Γυναίκα 50 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι εισάγεται με ιστορικό από 48ωρου ανορεξίας, δύσπνοιας και κεφαλαλγίας. Το σάκχαρο αίματος ήταν 550mg/dl

Transcript

1

2 Γυναίκα 50 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι εισάγεται με ιστορικό από 48ωρου ανορεξίας, δύσπνοιας και κεφαλαλγίας. Το σάκχαρο αίματος ήταν 550mg/dl και η αναπνοή της μύριζε κετόνη. Την είχε βρει ο άνδρας της σχεδόν αναίσθητη με υπέρπνοια και ανέφερε ότι η σύζυγος του είχε αναφέρει ότι δεν θυμόταν αν έλαβε την τελευταία δόση ινσουλίνης καθώς είχε μαλώσει με την κόρη της. Κατά την εξέταση ο αναπνευστικός ρυθμός ήταν 40/λεπτό, σφύξεις 110 και η ΑΠ 90/60mm/Hg και SPO2 99% στο αέρα και Κλίμακα Glascow 8/15 ή 9/15.

3 Η υπεργλυκαιμία και η κετοναιμία αυξάνουν την ωσμωτικότητα του ορού προκαλώντας ωσμωτική διούρηση Η ωσμωτική διούρηση πρoκαλεί απώλειες Na,K, Mg και ύδατος, που οδηγεί σε αφυδάτωση και πιθανώς υπογκαιμικό Shock Η αφυδάτωση οδηγεί σε πτώση της AΠ και μειώνει την ιστική αιμάτωση οδηγώντας σε αναερόβιο μεταβολισμό. Το γαλακτικό Οξύ επιδεινώνει την Οξέωση Το Χαμηλό Ph διεγείρει το αναπνευστικό κέντρο, με βαθιές, γρήγορες αναπνοές

4 Η περίσσεια κετονών προκαλεί απόπνοια κετονών ή φρούτων Η αυξημένη γλοιότητα του αίματος και η συσσώρευση αιμοπεταλίων μπορεί να οδηγήσει σε θρομβοεμβολή Ο υπεραερισμός αποτελεί σημείο οξεωτικής αναπνοής και αντισταθμιστική κίνηση και διαρκεί (6-12 ώρες) Η μη λήψη τροφής αυξάνει τον κίνδυνο κέτωσης και η απώλεια μιας και μόνο δόσης ινσουλίνης είναι αρκετή για να επιταχύνει την έναρξή της Η ασθενής έχει σημεία ΔΚΟ με υπογκαιμία (χαμηλή ΑΠ) Η ασθενής δεν είναι ικανή να προστατεύσει τον αεραγωγό αν Κλίμακα Glascow 8/15 Το σάκχαρο αίματος πρέπει να μειώνεται σταδιακά για την αποφυγή εγκεφαλικού οιδήματος

5 Έλλειμμα όγκου υγρών που σχετίζεται με την Οσμωτική διούρηση και συνδέεται με την υπεργλυκαιμία Αντικειμενικά χαρακτηριστικά Αυξημένη απέκκριση ούρων, αύξηση σφυγμών, πτώση ΑΠ, χαμηλή CVP ή PAWP, μεταβολή διανοητικής κατάστασης

6 Η Ασθενής: Θα εμφανίσει τιμές γλυκόζης mg/dl μέσα στις επόμενες 72 ώρες Θα γίνει ευβουλιμική μέσα σε 12 ώρες από την έναρξη της θεραπείας Δεν θα εμφανίσει σημεία αφυδάτωσης

7 Μέτρηση γλυκόζης ανά ώρα και ρύθμιση των δόσεων ινσουλίνης IV χορήγηση διαλυμάτων για την ενίσχυσηαναπλήρωση του όγκου υγρών και την αποκατάσταση ηλεκτρολυτών (Κ,Na) Εκτίμηση ενυδάτωσης με ωριαία μέτρηση ούρων, μέτρηση προσλαμβανομένων-αποβαλλομένων, εκτίμηση σπαργής δέρματος, συνεχής καταγραφή ζωτικών σημείων, και καρδιακού ρυθμού Καθετηριασμός και μέτρηση CVP ή PAWP

8 Η ρύθμιση του σακχάρου είναι ικανοποιητική Η ασθενής δεν εμφάνισε σημεία αφυδάτωσης Η υποβουλαιμία έχει διορθωθεί

9 Αναποτελεσματικός τρόπος αναπνοής που σχετίζεται με τη μεταβολική οξέωση και συνδέεται με τη ΔΚΟ Αντικειμενικά χαρακτηριστικά Ζωτικά σημεία, αέρια αίματος, Κλίμακα Glasgow, βάθος και συχνότητα αναπνοήςαναπνοή Kussmaul

10 Η ασθενής θα: Έχει αναπνοές το λεπτό και κορεσμό τουλάχιστον 94% το επόμενο 24ωρο Ανακτήσει προοδευτικά τη συνείδηση

11 Χορήγηση Οξυγόνου και ενδεχόμενη εξασφάλιση και υποστήριξη αεραγωγού και λήψη αερίων αίματος για εκτίμηση κορεσμού, ph, διττανθρακικών Εκτίμηση επιπέδου συνείδησης

12 Η ασθενής εμφανίζει προοδευτική αποκατάσταση αναπνευστικού ρυθμού και επιπέδου συνείδησης

13 Κίνδυνος τραυματισμού Παράγοντες κινδύνου μεταβολή του επιπέδου συνείδησης λόγω υπερωσμωτικότητας, αφυδάτωσης ή υπογλυκαιμίας

14 Η ασθενής θα: Προστατεύεται από επιπλοκές που μπορεί να αποφευχθούν και από σωματικό τραυματισμό Εκφράζει λεκτικά τον προσανατολισμό στο χώρο, χρόνο και τα πρόσωπα μετά την βελτίωση επιπέδου συνείδησης

15 Εκτίμηση νευρολογικής και αναπνευστικής κατάστασης Χρήση προστατευτικών στηριγμάτων και κατάλληλη θέση κρεβατιού

16 Η ασθενής είναι προσανατολισμένη και δεν έχει κάποιο τραυματισμό

17 Κίνδυνος εισρόφησης Παράγοντες Κινδύνου γαστρική διάταση λόγω ΔΚΟ, μειωμένο επίπεδο

18 Η ασθενής δεν θα εμφανίσει εισρρόφηση

19 τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα και κένωση περιεχομένου στομάχου Εκτίμηση επιπέδου συνείδησης Κατάλληλη θέση κρεβατιού για αποφυγή εισρόφησης

20 Μειωμένη περιφερική ιστική αιμάτωση, σχετιζόμενη με τη διακοπή της αιματικής ροής που συνδέεται με την αυξημένη γλοιότητα του αίματος και της ακινησίας Αντικειμενικά χαρακτηριστικά Περιφερικές σφύξεις, θερμοκρασία χρώμα δέρματος και

21 Η ασθενής : Θα εμφανίσει επαρκή ιστική αιμάτωση (σφύξεις >2) Δεν θα αναφέρει αίσθημα δυσφορίας στους γλουτούς και μηρούς

22 εξασφάλιση επαρκούς ενυδάτωσης για πρόληψη αύξησης γλοιότητας αίματος Εκτίμηση αιματοκρίτη (Hct) και νεφρικής λειτουργίας (τιμές ουρίας αίματος και αζώτου) Έλεγχος οιδήματος, θερμοκρασίας και χρώματος άκρων, Παρακολούθηση και εκτίμηση σημείων εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης (ερύθημα, πόνος, ευαισθησία, οίδημα, κυανό χρώμα δέρματος, εμφάνιση επιφανειακών φλεβών άκρων) Χρήση καλτσών διαβαθμιζόμενης πίεσης Φυσικοθεραπεία κάτω άκρων για αύξηση αιματικής ροής

23 Η ασθενής δεν εμφάνισε σημεία θρομβοφλεβίτιδας

24 Κίνδυνος λοίμωξης σχετιζόμενος με ανεπαρκείς άμυνες δεύτερης γραμμής (καταστολή φλεγμονώδους απάντησης) που συνδέεται με την υπεργλυκαιμία Αντικειμενικά χαρακτηριστικά θερμοκρασία σώματος, ζωτικά σημεία, αριθμός λευκών, αποτελέσματα καλλιεργιών

25 Η ασθενής: Δεν έχει λοίμωξη

26 Έλεγχος σημείων λοίμωξης. Η θερμοκρασία μπορεί να είναι ΚΦ λόγω Οξέωσης. Τα λευκά μπορεί να είναι λόγω αφυδάτωσης ή stress Άσηπτη τεχνική στη φροντίδα κάθε είδους καθετήρα Φροντίδα δέρματος και εκτίμηση περιοχών με μειωμένη αισθητικότητα

27 Εντατική ινσουλινοθεραπεία: δόση εφόδου κρυσταλικής και στη συνέχεια συνεχής έγχυση Αποκατάσταση ηλεκτρολυτικής ισορροπίας: παρακολούθηση τιμών Κ και αναπλήρωση όπου χρειάζεται εδώ όχι γιατί έχει υπερκαλιαιμία. Αναπλήρωση Ca σε τιμή <1,5mg/Dl. Χορήγηση διττανθρακικών: Μόνο σε σοβαρή οξέωση (Ph <7,1) Χορήγηση αγγειοσυσπαστικών: σε περίπτωση που η ενδοφλέβια χορήγηση δεν διορθώνει την υπόταση. (ντοπαμίνη,νορεπινεφρίνη)

28 Η ασθενής δεν μπορεί να εξασφαλίσει μόνη τον αεραγωγό

29 Εφαρμογή της αρχής του ABCDE A= Αεραγωγοί B= Αναπνοή C= Κυκλοφορία D= Έλεγχος νευρολογικής κατάστασης E= Έλεγχος περιβαλλοντικών επιδράσεων Σταθεροποίηση αεραγωγών Αναπνοή και αερισμός Κυκλοφορία με έλεγχο αιμορραγίας 29

30 Άγχος που οφείλεται στο άγνωστο περιβάλλον της μονάδας και την πραγματική η υποτιθέμενη απειλή θανάτου