آسپرژیلوزیس تهاجمی در بیماران مبتال به COPD از تشخیص تا درمان

Transcript

1 سال شماره بهار صفحات تا مقاله مروری آسپرژیلوزیس تهاجمی در بیماران مبتال به از تشخیص تا درمان *5 4 صادق خداویسی مهدی ارزنلو مسعود علیالی مهرناز محمد داوودی حمید بدلی مربی قارچشناسی پزشكی گروه انگلشناسی و قارچشناسی پزشكی دانشگاه علوم پزشكی کردستان سنندج ايران دانشجوي دکتري قارچشناسی پزشكی گروه انگلشناسی و قارچشناسی پزشكی دانشكده بهداشت دانشگاه تهران تهران ايران استاديار قارچشناسی و بیماريهاي گیاهی گروه گیاهپزشكی دانشكده کشاورزي دانشگاه تبريز ايران استاديار بیماريهاي ريه گروه داخلی دانشگاه علوم پزشكی مازندران ساري ايران ايران دانشجوي دکتراي پزشكی عمومی دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی مازندران ساري ايران استاديار قارچشناسی پزشكی مرکز تحقیقات قارچهاي مهاجم گروه انگلشناسی و قارچشناسی پزشكی دانشگاه علوم پزشكی مازندران ساري ) ) ) )4 )5 چكیده: آسپرژيلوزيس تهاجمی )IA( عفونت شديد و کشنده قارچی با مرگ و میر بسیار باال در بیماران با ضعف سیستم ايمنی به خصوص در بیماران مبتال به بدخیمیهاي خونی میباشد. با اين حال اين عفونت بصورت قابل توجه و فزايندهاي در افراد داراي سیستم ايمنی کامل که به علت در بخشهاي ICU )به ويژه بیماران تیپ III و )IV بستري شدهاند نیز گزارش شده است. با توجه به شرايط ويژه بیماري کلونیزاسیون عوامل میكروبی بخصوص قارچ آسپرژيلوس در ريه افراد مبتال به اين بیماري به راحتی ايجاد میشود. مواردي چون مصرف مداوم آنتیبیوتیکهاي وسیعالطیف نیاز به بستري شدن در بخشهاي ICU استفاده از تجهیزات و روشهاي تهاجمی در آنها و نیز استفاده از داروهاي استروئیدي موجب میگردند تا اين بیماران از گروههاي پر خطر در معرض ابتال عفونتهاي فرصت طلب مثل IA باشند. آشنايی با شرايط ابتال فرايندهاي تشخیص سريع و درمان مناسب از نیازهاي مبرم جهت کنترل و جلوگیري از شیوع باالي اين بیماري میباشند. عالوه بر روشهاي سنتی استفاده از تكنیکهاي تشخیصی سرولوژي مثل ارزيابی آنتیژنهاي گاالکتومانان و بتا و ديگلوکان و همچنین تكنیکهاي مولكولی PCR در نمونهه يا مختلف در تشخیص سريع IA اين بیماران ضروري میباشند. در مقاله حاضر سعی شده است با مرور تازهترين بررسیهاي انجام شده بر روي IA در بیماران مبتال به به جنبههاي مختلف آن با تاکید بر روشهاي تشخیصی و درمانی جديد پرداخته شود. كلمات كلیدی: کلونیزاسیون آسپرژيلوزيس * نویسنده مسئول: دکتر حمید بدلی مرکز تحقیقات قارچهاي مهاجم گروه انگلشناسی و قارچشناسی پزشكی دانشكده علوم پزشكی ساري دانشگاه علوم پزشكی مازندران کیلومتر جاده خزرآباد ساري ايران. نشانی الكترونیک: badalii@yahoo.com

2 شماره 0 تا آسپرژيلوزيس تهاجمي در بيماران مبتال به مقدمه: آسپرژیلوزیس تهاجمی )IA( بیماری کشنده ناشی از تهاجم هیفهای قارچ آسپرژیلوس به بافتهای مختلف بخصوص بافت ریه میباشد ][. گونههای این جنس به صورت کلونیزه کنندههای رایج در محیط اطراف مثل خاک سطح اندامهای گیاهی و حتی هوای درون بیمارستانها به شمار میروند و در صورت تنفس کنیدیهای موجود در هوا در افراد دارای سیستم ایمنی ضعیف ایجاد عفونتهای تهاجمی میکنند ] [. 4 آسپرژیلوس فومیگاتوس شایعترین گونه منجر به IA گزارش شده است ]4[ هرچند مطالعاتی که در ایران 5 صورت گرفته است گونه آسپرژیلوس فالووس را نیز از عوامل شایع گزارش کردهاند که این میتواند ناشی از شیوع باالی آن در محیط اطراف باشد ]5[. مهمترین فاکتور خطر جهت توسعه و ایجاد وجود IA ضعف در سیستم ایمنی بخصوص نقص در سیستم فاگوسیتوزی میباشد. به همین دلیل به بیشتر در IA بیماران مبتال به سرطانهای خونی دچار نوتروپنی مثل لوسمیهای حاد و یا بیماران با پیوند آلوژنی سلولهای 6 بنیادی خونساز گزارش میشود ]6[. از دیگر جمعیتهای در معرض خطر ابتالی باال به بیماران پیوندی بافتهایی مانند IA میتوان کلیه ریه کبد و همچنین بیماران با نقص سیستم ایمنی وراثتی و یا افراد دریافت کننده داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی اشاره کرد ]7[. مطالعات چند دهه اخیر نشان دادهاند که الزم است بیماری IA در افراد دارای سیستم ایمنی کامل نیز مد نظر قرار گیرد چرا که در این جمعیت نیز بیماری بصورت قابل توجهی به مانند افراد با وضعیت وخیم بستری در - بخش - ICU و بخصوص بیماران مبتال به 7 گزارش شده است ]-8[. برخالف بیماران مبتال به ضعف سیستم ایمنی )مانند بیماران مبتال به سرطان خون( عالیم بالینی رادیوگرافی و همچنین مارکرهای بیولوژیک بیماران دارای سیستم ایمنی کامل که مبتال به بیماری آسپرژیلوزیس مهاجم هستند بطور کامل واضح و مشخص نمیباشد. به همین دلیل جهت بررسی وضعیت IA در این بیماران نیاز به شناخت فرایندهای تشخیصی درمانی و کنترلی مناسب دارد ]7[. و یک بیماری انسدادی مزمن راههای هوایی شایع در میان افراد سیگاری است. تخمین زده میشود که این بیماری در سال سومین عامل شایع مرگ و میر در جهان باشد ]4[. این بیماری مزمن و التهابی با افزایش قابل توجه سلولهای التهابی مجاری هوایی ریه همراه میباشد که این تغییرات با شدت بیماری افزایش مییابد 9 8 ]5[. به 4 گروه آرام متوسط شدید و خیلی شدید )به ترتیب از I تا )IV دستهبندی میشود که احتمال خطر ایجاد IA در بیماران گروه III و IV خیلی بیشتر است ]4[. با توجه به شیوع کلونیزاسیون گونههای آسپرژیلوس در مجاری هوای بیماران مزمن ریوی )مانند ) ]6[ همچنین آسپرژیلوس به دالیلی چون -( میكرومتر( اندازه کوچک کنیدیهای فراوانی آنها در محیط اطراف و انتشار زیادشان در هوا این ذرات به راحتی از طریق تنفس وارد ریه شده و به آلوئولها میرسند. در صورت تكثیر و جرمینه شدن کنیدیها و تبدیل به هیفها با دیوارة عرضی کلونیزاسیون ایجاد شده و به دلیل توانایی تهاجم به بافتها و رگهای خونی بیماری IA ایجاد میگردد. در شرایط طبیعی میزبان کنیدیهای تنفس شده در قسمتهای باالیی مجاری تنفسی به وسیله مكانیسم مژکهای تراکئوبرونشیال دفع شده و یا اینكه در صورت ورود به نواحی پایینتر ریه سلولهای ماکروفاژ از جوانه زنی و تبدیل به حالت هیفی شكل جلوگیری مینمایند )شكل (. همچنین سلولهای نوتروفیل از طریق رهاسازی اکسیدانتها و دگرانوالسیون هیفها را از بین میبرند. سلولهای دندرتیک ریوی نیز در صورت مواجه با کنیدی و یا هیفهای قارچی به غدد لنفاوی مهاجرت کرده و موجب بروز پاسخ سلولهایT 8 Mild 9 Moderate 0 Severe Very Severe Invasive Aspergillosis Hyphae Conidia 4 Aspergillus fumigatus 5 Aspergillus flavus 6 Allogenic hematopoietic stem cell 7 Chronic Obstructive Pulmonary Disease

3 شماره 0 تا صادق خداويسي و همكاران کمكی میشوند ]7[. ولی در افراد دارای ضعف سیستم ایمنی و یا مبتالیان به بیماریهای مزمن ریوی شرایط دفاعی در مقابل آسپرژیلوس ناتوان بوده و این قارچ به راحتی میتواند با تهاجم به بافت و انتشار حتی منجر به مرگ بیمار شود. شكل - تهاجم آسپرژيلوس به عروق خوني و ايجاد IA اگرچه بیماری التهابی ناشی از فعالیت سلولهای التهابی ریه مانند نوتروفیل ائوزینوفیلها ماکروفاژهای آلوئولی و لنفوسیتها است ولی در ]5[ اغلب موارد مكانیسم عمل فاگوسیتوز و ایمنی سلولی دچار اختالل میباشد. حالت عفونی توسعه کلونیزاسیون و تبدیل به آسپرژیلوزیس مهاجم میتواند ناشی از فاکتورهای مختلفی در این بیماران باشد که به آنها اشاره خواهد شد. بیماران در عمل پاکسازی موکوسیلیاری عوامل میكروبی که به مسیرهای هوایی وارد شدهاند ناتوان هستند. از سوی دیگر سوء تغذیه در بیماران پیشرفته شایع است که این میتواند از عوامل مهم مرتبط با عفونتهای ریوی و حتی مرگ و میر در این افراد باشد. مصرف زیاد آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف در این بیماران هم با تأثیر بر روی توزیع فلور میكروبی ریه میتواند بر گسترش و عفونت عوامل قارچی تأثیرگذار باشد. همچنین مطالعات نشان دادهاند که گونه آسپرژیلوس فومیگاتوس در محیط قادر به in vitro ایجاد بیوفیلم میباشد که این شرایط در بیماران بستری در ICU که از وسایل و دستگاهای تنفس مصنوعی )ونتیالتور( استفاده میکنند میتواند مورد توجه قرار گیرد ]8[. در نهایت مصرف باالی داروهای کورتیكواستروئیدی در این بیماران میتواند تأثیر زیادی بر روی توزیع و نقص وظایف سلولهای دفاعی مثل نوتروفیلها ماکروفاژها و لنفوسیتها )کاهش فاگوسیتوز و شناسایی آنتیژن( داشته باشد عالوه مطالعات نشان دادهاند که در محیط in vitro کورتیكواستروئیدها میتوانند بطور مستقیم منجر به افزایش رشد آسپرژیلوس فومیگاتوس شوند که این عمل از طریق پروتئینهای گیرنده استرول در قارچ صورت میپذیرد ][. بر این اساس مصرف خوراکی و یا وریدی کورتیكواستروئیدها جهت درمان بیماران میتواند به طور قابل توجهی در ارتباط با افزایش خطر ابتال به IA باشد هرچند که مطالعاتی هم وجود دارند که حتی استفاده از دوزهای باالی استروئیدهای تنفسی را نیز از عوامل شیوع باالی IA گزارش کردهاند ]-[. بنابراین شرایط ویژه بیماران مبتال به که منجر به کلونیزاسیون راحت عوامل میكروبی )بخصوص باکتریها و قارچها( در ریه آنها میشود به همراه نیاز ایشان به بستری شدن در بخشهای ویژه و استفاده از تجهیزات و روشهای تهاجمی مصرف مداوم آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف و نیز استفاده از داروهای استروئیدی موجب میگردند تا این بیماران از گروههای پر خطر در معرض ابتال به عفونتهای فرصت طلب مانند آسپرژیلوزیس تهاجمی محسوب گردند. لذا آشنایی با شرایط ابتال فرایندهای تشخیص سریع و درمانی مناسب از نیازهای مبرم جهت کنترل و جلوگیری از شیوع باالی بیماری میباشند. در ادامه این نوشتار تالش میگردد تا مروری بر اپیدمیولوژی فرایندهای تشخیصی و درمانی بیماری ارائه شود. اپیدمیولوژی: تخمین شیوع IA در جمعیت بیماران به دلیل نبود تعریف مشخص از تظاهرات و وضعیت IA در این بیماران و نیز به دلیل کمبود مطالعات پایشی در این زمینه دشوار میباشد ]5 4 9 [. یک مطالعه نشان داده است که از 595 بیمار مبتال به IA مورد بررسی 9 درصد مبتال به بیماریهای مزمن ریوی بودهاند ]6[. یک مطالعه متاآنالیز نیز )شامل بر 5 مطالعه( نشان داد که آسپرژیلوزیس در 6 بیمار از 94 بیمار مورد بررسی ) / درصد( شیوع داشته است ]7[. همچنین مطالعه گذشتهنگری افزایش میزان شیوع IA در بیماران را در طی یک دوره 7 ساله نشان داده است )7 از بیمار بستری در سال در ]9[. به

4 شماره 0 تا آسپرژيلوزيس تهاجمي در بيماران مبتال به مقایسه با از بیمار بستری در سال 7(.]8[ در کل با مرور مطالعات صورت گرفته در این زمینه میتوان بررسی وضعیت IA در بیماران را به سه دسته تقسیم نمود: ( مطالعاتی که شیوع IA را در بیماران با شدید مورد بررسی قرار دادهاند. در جریان مطالعه آیندهنگر سالهای که بر روی 6 بیمار با شدید بستری شده انجام گرفت نشان داده شد که 5 بیمار )%/9( مبتال به IA می باشند.]9[ ( مطالعاتی که بر اساس نمونههای بالینی مثبت کشت گونههای آسپرژیلوس شیوع IA را در بین بیماران بستری شده در بیمارستان مورد بررسی قرار دادهاند. مطالعه گذشتهنگر 7 سالهای نشان داد که 6/ بیمار از هر بیمار بستری دارای کشت مثبت از لحاظ گونههای آسپرژیلوس در نمونههای دستگاه تنفسی تحتانی بودهاند )از بین حدود %/ بیمار مبتال به IA ثابت شده( ]8[. ( مطالعاتی که شیوع IA را در بیماران بستری در بخش های ICU مورد بررسی قرار دادند ]5 7[. مطالعات نمونههای اتوپسی بیماران مشكوک به عفونتهای قارچی بستری در ICU نشان داد که در اغلب موارد بیماری IA در این بیماران به درستی تشخیص داده نشده است.] [ یک مطالعه گسترده بر بیماران بستری در ICU نشان داد که بین جداسازی گونههای آسپرژیلوس از ترشحات تنفسی بیماران و میزان مصرف داروهای استروئیدی ارتباط وجود دارد ][. همچنین بررسی بیماران با وضعیت وخیم بستری در ICU یک ارتباط معناداری بین جداسازی گونههای آسپرژیلوس از نمونههای بالینی و میزان باالی مرگ و میر در این بیماران را نشان داد. بنابراین پس از بیماران با بدخیمیهای خونی بیماران شایع ترین جمعیت )%( در معرض ابتال به IA بودند.][ در مطالعه اپیدمیولوژیک Guinea و همكاران در سال مبتالیان به در باالترین میزان خود )%5( قرار دارد )شكل ( ]8[. شكل - باالترين شيوع آسپرژيلوزيس در مبتاليان به همانطور که مالحظه شد وضعیت IA افزایندهای سیر از دارد. در بیماران سویی دیگر فراهم آوردن تخمین بهتری از وضعیت موجود نیازمند مطالعات بیشتر و استفاده از پروتكلها و روشهای تشخیصی مناسب میباشد. تشخیص: جهت بررسی وجود IA در بیماران بهکارگیری روشهای تشخیصی مناسب الزم است. زیرا در این بیماران افتراق بین کلونیزاسیون از عفونت بسیار IA دشوار میباشد. بطور کلی تشخیص دشوار IA در بیماران بهدلیل غیر اختصاصی بودن عالیم و نشانههای بالینی اغلب این بیماران است. این عالئم بیشتر به صورت تب تنگی نفس شدید و نیاز به اکسیژن فراوان و اسپاسم ریوی مقاوم )علیرغم مصرف دوزهای باالی داروهای استروئیدی( در بیش هموپتزی در بیماران از %79 بیماران مشاهده میشود. مبتال به IA کمتر از بیماران با بدخیمیهای خونی گزارش شده است ]7[. در صورت مشاهده اینفیلتراسیونهای غیر طبیعی با پیشرفت زیاد در تصاویر رادیوگرافی قفسه سینه و یا همچنین عفونت ریوی مقاوم به آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف میتوان به وجود عفونتهای قارچی بخصوص IA در این بیماران مشكوک شد و بررسیهای کاملتر و دقیقتر جهت تشخیص بیماری انجام داد ]4[. 8 مشخص گردید که شیوع آسپرژیلوزیس در 4

5 شماره 0 تا صادق خداويسي و همكاران 5 یافتههای رادیوگرافی در تشخیص بیماری بسیار IA کمک کنندهاند. این عالیم میتوانند بصورت ندولهایی با پیشرفت سریع و یا حفرهزاییها باشند. در سیتیاسكن عالیمی چون air crescent sign و halo sign در بیماران مبتال به IA مشاهده میشوند.]4 [ با این حال مطالعات نشان دادهاند که این عالیم در بیماران غیر نوتروپنی مثل بیماران دارای حساسیت پایین )از %5 تا %4( میباشد ]5[. در در مطالعه Guinea و همكاران از بیمار 5 مبتال به IA فقط بیمار دارای سیتیاسكن بودند که از این بین فقط در سه بیمار halo sign مشاهده گردید ]8[. تصاویر رادیوگرافی قفسه سینه در بیماران بستری در بخش ICU که از دستگاههای تنفس مصنوعی استفاده میکنند به دلیل فاکتورهای مخدوش کننده مثل آتالکتازیها و پلورال افیوژنها کمتر مفید میباشند. براساس تعریف EORTC/MSG بیماری IA بر حسب سطح احتمال تشخیصی به سه حالت Possible Probable و Proven دسته بندی میشود ][. در سال Bulpa 7 و همكاران بر اساس اطالعات حاصل از مطالعات و بررسیهای قبلی که بر روی بیماران صورت گرفته بود این تعریف را بصورت اختصاصی جهت بررسی IA اصالح نموددن در جمعیت بیماران ][. این دستهبندی بیشتر بر روی بیماران وضعیت شدید با تیپ III و IV متمرکز میباشد. بر اساس این تعریف در صورتی که در بررسی مستقیم نمونههای بیوپسی ریه بیماران هیفهایی با دیوارة عرضی دو شاخه با زاویه حاده )از مشخصات هیف آسپرژیلوس( در بافت مشاهده گردید این مورد بصورت Proven IA دستهبندی میشود. در بیماران به دلیل وجود بیماری مزمن ریوی امكان انجام روش تهاجمی نمونهگیری بیوپسی محدود میباشد و به همین دلیل در اکثر موارد امكان تهیه نمونه بیوپسی از این بیماران غیرممكن است. لذا اکثر موارد IA گزارش شده در بیماران از بصورت probable دستهبندی میشوند. برای مثال در بزرگترین گزارشی که در بیماران IA تاکنون منتشر شده است نمونه بیوپسی تنها از 9 بیمار مبتال به بیمار( تهیه شده بود ]8[. موارد 5 زا) probable و possible بیماری بر اساس ترکیبی از معیارهای کشت مثبت آسپرژیلوس در نمونههای دستگاه تنفسی تحتانی مارکرهای بیولوژیكی مثبت مثل آنتیبادی و آنتیژنهای اختصاصی و یافتههای غیر اختصاصی رادیوگرافی و سیتیاسكن دستهبندی میشوند. در ادامه انواع مختلف این معیارها و روشهای تشخیص و کاربرد اختصاصی آنها در بیماران توضیح داده خواهد شد..I روشهای تشخيص بر پايه کشت: همانطور که قبال اشاره شد کلونیزاسیون در ریه بیماران ممكن است ایجاد شود. به همین دلیل مثبت شدن نمونههای خلط نباید ناچیز گرفته شده و اقدامات تشخیصی دقیقتر جهت اثبات بیماری باید صورت پذیرد ]4[. کلونیزاسیون میتواند به صورت یک حالت گذرا در ناحیه تراکئوبرونشیال بوده و یا اینكه بیماری تهاجمی خطرناک را ایجاد نماید. لذا جداسازی آسپرژیلوس در چندین نوبت از نمونهها بخصوص در یک دورة پنومونی پیشرفته مقاوم به آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف باید مهم تلقی شود. در اینگونه موارد فرایندهای تشخیصی کاملتر و حتی درمانهای دارویی باید شروع گردد ]7[. از طرف دیگر مثبت نشدن کشت نمونههای خلط از لحاظ گونههای آسپرژیلوس را )در موارد )IA میتوان دلیلی بر حساسیت پایین این روش تشخیصی دانست. بررسی مستقیم نمونههای خلط روش سریعتری است. ولی مطالعات نشان دادهاند که نتایج آن فقط در نیمی از موارد )%48( IA میتواند مثبت باشد ]6[. با این حال در صورت استفاده از تكنیک فلورسنت احتمال مثبت شدن این روش افزایش یافته و به %9-8 نیز میرسد ]7[. در صورت عدم توانایی در تهیه نمونه خلط بیمار و یا نیاز به فرایند تشخیصی بیشتر و دقیقتر میتوان با استفاده از دستگاه برونكوسكوپی ترشحات نواحی عمیقتر دستگاه تنفسی و الواژ برونكوآلوئولی )BAL( را در شرایط استریل جمعآوری کرده و به وسیله روشهای تشخیصی بررسی مستقیم کشت قارچی و یا حتی روشهای تعیین آنتیژنی و مولكولی مورد آزمایش قرار BronchoAlveolar Lavage (BAL) Cavitations Sensitivity

6 شماره 0 تا آسپرژيلوزيس تهاجمي در بيماران مبتال به داد. نتایج کشت در 64 تا 77 درصد نمونه های BAL گرفته شده از بیماران گزارش شده است ]8-6[. مثبت IA مبتال به از دیگر مزایای این روش مشاهده و به دست آوردن اطالعات از نواحی تحتانی دستگاه تنفسی میباشد. مشاهده سودوممبران و یا ضایعات )لیزیونهای( اولسراتیو در این نواحی میتواند ناشی از عفونت آسپرژیلوس باشد که در فرایند تشخیصی بسیار کمک کننده است ]7[. اما علیرغم این موارد به دست آوردن BAL نمونه از بیماران به دلیل وضعیت نامناسب ریوی این بیماران دشوار میباشد. بنابراین در بیشتر موارد تشخیص بر پایه کشت نمونههای خلط این بیماران صورت میگیرد..II ) روشهای تشخيصي سريع و غير ک شتي: تعیین آنتیبادی: پیشنهاد استفاده از آزمایش مثبت تعیین آنتیبادی اختصاصی علیه آسپرژیلوس فومیگاتوس در نمونه سرم به عنوان یک معیار بیولوژیكی برای تشخیص IA توسط Bulpa و همكاران ارائه گردید داشت که اغلب بیماران ][. ولی باید توجه به دوزهای باال و طوالنی مدت داروهای استروئیدی وابستهاند و لذا در ارائه پاسخهای ایمنی تولید آنتیبادی ناتوان میباشند. از جهتی دیگر افزایش آنتیبادی علیه گونههای آسپرژیلوس نیازمند یک دوره طوالنی مدت عفونت میباشد ] 4 [ در حالی که در دوره کوتاه بیماری IA اغلب شرایط تولید و افزایش میزان آنتیبادی وجود ندارد. لذا این روش بیشتر در تشخیصی بیماریهای مزمن ریوی ناشی از آسپرژیلوس )در مقایسه با بیماری تهاجمی( مورد استفاده قرار میگیرد ]9[. ) تعیین آنتیژن: به دلیل معایب روشهای تعیین آنتیبادی تشخیصی غیر ک شتی و IA سرولوژی روشهای بیشتر بر روی تعیین آنتیژنهای آسپرژیلوس مثل آنتیژن گاالکتومانان )GM( و بتا میباشد. و 4 دیگلوکان متمرکز گاالکتومانان ترکیب کربوهیدراتی محلول در آب در دیوارة سلولی آسپرژیلوس است که در حین رشد هیفی و تهاجم به بافت آزاد میشود ]4[. تعیین این آنتیژن در نمونههای بالینی بطور وسیعی در بیماران با سیستم ایمنی ضعیف مورد بررسی و مطالعه قرار گرفته است. یک مطالعه متاآنالیز )شامل تشخیصی آنتیژن 7 GM مطالعه( برای بررسی ارزش در نمونه سرم بیماران با بدخیمیهای خونی و دریافت کنندگان پیوند مبتال به 5 IA نشان داد که میانگین حساسیت و اختصاصیت این روش به ترتیب در بیماران proven )به تنهایی( برابر 7 و 89 درصد و در هر دو مورد proven و probable )با هم( معادل 6 و 9 درصد میباشد ]4[. مطالعات نشان دادهاند که میزان حساسیت روش تعیین جهت تشخیص GM در بیمارن IA پائین میباشد. وضعیت سیستم ایمنی تقریبا کامل و عدم وجود نوتروپنی در این بیماران احتماال سطح آنتیژن را پایین میآورد ]4[. مطالعهای بر روی بیماران با وضعیت وخیم و بدون بدخیمی خونی نشان داد که حساسیت روش تعیین در موارد GM آنتیژن فقط proven و probable %5 میباشد. فقط %7 از این بیماران مبتال به بودند ]4[. در یک مطالعه دیگر نیز روش تعیین آنتیژن مورد بیمار 5 مورد از بر روی GM بررسی قرار گرفت که فقط در 4 مورد از این بیماران 6 )%4/4( نتایج آزمایش با سطح برش /5 ng/ml مثبت بود. در این بین آنتیژن GM در دو بیمار مثبت کاذب بود ]8[. وجود نتایج مثبت کاذب از مزایای این روش میباشد که در تفسیر نتایج آن باید به آن دقت شود. از دالیل وجود نتایج مثبت کاذب مصرف مواد غذایی غنی از 7 کربوهیدراتها مصرف آنتیبیوتیکهای گروه بتاالکتام 8 مثل پیپراسیلین-تازاباکتام و آموکسیسیلین-کالوالنیک 9 اسید میباشد ]4[. عالوه بر سرم آنتیژن GM را میتوان در نمونههای دیگر بالینی بخصوص نمونه BAL نیز تعیین نمود. در 5 Specificity 6 Cut off 7 Beta-lactam 8 Piperacillin-tazobactam 9 Amoxicillin-clavulanic acid Pseudomembrane Ulcerative lesions Galactomannan (GM) 4 [-]- β-d-glucan 6

7 شماره 0 تا صادق خداويسي و همكاران 7 مطالعههای صورت گرفته بر روی نمونههای BAL بیماران مبتال به بدخیمیهای خونی و دریافت کنندگان پیوند حساسیت آنتیژن GM )با سطح برش /5 )ng/ml از -85 درصد گزارش شده است ]45 44[. در مطالعه صورت گرفته بر روی بیماران بستری در ICU - که 8 درصد از این بیماران مبتال به بودند- حساسیت و اختصاصیت روش تعیین آنتیژن GM در نمونه BAL )با سطح برش /5( ng/ml به ترتیب %88 و % 87 گزارش شده است ]46[. آنتی ژن بتا و دیگلوکان نیز ترکیب دیوارة سلولی اکثر قارچهای رشتهای و مخمری مثل آسپرژیلوس و کاندیدا است. از محدودیتهای عمده استفاده از این روش وجود این ترکیب در اکثر قارچها است و در صورت مثبت شدن این روش نیاز به روشهای تكمیلی بیشتری برای اثبات اختصاصی نوع عامل بیماری میباشد ]47[. ارزش استفاده از این روش در بیماران بطور کامل روشن نیست و نیازمند بررسیها و مطالعات بیشتر است.]4[ :PCR ) امروزه روشهای مولكولی نیز جهت تشخیص سریع IA کاربردی شدهاند ]48[. اما هنوز این روشها به دلیل عدم استانداردسازی بعنوان معیارهای موجود در دسته بندی IA مورد استفاده قرار نمیگیرند ]7[. مطالعات استفاده از روش PCR بیشتر در جمعیتها با سیستم ایمنی ضعیف و بدخیمیهای خونی صورت گرفته است ]49[ و کاربرد آن در بیماران کامال واضح و مشخص نیست. عوامل و شرایط مختلفی بر روی حساسیت کلینیكی روش PCR در تشخیص بیماری IA تاثیر میگذارند. درمان با داروهای ضد قارچ نیز بر روی کیفیت این روش تأثیر گذاشته و میتواند منجر به نتایج منفی کاذب گردد. وجود کلونیزاسیون ناشی از آسپرژیلوس در دستگاه تنفسی هم ارزشی اخباری مثبت این روش را کاهش میدهد. از سویی اغلب بیماران در معرض خطر ابتال به IA از داروها و مایعات مختلفی استفاده میکنند )مانند داروهای ضد انعقاد( که بر روی میزان حساسیت روش PCR تأثیر میگذارند ]5[. بنابراین استفاده از این روشها برای تشخیص IA در بیماران باید در کنار سایر روشهای تشخیصی دیگر صورت گیرد. همچنین تفسیر نتایج مثبت یا منفی این روشها باید با توجه به وجود عالیم بالینی مشكوک و نیز موارد بروز نتایج مثبت کاذب این روش انجام پذیرد. در مجموع به منظور استفاده و کاربرد این روشها در تشخیص سریع بیماری در بیماران IA الزم است تا مطالعات و بررسیهای بیشتری صورت گیرد. درمان: جهت درمان IA در بیماران وریكونازول از داروی بصورت خوراکی یا وریدی استفاده میشود ]6[. همچنین از سایر داروهای جایگزین دیگر مثل آمفوتریسین B لیپوزومال آمفوتریسین B داکسیکوالت 4 و کاسپوفانجین هم استفاده میشود. در 5 اروپا پسوکونازول نیز در موارد IA با عود مجدد به کار رفته است. اکثر مطالعات درمانی به درمان IA در سایر جمعیتهای در معرض ابتال به IA )به غیر از ) پرداختهاند. از این رو برای داشتن اطالعات درمانی کارآمد به مطالعات و پژوهشهای اختصاصی در بیماران نیاز میباشد. درمان اولیه با وریكونازول با دوز IA کافی مناسب و میلیگرم بر 6 کیلوگرم بصورت وریدی هر ساعت برای دوز در روز اول و سپس 4 میلیگرم بر کیلوگرم در هر ساعت و یا میلیگرم در هر ساعت بصورت خوراکی میباشد ]7[. مطالعات نشان دادهاند که استفاده از درمانهای ترکیبی در بهبودی بیماران IA بسیار مفید است ]6 4[. اما بهکارگیری این درمانها جهت بیماران به دلیل مطالعات کمی که در این زمینه تاکنون صورت گرفته است محدود میباشد ]7[. نتیجهگیری: با توجه به شرایط زمینهای مناسب بیماران در معرض ابتال به کلونیزاسیون آسپرژیلوس و حتی عفونت IA کشنده میباشند. میزان مرگ و باالی این میر بیماران ناشی از عدم تشخیص به موقع بیماری است که به دالیل مختلفی از جمله عدم توانایی استفاده از روش استاندار طالیی هیستوپاتولوژی )به دلیل شرایط وخیم Voriconazole Liposomal amphotericin B Deoxycholate amphotericin B 4 Caspofungin 5 Posaconazole

8 0 سال شماره تا آسپرژيلوزيس تهاجمي در بيماران مبتال به Obstructive Pulmonary Disease. 009;4: ) Rello J, Esandi ME, Mariscal D, Gallego M, Domingo C, Valles J. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: report of eight cases and review. Clinical Infectious Diseases. 998;6(6): ) Ader F, Nseir S, Le Berre R, Leroy S, et al. Invasive pulmonary aspergillosis in chronic obstructive pulmonary disease: an emerging fungal pathogen. Clinical Microbiology and Infection. 005;(6): ) Bulpa P, Dive A, Sibille Y. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal. 007;0(4): ) Samarakoon P, Soubani AO. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with : a report of five cases and systematic review of the literature. Chronic Respiratory Disease. 008;5():9-7. ) Meersseman W, Lagrou K, Maertens J, Van Wijngaerden E. Invasive aspergillosis in the intensive care unit. Clinical Infectious Diseases. 007;45():05-6. ) Bouza E, Guinea J, Pelaez T, Perez-Molina J, Alcala L, Munoz P. Workload due to Aspergillus fumigatus and signifcance of the organism in the microbiology laboratory of a general hospital. Journal of Clinical Microbiology. 005;4(5): ) Rabe KF, Hurd S, Anzuet A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 007;76(6): ) Chung KF, Adcock IM. Multifaceted mechanisms in : inflammation, immunity, and tissue repair and destruction. European Respiratory Journal. 008;(6): ) Yu VL, Muder RR, Poorsattar A. Significance of isolation of Aspergillus from the respiratory tract in diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. Results from a three-year prospective study. American Journal of Medicine. 986;8(): ) Romani L. Immunity to fungal infections. Nature Reviews Immunology. 004;4():-. بیماران( و همچنین عالیم و نشانههای غیر اختصاصی این بیماری عارض میگردد. بنابر این بهکارگیری روشهای تشخیصی مانند روشهای تعیین آنتی ژن گاالکتومانان و روشهای مولكولی در تشخیص سریع بیماری بسیار کمک کننده میباشند. هرچند که این نیازمند بررسیها آنان تشخیصی و روشها خود مطالعات مختلفی هستند تا ارزش در بیماران گردد. ارزیابی درمانهای ضد قارچی مناسب جهت بهبودی و کاهش میزان مرگ و میر این بیماری مورد نیاز است که باید مطالعات بیشتری جهت بررسی اثرات داروهای مختلف در این جمعیت صورت پذیرد. منابع: ) Perfect JR, Cox GM, Lee JY, et al. The impact of culture isolation of Aspergillus species: a hospital based survey of aspergillosis. Clinical Infectious Diseases. 00;():84-8. ) Hedayati MT, Mohammadpour RA. A survey on the mycological contamination of the air and the equipment of operating rooms of 7 hospitals. Journal of Medical faculty of Gilan University of Medical Sciences. 999;8(9):56-6. (in Farsi) ) Hedayati MT, Mohseni-Bandpi A, Moradi S. A survey on the pathogenic fungi in soil samples of potted plants from Sari hospitals, Iran. Journal of Hospital Infection. 004;58: ) Ader F. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: an emerging fungal disease. Current Infectious Disease Reports. 00;(6): ) Hedayati MT, Khodavaisy S, Aliali M. A review on invasive aspergillosis in patients admitted to intensive care unit with emphasis on diagnostic methods. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 009;0(74):99-. (in Farsi) 6) Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 008;46(): ) Ader F, Bienvenu AL, Rammaert B, Nseir S. Management of invasive aspergillosis in patients with : rational use of voriconazole. International Journal of Chronic 8

9 0 سال شماره تا صادق خداويسي و همكاران 9 8) Guinea J, Torres-Narbona M, Gijón P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clinical Microbiology and Infection. 00;6(7): ) Gao X, Chen L, Hu G, Mei H. Invasive pulmonary aspergillosis in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and the diagnostic value of combined serological tests. Annals of Saudi Medicine. 00;0(): ) Roosen J, Frans E, Wilmer A, Knockaert DC, Bobbaers H. Comparison of premortem clinical diagnoses in critically ill patients and subsequent autopsy findings. Mayo Clinic Proceedings. 000;75(6): ) Dimopoulos G, Piagnerelli M, Berre J, Eddafali B, Salmon I, Vincent JL. Disseminated aspergillosis in intensive care unit patients: an autopsy study. Journal of Chemotherapy. 00;5():7-75. ) Garnacho-Montero J, Amaya-Villar R, Ortiz- Leyba C, et al. Isolation of Aspergillus spp. from the respiratory tract in critically ill patients: risk factors, clinical presentation and outcome. Critical Care. 005;9():R9-99. ) Collins J. CT signs and patterns of lung disease. Radiologic Clinics of North America. 00;9(6):5-5. 4) Caillot D, Couaillier JF, Bernard A, et al. Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary aspergillosis on sequential thoracic computed tomography scans in patients with neutropenia. Journal of Clinical Oncology. 00;9(): ) Vandewoude KH, Blot SI, Benoit D, Colardyn F, Vogelaers D. Invasive aspergillosis in critically ill patients: attributable mortality and excesses in length of ICU stay and ventilator dependence. Journal of Hospital Infection. 004;56(4): ) Kahn FW, Jones JM, England DM. The role of bronchoalveolar lavage in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. American Journal of Clinical Pathology. 986;86(4): ) Andreas S, Heindl S, Wattky C, Möller K, Rüchel R. Diagnosis of pulmonary aspergillosis using optical brighteners. 8) Seidler MJ, Salvenmoser S, Müller FMC. Aspergillus fumigatus forms bioflms with reduced antifungal drug susceptibility on bronchial epithelial cells. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 008;5(): ) Schaffner A. Therapeutic concentrations of glucocorticoids suppress the antimicrobial activity of human macrophages without impairing their responsiveness to gamma interferon. Journal of Clinical Investigation. 985;76(5): ) Ng TT, Robson GD, Denning DW. Hydrocortisone-enhanced growth of Aspergillus spp.: implications for pathogenesis. Microbiology. 994;40(Pt 9): ) Peter E, Bakri F, Ball DM, Cheney RT, Segal BH. Invasive pulmonary filamentous fungal infection in a patient receiving inhaled corticosteroid therapy. Clinical Infectious Diseases. 00;5(5):e ) Barouky R, Badet M, Denis MS, Soubirou JL, Philit F, Guerin C. Inhaled corticosteroids in and disseminated aspergillosis. European Journal of Internal Medicine. 00;4(6):80-8. ) Cornet M, Mallat H, Somme D, et al. Fulminant invasive pulmonary aspergillosis in immunocompetent patients--a two-case report. Clinical Microbiology and Infection. 00;9():4-7. 4) Thommi G, Bell G, Liu J, Nugent K. Spectrum of invasive pulmonary aspergillosis in immunocompetent patients withchronic obstructive pulmonary disease. Southern Medical Journal. 99;84(7): ) Bulpa P, Dive A, Sibille Y. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal. 007;0(4): ) Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M, et al. Invasive aspergillosis. Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. I Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore). 000;79(4): ) Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case-fatality rate: systematic review of the literature. Clinical Infectious Diseases. 00;():58-66.

10 0 سال شماره تا آسپرژيلوزيس تهاجمي در بيماران مبتال به 47) Ostrosky-Zeichner L, Alexander BD, Kett DH, et al. Multicenter clinical evaluation of the (-->) beta-d-glucan assay as an aid to diagnosis of fungal infections in humans. Clinical Infectious Diseases. 005;4(5): ) Skladny H, Buchheidt D, Baust C, et al. Specific detection of Aspergillus species in blood and bronchoalveolar lavage samples of immunocompromised patients by two-step PCR. Journal of Clinical Microbiology. 999;7(): ) Mengoli C, Cruciani M, Barnes RA, Loeffer J, Donnelly P. Use of PCR for diagnosis of invasive aspergillosis: systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Disesaes. 009;9(): ) Garcia ME, Blanco JL, Caballero J, Gargallo- Viola D. Anticoagulants interfere with PCR used to diagnose invasive aspergillosis. Journal of Clinical Microbiology. 00;40(4): European Respiratory Journal. 000;5(): ) Caillot D, Mannone L, Cuisenier B, Couaillier JF. Role of early diagnosis and aggressive surgery in the management of invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients. Clinical Microbiology and Infection. 00;7 Suppl : ) Barouky R, Badet M, Denis MS, Soubirou JL, Philit F, Guerin C. Inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease and disseminated aspergillosis. European Journal of Internal Medicine. 00;4(6): ) Pfeiffer CD, Fine JP, Safdar N. Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: a meta-analysis. Clinical Infectious Diseases. 006;4(0): ) Martínez-Solano L, Macia MD, Fajardo A, Oliver A, Martinez JL. Chronic Pseudomonas aeruginosa infection in chronic obstructive pulmonary disease. Clinical Infectious Diseases. 008;47(): ) Meersseman W, Vandecasteele SJ, Wilmer A, Verbeken E, Peetermans WE, Van Wijngaerden E. Invasive aspergillosis in critically ill patients without malignancy. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 004;70(6): ) Viscoli C, Machetti M, Cappellano P, Bucci B, Bruzzi P, Van Lint MT. False-positive galactomannan platelia Aspergillus test results for patients receiving piperacillin tazobactam. Clinical Infectious Diseases. 004;8(6): ) Musher B, Fredricks D, Leisenring W, Balajee SA, Smith C, Marr KA. Aspergillus galactomannan enzyme immunoassay and quantitative PCR for diagnosis of invasive aspergillosis with bronchoalveolar lavage fluid. Journal of Clinical Microbiology. 004;4(): ) Seyfarth HJ, Nenoff P, Winkler J, Krahl R, Haustein UF, Schauer J. Aspergillus detection in bronchoscopically acquired material. Significance and interpretation. Mycoses. 00;44(9-0): ) Meersseman W, Lagrou K, Maertens J, et al. Galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid: a tool for diagnosing aspergillosis in intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 008;77():7-4.