nqer\eeiw F f'\f BnlnTEltv AHMOKPATIA

Transcript

1 nqer\eeiw F f'\f BnlnTEltv EAA.HNIKH AHMOKPATIA Aoriva Rlslbt(- flpog rouq flpo66pou g u.ov larp xrilv lum6yulv 14q Xdrpcg Al-r: lzls.* Kupto./e flp6e6pe, Iag 6to.ptpd(oupe ro pe cprop.nprrlr / (An flli: 1180/14.5.2OL4) yypaqo rou E0vuo0 Opycvto;ro0 (Dappdrc,lv, A/voq (Dcppcrreutrrtirv Mel,ettlv & Epeuvcg, Avenr00pqrov Evepyeuitv, pe 06pc: <Enrorol,ri npog Enayyetrpcrteg Yyelcg, oletxd p rnv ovo.qopd cvenrooprqrulv evepyerbv cn6 epp6l,rq,)), npoq evqp6ptr.rorj ooq Kar ng 6u<6g ouq ev6pyeteg. IIANEAAHNTOE rat PrKOE EyAAOT OE (rr.r.e.) IAOYTAPXOY 3 & YYHAANTOY o AOHNA o THA.: 210' , , ,FAX: PANHELLENIC MEDICAL ASSOCIATION o 3, PLOUTARCHOU & IPSILANDOU Str., ATHENS. HELLAS o s: KENTPIKO: pisinfo@pis.gr o PAMMATEIA: pis@pis.gr o IIPQTOKOAAO: pisref@pis.gr AOfDT HPIO: pislog@pis. gr o AIE@NEX: pisinter@pis.gr, pisinterl@pis, gr MHXANO PA(DHIH: pismember@pis. gr

2 y-.*, u O rr aome-e /2 EMHNIKH AHMOKPATIA YNOYPTEIO YTEIA: EONIKOE OPTANIEMO' OAPMAKNN Meooyeiov 284, 1S562 Xotropyog Areri0uvo4: Oopporeurrrdlv Metrercbv &'Epeuvog Tpripo: Avenr0ipqrov Evepyercbv Av. flpoi'or.: A. KAqpovoprog IlA4pogopieq: A. Kdnou T4l6tpovo= 2L ,380 Fax: akapou@eof.gt, gbotsari@eof.gr Xolopy6g 2-S-2O14 Ap. t-tpor. :39345 t]eps: l-loveatr4vro lorprr6 EriMoyo t / IlAourdpyou 3, A04vo V T4tr SO3t-2, fax 2tO 725g669 oepo: Enrorotrri npoq EngyyeAForieq yyejqs o.!-rrrd ue rnv ovqoood Zro naoioto rrlg npociloqong rou Oeopo0_rqg ooppoko noypunvnoqq Kor npokerp vou unopx l eypqyoporl Yro rrlv noporcoao0eqoil rrjq oo,poiaog rcov epboaicov, o Egvrrcog opyovropog oopporov Kor ouykekprp vg ro_ igrnuo' Avenr'0upqr;;- i"rpy"<irv Entrponrl ror rr oopporoenoypunvnorlg 0ecopo0v rdroirepo oqpcwrrrl' tqu,niue1prorl ovqgopoq rni Avenr00;r qrolv Evepyerdtv. l-loporoaoupe on@q npocoor'1oere pe drodrkooio qaerrpovrro0 roxu6popeiou oe oao yy ypouli vo. ro pearl 00q rrlv ouvqppdvq <enrorotrq npoq rouq enoyyeaporieg rqv uyeiog> Kirprvq ror Kopro. t}i0liislig[!'la THi{ Ariirii}lir Me rrprl, E. Oo0(o AvonA. flpoi'oropevq Are00uvoqg Oopporeurrrcbv MeAercbv &'Epeuvoq AEENOINA K NN}I

3 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Μεσογείων 284, Χολαργός Χολαργός, Μάιος Αγαπητοί Επαγγελματίες Υγείας, Παρακαλούμε βοηθείστε στην παρακολούθηση της ασφάλειας των εμβολίων. Ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων σας ενημερώνει: Δεδομένου ότι οι εμβολιασμοί αφορούν ευαίσθητες ηλικιακά ομάδες, παρακαλείσθε όπως δείχνετε ιδιαίτερη προσοχή και αναφέρετε οποιεσδήποτε ανεπιθύμητες ενέργειες, ακόμη και στην περίπτωση που αυτές οφείλονται σε μειωμένη αποτελεσματικότητα, και που παρουσιάζονται στους ασθενείς σας κατά τον εμβολιασμό και για ένα εύλογο χρονικό διάστημα μετά από αυτόν (ακόμη και αν δεν είστε αυτός που πραγματοποίησε τον εμβολιασμό). Κατά την αναφορά, παρακαλείσθε να παρέχετε όσο το δυνατόν περισσότερες πληροφορίες, συμπεριλαμβανομένου του ιατρικού ιστορικού, οποιαδήποτε συγχορήγηση άλλου φαρμάκου, την ημερομηνία εμβολιασμού, την ημερομηνία εμφάνισης της ανεπιθύμητης ενέργειας, τη διάρκεια αυτής, τη σοβαρότητα καθώς και την έκβασή της. Υπενθυμίζεται ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με τη χρήση οποιουδήποτε εμβολίου ή άλλου φαρμάκου μπορούν να αναφέρονται σύμφωνα με το Εθνικό Σύστημα Αυθόρμητων Αναφορών στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, Τμήμα Ανεπιθύμητων Ενεργειών, με την υποβολή της Κίτρινης Κάρτας με τους εξής τρόπους: - Ηλεκτρονική υποβολή της Κίτρινης Κάρτας μέσω της ιστοσελίδας του ΕΟΦ - Έντυπη μορφή αποστολή μέσω ταχυδρομείου, ατελώς, στο Τμήμα Ανεπιθύμητων Ενεργειών του ΕΟΦ (Μεσογείων 284, 15562) τηλέφωνο επικοινωνίας: ή Υποβολή μέσω ΦΑΞ στο Τα προσωπικά δεδομένα του αναφέροντος και του ασθενούς προστατεύονται πλήρως σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. Ευχαριστούμε για τη συμβολή σας στην ενίσχυση του θεσμού της Φαρμακοεπαγρύπνησης. Με τιμή, Ο Πρόεδρος του ΕΟΦ Δρ. Δημήτριος Λιντζέρης

4 ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΙΘΑΝΩΝ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ ΣΦΡΑΓΙΣΤΕ ΜΕ ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΗ ΤΑΙΝΙΑ Ή ΣΥΡΡΑΠΤΙΚΟ 1.ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Αρχικά Ασθενούς Αριθµός Ιστορικού Ηλικία Βάρος Ύψος Φύλο Άρρεν Θήλυ Kgr cm 2.ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ (ΑΕ) Καταγράψτε τη ΙΑΓΝΩΣΗ ή τα σηµεία & συµπτώµατα ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΛΗΞΗΣ Θεωρείτε ότι κάποια από τις παραπάνω ΑΕ είναι σοβαρή; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, σηµειώστε γιατί η ΑΕ θεωρείται σοβαρή (σηµειώστε όλα όσα αρµόζουν) : Πρόκληση Θανάτου Άµεσα Απειλητική για τη Ζωή Πρόκληση ή παράταση νοσηλείας Πρόκληση εμμένουσας ή σημαντικής αναπηρίας ή ανικανότητας ΕΚΒΑΣΗ Στην στήλη αριστερά, σηµειώστε 1 έως 6, ανάλογα µε το αν η έκβαση της αντίστοιχης ΑΕ είναι: 1 = Θάνατος 2 = εν έχει ακόµη αναρρώσει 3 = Ίαση χωρίς βλάβες 4 = Ίαση µε µόνιµες βλάβες 5 = Υπό ανάρρωση 6 = Άγνωστη Συγγενής Ανωµαλία / Βλάβη κατά τον τοκετό Σηµαντικό Ιατρικό Συµβάν ΣΦΡΑΓΙΣΤΕ ΜΕ ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΗ ΤΑΙΝΙΑ Ή ΣΥΡΡΑΠΤΙΚΟ Σε περίπτωση θανάτου, αναφέρατε την αιτία: (εφόσον υπάρχει πόρισµα ιατροδικαστή παρακαλούµε επισυνάψτε) Ηµ/νία Θανάτου: 3.ΦΑΡΜΑΚΑ: Εµπορική ονοµασία / δραστική ουσία Αριθµός ΟΔΟΣ Παρτίδας χορήγησης (Lot No.) ΔΟΣΗ (Μονάδες & Συχνότητα) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΛΗΞΗΣ ΕΝΔΕΙΞΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΣΥΓΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΥΠΟΠΤΑ 4.ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ π.χ. Σχετικό Ιατρικό Ιστορικό (Αλλεργίες, Προηγούµενες ΑΕ, Περιβαλλοντικοί Παράγοντες, Κάπνισµα, Κατάχρηση ουσιών), Πορεία συµπτωµάτων, Εργαστηριακά ευρήµατα, Συσχέτιση, Αντιµετώπιση. 5.ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Ονοµατεπώνυµο: ιεύθυνση: Nοσ. Ίδρυµα: Υπογραφή: Τηλ.: Ηµεροµηνία: Ιδιότητα Αναφέροντος Νοσ/κός Ιατρός, ειδικότητα: Νοσ/κός Φαρµακοποιός Ιδιώτης Ιατρός, ειδικότητα: Ιδιώτης Φαρµακοποιός Άλλη, διευκρινίστε: ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ, Τµήµα Ανεπιθύµητων Ενεργειών, Μεσογείων 284, Χολαργός, ΤΚ τηλ.: , ή fax:

5 ΧΩΡΙΣ ΤΕΛΟΣ Ο ΠΑΡΑΛΗΠΤΗΣ ΠΡΗΡΩΝΕΙ ΤΟ ΤΕΛΟΣ. ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Απαντητική Επιστολή Αριθµ. Πελάτη ΧΟΛΑΡΓΟΣ ΔΙΠΛΩΣΤΕ ΕΔΩ ΔΙΠΛΩΣΤΕ ΕΔΩ Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΤΟΥ ΕΝΤΥΠΟΥ ΠΙΝΑΚΑΣ 1: ΠΙΝΑΚΑΣ 2: ΠΙΝΑΚΑΣ 3: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Συµπληρώστε ΟΣΑ στοιχεία του πίνακα διαθέτετε. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ Αναφέρατε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύµητες ενέργειες, ακόµα και αν δεν είσαστε βέβαιοι ότι οφείλονται στο φάρμακο. ΜΗΝ ΞΕΧΝΑΤΕ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ. ΦΑΡΜΑΚΑ Συμπληρώστε ΟΣΑ στοιχεία διαθέτετε ΠΡΟΣΟΧΗ! Τα ελάχιστα στοιχεία για να μπορέσει να αξιολογηθεί η κάρτα είναι: ΥΠΟΠΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ - ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ µε ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ - ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ και ΑΝΑΦΕΡΟΝΤΟΣ