ΜΠΟΥΝΑΣ ΠΑΥΛΟΣ, MD Card. Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας Ε.Κ.Ε. Ομάδα Εργασίας ΚΑΡΠΑ και Εντατικής Θεραπείας Ιωάννινα 2016

Transcript

1 ΜΠΟΥΝΑΣ ΠΑΥΛΟΣ, MD Card Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας Ε.Κ.Ε. Ομάδα Εργασίας ΚΑΡΠΑ και Εντατικής Θεραπείας Ιωάννινα

2 No disclosures 2

3 Τι διαφέρει στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες ; Αρχές βιοηθικής Ηθικά διλήμματα στην ΚΑΡΠΑ Ηθικά διλήμματα μετά την αναζωογόνηση (ΜΕΘ) Νομικό πλαίσιο 3

4 Έμφαση στην αυτονομία Ο ασθενής στο κέντρο των αποφάσεων Ενημέρωση ασθενούς εμπλεκομένων Στόχος: σε μελλοντικές οδηγίες πιο ενεργής η συμμετοχή των ασθενών Ανάγκη για εκπαίδευση Εναρμόνιση νομοθεσιών μεταξύ των χωρών της Ευρώπης 4

5 Σεβασμός στις επιθυμίες, τις αξίες και τα ιδεώδη του ασθενούς Σωστή ενημέρωση και έκθεση των θεραπευτικών επιλογών, χωρίς προσπάθεια να τον κατευθύνει ο θεράπων ιατρός Απόφαση του ασθενούς η αποδοχή ή μη μιας θεραπείας Αναγνώριση των advance directives και living wills H αυτόνομη επιλογή είναι δικαίωμα αλλά όχι υποχρεωτικό καθήκον του ασθενούς 5

6 Ηθική υποχρέωση ιατρού να δρα προς όφελος του ασθενούς Υπεράσπιση δικαιωμάτων του Πρόληψη θεραπεία νόσου Προαγωγή υγείας Μείωση αναπηρίας Διάσωση από κινδύνους Ελάφρυνση ψυχικής και σωματικής αναπηρίας 6

7 Αποχή από κάθε ενέργεια που βλάπτει τον ασθενή Σε ασθενείς τελικού σταδίου προέχει η ανακούφιση των συμπτωμάτων και η αντιμετώπιση του πόνου, εξασφαλίζοντας καλύτερη ποιότητα του χρόνου ζωής που απομένει Η ΚΑΡΠΑ και η τεχνητή παράταση της ζωής όταν είναι μάταιες εναντιώνονται στην αρχή Ιπποκράτης: «ἀσκεῖν περὶ τὰ νοσήματα δύο, ὠφελεῖν ἢ μὴ βλάπτειν» 7

8 Ίδια περίθαλψη για όλους ανεξάρτητα από το φύλο, την εθνικότητα και το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο Δίκαιη κατανομή των πόρων με βασικότερο κριτήριο να διατίθενται σε αυτούς που πραγματικά θα ωφεληθούν Π.χ. κλίνες ΜΕΘ Δεν θα πρέπει να διατίθενται σε ασθενείς I. Too well to benefit II. Too sick to benefit 8

9 9

10 ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ: Ταχεία έναρξη, χωρίς διακοπή ως τη μεταφορά στο νοσοκομείο. Η έλλειψη εξοπλισμού ή ιστορικού δεν πρέπει να αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα για την έναρξη της Η ασφάλεια του ανανήπτη και ο εμφανής θάνατος οι μοναδικές αιτίες για τη μη διενέργεια ΚΑΡΠΑ Η εξάντληση του ανανήπτη ο μόνος λόγος διακοπής Η εκπαίδευση του κοινού στη βασική υποστήριξη της ζωής έχει συντελέσει στα βελτιωμένα ποσοστά επιβίωσης 10

11 ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ: Διαθέσιμες προκαταβολικές οδηγίες και γραπτές επιθυμίες του ασθενούς Διαθέσιμα προγνωστικά scores (CPC, GO-FAR) Δυνατότητα αναγνώρισης και αντιμετώπισης αντιστρεπτών αιτιών Διαθέσιμο ιστορικό, εξοπλισμός κ.λ.π. Παρόλα τα παραπάνω σε πολλές περιπτώσεις δύσκολή η απόφαση για έναρξη ή διακοπή της ΚΑΡΠΑ 11

12 ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ: Δεν επιχειρούμε: Δεν εξασφαλίζεται η ασφάλεια του ανανήπτη Ύπαρξη έγκυρων advance directives living wills Μάταιη ως θεραπευτική παρέμβαση Εμφανής θάνατος ή θανάσιμο τραύμα 12

13 ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ: Πότε διακόπτουμε: Μετά την πάροδο 20 και επιπλέον λεπτών υπό συνθήκες ALS και επί απουσίας μη αντιστρεπτής αιτίας της ανακοπής και ύπαρξη ασυστολίας όλο το παραπάνω διάστημα Αν σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή απειληθεί η ασφάλεια του ανανήπτη 13

14 Ειδικές καταστάσεις που συχνά προκαλούν προβληματισμούς: ΚΑΡΠΑ σε παιδιά (σπανιότερα, κοινή αντιμετώπιση, βαρύτερο συναισθηματικό φορτίο) ΚΑΡΠΑ σε περιπτώσεις αποπειρών αυτοκτονίας (η απόφαση του θύματος να μη λαμβάνεται ως αποτρεπτικός παράγοντας ) Χρήση <αργού κώδικα> (αναστολή παρά μη σωστή εφαρμογή της ΚΑΡΠΑ) 14

15 ΚΑΡΠΑ σε μάταιες περιπτώσεις ως μέσο παρηγορητικό ή ανακουφιστικό για την οικογένεια του θύματος θα πρέπει να αποφεύγεται ΚΑΡΠΑ με σκοπό την συντήρηση των προς δωρεά οργάνων μπορεί σύμφωνα με μελέτες να έχει αποτέλεσμα ΚΑΡΠΑ με την παρουσία μελών της οικογένειας στο χώρο (διαφορές ανάμεσα στα Ευρωπαϊκά κράτη) 15

16 Ματαιότητα Απόσυρση ή μη κλιμάκωση αγωγής Αρχή του διπλού αποτελέσματος Κοινά ή υπερβολικά θεραπευτικά μέσα Σχεδιασμός φροντίδας θεραπείας Λήψη αποφάσεων Επιτροπή δεοντολογίας Eθνική επιτροπή βιοηθικής 16

17 17

18 Ως έννοια διαμορφώνεται τη δεκαετία του Απόπειρα να πειστεί η κοινωνία ότι οι ιατροί, βασιζόμενοι στην κλινική τους κρίση και στα επιδημιολογικά δεδομένα, είναι σε θέση να καθορίσουν το ανώφελο της θεραπείας σε μια συγκεκριμένη κατάσταση. Μάταιη θεραπεία είναι αυτή που δεν επιφέρει αποκατάσταση της φυσιολογίας, παρόλο που μπορεί να βελτιώσει έστω και προσωρινά κάποια ανατομική ή βιοχημική διαταραχή ή ακόμα να αλλάξει την ακολουθία των γεγονότων που οδηγούν στο θάνατο 18

19 Να μη συγχέεται με την ευθανασία Αποσκοπεί στην ανακούφιση και όχι στο θάνατο ο οποίος επέρχεται ως φυσικό επακόλουθο της νόσου Η μη κλιμάκωση της αγωγής είναι ψυχολογικά και συναισθηματικά ευκολότερη για τους ιατρούς από τη διακοπή της Αποτρέπει την υπερθεραπεία καταληκτικών καταστάσεων η οποία εναντιώνεται στις αρχές της ωφέλειας και του μη βλάπτειν 19

20 Πράξη με δύο πιθανά αποτελέσματα, ένα καλό και ένα κακό, και είναι ηθικά επιτρεπτή εφόσον (α) δεν είναι καθεαυτή ανήθικη (β) αποσκοπεί μόνο στο καλό αποτέλεσμα, ενώ το κακό προβλέπεται αλλά δεν σκοπεύεται, (γ) δεν επιτυγχάνει το καλό αποτέλεσμα μέσω του κακού και (δ) επιβάλλεται από ένα λόγο τόσο σοβαρό και σπουδαίο, που δικαιολογεί τον κίνδυνο του κακού αποτελέσματος Π.χ. χρήση οπιούχων ή κατασταλτικών σε προτελεύτιες καταστάσεις 20

21 Κοινά: επωφελή χωρίς πρόκληση υπερβολικού πόνου ή ανεπιθύμητων ενεργειών Υπερβολικά: αντίθετα αποτελέσματα Συχνά δύσκολη η μεταξύ τους διάκριση Κριτήριο το όφελος σε σχέση με την ταλαιπωρία που συνεπάγεται Τάση να αποσύρονται πιο εύκολα θεραπείες που χαρακτηρίζονται σύνθετες ή υπερβολικές Οι ιατροί της Ν. Ευρώπης πιο επιθετικοί όσο αφορά στη συνέχιση υπερβολικών θεραπειών και δυσκολότερα αποσύρουν θεραπείες (ETHICUS) 21

22 Προκαταβολικές οδηγίες Συνεργασία ασθενούς και ιατρού Ενημέρωση για την εξέλιξη της νόσου Ο σχεδιασμός της θεραπείας μέσω δυναμικής διαδικασίας συνεχούς επικοινωνίας ασθενή πληρεξούσιου ιατρού Δυσκολίες : αλλαγή στάσης ασθενούς, πολυπλοκότητα περιστατικών με αναπάντεχη συχνά έκβαση 22

23 Τρία μοντέλα : πατερναλιστικό, αυτονομίας και συναπόφασης (2003) Δυσκολίες στην εφαρμογή και των τριών μοντέλων Συχνά το χρονικό σημείο αλλαγής της επιθετικής αγωγής σε παρηγορητική αποτελεί αιτία σύγκρουσης ιατρού οικογένειας Άλλοτε το βάρος και η ευθύνη μιας απόφασης είναι μη διαχειρίσιμο από όλες τις πλευρές 23

24 Κατά τα 2/3 της από ιατρούς και νοσηλευτές Λοιπά μέλη από άλλους κλάδους του νοσοκομειακού προσωπικού και από την κοινότητα Οπωσδήποτε έναν επαγγελματία υγείας με ειδίκευση στη Βιοηθική και ένα νομικό Λειτουργεί ως ανεξάρτητος διαμεσολαβητής Αναλύει τα ιατρικά και ηθικά δεδομένα και καταλήγει σε γνωμοδότηση, που όμως δεν είναι δεσμευτική Ευοδώνει την επικοινωνία, διαλευκαίνοντας τις παρεξηγήσεις και κομίζει προτάσεις για την άρση του αδιεξόδου Παρέχει κοινωνική και συναισθηματική υποστήριξη στην οικογένεια 24

25 η τεχνητή παράταση των βιολογικών λειτουργιών, χωρίς ελπίδα θεραπείας, μπορεί να θεωρηθεί βλάβη η εξακολούθηση ή μη της παρέμβασης δεν μπορεί να επαφίεται μόνο στην κρίση του ιατρού και η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή, εφόσον αυτός είναι σε θέση να εκφράσει τη γνώμη του, ή από τους οικείους του αναγνωρίζει το ενδεχόμενο να ανακύψει σύγκρουση γνωμών μεταξύ ιατρού και οικείων του ασθενούς 25

26 Μεσολάβηση επιτροπής δεοντολογίας του νοσοκομείου και παρέμβαση των κοινωνικών λειτουργών. Αν η αντίθεση είναι τόσο έντονη ώστε να αποβαίνουν άκαρπες οι προσπάθειες εξομάλυνσής της, η επιτροπή εκτιμά ότι ο θεράπων οφείλει να αποχωρήσει, αφού εξασφαλίσει την παρακολούθηση του ασθενούς από άλλον ιατρό της επιλογής των οικείων του 26

27 Η ευθανασία διώκεται ποινικά (αρ.300,301π.κ.) (εξαίρεση Βέλγιο, Αυστρία, Ολλανδία κ.α) Κατοχυρώνεται νομικά ο σεβασμός στην αυτονομία του ασθενούς (Κ.Ι.Δ. ν.3418/2005, αρ.11,12) Προβλέπεται η αντιπροσώπευση του από οικείους Υποχρεωτική η συναίνεση του για ιατρικές πράξεις Λαμβάνονται υπόψη οι προγενέστερες οδηγίες (ασάφεια ως προς τις οδηγίες DNAR) Βασική υποχρέωση του ιατρού η παρηγορητική θεραπεία 27

28 Ζούμε σε μια κοινωνία που δεν αποδέχεται το θάνατο Όσο τα ποσοστά επιβίωσης μετά από ανακοπή βελτιώνονται και οι προσδοκίες του κοινού μεγαλώνουν, τόσο οι ηθικοί προβληματισμοί περί την ΚΑΡΠΑ και την εντατική θεραπεία μετά την αναζωογόνηση θα «στοιχειώνουν» τη συνείδηση του ανανήπτη, του ιατρού, του νοσηλευτή 28

29 Εκπαίδευση ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού Εκπαίδευση, ευαισθητοποίηση και ενημέρωση του κοινού Συνεργασία μεταξύ των χωρών και εναρμόνιση νομοθεσίας 29

30 Ι.Μονή Μεταμορφώσεως του Σωτήρος, Ρωμανός Ιωαννίνων Ευχαριστώ για την προσοχή σας! 30