτάται : α) από την λειτουργική ακεραιότητα του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, β) από την ανατομική ακεραιότητα της οισοφαγο-γαστρικής συμβολής, γ) από την ικανότητα του κατώτερου οισοφάγου να απομακρύνει ενεργά το γαστρικό υγρό, δ) από την ταυτόχρονη προώθηση του περιεχομένου του στομάχου στο λεπτό έντερο. 6 Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να οφείλεται σε τρεις διαφορετικές καταστάσεις παθολογικής λειτουργίας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα: α) χαμηλή βασική πίεση. Συγκεκριμένα, παλινδρόμηση συμβαίνει όταν η βασική πίεση είναι κάτω από 5 mmhg. Είναι σπάνιο αίτιο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και παρατηρείται σε παιδιά με βαριά οισοφαγίτιδα ή νευρολογικές βλάβες. β) ασύγχρονη με την κατάποση χάλαση του σφιγκτήρα, διάρκειας 5 έως 20 δευτερόλεπτα. Αποτελεί την συχνότερη αιτία (75%) παλινδρόμησης στα παιδιά. 7 γ) παροδική αύξηση της ενδοκοιλιακής ή της γαστρικής πίεσης (κλάμα, βήχας), μόνη της ή σε συνδυασμό με ένα από τα παραπάνω. 8 9

10 Οι γαστρεντερικές ορμόνες είναι πεπτίδια που παράγονται στον γαστρεντερικό σωλήνα και στο πάγκρεας και επηρεάζουν κυρίως την λειτουργία των οργάνων του πεπτικού συστήματος. Τα επίπεδα των γαστρεντερικών ορμονών έχουν μελετηθεί σε τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά. 9,10,11 Αξιοσημείωτες αλλαγές των επιπέδων των γαστρεντερικών ορμονών συμβαίνουν μετά την έναρξη της εντερικής σίτισης. Οι Lucas και συνεργάτες μελέτησαν τα επίπεδα της μοτιλίνης και της γαστρίνης σε νεογέννητα κατά τη διάρκεια των 24 πρώτων ημερών ζωής και κατέληξαν ότι η εντερική σίτιση πυροδοτεί την έκκριση των ορμονών αυτών. 9 Τα επίπεδα της γαστρίνης στο αίμα του ομφάλιου λώρου είναι πενταπλάσια από εκείνα των ενηλίκων και αυξάνονται ακόμα περισσότερο μετά το πρώτο γεύμα. 9,12 Τα επίπεδα της μοτιλίνης στο αίμα του ομφάλιου λώρου είναι χαμηλά, αλλά αυξάνονται σημαντικά τη 2 η εβδομάδα ζωής. 9 Η παρούσα μελέτη έγινε με σκοπό να συμβάλλει στην προσπάθεια διευκρίνισης και αξιολόγησης του ρόλου των ορμονών του πεπτικού συστήματος, μοτιλίνης και γαστρίνης, που παρεμβαίνουν στην κινητικότητα του πεπτικού, και αν σχετίζονται με την παθογένεια της ΓΟΠ στη βρεφική ηλικία. 10

11 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ 1.1 ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ Ο οισοφάγος σχηματίζεται από το τμήμα του αρχέγονου πρόσθιου εντέρου, που βρίσκεται ουραία του 4 ου βραγχιακού τόξου κατά τη διάρκεια της 4 ης εμβρυϊκής εβδομάδας. Αρχικά, σχηματίζεται ένα μικρό εκκόλπωμα στην κοιλιακή επιφάνεια του αρχέγονου πρόσθιου εντέρου, το οποίο σταδιακά διαχωρίζεται από το οισοφαγοτραχειακό διάφραγμα, δίνοντας γένεση στον οισοφάγο και την τραχεία. 13 Κατά τη διάρκεια της 6 ης εμβρυϊκής εβδομάδας αναπτύσσεται σταδιακά ο μυικός χιτώνας και τα γάγγλια του μυεντερικού πλέγματος του οισοφαγικού τοιχώματος. Κατά τη διάρκεια της 7 ης εβδομάδας αναπτύσσονται τα αγγεία του οργάνου, στον υποβλεννογόνιο χιτώνα. Το επιθήλιο του οισοφάγου πολλαπλασιάζεται ταχέως και αποφράσσει πλήρως τον αυλό κατά τη διάρκεια της 7 ης και 8 ης εβδομάδας της κύησης. Περί την 10 η εβδομάδα ο αυλός επανεμφανίζεται. 14 Τα αρχέγονα επιθηλιακά κύτταρα είναι αρχικά βλεφαριδωτά και σταδιακά από τον 5 ο εμβρυϊκό μήνα, μεταπλάσσονται στο πολύστοιβο πλακώδες επιθηλίο. 15 Ο περισταλτισμός του οισοφάγου ξεκινά την 12 η εβδομάδα, ενώ έχει ανιχνευθεί κατάποση του αμνιακού υγρού από τον 5 ο εμβρυικό μήνα. ΑΝΑΤΟΜΙΑ Ο οισοφάγος είναι ένας επιμήκης, μυώδης σωλήνας, μήκους cm και πλάτους 2,5 cm που αρχίζει από την περιοχή του τραχήλου, στο ύψος του έκτου, περίπου, αυχενικού σπονδύλου, η διάμετρος του οποίου αυξάνεται παράλληλα με την ηλικία. Συνδέεται με 12

13 το κατώτερο τμήμα του φάρυγγα και πορευόμενος προς τα κάτω (τραχηλική μοίρα του οισοφάγου) καταλήγει στον στόμαχο. Όρια: Τα άνω όρια αντιστοιχούν στο κάτω χείλος του κρικοειδούς χόνδρου του λάρυγγα ισοϋψώς του 6 ου αυχενικού σπονδύλου. Τα κάτω όρια είναι εξωτερικά η καρδιακή εντομή του στομάχου και εσωτερικά η οδοντωτή γραμμή που σχηματίζεται από την μετάπτωση του πλακώδους επιθηλίου σε κυλινδρικό. Τα κάτω αυτά όρια αντιστοιχούν στο ύψος του 11 ου θωρακικού σπονδύλου. 16 Φορά: Ο οισοφάγος φερόμενος προς τα κάτω αρχικά βρίσκεται στη μέση γραμμή, κατόπιν όμως αποκλίνει προς τα αριστερά μέχρι την βάση του τραχήλου. Στην συνέχεια επανέρχεται στη μέση γραμμή στο ύψος του 5 ου θωρακικού σπονδύλου και αποκλίνει προς τα δεξιά μέχρι τον 7 ο θωρακικό σπόνδυλο, όπου στρεφόμενος προς τα αριστερά εισέρχεται στο οισοφαγικό τμήμα του διαφράγματος. 16 Αυλός: Ο αυλός του οισοφάγου δεν εμφανίζει σε όλο του το μήκος το ίδιο εύρος. Ιδιαίτερη πρακτική αξία έχουν τα στενώματα που εμφανίζει. 16 Αυτά είναι : α) Το κρικοειδές β) το αορτικό γ) το βρογχικό και δ) το υπερφρενικό. Μοίρες: Ο οισοφάγος διακρίνεται σε τέσσερις μοίρες : i. Τραχηλική μοίρα: Βρίσκεται πίσω από την τραχεία και τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς. Σχηματίζει την τραχειοοισοφαγική αύλακα στην οποία διαδράμει το αριστερό κάτω λαρυγγικό νεύρο. ii. Θωρακική μοίρα: Πορεύεται στο οπίσθιο μεσοπνευμόνιο χώρο. Παρουσιάζει δύο εντυπώματα, ένα από το αορτικό τόξο και ένα από τον αριστερό κύριο βρόγχο. iii. Διαφραγματική μοίρα: Φέρεται εντός του οισοφαγικού τρήματος και συνοδεύεται από τα δύο πνευμονογαστρικά νεύρα. iv. Κοιλιακή μοίρα: Έχει μήκος 1,5 εκατ. και σχήμα κωνοειδές. Καλύπτεται από μπροστά από περιτόναιο ερχόμενη σε σχέση με τον αριστερό λοβό του ήπατος και τον θόλο του στομάχου. Αγγεία: Κάθε μοίρα του οισοφάγου δέχεται ξεχωριστής προέλευσης αιμάτωση. Η τραχηλική και η ανώτερη θωρακική μοίρα δέχονται αιμάτωση από τις οισοφαγικές αρτηρίες που είναι κλάδος των κάτω θυρεοειδικών αρτηριών και της ανώτερης μεσοπλεύριας αρτηρίας. Η υπόλοιπη θωρακική μοίρα δέχεται αίμα από κλάδους των βρογχικών αρτηριών, την αορτή και σπανιότερα από τις μεσοπλεύριες αρτηρίες

14 Η κοιλιακή μοίρα αιματώνεται από ανιόντες κλάδους της αριστερής γαστρικής αρτηρίας, σπανιότερα δε από κλάδους της αριστερής φρενικής ή έκτοπης αριστερής ηπατικής αρτηρίας. Οι φλέβες του οισοφάγου, αναλόγως της μοίρας αυτού, εκβάλλουν στις κάτω θυρεοειδικές, στην άζυγο φλέβα και στην στεφανιαία φλέβα του στομάχου και μέσω αυτής στην πυλαία φλέβα. Έτσι λαμβάνει χώρα αναστόμωση του συστήματος της πυλαίας με το σύστημα της αζύγου φλέβας (εικόνες 1,2). Λεμφαγγεία: Η λεμφική αποχέτευση του οισοφάγου είναι ιδιαίτερα πλούσια. Τα λεμφαγγεία του τραχηλικού οισοφάγου εκβάλλουν στους παρατραχειακούς και τους εν τω βάθει τραχηλικούς λεμφαδένες ενώ του κατώτερου οισοφάγου στους λεμφαδένες υπό την καρίνα. Η λεμφική αποχέτευση του ενδοκοιλιακού οισοφάγου καταλήγει στους ανώτερους γαστρικούς λεμφαδένες. 18 Νεύρωση: Ο οισοφάγος νευρούται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Αποτελείται τόσο από συμπαθητικές όσο και παρασυμπαθητικές ίνες. Οι συμπαθητικές προέρχονται από τα ανώτερα και κατώτερα τραχηλικά γάγγλια, τα θωρακικά και σπλαχνικά νεύρα και το κοιλιακό γάγγλιο. Οι παρασυμπαθητικές ίνες προέρχονται από τα πνευμονογαστρικά νεύρα. 16 Εικόνα 1: 14

15 Εικόνα 1: Φλεβικό δίκτυο οισοφάγου 15

16 Εικόνα 2: Αρτηριακό δίκτυο οισοφάγου 16

17 Ο οισοφάγος περιλαμβάνει δύο σφιγκτηριακούς μηχανισμούς: τον άνω (ΑΟΣ) και τον κάτω (ΚΟΣ). Ο άνω οισοφαγικός σφιγκτήρας είναι το άνω όριο του οισοφάγου, βρίσκεται στο επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου και των Α5- Α6 σπονδύλων και αποτελεί μια ζώνη υψηλών πιέσεων, μήκους περίπου 2-4 εκατοστών. Σχηματίζει μια «θηλιά» στο άνω όριο του οισοφάγου. Αποτελείται κυρίως από γραμμωτές μυϊκές ίνες και συμβάλλουν στο σχηματισμό του ο κρικοφαρυγγικός και ο κάτω φαρυγγικός μυς. Ο ΑΟΣ παραμένει κλειστός σε τονική φάση (πίεση ηρεμίας) μεταξύ των καταπόσεων, εμποδίζοντας την παλινδρόμηση οισοφαγικού και γαστρικού περιεχομένου στο φάρυγγα και στις αναπνευστικές οδούς, καθώς επίσης και την είσοδο αέρα στον οισοφάγο κατά την εισπνοή. Νευρώνεται από κλάδους του πνευμονογαστρικού, του γλωσσοφαρυγγικού και του παραπληρωματικού νεύρου. Η πίεση ηρεμίας του ΑΟΣ είναι από 40 έως 100mmHg. Μετά την κατάποση του βλωμού και συγκεκριμένα σε 0,2 έως 0,9 sec προκαλείται, εξαιτίας αναστολής της τονικής δραστηριότητας μέσω του ΚΝΣ, παροδική και βραχεία (μικρότερη από ένα δευτερόλεπτο) χάλαση του ΑΟΣ, που επιτρέπει την είσοδο του βλωμού στον οισοφάγο. Ακολουθεί η μετακαταποτική σύσπαση του σφιγκτήρα, που ουσιαστικά αποτελεί την έναρξη της οισοφαγικής περισταλτικής λειτουργίας του σώματος του οισοφάγου,και τελικά επανέρχεται η πίεση ηρεμίας. Εκτός από την περίπτωση της κατάποσης, ο τόνος του ΑΟΣ ελαττώνεται απότομα και σε άλλες καταστάσεις, όπως κατά την διάρκεια ερυγών, εμέτων και κατά την οξεία διάταση του οισοφάγου, επιτρέποντας κατ αυτόν τον τρόπο την αποσυμπίεση του οργάνου. 19 Ο ΚΟΣ αποτελείται από λείες μυϊκές ίνες και βρίσκεται στο σημείο όπου ο οισοφάγος διέρχεται, μέσω του διαφράγματος, από τη θωρακική στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Είναι μία περιοχή στο κάτω όριο του οισοφάγου, μήκους 2-4 εκατοστών, που αποτελείται από ασύμμετρα παχυσμένες λείες μυϊκές ίνες, στο ύψος του διαφραγματικού τρήματος του δεξιού κυρίως σκέλους του διαφράγματος. Ουσιαστικά πρόκειται για μια ζώνη ζώνη υψηλής πίεσης. Ο ΚΟΣ εμποδίζει την παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Η πίεση ηρεμίας του ΚΟΣ, όπως αυτή προσδιορίζεται με μανομετρία, είναι από 10 έως 35 mmhg. Στη φάση ηρεμίας, ο ΚΟΣ παραμένει κλειστός, λόγω της τονικής δραστηριότητας. 17

18 Αύξηση της πίεσης του ΚΟΣ προκαλούν η γαστρίνη, η μοτιλίνη, το πεπτίδιο Ρ, οι χολινεργικοί παράγοντες, το πρωτεϊνικό γεύμα, φάρμακα όπως είναι η σισαπρίδη, η δομπεριδόνη, τα αντιόξινα και τέλος η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση. Αντίθετα, η σεκρετίνη, η χολοκυστοκινίνη (CCK), το γαστροανασταλτικό πεπτίδιο (GIP), το αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο (VIP), το γλουκαγόνο, η σωματοστατίνη, οι αντιχολινεργικοί παράγοντες, τα λιπαρά γεύματα, η σοκολάτα, η αιθανόλη, η καφεΐνη, τα βαρβιτουρικά, οι αναστολείς ασβεστίου προκαλούν ελάττωσητης πίεσης του ΚΟΣ. 20 ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Το τοίχωμα του οισοφάγου αποτελείται από τέσσερις χιτώνες: α) Ινώδης χιτώνας: Αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό με πολλές ελαστικές ίνες. 21 Εξαιρείται η κοιλιακή μοίρα όπου ο οισοφάγος περιβάλλεται από περιτόναιο. β) Μυϊκός χιτώνας: Αποτελείται από δύο στιβάδες, την έξω επιμήκη και την έσω κυκλοτερή. Το είδος των μυϊκών ινών δεν είναι ίδιο σε όλο το μήκος του οισοφάγου. Στο άνω τριτημόριο ανευρίσκονται μόνο γραμμωτές ίνες, στο μέσο τριτημόριο λείες και γραμμωτές ενώ στο κάτω τριτημόριο μόνο λείες μυϊκές ίνες. Μεταξύ των δύο μυϊκών στιβάδων υπάρχει λεπτό στρώμα συνδετικού ιστού που περιέχει αγγειακά και νευρικά στοιχεία ( πλέγμα του Auerbach ) 22,23 γ) Υποβλεννογόνιος χιτώνας: Αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό με ελαστικές ίνες, εντός του οποίου βρίσκεται πλούσιο αγγειακό δίκτυο και οι αδένες του οισοφάγου, οι οποίοι είναι βλεννοπαραγωγοί σωληνοκυψελώδεις. Επίσης εντός του υποβλεννογονίου βρίσκεται το μυεντερικό νευρικό πλέγμα (Meissner). 22 δ) Βλεννογόνος: Σχηματίζει επιμήκεις πτυχές που εξαφανίζονται με την κατάποση. Συνίσταται από πολύστιβο πλακώδες μη κερατινοποιημένο επιθήλιο και χόριο μέσα στο οποίο υπάρχουν λεμφοζίδια και αδένες. Κάτω από το χόριο βρίσκεται η βλεννογόνιος μυϊκή στιβάδα που αποτελείται από λείες μυϊκές ίνες, στη σύσπαση της οποίας οφείλεται ο σχηματισμός των επιμήκων πτυχών του οισοφάγου

19 1. Πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο 2. Βλεννογόνια μυϊκή στοιβάδα 3. Υποβλεννογόνιος χιτώνας 4. Μυϊκός χιτώνας 5. Ινώδης χιτώνας (Πρόσθετος χιτώνας) Εικόνα 3: Διατομή του οισοφάγου 19

20 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ο οισοφάγος επιτελεί δύο βασικές λειτουργίες: 1. Τη μεταφορά της στερεάς τροφής και των υγρών από τη στοματική κοιλότητα στο στόμαχο 2. Την αποτροπή της παλινδρόμησης του γαστρικού περιεχομένου. Μεταξύ των καταπόσεων ο αυλός του οισοφάγου είναι κλειστός και διατείνεται με την πρόσληψη της τροφής. Η πρώτη λειτουργία του οισοφάγου επιτυγχάνεται με το μηχανισμό της κατάποσης. H δεύτερη λειτουργία επιτυγχάνεται με τον αντιπαλινδρομικό μηχανισμό της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Ο μηχανισμός της κατάποσης διακρίνεται σε τρία στάδια διαδοχικά και απόλυτα συντονισμένα. Το πρώτο στάδιο (στοματικό) είναι το εκούσιο στάδιο κατάποσης και ακολουθείται από το φαρυγγικό και οισοφαγικό, που είναι ακούσια. Η τροφή, μετά τη μάσηση, προωθείται προς τα πίσω συμπιεζόμενη μεταξύ της γλώσσας και της σκληράς υπερώας. Με τη σύσπαση του βλεννογλωσσικού και του γλωσσικού μυός, ο βλωμός προωθείται προς τα πίσω μεταξύ του οπισθίου τμήματος της γλώσσας και του οπισθίου φαρυγγικού τοιχώματος. Ταυτόχρονα ανυψώνεται η μαλθακή υπερώα, η επιγλωττίδα αποφράσσει τον ανερχόμενο λάρυγγα και οι άνω και μέσοι φαρυγγικοί σφιγκτήρες στενεύουν τον υποφάρυγγα. Στο φαρυγγικό στάδιο της κατάποσης η προώθηση του βλωμού στο φάρυγγα γίνεται με τη δημιουργία μιας φαρυγγικής προωθητικής σύσπασης με ταχύτητα 9-25 cm/sec. Ο ανώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΑΟΣ) είναι συνεχώς συνεσπασμένος (τονική σύσπαση) με πίεση μεγαλύτερη εκείνης του φάρυγγα και του οισοφάγου. 20 Μόλις ο βλωμός, με την φαρυγγική προωθητική σύσπαση, φθάσει στον ΑΟΣ, αυτός παρουσιάζει μια ταχεία, συγχρονισμένη και πλήρη χάλαση, που επιτρέπει την δίοδο της τροφής στον οισοφάγο. Η χάλαση του ΑΟΣ ακολουθείται από ισχυρή μετακαταποτική σύσπαση, μετά από την οποία η πίεση του ΑΟΣ προοδευτικά κατέρχεται σε εκείνη της φάσεως ηρεμίας. 20

21 Το οισοφαγικό στάδιο κατάποσης είναι μία σύνθετη διαδικασία στην οποία λαμβάνει μέρος τόσο το ΚΝΣ, όσο και τοπικοί νευρικοί και μυϊκοί μηχανισμοί. Αποσκοπεί στη μεταφορά του βλωμού στο στόμαχο έναντι μιας αρνητικής κλίσης πιέσεων, δηλαδή μεταξύ της ενδοθωρακικής (-6mmHg) πίεσης και της θετικής ενδοκοιλιακής πίεσης (6mmHg). Ταυτόχρονα με την μετακαταποτική σύσπαση του ΑΟΣ, στο άνω τμήμα του οισοφάγου, δημιουργείται η πρωτογενής περισταλτική σύσπαση, που κατέρχεται προοδευτικά στο οισοφαγικό σώμα, προωθώντας το βλωμό στο στόμαχο μέσα σε 7 έως 10 δευτερόλεπτα. Η ταχύτητα του περισταλτικού κύματος ποικίλει ανάλογα με τη θέση. Στον ανώτερο γραμμωτό οισοφάγο είναι cm/sec για να αυξηθεί προοδευτικά και να φθάσει στο περιφερικό οισοφαγικό τριτημόριο τα 5 cm/sec και να μειωθεί στη συνέχεια 2-3 εκατοστά κεντρικά του ΚΟΣ στα 2 cm/sec. 24 Επίσης, ανάλογα με το είδος του βλωμού, μικρότερη ταχύτητα παρατηρείται στην κατάποση στερεών τροφών συγκριτικά με την κατάποση υγρών. 25 Τέλος η θερμοκρασία του βλωμού επηρεάζει την ταχύτητα καθόδου του περισταλτικού κύματος, η οποία είναι μεγαλύτερη κατά την κατάποση θερμού ύδατος. 26 Ο ΚΟΣ στο διάστημα μεταξύ των καταπόσεων βρίσκεται τονικά συνεσπασμένος, εμποδίζοντας την παλινδρόμηση του γαστρικού χυμού στον οισοφαγικό αυλό. 27 Μόλις το περισταλτικό κύμα φθάσει πάνω από τον ΚΟΣ (1.5 έως 2.5 δευτερόλεπτα μετά την κατάποση) ο σφιγκτήρας χαλάται πλήρως επιτρέποντας τη δίοδο του βλωμού στο στόμαχο. Ακολουθούν η μετακαταποτική σύσπαση του σφιγκτήρα και η προοδευτική επάνοδος του στην πίεση ηρεμίας. Η πλήρης χάλαση του ΚΟΣ, χωρίς να προηγηθεί κατάποση (παροδική χάλαση-transient relaxation) θεωρείται ο συχνότερος μηχανισμός ανάπτυξης ΓΟΠΝ. 28 Κάθε διαταραχή ενός από τα στάδια της κατάποσης έχει σαν αποτέλεσμα την αδυναμία προώθησης της τροφής στο αντίστοιχο τμήμα του ανώτερου πεπτικού συστήματος και χαρακτηρίζεται ως δυσκαταποσία ή δυσφαγία. 29 Ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός της γαστροοισοφαγικής συμβολής αποτελείται από: 1. Τη συσφιγκτική ενέργεια του δεξιού κυρίως σκέλους του διαφράγματος, που περιβάλλει τον κατώτερο οισοφάγο σαν βρόγχος, 2. Την ενδοκοιλιακή μοίρα του οισοφάγου, με άλλοτε άλλο μήκος, 3. Τις κυκλοτερείς λείες μυϊκές ίνες στον κατώτερο οισοφάγο (ΚΟΣ), 21

22 4. Τις κυκλικές πτυχές του γαστρικού βλεννογόνου, που αποφράσσουν το καρδιακό στόμιο, 5. Τη δίκην βαλβίδας λειτουργούσα οισοφαγογαστρική γωνία του His, 6. Την ταινία λείων μυϊκών ινών που ξεκινά από το γαστρικό θόλο και περιβάλλει την οισοφαγογαστρική συμβολή. Ο περισταλτισμός του οισοφάγου διακρίνεται σε πρωτογενή μετά κατάποση, σε δευτερογενή 30 και σε τριτογενείς συσπάσεις. Ο δευτερογενής περισταλτισμός οφείλεται σε τοπική διάταση του οισοφαγικού αυλού. 31,32,33 Τέλος, οι τριτογενείς ή αυτόματες συσπάσεις, που δεν σχετίζονται με την κατάποση, ούτε έχουν προωθητικό χαρακτήρα, παρατηρούνται στο 50% περίπου των φυσιολογικών ατόμων. Είναι συνήθως μικρού ύψους, ταυτόχρονες και επαναλαμβανόμενες συσπάσεις. Από λειτουργική άποψη ο οισοφάγος μπορεί να παρομοιασθεί με μία αντλία, που χαρακτηρίζεται από δύο σφιγκτηριακές ζώνες μεταξύ των οποίων παρεμβάλλεται το σώμα του οισοφάγου. Η ρύθμιση της κινητικής συμπεριφοράς του οισοφάγου γίνεται μέσω ορμονικών και νευρικών μηχανισμών. Η ρύθμιση αυτή είναι κατά βάση διαφορετική για κάθε μία από τις λειτουργικές μονάδες ΑΟΣ- σώμα- ΚΟΣ, αλλά κυρίως για τα δύο διαφορετικής μυϊκής δομής τμήματα του οισοφάγου, το γραμμωτό και το λείο. 22

23 1.2 ΣΤΟΜΑΧΟΣ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ Η διάπλαση του στομάχου αρχίζει από την 4 η εβδομάδα της ανάπτυξης του εμβρύου. Εμφανίζεται ως μια ατρακτοειδής διεύρυνση του προσθίου εντέρου αμέσως μετά τον οισοφάγο. Στο στάδιο αυτό της ανάπτυξης η πρόσθια επιφάνεια του διαπλασσομένου στομάχου ενώνεται με το πρόσθιο τοίχωμα με μία περιτοναϊκή πτυχή, το κοιλιακό μεσογάστριο. Το οπίσθιο τοίχωμα του ενώνεται με το ραχιαίο κοιλιακό τοίχωμα με μία άλλη περιτοναϊκή πτυχή, το οπίσθιο μεσογάστριο. Σ αυτό το στάδιο της ανάπτυξης αρχίζει και η περιστροφή του στομάχου τόσο γύρω από τον επιμήκη όσο και γύρω από τον προσθιοπίσθιο άξονά του. Η στροφή γύρω από τον επιμήκη άξονα γίνεται με ορολογιακή φορά 90 με αποτέλεσμα η αριστερή πλευρά του στομάχου να βλέπει πλέον προς τα εμπρός και η δεξιά του προς τα πίσω. Επιπλέον το οπίσθιο τοίχωμα της ατρακτοειδούς διερεύνησης του στομάχου αναπτύσσεται γρηγορότερα από το πρόσθιο, κυρτώνεται και αποτελεί το μείζον τόξο, ενώ το πρόσθιο γίνεται υπόκοιλο και σχηματίζει το έλλασον τόξο. Με τον τρόπο αυτό της περιστροφής η αριστερή επιφάνεια του στομάχου γίνεται πρόσθια και η δεξιά επιφάνεια οπίσθια. Για τον ίδιο λόγο το αριστερό πνευμονογαστρικό νευρώνει την πρόσθια επιφάνεια του στομάχου, ενώ το δεξιό την οπίσθια επιφάνειά του. Η στροφή αυτή του στομάχου παρασύρει και το ραχιαίο μεσογάστριο προς τα αριστερά, συμβάλλοντας έτσι στο σχηματισμό του επιπλοϊκού θυλάκου που εντοπίζεται πίσω από το στόμαχο. 34,35 Η δεύτερη στροφή του στομάχου γίνεται γύρω από τον προσθιοπίσθιο άξονά του. Αρχικά, το κεφαλικό και το ουριαίο άκρο του εντοπίζονται κατά την μέση γραμμή, αλλά κατά την διάρκεια της ανάπτυξης το ουριαίο ή πυλωρικό άκρο μετατίθεται προς τα πάνω και δεξιά, ενώ το κεφαλικό ή καρδιακό άκρο μετατίθεται προς τα αριστερά και ελαφρώς προς τα κάτω. Στην οριστική αυτή θέση του στομάχου ο επιμήκης άξονάς του φέρεται από άνω και αριστερά προς τα κάτω και δεξιά με αποτέλεσμα το μεν μείζον τόξο να βλέπει προς τα κάτω και αριστερά ενώ το έλλασσον τόξο προς τα πάνω και δεξιά

24 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Ο στόμαχος αποτελεί την πιο ανευρυσμένη μοίρα της πεπτικής οδού. Επικοινωνεί προς τα άνω με τον οισοφάγο δια μέσου της καρδιακής μοίρας ή καρδιάς και προς τα κάτω, με το λεπτό έντερο δια μέσω του πυλωρού. Αποτελεί διατατό σάκο που χρησιμεύει στην αποθήκευση της τροφής και την μετατροπή της σε ημίρρευστη μορφή με την επίδραση εκκριτικών παραγόντων. Βρίσκεται στο κυρίως επιγάστριο και έχει σχήμα αγκίστρου J. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, ο στόμαχος έχει χωρητικότητα 0,5 έως 2 λίτρα, ενώ η κατά επιφάνεια διαστάσεις του είναι 850cm2 στους άνδρες και 750cm2 στις γυναίκες. 36 Ο στόμαχος του νεογνού, που μόλις έχει το μέγεθος, λεμονιού μπορεί να χωρέσει μέχρι 30ml γάλακτος και αυξάνει σε 1500ml περίπου κατά την ενήλικη ζωή. Μορφολογικά, εμφανίζει πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια, δύο χείλη, το ελάσσων και το μείζων τόξο και δυο στόμια το καρδιακό και το πυλωρικό στόμιο. Το καρδιακό στόμιο αφορίζεται εσωτερικά από μια κυκλική ανώμαλη οδοντωτή γραμμή, η οποία απέχει από τους τομείς οδόντες περίπου 40cm. 37 Το πυλωρικό στόμιο, εσωτερικά σχηματίζεται από ένα έπαρμα που δημιουργείται από την τοπική πάχυνση της μυϊκής στοιβάδας και αφορίζεται από την πυλωρική βαλβίδα η οποία εμποδίζει την παλινδρόμηση του περιεχομένου του εντέρου στο στόμαχο. Το δεξιό χείλος του στομάχου είναι συνέχεια του αντίστοιχου οισοφαγικού και λόγω της τοξοειδούς πορείας του, ονομάζεται ελάσσων τόξο. Κατά μήκος αυτού του τόξου, προσφύεται το ελάσσων επίπλουν (πτυχή του περιτόναιου). Λίγο πριν το τέλος του, το έλάσσον τόξο, σχηματίζει μια εντομή που ονομάζεται γωνιαία εντομή

25 Εικόνα 4: Διατομή στομάχου Το αριστερό χείλος, που είναι τριπλάσιο του δεξιού, ονομάζεται μείζων τόξο και κατά μήκος του, προσφύεται αφενός το μείζων επίπλουν (δεξιά μοίρα) και αφετέρου ο γαστροσπληνικός σύνδεσμος (αριστερή μοίρα). Με την γωνιαία εντομή, ο στόμαχος χωρίζεται σε δυο μέρη: α) τον ιδίως στόμαχο και β) τον πυλωρικό στόμαχο. Ο ιδίως στόμαχος,υποδιαιρείται στον πυθμένα ή θόλο στο σώμα του στομάχου. Ο πυλωρικός στόμαχος, υποδιαιρείται στο πυλωρικό άνδρο και στον πυλωρικό σωλήνα. Ο στόμαχος στηρίζεται στον οισοφάγο, στο δωδεκαδάκτυλο, στο ελάσσων και στο μείζων επίπλουν, στο γαστροσπληνικό και στο γαστροφρενικό σύνδεσμο. 38 Το μείζων επίπλουν, είναι μία πτυχή του περιτοναίου, που ξεκινά από το μείζων τόξο του στομάχου και κρεμάμενο, καλύπτει τα έντερα. Είναι λεπτό, θυριδωτό και εύκολα μετακινούμενο και χρησιμεύει για την παρεμπόδιση επέκτασης κοιλιακών φλεγμονών. Το ελάσσων επίπλουν εκτείνεται από το ελάσσων τόξο του στομάχου και την πρώτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου, μέχρι τις πύλες του ήπατος. Το τμήμα, που εκφύεται 25

26 από το ελάσσων τόξο ονομάζεται ηπατογαστρικός σύνδεσμος, ενώ το υπόλοιπο που εκφύεται από το δωδεκαδάκτυλο, ονομάζεται ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος. Μεταξύ των δύο πετάλων του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου βρίσκονται ο χοληδόχος πόρος, η ηπατική αρτηρία, η πυλαία φλέβα, λεμφαγγεία και νεύρα. Το εσωτερικό του στομάχου, εμφανίζει πτυχές και βοθρία. Από τις πτυχές άλλες είναι προσωρινές και άλλες μόνιμες. Τα γαστρικά βοθρία είναι τα σημεία, όπου εκβάλλουν οι πόροι των γαστρικών αδένων. 37 Ο στόμαχος χωρίζεται σε τέσσερις μοίρες: α) την καρδιακή μοίρα η οποία αποτελεί τμήμα του σώματος, είναι μικρή, μακροσκοπικός αδιάκριτη, ζώνη που επεκτείνεται 1 με 4cm ως κυκλική ζώνη και αντιστοιχεί στην μετάπτωση του οισοφάγου στο στόμαχο. Το κατώτερο όριο προς το θόλο του στομάχου γίνεται ευδιάκριτο μόνο ιστολογικός με την παρουσία των καρδιακών αδένων. β) Ο θόλος αποτελεί το τμήμα του στομάχου που είναι πάνω από το επίπεδο του καρδιακού στομίου. γ) Το σώμα αποτελεί περίπου τα 2/3 του στομάχου. Οι βλεννογόνοι του θόλου και του σώματος έχουν την ίδια ιστολογική υφή. δ) Το πυλωρικό άντρο αποτελεί το κατώτερο τρίτο του στομάχου και καταλήγει στον πυλωρικό σφιγκτήρα. 13 Καρδιακή μοίρα. Η καρδιακή μοίρα του στομάχου βρίσκεται μεταξύ του οισοφάγου και του σώματος και επεκτείνεται συνήθως 5-30mm από την καρδιοοοισοφαγική συμβολή. Τα αδένια της μοίρας αυτής είναι σύνθετα ή σωληνώδη, διακλαδίζονται και αθροίζονται σε λοβία, τα οποία διαχωρίζονται από άφθονο χόριο. Τα αδένια αυτά παράγουν δυο τύπους βλέννας, οι οποίοι διακρίνονται με ανοσοϊστοχημικές τεχνικές με τη χρήση λεκτικών, χωρίς όμως η διάκριση αυτή να έχει διαγνωστική σημασία. Τα τοιχωματικά και ενδοκρινικά κύτταρα παρατηρούνται σε μικρή αναλογία, ενώ τα θεμέλια κύτταρα, που παράγουν πεψινογόνο, είναι σπάνια. Λίγες κυστικές διατάσεις που επενδύονται από αποπλατυσμένο επιθήλιο είναι φυσιολογικό εύρημα και χαρακτηριστική εικόνα των καρδιακών αδένων. 37 Σώμα και θόλος. Ο γαστρικός βλεννογόνος στο θόλο και στο σώμα παρουσιάζει παρόμοια μορφολογία και συχνά τα δύο αυτά τμήματα δεν διαχωρίζονται. Το πάχος του 26

27 βλεννογόνου κυμαίνεται από 400 έως 1500μm. Τα γαστρικά βοθρία (κρύπτες) επενδύονται από επιφανειακό γαστρικό επιθήλιο χωρίς εξειδικευμένα κύτταρα και αποτελούν την επιφανειακή μοίρα (25% του ολικού πάχους). Η εν τω βάθει μοίρα (75% του ολικού πάχους) αποτελείται από ευθέα σωληνάρια που διατάσσονται κάθετα προς την επιφάνεια. Τα αδένια επεκτείνονται από τη βάση των κρυπτών έως τη βλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα. Διακλαδίζονται εστιακά και παρουσιάζουν κυψελιδωτή διαμόρφωση σε εγκάρσια διατομή. Περιέχουν εξειδικευμένα κύτταρα, τα οποία είναι τα εξής: βλεννοεκκριτικά, τοιχωματικά, θεμέλια και ενδοκρινικά. Πυλωρική μοίρα. Στον πυλωρό υπάρχουν βαθιά γαστρικά βοθρία, στα οποία εκβάλλουν διακλαδισμένοι σωληνοειδείς αδένες, οι πυλωρικοί, οι οποίοι είναι όμοιοι με τους αδένες της καρδιακής περιοχής. Στην πυλωρική περιοχή βρίσκονται επιμήκη βοθρία και βραχείς ελικοειδείς αδένες, ενώ το αντίθετο παρατηρείται στην καρδιακή μοίρα. Οι αδένες αυτοί εκκρίνουν βλέννα και αρκετή ποσότητα λυσοζύμης. 13,37 Το τοίχωμα του στομάχου αποτελείται από τέσσερις χιτώνες εκ των έσω προς τα έξω είναι: α)βλεννογόνο χιτώνα, β)υποβλεννογόνιο χιτώνα, γ)μυϊκό χιτώνα και δ)ορογόνο. Ο στόμαχος έχει πλούσια αιμάτωση που προέρχεται από κλάδους της κοιλιακής, ηπατικής και σπληνικής αρτηρίας με πολλές αναστομώσεις και με απουσία τελικών αρτηριών. Μερικοί συγγραφείς περιγράφουν αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις στον υποβλεννογόνιο και μυϊκό χιτώνα, οι οποίες μπορεί να είναι ευθείες συνδέσεις ή διακλαδιζόμενες. Αυτές μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο στη δημιουργία του γαστρικού έλκους, αλλά δεν φαίνεται να υπάρχουν στο βλεννογόνο. 36 Στο φυσιολογικό στόμαχο, υπάρχει ένα προέχον πλέγμα λεμφαγγείων γύρω από τη βλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα, η οποία φθάνει στο κάτω τριτημόριο του βλεννογόνου στο χαλαρό υπόστρωμα αυτού. Λεμφικά αγγεία διατιτραίνουν τη βλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα και επικοινωνούν με μεγάλα λεμφικά αγγεία του υποβλεννογόνιου χιτώνα. Τα λεμφαγγειακά στελέχη του στομάχου ακολουθούν τις κύριες αρτηρίες και φλέβες. 37 Στο στόμαχο, η παρασυμπαθητική χολινεργική νεύρωση προέρχεται από τους τελικούς κλάδους των δύο πνευμονογαστρικών νεύρων: το δεξιό πνευμονογαστρικό διαιρείται στον ηπατικό και τον πρόσθιο γαστρικό κλάδο και τον οπίσθιο στον κοιλιακό και τον οπίσθιο γαστρικό κλάδο. Η γνώση της νεύρωσης στο στόμαχο έχει ιδιαίτερη σημασία στην χειρουργική, επειδή κατά την εκλεκτική βαγοτομή διασώζονται ο ηπατικός και 27

28 κοιλιακός κλάδος, ώστε να περιορίζεται η συχνότητα της διάρροιας μετά από βαγοτομή. Η συμπαθητική νεύρωση του στομάχου προέρχεται από τα πλάγια κέρατα των τμημάτων D6-D10 και μέσω του σπλαγχνικού νεύρου καταλήγει στο κοιλιακό γάγγλιο, από όπου διακλαδίζεται προς τα πλέγματα του στομάχου. Στο γαστρικό τοίχωμα παρατηρούνται δύο νευρικά πλέγματα, το υποβλεννογόνιο και το μυεντερικό. Το μυεντερικό πλέγμα αποτελείται από διάσπαρτα γάγγλια και δίκτυο νευραξόνων, οι οποίοι συχνά σχηματίζουν δεσμίδες. Οι νευράξονες και τα γαγγλιακά κύτταρα περιέχουν ακετυλοχολινεστεράση. Στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, οι θετικοί για ακετυλοχολινεστεράση νευράξονες του υποβλεννογόνιου πλέγματος σχηματίζουν περιαγγειακά νευρικά πλέγματα, ενώ παρόμοια νευρικά πλέγματα έρχονται σε επαφή με τα γαστρικά αδένια του βλεννογόνου. Οι αδρενεργικοί νευρικοί κλάδοι είναι σπανιότεροι και καταλήγουν πλησίον ενδοκρινικών κυττάρων. Σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα, τα νεύρα που περιέχουν το αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο παίζουν το ρόλο διάμεσων νευρικών κλάδων, μεταξύ ακετυλενεργικών και αδρενεργικών. Οι νευρώνες που περιέχουν ουσία P έχουν αισθητική λειτουργία. Στους νευρώνες που βρίσκονται στο τοίχωμα έχουν προσδιορισθεί και άλλες ορμόνες, εκτός από το VIP, όπως βομβεσίνη, η σωματοστατίνη, η γαστρίνη. 13 Εικόνα 5: Διατομή βλεννογόνου στομάχου 28

29 ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ Μικροσκοπικώς, ο βλεννογόνος διαιρείται σε ζώνες που αδρά αντιστοιχούν στις μακροσκοπικές ανατομικές περιοχές. Οι πτυχές του βλεννογόνου, που διατρέχουν επιμήκως το γαστρικό σωλήνα, σχηματίζουν στο έλασσον τόξο την καλούμενη γαστρική οδό. Το ύψος και το πλάτος τους εξαρτώνται κυρίως από τη λειτουργική φάση του στομάχου. Οι πτυχές χωρίζονται μεταξύ τους από αύλακες ή σχισμές, οι οποίες σχηματίζουν τις γαστρικές ζώνες, που σκοπό έχουν την ανάπτυξη μεγαλύτερης επιφάνειας. Το πάχος του βλεννογόνου κυμαίνεται μεταξύ 0,5 και 1,2mm. Οι μεταβατικές ζώνες μεταξύ των διαφόρων περιοχών μεταπίπτουν σταδιακά, έχουν πλάτος περίπου 1cm και εμφανίζουν μικτές ιστολογικές εικόνες. 13,37 Με το σαρωτικό μικροσκόπιο, ο γαστρικός βλεννογόνος του σώματος παρουσιάζει πυκνά διαταγμένες ομοιόμορφες θηλές, στην κορυφή των οποίων εκβάλλει ένας κυκλοτερής γαστρικός αδένας. Ο βλεννογόνος του σώματος έχει μορφή πλακοστρώτου, με εμφανή γαστρικά βοθρία. Ο βλεννογόνος του άντρου εμφανίζει αδρότερη φυλλοειδή μορφολογία, η οποία σχηματίζεται από τη συσσώρευση πολλών θηλών. 36 Το πάχος του φυσιολογικού βλεννογόνου ποικίλει και εξαρτάται από το βαθμό διάτασης του στομάχου. Ο βλεννογόνος και ο υποβλεννογόνιος χιτώνας του μη διατεταμένου στομάχου προβάλλουν προς τα μέσα με επιμήκεις αναδιπλώσεις, γνωστές ως πτυχές. Οι πτυχές σε μερικά άτομα είναι πολύ παχυσμένες, ώστε να παρατηρείται εικόνα <<πλακοστρώτου>>. Η μακροσκοπική αυτή εικόνα είναι γνωστή ως λοφώδης ή θηλοειδής διαμόρφωση, αποτελεί φυσιολογική παραλλαγή και δεν πρέπει να συγχέεται με την αντίστοιχη εικόνα στη νόσο του Menetrie. Όταν ο στόμαχος είναι γεμάτος με τροφή, οι πτυχές ισοπεδώνονται. 13,38 Ο βλεννογόνος του στομάχου λειτουργικώς διαιρείται σε περιοχές με αδένες τύπου σώματος (οξυντικούς) και σε περιοχές με αδένες πυλωρικού τύπου. Οι οξυντικές περιοχές εκκρίνουν οξύ, καλύπτουν περίπου το 80% του στομάχου και περιλαμβάνουν το σώμα και το θόλο. Ο βλεννογόνος με τους πυλωρικούς αδένες καταλαμβάνει το υπόλοιπο 20% του στομάχου, τον πυλωρό, και παράγει γαστρίνη. 37 ΥΠΟΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΟΣ ΧΙΤΩΝΑΣ. Αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό, στον οποίο περιέχονται άφθονες ελαστικές ίνες, λιπώδη κύτταρα, αγγεία και νεύρα. 29

30 ΜΥΪΚΟΣ ΧΙΤΩΝΑΣ. Ο μυϊκός χιτώνας του στομάχου απαρτίζεται από τρεις στιβάδες: την εσωτερική που αποτελείται από λοξές ίνες, τη μέση από κυκλικές ίνες και την εξωτερική από επιμήκεις λείες μυϊκές ίνες. Η μέση στιβάδα, η οποία μαζί με την εξωτερική αποτελεί συνέχεια της εσωτερικής και εξωτερικής στιβάδας του μυϊκού χιτώνα του οισοφάγου, παχύνεται στο ύψος του πυλωρικού στομίου και σχηματίζει το σφιγκτήρα του πυλωρού. ΟΡΟΓΟΝΙΟΣ ΧΙΤΩΝΑΣ. Ο ορογόνος χιτώνας προέρχεται από το περισπλάγχνιο πέταλο του περιτόναιου και περιβάλλει εξ ολοκλήρου το στόμαχο, με εξαίρεση τα χείλη του. Αποτελείται από μια στιβάδα χαλαρού συνδετικού ιστού, η οποία καλύπτεται από μεσοθήλιο. 13 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ο στόμαχος είναι το ευρύτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα εκεί όπου η τροφή παραμένει για αρκετό χρόνο και δέχεται την επίδραση του γαστρικού υγρού, με το οποίο αναμιγνύεται και σχηματίζει το γαστρικό χυμό, πριν προωθηθεί περεταίρω στο δωδεκαδάκτυλο και το υπόλοιπο λεπτό έντερο. Μετά την είσοδο της τροφής στο στόμαχο το τοίχωμα του οργάνου αυτού χαλαρώνει έτσι ώστε να αυξηθεί η χωρητικότητα του (φαινόμενο πλαστικότητας). 42 Στην συνέχεια χάρη σε περισταλτικές κινήσεις του τοιχώματος, ο ρυθμός των οποίων καθορίζεται από ένα τοπικό βηματοδότη, επιτυγχάνεται η ανάμιξη της τροφής. Αυτή παραμένει στον στόμαχο για ποικίλο χρονικό διάστημα ανάλογα με την φύση της (ταχεία προώθηση υγρών και βραδύτερη στερεών ουσιών) ιδιαίτερα αργεί η εκκένωση του στομάχου από τυχόν εμπεριεχόμενα λιπαρά συστατικά. Έτσι τροφές πλούσιες σε υδατάνθρακες εγκαταλείπουν τον στόμαχο σε λίγες ώρες ενώ οι πρωτεϊνικές και ιδιαίτερα οι λιπαρές αργούν περισσότερο. Η κένωση του στομάχου δια μέσω του πυλωρού προς το δωδεκαδάκτυλο ρυθμίζεται με νευρικούς και ορμονικούς μηχανισμούς στους οποίους συμμετέχουν τα πνευμονογαστρικά νεύρα, τα τοπικά νευρικά πλέγματα, καθώς και η δράση της γαστρεντερικής ορμόνης γαστρίνης. Αυτή παράγεται κυρίως από ειδικά κύτταρα του βλεννογόνου του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου και δραστηριοποιεί 30

31 την καλούμενη πυλωρική αντλία (έντονος περισταλτισμός του γαστρικού άντρου και περιοδική χάλαση του πυλωρικού σωλήνα). 39 Το γαστρικό υγρό παράγεται κυρίως από τους ιδίως γαστρικούς αδένες οι οποίοι εκτός από τα βλεννοεκκριτικά κύτταρα περιέχουν τα καλυπτήρια (οξυντικά) κύτταρα, που εκκρίνουν υδροχλωρικό οξύ (HCL) και τον ενδογενή παράγοντα, και τα θεμέλια κύτταρα που εκκρίνουν πεψιγόνα. Υπάρχουν επίσης και οι καρδιακοί και οι πυλωρικοί αδένες οι οποίοι έχουν κυρίως βλεννοεκκριτική δράση. Η πυκνότητα των ιόντων Η+ στο γαστρικό υγρό (PH=1) μπορεί να είναι μέχρι 106 φορές μεγαλύτερη από ότι στο πλάσμα. Το υδροχλωρικό οξύ αυτό του στομάχου έχει σαφή μικροβιοκτόνο δράση, η πιο σημαντική του δράση είναι όμως η αρχική ενεργοποίηση των ανενεργών πεψινογόνων, που εκκρίνονται παράλληλα με αυτό σε ενεργό πεψίνη. Αυτή ενεργοποιεί πλέον το υπόλοιπο πεψινογόνο ενώ η κύρια δράση της είναι η διάσπαση των πρωτεϊνών της τροφής σε πολυπεπτίδια και εν μέρει σε αμινοξέα. Το υδροχλωρικό οξύ συμβάλλει και στην διεργασία αυτή διότι παρέχει το βέλτιστο PH για τη δράση της πεψίνης παράλληλα βοηθάει στην απορρόφηση του ασβεστίου και του σιδήρου. Η λιπάση και η αμυλάση του γαστρικού υγρού είναι ελάχιστες και δεν παίζουν αξιόλογο ρόλο. Έτσι τελικά στον στόμαχο γίνεται κυρίως πέψη των πρωτεϊνών, συνεχίζεται όμως εν μέρει η πέψη των υδατανθράκων χάρη στην παρατεινόμενη δράση της σιελικής αμυλάσης μέχρις ότου αυτή εξουδετερωθεί από το χαμηλό PH του στομάχου. Η βλέννα η οποία εκκρίνεται από τα επιφανειακά κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου, αποτελείται από γλυκοπρωτεϊνες και συμβάλλει στην γενική προάσπιση του βλεννογόνου του στομάχου από την δράση του υδροχλωρικού οξέος. 39,42 Το γαστρικό υγρό εκκρίνεται σε τρεις φάσεις με ένα μέγιστο έκκρισης περίπου 90 λεπτών μετά από το γεύμα. Η πρώτη φάση, η κεφαλική αρχίζει πριν έλθει η τροφή στο στόμαχο και ξεκινάει από ερεθίσματα οσφρητικά, οπτικά και γευστικά ή ακόμη και μόνο με την σκέψη νόστιμης τροφής βασίζεται σε νευρική, αντανακλαστική δράση δια μέσω την πνευμονογαστρικών νεύρων. Η γαστρική φάση αρχίζει με την είσοδο της τροφής στον στόμαχο και διαρκεί 3 με 4 ώρες. Η φάση αυτή εκλύεται από την διάταση των τοιχωμάτων του στομάχου (νευρικός μηχανισμός) και από την διέγερση της έκκρισης της γαστρίνης στον γαστρικό βλεννογόνο από συστατικά της τροφής. Η ουσία αυτή δρώντας ορμονικά αυξάνει την έκκριση του γαστρικού υγρού. Η τρίτη ή εντερική 31

32 φάση προκαλείται από την παρουσία τροφής στην αρχή του λεπτού εντέρου (δωδεκαδάκτυλο) και οφείλεται σε μικτούς νευρικούς και ενδοκρινικούς μηχανισμούς. Εδώ πρέπει να τονιστεί ότι στο στόμαχο η απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών περιορίζεται σε ουσίες με μεγάλη λιποδιαλυτότητα πχ το οινόπνευμα, και σε ορισμένες μόνο υδατοδιαλυτές ουσίες όπως νάτριο, κάλιο, γλυκόζη κ.α. 40 Ο βλεννογόνος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου βρίσκεται διαρκώς εκτεθειμένος στην επίδραση παραγόντων του γαστρικού υγρού με δυνητικός τοξικές ιδιότητες. Ενδογενείς βλαπτικοί παράγοντες του γαστρικού υγρού είναι το υδροχλωρικό οξύ, η πεψίνη και τα χολικά άλατα της χολής, που συχνά παλινδρομεί από την δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Όλοι οι δυνητικός βλαπτικοί για τον βλεννογόνο παράγοντες αντιμετωπίζονται, τις περισσότερες φορές επιτυχώς, από μηχανισμούς άμυνας και επανόρθωσης. Η διατήρηση της ακεραιότητας του βλεννογόνου εξαρτάται από την ισορροπία μεταξύ «επιθετικών» και «αμυντικών» παραγόντων. Η ενίσχυση της άμυνας του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου επιτυγχάνεται: α) με φυσικούς, χυμικούς και νευρογενείς μηχανισμούς προστασίας του βλεννογόνου από βλαπτικούς παράγοντες του αυλού, β) με μηχανισμούς ειδικής προστασίας των κυττάρων του βλεννογόνου, και γ) με αύξηση της παραγωγής κυττάρων του βλεννογόνου υπό την επίδραση τροφικών παραγόντων. 42 Ο σημαντικότερος επιθετικός παράγοντας είναι το υδροχλωρικό οξύ. Είναι συνεπώς προφανές ότι η σπουδαιότερη συνιστώσα της άμυνας του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου αφορά την παρεμπόδιση της βλαπτικής δράσης του υδροχλωρικού οξέος στα ανατομικά στοιχεία του βλεννογόνου. Προστασία έναντι της παλινδρόμησης ιόντων υδρογόνου προς βαθύτερες στιβάδες του βλεννογόνου παρέχουν: α) ο «φραγμός» Βλέννας, διττανθρακικών, β) η ιδιαίτερη ανθεκτική στιβάδα των επιφανειακών επιθηλιακών κυττάρων, και γ) ο αποτελεσματικός μηχανισμός επανόρθωσης επιφανειακών βλαβών του βλεννογόνου. 32

33 ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΕΚΚΡΙΣΗ Ο έλεγχος της γαστρικής έκκρισης μπορεί να ελεγχθεί: 1) με την αξιολόγηση δράσης διαφόρων φαρμάκων 2) με τον έλεγχο ύπαρξης γαστρικής στάσης και τη μέτρηση του ρυθμού κένωσης του στομάχου 3) την ποιοτική ανάλυση της γαστρικής έκκρισης ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Η κινητική λειτουργία του στομάχου ελέγχεται από: 1) Το πνευμονογαστρικό νεύρο, η διέγερση του οποίου προκαλεί χάλαση του θόλου του στομάχου για την υποδοχή της τροφής και σύσπαση του άντρου για την προώθηση του περιεχομένου στο δωδεκαδάκτυλο. Αντίθετα, η βαγοτομή προκαλεί επιβράδυνση του ρυθμού κενώσεως του στομάχου. 2) Τη συσταλτική λειτουργία του άντρου, που λειτουργεί ως προωθητικό στοιχείο στην κένωση του περιεχομένου του στομάχου. 3) Τον πυλωρό, που αποτελείται από ένα μυϊκό δακτύλιο που η διάμετρος του κυμαίνεται και λειτουργεί ως πύλη ελέγχου της διόδου των υγρών και στερεών τροφών, ανάλογα με το μέγεθος των σωματιδίων. 4) Το δωδεκαδάκτυλο, που χαρακτηρίζεται από τρεις τύπους κινητικής δραστηριότητας: (α) προωθητικές συσπάσεις που συγχρονίζονται με τις περισταλτικές συσπάσεις του άντρου, (β) μεμονωμένες συσπάσεις σε οποιοδήποτε τμήμα του δωδεκαδακτύλου που συμβάλλουν στη μίξη του περιεχομένου του αυλού με την παγκρεατική έκκριση και τη χολή και (γ) παλινδρομικές συσπάσεις, που προωθούν το περιεχόμενο της νήστιδας και του δωδεκαδακτύλου στο στόμαχο. 41,42 Σε φάση νηστείας, το άντρο, ο πυλωρός και το δωδεκαδάκτυλο παρουσιάζουν κυκλικές φάσεις κινητικής λειτουργίας. Οι συσπάσεις του άντρου προωθούν το περιεχόμενο του στομάχου στο δωδεκαδάκτυλο και καθορίζουν σε σημαντικό βαθμό το ρυθμό κενώσεως 33

34 του στομάχου. Ο ρυθμός γαστρικής κένωσης επηρεάζεται από τους εξής παράγοντες: (α) σύσπαση της τροφής (στερεά ή υγρά), (β) περιεκτικότητα σε λίπος, (γ) ενεργειακή πυκνότητα του γεύματος, (δ) ωσμωτική δράση των συστατικών της τροφής, (ε) χυμοϋποδοχείς του εντέρου, που επηρεάζονται από γαστρεντερικές ορμόνες, όπως η χολοκυστοκινίνη, (στ) πνευμονοαστρικό νεύρο και συμπαθητικό πλέγμα, (ζ) ρυθμιστικά πεπτίδια και (η) προσταγλανδίνες. 34

35 1.3 ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ Η κοιλιακή επιφάνεια του εμβρυϊκού δίσκου καλύπτεται από το έσω βλαστικό δέρμα. Σε μετέπειτα στάδιο της ανάπτυξης, ο εμβρυϊκός δίσκος κάμπτεται κατά τον επιμήκη άξονα με το κοίλο προς την κοιλιακή επιφάνεια και παίρνει σωληνοειδές σχήμα. Έτσι, το έσω βλαστικό δέρμα διαμορφώνεται αντίστοιχα σε έναν εσωτερικό σωλήνα, ο οποίος και είναι ο πρόδρομος του πεπτικού συστήματος. Στο μέσο περίπου της κοιλιακής επιφάνειας του σωλήνα, που σχηματίστηκε από την κάμψη του εμβρυϊκού δίσκου, παραμένει ένα άνοιγμα, μέσω του οποίου υπάρχει επικοινωνία με τον λεκιθικό ασκό. Αφού επέλθει η κεφαλοουριαία κάμψη του εμβρύου, ο χώρος που περικλείεται από το έσω βλαστικό δέρμα διακρίνεται σε μία ενδοεμβρυϊκή μοίρα, που αντιστοιχεί στο αρχέγονο έντερο και σε δύο εξωεμβρυϊκές, που ονομάζονται λεκιθικός ασκός και αλλαντοειδής πόρος. 43 Το αρχέγονο έντερο διαιρείται σε πρόσθιο, μέσο, και οπίσθιο. Από το πρόσθιο έντερο προέρχονται: Η στοματική κοιλότητα, ο φάρυγγας, η τραχεία και οι πνεύμονες, ο oισοφάγος, ο στόμαχος, το τμήμα του δωδεκαδακτύλου έως την εκβολή του φύματος του Vater, το ήπαρ, το πάγκρεας, τα χοληφόρα και η χοληδόχος κύστη. Από το μέσο έντερο προέρχονται: Το τμήμα του δωδεκαδακτύλου πέραν του σημείου του φύματος του Vater, η νήστιδα και ο ειλεός καθώς και το μέσο τριτημόριο του εγκαρσίου κόλου. Από το οπίσθιο έντερο προέρχονται: Το τελευταίο τριτημόριο του εγκαρσίου κόλου και το υπόλοιπο παχύ έντερο ως τον αμαρικό υμένα. Επίσης, από την κοιλιακή μοίρα του ουραίου άκρου του, προέρχονται η ουροδόχος κύστη, η ουρήθρα και ο ουρογεννητικός κόλπος, ενώ από τη ραχιαία μοίρα προέρχεται το απευθυσμένο και μέρος του πρωκτικού σωλήνα. 34,43 Αυτό που χαρακτηρίζει τη διάπλαση του λεπτού εντέρου, κατά τις πρώτες ημέρες του δευτέρου μήνα της κύησης, είναι η ταχύτατη επιμήκυνσή του, εξαιτίας της οποίας σχηματίζεται η πρωτογενής εντερική έλικα, στην κορυφή της οποίας καταλήγει ο ομφαλομεσεντέριος πόρος. Από το κεφαλικό τμήμα της πρωτογενούς έλικας 35

36 σχηματίζονται το περιφερικό τριτημόριο του δωδεκαδακτύλου, η νήστιδα και μέρος του ειλεού, ενώ από το ουραίο τμήμα προέρχονται το κατώτερο τμήμα του ειλεού, το τυφλό με την σκωληκοειδή απόφυση, το ανιόν και τα πρώτα δύο τρίτα του εγκαρσίου κόλου. 36

37 Εικόνα 6: Λεπτό έντερο 37

38 ΑΝΑΤΟΜΙΑ Αποτελεί συνέχεια του στομάχου, αρχίζει από τον πυλωρό και τελειώνει στην ειλεοτυφλική βαλβίδα. Έχει μήκος 6,5 περίπου μέτρα και εύρος 3-5 εκ. διαιρείται σε δυο μοίρες: i. Το δωδεκαδάκτυλο και ii. Το ελικώδες έντερο, που αποτελείται από τη νήστιδα και τον ειλεό. Εδώ γίνεται η πλήρης πέψη, με τη δράση του παγκρεατικού υγρού, της χολής, των εντερικών υγρών και, διαμέσου του βλεννογόνου του, απορροφώνται τα προϊόντα της. I. Το δωδεκαδάκτυλο Ονομάστηκε έτσι από τον Έλληνα ανατόμο Ηρόφιλο εξαιτίας του μήκους του και τελειώνει στη νηστικοδωδεκαδακτυλική πτυχή, όπου και μεταπίπτει στη νήστιδα. Κατά τη διάρκεια της πορείας του σχηματίζει αγκύλη, που περιβάλλει την κεφαλή του παγκρέατος, δέχεται τους εκφορητικούς πόρους του παγκρέατος και του ήπατος και παρουσιάζει, περιγραφικά, τις ακόλουθες τέσσερις μοίρες: i. Άνω ηπατική μοίρα ii. Κάτω ή νεφρική μοίρα iii. Οριζόντια ή προαορτική μοίρα iv. Ανιούσα μοίρα Η πρώτη μοίρα είναι περισσότερο ανευρυμένη από τις άλλες, υποδέχεται τους όξινους χυμούς του στομάχου και ονομάζεται βολβός. Στη δεύτερη μοίρα συναντάμε ένα έπαρμα στο βλεννογόνο, που ονομάζεται φύμα του VATER, στην κορυφή του οποίου εκβάλλουν ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος ενώ, λίγο πιο πάνω από αυτό, υπάρχει ένα δεύτερο έπαρμα, το φύμα του SANTORINI όπου εκβάλλει ο επικουρικός πόρος του παγκρέατος. Το δωδεκαδάκτυλο, στηρίζεται στο περιτόναιο και στον κρεμαστήρα μυ του δωδεκαδακτύλου (σύνδεσμος του TREITZ). Το περιτόναιο καλύπτει το δωδεκαδάκτυλο μόνο από μπροστά και πλάγια ενώ η πίσω επιφάνειά του έρχεται σε επαφή με το πίσω κοιλιακό τοίχωμα και για το λόγο αυτό είναι ακίνητο όργανο σε σχέση με άλλα σπλάχνα, που καλύπτονται εξολοκλήρου από το περιτόναιο. Οι αρτηρίες, που δίνουν αίμα στο δωδεκαδάκτυλο, είναι η άνω και κάτω 38

39 παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία. Οι φλέβες του εκβάλλουν στο σύστημα της πυλαίας φλέβας, ενώ τα νεύρα του προέρχονται από το κοιλιακό πλέγμα. II. Το ελικώδες έντερο Αυτό έχει μήκος 6 περίπου μέτρα και εκτείνεται από τη νηστιδοδωδεκαδακτυλική καμπή μέχρι την ειλεοτυφλική βαλβίδα, όπου και μεταπίπτει στο παχύ έντερο. Η πορεία του είναι ελικοειδής, σχηματίζει τις εντερικές έλικες, είναι εξαιρετικά ευκίνητο διότι καλύπτεται εξολοκλήρου από το περιτόναιο και τέλος κρέμεται από μια πτυχή του περιτοναίου, που λέγεται μεσεντέριο. Το μεσεντέριο μοιάζει με βεντάλια της οποίας η βάση βρίσκεται στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Το μήκος του μεσεντερίου είναι έξι μέτρα και, ανάμεσα στα δυο του πέταλα, πορεύονται τα άνω μεσεντέρια αγγεία, λεμφαγγεία και νεύρα. Το ελικώδες έντερο υποδιαιρείται σε δυο μοίρες, μεταξύ των οποίων δεν υπάρχει σαφές όριο. Αυτές είναι: Η νήστιδα: Έχει μήκος περίπου 2,5 μέτρα και χαρακτηρίζεται για τη μεγαλύτερη ευρυχωρία της, τις ψηλές και πυκνές κυκλοτερείς πτυχές, τα πολλά αγγεία και τις λίγες πλάκες του PEYER. Ο ειλεός: Έχει μήκος περίπου 3,5 μέτρα και χαρακτηρίζεται για το μικρότερο εύρος του, τις αραιότερες πτυχές και τα λιγότερα αγγεία. Το ελικώδες έντερο καταλαμβάνει τη μεσογάστρια και υπογάστρια χώρα, εισέρχεται δε και στην ελάσσονα πύελο. Μερικές φορές ( 2-3% ), στο κατώτερο τμήμα του ειλεού, συναντάμε μια απόφυση που ονομάζεται απόφυση MECKEL. Η απόφυση αυτή βρίσκεται 1 περίπου μέτρο από την ειλεοτυφλική βαλβίδα και αποτελεί υπόλειμμα του ομφαλοεντερικού πόρου του εμβρύου. Το εσωτερικό του λεπτού εντέρου είναι ανώμαλο, πτυχωτό και εμφανίζει: i. Κυκλοτερείς πτυχές: Είναι πτυχές του βλεννογόνου, που προέχουν στον αυλό και περιγράφουν κύκλους. Αρχίζουν από τη δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου και για πέντε περίπου μέτρα. Είναι σε όλο το έντερο και εξυπηρετούν στο ότι, αφενός αυξάνουν την απορροφητική επιφάνεια του βλεννογόνου και, αφετέρου, επιβραδύνουν τη δίοδο του εντερικού περιεχομένου, με αποτέλεσμα να γίνεται καλύτερη πέψη. 39

40 ii. Λάχνες: Είναι λεπτές προεκβολές, που καλύπτονται από επιθήλιο, βρίσκονται σε όλη την έκταση του λεπτού εντέρου, έχουν σχήμα κωνοειδές και βρέθηκε ότι υπάρχουν περίπου 10 εκατομμύρια σε όλο το λεπτό έντερο. Με αυτές, αυξάνεται η απομυζητική επιφάνεια του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. iii. Τα μονήρη λεμφοζίδια iv. Τα αγελαία λεμφοζίδια ή πλάκες του PEYER: Μαζί με τα προηγούμενα, παριστάνουν επάρματα του βλεννογόνου, πολύ ανεπτυγμένα στα νεαρά άτομα, που έχουν σχέση με τον ανοσοβιολογικό μηχανισμό. Tο τοίχωμα του λεπτού εντέρου αποτελείται από τέσσερις κύριες στιβάδες: Α. βλεννογόνιο, Β. υποβλεννογόνιο, Γ. μυϊκή και Δ. ορογόνιο. Α. Βλεννογόνιος στιβάδα (βλεννογόνος) αποτελείται από : 1. Το επιθήλιο, που είναι μονόστιχο κυλινδρικό, με κύτταρα χρήσιμα για την απομύζηση των προϊόντων της πέψης. Ανάμεσα στα κύτταρα αυτά, συναντάμε τα καλυκοειδή κύτταρα, που είναι μονοκύτταροι βλεννογόνιοι αδένες. 2. Τους αδένες του βλεννογόνου, που διακρίνονται σε αδένες του LIEBERKUN ή εντερικές κρύπτες και στους δωδεκαδακτυλικούς ή αδένες του BRUNNER. Οι πρώτοι, εκβάλλουν ανάμεσα στις λάχνες και παράγουν εντερικό υγρό. Οι δεύτεροι, συναντώνται στο δωδεκαδάκτυλο και εκβάλλουν είτε ανάμεσα στις λάχνες είτε στον πυθμένα των πρώτων και παράγουν το δωδεκαδακτυλικό υγρό. 3. Τις λάχνες. Αυτές, εξωτερικά, αποτελούνται από επιθήλιο και, εσωτερικά, από δικτυωτό συνδετικό ιστό. Β. Υποβλεννογόνιος στιβάδα: αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό με πολλά αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία, καθώς και ένα υποβλεννογόνιο νευρικό πλέγμα (πλέγμα του Meissner). Μπορεί επίσης να περιέχει αδένες και λεμφικό ιστό. Γ. Μυϊκή στιβάδα, περιέχει: 1. Λεία μυϊκά κύτταρα προσανατολισμένα σε δύο υποστιβάδες, σύμφωνα με την κύρια κατεύθυνση που ακολουθούν. Η έσω μυϊκή στιβάδα με κυκλοτερή προσανατολισμό (κυκλοτερής μυϊκή στιβάδα), αποτελεί το τμήμα του μυϊκού τοιχώματος που βρίσκεται προς τον αυλό, ενώ η έξω μυϊκή στιβάδα με επιμήκη προσανατολισμό (επιμήκης μυϊκή στιβάδα) συνιστά το εξωτερικό τμήμα του μυϊκού τοιχώματος. 40

41 2. Μεταξύ κυκλοτερούς και επιμήκους στιβάδας βρίσκεται το μυεντερικό πλέγμα του Auerbach. 3. Αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία. Δ. Ορογόνιος στιβάδα, αποτελείται : 1.Από χαλαρό συνδετικό ιστό πλούσιο σε αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία. 2.Από ένα μονόστιβo επίπεδο καλυπτικό επιθήλιο (μεσοθήλιο). 44 Εικόνα 7: Διατομή λεπτού εντέρου 41

42 Αγγείωση εντέρου Η αιμάτωση του εντέρου επιτυγχάνεται κατά κύριο λόγο από την άνω και κάτω μεσεντέριο αρτηρία. Οι εντερικοί ή κολικοί κλάδοι των αγγείων αυτών αφού, κατά την διαδρομή τους μέσα στο μεσεντέριο και το μεσόκολο, σχηματίσουν διάφορα αναστομωτικά δίκτυα και τόξα, δίδουν μικρούς κλάδους, οι οποίοι από το μεσεντερικό χείλος διαπερνούν και αιματώνουν τον ορογόνο και τον μυϊκό χιτώνα, για να διακλαδιστούν στον υποβλεννογόνιο χιτώνα σε τελικά αρτηρίδια, τα οποία θα σχηματίσουν πλούσιο τριχοειδικό δίκτυο στο βλεννογόνο και τις προσεκβολές του (λάχνες). Το φλεβικό δίκτυο ακολουθώντας ανάστροφη πορεία καταλήγει, μέσω της άνω και κάτω μεσεντέριας φλέβας, στην πυλαία φλέβα του ήπατος. Το λεμφικό εντερικό δίκτυο ξεκινά από τα λεμφικά τριχοειδή του εντερικού βλεννογόνου και των λαχνών. Τα λεμφικά τριχοειδή στην πορεία τους δια μέσου των διαφόρων στρωμάτων του εντερικού τοιχώματος, συνεννούνται μεταξύ τους, για να σχηματίσουν πλέγματα συνεχώς αυξανομένης διαμέτρου, καταλήγοντας στα μεσεντέρια και μεσοκολικά λεμφαγγεία, στην πορεία των οποίων παρεμβάλλονται ομάδες μεσεντέριων/μεσοκολικών λεμφαδένων, για να καταλήξουν τελικά στη χυλοφόρο δεξαμενή, και από εκεί, μέσω του μείζονος θωρακικού πόρου, στην αριστερή υποκλείδιο φλέβα και τη συστηματική κυκλοφορία. Νεύρωση του εντερικού σωλήνα Η νεύρωση του εντερικού σωλήνα γίνεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα και συγκεκριμένα από το παρασυμπαθητικό (παραγαγγλιακές ίνες του πνευμονογαστρικού), το συμπαθητικό (μεταγαγγλιακές ίνες από το κοιλιακό συμπαθητικό πλέγμα) και το εντερικό (εντερικό ενδοτοιχωματικό δίκτυο νευρώνων). Το συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα ασκεί τη δράση του, μέσω των εντερικών πλεγμάτων (υποβλεννογόνιο πλέγμα του Meissner, μυεντερικό πλέγμα του Auerbach). Τα εντερικά νευρικά πλέγματα είναι αυτόνομα κατά μεγάλο μέρος, αν και δέχονται ρυθμιστικές επιδράσεις από το συμπαθητικό και το παρασυμπαθητικό, κατάργηση των οποίων μικρές μόνο λειτουργικές διαταραχές επιφέρει. 42

43 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Η πέψη η οποία αρχίζει από το στόμα και το στομάχι, συμπληρώνεται εντός του αυλού του λεπτού εντέρου, τα δε προϊόντα διάσπασης των τροφών μαζί με τους ηλεκτρολύτες, τις βιταμίνες και το νερό απομυζούνται από το εντερικό επιθήλιο. Η λειτουργία αυτή συνεχίζεται και στο παχύ έντερο, με απορρόφηση ύδατος και ηλεκτρολυτών καθώς επίσης και βιταμινών, πολλές εκ των οποίων παράγονται τοπικά από την πληθώρα των μικροοργανισμών που υπάρχουν εντός του αυλού. Για να επιτευχθεί η πέψη απαραίτητη προϋπόθεση είναι να αναμειχθεί η τροφή με το έκκριμα των επιθηλιακών κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου καθώς επίσης και με τη χολή και το παγκρεατικό υγρό. Η λειτουργία αυτή επιτυγχάνεται καλύτερα με τις κινήσεις του εντέρου. Οι κινήσεις του λεπτού εντέρου προκαλούνται από την αυτόνομη λειτουργία των λείων μυϊκών ινών η οποία τροποποιείται από μηχανικά (διάταση του εντέρου) και χημικά (χολικά άλατα, κατώτερα λιπαρά οξέα, βουτυρικό οξύ, γαλακτικό οξύ) ερεθίσματα. Η λειτουργία αυτή ρυθμίζεται, επίσης, από το μυεντερικό πλέγμα του Auerbach. 45 Αναπόσπαστο κομμάτι της λειτουργίας του εντέρου αποτελεί το εντερικό υγρό. Εκκρίνεται από τους αδένες του εντέρου ως απάντηση σε διάφορα μηχανικά (διάταση), χημικά (ορμόνες) και νευρικά (αυτόνομο νευρικό σύστημα) ερεθίσματα. Ορμόνες οι οποίες προκαλούν τέτοιου είδους απάντηση είναι η εντεροκίνη (εκκρίνεται από τον βλεννογόνο του εντέρου και δρα στους αδένες του εντέρου), η γαστρίνη, η χολοκυστοκινίνη και η σεκρετίνη. 46 Το αυτόνομο νευρικό σύστημα έχει επίδραση στην εντερική έκκριση χωρίς όμως η δράση αυτή να είναι απαραίτητη. Η διέγερση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος (πνευμονογαστρικό) αυξάνει την έκκριση ενώ η διέγερση του συμπαθητικού την αναστέλλει. Το εντερικό υγρό αποτελείται από ανόργανα και οργανικά συστατικά. Τα ανόργανα είναι κυρίως NaCl και NaHC0 3. Τα οργανικά είναι κυρίως βλέννη και διάφορα ένζυμα. Εξ αυτών μόνο η αμυλάση εκκρίνεται σε σχετικώς μεγάλα ποσά από τους αδένες του εντέρου, τα υπόλοιπα παράγονται εντός του επιθηλίου του εντερικού βλεννογόνου. Επίσης, ανευρίσκονται διάφορα ενδοκυττάρια ένζυμα (πεπτιδάση, μαλτάση, ιμβερτάση, 43

44 λακτάση, λιπάση, νουκλεοτιδάση) τα οποία προέρχονται από την λύση των νεκρών κυττάρων που αποπίπτουν στον αυλό του εντέρου. 47 Φυσιολογία της εντερικής διαπερατότητας Η μεταφορά ουσιών στο λεπτό έντερο επιτελείται είτε διαμέσου των επιθηλιακών κυττάρων (διακυτταρικά) είτε διαμέσου των αποφρακτικών ενώσεων που τα συνδέουν (παρακυτταρικά), οι οποίες είναι μερικώς διαπερατές στο νερό και σε μικρά διαλυμένα μόρια. 48 Η διαπερατότητα αυτή ελαττώνεται από το ανώτερο προς το κατώτερο λεπτό έντερο αλλά και στο ίδιο τμήμα του εντέρου παρατηρείται ότι η περιοχή των λαχνών είναι λιγότερο διαβατή από εκείνη των κρυ-πτών. 49,50 Έχει διαπιστωθεί ότι η μεταφορά διαμέσου του εντερικού επιθηλίου γίνεται κατά 90% με την παρακυττάρια οδό, η οποία επιτρέπει μόνο παθητική μεταφορά. Μία τρίτη οδός, μέσω της οποίας είναι δυνατή η δίοδος ουσιών μεγάλου μοριακού βάρους, αποτελούν οι περιοχές αποφολίδωσης του επιθηλίου στις κορυφές των λαχνών

45 1.4 ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ Ο εντερικός σωλήνας του εμβρύου αποτελείται από το πρόσθιο, το μέσο και το οπίσθιο έντερο, τμήματα τα οποία αρδεύονται από την κοιλιακή, την άνω μεσεντέριο και την κάτω μεσεντέριο αρτηρία αντίστοιχα. Το παχύ έντερο προέρχεται από το μέσο και το οπίσθιο έντερο. Από το μέσο έντερο προέρχεται το τυφλό, το ανιόν, και τα εγγύς 2/3 του εγκαρσίου κόλου. Από το οπίσθιο έντερο προέρχεται το άπω 1/3 του εγκαρσίου, το κατιόν, το σιγμοειδές, το ορθό και το εγγύς τμήμα του πρωκτού. 52 Κατά την περίοδο που σηματοδοτείται από το πέρασμα του μέσου εντέρου από τον ομφαλικό μίσχο και την ανάπτυξη της φυσιολογικής ομφαλοκήλης του εμβρύου, παρατηρείται αρχικά η δημιουργία μιας μικρής διόγκωσης στο μεταρτηριακό σκέλος αυτού. Από αυτή τη διόγκωση θα προέλθει αργότερα το τυφλό 52,53 την 5 η εβδομάδα της κύησης. Η σκωληκοειδής απόφυση αποτελεί το τελικό τμήμα του τυφλού. Γίνεται ορατή κατά την 8 η εβδομάδα. Στην αρχή παρουσιάζεται ως μια απλή προεξοχή του τυφλού, αλλά καθώς το τυφλό αναπτύσσεται περιστρέφεται προς την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Μέχρι την 12 η εβδομάδα το εσωτερικό της είναι κυκλοτερές και από εκεί και μετά βαθμιαία γίνεται λοβώδες. 54 Η ανάπτυξη και η διαφοροποίηση του μεταρτηριακού τμήματος του εντέρου επιβραδύνεται σε σχέση με το προαρτηριακό τμήμα. Όταν κατά την 10 η εβδομάδα ο εντερικός σωλήνας επιστρέφει στην περιτοναϊκή κοιλότητα, το αποτέλεσμα της διαφορετικής αυτής ανάπτυξης είναι το παχύ έντερο να παρουσιάζει πολύ μικρότερο μήκος από το λεπτό. 53 Κατά την ανάπτυξη του εντέρου, σε μια περιοχή της αμάρας το ενδόδερμα και το εξώδερμα έρχονται σε επαφή και σχηματίζεται ο αμαρικός υμένας. Στον αμαρικό υμένα διακρίνονται δύο τμήματα, το πρόσθιο που αποτελεί τον ουρογεννητικό υμένα και το οπίσθιο που αποτελεί τον πρωκτικό υμένα. 45

46 Το ορθό και το εγγύς τμήμα του πρωκτικού σωλήνα είναι ενδοδερματικής προέλευσης και αρδεύονται από την κάτω μεσεντέριο αρτηρία, ενώ το απώτερο τμήμα του πρωκτικού σωλήνα είναι εξωδερματικό και αρδεύεται από κλάδους της έσω λαγονίου αρτηρίας. Το ορθό, που αναπτύσσεται από το οπίσθιο έντερο, εκτείνεται μέχρι το περιπρωκτικό δέρμα λόγω της επέκτασης της κυκλοτερούς και της επιμήκους μυϊκής στοιβάδας μέχρι το επίπεδο αυτό. Το πρωκτικό βοθρίο εγκολπώνεται στο κατώτατο οπίσθιο έντερο με αποτέλεσμα το σχηματισμό του ορθοπρωκτικού κόλπου. Η εγκόλπωση αυτή αφορά μόνο το εξώδερμα και όχι τα μυϊκά στοιχεία. Κύτταρα που εκκρίνουν βλέννη και επιθηλιακά κύτταρα με ραβδωτά άκρα ανευρίσκονται στην επιφάνεια του εντέρου από την 11 η εβδομάδα. Από τον 3 ο μήνα παρατηρούνται λάχνες και αδενικοί σχηματισμοί. Οι λάχνες φθάνουν τη μέγιστη ανάπτυξή τους τον 4 ο μήνα και μετά βαθμιαία αρχίζουν να μικραίνουν μέχρι να εξαφανισθούν τελείως κατά τον 7 ο με 8 ο μήνα. Αυτές οι προσωρινές κολικές λάχνες έχουν βιοχημικές και λειτουργικές ιδιότητες όμοιες με εκείνες του λεπτού εντέρου. Συνεπώς, είναι σημαντική η συμβολή τους στην διατήρηση των επιπέδων των ιόντων Na +, στην αντοχή του εντέρου στα χολικά οξέα, στη μεταφορά των ιόντων και στη θρέψη. 52 Το οπίσθιο έντερο ήδη από την αρχή της όψιμης εμβρυϊκής περιόδου εμφανίζει μυϊκές στοιβάδες και γαγγλιακά κύτταρα του μυοεντερικού πλέγματος. Την 9 η εβδομάδα εμφανίζεται ουραία, η κυκλοτερής στοιβάδα του εξωτερικού μυϊκού χιτώνα η οποία αναπτύσσεται κρανιακά. Την 7 η εβδομάδα εμφανίζονται γαγγλιακά κύτταρα του πλέγματος του Auerbach και η νεύρωση ολοκληρώνεται την 12 η εβδομάδα. Όσον αφορά τις ίνες της επιμήκους μυϊκής στοιβάδας, αυτές εκτείνονται από το εγγύς τμήμα του σιγμοειδούς, κρανιακά κατά μήκος του μεσεντερικού χείλους του κόλου και φθάνουν στο τυφλό την 9 η εβδομάδα. Τον 4 ο μήνα ολοκληρώνεται η κάλυψη του τυφλού από μυϊκές ίνες, αλλά η ανάπτυξη της επιμήκους μυϊκής στοιβάδας δεν είναι ανάλογη με την αύξηση της διαμέτρου του εντερικού σωλήνα, με αποτέλεσμα η επιμήκης μυϊκή στοιβάδα στη συνέχεια να χωρίζεται σε τρία τμήματα που είναι οι τρείς κολικές ταινίες. Το μηκώνιο, το οποίο παρουσιάζεται από τον 4 ο μήνα γεμίζει προοδευτικά το παχύ έντερο και τον τελικό ειλεό, μέχρι τη γέννηση

47 Εικόνα 8: Παχύ έντερο ΑΝΑΤΟΜΙΑ Το παχύ έντερο έχει μήκος περίπου 1,5 μ.. Αρχίζει από τη ειλεοτυφλική βαλβίδα, τελειώνει στον πρωκτό και χρησιμεύει αφενός για την ολοκλήρωση της πέψης και, αφετέρου, για τον σχηματισμό των κοπράνων. Αποτελείται από τρεις μικρότερες μοίρες, που είναι: i. Το τυφλό, ii. Το κόλον και 47

48 iii. Το απευθυσμένο Το παχύ έντερο, φέρει ορισμένα εξωτερικά γνωρίσματα, που είναι τα εξής: i. Κολικές ταινίες ii. Εκκολπώματα iii. Επιπλοϊκές αποφύσεις iv. Μηνοειδής πτυχές v. Κολικές κυψέλες Το παχύ έντερο, είναι ευρύτερο από το λεπτό και αποτελείται από τέσσερις χιτώνες, τους εξής: i. Ορογόνος ii. Μυικός iii. Υποβλεννογόνιος iv. Βλεννογόνος 55 Τυφλό και σκωληκοειδής απόφυση Αποτελούν την πρώτη μοίρα του παχέος εντέρου, βρίσκονται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο και έχουν μήκος 6,5 περίπου εκ.. Καλύπτονται από περιτόναιο (γι αυτό είναι και ευκίνητα), έχουν εκκολπώματα, κολικές ταινίες, δεν έχουν επιπλοϊκές αποφύσεις και εσωτερικά εμφανίζουν κολικές κυψέλες, μηνοειδείς πτυχές και το στόμιο της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Η σκωληκοειδής απόφυση είναι μια εμβρυολογική συνέχεια του τυφλού, έχει βάση, σώμα και κορυφή. Είναι ευκίνητη, περιβάλλεται από περιτόναιο ( από μια πτυχή που ονομάζεται μεσεντερίδιο) και έρχεται σε σχέση με τη σάλπιγγα και την ωοθήκη στην γυναίκα. Το μήκος της είναι περίπου 7-9 εκ., ενώ η θέση της ποικίλει από άτομο σε άτομο, με πιο συνηθισμένη τη λαγονοπυελική θέση. Αποτελείται από τους ίδιους χιτώνες που αποτελείται και το υπόλοιπο έντερο. Ο βλεννογόνος της έχει άφθονα λεμφοζίδια, γι αυτό και θεωρείται χρήσιμο λεμφοκυτογόνο όργανο. 48

49 Το κόλον Αποτελεί τη δεύτερη μοίρα του παχέος εντέρου και διακρίνεται σε: i. Ανιόν κόλον: Αρχίζει από το τυφλό, φέρεται προς τα πάνω μέχρι το δεξιό λοβό του ήπατος και, αφού ανακάμψει αριστερά, μεταπίπτει στο εγκάρσιο κόλον, σχηματίζοντας τη δεξιά κολική καμπή. Καλύπτεται στα πλάγια και μπροστά από το περιτόναιο και εμφανίζει τρεις κολικές ταινίες και δυο στίχους επιπλοϊκών αποφύσεων. ii. Εγκάρσιο κόλον: Αρχίζει από τη δεξιά κολική καμπή και, στο κάτω άκρο του σπλήνα, μεταπίπτει στο κατιόν κόλον, σχηματίζοντας την αριστερή κολική καμπή. Περιβάλλεται παντού από το περιτόναιο, είναι εξαιρετικά ευκίνητο και κρέμεται από μια πτυχή του περιτοναίου, που ονομάζεται εγκάρσιο μεσόκολο. Έχει 3 κολικές ταινίες και ένα στίχο επιπλοϊκών αποφύσεων ενώ η αριστερή κολική καμπή, επειδή συγκροτείται από το φρενοκολικό σύνδεσμο, είναι σταθερή. iii. Κατιόν κόλον: Αυτό αρχίζει από τη αριστερή κολική καμπή, φέρεται προς τα κάτω και, στο ύψος της λαγόνιας ακρολοφίας, περιγράφει τόξο και εισέρχεται στην ελάσσονα πύελο, μεταπίπτοντας στο σιγμοειδές κόλον. Έχει τρεις κολικές ταινίες και δυο στίχους επιπλοϊκών αποφύσεων και καλύπτεται μπροστά και πλάγια από περιτόναιο. iv. Σιγμοειδές : Είναι συνέχεια του προηγούμενου και βρίσκεται, μεταξύ της ουροδόχου κύστης και της μήτρας στις γυναίκες, και μεταξύ της ουροδόχου κύστης και του απευθυσμένου στους άνδρες. Περιβάλλεται από παντού από το περιτόναιο και κρέμεται από πτυχή του περιτοναίου, που λέγεται μεσοσιγμοειδές. 49

50 Το απευθυσμένο ή ορθό Είναι η τελευταία μοίρα του παχέος εντέρου, φθάνει μέχρι τον αιμορροϊδικό δακτύλιο και εμφανίζει δυο μοίρες, την ενδοπυελική και την περινεϊκή, έχει μήκος 15 εκ. και στηρίζεται στο περίνεο, στο περιτόναιο και την περιτονία του απευθυσμένου. Το περιτόναιο, καλύπτει το ορθό στα 2/3 του από μπροστά και πλάγια, ενώ η περιτονία του απευθυσμένου το περιβάλλει ως έλυτρο στο κάτω τριτημόριό του προς τα άνω και πίσω. i. Ενδοπυελική μοίρα: Έχει μήκος 12 εκ., είναι κυλινδρικού σχήματος και πλαταίνοντας προς το τέλος της, σχηματίζει την κοπροδόχο λήκυθο, όπου βρίσκονται τα κόπρανα και τα αέρια πριν την αφόδευση. Η ενδοπυελική μοίρα, εσωτερικά εμφανίζει τρεις εγκάρσιες πτυχές και προς τα πίσω έρχεται σε σχέση με το ιερό οστό και τον κόκκυγα. ii. Περινεϊκή μοίρα ή πρωκτός: Είναι συνέχεια της προηγούμενης, μήκους 2-3 εκ.. Εσωτερικά, φέρει 8-10 επιμήκεις βλεννογόνιες πτυχές ( στήλη του MORGAGNI ). Μεταξύ των στηλών αυτών, αναπτύσσονται αύλακες, που μεταπίπτουν σε πρωκτικούς κόλπους ( κόλποι του MORGAGNI ), από όπου αρχίζει το αιμορροϊδικό πλέγμα. Ο πρωκτός τελειώνει στον αιμορροϊδικό δακτύλιο, που είναι ένα έπαρμα του βλεννογόνου και έχει ως υπόστρωμα τον έσω σφιγκτήρα μυ του πρωκτού και, έξω από αυτό, τον ανελκτύρα και τον έξω σφιγκτήρα. Ο δακτύλιος του πρωκτού βρίσκεται στο βάθος της μεσογλουτιαίας πτυχής και αποτελείται από τον αιμορροϊδικό δακτύλιο και μια κατάδυση του δέρματος, πλούσια σε αδένες και μελανινοφόρα κύτταρα. ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Στο τοίχωμα του παχέος εντέρου διακρίνονται οι παρακάτω χιτώνες: Βλεννογόνος, βλεννογόνιος μυϊκός, υποβλεννογόνιος, μυϊκός και ορογόνος. Οι κυριότερες διαφορές σε σχέση με το λεπτό έντερο είναι η απουσία λαχνών, ο σχηματισμός των τριών κολικών 50

51 ταινιών από τις επιμήκεις μυϊκές ίνες, η παρουσία των επιπλοϊκών αποφύσεων και οι κολικές κυψέλες. 53 Στο κόλον ο βλεννογόνος αποτελείται από κυλινδρικά επιθηλιακά κύτταρα τα οποία μαζί με κύτταρα που εκκρίνουν βλέννη (goblet cells) σχηματίζουν ένα μονόστιβο επιθήλιο. Ανάμεσα από τα επιθηλιακά κύτταρα διακρίνονται οι εκφορητικοί πόροι των αδένων οι οποίοι βρίσκονται σε χώρους μεταξύ των επιθηλιακών κυττάρων που ονομάζονται κρύπτες του Lieberkühn. Το ιδίως πέταλο του βλεννογόνου περιέχει αδένες οι οποίοι είναι απλοί σωληνώδεις και εκκρίνουν βλέννη. Στο ιδίως πέταλο του βλεννογόνου υπάρχουν επίσης σχηματισμοί από μονήρη λεμφοειδή οζίδια, κύτταρα του Paneth και κύτταρα argentaffini. 56 Εικόνα 9: Βλεννογόνος παχέος εντέρου. Διακρίνεται με γαλάζιο (χρώση Alcian blue) η βλέννη στα goblet cells.με κόκκινο (οξύφιλα κοκκίδια) διακρίνονται τα κύτταρα του Paneth. Ο βλεννογόνιος μυϊκός χιτώνας σχηματίζεται από μια κυκλοτερή εσωτερική στοιβάδα και από μια εξωτερική επιμήκη στοιβάδα. Στον υποβλεννογόνιο χιτώνα εμπεριέχεται το πλέγμα του Meissner, ενώ στον μυϊκό χιτώνα το πλέγμα του Auerbach. Στο μυϊκό χιτώνα επίσης αναγνωρίζονται τα δύο μυϊκά 51

52 πλέγματα, το κυκλοτερές που τοποθετείται εσωτερικά και το επίμηκες το οποίο τοποθετείται εξωτερικά με τις ίνες του να σχηματίζουν τις τρείς κολικές ταινίες. Εικόνα 10: Εικόνα βλεννογόνου παχέος εντέρου Τα βέλη δείχνουν τους εκφορητικούς πόρους των αδένων που βρίσκονται στις κρύπτες του Lieberkühn. Τα κατωφερέστερα όρια αντιστοιχούν στην βλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα. Ο ορογόνος χιτώνας δεν άλλο από το σπλαγχνικό περιτόναιο και καλύπτει πλήρως τη σκωληκοειδή απόφυση, το τυφλό, το εγκάρσιο και το σιγμοειδές. Αφήνει ακάλυπτα τα οπίσθια τμήματα του ανιόντος και του κατιόντος. Οι επιπλοϊκές αποφύσεις είναι αναδιπλώσεις του ορογόνου χιτώνα και περιέχουν λιπώδη ιστό. Η ειλεοτυφλική βαλβίδα μπορεί να θεωρηθεί ως μια εγκόλπωση του ειλεού στο τυφλό. Στο τμήμα του ειλεού υπάρχει επιθήλιο λεπτού εντέρου, ενώ στο τμήμα που αφορά στο τυφλό παρατηρείται η ύπαρξη επιθηλίου του παχέος εντέρου. Και οι υπόλοιποι χιτώνες στο τυφλό ανευρίσκονται σύμφωνα με τον τύπο προέλευσής τους. Η σκωληκοειδής απόφυση εμφανίζει την ίδια ιστολογική δομή με το υπόλοιπο παχύ έντερο, εκτός από τις μεγάλες ποσότητες λεμφοειδούς ιστού στο ιδίως πέταλο του βλεννογόνου. Ο ιστός αυτός έχει χαρακτηριστικά ίδια με εκείνον που υπάρχει στις 52