Εξάνθημα σε ασθενή με ΙΦΝΕ και χρήση anti-tnf

Transcript

1 Εξάνθημα σε ασθενή με ΙΦΝΕ και χρήση anti-tnf Ελισάβετ Λαζαρίδου Αν. Καθηγήτρια Δερματολογίας- Αφροδισιολογίας Διευθύντρια Β Δερματολογικής Κλινικής Α.Π.Θ.

2 Δήλωση συμφερόντων Έχω λάβει τιμητικές αμοιβές από τις εταιρείες Leo, Abbvie, Janssen, Genesis, Novartis, MSD

3 Αgenta Εισαγωγή Κατηγορίες δερματικών εκδηλώσεων στην ΙΦΝΕ Εξανθήματα οφειλόμενα σε anti-tnf Περιστατικό

4 Σχέση ΓΕΣ και δερματικών παθήσεων Πολλές δερματικές νόσοι συνοδεύονται από βλάβες βλεννογόνου στόματος και πρωκτού Εμβρυολογικά: το πρόσθιο εμβρυικό έντερο (γεννά το στοματικό επιθήλιο) και το οπίσθιο έντερο (εξελίσσεται στον πρωκτικό βλεννογόνο) αποτελούν μέρος του εξωδέρματος στις πρώτες εβδομάδες της εμβρυικής ζωής Κατά συνέπεια το δέρμα είναι καθρέφτης παθολογικών διεργασιών του ΓΕΣ (φανερών και απόκρυφων)

5 ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΙΦΝΕ (ΕΕΕ) Εξωεντερικές εκδηλώσεις: προκαλούνται από την ίδια διαδικασία φλεγμονής που προκαλεί και την ΙΦΝΕ αλλά εντοπίζονται εκτός ΓΕΣ Επηρεάζουν νοσηρότητα και θνητότητα Επιπολασμός: 50% Μυοσκελετικό: 28,6% Περιφερική αρθρίτιδα Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (HLA B27+) Δέρμα: >15% Οφθαλμοί: 5,3% - Επιπεφυκίτιδα, ραγοειδίτιδα, επισκληρίτιδα Ήπαρ-χοληφόρα-πάγκρεας (ηπατική στεάτωση, χολολιθίαση, πρωτοπαθής χολαγγειίτιδα)

6 ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ: τι είναι γνωστό σήμερα ~25% των ασθενών: μία εξωεντερική εκδήλωση κατά μέσο όρο 5 μήνες πριν από τη διάγνωση της ΙΦΝΕ Στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται μετά τη διάγνωση της ΙΦΝΕ και η πιθανότητα εμφάνισης αυξάνεται με το χρόνο Στα παιδιά οι ΕΕΕ είναι πιο συχνές Στην νόσο Crohn οι ΕΕΕ πιο συχνές από την ελκώδη κολίτιδα Οι πιο συχνές ΕΕΕ αφορούν πρώτα στις αρθρώσεις και μετά στο δέρμα Η χρήση των anti-tnf έχει οδηγήσει στην εμφάνιση νέων δερματικών εξανθημάτων

7 ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ: τι είναι γνωστό σήμερα Παρουσία ΕΕΕ ακόμη και σε υποχώρηση της νόσου αποτελεί αιτία για περαιτέρω διερεύνηση ενεργότητας της νόσου Οι ΕΕΕ σχετίζονται μεταξύ τους Οζώδες ερύθημα- γαγγραινώδες πυόδερμα-αρθρίτιδα Αφθώδης στοματίτιδα- ιριδοκυκλίτιδα-οζώδες ερύθημαγαγγραινώδες πυόδερμα) Θεραπεία τόσο της ΙΦΝΕ όσο και των ΕΕΕ με anti-tnf -> TNFa παίζει ρόλο στην παθογένεια της νόσου

8 Δερματικές εκδηλώσεις Ειδικές (ίδια ιστολογική εικόνα): Μεταστατική νόσος Crohn (περιπρωκτικά αποστήματα και συρίγγια δεν θεωρούνται εεε, λόγω της γειτνίασης με τον βλεννογόνο του εντέρου) Αντιδραστικές (όχι ίδια ιστολογική εικόνα, αλλά κοινοί παθογενετικοί μηχανισμοί-abnormal neutrophilic function): γαγγραινώδες πυόδερμα, Sweet syndrome Σχετιζόμενες (όχι κοινοί παθογενετικοί μηχανισμοί, αλλά συχνή συννοσηρότητα με ΙΦΝΕ): οζώδες ερύθημα, στοματικά αφθώδη έλκη Επαγόμενες από τη θεραπεία (immunomediated adverse reaction, ανεξάρτητες από την υποκείμενη νόσο): anti-tnf επαγόμενες δερματικές εκδηλώσεις

9 Ειδικές δερματικές εκδηλώσεις Μεταστατική νόσος Crohn: παθογνωμονικές εκδηλώσεις Ιστολογικά όμοιες βλάβες με τη νόσο, αλλά εντόπιση σε περιοχές που παρεμβάλλεται υγιής ιστός από το ΓΕΣ Δερματική προσβολή στη γεννητική χώρα προηγείται της εντερικής προσβολής ακόμη και κατά 8 χρόνια Crohn: 70% θα εμφανιστεί δερματική νόσος Ερυθηματώδεις πλάκες, οζίδια, έλκη με οροαιματηρό περιεχόμενο σε βουβωνικές πτυχές, υπομαζικά, στα κάτω άκρα - συνήθως μονήρεις βλάβες Οίδημα, ερύθημα, ρωγμές σε γραμμοειδή διάταξη στο αιδοίο

10 Μεταστατική νόσος Crohn Αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου 4, αγγειίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα Δ/δ: σαρκοείδωση, ν. Behcet, λοιμώξεις, ιδρωταδενίτιδα Πορεία: δεν είναι παράλληλη με την εντερική Crohn Θεραπεία: κορτικοστεροειδή τοπικά και συστηματικά, αντιβιοτικά όπως μετρονιδαζόλη, ανοσοτροποποιητικά και anti -TNF

11 Μεταστατική Crohn

12 Ραγάδες, αποστήματα, συρίγγια: παθογνωμονικές εκδηλώσεις Ερυθροϊώδεις οιδηματώδεις πλάκες που μπορεί να εξελκωθούν (έλκη με σαφή μη υποσκαμμένα χείλη, καθαρό, μη ρυπαρό πυθμένα) Ραγάδες, συρίγγια σε γλουτούς και γεννητική χώρα (20% των ασθενών) Πιθανή επιμόλυνση ελκών από gram+ της μικροβιακής χλωρίδας του δέρματος κι όχι gram- του εντέρου

13 Στοματοπροσωπική νόσος Crohn (χαρακτηριστική αλλά μη ειδική) Οξεία αφθώδης προσβολή με οίδημα στόματος και χειλέων 5-15% ασθενών με Crohn, σπάνια η 1 η εκδήλωση Οι υποτροπές δημιουργούν μια αντιδραστική, υπερπλαστική, οιδηματώδη κοκκιωματώδη αντίδραση Εικόνα πλακόστρωτου, κοκκιωματώδης ή γωνιακή χειλίτιδα, βαθιές άφθες με επηρμένα χείλη, μεταλλική δυσγευσία

14 Στοματοπροσωπική Crohn

15 Κοκκιωματώδης χειλίτιδα (χαρακτηριστική αλλά μη ειδική) Υποξεία, τμηματική, κοκκιωματώδης φλεγμονή του κάτω χείλους Υποτροπιάζων οίδημα που μεταπίπτει σε μόνιμη διήθηση με ζυμώδη σύσταση (χαρακτηριστική εικόνα δίκην προβοσκίδας στο άνω χείλος) Δ/δ: σαρκοείδωση, Melkersson-Rosenthal Θεραπεία: αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου, ενδοβλαβικά κορτιζόνη

16 Κοκκιωματώδης χειλίτιδα

17 Φλυκταινώδης δερματοπάθεια Παθογνωμονική ελκώδους κολίτιδας Ερυθρά βλατιδοφλυκταινίδια, οζίδια, πομφόλυγες που υποστρέφουν χωρίς ελκώσεις Μεγάλες πτυχές, κορμός, επιπεφυκότας, στόμα Σε ύφεση ή έξαρση της νόσου Φαινόμενο παθεργίας

18 Βλαστική πυοστοματίτιδα Συρρέουσες, θηλωματώδεις προσεκβολές με αιμορραγικές ελκώσεις ή φλυκταινώδεις κορυφές που εγκαταλείπουν διαβρώσεις και ελκώσεις συνήθως στα χείλη (ράχη γλώσσας ελεύθερη) Εικόνα πλακόστρωτου, συνυπάρχει μερικές φορές περιφερική εωσινοφιλία Σε έξαρση, σε υποτροπή ή σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Δ/δ: πέμφιγα, λοιμώξεις (απαιτείται ανοσοφθορισμός) Ύφεση προκαλείται με τον έλεγχο της ΙΦΝΕ Σε ανθεκτικές περιπτώσεις: anti-tnf

19 Βλαστική πυοστοματίτιδα

20 Αντιδραστικές δερματικές εκδηλώσεις Γαγγραινώδες πυόδερμα (ΓΠ) Πιο συχνά στην ΕΚ σε σχέση με την Crohn 50% των ασθενών με ΓΠ έχει και EK Τις περισσότερες φορές προηγείται η ΕΚ και σε <15% προηγείται το ΓΠ Αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης όταν υπάρχει ιστορικό οζώδους ερυθήματος και προσβολή οφθαλμών

21 Γαγγραινώδες πυόδερμα Χρόνια υποτροπιάζουσα δερματική ελκωτική νόσος, μη λοιμώδους αιτιολογίας Ουδετεροφιλική δερματοπάθεια (εκδήλωση αντιδραστικότητας των ουδετεροφίλων σε άγνωστο αντιγόνο) Αρχικά μοιάζει με δοθιήνα-βλατιδοφυσαλίδα φλυκταινίδιο που γρήγορα νεκρώνεται Σαφώς αφοριζόμενη στρογγυλή ή ωοειδής έλκωση που επεκτείνεται περιφερικά (μέσα σε λίγες μέρες και υποχωρεί μετά από μήνες) Πυθμένας: Λείος, κοκκιωματώδης, θηλωματώδης ή νεκρωτικός Χείλη: Επηρμένα που σχηματίζουν σκληρό, φλεγμονώδη ερυθροκύανο όχθο

22 Γαγγραινώδες πυόδερμα Μονήρες ή πολλαπλό Επώδυνο Κνήμες γλουτοί-κοιλιά-θώρακας Καταλείπεται ουλή ή ανώμαλη επιφάνεια με ανομοιόμορφη απόχρωση Υποτροπή: 25% στις ίδιες ή άλλες θέσεις Άλλοτε συμβαδίζει και άλλοτε όχι με την ΙΦΝΕ Αποκλεισμός υποκείμενων λοιμώξεων με καλλιέργεια

23 Γαγγραινώδες πυόδερμα: Θεραπεία Ήπιες περιπτώσεις: τοπική αγωγή κορτιζόνη, tacrolimus Από του στόματος: Κορτικοστεροειδή Κυκλοσπορίνη 4-5mg/kg ΒΣ Anti-TNF (βελτίωση %, πλήρης υποστροφή 21%), σε ανθιστάμενες σε κορτικοστεροειδή περιπτώσεις Infliximab Adalimumab Όχι χειρουργικός καθαρισμός λόγω φαινομένου παθεργίας

24 Σύνδρομο Sweet Oξεία εμπύρετη ουδετεροφιλική δερματοπάθεια ΙΦΝΕ: η 3 η αιτία εμφάνισης του συνδρόμου Κυρίως σε γυναίκες ετών Δυσλειτουργία Τ-λεμφοκυττάρων, αντίδραση υπερευαισθησίας ΙΙΙ

25 Σύνδρομο Sweet Υψηλός πυρετός, κακουχία, αρθραλγία Ερυθρά, θερμά, επώδυνα οζίδια Πλάκες με ανώμαλη, ηβώδη επιφάνεια με υπερυψωμένο ανώμαλο δακτύλιο που στην επιφάνεια τους έχουν φυσαλίδες ή φλυκταινίδια Κορμός, άκρα, πρόσωπο Παθεργία

26 Σύνδρομο Sweet Περιφερική, ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση Πορεία: παράλληλη με του ΙΦΝΕ CRP, ΤΚΕ αυξημένα Ηπατικά ένζυμα επηρεασμένα, πρωτεινουρία, αιματουρία

27 Σύνδρομο Sweet 20% προηγείται της ΙΦΝΕ 28% εμφανίζεται με την ΙΦΝΕ 52% έπεται της ΙΦΝΕ Στο 1/3 υποτροπή

28 Σύνδρομο Sweet Δ/δ: πολύμορφο ερύθημα, οζώδες ερύθημα, Αδαμαντιάδη-Behcet, φαρμακευτικά εξανθήματα, ΓΠ Θεραπεία: Αυτοπεριορισμός βλαβών μέσα σε εβδομάδες ή μήνες Τοπικά και από του στόματος κορτικοστεροειδή (1mg/kg/day) Ανοσοτροποποιητικά φάρμακα Anti TNF σε ανθεκτικές περιπτώσεις Θεραπεία ΙΦΝΕ

29 Δερματικές εκδηλώσεις σχετιζόμενες με ΙΦΝΕ Οζώδες ερύθημα Η πιο συχνή δερματοπάθεια στην ΙΦΝΕ Κυρίως στην Crohn (15%), στην ΕΚ (10%) Κυρίως στις γυναίκες Αντίδραση υπερευαισθησίας IV: προκαλεί φλεγμονή γύρω από τα μεγάλα αγγεία στο υποδόριο λίπος

30 Οζώδες ερύθημα Πολλαπλοί, ερυθηματώδεις, επώδυνοι τεταμένοι όζοι, ροδαλοί και τελικά φαιοκίτρινοι Αιφνίδια εμφάνιση - πρόσθιο τμήμα των κνημών, γλουτοί, αντιβράχια Αυτόματη υποχώρηση σε 1-2 μήνες, χωρίς έλκωση, καταλείποντας μεταφλεγμονώδη μελάγχρωση Πορεία παράλληλη της ΙΦΝΕ - Σχετίζεται με εξάρσεις της ΙΦΝΕ

31 Οζώδες ερύθημα: Θεραπεία Αυτοπεριορίζεται Θεραπεία υποκείμενης νόσου Γενικά μέτρα: ανύψωση κάτω άκρων, υποστηρικτικές κάλτσες ή περιδέσεις Συστηματικά μέτρα: ΜΣΑΦ: ινδομεθακίνη, κορτικοστεροειδή (0,5-1mg/kg/Η), ιωδιούχο κάλιο ( mg/Η), κολχικίνη Rescue therapy: Adalimumab, infliximab

32 Αφθώδης στοματίτιδα Υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα: 10% ασθενών με νόσο του Crohn σε έξαρση ή υποτροπή της νόσου και 4% ασθενών με ΕΚ Στο 25% εμφάνιση πριν από την ΙΝΦΕ Απότομη έναρξη με κυκλικές ωοειδείς επώδυνες ελκώσεις στοματικής κοιλότητας ή ερπητόμορφες βλάβες ή βλάβες περιοδοντίτιδας Άμεση εκδήλωση της πεπτικής νόσου στο ανώτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα Αγγειίτιδα μικρών αγγείων του στοματικού βλεννογόνου από κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα

33 Αφθώδης στοματίτιδα Δ/δ: ιογενής λοίμωξη, πολύμορφο εξάνθημα της στοματικής κοιλότητας, πομφολυγώδης δερματοπάθεια, Behcet Διαφορική διάγνωση από βλάβες κατά συνέχεια ιστού όπως εμφανίζονται στην Crohn (ίδια ιστολογική εικόνα με Crohn) Περιοδοντίτιδα σχετιζόμενη με ΙΦΝΕ είναι ιδιαίτερα σοβαρή

34 Αφθώδης στοματίτιδα: Θεραπεία Τοπικά αντισηπτικά και στεροειδή Anti-TNF (Adalimumab, Infliximab)

35 Διαπυητική ιδρωταδενίτιδα Ασθενείς με ΙΦΝΕ έχουν 9 φορές περισσότερη πιθανότητα να εμφανίσουν ΔΙ Επιβαρυντικοί παράγοντες: Παχυσαρκία, κάπνισμα και γυναικείο φύλο

36 Διαπυητική ιδρωταδενίτιδα Χρόνια υποτροπιάζουσα φλεγμονώδης νόσος του δέρματος που προσβάλλει τους τριχικούς θυλάκους στις μεγάλες πτυχές του δέρματος, δηλαδή στα σημεία του σώματος όπου υπάρχουν πολλοί ιδρωτοποιοί αδένες

37 Διαπυητική ιδρωταδενίτιδα Επώδυνα οζίδια, αποστήματα και συρίγγια που συνοδεύονται από δύσοσμες πυώδεις εκκρίσεις Βαριές μορφές της νόσου: υπερτροφικές ουλές και οίδημα της προσβεβλημένης περιοχής Μασχάλες, υπομαζικά, στη μηρογεννητική περιοχή και τους γλουτούς

38 Θεραπεία διαπυητικής ιδρωταδενίτιδας

39 Anti TNF επαγόμενες δερματικές βλάβες Συνεχώς αυξανόμενη χρήση των anti-tnf εμφάνιση δερματικών εξανθημάτων οφειλόμενων στη χρήση τους Παράδοξες δερματικές αντιδράσεις: πχ τύπου ψωρίασης (παράδοξες γιατί anti-tnf χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ψωρίασης) 5-10% ασθενών υπό anti-tnf εμφανίζουν εξάνθημα 5-35% των ασθενών αναγκάζονται να διακόψουν τον anti-tnf Η εμφάνισή τους δεν σχετίζεται με την ηλικία του ασθενούς, ούτε με τον χρόνο θεραπείας με anti-tnf

40 Anti TNF επαγόμενες δερματικές βλάβες Μεγαλύτερη επίπτωση στις γυναίκες (οικογενειακό ιστορικό ατοπικής δερματιτίδας ή ψωρίασης) Adalimumab, infliximab, certolizumab: μπορούν να εμφανίσουν εξάνθημα Όχι μόνο σε θεραπεία για ΙΦΝΕ, αλλά και σε άλλες παθήσεις όπως Ρ.Α, ψωρίαση, αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα

41 Anti TNF επαγόμενες δερματικές βλάβες Εμφάνιση μετά την έναρξη του anti-tnf Εξαφάνιση με τη διακοπή του anti-tnf Επανεμφάνιση με την επαναχορήγηση (challenge-dechallenge-rechallenge)

42 Anti TNF επαγόμενες δερματικές βλάβες Τοπικές αντιδράσεις 0,6-20% μέσα σε 1-2 μέρες Ερυθρότητα-καύσος-κνησμός Κυρίως μέσα στον πρώτο μήνα της θεραπείας Αυτόματη υποχώρηση σε 3-5 μέρες Αλλαγή θέσης έγχυσης, πάγος, τοπικά κορτικοστεροειδή και αντιισταμινικά από το στόμα

43 Anti TNF επαγόμενες δερματικές βλάβες Τοπικές αντιδράσεις Λοιμώξεις δέρματος: βακτήρια, μύκητες, ιοί Θυλακίτιδα, κυτταρίτιδα, ερυσίπελας Οι πιο συχνές: μυρμηκίες, έρπης, μυκητίαση ποδών Ειδικά με τους anti TNF: Νocardia, άτυπα μυκοβακτηρίδια Θεραπεία με δοξυκυκλίνη ή μινοκυκλίνη

44 Anti TNF επαγόμενες δερματικές βλάβες Εκζεματοειδείς και ψωριασιόμορφες βλάβες Πιο συχνά στην Crohn Ψωριασιόμορφες βλάβες πιο συχνές στην Crohn Μέσος όρος εμφάνισης: 1 έτος Η ενεργότητα της υποκείμενης νόσου δεν επηρεάζει την εμφάνιση των δερματικών βλαβών Παλάμες πέλματα, τριχωτό, κορμός Εκζεματοειδής τύπος: κνησμώδεις, ερυθηματολεπιδώδεις πλάκες Ψωριασιόμορφος τύπος: ερυθηματολεπιδώδεις πλάκες στις καμπτικές (και όχι στις εκτατικές επιφάνειες όπως συμβαίνει στην ψωρίαση), φλυκταινίδια και ονυχία

45 Anti TNF επαγόμενες δερματικές βλάβες Θεραπεία Διακοπή του anti-tnf Τοπικά κορτικοστεροειδή (40% πολύ καλή ανταπόκριση), κερατολυτικά, ανάλογα βιταμίνης D, UV Παραπομπή σε δερματολόγο Όχι αλλαγή σε άλλον anti-tnf αλλά σε ustekinumab (το οποίο με τη σειρά του μπορεί να οδηγήσει σε φλυκταινώδες ψωριασιόμορφο εξάνθημα)

46 Anti TNF επαγόμενες δερματικές βλάβες Lupus like syndrome Οι μισοί σχεδόν ασθενείς υπό anti-tnf έχουν θετικά ΑΝΑ μετά τα 2 πρώτα χρόνια Κυρίως σε Crohn Ερυθηματολεπιδώδεις πλάκες Αρθραλγίες, πυρετός

47 Anti-TNF

48 Συμπερασματικά Δερματικές βλάβες σχετιζόμενες με ΙΦΝΕ: Πρέπει να γίνει διερεύνηση για ΙΦΝΕ ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Πρέπει να ελέγχεται πιθανή ενεργοποίηση της ΙΦΝΕ Θεραπεία της ΙΦΝΕ οδηγεί σε υποχώρηση και των δερματικών βλαβών (κυρίως με τη χρήση των anti-tnf) Στις παράδοξες δερματικές αντιδράσεις των anti TNF χρειάζεται η συμβολή του δερματολόγου

49 Περιστατικό Άρρεν ασθενής 16 ετών Επώδυνες βλάβες στο στοματικό βλεννογόνο από 4μήνου Ατομικό ιστορικό: ελεύθερο Οικογενειακό ιστορικό: ελεύθερο Ερπητοειδείς πολλαπλές επώδυνες αφθώδεις βλάβες σε όλο το στοματικό βλεννογόνο κυρίως στον οπίσθιο φάρυγγα Εξάρσεις και υφέσεις των συμπτωμάτων χωρίς πλήρη ύφεση Απώλεια βάρους από 6μήνου

50 ΤΚΕ, CRP B12, φυλλικό οξύ, σίδηρος Ht, Hb T4, TSH (οριακές τιμές-ευθυρεοειδικός)

51

52 1,5 μήνα μετά

53 Περιστατικό Εξωφυτικές βλάβες, ανώδυνες κυρίως στα ούλα Βλάβες δίκην λιθoστρώτου Καμία εκδήλωση από το ΓΕΣ Καμία εξωεντερική εκδήλωση (σε δέρμα, βλεννογόνους ή άλλα όργανα) Απώλεια βάρους παρά την κανονική σίτιση

54

55