ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΙΣ ΚΑΜΨΕΙΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Β ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: O ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΉΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. ΚΑΤΣΙΚΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ: ΑΡΙΘΜ.: 1987 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΙΣ ΚΑΜΨΕΙΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ Χ. ΜΠΕΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΟΥΡΟΛΟΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

2 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΑΤΣΙΚΑΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΑΤΣΙΚΑΣ ΙΩΑΝΝΙ ΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ-ΙΣΑΑΚ ΧΑΤΖΗΧΡΗΣΤΟΥ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΑΤΣΙΚΑΣ ΙΩΑΝΝΙ ΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ-ΙΣΑΑΚ ΧΑΤΖΗΧΡΗΣΤΟΥ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΛΑΖΑΡΙ ΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΚΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΙΚΡΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑ ΗΜΑΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (Η έγκριση της ιδακτορικής ιατριβής υπό του Ιατρικού Τµήµατος του Α.Π.Θ., δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωµών του συγγραφέως. Νόµος 5243/32, άρθρο 202, παρ. 2 και Ν. 1268/82, αριθ. 50, παρ.8)

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ...3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ...7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...9 ΤΟ ΠΕΟΣ ΚΑΙ Η ΣΤΥΤΙΚΗ ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ...11 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ...11 ΠΕΡΙΒΛΗΜΑΤΑ, ΣΥΝ ΕΣΜΟΙ, ΜΥΕΣ, ΣΗΡΑΓΓΩ Η ΣΩΜΑΤΑ, ΣΠΟΓΓΩ ΕΣ ΣΩΜΑ...11 ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ...12 ΝΕΥΡΩΣΗ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ...13 ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ PEYRONIE ΚΑΙ ΣΤΥΤΙΚΗ ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ...16 Παθοφυσιολογία της στυτικής δυσλειτουργίας...16 Αιτιοπαθογένεια της στυτικής δυσλειτουργίας...18 Ψυχογενή αίτια...18 Νευρογενή αίτια...19 Αρτηριογενή αίτια...21 Σηραγγώδη (φλεβικά) αίτια...21 Ορµονικά αίτια...22 Σακχαρώδης διαβήτης...23 Υπογοναδισµός...23 Υπερπρολακτιναιµία...24 Παθήσεις του θυροειδή αδένα...24 Παθήσεις των επινεφριδίων...24 Στυτική δυσλειτουργία σε συστηµατικά νοσήµατα...24 Νεφρική ανεπάρκεια...24 Άλλα νοσήµατα...25 Φαρµακευτικά αίτια...25 Peyronie και στυτική δυσλειτουργία...27 Η σχέση της στυτικής δυσλειτουργίας µε την νόσο του Peyronie Εµβιοµηχανική της στύσης...28 ΚΑΜΨΕΙΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ...30 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΜΨΕΙΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ...30 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΒΡΥΟΓΕΝΝΕΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ...30 ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΚΑΜΨΕΩΝ ΚΑΙ ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ...31 Χορδή χωρίς υποσπαδία...33 Χειρουργική αποκατάσταση...33 Συγγενείς κάµψεις του πέους...34 Χειρουργική αποκατάσταση...34 ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΚΑΜΨΕΙΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ...36 ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΚΑΜΨΕΙΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ ΑΛΛΕΣ ΕΚΤΟΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ PEYRONIE...36 ΚΑΤΑΓΜΑ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ...36 ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΧΟΡ Η...37 ΝΟΣΟΣ PEYRONIE...37 Εισαγωγή

4 Επιδηµιολογικά στοιχεία...38 Αιτιολογία και παθογένεια...39 Εισαγωγή...39 Λοιµώδης παράγοντες...39 Γενετικοί παράγοντες...40 Αυτοάνοσοι παράγοντες...40 Χρωµοσωµική αστάθεια στην νόσο του Peyronie...40 Ο ρόλος του ΝΟ και ROS στην νόσο του Peyronie...40 Γονιδιακή έκφραση στην νόσο του Peyronie...41 Παθολογική ανατοµική...43 Η σχέση της ανατοµίας των σηραγγωδών σωµάτων και µε την παθογένεια της νόσου...44 Μοριακή βάση της νόσου Peyronie...46 Μηχανικό stress στον ινώδη χιτώνα και τριχοειδικό τραύµα...46 Η φυσιολογική επούλωση...47 Η δράση του TGF-b Η δράση του TGF-b1 στην νόσο του Peyronie Κυτοκίνες...49 Ο ρόλος των µυοϊνοβλαστών...49 Συµπεράσµατα...50 Η φυσική εξέλιξη της νόσου...50 Ψυχολογική επιβάρυνση ασθενών µε νόσο του Peyronie...51 Κλινική εικόνα της νόσου του Peyronie...52 Συµπτωµατολογία...52 Ιατρικό ιστορικό...54 Φυσική εξέταση...55 ιεθνής είκτης Στυτικής Λειτουργίας...55 Καταγραφή νυχτερινών στύσεων...56 Αγγειακές δοκιµασίες...61 Έγχρωµη Doppler υπερηχοτοµογραφία...61 Σηραγγοµετρία...65 Αξιοποίηση των αποτελεσµάτων...67 ιαφορική διάγνωση της νόσου του Peyronie...68 Ερωτηµατολόγια για την νόσο του Peyronie...69 Αντιµετώπιση...71 Συστηµατική θεραπεία της νόσου του Peyronie...71 Από του στόµατος θεραπεία Συνδυασµένη χορήγηση από του στόµατος θεραπείας...75 Τοπική θεραπεία µε ένεση θεραπευτικών σκευασµάτων εντός της βλάβης...75 Τοπική θεραπεία της νόσου του Peyronie µε από του δέρµατος χορήγηση θεραπευτικών σκευασµάτων...81 Χειρουργική αντιµετώπιση της νόσου του Peyronie...82 Ενδείξεις χειρουργικής επέµβασης...83 Προεγχειρητική εκτίµηση...83 Σχετικές αντενδείξεις της επέµβασης...83 Αναισθησία και προσπέλαση...84 Χειρουργική τεχνική...84 Επεµβάσεις µε στόχο την αντίστοιχη µείωση του µήκους των σηραγγωδών σωµάτων στην αντίθετη πλευρά της βλάβης

5 Επεµβάσεις µε στόχο την επιµήκυνση των σηραγγωδών σύστοιχα µε την βλάβη Επεµβάσεις τοποθέτησης πεϊκής πρόθεσης...93 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...95 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΕΡΩΤΗΜΑ...97 ΜΕΛΕΤΗ 1 Η...99 ΠΕΡΙΛΗΨΗ...99 ΣΚΟΠΟΣ...99 ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗ 2 Η ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟ ΟΣ Εκτίµηση της στυτικής λειτουργίας ιεθνής δείκτης στυτικής δυσλειτουργίας Καταγραφή νυχτερινών στύσεων Power Doppler υπερηχοτοµογραφία Σηραγγοµετρία Εκτίµηση γεωµετρικών χαρακτηριστικών του πέους Εκτίµηση στιβαρότητας κατά τον επιµήκη άξονα Σχέση µε την ενδοσηραγγώδη πίεση Χειρουργική αντιµετώπιση Στατιστική ανάλυση των δεδοµένων ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ηµογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά Μεταβολές στον ιεθνή είκτη στυτικής λειτουργίας (IIEF) Μεταβολές στα γεωµετρικά χαρακτηριστικά του πέους Αιµοδυναµικές µεταβολές Καταγραφές νυχτερινών στύσεων Συσχέτιση IIEF µε διάφορες παραµέτρους ΓΛΩΣΣΑΡΙ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΈΝΘΕΤΟ ΙΕΘΝΗΣ ΕΙΚΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ( ΣΛ) ΈΝΘΕΤΟ Power Doppler υπερηχοτογραφία ΈΝΘΕΤΟ υναµική σηραγγοµετρία ΈΝΘΕΤΟ Αποτελέσµατα καταγραφής νυχτερινών στύσεων (NPTR) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

6 6

7 Εισαγωγή MRI απεικόνιση σεξουαλικής επαφής Η εσωτερική γονιµοποίηση αποτελεί σηµαντικό σταθµό στην εξέλιξη των ειδών εξασφαλίζοντας κάποια µοναδικά πλεονεκτήµατα όπως: Αυξάνει την αποτελεσµατικότητα της µεταφοράς του σπέρµατος Το ζευγάρωµα µπορεί να γίνει σε διαφορετικό τόπο και χρόνο από την ωορρηξία αλλά και την γονιµοποίηση. Ταυτόχρονα όµως αποτελεί για τον άνθρωπο, µε βάσει τις απόψεις των εξελικτικών βιολόγων, έναν από τους παράγοντες που καθορίζει τις στρατηγικές ζευγαρώµατος των δύο φύλλων µε στόχο την µεγιστοποίηση της επιτυχίας της αναπαραγωγής η οποία δεν περιορίζεται απλά στην σύλληψη αλλά επεκτείνεται στην εξασφάλιση της επιβίωσης και της επιτυχίας των απογόνων [1]. Η εσωτερική γονιµοποίηση από την πλευρά του άνδρα προϋποθέτει την φυσιολογική στυτική λειτουργία όπως αυτή καθορίζεται από την φυσιολογία της συνουσίας. Απαραίτητες προϋποθέσεις για την διείσδυση κατά την συνουσία είναι: 1. Η αξονική στιβαρότητα του πέους να είναι τέτοια ώστε να µπορεί να υπερνικήσει της κολπικές αντιστάσεις. 2. Η ανατοµική γεωµετρία του πέους να είναι τέτοια ώστε ο άξονάς του να συµπίπτει µε τον άξονα διείσδυσης. Η αξονική στιβαρότητα του πέους εξαρτάται όχι µόνο από στυτική λειτουργία αλλά και από την γεωµετρία του πέους. Είναι λοιπόν φανερό ότι οι κάµψεις του πέους αποτελούν ένα σύνθετο πρόβληµα που προκαλεί σεξουαλική δυσλειτουργία οφειλόµενη σε πολλαπλά αίτια. 7

8 8

9 Γενικό Μέρος 9

10 10

11 Το πέος και η στυτική δυσλειτουργία Ανατοµία του πέους Περιβλήµατα, σύνδεσµοι, µύες, σηραγγώδη σώµατα, σπογγώδες σώµα Η βασική λειτουργία του πέους το χαρακτηρίζει σαν το όργανο της συνουσίας, µε επικουρική λειτουργία την ούρηση. Έχει σχήµα επίµηκες κυλινδρικό µε ποικίλες ανατοµικές διαστάσεις. Σύµφωνα µε µετρήσεις, το µήκος του πέους σε χάλαση κυµαίνεται µεταξύ 7,5 cm και 11,5 cm (µέσος όρος 9,5 cm), ενώ το µήκος σε πλήρη στύση κυµαίνεται µεταξύ 12 cm και 16 cm. Ο µέσος όγκος του πέους είναι 62ml (εύρος 36,9-87,5 ml). Στο πέος διακρίνουµε δύο µοίρες: α) την ελεύθερη, που είναι ορατή, ξεκινά από τη βάλανο και καταλήγει στην ηβική σύµφυση, και β) την περινεϊκή µοίρα, που βρίσκεται κάτω από την ηβική σύµφυση και καλύπτεται από το δέρµα του περινέου. Εξωτερικά, η ελεύθερη µοίρα περιβάλλεται από το δέρµα της πόσθης, η οποία στη βάλανο γίνεται διπέταλη και ονοµάζεται ακροποσθία. Το έξω πέταλο της ακροποσθίας είναι συνέχεια της πόσθης, το δε έσω έχει υφή που µοιάζει µε βλεννογόνο και εκτείνεται µέχρι τον αυχένα του πέους. Κάτω από την πόσθη βρίσκεται η περιτονία του πέους, η οποία είναι ελαστική για να επιτρέπει τις αυξοµειώσεις των διαστάσεων του πέους κατά τη στύση και συνάπτεται µε τους συνδέσµους του πέους. Εσωτερικά και κάτω από την περιτονία του πέους, το πέος αποτελείται από τα δύο σηραγγώδη σώµατα που βρίσκονται επιφανειακά και πορεύονται παράλληλα µεταξύ τους, και το σπογγώδες σώµα της ουρήθρας, που βρίσκεται κάτωθεν και στο µέσο των δύο σηραγγωδών σωµάτων [2] [3]. Τα σηραγγώδη σώµατα έχουν την µορφή δύο κυλίνδρων µε κωνοειδή άκρα και περιβάλλονται από την περιτονία του Buck και τον ινώδη χιτώνα που αποτελεί την θήκη του στυτικού ιστού και φέρει µεγάλη λειτουργική σηµασία. Ο ινώδης χιτώνας αποτελείται από δεµάτια κολλαγόνου και ελαστικές ίνες που διαπλέκονται ακανόνιστα µεταξύ τους. Μεταξύ των δύο σηραγγωδών σωµάτων, ο ινώδης χιτώνας αναδιπλώνεται, σχηµατίζοντας το διάφραγµα, που φτάνει µέχρι το πρόσθιο τριτηµόριό τους [4]. Μπροστά από το διάφραγµα υπάρχει επικοινωνία των δύο σηραγγωδών σωµάτων, έως ότου διαχωριστούν και πάλι µέσα στη βάλανο. Το οπίσθιο τµήµα τους επίσης διαχωρίζεται κάτω από την ηβική σύµφυση, µορφοποιώντας τα σκέλη που καταλήγουν στα ισχιακά κυρτώµατα και περιβάλλονται από τους δύο ισχιοσηραγγώδεις µύες. Εσωτερικά των σηραγγωδών σωµάτων παρατηρούνται δοκίδες, ινώδη δηλαδή δεµάτια που αποτελούν επέκταση του ινώδη χιτώνα και αποτελούνται από λείες µυϊκές ίνες, ινοβλάστες, κολλαγόνο και ελαστίνη [5]. Οι δοκίδες αυτές µορφοποιούν πολλαπλά κενοτόπια που επικοινωνούν µεταξύ τους, τους αιµατικούς κόλπους ή σήραγγες. Η έσω επιφάνεια των δοκίδων επικαλύπτεται από αγγειακό ενδοθήλιο. Η σύνθετη αυτή δοµή των σηραγγωδών σωµάτων έχει σαν αποτέλεσµα τη δηµιουργία ενός σκελετού που έχει καθοριστικό ρόλο στη διατήρηση της ακεραιότητας της δοµής των κόλπων κατά την διάρκεια της έκθεσής τους στις υψηλές πιέσεις της στύσης. 11

12 Στην αρχή της περινεϊκής µοίρας το πέος περιβάλλεται από τους δύο συνδέσµους του, τον σφενδονοειδή και τον κρεµαστήρα. Ο σφενδονοειδής σύνδεσµος εκφύεται από τη λευκή γραµµή και διαχωρίζεται σε δύο πέταλα που περιβάλλουν το πέος σαν σφενδόνα. Ο κρεµαστήρας εκφύεται από την ηβική σύµφυση και καταφύεται στην περιτονία του πέους. Η λειτουργική τους σηµασία είναι να προσδώσουν σταθερότητα στο πέος, καθορίζοντας την πορεία του, ιδιαίτερα κατά την στύση. Η ουρήθρα που βρίσκεται κάτω από τα σηραγγώδη σώµατα, αποτελείται από το σπογγώδες σώµα, που είναι παρόµοιας υφής µε τα σηραγγώδη σώµατα και φέρει στο κέντρο του τον αυλό της ουρήθρας. Στο πρόσθιο τµήµα το σπογγώδες σώµα µορφοποιεί την βάλανο που περιβάλλει τα πρόσθια κωνοειδή άκρα των σηραγγωδών σωµάτων. Ο ινώδης χιτώνας του σπογγώδους σώµατος είναι πολύ λεπτότερος από των σηραγγωδών, οι αιµατικοί κόλποι µεγαλύτεροι των αντιστοίχων των σηραγγωδών σωµάτων και οι λείες µυικές ίνες ποσοτικά περιορισµένες. Η δοµή αυτή έχει µεγάλη σηµασία και εξηγεί τη διάταση, αλλά χωρίς παρουσία σκληρότητας, της βαλάνου κατά την στύση, αφού ο ινώδης χιτώνας δεν είναι σε θέση να αποφράξει την φλεβική επαναφορά. Η βολβώδης µοίρα της ουρήθρας περιβάλλεται από το βολβοσηραγγώδη µυ που εκφύεται από τη µεσότητα του περινέου και η σύσπασή του κατά την εκσπερµάτιση εξωθεί το σπέρµα προς την πρόσθια ουρήθρα [6]. Σχηµατική απεικόνιση της περιγραφικής ανατοµίας του πέους. Αγγείωση του πέους Τα σηραγγώδη και το σπογγώδες σώµατα δέχονται αιµάτωση από τις έσω αιδοιϊκές αρτηρίες που είναι κλάδοι των υπογαστρίων αρτηριών. Οι έσω αιδοιϊκές, αφού δώσουν τις επιπολείς περινεϊκές αρτηρίες προς το περίνεο και το όσχεο, περνούν το ουρογεννητικό διάφραγµα και µορφοποιούν τις πεϊκές αρτηρίες. Αυτές έχουν πορεία προς τα έσω και κάτω µεταξύ των µυών του περινέου και κάθε µία δίνει τέσσερεις κλάδους: α) τη ραχιαία αρτηρία του πέους που πορεύεται κάτω από την περιτονία του πέους και αιµατώνει τόσο την περιτονία, όσο και την βάλανο, β) τη σηραγγώδη αρτηρία που διεισδύει στο αντίστοιχο σηραγγώδες σώµα λίγο πριν την ένωσή τους, γ) τη ουρηθραία που αιµατώνει το σπογγώδες σώµα της ουρήθρας και δ) 12

13 τη βολβώδη που αιµατώνει τη βολβώδη ουρήθρα. Οι σηραγγώδεις αρτηρίες δίνουν κλάδους µε ελικοειδή πορεία που ονοµάζονται ελικοειδείς αρτηρίες και εκβάλλουν κατ ευθείαν στους αιµατικούς κόλπους των σηραγγωδών σωµάτων. Η ελικοειδής πορεία των αρτηριών αυτών γίνεται ευθεία κατά την στύση, προσαρµοζόµενη στην επιµήκυνση του πέους. Το φλεβικό δίκτυο απαρτίζεται από: α) την επιπολής ραχιαία φλέβα που πορεύεται κάτω από την πόσθη και πάνω στην περιτονία του Buck, στη µέση γραµµή της ράχης του πέους, και απάγει αίµα από τα περιβλήµατα, καταλήγοντας στη µείζονα σαφηνή ή σπανιότερα στη µηριαία φλέβα, β) την εν τω βάθει ραχιαία φλέβα που πορεύεται ακριβώς πάνω από τα σηραγγώδη σώµατα µεταξύ της περιτονίας του Buck και του ινώδη χιτώνα και απάγει αίµα κυρίως από το περιφερικό και µέσο τµήµα των σηραγγωδών σωµάτων και εκβάλλει στο αιδοιϊκό πλέγµα του Santorini, γ) τις δύο σηραγγώδεις φλέβες που απάγουν αίµα από το οπίσθιο ήµισυ τµήµα των σηραγγωδών σωµάτων, καταλήγουν δε στην έσω αιδοιϊκή φλέβα και δ) τις ουρηθρικές φλέβες που απάγουν αίµα από το σπογγώδες σώµα και την ουρήθρα, εκβάλλουν δε στο αιδοιϊκό πλέγµα. Το φλεβικό δίκτυο των σηραγγωδών σωµάτων αρχίζει από τα φλεβίδια που βρίσκονται κάτω από τον ινώδη χιτώνα. ιαµορφώνουν έτσι ένα πυκνό δίκτυο περισπώµενων φλεβών που διαπερνούν τον ινώδη χιτώνα. Η ανατοµική αυτή διάρθρωση καθιστά εφικτό το µηχανισµό σύµπτωσης των φλεβών κατά τη στύση, που παίζει καθοριστικό ρόλο στην επίτευξη της στύσης, ελαχιστοποιώντας την απαγωγή του αίµατος [7]. Η λεµφική αποχέτευση ακολουθεί τις επιπολείς φλέβες, απολήγοντας στα βουβωνικά λεµφογάγγλια. Νεύρωση του πέους και νευροφυσιολογία της στύσης Η νεύρωση του πέους προέρχεται τόσο από το σωµατικό όσο και από το αυτόνοµο (συµπαθητικό-παρασυµπαθητικό) νευρικό σύστηµα. Η σωµατική νεύρωση είναι κυρίως υπεύθυνη για την αισθητική νεύρωση των γεννητικών οργάνων, αλλά και για τη σύσπαση του ισχιοσηραγγώδους και βολβοσηραγγώδους µυών. Γίνεται µε κλάδους που ξεκινούν από το δέρµα του περινέου, την πόσθη και τη βάλανο, σχηµατίζουν το ραχιαίο νεύρο του πέους, το οποίο στη συνέχεια πορεύεται µέσω του αιδοιϊκού νεύρου στην ιερή µοίρα (Ι 2 -Ι 4 ) του νωτιαίου µυελού. Από εκεί, αισθητικά ερεθίσµατα που αφορούν στον πόνο, θερµότητα και αφή µεταφέρονται µέσω των θαλαµονωτιαίων δεµατίων στο θάλαµο και τον αισθητικό φλοιό [8]. Ωστόσο, σηµαντικά ευρήµατα απέδειξαν το µικτό χαρακτήρα του ραχιαίου νεύρου, το οποίο εµπεριέχει τόσο σωµατικές όσο και αυτόνοµες ίνες, που δίνουν τη δυνατότητα να παίζει ρυθµιστικό ρόλο τόσο κατά τη στύση όσο και κατά την εκσπερµάτιση [9] [10] [11]. Πράγµατι, η σωµατική κινητική νεύρωση προερχόµενη από τον πυρήνα του Onuf (Ι 2 -Ι 4 ), πορεύεται µέσω του αιδοιϊκού νεύρου και νευρώνει τους ισχιοσηραγγώδη και βολβοσηραγγώδη µυς. Η σύσπαση του ισχιοσηραγγώδους σχετίζεται µε την αύξηση της ενδοσηραγγώδους πίεσης και την πρόκληση της άκαµπτης στύσης, ενώ η ρυθµική σύσπαση του βολβοσηραγγώδους είναι απαραίτητη για την εκσπερµάτιση. Ο ερεθισµός του ραχιαίου νεύρου του πέους, ανάλογα µε την ένταση και τη φύση αυτού, µπορεί να προκαλέσει διάφορα αντανακλαστικά. Από αυτά, το πιο γνωστό είναι το βολβοσηραγγώδες αντανακλαστικό, το οποίο κατέχει σηµαντική θέση στη νευροφυσιολογική εκτίµηση των ασθενών µε Σ καθώς και στις διάφορες ηλεκτροφυσιολογικές δοκιµασίες. 13

14 Η αυτόνοµη συµπαθητική νεύρωση προέρχεται από το θωρακοοσφυϊκό συµπαθητικό κέντρο (Θ 11 -Ο 2 ) της στύσης και φθάνει µέσω του άνω µεσεντέριου και του υπογαστρίου πλέγµατος στο πυελικό πλέγµα. Η παρασυµπαθητική νεύρωση του πέους ξεκινά από το ιερό παρασυµπαθητικό κέντρο (Ι 2 -Ι 4 ), και φέρεται διαµέσου των πυελικών νεύρων στο πυελικό πλέγµα, όπου συναντούν τις συµπαθητικές ίνες που προέρχονται από το υπογάστριο πλέγµα [12]. Τα σηραγγώδη νεύρα, που είναι υπεύθυνα για τη νεύρωση των σηραγγωδών σωµάτων του πέους, είναι κλάδοι του πυελικού πλέγµατος. Φέρονται κατά µήκος της περιτονίας της πυέλου πριν αυτή ενωθεί µε την προστατική κάψα και µετά πορεύονται πίσω από τον προστάτη. Κατόπιν διέρχονται ελάχιστα χιλιοστά έξω από την µεµβρανώδη ουρήθρα και διαπερνούν το ουρογεννητικό διάφραγµα, αντίστοιχα στην 3η και 9η ώρα. Λόγω της πορείας τους στην πύελο και της στενής ανατοµικής τους σχέσης µε την ουρήθρα και τον προστάτη, τα σηραγγώδη νεύρα είναι ευπρόσβλητα σε κακώσεις, βίαιους ενδοσκοπικούς χειρισµούς, και ιδιαίτερα στις µεγάλες πυελικές επεµβάσεις όπως η ολική κυστεκτοµή και η ριζική προστατεκτοµή [13] [14]. Τα σηραγγώδη νεύρα παρουσιάζουν πολλαπλούς παράπλευρους κλάδους, αρκετοί από τους οποίους αναστοµώνονται µε το ραχιαίο νεύρο του πέους [15]. Ο ερεθισµός του πυελικού πλέγµατος και των σηραγγωδών νεύρων προκαλεί στύση, ενώ αντίθετα, ο ερεθισµός του συµπαθητικού προκαλεί αποδιόγκωση της στύσης. Τρεις τύποι στύσεων έχουν περιγραφεί: οι ψυχογενείς, οι αντανακλαστικές και οι νυκτερινές στύσεις. Οι ψυχογενείς στύσεις είναι αποτέλεσµα οπτικοακουστικών ερεθισµάτων και φαντασιώσεων. Πειραµατικές µελέτες σε ζώα έδειξαν ότι η µέση προοπτική περιοχή, ο παρακοιλιακός πυρήνας του υποθαλάµου και ο ιππόκαµπος αποτελούν σηµαντικά ρυθµιστικά κέντρα για τη σεξουαλική και τη στυτική λειτουργία [16] [17]. Έτσι, ο ερεθισµός των περιοχών αυτών προκαλεί στύση, ενώ βλάβες αυτών αναστέλλουν τη συνουσία. Ο ερεθισµός του ραχιαίου νεύρου του πέους προκαλεί σηµαντική αύξηση της νευρωνικής δραστηριότητας στη µέση προ-οπτική περιοχή, ενώ απαγωγά 14

15 ερεθίσµατα από την περιοχή αυτή καταλήγουν στο µεσεγκέφαλο, κοντά στη µέλαινα ουσία [18], βλάβη του οποίου όπως συµβαίνει σε νόσο του Parkinson, σχετίζεται µε Σ. Μια πλειάδα νευροδιαβιβαστών που σχετίζονται µε τη στυτική λειτουργία έχουν ανακαλυφθεί στον υποθάλαµο, περιλαµβανόµενων της ντοπαµίνης, της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης (5-ΗΤ). Πιστεύεται ότι οι αδρενεργικοί και ντοπαµινεργικοί υποδοχείς ενεργοποιούν τη στύση, ενώ οι 5-ΗΤ υποδοχείς έχουν ανασταλτική δράση [19]. Επιπλέον, κάποιοι υποθαλαµικοί πυρήνες που προβάλλουν στο οσφυοϊερό κέντρο της στύσης βρέθηκε ότι περιέχουν τους πεπτιδεργικούς νευροδιαβιβαστές οξυτοκίνη και βαζοπρεσσίνη, που φαίνεται να συµµετέχουν στη στυτική λειτουργία [16]. Οι ανατοµικές αυτές περιοχές πιστεύεται ότι σχετίζονται λειτουργικά και µε τους 3 προαναφερθέντες τύπους στύσεων. Έτσι, στις ψυχογενείς στύσεις ψυχογενή (εγκεφαλικά) ερεθίσµατα πορεύονται διαµέσου του συµπαθητικού συστήµατος (αναστέλλοντας την απελευθέρωση της νορεπινεφρίνης), του παρασυµπαθητικού (απελευθερώνοντας µονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) και ακετυλοχολίνη (ACh) και του σωµατικού (απελευθερώνοντας ACh), για να προκαλέσουν στύση. Οι αντανακλαστικές στύσεις προκαλούνται από τον απτικό ερεθισµό των γεννητικών οργάνων. Τα ερεθίσµατα µεταφέρονται µέσω του αιδοιϊκού νεύρου στα νωτιαία κέντρα της στύσης, απ όπου κάποια θα ακολουθήσουν ανιούσα πορεία που επιτρέπει την αισθητική αντίληψη των ερεθισµάτων, ενώ άλλα ενεργοποιούν τους αυτόνοµους πυρήνες, οι οποίοι µέσω των σηραγγωδών νεύρων θα προκαλέσουν στύση. Αυτός ο τύπος στύσεων διατηρείται σε ασθενείς µε υψηλές βλάβες του Ν.Μ. Βλάβες του ιερού παρασυµπαθητικού κέντρου και κάτω από το επίπεδο αυτού χαρακτηρίζονται από απώλεια των αντανακλαστικών στύσεων, µε ταυτόχρονη διατήρηση των ψυχογενών στύσεων [20]. Αντίθετα, βλάβες πάνω από το επίπεδο του Θ9 συνοδεύονται από απώλεια των ψυχογενών στύσεων [21]. Σε ασθενείς µε βλάβη της ιερής µοίρας του νωτιαίου µυελού, τα εγκεφαλικά ερεθίσµατα συνεχίζουν να αναστέλλουν την απελευθέρωση νορεπινεφρίνης µέσω του συµπαθητικού, ενώ η περιφερική απελευθέρωση ΝΟ και ACh µέσω συνάψεων µε µεταγαγγλιονικούς παρασυµπαθητικούς και σωµατικούς νευρώνες. Ωστόσο, επειδή ο αριθµός των συνάψεων αυτών είναι χαµηλότερος από αυτόν της ιερής οδού, η επιτυγχανόµενη στύση δεν είναι τόσο στιβαρή. Οι νυκτερινές στύσεις παρατηρούνται κυρίως κατά τη διάρκεια της φάσης του ύπνου που χαρακτηρίζεται από ταχείες οφθαλµικές κινήσεις (REM). Η λειτουργική µαγνητική τοµογραφία του εγκεφάλου κατά τη φάση του REM ύπνου έδειξε αυξηµένη δραστηριότητα στη γέφυρα, στους αµυγδαλοειδείς πυρήνες και στην πρόσθια ψαλιδωτή έλικα, αλλά ελαττωµένη δραστηριότητα στην προµετωπιαία και βρεγµατική περιοχή. Ο µηχανισµός που ενεργοποιεί τη φάση REM του ύπνου εντοπίζεται στο δικτυωτό σχηµατισµό της γέφυρας. Κατά τη διάρκεια του REM ύπνου ενεργοποιούνται οι χολινεργικοί νευρώνες της πλάγια γεφυρικής καλύπτρας και παραµένουν αδρανείς οι αδρενεργικοί νευρώνες του υποµέλανος τόπου και οι σεροτονινεργικοί νευρώνες του µεσεγκεφάλου. Αυτά τα διαφορετικά επίπεδα ενεργοποίησης πιστεύεται ότι ευθύνονται για τις νυκτερινές στύσεις στη διάρκεια της φάσης REM του ύπνου. Από τα παραπάνω γίνεται φανερή τόσο η αλληλένδετη λειτουργία των δύο συστηµάτων του νευρικού συστήµατος στη στυτική λειτουργία καθώς και το εύρος των παθήσεων που θα µπορούσαν να επηρεάζουν τη στυτική ικανότητα του άνδρα. 15

16 Νόσος του Peyronie και στυτική δυσλειτουργία Παθοφυσιολογία της στυτικής δυσλειτουργίας Η παθοφυσιολογία της στυτικής δυσλειτουργίας µπορεί να περιγραφεί µε βάση δύο συµπληρωµατικούς µηχανισµούς. Σύµφωνα µε τον πρώτο, οι εξαρτώµενες από τη µερική πίεση του οξυγόνου µεταβολές στο πέος κατά τη διάρκεια των φάσεων χάλασης και στύσης, επιδρούν στη δοµή των σηραγγωδών σωµάτων µε την έκλυση διαφόρων κυτοκινών, αγγειοδραστικών ουσιών και αυξητικών παραγόντων, οι οποίες αλλάζουν το µεταβολισµό των λείων µυϊκών ινών και τη σύνθεση του συνδετικού ιστού. Η µείωση της αναλογίας λείων µυϊκών ινών/συνδετικού ιστού έχει συσχετιστεί µε αυξηµένη πιθανότητα φλεβικής διαφυγής λόγω ανεπάρκειας του µηχανισµού φλεβικής σύγκλεισης. Ο δεύτερος ουσιαστικά συµπληρώνει τον πρώτο. Η στυτική δυσλειτουργία είναι το αποτέλεσµα της µεταβολικής ανισορροπίας µεταξύ των µηχανισµών χάλασης και σύσπασης των λείων µυϊκών ινών, µε επικράτηση των µηχανισµών σύσπασης [22-25]. Η δοµική κατασκευή του πέους καθορίζει τη στυτική λειτουργία η λειτουργική αναλογία λείων µυϊκών ινών / συνδετικού ιστού. Ο στυτικός ιστός των σηραγγωδών σωµάτων περιλαµβάνει πολλαπλούς αιµατικούς κόλπους, η δοµική κατασκευή των οποίων χαρακτηρίζεται από υψηλή αναλογία συνδετικού ιστού (48-55%). Η αναλογία λείων µυϊκών ινών/συνδετικού ιστού φαίνεται ότι παίζει ένα καθοριστικό ρόλο για τη λειτουργική επάρκεια του µηχανισµού φλεβικής σύγκλεισης [26, 27]. Σε ασθενείς µε υψηλή αναλογία λείων µυϊκών ινών (41-43%) παρατηρήθηκαν φυσιολογικές ροές διατήρησης (<5ml/min) κατά τη φαρµακοσηραγγοµετρία, γεγονός ενδεικτικό επαρκούς µηχανισµού φλεβικής σύγκλεισης. Σε ασθενείς µε µέση αναλογία λείων µυϊκών ινών (32-40%) παρατηρήθηκαν ροές διατήρησης ενδεικτικές κάποιας φλεβικής διαφυγής (<15-20ml/min). Αντίθετα σε ασθενείς µε χαµηλή αναλογία λείων µυϊκών ινών (13-30%) παρατηρήθηκαν ροές διατήρησης ενδεικτικές µεγάλης φλεβικής διαφυγής (<50-120ml/min). Παρόµοιες αναλογίες βρέθηκαν και όταν αντί για τις ροές διατήρησης εξετάστηκαν η αντίσταση (resistance) και η πτώση της ενδοσηραγγώδους πίεσης από την υπερσυστολική τιµή των 150mmHg σε 30sec (pressure decay). Ένα πεδίο έρευνας στην παθοφυσιολογία της στυτικής δυσλειτουργίας είναι η ανεύρεση αγγειοδραστικών ουσιών, κυτοκινών και/ή νευροµεταβιβαστών που µπορεί να συµµετέχουν στη ρύθµιση της αναλογίας λείων µυϊκών ινών/συνδετικού ιστού [28]. Ανάµεσα στις ουσίες που µελετήθηκαν, ιδιαίτερο ρόλο φαίνεται να παίζουν ο µετατρεπτικός αυξητικός παράγοντας β 1 (TGF-β 1 ) και η προσταγλανδίνη Ε (PGE), η σύνθεση των οποίων γίνεται από τις λείες µυϊκές ίνες και ρυθµίζεται από τη µερική πίεση του οξυγόνου. Η παραγωγή του TGF-β 1 επάγεται σε χαµηλές πιέσεις οξυγόνου ενώ η σύνθεση της PGE σε υψηλές πιέσεις οξυγόνου που παρατηρούνται κατά τη στύση [29-31]. Στις µελέτες αυτές βρέθηκε επίσης ότι ο TGF-β 1 µπορεί να προκαλέσει 2,5-4 φορές αύξηση της σύνθεσης κολλαγόνου και ότι η σύνθεση αυτή µπορεί να ανασταλεί µε µια δόση PGE. Η χορήγηση στα σηραγγώδη σώµατα πειραµατόζωων του TGF-β 1 προκάλεσε ίνωση παρόµοια µε την ίνωση που παρατηρείται σε περιπτώσεις αθηρωµάτωσης [31]. Ένα άλλο ενδιαφέρον δεδοµένο είναι η δυνατότητα του TGF-β 1 να αυτο-επάγει την σύνθεση τόσο του δικού του mrna όσο και την έκφραση και των τριών τύπων (Ι-ΙΙ-ΙΙΙ) των υποδοχέων του. 16

17 Από τα ανωτέρω δεδοµένα φαίνεται ότι η αλληλεπίδραση µεταξύ TGF-β 1 και PGE µπορεί να έχει καθοριστικό ρόλο στη ρύθµιση της αναλογίας λείων µυϊκών ινών/συνδετικού ιστού στα σηραγγώδη σώµατα. [28]. Με βάση τα δεδοµένα για το ρόλο του οξυγόνου στη ρύθµιση της αναλογίας λείων µυϊκών ινών/συνδετικού ιστού στα σηραγγώδη σώµατα, διατυπώθηκε η άποψη ότι οι νυχτερινές στύσεις µπορεί να παρέχουν καθηµερινή οξυγόνωση στα σηραγγώδη σώµατα χωρίς να είναι απαραίτητη η σεξουαλική δραστηριότητα. Η παρουσία 3-5 στυτικών επεισοδίων διάρκειας 20-40min σε φυσιολογικούς άντρες, ισοδυναµεί µε 1-3,5 ώρες παροχής αρτηριακού αίµατος µε υψηλή µερική πίεση οξυγόνου στα σηραγγώδη σώµατα [32, 33]. Αντίθετα, όταν ο ασθενής είναι ξύπνιος, στα σηραγγώδη σώµατα παρέχεται φλεβικό αίµα µε χαµηλή µερική πίεση οξυγόνου, εκτός βέβαια από το χρονικό διάστηµα που βρίσκεται σε σεξουαλική δραστηριότητα. Είναι πιθανόν ότι η νυχτερινή οξυγόνωση των σηραγγωδών σωµάτων ρυθµίζει τη σύνθεση κυτοκινών, αυξητικών παραγόντων και προσταγλανδινών, που µπορεί να συµµετέχουν στη διατήρηση της δοµικής κατασκευής των σηραγγωδών σωµάτων. Πρόσφατες αναφορές σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή υποστηρίζουν την άποψη αυτή. Στους ασθενείς στους οποίους προκλήθηκαν µετεγχειρητικά στύσεις µε ενδοσηραγγώδη χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών παρατηρήθηκε γρηγορότερη επάνοδος της στυτικής λειτουργίας [34]. Η στυτική δυσλειτουργία είναι το αποτέλεσµα της µεταβολικής ανισορροπίας µεταξύ των µηχανισµών χάλασης και σύσπασης. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, οι ουσίες που είναι υπεύθυνες για το µηχανισµό σύσπασης (νορεπινεφρίνη, ενδοθηλίνη, προστανοειδή) βρίσκονται σε δυναµική ισορροπία µε τις ουσίες που είναι υπεύθυνες για το µηχανισµό χάλασης (µονοξείδιο του αζώτου, αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο). Όταν η µεταβολική αυτή ισορροπία διαταραχθεί, οι συσπαστικοί παράγοντες επικρατούν και/ή οι µηχανισµοί χάλασης αναστέλλονται µε αποτέλεσµα σύσπαση των λείων µυϊκών ινών και στυτική δυσλειτουργία. Η υπόθεση αυτή βασίζεται σε µια σειρά παρατηρήσεων. Έχει βρεθεί αυξηµένος αδρενεργικός τόνος και µειωµένη δυνατότητα χάλασης σε ιστό αντρών µε στυτική δυσλειτουργία που υποβλήθηκαν σε τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης [35]. Σε άλλες µελέτες, παρατηρήθηκε αδυναµία των µηχανισµών χάλασης που σχετίζονται µε το µονοξείδιο του αζώτου σε περιπτώσεις σακχαρώδη διαβήτη, υπερχοληστεριναιµίας και µεγάλης ηλικίας [36-38]. Πειραµατικά δεδοµένα µε γενετική µεταφορά της συνθετάσης του µονοξειδίου του αζώτου ή των διαύλων maxi-κ + δείχνουν ότι η διόρθωση των µεταβολικών διαταραχών µπορεί να βελτιώσει τη στυτική λειτουργία [39-41]. Συµπερασµατικά, η στυτική λειτουργία είναι αποτέλεσµα του συνδυασµού τόσο της διατήρησης λειτουργικής αναλογίας λείων µυϊκών ινών/συνδετικού ιστού όσο και της µεταβολικής ισορροπίας µεταξύ των µηχανισµών χάλασης και σύσπασης Φαίνεται ότι υπάρχει ένα κριτικό όριο στην αναλογία λείων µυϊκών ινών/συνδετικού ιστού. Όταν το όριο αυτό ξεπεραστεί είναι αδύνατη πλέον η χάλαση των λείων µυϊκών ινών και εποµένως η θεραπευτική αντιµετώπιση περιορίζεται στην χειρουργική τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης ή πιθανώς ανάπλασης (remodeling) του πέους όπως δείχνουν οι πρώτες πιλοτικές µελέτες. Η αντιµετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας σήµερα επικεντρώνεται στη µεταβολή της ισορροπίας µεταξύ παραγόντων σύσπασης και χάλασης. 17

18 Αιτιοπαθογένεια της στυτικής δυσλειτουργίας Η στυτική δυσλειτουργία είναι ένα από τα συχνότερα νοσήµατα του αντρικού πληθυσµού. Παρά το γεγονός αυτό µέχρι πρόσφατα πολύ λίγα επιδηµιολογικά δεδοµένα ήταν γνωστά και οι προδιαθετικοί παράγοντες για την εµφάνιση της δεν είχαν επαρκώς µελετηθεί. Το σκηνικό άλλαξε όταν δηµοσιεύτηκαν τα αποτελέσµατα της πρώτης µεγάλης επιδηµιολογικής µελέτης µε την εφαρµογή όλων των σύγχρονων µεθόδων έρευνας, της MMAS [42]. Το 52% των αντρών ηλικίας ετών εµφανίζουν κάποια µορφή στυτικής δυσλειτουργίας Ο επιπολασµός της νόσου αυξάνει µε την ηλικία. Το γεγονός αυτό αποδίδεται κυρίως στην αύξηση της συχνότητας εµφάνισης διαφόρων άλλων παθήσεων µε την πρόοδο της ηλικίας. Αγγειακές παθήσεις, φάρµακα, σακχαρώδης διαβήτης, νευρολογικά και ψυχογενή αίτια αποτελούν µερικές απ αυτές [43, 44]. Νεώτερα δεδοµένα µάλιστα των επιδηµιολογικών µελετών έδειξαν ότι ο κίνδυνος εµφάνισης στυτικής δυσλειτουργίας υπολογίστηκε σε 26 περιστατικά ανά 1000 άνδρες ετησίως και αυξάνεται µε την ηλικία, τη χαµηλή µόρφωση, το διαβήτη, τα καρδιακά νοσήµατα και την υπέρταση [45, 46]. Η αλλαγή τρόπου ζωής µε την υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου διαβίωσης (διακοπή καπνίσµατος, διατροφή πτωχή σε λιπαρά, άσκηση κλπ) µπορεί να µειώσει πραγµατικά τον κίνδυνο εµφάνισης στυτικής δυσλειτουργίας [47]. Πολλά συστήµατα ταξινόµησης των αιτίων της στυτικής δυσλειτουργίας έχουν εφαρµοστεί. Τα περισσότερα βασίζονται στην απλή ταξινόµηση των διαφόρων αιτίων ενώ άλλα λαµβάνουν υπόψη τους φυσιολογικούς µηχανισµούς της στύσης (πίνακας 4.1). Η ταξινόµηση που ακολουθεί ενσωµατώνει τα διάφορα αίτια στη σύγχρονη γνώση της λειτουργικής ανατοµικής και της φυσιολογίας της στύσης [48]. Ψυχογενή αίτια Στο παρελθόν γινόταν δεκτό ότι τα ψυχογενή αίτια ευθύνονται για το 90% των περιπτώσεων στυτικής δυσλειτουργίας [49]. Τα δεδοµένα αυτά σήµερα έχουν ανατραπεί και τα οργανικά αίτια είναι κυρίως υπεύθυνα για τη στυτική δυσλειτουργία σε ποσοστά µέχρι και 85% [50, 51]. Πρέπει πάντως να λαµβάνεται υπόψη ότι σε µεγάλο αριθµό αντρών µε στυτική δυσλειτουργία οργανικής αιτιολογίας συµµετέχει και ο ψυχογενής παράγοντας και οι περιπτώσεις αυτές χαρακτηρίζονται ως µικτής αιτιολογίας [52, 53]. Η σεξουαλική συµπεριφορά και η στύση βρίσκονται κάτω από τον έλεγχο του υποθαλάµου, του λιµβικού συστήµατος και του εγκεφαλικού φλοιού. Ερεθιστικά ή ανασταλτικά ερεθίσµατα από τις περιοχές αυτές επιδρούν στα νωτιαία κέντρα της στύσης, διευκολύνοντας ή αναστέλλοντας αντίστοιχα τη στύση [54]. ύο πιθανοί µηχανισµοί έχουν προταθεί για την ερµηνεία της ψυχογενούς στυτικής δυσλειτουργίας: (1) άµεση αναστολή του νωτιαίου κέντρου της στύσης από τον εγκέφαλο ως µεγιστοποίηση της ανασταλτικής δράσης που ασκείται φυσιολογικά [55] και (2) εκσεσηµασµένη διέγερση του συµπαθητικού ή αυξηµένα επίπεδα περιφερικών κατεχολαµινών που αυξάνουν τον τόνο των λείων µυϊκών ινών των σηραγγωδών σωµάτων και εµποδίζουν τη χάλαση που απαιτείται για µια ικανοποιητική στύση. Ο δεύτερος µηχανισµός ενισχύεται από την ανεύρεση αυξηµένων επιπέδων νορεπινεφρίνης σε ασθενείς µε ψυχογενή στυτική δυσλειτουργία σε σχέση µε φυσιολογικούς άντρες ή ασθενείς µε αγγειακής αιτιολογίας στυτική δυσλειτουργία [56]. Η απουσία ανταπόκρισης ορισµένων ασθενών χωρίς αγγειακή ή νευρολογική πάθηση στην ενδοσηραγγώδη χορήγηση 18

19 αγγειοδραστικών ουσιών µπορεί να ερµηνευτεί από τον αυξηµένο τόνο του συµπαθητικού. Τα ψυχογενή αίτια ταξινοµήθηκαν σε 5 υποκατηγορίες µε σκοπό τη βελτίωση της διαγνωστικής προσέγγισης και της θεραπευτικής αντιµετώπισης [57, 58]. Ο τύπος 1 περιλαµβάνει το άγχος και το φόβο αποτυχίας (σύνδροµο του χήρου, σεξουαλική φοβία, άγχος επίδοσης κα). Ο τύπος 2 περιλαµβάνει την κατάθλιψη (φαρµακευτικής ή οργανικής αιτιολογίας). Ο τύπος 3 περιλαµβάνει τις συζυγικές προστριβές και την ένταση στις διαπροσωπικές σχέσεις. Ο τύπος 4 περιλαµβάνει την άγνοια και την κακή πληροφόρηση (σχετικά µε τη φυσιολογική ανατοµία, τη σεξουαλική πράξη, τις επιπτώσεις της γήρανσης) καθώς και τις θρησκευτικές επιρροές. Τέλος, ο τύπος 5 αφορά τη µανιακή-καταναγκαστική προσωπικότητα (σεξουαλική ψυχρότητα, διαστροφή, ψυχωτικές διαταραχές). Όλα τα µείζονα ψυχιατρικά νοσήµατα, όπως η σχιζοφρένεια, συνοδεύονται από µείωση της σεξουαλικής επιθυµίας και στυτική δυσλειτουργία ανεξάρτητα από τη λήψη αντιψυχωτικών φαρµάκων [59]. Σε ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη παρατηρήθηκε µάλιστα µείωση του συνολικού χρόνου διόγκωσης του πέους κατά την καταγραφή των νυχτερινών στύσεων [60, 61]. Επιδηµιολογικά δεδοµένα έδειξαν τη σχέση διαφόρων ψυχοκοινωνικών παραγόντων και στυτικής δυσλειτουργίας [62]. Με βάση τα αποτελέσµατα αυτά ορισµένοι τύποι προσωπικότητας, µε κύριο εκπρόσωπο την υποχωρητική προσωπικότητα, συνοδεύονται από αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης στυτικής δυσλειτουργίας [63]. Νευρογενή αίτια Σχεδόν κάθε νόσηµα του κεντρικού ή του περιφερικού νευρικού συστήµατος µπορεί να αποτελεί αίτιο σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Η ανατοµική εντόπιση του νοσήµατος καθορίζει και τις επιπτώσεις στο γεννητικό σύστηµα [64]. Η µέση προοπτική περιοχή (MPOA) και ο παρακοιλιακός πυρήνας θεωρούνται τα κέντρα για τον έλεγχο της σεξουαλικής συµπεριφοράς και του στυτικού µηχανισµού. Παθήσεις που εντοπίζονται στις περιοχές αυτές, όπως η νόσος του Parkinson και το εγκεφαλικό έµφρακτο, είναι συχνά αίτια στυτικής δυσλειτουργίας. Στη νόσο του Parkinson, ο επιπολασµός της στυτικής δυσλειτουργίας φθάνει µέχρι και το 60,4% [65]. Το υψηλό αυτό ποσοστό µπορεί να εξηγηθεί αν λάβουµε υπόψη τα συµπτώµατα που χαρακτηρίζουν τη νόσο και µπορούν να επηρεάσουν αρνητικά τη σεξουαλική πράξη, όπως είναι η βραδυκινησία, η δυσκαµψία και ο τρόµος. Πάντως, υψηλός επιπολασµός των σεξουαλικών δυσλειτουργιών έχει παρατηρηθεί και σε νέα άτοµα σε αρχικά στάδια της νόσου, γεγονός που υποδηλώνει ότι η νευρολογική νόσος είναι το κύριο αίτιο. Θετική δράση παρουσιάζουν τα φάρµακα που χορηγούνται στη θεραπεία της νόσου, όπως η λεβοντόπα και οι ντοπαµινεργικοί αγωνιστές (αποµορφίνη, βρωµοκρυπτίνη, περγολίδη), τα οποία έχουν ενοχοποιηθεί ακόµη και για υπερσεξουαλικότητα [64]. Ιδιαίτερα µάλιστα η αποµορφίνη χρησιµοποιείται σήµερα για την πρόκληση στύσεων τόσο σε υγιείς εθελοντές όσο και σε ασθενείς µε στυτική δυσλειτουργία [66]. 19

20 ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Συχνότερα οργανικά αίτια στυτικής δυσλειτουργίας κατά κατηγορία Αρτηριογενή αίτια Αθηροµάτωση Υπερλιπιδαιµία Κάπνισµα Υπέρταση Νευρολογικά αίτια Τραύµα Επεµβάσεις στην πύελο ισκοκήλη Πολλαπλή σκλήρυνση Αλκοόλ Σηραγγώδη αίτια Ίνωση σηραγγωδών Αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις Ορµονικά αίτια Σακχαρώδης διαβήτης Υπογοναδισµός Υπερπρολακτιναιµία Υπερ- και Υποθυρεοειδισµός Σύνδροµο Cushing Συστηµατικά νοσήµατα Νεφρική ανεπάρκεια Αποφρακτική πνευµονοπάθεια Κίρρωση ήπατος Καχεξία Η πολλαπλή συστηµατική ατροφία (multiple system atrophy), ένα σύνδροµο που περιλαµβάνει πολλές παθολογικές καταστάσεις όπως το Shy-Drager, όχι µόνο συνοδεύεται από διαταραχές του στυτικού µηχανισµού στο 96% των περιπτώσεων, αλλά στο 37% αυτών η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί το πρώτο σύµπτωµα της νόσου [67]. Η πολλαπλή σκλήρυνση, µία πάθηση µε ιδιαίτερο ενδιαφέρον αφού προσβάλλει άτοµα νέας ηλικίας και χαρακτηρίζεται από µακροχρόνια και βραδεία εξέλιξη, συνοδεύεται από διαταραχές της σεξουαλικής λειτουργίας στο 43-97% των περιπτώσεων [68-70]. Στους άνδρες οι διαταραχές στύσης και εκσπερµάτισης και στις γυναίκες οι διαταραχές αισθητικότητας, ερωτικής επιθυµίας και οργασµού είναι οι συχνότερα αναφερόµενες δυσλειτουργίες. Σχεδόν κάθε νόσηµα του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος (πρωτοπαθής συστηµατική αµυλοείδωση, φλεγµονώδης πολυριζίτιδα, τοξικές νευροπάθειες, σύνδροµο Riley-Day κα) έχει συσχετισθεί µε σεξουαλική δυσλειτουργία. Πάντως τα διαθέσιµα στοιχεία προέρχονται από µεµονωµένα περιστατικά ή αδηµοσίευτες πληροφορίες [71]. Οι περισσότερες παθήσεις του νωτιαίου µυελού έχουν συνδεθεί µε διαταραχές του στυτικού µηχανισµού (κάκωση σπονδυλικής στήλης, νωτιαία φθίση, όγκοι, αποστήµατα, µυελοδυσπλασία, αραχνοειδίτιδα, κήλη µεσοσπονδυλίου δίσκου κα). Η σεξουαλική δυσλειτουργία σχετίζεται µε το επίπεδο της βλάβης και µε την έκταση της. Αντανακλαστικές στύσεις διατηρούνται στο 95% των ασθενών µε πλήρη βλάβη πάνω από το ιερό κέντρο της στύσης (Ι 2 -Ι 4 νευροτόµιο), ενώ σε κατώτερες βλάβες το ποσοστό αυτό ανέρχεται µόλις στο 25% [72, 73]. Το 66% των ασθενών µε κάκωση της σπονδυλικής στήλης θεωρεί τη στύση τους ικανή για σεξουαλική επαφή [74]. Αντανακλαστικές στύσεις που αφορούν τα σηραγγώδη σώµατα του πέους και το σπογγώδες σώµα της ουρήθρας παρατηρούνται όταν η βλάβη είναι πάνω από το Θ 10 - Θ 12 νευροτόµιο. Αντίθετα όταν η βλάβη είναι κάτω από το επίπεδο Θ 12 -Ο 2, παρατηρείται αντανακλαστική στύση µόνο στα σηραγγώδη σώµατα του πέους [21]. Οι ψυχογενείς στύσεις διατηρούνται σε ασθενείς µε βλάβες πάνω από το Θ 11 -Θ 12 νευροτόµιο [21, 75]. Οι περισσότερες περιπτώσεις ιατρογενούς στυτικής δυσλειτουργίας είναι νευρογενούς αιτιολογίας. Πολλές χειρουργικές επεµβάσεις (κοιλιοπερινεϊκή εκτοµή του παχέος εντέρου, αορτολαγόνιες παρακάµψεις, ριζική προστατεκτοµή και κυστεοπροστατεκτοµή, πυελικός λεµφαδενικός καθαρισµός, διουρηθρικές επεµβάσεις, επεµβάσεις στην ουρήθρα ή στο πέος) µπορεί να προκαλέσουν κάκωση των νευρικών πλεγµάτων που εµπλέκονται στο µηχανισµό της στύσης [76-80]. Στον 20

21 παθοφυσιολογικό µηχανισµό της στυτικής δυσλειτουργίας συµµετέχουν συνήθως και σύγχρονες βλάβες των αγγείων. Την τελευταία δεκαετία αναπτύχθηκαν πολλές τροποποιήσεις των επεµβάσεων αυτών µε έµφαση στην προστασία των νεύρων, που οδήγησαν στη µείωση του ποσοστού της στυτικής δυσλειτουργίας (π.χ. ριζική προστατεκτοµή µε διατήρηση των νευραγγειακών δεµατίων) [81]. Αρτηριογενή αίτια Από το 1948 είναι γνωστό ότι το σύνδροµο Leriche έχει σα χαρακτηριστικό σύµπτωµα τη στυτική δυσλειτουργία [82]. Η σχέση αρτηριοσκλήρυνσης και στυτικής δυσλειτουργίας έχει τεκµηριωθεί µε την αρτηριογραφική ανίχνευση τυπικών αλλοιώσεων στα αγγεία του πέους [83, 84]. Οι αλλοιώσεις αυτές αφορούν ίνωση, θροµβώσεις και επασβεστώσεις που οδηγούν σε στένωση του αυλού. Χαρακτηριστικό της αθηρωµατικής νόσου είναι η διάχυτη εµφάνιση των αλλοιώσεων σε αντιδιαστολή µε την εστιακή στένωση που παρατηρείται ως αποτέλεσµα τραυµατισµού [85]. Η µετατραυµατική αρτηριακή απόφραξη έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον αφού αποτελεί σήµερα το µόνο αίτιο στυτικής δυσλειτουργίας που έχει ένδειξη χειρουργικής αντιµετώπισης µε επαναγγείωση του πέους σε επιπλεγµένους νέους ασθενείς [82]. Στα αρτηριογενή αίτια στυτικής δυσλειτουργίας ανήκουν επίσης και οι ιατρογενείς βλάβες των αγγείων κατόπιν χειρουργικών επεµβάσεων αν και στις περισσότερες συνυπάρχει και βλάβη των νευρικών οδών [76]. Η στυτική δυσλειτουργία οφείλεται σε µείωση της πίεσης και της ταχύτητας ροής του αίµατος µέσω των στενωµένων αρτηριών µε αποτέλεσµα την παράταση του χρόνου επίτευξης του µέγιστου βαθµού της στύσης και παράλληλα τη µειωµένη σκληρότητα του πέους [86]. Επιδηµιολογικές µελέτες έδειξαν τη σχέση στυτικής δυσλειτουργίας µε συστηµατικές καρδιαγγειακές παθήσεις, όπως η στεφανιαία νόσος και η περιφερική αρτηριοπάθεια, αλλά και όλους τους γνωστούς αγγειακούς προδιαθετικούς παράγοντες, όπως το κάπνισµα, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιµία και ο σακχαρώδης διαβήτης [42, 87-91]. Η αντιµετώπιση τους µπορεί να οδηγήσει, άµεσα ή έµµεσα, στη βελτίωση της θεραπευτικής προσέγγισης της στυτικής δυσλειτουργίας [92]. Σηραγγώδη (φλεβικά) αίτια Η αδυναµία επαρκούς απόφραξης της φλεβικής απαγωγής του αίµατος από το πέος κατά τη στύση είναι ένα από τα συχνότερα αίτια στυτικής δυσλειτουργίας [93]. Η δυσλειτουργία του µηχανισµού φλεβικής σύγκλεισης µπορεί να οφείλεται σε πολλά αίτια: (1) παρουσία συγγενών αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων και έκτοπων φλεβικών κλάδων, (2) εκφυλιστικές παθήσεις ή τραυµατισµοί του ινώδη χιτώνα, (3) δοµικές µεταβολές του στυτικού ιστού, (4) ανεπαρκής χάλαση των λείων µυϊκών ινών και (5) επίκτητα αρτηριοφλεβώδη συρίγγια. Οι αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις και οι έκτοποι φλεβικοί κλάδοι δεν είναι τόσο συχνά αίτια όσο θεωρούνταν στο παρελθόν. Παρατηρούνται κυρίως σε περιπτώσεις στυτικής δυσλειτουργίας που χρονολογούνται από την εφηβεία (πρωτοπαθής στυτική δυσλειτουργία) [94, 95]. Οι εκφυλιστικές παθήσεις του ινώδη χιτώνα περιλαµβάνουν τη νόσο του Peyronie και τις αλλοιώσεις που οφείλονται στη µεγάλη ηλικία ή στο σακχαρώδη διαβήτη. Η ανελαστικότητα του ινώδη χιτώνα λόγω µείωσης των ελαστικών ινών και 21

22 η ανάπτυξη ίνωσης στο συνδετικό ιστό που βρίσκεται κάτω από τον ινώδη χιτώνα, ευθύνονται για την αδυναµία πλήρους απόφραξης του φλεβικού συστήµατος µε αποτέλεσµα φλεβική διαφυγή και στυτική δυσλειτουργία [96, 97]. Οι τραυµατισµοί είναι αρκετά συχνοί και συµβαίνουν όταν το πέος βρίσκεται σε στύση. Μπορεί να είναι εκτεταµένοι µε ρήξη του ινώδη χιτώνα και σχηµατισµό αιµατώµατος αλλά µπορεί να είναι και υποκλινικοί (χωρίς σαφές ιστορικό κάκωσης). Η επούλωση της βλάβης οδηγεί σε ανάπτυξη ινώδους ιστού και φλεβική διαφυγή µε τον ίδιο παθοφυσιολογικό µηχανισµό που περιγράφηκε [98, 99]. Οι δοµικές µεταβολές του στυτικού ιστού αφορούν τις λείες µυϊκές ίνες, το κολλαγόνο και τις ελαστικές ίνες των σηραγγωδών σωµάτων. Είναι αποτέλεσµα της µεγάλης ηλικίας, καπνίσµατος, σακχαρώδη διαβήτη, υπερχοληστεριναιµίας, πριαπισµού και τραυµατισµού [100, 101]. Παρατηρείται υπέρµετρη ανάπτυξη κολλαγόνου και ίνωση που οδηγούν σε µείωση της ευενδοτότητας των σηραγγωδών κόλπων, αδυναµία πλήρους έκπτυξης και συµπίεσης των φλεβιδίων µε αποτέλεσµα τη φλεβική διαφυγή [102]. Στο µηχανισµό της ίνωσης είναι καθοριστικός ο ρόλος του TGF-β 1, µιας κυτοκίνης που µεταβάλλει τη σύνθεση της εξωκυττάριας θεµέλιας ουσίας διεγείροντας την παραγωγή κολλαγόνου, φιµπρονεκτίνης και πρωτεογλυκανών και αναστέλλοντας την δράση των κολλαγενασών και άλλων πρωτεασών [29, 103]. Εκφύλιση των λείων µυϊκών ινών µε απώλεια της επαφής των κυττάρων µεταξύ τους ή διαταραχές των χασµοσυνδέσµων έχουν περιγραφεί και µπορεί να αποτελούν έναν άλλο παθοφυσιολογικό µηχανισµό [ ]. Μείωση του αριθµού ή δυσλειτουργία των λείων µυϊκών ινών έχει επίσης παρατηρηθεί σε ασθενείς µε στυτική δυσλειτουργία αρτηριογενούς αιτιολογίας και υπάρχει συσχέτιση του βαθµού της βλάβης µε τη βαρύτητα της αγγειακής νόσου [107]. Η ίνωση των σηραγγωδών σωµάτων µε µείωση των λείων µυϊκών ινών και αρτηριακή βλάβη αποτελεί συχνό επακόλουθο της ακτινοθεραπείας στο πέος ή την ελάσσονα πύελο [ ]. Το ποσοστό στυτικής δυσλειτουργίας µετά εξωτερική ακτινοθεραπεία για αδενοκαρκίνωµα του προστάτη κυµαίνεται από 30-65% αλλά δεν ξεπερνά το 25% µετά βραχυθεραπεία (εµφύτευση ραδιενεργών σποριδίων στον προστάτη) [111, 112]. Η ανεπαρκής χάλαση των λείων µυϊκών ινών δεν επιτρέπει την πλήρη έκπτυξη των σηραγγωδών κόλπων µε αποτέλεσµα µερική µόνο απόφραξη των φλεβιδίων και φλεβική διαφυγή. Μπορεί να είναι αποτέλεσµα του αυξηµένου αδρενεργικού τόνου που παρατηρείται σε αγχώδεις ασθενείς ή σε µεταβολές της ευαισθησίας των αδρενεργικών υποδοχέων [113, 114]. Μπορεί ακόµα να οφείλεται σε ανεπαρκή ελευθέρωση νευροµεταβιβαστών από το παρασυµπαθητικό σύστηµα (ακετυλοχολίνη, VIP) ή µεταβολών των αντιστοίχων υποδοχέων µε αποτέλεσµα διαταραχές στην παραγωγή του µονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) [115]. Τα επίκτητα αρτηριοφλεβώδη συρίγγια είναι αποτέλεσµα της χειρουργικής αντιµετώπισης του πριαπισµού ή πολύ πιο σπάνια τραυµατισµού [116]. Σήµερα αυτές οι χειρουργικές επεµβάσεις γίνονται πολύ σπάνια λόγω της αποτελεσµατικής συντηρητικής αντιµετώπισης του πριαπισµού µε την ενδοσηραγγώδη χορήγηση α- αδρενεργικών αγωνιστών [117]. Ορµονικά αίτια Είναι γνωστό ότι πολλές παθήσεις των ενδοκρινών αδένων αποτελούν τον αιτιολογικό παράγοντα στο 1,7-35% των περιπτώσεων στυτικής δυσλειτουργίας. Οι κυριότερες είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, διαταραχές του άξονα υποθάλαµος- 22

23 υπόφυση-όρχις µε αποτέλεσµα υπογοναδισµό και η υπερπρολακτιναιµία. Παθήσεις του θυρεοειδή αδένα και των επινεφριδίων αποτελούν σπανιότερα αίτια [118]. Σακχαρώδης διαβήτης Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι το συχνότερο αίτιο στυτικής δυσλειτουργίας µεταξύ των παθήσεων των ενδοκρινών αδένων. Υπολογίζεται ότι 15% των διαβητικών ασθενών κάτω των 35 ετών και το 65% άνω των 60 ετών πάσχει από στυτική δυσλειτουργία [119, 120]. Σε πολλούς ασθενείς η διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη γίνεται στα πλαίσια της διαγνωστικής έρευνας της στυτικής δυσλειτουργίας [121]. Το αίτια είναι πολλά και πρέπει να αναζητηθούν στις διαβητικές αλλοιώσεις στο αγγειακό και νευρικό σύστηµα και στα σηραγγώδη σώµατα. Η διαβητική αγγειοπάθεια ευθύνεται για τη µείωση της αρτηριακής παροχής στο πέος κατά τη στύση. Οι αγγειακές βλάβες στους διαβητικούς εµφανίζονται τουλάχιστον χρόνια νωρίτερα σε σχέση µε το γενικό πληθυσµό και µπορούν να ανασταλούν µε την έγκαιρη και σωστή ρύθµιση του διαβήτη [122, 123]. Η διαβητική νευροπάθεια αφορά τόσο τη σωµατική (αισθητική) όσο και την αυτόνοµη νεύρωση του πέους µε αποτέλεσµα διαταραχές στη χάλαση των λείων µυϊκών ινών αλλά και αδυναµία διατήρησης της στύσης λόγω µειωµένης αισθητικότητας [64, 124]. Οι αλλοιώσεις στο ενδοθήλιο αλλά και στις λείες µυϊκές ίνες και τον ινώδη χιτώνα των σηραγγωδών σωµάτων συµµετέχουν στην παθοφυσιολογία της πάθησης προκαλώντας διαταραχές στην παραγωγή του µονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) και διαταραχή του µηχανισµού φλεβικής σύγκλεισης [36, 125]. Ορµονικές διαταραχές (µείωση τεστοστερόνης και αύξηση LH) έχουν επίσης ενοχοποιηθεί αλλά δεν επιβεβαιώθηκαν από νεώτερες µελέτες [119, 126]. Υπογοναδισµός Ο υπογοναδισµός διακρίνεται σε υπογοναδοτροφικό και υπεργοναδοτροφικό [127]. Άντρες που υποβλήθηκαν σε ευνουχισµό δείχνουν µείωση της ερωτικής επιθυµίας και της σεξουαλικής δράσης αν και η στυτική λειτουργία δεν καταργείται [119]. Η εξωγενής χορήγηση ανδρογόνων συνοδεύεται από αποκατάσταση της σεξουαλικής δραστηριότητας [128, 129]. Οι υπογοναδικοί άντρες αναφέρουν λιγότερες αυτόµατες στύσεις κατά την ηµέρα και µείωση της νυχτερινής καταγραφής των στύσεων που αποκαθίσταται µετά τη χορήγηση τεστοστερόνης [130, 131]. Μεταβολές των επιπέδων τεστοστερόνης εντός των φυσιολογικών τιµών δεν προκαλούν αλλαγές στην ερωτική επιθυµία και στις περιπτώσεις αυτές η χορήγηση τεστοστερόνης δε συνοδεύεται από βελτίωση της στυτικής λειτουργίας [132]. Άλλες µελέτες έδειξαν ότι η στύση ως αποτέλεσµα οπτικού σεξουαλικού ερεθισµού δεν επηρεάζεται σε υπογοναδικούς άντρες [133]. Τα δεδοµένα αυτά υποδηλώνουν ότι τα ανδρογόνα, αν και επηρεάζουν τη σεξουαλική συµπεριφορά, δεν είναι απολύτως απαραίτητα στο µηχανισµό της στύσης. Μείωση των επιπέδων τεστοστερόνης, χωρίς να φτάνει στα όρια του υπογοναδισµού, παρατηρήθηκε µε την πρόοδο της ηλικίας και αποτελεί το κύριο εργαστηριακό εύρηµα του συνδρόµου ADAM (Androgen Decline in the Aging Male) που φαίνεται ότι σχετίζεται µε την εµφάνιση στυτικής δυσλειτουργίας σε ορισµένους ασθενείς [134]. Ο ακριβής µηχανισµός δράσης των ανδρογόνων µέσω του οποίου ασκείται έλεγχος στη σεξουαλική συµπεριφορά του άντρα δεν είναι γνωστός. Πιστεύεται ότι η κύρια δράση της τεστοστερόνης ασκείται στο κεντρικό νευρικό σύστηµα [135]. Πρόσφατα δεδοµένα έδειξαν ότι τα ανδρογόνα συµµετέχουν στο µηχανισµό της στύσης µέσω της παραγωγής µονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) [136]. Πιθανότατα η δράση αυτή ασκείται µέσω της ρύθµισης της συνθετάσης του µονοξειδίου του 23

24 αζώτου (NOS), αφού µείωση της δραστικότητας της παρατηρήθηκε µετά ευνουχισµό [137]. Υπερπρολακτιναιµία Σε ασθενείς µε υπερπρολακτιναιµία έχει παρατηρηθεί µείωση τόσο της ερωτικής επιθυµίας όσο και στυτική δυσλειτουργία [138]. Στους περισσότερους ασθενείς συνοδεύεται από µειωµένα επίπεδα τεστοστερόνης [139]. Η ακριβής όµως σχέση προλακτίνης και τεστοστερόνης δεν είναι γνωστή. Τα αυξηµένα επίπεδα προλακτίνης µπορεί να αναστέλλουν την παραγωγή LH από την υπόφυση ή να παρεµβαίνουν στη δράση της στα κύτταρα του Leydig [118]. Η στυτική δυσλειτουργία στους ασθενείς µε υπερπρολακτιναιµία δε σχετίζεται άµεσα µε τα χαµηλά επίπεδα τεστοστερόνης. Η χορήγηση τεστοστερόνης δε βελτιώνει τις στύσεις σε ασθενείς µε υπερπρολακτιναιµία. Αντίθετα η µείωση των επιπέδων προλακτίνης µετά χορήγηση βρωµοκρυπτίνης συνοδεύεται από σαφή βελτίωση των στύσεων [140, 141]. Παθήσεις του θυροειδή αδένα ιαταραχές της στυτικής λειτουργίας έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς µε υπερκαι υποθυρεοειδισµό. Μείωση της ερωτικής επιθυµίας έχει αναφερθεί στο 71% των ασθενών µε υπερθυρεοειδισµό και αποδίδεται στα αυξηµένα επίπεδα οιστρογόνων στην περιφερική κυκλοφορία [142, 143]. Αυξηµένα επίπεδα τεστοστερόνης έχουν παρατηρηθεί αλλά το ελεύθερο κλάσµα της είναι φυσιολογικό. Το γεγονός αυτό αποδίδεται σε αύξηση της δεσµεύουσας την τεστοστερόνη πρωτεΐνης (TeBG). Ο υποθυρεοειδισµός συνοδεύεται από µειωµένα επίπεδα τεστοστερόνης αλλά το ελεύθερο κλάσµα της είναι φυσιολογικό. Το γεγονός αυτό αποδίδεται σε µείωση της δεσµεύουσας την τεστοστερόνη πρωτεΐνης (TeBG). Η υπερπρολακτιναιµία που συνοδεύει πολλούς ασθενείς µε υποθυρεοειδισµό συµµετέχει στο µηχανισµό πρόκλησης στυτικής δυσλειτουργίας [144]. Παθήσεις των επινεφριδίων Στυτική δυσλειτουργία και µείωση της ερωτικής επιθυµίας έχει περιγραφεί και σε ασθενείς µε νόσο του Cushing. Παθοφυσιολογικά, ενοχοποιείται η κατασταλτική δράση των αυξηµένων επιπέδων κορτιζόλης στην παραγωγή γοναδοτροπινών στο κεντρικό σύστηµα αλλά και στην παραγωγή τεστοστερόνης από τους όρχεις [145, 146]. Στυτική δυσλειτουργία σε συστηµατικά νοσήµατα Νεφρική ανεπάρκεια Η σχέση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ) και στυτικής δυσλειτουργίας είναι τεκµηριωµένη στη διεθνή βιβλιογραφία [147]. Μελέτες σε ουραιµικούς ασθενείς έχουν δείξει µείωση της ερωτικής επιθυµίας, µείωση της συχνότητας των σεξουαλικών επαφών και δυσκολία στην επίτευξη και διατήρηση ικανοποιητικής στύσης [148, 149]. Η πλήρης απουσία στύσεων σε ασθενείς µε ΧΝΑ κυµαίνεται από 45-80% [150]. Η µελέτη της παθοφυσιολογίας των διαταραχών του στυτικού µηχανισµού στους ουραιµικούς ασθενείς έδειξε την πολυπαραγοντική αιτιολογία τους. Στα αίτια περιλαµβάνονται αγγειακές (αποφρακτική αρτηριοπάθεια λόγω αθηρωµάτωσης) και ορµονικές διαταραχές (µείωση τεστοστερόνης, αύξηση LH, FSH και προλακτίνης), 24

25 διαταραχές του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος, ίνωση των σηραγγωδών σωµάτων λόγω υποξίας, µείωση της σύνθεσης µονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) καθώς και η χρήση φαρµάκων (κυρίως αντικαταθλιπτικών και αντιυπερτασικών) [ ]. Οι ψυχολογικοί παράγοντες απλώς επιβαρύνουν µία ήδη υπάρχουσα κατάσταση και δεν αποτελούν το γενεσιουργό αίτιο των στυτικών διαταραχών όπως θεωρούνταν παλιότερα [154]. Η µεταµόσχευση νεφρού συνοδεύεται από βελτίωση της στυτικής δυσλειτουργίας έως και στο 84% των ασθενών. Η βελτίωση αποδίδεται σε αποκατάσταση των αιµατολογικών, βιοχηµικών και ορµονικών διαταραχών σε συνδυασµό µε τη βελτίωση της ψυχολογίας των ασθενών. Αντίθετα, είναι δύσκολη η ερµηνεία της στυτικής δυσλειτουργίας που δεν αποκαθίσταται µετά τη µεταµόσχευση. Ως πιθανός µηχανισµός προτάθηκε η µειωµένη παροχή αίµατος στην έσω λαγόνια αρτηρία λόγω της αναστόµωσης της µε τη νεφρική, χωρίς όµως να µπορεί να αποδειχθεί [155]. Άλλες µελέτες έδειξαν την αντίστροφη συσχέτιση του χρόνου που ο ασθενής υποβάλλονταν σε αιµοκάθαρση πριν τη µεταµόσχευση και της στυτικής λειτουργίας µετά απ αυτήν χωρίς πάλι να είναι ξεκάθαρα τα αίτια [156]. Άλλα νοσήµατα Ασθενείς µε σοβαρή πνευµονοπάθεια συχνά αποφεύγουν τη σεξουαλική επαφή λόγω του φόβου αυξηµένης δύσπνοιας. Ασθενείς που πάσχουν από στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια ή που αναρρώνουν από πρόσφατο έµφραγµα µυοκαρδίου µπορεί να παρουσιάσουν στυτική δυσλειτουργία λόγω άγχους, κατάθλιψης ή αρτηριακής ανεπάρκειας. Τέλος, παθήσεις όπως η κίρρωση του ήπατος, η σκληροδερµία, η µακροχρόνια κατάκλιση και η καχεξία είναι γνωστό ότι µπορεί να προκαλέσουν στυτική δυσλειτουργία. Γενικά τα χρόνια νοσήµατα συνδέονται µε αυξηµένα ποσοστά στυτικής δυσλειτουργίας [72]. Η παχυσαρκία ενοχοποιήθηκε επίσης ως αίτιο στυτικής δυσλειτουργίας, αλλά φαίνεται ότι η στυτική δυσλειτουργία σχετίζεται µε τον αυξηµένο επιπολασµό καρδιοαγγειακών επιπλοκών στους ασθενείς αυτούς, παρά µε την πάθηση αυτή καθ αυτή [157]. ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Συχνότερα φαρµακευτικά αίτια στυτικής δυσλειτουργίας Φαρµακολογική δράση Αντιψυχωσικά Αντικαταθλιπτικά Αντιυπερτασικά Αγχολυτικά - Υπνωτικά ιάφορα Οµάδες φαρµάκων Φαινοθειαζίνες, Βουτυροφαινόνες, Θειοξανθένια Τρικυκλικά, Αναστολείς ΜΑΟ, Φλουοξετίνη Κεντρικής δράσης, Αγγειοδιασταλτικά, Γαγγλιοπληγικά, β-αναστολείς, ιουρητικά Βενζοδιαζεπίνες Αντιανδρογόνα, Οιστρογόνα, Σιµετιδίνη, Κλοφιβράτη, ιγοξίνη, Φιναστερίδη, Ναρκωτικά Φαρµακευτικά αίτια Οι επιδράσεις των φαρµάκων στη σεξουαλική λειτουργία εκδηλώνονται ως διαταραχές στη σεξουαλική επιθυµία, τη στύση και την εκσπερµάτιση [152, 158]. Ο ακριβής µηχανισµός δράσης για τα περισσότερα φάρµακα δεν είναι ακριβώς γνωστός. Τα δεδοµένα προκύπτουν κατά κύριο λόγο από τις κλινικές δοκιµές των 25