Καταστολή και Αναλγησία. Χαντζή Χριστίνα Αναισθησιολόγος Αναπληρώτρια ιευθύντρια ΠΓΝ Αθηνών «Γ. Γεννηµατάς»

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Καταστολή και Αναλγησία. Χαντζή Χριστίνα Αναισθησιολόγος Αναπληρώτρια ιευθύντρια ΠΓΝ Αθηνών «Γ. Γεννηµατάς»"

Τάνις Στεφανόπουλος
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Καταστολή και Αναλγησία στο ΤΕΠ Χαντζή Χριστίνα Αναισθησιολόγος Αναπληρώτρια ιευθύντρια ΠΓΝ Αθηνών «Γ. Γεννηµατάς»

2 Αναισθησιολογική φροντίδα στο ΤΕΠ ιαχείριση ασθενών ποικίλης επικινδυνότητας/βαρύτητας Συνεργασία Ετοιµότητα Ιατρών πολλών ειδικοτήτων 1. Αξιολόγηση & υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών 2. Χορήγηση κατασταλτικών φαρµάκων εκτός χειρουργείου Monitored Anesthesia Care (MAC)

ειδικοτήτων 1. Αξιολόγηση & υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών 2.

3 Περιεχόµενο εισήγησης 1. ιαχείριση οξέος πόνου στο ΤΕΠ και Συστάσεις 2. Τεχνική καταστολής και αναλγησίας Ορισµός και επίπεδα καταστολής Εξοπλισµός και Monitoring Επιπλοκές 3. Πρωτόκολλα καταστολής και αναλγησίας Φαρµακευτικοί παράγοντες Τιτλοποίηση Συνδυασµός τεχνικών 4. Ερωτήµατα 5. Συµπεράσµατα

4 Oligoanalgesia in the ED Ann Emerg Med 2007:50(4) 70% ασθενών βιώνουν πόνο 1989 «ολιγοαναλγησία» = ανεπαρκή χρήση µεθόδων ανακούφισης του πόνου Ο πόνος στο ΤΕΠ υποθεραπεύεται µέχρι και σήµερα...

5 Αίτια ολιγοαναλγησίας Ανακριβής ή έλλειψη αξιολόγησης του πόνου Υποεκτίµηση αναγκών ασθενή Φόβος επιπλοκών αιµοδυναµική αστάθεια και αναπνευστική καταστολή Φόβος κάλυψης κλινικής εικόνας; Φόβος για εθισµό σταοπιοειδή(αβάσιµος) Έλλειψη εκπαίδευσης, εµπειρίας και πρωτόκολλων αναλγησίας

αναπνευστική καταστολή Φόβος κάλυψης κλινικής εικόνας; Φόβος για

6 Επιβλαβείς επιπτώσεις οξέος πόνου Οξεία φάση κυτοκινών ιέγερση συµπαθητικού Φλεγµονή Καρδιοαναπνευστική Νευρωνική δυσλειτουργία Ορµονική Υπερπηκτικότητα Μεταβολική Καταβολισµός Ανοσολογική απάντηση Υπεραλγησία Ψυχικές επιπτώσεις Νοσηρότητα και θνητότητα

δυσλειτουργία Ορµονική Υπερπηκτικότητα Μεταβολική Καταβολισµός

7 Γενετικοί παράγοντες Curr Opin Anaesthesiol 2007;20: Γονιδιακές παραλλαγές επηρεάζουν ευαισθησία στον πόνο και απάντηση στην φαρµακοθεραπεία Πολυµορφισµός ενζύµων κυτοχρώµατος 450 επηρεάζει την δραστικότητα Κωδεΐνης NSAIDs Τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών

απάντηση στην φαρµακοθεραπεία Πολυµορφισµός ενζύµων κυτοχρώµατος

8 5 ο ζωτικό σηµείο Αντιµετώπιση πόνου ως αληθινά επείγον

9 Ένταση πόνου και αποτελεσµατικότητα αναλγησίας 1. Από τον ασθενή Περιγραφική κλίµακα πόνου Καθόλου-ήπιος-µέτριος-έντονος-αφόρητος Αριθµητική κλίµακα 0 10mm Οπτική αναλογική κλίµακα (VAS) 2. Με αντικειµενική προσέγγιση Καθόλου πόνος Χειρότερος δυνατός πόνος Σηµεία συµπαθητικής δραστηριότητας (αποκατάσταση ΑΠ, σφ.) Αναπνευστικοί παράµετροι (συχνότητα αναπνοής & βάθος) 3. Ικανοποίηση ασθενούς (έκφραση προσώπου)

10 Χορήγηση αναλγησίας σε 20-60min Καταγραφή και επανεκτίµηση µετά 1 η δόση

11 Θεραπεία οξέος πόνου στο ΤΕΠ Εκτίµησε ένταση πόνου Νάρθηκες-επιδέσεις

12 Τοποπεριοχική αναισθησία µε ελαφρά καταστολή Τοπική διήθηση µε ΤΑ Αποκλεισµοί περιφερικών νεύρων µε/χωρίς τοποθέτηση καθετήρα DO IT BUT NOT HARM

13 Kαταστολή και αναλγησία στο ΤΕΠ Η φαρµακολογική καταστολή µε τεχνικές χορήγησης φαρµάκων επιφέρει µείωση του επιπέδου συνείδησης και επιτρέπει στον ασθενή να ανέχεται δυσάρεστες ιατρικές πράξεις θεραπευτικές ή διαγνωστικές µε σταθερή καρδιοαναπνευστική λειτουργία Παρεµβατική καταστολή και αναλγησία procedural sedation and analgesia Procedural Sedation and Analgesia: A Review and New Concepts Emerg Med Clin N Am 2005;23:

διαγνωστικές µε σταθερή καρδιοαναπνευστική λειτουργία Παρεµβατική καταστολή και αναλγησία procedural

14 Oφέλη χορήγησης καταστολής 1. µείωση πόνου 2. εξάλειψη άγχους 3. πρόκληση αµνησίας 4. εξασφάλιση ακινησίας (παιδιά, διεγερτικοί ασθενείς) 5. διευκόλυνση και ανοχή ενδοτραχειακής διασωλήνωσης/αερισµού σε βαρέως πάσχοντες

15 Που χορηγούµε καταστολή; Μαγνητικός Αξονικός Ακτινολογικό Αιµοδυναµικό εργαστήριο ΤΕΠ Καρδιοανάταξη Ανατάξεις αρθρώσεων/καταγµάτων Επείγουσα διασωλήνωση/αερισµός Παροχέτευση αποστήµατος Χειρουργικοί καθαρισµοί Συρραφή τραυµάτων Παρακέντηση θώρακος. Γαστρεντ/κό εργαστήριο

αρθρώσεων/καταγµάτων Επείγουσα διασωλήνωση/αερισµός Παροχέτευση

16 Καταστολή/αναλγησία εκτός χειρουργείου Τεράστιος όγκος ασθενών απαιτούν Κ/Ασετµήµατα εκτός χειρουργείου ( διαγνωστικές-επεµβατικές µέθοδοι) Πρακτικοί και οικονοµικοί λόγοι Ανάγκη χορήγησης Κ/Ααπόµη αναισθησιολόγους Πολλά προβλήµατα: υποδοµή - εκπαίδευση - εµπειρία Ασφάλεια και Αποτελεσµατικότητα;;

Πρακτικοί και οικονοµικοί λόγοι Ανάγκη χορήγησης Κ/Ααπόµη αναισθησιολόγους

17 Βελτιστοποίηση τεχνικών µε ασφάλεια και αποτελεσµατικότητα 1996 Συστάσεις Αµερικανική Αναισθησιολογική Εταιρεία (ASA) Anesthesiology 2002;96: , 2001, 2004 Κοινή Επιτροπή Πιστοποίησης Οργανισµού Υγειονοµικής Περίθαλψης (JCAHO) & Αµερικανικό Κολλέγιο Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής Ann Emerg Med 2005;45: Κατευθύνουν τα νοσηλευτικά ιδρύµατανααναπτύξουν πολιτικές και πρωτόκολλα τεχνικών Κ/Α

Πιστοποίησης Οργανισµού Υγειονοµικής Περίθαλψης (JCAHO) & Αµερικανικό Κολλέγιο Ιατρών Επείγουσας

18 Καταστολή: ένα συνεχές (continuum) φάσµα µεταβολών επιπέδου συνείδησης από ελάχιστη µείωση (αγχόλυση) µέχρι πλήρη απώλεια (γενική αναισθησία) Ελαφρά καταστολή Γενική αναισθησία BLS ALS Μέτρια καταστολή/αναλγησία Βαθιά καταστολή/αναλγησία Απρόβλεπτη απάντηση σε χορήγηση κατασταλτικού Ενδεχόµενο βαθύτερο επίπεδο καταστολής από προσδοκώµενο!!!

αναισθησία BLS ALS Μέτρια καταστολή/αναλγησία Βαθιά καταστολή/αναλγησία Απρόβλεπτη

19 Επίπεδα καταστολής και αναισθησίας 1. Ελαφρά καταστολή (αγχόλυση) φυσιολογική απάντηση σε λεκτικές εντολές 2. Μέτρια καταστολή/αναλγησία απάντηση σκόπιµη σελεκτικά/απτικά ερεθίσµατα όχι κατάργηση αντανακλαστικών αεραγωγού διατήρηση ανοικτού αεραγωγού και αυτόµατη αναπνοή µε καρδιαγγειακή σταθερότητα

Μέτρια καταστολή/αναλγησία απάντηση σκόπιµη σελεκτικά/απτικά ερεθίσµατα

20 3. Βαθειά καταστολή/αναλγησία ασθενής δεν αφυπνίζεται εύκολα απάντηση σκόπιµη σεαπτικάήεπώδυνα ερεθίσµατα πιθανή απόφραξη αεραγωγού και παρέµβαση µε χειρισµούς Καρδιακή λειτουργία διατηρείται σταθερή Πιθανή καταστολή αυτόµατης αναπνοής

απόφραξη αεραγωγού και παρέµβαση µε χειρισµούς Καρδιακή

21 4. Γενική αναισθησία Ασθενής δεν αφυπνίζεται εν αντιδρά σε επώδυνα ερεθίσµατα προστατευτικών αντανακλαστικών αεραγωγού Απόφραξη αεραγωγού Υποστήριξη αναπνοής µε µάσκα και ασκό Καρδιαγγειακή λειτουργία επηρεάζεται

22 ιαχωριστική καταστολή-kεταµίνη Μέτρια καταστολή µε έντονη αναλγησία αµνησία διατήρηση προστατευτικών αντανακλαστικών αεραγωγού διατήρηση αναπνοής µε αργή χορήγηση1-2 min συµπαθητική διέγερση-παραισθήσεις (κυρίως σε ενήλικες)

23 οσοεξαρτώµενη καταστολή Αναισθητική φροντίδα Απώλεια συνείδησης Απώλεια προστατευτικών αντανακλαστικών The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory setting Anesth Analg 1997;85:1020

24 Εκτίµηση επιπέδου συνείδησης 1. Αναζήτηση σκόπιµης απάντησης σε λεκτικά και απτικά ερεθίσµατα - Υποκειµενική εκτίµηση Τροποποιηµένη κλίµακα καταστολής Ramsey 2. Αντικειµενική εκτίµηση Ann Emerg Med 2003;41(2) ιφασµατικός δείκτης ηλετροεγκεφαλικής ανάλυσης (BIS); Κλινική επίβλεψη Βαθειά καταστολή Γενική αναισθησία

25 Βασικό Monitoring Αυτόµατη αναπνοή ΑΠ ΗΚΓ Οξυµετρία Καπνογραφία ιασωλήνωση τραχείας ιασωλήνωση οισοφάγου Υποχρεωτικό monitoring ETCO2 ASA 1999 Capnography for procedural sedation and analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2007;50(2)

26 Ειδικός εξοπλισµός Επάνδρωση Παροχή Ο2 Συσκευή αναρρόφησης Εξοπλισµός διασωλήνωσης Φάρµακα καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης Απινιδωτής Ανταγωνιστές οπιοειδών και βενζοδιαζεπινών Παρόν σε <5min

28 ΚΕΚ Κλίµακες ελέγχου επιπέδου συνείδησης και ανάγκης διασωλήνωσης τραχείας

29 Φαρµακολογικοί παράγοντες Κ/Α 1. Οπιοειδή Μορφίνη Φεντανύλη 2. Ηρεµιστικά κατασταλτικά Μιδαζολάµη Μεθοεξιτάλη Πεντοθάλη 3. Υπναγωγά Ετοµιδάτη Προποφόλη 4. ιαχωριστικός παράγοντας Κεταµίνη Βραχείας διάρκειας δράσης

30 Επιπλοκές καταστολής και αναλγησίας Κάθε φάρµακο που καταστέλλει ΚΝΣ µπορεί να επιβαρύνει αναπνοή κυκλοφορία ή και τα δύο Σοβαρές επιπλοκές Υποξαιµία - Υποξία Βλάβη εγκεφάλου Καρδιαγγειακό arrest Θάνατος Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department: What Are the Risks? Miller AM. Emeg Med Clin N Am 2005;23:551-72

31 Παράγοντες επικινδυνότητας Κ/Α Α. Από ασθενή Υποογκαιµία Σοβαρή καρδιοαναπνευστική νόσο Ηπατική & νεφρική νόσο ΚΕΚ Παχυσαρκία ή τραύµατα προσώπου Λήψη τροφής ή αλκοόλης, κατάχρηση φαρµάκων Ακραίες ηλικίες

32 Παράγοντες επικινδυνότητας K/A Β. Από θεράποντα ελλιπής αξιολόγηση ασθενή προ- κατά- µετάκαταστολή ανεπαρκές monitoring και έλλειψη δεξιοτεχνίας 1. ανεπαρκής ή υπερδοσολογία καταστολής 2. χρήση λανθασµένου παράγοντα 3. κατασταλτική συνέργεια σε συνδυασµούς

33 Παράγοντες επικινδυνότητας K/A Γ. Από φάρµακο εν υπάρχει ιδανικός παράγοντας µε ταχεία έναρξη και σύντοµη διάρκεια δράσης εύκολη τιτλοποίηση ΗΦαρµακοκινητική µεταβλητότητα των ασθενών ΤΕΠ προκαλεί προβλήµατα ακόµα καιµε συνιστώµενες δόσεις κατασταλτικών και οπιοειδών εν συνιστώνται τεχνικές µε σταθερά προκαθορισµένα δοσολογικά σχήµατα, αλλά η Τιτλοποίηση δοσολογίας

34 Τιτλοποίηση- εξατοµίκευση δοσολογίας Ενδοφλέβια χορήγηση ανάλογη µεεπιθυµητό κλινικό αποτέλεσµα Eπιτρέπει ταχεία κατανοµή και ταχεία έναρξη δράσης καλύτερη τιτλοποίηση Ενδοµυϊκή: καθυστερηµένη έναρξη δράσης και ανώµαλη απορρόφηση Στρατηγική χορήγησης Αρχική χορήγηση 1/3 ή 1/4 προβλεπόµενης δόσης µε ΣΒ/ηλικία και συνέχεια µετµηµατικές µικρές δόσεις Όχι ταχεία χορήγηση και µείωση δοσολογίας σε συνδυασµούς

35 Ελαφρά και µέτρια καταστολή πιο ασφαλείς ιατήρηση προστατευτικών αντανακλαστικών βατότητας αεραγωγού & αυτόµατης αναπνοής ασθενείς ΤΕΠ µεγεµάτο στοµάχι πρόσφατη λήψη τροφής δεν είναι απαγορευτική;; αµφισβητείται η παρατεταµένη νηστεία γαστρικού υγρού σε όγκο και οξύτητα σταθµίζεται όφελος/κίνδυνος Procedural Sedation and Analgesia Fasting Consensus Advisory: One Step for Emergency Medicine, One Giant Challenge Remaining. Ann Emerg Med 2007;49(4):465-7

36 Καταστολή και αναλγησία στο ΤΕΠ Οφέλη Κίνδυνοι Μείωση πόνου Εξάλειψη άγχους Πρόκληση αµνησίας Εξασφάλιση ακινησίας ιασωλήνωση Υποξαιµία Ιστική υποξία Εγκεφαλική βλάβη Καρδιακό arrest Θάνατος

37 Propofol for Emergency Department Procedural Sedation and Analgesia: A Tale of Three Centers. Acad Emerg Med 2006;13(1):23-30 Προοπτική µελέτη µε 792 ασθενείς Πρωτόκολλο καταστολής και καταγραφή Βασικό monitoring: ΑΠ, ΚΣ,SaO2, Ramsay score Επεµβάσεις επώδυνες % Ανάταξη άρθρωσης 38 Καρδιοανάταξη 10 Ανάταξη καταγµάτων 35 Καθαρισµός & παροχέτευση αποστήµατος 8 CT, MRI 2 Θωρακοστοµία µε σωλήνα 1

38 Propofol for Emergency Department Procedural Sedation and Analgesia: A Tale of Three Centers. Acad Emerg Med 2006;13(1):23-30 Επιπλοκές SaΟ2<90% 7,7% Υπόταση 3,5% Σύντοµος αερισµός µε µάσκα & ασκό 3,9% Αναπνευστική καταστολή συχνότερη σε µεγάλη ηλικία και ειδικές κλινικές καταστάσεις

39 Ερωτήµατα Είναι κατάλληλα επανδρωµένα και εξοπλισµένα τα ΤΕΠ για να παρέχονται τα υψηλά πρότυπα της επείγουσας ιατρικής φροντίδας σε εκείνους που έχουν ανάγκη από επείγουσα φροντίδα ;;; Υπάρχουν πρωτόκολλα;;

40 Ποία είναι η εκπαίδευση στην επείγουσα ιατρική;

41 Μελλοντικές αλλαγές Συµπεράσµατα Θεµελιώδειςαλλαγέςστιςπρακτικέςεκτίµησης και διαχείρισης του πόνου για να αποτραπεί η oligoanalgesia που προϋποθέτει Έρευνα Εκπαίδευση Κατάρτιση Αντιµετώπιση ΠΟΝΟΥ ως πραγµατικά επείγον ιαµόρφωση πρωτοκόλλων καταστολής/αναλγησίας

42 ΤΕΠ Ειδικός εξοπλισµός Ετοιµότητα και Εξειδικευµένο προσωπικό Ποιότητα Ασφάλεια Ικανοποίηση ασθενή Επαγρύπνηση

Σχετικά έγγραφα

OΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ

OΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Αναισθησιολογικό Τµήµα Η χορήγηση αναισθησίας είναι απαραίτητη προϋπόθεση σχεδόν για όλες τις χειρουργικές επεµβάσεις. Ο ρόλος του αναισθησιολόγου είναι εξαιρετικά