Κεφάλαιο 9 ο Βασικές Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας ή/και Καταστολής

Transcript

1 Κεφάλαιο 9 ο Βασικές Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας ή/και Καταστολής Ελένη Ασκητοπούλου Θεματικές Περιοχές 9.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΕΥΘΥΝΕΣ ΚΑΙ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΩΝ ΕΠΟΠΤΕΙΑ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Η/ΚΑΙ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΑΠΟ ΜΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥΣ ΒΑΣΙΚΗ ΥΠΟΔΟΜΗ ΧΩΡΩΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΒΑΣΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΚΑΙ MONITORING ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΦ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΓΙΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΚΑΙ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΧΩΡΟΣ ΑΝΑΝΗΨΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΕΡΙΩΝ ΙΑΤΡΙΚΑ Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΑΕΡΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΙΕΣΕΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΕΡΙΩΝ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΕΡΙΩΝ Δεξαμενή Υγρού Οξυγόνου Κεντρική Τράπεζα Οβίδων Ιατρικών Αερίων σε Σειρά Κεντρικός Συμπιεστής Αέρα για Ιατρική Χρήση Κεντρικό Σύστημα Κενού Δίκτυο Μεταφοράς και Διανομής Ιατρικών Αερίων και Κενού ΟΒΙΔΕΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΕΡΙΩΝ Χαρακτηριστικά Ασφάλειας Οβίδων Ιατρικών Αερίων Χαρακτηριστικά Οβίδων ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΠΑΓΩΓΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ ΑΕΡIΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΑ ΑΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΑΕΡΙΑ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΤΑ ΑΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΑΕΡΙΑ Συστήματα Απαγωγής Αναισθητικών Αερίων και Ατμών Παθητικό Σύστημα Απαγωγής Αερίων Ενεργητικό Σύστημα Απαγωγής Αερίων ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΦΡΟΝΤΙΔΩΝ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 9 ΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 363 Σύνοψη Κεφαλαίου Η χορήγηση αναισθησίας ή/και καταστολής βασίζεται σε συγκεκριμένες προδιαγραφές, που εγγυώνται την ασφάλεια των ασθενών και έχουν καταστήσει την αναισθησιολογία μια εξαιρετικά ασφαλή ειδικότητα. Οι προδιαφραφές και οι προϋποθέσεις χορήγησης αναισθησίας ή/και καταστολής επικεντρώνονται στην παρουσία του κατάλληλα εκπαιδευμένου και έμπειρου ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, τη βασική υποδομή των χώρων χορήγησης αναισθησίας ή/και καταστολής, τις ασφαλείς συνθήκες παροχής των ιατρικών αερίων από κεντρικό δίκτυο αλλά και από οβίδες αερίων, καθώς και τα συστήματα απαγωγής των αναισθητικών αερίων για τη μείωση της έκθεσης στα αποβαλλόμενα αέρια. Σημαντικό παράγοντα της ποιότητας των παρεχόμενων

2 Ε. Ασκητοπούλου φροντίδων κατά την αναισθησία ή/και καταστολή συνιστά η τεκμηρίωσή τους στο διάγραμμα αναισθησίας, το οποίο αποτελεί σημαντικό ιατρικό αλλά και νομικό έγγραφο. Προαπαιτούμενη Γνώση Ιατρική και Νοσηλευτική Ειδικότητα Αναισθησιολογίας (Κεφάλαιο 1.1.3), Ενδοφλέβια Αναισθητικά (Κεφάλαιο 2.3), Εξοπλισμός διασωλήνωσης (Kεφάλαιο 3.2), Προαναισθητική κλινική αξιολόγηση (Κεφάλαιο 5.2), Προαναισθητική νηστεία (Κεφάλαιο 5.6), Βασικό μηχάνημα αναισθησίας (Κεφάλαιο 10.2), Αίθουσα Μεταναισθητικής Ανάνηψης (Κεφάλαιο 12.1), Πίνακας Μαθησιακών Αντικειμένων Πίνακας Τροποποιημένη κλίμακα καταστολής κατά Ramsay Πίνακας 9.2. Χαρακτηριστικά οβίδων μεγέθους Ε για τα ιατρικά αέρια που χρησιμοποιούνται στην αναισθησία, όπου: L = λίτρα, PSI = pounds per square inch Πίνακας 9.3. Συνηθέστεροι τύποι οβίδων οξυγόνου διαφόρων μεγεθών και περιεκτικότητας και η διάρκεια χρήσης τους ανάλογα με τη ροή, όπου: L = λίτρα, h = ώρα, bull nosed = βιδωτό πολύστροφο κλείστρο Πίνακας 9.4. Χρωματική κωδικοποίηση οβίδων ιατρικών αερίων που χρησιμοποιούνται στην αναιθησία. (Για τα αέρια με περισσότερα από ένα συστατικά χρησιμοποιούνται δύο χρώματα σε ομόκεντρες ζώνες ή σε τεταρτημόρια.] Εικόνα 9.1. Η πίεση στην οβίδα του υποξειδίου του αζώτου παραμένει σταθερή εφόσον υπάρχει υγρό εντός της οβίδας και ανεξάρτητα από την ποσότητα του υγρού (Α, Β) και μειώνεται μόνον όταν σταματήσει η εξαέρωση του υγρού (Γ) Εικόνα 9.2. Σχηματική απεικόνιση δεξαμενής υγρού οξυγόνου Εικόνα 9.3. Τράπεζα έξι οβίδων οξυγόνου σε σειρά σε δύο ομάδες: την πρωτογενή (σε χρήση), την δευτερογενή (εφεδρική) Εικόνα 9.4. Τερματικές μονάδες για Ο 2 (εξάγωνη) και Ν 2 Ο (στρογγυλή) και αντίστοιχα ειδικά βύσματα εισόδου των εύκαμπτων σωλήνων χαμηλής πίεσης στις τερματικές μονάδες. Η βαλβίδα Schraeder του υποξειδίου του αζώτου έχει μεγαλύτερη διάμετρο από αυτήν του οξυγόνου Εικόνα 9.5. Κλείστρα τύπου pin index για οβίδες ιατρικών αερίων μεγέθους Α έως Ε, όπου απεικονίζονται οι τυφλές οπές σε θέσεις-ώρες ειδικές για το κάθε αέριο. [Α = Θέσεις-ώρες 2-5 για το οξυγόνο, Β = Θέσεις-ώρες 3-5 για το υποξείδιο του αζώτου, Γ = Θέσεις-ώρες 1-6 για το διοξείδιο του άνθρακα, Δ = Θέση-ώρα 7 για το Entonox.] Εικόνα 9.6. Τύποι κλείστρων οβίδων, ζυγός και ροδέλα Bodok, όπου: Α: pin-index για μικρές οβίδες, Β: ζυγός (yoke) μηχανήματος αναισθησίας για οβίδες με κλείστρα τύπου pin-index, Γ: Βιδωτό πολύστροφο για μεγαλύτερες οβίδες, Δ = ροδέλα Bodok Εικόνα 9.7. Διαγραμματική απεικόνιση του συστήματος απαγωγής (scavenging) των αναισθητικών αερίων Εικόνα 9.8. Ενεργητικό και παθητικό σύστημα απαγωγής αναισθητικών αερίων ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Οι βασικές πληροφορίες επισημαίνονται με σκίαση H αναισθησία είναι η ιατρική πράξη που καθιστά τον ασθενή παροδικά αναίσθητο στον πόνο ή στα ερεθίσματα του εξωτερικού περιβάλλοντος προκειμένου να διεξαχθεί μια διαγνωστική ή θεραπευτική πράξη. Η χορήγηση αναισθησίας αποτελεί το αντικείμενο της ιατρικής ειδικότητας της αναισθησιολογίας, η οποία καθορίζει το πλαίσιο για την ασφαλή παροχή των αναισθησιολογικών φροντίδων με την θέσπιση «βασικών προδιαγραφών χορήγησης αναισθησίας». Στόχος αυτών των προδιαγραφών είναι η μείωση των κινδύνων από την αναισθησία με τη βελτίωση των αναισθησιολογικών φροντίδων [21]. Η ιατρική ειδικότητα της Αναισθησιολογίας είναι πρωτοπόρος στον τομέα της ασφάλειας των ασθενών. Το 1985, η ευαισθητοποίηση από τη μέχρι τότε σχετικά υψηλή θνητότητα και νοσηρότητα της αναισθησίας οδήγησε στην ίδρυση του Ιδρύματος για την Ασφάλεια των Ασθενών κατά την Αναισθησία (Anesthesia Patient Safety Foundation) το οποίο έχει στόχο «να διασφαλίζει ότι η υγεία κανενός ασθενούς δεν θα επιδεινούται από την αναισθησία» [46]. Το 1986 η Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων (American Society of Anesthesiologists, ΑSA) ενέκρινε τις Προδιαγραφές για το Βασικό Αναισθησιολογικό Monitoring [6]. Πολύ σύντομα ακολούθησαν και οι διεθνείς εταιρείες. Σε όλες τις εθνικές και διεθνείς προδιαγραφές και κατευθυντήριες οδηγίες για την εξασφάλιση αναισθησιολογικών φροντίδων ποιότητας σημαντική θέση κατέχει το προσωπικό χορήγησης αναισθησίας όπως και ο αναισθησιολογικός εξοπλισμός και η οργάνωση των χώρων όπου χορηγείται η αναισθησία ή/και καταστολή εντός και εκτός των χειρουργείων [42]. Οι βασικές προδιαγραφές χορήγησης αναισθησίας επικεντρώνονται στα ακόλουθα: 332

3 Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας την παρουσία ενός κατάλληλα εκπαιδευμένου και έμπειρου αναισθησιολόγου σε όλη τη διάρκεια της αναισθησίας ή/και καταστολής [20], την παρουσία ειδικευμένου νοσηλευτικού ή τεχνικού προσωπικού, που βοηθάει τον αναισθησιολόγο στη χορήγηση της αναισθησίας, τη βασική υποδομή των χώρων χορήγησης αναισθησίας ή/και καταστολής, τον βασικό εξοπλισμό για την υποστήριξη και αναζωογόνηση του ασθενούς, τον εξοπλισμό για την χορήγηση αναισθησίας (βλέπε Κεφάλαιο 9) και την παρακολούθηση (monitoring) των ζωτικών λειτουργιών (βλέπε Κεφάλαιο 11), τις ασφαλείς συνθήκες παροχής των ιατρικών αερίων από το κεντρικό δίκτυο και τις οβίδες των ιατρικών αερίων, τα συστήματα απαγωγής των αποβαλλόμενων ιατρικών αερίων, πρωτόκολλα για την: προαναισθητική περίοδο και αξιολόγηση (βλέπε Κεφάλαιο 5), διεγχειρητική περίοδο της αναισθησίας, άμεση μετεγχειρητική περίοδο (βλέπε Κεφάλαιο 12), τεκμηρίωση των παρεχομένων φροντίδων της περιεγχειρητικής περιόδου. Οι βασικές προδιαγραφές αναισθησιολογικών φροντίδων είναι ανεξάρτητες από τη διάρκεια, τον τόπο χορήγησης εντός ή εκτός χειρουργείου ή τον τύπο της αναισθησίας περιοχικής ή γενικής ή ενδοφλέβιας καταστολής [20]. Η παροχή αναισθησιολογικών φροντίδων με χαμηλότερα πρότυπα από αυτά που περιγράφονται ως υποχρεωτικά για την αναισθησία για προγραμματισμέμες χειρουργικές επεμβάσεις δεν θεωρείται ασφαλής και αποδεκτή πρακτική [42]. 9.2 ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Στην Ελλάδα οι ελάχιστες προδιαγραφές για τη χορήγηση αναισθησίας ή/και καταστολής θεσμοθετήθηκαν το 1996 με απόφαση του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας (Υ4α/3592/1996) [59], και περιλαμβάνουν τις ακόλουθες βασικές αρχές. Κατά την αναισθησία πρέπει να εξασφαλίζεται: η ίδια ποιότητα αναισθησίας για όλους τους ασθενείς, 24 ώρες την ημέρα και 7 ημέρες την εβδομάδα, τόσο σε επείγουσες όσο και προγραμματισμένες χειρουργικές, μαιευτικές, θεραπευτικές ή διαγνωστικές επεμβάσεις. Όλα τα παραπάνω πρέπει να εξασφαλίζονται ανεξάρτητα από: την τεχνική αναισθησίας (γενικής, περιοχικής, τοπικής ή ΕΦ καταστολής), τη διάρκειας της αναισθησίας, τους χώρους εκτέλεσης των αναισθησιολογικών πράξεων (κεντρικά χειρουργεία, TEΠ, ακτινολογικό, λιθοτρίπτης, ενδοσκοπήσεις, μονάδα χρόνιου πόνου, κλπ), τον υγειονομικό χώρο χορήγησης αναισθησίας ή/και καταστολής (νοσοκομείο, ιδιωτική κλινική, ιατρείο, κλπ). Σε οποιοδήποτε νοσηλευτικό χώρο χορηγείται ΕΦ καταστολή για διαγνωστικές, θεραπευτικές ή χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει να υπάρχει η ίδια ελάχιστη βασική υποδομή και εξοπλισμός όπως απαιτείται και για τη χορήγηση αναισθησίας [20]. Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κάποια τεχνική αναισθησίας ή/και καταστολής είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο σε αίθουσα ανάνηψης. Ορισμένες από αυτές τις συνθήκες και προδιαγραφές μπορούν σε ορισμένες ειδικές καταστάσεις να παρακαμφθούν όταν η κατάσταση του ασθενούς είναι τέτοια, ώστε ο εγγενής αναισθησιολογικός κίνδυνος εκτιμάται ότι είναι μικρότερος από τον κίνδυνο της κυρίας νόσου ή την εξέλιξη της, π.χ. πολυτραυματίες σε βαριά κατάσταση. Οι διατάξεις της υπουργικής απόφασης επίσης περιλαμβάνουν: την εφαρμογή υποχρεωτικών διαδικασιών για την προεγχειρητική ετοιμασία των ασθενών και την καταγραφή των αναισθησιολογικών πράξεων, 333

4 Ε. Ασκητοπούλου τον ελάχιστο αναισθησιολογικό εξοπλισμό για την πρόληψη απειλητικών για τη ζωή συμβαμάτων, τον υποχρεωτικό έλεγχο και τη συντήρηση του εξοπλισμού, την ασφαλή στελέχωση των αναισθησιολογικών τμημάτων, την οργάνωση τωναίθουσών Ανάνηψης ή ΜΜΑΦ σε όλα τα νοσοκομεία, τις προϋποθέσεις για ειδίκευση στην Αναισθησιολογία. 9.3 ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Η αναισθησία αποτελεί ιατρική πρακτική που χορηγείται μόνον από ειδικευμένους γιατρούς με την κατάλληλη εκπαίδευση και με κλινική και διοικητική αυτονομία [42]. H ειδικότητα της αναισθησιολογίας χορηγείται σε διαπιστευμένα κρατικά αναισθησιολογικά τμήματα ή κλινικές. Στα τμήματα αυτά συμμετέχουν στις αναισθησιολογικές πράξεις και ειδικευόμενοι στην αναισθησιολογία, αλλά υπό την άμεση εποπτεία των ειδικευμένων αναισθησιολόγων. Οι γιατροί αναισθησιολόγοι συνεπικουρούνται από κατάλληλα εκπαιδευμένο στην αναισθησιολογία νοσηλευτικό προσωπικό ΕΥΘΥΝΕΣ ΚΑΙ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΩΝ Την ευθύνη χορήγησης αναισθησίας πρέπει να έχει ένας ειδικευμένος αναισθησιολόγος, που πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμος σε όλη τη διάρκεια της αναισθησίας (γενικής, περιοχικής ή καταστολής), να έχει την ευθύνη της μεταφοράς του ασθενούς μετά την αναισθησία στην αίθουσα ανάνηψης και τη μεταβίβαση της φροντίδας του σε κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό. Ο ειδικευμένος αναισθησιολόγος πρέπει να διατηρεί τη συνολική ευθύνη του ασθενούς κατά τη διάρκεια της ανάνηψης και να είναι άμεσα διαθέσιμος για διαβούλευση μέχρι ο ασθενής ανανήψει επαρκώς [42]. Ο ίδιος ειδικευμένος αναισθησιολόγος δεν επιτρέπεται να χορηγεί ταυτόχρονα αναισθησία σε περισσότερους από έναν ασθενή [59]. Όπως και κάθε άλλος γιατρός o αναισθησιολόγος αναλαμβάνει «καθήκοντα μέριμνας» των ασθενών τα οποία ποικίλλουν ως προς τα επίπεδα ευθύνης. Ο αναισθησιολόγος [48]: πρέπει να είναι φυσικά παρών κατά τη χορήγηση αναισθησίας. Εάν σε εξαιρετικές περιστάσεις χρειάζεται να απομακρυνθεί από τον ασθενή πρέπει να αναθέσει την ευθύνη του σε άλλον αναισθησιολόγο. μοιράζεται την ευθύνη με άλλους επαγγελματίες υγείας, και είναι διαθέσιμος για χορήγηση συμβουλών και βοήθειας, όπως κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου. Η φύση αυτής της βοήθειας ποικίλλει από την άμεση μετεγχειρητική περίοδο και μέχρι το τέλος της νοσηλείας, έχει την ευθύνη να διασφαλίζει τη συνεχή παροχή φροντίδων ακόμη και όταν ο ίδιος δεν είναι σε υπηρεσία μετέχοντας στο σύστημα «εφημεριών» του τμήματός του, διατηρεί την ευθύνη του ασθενούς σε περίπτωση οποιασδήποτε επιπλοκής της αναισθησίας ή αναλγησίας μέχρι τη στιγμή που η ευθύνη αυτή μεταφέρεται σε άλλον αναισθησιολόγο. Ένας επαρκής αριθμός ειδικευμένων αναισθησιολόγων πρέπει να είναι διαθέσιμος, ώστε να μπορούν να ασκήσουν υψηλό επίπεδο φροντίδων χωρίς αδικαιολόγητη κόπωση ή σωματικές απαιτήσεις. Επίσης πρέπει να διατίθεται χρόνος για την εκπαίδευση, την επαγγελματική ανάπτυξη, διοίκηση, έρευνα και διδασκαλία [42]. Το εύρος των κλινικών δραστηριοτήτων των αναισθησιολόγων είναι μεγάλο και εκτείνεται από την προεγχειρητική μέχρι και τη μετεγχειρητική περίοδο. Το είδος των αναισθησιολογικών φροντίδων διαμορφώνονται με βάση την επιλογή κάποιας παρεμβατικής ή μη πράξης όπως και με βάση τη διάρκεια δράσης των χορηγούμενων φαρμάκων. Οι αναισθησιολογικές φροντίδες περιλαμβάνουν και επεκτείνονται [48]: στα εξωτερικά ιατρεία για προ-αναισθησιολογική αξιολόγηση, στην αναισθησία των εσωτερικών ασθενών για ένα ευρύ φάσμα χειρουργικών επεμβάσεων, σε αναισθησία για χειρουργικές επεμβάσεις μίας ημέρας, σε νευροαξονικούς αποκλεισμούς για μετεγχειρητική αναλγησία, στα εξωτερικά ιατρεία για αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου. Ένα από τα απαραίτητα χαρακτηριστικά του αναισθησιολόγου είναι η ικανότητα για ταχεία λήψη αποφάσεων σε κρίσιμες καταστάσεις και η ορθή ψυχοκινητική ανταπόκριση σε μεταβαλλόμενες κλινικές 334

5 Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας συνθήκες με άμεσες και ασφαλείς ενέργειες. Οι αναισθησιολόγοι πρέπει να διαθέτουν όχι μόνον υψηλό επίπεδο τεχνογνωσίας, αλλά και ορθή κρίση σε συνδυασμό με ικανότητες αναγνώρισης ταχέως μεταβαλλόμενων κλινικών καταστάσεων. Προκειμένου οι αναισθησιολόγοι να είναι σε θέση να ανταποκρίνονται σε αυτές τις προϋποθέσεις πρέπει να είναι υγιείς και να βρλισκονται σε καλή φυσική κατάσταση. Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη φυσική τους κατάσταση με αποτέλεσμα να εξασθενίζουν την κρίση τους, να έχουν αρνητικές επιπτώσεις στην επίδοσή τους και να αυξάνουν την πιθανότητα λανθασμένων αποφάσεων είναι [11,37,40]: η νοητική και σωματική κόπωση, το έντονο stress, η διαταραχή των κιρκαδικών ρυθμών κατά τη νυχτερινή εργασία, η έλλειψη ή η διαταραχή του ύπνου, οι αρνητικές φυσικές συνθήκες του περιβάλλοντος εργασίας, οι απαιτήσεις των ανωτέρων τους για αύξηση της παραγωγικότητας, η γήρανση, η ασθένεια, τα ναρκωτικά και το αλκοόλ. Κάθε γιατρός οφείλει να παρέχει ασφαλή και αποτελεσματική φροντίδα και ως εκ τούτου πρέπει να είναι ενήμερος για τις επιπτώσεις της κόπωσης, του stress και της έλλειψης ύπνου. Προκειμένου να αποφευχθούν αυτές οι αρνητικές επιπτώσεις τα τμήματα αναισθησιολογίας, αλλά και οι ιδιώτες αναισθησιολόγοι, έχουν την ευθύνη να βελτιώνουν το περιβάλλον εργασίας και να αναπτύσσουν σχέδια και στρατηγικές που να εξασφαλίζουν [11,39,40]: μείωση του επιπέδου του stress, ώστε οι γιατροί να είναι υγιείς και σε καλή φυσική κατάσταση, για να ασκούν τα κλινικά τους καθήκοντα, οργάνωση του ωραρίου εργασίας με τέτοιο τρόπο ώστε τα κλινικά καθήκοντα να μην επηρεάζονται από την κόπωση και την ασθένεια, πρόγραμμα ημερήσιας εργασίας και εφημερίας με τα απαραίτητα διαλείμματα για ικανοποίηση φυσιολογικών αναγκών και διατροφής, καθώς και επαρκή χρόνο διανοητικής ανάπαυλας και φυσικής ανάπαυσης ανάμεσα σε βάρδιες, εφαρμογή πρωτοκόλλων παράδοσης πριν και μετά από κάθε διάλειμμα για ανάπαυση, αντικατάσταση του προσωπικού όλων των βαθμίδων εάν, μετά από κουραστική περίοδο υπηρεσίας, κάποιο μέλος του προσωπικού θεωρεί τον εαυτό του ανίκανο να συνεχίσει το έργο του, δωμάτια διαθέσιμα για τον ύπνο του προσωπικού της εφημερίας κατά τη διάρκεια της βάρδιας ή μετά από νυκτερινές κλήσεις, οργάνωση της εργασίας στη διάρκεια της ημέρας όταν υπάρχει αυξημένη εγρήγορση και μέγιστη απόδοση και αποφυγή χορήγησης αναισθησίας για μη επείγουσες επεμβάσεις κατά τις νυκτερινές ώρες, ενημέρωση για την κόπωση, τα αίτιά της και τις επιπτώσεις της στην υγεία. Είναι ευνόητο ότι η βελτίωση των συνθηκών εργασίας των αναισθησιολόγων έχει άμεση επίπτωση στην ασφάλεια των ασθενών κατά την αναισθησία ΕΠΟΠΤΕΙΑ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑ Η ειδίκευση στην αναισθησιολογία παρέχεται σε διαπιστευμένα κρατικά αναισθησιολογικά τμήματα. Στο πλαίσιο της εκπαίδευσής τους οι ειδικευόμενοι γιατροί συμμετέχουν στην χορήγηση αναισθησίας, τόσο εντός όσο και εκτός του χειρουργείου. Όλες οι δραστηριότητες των ειδικευομένων στην αναισθησιολογία εποπτεύονται από τον υπεύθυνο θεράποντα αναισθησιολόγο. Ο βαθμός αυτής της εποπτείας εξαρτάται από: τη βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς, το είδος και την περιπλοκότητα της χορηγούμενης αναισθησίας, την εμπειρία και τις ικανότητες του ειδικευόμενου. Με την απόκτηση των απαιτούμενων δεξιοτήτων προοδευτικά μειώνεται ο βαθμός της επίβλεψης και αυξάνεται η επαγγελματική ευθύνη του ειδικευόμενου, που μπορεί να παρέχει ένα ευρύ φάσμα τεχνικών αναισθησίας κατά την κρίση του επιβλέποντος αναισθησιολόγου. Σε όλες τις περιπτώσεις, ο επιβλέπων αναισθησιολόγος πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμος ώστε να παρέχει συμβουλές ή να συνδράμει τον 335

6 Ε. Ασκητοπούλου ειδικευόμενο σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης στη φροντίδα του ασθενούς. Κάθε εκπαιδευτικό τμήμα αναισθησιολογίας πρέπει να έχει πρωτόκολλα σχετικά με τις δραστηριότητες και την εποπτεία των ειδικευομένων [40]. Στην Ελλάδα το Προεδρικό Διάταγμα 415 του 1994 ορίζει τη διάρκεια της ειδίκευσης στην αναισθησιολογία στα πέντε χρόνια [57]. Στην Ευρώπη, ο ελάχιστος χρόνος ιατρικής ειδίκευσης ορίζεται από την Οδηγία 2005/36/ΕΚ του Συμβουλίου της ΕΕ στα 5 έτη πλήρους απασχόλησης [56]. Η ειδίκευση στην αναισθησιολογία είναι πενταετής σύμφωνα με τις οδηγίες του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναισθησιολογίας που ορίζει ως ελάχιστη διάρκεια της ειδικότητας τα «πέντε χρόνια προκειμένου να αποκτήσουν οι ειδικευόμενοι τα απαραίτητα επίπεδα ικανοτήτων» (βλέπε Κεφάλαιο 1.3.2) [19] ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Απαραίτητη προϋπόθεση για την εκτέλεση οποιασδήποτε αναισθησιολογικής πράξης είναι η παρουσία ειδικά εκπαιδευμένου και ειδικευμένου στην αναισθησιολογία νοσηλευτικού προσωπικού, το οποίο συνεπικουρεί τον αναισθησιολόγο στις περιεγχειρητικές αναισθησιολογικές φροντίδες [59]. Το νοσηλευτικό προσωπικό αναισθησιολογίας πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμο όταν και όπου χορηγείται αναισθησία [59]. Το νοσηλευτικό προσωπικό αναισθησιολογίας πρέπει να διαθέτει τις απαραίτητες ικανότητες και δεξιότητες ώστε να ανταποκρίνεται στις ειδικές ανάγκες των διαφόρων τεχνικών αναισθησίας, αλλά και των αναισθησιολογικών υποειδικοτήτων, όπως π.χ. της παιδοαναισθησίας και της μαιευτικής αναισθησίας. Τα καθήκοντα και δραστηριότητες του νοσηλευτικού προσωπικού αναισθησιολογίας υπάγονται στην άμεση ευθύνη των αναισθησιολόγων και αφορούν (βλέπε Κεφάλαιο ) [17]: Τεχνικά καθήκοντα: περιλαμβάνουν την έναρξη, δοκιμή, βαθμονόμηση και λειτουργία των διαφόρων monitors, των σταθμών εργασίας για την αναισθησία, του εξοπλισμού διασωλήνωσης, των ενδοσκόπιων και των συσκευών έγχυσης και έχουν στόχο: τον έλεγχο και την ασφάλεια του αναισθητικού εξοπλισμού, την αντικατάσταση και αλλαγή των προμηθειών του αναισθητικού εξοπλισμού, τη διατήρηση των αποθεμάτων των φαρμάκων και αναλώσιμου εξοπλισμού στους σταθμούς εργασίας για την αναισθησία. Κλινικά καθήκοντα, που περιλαμβάνουν: βοήθεια στην προετοιμασία του ασθενούς για τη χειρουργική επέμβαση, βοήθεια ή εκτέλεση εισαγωγής στοματο- ή ρινο-γαστρικού σωλήνα, ενδοφλέβιων και αρτηριακών καθετήρων, βοήθεια στην εισαγωγή καθετήρων πνευμονικής αρτηρίας και κεντρικών φλεβικών καθετήρων, βοήθεια στις περιοχικές τεχνικές αναισθησίας, βοήθεια ή εκτέλεση της διαχείρισης του αεραγωγού, συμπεριλαμβανομένης της εισαγωγής λαρυγγικής μάσκας (ΛΜ) και του αερισμού με προσωπίδα, βοήθεια στην τοποθέτηση του ασθενούς υπό την εποπτεία του αναισθησιολόγου, χορήγηση φαρμάκων υπό την εποπτεία του υπεύθυνου αναισθησιολόγου και παρακολούθηση τυχόν παρενεργειών καθώς και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, αξιολόγηση της φυσιολογικής κατάστασης του ασθενούς με παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, βοήθεια κατά την αφύπνιση από την αναισθησία, όπως αναρρόφηση των εκκρίσεων από την τραχεία και το φάρυγγα, αφαίρεση της ΛΜ, και αφαίρεση του εξοπλισμού παρακολούθησης στο πέρας της επέμβασης, βοήθεια κατά τη μεταφορά των ασθενών υπό αναισθησία σε άλλη μονάδα του νοσοκομείου, όπως π.χ. η ΜΕΘ, βοήθεια κατα τη μεταφορά των ασθενών από την αίθουσα χειρουργείου στην ΑΑ υπό την εποπτεία του αναισθησιολόγου, παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς στην ΑΑ, ενημέρωση των αρχείων παρακολούθησης του ασθενούς και αναφορά στον υπεύθυνο αναισθησιολόγο για την κατάσταση του ασθενούς, προετοιμασία του ινοπτικού βρογχοσκοπίου και άλλου εξοπλισμού, που απαιτείται, και βοήθεια του αναισθησιολόγου κατά τη βρογχοσκόπηση, βοήθεια του αναισθησιολόγου σε δύσκολες διασωληνώσεις, 336

7 Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας βοήθεια του αναισθησιολόγου σε χορήγηση αναισθησίας σε χώρους εκτός του χειρουργείου, ανταπόκριση σε καρδιακή ανακοπή εντός του χειρουργείου ή στην ΑΑ ή άλλες θέσεις, σύμφωνα με την πολιτική του νοσοκομείου. 9.4 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Η/ΚΑΙ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ Τις τελευταίες δεκαετίες η εκθετική αύξηση του αριθμού των μη επεμβατικών ή ελάχιστα επεμβατικών διαγνωστικών ή θεραπευτικών πράξεων έχει οδηγήσει στην ανάγκη χορήγησης ενδοφλέβιας καταστολής ή/και αναλγησίας σε χώρους εκτός του χειρουργείου συχνά από μη-αναισθησιολόγους. Η ενδοφλέβια (ΕΦ) καταστολή είναι μια συνεχής διαδικασία (continuum) καταστολής της συνείδησης. Η ανταπόκριση του κάθε ασθενούς στις δόσεις των φαρμάκων ποικίλλει και μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια συνείδησης και μη ανταπόκριση ακόμη και σε επώδυνα ερεθίσματα, κατάσταση που δεν διαφέρει από τη γενική αναισθησία [50]. Η καταστολή χρησιμοποιείται, για να διευκολύνει τους ασθενείς να ανεχθούν δυσάρεστες επεμβατικές ή μη διαγνωστικές και θεραπευτικές πράξεις διατηρώντας την καρδιοαναπνευστική τους λειτουργία. Συνήθως είναι απαραίτητη μόνον η παροχή αγχόλυσης αλλά πιο επώδυνες διαδικασίες απαιτούν τοπική ή συστηματική αναλγησία. Τα βαθύτερα επίπεδα της καταστολής είναι δυσδιάκριτα από τη γενική αναισθησία, καθώς κάποιου βαθμού μείωση του επιπέδου συνείδησης αποτελεί χαρακτηριστική συνέπεια αυτής της διαδικασίας [36,50]. Η τεχνική της ενδοφλέβιας καταστολής ή/και αναλγησίας έχει συντελέσει ώστε οι μη-επεμβατικές ή ελάχιστα επεμβατικές πράξεις να γίνουν ευκολότερα αποδεκτές από τους ασθενείς,. Και αυτό γιατί η ΕΦ καταστολή παρουσιάζει ορισμένα πλεονεκτήματα: ανακουφίζει το άγχος, την ενόχληση και τον πόνο και έτσι επιτρέπει στους ασθενείς να ανέχονται δυσάρεστες τεχνικές και διεργασίες, βελτιώνει την ποιότητα της εξέτασης, χωρίς τον κίνδυνο κάκωσης είτε λόγω ελλιπούς συνεργασίας με τον ασθενή είτε λόγω ανεπιθύμητων επιπτώσεων του stress, διευκολύνει την όλη διεργασία όταν απαιτείται η ακινησία του ασθενούς, ειδικά των παιδιών και μη συνεργάσιμων ενηλίκων. Η ΕΦ καταστολή για την αντιμετώπιση του άγχους των ασθενών κατά τις επεμβατικές ιατρικές πράξεις αποδείχτηκε πιο σύνθετη από ό,τι αρχικά πιστευόταν, καθώς έθετε σε κίνδυνο την ασφάλεια των ασθενών. Η εθνική μελέτη του Ηνωμένου Βασιλείου NCEPOD (National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death) αναφέρει κατά τα έτη θανάτους εντός 30 ημερών μετά από θεραπευτικές ενδοσκοπήσεις του πεπτικού λόγω υπερδοσολογίας των βενζοδιαζεπινών [43,54]. Η ΕΦ καταστολή συνιστά ένα συνεχές (continuum), όπου στον βαθμό κατά τον οποίο αυξάνεται η καταστολή με τη χορήγηση φαρμάκων ο ασθενής μεταπίπτει από την κατάσταση της εγρήγορσης σε αυξανόμενα επίπεδα καταστολής και μείωσης της συνείδησης, μέχρις ότου φθάσει σε κατάσταση γενικής αναισθησίας. Κατά την Αμερικανική Αναισθησιολογική Εταιρεία (ASA) το συνεχές της καταστολής έχει τέσσερα επίπεδα [4,12]. Πρώτο επίπεδο Ελάχιστη καταστολή ή αγχόλυση Ορίζεται ως «η προκαλούμενη από χαμηλές δόσεις φαρμάκων κατάσταση, κατά την οποία οι ασθενείς ανταποκρίνονται σε προφορικές εντολές, είτε αυτόματα είτε μετά από ερεθισμό, ενώ διατηρούν τη βατότητα του αεραγωγού, την αυτόματη αναπνοή και την καρδιαγγειακή λειτουργία». Δεύτερο επίπεδο Μέτρια καταστολή Ορίζεται ως «το προκαλούμενο από φάρμακα ελάχιστα κατασταλμένο επίπεδο συνείδησης, κατά το οποίο οι ασθενείς ανταποκρίνονται έλλογα σε προφορικές εντολές, είτε αυτόματα είτε μετά από ελαφρά απτικά ερεθίσματα, ενώ διατηρούν τη βατότητα του αεραγωγού και την αυτόματη αναπνοή χωρίς εξωτερική υποστήριξη, καθώς και την καρδιαγγειακή λειτουργία». Ο όρος αυτός διαφοροποιεί τη μέτρια καταστολή ή καταστολή με συνείδηση από τη βαθιά καταστολή που συνήθως συνοδεύεται από απώλεια συνείδησης [4,36]. Τρίτο επίπεδο Βαθιά καταστολή/αναλγησία Ορίζεται ως «η φαρμακευτική καταστολή του επιπέδου συνείδησης, κατά την οποία οι ασθενείς δεν ξυπνούν εύκολα, ανταποκρίνονται έλλογα μόνο μετά από επαναλαμβανόμενα ή επώδυνα ερεθίσματα, η καρδιαγγειακή λειτουργία συνήθως διατηρείται, ενώ η αυτόματη αναπνοή και η διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού μπορεί να ανεπαρκούν και να χρειάζονται εξωτερική υποστήριξη». 337

8 Ε. Ασκητοπούλου Τέταρτο επίπεδο Γενική αναισθησία Ορίζεται ως «η φαρμακευτική απώλεια της συνείδησης και η αναλγησία, κατά την οποία μπορούν να πραγματοποιηθούν επώδυνες διαγνωστικές ή/και χειρουργικές επεμβατικές πράξεις χωρίς οι ασθενείς να ξυπνούν ενώ συχνά παρουσιάζουν καταστολή της αυτόματης αναπνοής». Όλα ή τα περισσότερα ζωτικής σημασίας προστατευτικά αντανακλαστικά χάνονται, με αποτέλεσμα να απαιτείται εξειδικευμένη ιατρική τεχνογνωσία για τη διατήρηση ανοικτού αεραγωγού, για τον αερισμό θετικής πίεσης για την υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας και για υποστήριξη της καρδιαγγειακής λειτουργίας, προκειμένου η πράξη της καταστολής να έχει ασφαλή έκβαση. Διαχωριστική καταστολή (Dissociative sedation) Ορίζεται ως «η κατάσταση καταληψίας, που χαρακτηρίζεται από βαθιά αναλγησία και αμνησία, με διατήρηση των προστατευτικών αντανακλαστικών των αεραγωγών, της αυτόματης αναπνοής καθώς και καρδιοπνευμονική σταθερότητα». Η χρήση της ενδείκνυται για ανάταξη καταγμάτων (π.χ. του περιφερικού άκρου της κερκίδας). Είναι σημαντικό η καταστολή να μην συγχέεται με την ΕΦ αναλγησία και αμνησία. ΕΦ αναλγησία είναι η κατάσταση μείωσης ή απουσίας της αντίληψης του πόνου, η οποία δεν συνοδεύεται από απώλεια συνείδησης και επιτυγχάνεται με τη ενδοφλέβια χορήγηση αναλγητικών. Αμνησία είναι η κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής δεν είναι σε θέση να θυμηθεί (δυσάρεστα) γεγονότα αλλά δεν έχει απώλεια συνείδησης. Οι τεχνικές ΕΦ καταστολής ή/και αναλγησίας επιτρέπεται να εφαρμόζονται υπό προϋποθέσεις και από μη αναισθησιολόγους προκειμένου για μη επεμβατικές ή ελάχιστα επεμβατικές πράξεις εκτός χειρουργείων σε ενήλικες και παιδιά, όπως: ενδοσκοπικές εξετάσεις (βρογχοσκοπήσεις, γαστροσκοπήσεις, κολονοσκοπήσεις), αγγειακούς ή καρδιακούς καθετηριασμούς, ακτινολογικές εξετάσεις (αξονική ή μαγνητική τομογραφία, κλπ), εξωσωματική λιθοτριψία, οδοντιατρικές επεμβάσεις, επεμβατικές πράξεις στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Ο στόχος της ενδοφλέβιας καταστολής ή/και αναλγησίας είναι να επιτύχει ένα επίπεδο καταστολής 2 ή 3 με τη χρήση των κατάλληλων φαρμακολογικών τεχνικών [36]. Το επίπεδο της καταστολής καθορίζεται από τη φύση της διαδικασίας και τα ιατρικά προβλήματα του ασθενούς. Η διαφορετικότητα των ασθενών ως προς την ανοχή στα φάρμακα ή την φαρμακοκινητική, καθώς και οι διαφορετικές ικανότητες και η εμπειρία του χειριστή, μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα να μεταπέσουν οι ασθενείς σε επίπεδο καταστολής 4 [4]. Εφόσον η καταστολή συνιστά ένα συνεχές οι ασθενείς μπορεί εύκολα να μεταπέσουν στο επόμενο επίπεδο, με αποτέλεσμα προοδευτικά να χάνουν τον βαθμό ανταπόκρισης, τον έλεγχο του αεραγωγού, την αυτόματη αναπνοή και στο τέλος σε κάποιο βαθμό την αυτόνομη καρδιαγγειακή λειτουργία [38]. Οι πιθανές αρνητικές επιπτώσεις της ενδοφλέβιας καταστολής περιλαμβάνουν: απώλεια των αντανακλαστικών του αεραγωγού, αναπνευστική καταστολή και άπνοια, καρδιαγγειακή αστάθεια, ναυτία και έμετο, παραισθήσεις. Κατά συνέπεια, οι μη αναισθησιολόγοι, που πρόκειται να χορηγήσουν ένα δεδομένο επίπεδο καταστολής, πρέπει να είναι προετοιμασμένοι και εκπαιδευμένοι να υποστηρίξουν τους ασθενείς των οποίων το επίπεδο της καταστολής γίνεται βαθύτερο από ό,τι είχε αρχικά προβλεφθεί. Αυτό απαιτεί δεξιότητες: στη διαχείριση του αεραγωγού, την εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής, την αντιμετώπιση και διόρθωση των επιπτώσεων του βαθύτερου από το προβλεπόμενο επιπέδου καταστολής (π.χ. υποαερισμού, υποξίας, υπότασης) ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΑΠΟ ΜΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥΣ Η ασφαλής εφαρμογή των τεχνικών ΕΦ καταστολής ή/και αναλγησίας από μη αναισθησιολόγους απαιτεί την τήρηση προδιαγραφών και κατευθυντήριων οδηγιών υψηλής ποιότητας όσον αφορά [5,18,36,39,49,50]: 338

9 Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας τον ορισμό των στόχων της καταστολής, την αξιολόγηση των κινδύνων και των ασθενών, την παρουσία του απαραίτητου προσωπικού κατά την καταστολή, την εκπαίδευση του προσωπικού στις τεχνικές καταστολής, τη γνώση των φαρμάκων καταστολής και αναλγησίας, τον κατάλληλο εξοπλισμό, την κλινική παρακολούθηση και το monitoring των ασθενών κατά την καταστολή και ανάνηψη, την τεκμηρίωση όλων των ιατρικών πράξεων, τη συναίνεση του ασθενούς μετά από ενημέρωση, τις οδηγίες προαναισθητικής νηστείας, τους χώρους ανάνηψης. Αξιολόγηση ασθενών Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε καταστολή για μια επεμβατική ή μη πράξη πρέπει να αξιολογούνται πριν τη διαδικασία ώστε να καταστεί δυνατόν να ανιχνευθούν τυχόν ιατρικά προβλήματα και να επιλυθούν πριν τη διαδικασία [29]. Η προαναισθητική αξιολόγηση αφορά (βλέπε Κεφάλαια 4.2 και 4.6): το αναλυτικό ατομικό και αναισθησιολογικό ιστορικό και το ιστορικό φαρμακευτικής αγωγής, την κλινική εξέταση και αξιολόγηση των ζωτικών σημείων, την ταξινόμηση του ασθενούς κατά ASA, τις εργαστηριακές δοκιμασίες για την αξιολόγηση της τρέχουσας νόσου ή για επιβεβαίωση μιας παθολογίας (διαβήτης, λευχαιμία, νεφρική και ηπατική νόσος, νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, στεφανιαία νόσος, διαταραχές πήξης και χρόνια λήψη διουρητικών), την ενημέρωση του ασθενούς με τρόπο κατανοητό για τα οφέλη και τους κινδύνους της τεχνικής αναισθησίας και στη συνέχεια τη συγκατάθεσή του, τις οδηγίες για νηστεία και τελευταία λήψη τροφής. Για τη χορήγηση ΕΦ καταστολής ή/και αναλγησίας επιβάλλεται να επιλέγοναι μόνον ασθενείς της κατηγορίας ASA I και ΙΙ, και της κατηγορίας ASA IΙΙ, εφόσον είναι σε σταθερή κατάσταση, δεδομένου ότι μπορεί εύκολα το επίπεδο της ελάχιστης καταστολής να μεταπέσει σε βαθιά καταστολή [36]. Δεν πρέπει να επιλέγονται για χορήγηση καταστολής από μη αναισθησιολόγους ασθενείς: ηλικιωμένοι > 70 ετών ανάλογα με τη γενική τους κατάσταση, με προηγούμενο ιστορικό παρενεργειών κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, συμπεριλαμβανομένης της δυσκολίας στην διασωλήνωση της τραχείας, με ιστορικό αλλεργίας σε οποιοδήποτε από τα φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν, που δεν μπορούν να συνοδευτούν σπίτι από άλλο υπεύθυνο πρόσωπο μετά την καταστολή ή για τους οποίους δεν είναι εγγυημένη η μετέπειτα φροντίδα για 24 ώρες. Συνήθως χρησιμοποιούμενα φάρμακα για καταστολή ή/και αναλγησία Το ιδανικό φάρμακο για την πρόκληση καταστολής ή/και αναλγησίας πρέπει να προκαλεί αγχόλυση, αμνησία, υπνηλία, και να βοηθάει την αναλγησία, ενώ θα πρέπει να έχει μεγάλο θεραπευτικό εύρος με περιθώρια ασφάλειας, να επιτυγχάνει γρήγορη έναρξη και ταχεία λήξη της δράσης του και να μπορεί εύκολα να αντιστραφεί σε περίπτωση ακούσιας υπερδοσολογίας με ειδικό αντίδοτο. Τα φάρμακα μακράς δράσης έχουν απρόβλεπτη επίδραση και ανεπιθύμητες αλληλεπιδράσεις, οι οποίες είναι δύσκολο να ελεγχθούν, και η χρήση τους από μη αναισθησιολόγους θα πρέπει να αποθαρρύνεται [36]. Οι ακολουθες κατηγορίες φαρμάκων ή οι συνδυασμοί φαρμάκων χρησιμοποιούνται συνήθως για την καταστολή [12,36,38]. Ενδοφλέβια γενικά αναισθητικά, με σύντομη και δοσοεξαρτώμενη δράση και σχετικά βραχύ χρόνο ημιζωής, τα οποία χρησιμοποιούνται για ιδιαίτερα δυσάρεστες και επώδυνες διαδικασίες σε συνδυασμό με ένα αναλγητικό, καθώς στερούνται αναλγητικών ιδιοτήτων. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι δεν υπάρχει φάρμακο αναστροφής τους (βλέπε Κεφάλαιο 2.3). Προποφόλη (Diprivan ): χορηγείται σε διακεκομμένες εφάπαξ δόσεις ανά διαστήματα 3-4 min με έναρξη δράσης εντός sec και διάρκεια δράσης τα 5-10 min. Η χρήση της προποφόλης μπορεί να σχετίζεται με σοβαρές και πιθανώς θανατηφόρες παρενέργειες, όπως υπόταση, βραδυκαρδία, υποαερισμό, υποοξυγοναιμία, απόφραξη του αεραγωγού και άπνοια ιδιαίτερα σε ασθενείς ηλικιωμένους, εξασθενημένους, και κατηγορίας ASA III / IV [1,45]. 339

10 Ε. Ασκητοπούλου Κεταμίνη (Ketalar ): προκαλεί αναλγησία, αγχόλυση, αμνησία και ακινητοποίηση, με ελάχιστες επιδράσεις στην αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία και γι αυτό είναι κατάλληλη για σύντομες, επώδυνες πράξεις. Εντούτοις χρειάζεται προσοχή στους ασθενείς με αυξημένη ενδοκρανιακή και ενδοφθάλμια πίεση, γιατί μπορεί να αυξηθεί περισσότερο. Χορηγείται σε ΕΦ δόση των 1-2 mg.kg -1 με έναρξη δράσης τα sec και διάρκεια δράσης τα min. Ετομιδάτη (Hypnomidate ): είναι ο κατασταλτικός παράγοντας που παρέχει τη μεγαλύτερη αιμοδυναμική σταθερότητα, αλλά δεν έχει αναλγητική δράση. Χορηγείται με ενδοφλέβια εφάπαξ δόση των 0.15 to 0.22 mg.kg -1, με έναρξη δράσης εντός sec και διάρκεια δράσης τα 3-12 min [2]. Προποφόλη και κεταμίνη (Κetofol ): διάλυμα προποφόλης και κεταμίνης σε αναλογία 1:1 χρησιμοποιείται για καταστολή σε παιδιά καθώς και για επεμβατικές πράξεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 0.5 mg.kg -1 ( mg.kg -1 ). Ο συνδυασμός των δυο παραγόντων μειώνει τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους [3,52]. Βενζοδιαζεπίνες βραχείας δράσης, οι οποίες προκαλούν αγχόλυση, καταστολή, αμνησία, αντιεπιληπτική δράση, αλλά όχι αναλγησία, είναι χρήσιμες για ελάχιστη καταστολή. Μιδαζολάμη (Dormicum, Versed ): έχει έναρξη δράσης τα sec και μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από την προποφόλη (15-30 min). Η μιδαζολάμη προκαλεί σημαντική καταστολή μετά την επέμβαση και ανάδρομη (anterograde) αμνησία. Φλουμαζενίλη (Anexate ): είναι ανταγωνιστής των βενζοδιαζεπινών, με πιθανότητα, όμως, επανακαταστολής εάν η αρχική βενζοδιαζεπίνη διαρκέσει περισσότερο από το αντίδοτο. Οπιοειδή υπερβραχείας ή βραχείας δράσης: απαιτούνται σε παρατεταμένες δυσάρεστες επεμβατικές πράξεις, όπως η κολονοσκόπηση, αλλά μπορεί να προκαλέσουν κεντρική καταστολή της αναπνοής, και διαφορετικά επίπεδα υπνηλίας ή καταστολής ανάλογα με τον συγκεκριμένο ασθενή, την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα. Τα οπιοειδή δεν προκαλούν αμνησία, και έτσι, όταν χρησιμοποιούνται ως μοναδικοί παράγοντες, οι ασθενείς πιθανόν να είναι σε θέση να ανακαλέσουν γεγονότα ή συζητήσεις κατά τη διάρκεια των επεμβατικών πράξεων. Αλφεντανίλη (Rapifen ) και φεντανύλη (Fentanyl ): χρησιμοποιούνται σε εφάπαξ ΕΦ δόσεις. Ναλοξόνη (Naloxone ): χρησιμοποιείται για να αντιστρέψει τις δράσεις των οπιοειδών, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε επανακαταστολή αν η δράση του οπιοειδούς διαρκέσει περισσότερο από τη δράση του ανταγωνιστή. Δεξμεδετομιδίνη (Dexdor ): είναι ένας επιλεκτικός α-2 αδρενεργικός αγωνιστής με βραδύτερη έναρξη δράσης από την προποφόλη, με ηρεμιστική και αναλγητική δράση και ελάχιστες επιπτώσεις στην αναπνευστική λειτουργία, που προκαλεί, όμως, βραδυκαρδία και υπόταση, ιδιαίτερα σε νεότερους ασθενείς με υψηλότερο τόνο του πνευμονογαστρικού. Η δεξμεδετομιδίνη έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως για παρατεταμένη καταστολή κατά το μηχανικό αερισμό με δόση εφόδου 1 mcg.kg -1 εντός 10 min, ακολουθούμενη από ΕΦ έγχυση 0.6 mcg.kg -1.h -1 [35,38]. Entonox: είναι μίγμα 50 % υποξειδίου του αζώτου και 50 % οξυγόνου, που έχει ταχεία πρόσληψη και πολύ γρήγορη ανάνηψη, με ήπιες αναλγητικές, αγχολυτικές και ηρεμιστικές ιδιότητες που χρησιμοποιούνται για καταστολή σε οδοντιατρικές επεμβάσεις, όπως και στο Τμήμα Επειγόντων, με αμελητέες παρενέργειες. Αντιμετώπιση και monitoring ασθενών Η αντιμετώπιση και αξιολόγηση των ασθενών που υποβάλλονται σε καταστολή ή/και αναλγησία περιλαμβάνει [1,38]: ενδοφλεβία πρόσβαση, χορήγηση Ο 2 με μάσκα προσώπου και ροή 5 L.min -1, ώστε το SpΟ 2 να είναι > 92%, συνεχή και αδιάλειπτη παρακολούθηση του ασθενούς από εκπαιδευμένο άτομο με κύριο έργο την παρακολούθηση του ασθενούς, monitoring κλινικό και με τη χρήση οργάνων τουλάχιστον ανά 3-5 min των ζωτικών σημείων: επιπέδου συνείδησης, SpO 2, καρδιακής συχνότητας, αρτηριακής πίεσης, αναπνευστικής συχνότητας, χρώματος δέρματος και βλεννογόνων, 340

11 Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας συνεχή καπνογραφία, που συστήνεται να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε μέτρια ή βαθιά καταστολή [9,41], περιοδικό έλεγχο του αεραγωγού για σημεία απόφραξης, συνεχές ΗΚΓράφημα για ασθενείς με καρδιακά προβλήματα, τεκμηρίωση των φροντίδων. Βαθμοί καταστολής Επίπεδο καταστολής 1 ασθενής τελείως ξύπνιος 2 ασθενής νυσταγμένος 3 ασθενής φαινομενικά κοιμισμένος που όμως ξυπνάει από κανονική ομιλία ασθενής φαινομενικά κοιμισμένος που ανταποκρίνεται σε ένα τυποποιημένο 4 φυσικό ερέθισμα, όπως κτύπημα ανάμεσα στα φρύδια ασθενής κοιμάται και δεν ανταποκρίνεται σε φυσικά ερεθίσματα (είναι σε 5 κωματώδη κατάσταση). αυτή η κατάσταση είναι παρόμοια με την αναισθησία. Πίνακας Τροποποιημένη κλίμακα καταστολής κατά Ramsay. Αξιολόγηση της καταστολής Η καταστολή πρέπει να αξιολογείται με κάποια κλίμακα καταστολής, όπως η τροποποιημένη κλίμακα του Ramsay (Πίνακας 9.1) που βαθμολογεί την καταστολή σε πέντε διαφορετικά επίπεδα (1 μέχρι 5) ανάλογα με την ταχύτητα αφύπνισης του ασθενούς [36]. Κατά την εκτίμηση της καταστολής η πρώτη απόφαση αφορά το αν ο ασθενής είναι ξύπνιος (επίπεδο 1 ή 2). Εάν ο ασθενής κοιμάται τότε πρέπει να γίνεται προσπάθεια να ξυπνήσει οπότε είτε ανταποκρίνεται σε κανονική ομιλία (επίπεδο 3), είτε αντιδράει σε τυποποιημένο ερέθισμα από κτύπημα ανάμεσα στα φρύδια (επίπεδο 4). Καμία αντίδραση του ασθενούς τον κατατάσσει σε επίπεδο 5 [36,47]. Απαιτούμενο προσωπικό για τη χορήγηση ΕΦ καταστολής Κατά την καταστολή και μέχρι την ανάνηψη του ασθενούς πρέπει να είναι παρόντα τουλάχιστον δύο άτομα, ενώ πρέπει να υπάρχει η δυνατότητα άμεσης ενημέρωσης αναισθησιολόγου. Τα άτομα αυτά μπορεί να είναι: ένας έμπειρος γιατρός υπεύθυνος για την επεμβατική πράξη, ένα δεύτερο εκπαιδευμένο άτομο, που ασχολείται αποκλειστικά με την παρακολούθηση του κατασταλμένου ασθενούς (γιατρός ή ειδικευμένος νοσηλευτής). Τα άτομα αυτά πρέπει να έχουν εκπαιδευτεί (πρακτικά και κλινικά): στη βασική ΚΑΡΠΑ, στην υποστήριξη του αεραγωγού, στην φαρμακολογία των κατασταλτικών και αναλγητικών φαρμάκων, στους αντίστοιχους ανταγωνιστές, στη φαρμακοκινητική και στις αλληλεπιδράσεις τους (οι γιατροί), στην ασφαλή χρήση τεχνικών καταστολής (οι γιατροί), στη χρήση του εξοπλισμού για monitoring και αναζωογόνηση, στην αναγνώριση και αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών από την καταστολή, στην εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ (οι γιατροί), στα κριτήρια ανάνηψης και αποχώρησης του ασθενούς από την ανάνηψη. Η πρακτική της καταστολής από μη αναισθησιολόγους δεν θεωρείται ασφαλής χωρίς την εκπαίδευση και αξιολόγησή τους στην εφαρμογή της καταστολής και αναλγησίας, [53]. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την παρουσία αναισθησιολόγου κατά τις ενδοσκοπήσεις στις ακόλουθες περιπτώσεις [26]: παρατεταμένες ή θεραπευτικές ενδοσκοπικές διεργασίες του πεπτικού που απαιτούν βαθειά καταστολή, προβλεπόμενη μη ανοχή στα γνωστά κατασταλτικά, αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών από σοβαρά συνοδά νοσήματα (κατηγορία ΙΙΙ φυσικής κατάστασης κατά ASA ή μεγαλύτερη), αυξημένος κίνδυνος απόφραξης του αεραγωγού λόγω ανατομικών προβλημάτων. Ανάνηψη ασθενών Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε καταστολή ή/και αναλγησία πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά κατά τη μετεγχειρητική περίοδο σε έναν επαρκώς εξοπλισμένο χώρο ανάνηψης, όπως και 341

12 Ε. Ασκητοπούλου κατά τη διάρκεια της καταστολής ή/και αναλγησίας. Η περίοδος αυτή είναι περίοδος αυξημένου κινδύνου καθώς έχει απομακρυνθεί το δυσάρεστο ή επώδυνο ερέθισμα και μπορεί να επανέλθει η καταστολή [36]. Η παρακολούθηση των ζωτικών σημείων πρέπει να είναι η ίδια όπως και πριν την ανάνηψη, και να γίνεται για τουλάχιστον 30 λεπτά μετά τη χορήγηση του αγωνιστή και ανταγωνιστή: επίπεδο συνείδησης, SpO 2, καρδιακή συχνότητα, αρτηριακή πίεση, αναπνευστική συχνότητα, χρώμα δέρματος και βλεννογόνων. Τα κριτήρια αποχώρησης του ασθενούς από την ανάνηψη είναι: να έχει πλήρως τις αισθήσεις του και να ανταποκρίνεται κατάλληλα, να είναι σε θέση να σταθεί και να περπατήσει χωρίς βοήθεια, ενώ εάν είναι διανοητικά ανάπηρος να συμπεριφέρεται όπως και πριν την καταστολή, να έχουν επιστρέψει τα ζωτικά του σημεία στις κανονικές τους τιμές και να είναι σταθερά για τουλάχιστον 30 λεπτά, να είναι υπό έλεγχο και εντός αποδεκτών ορίων τυχόν πόνος, δυσφορία, ναυτία και έμετος, να έχουν δοθεί εγγράφως αναλυτικές οδηγίες σχετικά με επιπλοκές όπως έντονο πόνο, αιμορραγία, ναυτία και έμετο, να υπάρχει υπεύθυνος συνοδός για τη μεταφορά του ασθενούς στο σπίτι και τη φροντίδα του για το πρώτο 24ωρο. Καταγραφή φροντίδων Για κάθε ασθενή ο οποίος υποβάλλεται σε καταστολή πρέπει να τηρείται διάγραμμα στο οποίο καταγράφονται, όπως και κατά την αναισθησία (βλέπε 9.8) τα ακόλουθα στοιχεία [36,59]: ο προεγχειρητικός έλεγχος του ασθενούς, οι τεχνικές καταστολής ή/και αναλγησίας ο έλεγχος των ζωτικών σημείων και το επίπεδο καταστολής σε τακτά χρονικά διαστήματα, η κατάσταση του ασθενούς στο τέλος της αναισθησίας ή/και καταστολής, η αντιμετώπιση και παρακολούθηση στο χώρο ανάνηψης και η γενική κατάσταση του ασθενούς κατά την έξοδό του, οι οδηγίες στον ασθενή για τις επόμενες 24 ώρες, τυχόν συμβάματα. 9.5 ΒΑΣΙΚΗ ΥΠΟΔΟΜΗ ΧΩΡΩΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ Σε οποιοδήποτε χώρο εντός και εκτός των κεντρικών χειρουργείων χορηγείται αναισθησία ή/και καταστολή πρέπει να υπάρχει η κατάλληλη υποδομή και εξοπλισμός, σε ποσότητα και ποιότητα. Επείσης απαιτείται η συνεχής κατάρτιση και επαλήθευση της ικανότητας του προσωπικού να χρησιμοποιεί τον εξοπλισμό σωστά και με ασφάλεια [42]. Σε οποιονδήποτε χώρο χορηγείται ΕΦ καταστολή για διαγνωστικές, θεραπευτικές ή χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει να υπάρχει η ίδια ελάχιστη βασική υποδομή και εξοπλισμός που απαιτείται και για τη χορήγηση αναισθησίας [41]. H υποδομή για τη χορήγηση καταστολής περιλαμβάνει γενικό και ειδικό εξοπλισμό, καθώς και εξοπλισμό αναζωογόνησης και υποστήριξης της ζωής, που πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμος. Ο εξοπλισμός που είναι επιβεβλημένος σε χώρους εκτός χειρουργείων είναι: νοσηλευτικοί χώροι όπως: νοσοκομείο, ιδιωτική κλινική, κέντρο υγείας, ιδιωτικό ιατρείο, αξονικός και μαγνητικός τομογράφος εκτός νοσοκομείου, οι νοσοκομειακοί χώροι όπου χορηγείται αναισθησία ή ΕΦ καταστολή στο νοσοκομείο εκτός των χειρουργείων όπως: τμήμα επειγόντων περιστατικών (TEΠ), 342

13 Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας μαιευτήριο, τμήμα εξωσωµατικής γονιµοποίησης, τμήμα ενδοσκοπήσεων (βρογχοσκοπήσεις, γαστροσκοπήσεις), ακτινοδιαγνωστικό τμήμα (αξονικός τομογράφος, μαγνητικός τομογράφος επεµβατική ακτινολογία), ακτινοθεραπευτικό τμήμα, τμήμα επεμβατικής καρδιολογίας (αρτηριογραφία, στεφανιαία αγγειογραφία, καθετηριασµός καρδιάς, ηλεκτροφυσιολογικές µελέτες, εµφύτευση βηµατοδότη ή απινιδωτών, ηλεκτρική ανάταξη), λιθοτρίπτης, οδοντιατρικό τμήμα, τμήμα για θεραπευτικό ηλεκτροσόκ, κλινική χρόνιου πόνου. Οι χώροι χορήγησης καταστολής ή/και αναλγησίας εκτός χειρουργείων πρέπει να πληρούν τις ελάχιστες σχεδιαστικές και κατασκευαστικές προδιαγραφές ασφάλειας που ισχύουν και για τις χειρουργικές αίθουσες σε εθνικό επίπεδο. Μονάδες χορήγησης αναισθησίας ή/και καταστολής Η βασική υποδομή για κάθε μονάδα χορήγησης αναισθησίας ή/και καταστολής εκτός χειρουργείου πρέπει να περιλαμβάνει [7]: μια αξιόπιστη πηγή οξυγόνου, επαρκή για τη διάρκεια της διαδικασίας: από κεντρική εγκατάσταση ιατρικών αερίων (βλέπε 9.6.3), και από εφεδρικό σύστημα ισοδύναμο τουλάχιστον με μία πλήρη οβίδα Ο 2 τύπου Ε, μια αξιόπιστη πηγή αναρρόφησης: από κεντρικό σύστημα κενού (βλέπε ), ή από φορητή ηλεκτροκίνητη συσκευή, σύστημα απαγωγής αναισθητικών αερίων, εφόσον χρησιμοποιούνται πτητικά και αέρια αναισθητικά (βλέπε ), αρκετές ηλεκτρικές παροχές για τις απαιτήσεις του μηχανήματος αναισθησίας, των monitors και του υπόλοιπου εξοπλισμού, συνδεδεμένα με εφεδρική πηγή ηλεκτρικής ενέργειας για έκτακτες περιπτώσεις διακοπής της ηλεκτροδότησης, πρόβλεψη για επαρκή φωτισμό του ασθενούς, του αναισθησιολογικού μηχανήματος και των monitors, σύστημα εξαερισμού με 15 ανταλλαγές αέρα ανά ώρα, εφόσον χρησιμοποιούνται πτητικά ή αέρια αναισθητικά χωρίς ανακυκλοφορία του εξερχόμενου αέρα κατά τη διάρκεια των ωρών εργασίας, χώρο ανάνηψης ασθενών. Βασικός εξοπλισμός χώρων χορήγησης καταστολής Ο βασικός εξοπλισμός των χώρων χορήγησης καταστολής πρέπει να περιλαμβάνει: χειρουργικές τράπεζες με δυνατότητα ταχείας τοποθέτησης σε θέση τουλάχιστον Trendelenburg και anti-trendelenburg, φορεία μεταφοράς ασθενών με δυνατότητα τοποθέτησης σε θέση Trendelenburg και θέση ανάκλησης, εξοπλισμό για την ασφαλή τοποθέτηση των ασθενών κατά τη διάρκεια των επεμβατικών πράξεων, τον βασικό εξοπλισμό και monitoring για τη χορήγηση αναισθησίας, τον εξοπλισμό και τα φάρμακα για υποστήριξη και αναζωογόνηση του ασθενούς, αναλυτή αερίων αίματος ή δυνατότητα προσδιορισμού αερίων αίματος εντός του νοσηλευτικού σχηματισμού σε 24ωρη βάση, αναλυτή βιοχημικών και αιματολογικών παραμέτρων ή δυνατότητα προσδιορισμού τους εντός του νοσηλευτικού χώρου σε 24ωρη βάση, ψυγείο για τη σωστή αποθήκευση ορισμένων φαρμάκων. Άμεσα διαθέσιμα φάρμακα Εκτός από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως στην αναισθησία ή/και καταστολή πρέπει να είναι διαθέσιμα και τα φάρμακα που απαιτούνται για την διαχείριση των ακόλουθων καταστάσεων, που μπορεί να συνυπάρχουν ή να προκύψουν ως επιπλοκές της αναισθησίας: αναπνευστική καταστολή, αναφυλαξία, αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, 343

14 Ε. Ασκητοπούλου βρογχόσπασμος, διαταραχές πηκτικότητας, δυσλειτουργία επινεφριδίων, επιληπτική κατάσταση, κακοήθης υπερπυρεξία, καρδιακές αρρυθμίες, καρδιακό επεισόδιο, πνευμονικό οίδημα, υπεργλυκαιμία, υπερδοσολογία οπιοειδών και βενζοδιαζεπινών, υπέρταση, υπογλυκαιμία, υπόταση ΒΑΣΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΚΑΙ MONITORING ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΦ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Όλοι οι χώροι όπου χορηγείται περιοχική αναλγησία ή καταστολή πρέπει να διαθέτουν την υποδομή και το βασικό εξοπλισμό που απαιτούνται για τη χορήγηση αναισθησίας, εάν αυτή χρειαστεί, και για την υποστήριξη του αερισμού του ασθενούς. Ο βασικός εξοπλισμός για τη χορήγηση αναισθησίας πρέπει να συμμορφώνεται με τις εθνικές και διεθνείς προδιαγραφές και είναι: βασικό μηχάνημα αναισθησίας (βλέπε Κεφάλαιο 10.2) στις θέσεις εργασίας με: αναλυτή της συγκέντρωσης του χορηγούμενου οξυγόνου, σύστημα ελέγχου της πίεσης των αεραγωγών, σύστημα πλήρωσης του σωστού πτητικού παράγοντα, εφόσον χρησιμοποιείται εξατμιστήρας, συναγερμό χαμηλής πίεσης ή αποσύνδεσης, εφόσον χρησιμοποιείται αναπνευστήρας, εναλλακτικός τρόπος αερισμού του ασθενούς με: σύστημα ασκού, βαλβίδας και προσωπίδας τεχνητής αναπνοής, που πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμο, συσκευές έγχυσης ενδοφλέβιων υγρών υπό πίεση, συσκευές θέρμανσης του αίματος. Όλοι οι ασθενείς στους οποίους χορηγείται περιοχική αναλγησία ή ΕΦ καταστολή για διαγνωστικές, θεραπευτικές ή χειρουργικές επεμβατικές πράξεις πρέπει να έχουν την κατάλληλη παρακολούθηση και monitoring [6,10,42]: της ιστικής οξυγόνωσης με: σφυγμικό οξύμετρο, του αεραγωγού και του αερισμού με: παρακολούθηση της αναπνοής του ασθενούς, καπνομετρία, εφόσον εφαρμόζεται βαθιά καταστολή για τη μέτρηση του τελικο-εκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα προκειμένου να αξιολογηθεί η επάρκεια του αερισμού και να μειωθούν τα επεισόδια υποοξυγοναιμίας [6,27,41], Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν να εφαρμόζεται αναπνευστικό monitoring σε όλες τις μονάδες εκτός χειρουργείου στους ασθενείς σε καταστολή καθώς και σε εκείνους που διατρέχουν κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής [39,40,41], της κυκλοφορίας με: σφυγμομανόμετρο ή/και monitor μη επεμβατικής μέτρησης της αρτηριακής πίεσης, ηλεκτροκαρδιοσκόπιο με καρδιορυθμόμετρο, του βάθους της αναισθησίας (επιπέδου συνείδησης) με: κλινική παρατήρηση, κλίμακα καταστολής Ramsay Οι διεθνείς προδιαγραφές τονίζουν ότι οι κανόνες της παρακολούθησης που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της γενικής και περιοχικής αναλγησίας και καταστολής πρέπει να είναι ακριβώς οι ίδιες με αυτές που ισχύουν για τους χώρους όπου χορηγείται αναισθησία [6,10,36,42]. Επίσης εκτός από την ύπαρξη του 344

15 Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας κατάλληλου τεχνολογικού αναισθησιολογικού εξοπλισμού, εξίσου σημαντικός είναι και ο έλεγχος και η συντήρηση του εξοπλισμού αυτού (βλέπε Κεφάλαιο ) ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΓΙΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΚΑΙ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ο ελάχιστος εξοπλισμός για την υποστήριξη του ασθενούς και την πρόληψη απειλητικών για τη ζωή ατυχημάτων περιλαμβάνει εξοπλισμό για εξασφάλιση του αεραγωγού και υποστήριξη του αερισμού, καθώς και υλικά και φάρμακα για υποστήριξη της κυκλοφορίας και αναπνοής, όπως: παροχή οξυγόνου υπό πίεση από κεντρική παροχή ή από δύο μεγάλες οβίδες Ο 2 (> 10 L), αναρρόφηση από κεντρική πηγή ή φορητή ηλεκτρική αναρρόφηση, σφυγμικό οξύμετρο, εξοπλισμός διασωλήνωσης (βλέπε Kεφάλαιο 3.2), άμεσα διαθέσιμος: δύο λαρυγγοσκόπια με γλωσσοπίεστρα διαφόρων μεγεθών, ενδοτραχειακοί σωλήνες διαφόρων μεγεθών, στοματοφαρυγγικοί αεραγωγοί, απαραίτητο λοιπό υλικό υποστήριξης του αεραγωγού, εξοπλισμό δύσκολης διασωλήνωσης για δύσκολες ή αποτυχημένες διασωληνώσεις, απινιδωτής, διαθέσιμος σε 30 sec, με δυνατότητα προσωρινής βηματοδότησης. απαραίτητα υλικά για Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση: αυτοεκπτυσσόμενος ασκός αναζωογόνησης (π.χ. τύπου Ambu ή Laerdal) για δυνατότητα χορήγησης 100 % Ο 2, απαραίτητα φάρμακα για: την υποστήριξη της αναπνοής και κυκλοφορίας, την αντιμετώπιση των συνήθων επειγουσών καταστάσεων, την αντιμετώπιση τουλάχιστον ενός ασθενούς με κακοήθη υπερπυρεξία, με νατριούχο δαντρολένιο, Datrium σε άμεση ζήτηση, υλικά για την υποστήριξη της κυκλοφορίας: ενδοφλέβιοι καθετήρες διαφόρων μεγεθών, σύριγγες διαφόρων μεγεθών, υγρά και φάρμακα χορηγούμενα ενδοφλεβίως ΧΩΡΟΣ ΑΝΑΝΗΨΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ Η ανάνηψη από την ΕΦ καταστολή πρέπει να πραγματοποιείται με την κατάλληλη εποπτεία σε ειδικό χώρο ανάνηψης. Στον χώρο αυτό μεταφέρονται οι ασθενείς, για να ολοκληρωθεί ομαλά και αποτελεσματικά η ανάνηψή τους υπό επαρκή ιατρική και νοσηλευτική παρακολούθηση. Στον χώρο ανάνηψης παρακολουθούνται τα ζωτικά σημεία των ασθενών και, εάν χρειαστεί, υποστηρίζονται οι ζωτικές τους λειτουργίες. Ο χώρος ανάνηψης των ασθενών πρέπει να βρίσκεται κοντά στο χώρο χορήγησης της ΕΦ καταστολής και να έχει τον κατάλληλο εξοπλισμό και υποδομή. Υποδομή χώρου ανάνηψης: παροχές Ο 2 από κεντρική παροχή ή δύο μεγάλες οβίδες Ο 2, μαζί με τις απαραίτητες συσκευές για τη χορήγηση Ο 2, αναρρόφηση (κεντρική ή φορητή), αρκετές ηλεκτρικές παροχές για τις απαιτήσεις των monitors και του υπόλοιπου εξοπλισμού, επαρκής φωτισμός για τη ευχερή παρατήρηση του ασθενούς και την ανίχνευση κυάνωσης. Εξοπλισμός παρακολούθησης και υποστήριξης του ασθενούς: σφυγμομανόμετρο ή/και monitor μη-επεμβατικής μέτρησης της αρτηριακής πίεσης, ηλεκτροκαρδιοσκόπιο με καρδιορυθμόμετρο, σφυγμικό οξύμετρο, δυνατότητα υποστήριξης του αερισμού του ασθενούς με συσκευή τύπου Αmbu, εξοπλισμός διασωλήνωσης, εξοπλισμός για Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση, θερμόμετρο. 345

16 Ε. Ασκητοπούλου Για αναλυτική περιγραφή των ελάχιστων προδιαγραφών της αίθουσας ανάνηψης για τα χειρουργεία βλέπε Κεφάλαιο ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΕΡΙΩΝ Σε όλους τους υγειονομικούς χώρους πρέπει να είναι ανά πάσα στιγμή διαθέσιμη η παροχή ιατρικών αερίων στα σημεία χρήσης από τους ασθενείς. Αυτό απαιτεί ασφαλή συστήματα που να διασφαλίζουν τη χορήγηση του σωστού αερίου, την επάρκεια, τη συνέχεια και την ποιότητα των ιατρικών αερίων. Το υγειονομικό προσωπικό που ασχολείται με τη χορήγηση αναισθησίας ή/και καταστολής πρέπει να είναι εξοικειωμένο με τους τρόπους αποθήκευσης των ιατρικών αερίων, που είναι: το κεντρικό δίκτυο ιατρικών αερίων του νοσοκομείου, οι οβίδες των ιατρικών αερίων, ακόμη και όταν υπάρχει κεντρικό δίκτυο, είναι απαραίτητες για επείγουσα παροχή στο μηχάνημα αναισθησίας, για τη μεταφορά των ασθενών και την αναζωογόνηση. Tα ιατρικά αέρια που χρησιμοποιούνται στην αναισθησία ή/και καταστολή είναι το οξυγόνο, το υποξείδιο του αζώτου και ο αέρας για ιατρική χρήση. Μέρος του δικτύου διανομής των ιατρικών αερίων αποτελεί και το κεντρικό σύστημα κενού, παρόλο ότι δεν ανήκει στα ιατρικά αέρια ΙΑΤΡΙΚΑ Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΑΕΡΙΑ Φαρμακευτικό αέριο είναι κάθε αέριο ή μίγμα αερίων που ταξινομείται ως φάρμακο (σύμφωνα με τις οδηγίες 2001/83/ΕΚ και 2001/82/ΕΚ), ενώ ο αντίστοιχος εξοπλισμός ταξινομείται στις ιατρικές συσκευές [23,25]. Αέριο είναι μια ουσία ή μίγμα ουσιών που είναι σε πλήρη αέριο φάση στη 1,013 Atm (101,325 kpa) και +15 C ή έχει τάση ατμών άνω των 3 Atm (300 kpa) στους +50 C [23]. Τα ιατρικά ή φαρμακευτικά αέρια αποθηκεύονται ως: Συμπιεσμένα αέρια. Συμπιεσμένο αέριο είναι ένα αέριο το οποίο όταν αποθηκεύεται υπό πίεση είναι σε πλήρη αέριο φάση σε θερμοκρασίες άνω των -50 C [23]. Υγροποιημένα αέρια σε υψηλή πίεση (saturating vapour pressure). Υγροποιημένο αέριο είναι ένα αέριο το οποίο όταν αποθηκεύεται υπό πίεση είναι εν μέρει σε υγρή φάση (αέριο πάνω από υγρό) στους -50 C (όπως το υποξείδιο του αζώτου) [23]. Υγροποιημένα αέρια σε χαμηλή πίεση και χαμηλή θερμοκρασία (κρυογονή αέρια). Κρυογενές αέριο είναι ένα αέριο το οποίο υγροποιείται σε 1,103 Atm σε θερμοκρασία κάτω από τους 150 o C (όπως το υγρό άζωτο και υγρό ήλιο) [23]. Καθαρότητα ιατρικών αερίων Τα φαρμακευτικά αέρια αποτελούνται από δραστικές ουσίες ή από μίγμα δραστικών ουσιών και αέριων έκδοχων [25]. Η δραστική ουσία των αερίων παρασκευάζεται με χημική σύνθεση ή από φυσικές πηγές με στάδια καθαρισμού, εάν είναι αναγκαίο (όπως για παράδειγμα σε μία εγκατάσταση διαχωρισμού του αέρα). Η σύσταση και η καθαρότητα των ιατρικών αερίων καθορίζεται από τον ΕΟΦ και τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA, European Medicines Agency) ως ακολούθως [25]: Οξυγόνο: Ο %, CO ppm, CO 5 ppm, H 2 O 67 ppm, Υποξείδιο του αζώτου: Ν 2 Ο 98.0 %, CO ppm, CO 5ppm, ΝΟ Χ 2ppm, H 2 O 67 ppm, Αέρας για ιατρική χρήση: Ο % (υπόλοιπο Ν 2 ), H 2 O 67 ppm χωρίς προσμίξεις ελαίων κ.λ.π. Διοξείδιο του άνθρακα: CO %, CO 5 ppm, ΝΟ Χ 2 ppm, H 2 O 67 ppm, σύνολο θείου 1 ppm, Άζωτο: Ν %, CO ppm, CO 5 ppm, H 2 O 67 ppm, Ο 2 50 ppm. Τα ιατρικά αέρια πρέπει να αποθηκεύονται ελεύθερα υδρατμών νερού, γιατί αλλοιώς οι υδρατμοί παγώνουν και αποφράσσουν την έξοδο της οβίδας, καθώς πέφτει η θερμοκρασία στο άνοιγμά της. Συμπιεσμένα αέρια Το οξυγόνο και ο ιατρικός αέρας, επειδή έχουν χαμηλή κρίσιμη θερμοκρασία, δεν υγροποιούνται στη συνήθη θερμοκρασία του περιβάλλοντος, ανεξάρτητα από την πίεση που τους εφαρμόζεται. Αποθηκεύονται στις οβίδες σε αέριο μορφή. 346

17 Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας Κρίσιμη θερμοκρασία είναι η θερμοκρασία πάνω από την οποία ένα αέριο δεν μπορεί να υγροποιηθεί όση πίεση και εάν εφαρμοστεί. Η ποσότητα των συμπιεσμένων αερίων στις οβίδες μπορεί να εκτιμηθεί με τη χρήση ενός μανόμετρου, καθώς η ποσότητα του αερίου είναι ευθέως ανάλογη με την πίεση, σύμφωνα με το νόμο του Boyle (υπό σταθερή θερμοκρασία, ο όγκος του αερίου μεταβάλλεται αντιστρόφως ανάλογα προς την πίεση). Οξυγόνο Το οξυγόνο αποθηκεύεται στις οβίδες σε αέριο μορφή (Πίνακας 9.2) σε θερμοκρασία του δωματίου (20 ο C), γιατί η κρίσιμη θερμοκρασία του ( 119 ο C) είναι κατώτερη από τη θερμοκρασία δωματίου. Η πίεση αποθήκευσης του οξυγόνου είναι ανεξάρτητη από το μέγεθος της οβίδας και ανέρχεται σε Αtm ( PSI). Η πίεση στην οβίδα οξυγόνου μειώνεται σταθερά καθώς το αέριο εξέρχεται από την οβίδα. Κατά συνέπεια, ο όγκος οξυγόνου στην οβίδα είναι ανάλογος προς την πίεση, η οποία πρέπει να ελέγχεται τόσο πριν όσο και κατά τη διάρκεια χρήσης της οβίδας. Περιεχόμενο οβίδας Ε (L) Πίεση γεμάτης οβίδας (PSI σε 20 ο C) Φυσική κατάσταση αερίου στην οβίδα Χρώμα οβίδας [16] σώμα ώμος Οξυγόνο αέριο λευκό λευκό Υποξείδιο του αζώτου υγρό λευκό βαθύ μπλε Entonox αέριο λευκό βαθύ μπλε/λευκό Αέρας για ιατρική χρήση αέριο λευκό λευκό/μαύρο Άζωτο αέριο λευκό μαύρο Διοξείδιο του άνθρακα υγρό λευκό γκρίζο Πίνακας 9.2. Χαρακτηριστικά οβίδων μεγέθους Ε για τα ιατρικά αέρια που χρησιμοποιούνται στην αναισθησία, όπου: L = λίτρα, PSI = pounds per square inch. Entonox Το Entonox είναι μίγμα 50/50 υποξειδίου του αζώτου και οξυγόνου. Η ανάμιξη των δύο αερίων μειώνει την κρίσιμη θερμοκρασία του N 2 O, με αποτέλεσμα το Entonox στην πίεση των 137 Atm των οβίδων να έχει ψευδοκρίσιμη θερμοκρασία -6 o C και στην πίεση των 4 Atm του δικτύου κεντρικής παροχής να έχει ψευδοκρίσιμη θερμοκρασία -30 o C. Έτσι, το προαναμεμιγμένο μίγμα αποθηκεύεται σε αέριο φάση υπό πίεση και θερμοκρασία, στις οποίες το N 2 O από μόνο του θα ήταν σε υγρή μορφή. Όμως, υπάρχει κίνδυνος το Ν 2 Ο να υγροποιηθεί εάν οι οβίδες Entonox παραμείνουν σε χαμηλή εξωτερική θερμοκρασία. Οι οβίδες του Entonox είναι χρώματος μπλε, με λευκά και μπλε τεταρτημόρια στον ώμο της οβίδας. Άζωτο Το άζωτο δεν χορηγείται στους ασθενείς αλλά χρησιμοποιείται σαν κινητήριος δύναμη σε ιατρικά εργαλεία. Ορισμένες μορφές χρησιμοποιείται μαζί με οξυγόνο για την παραγωγή καθαρού αέρα για ιατρική χρήση. Αποθηκεύεται συνήθως σε μεγάλες οβίδες τύπου Η σε αέριο μορφή (Πίνακας 9.2). Αέρας για ιατρική χρήση Ο αέρας για ιατρική χρήση αποθηκεύεται στις οβίδες σε αέριο μορφή υπό πίεση 2200 PSI (Πίνακας 9.2) σε θερμοκρασία του δωματίου (20 ο C) γιατί η κρίσιμη θερμοκρασία του είναι 140 ο C. Παράγεται είτε από την ανάμειξη οξυγόνου και αζώτου, είτε επί τόπου στο νοσοκομείο από τον ατμοσφαιρικό αέρα από κεντρικό συμπιεστή (βλέπε ) από όπου και διοχετεύεται στο δίκτυο της κεντρικής παροχής. Ο ιατρικός αέρας χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στην αναισθησία καθώς έχουν γίνει γνωστοί οι κίνδυνοι από το Ν 2 Ο αλλά και τις υψηλές συγκεντρώσεις Ο 2 [14]. Υγροποιημένα αέρια Τα αέρια που βρίσκονται κάτω από την κρίσιμη θερμοκρασία τους (Ν 2 O και CO 2 ) υπό την επίδραση της πίεσης είναι σε υγρή μορφή εντός των οβίδων. 347

18 Ε. Ασκητοπούλου Το περιεχόμενο αυτών των οβίδων μπορεί να μετρηθεί με ακρίβεια με τη ζύγιση των οβίδων (1.87 g / L αερίου) και όχι με την πίεση του μανόμετρου. Η πίεση εξαρτάται από την πίεση των ατμών του υγρού και έτσι δεν δείχνει την ποσότητα του αερίου που παραμένει στην οβίδα, όσο το περιεχόμενό της βρίσκεται εν μέρει σε υγρή φάση. Η πίεση θα παραμείνει ίδια μέχρις ότου όλο το υγρό μετατραπεί σε αέριο, οπότε η πίεση θα πέσει (Εικόνα 9.1). Εικόνα 9.1. Η πίεση στην οβίδα του υποξειδίου του αζώτου παραμένει σταθερή εφόσον υπάρχει υγρό εντός της οβίδας και ανεξάρτητα από την ποσότητα του υγρού (Α, Β) και μειώνεται μόνον όταν σταματήσει η εξαέρωση του υγρού (Γ). Υποξείδιο του Αζώτου Το υποξείδιο του αζώτου αποθηκεύεται σε υγρή μορφή στις οβίδες υπό πίεση 43.5 Atm (750 PSI) (Πίνακας 9.2) σε θερμοκρασία του δωματίου (20 ο C), γιατί η κρίσιμη θερμοκρασία του είναι 36.5 ο C πάνω από τη θερμοκρασία του δωματίου και έτσι μπορεί και να συμπιέζεται και να παραμένει υγροποιημένο χωρίς ιδιαίτερη διεργασία. Η οβίδα περιέχει υγρό και αέριο, αλλά καθώς το υγρό είναι λιγότερο συμπιέσιμο από το αέριο, η οβίδα πρέπει να είναι γεμάτη μόνο εν μέρει. Όταν όμως η θερμοκρασία του περιβάλλοντος ανέλθει πάνω από την κρίσιμη θερμοκρασία των 36.5 ο C, όπως συχνά συμβαίνει σε πολλές χώρες, τότε το Ν 2 Ο μετατρέπεται σε αέριο μορφή με ταυτόχρονη αύξηση της πίεσης στην οβίδα. Επειδή το Ν 2 Ο βρίσκεται στην οβίδα σε υγρή μορφή, καθώς το αέριο εξέρχεται από την οβίδα η πίεση της οβίδας δεν μειώνεται αλλά παραμένει σταθερή ανεξάρτητα από το περιεχόμενό της, μέχρις ότου εξαντληθεί όλο το υγρό (Εικόνα 9.1). Κατά συνέπεια, ο μόνος τρόπος για να αξιολογηθεί το περιεχόμενο της οβίδας είναι να ζυγιστεί η οβίδα ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΙΕΣΕΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΕΡΙΩΝ Ανάλογα με τις πιέσεις που επικρατούν στα συστήματα παροχής ιατρικών αερίων, αυτά διακρίνονται σε πρωτεύοντα, δευτερεύοντα και τριτεύοντα. Οι μονάδες που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη μέτρηση της πίεσης των αερίων είναι Αtm, kpa ή PSI, με τις εξής αντιστοιχίες: 1 Atm = 1 Bar = kpa = 14.7 lb.in -2 ή PSI (pounds per square inch) = 1033 cmh 2 O = 760 mmhg. Πρωτεύον σύστημα ή κεντρική εγκατάσταση παροχής ιατρικών αερίων Στο σύστημα αυτό τα ιατρικά αέρια είναι αποθηκευμένα υπό πίεση 4 Atm. Το πρωτεύον σύστημα ή κεντρική εγκατάσταση παροχής ιατρικών αερίων βρίσκεται εκτός του νοσοκομείου και τροφοδοτεί τους χώρους χρήσης με ξεχωριστά δίκτυα διανομής για καθένα από τα ιατρικά αέρια και για το κενό. Όταν πέσει η πίεση στην κεντρική εγκατάσταση ιατρικών αερίων ενεργοποιείται το εφεδρικό κεντρικό σύστημα για καθένα από τα ιατρικά αέρια και ταυτόχρονα συναγερμός ειδοποιεί τους υπεύθυνους για το δίκτυο. Δευτερεύον σύστημα παροχής ιατρικών αερίων εντός του χειρουργείου Το σύστημα αυτό βρίσκεται στο συγκρότημα του χειρουργείου και ενεργοποιείται σε περίπτωση μείωσης της πίεσης στην κεντρική εγκατάσταση ιατρικών αερίων. 348

19 Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας Το δευτερεύον σύστημα αποτελείται από δύο μεγάλες οβίδες Ο 2 και μία οβίδα Ν 2 Ο τύπου Η που συνδέονται με το πρωτεύον σύστημα και ενεργοποιείται αυτόματα ή χειροκίνητα, όταν υπάρχει βλάβη και πτώση πίεσης στο πρωτεύον σύστημα. Οπτικοί και ακουστικοί συναγερμοί στο συγκρότημα των χειρουργείων προειδοποιούν για την εμφάνιση βλάβης στο πρωτεύον σύστημα παροχής αερίων. Τριτεύον σύστημα παροχής ιατρικών αερίων στο μηχάνημα αναισθησίας Το σύστημα αυτό αποτελείται από εφεδρικές οβίδες Ο 2 και Ν 2 Ο που είναι αναρτημένες στο μηχάνημα αναισθησίας, στις οποίες: το Ο 2 αποθηκεύεται υπό πίεση 134 Atm, το Ν 2 Ο αποθηκεύεται υπό πίεση 43 Αtm. Οι οβίδες πρέπει να ελέγχονται σε τακτά χρονικά διαστήματα, για να διαπιστώνεται ότι είναι γεμάτες. Τόσο οι οβίδες όσο και οι κεντρικές παροχές είναι πηγές υψηλής και μεταβαλλόμενης πίεσης. Αυτή η υψηλή πίεση καθιστά δύσκολη και δυνητικά επικίνδυνη τη ρύθμιση της ροής στο μηχάνημα αναισθησίας. Για να αυξηθεί η ασφάλεια και η βέλτιστη χρήση των παρεχόμενων αερίων η πίεση σταδιακά μειώνεται με μειωτήρες πίεσης ενός ή δύο σταδίων. Ανάλογα με το επίπεδο των πιέσεων που επικρατούν στα διάφορα μέρη του μηχανήματος αναισθησίας το σύστημα πιέσεων διακρίνεται σε τρείς βαθμίδες. Σύστημα υψηλών πιέσεων: Το σύστημα αυτό δέχεται αέρια από τις οβίδες υπό μέγιστη πίεση 130 Atm και μειώνει και σταθεροποιεί την πίεση αυτή σε < 4 Αtm με τους μειωτήρες. Σε αυτό το σύστημα ανήκουν: οι οβίδες, οι ζυγοί από τους οποίους κρέμονται οι οβίδες, τα μανόμετρα των οβίδων, οι μειωτήρες. Σύστημα μεσαίων πιέσεων: Το σύστημα αυτό δέχεται τα αέρια της κεντρικής παροχής που βρίσκονται υπό πίεση 4 Atm. Σε αυτό το σύστημα ανήκουν: τα μανόμετρα των σωληνώσεων της κεντρικής παροχής και των οβίδων, η προειδοποιητική συσκευή ανεπάρκειας του οξυγόνου, η βαλβίδα υψηλής παροχής ή παράκαμψης οξυγόνου (O 2 flush), τα ροόμετρα O 2 και Ν 2 Ο, η είσοδος αερίων στον αναπνευστήρα. Σύστημα χαμηλών πιέσεων: Στο σύστημα αυτό τα αέρια βρίσκονται υπό πίεση 1 Αtm. Σ αυτό το σύστημα ανήκουν: οι εξατμιστήρες, το αναπνευστικό κύκλωμα, το σύστημα απομάκρυνσης των αερίων (scavenging) ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΕΡΙΩΝ Η παροχή των ιατρικών αερίων στα διάφορα τμήματα του νοσοκομείου (χειρουργεία, μονάδες, νοσηλευτικούς ορόφους, κλπ) γίνεται από κεντρικές εγκαταστάσεις ιατρικών αερίων δια μέσου σωληνώσεων μεταφοράς των αερίων υπό πίεση. Στην κεντρική εγκατάσταση των ιατρικών αερίων ενός νοσοκομείου ανήκει και το σύστημα κενού, αν και η αναρρόφηση δεν ανήκει στα ιατρικά αέρια. Η κεντρική εγκατάσταση των ιατρικών αερίων αποτελείται από τα ακόλουθα μέρη: δεξαμενή υγρού οξυγόνου, τράπεζα πολλαπλών οβίδων ιατρικών αερίων (Ο 2 και Ν 2 Ο) συνδεδεμένων σε σειρά, κεντρικό συμπιεστή αέρα για ιατρική χρήση, κεντρικό σύστημα αντλίας κενού, δίκτυο μεταφοράς και διανομής (pipeline) των αερίων και του κενού. Σημαντικής προτεραιότητας για τα χειρουργεία και τις μονάδες εντατικής θεραπείας είναι μία αξιόπιστη πηγή οξυγόνου. Το οξυγόνο αποθηκεύεται κεντρικά: είτε ως υγρό υπό ψύξη σε τεράστιο δοχείο με θερμομόνωση (Εικόνα 9.2), ή ως αέριο υπό πίεση σε μεγάλες οβίδες τύπου Η περιεκτικότητας λίτρων οξυγόνου η καθεμία. 349

20 Ε. Ασκητοπούλου Δεξαμενή Υγρού Οξυγόνου Η δεξαμενή υγρού οξυγόνου αποτελείται από ένα τεράστιο ειδικό δοχείο με εξωτερική θερμομόνωση από κενό, στο οποίο το οξυγόνο αποθηκεύεται σε υγρή μορφή, σε θερμοκρασία 183 C και σε πίεση 7 Atm. Το οξυγόνο για ιατρική χρήση έχει καθαρότητα % και παράγεται με κλασματική απόσταξη (fractional distillation) υγροποιημένου αέρα. Το οξυγόνο υγροποιείται στους 183 C και για να διατηρηθεί σε αυτή τη θερμοκρασία απαιτείται συγκεκριμένος τύπος δοχείου με θερμομόνωση. Η πίεση του οξυγόνου μέσα στο δοχείο αντιστοιχεί στην πίεση των ατμών του οξυγόνου σε αυτήν τη θερμοκρασία. Η δεξαμενή υγρού οξυγόνου είναι σχεδιασμένη ώστε να αποθηκεύει με ασφάλεια μεγαλύτερη ποσότητα οξυγόνου από ό, τι οι οβίδες. Τα πλεονεκτήματα από τη διατήρηση του οξυγόνου σε υγρή μορφή είναι το μειωμένο κόστος για τα μεγάλα νοσοκομεία, όπου η κατανάλωση είναι μεγάλη. Επίσης χρειάζεται ελάχιστη συντήρηση ενώ είναι εύκολη η πρόσβαση και η χρήση του. Μέρη δεξαμενής υγρού οξυγόνου Η δεξαμενή αποθήκευσης του υγρού οξυγόνου αποτελείται (Εικόνα 9.2) από: ένα δοχείο με εξωτερική θερμομόνωση από υψηλό κενό που διατηρεί τη θερμοκρασία στους 183 C, έναν εξαερωτήρα για άνοδο της πίεσης (pressure raising vaporizer) που θερμαίνει το υγρό O 2, έναν μειωτήρα πίεσης για τη μείωση της πίεσης στις 4 Atm στις σωληνώσεις της κεντρικής παροχής για διανομή στο νοσοκομείο, μία βαλβίδα ασφάλειας (pressure release valve). Εικόνα 9.2. Σχηματική απεικόνιση δεξαμενής υγρού οξυγόνου. Αρχή λειτουργίας της δεξαμενής υγρού οξυγόνου Η μετατροπή του Ο 2 από την υγρή στην αέριο φάση απαιτεί θερμότητα η οποία αντλείται από το υγρό Ο 2 (λανθάνουσα θερμότητα εξάτμισης) το οποίο ψύχεται, με αποτέλεσμα η πίεση των ατμών μέσα στο δοχείο να μειώνεται. Επειδή η θερμοκρασία του οξυγόνου που εξέρχεται από την κορυφή του δοχείου είναι πολύ χαμηλή, το οξυγόνο διοχετεύεται σε ένα υπερθερμαντικό στοιχείο (superheater) όπου θερμαίνεται γρήγορα (όπως συμβαίνει στον ταχυθερμοσίφωνα) και ανεβαίνει η πίεσή του. Όταν η παροχή του οξυγόνου είναι υψηλή, η θερμοκρασία του υγρού οξυγόνου μέσα στο δοχείο μειώνεται (λόγω αφαίρεσης της λανθάνουσας θερμότητας), με αποτέλεσμα να πέφτει η πίεση των ατμών του. Αυτή η μείωση της πίεσης των ατμών στην έξοδο του δοχείου ενεργοποιεί μια βαλβίδα ελέγχου, που διοχετεύει υγρό οξυγόνο από την κάτω πλευρά του δοχείου στον εξατμιστήρα ανόδου της πίεσης. Όσο μεγαλύτερη είναι η πτώση της πίεσης ατμών μέσα στο δοχείο, τόσο μεγαλύτερη είναι η ροή υγρού Ο 2 προς τον εξατμιστήρα. Ο εξατμιστήρας για άνοδο της πίεσης αυξάνει την πίεση λόγω της εξάτμισης. Όταν δεν καταναλώνεται Ο 2, η θερμοκρασία μέσα στο δοχείο προοδευτικά αυξάνει λόγω της θέρμανσης από το περιβάλλον, και αυξάνει και η πίεση των ατμών. Όταν η πίεση υπερβεί τις 17 Atm, τότε η βαλβίδα ασφάλειας ανοίγει, οπότε αέριο Ο 2 διοχετεύεται στην ατμόσφαιρα και η πίεση μέσα 350

21 Προδιαγραφές Χορήγησης Αναισθησίας στο δοχείο επανέρχεται στα κανονικά επίπεδα. Αυτή η διαδικασία συνήθως λαμβάνει χώρα μέσα σε χρονικό διάστημα περίπου μίας εβδομάδας Κεντρική Τράπεζα Οβίδων Ιατρικών Αερίων σε Σειρά Τα νοσοκομεία που δεν έχουν τη δυνατότητα δεξαμενής υγρού οξυγόνου και διαθέτουν κεντρική τράπεζα πολλαπλών οβίδων σε σειρά (Εικόνα 9.3), πρέπει να αποθηκεύουν τις οβίδες έξω από το κυρίως κτίριο του νοσοκομείου, γιατί υπάρχει κίνδυνος πυρκαγιάς. Η τράπεζα αποτελείται από πολλαπλές οβίδες συνήθως μεγέθους Η, συνδεδεμένες σε σειρά με πολλαπλές συνδέσεις. Οι οβίδες χωρίζονται σε δύο ισάριθμες ομάδες τοποθετημένες δεξιά και αριστερά (την πρωτογενή και τη δευτερογενή ομάδα) που έχουν ισάριθμες οβίδες (3 και 3, ή 4 και 4). Η κάθε ομάδα οβίδων σε σειρά περιλαμβάνει μειωτήρες που μειώνουν την πίεση των οβίδων από τις 137 Atm για το Ο 2 και τις 43 Atm για το Ν 2 Ο στις 4 Atm των σωληνώσεων της κεντρικής παροχής. Η πρωτογενής ομάδα βρίσκεται σε χρήση, ενώ η δευτερογενής ομάδα είναι σε αναμονή. Ο αριθμός των οβίδων σε κάθε τράπεζα εξαρτάται από το μέγεθος του νοσοκομείου και τις ημερήσιες ανάγκες κατανάλωσης των ιατρικών αερίων. Τα ιατρικά αέρια που παρέχονται από την κεντρική τράπεζας μεγάλων οβίδων κατά σειρά είναι: το οξυγόνο, το υποξείδιο του αζώτου (Ν 2 Ο), ο αέρας για ιατρική χρήση, το Entonox (μίγμα 50 % Ο 2 και 50 % Ν 2 Ο) που χρησιμοποιείται στη μαιευτική αναλγησία και στο Τμήμα Επειγόντων για καταστολή. Μέρη κεντρικής τράπεζας πολλαπλών οβίδων Η τράπεζα πολλαπλών οβίδων αποτελείται (Εικόνα 9.3) από [22]: οβίδες σε χρήση και εφεδρικές, βαλβίδες μονής κατεύθυνσης μη επιστροφής, πρώτο μειωτήρα πίεσης, που μειώνει την πίεση των 137 Atm στο εσωτερικό της οβίδας στις 10 Atm στο κεντρικό δοχείο ελέγχου, κεντρικό δοχείο ελέγχου, βαλβίδα αλλαγής στην επόμενη οβίδα (change over valve), δεύτερο μειωτήρα της πίεσης από τις 10 στις 4 Atm στους αγωγούς του δικτύου. Εικόνα 9.3. Τράπεζα έξι οβίδων οξυγόνου σε σειρά σε δύο ομάδες: την πρωτογενή (σε χρήση), την δευτερογενή (εφεδρική). Λειτουργία τράπεζας οβίδων Κάθε οβίδα συνδέεται με βαλβίδα μονής κατεύθυνσης (μη επιστροφής) προς το κεντρικό δοχείο ελέγχου, αφού παρεμβληθεί μειωτήρας πίεσης, ο οποίος μειώνει την πίεση που επικρατεί στο εσωτερικό της οβίδας από τις 137 Atm για το Ο 2 και τις 43 Atm για το Ν 2 Ο, στις 10 Atm στο κεντρικό δοχείο ελέγχου. Στο δοχείο αυτό υπάρχει βαλβίδα αλλαγής (Εικόνα 9.3), που τίθεται αυτόματα σε λειτουργία με μαγνητικό μηχανισμό και κλείνει την πρωτογενή ομάδα, όταν η πίεση σ αυτή πέσει κάτω από ένα προκαθορισμένο όριο, ενεργοποιόντας τη δευτερογενή ομάδα οβίδων. Σε άλλες κατασκευές, η βαλβίδα αυτή ενεργοποιεί 351