ΚΥΗΣΗ & ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Transcript

1 Ελένη Κομνηνού, Ρευματολόγος, Επιστημονικά Υπεύθυνη Ρευματολογικού Τμήματος ΙΑΣΩ General ΚΥΗΣΗ & ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Οι ρευματικές παθήσεις αφορούν,σε ένα μεγάλο ποσοστό, νέες γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία. Οι περισσότερες γυναίκες με ρευματική νόσο επιθυμούν να γίνουν μητέρες. Ένα υπέρτατο αγαθό που ο ιατρικός κόσμος οφείλει να βοηθήσει να εκπληρωθεί. Μία εγκυμοσύνη μπορεί να είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί σε ασθενείς με ρευματικά νοσήματα λόγω: της επίδρασης των φυσιολογικών και ανοσολογικών μεταβολών της εγκυμοσύνης στην υποκείμενη δραστηριότητα της ρευματικής νόσου, της ποικίλης παρουσίασης των ρευματικών νοσημάτων κατά την εγκυμοσύνη, καθώς και των περιορισμένων θεραπευτικών επιλογών. Παλαιότερα, οι ασθενείς με ρευματικά νοσήματα, συχνά αποτρέποντο για εγκυμοσύνη λόγω της αυξημένης μητρικής και εμβρυϊκής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Ωστόσο, οι πρόσφατες εξελίξεις στην κατανόηση της αλληλεπίδρασης μεταξύ εγκυμοσύνης και ρευματικών παθήσεων, έχουν αλλάξει τον τρόπο που μπορούμε πια να αντιμετωπίσουμε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό το άρθρο έχει ως στόχο να αναλύσει το αποτέλεσμα της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με τα πιο κοινά ρευματικά νοσήματα, την επίδραση των νοσημάτων αυτών στην εγκυμοσύνη, καθώς και την αντιμετωπιση αυτών των ασθενών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μια φυσιολογική κύηση προκαλεί : αύξηση του όγκου του αίματος, θρομβώσεις κι άλλες καταστάσεις. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολες σε ασθενείς με υποκείμενη ρευματική νόσο, επειδή μπορούν να μιμούνται δραστηριότητα της νόσου, καθιστώντας δύσκολη την αξιολόγηση των εξάρσεων της, ενώ επίσης μπορεί να προκαλέσουν την έξαρση της. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Στη φυσιολογική κύηση, γενικά, ο ενδαγγειακός όγκος αυξάνει από 30-50% (1). Αυτή η αύξηση μπορεί να είναι προβληματική στους ρευματολογικούς ασθενείς, οι οποίοι έχουν ήδη καρδιακές και νεφρικές εκδηλώσεις από τη νόσο τους. Επιπροσθέτως,η κύηση προκαλεί, πολλές φορές, μία προθρομβωτική κατάσταση(

2 αύξηση: Ινωδογόνου, Προθρομβίνης /μείωση πρωτείνης S). Αυτό σε συνδιασμό με τη φλεβική στάση που προκαλείται από το αναπτυσσόμενο έμβρυο, αυξάνει μέχρι και 5 φορές τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης (2). Αυτό είναι ιδιαίτερα σοβαρό και επικίνδυνο, ιδίως σε άτομα με ΣΕΛ και/ή με Αντιφωσφολιπιδαιμικά αντισώματα, εξ αιτίας της προδιάθεσής τους σε θρομβώσεις. ΦΥΣΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Η κύηση μπορεί να προκαλέσει κόπωση, δύσπνοια, ερύθημα προσώπου /παλαμών, κεφαλαλγίες, τριχόπτωση μετά τον τοκετό, συμπτώματα τα οποία δύσκολα διαφοροποιούνται από εξάρσεις του ΣΕΛ ή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Επίσης, πιθανή είναι η αύξηση σωματικού βάρους και η ορμονικά, οφειλόμενη αστάθεια λεκάνης /άλγος οσφύος και αρθρώσεων, συμπτώματα πού βιώνονται από το 50% των εγκύων γυναικών (3). Επιπροσθέτως, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος είναι σύνηθες στη διάρκεια της κύησης, ιδίως το 2 ο και 3 ο τρίμηνο. (4) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΚΥΗΣΗ Οι εργαστηριακές εξετάσεις που διαμορφώνονται στην κύηση, πολλές φορές είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν, από εκείνες που παρουσιάζονται όταν συμβαίνει έξαρση της ρευματικής νόσου. Για παράδειγμα, πολλές έγκυες γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν αναιμία στο τρίτο, κυρίως, τρίμηνο της κύησης (5), θρομβοπενία (χαμηλά αιμοπετάλια) 7-10%, σε φυσιολογική χωρίς επιπλοκές κύηση (6), καθώς επίσης αύξηση των δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP). Αυτό δημιουργεί ένα διαγνωστικό πρόβλημα σε ασθενείς με υποκείμενη ρευματική νόσο, δεδομένου ότι έτσι χάνεται ένα πολύτιμο διαγνωστικό όπλο για έλεγχο τυχόν ενεργότητας της ρευματοπάθειας. Επίσης το συμπληρωμα αποτελεί άλλη μια εργαστηριακή εξέταση που προβληματίζει τους θεράποντες ιατρούς. Στην φυσιολογική κύηση αυξάνει η σύνθεση των συστατικών του συμπληρώματος, από 10%έως 50% (10-12). Η συνύπαρξη /αλληλεπίδραση ΚΥΗΣΗΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ποικίλει από αυτόματη βελτίωση ή επιδείνωση των συμπτωμάτων της ρευματικής νόσου, ανάλογα με το είδος της. Παρομοίως, οι ρευματικές παθήσεις διαφέρουν όσον αφορά την εμφάνιση επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και την έκβαση της κύησης. ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Κίνδυνος προσβολής εσ. οργάνων κατά τη διάρκεια της κύησης Αυξημένος κίνδυνος για επιπλοκές εμβρύου/ νεογνού Επικρατούσα ανταπόκριση της νόσου στην κύηση

3 ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΣ Σ. SJOGREN / ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟ / ΠΟΛΥΜΥΟΣΙΤΙΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΣ σπάνια όχι βελτίωση μεγάλος νεογνικός λύκος απώλεια εμβρύου ενεργότης επιδείνωση όχι όχι βελτίωση όχι μεγαλύτερος από περίοδο εκτός κύησης αναπνευστικό νεφρά πρωορότης νεογνικός λύκος απώλεια εμβρύου πρωορότης όχι μεγάλη επίδραση λίγα βιβλιογραφικά δεδομένα ΑΓΚΥΛΩΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΣ όχι όχι Ενεργότης / Επιδείνωση Επίδραση της ΚΥΗΣΗΣ στην πορεία διάφορων ΡΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΝΟΣΩΝ και στην κατάσταση του ΕΜΒΡΥΟΥ / ΝΕΟΓΝΟΥ ( πίνακας 1 ) ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΥΗΣΗΣ Η σύλληψη προκαλεί μια ποικιλία ορμονικών αλλαγών στο σώμα της μητέρας, οι οποίες είναι απαραίτητες για την υποστήριξη της κύησης και την επιβίωση του εμβρύου. Με την πρόοδο της κύησης ένα σύμπλεγμα αλληλεπιδράσεων συμβαίνουν μεταξύ του νευρο-ενδοκρινικού συστήματος της μητέρας, του πλακούντα, και του εμβρύου. Η πιο σημαντική ανοσολογική αλλαγή στην φυσιολογική κύηση, φαίνεται να περιλαμβάνει μια -ορμονικά προκαλούμενη- μετατόπιση προς την χυμική ανοσία (προκαλώντας αύξηση των Τ-βοηθητικών κυττάρων τύπου 2 : Th2), η οποία με τη σειρά της αναστέλλει την κυτταρική ανοσία(ή Th1 κυτοκίνες) (23).

4 Οι Th-2, αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες (IL-3, IL-4, IL-5, IL10, IL-13, και GM-CSF) έχει αποδειχθεί ότι εμπλέκονται στην χυμική ανοσία και είναι πιθανόν να εμπλέκονται στην ανάπτυξη του πλακούντα και στην πρόληψη της απόρριψης του εμβρύου (21),(22),(23). Η ασυμβατότητα του αντιγόνου των ανθρώπινων λευκοκυττάρων(hla) μεταξύ της μητέρας και του εμβρύου, μπορεί να αποτελεί πλεονέκτημα κατά την εγκυμοσύνη. Εμβρυϊκά κύτταρα και ελεύθερο κυττάρων DΝΑ, συνήθως, κυκλοφορούν στη κυκλοφορία της μητέρας κατά τη διάρκεια της κανονικής εγκυμοσύνης. Η συγκέντρωση εμβρυϊκού DΝΑ αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μειώνεται γρήγορα μετά τον τοκετό. Τα επίπεδα των κυκλοφορούντων στο πλάσμα, συνδεδεμένων και μη, σεξουαλικών ορμονών(οιστρογόνων/προγεστερόνης) και των ενδογενών κορτικοειδών, αυξάνουν προοδευτικά κατά την διάρκεια της κύησης. Επιπροσθέτως με τις ορμόνες, ανοσορυθμιστικοί παράγοντες εκκρίνονται από τον πλακούντα, οι οποίοι καταστέλλουν την υπερπλασία των Τ-κυττάρων και επάγουν την ανεκτικότητα ή τη μειωμένη ανταπόκριση στα μητρικά Τ-κύτταρα (25) Ο συνολικός αριθμός των Τ και Β κυττάρων στην κυκλοφορία της μητέρας παραμένει σταθερός σε όλη την διάρκεια της κύησης, αν και η σύνθεση των υποομάδων των Τ-λεμφοκυττάρων αλλάζει. Η ΚΥΗΣΗ δεν οδηγεί σε διαταραχή της ανοσίας. Οι αμυντικοί μηχανισμοί της μητέρας παραμένουν άθικτοι με φυσιολογική αντίδραση στην ενεργητική ή παθητική ανοσοποίηση, αλλά παρατηρείται υποαπόκριση ή ανοχή στα εμβρυικά αντιγόνα. Οι μηχανισμοί της ανοσολογικής ανοχής κατά την εγκυμοσύνη, χρειάζονται περαιτέρω διευκρίνιση. Είναι δε σαφές, ότι αυτές οι αλλαγές στο ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να επηρεάσουν την πορεία της υποκείμενης ρευματολογικής διαταραχής. Οι ρευματικές παθησεις μπορεί να μειώσουν τη γονιμότητα και πιο συχνά, τη χρονική στιγμή σύλληψης, με διάφορους τρόπους : Ο πόνος και η δυσκαμψία στις αρθρώσεις και στους μύες, η προσβολή του συνδετικού ιστού στις γεννητικές περιοχές( π.χ. στη συστηματική σκληροδερμία), κ.α μπορεί να μειώσουν τη συχνότητα και την δυνατότητα της σεξουαλικής επαφής. Επιπροσθέτως, η κόπωση και η κατάθλιψη -ως αποτέλεσμα πολλών ρευματικών παθήσεων- μειώνουν την libido. Μερικοί ασθενείς διακατέχονται από τον έντονο φόβο της γενετικής μετάδοσης του νοσήματός τους στο έμβρυο και δεν επιθυμούν να προχωρήσουν σε κύηση.

5 Διάφορα αυτοαντισώματα είναι δυνατόν να αναστείλουν την γονιμοποίηση ή την εμφύτευση,όπως στο APS(Αντιφωσφολιπιδαιμικό Σύνδρομο). Κάποια νοσήματα του συνδετικού ιστού, όπως ο ΣΕΛ, και το APS, συνδέονται με αυξημένες αποβολές. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΠΟΥ ΜΙΜΟΥΝΤΑΙ ΡΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Η προ-εκλαμψία, η εκλαμψία, και το HELLP σύνδρομο, είναι δυνατόν να μιμούνται ή να μοιάζουν με υποτροπή Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου ή Αγγειίτιδας. Εξάλλου, η προ-εκλαμψία, μπορεί να περιπλέξει το 13-35% κυήσεις με ΣΕΛ, σε σχέση με το 5-8% φυσιολογικών κυήσεων, στο γενικό πληθυσμό στις ΗΠΑ (13),(15). Σε αυτούς τους ασθενείς η προ-εκλαμψία μπορεί να παρουσιαστεί σε αρχικό στάδιο στην κύηση, και η διαφοροποίηση από την προ-εκλαμψία, την οφειλόμενη σε σοβαρή υποτροπή του Σ.Ε.Λ και / ή σπειραματονεφρίτιδα του ΣΕΛ, είναι εξαιρετικά δυσχερής. Η προ-εκλαμψία και η υποτροπή του ΣΕΛ μπορεί να παρουσιαστούν με αυξημένη πρωτεϊνουρία, υπέρταση, οίδημα κάτω άκρων, θρομβοπενία, και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Το HELLP σύνδρομο, μία άλλη επιπλοκή, εμφανιζόμενη σε ποσοστό 0,5-0,9% των κυήσεων (16), μπορεί επίσης να παρουσιαστεί με αυξημένη συχνότητα και σοβαρότητα σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο (17). Θρομβωτική θρομβοπενία,επίσης, συμβαίνει σε ασθενείς με ΣΕΛ στην διαρκεια κύησης (18). Καταστροφικό αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο, ένα σπάνιο θρομβωτικό μικροαγγειοπαθητικό σύνδρομο,που επηρεάζει τουλάχιστον 3 όργανικά συστήματα,έχει επίσης αναφερθεί (19). ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΩΝ ΡΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Υπάρχουν μερικές αρχές που διέπουν την θεραπευτική αντιμετώπιση ΕΓΚΥΩΝ γυναικών με Ρευματική νόσο: Α) Απαραίτητη είναι η ομαδική προσέγγιση της εγκύου από ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟ και ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΟ, από την στιγμή της γνωστοποίησης της επιθυμίας της γυναίκας με ρευματοπάθεια, να τεκνοποιήσει. Για το καλό της μητέρας και του εμβρύου απαιτείται συχνή και σωστή παρακολούθηση, επικοινωνία και συνεργασία με την γυναίκα.

6 Β) Απαραίτητη είναι η γνώση, τόσο της ασθενούς όσο και του συντρόφου της, των ενδεχόμενων κινδύνων που μπορεί να προκύψουν, αλλά και τις πιθανές θεραπευτικές αποφάσεις που ενδεχομένως να ληφθούν. Γ) Εάν είναι εφικτό, το ιδανικό θα ήταν να υπάρξει - εκ των προτέρων- ένας σχεδιασμός της κύησης. Αυτό θα βοηθήσει στο να υπάρχει η βεβαιότητα από όλες τις πλευρές ότι η ρευματική νόσος είναι σε πλήρη έλεγχο. Αντίθετα εάν η ρευματοπάθεια δεν είναι σε πλήρη ύφεση τη περίοδο της σύλληψης, προμηνύεται φτωχή έκβαση της κύησης, ανεξαρτήτως του είδους της ρευματικής νόσου. Δ) Επιπροσθέτως, απαιτείται ένας σωστός θεραπευτικός σχεδιασμός πρό της κύησης- για την περίοδο μετά τον τοκετό, για το ενδεχόμενο υποτροπής της ρευματικής νόσου. Από μελέτες είναι γνωστό ότι ελοχεύει ο κίνδυνος, τόσο υποτροπής της νόσου, όσο και ο κίνδυνος θρομβοεμβολικών επιπλοκών 6 μήνες μετά τον τοκετό. Υπάρχουν σήμερα πολλά φαρμακευτικά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των ρευματικών νόσων, αλλά απαιτείται αυστηρά σωστός σχεδιασμός πριν, κατά τη διάρκεια, και μετά τον τοκετό. Για παράδειγμα : (πίνακας 2) Πίνακας 2 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΚΥΗΣΗΣ- Ρ.Α.-Σ.Ε.Λ. Η Ρευματοειδής Αρθρίτις και ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, είναι τα δύο πιο συχνά ρευματικά νοσήματα, που συναντούμε διάφορα προβλήματα σε συνάρτηση με την κύηση. Τα νοσήματα αυτά επιδεικνύουν τελείως διαφορετική συμπεριφορά σε μία κύηση. Συγκεκριμένα, παρατηρείται μία σημαντική ευεργετική δράση της Κύησης σε ασθενείς με Ρ.Α. Αντίθετα σε ασθενείς με Σ.Ε.Λ. είτε δεν παρατηρείται καμία επίδραση, είτε υπάρχει επιδείνωση της συμπτωματολογίας κατά την διάρκεια της κύησης. Η μειωμένη κυτταρική άνοση απόκριση που παρατηρείται στην κύηση μπορεί να εξηγήσει την βελτίωση της Ρ.Α., ενώ η υπερέκκριση των Τh2 κυτοκινών

7 μπορεί να πυροδοτήσει μία αυξημένη παραγωγή αυτοαντισωμάτων, επομένως να οδηγήσει σε έξαρση της νόσου σε γυναίκες με Σ.Ε.Λ. (28-30). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Συμπερασματικά, ο κατάλληλος θεραπευτικός σχεδιασμός τόσο πριν από τη σύλληψη, όσο και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητος. Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες για την εξασφάλιση μιας επιτυχούς εγκυμοσύνης σε αυτούς τους ασθενείς, είναι η στενή συνεργασία μεταξύ του γυναικολόγου και του ρευματολόγου καθ 'όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Με τη στενή συνεργασία μεταξύ των ειδικών, η εγκυμοσύνη σε γυναίκες με οποιοδήποτε από τα ρευματικά νοσήματα, συνήθως μπορεί να διαχειριστεί με επιτυχία. Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία είναι σε κίνδυνο να αναπτύξουν Ρευματικές παθήσεις. Η Κύηση μπορεί να είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί σε ασθενείς με ρευματικά νοσήματα για διάφορους λόγους, συμπεριλαμβανομένης της επίδρασης των Φυσιολογικών και Ανοσολογικών μεταβολών της εγκυμοσύνης στην υποκείμενη δραστηριότητα της νόσου, την ποικίλη παρουσίαση των Ρευματικών Νοσημάτων κατά την εγκυμοσύνη, καθώς και τις περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές. Παλαιότερα, οι ασθενείς με ρευματικά νοσήματα συχνά αποθαρρύνοντο για εγκυμοσύνη λόγω της αυξημένης μητρικής και εμβρυϊκής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Ωστόσο, οι πρόσφατες εξελίξεις στην κατανόηση της αλληλεπίδρασης μεταξύ εγκυμοσύνης/ρευματικών παθήσεων, έχουν αλλάξει τον τρόπο που μπορούμε πια να αντιμετωπίσουμε αυτούς τους ασθενείς.

8 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦIA 1.Curr. Rheumatol.Rep.5(2003) N.Engl.J.Med.335(1996) J.Bone.Joint Surg.Am.76(1994) Elelectromyogr.Clin.Neurophysiol.45(2005) Am.J.Obstet.Gynecol.98(1967) N.Engl.J.Med.319(1988) Hum.Repr.10(1995) Obstet.Gynecol.43(1974) Arthritis Rheum.54( 2006) Am.J.Obstet.Gynec.192( 2005) 15. Clin. Exp.Rheum.14( 1996) Am.J.Obstet.Gynec. 163 (1993 ) Ann.Rheum.Dis. 64 (2005 ) Clin.Rheum.22( 2003) Lupus 15(2006) Swiss Med. Wkly. 140 (2010) 23.Ann.N.Y.Acad.Sci.1069(2006) 28. Clin.Exp.Immun. 131 ( 2003 ) Ann.N.Y.Acad.Sci. 840 ( 1998 ) Arthritis Rheum. 51 ( 2004 )989-99