Εμείς Μπορούμε! PACS/RIS IMPA X SOLUTIONS. AGFA IMPAX - Όλες οι πληροφορίες στην διάθεσή σας.

Transcript

1

2

3 IMPA X SOLUTIONS PACS/RIS Εμείς Μπορούμε! AGFA IMPAX - Όλες οι πληροφορίες στην διάθεσή σας Με τις Ολοκληρωμένες Λύσεις PACS & RIS από την AGFA, όλες οι λειτουργίες για τον Ιατρό Ακτινολόγο είναι άμεσα διαθέσιμες μέσω μιας ενιαίας εφαρμογής: τον Impax Client. Δημογραφικά στοιχεία και ιστορικό ασθενούς, παραπέμπων ιατρός, προηγούμενες εξετάσεις και πορίσματα είναι μόνο μερικά από τα στοιχεία που μπορεί να έχει ο ιατρός με το πάτημα ενός πλήκτρου. Εκεί που χρειάζεται άμεση και εμπεριστατωμένη γνωμάτευση, το IMPAX μπορεί να δώσει λύση στις απαιτήσεις της σύγχρονης Διάγνωσης: συνδυασμός πληροφοριών από διαφορετικές διαγνωστικές μονάδες, χρήση εξειδικευμένων εργαλείων για τις κλινικές εφαρμογές, ευέλικτες λειτουργίες προσαρμοσμένες στον ρόλο του κάθε χρήστη και προγραμματισμός εξετάσεων Ακτινολογικού τμήματος, είναι μερικά από τα χαρακτηριστικά της νέας λύσης IMPAX και IMPAX RIS. Το πλήρες ελληνικό περιβάλλον εργασίας, το web access και η δυνατότητα αρχειοθέτησης με πολυετή ορίζοντα ικανοποιούν κάθε απαίτηση. Ο μεγάλος αριθμός εγκαταστάσεων PACS και RIS στην Ελλάδα και την Κύπρο, στον Ιδιωτικό και στον Δημόσιο τομέα, αποδεικνύουν την εμπειρία μας και την προτίμηση των πελατών στη νέα πρόκληση της ψηφιακής τεχνολογίας. Το έμπειρο προσωπικό και η εξειδικευμένη ομάδα της εταιρείας μας, είναι πάντα στην διάθεσή σας να δώσει λύσεις που ταιριάζουν για εσάς και την επιχείρησή σας. Άγκφα Γκέβερτ ΑΕΒΕ Στ. Γονατά 16, Περιστέρι Τηλ: Fax: vassilis.karkalis@agfa.com

4 Published quarterly by the Hellenic Radiological Society Iδιοκτήτης: Eλληνική Aκτινολογική Eταιρεία ΔIOIKHTIKO ΣYMBOYΛIO E.A.E. (Aρχαιρεσίες ) ΠPOEΔPOΣ : ANTIΠPOEΔPOΙ : ΓENIKOΣ ΓPAMMATEAΣ : TAMIAΣ : MEΛH : EIΔIKOI ΓPAMMATEIΣ : K. Στριγγάρης N. Mπατάκης Π. Παππάς M. Tσουρούλας Β. Παπαδόπουλος Σ. Απέργης Δ. Κόκκινος Κ. Λυμπερόπουλος Α. Χαλαζωνίτης B. Tαταρίδας Ι. Σταϊκίδου Β. Μπιζίμη Π. Λεονάρδου TOMEIΣ E.A.E. NEYPOAKTINOΛOΓIA AΞONIKHΣ & MAΓNHTIKHΣ TOMOΓPAΦIAΣ YΠEPHXOTOMOΓPAΦIA EΠEMBATIKH AKTINOΛOΓIA ΠAIΔOAKTINOΛOΓIA ΜΑΣΤOΣ Καρδιαγγειακη ακτινολογία Aθ. Γουλιάμος, Ευτ. Αρχοντάκης Δ. Έξαρχος, Χ. Μουρτόπουλος, Αικ. Ταβερναράκη Σ. Λάμπρου, Χ. Μπαλτάς Αν. Αποστολίδης, Δ. Καρναμπατίδης Μ. Αργυροπούλου, Ελ. Κουτρουβέλη, Ι. Νίκας Ε. Καγιάννη, Ουρ. Αγγελάτου, Β. Γεωργούντζος Θ. Βραχλιώτης, Θ. Κρατημένος, Αρκ.Ρουσσάκης ISSN: ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013 TOMOΣ 44, TEYX. 4 HELLENIC RADIOLOGY OKTOBER-DECEMBER 2013 VOL 44, No 4

5

6 ΣYNTAKTIKH EΠITPOΠH Διευθυντής Σύνταξης: Oμάδα Συντονισμού: X. Δρόσος Θ. Βραχλιώτης N. Eυλογιάς Λ. Θάνος B. Kατσαρός K. Koκκίνης Δ. Κόκκινος Σ. Λύρα Γ. Mαντζικόπουλος I. Μοσχούρης M. Στασινοπούλου X. Tριαντοπούλου EΠIΣTHMONIKH EΠITPOΠH I. Aνδρέου Π. Αντωνόπουλος X. Aρτινόπουλος Π. Bασιλάκος Σ. Βλάσης Λ. Bλάχος Β. Γεωργούντζος Κ. Γκόσιος N. Γκουρτσογιάννης K. Δαρδούφας Ι. Δερμιτζάκης A. Δημητριάδης I. Δημόπουλος Π. Δημόπουλος A. Δρεβελέγκας Σ. Eυφραιμίδης Γ. Zάβρας Μ. Ζαρίφη B. Θεοδωρόπουλος E. Kαγιάννη Α. Καραντάνας Ι. Κασκαρέλης Γ. Kάτσου Δ. Kελέκης H. Kουλεντιανός Χ. Κουμανίδου H. Λαμπράκος Σ. Λαφογιάννη Γ. Mαλαχίας Δ. Ματσαϊδώνης B. Mερτικόπουλος B. Mπενάκης K. Mπερούκας Γ. Παμπούρας Π. Παπαδάκη Λ. Παπαδόπουλος I. Παπαηλιού Π. Πρασόπουλος X. Προυκάκης Π. Σάνδηλος Δ. Σιαμπλής E. Στυλόπουλος Γ. Tζώρτζης M. Tιμπισράνης Γ. Tριτάκης Δ. Tριαντάφυλλου Λ. Tριαντάφυλλου K. Tσαμπούλας Ι. Τσιτουρίδης I. Φεζουλίδης Α. Χαλαζωνίτης Δ. Xονδρός Σ. Xριστόπουλος Π. Xρονόπουλος Eργασίες, Εμβάσματα, Αλληλογραφία: ΠΕΡΙOΔΙΚO EΛΛΗΝΙΚΗ ΑΚΤΙΝOΛOΓΙΑ Π. ΚΥΡIΑΚOY 21, ΑΘΗΝΑ , ΤΗΛ.: , EKΔOTHΣ: ΕΛΕΝΑ ΛΑΓΑΝΑ EKΔOΣEIΣ KAYKAΣ: MEΣOΓEIΩN 215, AΘHNA - THΛ./FAX: kafkas@otenet.gr, Website: PUBLISHED BY KAFKAS MEDICAL PUBLICATIONS: 215 MESOGEION, ATHENS - TEL./FAX: Διεύθυνση Μarketing και Διαφημιστικού Τμήματος : Νατάσα Παπαθανασίου, Σύμβουλος Διαφήμισης και Επικοινωνίας: Ένια Ζεντέλη, Διεύθυνση Σύνταξης: Μαρία Γκελντή, Επιμέλεια-Διόρθωση κειμένων: Ελένη Βασάλου, Υπεύθυνος Παραγωγής: Μιχάλης Σπυρόπουλος

7 Εάν δεν θέλετε να ρισκάρετε την αξιοπιστία της διάγνωσης... T-MAT G/RA Film Ειδικά κατασκευασμένο φιλμ για πανοραμικές ακτινογραφίες Ορθοχρωματικό (πράσινης ευαισθησίας) ακτινογραφικό φιλμ για χρήση με ορθοχρωματικές ενισχυτικές πινακίδες όπως οι KODAK LANEX Screens Έχει διπλή φωτοευαίσθητη επίστρωση Έχει υψηλή ταχύτητα 400 Είναι μεγάλης ευαισθησίας με υψηλό δείκτη αντίθεσης (contrast) Τα φιλμ εμφανίζονται με το χέρι ή σε αυτόματα εμφανιστήρια Διατίθεται: Σε διαστάσεις 12,7 x 30,5 cm, σε πακέτο των 100 φύλλων. Κωδ Σε διαστάσεις 15 x 30 cm, σε πακέτο των 100 φύλλων. Κωδ Ektavision G Υψηλής αντίθεσης πανοραμικό φιλμ για ευκολότερη διάγνωση Low Crossover Technology - μεγαλύτερη λεπτομέρεια Ταχύτητα φιλμ μειωμένος χρόνος έκθεσης στην ακτινοβολία για τους ασθενείς Χρησιμοποιείται με τις ίδιες κασέτες με Lanex screens Διατίθεται: Σε διαστάσεις 15 x 30 cm, σε πακέτο των 50 φύλλων. Κωδ Σε διαστάσεις 20,3 x 25,4 cm, σε πακέτο των 50 φύλλων. Κωδ Τα φιλμ Carestream/KODAK πρέπει να χρησιμοποιούνται με τα εμφανιστικά υγρά της ίδιας εταιρείας για να έχουν τη μέγιστη απόδοση στην απεικόνιση Υγρά για Αυτόματη Διαδικασία Dental Readymatic Έτοιμα για χρήση υγρά εμφάνισης και μονιμοποίησης, για ενδοστοματικές και εξωστοματικές ακτινογραφίες. Σχεδιάστηκαν για χρήση σε μικρά αυτόματα εμφανιστήρια Δεν χρειάζονται αραίωση Αποδίδουν εξαιρετική ποιότητα εμφάνισης Διατίθενται: Dental Readymatic Developer: 2 φιάλες των 5 L. Κωδ Dental Readymatic Fixer: 2 φιάλες των 5 L. Κωδ info@vitsaropoulos.gr ΚΕΝΤΡΙΚΑ Μεσογείων 348, Αγ. Παρασκευή, Αθήνα, Τηλ: , Fax: ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑ Φειδιππίδου 55, Γουδή, Τηλ:

8 OΔHΓIEΣ ΓIA TOYΣ ΣYΓΓPAΦEIΣ H Eλληνική Aκτινολογία, ISSN: , επίσημη έκδοση της Eλληνικής Aκτινολογικής Eταιρείας, έχει σαν στόχο την καταγραφή της επιστημονικής και ερευνητικής δραστηριότητας στους τομείς της ακτινοδιαγνωστικής και γενικότερα της δια γνωστικής απεικόνισης, της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας, της πυρηνικής ιατρικής και των συναφών βασικών επιστημών. Για την επίτευξη του σκοπού αυτού δέχεται προς δημοσίευση: 1. Άρθρα σύνταξης: Σύντομα σχόλια και απόψεις πάνω σε επίκαιρα και αμφιλεγόμενα θέματα. Γράφονται μετά από πρόσκληση της Σύνταξης του περιοδικού. 2. Aνασκοπήσεις: Oλοκληρωμένες αναλύσεις θεμάτων για τα οποία οι απόψεις έχουν αναθεωρηθεί πρόσφατα ή υπάρχει γενικότερο ενδιαφέρον. Στις ανασκοπήσεις τονίζονται ιδιαίτερα οι σύγχρονες απόψεις. Γίνονται δεκτές ανασκοπήσεις μέχρι και από δύο συγγραφείς. 3. Eρευνητικές εργασίες: Kλινικές μελέτες και δοκιμές ή μη πειραματικές έρευνες προοπτικού ή αναδρομικού τύπου, που πραγματοποιήθηκαν με βάση ερευνητικό πρωτόκολλο. Oφείλουν να περιέχουν πρωτοδημοσιευμένα αποτελέσματα. 4. Eνδιαφέρουσες περιπτώσεις: Σύντομη αναφορά σε νέα ή πολύ σπάνια νοσήματα και σύνδρομα, σπάνιες εκδηλώσεις μιας συνήθους νόσου, νέα διαγνωστικά κριτήρια ή νέα θεραπευτική μεθόδευση, με τεκμηριωμένο αποτέλεσμα. 5. Διαγνωστικές τεχνικές: Σύντομη περιγραφή μιας νέας τεχνικής ή της τροποποίησης μιας ήδη υπάρχουσας. 6. Eπιστολές προς τη σύνταξη: Περιέχουν κρίσεις για δημοσιευμένα άρθρα, πρόδρομα αποτελέσματα εργασιών, παρατηρήσεις για ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων, κρίσεις για το περιοδικό κ.λπ. 7. Θέματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης: Γράφονται κατ ανάθεση. 8. Σεμινάρια, συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών, διαλέξεις. 9. Kλινικοακτινολογική συζήτηση: Περιλαμβάνει βραχύ ιστορικό, αντιπροσωπευτικές ακτινογραφίες και σχόλιο με επίκεντρο τη διαφορική διαγνωστική προσέγγιση της περιπτώσεως. 10. Aκτινολογικές ασκήσεις: - Eρωτήσεις πολλαπλής επιλογής. - Aσκήσεις πολλαπλών εικόνων. H Eλληνική Aκτινολογία, όσον αφορά τον τρόπο γραφής των κειμένων που υποβάλλονται προς δημοσίευση, ακολουθεί τις υποδείξεις των τελευταίων οδηγιών της Διεθνούς Eπιτροπής Συντακτών Iατρικών Περιοδικών. Oι οδηγίες αυτές διασφαλίζουν την ομοιομορφία των δημοσιεύσεων, τόσο μέσα στο ίδιο το περιοδικό, όσο και με τα άλλα βιοϊατρικά περιοδικά και αναπτύσσονται στα άρθρα: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. An Intern Med 1988, 108: και Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. JAMA 1993, 269: Tα άρθρα θα κρίνονται για δημοσίευση με την προϋπόθεση ότι τα αποτελέσματα και το ίδιο το κείμενο δεν έχουν δημοσιευθεί ή δεν έχουν υποβληθεί νια δημοσίευση σε άλλο περιοδικό. Ωστόσο, γίνονται δεκτά προς κρίση τα ολοκληρωμένα αποτελέσματα εργασιών που έχουν δημοσιευθεί σαν πρόδρομες ανακοινώσεις. Kατά την υποβολή της εργασίας, ο συγγραφέας δηλώνει αν πρόκειται για πρώτη δημοσίευση, αν η εργασία έχει υποβληθεί για δημοσίευση σε άλλο περιοδικό ή αν έχει κατά οποιονδήποτε τρόπο δημοσιευθεί, μερικά ή ολικά. Στην τελευταία περίπτωση συνυποβάλλονται αντίγραφα του υλικού αυτού, για να εκτιμηθεί η δυνατότητα δημοσιεύσεως του νέου άρθρου. Συγγραφική ιδιότητα Kάθε συγγραφέας πρέπει να έχει συμμετάσχει ουσιαστικά στην εργασία, ώστε να μπορεί να αναλάβει την ευθύνη του περιεχομένου της. H συγγραφική ιδιότητα πληροί τρεις όρους: (α) σύλληψη της ιδέας, σχεδιασμός της μελέτης και ανάλυση των δεδομένων (β) συγγραφή ή υπεύθυνη διόρθωση του κειμένου και (γ) έγκριση του προς δημοσίευση κειμένου. Όσοι απλά συνεισφέρουν στην έρευνα αναφέρονται στις ευχαριστίες. Tο περιοδικό διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει αιτιολόγηση της συγγραφικής ιδιότητας. Συνιστώνται μόνο 3 συγγραφείς για ανασκόπηση, 5 για ενδιαφέρουσα περίπτωση και 8 για κλινική μελέτη. Σύνταξη των χειρογράφων H γλωσσική ομοιομορφία των άρθρων είναι επιβεβλημένη και θα πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια να είναι γραμμένα στη δημοτική και στο μονοτονικό σύστημα. Tα άρθρα που υποβάλλονται πρέπει να είναι δακτυλογραφημένα με διπλό διάστημα, σε λευκό χαρτί μεγέθους 210X295 mm (IS0 A4), από τη μία πλευρά των σελίδων, και με περιθώρια τουλάχιστον 3 cm από κάθε πλευρά, σε ηλεκτρική γραφομηχανή ή εκτυπωτή υψηλής απόδοσης. Όλες οι σελίδες αριθμούνται, αρχίζοντας από τη σελίδα του τίτλου, στο μέσο της κάτω πλευράς της σελίδας. Tα εξής μέρη του άρθρου οφείλουν να αρχίζουν σε ιδιαίτερη σελίδα: - η σελίδα του τίτλου - η περίληψη και οι λέξεις-κλειδιά - το κυρίως κείμενο - οι τυχόν ευχαριστίες - η αγγλική περίληψη - ο βιβλιογραφικός κατάλογος - οι πίνακες - οι υπότιτλοι των εικόνων Έκταση των άρθρων Oι ανασκοπήσεις δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 30 δακτυλογραφημένες σελίδες. Oι ερευνητικές εργασίες πρέπει να είναι συντομότερες και να μην υπερβαίνουν τις 20 σελίδες. Oι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις και οι διαγνωστικές τεχνικές δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 6 σελίδες, ενώ τα γράμματα προς τη σύνταξη τις 2 σελίδες. Στον υπολογισμό περιλαμβάνονται το σύνολο των σελίδων του άρθρου και όχι μόνο το κυρίως κείμενο.

9 H σελίδα του τίτλου Στην πρώτη σελίδα αναγράφεται: (α) ο τίτλος του άρθρου, που πρέπει να είναι σαφής, κατά το δυνατόν σύντομος (μέχρι 12 λέξεις) και περιεκτικός, χωρίς συντομογραφίες, (6) τα ονόματα των συγγραφέων, στην ονομαστική, (γ) το επιστημονικό κέντρο, ίδρυμα, κλινική ή εργαστήριο από το οποίο προέρχεται η εργασία, (δ) το όνομα, η διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγραφείς για επικοινωνία με τη σύνταξη, (ε) ενδεχόμενες πηγές που ενίσχυσαν οικονομικά και βοήθησαν στην πραγματοποίηση της εργασίας και (στ) αν υπάρχουν μέλη της ερευνητικής ομάδας που διαφωνούν σε βασικά σημεία της εργασίας. Eλληνική περίληψη και λέξεις-κλειδιά H δεύτερη σελίδα περιέχει την περίληψη στην ελληνική. Συνήθως συντάσσεται σε τρίτο πρόσωπο, είναι περιεκτική και συνοδεύει απαραίτητα όλες τις εργασίες. Περίληψη 60 λέξεων ή λιγότερο, οφείλει να συνοδεύει τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις και τις διαγνωστικές τεχνικές. Σε αυτή συνοψίζονται τι έγινε, τι βρέθηκε και τι συμπεραίνεται. Περίληψη 200 λέξεων ή λιγότερο οφείλει να συνοδεύει τα υπόλοιπα άρθρα. Eιδικά για τις ερευνητικές εργασίες η περίληψη διαιρείται σε τέσσερις παραγράφους με την ακόλουθη σειρά: Σκοπός: Aναφέρεται σύντομα η υπόθεση που δοκιμάζεται και το δίλημμα που επιλύεται. Yλικό-Mέθοδος: Σύντομα και με σαφήνεια περιγράφεται τι έγινε, τι υλικό και μέθοδοι χρησιμοποιήθηκαν και πώς αυτές αναλύθηκαν. Aποτελέσματα: Περιλαμβάνει τα ευρήματα της μελέτης, που απορρέουν λογικά από τις μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν και όσες περισσότερες ειδικές πληροφορίες επιτρέπει ο περιορισμένος χώρος. Δεν πρέπει να απομακρύνεται από το ειδικό αντικείμενο της μελέτης. Συμπεράσματα: Περιγράφονται με μία ή δύο προτάσεις τα συμπεράσματα που απορρέουν λογικά από τα ευρήματα της μελέτης, το μήνυμα δηλαδή που θα πρέπει να θυμόμαστε όταν τα υπόλοιπα θα έχουν ξεχαστεί. Tο κυρίως κείμενο Kάθε εργασία, ανάλογα με το σκοπό της, ανήκει σε ορισμένο τύπο άρθρου. H δομή του κυρίως κειμένου εξαρτάται από τον τύπο του άρθρου. Άρθρα μικτού τύπου θα πρέπει να αποφεύγονται. Oι ερευνητικές εργασίες συνήθως αποτελούνται από τις ακόλουθες επιμέρους ενότητες: εισαγωγή, υλικό και μέθοδος, αποτελέσματα και συζήτηση. Eισαγωγή: H εισαγωγή απαντά στο γιατί πραγματοποιήθηκε η εργασία. Γράφεται σε ενεστώτα χρόνο και δεν αναφέρεται σε αποτελέσματα ή συμπεράσματα. Yλικό και μέθοδος: Στη μεθοδολογία περιγράφεται το ερευνητικό πρωτόκολλο, οι τεχνικές που εφαρμόσθηκαν και ο τρόπος επιλογής των ασθενών, εθελοντών ή οποιουδήποτε άλλου υλικού, έμψυχου ή μη, που χρησιμοποιήθηκε. Γνωστές μεθοδολογίες, συμπεριλαμβανομένων και των στατιστικών μεθόδων, τεκμηριώνονται βιβλιογραφικά. Για μεθόδους που έχουν μεν δημοσιευθεί, αλλά δεν είναι ευρέως γνωστές, αρκεί μία περιληπτική περιγραφή, ενώ για νέες μεθοδολογίες απαιτείται εκτενέστερη ανάλυση. Aν πρόκειται για έρευνες που αφορούν ανθρώπους, είναι απαραίτητο να περιγραφούν τα μέτρα που πάρθηκαν ώστε η εργασία να είναι αδιάβλητη δεοντολογικά, σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Eλσίνκι και τη νομοθεσία του κράτους. Aποτελέσματα: Aναλύονται τα ευρήματα της μελέτης. Παρουσιάζονται σε παρελθόντα χρόνο, με λογική σειρά και μπορούν να δίδονται με πίνακες, σχεδιαγράμματα ή αναλυτικά στο κείμενο. Tα στοιχεία των πινάκων δεν πρέπει να επαναλαμβάνονται στο κείμενο. Στατιστικές εκτιμήσεις πρέπει να συνοδεύονται από αναφορές στη στατιστική μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε. Στις μετρήσεις χρησιμοποιούνται οι μονάδες του διεθνούς συστήματος (SI). Για λεπτομέρειες οι συγγραφείς παραπέμπονται στο περιοδικό IATPIKH 1980, 37:139. Συζήτηση: Περιγράφονται τα τελικά συμπεράσματα και οι προοπτικές που διανοίγονται με τα αποτελέσματα της μελέτης. Δεν επαναλαμβάνονται τα όσα έχουν ήδη αναφερθεί στην εισαγωγή, ενώ μπορεί να γίνει σύγκριση με τα αποτελέσματα άλλων ομοειδών εργασιών. Συνδέονται τα αποτελέσματα με τους στόχους της μελέτης, αποφεύγοντας τα αυθαίρετα συμπεράσματα. Oι ανασκοπήσεις επιτρέπεται να κεφαλοποιούνται. Tα κεφάλαια αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς. Tα υποκεφάλαια χαρακτηρίζονται από τον αριθμό του κεφαλαίου στο οποίο ανήκουν, μία τελεία και τον αριθμό του υποκεφαλαίου (1.1, 1.2, κ.λπ.). Oι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και σχόλιο. Παρόμοια δομή έχουν και οι διαγνωστικές τεχνικές. H αγγλική περίληψη H αγγλική περίληψη (summary) γράφεται σε χωριστή σελίδα. Περιλαμβάνει σχεδόν όλα όσα αναφέρονται στην ελληνική και επιπλέον, τα ονόματα των συγγραφέων με κεφαλαία γράμματα και τον τίτλο της εργασίας με μικρά. Συνοδεύει απαραίτητα όλες τις εργασίες. Bιβλιογραφία α) Oι βιβλιογραφικές παραπομπές του κειμένου αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς, κατ αύξοντα αριθμό, ανάλογα με τη σειρά εμφανίσεως. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο υπάρχουν μόνο οι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται στο κείμενο. Πριν από κάθε παραπομπή στον κατάλογο προηγείται ο αντίστοιχος αριθμός του κειμένου. Oι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται στους πίνακες ή στους τίτλους των εικόνων αριθμούνται με παρόμοιο τρόπο. Παρατίθενται λεπτομερώς αμέσως μετά τη λήψη του τίτλου και όχι στον τελικό κατάλογο. Σε περίπτωση αναφοράς ονομάτων συγγραφέων στο κείμενο, εφόσον είναι ξένοι, μετά το επώνυμο του πρώτου συγγραφέα ακολουθεί η συντομογραφία et al, ενώ για τους Έλληνες και συν.. Eφόσον οι συγγραφείς είναι δύο, μεταξύ των επωνύμων τοποθετείται ο σύνδεσμος &. β) Στο βιβλιογραφικό κατάλογο αναφέρονται το επώνυμο και τα αρχικά του ονόματος όλων των συγγραφέων, εφόσον

10 οι συγγραφείς δεν είναι περισσότεροι από έξι (όταν είναι περισσότεροι αναφέρονται οι τρεις πρώτοι και ακολουθεί η ένδειξη et al ). Aκολουθεί ο τίτλος του άρθρου, η συντομογραφία του ονόματος του περιοδικού, το έτος, ο τόμος, η πρώτη και η τελευταία σελίδα της δημοσίευσης. Oι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών περιέχονται στην ετήσια έκδοση της National liabrary of Medicine των HΠA, List of Journals Indexed in Index medicus, δημοσιεύονται δε κάθε χρόνο στο τεύχος του Iανουαρίου του Index medicus. Όταν πρόκειται για βιβλία και μονογραφίες, μετά τον τίτλο ακολουθούν η πόλη, ο εκδοτικός οίκος, το έτος εκδόσεως και οι σελίδες. Άρθρα που δεν έχουν ακόμη δημοσιευθεί, αλλά έχουν γίνει δεκτά για δημοσίευση μπορούν να χρησιμοποιηθούν βιβλιογραφικά. Στις περιπτώσεις αυτές, μετά την παράθεση του τίτλου του περιοδικού, σημειώνεται η ένδειξη υπό δημοσίευση. Aντίθετα, η αναφορά σε προσωπικές επικοινωνίες, περιλήψεις (abstracts) και αδημοσίευτες παρατηρήσεις πρέπει να αποφεύγονται. Aκολουθούν μερικά παραδείγματα ορθού τρόπου γραφής των βιβλιογραφικών παραπομπών: Άρθρο σε περιοδικό - Vogelzang RL, Gore RM, Neiman HL, Smith SJ, Deschler TW, Vria RF. Inferior vena cava CT pseudothrombus produced by rapid arm - vein contrast infusion. AJR 1985; 144: Hull R, Hirsh J, Sackett DL, et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981; 64: Bιβλίο - Kadir S. Diagnostic Angiography. Philadelphia: W.B, Saunders Company, 1986; Kεφάλαιο βιβλίου - Morris TW. Intravascular contrast media and their propeties. In: Scukas J, ed. Radiographic Contrast Agents. Rockville, Maryland: Aspen Publishers, Inc. 1989; O αριθμός των παραπομπών υπόκειται και αυτός σε ορισμένους περιορισμούς: στα άρθρα ανασκόπησης δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 120, στις ερευνητικές εργασίες τις 35, στα άρθρα σύνταξης, ενδιαφέρουσες περιπτώσεις, διαγνωστικές τεχνικές τις 10, ενώ στα γράμματα προς τη σύνταξη τις 5. Πίνακες Oι πίνακες δακτυλογραφούνται με διπλό διάστημα, σε χωριστή σελίδα. Aριθμούνται με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο, με αραβικούς αριθμούς. O τίτλος τους να είναι σύντομος και περιεκτικός, ώστε για την κατανόηση τους να μην είναι απαραίτητη η αναφορά του αναγνώστη στο κείμενο. Kάθε στήλη φέρει τη δική της σύντομη επικεφαλίδα. Oι επεξηγήσεις των συντμήσεων, συμπεριλαμβανομένων των στατιστικών συμβόλων, καθώς και οι λοιπές διευκρινίσεις παρατίθενται υπό μορφή υποσημειώσεων. Aποφεύγονται οι κάθετες διαγραμμίσεις και χρησιμοποιούνται μόνο οριζόντιες, εφόσον είναι τελείως απαραίτητες. Eικόνες Σαν εικόνες χαρακτηρίζονται τα σχήματα, τα διαγράμματα, τα ιστογράμματα και οι φωτογραφίες. Yποβάλλεται μόνο ο τελείως απαραίτητος αριθμός εικόνων. Oι τίτλοι τους δακτυλογραφούνται με διπλό διάστημα, σε χωριστή σελίδα. Aριθμούνται με αραβικούς αριθμούς, ανάλογα με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Tα σχήματα πρέπει να είναι σχεδιασμένα με σινική μελάνη, οι δε φωτογραφίες τυπώνονται σε ασπρόμαυρο στιλπνό χαρτί, διαστάσεων 127X173 mm. Oι φωτογραφίες, αλλά και τα βέλη και οι δείκτες που φέρουν πρέπει να είναι καθαρά, ομοιόμορφα και κατάλληλου μεγέθους, ώστε σε περίπτωση σμίκρυνσης να παραμείνουν ευανάγνωστα. Στοιχεία από γραφομηχανή ή γραμμένα με το χέρι στις εικόνες δεν γίνονται δεκτά. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να φαίνονται τα ονόματα των ασθενών και εφόσον χρησιμοποιηθούν φωτογραφίες τους, δεν πρέπει να αναγνωρίζεται το πρόσωπο τους. Στην αντίθετη περίπτωση, επιβάλλεται έγγραφη συγκατάθεση του ασθενούς, για τη δημοσίευση της φωτογραφίας. Στο πίσω μέρος των εικόνων, επάνω και δεξιά, τοποθετείται μικρό αυτοκόλλητο όπου σημειώνεται ο αριθμός της εικόνας, το όνομα του πρώτου συγγραφέα και ένα βέλος που υποδεικνύει το επάνω μέρος της. Προκειμένου για έγχρωμες εικόνες θα πρέπει να αποστέλλονται και οι αντίστοιχες διαφάνειες. Tο κόστος εκτύπωσης έγχρωμων εικόνων βαρύνει αποκλειστικά τους συγγραφείς. Yποβολή χειρογράφου Tο δακτυλογραφημένο κείμενο (σε ηλεκτρονική μορφή -δισκέτα ή CD ROM) οι πίνακες και οι εικόνες που το συνοδεύουν αποστέλλονται σε ΔYO πλήρη αντίγραφα, σε φάκελο από χοντρό χαρτί, εσώκλειστα μέσα σε σκληρό χαρτόνι για να μη διπλωθούν. Oι φωτογραφίες και οι διαφάνειες τοποθετούνται σε χωριστό μικρότερο σκληρό φάκελο. Tα χειρόγραφα αποστέλλονται στη διεύθυνση: Περιοδικό EΛΛHNIKH AKTINOΛOΓIA Π. Kυριακού 21, Aθήνα συνοδευόμενα από επιστολή υπογεγραμμένη από όλους τους συγγραφείς, που περιλαμβάνει δήλωση ότι τα χειρόγραφα έχουν μελετηθεί και εγκριθεί από τους υπογράφοντες, καθώς και από γραπτή άδεια δημοσίευσης τυχόν ήδη δημοσιευμένου υλικού. H σειρά υποβολής καθορίζει την προτεραιότητα δημοσίευσης ανάμεσα σε ομοειδείς εργασίες. Kάθε εργασία κρίνεται ανεξάρτητα από δύο κριτές, ειδικούς στο πεδίο του οποίου άπτεται, που προτείνουν την αποδοχή (με ή χωρίς τροποποιήσεις) ή την απόρριψη της. Oι συγγραφείς είναι υποχρεωμένοι εφόσον τους ζητηθεί, σε διόρθωση των τυπογραφικών δοκιμίων, κατά την οποία δεν επιτρέπονται προσθήκες, παρά μόνο διορθώσεις τυπογραφικών λαθών. H δαπάνη των ανατύπων, η οποία καθορίζεται από το τυπογραφείο, βαρύνει τους συγγραφείς και παραγγέλλονται έγκαιρα απευθείας στον εκδότη. Tα δημοσιευμένα άρθρα αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία της Eλληνικής Aκτινολογίας. Δεν επιτρέπονται η αναδημοσίευση τους χωρίς τη γραπτή άδεια του Διευθυντή Σύνταξης. Κείμενα δημοσιευμένα ή μη, καθώς και σχήματα, φωτογραφίες, διαφάνειες και CD που υποβάλλονται προς δημοσίευση, δεν επιστρέφονται.

11 ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝ ΣΤΑ ΒΙΒΛΙΟΠΩΛΕΙΑ Τα βιβλία αυτά ενδιαφέρουν ιατρούς, πραγματογνώμονες, νομικούς διαφόρων ειδικεύσεων, αστυνόμους, πυροσβέστες, λιμενικούς και γενικότερα επιστήμονες που απασχολούνται με τη νομική υπόσταση του τραύματος και τις σωματικές βλάβες. ΜΕΣΟΓΕΙΩΝ 215, Ν. ΨΥΧΙΚΟ, Τηλ.: , Fax: ,

12 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013 ΤΟΜΟΣ 44 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Βασική ανατομία του επιπολής φλεβικού συστήματος του κάτω άκρου με υπερηχογραφική συσχέτιση. Ι. Μοσχούρης, Μ. Γ. Παπαδάκη ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Παρουσίαση των απεικονιστικών ευρημάτων της Υπολογιστικής Τομογραφίας σε δύο ασθενείς με συστροφή του εντέρου. Μ. Τσιτσκάρη, Ε. Λαζαρίδου, Στ. Αργέντος, Ν. Κελέκης, Ν. Οικονομόπουλος ΝΕΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ Σύνδρομο Wallenberg και η συμβολή της Μαγνητικής Τομογραφίας στη διάγνωσή του (περιγραφή περίπτωσης). Α. Ψαχούλα, Α. Μαρκόνης, Ι. Φεζουλίδης ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΟΣΤΩΝ Παρουσίαση περιστατικού με νόσο του Blount: Ο ρόλος της Μαγνητικής Τομογραφίας στη διερεύνησή της. Ν. Κοτζιαμάνη, Σ. Χαϊτίδου, Ι. Κουτσαμπασοπούλου, Δ. Παναγιωτίδου, Ε. Καρίκη, Ι. Τσιτουρίδης Προσεχή Ακτινολογικά Συνέδρια

13

14 Hellenic Radiology ΟCTOBER-DECEMBER VOL. 44 No 4 CONTENTS ULTRASONOGRAPHY Basic anatomy of the superficial venous system of the lower extremity with ultrasonographic correlation. Moschouris H, Papadaki MG GASTROINTESTINAL IMAGING CT imaging findings in two patients with small bowel volvulus. Tsitskari M, Lazaridoy E, Argentos S, Kelekis N, Oikonomopoulos N NEURORADIOLOGY Wallenberg syndrome and the use of MRI in its diagnosis (case report). Psachoula A, Markonis A, Fezoulidis I BONE IMAGING A case of Blount s disease: MRI evaluation Kotziamani N, Chaitidou S, Koutsampasopoulou I, Panagiotidou D, Kariki E, Tsitouridis I Next Radiological Congresses

15 H Παθολογία του άνω άκρου στους Μουσικούς ΙωΑννηΣ ΙγνΑτΙΑδηΣ Πρωταρχικός στόχος αυτού του βιβλίου είναι η κάλυψη του κενού πληροφόρησης που υπάρχει γι' αυτό το θέμα, η καταγραφή, η καταχώρηση και η παρουσίαση κλινικών, επιδημιολογικών και στατιστικών δεδομένων που αφορούν στα προβλήματα των μουσικών, τη θεραπεία και την πρόληψή τους. Επόμενος στόχος, αν όχι και παράλληλος, είναι η ευαισθητοποίηση και στράτευση ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων, με απώτερο σκοπό την ίδρυση ειδικών κέντρων αντιμετώπισης των προβλημάτων των μουσικών στη χώρα μας. Ας μην ξεχνάμε πως μουσικός με λιγότερα προβλήματα δίνει καλύτερη και περισσότερη "μουσική ικανοποίηση" στο ακροατήριό του, στους γύρω του. Έπειτα, νομίζω πως όλοι θα θέλαμε να αποφύγουμε τη δυσάρεστη ένδειξη, γραμμένη πάνω στις θήκες των μουσικών οργάνων: "ΠΡΟΣΟΧΗ, βλάπτει σοβαρά την υγεία". ΗΛΙΑΣ ΣΑΚΑΛΑΚ, Μουσικός 20

16 Βιβλιοπαρουσίαση Γιατρέ μου! Δεν είμαι καλά Dr Eυγενία Ηλιοπούλου Πλαστικός Χειρουργός, Διευθ. Κλινικής Πλαστικής Xειρουργικής και Εγκαυμάτων, ΓΝΑ ΚΑΤ Η Dr Ευγενία Ηλιοπούλου παραθέτει με γλαφυρές διηγήσεις την σύγχρονη πραγματικότητα που αντιμετωπίζουν οι ιατροί στα δημόσια νοσοκομεία, αλλά και κατά την ιδιωτική άσκηση του ιατρικού επαγγέλματός τους. Περιγράφει την αντιμετώπιση των ασθενών, τις ανησυχίες και τα παράπονά τους, τις διαμάχες μεταξύ συναδέλφων - ιατρών, αλλά και τη συσπείρωσή τους απέναντι στις σύγχρονες, νέες προκλήσεις της επικαιρότητας. Με τρόπο σκωπτικό, έντονο, κωμικοτραγικό, αλλά και με μοναδική αμεσότητα και ευαισθησία η συγγραφέας, παρουσιάζοντας μικρές ιστορίες της καθημερινότητας, μυεί τον αναγνώστη στην πολυδιάστατη εικόνα της ελληνικής ιατρικής πραγματικότητας και στα προβλήματα της υ- γειονομικής περίθαλψης. Πρόκειται για ένα βιβλίο ρεαλιστικό και επίκαιρο, ένα σύγγραμμα πλούσιο σε εικόνες, συναισθήματα και διηγήσεις που αποτυπώνουν το εργασιακό κλίμα στα δημόσια και ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα, την καθημερινότητα στον χώρο εργασίας ενός ιατρού, την εικόνα που οι ιατροί προβάλλουν και την εντύπωση που αυτή δημιουργεί στον ασθενή και στην ελληνική κοινωνία. Ένα βιβλίο με έντονο προβληματισμό, αλλά και μύχια αισιοδοξία. Εκδόσεις ΚΑΥΚΑΣ Μεσογείων 215, Αθήνα Τηλ.: , Fax: kafkas@otenet.gr

17 223 ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ Τόμος 44, (4): , 2013 Βασική ανατομία του επιπολής φλεβικού συστήματος του κάτω άκρου με υπερηχογραφική συσχέτιση Ι. Μοσχούρης, Μ. Γ. Παπαδάκη ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι επιπολής φλέβες του κάτω άκρου, διακρίνονται τοπογραφικά σε: 1) Φλέβες της έσω επιφανείας του κάτω άκρου (μείζων σαφηνής και κλάδοι), 2) Φλέβες της έξω επιφανείας, 3) Φλέβες της οπίσθιας επιφανείας (ελάσσων σαφηνής και κλάδοι) και 4) Αναστομωτικές φλέβες. Οι επιπολής φλέβες πορεύονται πάνω από τη μυϊκή περιτονία, ενώ οι εν τω βάθει φλέβες ευρίσκονται κάτω από τη μυϊκή περιτονία και οι διατιτραίνουσες φλέβες διαπερνούν τη μυϊκή περιτονία και συνδέουν τις επιπολής και τις εν τω βάθει φλέβες. Η περιτονία της σαφηνούς πορεύεται πιο επιφανειακά από τη μυϊκή περιτονία, καλύπτει τα στελέχη της μείζονος και ελάσσονος σαφηνούς φλέβας και τα διαχωρίζει από τους κλάδους τους. Η B-mode υπερηχογραφία εξασφαλίζει λεπτομερή και σε πραγματικό χρόνο απεικόνιση του επιπολής φλεβικού συστήματος, ενώ το παλμικό και έγχρωμο Ακτινολογικό Τμήμα Π.Γ.Ν. Πειραιώς «Τζάνειο» Doppler προσφέρει αιμοδυναμικές πληροφορίες για τη διάγνωση και εκτίμηση της βαρύτητας της φλεβικής ανεπάρκειας. Η λεπτομερής γνώση της ανατομίας του επιπολής φλεβικού συστήματος του κάτω άκρου και η εξοικείωση με την υπερηχογραφική μελέτη του είναι βασικές προϋποθέσεις για τη διάγνωση και επεμβατική θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας. Λέξεις-κλειδιά: επιπολής φλέβες κάτω άκρου, φλεβική ανεπάρκεια, υπερηχογραφία ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ανατομία του φλεβικού συστήματος του κάτω άκρου είναι αρκετά περίπλοκη και ποικιλόμορφη 1-5. Για παράδειγμα, έχουν περιγραφεί περί τις 150 διατιτραίνουσες φλέβες στο κάτω άκρο, ενώ σύμφωνα με μια πρόσφατη ταξινόμηση, υπάρχουν τουλάχιστον 30 επώνυμα επιπολής φλεβικά στελέχη 1. Σε μερικές μελέτες, η θεωρούμενη ως «τυπική» ανατομική διαμόρφωση ορισμένων φλεβών παρατηρείται σε σχετικά μικρό ποσοστό εξεταζομένων 6. Η ανατομική αυτή ποικιλομορφία έχει άμεσο αντίκτυπο στην κλινική έκφραση της ανεπάρκειας του επιπολής φλεβικού

18 224 Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 4, 2013 Εικόνα 1: Σχηματική και υπερηχογραφική απεικόνιση των σχέσεων των επιπολής, εν τω βάθει και διατιτραινουσών φλεβών με τη μυϊκή περιτονία (ΜΠ). Η τελευταία απεικονίζεται υπερηχογραφικά σαν μια ηχογενής γραμμή που περιβάλλει τους μύες και χωρίζει τις επιπολής και εν τω βάθει φλέβες. συστήματος και στα αποτελέσματα της σχετικής θεραπείας, χειρουργικής, ή επεμβατικής. Από ακτινολογικής πλευράς, η ικανοποιητική γνώση της φλεβικής ανατομίας του κάτω άκρου, ιδιαίτερα του επιπολής συστήματος, αποτελεί προϋπόθεση για την ορθή διάγνωση της επιπολής φλεβικής ανεπάρκειας, για τη χαρτογράφηση των φλεβών που ανεπαρκούν και για την εύστοχη εφαρμογή της επεμβατικής θεραπείας 7. Είναι χρήσιμο επίσης, η ανατομική γνώση να συνδυάζεται με τα αντίστοιχα υπερηχογραφικά ευρήματα, αφού η υπερηχογραφία είναι η πρώτη και συχνά η μόνη απεικονιστική μέθοδος που εφαρμόζεται για τη διερεύνηση της φλεβικής ανεπάρκειας. Η B-mode υπερηχογραφία προσφέρει άμεσα και σε πραγματικό χρόνο μορφολογικές και ανατομικές πληροφορίες, ενώ το παλμικό και έγχρωμο Doppler χρησιμοποιείται για την ανάδειξη και ποσοτικοποίηση της παλίνδρομης ροής (reflux) που αποτελεί το βασικό κριτήριο για τη διάγνωση και εκτίμηση της βαρύτητας της φλεβικής ανεπάρκειας 8. Με βάση τα παραπάνω, στην παρούσα εργασία επιχειρείται μια ανασκόπηση της βασικής ανατομίας του επιπολής φλεβικού συστήματος του κάτω άκρου και μια συσχέτιση των ανατομικών δεδομένων με τα αντίστοιχα υπερηχογραφικά ευρήματα. ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΔΙΑΙΡΕΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ Η μυϊκή περιτονία (ΜΠ), η οποία περιβάλλει τους μύες του μηρού, της κνήμης και του άκρου ποδός, αποτελεί το ανατομικό όριο, για την κύρια διαίρεση των φλεβών του κάτω άκρου 1-5,9.Υπερηχογραφικά, η ΜΠ διακρίνεται εύκολα σαν μια υπερηχογενής γραμμή (πάχους 1-2 χιλ.) αμέσως πάνω από τους μύες (εικόνα 1).Οι επιπολής φλέβες, μέσω των ο- ποίων γίνεται η φλεβική απαγωγή του δέρματος και των υποδορίων ιστών, εντοπίζονται άνωθεν της ΜΠ. Οι εν τω βάθει φλέβες (για τη φλεβική απαγωγή των μυών του κάτω άκρου) πορεύονται κάτωθεν της ΜΠ,

19 Ι. Μοσχούρης, Μ. Γ. Παπαδάκη Βασική ανατομία του επιπολής φλεβικού συστήματος του κάτω άκρου με υπερηχογραφική συσχέτιση 225 Εικόνα 2: Σχηματική και υπερηχογραφική απεικόνιση της μυϊκής περιτονίας (ΜΠ) και της περιτονίας της σαφηνούς (ΣΠ), οι οποίες περιβάλλουν το στέλεχος της μείζονος σαφηνούς φλεβός (ΜΣΦ) και δημιουργούν το διαμέρισμα της σαφηνούς. Σε εγκάρσια υπερηχογραφική τομή, το διαμέρισμα της σαφηνούς δημιουργεί το σημείο του «ματιού της σαφηνούς» (saphenous eye). είτε εντός των μυών, είτε στα μεσομύια διαστήματα. Οι διατιτραίνουσες φλέβες διαπερνούν τη ΜΠ και εξασφαλίζουν επικοινωνία μεταξύ των επιπολής και εν τω βάθει φλεβών. Εντός των υποδορίων ιστών εντοπίζεται (ανατομικά, ιστολογικά και υπερηχογραφικά) μια ακόμη ινοελαστική μεμβράνη, λεπτότερη και πιο επιφανειακή σε σχέση με τη ΜΠ, η οποία καλείται επιπολής περιτονία, ή περιτονία της σαφηνούς (ΣΠ) Η ΣΠ ευρίσκεται άνωθεν της μείζονος σαφηνούς φλέβας και συνέχεται με τη ΜΠ δεξιά και αριστερά της μείζονος σαφηνούς. Έτσι, η ΜΠ και η ΣΠ αφορίζουν ένα διαμέρισμα, το οποίο καλείται διαμέρισμα της σαφηνούς και το οποίο περιέχει τη μείζονα σαφηνή φλέβα με τη συνοδό αρτηρία και νεύρο, καθώς και λίπος (εικόνα 2). Σε εγκάρσια υπερηχογραφική τομή στη βουβωνική χώρα και στο άνω και μέσο τριτημόριο του μηρού, το διαμέρισμα της σαφηνούς δημιουργεί το υπερηχογραφικό σημείο του «ματιού της σαφηνούς» ( saphenous eye ), στο οποίο, η «κόρη του ματιού» είναι ο αυλός της σαφηνούς φλέβας, το «κάτω βλέφαρο» είναι η ΜΠ και το «άνω βλέφαρο» είναι η ΣΠ. Η τελευταία απεικονίζεται επίσης υπερηχογενής, αλλά λεπτότερη από τη ΜΠ. Σε διαμέρισμα αντίστοιχο με αυτό της μείζονος σαφηνούς πορεύονται επίσης η ελάσσων σαφηνής φλέβα, καθώς και η έξω και έσω επιχείλια φλέβα του άκρου ποδός. Οι κλάδοι των παραπάνω φλεβών, με κάποιες εξαιρέσεις που θα περιγραφούν κατωτέρω, πορεύονται πιο επιφανειακά, εκτός του διαμερίσματος της σαφηνούς, και επιπολής της ΣΠ. Αξίζει να σημειωθεί ότι η διαφορά μεταξύ των σαφηνών φλεβών και των κλάδων τους δεν είναι μόνο τοπογραφική. Οι σαφηνείς φλέβες έχουν ισχυρότερο και πιο μυώδες τοίχωμα σε σχέση με τους κλάδους τους. Επίσης, η παρουσία της ΣΠ (τουλάχιστον όπου αυτή είναι καλά σχηματισμένη) αμέσως πάνω από τις σαφηνείς φλέβες φαίνεται ότι ασκεί κάποια προστατευτική επίδραση κατά της ανάπτυξης κιρσών σε αυτά τα φλεβικά στελέχη Οι επιπολής φλέβες του κάτω άκρου, τοπογραφικά μπορούν να διακριθούν σε:

20 226 Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 4, 2013 Εικόνα 3: Απεικόνιση της σαφηνομηριαίας συμβολής (ΣΜΣ). Α: σχηματικά, Β: επιμήκης υπερηχογραφική τομή. Η ΣΜΣ είναι το τμήμα της σαφηνούς μεταξύ της τελικής (βέλος) και της προ-τελικής (διακεκομμένο βέλος) βαλβίδας, Γ: εγκάρσια υπερηχογραφική τομή με το σημείο του Mickey mouse. Η κοινή μηριαία φλέβα (ΚΜΦ) είναι το κεφάλι του cartoon, η κοινή μηριαία αρτηρία (ΚΜΑ) το ένα αυτί, και η εκβολή της μείζονος σαφηνούς (ΜΣΦ) στην ΚΜΦ είναι το άλλο αυτί. - Φλέβες της έσω επιφανείας του κάτω άκρου (μείζων σαφηνής και κλάδοι) - Φλέβες της έξω επιφανείας του κάτω άκρου - Φλέβες της οπίσθιας επιφανείας του κάτω άκρου (ελάσσων σαφηνής και κλάδοι) - Αναστομωτικές φλέβες Το 2002 η Διεθνής Ένωση Φλεβολογίας (International Union of Phlebology -UIP) προέβη σε μια επικαιροποίηση και αναθεώρηση 1 της αγγλικής ονοματολογίας των φλεβών του κάτω άκρου, με σκοπό να υπάρχει κοινή γλώσσα επικοινωνίας μεταξύ των διαφόρων ιατρικών ειδικοτήτων που ασχολούνται με τις φλεβικές παθήσεις, και να αποφευχθούν παρερμηνείες οφειλόμενες στην ποικιλία ονομάτων που χρησιμοποιούνταν για το ίδιο φλεβικό στέλεχος. Σημαντικά σημεία αυτής της αναθεωρημένης ονοματολογίας (η οποία συνοδεύτηκε από περαιτέρω βελτιώσεις και διευκρινίσεις το ) είναι: -Για τη μείζονα σαφηνή φλέβα, προτάθηκε η αποκλειστική χρήση του όρου great saphenous vein και η εγκατάλειψη των: greater/long/internal saphenous vein. Στην περίπτωση του όρου long saphenous vein, η συντομογραφία LSV θα μπορούσε να σημαίνει τη μείζονα σαφηνή αλλά και lesser saphenous vein (ελάσσων σαφηνής). -Για την ελάσσονα σαφηνή, προτάθηκε η αποκλειστική χρήση του όρου small saphenous και η εγκατάλειψη των: lesser/short/external saphenous vein. -Για το κύριο εν τω βάθει φλεβικό στέλεχος στον μηρό, προτάθηκε η αποκλειστική χρήση του όρου femoral vein και η εγκατάλειψη του όρου superficial femoral vein, ο οποίος θα μπορούσε να παραπέμπει σε φλέβα του επιπολής συστήματος. Πράγματι ο όρος superficial femoral vein - «επιπολής μηριαία φλέβα», έχει προκαλέσει περιστατικά κακής συνεννόησης μεταξύ ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων, με δυνητικά καταστροφικά αποτελέσματα. Π.χ. ασθενής με απεικονιστική διάγνωση θρόμβωσης της «επιπολής μηριαίας φλέβας» μπορεί να μη λάβει αντιπηκτική αγωγή από τον θεράποντα ιατρό, αν ο τελευταίος εσφαλμένα θεωρήσει ότι πρόκειται για «επιπολής φλεβοθρόμβωση» 14. Από την άλλη πλευρά, η ονοματολογία της αντίστοιχης αρτηρίας ( superficial femoral artery ) δεν έχει προκαλέσει ανάλογη σύγχυση, ίσως γιατί στο αρτηριακό δίκτυο του μηρού δεν υπάρχει η τοπογραφική διαίρεση σε επιπολής και εν τω βάθει,όπως στο φλεβικό. Εξάλλου, με την αρτηριακή παθολογία ασχολούνται σχετικά λίγες ιατρικές ειδικότητες και η μεταξύ τους επικοινωνία είναι ευχερέστερη. Συγκριτικά, η φλεβική παθολογία (π.χ. φλεβοθρόμβωση) μπορεί να απασχολήσει περιστασιακά ιατρούς από όλες τις χειρουργικές και παθολογικές ειδικότητες 15. -Για τις διατιτραίνουσες φλέβες προτάθηκε η χρήση αποκλειστικά τοπογραφικών χαρακτηρισμών (με βάση την εντόπιση τους στο σκέλος) και η εγκατάλειψη των ονομάτων που παρέπεμπαν στους ανατόμους ή χειρουργούς, που πρώτοι τις περιέγραψαν (π.χ. posterior tibial perforators αντί Cockett s perforators ).

21 Ι. Μοσχούρης, Μ. Γ. Παπαδάκη Βασική ανατομία του επιπολής φλεβικού συστήματος του κάτω άκρου με υπερηχογραφική συσχέτιση 227 Εικόνα 4: Εγκάρσια υπερηχογραφική τομή στο άνω τριτημόριο της έσω επιφάνειας κνήμης με το σημείο της «κνημο-γαστροκνημιαίας γωνίας/τριγώνου». Η μία πλευρά του τριγώνου είναι η έσω παρυφή του οστού της κνήμης (κόκκινη γραμμή), η δεύτερη πλευρά είναι η παρυφή της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου μυός (λευκή γραμμή) και η τρίτη πλευρά είναι η περιτονία της σαφηνούς (μαύρη γραμμή), η οποία συχνά είναι ατελής στην περιοχή αυτή. Το στέλεχος της ΜΣΦ (βέλος) πορεύεται εντός του εν λόγω τριγώνου. ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΕΣ ΤΗΣ ΕΣΩ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ Η μείζων σαφηνής φλέβα (ΜΣΦ, great saphenous vein) είναι το κύριο επιπολής φλεβικό στέλεχος στην έσω επιφάνεια του σκέλους 1-5,16,17. Είναι η μακρύτερη φλέβα του σώματος. Αποτελεί συνέχεια της έσω επιχείλιας φλέβας του άκρου ποδός, και αρχίζει έμπροσθεν του έσω σφυρού, πορεύεται στην έσω επιφάνεια της κνήμης, ανέρχεται όπισθεν του έσω μηριαίου και έσω κνημιαίου κονδύλου και στη συνέχεια στην έσω επιφάνεια του μηρού, εκβάλλοντας τελικά στην κοινή μηριαία φλέβα, περί τα 3 εκ. κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου, στη σαφηνομηριαία συμβολή. Σε εγκάρσια υπερηχογραφική τομή στη θέση αυτή, παρατηρείται το σημείο του Mickey mouse 8 (εικόνα 3). Ανατομικά και υπερηχογραφικά, η σαφηνομηριαία συμβολή ορίζεται ως το τμήμα της ΜΣΦ μεταξύ της τελικής και της προ-τελικής βαλβίδας της ΜΣΦ. Η τελική βαλβίδα της ΜΣΦ παρατηρείται στο % των περιπτώσεων, μόλις 1-2 χιλ. πριν την εκβολή της ΜΣΦ στην κοινή μηριαία φλέβα 4,18. Η προ-τελική βαλβίδα παρατηρείται επίσης πολύ συχνά (89% περίπου), 2-5 εκ. περιφερικότερα της τελικής βαλβίδας 3,4,18. Συνολικά η ΜΣΦ έχει βαλβίδες και φυσιολογική διάμετρο μικρότερη των 6 χιλ. στο ανώτερο τμήμα του μηρού. Στην κνήμη, η ΜΣΦ πορεύεται πολύ κοντά στο μείζον σαφηνές νεύρο. Ήδη αναφέρθηκε ότι η ΜΣΦ πορεύεται εντός του διαμερίσματος της σαφηνούς, και εντοπίζεται υπερηχογραφικά χάρη στο σημείο του saphenous eye. Η περιτονία της σαφηνούς μπορεί να μην είναι καλά σχηματισμένη στην περιοχή πέριξ του γόνατος, και τότε το προαναφερθέν υπερηχογραφικό σημείο δεν είναι ευδιάκριτο. Τότε, χρήσιμο για την εντόπιση της ΜΣΦ είναι το σημείο της «κνημο-γαστροκνημιαίας γωνίας ή τριγώνου» (tibio-gastrocnemial angle/triangle sign) 3,19, το οποίο προκύπτει από την εγκάρσια υπερηχογραφική τομή: α) του έσω χείλους του οστού της κνήμης, β) της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου μυός και γ) της περιτονίας της σαφηνούς (στον βαθμό που είναι σχηματισμένη στην περιοχή αυτή). Η ΜΣΦ πορεύεται εντός του τριγώνου αυτού κι έτσι μπορεί να εντοπιστεί υπερηχογραφικά και να διαχωριστεί από τους κλάδους της, που πορεύονται εκτός του τριγώνου (εικόνα 4). Παραλλαγές Η γνώση των ανατομικών σχέσεων της ΜΣΦ με τη ΜΠ και ΣΠ, διευκολύνει την κατανόηση των βασικών ανατομικών παραλλαγών της φλέβας αυτής. Στον διπλασιασμό, παρατηρούνται δύο φλεβικά στελέχη της ΜΣΦ, πορευόμενα παράλληλα μεταξύ τους, εντός του διαμερίσματος της σαφηνούς 2,3 (εικόνα 5). Η παραλλαγή αυτή παρατηρείται σχεδόν αποκλειστικά στον μηρό και όχι στην κνήμη, έχει δε συχνότητα 1-2% 20. Η πολύ μεγαλύτερη συχνότητα με την οποία αναφερόταν η παραλλαγή αυτή σε παλαιότερες μελέτες, οφείλεται στο ότι θεωρούνταν εσφαλμένα ως διπλές ΜΣΦ, οι κλάδοι της ΜΣΦ που πορευόταν παράλληλα με το στέλεχος της ΜΣΦ, αλλά εκτός του διαμερίσματος της σαφηνούς. Στην απλασία ή υποπλασία 2,3, παρατηρείται απουσία τμήματος της ΜΣΦ, με αποτέλεσμα να λείπει η «κόρη» από το «μάτι της σαφηνούς». Σημειωτέον ότι με τις υπάρχουσες τεχνολογικές δυνατότητες των υπερήχων μπορούν να απεικονιστούν με ευκρίνεια φλέβες με

22 228 Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 4, 2013 Εικόνα 5: Διπλασιασμός της μείζονος σαφηνούς (ΜΣΦ). Α: σχηματικά, Β:εγκάρσιες υπερηχογραφικές τομές άνωθεν της θέσης του διπλασιασμού και στη θέση αυτού. ΚΜΦ: κοινή μηριαία φλέβα. διάμετρο έως 2χιλ. περίπου, επομένως η διάκριση μεταξύ πλήρους απουσίας ή παραμονής μιας πολύ μικρής, υποπλαστικής ΜΣΦ δεν είναι πάντα ευχερής απεικονιστικά 21. Η συνέχεια της ροής εξασφαλίζεται μέσω ενός κλάδου της ΜΣΦ, ο οποίος πορεύεται επιφανειακά, εκτός του διαμερίσματος της σαφηνούς και επιπολής της ΣΠ (εικόνα 6). Ο κλάδος αυτός είναι δυνατόν να εκβάλλει στο περιφερικό τμήμα της ΜΣΦ, «γεφυρώνοντας» το κενό του απλαστικού/υποπλαστικού τμήματος. Άλλοτε ο κλάδος αυτός, αντί για τη ΜΣΦ, εκβάλλει σε διατιτραίνουσα φλέβα, σε άλλον επιφανειακό φλεβικό κλάδο, ή στο σύστημα της ελάσσονος σαφηνούς. Η απλασία/υποπλασία είναι σχετικά συχνή και μάλιστα σημαντικά συχνότερη στα σκέλη που παρουσιάζουν επιπολής φλεβική ανεπάρκεια σε σχέση με τα υγιή (25% έναντι 12%, p<0.01) 22. Κλάδοι Αυτοί μπορούν τοπογραφικά να διακριθούν σε κλάδους της βουβωνικής χώρας, του μηρού και της κνήμης. Κλάδοι στη βουβωνική χώρα Υπάρχουν 3 επιπολής φλέβες στο κατώτερο κοιλιακό τοίχωμα και την αιδοιϊκή χώρα, οι οποίες συγκλίνουν κατιόντως για να εκβάλουν στο εγγύς τμήμα της μείζονος σαφηνούς φλέβας (εικόνα 7). Συνήθως η εκβολή τους γίνεται μεταξύ τελικής και προτελικής βαλβίδας, για αυτό ονομάζονται και φλέβες της σαφηνομηριαίας συμβολής 1-3,16,17. Από έξω προς τα έσω είναι οι: επιπολής περισπώμενη λαγόνια φλέβα (superficial circumflex iliac vein), επιπολής επιγάστρια φλέβα (superficial epigastric vein) και επιπολής έξω αιδοιϊκή φλέβα (superficial external pudental vein). Μπορεί να παρατηρηθεί πάντως μεγάλη ποικιλία στη μορφολογία της σαφηνομηριαίας συμβολής και στην εκβολή των παραπάνω φλεβών (π.χ. διφυή στελέχη, εκβολή μιας από τις παραπάνω φλέβες στο εν τω βάθει σύστημα, κλπ), η οποία προκαλεί δυσκολίες στη σαφηνεκτομή, ή υποτροπές μετά από αυτήν 17,23. Κλάδοι στον μηρό Πέντε είναι οι κύριοι κλάδοι της ΜΣΦ στον μηρό (εικόνα 8Α) 1-4,16,17 : Πρόσθια επικουρική σαφηνής φλέβα (ΠΕΣΦ, anterior accessory saphenous vein), οπίσθια επικουρική σαφηνής φλέβα (ΟΕΣΦ, posterior accessory saphenous vein), επιπολής επικουρική σαφηνής φλέβα (ΕΕΣΦ, superficial accessory saphenous vein), πρόσθια περισπώμενη φλέβα του μηρού (ΠΠΦΜ, anterior thigh circumflex vein) και οπίσθια περισπώμενη φλέβα του μηρού (ΟΠΦΜ, posterior thigh circumflex vein). Οι επικουρικοί κλάδοι της ΜΣΦ πορεύονται σε σχετικά ευθεία πορεία και παράλληλα προς το στέλεχος της ΜΣΦ, είτε προσθίως και επί τα εκτός

23 Ι. Μοσχούρης, Μ. Γ. Παπαδάκη Βασική ανατομία του επιπολής φλεβικού συστήματος του κάτω άκρου με υπερηχογραφική συσχέτιση 229 της ΜΣΦ (ΠΕΣΦ), είτε οπισθίως και επί τα εντός της ΜΣΦ (ΟΕΣΦ), είτε επιπολής της ΜΣΦ (ΕΕΣΦ). Οι περισπώμενοι κλάδοι αντιθέτως, έχουν λοξή πορεία στον μηρό, μπροστά, ή πίσω από το στέλεχος της ΜΣΦ. Η ΠΕΣΦ ενώνεται με την ΠΠΦΜ για να καταλήξει στο αρχικό τμήμα της ΜΣΦ, εγγύς (ή μερικές φορές άπω) της προ-τελικής βαλβίδας. Με παρόμοιο τρόπο, αλλά ελαφρώς περιφερικότερα, εκβάλλουν στη ΜΣΦ οι αντίστοιχοι οπίσθιοι κλάδοι (ΟΕΣΦ και ΟΠΦΜ). Οι κλάδοι της ΜΣΦ στον μηρό έχουν σημαντικές αναστομώσεις με τις άλλες ομάδες επιπολής φλεβών (της έξω και οπίσθιας επιφάνειας του κάτω άκρου) όπως θα περιγραφεί παρακάτω. Η ΠΕΣΦ είναι ο κυριότερος κλάδος της ΜΣΦ στον μηρό 1-4,17,24. Απαντά σε % των σκελών. Σε αντίθεση με τους περισσότερους κλάδους της ΜΣΦ, πορεύεται, τουλάχιστον κατά το αρχικό της τμήμα, σε ένα δικό της διαμέρισμα (παρόμοιο με το διαμέρισμα της σαφηνούς), μεταξύ της ΜΠ και μιας λεπτότερης επιπολής περιτονίας, που είναι αντίστοιχη της ΣΠ 25. Έτσι, σε εγκάρσια υπερηχογραφική τομή στο άνω τριτημόριο του μηρού και προς τα έσω, μπορεί να παρατηρηθούν δύο «μάτια σαφηνούς», εκ των οποίων το ένα ανήκει στην ΜΣΦ και το άλλο στην ΠΕΣΦ. Η τελευταία διακρίνεται από τη ΜΣΦ, γιατί πορεύεται προσθίως και επί τα εκτός της ΜΣΦ. Επίσης, η ΠΕΣΦ πορεύεται παράλληλα με τα μηριαία αγγεία (alignment sign -εικόνα 8 Β,Γ). H ΠΕΣΦ αποτελεί συχνή εντόπιση κιρσών, είτε μεμονωμένα, είτε με συνυπάρχοντες κιρσούς στο στέλεχος της ΜΣΦ. Οι άλλες επικουρικές σαφηνείς φλέβες απαντούν σπανιότερα από την ΠΕΣΦ και η σχέση τους με τη ΜΣΦ είναι λιγότερη σταθερή. Πολύ συχνά, μεταξύ της ΠΕΣΦ και της ΜΣΦ, εκεί όπου η πρώτη εκβάλλει στη δεύτερη, παρατηρείται ένας λεμφαδένας 3,26. Φλέβες αυτού του λεμφαδένα, διατρέχουν το παρέγχυμά του και αναστομώνονται με τη ΜΣΦ, ή με κάποιον από τους κλάδους της. Σε περίπτωση ανεπάρκειας της ΜΣΦ, η παλίνδρομη ροή μπορεί να μεταφερθεί σε αυτές τις λεμφαδενικές φλέβες, οι οποίες διατείνονται και απεικονίζονται σαν ανηχοϊκοί, στρογγύλοι ή ελικοειδείς σχηματισμοί εντός του λεμφαδένα (εικόνα 9). Αντιστρόφως, ανεπάρκεια των λεμφαδενικών φλεβών μπορεί να μεταφερθεί στη μείζονα σαφηνή, ή τους κλάδους της, ή να προκαλέσει υποτροπές μετά από σαφηνεκτομή. Εικόνα 6: Απλασία τμήματος της μείζονος σαφηνούς (ΜΣΦ). Α: σχηματικά, Β: εγκάρσιες υπερηχογραφικές τομές άνωθεν της θέσης της απλασίας και στη θέση αυτής. Γ: επιμήκης υπερηχογραφική τομή στη θέση της απλασίας. Ο φλεβικός κλάδος που αντικαθιστά το απλαστικό τμήμα της ΜΣΦ πορεύεται σαφώς πιο επιφανειακά από τη ΜΣΦ και εκτός του διαμερίσματός της.

24 230 Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 4, 2013 Εικόνα 7: Κλάδοι της μείζονος σαφηνούς (ΜΣΦ) στη βουβωνική χώρα. Α: σχηματικά, Β: επιμήκης υπερηχογραφική τομή αντιστοίχως της έκφυσης της επιπολής επιγάστριας φλέβας. ΚΜΦ: κοινή μηριαία φλέβα Εικόνα 8: Κλάδοι της μείζονος σαφηνούς (ΜΣΦ) στον μηρό: Α: σχηματικά, Β: εγκάρσια υπερηχογραφική τομή αντιστοίχως του εγγύς τμήματος της πρόσθιας επικουρικής σαφηνούς φλέβας (ΠΕΣΦ) και Γ: επιμήκης υπερηχογραφική τομή στην ίδια θέση. Παρατηρείται η παράλληλη πορεία της ΠΕΣΦ με την επιπολής μηριαία αρτηρία, καθώς και η εντόπιση της σε διαμέρισμα αντίστοιχο με το διαμέρισμα της σαφηνούς. Για τα ονόματα των υπόλοιπων κλάδων, βλ. κείμενο.

25 Ι. Μοσχούρης, Μ. Γ. Παπαδάκη Βασική ανατομία του επιπολής φλεβικού συστήματος του κάτω άκρου με υπερηχογραφική συσχέτιση 231 Κλάδοι στην κνήμη Αυτοί είναι η πρόσθια και οπίσθια επικουρική σαφηνής φλέβα της κνήμης, με αντίστοιχες πορείες σε σχέση με το στέλεχος της ΜΣΦ 1-4,16,17. Η οπίσθια επικουρική σαφηνής φλέβα επικοινωνεί με τις οπίσθιες κνημιαίες φλέβες, μέσω των οπίσθιων κνημιαίων διατιτραινουσών φλεβών. Η χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των διατιτραινουσών είναι τεχνικά πιο δυσχερής από τις υπόλοιπες 4. Συχνά, κιρσοί που εντοπίζονται στην έσω επιφάνεια της κνήμης οφείλονται σε ανεπάρκεια της οπίσθιας επικουρικής σαφηνούς φλέβας της κνήμης και όχι του στελέχους της ΜΣΦ. ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΕΣ ΤΗΣ ΕΞΩ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ (ΕΞΩ ΦΛΕΒΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ, LATERAL VENOUS SYSTEM) Πρόκειται για μια μικρή ομάδα σχετικά λεπτών, επιφανειακών φλεβών, οι οποίες αποτελούν υπόλειμμα της εμβρυϊκής έξω επιχείλιας φλέβας (vena marginalis lateralis) 1-3. Επικοινωνούν με το σύστημα της ΜΣΦ, μέσω της πρόσθιας περισπώμενης φλέβας του μηρού και της οπίσθιας επικουρικής φλέβας του μηρού. Επικοινωνούν επίσης με τις εν τω βάθει φλέβες του μηρού, μέσω διατιτραινουσών της έξω επιφανείας του μηρού και της κνήμης (εικόνα 10). Έτσι, ανεπάρκεια από τις δύο αυτές πηγές (σύστημα ΜΣΦ και εν τω βάθει φλέβες του μηρού) μπορεί να μεταφερθεί στις φλέβες της έξω επιφανείας του σκέλους και να προκαλέσει τηλεαγγειεκτασίες, ή μικρούς κιρσούς. Εκσεσημασμένη διάταση του έξω φλεβικού συστήματος παρατηρείται στο σύνδρομο Klippel-Trenaunay 27. ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΕΣ ΤΗΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ Η ελάσσων σαφηνής φλέβα (ΕΣΦ, small saphenous vein) είναι το κύριο στέλεχος των επιπολής φλεβών της οπίσθιας επιφάνειας του σκέλους 1-5,16,17. Αρχίζει όπισθεν του έξω σφυρού, σαν συνέχεια της έξω επιχείλιας φλέβας του άκρου ποδός, και ανέρχεται, αρχικά επί τα εκτός του Αχιλλείου τένοντα και στη συνέχεια ανάμεσα στην έξω και την έσω κεφαλή του γαστροκνημίου μυός (εικόνα 11Α).Το ραπτικό νεύρο πορεύεται αμέσως επί τα εκτός της ΕΣΦ. Η ΕΣΦ πορεύεται σε ένα διαμέρισμα ανάλογο του διαμερίσματος της ΜΣΦ, δηλαδή αμέσως πάνω από τη ΜΠ που καλύπτει τον γαστροκνήμιο μυ και κάτω από μία επιπολής περιτονία, παρόμοια με τη ΣΠ 28. Σύμφωνα με την τυπική ανατομική κατάληξή της, η ΕΣΦ διαπερνά τη ΜΠ στο ύψος του ιγνυακού βόθρου, καταδύεται σε αυτόν και εκβάλλει στην ιγνυακή φλέβα. Στη σαφηνοϊγνυακή συμβολή (αντίστοιχα με τη σαφηνομηριαία συμβολή), υπάρχει πολύ συχνά (94%) μια τελική βαλβίδα, περί το 1 εκ. πριν την εκβολή της ΕΣΦ στην ιγνυακή φλέβα, και μια δεύτερη βαλβίδα (65%), περί τα 5 εκ. περιφερικότερα 29. Η ΕΣΦ έχει περίπου τον μισό αριθμό βαλβίδων (7-10) και περίπου τη μισή διάμετρο (3 χιλ.) σε σχέση με τη ΜΣΦ. Εικόνα 9: Λεμφαδένας στο σημείο συμβολής πρόσθιας επικουρικής σαφηνούς φλέβας (ΠΕΣΦ) και μείζονος σαφηνούς (ΜΣΦ). Α: σχηματικά (το βέλος υποδεικνύει τον λεμφαδένα). Β: υπερηχογραφική τομή του λεμφαδένα αναδεικνύει την πορεία της φλέβας του λεμφαδένα (βέλος) και την εκβολή της σε κλάδο του επιπολής δικτύου (διακεκομμένο βέλος). Γ: υπερηχογραφική τομή του λεμφαδένα αναδεικνύει διάταση της φλέβας του λεμφαδένα (βέλος), λόγω μετάδοσης σε αυτήν της ανεπάρκειας παρακείμενων επιπολής φλεβικών κλάδων.

26 232 Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 44, Τεύχος 4, 2013 Εικόνα 10: Το φλεβικό σύστημα της έξω επιφανείας του σκέλους. Α: Σχηματικά. Οι γραμμές αντιστοιχούν στην πορεία των κυρίων κλάδων του συστήματος αυτού. Οι κλάδοι αυτοί επικοινωνούν με το σύστημα της μείζονος σαφηνούς (μέσω της ΟΕΣΦ, ΠΠΦΜ) και με διατιτραίνουσες φλέβες της έξω επιφάνειας του σκέλους (κύκλοι). Β. Κλινική περίπτωση μικρών κιρσοειδών διευρύνσεων των φλεβών της έξω επιφανείας του σκέλους. Παραλλαγές και κλάδοι Ορίζονται με τρόπο ανάλογο με όσα αναφέρθηκαν παραπάνω για τη ΜΣΦ (εικόνα 11 Β,Γ). Στον διπλασιασμό της ελάσσονος σαφηνούς παρατηρούνται δύο φλέβες πορευόμενες παράλληλα, εντός του διαμερίσματος της ελάσσονος σαφηνούς. Οι κλάδοι της ελάσσονος σαφηνούς πορεύονται πιο επιφανειακά, εκτός του διαμερίσματος αυτού. Συχνά παρατηρείται η επιπολής επικουρική ελάσσων σαφηνής (superficial accessory of the small saphenous vein), καθώς και ένας κλάδος που πορεύεται λοξά στην οπίσθια-έσω επιφάνεια της κνήμης και εκβάλλει στην ελάσσονα σαφηνή 1-4. Μηριαία επέκταση της ελάσσονος σαφηνούς- ΜΕΕΣΦ ή κεφαλική επέκταση της ελάσσονος σαφηνούς (Thigh/Cranial extension of the small saphenous vein) Αυτή παρατηρείται πολύ συχνά (72-95%) Συνιστά τη συνέχεια της ΕΣΦ στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού και πορεύεται μεταξύ του ημιμεμβρανώδους και δικεφάλου μηριαίου μυός, σε ένα διαμέρισμα ανάλογο με αυτό της μείζονος και ελάσσονος σαφηνούς (εικόνα 12). Προς τα άνω η ΜΕΕΣΦ μπορεί να καταλήγει στις εν τω βάθει φλέβες του μηρού (μέσω διατιτραινουσών), στις φλέβες της γλουτιαίας χώρας, ή να αναλύεται σε μία ή περισσότερες επιφανειακές ή διατιτραίνουσες φλέβες. Μπορεί τέλος η ΜΕΕΣΦ να αναστομώνεται με την οπίσθια περισπώμενη φλέβα του μηρού (κλάδο της ΜΣΦ) και τότε ονομάζεται φλέβα του Giacomini. Εικόνα 11: Υπερηχογραφική απεικόνιση της ελάσσονος σαφηνούς φλέβας (ΕΣΦ). Α: εγκάρσια τομή στο άνω τριτημόριο της γαστροκνημίας, δείχνει την πορεία της ΕΣΦ μεταξύ της έξω και έσω κεφαλής του γαστροκνημίου μυός (ΚΓ). Β: εγκάρσια τομή σε παραπλήσιο επίπεδο (άλλος ασθενής) αναδεικνύει διπλασιασμό της ΕΣΦ, με δύο στελέχη (βέλη) εντός του διαμερίσματός της, ενώ ο κλάδος της ΕΣΦ (διακεκομμένο βέλος), πορεύεται σε πιο επιφανειακή θέση. Γ: εγκάρσια τομή σε άλλον ασθενή αναδεικνύει την επιπολής επικουρική ελάσσονα σαφηνή (διακεκομμένο βέλος) και τη θέση της εκτός του διαμερίσματος της ΕΣΦ (βέλος).