Transcript

1 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ Ειρήνη Γερογιάννη Πνευμονολόγος Επιμελήτρια A Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 Γενική προσέγγιση: 5 κλινικά Ασθενής Ασθενής με βήχα >/ 2-3 wks, με ένα ακόμη σύμπτωμα, πυρετός, νυχτερινοί ιδρώτες, απώλεια βάρους, αιμόπτυση *Διηθήματα με ή χωρίς κοιλοποίηση στους άνω λοβούς ή κορυφαία τμήματα των κάτω λοβών σενάρια: 1 Σύσταση Ακτινογραφία θώρακα: αν υποψία για ΤΒ*, 3 δείγματα πτυέλων για AFB και καλλιέργεια. Τουλάχιστον 1 δείγμα για ΝΑΑ. American Thoracic Society, CDC, the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-12):1.

3 Γενική προσέγγιση: 5 κλινικά Ασθενής Ασθενής με υψηλό κίνδυνο για ΤΒ*, με ανεξήγητη ασθένεια, που περιλαμβάνει αναπνευστικά συμπτώματα με διάρκεια >/ 2-3 wks σενάρια: 2 Σύσταση Ακτινογραφία θώρακα: αν υποψία για ΤΒ*, 3 δείγματα πτυέλων για AFB και καλλιέργεια. Τουλάχιστον 1 δείγμα για ΝΑΑ. * Έκθεση σε άτομο με μολυσματική ΤΒ, HIV, ιστορικό + ΤST, μετανάστευση, ανοσοκαταστολή: ΣΔ, κορτικοειδή, ΧΝΑ, απώλεια βάρους >/ 10%, πυριτίαση, γαστρεκτομή, γαστροδωδεκακτυλική παράκαμψη. *Διηθήματα με ή χωρίς κοιλοποίηση στους άνω λοβούς ή κορυφαία τμήματα των κάτω λοβών American Thoracic Society, CDC, the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-12):1.

4 Γενική προσέγγιση: 5 κλινικά Ασθενής Ασθενής με HIV λοίμωξη και ανεξήγητο βήχα με πυρετό σενάρια: 3 Σύσταση Ακτινογραφία θώρακα, 3 δείγματα πτυέλων για AFB και καλλιέργεια. Τουλάχιστον 1 δείγμα για ΝΑΑ. American Thoracic Society, CDC, the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-12):1.

5 Γενική προσέγγιση: 5 κλινικά σενάρια: 4 Ασθενής Υψηλού κινδύνου για ΤΒ* με πνευμονία της κοινότητας που δεν βελτιώνεται μετά 7 μέρες θεραπείας * Έκθεση σε άτομο με μολυσματική ΤΒ, HIV, ιστορικό + ΤST, μετανάστευση, ανοσοκαταστολή: ΣΔ, κορτικοειδή, ΧΝΑ, απώλεια βάρους >/ 10%, πυριτίαση, γαστρεκτομή, γαστροδωδεκακτυλική παράκαμψη. Σύσταση Ακτινογραφία θώρακα και 3 δείγματα πτυέλων για AFB και καλλιέργεια. Τουλάχιστον 1 δείγμα για ΝΑΑ. American Thoracic Society, CDC, the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-12):1.

6 Γενική προσέγγιση: 5 κλινικά σενάρια:5 Ασθενής Υψηλού κινδύνου για ΤΒ * με τυχαία ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακα ενδεικτικά ΤΒ ακόμη αν τα συμπτώματα απουσιάζουν ή είναι ελάχιστα. * Έκθεση σε άτομο με μολυσματική ΤΒ,HIV, ιστορικό + ΤST, μετανάστευση, ανοσοκαταστολή: ΣΔ, κορτικοειδή, ΧΝΑ, απώλεια βάρους >/ 10%, πυριτίαση, γαστρεκτομή, γαστροδωδεκακτυλική παράκαμψη. Σύσταση Σύγκριση παλαιότερων α/α, 3 δείγματα πτυέλων για AFB και καλλιέργεια. Τουλάχιστον 1 δείγμα για ΝΑΑ. American Thoracic Society, CDC, the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-12):1.

7 Ακτινογραφία θώρακα Ενεργός-ανενεργός ΤΒ δεν είναι εύκολο να διακριθούν <Ίνωση, <ουλές> : κλινική, επιδημιολογική συνεκτίμηση Chest. 2003;124(5):1824 JAMA. 2005;293(22):2740

8 Διάγνωση Η διάγνωση της φυματίωσης τεκμηριώνεται με την απομόνωση του μικροοργανισμού σε εκκρίσεις ή ιστό. Σε ένα ποσοστό 15-20% με κλινική διάγνωση ΤΒ δεν απομονώνεται ποτέ το μυκοβακτηρίδιο. CDC: Reported Tuberculosis in US, Οι περισσότεροι ασθενείς με ΤΒ ξεκινούν θεραπεία πριν την απομόνωση του μυκοβακτηριδίου.

9 Διάγνωση Ιστορικό Φυσική εξέταση Α/α θώρακα 3 πτύελα Τουλάχιστον 8 ώρες διαφορά Τουλάχιστον 1 πρωινό δείγμα Υψηλή υποψία: ΝΑΑ MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-11):1. Σε εξωπνευμονική ΤΒ: αντίστοιχο βιολογικό δείγμα

10 ΒΑΚΤΗΡΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

11 Η συλλογή των πτυέλων Προτιμώνται τα πρωινά δείγματα( τουλάχιστον 1) πτυέλων τα οποία πρέπει μέσα σε ώρες να αποστέλλονται στο εργαστήριο ώρες MEΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(9):855 Ρινοφαρυγγικό και σάλια δεν είναι πτύελα Lancet. 2007;369(9577): ml χρειάζονται για τη διάγνωση Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9(4): δείγματα αρκούν και όχι πάνω από 6. Η βελτίωση της διαγνωστικής απόδοσης από τα τρία στα πέντε δείγματα είναι της τάξης του 5%.

12 Προκλητά πτύελα Eφαρμόζονται σε περιπτώσεις ατόμων χωρίς απόχρεμψη, ή με αρνητικά επιχρίσματα πτυέλων. Χορηγούνται 3-5ml υπέρτονου διαλύματος(3-5%) NaCl ή ακόμη καλύτερα ml του ίδιου διαλύματος με νεφελοποιητή υπερήχων. Ταμπέλα: ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΠΤΥΕΛΑ Η πρόκληση πτυέλων έχει περίπου την ίδια διαγνωστική απόδοση με τις βρογχοσκοπικές τεχνικές. Aσφαλέστερα, φθηνότερα: Αναφέρονται μελέτες στις οποίες 3 διαδοχικά δείγματα προκλητών πτυέλων είχαν μεγαλύτερη ευαισθησία οι καλλιέργειες σε σχέση με τη βρογχοσκόπηση(ίσως λόγω της ξυλοκαϊνης). Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2238

13 Γαστρικό υγρό ml γαστρικού υγρού. Μέσα σε 3-4 ώρες πρέπει να γίνει η επεξεργασία των δειγμάτων, ΑFB + <10% Σε παιδιά με πρωτοπαθή πνευμονική φυματίωση οι καλλιέργειες του γαστρικού υγρού είναι θετικές στο 40-50% των περιπτώσεων. Συχνή επιλοίμωξη από ΝΤΜ Tuberculosis (Edinb) 2003; 83: Report of the Committee on Infectious Diseases Στους ενήλικες το γαστρικό υγρό έχει μικρότερη διαγνωστική απόδοση από τα προκλητά πτύελα. 2 δείγματα σε διαφορετικές ημέρες αρκούν.

14 Νεώτερα στο μικροσκόπιο Μικροσκόπηση φθοριοχρωστικές(auramine) WHO. Report on conclusions and recommendations. Strategic and Technical Advisory Group For Tuberculosis. Geneva: WHO; 2007 Φθορισμός: * 10 ευαισθησία Lancet Infect Dis 2006; 6:

15 Νεώτερα στις καλλιέργειες Gold standard ανίχνευση,dst : καλλιέργεια Lowenstein-Jensen 4-6 wks Υγρές καλλλιέργειες:bactec, MGIT 1-3 wks MGIT: φθορίζον συστατικό στην κορυφή του φιαλιδίου MGIT:8 8 ημ. DST: INH, RIF, SM, EM WHO: σε όλες τις χώρες WHO. Report on conclusions and recommendations. Strategic and Technical Advisory Group For Tuberculosis. Geneva: WHO; 2007

16 H διαγνωστική αξία των καλλιεργειών πτυέλων Mε ε καλλιέργεια μπορούν να ανιχνευτούν μέχρι και 100 βάκιλλοι /ml εμπλουτισμένου υλικού. Ευαισθησία 81,5%, ειδικότητα 98,4%. H ειδικότητα επηρεάζεται από τον αριθμό των αποικιών(>5 μειώνεται η πιθανότητα του ψευδώς θετικού). Μια ψευδώς θετική καλλιέργεια μπορεί να οφείλεται σε: Επιμόλυνση ιατρικών οργάνων(βρογχοσκόπιο) Σφάλματα στην αποστολή των δειγμάτων, λάθη σε ονόματα, ετικέτες Επιμόλυνση στο εργαστήριο(3,4 % των καλλιεργειών).

17 Η ιστολογική εξέταση και η καλλιέργεια ιστού στη διάγνωση Οξεάντοχα ανευρίσκονται στο 45%. Ειδικά για τη βιοψία μυελού των οστών βρίσκονται κοκκιώματα 67% των ασθενών με γενικευμένη νόσο, τυροειδοποίηση στο 42%, οξεάντοχα στο 25%, και θετικές καλλιέργειες περίπου στις μισές περιπτώσεις. Η κατάδειξη κοκκιώματος με τυροειδή νέκρωση αποτελεί ισχυρή μαρτυρία υπέρ φυματίωσης(παρατηρείται στο 45%). Η αναγνώριση οξεάντοχων σε ιστό υποδηλώνει μυκοβακτηριδίωση. Ωστόσο λίγοι οξεάντοχοι βάκιλλοι μπορεί να παραμείνουν σε υπολειμματικές ανενεργείς βλάβες(αυτό αφορά και την PCR).

18 Μοριακές μέθοδοι ΝΑΑΤs Υψηλή ειδικότητα CDC: NAAT στο πρώτο δείγμα πτυέλων MMWR 2000; 49: Roche Amplicor Mtb test (Roche Molecular Systems, Branchburg, New Jersey FDA: πτύελα θετικά στην άμεση χρώση

19 Μοριακές μέθοδοι 2 ης γενιάς Gen-Probe Gen-Probe Amplified Mtb Direct test, (Gen- Probe Inc., San Diego, California, USA : έγκριση FDA σε αρνητικά πτύελα Πτύελα θετικά Ζ-Ν : ευαισθησία 96% Thorax 2006; 61: Πτύελα αρνητικά Ζ-Ν: ευαισθησία 66-72% Thorax 2006; 61: J Clin Microbiol 2003 ; 41:

20

21 Νεώτερα στις μοριακές μεθόδους AFB, NAA +: TB AFB-, NAA +: NAA+: TB AFB+, NAA-: αναστολείς-: ΝΤΜ Αρνητικά αποτελέσματα σε αρνητικά επιχρίσματα σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία δεν αποκλείει τη νόσο.

22 IGRAs Quantiferon In-Tube (Cellestis, Melbourne, Victoria, Australia) ΕSAT-6 CFP-10, TB7.7 IFN-γ( γ(cd4 T cells) T-SPOT.TB (Oxford Immunotech, Oxford, UK). T cells, IFN-γ

23 IGRAs Nil control Mitogen control Θετικά αποτελέσματα Αρνητικά αποτελέσματα Ενδιάμεσα αποτελέσματα: υψηλή αντίδραση σε nil control Χαμηλή αντίδραση σε mitogen control Aνοσοκατεσταλμένους ασθενείς

24 IGRAs QFT-IT >0.35 IU cut off point Υψηλή ειδικότητα, χαμηλότερη ευαισθησία Τ-SPOT.TB J Infect 2008; 56: SPOT.TB <4 spots 5-7 spots 4 spots αρνητικό spots οριακό > 8 spots θετικό > 6 spots:υψηλή ευαισθησία FDA. Summary of safety and effectiveness: T- SPOT.TB; 2008.

25 IGRAs Mετααναλύσεις Ειδικότητα QFT-G 99% Ειδικότητα QFT-IT 96% Ann Intern Med 2008; 149: Ευαισθησία QFT-G 81.4% Ευαισθησία QFT-IT 92.6%(70-78%) 78%) Ann Intern Med 2008; 149: J Infect 2008; 56:

26 IGRAs > 6 spots θετικό Ευαισθησία T-SPOT.TB 95% Ειδικότητα T-SPOT.TB 96% T-SPOT.TB PACKAGE INSERT. Oxford, UK; 2008 Ευαισθησία T-SPOT.TB> QFT-G Clin Microbiol 2008; 46: Scand J Infect Dis 2008; 40:

27 IGRAs στους ανοσοκατεσταλμένους Ευαισθησία QFT 78% > Ευαισθησία TST 50% Eur Respir J 2007; 30: HIV ασθενείς : Ευαισθησία QFT = Ευαισθησία T-SPOT- TB=84.6% Clin Exp Immunol 2007; 150: IGRAs τουλάχιστον=tst Curr Opin Infect Dis 2009;22: Αρνητικό IGRA δεν αποκλείει τη λοίμωξη από ΤΒ

28 IGRAs στους ανοσοκατεσταλμένους Kλινική συνεκτίμηση IGRAs + TST Αποδοχή οποιαδήποτε θετικής δοκιμασίας Curr Opin Infect Dis 2009;22:

29 IGRAs και ενεργό ΤΒ + IGRA ΌΧΙ ΔΔ ενεργό ΤΒ- LTBI OXI ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ενεργό ΤΒ σε ενήλικες Παιδιά: ίσως επιπλέον διαγνωστικό εργαλείο Canadian Tuberculosis Committee Can Commun Dis Rep. 2010;36(ACS-5):1. Αρνητικό IGRA δεν αποκλείει την ΤΒ σε οποιαδήποτε ηλικία

30 IGRAs Εξαιρετική ειδικότητα ΔΕΝ ΕΠΗΡΕΑΖΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ BCG εμβολιασμό, άτυπα μυκοβακτηρίδια 1 επίσκεψη του ασθενή Αντικειμενική εκτίμηση Όχι booster

31 BAΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΦΥΜΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

32

33 Πληθυσμοί μυκοβακτηριδίων 3 πληθυσμοί μυκοβακτηριδίων Γρήγορα πολλαπλασιαζόμενοι μέσα στις κοιλότητες-μεταλλάξεις(inh, EMB, RIF, SM) Πληθυσμοί που πολλαπλασιάζονται αργά σε όξινο περιβάλλον(μακροφάγα)(pzm) (PZM) Πληθυσμοί που πολλαπλασιάζονται διαλειπόντως(συμπαγείς και ινώδεις αλλοιώσεις)(rif, PZA) Οι τελευταίοι 2 πληθυσμοί είναι υπεύθυνοι για τις θεραπευτικές αποτυχίες και για τις υποτροπές.

34 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΕΡΓΟΥ ΤΒ - κ/α σε 2 μήνες ΙΝΗ/RIF Κοιλότητα ή θετική Χρώση σε 2 μήνες ΙΝΗ/RIF + κ/α σε 2 μήνες ΙΝΗ/RIF Όχι κοιλότητα ΙΝΗ/RIF/EMB/PZA Όχι οιλότητα ΚΑΙ αρνητική μεση χρώση σε 2 μήνες ΙΝΗ/RIF Κοιλοποίηση 6 μήνες ΙΝΗ/RIF 9 μήνες

35 Χορήγηση των φαρμάκων Μία δόση υψηλότερες στάθμες Τροφή: καθυστερεί ή μειώνει την απορρόφηση τους Επιγαστραλγία ή ναυτία: λήψη τροφής Γλυκόζη ή λακτόζη: ΙΝΗ απορρόφηση Κατακερματισμένα δισκία: χυμός μήλου FQ: όχι τροφή, αντιόξινα Παρεντερική θεραπεία: ΙΝΗ, RIF, AG, FQ

36 Γαστρεντερικές διαταραχές SGPT, bil: < 3*UNL: όχι ηπατοτοξικότητα SGPT, bil: > 3*UNL: : ηπατοτοξικότητα Χορήγηση φαρμάκων μαζί με τροφή Χορήγηση φαρμάκων με την κατάκλιση

37 Αντιμετώπιση των κοινών παρενεργειών(εξάνθημα) Εξάνθημα:μικρό, περιορισμένο αντιισταμινικά, συνεχίζουμε την αντιφυματική αγωγή. Αν είναι πετεχειώδες: θρομβοκυτοπενία? (RIF). Oριστική διακοπή της ριφαμπικίνης Σε γενικευμένο εξάνθημα, +/- πυρετός, συμμετοχή των βλεννογόνων:άμεση διακοπή των φαρμάκων. Βαθμιαία επανεισαγωγή κάθε 2-3 ημέρες με την εξής σειρά:rif, INH, EMB ή ΡΖΜ

38 Φαρμακευτικός πυρετός Επανεμφάνιση του πυρετού μετά από θεραπεία εβδομάδων ειδικά αν ο ασθενής παρουσιάζει ακτινολογική και μικροβιολογική βελτίωση. Παράδοξη αντίδραση? (σε ΗΙV) Είναι δυνατό ο πυρετός από τη φυματίωση να επιμένει ακόμη και 2 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. ΔΔ: η καλή κλινική κατάσταση του ασθενή παρά τον υψηλό πυρετό(>39 0 C) Δεν υπάρχει ειδικός τύπος του πυρετού, ηωσινοφιλία μπορεί να συνυπάρχει ή όχι Αποκλεισμός πιθανής επιλοίμωξης ή επιδείνωσης της φυματιώσεως Διακοπή των φαρμάκων ο πυρετός υποχωρεί μέσα σε 24 ώρες. Μετά την υποχώρηση του πυρετού τα φάρμακα επανεισάγονται σύμφωνα με τη σειρά που προαναφέρθηκε

39 Ηπατοτοξικότητατα Ασυμπτωματική ηπατίτιδα συμβαίνει στο 20% των ασθενών που λαμβάνουν το σύνηθες θεραπευτικό σχήμα. 3 φορές baseline UNL + συμπτώματα 5 φορές baseline UNL συμπτώματα διακοπή θεραπείας διακοπή θεραπείας i. Ιολογικός έλεγχος ηπατιτίδων (Α,Β,C) ii. Ελεγχος χοληφόρων iii. Αποκλεισμός άλλων ηπατοτοξικών ( αλκοόλ) Όταν oι ι τιμές AST < 2 UNL έναρξη RIF ±ΕΜΒ Μετά 3-7 μέρες ΙΝΗ Αν SGPT απόσυρση του τελευταίου φαρμάκου Ίσως οριστική διακοπή της ΡΖA σε σοβαρή ηπατίτιδα

40 Ηπατοτοξικότητατα ΠΡΕΠΕΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΝΑ ΚΑΛΥΨΟΥΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ 3 ΜΗ-ΗΠΑΤΟΤΟΞΙΚΑ ΗΠΑΤΟΤΟΞΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ: ΙΝΗ-RIF ΑΝΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΤΑ ΕΜΒ Ναι ΡΖΑ όχι Κίρρωση: RIF,, ΕΜΒ φθοριοκινολόνη μήνες Αποφυγή αμινογλυκοσιδών (νεφρική ανεπάρκεια, τοπική αιμορραγία)

41 Νευροτοξικότητα ΙΝΗ ανταγωνίζεται την Β6 Περιφερική νευροπάθεια, αταξία, παραισθησία Ηλικιωμένοι, υποθρεψία, ηπατική νόσος Έγκυες, θηλασμός Αλκοολικοί Παιδιά Διαβητικοί ΗΙV V + XNA Πρόληψη :Συμπλήρωμα πυριδοξίνης 10mg/d ΙΝΗ νευροπάθεια: mg/d

42 Ολοκλήρωση αγωγής

43 Ολοκλήρωση αγωγής Σημασία έχει ο αριθμός των δόσεων, όχι μόνο η διάρκεια της θεραπείας. Ο αριθμός των δόσεων της αρχικής φάσης: σε 3 μήνες Ο αριθμός των δόσεων της φάσης συντήρησης: σε 6 μήνες Αν όχι

44 ΔΙΑΚΟΠΕΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

45

46 Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων 1.) Ριφαμυκίνες: Επαγωγείς του P450: μειώνουν τα επίπεδα των HIV-1 πρωτεασών των αντιμυκητιασικών της μεθαδόνης των αντιπηκτικών Των ορμονών(αντισυλληπτικά, ταμοξιφαίνη, λεβοθυροξίνη) της διγοξίνης των β-αναστολέων των αναστολέων ασβεστίου

47 Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων 2.) ΙΝΖ: Αναστολέας του P450: αυξάνει τα επίπεδα της Φαινυτοϊνης Καρβαμαζεπίνης Βενζοδιαζεπινών ΑΛΛΑ Η συνδυασμένη χρήση ΙΝΖ+RIF μειώνει τα επίπεδα της Φαινυτοϊνης, διαζεπάμης 3.) ΦΘΟΡΙΟΚΙΝΟΛΟΝΕΣ: Τα αντιόξινα ελαχιστοποιούν την απορρόφηση των φθοριοκινολονών

48 Παιδιά και έφηβοι Ιδιαιτερότητες: 1. Αυξημένη συχνότητα 1 ο παθούς φυματίωσης. 2. Δύσκολη απομόνωση του μυκοβακτηριδίου. 3. Αυξημένη συχνότητα διασποράς. 4. Χρήση εθαμβουτόλης. 5. Δοσολογικά σχήματα Δείγματα ενήλικα ή Διάρκεια Θεραπείας : 6-12 μήνες INH/RIF/PZA : 2 μήνες INH/RIF: ως ολοκλήρωση 6μήνου Λήψη γαστρικού υγρού (3 πρωινά δείγματα) BAL Βιοψία

49 Παιδιά και έφηβοι

50 Ενεργή Πνευμονική Φυματίωση με αρνητικά πτύελα ΗΠΑ: 17% νεοδιαγνωσθέντων φυματιώσεων έχουν αρνητικές καλλιέργειες πτυέλων. (+) Mantoux, κλινική εικόνα και ακτινολογικά ευρήματα συμβατά με φυματίωση. Αίτια: 1. Μικρός αριθμός βακίλλων. 2. Προσωρινή διακύμανση αριθμού βακίλλων. 3. Λάθη στη συλλογή, αποστολή και επεξεργασία των δειγμάτων.

51 Ενεργή Πνευμονική Φυματίωση με αρνητικά πτύελα Τρία δείγματα πτυέλων (προκλητά πτύελα). Γαστρικό υγρό. Βρογχικές εκκρίσεις, BAL, βιοψία υπό βρογχοσκόπηση.

52 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΒ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ Xαμηλή υποψία 9 μήνεςινη 4 μήνεςινη/rif Άτομο υψηλού κινδύνου Μη φυσιολ. CHR Πτύελα αρνητικά Όχι άλλη διάγνωση Θετική ΤST(5mm 5mm) ΙΝΗ/RIF/EMB/PZA Κλιν-ακτ βελτίωση 2 μήνεςινη/rif Θετικό άμεσο και αρνητική καλλιέργεια Υψηλή υποψία Μη κλιν-ακτ βελτίωση Tέλος θεραπείας Θεραπεία?

53 Θεραπευτική αποτυχία Επανεμφάνιση ή επιμονή θετικής καλλιέργειας μετά 4 μήνες θεραπείας Μη συμμόρφωση στη λήψη αγωγής Άγνωστη ανθεκτικότητα Δυσαπορρόφηση Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα Εργαστηριακό λάθος Βιολογική παραλλαγή Αντιμετώπιση: ποτέ δεν προστίθεται 1 καινούριο φάρμακο, προστίθενται τουλάχιστον 3 νέα φάρμακα. Όταν βγουν τα αποτελέσματα της ευαισθησίας το σχήμα προσαρμόζεται ανάλογα.

54 Υποτροπή φυματίωσης Αναφέρεται σε ασθενείς που έχουν θεραπευτεί με αποδεδειγμένες 2 καλλιέργειες αρνητικές αλλά μετά τη συμπλήρωση της αγωγής παρουσιάζουν ξανά θετικές καλλιέργειες ή σημεία κλινικά ή ακτινολογικά ενεργής φυματιώσεως. Οφείλεται στην ανικανότητα των φαρμάκων να αποστειρώσει τους ιστούς στους οποίους λαθροβιούν μυκοβακτηρίδια και έτσι πυροδοτείται η ενδογενής αναζωπύρωση.

55 Υποτροπή φυματίωσης Αυξημένο κίνδυνο υποτροπής παρουσιάζουν αυτοί που έχουν θετικές καλλιέργειες μετά το 2ο μήνα αγωγής. Οι περισσότερες υποτροπές συμβαίνουν 6-12 μήνες μετά τη συμπλήρωση αγωγής. Σε ασθενείς που είναι γνωστό πως είχαν ευαίσθητα στα φάρμακα μυκοβακτηρίδια,, έλαβαν σχήμα με ριφαμπικίνη,, υπό DOT,, οι υποτροπές συμβαίνουν με ευαίσθητα στελέχη.

56 Υποτροπή φυματίωσης Αν όμως οι ασθενείς έλαβαν μόνοι τους αγωγή, ή σχήμα χωρίς ριφαμπικίνη, ή δεν είχαν υποβληθεί σε τεστ ευαισθησίας, τίθεται η υπόνοια της ανθεκτικότητας. Στην 1η περίπτωση μπορεί να ξεκινήσει η 4πλή αγωγή που αναφέρθηκε προηγουμένως. Στη 2η περίπτωση χρησιμοποιείται σχήμα με INH, RIF, PZA και 3 νέοι παράγοντες στους οποίους υπάρχει η πιθανότητα πιθανότητα ευαισθησίας (ΕΜΒ, φθουροκινολόνη, SM).

57 Αίτια ανθεκτικής φυματίωσης 1. Μεταλλάξεις των μυκοβακτηριδίων(10-6 για INH και SM, 10-8 για RIF, και 10-5 για EMB) 2. Πνευμονικές κοιλότητες(μεγάλο βακτηριακό φορτίο) 3. Ακατάλληλα φάρμακα-ακατάλληλες ακατάλληλες δόσεις 4. Δυσαπορρόφηση φαρμάκων 5. Παρατεταμένη θεραπεία ή επαναλαμβανόμενη αγωγή μπορεί να οδηγήσει σε πολυανθεκτικότητα.

58 Διάκριση ανθεκτικής φυματίωσης Πρωτοπαθής (δεν έχει λάβει στο παρελθόν φάρμακα ) Δευτεροπαθής (έχει προηγηθεί αγωγή στον ίδιο τον ασθενή)

59 Υποψία πρωτοπαθούς ανθεκτικότητας Έκθεση σε άτομο με γνωστή ανθεκτική φυματίωση Έκθεση σε άτομο με ενεργή φυματίωση και ιστορικό υποτροπής ή θεραπευτικής αποτυχίας Έκθεση σε άτομα με ενεργή νόσο και υψηλή επίπτωση ανθεκτικότητας(>5%). Έκθεση σε άτομα που συνεχίζουν να έχουν θετικά πτύελα μετά 2 μήνες πολλαπλής αντιφυματικής αγωγής.

60 Θεραπεία ανθεκτικής φυματίωσης Ποτέ δεν προστίθεται ένα καινούργιο φάρμακο σε προηγούμενο σχήμα. Βασική αρχή η χορήγηση 3 τουλάχιστον φαρμάκων στους οποίους υπάρχει αποδεδειγμένη ευαισθησία (1 εκ των οποίων να είναι ενέσιμο). Σε ανθεκτικότητα σε INH και RIF είναι απαραίτητη η χρήση 4-6 παραγόντων για μήνες. Δοκιμασίες ευαισθησίας για όλα τα φάρμακα (και τα β-γραμμής)

61 Αντιμετώπιση ανθεκτικής φυματίωσης 1. Επιβλεπόμενη θεραπεία 2. Δεν χρησιμοποιούνται φάρμακα με αποδεδειγμένη αντοχή in vitro 3. Aμφισβητούμενη η αποτελεσματικότητα της ισονιαζίδης σε ανθεκτικότητα στις χαμηλές συγκεντρώσεις 4. Είναι δύσκολη τεχνικά η εξακρίβωση της αντοχής στην πυραζιναμίδη (ενδογενής αντοχή του Μ.Bovis) Δεν υπάρχουν διεθνείς οδηγίες για την αποτελεσματικότητα τους και τη διάρκεια θεραπείας τους.

62 Αντιμετώπιση ανθεκτικής φυματίωσης

63 Aντι-TNF-alpha παράγοντες

64 Aντι-TNF-alpha παράγοντες Ρευματοειδής αρθρίτιδα Οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες Φλεγμονώδεις παθήσεις εντέρου Στοχευμένη θεραπεία

65 Kίνδυνος ΤΒ Infliximab Adalimumab Etanercept Antirheumatic Drugs and the Risk of Tuberculosis. Clin Infect Dis 2006; 43:717. Certolizumab pegol: δεν υπάρχει εμπειρία Ann Rheum Dis 2007; 66(Suppl 2):55.

66 FDA-AERSAERS ΤΒ / ασθενών υπό αντι- TNF(Infliximab ή Etanercept) / ασθενών MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53(10): Clin Infect Dis 2004 May 1;38(9): Epub 2004 Apr Συνεργικοί παράγοντες κινδύνου Άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα LTBI ή ιστορικό ενεργής ΤΒ ΤΒ- ενδημική περιοχή

67 Kλινικά χαρακτηριστικά Εξωπνευμονική εντόπιση Κεγχροειδής ΤΒ- έλλειψη συμπτωμάτων από τον πνεύμονα Εκπαίδευση ασθενών για συμπτωματολογία Παράδοξη επιδείνωση των συμπτωμάτων της ΤΒ μετά τη διακοπή των αντί- TNF παραγόντων

68 Screening Έλεγχος για LTBI σε όλους τους υποψήφιους Ιατρικό ιστορικό Φυσική εξέταση TST IGRA Α/α θώρακα Στενή συνεργασία των ειδικοτήτων MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:683.

69 Ενεργός ΤΒ πριν τους αντί- TNF παράγοντες Διηθήματα, σπηλαιοποίηση, πλευριτική συλλογή, λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου Ζ-Ν, κ/α πτυέλων Βρογχοσκόπηση, BAL Eξωπνευμονικές εστίες-ανάλογα υλικά Πλήρη αντιφυματική θεραπεία (Α) Ολοκλήρωση της αγωγής πριν την έναρξη των αντί- TNF παραγόντων (Α) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax Oct;60(10):800-5.

70 Ενεργός ΤΒ πριν τους αντί- TNF παράγοντες-επαρκής θεραπεία Καμία επιπλέον αγωγή Κλινική-ακτινολογική παρακολούθηση / 3 μήνες Κ/α πτυέλων επί συμπτωμάτων (D) Συμπτωματολογία, 1 ο τρίμηνο (D) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax Oct;60(10):800-5.

71 Ενεργός ΤΒ πριν τους αντί- TNF παράγοντες-ανεπαρκής θεραπεία Αποκλεισμός ενεργού νόσου Έναρξη θεραπείας για LTBI Έναρξη των αντί- TNF παραγόντων μετά την ολοκλήρωση της αγωγής (D) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax Oct;60(10):800-5.

72 Ασθενείς με κ.φ Α/α θώρακα Μantoux: >/ 5 mm ή +IGRA θεραπείας για LTBI Μantoux: < 5 mm Lancet Infect Dis 2003; 3:148. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53(30):683. Έναρξη αρνητική: όχι θεραπεία Ένδειξη για για LTBI(Α/α θώρακα, ιστορικό, ενδημική περιοχή):έναρξη θεραπείας για LTBI British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax Oct;60(10): MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53(30):683.

73 Θεραπευτικά σχήματα για LTBI Ισονιαζίδη:καθημερινά για 9 μήνες Δοσολογία:ενήλικες 5mg/Kg ΣΒ(300mg) :παιδιά:10-20 mg/kg ΣΒ(300mg) Παρενέργειες:εξάνθημα,αύξηση ηπατικών ενζύμων,ηπατίτιδα,περιφερική νευροπάθεια, ήπια συμπτώματα από το ΚΝΣ, αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Σχόλια:ο κίνδυνος ηπατίτιδας αυξάνει με την ηλικία, Β mg /ημέρα προλαμβάνει τις παρενέργειες από το νευρικό σύστημα.

74 Έναρξη -Αποτελεσματικότητα Δεν είναι απολύτως αποτελεσματική Μετά το τέλος της αγωγής(παλιά ΤΒ, ΧΩΡΙΣ ΑΓΩΓΗ) 1 μήνα μετά τη θεραπεία για LTBI Lancet Infect Dis 2003; 3:148. Παράλληλα με την έναρξη των αντι-τnf British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax Oct;60(10): Αποτελεσματικότητα: 50-60% Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:

75 ΜΗΝΥΜΑΤΑ

76 Περίπτωση 1 Αγρότης 76 ετών,βαρύς καπνιστής, ΧΑΠ Συχνές παροξύνσεις, με συχνές Α/ες και χρήση αντιβιοτικών

77 Περίπτωση 1 Αγρότης 76 ετών,βαρύς καπνιστής, ΧΑΠ Α/α 1996

78 Περίπτωση 1 Αγρότης 76 ετών,βαρύς καπνιστής, ΧΑΠ Συχνές παροξύνσεις, με συχνές Α/ες και χρήση αντιβιοτικών Α/α 1997

79 Περίπτωση 1 Αγρότης 76 ετών,βαρύς καπνιστής, ΧΑΠ Συχνές παροξύνσεις, με συχνές Α/ες και χρήση αντιβιοτικών Α/α 1998

80 Περίπτωση 1 Αγρότης 76 ετών,βαρύς καπνιστής, ΧΑΠ Συχνές παροξύνσεις, με συχνές Α/ες και χρήση αντιβιοτικών Α/α 1998 Άμεσο θετικό

81 Mήνυμα: - οι ασθενείς μπορεί να έχουν 2 ασθένειες στους πνεύμονες τους -η TB μπορεί να εμφανιστεί ύπουλα

82 Περίπτωση 2 Επιχειρηματίας, 32 ετών Επίμονος βήχας Ιούλιος: : 1 η Α/α (στη Γερμανία) Rx ciprofloxacin Aυγ: 2 η CXR

83 Περίπτωση 2 Επιχειρηματίας, 32 ετών Επίμονος βήχας Ιούλιος: : 1 η Α/α (στη Γερμανία) Rx ciprofloxacin Aυγ: 2 η CXR Σεπ: : 3η CXR Rx Co-Amoxy

84 Περίπτωση 2 Επιχειρηματίας, 32 ετών Επίμονος βήχας Ιούλιος: : 1 η Α/α (στη Γερμανία) Rx ciprofloxacin Aυγ: 2 η CXR Σεπ: : 3η CXR Oκτ: 4 η CXR (στην Ελβετία) Άμεσο θετικό σε προκλητά πτύελα

85 Mήνυμα: ερμηνεύστε σωστά την CXR (μια κοιλότητα σε έναν νέο μη καπνιστή δεν είναι πνευμονία ή καρκίνος)

86 Περίπτωση 3 Έφηβη,, 14 ετών Επαφή με TB 2 χρόνια πριν Επίμονος πυρετός και απώλεια βάρους (1 μήνα) TST και T-SPOT. SPOT.TB TB θετικά Έναρξη αντί ΤΒ θεραπείας

87 Θερμομετρικό διάγραμμα

88 Περίπτωση 3 Έφηβη,, 14 ετών Επαφή με TB 2 χρόνια πριν Επίμονος πυρετός και απώλεια βάρους (1 μήνα) TST και T-SPOT. SPOT.TB TB θετικά Έναρξη αντί ΤΒ θεραπείας CT: λεμφαδένες μεσοθωρακίου TB μεσοθωρακίου

89 Περίπτωση 3 Έφηβη,, 14 ετών Επαφή με TB 2 χρόνια πριν Επίμονος πυρετός και απώλεια βάρους (1 μήνα) TST και T-SPOT. SPOT.TB TB θετικά Έναρξη αντί ΤΒ θεραπείας CT: λεμφαδένες μεσοθωρακίου Υποχώρηση συμπτωμάτων

90 Μήνυμα: Αν η TB δεν φαίνεται, θα είναι κάπου αλλού

91 Περίπτωση 4 Γυναίκα γεννημένη στην Πορτογαλία,, 28 ετών Βήχας για 3 εβδ. CXR Λαμβάνει moxifloxacine

92 Περίπτωση 4 Γυναίκα γεννημένη στην Πορτογαλία,, 28 ετών Βήχας για 3 εβδ. CXR Λαμβάνει moxifloxacine 2 nd nd CXR μετά 2 wks

93 Περίπτωση 4 Γυναίκα γεννημένη στην Πορτογαλία,, 28 ετών Βήχας για 3 εβδ. CXR Λαμβάνει moxifloxacine 2 nd nd CXR μετά 2 wks Yποτροπή συμπτωμάτων 3 wks μετά Άμεσο θετικό

94 Mήνυμα: αποφεύγουμε τη moxifloxacine σε ασθενείς με κοιλότητα στους πνεύμονες(και όχι μόνο)

95 Περίπτωση 5 36-ετών Behçet syndrome και πόνος στις αρθρώσεις Λαμβάνει anti-tnfa Πυρετός, απώλεια βάρους BAL: θετική καλλιέργεια

96 Περίπτωση 5 36-ετών Behçet syndrome και πόνος στις αρθρώσεις Λαμβάνει anti-tnfa Πυρετός, απώλεια βάρους BAL: θετική καλλιέργεια CXR του γείτονα του, θεραπεύτηκε 3 μήνες πριν για θετικό για άμεσο TB

97 Μήνυμα Η anti-tnfa θεραπεία είναι παράγοντας κινδύνου για TB Διερεύνηση για επαφή

98 Μηνύματα Σκέψου την TB Κάντε CXR σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για TB Ζητήστε εξέταση πτυέλων σε περιπτώσεις με μη φυσιολογική (προκλητά πτύελα αν είναι απαραίτητο, το ίδιο αξιόπιστα όσο η βρογχοσκόπηση) Αν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, επαναλάβατε τις εξετάσεις Θεραπεύστε το περιστατικό Oργανώστε τη διερεύνηση επαφών

99 KΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

100

101 Γυναίκα 60 ετών, μη καπνίστρια Αιτία εισόδου Πυρετός έως 39 C ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εμπύρετο (ως 39 C) με ρίγος από 10ημέρου προ της εισαγωγής με συνοδό βήχα μη παραγωγικό Ιστορικό ψωριασικής αρθρίτιδας : έλαβε ΜΤΧ για 2 μήνες και διέκοψε λόγω ηπατοτοξικότητας - στη συνέχεια έλαβε infliximab (2 συνεδρίες) Αναφέρεται (-) Mantoux προ της έναρξης της αντι-tnf-a αγωγής

102 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Ψωριασική αρθρίτιδα από 3μήνου περίπου Αρτηριακή Υπέρταση Χολοκυστεκτομή προ 4ετίας ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Αδελφός: πρόσφατη ενεργός φυματίωση ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ-ΤΡΟΠΟΣ ΖΩΗΣ Μη καπνίστρια Kοινωνικός πότης

103 ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ Δεν αναφέρονται ΧΡΟΝΙΑ ΛΗΨΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Υδροχλωροθειαζίδη 12,5mg/ mg/ημέρα

104 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ζωτικά σημεία : Θ: 39 C Σφ= 75 /min ΑΠ= 120/80mmHg Αρ. Αναπνοών= 12 /min Λεμφαδένες : αψηλάφητοι Ακρόαση : φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα

105 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ WBC: /μl (NE: 71,3%, LY: 21,8%, MO: 4,0%, EO: 2,3% (140/μL) RBC: 4,27 x10 6 /μl PLT: 222 x10 3 /μl Hct: 33,5% Hb: 11,6 g/dl BΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Na + : 135 mmol/l K + : 4,8 mmol/l Ca + + : 9,0 mg/dl Urea: 12 mg/dl Creatinine: 0,91 mg/dl Γλυκόζη: 107 mg/dl Αλβουμίνη: 4,2 g/dl Ολικές πρωτεϊνες: 8,1 g/dl ALT: 33 IU/L AST: 19 IU/L Άμεση χολερυθρίνη: 0,11 mg/dl Ολική χολερυθρίνη: 0,44 mg/dl ALP: 97 IU/L γ-gt: 78 IU/L LDH: 240 IU/L CPK: 86 IU/L CRP: 11,1 mg/dl

106 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ

107 ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ (FiO 2 :21%) ph: 7,43 po 2 : 82 mmhg pco 2 : 38 mmhg HCO 3- : 24,4 mmol/l

108 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ

109 ΒΑΣΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΟ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ 1. Πυρετός 2. Βήχας 3. Λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου 4. αντι-tnf-a αγωγή

110 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Λοιμώξεις Φυματίωση Μύκητες (ιστόπλασμα, coccidioides) Ιοί (Epstein-Barr) 2. Νεοπλάσματα Non-Hodgkin s lymphoma, Hodgkin s lymphoma Leukemia Metastatic carcinoma Pulmonary carcinoma 3. Σαρκοείδωση

111 Εστάλησαν δείγματα πτυέλων για: ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ (1) μικροσκοπική εξέταση (χρώση Ziehl-Neelsen): αρνητική καλλιέργεια (κοινά μικρόβια): αρνητική καλλιέργεια για β-koch Εστάλη δείγμα γαστρικού υγρού για: κ/α για β-koch Μantoux:0 mm μοριακή ανίχνευση γενετικού υλικού Mycobacterium: : αρνητική QFT-

112 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ (2) Καλλιέργειες αίματος: στείρες Καλλιέργειες μ.ο.: στείρες Μυελόγραμμα: χωρίς διήθηση από καρκινικά κύτταρα Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών: φυσιολογικά κλάσματα Ανοσοφαινότυπος μ.ο.: χωρίς ειδικά ευρήματα Οστεομυελική βιοψία: χωρίς παθολογικά ευρήματα Αντισώματα για ιούς: αρνητικά

113 Tα IGRAS στη φυματίωση 1)Αρνητικό IGRA αποκλείει την ΤΒ σε οποιαδήποτε ηλικία 2) Αρνητικό IGRA δεν αποκλείει την ΤΒ σε οποιαδήποτε ηλικία 3)Διακρίνει ενεργό # LTBI 4)Είναι το gold standard για τη διάγνωση της ΤΒ στους ανοσοκατεσταλμένους 5)Τα 1 και 4

114 Για τη συλλογή πτυέλων για την τεκμηρίωση της ενεργού φυματίωσης ισχύουν τα ακόλουθα: 1) ) Προτιμώνται τα πρωινά δείγματα 2) ) Η βελτίωση της διαγνωστικής απόδοσης από τα τρία στα πέντε δείγματα είναι της τάξης του 20% 3) ) Πρέπει μέσα σε ώρες να αποστέλλονται στο εργαστήριο. 4) ) Όλα τα παραπάνω 5)Το 1 και 3

115 Τα προκλητά πτύελα για τη διάγνωση της φυματίωσης 1)Εφαρμόζονται στους ασθενείς που δεν μπορούν να δώσουν πτύελα 2)Το γαστρικό υγρό έχει μεγαλύτερη ευαισθησία 3)Εφαρμόζονται σε όλους τους ασθενείς 4)Έχουν τη ίδια περίπου διαγνωστική αξία με τις βρογχοσκοπικές τεχνικές 5)Τα 1 και 4

116 Για την κ/α γαστρικού υγρού για tb complex ισχύουν 1)Χρειάζονται ml γαστρικού υγρού. 2)Μέσα σε 3-4 ώρες πρέπει να γίνει η επεξεργασία των δειγμάτων 3)ΑFB + σε ποσοστό 40% 0%-50% 4)Τα 1 και 2 5)Κανένα από τα παραπάνω

117 Μεσοθωρακοσκόπηση Λεμφαδένας με εκτεταμένη κατάληψη από κοκκιώματα με κεντρικού τύπου νέκρωση. Χωρίς στοιχεία κακοήθειας. κ/α λεμφαδενικού ιστού: M. tuberculosis

118 Στη βιοψία ιστού για φυματίωση ισχύουν 1) Υπάρχουν πάντα κοκκιώματα 2)Υπάρχει πάντα τυροειδής νέκρωση 3)Χρειάζεται κλινική, επιδημιολογική συνεκτίμηση 4) Η τυροειδής νέκρωση είναι μη παθογνωμονική (χρειάζεται καλλιέργεια) 5) Η τυροειδής νέκρωση είναι παθογνωμονική 6) Τα 1, 3,4

119 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φυματιώδης λεμφαδενίτιδα σε έδαφος ανοσοκαταστολής Η ασθενής τέθηκε σε αντιφυματική αγωγή με ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, πυραζιναμίδη, εθαμβουτόλη

120 O πυρετός επέμενε 20 ημέρες μετά

121 Ο πυρετός στη φυματίωση 1)Πρέπει να υποχωρήσει 7-10 ημέρες μετά την έναρξη της αντιφυματικής θεραπεία 2)Μπορεί να επανεμφανιστεί μετά θεραπεία εβδομάδων 3)Επανεμφάνιση σημαίνει οπωσδήποτε αποτυχία της θεραπείας 4)Ο φαρμακευτικός πυρετός είναι ειδικός τύπος πυρετού

122 Ο πυρετός στη φυματίωση 1)Πρέπει να υποχωρήσει 7-10 ημέρες μετά την έναρξη της αντιφυματικής θεραπεία 2)Μπορεί να επανεμφανιστεί μετά θεραπεία εβδομάδων 3)Επανεμφάνιση σημαίνει οπωσδήποτε αποτυχία της θεραπείας 4)Ο φαρμακευτικός πυρετός είναι ειδικός τύπος πυρετού

123 20 ημέρες μετά ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ALT: 205 IU/L AST: 180 IU/L Άμεση χολερυθρίνη: 0.10 mg/dl Ολική χολερυθρίνη: 0.63 mg/dl ALP: 79 IU/L γ-gt: 111 IU/L LDH: 288 IU/L CPK: 34 IU/L CRP: 6 mg/dl INR:

124 Τι συστήνετε να γίνει? 1)Συνεχίζουμε μέχρι 10 πλασιασμό των τιμών ή την εμφάνιση συμπτωμάτων 2)Συνεχίζουμε μέχρι την παράταση του χρόνου QT 3)Συνεχίζουμε μέχρι τη διαταραχή των λευκωμάτων 4)Διακοπή της αντιφυματικής θεραπείας 5)Διακοπή της αντιφυματικής θεραπείας και έναρξη 2 ης γραμμής αντιφυματικά φάρμακα

125 Καρδιολογική εκτίμηση: Χωρίς περιφερικές εκδηλώσεις ενδοκαρδίτιδας Βαλβίδες με λεπτές ευκίνητες γλωχίνες, καλή διάνοιξη, χωρίς σημαντικές ανεπάρκειες Από το διαθωρακικό υπερηχογράφημα δεν προκύπτουν ευρήματα ενδοκαρδίτιδας Νευρολογική εκτίμηση Χωρίς σημεία ενεργού λοίμωξης από ΚΝΣ Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας: Χωρίς παθολογικά ευρήματα

126 Έναρξη 2 ης γραμμής αντιφυματικών φαρμάκων (ενδοφλέβια μοξιφλοξασίνη, στρεπτομυκίνη, εθαμβουτόλη)

127 Συνέχιση πυρετού ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ALT: 61 IU/L AST: 34 IU/L Άμεση χολερυθρίνη: 0.17 mg/dl Ολική χολερυθρίνη: 0.77 mg/dl ALP: 85 IU/L γ-gt: 108 IU/L LDH: 280 IU/L CPK: 36 IU/L INR: 1. 15

128 1 1 εβδομάδα μετά προστίθεται ριφαμπικίνη και 1 εβδομάδα αργότερα ισονιαζίδη Η Η ασθενής όλο αυτό το χρονικό διάστημα συνεχίζει να έχει πυρετό 5 ημέρες από την έναρξη της ισονιαζίδης και της ριφαμπικίνης: WBC: 2.3x10 3 /μ RBC: 3.78x10 6 /μl PLT: 239x10 3 /μl /μl (NE: 45.2%, LY: 41.5%, MO: 9.1%, EO:3.1% ) Hct: 31% Hb: 10.3 g/dl Διακοπή ριφαμπικίνης

129 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 1 εβδομάδα μετά WBC: 4.7x10 3 /μ RBC: 4.07x10 6 /μl /μl (NE: 60%, LY: 24%, MO: 6.0%, EO:6% ) PLT: 301x10 3 /μl INR: 1.02 Hct: 32.2% Hb: 10.7 g/dl ALT: 25 IU/L AST: 40 IU/L ALP: 74 IU/L γ-gt: 70 IU/L LDH: 203 IU/L CPK: 25 IU/L Η ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο υπό εθαμβουτόλη, μοξιφλοξασίνη, στρεπτομυκίνη, ισονιαζίδη με οδηγίες για επανεκτίμηση

130 1 μήνα από την έξοδο από το νοσοκομείο: έκθυση αλλεργικού εξανθήματος στην κοιλιακή χώρα και τη ράχη με έντονο κνησμό

131 Τι συστήνετε να γίνει?? 1)Θεωρούμε πως πρόκειται για το ακμοειδές εξάνθημα της ισονιαζίδης 2)Συνεχίζει αγωγή μαζί με αντιϊσταμινικά 3)Συνεχίζει αγωγή μαζί με κορτικοειδή 4)Ξεκινούμε απευαισθητοποίηση 5)Εισαγωγή στην κλινική μας και διακοπή της αντιφυματικής αγωγής

132 Εισαγωγή στην κλινική μας και διακοπή της αντιφυματικής αγωγής

133 Υποχώρηση εξανθήματος 3 η ημέρα νοσηλείας: έναρξη ισονιαζίδης 4 η ημέρα νοσηλείας: επανεμφάνιση εξανθήματος και διακοπή ισονιαζίδης 8 η ημέρα νοσηλείας: έναρξη εθαμβουτόλης 11 η ημέρα νοσηλείας: έναρξη στρεπτομυκίνης και εμφάνιση εξανθήματος σε κάτω άκρα και τράχηλο διακοπή 14 η ημέρα νοσηλείας: έναρξη ριφαμπικίνης 17 η ημέρα νοσηλείας: έναρξη μοξιφλοξασίνης έκθυση εξανθήματος και διακοπή του φαρμάκου Η ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο την 20 η ημέρα νοσηλείας υπό εθαμβουτόλη και ριφαμπικίνη

134 Αν αυξηθεί το μέγεθος των ΤΒ λεμφαδένων κατά τη διάρκεια της θεραπείας 1) Υποκρύπτει άλλη διάγνωση 2) Η θεραπεία έχει αποτύχει 3) Πρέπει να χορηγήσουμε κορτικοειδή 4) Αυτό συμβαίνει μόνο σε ασθενείς με HIV 5) Συμβαίνει περίπου στο 30% των ασθενών

135 Η ασθενής παρακολουθήθηκε στο τακτικό αντιφυματικό ιατρείο. Έχει λάβει εθαμβουτόλη-ριφαμπικίνη για 12 μήνες Παραμένει ασυμπτωματική, 2 χρόνια μετά, χωρίς υποτροπή ενώ δεν παρατηρήθηκαν διαταραχές από τη γενική αίματος και αύξηση των ηπατικών ενζύμων σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας

136 Οι βιολογικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται για: 1)Ρευματοειδής αρθρίτιδα 2)Οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες 3)Φλεγμονώδεις παθήσεις εντέρου 4)Το 1 και 2 5)Όλα τα ανωτέρω

137 Kλινικά χαρακτηριστικά ΤΒ από βιολογικούς παράγοντες 1)Εξωπνευμονική εντόπιση 2)Κεγχροειδής ΤΒ- έλλειψη συμπτωμάτων από τον πνεύμονα 3)Παράδοξη επιδείνωση των συμπτωμάτων της ΤΒ μετά τη διακοπή των αντί- TNF παραγόντων 4)Το 1 και 2 5)Όλα τα παραπάνω