Οδός Ξενίας 1, Αθήνα, T ηλ.: Fax: info@diamedica.gr Πίνακας 1.

Transcript

1 Ενημερωτικό Δελτίο Τεύχος 1 Δεκέμβριος 2007 Εργαστήριο Κλινικής Βιοχημείας και Εργαστηριακής Ιατρικής Οδός Ξενίας 1, Αθήνα, T ηλ.: Fax: info@diamedica.gr Έλεγχος Ποιότητας Εξετάσεων PAPP-A ΚΑΙ Fb-hCG Αγαπητοί συνεργάτες, Η ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ-DIAMEDICA είναι Ιατρική Ανώνυμη Εταιρεία Εργαστηριακής Ιατρικής που καλύπτει όλο το φάσμα των βιοχημικών και αιματολογικών εξετάσεων. Η Diamedica συνεργάζεται στενά με το Εργαστήριο Μοριακής Βιολογίας και Γενετικής GENOMEDICA. Η Diamedica ειδικεύεται στις βιοχημικές εξετάσεις της κύησης και κυρίως στον προγεννητικό έλεγχο 1ου και 2ου τριμήνου (PAPP-A test, α-τεστ, Integrated test). Ειδικά για τις εξετάσεις PAPP-A και Fb-hCG, οι οποίες εκτελούνται στον αναλυτή Kryptor της Εταιρείας BRAHMS, η Diamedica : Έλεγχος ποιότητας Διαπιστευμένο εργαστήριο Καθημερινός εσωτερικός έλεγχος ποιότητας Συμμετοχή στο πρόγραμμα NEQAS Διαχρονική παρακολούθηση των MoMs Συνεχής παρακολούθηση των Screen positive results 1. ΔΙΑΠΙΣΤΕΥΜΕΝΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Είναι διαπιστευμένο εργαστήριο από το Fetal Medicine Foundation (FMF) της Αγγλίας (Registered Charity, under Prof. Kypros Nikolaides), όπως μπορεί να διαπιστωθεί στην παρακάτω διεύθυνση: Registered Laboratories. 2. ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΟΣ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ Εφαρμόζει καθημερινό εσωτερικό έλεγχο ποιότητας με 3 επίπεδα ορών ελέγχου τόσο για το PAPP-A όσο και για την Fb-hCG. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Όπως παρατηρείται, ο συντελεστής μεταβλητότητας (CV%) είναι για όλα τα επίπεδα μικρότερος από το αποδεκτό όριο 5%. 3. ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ NEQAS Συμμετέχει στο πρόγραμμα εξωτερικού ελέγχου ποιότητας NEQAS της Αγγλίας ( Σύμφωνα με τα αποτελέσματα από το NEQAS, η απόκλιση από την πραγματική τιμή (bias) είναι κατά μέσο όρο -1,1% για την Fb-hCG και -3,4% για το PAPP-A ενώ η αβεβαιότητα των μετρήσεων (VAR) είναι 2,8% για την Fb-hCG και 2,3% για το PAPP-A. (βλ. Σχήματα 1 και 2) 4. ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ MoMs Παρακολουθεί διαχρονικά τη διακύμανση των διάμεσων τιμών (medians) των MoMs των PAPP-A και Fb-hCG και τα αποτελέσματα Πίνακας 1 Ορός ελέγχου Fb-hCG bias PAPP-A bias Fb-hCG Τιμή στόχος CV(%) (IU/L) PAPP-A Τιμή στόχος (IU/L) CV(%) GMC1 80,1 3, ,0 GMC2 20,2 2, ,5 GMC3 8,0 4, ,1 Σελ. 1 από 2

2 Τεύχος 1 Σελ. 2 παρουσιάζονται στο Σχήμα 3. Τα Medians λαμβάνονται ανά 100 περίπου διαδοχικά δείγματα. Η διαχρονική διακύμανση των Medians πρέπει να κυμαίνεται περί το 1 (από 0,9 έως 1,1). Το συνολικό median μέχρι 30/11/2007 ήταν: PAPP-A = 1,014 Fb-hCG = 0, Τα προγράμματα που χρησιμοποιούνται στο Εργαστήριο για τον υπολογισμό του κινδύνου έχουν αναπτυχθεί από τον Επικ. Καθηγητή Κλινικής Χημείας του ΠΑ κο Δ. Ρίζο και βασίζονται σε δεδομένα του πληθυσμού της Ελλάδας. Το ποσοστό των θετικών αποτελεσμάτων (screen positive results) μέχρι τώρα (για 2650 δείγματα) είναι 3,7%. Ποσοστό θετικών αποτελεσμάτων <5% θεωρείται διεθνώς παραδεκτό. Fb-hCG VAR PAPP-A VAR Σχήμα 3. Διαχρονική διακύμανση MoMs FbhCG και PAPP-A 1,5 1,4 1,3 1,2 Fb-hCG PAPP-a Median MoMs 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 01/01/07 31/01/07 02/03/07 01/04/07 01/05/07 31/05/07 30/06/07 30/07/07 29/08/07 28/09/07 28/10/07 27/11/07 Ημερομηνία Ειδικότητα στις Εξετάσεις της Κύησης Εργαστήριο Κλινικής Βιοχημείας και Εργαστηριακής Ιατρικής Οδός Ξενίας 1, Αθήνα, T ηλ.: Fax: info@diamedica.gr Σελ. 2 από 2

3 Θετικό αποτέλεσμα σημαίνει και παθολογικό έμβρυο; Όχι. Όταν το αποτέλεσμα του test είναι θετικό, δηλαδή ο υπολογιζόμενος κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από το όριο κινδύνου, σημαίνει ότι η εγκυμοσύνη πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω με αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλαστης. Μελέτες έχουν δείξει ότι η πιθανότητα να έχει το έμβρυο κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία με δεδομένο θετικό Combined test (προγνωστική αξία θετικού αποτελέσματος) είναι 2-3% ενώ με δεδομένο θετικό τριπλό test είναι 1-2%, Τι σημαίνει το αρνητικό αποτέλεσμα; Η κύηση θεωρείται χαμηλού κινδύνου και δεν χρειάζεται να ελεγχθεί περαιτέρω για χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου. Παρόλα αυτά, δεν αποκλείεται τελείως η πιθανότητα παθολογικού εμβρύου. Η πιθανότητα να είναι υγιές το έμβρυο με δεδομένο αρνητικό Combined test (προγνωστική αξία αρνητικού αποτελέσματος) είναι > 99,9% ενώ με δεδομένο αρνητικό τριπλό test είναι > 99%. Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν το αποτέλεσμα των παραπάνω test; Το αποτέλεσμα τόσο του Combined test όσο και του τριπλού test επηρεάζεται από παράγοντες που έχουν σχέση τόσο με τη γυναίκα όσο Ειδικότητα στις Εξετάσεις της Κύησης και με την κύηση. Ο σημαντι κότερος παράγοντας της γυναίκας που επηρεάζει τα αποτελέσματα είναι η ηλικία της. Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία της γυναίκας τόσο μεγαλύτερος και ο κίνδυνος. (π.χ. στα 30 χρόνια, κίνδυνος 1:910, στα 35 1:380 και στα 40 1:110). Άλλα χαρακτηριστικά της γυναίκας που επηρεάζουν το αποτέλεσμα είναι το σωματικό βάρος, ο διαβήτης και η φυλή. Από τα χαρακτηριστικά της κύησης σημαντικό ρόλο παίζει η πολλαπλότης της κύησης (μονήρης, δίδυμη κλπ) και ο ακριβής καθορισμός της ηλικίας κύησης (που γίνεται με τη βοήθεια των υπερήχων). Τελικά πρέπει να γίνεται ο προγεννητικός έλεγχος; Η εφαρμογή των παραπάνω test επιλογής (screening tests) και η εξέλιξη της υπερηχογραφίας της κύησης βοήθησαν σημαντικά στην ελάττωση γεννήσεων παιδιών με χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Γι αυτό πρέπει να γίνεται ο προγεννητικός έλεγχος σε όλες τις έγκυες γυναίκες. Για περισσότερες πληροφορίες στο διαδίκτυο: Ξενίας 1, , Αθήνα Τηλ.: Fax: www. diamedica.gr Ξενίας 1, , Αθήνα Τηλ.: Fax: Αριθµός: 2 Προγεννητικός έλεγχος επιλογής (screening) για χρωµοσωµατικές ανωµαλίες του εµβρύου Ποιες είναι οι συνηθέστερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες των εμβρύων; Η συνηθέστερη χρωμοσωμική ανωμαλία που παρουσιάζεται στα έμβρυα είναι η τρισωμία 21 (σύνδρομο Down) με συχνότητα 1 στα 800 νεογέννητα. Άλλες χρωμο σωμικές ανωμαλίες με μικρότερη συχνότητα είναι η τρισωμία 18 (σύνδρομο Edwards) και το σύνδρομο Turner. Τα άτομα με σύνδρομο Down παρουσιάζουν σε μικρό ή μεγαλύτερο βαθμό πνευματική καθυστέρηση, συγγενή καρδιακή ανεπάρκεια, δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, αργή σωματική ανάπτυξη κ.α. Το προσδόκιμο επιβίωσης των ατόμων αυτών είναι σημαντικά μειωμένο. Υπολογίζεται ότι μόνο το 14% των ατόμων με Down επιβιώνουν μέχρι τα 68 χρόνια σε σχέση με το 78% του γενικού πληθυσμού. Πως γίνεται η προγεννητική διάγνωση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου; Η προγεννητική διάγνωση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών γίνεται με τον έλεγχο των χρωμοσωμάτων εμβρυικών κυττάρων (καρυότυπος) τα οποία παίρνουμε με αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης του πλακούντα. Η μέθοδος ανιχνεύει >99% των παθολογικών εμβρύων (υψηλή ευαισθησία). Σήμερα χρησιμοποιούνται και ταχείες μέθοδοι μοριακής διαγνωστικής όπως η PCR και η FISH αλλά τα

4 αποτελέσματά τους πρέπει να επιβεβαιώνονται από τον καρυότυπο. Το πρόβλημα των παραπάνω διαγνωστικών μεθόδων είναι ότι η αμνιοπαρακέντηση ή η λήψη τροφοβλάστης είναι επεμβατικές μέθοδοι και έχουν κίνδυνο αποβολής του εμβρύου (1% για την αμνιο παρακέντηση, 2% για τη λήψη τροφοβλάστης), με αποτέλεσμα να μην συνιστώναται σε κάθε έγκυο, παρά μόνο σε εκείνες που είναι υψηλού κινδύνου. Ποιές έγκυες θεωρούνται υψηλού κινδύνου; Από τα χαρακτηριστικά της εγκύου γυναίκας, μόνο η ηλικία της έχει βρεθεί να σχετίζεται με κίνδυνο γέννησης παιδιού με χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία της τόσο μεγαλύτερος είναι και ο κίνδυνος. Κατά τη διάρκεια της κύησης όμως μπορούν να προσδιοριστούν και κάποιοι δείκτες κινδύνου, με το υπερηχογράφημα ή στο αίμα (βιοχημικοί δείκτες) που μας βοηθούν να χαρακτηρίσουμε τη κύηση υψηλού κινδύνου (οπότε χρειάζεται να γίνει αμνιο παρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης) ή χαμηλού κινδύνου οπότε η γυναίκα δεν χρειάζεται να προχωρήσει σε καρυότυπο. Ο προσδιορισμός αυτών των δεικτών κινδύνου κατα τη διάρκεια της κύησης σε συνδιασμό με την ηλικία της εγκύου αποτελούν αυτό που λέμε προγεννητικό έλεγχο επιλογής (screening). Ποιες γυναίκες πρέπει να κάνουν προγεννητικό έλεγχο; Ο προγεννητικός έλεγχος απευθύνεται σε όλες τις έγκυες γυναίκες, ανεξαρτήτως ηλικίας και έχει ως στόχο την επιλογή (screening) εκείνων των κυήσεων που παρουσιάζουν υψηλότερο κίνδυνο να έχουν έμβρυο με κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία, με σκοπό να κάνουν αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης για τη διάγνωση αυτής της χρωμοσωμικής ανωμαλίας. Πότε γίνεται ο προγεννητικός έλεγχος; Ο προγεννητικός έλεγχος γίνεται είτε στο 1 ο τρίμηνο της κύησης (11 η με 14 η εβδομάδα) είτε στο 2 ο τρίμηνο (15 η με 20 η εβδομάδα). Σήμερα έχει επικρατήσει να γίνεται ο έλεγχος στο 1 ο τρίμηνο. Όσες γυναίκες δεν προλάβουν, για διάφορους λόγους, να κάνουν το έλεγχο στο 1 ο τρίμηνο μπορούν να τον κάνουν στο 2 ο τρίμηνο. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο γιατρός μπορεί να προτείνει να γίνει έλεγχος και στο 1 ο και στο 2 ο τρίμηνο της κύησης. Πώς γίνεται ο προγεννητικός έλεγχος στο 1 ο τρίμηνο; Μεταξύ της 11 ης και 14 ης εβδομάδας κύησης γίνεται υπερηχογράφημα στο οποίο μεταξύ άλλων γίνεται και μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (ΝΤ) δηλαδή του πάχους του υγρού στον αυχένα του εμβρύου. Αυξημένη ΝΤ έχει βρεθεί οτι σχετίζεται με αυξημένες πιθανότητες χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου. Παράλληλα, στις ίδιες ακριβώς ημέρες γίνεται και αιμοληψία και προσδιορίζονται στο αίμα οι βιοχημικοί δείκτες: PAPP-A και ελεύθερη β-χοριακή γοναδοτροπίνη (Fb-hCG). Με τη βοήθεια των δεικτών αυτών την ΝΤ και την ηλικία της, υπολογίζεται η πιθανότητα (κίνδυνος) να γεννήσει η γυναίκα νεογνό με κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία (Combined test). Πώς γίνεται ο προγεννητικός έλεγχος στο 2 ο τρίμηνο; Μεταξύ της 15 ης και 20 ης εβδομάδας κύησης γίνεται αιμοληψία και στο αίμα προσδιορίζονται οι βιοχημικοί δείκτες: hcg (χοριακή γοναδοτροπίνη), AFP (α- φετοπρωτεΐνη) και ue3 (ασύζευκτη οιστριόλη). Με τη βοήθεια των δεικτών αυτών, και την ηλικία της, υπολογίζεται η πιθανότητα (κίνδυνος) να γεννήσει η γυναίκα νεογνό με κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία (τριπλό test ή α-test). Αν η γυναίκα έχει κάνει έλεγχο και στο 1 ο τρίμηνο, υπάρχει η δυνατότητα να υπολογιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος με τους δείκτες του 1 ου και του 2 ου τριμήνου μαζί. (Integrated test) Πώς αξιολογείται ο κίνδυνος που υπολογίζεται στο 1 ο ή το 2 ο τρίμηνο; Συνήθως ο κίνδυνος που υπολογίζεται με τα παραπάνω test συγκρίνεται με έναν οριακό κίνδυνο (συνήθως 1:300) και αν είναι μικρότερος (πχ 1:1000), η εγκυμοσύνη θεωρείται χαμηλού κινδύνου και δεν χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση, ενώ αν είναι μεγαλύτερος (πχ 1:100) συνιστάται περαιτέρω διερεύνηση με αμνιο παρα κέντηση ή λήψη τροφοβλάστης. Σε κάθε περίπτωση, η αξιολόγηση του κινδύνου και η περαιτέρω διερεύνηση της κύησης είναι υπόθεση της εγκύου (και του συζύγου!) μετά από συζήτηση με τον γιατρό τους. Πόσο αξιόπιστα είναι τα test αυτά; Η αξιοπιστία ενός test ελέγχεται με την ευαισθησία (το ποσοστό των παθολογικών περιπτώσεων που δίνουν θετικό test) και την ειδικότητα (το ποσοστό των υγιών περιπτώσεων που δίνουν αρνητικό test). Η ευαισθησία του Combined test στο 1 ο τρίμηνο προσεγγίζει το 85% για ειδικότητα 95% δηλαδή, με το Combined test ανιχνεύονται περίπου 4 στα 5 έμβρυα με σύνδρομο Down. Η ευαισθησία του τριπλού test στο 2 ο τρίμηνο είναι περίπου 67-68% για ειδικότητα 95%. Αυτό σημαίνει ότι με το τριπλό test ανιχνεύονται περίπου 2 στα 3 έμβρυα με σύνδρομο Down.

5

6