ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Transcript

1 ΟΙ ΚΗΛΕΣ ΤΟΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κήλη ονοµάζεται η προβολή κοιλιακού σπλάχνου από ένα εξασθενηµένο σηµείο του κοιλιακού τοιχώµατος Σχηµατική εικόνα αριστερής βουβωνοκήλης δεξιάς βουβωνοκήλης Έχουµε πολλών ειδών κήλες αλλά οι πιο συχνές (σε άνδρες και γυναίκες) είναι οι βουβωνοκήλες, οι οµφαλοκήλες και στις γυναίκες οι µηροκήλες. εγχειρήσεων είναι οι µετεγχειρητικές κήλες. Σε ουλές επιγαστρική οµφαλοκήλη βουβωνοκήλη µηροκήλη δεξιά βουβωνοκήλη ΠΡΟ ΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ για τη δηµιουργία κήλης αποτελούν : Όταν στην οικογένεια υπάρχει ιστορικό κήλης ή όταν ο ίδιος ο ασθενής είχε προηγούµενη κήλη είναι πιθανόν να παρουσιαστεί πάλι κήλη. Η παχυσαρκία, ο επίµονος χρόνιος βήχας, η χρονία δυσκοιλιότητα, η βαρειά εργασία, οι αθλητικές δραστηριότητες χωρίς κατάλληλη προετοιµασία, και γενικά 1

2 όταν µε οποιοδήποτε τρόπο αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση µπορεί να προκαλέσουν την εµφάνιση κήλης. δεξιά βουβωνοκήλη οµφαλοκήλη ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Στην αρχή η κήλη δεν προκαλεί συµπτώµατα. Είναι πιθανόν να ψηλαφάται µια µαλακή διόγκωση στη βουβωνική χώρα (1), ή κοντά στον οµφαλό (2) ή στον µηριαίο δακτύλιο (3), που γίνεται πιο εµφανής στην όρθια θέση και µε τον βήχα. Όσο η κήλη παραµένει χωρίς αντιµετώπιση, προοδευτικά µεγαλώνει και αρχίζει να πονάει, ιδίως µε το σήκωµα βάρους ή οποιαδήποτε δραστηριότητα αυξάνει την πίεση στην κοιλιά (βήχας, φτάρνισµα, δυσκοιλιότητα κλπ). Περίσφιξη κήλης µετά από απότοµη βίαιη προσπάθεια 2

3 Είναι απαραίτητο σ αυτή τη φάση και πριν προχωρήσει η κατάσταση και αυξηθεί ο κίνδυνος, ο ασθενής να επισκεφθεί χειρουργό, αλλιώς η κήλη µπορεί να περισφίξει έντερο και να κινδυνεύσει η υγεία του. Σχηµατική παράταση της περίσφιξης του εντέρου στο στόµιο της κήλης. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η κήλη χρειάζεται αντιµετώπιση από τη στιγµή που θα τεθεί η διάγνωση. Οι γνώµες όπως «αφού δεν σε ενοχλεί µη την πειράζεις» ή «αν χειροτερέψει θα το καταλάβεις» ή «το έχει και ο θείος µου και χρόνια φοράει ζώνη» µπορούν να αποβούν επιζήµιες για την υγεία του ασθενή. Γι αυτό, σε περίπτωση που ψηλαφάται κάτι στην περιοχή αυτή, αµέσως επίσκεψη σε χειρουργό. Αυτός µπορεί να καταλάβει και να αποφασίσει αν υπάρχει κήλη και αν θα πρέπει να γίνει άµεσα ή αργότερα η εγχείρηση. Η εγχείρηση µπορεί να γίνει µε ανοικτή ή λαπαροσκοπική µέθοδο. Υπάρχουν πλεονεκτήµατα και µειονεκτήµατα και στη µια και στην άλλη µέθοδο. Και στις δύο περιπτώσεις η πιο συνήθης αντιµετώπιση είναι η τοποθέτηση πλέγµατος, χωρίς να αποκλείονται και άλλες εξ ίσου καλές τεχνικές αντιµετώπισης της κήλης. 3

4 Ο ΗΓΙΕΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Μέχρι να αποφασιστεί, και να γίνει η χειρουργική επέµβαση η κήλη µπορεί, µε την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, να προκαλεί δυσφορία, βάρος ή και πόνο στο σηµείο απ' όπου προβάλλει. Ο ασθενής θα πρέπει να ξαπλώσει αµέσως, µε λυγισµένα τα γόνατα, για να χαλαρώσουν οι κοιλιακοί µύες, και να προσπαθήσει ήπια να ανατάξει την κήλη. Αυτό γίνεται µε πίεση της διόγκωσης, σιγά-σιγά και επαναλαµβανόµενα, µέχρι το περιεχόµενο της κήλης να επανέλθει µέσα στην κοιλιά. Σ' αυτή τη φάση απαγορεύεται η εφαρµογή µεγάλης πίεσης, όπως επίσης και επιθεµάτων, ούτε ζεστά, ούτε κρύα. ΣΗΜ.: Οι µηροκήλες δεν ανατάσσονται εύκολα. Αν η κήλη πονάει και δεν ανατάσσεται, τότε είναι απαραίτητο να τη δει χειρουργός. Αν η κήλη πονάει πολύ, δεν ανατάσσεται, έχει αλλάξει χρώµα, υπάρχουν έµετοι, η κατάσταση είναι προχωρηµένη και δεν θα πρέπει να υπάρξει άλλη αργοπορία. Ο ασθενής πρέπει να µεταφερθεί άµεσα σε Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών για χειρουργική επέµβαση. ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΑΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ. Ο ρυθµισµένος σαχαρώδης διαβήτης (µε δίαιτα, φάρµακα ή ινσουλίνη) δεν αποτελεί αντένδειξη για οποιαδήποτε προγραµµατισµένη χειρουργική επέµβαση, το αντίθετο µάλιστα. Η περίσφιξη (αν συµβεί) απορρυθµίζει τον διαβήτη και η επείγουσα χειρουργική επέµβαση θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενή. Ίσως ο ασθενής θα πρέπει να πάρει ινσουλίνη για την άµεση περιεγχειρητική περίοδο. ΥΠΕΡΤΑΣΗ. Η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να είναι ρυθµισµένη πριν ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο. Τα φάρµακα συνεχίζουν µέχρι την ηµέρα του χειρουργείου. ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ. Πριν την εγχείρηση θα γίνει Καρδιολογική εξέταση και εκτίµηση του εγχειρητικού κινδύνου. Εκκρεµότητες όπως σπινθηρογράφηµα, 4

5 υπερηχογράφηµα, στεφανιογραφία θα πρέπει να εκτελεστούν πριν από την εγχείρηση. ΚΟΡΤΙΖΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Η κορτιζόνη που παίρνουν ορισµένοι ασθενείς θα πρέπει να συνεχίσει και την περιεγχειρητική περίοδο, αν δεν είναι δυνατόν σε χάπι τότε θα γίνει ενέσιµη. ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Η αντιπηκτική αγωγή (συµπεριλαµβανοµένης και της χρόνιας λήψης ασπιρίνης) θα πρέπει να διακόπτεται και αν χρειάζεται να αντικαθίσταται µε ενέσιµη. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΠΝΙΣΜΑ. Η διακοπή του καπνίσµατος είναι απαραίτητη κατά την περιεγχειρητική περίοδο, όχι µόνο προκαλεί προβλήµατα στην αφύπνιση από τη νάρκωση αλλά και ο βήχας που προκαλείται µετεγχειρητικά µπορεί να προκαλέσει ζηµιά στην πρόσφατη εγχείρηση. Η αναπνευστική ανεπάρκεια, αν υπάρχει, θα πρέπει να εκτιµηθεί από Πνευµονολόγο και ενδεχόµενα να προηγηθεί της εγχείρησης η κατάλληλη αγωγή. ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ. Αντιπηκτικά φάρµακα (ασπιρίνη, ηπαρίνες, sintrom, αντιαιµοπεταλιακά κλπ) θα πρέπει να διακόπτονται αρκετές ηµέρες πριν και ενδεχόµενα να αντικαθίστανται µε ενέσιµα. Ορισµένα νευρολογικά φάρµακα έχουν επίδραση µε τα φάρµακα της νάρκωσης και µε τη σύµφωνη γνώµη του Νευρολόγου θα πρέπει να διακόπτονται για την εγχείρηση. Οποιαδήποτε άλλα φάρµακα παίρνει ο ασθενής θα πρέπει να ενηµερώσει από πριν τον χειρουργό και τον αναισθησιολόγο. ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ. Το AIDS και η Ηπατίτιδα δεν είναι λόγος για να µη χειρουργηθεί ο ασθενής, ο χειρουργός όµως και το υπόλοιπο προσωπικό θα πρέπει οπωσδήποτε να το γνωρίζει. 5

6 ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ Η εγχείρηση της βουβωνοκήλης και µηροκήλης µπορεί να γίνει µε τοπική αναισθησία, ραχιαία αναισθησία ή γενική νάρκωση. Η οµφαλοκήλη αλλά και οι µετεγχειρητικές κήλες συνήθως χρειάζονται γενική νάρκωση. Το είδος της αναισθησίας θα καθοριστεί από τον χειρουργό και τον αναισθησιολόγο αλλά παίζουν επίσης ρόλο οι συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενή αλλά και η προτίµησή του. ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ. Σαν γενικός κανόνας όπως σε όλες τις χειρουργικές επεµβάσεις ο ασθενής θα πρέπει να είναι νηστικός από το βράδυ της προηγούµενης ηµέρας. Αν ο ασθενής λαµβάνει φάρµακα θα πρέπει να έχει συνεννοηθεί µε τον χειρουργό και τον αναισθησιολόγο ποια από αυτά θα πάρει και ποια όχι. Φάρµακα που προκαλούν αιµορραγική διάθεση (καρδιολογικά, αντιπηκτικά, ασπιρίνη κλπ) θα πρέπει να έχουν διακοπεί αρκετές ηµέρες πριν από την εγχείρηση. Στην προετοιµασία θα πρέπει να περιληφθεί και η απώλεια βάρους (αν ο ασθενής είναι παχύσαρκος) και η διακοπή του καπνίσµατος. ΕΛΕΓΧΟΣ. Όπως σε κάθε εγχείρηση είναι απαραίτητες αιµατολογικές εξετάσεις, ακτινογραφία θώρακα και καρδιολογική εξέταση. ΠΕΡΙΠΟΙΗΣΗ ΠΕΡΙΟΧΗΣ. Η περιοχή που θα χειρουργηθεί θα πρέπει να είναι καθαρή (σαπούνισµα) και ξυρισµένη χωρίς τραυµατισµούς. ΝΟΣΗΛΕΙΑ. Συνήθως απαιτείται νοσηλεία 1-2 ηµερών. Μετά ο χειρουργηµένος ασθενής µπορεί να πάει σπίτι του, µε περιορισµένες δραστηριότητες και να επανέλθει σε µια βδοµάδα για αφαίρεση των ραµµάτων. 6

7 ΟΙ ΚΙΝ ΥΝΟΙ ΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗΣ Οι κίνδυνοι της αναισθησίας είναι ελάχιστοι και οι κίνδυνοι από την εγχείρηση είναι ακόµα λιγότεροι. Εκείνο που πρέπει να προσέξει ο ασθενής είναι να ενηµερώσει πλήρως τον γιατρό του για το ιστορικό του (τις παθήσεις και τα φάρµακα που παίρνει). Αν η συνεργασία ασθενή-χειρουργού είναι καλή, πρακτικά δεν υπάρχει κίνδυνος για τον ασθενή. Ασθενείς µε παθήσεις όπως οι καρδιοπάθειες, η υπέρταση και ο σαχαρώδης διαβήτης δεν αποτελούν αντένδειξη για εγχείρηση. Η ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ. Για την εγχείρηση µπορεί να επιλεγεί η γενική νάρκωση ή ραχιαία ή επισκληρίδιος ή και τοπική αναισθησία σε µερικές περιπτώσεις. Ο Χειρουργός σε συνεργασία µε τον Αναισθησιολόγο θα επιλέξουν την καταλληλότερη µέθοδο για τον κάθε ασθενή. 150 χρόνια περίπου έχουν περάσει από τότε που έγινε η πρώτη εγχείρηση για βουβωνοκήλη ΤΑ ΙΑΦΟΡΑ ΕΙ Η ΤΩΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΣΥΡΡΑΦΗ ΤΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΤΟΙΧΩΜΑΤΩΝ. Από τα τέλη του περασµένου αιώνα µέχρι πριν λίγες δεκαετίες η επιδιόρθωση του χάσµατος της κήλης γινόταν σχεδόν αποκλειστικά µε ράµµατα. Αναπτύχθηκαν διάφορες τεχνικές που όλες έχουν σαν σκοπό την ενίσχυση του εξασθενηµένου οπισθίου τοιχώµατος του βουβωνικού πόρου (στις βουβωνοκήλες) ή τα εξασθενηµένα τοιχώµατα και τη σύγκλειση του χάσµατος στις οµφαλοκήλες και τις µετεγχειρητικές κήλες. Αυτό δεν είναι εύκολο γιατί θα πρέπει να διατηρηθεί η λειτουργικότητα του κοιλιακού τοιχώµατος. Έτσι οι υποτροπές δηλ. να ξαναδηµιουργηθεί η κήλη δεν είναι σπάνιες. 7

8 Επιδιόρθωση βουβωνοκήλης µε ράµµατα τεχνική Bassini (1887) τεχνική Shouldice (1970) Συρραφή µε ράµµατα του εξασθενηµένου οπισθίου τοιχώµατος. ΤΑ ΠΛΕΓΜΑΤΑ. τοποθέτηση πλέγµατος σε : Λαπαροσκοπική οµφαλοκήλη (φωτογραφίες χειρουργείου) Ανοικτή βουβωνοκήλη πλαστική µε ράµµατα (χωρίς πλέγµα) Ανοικτή οµφαλοκήλη Μετεγχειρητική κήλη πλαστική µε τοποθέτηση πλέγµατος (σχήµα) διάφορα είδη πλεγµάτων 8

9 ΤΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΣΥΜΒΕΙ ΑΝ Η ΚΗΛΗ ΕΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΘΕΙ ; Το χάσµα απ' όπου προβάλλει η κήλη θα µεγαλώσει, λίπος της κοιλιάς (επίπλουν) και εντερικές έλικες θα περάσουν από την κοιλιά µέσα στο σάκκο της κήλης, η περίσφιξη του εντέρου είναι πολύ πιθανή, και αν υπάρξει νέκρωση του εντέρου, δηµιουργείται κίνδυνος για τη ζωή του ασθενή, αν δεν γίνει αµέσως χειρουργική επέµβαση. οσχεοκήλη Αν δεν υπάρξει περίσφιξη η κήλη µπορεί να προχωρήσει µέχρι το όσχεο στους άνδρες και να έχουµε οσχεοκήλη. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Συνήθως επιπλοκές δεν συµβαίνουν και πολύ σπάνια είναι σοβαρές. Οι πιο συχνές είναι αιµάτωµα στην περιοχή της εγχείρησης µέχρι και το όσχεο ή µόλυνση του τραύµατος. Και στις δύο περιπτώσεις ο χειρουργός γνωρίζει τι πρέπει να κάνει. Συνήθως δεν απαιτούν παράταση της νοσηλείας αλλά τακτικές επισκέψεις στα Εξωτερικά Ιατρεία για παρακολούθηση ή αλλαγές του τραύµατος. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ Η παραµονή στο Νοσοκοµείο θα είναι για 1-2 νύχτες. Ενδοφλέβια χορήγηση ορών για λίγες ώρες. εν υπάρχει περιορισµός στη σίτιση. Τα φάρµακα (αν ο ασθενής έπαιρνε προεγχειρητικά) θα πρέπει να παίρνονται κανονικά όπως πριν. Η κινητικότητα αρχίζει αµέσως µόλις φύγει η νάρκωση εκτός αν πρόκειται για ραχιαία (ανάλογα µε τις οδηγίες του αναισθησιολόγου). 9

10 Για µια βδοµάδα επιτρέπονται περιορισµένες δραστηριότητες µέσα αλλά και έξω από το σπίτι (ελαφρές δουλειές του σπιτιού, περπάτηµα στον κήπο, οδήγηση µικρών αποστάσεων κλπ) Την 7 η -10 η µετεγχειρητική ηµέρα θα γίνει η αφαίρεση των ραµµάτων και θα εκτιµηθεί η πορεία της εγχείρησης. Αν δεν έχει υπάρξει πρόβληµα, είναι απίθανο να συµβεί µετά. Στη µετεγχειρητική περίοδο (στο σπίτι) θα πρέπει να παρακολουθείται το εγχειρητικό τραύµα και σε περίπτωση που έχει πρόβληµα (ερυθρότητα, οίδηµα, έκκριση υγρών κλπ) όπως επίσης αν υπάρχει πυρετός, θα πρέπει να γίνει επίσκεψη στον χειρουργό. Οι κανονικές δραστηριότητες επανέρχονται µέρα µε την ηµέρα και συνήθως υπάρχει πλήρης δραστηριότητα σε µια βδοµάδα από την εγχείρηση. Ο ασθενής µπορεί να κάνει τα πάντα εφ όσον δεν ζορίζεται (συµπεριλαµβάνεται και η σεξουαλική πράξη, η οδήγηση, το περπάτηµα). Εκείνο που συνήθως συµβουλεύει ο χειρουργός είναι η αποφυγή µεγάλου βάρους για µερικούς µήνες. Προσοχή. Σε µερικές περιπτώσεις (υποτροπή, µεγάλη κήλη κλπ) ο χειρουργός µπορεί να συστήσει περισσότερη προσοχή και µεγαλύτερο διάστηµα αποχής από την εργασία. Σε κάθε περίπτωση τις οδηγίες στον ασθενή τις δίνει ο ίδιος ο χειρουργός και δεν ισχύουν πάντα σε όλους τους ασθενείς οι ίδιες οδηγίες. ΕΠΙΛΟΓΟΣ Κάθε ασθενής που παρουσιάζει κήλη θα πρέπει να εξετάζεται από Χειρουργό. Η απόφαση για χειρουργική επέµβαση δεν θα πρέπει να καθυστερεί γιατί µπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές. Η συντηρητική αντιµετώπιση, χωρίς εγχείρηση, µε ζώνες και «εγώ θα προσέχω, δεν θα σηκώνω βάρη» είναι κατά κύριο λόγο οι αιτίες που βλέπουµε, πολύ συχνά ακόµα, περιεσφιγµένες κήλες που απειλούν τη ζωή του ασθενή. Αυτός είναι και ο λόγος που γράφτηκαν αυτές οι Σηµειώσεις. Όσους περισσότερους ασθενείς µε κήλη χειρουργήσουµε τόσο περισσότερους θα έχουµε σώσει από δυσάρεστες επιπλοκές. Εµπιστευθείτε τον χειρουργό σας, έχει δει πολλά προβλήµατα από τις κήλες, και πολλές φορές έχει ξενυχτήσει προσπαθώντας να σώσει έναν ασθενή µε περιεσφιγµένη κήλη. Ιωσήφ Παλτόγλου Γενικός Χειρουργός Χειρουργική Κλινική 3 ο Νοσοκοµείο ΙΚΑ Βραχείας Νοσηλείας paltoglou@ath.forthnet.gr 10