ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ - ΕΡΕΥΝΑ» ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: «ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΝΕΟΓΝΩΝ ΜΗΤΕΡΩΝ ΜΕ ΕΝΔΕΙΞΗ ΠΡΟΣΦΑΤΗΣ CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΤΟ 1 Ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΧΗΜΙΚΗΣ ΣΥΝΑΦΕΙΑΣ» ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΚΕΚΚΟΥ ΚΑΣΣΙΑΝΗ

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ.. 4 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Επιδημιολογία.. 6 Μικροβιολογία. 7 Κλινική εικόνα.. 8 Διάγνωση - Screening εγκύου. 9 - Screening εμβρύου Screening νεογνού 13 Πρόληψη - Έκθεση μητέρας Πρόληψη μετάδοσης από τη μητέρα στο έμβρυο Παθητική ανοσοποίηση 14 Αντιϊκή θεραπεία.. 17 Εμβολιασμός Θεραπεία.. 18 Μακροχρόνια παρακολούθηση. 20 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή 22 Υλικό και μέθοδος - Δείγμα της μελέτης Μεθοδολογία Συλλογή δεδομένων 25 - Στατιστική ανάλυση 26 - Ηθική μελέτης. 27 2

3 Αποτελέσματα - Περιγραφικά αποτελέσματα 28 - Στατιστικά αποτελέσματα.. 29 Λογαριθμική παλινδρόμηση.. 30 Πίνακες 32 Γραφήματα.. 33 Συζήτηση 37 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 42 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.. 44 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ - Φόρμα καταγραφής δεδομένων 49 - Στατιστική ανάλυση / Έλεγχοι υποθέσεων. 53 3

4 ΕΙΣΑΓΩΓΗ H λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό (CMV) αποτελεί την πιο συχνή συγγενή λοίμωξη στον ανεπτυγμένο κόσμο. Εμφανίζεται με συχνότητα 0,6% - 0,7% επί του συνόλου των γεννήσεων. Ο επιπολασμός ποικίλλει ανάλογα με την εθνικότητα, γεωγραφικούς παράγοντες και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση των ασθενών.{1} Πολλοί φαίνεται να είναι οι λόγοι που συμβάλλουν στα σημαντικά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας από CMV, όπως η έλλειψη ενημέρωσης κλινικών ιατρών και γονέων, η μη ύπαρξη θεσπισμένου καθολικού ελέγχου ρουτίνας σε μητέρες ή/και νεογνά, η χαμηλή αποτελεσματικότητα και τοξικότητα των σύγχρονων θεραπειών, καθώς και η απουσία εγκεκριμένων εμβολίων.{2} Συγκεκριμένα, η συγγενής CMV λοίμωξη εξακολουθεί σήμερα να αποτελεί την πρωταρχική αιτία νευροαισθητήριας βαρηκοΐας ανά τον κόσμο και θεωρείται υπεύθυνη για το 15% - 25% όλων των κλινικά σημαντικών περιπτώσεων βαρηκοΐας στην Αμερική. H βαρηκοΐα συνιστά την πιο συνηθισμένη επιπλοκή του ιού, παρουσιάζεται συχνά από τη γέννηση, αλλά σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθεί μετά από μήνες ή χρόνια ενώ μπορεί να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη.{3} Όλα τα ανωτέρω καθιστούν σαφές πόσο απαραίτητη είναι η έγκαιρη διάγνωση της συγγενούς CMV λοίμωξης. Ωστόσο, η αξία του καθολικού screening για τον εντοπισμό της εμβρυϊκής λοίμωξης εξακολουθεί να παραμένει υπό αμφισβήτηση. Σε κάποιες Ευρωπαϊκές χώρες, συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας, ο έλεγχος των εγκύων αποτελεί πλέον κοινή πρακτική. Πιο συγκεκριμένα, ο προσδιορισμός της IgG avidity ( χημική συνάφεια των αντισωμάτων ) συνιστά την πιο ευαίσθητη και ειδική μέθοδο για την ανίχνευση γυναικών με οξεία CMV λοίμωξη (IgM +), που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να μεταδώσουν τον ιό. Προσεκτική ερμηνεία αυτής της δοκιμασίας μπορεί να διασαφηνίσει με σχετική ακρίβεια το χρόνο λοίμωξης και συνεπώς τον κίνδυνο 4

5 μετάδοσης της λοίμωξης στο νεογνό. Έτσι αποτελεί σημαντικό εργαλείο που θα οδηγήσει στην παροχή κατάλληλης εξατομικευμένης συμβουλευτικής στην εκάστοτε οικογένεια. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, η χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης ( παθητική ανοσοποίηση ) σε γυναίκες με ενεργή CMV λοίμωξη φαίνεται να περιορίζει το ποσοστό μετάδοσης του κυτταρομεγαλοϊού στο έμβρυο και να βελτιώνει την τελική έκβαση των προσβεβλημένων εμβρύων. Παρ όλα αυτά, η διαχείριση των μητέρων που παρουσιάζουν τίτλους IgG avidity στην ενδιάμεση, «γκρίζα» ζώνη αποτελεί μία πρόκληση, καθώς δεν έχουν δημοσιοποιηθεί στην υπάρχουσα βιβλιογραφία σχετικές έρευνες. Με τα έως τώρα πάντως δεδομένα φαίνεται ότι δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένος ο κίνδυνος κάθετης λοίμωξης σε αυτή την ομάδα γυναικών και συνεπώς η συμβουλευτική δε βασίζεται στην ιατρική βασισμένη σε ενδείξεις. Έτσι, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις πρόκειται για παλαιά λοίμωξη, σε άλλες φαίνεται να είναι υπαρκτός ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού στο έμβρυο. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να αξιολογηθεί η έκβαση νεογνών μητέρων με ενδείξεις πρόσφατης CMV λοίμωξης στο 1 ο τρίμηνο της κύησης που ανήκουν ωστόσο στη «γκρίζα ζώνη». Θα μελετηθούν δηλαδή οι μητέρες που διαγιγνώσκονται με θετικά CMV IgG και IgM αντισώματα αλλά με ενδιάμεσες τιμές IgG avidity (40%-60%). Δευτερεύων στόχος της μελέτης αποτελεί ο προσδιορισμός των παραγόντων κινδύνου που συσχετίζονται με την εμφάνιση λοίμωξης στα νεογνά αυτής της ομάδας γυναικών, καθώς και η πιθανή επίδραση της θεραπείας με υπεράνοση γ-σφαιρίνη κατά τη διάρκεια της κύησης. 5

6 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Στις Η.Π.Α υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο γεννιούνται παιδιά με συγγενή CMV λοίμωξη, ενώ περίπου 400 φαίνεται να καταλήγουν ανά έτος και πάνω από εμφανίζουν τελικά μόνιμες βλάβες.{4} H συχνότητα ανίχνευσης του κυτταρομεγαλοϊού μοιάζει, σύμφωνα με τα υπάρχοντα στοιχεία, να είναι αυξημένη σε άτομα μαύρης φυλής, σε χαμηλά κοινωνικοοικονομικά στρώματα, σε μητέρες οροθετικές για HIV, σε πρόωρα νεογνά, καθώς και σε άτομα νεαρής ηλικίας.{5} Πολλές μελέτες αναφέρουν ότι περίπου το 50% των εγκύων είναι αρχικά οροαρνητικές για CMV (η οροθετικότητα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας ποικίλλει μεταξύ 40% - 83%), ενώ 1% - 4% από αυτές αναμένεται να εμφανίσουν ορομετατροπή κατά τη διάρκεια της κύησης.{6} Η συχνότητα ορομετατροπής είναι σχετικά αυξημένη σε μητέρες με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό status και κακές συνθήκες προσωπικής υγιεινής.{7} Ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου που σχετίζεται με τη μετάδοση του ιού σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι η έκθεση στα ούρα και το σάλιο μικρών παιδιών, καθώς φαίνεται ότι οι μητέρες παιδιών που αποβάλλουν τον ιό είναι 10 φορές πιο πιθανό να παρουσιάσουν ορομετατροπή σε σχέση με τις υπόλοιπες.{1} Τα παιδιά των παιδικών σταθμών αποτελούν επίσης μια σημαντική πηγή διασποράς του ιού, εφόσον έχουν μολυνθεί σχετικά πρόσφατα, φαίνεται να εκκρίνουν τον ιό για χρόνια, ενώ η καθημερινή τους φροντίδα απαιτεί άμεση επαφή με τα σωματικά τους υγρά.{4} Η λοίμωξη της ίδιας της εγκύου μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθής είτε μη-πρωτοπαθής (non-primary). Στην περίπτωση αυτή μπορεί να οφείλεται σε αναζωπύρωση παλαιάς λοίμωξης ή σε επαναλοίμωξη με νέο τύπο του ιού. Ο κίνδυνος λοίμωξης του εμβρύου μετά από 6

7 πρωτοπαθή λοίμωξη της μητέρας ανέρχεται σε 32,3%, συνολικά πολύ υψηλότερος από αυτόν που σχετίζεται με μη-πρωτοπαθή λοίμωξη (1,4%).{8} Παρ όλα αυτά, η πλειονότητα των συγγενών CMV λοιμώξεων είναι αποτέλεσμα μη πρωτοπαθούς λοίμωξης, κυρίως όσον αφορά στις αναπτυσσόμενες χώρες και στα χαμηλά κοινωνικοοικονομικά στρώματα των ανεπτυγμένων χωρών.{4} Η υψηλή δηλαδή οροθετικότητα στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας συνδέεται τελικά με υψηλότερα ποσοστά γέννησης θετικών νεογνών από γυναίκες με μη-πρωτοπαθή λοίμωξη. Είναι πιθανόν ότι αυτό σχετίζεται με τη μεγαλύτερη συχνότητα συμπεριφορών υψηλού κινδύνου στις συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες, οπότε η έγκυος εκτίθεται στατιστικά πολύ πιο εύκολα σε μολυσμένα άτομα που φέρουν τον ιό.{5} Επιπλέον, η συχνότητα συγγενούς λοίμωξης φαίνεται να αυξάνεται με την ηλικία κύησης (γύρω στο 30% στο πρώτο τρίμηνο έως και > 70% στο τρίτο), αλλά ο κίνδυνος εμφάνισης μακροπρόθεσμων σοβαρών επιπλοκών αποδεικνύεται ότι συσχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία κύησης - με την υψηλότερη δηλαδή συχνότητα να εντοπίζεται σε λοιμώξεις 1 ου τριμήνου. Ειδικότερα, νευρολογικές επιπλοκές (συμπεριλαμβανομένης της βαρηκοΐας) έχουν καταγραφεί σε σχεδόν 30% των παιδιών όπου η λοίμωξη της μητέρας διαγνώστηκε στο πρώτο τρίμηνο, υπερδιπλάσιος δηλαδή κίνδυνος συγκρινόμενος με αυτόν που υπολογίζεται σε απώτερη λοίμωξη (2 ου ή 3 ου τριμήνου).{8} ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) είναι DNA-ιός διπλής έλικας, ο οποίος προσβάλλει το ανθρώπινο είδος και αποτελεί μέλος της οικογένειας των ερπητοϊών και, πιο συγκεκριμένα, ανήκει στην υποοικογένεια των β-ερπητοϊών. 7

8 Το γονιδίωμά του αποτελείται περίπου από 240kb, που φαίνεται να κωδικοποιούν ένα μεγάλο αριθμό πρωτεϊνών. Παρουσιάζει ποικιλία γονοτύπων, η κλινική και βιολογική σημασία των οποίων παραμένει άγνωστη. Η πρωτοπαθής λοίμωξη από CMV χαρακτηρίζεται από μια περίοδο ενεργού πολλαπλασιασμού, κατά την οποία ο ιός αποβάλλεται στα ούρα, στο σάλιο, στο γάλα και στις γενετικές εκκρίσεις φάση ιαιμίας ενώ στη συνέχεια παραμένει στον οργανισμό σε λανθάνουσα κατάσταση. Σύμφωνα με έρευνες, επανενεργοποίηση του ιού ή επαναλοίμωξη με διαφορετικό τύπο - καθώς και ταυτόχρονη αποβολή του στα σωματικά υγρά - απαντάται περιοδικά σε οροθετικά άτομα, όπως και σε ανοσοεπαρκείς μητέρες, γεγονός με ιδιαίτερο αντίκτυπο στην κλινική πράξη. {9} ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ H μετάδοση του κυτταρομεγαλοϊού από τη μητέρα στο έμβρυο γίνεται παθογενετικά με αιματογενή διασπορά μέσω του πλακούντα. Η βλαπτική επίδρασή του από την άλλη επιτυγχάνεται, είτε μέσω πρόκλησης φλεγμονώδους αντίδρασης (πλακουντιακή δυσλειτουργία), είτε διαμέσου άμεσης κυτταροπαθογόνου δράσης στο ίδιο το έμβρυο. Η πλειοψηφία (85% - 90%) των παιδιών με συγγενή CMV λοίμωξη δεν παρουσιάζουν κλινικές εκδηλώσεις κατά τη γέννηση. Το υπόλοιπο 10% - 15% χαρακτηρίζονται ως συμπτωματικά νεογνά, με ευρήματα που μπορεί να ποικίλλουν από ήπια μη ειδικά έως σοβαρά με πολυοργανική συμμετοχή. Τα πιο συχνά περιλαμβάνουν: πετέχειες, ίκτερο, ηπατοσπληνομεγαλία, πνευμονίτιδα, νευρολογικές επιπλοκές (όπως μικροκεφαλία, περικοιλιακές αποτιτανώσεις, λήθαργος, σπασμοί), οφθαλμολογικές επιπλοκές (χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, οπτική ατροφία) κ.ά. Περίπου το 8

9 ένα τρίτο εξ αυτών γεννιούνται πρόωρα, ενώ τα μισά θεωρούνται μικρά για την ηλικία κύησής τους.{10} Εργαστηριακά παρατηρούνται: θρομβοπενία, αναιμία, υπερχολερυθριναιμία και αυξημένες τρανσαμινάσες σε περισσότερο από το 50% των νεογνών. Τα επίπεδα τρανσαμινασών και χολερυθρίνης φτάνουν το μέγιστο μέσα στις 2 πρώτες εβδομάδες ζωής και παραμένουν σε υψηλά επίπεδα για αρκετές ακόμα εβδομάδες, ενώ τα αιμοπετάλια κυμαίνονται στις κατώτερες τιμές τους τη 2 η εβδομάδα και επανέρχονται στα φυσιολογικά όρια στις 3 4 εβδομάδες ζωής. Υπερηχογραφικές αλλοιώσεις στον εγκέφαλο παρατηρούνται σε ποσοστό περίπου 50% - 70% των παιδιών με συμπτωματική λοίμωξη κατά τη γέννηση, με πιο συνηθισμένα ευρήματα την ύπαρξη ενδοκρανιακών αποτιτανώσεων, την αυξημένη ηχογένεια της λευκής ουσίας και των φακοραβδωτών αρτηριών, καθώς και τις επενδυματικές κύστεις. Ακόμα όμως και τα ασυμπτωματικά παιδιά έχουν πιθανότητες να παρουσιάσουν στο μέλλον επιπλοκές, κυρίως νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, σε ποσοστό 10% - 15%. Αξίζει εδώ να σημειωθεί ότι η συχνότητα βαρηκοΐας στο γενικό πληθυσμό είναι μόλις 0,1% - 0,4%.{11} Η έγκαιρη αναγνώριση επομένως των παιδιών σε υψηλό κίνδυνο έχει μεγάλη σημασία για την παροχή κατάλληλου monitoring και παρεμβατικών μέτρων κατά τη διάρκεια κριτικών σταδίων της γλωσσικής τους ανάπτυξης και της ομιλίας. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Screening Εγκύου Η λοίμωξη από CMV διαδράμει συνήθως ασυμπτωματικά (< 5% των ασθενών με πρωτοπαθή λοίμωξη αναφέρεται να εμφανίζουν συμπτωματολογία), ή και με μη-ειδικά, άτυπα συμπτώματα του τύπου της μονοπυρήνωσης (όπως εμπύρετο, αδιαθεσία-καταβολή, μυαλγίες, 9

10 λεμφαδενοπάθεια) ενώ εργαστηριακά μπορεί να εμφανίζεται λεμφοκυττάρωση ή υπερτρανσαμινασαιμία. Η εφαρμογή καθολικού ελέγχου των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας παραμένει αμφιλεγόμενη, παρ ότι σε κάποιες χώρες της Ευρώπης (κυρίως Νότιας) αποτελεί κοινή πρακτική. Έτσι, αναγνωρίζονται οι ήδη οροθετικές γυναίκες οι οποίες δεν παρουσιάζουν κίνδυνο πρωτοπαθούς λοίμωξης στην εγκυμοσύνη και προσδιορίζονται οι οροαρνητικές, στις οποίες μπορεί να δοθεί συμβουλευτική και να διενεργηθούν ειδικές δοκιμασίες για την ανίχνευση πιθανής ορομετατροπής κατά τη διάρκεια της κύησης. Η ορομετατροπή μπορεί με ασφάλεια να διαγνωστεί όταν μια προηγουμένως οροαρνητική γυναίκα αναπτύξει ειδικά IgM και IgG αντισώματα κατά του ιού. Η παρουσία των IgM αντισωμάτων θεωρείτο ένας αξιόπιστος δείκτης οξείας ή πρόσφατης λοίμωξης. Όμως, στην ουσία τα IgM αντισώματα δεν αντανακλούν πάντα καινούρια λοίμωξη, αφού μπορούν να παραμείνουν θετικά ακόμα και 6-9 μήνες μετά την οξεία φάση πρωτοπαθούς λοίμωξης. Επιπλέον, πολλές φορές συσχετίζονται και με άλλες καταστάσεις, όπως διασταυρούμενη αντίδραση λόγω διαφόρων ιογενών λοιμώξεων (π.χ παρβοϊός Β19, Epstein Barr), παρουσία αυτοάνοσου νοσήματος, αναζωπύρωση του ιού ή επαναλοίμωξη.{12} Επομένως, η πλέον αξιόπιστη μέθοδος για να ανιχνευθεί η πρωτοπαθής λοίμωξη της εγκύου είναι η χημική συνάφεια των IgG αντισωμάτων (IgG Avidity). Η μέτρησή της συστήνεται όταν ανευρίσκονται (+) IgM αντισώματα. Η «avidity» υποδηλώνει τη δύναμη δέσμευσης του αντισώματος στον αντιγονικό επίτοπο του ιού, εκφράζει δηλαδή κατά κάποιο τρόπο την ολική σταθερότητα του συμπλόκου αντιγόνουαντισώματος. Πιο συγκεκριμένα, χαμηλή avidity υποδηλώνει ανώριμη ανοσολογική απάντηση και έχει συσχετιστεί με πρόσφατη λοίμωξη, πιθανότατα εντός του τελευταίου τριμήνου. Αντιθέτως, υψηλοί τίτλοι αποτελούν ένδειξη 10

11 παλαιότερης λοίμωξης από τον ιό ή αναζωπύρωσης. Η μέτρησή της εμφανίζει υψηλή ειδικότητα (100%) και ευαισθησία (σε ποσοστό 94,3%), η οποία όμως φαίνεται να μειώνεται μετά την 20 η εβδομάδα κύησης.{13} Η απομόνωση του ιού στα ούρα ή στις τραχηλικές εκκρίσεις της γυναίκας μοιάζει να παίζει δευτερεύοντα ρόλο στη διάγνωση, καθώς είναι πτωχός δείκτης εκτίμησης του κινδύνου ενδομήτριας μετάδοσης. Η απομόνωση στο αίμα (έλεγχος αντιγοναιμίας, PCR) εμφανίζει επίσης χαμηλή συσχέτιση (14,3% και 47,6% αντίστοιχα) με τη μετάδοση στο έμβρυο και τη σοβαρότητα της λοίμωξης. Επομένως, η διάγνωση μητρικής πρωτοπαθούς λοίμωξης βασίζεται ουσιαστικά στη de-novo εμφάνιση ειδικών για τον ιό IgG-αντισωμάτων στον ορό γυναικών που ήταν προηγουμένως οροαρνητικές, ή στην ανίχνευση ειδικών IgM- αντισωμάτων σε συνδυασμό με χαμηλή IgG avidity. Η διάγνωση δευτεροπαθούς λοίμωξης τίθεται σε περίπτωση ανίχνευσης CMV ιαιμίας, σημαντικής αύξησης του τίτλου των IgG-αντισωμάτων με ή/και χωρίς την παρουσία IgM και υψηλής IgG avidity.{14} Screening Εμβρύου Το πρώτο βήμα για τη διάγνωση της συγγενούς CMV λοίμωξης είναι, όπως αναφέρθηκε, ο προσδιορισμός της μητρικής λοίμωξης με ορολογικό έλεγχο. Δεύτερο βήμα είναι να εντοπιστούν τα έμβρυα με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με αμνιοπαρακέντηση ( gold standard ).{14} Η αμνιοπαρακέντηση έχει μέγιστη ευαισθησία εάν διενεργηθεί > 20 η - 21 η εβδομάδα κύησης και τουλάχιστον 5-7 εβδομάδες μετά την πιθανή επαφή με τον ιό (έτσι ώστε να έχει εγκατασταθεί επαρκής διούρηση και ο ιός να ανιχνεύεται ικανοποιητικά στα ούρα του νεογνού, καθώς και 11

12 για να έχει παρέλθει το απαραίτητο χρονικό διάστημα προκειμένου να γίνει η μετάδοση στο έμβρυο μετά τη μητρική λοίμωξη).{12} Ένα θετικό αποτέλεσμα με τη μέθοδο της PCR ( αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης ) στο αμνιακό υγρό επιβεβαιώνει τη διάγνωση, με ευαισθησία και ειδικότητα σε ποσοστό 90% - 98% και 92% - 98% αντίστοιχα, ενώ ακολουθεί και ποσοτικός προσδιορισμός του CMV-DNA για την καλύτερη πρόγνωση της τελικής έκβασης. Η απομόνωση του ιού σε καλλιέργειες αποτελεί επίσης μία χρήσιμη τεχνική, αλλά το μειονέκτημά της είναι ότι χρειάζεται περισσότερο χρόνο για το αποτέλεσμα. Παρ όλα αυτά, όταν και οι 2 δοκιμασίες αποβούν θετικές, η συγγενής λοίμωξη μπορεί να διαγνωστεί με 100% βεβαιότητα, ενώ αν είναι αρνητικές η λοίμωξη του εμβρύου μπορεί να αποκλειστεί σε ποσοστό > 94%. Σύμφωνα μάλιστα με μελέτες, φαίνεται ότι η παρουσία ιϊκού φορτίου <1.000 copies/ml στο αμνιακό υγρό σχετίζεται με σημαντικά μειωμένο κίνδυνο συμπτωματικής λοίμωξης, γεγονός που έχει τεράστια κλινική σημασία, αφού μπορεί να επηρεάσει ακόμη και την απόφαση των γονέων για τη διακοπή ή μη της κύησης.{15} Ο απεικονιστικός έλεγχος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι επίσης ένα πολύτιμο εργαλείο για την προσέγγιση εμβρύων με συγγενή CMV λοίμωξη. Το υπερηχογράφημα θεωρείται μια μη παρεμβατική μέθοδος, αλλά αναγνωρίζει μικρό ποσοστό μολυσμένων παιδιών. Ευρήματα που συνδέονται με συγγενή CMV λοίμωξη αποτελούν η κοιλιομεγαλία, η μικροκεφαλία, το ηχογενές έντερο, η ηπατοσπληνομεγαλία, η παρουσία ενδοκρανιακών αποτιτανώσεων ή η καθυστέρηση αύξησης. Ωστόσο, η έλλειψη ευρημάτων δεν αποκλείει τη λοίμωξη και φαίνεται ότι πάνω από 47% των παιδιών με συγγενή CMV λοίμωξη έχουν φυσιολογικό υπέρηχο. 12

13 Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί ένα επιπλέον μέσο για τον έλεγχο ανάπτυξης της λευκής ουσίας και του εγκεφαλικού φλοιού, ενώ είναι προτιμότερο να διενεργείται γύρω στις εβδομάδες κύησης, προκειμένου να επιτευχθεί καλύτερη αξιολόγηση των ευρημάτων.{12} Screening Νεογνού Επιπροσθέτως στα όσα αναφέρθηκαν, η συγγενής λοίμωξη από CMV θα πρέπει πάντα να επιβεβαιώνεται μετά τη γέννηση. Μέθοδος αναφοράς θεωρείται η απομόνωση του ιού στα ούρα, το σάλιο ή το αίμα του νεογνού μέσα στις 2-3 πρώτες εβδομάδες ζωής (είτε με PCR, είτε με καλλιέργεια). Μετά τις 3 εβδομάδες, ένα θετικό αποτέλεσμα μπορεί να οφείλεται ή σε έκθεση κατά τον τοκετό ή σε λοίμωξη μέσω του μητρικού θηλασμού γεγονότα που έχουν μικρότερη κλινική σημασία, καθώς δε φαίνεται να σχετίζονται με μακροχρόνιες επιπλοκές και σπανίως προκαλούν συμπτώματα σε τελειόμηνα νεογνά.{16} Σε περίπτωση απομόνωσης του ιού, τα νεογνά οφείλουν να μπαίνουν σε πρόγραμμα παρακολούθησης (εργαστηριακές εξετάσεις, εκτίμηση όρασης ακοής νευροανάπτυξης, απεικονιστικός έλεγχος). Επί αρνητικού αποτελέσματος, δεν απαιτείται περαιτέρω monitoring.{14} Ενδιαφέρον τέλος παρουσιάζει και η ανίχνευση του ιού με τη μέθοδο της ξηρής σταγόνας αίματος στις κάρτες Guthrie που συλλέγονται από τα νεογνά στη γέννηση για τον έλεγχο μεταβολικών και κληρονομικών νοσημάτων. Η μέθοδος αυτή φαίνεται να συμβάλλει καθοριστικά στη διάκριση μεταξύ συγγενούς και επίκτητης λοίμωξης, αλλά δυστυχώς εμφανίζει σχετικά χαμηλή ευαισθησία.{17} 13

14 ΠΡΟΛΗΨΗ Έκθεση Μητέρας Η πρόληψη της CMV λοίμωξης αποτελεί μία πρόκληση, καθώς στην πλειοψηφία των περιπτώσεων διαδράμει, όπως αναφέρθηκε, ασυμπτωματικά. Επομένως, ο μοναδικός τρόπος περιορισμού της έκθεσης και της μετάδοσης του ιού είναι η εφαρμογή των κανόνων υγιεινής. Πρωταρχικό ρόλο παίζει η υγιεινή των χεριών, ιδιαίτερα σε γυναίκες που έρχονται σε επαφή με μικρά παιδιά, όπως οι μητέρες ή οι εργαζόμενες σε παιδικούς σταθμούς ή άλλα κέντρα φροντίδας. Τα παιδιά, είτε έχουν μολυνθεί μέσω κάθετης μετάδοσης ή στα πρώτα χρόνια της ζωής, μπορούν να αποβάλλουν τον ιό στα ούρα και στο σάλιο για πολλά έτη, ανελλιπώς ή ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Γι αυτό, ενδείκνυται ιδιαίτερη προσοχή μετά το τάισμα, το μπάνιο, την επαφή με παιδικά παιχνίδια, τη χρήση κουζινικών σκευώνοδοντόβουρτσας-πετσέτας και άλλων συναφών αντικειμένων.{4} Επιπλέον, η σεξουαλική μετάδοση από έναν οροθετικό σύντροφο είναι ένας ακόμη τρόπος με τον οποίο οι γυναίκες έρχονται σε επαφή με τον ιό. Παρ όλα αυτά, ένα μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού δε φαίνεται να είναι επαρκώς ενημερωμένο για τον κυτταρομεγαλοϊό, ενώ πολλοί γυναικολόγοι δε συζητούν το θέμα της πρόληψης με τις ασθενείς τους κάτι που αποτελεί και το βασικό έως τώρα εμπόδιο για τον περιορισμό της νόσου.{1} Πρόληψη Μετάδοσης από τη Μητέρα στο Έμβρυο Παθητική Ανοσοποίηση Ένας πιθανός τρόπος για να προληφθεί η μετάδοση του κυτταρομεγαλοϊού από τη μητέρα με πρωτοπαθή λοίμωξη στο έμβρυο 14

15 είναι η παθητική ανοσοποίηση με ανοσοσφαιρίνη. Η ανοσοσφαιρίνη περιέχει αντισώματα με υψηλή χημική συνάφεια. Η λογική της παθητικής ανοσοποίησης οροαρνητικών γυναικών προέρχεται από τον παρατηρημένο χαμηλότερο κίνδυνο λοίμωξης του εμβρύου σε μητέρες με προϋπάρχοντα αντισώματα κατά του ιού.{18} Ο μηχανισμός δράσης της ανοσοσφαιρίνης δεν είναι επακριβώς γνωστός, φαίνεται όμως ότι η χορήγησή της εμποδίζει την εξάπλωση του ιού in vitro, αποκαθιστά την υγεία του πλακούντα και ταυτόχρονα οδηγεί σε μείωση των υπερηχογραφικών αλλοιώσεων (μείωση δηλαδή των δομικών ανωμαλιών του εγκεφάλου) στο έμβρυο.{19} Τα χορηγούμενα υψηλής χημικής συνάφειας αντισώματα παρουσιάζουν δηλαδή τόσο αντιϊκή, όσο και ανοσορυθμιστική δράση, μειώνοντας την παραγωγή κυτταροκινών μέσω καταστολής της ειδικής κυτταρικής ανοσίας της μητέρας. Επιπλέον, η ανοσοσφαιρίνη μειώνει τον αυξημένο όγκο του πλακούντα των εγκύων με πρωτολοίμωξη από CMV, βελτιώνοντας έτσι την πλακουντιακή λειτουργία. Συγκεκριμένα, πρώτος ο Nigro και η ομάδα του δημοσίευσαν το 2005 τα αναδρομικά αποτελέσματα μιας μη-τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης, χρησιμοποιώντας την υπεράνοση γ-σφαιρίνη σε εγκύους με πρωτοπαθή λοίμωξη από CMV. Στην πρώτη ομάδα, που αποτελούνταν από 45 γυναίκες με (+) αμνιοπαρακέντηση χορηγήθηκε ανοσοσφαιρίνη σε θεραπευτική δόση (200 IU/kg HIG). Από τις 31 γυναίκες που έλαβαν θεραπεία (1-3 εγχύσεις) ένα μόνο παιδί ήταν (+) για CMV, ενώ από τις υπόλοιπες 14 που δεν έλαβαν σφαιρίνη γεννήθηκαν 7 συμπτωματικά νεογνά - νεογνά δηλαδή που παρουσίαζαν νευρολογική συμμετοχή. Στη δεύτερη ομάδα (ομάδα πρόληψης ), 37 γυναίκες με πρωτοπαθή λοίμωξη έλαβαν 100 IU/kg γ-σφαιρίνης μηνιαίως (χορήγηση βασισμένη στο χρόνο ημίσειας ζωής της IgG: 22 μέρες) έως τον τοκετό, ενώ 65 όχι. 15

16 Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το 40% των μητέρων χωρίς σφαιρίνη γέννησαν παιδιά (+) για CMV λοίμωξη, συγκριτικά με το 16% εκείνων που πήραν τελικά HIG.{20} Ακολούθησαν φυσικά και επόμενες μελέτες για την αξιολόγηση της συγκεκριμένης θεραπείας με ενθαρρυντικά αποτελέσματα, ενώ σε γενικές γραμμές δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση της ανοσοσφαιρίνης στις εγκύους (<5%). Ωστόσο, ενάντια σε αυτά τα πολλά υποσχόμενα ευρήματα, υπάρχει στην ουσία έλλειψη επαρκών δεδομένων, καθώς τα μέχρι σήμερα συμπεράσματα δεν παρουσιάζουν συνοχή και δεν έχουν οριστικοποιηθεί.{2} Το δείγμα των δημοσιευμένων μελετών θεωρείται μικρό, στην πλειοψηφία τους είναι μη-τυχαιοποιημένες, ενώ υπάρχει ετερογένεια μεταξύ των διαφόρων ομάδων. Επιπλέον, η σύγκριση μεταξύ τους χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, επειδή η δόση της σφαιρίνης, η οδός χορήγησης, η διάρκεια θεραπείας και το διάστημα που μεσολαβεί από τη στιγμή της λοίμωξης έως τη χορήγηση της 1 ης δόσης διαφέρει από μελέτη σε μελέτη και μεταξύ των ατόμων της ίδιας μελέτης. Έρευνα της Revello και της ομάδας της που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine το 2014 κατέδειξε για παράδειγμα ότι από το σύνολο των 123 γυναικών που μελετήθηκαν, το ποσοστό μετάδοσης της λοίμωξης ήταν 30% στην ομάδα των εγκύων που έλαβαν σφαιρίνη, έναντι 44% αυτών που δεν έλαβαν διαφορά στατιστικά μη σημαντική. Μάλιστα δεν παρατηρήθηκε καμία αξιόλογη διαφορά ούτε ανάμεσα στα μέλη της ίδιας ομάδας που μετέδωσαν τον ιό σε σχέση με αυτά που δεν το μετέδωσαν, όσον αφορά στο επίπεδο των ειδικών αντισωμάτων, στην Τ-μεσολαβούμενη ανοσολογική απάντηση ή στο ιϊκό φορτίο στο αίμα.{21} Όλα τα ανωτέρω αποδεικνύουν πόσο ζωτικής σημασίας είναι να πραγματοποιηθεί περαιτέρω έρευνα στο συγκεκριμένο πεδίο, καθώς τα μέχρι τώρα αποτελέσματα μοιάζουν αντικρουόμενα, ενώ όλο και 16

17 νεώτερα δεδομένα έρχονται στο φως σχετικά με τις ενδεικνυόμενες δόσεις HIG ή το ιδανικό διάστημα χορήγησης μεταξύ των δόσεων, ώστε να επιτευχθεί η μέγιστη δυνατή αποτελεσματικότητα. Αντιϊκή Θεραπεία Η αντιϊκή θεραπεία ρουτίνας για την πρόληψη συγγενούς λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δε συστήνεται, από τη στιγμή που τα έως σήμερα βιβλιογραφικά δεδομένα που αποδεικνύουν τη χρησιμότητά της είναι ανεπαρκή.{9} Ένας αριθμός αντιϊκών φαρμάκων θεωρούνται αποτελεσματικά έναντι του CMV. H γανσικλοβίρη, η σιντοφοβίρη και η φοσκαρνέτη είναι εγκεκριμένες και για ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Ωστόσο, υπάρχουν αρκετοί περιορισμοί κατά τη χρήση τους, καθώς εμφανίζουν τοξικότητα, σοβαρές αλληλεπιδράσεις, χαμηλή βιοδιαθεσιμότητα και συχνά αναπτύσσουν αντοχή.{22} Πιο συγκεκριμένα, η σιντοφοβίρη και η φοσκαρνέτη θεωρούνται ακατάλληλες θεραπευτικές επιλογές κατά την εγκυμοσύνη λόγω νεφροτοξικότητας και πιθανής καρκινογένεσης, ενώ η χρήση της γανσικλοβίρης έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο γοναδικής δυσγενεσίας σε ζώα.{2} Η βαλγκανσικλοβίρη από την άλλη εμφανίζει χαμηλά ποσοστά παρενεργειών κατά τη χορήγησή της στην κύηση, ενώ σύμφωνα με μελέτη των Jacquemard et al (2007) φάνηκε να είναι καλά ανεκτή από τις εγκύους με επιβεβαιωμένη CMV λοίμωξη και να σχετίζεται με μείωση του ιϊκού φορτίου στο αίμα του εμβρύου χωρίς ωστόσο ξεκάθαρη βελτίωση στην τελική έκβαση.{23} Επομένως, περαιτέρω μελέτες απαιτούνται και σε αυτόν τον τομέα σχετικά με την τεκμηρίωση της ασφάλειας, της αποτελεσματικότητας και την εκτίμηση του κόστους-αποτελεσματικότητας των αντιϊκών για να οδηγηθούμε τελικά σε ευρύτερη, καθολικώς αποδεκτή χορήγησή τους στην έγκυο. 17

18 Εμβολιασμός Η δημιουργία ενός αποτελεσματικού εμβολίου αποτελεί την πιο πολλά υποσχόμενη στρατηγική για την αντιμετώπιση του προβλήματος της συγγενούς CMV λοίμωξης. Η πολύπλοκη φύση του ανοσοποιητικού συστήματος της μητέρας σε συνδυασμό με τον κίνδυνο επαναλοίμωξης με διαφορετικό γενετικά τύπο του ιού σε γυναίκες ήδη ευαισθητοποιημένες υποδεικνύει ότι ποικίλες προκλήσεις μένει ακόμα να ξεπεραστούν για την ανάπτυξη του κατάλληλου εμβολιαστικού σχήματος.{24} Αρκετά εμβόλια παρασκευάζονται τα τελευταία χρόνια σε επίπεδο κλινικών δοκιμών, αλλά κανένα δεν έχει αποβεί επαρκώς επιτυχημένο έως σήμερα. Καινούριες συνεχιζόμενες μελέτες της βιολογίας του ιού αναγνωρίζουν όλο και νεότερους πιθανούς εμβολιαστικούς στόχους, σαν πεδία σχεδιασμού μελλοντικών ερευνών.{25} ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ένα βασικό ερώτημα τίθεται σε περίπτωση που, παρά τα ανωτέρω μέτρα πρόληψης, το νεογνό διαγνωστεί τελικά με συγγενή CMV λοίμωξη. Το σημαντικό πρώτο βήμα είναι να διακριθεί εάν το νεογέννητο παρουσιάζει συμπτωματική νόσο ή όχι, προκειμένου να καθοριστεί και η απαιτούμενη θεραπευτική προσέγγιση. Ως συμπτωματική νόσος, σύμφωνα με πρόσφατες ομοφωνίες, ορίζεται ως η σοβαρή ή, ακόμα και απειλητική για τη ζωή, οργανική νόσος ή η νευρολογική νόσος με συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος (όπως μικροκεφαλία, παθολογικός ακοολογικός ή οφθαλμολογικός έλεγχος, απεικονιστικά ευρήματα συμβατά με CMV λοίμωξη π.χ αποτιτανώσεις, κοιλιομεγαλία, κύστεις, αλλοιώσεις λευκής ουσίας, υποπλασία εγκεφάλου, δυσπλασία ιπποκάμπου, ανωμαλίες νευρωνικής μετανάστευσης κ.ά).{26} 18

19 Υπάρχουν τη δεδομένη στιγμή τουλάχιστον 3 αντιϊκά φάρμακα που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία των συμπτωματικών συγγενών CMV λοιμώξεων. Θεμέλιο λίθο αποτελεί η γανσικλοβίρη, η οποία ήταν και το πρώτο διαθέσιμο αντιϊκό φάρμακο που έχει μελετηθεί και αποδεικνύεται πολλά υποσχόμενο. Αρχική χορήγησή της ενδοφλεβίως σε δοσολογία 12 mg/kg/ημέρα, διαιρούμενη σε 2 ημερήσιες δόσεις για διάστημα 6 εβδομάδων έδειξε να βελτιώνει την έκβαση της ακοής σε νεογνά με συμπτωματική λοίμωξη. Η χρήση της συνδέθηκε επίσης με μείωση των νευροαναπτυξιακών διαταραχών, καθώς και με γρηγορότερη επαναφορά της ηπατικής λειτουργίας (τρανσαμινασών) σε φυσιολογικά επίπεδα. Ωστόσο, η βιοδιαθεσιμότητά της σε χορήγηση από του στόματος είναι φτωχή (<10% απορρόφηση). Επίσης, συνδέεται με μυελοτοξικότητα, κυρίως ουδετεροπενία (σε ποσοστό 40%, με απόλυτο αριθμό ουδετεροφίλων < 1.000/μl), η οποία όμως είναι δοσοεξαρτώμενη και πλήρως αναστρέψιμη. Θρομβοπενία (< PLTs/μl) παρατηρείται σε 20% των ασθενών και αναιμία σε μόλις 2%. Η βαλγκανσικλοβίρη αποτελεί μια προτιμότερη πλέον επιλογή σε σύγκριση με την ενδοφλέβια γανσικλοβίρη, καθώς εμφανίζει υψηλά ποσοστά απορρόφησης μετά την από του στόματος χορήγηση. Στην ουσία πρόκειται για ένα προ-φάρμακο το οποίο μεταβολίζεται γρήγορα σε γανσικλοβίρη.{27} Σε μελέτη που συνέκρινε τη δράση τους αποδεικνύεται ότι η χρήση per ος βαλγκανσικλοβίρης για διάστημα 6 μηνών σε σχέση με τη χορήγηση (iv) γανσικλοβίρης για 6 εβδομάδες δεν οδηγούσε σε βραχυπρόθεσμη βελτίωση της ακοής, αλλά υπερτερούσε στον έλεγχο της ακοής σε ηλικία μηνών, με ταυτόχρονη βελτίωση και άλλων αναπτυξιακών δεικτών (κατανόηση και έκφραση λόγου). {28} 19

20 Η θεραπεία προτείνεται γενικώς να ξεκινάει άμεσα, μέσα στον πρώτο μήνα της ζωής - από τη στιγμή που δεν υπάρχουν ιδιαίτερες μελέτες που να διασφαλίζουν τη χρησιμότητά της μετά τις 28 πρώτες μέρες - ενώ η επιλογή της από του στόματος μορφής μειώνει επίσης τους κινδύνους νοσηλείας, νοσοκομειακών λοιμώξεων και τις επιπλοκές από την παρατεταμένη χρήση φλεβοκαθετήρα. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες της βαλγκανσικλοβίρης περιλαμβάνονται κατά κύριο λόγο οι διαρροϊκές κενώσεις (41%), η ναυτία (30%), η ουδετεροπενία (27%), η αναιμία (26%) και η κεφαλαλγία (22%). Ειδική προσαρμογή των δόσεων θα πρέπει φυσικά να γίνεται σε παιδιά με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Άλλα 2 φάρμακα (σιντοφοβίρη, φοσκαρνέτη) χρησιμοποιούνται επίσης στην αντιϊκή θεραπεία μεγαλύτερων παιδιών και ενηλίκων, όμως δε γίνεται χρήση τους στα νεογνά, καθώς φαίνεται να σχετίζονται με υψηλά επίπεδα τοξικότητας.{29} Επομένως, περισσότερα βήματα προόδου είναι απαραίτητα, προκειμένου νέα φάρμακα με πιθανώς διαφορετικό μηχανισμό δράσης και μεγαλύτερη ασφάλεια να δημιουργηθούν και να συνδυαστούν καταλλήλως, έτσι ώστε να επιτευχθεί το μέγιστο δυνατό αποτέλεσμα. ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ {FOLLOW-UP} Στα νεογνά, μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης (θετική PCR σε αίμα ή ούρα) συστήνεται να πραγματοποιείται εκτεταμένος έλεγχος που σε γενικές γραμμές περιλαμβάνει: γενική αίματος, τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, νεφρική λειτουργία, ακοολογική και οφθαλμολογική εκτίμηση και νευροαπεικονιστικές εξετάσεις. Η απεικόνιση αφορά αρχικά σε υπερηχογράφημα εγκεφάλου και, επί παθολογικών ευρημάτων ή ύπαρξης νευρολογικής σημειολογίας, σε μαγνητική τομογραφία η οποία στα νεογνά είναι υψηλής ευαισθησίας, μπορεί να διενεργηθεί ακόμα και χωρίς αναισθησία και δεν περικλείει τους γνωστούς κινδύνους έκθεσης σε ακτινοβολία (όπως η αξονική). 20

21 Σε περίπτωση συμπτωματικής νόσου, τα νεογέννητα που θα λάβουν θεραπεία πρέπει να υπόκεινται επιπλέον σε τακτικό monitoring για τυχόν παρενέργειες και σε περιοδικό έλεγχο σωματικού βάρους για αναπροσαρμογή των δόσεων.{30} Οι γονείς οφείλουν να ενημερώνονται αναλυτικά για το είδος, τη δοσολογία και τη διάρκεια θεραπείας των παιδιών τους, καθώς και για τα αναμενόμενα οφέλη και τις όποιες ανεπιθύμητες ενέργειες ενδέχεται να παρουσιαστούν. Οι κλινικοί ιατροί τέλος, υποχρεούνται να βρίσκονται σε εγρήγορση όσον αφορά στον τομέα της φαρμακοεπαγρύπνησης. Σε πιο μακροπρόθεσμη βάση, έλεγχος ακοής πρέπει να πραγματοποιείται συχνά στα παιδιά, κυρίως στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής, καθώς πρόκειται για την περίοδο με τον υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης βαρηκοΐας και είναι κριτικής σημασίας για τη γλωσσική τους εξέλιξη. Η έγκαιρη ανίχνευση διαταραχών ακοής σε αυτό το στάδιο μπορεί να βελτιώσει την περαιτέρω έκβαση, ενώ καλό θα είναι το monitoring να συνεχιστεί μέχρι και την πρώιμη παιδική ηλικία. Νευροαναπτυξιακή και νευρολογική εκτίμηση συστήνεται να γίνεται στον πρώτο και το δεύτερο χρόνο της ζωής, ιδανικά από εξειδικευμένη ομάδα επιστημόνων, σε κέντρα όπου υπάρχει αυτή η δυνατότητα. Οφθαλμολογικός έλεγχος προτείνεται ετησίως, τουλάχιστον μέχρι τα παιδιά να αναπτύξουν την ομιλία τους κατά κύριο λόγο σε αυτά με κλινικά ανιχνεύσιμη νόσο από τη γέννηση. Ολοκληρώνοντας, θα ήταν θεμιτό οι γονείς να ενημερώνονται για την πιθανή ύπαρξη (ή και δημιουργία) τοπικών ή εθνικών ομάδων υποστήριξης και αλληλοβοήθειας για οικογένειες που παρουσιάζουν παρόμοια προβλήματα, προκειμένου να διαχειριστούν ψυχραιμότερα και αποτελεσματικότερα τη νόσο και τις όποιες σωματικές, ψυχολογικές και κοινωνικοοικονομικές προεκτάσεις της.{26} 21

22 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η συγγενής λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό (CMV) αποδεικνύεται ένα μείζον θέμα δημόσιας υγείας, με σημαντικές και μακροπρόθεσμες επιπλοκές τόσο στο ίδιο το νεογνό και την οικογένεια, όσο και με σοβαρές επιπτώσεις στον οικονομικό προϋπολογισμό κάθε χώρας. Θέμα της παρούσας διπλωματικής εργασίας αποτελεί η αξιολόγηση εγκύων με ενδείξεις πρόσφατης CMV λοίμωξης έως την 20 η εβδομάδα κύησης (λοιμώξεις 1 ου τριμήνου + χρονικό παράθυρο που απαιτείται για τη μετάδοση του ιού στο έμβρυο) και ενδιάμεσες τιμές IgG avidity. Κύριοι στόχοι της μελέτης είναι να διερευνηθεί η τελική έκβαση των νεογνών μητέρων που ανήκουν στη «γκρίζα ζώνη» σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, καθώς και να εκτιμηθούν οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την εμβρυϊκή λοίμωξη και την παρουσία επιπλοκών σε αυτή την ομάδα γυναικών. Επιπροσθέτως, σκοπό της συγκεκριμένης έρευνας συνιστά η αποτύπωση της επίδρασης της υπεράνοσης γ-σφαιρίνης στη μετάδοση ή μη του ιού και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας χορήγησής της κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. 22

23 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Δείγμα της μελέτης Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 73 γυναίκες από το αρχείο του Εξωτερικού Ιατρείου Λοιμώξεων της Κύησης στο Γ.Π.Ν. ΑΤΤΙΚΟΝ, το χρονικό διάστημα από το 2006 έως σήμερα. Πρόκειται για μητέρες που προσήλθαν έως την 20 η εβδομάδα κύησης με CMV (+) IgM και (+) IgG αντισώματα και τιμές IgG avidity στη «γκρίζα ζώνη» μεταξύ δηλαδή 40%-60%, σύμφωνα με τις τιμές αναφοράς του Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ. Σύμφωνα με το Ινστιτούτο Παστέρ, τιμές IgG avidity < 40% υποδηλώνουν οξεία λοίμωξη, ενώ τιμές IgG avidity > 60% σχετίζονται με παλαιότερη λοίμωξη (> 3 μήνες πριν). Σημειώνεται ότι μέχρι το 2013 ενδιάμεσες θεωρούνταν οι τιμές IgG avidity μεταξύ 20%-80%. Από το σύνολο των 73 γυναικών, αφαιρέθηκαν από την ανάλυση 4 γυναίκες και τα νεογνά τους λόγω ελλιπών δεδομένων (απώλεια παρακολούθησης), ενώ 2 γυναίκες παρουσίασαν αυτόματη αποβολή, οπότε δε γνωρίζουμε περαιτέρω στοιχεία για την πιθανή έκβαση της κύησης σχετικά με τη μετάδοση του ιού στο έμβρυο. Επομένως, το τελικό δείγμα της μελέτης μας αποτέλεσαν 67 έγκυες γυναίκες που πληρούσαν όλα τα ανωτέρω κριτήρια εισαγωγής. Μεθοδολογία Πρόκειται για μία αναδρομική μελέτη παρατήρησης με στοιχεία από τους φακέλους των γυναικών που προσκομίστηκαν στο Ιατρείο Λοιμώξεων και πληρούσαν τα κριτήρια της συγκεκριμένης έρευνας. Καταγράφηκαν όλες οι πληροφορίες σχετικά με τις διαγνωστικές εξετάσεις της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης: ορολογικός έλεγχος (αντισώματα και τίτλος χημικής συνάφειας Avidity), ανίχνευση CMV-DNA στο αίμα, τα αποτελέσματα των προγεννητικών 23

24 υπερήχων, η διενέργεια ή μη αμνιοπαρακέντησης καθώς και η πιθανή χορήγηση θεραπείας (CMV HIG). Επιπλέον, καταχωρήθηκε η ηλικία της εγκύου, η σειρά γέννησης του συγκεκριμένου τέκνου στην οικογένεια, ενώ σημειώθηκε η ακριβής ηλικία κύησης κατά τη διάγνωση της CMV λοίμωξης και η χρονική στιγμή κατά την οποία οι γυναίκες προσκομίστηκαν στο Ιατρείο Λοιμώξεων για την παροχή συμβουλευτικής. Υπολογίστηκε έτσι και η χρονική διαφορά μεταξύ διάγνωσης και συμβουλευτικής, διάστημα ιδιαίτερα καθοριστικό σε περίπτωση πιθανής παρέμβασης. Υπεράνοση γ-σφαιρίνη προσφέρθηκε σε αυτές τις γυναίκες σε μηνιαία βάση και σε δόση 200 IU/kg μετά την επιβεβαίωση της λοίμωξης και ο αριθμός των δόσεων που έλαβε καθεμία καταγράφηκε προσεκτικά. Επιπρόσθετα, σημειώθηκε η ανίχνευση του ιϊκού DNA στο αμνιακό υγρό των γυναικών που προχώρησαν στη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης, καθώς πραγματοποιήθηκε και ποσοτικός προσδιορισμός του ιϊκού τους φορτίου. Η παρακολούθηση συμπεριέλαβε εμβρυϊκό υπερηχογράφημα κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης (U/S β επιπέδου), ενώ μαγνητική τομογραφία εμβρύου (MRI) έγινε όπου αυτό κρίθηκε απαραίτητο βάσει ενδείξεων. Συμβουλευτική και ψυχολογική υποστήριξη προσφέρθηκε σε όλες τις γυναίκες της μελέτης καθ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης τους καθώς και σε αυτές που προχώρησαν σε διακοπή κύησης. Στα νεογνά, η επιβεβαίωση της συγγενούς CMV λοίμωξης πραγματοποιήθηκε με την ανίχνευση CMV-DNA στο αίμα ή στα ούρα με τη μέθοδο της PCR μέσα στις πρώτες 21 μέρες ζωής. Η συνολική εκτίμηση του νεογέννητου περιελάμβανε φυσική και νευρολογική εξέταση, καθώς και εργαστηριακό έλεγχο. Ακοολογική και οφθαλμολογική εκτίμηση έγινε σε όλα τα νεογνά που απαιτείτο περαιτέρω διερεύνηση, ενώ απεικόνιση εγκεφάλου όπου κρινόταν επίσης αναγκαίο. 24

25 Ο ορισμός της συμπτωματικής συγγενούς λοίμωξης συμπεριέλαβε παιδιά με απειλητική για τη ζωή νόσο, αυτά που παρουσίαζαν συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος (παθολογική νευρολογική, ακοολογική ή οφθαλμολογική εκτίμηση, μικροκεφαλία ή/και απεικονιστικά ευρήματα συμβατά με συγγενή CMV λοίμωξη) ή μωρά με αποδεικτικά στοιχεία σοβαρής λοίμωξης έστω και ενός μεμονωμένου οργάνου. Επιπλέον, για την ολοκλήρωση της μελέτης, πραγματοποιήθηκε κατά την παρούσα φάση επικοινωνία με τους γονείς, προκειμένου να διασταυρωθεί η εγκυρότητα των ανωτέρω στοιχείων και να καταγραφεί η μετέπειτα πορεία των παιδιών τους (σωματομετρική ανάπτυξη, ψυχοκινητική εξέλιξη, νευρολογική εκτίμηση, ακοολογικός έλεγχος). Σημειώθηκε δηλαδή συγκεκριμένα εάν τα παιδιά αυτά χρειάστηκαν κάποια περαιτέρω παρέμβαση (follow-up) όπως αντιϊκή αγωγή, εργοθεραπεία, λογοθεραπεία ή/και πιθανή χορήγηση βοηθημάτων ακοής. Συλλογή Δεδομένων Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε μέσω μιας φόρμας καταγραφής, η οποία σχεδιάστηκε για τους σκοπούς της παρούσας μελέτης και η οποία παρατίθεται αυτούσια στο παράρτημα. Συλλέχθηκαν τα ίδια στοιχεία από όλες τις γυναίκες αναδρομικά από τους φακέλους των εγκύων στο αρχείο του Εξωτερικού Ιατρείου Λοιμώξεων της Κύησης. Στη φόρμα καταγράφηκαν δημογραφικά στοιχεία, διαγνωστικές εξετάσεις και πιθανή θεραπεία της μητέρας, διαγνωστικές εξετάσεις πιθανή θεραπεία του νεογνού, καθώς και η περαιτέρω παρακολούθηση του βρέφους. Προκειμένου να πραγματοποιηθεί στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων, έγινε καταγραφή των δεδομένων σε υπολογιστικό φύλλο Excel. 25

26 Στατιστική Ανάλυση Η περιγραφική στατιστική ανάλυση συμπεριέλαβε όλες τις μεταβλητές που αποτελούσαν πιθανούς παράγοντες κινδύνου για τη διάγνωση της συγγενούς CMV λοίμωξης. Συνεχείς μεταβλητές: ηλικία μητέρας (age), αριθμός κυήσεων (pregnancy_no), εβδομάδα κυήσεως της μητέρας κατά τη χρονική στιγμή της συμβουλευτικής επίσκεψης (consultation) (pregn_week_cons), χρονικό διάστημα (σε εβδομάδες) από τη διάγνωση της νόσου μέχρι τη συμβουλευτική επίσκεψη (tdiff), αριθμός δόσεων σφαιρίνης (dose) Κατηγορικές μεταβλητές: χορήγηση HIG (higf), τιμή avidity < 50% (lessfifty), αποτέλεσμα PCR της μητέρας (pcr_mom) Στις συνεχείς μεταβλητές έγινε εξέταση της κανονικότητας μέσω των κατάλληλων ελέγχων (normality tests) αλλά και μέσω γραφημάτων (ιστογράμματα). Σε περιπτώσεις ασυμμετρίας, χρησιμοποιήθηκε ο κατάλληλος μετασχηματισμός. Έπειτα εξετάστηκε η σχέση μεταξύ των μεταβλητών ενδιαφέροντος και του τελικού αποτελέσματος της PCR (pcr_final). Για το σκοπό αυτό, διενεργήθηκε independent samples t-test (ή αλλιώς two-samples t-test) στην περίπτωση των συνεχών μεταβλητών. Ως pcr_final ορίστηκε είτε η PCR στα ούρα ή στο αίμα του νεογνού μετά τη γέννηση, είτε το αποτέλεσμα της PCR στο αμνιακό υγρό για τις περιπτώσεις όπου το μωρό δεν είχε γεννηθεί ακόμα ή υπήρχε έλλειψη σχετικών δεδομένων. Για τον έλεγχο της σχέσης μεταξύ των κατηγορικών μεταβλητών και του τελικού αποτελέσματος της PCR χρησιμοποιήθηκε το Fisher's exact test, καθ ότι: 1) εξετάστηκε η σχέση μεταξύ δίτιμων μεταβλητών και επιπλέον 2) το δείγμα ήταν μικρό, με λιγότερες από 5 παρατηρήσεις σε ένα ή περισσότερα από τα κελιά του πίνακα. Τέλος, δημιουργήθηκε κι ένα μοντέλο λογαριθμικής παλινδρόμησης για να εξεταστεί το κατά πόσο επηρέασαν οι υποψήφιοι παράγοντες 26

27 κινδύνου το τελικό αποτέλεσμα της PCR του νεογνού. Η επιλογή των μεταβλητών που συμπεριλήφθηκαν στο μοντέλο εξαρτήθηκε από το πόρισμα των ελέγχων υποθέσεων που προαναφέρθηκαν. Όλοι οι έλεγχοι έγιναν σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας p=0,05. Για την εκπόνηση της στατιστικής ανάλυσης χρησιμοποιήθηκαν τα προγράμματα Stata 14.0 και SAS 9.4. Ηθική Μελέτης Στην παρούσα μελέτη τηρήθηκαν αυστηρά οι αρχές δεοντολογίας που διέπουν την έρευνα, ενώ για την πραγματοποίησή της δόθηκε άδεια από την Επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του Νοσοκομείου ΑΤΤΙΚΟΝ. Η έρευνα ήταν ανώνυμη και αναδρομική και ως εκ τούτου δεν κρίθηκε απαραίτητη η λήψη συγκατάθεσης από τις γυναίκες που συμμετείχαν. Η μελέτη έγινε στα πλαίσια της διπλωματικής εργασίας για το μεταπτυχιακό Κλινική Παιδιατρική και Νοσηλευτική Έρευνα, χωρίς τη λήψη χρηματοδότησης από οποιονδήποτε φορέα. 27

28 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφικά αποτελέσματα Στην παρούσα μελέτη συμμετείχαν συνολικά 67 γυναίκες με (+) IgM και IgG αντισώματα έναντι του κυτταρομεγαλοϊού ανιχνεύσιμα έως την 20 η εβδομάδα της κύησης και IgG avidity στη «γκρίζα ζώνη». Η μέση ηλικία των εγκύων ήταν τα 31 έτη, η παρακολούθησησυμβουλευτική από το Ιατρείο Λοιμώξεων της Κύησης (consultation) έγινε κατά μέσο όρο τη 13 η εβδομάδα, ενώ η μέση χρονική διαφορά των εβδομάδων κύησης από τη διάγνωση έως τη συμβουλευτική ήταν περίπου ένας μήνας (4 εβδομάδες) {πίνακας 1}. Επιπλέον, οι μητέρες που αποτέλεσαν το δείγμα ήταν κατά πλειοψηφία πρωτοτόκες (σε ποσοστό 66,7%) και ο μέγιστος αριθμός κυήσεών τους δεν ξεπερνούσε τις 3 {πίνακας 2}. Συνολικά, το 85,1% των γυναικών έλαβαν υπεράνοση γ-σφαιρίνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης {γράφημα 1} ενώ η μέση δόση που τους χορηγήθηκε ήταν 3,1 δόσεις {πίνακας 1}. Σε ποσοστό 64,2% είχαν τιμή IgG avidity > 50% {γράφημα 2}, ενώ η PCR της μητέρας ( ιαιμία ) απέβη θετική σε μόλις 4,7% του δείγματος {γράφημα 3}. Αμνιοπαρακέντηση πραγματοποιήθηκε σε 52 περιπτώσεις και θετικό αποτέλεσμα {PCR (+)} στο αμνιακό υγρό βρέθηκε σε 2 έμβρυα (3,8%). Δύο γυναίκες προέβηκαν σε διακοπή της κύησής τους μία για λόγους ανεξάρτητους από τη CMV λοίμωξη (προγεννητική ανίχνευση χρωμοσωμιακής ανωμαλίας) και μία λόγω CMV-DNA(+) αμνιακού υγρού. Καμιά τους δεν είχε στο εμβρυϊκό υπερηχογράφημα παθολογικά ευρήματα που να συνδέονται με τη συγγενή λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό. Δύο παιδιά γεννήθηκαν με θετική PCR CMV-DNA, αλλά μόνο το ένα είχε διαγνωστεί προγεννητικά με αμνιοπαρακέντηση, όπως προαναφέρθηκε. Κανένα από τα δύο αυτά νεογνά δεν παρουσίαζε συμπτωματική νόσο κατά τη γέννηση, ενώ και τα δύο παρέμειναν 28

29 ασυμπτωματικά κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης (follow-up δύο έτη). Συμπερασματικά, στο υπό μελέτη δείγμα σημειώθηκαν τρία περιστατικά μετάδοσης του CMV και συνεπώς το συνολικό ποσοστό μετάδοσης της συγγενούς CMV λοίμωξης ήταν 4,5%. Σημειώνεται ότι, τα ποσοστά μετάδοσης ανάμεσα στις γυναίκες που έλαβαν και δεν έλαβαν σφαιρίνη ήταν 3,5% (2/57) και 10% (1/10) αντίστοιχα. Στατιστικά Αποτελέσματα Ανάμεσα στους παράγοντες κινδύνου που μελετήθηκαν ήταν, όπως προαναφέρθηκε, η χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης στη μητέρα, η επίδραση της τιμής avidity (< ή > 50%) στην τελική έκβαση του νεογνού, καθώς και το αποτέλεσμα της ανίχνευσης ιαιμίας με PCR της εγκύου. Για την εξέτασή τους χρησιμοποιήθηκε το Fisher s exact test. Ο έλεγχος αυτός θεωρήθηκε καταλληλότερος από το Χ 2, καθ ότι σε πολλές περιπτώσεις είχαμε λιγότερες από 5 παρατηρήσεις σε τουλάχιστον 1 από τα κελιά των πινάκων συχνοτήτων. Στην περίπτωση των μεταβλητών: 1) ηλικία μητέρας, 2) αριθμός κυήσεων, 3) εβδομάδα κύησης της μητέρας όταν πραγματοποιήθηκε η ιατρική επίσκεψη, 4) αριθμός εβδομάδων από τη διάγνωση της νόσου έως τη συμβουλευτική και 5) αριθμός δόσεων της σφαιρίνης που χορηγήθηκαν, αφού προηγήθηκε έλεγχος κανονικότητας {γραφήματα 4/5/6/7}, χρησιμοποιήθηκε το two-samples t-test για τον έλεγχο πιθανής στατιστικά σημαντικής διαφοράς μεταξύ των 2 διαγνωστικών ομάδων. Σε κανέναν από τους ελέγχους δεν προέκυψαν στοιχεία ικανά για την απόρριψη της μηδενικής υπόθεσης ανεξαρτησίας μεταξύ των 2 δειγμάτων. Επομένως, δε σημειώθηκε καμία στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ συγγενούς CMV λοίμωξης και: Ηλικίας της μητέρας 29

30 Αριθμού κύησης Τιμής της avidity (<50% και >50%) Ανίχνευσης ιαιμίας στη μητέρα κατά τη διάγνωση (ναι/όχι) Εβδομάδας κύησης της μητέρας όταν πραγματοποιήθηκε η ιατρική επίσκεψη Αριθμού εβδομάδων από τη διάγνωση της νόσου έως τη συμβουλευτική Χορήγησης γ-σφαιρίνης στη μητέρα (ναι/όχι) Αριθμού δόσεων της σφαιρίνης Ωστόσο, παρά την έλλειψη στατιστικών ενδείξεων που να αποδεικνύουν τελικά κάποια συσχέτιση τουλάχιστον αναφορικά με τη χορήγηση ή τη δόση σφαιρίνης και του αποτελέσματος της PCR στο παιδί λόγω του αυξημένου ερευνητικού ενδιαφέροντος και της πιθανής κλινικά αποτελεσματικότητας της χρήσης υπεράνοσης γ- σφαιρίνης στις εγκύους πραγματοποιήθηκε περαιτέρω διερεύνηση του θέματος μέσω της εφαρμογής απλού λογαριθμικού μοντέλου παλινδρόμησης. Λογαριθμική Παλινδρόμηση Η μεταβλητή pcr_final είναι κατηγορική δίτιμη, κι έτσι για τον επιπλέον έλεγχο χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της λογαριθμικής παλινδρόμησης, υπολογίζοντας σχετική πιθανότητα (odds ratio). Δεδομένης της δομής των δεδομένων, δοκιμάστηκαν διαφορετικά μοντέλα με εναλλαγή των μεταβλητών που κλινικά θα είχε νόημα να συμπεριληφθούν. Το στατιστικό υπόδειγμα που προέκυψε ήταν το εξής: logit[p(pcr_final=negative)] = x dose Analysis of Maximum Likelihood Estimates Parameter DF Estimate Standard Wald Pr > ChiSq Exp(Est) Error Chi-Square dose <

31 Odds Ratio Estimates Effect Point Estimate 95% Wald Confidence Limits dose Με βάση το ανωτέρω μοντέλο, αποδείχθηκε ότι η σχέση μεταξύ της δόσης της HIG και του τελικού αποτελέσματος της PCR ήταν τελικά στατιστικά σημαντική (p-value < 0,01). Πιο συγκεκριμένα, φάνηκε ότι σε αύξηση της δόσης της σφαιρίνης στην μητέρα κατά μία μονάδα, η σχετική πιθανότητα ενός νεογέννητου να αποβεί αρνητικό ως προς τον κυτταρομεγαλοϊό σχεδόν διπλασιαζόταν (αυξανόταν δηλαδή κατά 1,997 φορές). Παρ όλα αυτά, αξίζει να σημειωθεί ότι το παρόν υπόδειγμα δεν παρουσίαζε καλή προσαρμογή στα δεδομένα του δείγματος η δόση δηλαδή της HIG, αν και προέκυψε στατιστικά σημαντική, δε στοιχειοθετήθηκε ότι μπορούσε να προβλέψει με ακρίβεια το αποτέλεσμα της PCR στο νεογνό (ή στο αμνιακό). 31

32 ΠΙΝΑΚΕΣ Πίνακας 1: Συνοπτικός πίνακας περιγραφικής στατιστικής ανάλυσης ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ) Ηλικία μητέρας (έτη) Εβδομάδα κύησης κατά τη συμβουλευτική Αριθμός εβδομάδων από τη διάγνωση μέχρι τη συμβουλευτική Δόση σφαιρίνης Μέση τιμή/ Διάμεσος Τυπική απόκλιση/ ο ο (1 και 3 τεταρτημόριο) (2.0, 6.0) 3.1 Συχνότητα HIG administration Οχι 10/67 Ναι 57/67 <50% Avidity Οχι 43/67 Ναι 24/67 PCR μητέρας* negative 61/64 positive 3/64 *Το αποτέλεσμα της PCR δεν καταγράφηκε για τρεις από τις μητέρες (3/67) 2.2 Ποσοστό% 14.9% 85.1% 64.2% 35.8% 95.3% 4.7% Πίνακας 2: Κατανομή συχνοτήτων της σειράς κύησης της μητέρας έναντι του τελικού αποτελέσματος της PCR του μωρού PCR_final Total Pregnancy_no Negative Positive Total Υπάρχουν 7 παρατηρήσεις για τις οποίες δεν καταγράφηκε ποιος αριθμός κύησης είναι κατά σειρά. 32

33 ΓΡΑΦΗΜΑΤΑ Γράφημα 1: Ποσοστό εγκύων που έλαβαν υπεράνοση γ-σφαιρίνη Χορήγηση HIG 14,90% ΝΑΙ ΌΧΙ 85,10% Γράφημα 2: Τιμή IgG avidity μητέρας 70,00% Τιμή Avidity 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 64,20% 20,00% 10,00% 0,00% 35,80% < 50% > 50% 33

34 Γράφημα 3: PCR CMV-DNA αίματος μητέρας κατά τη διάγνωση PCR εγκύου 120,00% 95,30% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 4,70% 0,00% Θετική Αρνητική Γράφημα 4: Ιστόγραμμα ηλικίας της μητέρας Από το ιστόγραμμα φαίνεται ότι η μεταβλητή ηλικία μητέρας ακολουθεί κανονική κατανομή. Μια μικρή μετατόπιση της καμπάνας οφείλεται σε μία ακραία παρατήρηση (outlier). Μία από τις ασθενείς είναι ηλικιακά πολύ μικρότερη (16 ετών) από τις υπόλοιπες του δείγματος. 34

35 Γράφημα 5: Ιστόγραμμα δόσης σφαιρίνης Γράφημα 6: Ιστόγραμμα εβδομάδας κυήσεως της μητέρας κατά την ιατρική επίσκεψη 35

36 Γράφημα 7: Ιστόγραμμα της χρονικής διαφοράς από τη στιγμή της διάγνωσης έως την ιατρική επίσκεψη Από το ιστόγραμμα φαίνεται ότι η μεταβλητή που εκφράζει τη χρονική διαφορά μεταξύ διάγνωσης και συμβουλευτικής παρουσιάζει μια ελαφριά αριστερή ασυμμετρία, γεγονός που επιβεβαιώθηκε και από τον έλεγχο κανονικότητας των μεταβλητών (βλ.παράρτημα). 36

37 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα αποτελέσματα της μελέτης μας έδειξαν ότι οι γυναίκες με IgG Avidity στην «ενδιάμεση ζώνη» διατρέχουν υπολογίσιμο κίνδυνο κάθετης λοίμωξης και επομένως τόσο η συμβουλευτική όσο και η διαχείριση αυτών και των νεογνών τους θα πρέπει να διαφοροποιείται σημαντικά από αυτές με υψηλή χημική συνάφεια. Στη μελέτη συμμετείχαν συνολικά 67 γυναίκες με θετικό ορολογικό έλεγχο για CMV λοίμωξη κατά τις πρώτες 20 εβδομάδες της κύησης και τιμές IgG avidity στη «γκρίζα ζώνη». Ουσιαστικά, πρόκειται για γυναίκες που πέρασαν τη λοίμωξη πιθανότατα εντός 1 ου τριμήνου, συν το χρονικό περιθώριο των 6 περίπου εβδομάδων που φαίνεται να απαιτείται για να πραγματοποιηθεί η μετάδοση του ιού στο έμβρυο διάστημα κατά το οποίο θα είχε νόημα κάποια θεραπευτική παρέμβαση. Το ερώτημα έγκειται στο εάν οι γυναίκες με αυτό τον τίτλο αντισωμάτων (IgG avidity μεταξύ 40%-60%) έχουν τελικά ξεφύγει από τη φάση της αρχικής λοίμωξης και συνεπώς και της ιαιμίας ή όχι. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, το ποσοστό μετάδοσης του κυτταρομεγαλοϊού σε αυτή την ομάδα εγκύων ήταν 4,5%, σημαντικά χαμηλότερο σε σχέση με αυτό που απαντάται σε πρωτοπαθείς λοιμώξεις 1 ου τριμήνου (μελέτες αναφέρουν μετάδοση στο έμβρυο γύρω στο 30% των περιπτώσεων) αλλά και διόλου αμελητέο. Όσον αφορά στους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη μετάδοση, ούτε η ηλικία της μητέρας, ούτε η σειρά γέννησης του παιδιού φάνηκε να επηρεάζουν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό την έκβαση της κύησης. Συγκεκριμένα, η πλειοψηφία των μητέρων που πληρούσαν τα κριτήρια συμμετοχής στη μελέτη (καθώς και οι τρεις που μετέδωσαν τον ιό) ήταν πρωτοτόκες, γεγονός που μάλλον θεωρείται τυχαίο, καθώς έρχεται σε αντίθεση με τη βιβλιογραφία, όπου είναι γνωστό ότι η μεγαλύτερη πηγή διασποράς του ιού είναι τα παιδιά προσχολικής ηλικίας οπότε θα ήταν περισσότερο αναμενόμενο τα ενδεχόμενα 37

38 αδέλφια να εκκρίνουν τον ιό και να προκαλέσουν τη μητρική λοίμωξη. Η εβδομάδα κύησης κατά τη συμβουλευτική, καθώς και η χρονική διαφορά μεταξύ διάγνωσης και συμβουλευτικής (ο αριθμός δηλαδή των εβδομάδων που μεσολάβησαν από τη διάγνωση της πρωτολοίμωξης μέχρι την επίσκεψη στο Ιατρείο Λοιμώξεων της Κύησης και την πιθανή παρέμβαση) επίσης δε συσχετίστηκαν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με την έκβαση. Στην περίπτωση μάλιστα της χρονικής διαφοράς, το p-value στάθηκε αδύνατο να υπολογιστεί, καθώς στην ομάδα των {PCR θετικών γεγονότων} υπήρξε μονάχα μία παρατήρηση ( αδυναμία υπολογισμού μέσης τιμής ). Επιπλέον, δε διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση της επίπτωσης στις μητέρες που παρουσίαζαν ιαιμία, κάτι που κλινικά μοιάζει να μην έχει απόλυτη ισχύ. Ο λόγος που στατιστικά υποδηλώθηκε το αντίθετο είναι οι ελάχιστες περιπτώσεις θετικών PCR (<5%), δεδομένου του ήδη μικρού μεγέθους δείγματος (μικρά ποσοστά power ). Συγκεκριμένα, σε σύγκριση της ιαιμίας της μητέρας έναντι της τελικής PCR του μωρού, υπήρχαν μηδέν άτομα με θετική PCR μητέρας που να γεννήθηκαν με μετάδοση λοίμωξης στο νεογνό. Η τιμή της IgG avidity είναι επίσης ένας παράγοντας που μελετήθηκε ως προς την επίδρασή του στην τελική έκβαση. Τιμές avidity < 50% δεν αποδείχθηκε να επηρεάζουν τη μετάδοση του κυτταρομεγαλοϊού στο έμβρυο καταδεικνύοντας πιθανώς μία τάση προς πιο πρόσφατη λοίμωξη της μητέρας. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η παθητική ανοσοποίηση της εγκύου αποτελεί ένα μεγάλο κεφάλαιο που απασχολεί έντονα τους επιστημονικούς κύκλους και μοιάζει αντικείμενο αντικρουόμενων απόψεων μεταξύ των ερευνητών. Όλο και περισσότερες μελέτες έρχονται στο προσκήνιο που αναδεικνύουν τη χρησιμότητα της υπεράνοσης γ-σφαιρίνης στον περιορισμό της μετάδοσης της συγγενούς CMV λοίμωξης, ωστόσο η αποτελεσματικότητά της δεν είναι σαφώς τεκμηριωμένη και χαίρει αμφισβήτησης. 38