Νικόλαος Ε. Λιάσης PhD,ISNVD,IUA.AVF,EVF,ESVS. Επιστημονικός Διευθυντής του ομίλου «ΕΥΡΩΙΑΤΡΙΚΗ»

Transcript

1 Νικόλαος Ε. Λιάσης PhD,ISNVD,IUA.AVF,EVF,ESVS Επιστημονικός Διευθυντής του ομίλου «ΕΥΡΩΙΑΤΡΙΚΗ»

2 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Εγκυμοσύνη-Λοχεία: τεκμηριωμένες καταστάσεις αυξημένου κινδύνου για θρομβοεμβολική νόσο Θρομβοεμβολική νόσος: Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΦΘ) Πνευμονική εμβολή (ΠΕ) Η συμπτωματολογία της θρομβοεμβολικής νόσου στην κύηση δεν είναι ειδική καθώς συχνά τα συμπτώματα είναι παρόμοια οπότε δεν είναι αξιόπιστη η κλινική διάγνωση της νόσου. ΠΕ: 6 η συχνότερη αιτία μητρικής θνησιμότητας στις ΗΠΑ ΕΦΘ: 3 φορές συχνότερη από την ΠΕ Greer IA Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:203-7 David R Schwartz, Atul Malhotra, Steven E Weinberger. Deep vein thrombosis in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2013.)

3 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Θρομβοεμβολική νόσος: μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιοδήποτε στάδιο κύησης ωστόσο είναι συχνότερη στο πρώτοκαιστοτρίτοτρίμηνο Σημαντικά συχνότερη στη λοχεία (2-5 φορές συχνότερη) με την πλειονότητα των περιπτώσεων τις πρώτες 6 εβδομάδες (80% τις πρώτες 3 εβδομάδες) Greer IA Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:203-7 David R Schwartz, Atul Malhotra, Steven E Weinberger. Deep vein thrombosis in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2013.)

4 ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ-ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Επίπτωση: 2/1000 τοκετούς 80% εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (1/3 στη λοχεία) 20% πνευμονική εμβολή (1/2 στη λοχεία) Ann Intern Med. 2005;143: Obstet Gynecol. 2005;106: Circulation. 2006;113: Am J Obstet Gynecol. 2006;194:

5 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου ΝΟΣΟΥ είναι το προηγούμενο επεισόδιο θρομβοεμβολικής νόσου και η θρομβοφιλία. ΚΥΗΣΗ: Πολύδυμη κύηση Φλεβικοί κιρσοί Φλεγμονώδης νόσος εντέρου Ουρολοίμωξη Σακχαρώδης διαβήτης Νοσηλεία για μη συσχετιζόμενο με τον τοκετό αίτιο (ειδικότερα αν >3 ημέρες) Δείκτης μάζας σώματος (BMI) 30 kg/m 2 Ηλικία μητέρας 35 ετών ΛΟΧΕΙΑ: Τοκετός με καισαρική τομή Συνυπάρχουσες παθήσεις (πχ φλεβικοί κιρσοί, καρδιοπάθεια, φλεγμονώδης νόσος εντέρου) Δείκτης μάζας σώματος (BMI) 25 kg/m 2 Πρόωρος τοκετός (<36 εβδομάδων) Αιμορραγία κατά την κύηση Τοκετός θνησιγενούς εμβρύου Ηλικία μητέρας 35 ετών Υπέρταση Κάπνισμα Greer IA Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:203-7 David R Schwartz, Atul Malhotra, Steven E Weinberger. Deep vein thrombosis in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2013.)

6 Lancet 2010; 375:

7 ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Η κλινική εικόνα της ΕΦΘ των κάτω άκρων δεν διαφέρει με εκείνη του γενικού πληθυσμού: άλγος και οίδημα του σκέλους (80%) Στην εγκυμοσύνη EΦΘ στο αριστερό κάτω άκρο σε >80%. Υψηλή συχνότητα λαγονομηριαίας θρόμβωσης (64%) και μεμονωμένης θρόμβωσης λαγονίων φλεβών (17%). Η ΕΦΘ δεν μπορεί να διαγνωστεί ή να αποκλειστεί ούτε και να εκτιμηθεί η σοβαρότητά της με βάση τα κλινικά ευρήματα Απεικονιστική εξέταση εκλογής το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα. MR φλεβογραφία προτιμάται έναντι της φλεβογραφίας για την απεικόνιση των λαγονιων φλεβών. ΜRDTI (ΜR Direct thrombus imaging) αποτελεί υποσχόμενη τεχνική ωστόσο δεν έχει μελετηθεί επαρκώς στην εγκυμοσύνη προκειμένου να καθιερωθεί η χρήση της.

8 ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ David R Schwartz, Atul Malhotra, Steven E Weinberger. Deep vein thrombosis in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2013.)

9 ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΗΝ ΕΦΘ Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα συνιστά την αρχική απεικονιστική εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της ΕΦΘ καθώς είναι μέθοδος: Μη επεμβατική Εύκολα διαθέσιμη Χωρίς χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας σκιαγραφικού μέσου Σχετικά φθηνή Χωρίς επιπλοκές Αξιόπιστη εφόσον διενεργείται από έμπειρο υπερηχογραφιστή

10 ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΗΝ ΕΦΘ Αδυναμία συμπίεσης Απώλεια ενίσχυσης της ροής κατά τη δοκιμασία περιφερικής συμπίεσης Απεικόνιση θρόμβου Έγχρωμο Doppler: απουσία ροής ή διαταραχή της φυσιολογικής ροής σε περιοχή όπου υπάρχει μη ορατός ισοηχογενής θρόμβος Προσοχή κατά τη συμπίεση επί θρόμβου ο οποίος στην απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο κινείται με την αιματική ροή!

11 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ Συνεργασία του ασθενούς Ατελής εξέταση (σωματοδομή, επίδεσμοι, τραύματα-πληγές) Εμπειρία του υπερηχογραφιστή Φλεβικά στελέχη κεντρικότερα της κοινής μηριαίας φλέβας και περιφερικότερα της ιγνυακής φλέβας Ασυνήθης εντόπιση ΕΦΘ (εν τω βάθει μηριαία, μηροιγνυακή, εν τω βάθει έξω αιδοιϊκή, ισχιακή, πλάγια μηριαία φλέβα, μυϊκοί κλάδοι στο μηρό)

12 ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΗΝ ΕΦΘ Στον γενικό πληθυσμό, επί κλινικής υποψίας ΕΦΘ το υπερηχογράφημα συμπίεσης παρουσιάζει 95-99% ευαισθησία για ΕΦΘ στα κεντρικά στελέχη του κάτω άκρου, αρνητική προγνωστική αξία στους 3 μήνες 97-98% και μεγαλύτερη από 99% μετά από διαδοχικούς φυσιολογικούς υπερηχογραφικούς ελέγχους Για την θρόμβωση των φλεβικών στελεχών της γαστροκνημίας η ευαισθησία είναι μικρότερη του 50% Στον γενικό πληθυσμό, ο αρνητικόςγιαεφθπλήρης υπερηχογραφικός έλεγχος του κάτω άκρου με έγχρωμο Doppler έχει αρνητική προγνωστική αξία 99.5% που συνδυάζεται με πολύ χαμηλό ποσοστό θρομβοεμβολικών επιπλοκών στους 3 μήνες ( %).

13 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ

14 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΕ ΑΝΑΔΙΠΛΑΣΙΑΣΜΟ ΜΗΡΙΑΙΑΣ Φ.

15 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ

16 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΚΝΗΜΙΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ

17 ΘΡΟΜΒΟΣ ΠΟΥ ΚΙΝΕΙΤΑΙ ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΑΤΙΚΗ ΡΟΗ

18 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΛΑΓΟΝΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ

19 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ

20

21 ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΕΦΘ Η έγκαιρη και έγκυρη αναγνώριση της υποτροπής ΕΦΘ είναι πολύ σημαντική και αρκετές φορές αποτελεί διαγνωστική πρόκληση. Δεν είναι αξιόπιστο το υπερηχογράφημα συμπίεσης λόγω της παραμονής θρόμβων σε μεγάλο ποσοστό (έως στο 80% των ασθενών στους 3 μήνες και στο 50% στο 1 έτος). Επιβεβαίωση υποτροπής με απεικόνιση νέας θρόμβωσης. Καθοριστικής σημασίας ο συγκριτικός έλεγχος με προηγούμενα υπερηχογραφήματα. Πολύ σημαντική η εμπειρία και η ικανότητα του υπερηχογραφιστή.

22

23 ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΔΑ Η διάγνωση είναι κλινική Ωστόσο η έκταση και η επέκταση του θρόμβου δεν μπορεί να διευκρινιστεί κλινικά. Σε όλους τους ασθενείς με επιπολής θρομβοφλεβίτιδα άνωθεν του γόνατος θα πρέπει να διενεργείται υπερηχογράφημα ως αρχική διαγνωστική μέθοδος εκλογής για τον αποκλεισμό συνύπαρξης ΕΦΘ Στους ασθενείς με επιπολής θρομβοφλεβίτδα κάτωθεν του γόνατος το υπερηχογράφημα ενδείκνυται μόνο εφόσον συνυπάρχουν συμπτώματα και κλινικά σημεία συμβατά με ΕΦΘ (π.χ. ασύμμετρη διόγκωση του σκέλους, ερυθρότητα, άλγος) Υπερηχογράφημα μετά την έναρξη θεραπείας για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου

24 ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΔΑ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΜΕ ΕΦΘ

25 ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΔΑ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΜΕ ΕΦΘ

26 Κύστεις Baker Αιματώματα Λεμφαδένες Μυοσκελετικές κακώσεις Ανευρύσματα Όγκοι Λεμφοβλάστωμα μεσότητας γαστροκνημίας Νευρίνωμα γαστροκνημίας Λέμφωμα γαστροκνημίας

27 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Δυνητικά θανατηφόρος κατάσταση 6 η συχνότερη αιτία μητρικής θνησιμότητας στις ΗΠΑ. (20-30%) Η πρόληψη θανάτου από ΠΕ στην εγκυμοσύνη απαιτεί υψηλή κλινική υποψία εστιασμένη σε ακριβή διαγνωστική προσέγγιση. Μη ειδική κλινική συμπτωματολογία, ιδίως κατά την κύηση με αποτέλεσμα πιθανή καθυστέρηση της διάγνωσης. Τα συνηθέστερα συμπτώματα: δύσπνοια, αιφνίδιο θωρακικό άλγος, βήχας, εφίδρωση, αιμόπτυση. Επί μαζικής ΠΕ: συγκοπτικό επεισόδιο, υπόταση, άσφυγμη καρδιακή ηλεκτρική δραστηριότητα, θάνατος. David R Schwartz, Atul Malhotra, Steven E Weinberger. Pulmonary embolism in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2013.) Greer IA Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:203-7

28 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Η οριστική διάγνωση απαιτεί απεικονιστικό έλεγχο. ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ: χαμηλή διαγνωστική ακρίβεια. Για τον αποκλεισμό άλλων αιτίων που μπορούν να δικαιολογήσουν τα συμπτώματα (πχ πνευμονία, ατελεκτασία) και για τον προσδιορισμό της κατάλληλης απεικονιστικής μεθόδου (CTPA ή V/Q σπινθηρογράφημα) ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΕΡΙΣΜΟΥ/ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (V/Q) ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ: εφόσον είναι φυσιολογική ηα/α θώρακος θεωρείται η απεικονιστική εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της ΠΕ. ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ (CTPA): εφόσον είναι παθολογική ηα/α θώρακος θεωρείται η απεικονιστική εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της ΠΕ. ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ (MRΡΑ): δεν έχει τεκμηριωθεί η χρήση της στην εγκυμοσύνη David R Schwartz, Atul Malhotra, Steven E Weinberger. Pulmonary embolism in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2013.) Greer IA Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:203-7

29 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

30 Θρομβοεμβολική νόσος & κύηση σκεπτικισμός στη χρήση των διαγνωστικών μέσων

31 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

32 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

33 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

34 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

35 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

36 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

37 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

38 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Η θρομβοεμβολική νόσος στην εγκυμοσύνη συνιστά πάθηση με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα η οποία μπορεί να προληφθεί με την κατάλληλη διαγνωστική προσπέλαση. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι καθοριστική για την έκβαση και την επιβίωση του ασθενούς. Δυσχερής η κλινική εκτίμηση και μειωμένη η διαγνωστική ακρίβεια καθιερωμένων κλινικών προγνωστικών κανόνων και εργαστηριακών εξετάσεων. Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση της ΕΦΘ και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ικανότητα και την εμπειρία του υπερηχογραφιστή. Το σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης πνευμόνων και η αξονική αγγειογραφία αποτελούν τις απεικονιστικές μεθόδους εκλογής για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.

39 COMMUNICATE-BE IN TOUCH

40 TEAM-WORK

41 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!

42