ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc, CEng, MIET, DTM&H(Lon), FRCP Επ. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμωδών Νοσημάτων ΠΓΝΠ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ Οφείλεται σε βακτηρίδια, μικρά αρνητικά κατά Gram ραβδία του γένους Brucella. Τα κυρίως μολύνοντα τον ανθρωπο είδη είναι B. melitensis B. abortus B. suis B. canis (σπανιώτατα) Αναπτύσσονται βραδέως σε ειδικά θρεπτικά υλικά. Η Βρουκέλλωση περιγράφηκε για πρώτη φορά ως ανθρώπινη νόσος στη Μάλτα το 1861. Το 1887 ο Bruce περίγραψε στην Μάλτα, τον αιτιολογικό παράγοντα στέλεχος Βρουκέλλας την B. Melitensis, που απομόνωσε από την σπλήνα 4 ασθενών. Ο Zammit το 1905 εντόπισε την νόσο σε αίγας και αποδώθηκε σε πόσιν άβραστου γάλακτος αιγός. Το βράσιμο του γάλακτος εξαφάνιζε το βακτηρίδιο. Ο Bang στη Δανία το 1895 αποκάλυψε ότι επιδημική έκτρωση σε βοοειδή οφείλονταν σε μόλυνση από Β. abortus. Το 1914 ο Traum στις ΗΠΑ εντόπισε την B. Suis σε έμβρυα χοίρων μετά από εκτρώσεις. Ο άνθρωπος μολύνεται από ζώα και ειδικά από αίγες, βοοειδή και χοίρους στα οποία ζώα το μικρόβιο βρίσκεται στους μαστούς, τον πλακούντα, το έμβρυο και το σπέρμα. Όλες οι βρουκέλλες στον άνθρωπο προκαλούν την ίδια κλινική νόσο. Η B. melitensis κυρίως μολύνει τον άνθρωπο από αίγες και ιδίως μέσω του γάλακτος στην περιοχή της Μεσογείου. Η νόσος αποκαλείται μελιταίος πυρετός.
Η B. abortus μεταδίδεται δια του γάλακτος αγελάδος και σπανιώτερα δια αμέσου επαφής με μολυσμένα ζώα και τα βιολογικά τους υγρά όπως στην περίπτωση ζωοτρόφων ή κτηνιάτρων. Στην Ελλάδα, η παστερίωση του γάλακτος δεν είναι καθολική. Τα περισσότερα κρούσματα βρουκελλώσεως οφείλονται στην B. melitensis μετά από πόση γάλακτος ή βρώση γαλακτοκομικών προιόντων π.χ. τυριών (όπως φέτα), ενώ στις ΗΠΑ ή την Μ. Βρετανία η νόσος έχει καταστεί επαγγελματική και αφορά κυρίως ζωοτρόφους, κτηνιάτρους, αγρότες, και άτομα που έχουν επαφή με μολυσμένα ζώα όπως εργάτες σε σφαγεία και την βιομηχανία κρέατος. Υπο φυσιολογικές συνθήκες το γαστρικό υγρυτή η παρατήρηση υποστηρίζει το δεδομένο ότι οι περισσότεροι ασθενείς με βρουκέλλωση έχουν αχλωρυδρία. Παθολογική φυσιολογία: Οι Βρουκέλλες εισέρχονται δια των λεμφαγγείων στους αντίστοιχους λεμφαδένες και στη συνέχεια, εισέρχονται στο αίμα. Οι βρουκέλλες παραλαμβάνονται από πολυμορφοπύρηνα, μονοπύρηνα και από φαγοκύτταρα του Δ.Ε.Σ. των λεμφαδένων, μυελού, ήπατος, και σπληνός. Εντός των φαγοκυττάρων, οι βρουκέλλες προστατεύονται από κυκλοφορούντα αντισώματα που βρίσκονται στον ορό όπως επίσης προστατεύονται και από αντιβιοτικά. Τελικά, σχηματίζεται κοκκιωματώδης ιστός με τη συμμετοχή γιγαντοκυττάρων. Το κοκκίωμα προσομοιάζει με το κοκκίωμα της σαρκοείδωσης. Ενίοτε, δημιουργείται διαπύηση και σχηματισμός αποστημάτων. Συνήθως βιοψία ήπατος, σπληνός, λεμφαδένων και μυελού αποκαλύπτει το κοκκίωμα. Ο χρόνος επώασης είναι 15-30 ημέρες. Κλινική εικόνα: Η βρουκέλλωση διακρίνεται σε οξεία και χρόνια λοίμωξη. Οξεία Βρουκέλλωση Κατά κανόνα η έναρξη της νόσου είναι βραδεία. Χαρακτηρίζεται από πυρετού, ρίγους, ιδρώτα, καφαλαλγία, οσφυαλγία, μυαλγίες, αρθραλγίες, έντονη κακουχία, και ανορεξία. Ο σπλήν είναι διογκωμένος στο 50% των περιπτώσεων. Ηπατομεγαλία υπάρχει σε μικρότερο ποσοστό. Ο κυματοειδής πυρετός παρατηρείται μόνον επι λίγων περιπτώσεων, το κάθε κύμα δε διαρκεί περι τις 10 12 μέρες και ακολουθείται από μία φάση απυρεξίας που διαρκεί περί τις 3 7 μέρες. Σε
σημαντικό αριθμό περιπτώσεων όμως, ο πυρετός παρατείνεται με ενδιάμεσες φάσεις απυρεξίας χωρίς να λαμβάνει τον τυπικό κυματοειδή χαρακτήρα. Κατά τη διάρκεια της νόσου προσβάλλονται συχνά οι αρθρώσεις, συνήθως μία άρθρωση αλλά σπανιώτερα προσβάλλονται περισσότερες αρθρώσεις. Ενίοτε, παρατηρείται σπονδυλίτιδα που αφορά τον δίσκο και τον παρακείμενο σπόνδυλο και που μπορεί να καταλήξει σε διαπύηση. Στη λεκάνη της μεσογείου η οστεομυελίτιδα από βρουκέλλα είναι συχνή. Λιγώτερο συχνά εμφανίζεται ορχίτιδα, επιδιδυμίτιδα, πολυνευρίτιδα, μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, ηπατίτιδα, πνευμονίτιδα, πλευρίτιδα, και άλλες ιστικές φλεγμονές. Η βλάβη του ήπατος προκαλεί μετρίου βαθμού ηπατική ανεπάρκεια με αυξημένες τιμές τρανσαμινασών. Χρόνια Βρουκέλλωση: Η συχνότητα της είναι άγνωστη καθ ότι πολλές φορές παραμένει αδιάγνωστη. Χαρακτηρίζεται από μικρό πυρετό, μεγάλης εξάντλησης και κακουχίας, άφθονους νυχτερινούς ιδρώτες. Τα ως άνω συμπτώματα παρατείνονται με διάρκεια έτους και πλέον, ενώ συχνά παρατηρείται και κατάθλιψη. Χαρακτηριστικά της νόσου είναι η λευκοπενία με λεμφοκυττάρωση, τα οποία όμως πολλές φορές δεν παρατηρούνται στην εργαστηριακή εικόνα των παραμέτρων. Υπάρχει κατά κανόνα, μέτριου βαθμού αναιμία. Διάγνωση: Συνήθως παρουσιάζονται αρκετές δυσκολίες προκειμένου να τεθεί η διάγνωση. Η βρουκέλλωση είναι ένα από τα αίτια πυρετού αγνώστου αιτιολογίας. 1. Διάγνωση με βεβαιότητα τίθεται επι θετικής αιμοκαλλιέργειας. Το μικρόβιο καλλιεργείται δυσχερώς ενώ χρειάζεται η διατήρηση της καλλιέργειας μέχρι 7 ημέρες προκειμένου να θετικοποιειθεί η καλλιέργεια. Οι αιμοκαλλιέργειες αποβαίνουν θετικές μόνο σε 50% - 70% των περιπτώσεων, γι αυτό χρειάζεται αυτές να επαναλαμβάνονται προκειμένου να αυξηθεί το ποσοστό θετικής απομόνωσης. Αρνητικές αιμοκαλλιέργειες δεν αποκλείουν την νόσο. 2. Μεγαλύτερες πιθανότητες για απομόνωση της βρουκέλλας έχουμε όταν καλλιεργούμε μυελό των οστών (πχ από την λαγόνια ακρολοφία ή μετά από στερνική παρακέντηση). Η καλλιέργεια μυελού θεωρείται εξέταση εκλογής για την απομόνωση της βρουκέλλας. Σημειωτέων ότι η B. abortus δεν καλλιεργείται.
3. Αναζήτηση αντισωμάτων (α) με αραίωση του ορού με μερκαπτοαιθανόλη (β) με αραίωση του ορού με φαινόλη αλατούχου διαλύματος (γ) με αντιανθρώπειο γλοβουλινούχου ορού (Coombs) (δ) με τη δεύσμευση του συμπληρώματος. Υψηλός τίτλος και πρό παντός προοδευτικά αυξανόμενος τίτλος έχουν διαγνωστική αξία. Αυτή η εξέταση είναι η αντίδραση Wright. Σημειωτέων ότι η μέθοδος (γ) και (δ) είναι εκείνες που πρώτες θετικοποιούνται κατά την οξεία φάση εφ όσον οι προηγούμενες [(α) και (β)] είναι αρνητικές. Οι διαγνωστικές εξετάσεις (α) και (β) δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εκτίμηση της πορείας της θεραπείας. 4. Η βιοψία ήπατος που δείχνει κοκκίωμα προσφέρει μεγάλη διαγνωστική βοήθεια παρ όλο ότι το κοκκίωμα δεν είναι ειδικό της νόσου. Αυτό το εύρημα σε συνδυασμό με θετική καλλιέργεια από υλικό βιοψίας του ήπατος θέτει την διάγνωση ασφαλώς. Πρόγνωση: Η θνητότητα της βρουκέλλωσης χωρίς αντιμικροβιακή αγωγή κυμαίνεται μεταξύ 2% - 3%. Με την εφαρμογή αντιμικροβιακής θεραπείας θάνατοι είναι σπάνιοι. Η βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα από βρουκέλλα είναι η κυριώτερη αιτία θανάτου. Θεραπεία: 1. Τετρακυκλίνη 0.5 g Χ 4 po για 3-4 εβδομάδες, με άδειο στομάχι. [Πρέπει να αποφεύγεται η ταυτόχρονη λήψη δισκίων σιδήρου, αντιόξινων και γαλακτοκομικών προιόντων]. ΚΑΙ 2. Στρεπτομυκίνη 0.5 g Χ 2 IM ή 1 g X 1 IM για 2-3 εβδομάδες ΕΙΤΕ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ Ι. Δοξυκυκλίνη 200mg Χ 1 po αμέσως πρό μεσημβρινού φαγητού, κατά οδηγίες, για 6 εβδομάδες ΚΑΙ
ΙΙ. Ριφαμπικίνη 800 mg (600-900 mg) X 1 po νήστις για 6 εβδομάδες ΕΙΤΕ Γενταμυκίνη 2mg/kg δόση εφόδου και στη συνέχεια 1.7mg/kg X 3 IV [targeted peak 4-10 mcg/ml] για 7 μέρες Σε περίπτωση εγκυμοσύνης χορηγείται κατ εξαίρεσιν: Α. TMP-SMX-DS (Septrin Forte ή Bactrimel) X 2 po KAI Ριφαμπικίνη 800 mg (600-900 mg) X 1 po για 6 εβδομάδες αλλά με ψηλό κίνδυνο υποτροπής. Μετά τον τοκετό χορηγείται αγωγή ως αναγράφεται ανωτέρω. Σημείωση: Δεν χορηγείται TMP-SMX-DS (Septrin Forte ή Bactrimel) σε κλασσικά σχήματα σήμερα καθ όσον αυτή η αγωγή συνοδεύεται από ψηλό ποσοστό αποτυχίας και τουτέστιν υποτροπές. Επι χορήγησης κλασσικού σχήματος με υποτροπή (μέχρι περίπου το 20% περιπτώσεων), επαναχορηγείται το χορηγηθέν σχήμα με επακόλουθη συνήθως διαρκεί επιτυχία. Σε ορισμένα περιστατικά, μετά την έναρξη της αγωγής, παρουσιάζεται λόγω καταστροφής των βρουκελλών το φαινόμενο Herxheimer με πυρετό, υπόταση και αδυναμία. Χορηγείται υδροκορτιζόνη 100 mg IV/8-ωρο για 24 ώρες. Συγχρόνως χορηγείται πρεδνιζόνη po 40 mg ημερησίως για 5-6 μέρες. Επι ενδοκαρδίτιδας από βρουκέλλα η αντιμικροβιακή θεραπεία είναι κατά κανόνα ανεπαρκής, οπότε χρειάζεται έγκαιρη και ορθολογική απόφαση σχετικά με την αντικατάστασητης προσβληθείσης βαλβίδας. Προφύλαξη: Αποφυγή λήψης μη παστεριωμένου γάλακτος και τυριού (κυρίως φέτα στην Ελλάδα) και λήψη ενδεικνυόμενων κτηνιατρικών μέτρων σχετικά με τα ποίμνια θα οδηγήσει σε σημαντική μείωση της συχνότητας της νόσου.
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc, CEng, MIET, DTM&H(Lon), FRCP Επ. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμωδών Νοσημάτων ΠΓΝΠ ΡΙΚΕΤΣΙΩΣΕΙΣ Είναι μικρού μεγέθους βακτηρίδια. Μικροί κοκκοβάκιλλοι, d μεταξύ 0.2 0.5 μm Χ 0.3 2.0 μm. Obligate intracellular bacteria. Ανιχνεύονται σε επιχρίσματα μολυσμένου ιστού με τη μέθοδο Gimenez με χρώση acridine orange είτε με ανοσοφθορισμό ιστικών τομών. Η χρώση Gram δεν αναδεικνύει ευχερώς αυτούς τους μικροοργανισμούς. Ιδιότητες ρικετσιών: Είναι ορατές με το κοινό μικροσκόπιο. Καλλιεργούνται και πολλαπλασιάζονται μόνο μέσα σε ευπαθεί κύτταρα του ξενιστή με εξαίρεση της Rickettsiae Quintana που προκαλεί τον πυρετό των χαρακωμάτων, και δύναται να πολλαπλασιάζεται και σε τεχνητό μέσο καλλιέργειας. Οι ρικέττσιες βρίσκονται σε διάφορα αρθρόποδα στη φύση, μέσω των οποίων μεταδίδονται στον άνθρωπο. Εξαίρεση αποτελεί η R. burnetti που προκαλεί τον πυρετό Q και πολλαπλασιάζεται στο γάλα, στο νερό των υπονόμων κλπ. Η κυτταρική μεμβράνη των πικεττσιών είναι διαβατή σε μεταβολίτες και ειδικά σε νουκλεοτίδια. Αυτό φαίνεται να αποτελεί την αιτία αδυναμίας τους να πολλαπλασιάζονται εκτός ιστών. Σε αντίθεση με τους ιούς οι ρικέττσιες φονεύονται από κατάλληλα αντιβιοτικά. Οι ρικέττσιες προκαλούν οξεία εμπύρετο εξανθηματική νόσο. Εξαίρεση αποτελεί η R. Burnetti (πυρετός Q) και αποκαλείται και ως Coxiella burnetti. Α. Ομάδα τύφου Ι. Εξανθηματικός ή κλασσικός επιδημικός τύφος
Προκαλείται από την R. prowazekii, ένας οργανισμός 0.3-0.8 μm. Τα κοινά αντισηπτικά την σκοτώνουν ευχερώς αλλά και επίσης όταν εκτεθεί στο περιβάλλον σε θερμοκρασία δωματίου. Η R. prowazekii περιέχει θανατηφόρο τοξίνη για ορισμένα τρωκτικά και αιμολυσίνη έναντι ερυθροκυττάρων πολλών ζώων. Ο άνθρωπος και η φθείρα του ανθρώπου είναι οι μόνοι φυσικοί ξενιστές της R. prowazekii. Επιδημικός τύφος εμφανίζεται σε εποχές πολέμου ή λοιμού κατά τις οποίες οι πληθυσμοί ζούν σε συνθήκες συγχρωτισμού και φορούν τα ίδια ενδύματα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Οι φθείρες του σώματος του ανθρώπου (άλλες φθείρες δεν μεταδίδουν την νόσο) παραλαμβάνουν την ρικέττσια από το αίμα του πάσχοντα. Στη συνέχεια ο οργανισμός πολλαπλασιάζεται μέσα στα κύτταρα του εντερικού τοιχώματος της φθείρας, τα οποία στη συνέχεια διογκούνται και ρήγνονται ώστε οι μικροοργανισμοί εξέρχονται με τα κόπρανα της φθείρας. Όταν η φθείρα απομυζά αίμα από τον άνθρωπο δημιουργεί μικρή σχισμή στο δέρμα όπου εναποθέτει τα μολυσμένα κόπρανα. Το δήγμα της φθείρας προκαλεί κνησμό οπότε το άτομο με το ξύσιμο βοηθά περισσότερο ώστε τα μολυσμένα κόπρανα να εισέλθουν στη πληγή και στη συνέχεια εισέρχονται οι μικροοργανισμοί στο αίμα του εν λόγω ατόμου. Τελικά η φθείρα αποθνήσκει λόγω εντερικής απόφραξης από διογκωμένα και κύτταρα γεμάτα από ρικέττσιες. Οι φθείρες προτιμούν θερμοκρασία 29o C που βρίσκεται στις πτυχές των εσωρούχων των υγειών ανθρώπων. Εκεί ζούν οι φθείρες όπου αναπτύσσονται και τα ωά των. Οι φθείρες δεν παραμένουν επι ατόμων με πυρετό >40 ο C και έτσι μετακινούνται σε άλλα άτομα χωρίς πυρετό. Οι φθείρες επίσης εγκαταλείπουν ταχύτατα τα πτώματα αναζητώντας θερμούς ξενιστές. Οι φθείρες μολύνουν έτσι συνεχώς τους υγιείς. Χρόνος επώασης: 10 14 ημέρες. Κλινική εικόνα: Ο πυρετός εισβάλλει απότομα, με κακουχία, κεφαλαλγία, ρίγος, οσφυαλγία. Χαρακτηριστικά είναι η ερυθρότητα προσώπου και η ένεση επιπεφυκότων. Την 3 η 4 η μέρα ο πυρετός ανέρχεται σε > 40 ο C. Την 4 η 5 η μέρα και σπανιώτερα βραδύτερον εμφανίζεται το εξάνθημα αρχικά στον κορμό και ιδιαίτερα στις μασχάλες
όπου στη συνέχεια εξαπλώνεται σε όλο το σώμα, με εξαίρεση το πρόσωπο, παλάμες και πέλματα, σημεία του σώματος που σπανιώτατα προσβάλλονται. Το εξάνθημα είναι κηλιδώδες κηλιδοβλατιδώδες, πολλές φορές όμως εμφανίζονται αιμορραγικά στοιχεία. Κατά την ακμή του εξανθήματος ο ασθενής πέφτει σε λήθαργο. Επι μη θανατηφόρου απολήξεως του ασθενή: Ο πυρετός πέφτει ταχέως δια λύσεως μεταξύ της 13 ης και 16 ης μέρας. Χωρίς θεραπεία η θνητότητα είναι γύρω στο 20% (10% σε νέα άτομα και 50% σε άτομα > 60 ετών). Σε παιδιά < 10 ετών η νόσος είναι κατά κανόνα ήπια και σχεδόν χωρίς θνητότητα. Επι θανατηφόρου απολήξεως του ασθενή: Ο θάνατος επέρχεται κατά την ακμή του εξανθήματος ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα, οξεία περιφερική κυκλοφορική ή νεφρική ανεπάρκεια. Διάγνωση: Σε καιρούς επιδημίας η διάγνωση είναι συνήθως ευχερής. Εργαστηριακά διαπιστώνεται η διάγνωση γίνεται με την αντίδραση Weil-Felix όπου στον ορό του πάσχοντα και ιδιαίτερα από την 6 η μέρα βρίσκονται συγκολλιτίνες σε ψηλό τίτλο (1:60 και άνω) έναντι του πρωτέα ΟΧ19. Η αντίδραση δέσμευσης του συμπληρώματος συνηγορεί υπέρ της διάγνωσης. Εξέταση PCR ορού. Βιοψία δέρματος/ιστών. Ανοσοφθορισμός. Θεραπεία: Θεραπεία εκλογής είναι η δοξυκυκλίνη, λιπότροπος τετρακυκλίνη, με ημερήσια εφ άπαξ δόση 100-200 mg και κατ εξαίρεση 50 mg για παιδιά. Το ίδιο σκεύασμα μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια με την ίδια δόση σε βαρειές περιπτώσεις. Η χορήγηση τετρακυκλίνης θεωρείται επίσης αποτελεσματική. Χορηγείται ημερήσια δόση 25 mg/kg διαιρεμένη σε 6 δόσεις ανα 4-ωρο. Η θεραπεία συνεχίζεται για 2-3 μέρες μετά την απυρεξία. Σε βαρειές περιπτώσεις χορηγείται 1g με εφ άπαξ δόση εφόδου ενδοφλέβια και στη συνέχεια χορηγείται 10 mg/kg βάρους ημερησίως διαιρεμένη σε 4 δόσεις ανα 6-ωρο. Παλαιότερα χορηγείτο ως μία εκ των φαρμακευτικών επιλογών και η χλωραμφενικόλη.
Τα ως άνω αντιβιοτικά είναι ρικετσιοστατικά. Προφύλαξη: α. Αποφθειρίαση, κλιβανισμός ή κάψιμο ενδυμάτων των ασθενών. β. Αποφθειρίαση του πληθυσμού με κατάλληλο ψεκασμό ή με τοποθέτηση σκόνη στο σώμα και τα ενδύματα. γ. Εφαρμογή εμβολίου στον πληθυσμό από (ι) νεκρές ρικέττσιες (τύπου Cox) που χορηγείται με 2 δόσεις ανα 1 ml ανα εβδομάδα. Η προφύλαξη δεν είναι απόλυτη αλλά οι εμβολιασθέντες νοσούν ήπια χωρίς θανάτους (ιι) εξασθενημένες ρικέττσιες (στέλεχος Ε) με εφ άπαξ δόση. Αυτό θεωρείται λίαν αποτελεσματικό και χορηγείται στις ΗΠΑ και Ρωσσία. Η ατομική καθαριότητα και η καθαριότητα οικιών αναχαιτίζει την εξάπλωση φθειρίασης στον πληθυσμό. ΙΙ. Νόσος του Brill (ή Βrill-Zinsser) Σε αντίθεση με τον εξανθηματικό τύφο, η νόσος Brill, η οποία οφείλεται στην ίδια ρικέτσια, δηλαδή τη R. prowazekii, εμφανίζεται ως μεμονωμένες περιπτώσεις και ηπιώτερες. Κατά κανόνα πρόκειται περί υποτροπής του επιδημικού τύφου αριθμό ετών μετά την αρχική προσβολή από την νόσο. Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι ρικέτσιες παραμένουν σε λανθάνουσα κατάσταση πιθανώς εντός κυττάρων του ΔΕΣ, και αναζωπυρώνεται η λοίμωξη με τον πολλαπλασιασμό τους σε βραδύτερο χρόνο λόγω μείωσης της αντίστασης του ατόμου. Η κλινική εικόνα είναι η ίδια όπως στον εξανθηματικό τύφο (R. prowazekii) αλλά κατά πολύ ηπιώτερη. Ενίοτε το εξάνθημα λείπει. Η θνητότητα είναι ελάχιστη και κυρίως αυτό ισχύει σε ηλικιωμένους ασθενείς. Σημειωτέων ότι όπου ελλείπουν οι φθείρες του σώματος ο κίνδυνος επιδημίας δεν υπάρχει. ΙΙΙ. Μυικός τύφος Είναι εξανθηματικός τύφος που μεταδίδεται με τον ψύλλο του ποντικού, Xenopsylla cheopis. Η νόσος εμφανίζεται σε όλο τον κόσμο. Οφείλεται στην Rickettsiae typhi ή mooseri.
Η κλινική εικόνα μοιάζει με τον εξανθηματικό τύφο (που προκαλείται από την R. prowazekii) αλλά είναι ηπιότερη με μικρότερη διάρκεια (9-12 ημέρες), το δε εξάνθημα είναι λιγότερο έκδηλο και διαρκεί για μικρότερο χρονικό διάστημα. Η πρόγνωση είναι καλή. Η θνητότητα είναι ελάχιστη. Η θεραπεία είναι όπως στον εξανθηματικό τύφο (που προκαλείται από την R. prowazekii). Β. Κηλιδώδης πυρετός των βραχωδών ορέων Οφείλεται στην R. rickettsii. Μεταδίδεται με κρότωνα ο οποίος είναι συγχρόνως και ξενιστής και η κύρια δεξαμενή της νόσου στη φύση. Πολλά άγρια ζώα έχουν αντισώματα κατά της νόσου, εύρημα που δείχνει ότι τα ζώα αυτά παρεμβάλλονται στον κύκλο κρότωνας θηλαστικό κρότωνας και επομένως μπορεί και αυτά να θεωρούνται ως δεξαμενή. Όμως επειδή η νόσος μεταβιβάζεται δια των ωοθηκών του κρότωνα από μία στην άλλη γενεά κροτώνων, ο κρότων και μόνο μπορεί να θεωρηθεί ως η μόνη δεξαμενή της νόσου. Η νόσος παρουσιάζεται σε όλες τις περιοχές των ΗΠΑ (κυρίως Νότιος Ατλάντα, Βόρειος Καρολίνα, Βιρτζίνια) ενώ αναφέρονται περιπτώσεις στον Καναδά και στο Μεξικό. Το 70% των προσβαλλομένων από την νόσο είναι κάτω των 20 ετών. Προσομοιάζει (ως θα αναμένετο) με την κλινική εικόνα του εξανθηματικού τύφου (από την R. prowazekii), παρ όλο ότι η επώαση είναι βραχύτερη ενώ το εξάνθημα εμφανίζεται νωρίτερα και συγκεκριμένα 2 3 ημέρες από την έναρξη της νόσου, το οποίο προσβάλει κυρίως το πρόσωπο, τις παλάμες και τα πέλματα. Επι βαρειών περιπτώσεων παρουσιάζεται διάχυτος ενδοαγγειακή πήξις η οποία χαρακτηρίζεται από θρομβοπενία, παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης (χρόνο Quick), PTT και ελαττωμένη τιμή ινωδογόνου. Πρόγνωση: Πρίν την εφαρμογή αντιβιοτικής αγωγής η θνητότητα κυμαινόταν περί το 20%. Μετά την εφαρμογή κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής η θνητότητα κυμαίνεται περί το 5%, κυρίως σε περιπτώσεις μη έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας. Με την έγκαιρη διάγνωση και εφαρμογή κατάλληλης θεραπείας σχεδόν όλοι οι ασθενείς ιώνται. Θεραπεία: Όπως επι εξανθηματικού τύφου (από την R. prowazekii).
Προφύλαξη: (ι). Αποφυγή των κροτώνων. Άτομα που εισέρχονται σε περιοχή με κρότωνες πρέπει να επιθεωρούν το σώμα τους τουλάχιστον 2 φορές ημερησίως ενώ θα πρέπει να ελέγχουν και περιοχές του σώματος που εξ ορισμού δύσκολα μπορεί να επισκοπείται όπως την περιοχή του περινέου. Επι παρουσίας κροτώνων αυτοί πρέπει να αφαιρούνται με λαβίδα με προσοχή ενώ αυτό μπορεί να επιτευχθεί ευχερέστερα όταν ο κρότωνας καλυφθεί από βαζελίνη ή λάδι έτσι ώστε να αποκολληθεί ευκολότερα καθ ότι αυτό επεμβαίνει στην αναπνευστική του λειτουργία και αποκολλάται προκειμένου να βελτιώσει το περιβάλλον του. Ο κρότωνας πρέπει να παραμείνει προσκολλημένος επι ώρες στο δέρμα του ξενιστή πρίν εισέλθει ικανός αριθμός ρικετσιών στον ξενιστή άνθρωπο και προκαλέσει νόσο. (ιι). Κατοικίδιοι σκύλοι πρέπει να υποβάλλονται τακτικά σε αγωγή με απωθητικά για κρότωνες. (ιιι). Διατίθενται εμβόλια τα οποία όμως είναι περιορισμένης απόδωσης. Αυτά συνήθως συνιστώνται σε άτομα που εκτίθενται στην R. rickettsii όπως εργαζόμενοι σε εργαστήρια με ρικέτσιες, κτηνίατρους και ασχολούμενους με δασολογία κυρίως σε ενδιμικές περιοχές. Υπάρχουν άλλοι τρείς τύποι κηλιδώδους πυρετού σε άλλες περιοχές του κόσμου που οφείλονται στην R. rickettsii που μεταδίδονται με κρότωνες: - Η πλέον ενδιαφέρουσα μορφή καλείται fievre boutonneuse και βρίσκεται κατά μήκος της Μεσογείου, της Μαύρης και Κασπίας θάλασσας. Η κλινική διαδρομή της νόσου είναι ηπιώτερη από αυτήν του εξανθηματικού τύφου (από R. prowazekii). Σπανίως αναφέρεται θάνατος ακόμα και χωρίς την χορήγηση θεραπείας. Γ. [ι] Τύφος από άκαρεις ή πυρετός Tsutsugamushi Μεταδίδεται με άκαρεις. Οφείλεται στην R. tsutsugamushi. Παρουσιάζεται στην Ινδία, Πακιστάν, Ιαπωνία, Βιρμανία, Φιλιππίνες, Ινδονησία, Β.Α. Αυστραλία. Κλινική εικόνα: Παρόμοια με αυτήν του εξανθηματικού τύφου (από R. prowazekii). Στις περισσότερες περιπτώσεις βρίσκετε η αρχική βλάβη του δήγματος του ακάρεως σαν εξελκωμένο κηλιδοβλατιδώδες στοιχείο με δορυφόρο αδενίτιδα.
Στον ορό των πασχόντων ανευρίσκονται συγκολλιτίνες σε ψηλό τίτλο έναντι του πρωτέα ΟΧΚ. Η θνητότητα χωρίς θεραπεία κυμαίνεται μεταξύ 5 40%. Θεραπεία: Τετρακυκλίνη ή δοξυκυκλίνη ως επι του εξανθηματικού τύφου (από R. prowazekii). Προφύλαξη: Χήση παρασιτοκτόνων με διαπότιση ενδυμάτων. Σε ταξιδιώτες σε ενδημικές περιοχές χορηγείται τετρακυκλίνη 0.5 g ανα 2 η μέρα ή δοξυκυκλίνη 100 mg ανα ημέρα κατά την παραμονή και επι ένα μήνα μετά την αναχώρηση. Γ. [ιι] Τύφος ακάρεως από R. akari ή R. pox Περιγράφηκε στις ΗΠΑ, Ρωσσία και Αφρική. Μεταδίδεται με την άκαρι του ποντικού. Είναι καλοήθης νόσος. Χαρακτηρίζεται από πρωτογενή τοπική βλάβη που έχει την μορφή της βλατίδας και εξελίσσεται σε φυσαλίδα η οποία περιβάλλεται από ερύθημα. Συγκεκριμένα, 4 7 ημέρες μετά την εμφάνιση της βλατίδας παρουσιάζεται: πυρετός, ρίγος, ιδρώτες, και μετά από 1-2 ημέρες παρουσιάζεται γενικευμένο αλλά αραιό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα εξελισσόμενο σε φυσαλλιδώδες. Η αντίδραση Weil Felix είναι αρνητική. Διακρίνεται από την ανεμοευλογιά από την ύπαρξη πρωτογενούς βλάβης και από το ότι προσβάλλει ενήλικες. Η πρόγνωση είναι καλή. Χωρίς αντιβιοτικά η νόσος υποχωρεί μέσα σε 10 μέρες. Μετά τη χορήγηση τετρακυκλίνης ή δοξυκυκλίνης η νόσος υποχωρεί εντός 12 24 ώρες. Δ. Πυρετός Q Είναι οξεία συστηματική νόσος. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, ρίγος, κεφαλαλγία και πνευμονίτιδα.
Έχει μικρή θνητότητα. Οφείλεται στην R. burnetii που αποκαλείται επίσης Coxiella burnetii. Διαφέρει από τις υπόλοιπες ρικέτσιες κατά το ότι είναι ανθεκτική σε φυσικούς και χημικούς παράγοντες. Περιγράφτηκε πρώτα στην Αυστραλία το 1937. Κατά τον Β Παγκόσμιο Πόλεμο περιεγράφησαν επαναλειμένες επιδημίες άτυπης γρίππης που συνοδεύονταν συχνά (50%) από πνευμονία σε συμμαχικά και γερμανικά στρατεύματα στην Ιταλία και τα Βαλκάνια. Γερμανοί γιατροί απεκάλεσαν την νόσο Balkan grippe. Η πρόγνωση ήταν καλή και η θνητότητα < 1%. Είχε παρατηρηθεί ότι προσβάλλονταν κυρίως στρατιώτες που κοιμήθηκαν σε άχυρο ή χόρτο. Κατά την γερμανική κατοχή της ελλάδας, περίγραψε την νόσο ο ιατρός Καμινόπετρος. Το 1946 απομονώθηκε η ρικέτσια στο αίμα ασθενών. Επί νόσου, ταυτόχρονα διαπιστώνονται αντισώματα σε ψηλό τίτλο στον ορό των ασθενών. Η νόσος έκτοτε περιεγράφη σε πολλές περιοχές στον κόσμο. Ο άνθρωπος προσβάλλεται με την εισπνοή μολυσμένου αέρα κυρίως από μολυσμένα χόρτα, άχυρα, μολυσμένου και αποξηραμένου γάλακτος, κοπράνων, υλικού πλακούντος προβάτου ή αιγός μετά από έκτρωση, γι αυτό και οι επιδημίες εκτρώσεων σε ποίμνια αιγών και προβάτων δεν πρέπει να περνούν απαρατήρητα καθ ότι μπορεί να υποκρύπτουν λοιμώξεις από Coxiella burnetti. Επώαση: 2 3 εβδομάδες Κλινική εικόνα: Η νόσος εισβάλλει με ισχυρή καφαλαλγία, πυρετό, ρίγος, διάσπαρτα άλγη, κακουχία. Σε 50% των περιπτώσεων συνυπάρχει πνευμονίτιδα με ξηρό βήχα. Σε πολλές περιπτώσεις συνυπάρχει επίσης ηπατοσπληνομεγαλία και σπληνομεγαλία. Η νόσος διαρκεί 2 3 εβδομάδες παρ όλο ότι σε αριθμό περιπτώσεων μπορεί να παραταθεί για διάστημα μηνών. Διάγνωση:
Συγκολλητικές αντιδράσεις και αντίδραση δέσμευσης συμπληρώματος. Ορολογικές εξετάσεις (IgM/IgG). Ανεύρεση του παθογόνου οργανισμού μετά από ενδοπεριτοναικού ενοφθαλμισμού αίματος, πτυέλων, ούρων σε ινδικά χοιρίδια. Η αντίδραση Weil-Felix είναι αρνητική. Πρόγνωση: Είναι καλή και η θνητότητα δεν υπερβαίνει το 1%. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα από Coxiella burnetti (πυρετό Q) έχει θνητότητα 30%. Θεραπεία: Προτιμάται η δοξυκυκλίνη 100 mg 2 X 1 po με συνολικό χρονικό διάστημα θεραπείας 6-10 ημέρες μετά την απυρεξία. Χορηγείται επίσης τετρακυκλίνη 40 mg/kg ημερησίως σε 4 δόσεις δηλαδή ανα 6-ωρον για το ίδιο χρονικό διάστημα ως επι δοξυκυκλίνης. Επι χρόνιων περιπτώσεων αν αστοχήσει η τετρακυκλίνη χορηγείται λινκομυκίνη 2-4 g ημερησίως ή ριφαμπικίνη 600 mg ημερησίως. Επι διάγνωσης της σπάνιας μορφής της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδος γίνεται αντικατάσταση της πάσχουσας βαλβίδας αν η αντιβιοτική αγωγή αστοχήσει. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αντιβιοτική αγωγή εφ όσον η βαλβιδική βλάβη δείχνει στοιχεία βελτίωσης πρέπει να συνεχίζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα, συνήθως για τουλάχιστον ένα έτος.
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc, CEng, MIET, DTM&H(Lon), FRCP Επ. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμωδών Νοσημάτων ΠΓΝΠ ΛΕΙΣΜΑΝΙΑΣΕΙΣ Είναι νόσοι από πρωτόζωα του γένους των λεισμανιών, παρασίτου των σκύλων και των τρωκτικών. H Leishmania donovani προκαλεί την σπλαχνική νόσο ή Kala Azar. Η L. tropica προκαλεί μία ή περισσότερες δερματικές ελκωτικές βλάβες στην Μέση Ανατολή. Η L. mexicana και η L. braziliensis στην Αμερικανική Ήπειρο προκαλεί ελκωτικές βλάβες δέρματος και βλεννογόνων. Σπλαχνική λεισμανίαση Η L. Donovani είναι παράσιτο σκύλων, τρωκτικών και του ανθρώπου. Διάμεσος ξενιστής είναι αρθρόποδο έντομο της οικογένειας των φλεβοτόμων. Στην υποσαχάρια περιοχή της Αφρικής υπάρχει ευρεία μόλυνση μικρών τρωκτικών από τα οποία μεταδίδεται το παράσιτο στον άνθρωπο μέσω διαδοχικών δηγμάτων του φλεβοτόμου μεταξύ τρωκτικών και ανθρώπων. Σε Μεσογειακές χώρες όπως και στην Ελλάδα, στην Μέση Ανατολή, την Νότιο Ρωσσία, Κίνα, Νότιο Αμερική, την κύρια πηγή του παρασίτου αποτελεί ο σκύλος από τον οποίο μέσω του φλεβοτόμου η νόσος μεταδίδεται στον άνθρωπο. Ο φλεβοτόμος δεν μολύνεται από μολυσμένο ή πάσχοντα άνθρωπο γι αυτό και δεν προκαλούνται επιδημίες εφ όσον το παράσιτο δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με διαδοχικά δήγματα φλεβοτόμου. Σε ορισμένες χώρες η μετάδοση της νόσου γίνεται μέσω άγριων ζώων όπως μέσω τσακαλιών στη Μέση Ανατολή και αλεπούδων στη Βραζιλία. Στην Ινδία η μετάδοση της νόσου γίνεται και από άνθρωπο σε άνθρωπο μέσω διαδοχικών δηγμάτων φλεβοτόμων γι αυτό και είχαν παρατηρηθεί μεγάλες επιδημίες της νόσου στο παρελθόν. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ:
Στον άνθρωπο το παράσιτο βρίσκεται με την μη μαστιγοφόρο μορφή ως μικρό ωοειδές σωμάτιο που περιέχει ευμεγέθες έκκεντρο πυρήνα. Το πρωτόπλασμα περιέχει κινητοπλάστη, σωμάτιο σχήματος ραβδίου. Η μορφή αυτή βρίσκεται ενδοκυτταρίως σε μονοκύτταρα, πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα και δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα. Οι λεισμάνιες πολλαπλασιάζονται δια τμήσεως. Τέλος το κύτταρο διασπάται και απελευθερώνονται παράσιτα που μολύνουν άλλα κύτταρα. Ο κύκλος επαναλαμβάνεται. Οι λεισμάνιες μεταφέρονται από μακροφάγα του αίματος σε όλους τους ιστούς του σώματος έτσι να μολύνονται τα κύτταρα του ΔΕΣ. Η θηλυκή φλεβοτόμος (σκνίπα) παραλαμβάνει το παράσιτο από το αίμα. Εκεί το παράσιτο αναπτύσσεται προς την μορφή της μαστιγοφόρου λεπτομονάδος που προσλαμβάνει το σχήμα ατρακτοειδούς σωματίου με μαστίγιο. Αυτή η μορφή πολλαπλασιάζεται ταχέως και τελικά αποφράσσει τον φάρυγγα και τη στοματική κοιλότητα του εντόμου. Όταν το έντομο μυζά αίμα το παράσιτο μεταδίδεται στον άνθρωπο, παραλαμβάνεται από τα μονοκύτταρα και τα υπόλοιπα μακροφάγα μέσα στα οποία μεταβάλλεται στην αμαστιγοφόρο μορφή. Η βασική αντίδραση των ιστών στην Λεισμάνια οφείλεται στον ταχύ πολλαπλασιασμό των κυττάρων του ΔΕΣ σε όλα τα όργανα κυρίως το ήπαρ, τον σπλήνα, και τον μυελό. Χρόνος επώασης: Χρόνος μεταξύ του δήγματος του φλεβοτόμου και εμφάνισης των κλινικών σημείων. Αυτός ο χρόνος κυμαίνεται πολύ, από 2 εβδομάδες έως 2 έτη, συνήθως όμως είναι μεταξύ 4 6 μήνες. Κλινική εικόνα: Η εισβολή της νόσου είναι συνήθως απότομη με ψηλό πυρετό ενώ άλλοτε η έναρξη μπορεί να είναι βραδεία και προοδευτική. Επι των οξείων μορφών ο πυρετός είναι καθημερινός και υπερβαίνει τους 40 ο C. Ενίοτε ο πυρετός εμφανίζει τις χαρακτηριστικές 2-3 εξάρσεις μέσα στο 24 ωρο δηλαδή παρουσιάζεται διπλός ή τριπλός αμφημερινός πυρετός. Πολλές φορές μεσολαβούν φάσεις χαμηλού πυρετού ή απυρεξίας εβδομάδων ή μηνών. Με την πάροδο του χρόνου ο ασθενής εμφανίζει καχεξία.
Χαρακτηριστικά αντικειμενικά ευρήματα είναι: η διόγκωση του σπλήνα όπου το μέγεθος του αυξάνει ταχέως και μέσα σε διάστημα εβδομάδων και μπορεί να πληροί όλο το αριστερό ήμισυ της κοιλίας. Αρχικά ο σπλήν είναι μαλθακός και ευαίσθητος, αργότερα καθίσταται σκληρός. Το ήπαρ διογκούται συνήθως επίσης αλλά ολιγώτερο παρά ο σπλήν. Σε ικανό αριθμό ασθενών παρατηρείται διόγκωση λεμφαδένων. Εργαστηριακά: Αναιμία, λευκοπενία, (Λ=περι τα 4000) παρ όλο ότι σε ικανό αριθμό ασθενών ο αριθμός λευκών είναι < 2000. Επι σπάνιων περιπτώσεων η λευκοπενία είναι σημαντική και βρίσκεται στα όρια ακοκκιοκυτταραιμίας. Θρομβοπενία είναι ο κανόνας. Χαρακτηριστική είναι η αύξηση των σφαιρινών που οφείλεται στην α θξηση των IgG λόγω της αυξημένης παραγωγής αντισωμάτων. Διάγνωση: Τίθεται με την ανεύρεση του παρασίτου σε παρασκεύασμα μυελού μετά από στερνική παρακέντηση. Η παρακέντηση του σπληνός πλεονεκτεί διότι το παράσιτο βρίσκεται εκεί σε αφθονία αλλά η παρακέντηση ενέχει κινδύνους αιμορραγίας και σήμερα αποφεύγεται. Οι λεισμάνιες βρίσκονται κυρίως μέσα στο πρωτόπλασμα των μακροφάγων, αλλά και εξωκυττάρια λόγω ρήξης των κυττάρων κατά υη λήψη του παρασκευάσματος. Η ανεύρεση φθοριζόντων αντισωμάτων είναι ασφαλής μέθοδος διάγνωσης της λεισμανίασης. Καλλιέργεια γίνεται σε ειδικό θρεπτικό υλικό (το Ν.Ν.Ν.) ή σε πρόσφατο αίμα κονίκλου αλλά μειονεκτεί διότι απαιτεί 3 4 εβδομάδες. Πρόγνωση: Η νόσος μπορεί να διαρκεί για χρόνια, παρ όλο ότι ενίοτε μετά την οξεία φάση υποχωρεί εντός 5 μηνών. Θάνατος εφ όσον παραμένει χωρίς θεραπεία, επέρχεται από εξάντληση ή από συνυπάρχουσα λοίμωξη που εμφανίζεται στην πορεία (πχ πνευμονία, πνευμονική φυματίωση κλπ). Σε μακροχρόνια ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί κίρρωση του ήπατος από διήθηση του ήπατος από τη νόσο.
Θεραπεία: Άλατα πεντασθενούς αντιμονίου. (α) Pentostam 100 mg πεντασθενούς αντιμονίου ανα ml. Χορηγείται με ημερήσια δόση 10 mg (0.1 ml)/kg βάρους. Ημερήσια δόση 600 mg ΕΜ ή ΕΦ για 6-10 μέρες. Το σχήμα επαναλαμβάνεται τρείς φορές με ενδιάμεσα ελεύθερα 10-ήμερα διαστήματα. Πολλές φορές μετά από πάροδο μηνός η θεραπεία επαναλαμβάνεται. Επί αστοχίας η πενταμιδίνη μπορεί να χορηγηθεί με αυξημένη δόση 3 4 mg/kg βάρους ημερησίως, ΕΜ, για 10 12 μέρες. (β) Αντιμονιακή μεγλουμίνη (Glucantime) ΕΜ με δόση 35 mg/kg βάρους ημερησίως επι 12 15 μέρες. Κάθε ml του φαρμάκου περιέχει 85 mg αντιμονίου. (γ) Στη δερματική μορφή της νόσου: Αμφοτερικίνη Λιποσωμιακή με συνολική δόση 20 60 mg/kg ή Miltefosine 2.5 mg/kg/day (max. 150 mg/day) για 28 μέρες po (δ) Στη σπλαχνική μορφή της νόσου: Αμφοτερικίνη Λιποσωμιακή 3 mg/kg Χ 1 ΕΦ από την 1η έως και 5 η μέρα και την 14 η και 21 η μέρα. Εναλλακτικά 3mg/kg Χ 1 ΕΦ από την 1η έως και 5 η μέρα και την 10 η μέρα Εναλλακτικά 10 mg/kg ΕΦ την 1 η και την 2 η μέρα Εναλλακτικά Miltefosine 2.5 mg/kg/day (max. 150 mg/day) για 28 μέρες po