Biological mediators and their application in the clinical practice

Biological mediators and their application in the clinical practice C. Markopoulou 1, X. Dereka 2, G. Fanourakis 3 Regeneration of periodontal tissues lost during periodontitis remains a field without predictable therapeutic results. The progress in molecular and genetic biology permits the investigation of new clinical therapeutic approaches. In this paper, the presentation of the research findings concerning the clinical application of enamel matrix derivative (), platelet derived growth factor (PDGF) and bone morphogenetic proteins (BMPs), is attempted. Histological, clinical and radiographic observations showed that the use of PDGF (especially combined with a synthetic beta-tricalcium phosphate matrix) and as well in deep periodontal osseous defects lead to significant improvement of clinical parameters. BMP-2 and -7 have the unique ability of cell differentiation. The outcomes of the use of a combination of BMP-2 with a bio-absorbable collagen sponge for the treatment of critical sized osseous defects of the mandible were very encouraging. Furthermore, clinical studies investigate the use of these two BMPs in maxillary sinus floor elevation, alveolar ridge augmentation and in the treatment of periodontal osseous defects. According to the researchers, the clinical application of the biological mediators seems very hopeful however, the comparison of published data often leads to contradictory and dissimilar results. This observation is a strong indication for future well-controlled and -designed clinical studies. Key words: Biological mediators, clinical application, periodontal repair Odontostomatological Progress 2009, 63 (1):112-125 1. DDS, Dr.Dent 2. DDS, Dr.Dent 3. B.Biol, DDS Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str, Goudi, 115 27 Athens 112 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Οι βιολογικοί μεσολαβητές και η εφαρμογή τους στην κλινική πράξη Κλ. Μαρκοπούλου 1, Ξ. Δερέκα 2, Γ. Φανουράκης 3 Η ανάπλαση όλων των περιοδοντικών ιστών, μετά την καταστροφή τους από την περιοδοντική νόσο, αποτελεί μια σύνθετη ρυθμιζόμενη διαδικασία μεταξύ κυττάρων, ορμονών, διαφόρων πρωτεϊνών, όπως και συστατικών της θεμέλιας ουσίας των οστών. Ενώ κατά καιρούς δοκιμάστηκαν διάφορες τεχνικές και βιολογικοί μεσολαβητές, τα τελευταία ερευνητικά δεδομένα, με επιτυχία και στην κλινική πράξη, καταλήγουν στην εφαρμογή ορισμένων βιολογικών μεσολαβητών, όπως αμελογενινών και αυξητικών παραγόντων. Στη βιβλιογραφική αυτή ανασκόπηση αναλύονται κυρίως τα νεότερα ερευνητικά δεδομένα που αφορούν στην εφαρμογή του παράγωγου της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης (), του προερχόμενου από τα αιμοπετάλια αυξητικού παράγοντος (PDGF) και των μορφογενετικών πρωτεϊνών του οστού (BMPς). Οι κλινικές ερευνητικές μελέτες έδειξαν ότι το οδηγεί σε βελτίωση του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης και μείωση του βάθους των θυλάκων, καθώς και σημαντική οστική πλήρωση των ενδοοστικών βλαβών. Επίσης, η εφαρμογή του PDGF, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με διάφορα μοσχεύματα, είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική βελτίωση των κλινικών και ακτινογραφικών παραμέτρων που αξιολογήθηκαν στις κλινικές μελέτες. Οι ΒΜΡ-2 και -7 έχει αποδειχθεί ότι διαθέτουν τη μοναδική ικανότητα κυτταρικής διαφοροποίησης. Οι περισσότερες κλινικές μελέτες αναφέρονται στη χρήση τους για ανύψωση ιγμορείου και αύξηση φατνιακής ακρολοφίας και πρόσφατα για οστική πλήρωση εκτεταμένων ελλειμμάτων των γνάθων, ενώ οι μελέτες για αμιγώς περιοδοντικές βλάβες είναι ακόμη περιορισμένες. Αν και τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα της κλινικής εφαρμογής των ορισμένων βιολογικών μεσολαβητών είναι αισιόδοξα, τα ανόμοια, και σε αρκετές περιπτώσεις αντιφατικά, ευρήματα απαιτούν την πραγματοποίηση περισσότερων κλινικών μελετών. Λέξεις ευρετηρίου: Βιολογικοί μεσολαβητές, κλινική εφαρμογή, περιοδοντική ανάπλαση Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (1): 112-125 1. Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Περιοδοντολογίας 2. Λέκτορας Περιοδοντολογίας 3. Βιολόγος, Οδοντίατρος Eργαστήριο Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδί 115 27 Αθήνα ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 113

Κλ. Μαρκοπούλου, Ξ. Δερέκα, Γ. Φανουράκης Εισαγωγή Η περιοδοντίτιδα έχει ως αποτέλεσμα την προοδευτική καταστροφή του φατνιακού οστού και του περιρριζίου. Ο κύριος αιτιολογικός παράγων είναι η παρουσία της μικροβιακής πλάκας. Οι μικροοργανισμοί που αποικίζουν τον περιοδοντικό θύλακο οδηγούν στη φλεγμονή των περιοδοντικών ιστών και συντηρούν την εξέλιξη της νόσου. Οι θεραπευτικές μέθοδοι που έχουν αναπτυχθεί μέχρι σήμερα αποβλέπουν στην εξάλειψη των μικροβίων και των προϊόντων τους και στη δημιουργία κατάλληλων συνθηκών για τη διατήρηση της περιοδοντικής υγείας. Πρόσφατα αναπτύσσεται ο τομέας της εφαρμοσμένης βιοϊατρικής, που βασίζεται στις αρχές της κυτταρικής και αναπτυξιακής βιολογίας, καθώς και στην επιστήμη των βιοϋλικών. Τα τελευταία χρόνια έχει εφαρμοσθεί ένας αρκετά μεγάλος αριθμός τεχνικών, μεταξύ των οποίων διάφορες χειρουργικές τεχνικές με κρημνό, ο συνδυασμός τους με αναπλαστικά υλικά, καθώς και η κατευθυνόμενη ιστική ανάπλαση (Κ.Ι.Α.). Οι περιοδοντικοί ιστοί, δηλ. η οστεΐνη, το περιρρίζιο, τα ούλα και το φατνιακό οστούν, συγκροτούν ένα ενιαίο λειτουργικό και βιολογικό σύνθετο σύνολο, ώστε η ανάπλαση των περιοδοντικών βλαβών να θεωρείται, σε μεγάλο βαθμό, ένα πεδίο της χειρουργικής του περιοδοντίου, με μη-προβλέψιμα αποτελέσματα. Για την επίτευξη αυτού του στόχου, το ενδιαφέρον των ερευνητών εντοπίζεται σε νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις, όπως η εφαρμογή πρωτεϊνών της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης και αυξητικών παραγόντων, κυρίως του προερχόμενου από τα αιμοπετάλια και των μορφογενετικών πρωτεϊνών του οστού -2 και -7. Τα θετικά αποτελέσματα πολλών in vitro και in vivo ερευνών, όπως και ελεγχόμενων κλινικών μελετών, οδήγησαν στην παραγωγή εμπορικών σκευασμάτων για την ευρύτερη χρήση τους. Βιολογικοί μεσολαβητές Από τους βιολογικούς μεσολαβητές κατά την περιοδοντική ανάπλαση, έχουν μελετηθεί κατά καιρούς η δράση μερικών κυτοκινών ή λεμφοκινών, όπως η ιντερφερόνη-γ, μιας ποικιλίας πρωτεϊνών προσκόλλησης, όπως η οστεοποντίνη, η σιαλοπρωτεΐνη και η φιμπρονεκτίνη, μερικών γλυκοκορτικοειδών, όπως η δεξαμεθαζόνη και προσταγλανδινών, όπως η PGE 2. Τα αποτελέσματα από τις άνω εφαρμογές θεωρήθηκαν αμφισβητήσιμα, χωρίς την αναμενόμενη επιτυχία, έτσι ώστε αυτές οι τεχνικές να μην εφαρμόζονται πλέον. Αντίθετα, πολύ θετικά αποτελέσματα παρατηρήθηκαν μετά την εφαρμογή των παραγόντων της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης και ορισμένων αυξητικών παραγόντων, όπως του αυξητικού παράγοντος των αιμοπεταλίων (PDGF) και των μορφογενετικών πρωτεϊνών του οστού (BMPς), έτσι ώστε να θεωρούνται οι πλέον αισιόδοξες θεραπευτικές προσεγγίσεις κατά την ανάπλαση όλων των κατεστραμμένων περιοδοντικών ιστών. Παράγωγα της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης Η θεμέλια ουσία της αδαμαντίνης περιέχει αρκετές πρωτεΐνες από τις οποίες η αμελογενίνη αποτελεί το 90% του οργανικού τμήματος. Οι ερευνητικές μελέτες απέδειξαν ότι ένα όξινο εκχύλισμα που περιείχε αμελογενίνη προάγει το σχηματισμό οστεΐνης και την περιοδοντική ανάπλαση σε πρότυπο περιοδοντικών βλαβών σε πιθήκους. 1 Το εκχύλισμα αυτό ονομάστηκε παράγωγο της αδαμαντινικής θεμέλιας ουσίας, είναι γνωστό με το εμπορικό όνομα Emdogain (), και παρασκευάζεται από εμβρυικούς ιστούς χοίρων. Τα ιστολογικά και κλινικά αποτελέσματα των ερευνών έδειξαν ότι το μιμείται τις διεργασίες που διαδραματίζονται κατά το σχηματισμό και την ανάπτυξη του δοντιού και προάγει τη δημιουργία νέου φατνια- 114 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Οι βιολογικοί μεσολαβητές και η εφαρμογή τους στην κλινική πράξη κού οστού και οστεΐνης, ακύτταρης και κυτταροφόρου, με την πρόσφυση νέων κολλαγόνων ινών. 2 Μέχρι σήμερα, έχουν δημοσιευθεί αρκετές κλινικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν με σκοπό τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας της εφαρμογής του σε βαθιές ενδοοστικές περιοδοντικές βλάβες. Στις μελέτες αυτές, οι οποίες είναι κυρίως τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες, διερευνήθηκε τόσο η επίδραση του μόνο, καθώς και του συνδυασμού του με κατευθυνόμενη ιστική ανάπλαση (Κ.Ι.Α.) ή με διάφορα οστικά μοσχεύματα (πίν. 1, 2, 3). Η αξιολόγηση βασίζεται στη σύγκριση των κλινικών (βάθος θυλάκου, επίπεδο κλινικής πρόσφυσης, ουλικός δείκτης, δείκτης πλάκας) και ακτινογραφικών παραμέτρων (επίπεδο φατνιακής ακρολοφίας, ποσοστό πλήρωσης της οστικής βλάβης), καθώς και των μετεγχειρητικών επιπλοκών μεταξύ των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών. Όπως επισημαίνεται από τους συγγραφείς των βιβλιογραφικών ανασκοπήσεων, που αναλύουν τα ερευνητικά τεκμηριωμένα (evidence-based) δεδομένα, που αφορούν στην εφαρμογή του, 3-5 τα αποτελέσματα των ερευνών σε αρκετές περιπτώσεις δεν είναι απόλυτα συγκρίσιμα, διότι ο σχεδιασμός των μελετών δεν είναι ομοιόμορφος (τύπος μελέτης, χειρουργική τεχνική, μορφολογία βλάβης). Παρά τους περιορισμούς αυτούς, οι περισσότεροι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η εφαρμογή του οδηγεί σε σημαντικό κέρδος της κλινικής πρόσφυσης, σημαντική βελτίωση του βάθους των θυλάκων και οστική πλήρωση της βλάβης. 6-11 Στον αντίποδα υπάρχουν ερευνητές που αποφαίνονται ότι οι κλινικές παράμετροι δεν παρουσιάζουν στατιστικά σημαντικές διαφορές μετά την εφαρμογή του σε ενδοοστικές βλάβες. 12-14 Η σύγκριση των κλινικών αποτελεσμάτων μετά την εφαρμογή του συνδυασμού του με Κ.Ι.Α. για την αντιμετώπιση των οστικών περιοδοντικών βλαβών (πίν. 2), οδήγησε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των θεραπευτικών παρεμβάσεων, ενώ η Κ.Ι.Α. δεν φαίνεται να προσφέρει επιπλέον όφελος, όταν συνδυάζεται με. 7,12,13,15,16 Επίσης, διερευνήθηκε ο συνδυασμός του με διάφορα οστικά μοσχεύματα (πίν. 3), όπως αλλογενή μοσχεύματα (demineralized freeze-dried bone allograft DFDBA, freeze-dried bone allograft FDBA), ξενομοσχεύματα βόειας προέλευσης (Βovine Βone Matrix - ΒΒΜ) και συνθετικά μοσχεύματα (Bone Ceramic - BC). Αρκετές είναι οι ερευνητικές μελέτες οι οποίες υποστηρίζουν ότι υπάρχει σημαντική βελτίωση των κλινικών παραμέτρων και πλήρωση της οστικής βλάβης, όταν συνδυάζεται το με DFDBA, FDBA και ΒΒΜ. 17-22 Εντούτοις, έχουν δημοσιευθεί και μελέτες που συγκρίνουν την εφαρμογή του συνδυασμού του με ΒΒΜ, ΒΒΜ και Κ.Ι.Α., καθώς και με BC, οι οποίες δεν κατάφεραν να αναδείξουν στατιστικά σημαντικές διαφορές των αξιολογούμενων κλινικών μετρήσεων από τη χρήση των μοσχευμάτων. 2, 23, 24 Πρόσφατα, αξιολογήθηκε η δυνατότητα εφαρμογής του σε συνδυασμό με μυλικά μετατοπιζόμενο κρημνό για την κάλυψη της ριζικής επιφάνειας σε υφιζήσεις τάξης Ι και ΙΙ κατά Miller. 25-28 Τα αποτελέσματα αρκετών κλινικών μελετών ανέδειξαν την υπεροχή και την καλύτερη προβλεψιμότητα της θεραπευτικής αυτής αντιμετώπισης, ενώ τονίζεται ότι για την επιλογή των περιστατικών θα πρέπει να αξιολογούνται σωστά τα ανατομικά χαρακτηριστικά της υφίζησης. Εντούτοις, υπάρχουν και αμφιλεγόμενα ευρήματα, 29 γεγονός που οδηγεί τους ερευνητές στο συμπέρασμα ότι απαιτείται μεγαλύτερος αριθμός ερευνητικών κλινικών μελετών. Αναλύοντας τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα, οι ερευνητές καταλήγουν ότι η χρήση του είναι ασφαλής, τόσο μετά από μία και μόνον εφαρμογή, όσο και μετά από πολλαπλές εφαρμογές, και δεν οδηγεί σε εμφάνιση τοπικής ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 115

ΚΛ. ΜΑΡΚΟΠΟΥΛΟΥ, Ξ. ΔΕΡΕΚΑ, Γ. ΦΑΝΟΥΡΑΚΗΣ Πίνακας 1. Αξιολόγηση της επίδρασης του Emdogain στις περιοδοντικές οστικές βλάβες. Κλινική μελέτη Τύπος μελέτης RCT RCT Heijl et al. 1997 6 SM Pontoriero et RCT al. 1999 7 SM Okuda et al. 2000 8 SM Χρόνος παρακολούθησης (μήνες) Ν ασθενών 36 33 12 10 12 16 Θεραπευτική τεχνική MWF+PGA MWF+ PGA MWF+PGA MWF+ Αξιολόγηση CAL, ΡPD, Bone level, Bone level Μορφολογία βλάβης 1-2 τοιχωμάτων 1-2-3 τοιχωμάτων Silvestri et al. 2000 12 RCT 12 30 MWF+PGA MWF+ CAL, PD Sculean et al. 2001 13 RCT 12 56 Tonetti et al. 2002 9 RCT 12 166 Zucchelli et al. 2002(10) RCT 12 90 Francetti et al. 2004 11 PCT 24 24 Rosing et al. RCT 2005 14 SM 12 16 MWF Papilla preservation flap MWF MWF MWF CAL, ΡPD, PI, GI CAL, ΡPD Bone level 1-2-3 τοιχωμάτων 1-2-3 τοιχωμάτων Τροποποιημένος από Giannobile & Somerman 2003, 3 Venezia και συν. (2004), 5 Esposito και συν. 2004. 4 Συντμήσεις Επεξηγήσεις για τους Πίνακες 1-5: RCT (Randomized controlled Clinical trials): τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, SM (Split mouth design study): εφαρμογή των τεχνικών σε διαφορετικά ημιμόρια του στόματος, Case series: σειρά κλινικών περιστατικών, Re-entry: επανα-διάνοιξη, : Emdogain, OFD (Open flap debridement): ανοικτή ριζική απόξεση, BBM (Bovine bone matrix): μόσχευμα βόειας προέλευσης, GTR (Guided tissue regeneration): κατευθυνόμενη ιστική ανάπλαση, BG (Bone graft): οστικό μόσχευμα, DFDBA (dematerialized freeze-dried bone allograft): απασβεστιωμένο αλλογενές μόσχευμα, FDBA (freeze-dried bone allograft): ενασβεστιωμένο αλλογενές μόσχευμα, BC (Bone Ceramic): συνθετικό μόσχευμα, CAL (clinical attachment level): επίπεδο κλινικής πρόσφυσης, ΡPD (probing pocket depth): βάθος περιοδοντικού θυλάκου, Defect filling: πλήρωση οστικής βλάβης, Bone level: επίπεδο φατνιακής ακρολοφίας, REC (recession): υφίζηση, GI (gingival index): ουλικός δείκτης, MWF (modified Widman flap): τροποποιημένος κρημνός Widman, PGA (propylene glycol alginate), Papilla preservation flap: κρημνός διατήρησης μεσοδόντιας θηλής, VEGF (vascular endothelial growth factor): ενδοθηλιακός αυξητικός παράγων, ICTP (telopeptide type Ι collagen): τελοπεπτίδιο κολλαγόνου τύπου Ι. ή συστηματικής φλεγμονής, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις αναφέρθηκε καλύτερη επούλωση των ιστών. Επιπλέον, διαθέτει αντιμικροβιακές ιδιότητες, οι οποίες οφείλονται κυρίως στην αλγινική προπυλενο-γλυκόλη (PGA), που αποτελεί συστατικό της εμπορικά διαθέσιμης γέλης. Όπως αποδεικνύεται από τα αποτελέσματα των ερευνών, το παρουσιάζει με προβλέψιμο τρόπο υπεροχή έναντι της αντιμετώπισης των περιοδοντικών βλαβών με ανοικτή ριζική απόξεση. Η εφαρμογή του φαίνεται ότι βελτιώνει σημαντικά τις κλινικές παραμέτρους, ενώ ο συνδυασμός του με Κ.Ι.Α. δεν παρέχει πρόσθετο όφελος. Αντιφατικά είναι μάλλον τα αποτελέσματα των εργασιών που διερευνούν τον συνδυασμό του με διάφορα οστικά μοσχεύματα, στην προσπάθεια καλύτερης και πιο μακρόχρονης καθήλωσης της ρευστής γέλης στην περιοχή της βλάβης. Οι αρχικές μετρήσεις, η μορφολογία της βλάβης, η χειρουργική τεχνική που εφαρμόζεται, καθώς και το κάπνισμα και το επίπεδο συνεργασίας του ασθενούς, είναι οι παράμετροι που διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην έκβαση του αποτελέσματος από την 116 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΕΣΟΛΑΒΗΤΕΣ ΚΑΙ Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Πίνακας 2. Αξιολόγηση Emdogain / Κ.Ι.Α. στις περιοδοντικές οστικές βλάβες. Κλινική μελέτη Τύπος μελέτης Pontoriero et al. 1999 7 RCT SM Χρόνος παρακολούθησης (μήνες) Ν ασθενών 12 40 Silvestri et al. 2000 12 RCT 12 30 Sculean et al. 2001 13 RCT 12 56 Zucchelli et al. 2002 10 RCT 12 90 Silvestri et al. RCT 12 98 2003 15 Sanz et al. 2004 16 RCT 12 67 Θεραπευτική τεχνική GTR GTR MWF MWF GTR GTR + GTR GTR GTR Κλινικές παράμετροι CAL, ΡPD Μορφολογία βλάβης 1-2-3 τοιχωμάτων Τροποποιημένος από Giannobile & Somerman (2003) 3 Πίνακας 3. Αξιολόγηση του Emdogain σε συνδυασμό με οστικά μοσχεύματα. Κλινική μελέτη Τύπος μελέτης Χρόνος παρακολούθησης (μήνες) Ν ασθενών Θεραπευτική τεχνική Κλινικές -Ακτινογραφικές παράμετροι Μορφολογία βλάβης Lekovic et al. 2000 17 RCT Lekovic et al. RCT 2001 18 SM Camargo et al. RCT 2001 19 SM 6 (re-entry) 6 (re-entry) 6 (re-entry) Pietruska et al. CT 12 24 2001 64 42 36 24 + BBΜ OFD + BBM + GTR OFD + BBM BBM + GTR CAL, ΡPD, Defect filling CAL, ΡPD, Defect filling CAL, ΡPD, Defect filling, Bone level Rosen & Reynolds Case series 6 22 2002 20 + DFDBA + FDBA CAL, ΡPD Scheyer et al. RCT 2002 21 SM 6 (re-entry) 34 BBΜ + BBΜ CAL, ΡPD, Defect filling Velasquez-Plata et al. 2002 22 RCT SM 6-8 (re-entry) 32 + BBΜ CAL, ΡPD, Defect filling Sculean et al. RCT 12 24 2002 24 BBM + BBM CAL, ΡPD, Bone level Jepsen et al. 2008 2 RCT 6 73 + BC εφαρμογή του. Ωστόσο, τα ανόμοια, και σε αρκετές περιπτώσεις αντιφατικά, ευρήματα διαμόρφωσαν τις ενδείξεις για περισσότερες 3, 4, 9, 30 κλινικές μελέτες. ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Οι αυξητικοί παράγοντες αποτελούν ρυθμιστικά μόρια κατά την ιστική και οστική δημιουργία, και επηρεάζουν σημαντικά τον κυτ- ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 117

Κλ. Μαρκοπούλου, Ξ. Δερέκα, Γ. Φανουράκης ταρικό μεταβολισμό, λειτουργία και ανάπτυξη, δρώντας αυτοκρινικά και παρακρινικά. Ανήκουν στην οικογένεια των κυτοκινών, αποτελώντας πεπτίδια μεγάλου σχετικού μοριακού βάρους, και εντοπίζονται σε πλήθος ιστών και οργάνων. Οι αυξητικοί παράγοντες διαθέτουν συγκεκριμένους υποδοχείς στις κυτταρικές επιφάνειες όπου, ανάλογα με τον αριθμό τους, καθώς και με στοιχεία που ρυθμίζουν την αύξηση ή ελάττωσή τους καθορίζεται η δραστηριότητά τους. Τα πρωτεϊνικά αυτά μόρια προάγουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και χημειοταξία, ενώ άλλες πρωτεϊνικές ομάδες αυτών επάγουν την κυτταρική διαφοροποίηση, ακόμη και σε έκτοπες περιοχές, όπως οι μορφογενετικές πρωτεΐνες του οστού (ΒΜΡs). Οι αυξητικοί παράγοντες χαρακτηρίζονται από μικρό χρόνο ημίσειας ζωής και, αν και η τοπική εφαρμογή τους είναι σημαντική κατά την ανάπλαση όλων των περιοδοντικών ιστών, απαραίτητο θεωρείται το κατάλληλο σύστημα μεταφοράς τους, που θα τους καθηλώσει στα κύτταρα στόχους και που, ανάλογα με την δοσολογία τους, ρυθμίζεται και ο βαθμός απελευθέρωσής τους, έτσι ώστε να καθορίζεται το αποτέλεσμα της δράσης τους ανάλογα φυσικά με τον κυτταρικό τύπο στον οποίο εφαρμόζονται. Αρκετές in vitro και in vivo μελέτες αποδεικνύουν τη μιτογόνο δράση ορισμένων αυξητικών παραγόντων κατά την ανάπλαση των περιοδοντικών ιστών. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι ο τροποιητικός αυξητικός παράγων (TGF-β), ο αυξητικός παράγων των ινοβλαστών (FGF), ο αυξητικός παράγων ο προσομοιάζων με την ινσουλίνη (IGF-Ι), ο επιδερμικός αυξητικός παράγων (EGF) και ο αυξητικός παράγων των αιμοπεταλίων (PDGF-BB) o oποίος παρουσιάζει και την πλέον μιτογόνο δράση. 31-35 Παρόμοιες μελέτες αναφέρονται στην επίδραση ορισμένων μορφογενετικών πρωτεϊνών του οστού (ΒΜΡs) στη διαφοροποίηση των κυττάρων του περιοδοντίου. Κατά την περιοδοντική ανάπλαση, ιδιαίτερη δράση σε ανασυνδυασμένη μορφή (recombinant human) εμφάνισαν οι ΒΜΡ-2, -3, -4 και -7, ενώ οι ΒΜΡ-2 και -7 παρουσίασαν την πλέον έντονη δραστηριότητα. 36 Τα αισιόδοξα αυτά ερευνητικά αποτελέσματα, όπως και οι θετικές παρατηρήσεις ελεγχόμενων κλινικών μελετών κατά την ανάπλαση των περιοδοντικών και περιεμφυτευματικών ιστών, οδήγησαν στην παραγωγή ορισμένων εμπορικών σκευασμάτων, εγκεκριμένων από τον Αμερικανικό Οργανισμό Food and Drug Administration (FDA), που αφορούν στην εφαρμογή σε ασθενείς του rhpdgf-bb και των rhbmp-2 και -7 με τους ανάλογους μεταφορείς τους. Οι παράγοντες αυτοί αναλύονται ακολούθως: Αυξητικός παράγων των αιμοπεταλίων O PDGF εκκρίνεται από τα αιμοπετάλια, τα ενεργοποιημένα μακροφάγα και τους ινοβλάστες. Υπάρχουν 4 ισομορφές του PDGF (-A, -B, -C, -D), αν και όσον αφορά στην πιθανή του επίδραση στους περιοδοντικούς ιστούς έχουν μελετηθεί μόνον οι πολυπεπτιδικές αλυσίδες Α και Β. Είναι ένας ισχυρός μιτογόνος παράγων για τα κύτταρα μεσεγχυματικής προέλευσης, συμπεριλαμβανομένων και των ινοβλαστών. Επίσης, προκαλεί τη χημειοτακτική απάντηση των κυττάρων, αλλά και τη σύνθεση κολλαγόνου. 37-39 Από in vitro μελέτες φαίνεται ότι ο rhpdgf-bb αυξάνει σημαντικά τη σύνθεση DNA ανθρώπινων ουλικών ινοβλαστών όπως και περιρριζικών κυττάρων, 32 ενώ την ίδια δράση παρουσιάζει και συνδυαζόμενος με διάφορα οστικά μοσχεύματα, ιδιαίτερα απασβεστιωμένα (σχήμα 1). 33 Η επίδραση του PDGF στην περιοδοντική ανάπλαση αποτελεί αντικείμενο αρκετών 118 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Οι βιολογικοί μεσολαβητές και η εφαρμογή τους στην κλινική πράξη Σχήμα 1. Επίδραση του PDGF-BB στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του περιρριζίου (PDL). Σύγκριση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού πριν και μετά από την προσθήκη των οστικών μοσχευμάτων DFDBA και DFBA (απασβεστιωμένα αλλογενή μοσχεύματα) και FBA (ενασβεστιωμένο αλλογενές μόσχευμα). κλινικών μελετών, 40-44 οι οποίες διερευνούν τα αποτελέσματα της εφαρμογής της ανθρώπινης ανασυνδυασμένης μορφής του PDGF (rhpdgf), του συνδυασμού της με αλλογενή οστικά μοσχεύματα (όπως το DFDBA και το FDBA), καθώς και του συνδυασμού της με μόσχευμα φωσφορικού ασβεστίου (betatricalcium phosphate / β-tcp). 45, 46 Ο συνδυασμός rhpdgf με το β-tcp είναι γνωστός με την εμπορική ονομασία GEM 21S (Osteohealth) (εικ. 1). Το GEM 21S αποτελείται από 0,5cc σωματίδια β-tcp (μεγέθους 0,25-1,0mm), το οποίο είναι συνθετικό απορροφήσιμο οστεοσυνεργό μόσχευμα και 0,3mg/ml του rhpdgf- ΒΒ. Το 2005 έλαβε έγκριση από το U.S. Food and Drug Administration, ως ένα υλικό ασφαλές και αποτελεσματικό στην αντιμετώπιση των ενδοοστικών περιοδοντικών βλαβών. Η μεγαλύτερη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη διαχρονικής κλινικής παρακολούθησης της εφαρμογής του GEM 21S έγινε από τους Νevins και συν. το 2005. 46 Στη μελέτη πήραν μέρος 180 ασθενείς από 11 κλινικές. Με βάση συγκεκριμένα κριτήρια επιλογής δημιουργήθηκε μία ομάδα όπου εφαρμόσθηκε β-tcp μόνον, και δύο ομάδες όπου εφαρμόσθηκαν Εικόνα 1. Εμπορικό σκεύασμα GEM 21S. Συνδυασμός rhpdgf-bb (0,3mg/ml) και beta-tricalcium phosphate (β-tcp) (0,5cc). Εικόνα 2α. Εμπορικό σκεύασμα rhbmp-2 [Infuse Bone Graft (Medtronik, US; Wyeth, UK)]. Εικόνα 2β. Εμπορικό σκεύασμα rhbmp-7 [OP-1 Implant (Stryker, Biotech). β-tcp + 0,1mg/ml rhpdgf-ββ και β-tcp + 0,3mg/ml rhpdgf-ββ αντίστοιχα. Οι παράμετροι που αξιολογήθηκαν ήταν οι μεταβολές στο επίπεδο κλινικής πρόσφυσης, η υφίζηση α β ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 119

Κλ. Μαρκοπούλου, Ξ. Δερέκα, Γ. Φανουράκης των ούλων και το ποσοστό πλήρωσης της βλάβης. Οι ερευνητές έδειξαν ότι ο PDGF επιταχύνει την επούλωση των περιοδοντικών ιστών στους 3 μήνες, έναντι της χρήσης του β-tcp και τα αποτελέσματα αυτά διατηρήθηκαν έως τους 6 μήνες παρακολούθησης των περιστατικών. Η ερευνητική ομάδα κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο PDGF αυξάνει το ρυθμό του κέρδους της πρόσφυσης, μειώνει την υφίζηση των ούλων στους 3 μήνες και βελτιώνει την οστική πλήρωση της βλάβης. Επιπλέον, τα αποτελέσματα μεταγενέστερων μελετών προσφέρουν αρκετές ενδείξεις, αλλά και αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα της χρήσης του GEM 21S στις προχωρημένες οστικές περιοδοντικές 45, 47 βλάβες. Παράλληλα όμως με αυτές του τις δράσεις ο PDGF έχει ανιχνευθεί σε σημαντικά επίπεδα στο πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια (Plateletrich plasma PRP). Το PRP αποτελεί παράγωγο του αίματος, στο οποίο, σε περιορισμένο όγκο πλάσματος, η συγκέντρωση των αιμοπεταλίων είναι ιδιαίτερα αυξημένη, αφού έχουν προηγηθεί οι κατάλληλες διαδικασίες μετά τη λήψη αίματος του δότη. 48 Μετά την αποκοκκίωση των αιμοπεταλίων, ακολουθεί απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων, που έχουν την ιδιότητα να αυξάνουν σημαντικά τον αριθμό των περιρριζικών κυττάρων, των οστεοβλαστών, όπως και των ινοβλαστών. 49, 50 Οι σημαντικότεροι αυξητικοί παράγοντες που έχουν ανιχνευθεί στο PRP είναι οι τροποποιητικοί αυξητικοί παράγοντες (TGF-β1, -β2), ο προσομοιάζων στην ινσουλίνη αυξητικός παράγων (IGF-I), ο επιδερμικός αυξητικός παράγων των αιμοπεταλίων (PDEGF), ο παράγων αγγειογένεσης των αιμοπεταλίων (PDAF), ο αιμοπεταλιακός παράγων-4 (PF-4), ο ηπατοκυτταρικός αυξητικός παράγων (HGF) όπως και ο PDGF, 49,51 που φαίνεται να ασκεί τη μέγιστη μιτογόνο επίδραση. Η εφαρμογή του PRP διερευνήθηκε σε κλινικές μελέτες στον τομέα της Γναθοχειρουργικής και της Εμφυτευματολογίας, με θετικά αποτελέσματα, και ακολούθησε η χρήση του στον τομέα της Περιοδοντολογίας, με αισιόδοξες παρατηρήσεις. Μορφογενετικές πρωτεΐνες του οστού Οι ΒΜΡs, αν και ανήκουν δομικά στην υπεροικογένεια του TGF-β, αποτελούν μiα ξεχωριστή ομάδα πρωτεϊνών, με ιδιαίτερες οστεοπαραγωγικές ικανότητες, ακόμη και σε έκτοπες περιοχές, ανεξάρτητα από την παρουσία οστικών κυττάρων ή πρόδρομων μορφών αυτών. Από χημική άποψη, οι ΒΜΡs είναι διμερείς πρωτεΐνες υπό μορφή γλυκοζιτών, και αρχικά οι 9 πρώτες μορφές αυτών απομονώθηκαν από απασβεστιωμένα οστικά εκχυλίσματα. 52, 53 Ανάλογα με την αλληλουχία των αμινοξέων τους, ταξινομήθηκαν σε ομάδες, ενώ από ανασυνδυασμούς βόειου ή ανθρώπινου DNA προέκυψαν οι τροποποιημένες, αποτελώντας τις πλέον δραστικές μορφές τους. Έκφραση των γονιδίων των ΒΜΡs εντοπίζονται στους οδοντικούς και περιοδοντικούς ιστούς, καθώς και σε πολλά όργανα και ιστούς. Μετέχουν ενεργά κατά την εμβρυϊκή και μετεμβρυϊκή περίοδο, ώστε η ακατάστατη κατανομή τους μπορεί να προκαλεί σκελετικά προβλήματα, καθώς και ανωμαλίες στο γναθοπροσωπικό σύστημα. 54 Πειραματικές in vitro και in vivo μελέτες, με την τοπική εφαρμογή ή τη γονιδιακή μεταφορά των ΒΜΡs μεμονωμένα, όπως και σε συνδυασμό με άλλους αυξητικούς παράγοντες ή αναπλαστικές τεχνικές, κατέληξαν σε πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα, όσον αφορά στην ανάπλαση των περιοδοντικών και περιεμφυτευματικών ιστών. 31,54 Παράλληλα, η συγκέντρωση, το σύστημα μεταφοράς τους όπως και ο χρόνος εφαρμογής τους αποτελούν σημαντικούς παράγοντες στο αποτέλεσμα της δράσης τους, ενώ αυτή ποικίλλει ανάλογα με τον κυτταρικό τύπο εφαρμογής τους. 54 Από τα πρώτα μόρια 120 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΕΣΟΛΑΒΗΤΕΣ ΚΑΙ Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Πίνακας 4. Αξιολόγηση της εφαρμογής του συνδυασμού PDGF-BB και β-tcp. Κλινική μελέτη Τύπος μελέτης Χρόνος παρακολούθησης (μήνες) Ν ασθενών Nevins et al. 2005 46 RCT 72 180 McGuire et al. 2006 45 Case report 24 4 Sarment et al. 2006 47 RCT 6 47 Cooke et al. 2006 65 RCT 72 16 Αξιολόγηση CAL, REC, % bone fill CAL, REC, % bone fill Οστικός μεταβολισμός (ICTP) Παράγοντες επούλωσης (VEGF, ICTP) Μορφολογία βλάβης Πίνακας 5. Κλινικές μελέτες εφαρμογής των BMPs. Κλινική μελέτη Τύπος μελέτης Χρόνος παρακολούθησης (μήνες) Τρόπος εφαρμογής Αξιολόγηση Ευρήματα Bowers et al. 1991 57 6 2 BMP-3 + DFDBA Howell et al. 1997 66 4-24 12 rhbmp-2/acs Cochran et al. 2000 60 24-36 12 rhbmp-2/acs Guimarães et al. 2004 61 6 15 ΒΜPs + HA BBM + GTR BBM + HA Herford & Boyne 2008 63 6-8 14 rhbmp-2/acs Carter et al. 2008 62 22 5 rhbmp-2/acs Βιοψίες οστού Ανοσολογικός - Ακτινογραφικός έλεγχος Τοποθέτηση εμφυτευμάτων PPD, CAL Ακτινογραφικά κριτήρια Ακτινογραφικά - Κλινικά κριτήρια Νέο οστούν Νέα πρόσφυση Πλήρωση της βλάβης Ανεκτό - Εύχρηστο Σχηματισμός φυσιολογικού οστού Ικανή ποσότητα οστού Βελτίωση κλινικών παραμέτρων Μη-στατιστικά σημαντικές διαφορές Ανάπλαση οστού Αποκατάσταση βλαβών Ανάπλαση οστού (3) που μελετήθηκαν ήταν η ανθρώπινη ανασυνδυασμένη μορφή της ΒΜΡ-2 (rhbmp-2) (εικ. 2), με ιδιαίτερα αισιόδοξα αποτελέσματα, ενώ ακολούθησε η παραγωγή και η εφαρμογή και άλλων ανασυνδυασμένων μορφών, όπως της rhbmp-3, -4 και -7. Σε in vitro μελέτη φάνηκε ότι η rhbmp-2, ενώ δεν ασκεί μιτογόνο δράση στα ανθρώπινα περιρριζικά κύτταρα, διαθέτει σημαντική επίδραση στη διαφοροποίηση αυτών, ενώ τα οστικά μοσχεύματα, ιδιαίτερα τα απασβεστιωμένα, αποτελούν κατάλληλους μεταφορείς της 55 (εικ. 3). Από όλα τα τελικά ευρήματα των ερευνη- Eικόνα 3. Καλλιέργειες ανθρωπίνων περιρριζικών κυττάρων, παρουσία BMP-2, σε συνδυασμό με το απασβεστιωμένο οστικό μόσχευμα DFDBΑ. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 121

Κλ. Μαρκοπούλου, Ξ. Δερέκα, Γ. Φανουράκης τών, το ενδιαφέρον εντοπίσθηκε στις πλέον δυναμικές μορφές αυτών των πρωτεϊνών, όπως της rhορ-3 ή οστεογενίνη, rhβμρ-7 ή ΟΡ-1 και rhβμρ-2. Τα θετικά αποτελέσματα πολλών πειραματικών in vitro και in vivo μελετών 31,54,56 οδήγησαν στην κλινική εφαρμογή ορισμένων μορφών rhbmps, καθώς και στην παραγωγή εμπορικών σκευασμάτων, αν και οι κλινικές μελέτες είναι ακόμα περιορισμένες. Μία από τις πρώτες κλινικές μελέτες είναι η μελέτη των Bowers και συν., 57 στην οποία σε ενδοοστικές βλάβες ασθενών υπό πλήρη ανοσολογικό έλεγχο, εφαρμόσθηκε η ΒΜΡ-3 ή οστεογενίνη, μεταφερόμενη με μόσχευμα DFDBA ή με βόειο κολλαγόνο, ενώ η εφαρμογή μόνον των μεταφορέων αποτελούσε τις ομάδες μαρτύρων. Από τα ιστολογικά αποτελέσματα παρατηρήθηκε ότι η εφαρμογή της ΒΜΡ-3, σε συνδυασμό μόνο με το DFDBA, οδήγησε σε σημαντική ιστική ανάπλαση και νέα πρόσφυση, με αγκύλωση όμως, ενώ η εφαρμογή μόνον του DFDBA οδήγησε σε νέα πρόσφυση στο 75% των ριζικών επιφανειών. Αν και δεν εμφανίστηκε καμιά ανοσολογική αντίδραση με τη χρήση της ΒΜΡ-3, ο συνδυασμός της με τους άλλους μεταφορείς δεν έδειξε διαφορές έναντι των μαρτύρων. Πολύ αργότερα, η πειραματική κλινική χρήση των ΒΜΡs, κυρίως των ΒΜΡ-2 και -7, αφορούσε στην εφαρμογή τους για ανύψωση εδάφους ιγμορείου, καθώς και την αύξηση φατνιακής ακρολοφίας για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, 56, 58-60 ενώ οι κλινικές μελέτες σε αμιγώς περιοδοντικές βλάβες είναι ακόμα περιορισμένες. Σε κλινική μελέτη 15 ασθενών με ενδοοστικές βλάβες 2 και 3 οστικών τοιχωμάτων, προγομφίων και γομφίων των ίδιων γνάθων, εφαρμόσθηκαν βόειες ΒΜΡs σε συνδυασμό με απορροφήσιμο υδροξυαπατίτη, βόειο απασβεστιωμένο οστικό μόσχευμα και βόειες κολλαγονούχες μεμβράνες, ενώ στους μάρτυρες υπήρχαν οι ίδιοι συνδυασμοί απουσία ΒΜΡs. Από τις κλινικές μετρήσεις, 6 μήνες αργότερα, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των θυλάκων και κέρδος κλινικής πρόσφυσης σε όλες τις ομάδες των θεραπευτικών τεχνικών, και η παρουσία των ΒΜΡs δεν φάνηκε να βελτίωσε τα αποτελέσματα, ιδιαίτερα έναντι της εφαρμογής των μεμβρανών. 61 Μετά από αρκετές ελεγχόμενες μελέτες με τη χρήση των ΒΜΡs (πίν. 5), πρόσφατα εγκρίθηκε η χρήση των ΒΜΡ-2 και -7 από το U.S. Food and Drug Administration. Τα εμπορικά σκευάσματα που κυκλοφορούν είναι (εικ. 2): α) το InFuse Bone Graft Metronic, που αποτελεί συνδυασμό 1,5mg/ ml λυοφιλοποιημένης rhbmp-2 με απορρηφήσιμο βόειο κολλαγονούχο σπόγγο (ACS). Κυκλοφορεί σε 4 διαφορετικά μεγέθη (small, medium, large, large II), ανάλογα με το μέγεθος της βλάβης,και προτείνεται η χρήση του κυρίως για την ανύψωση ιγμορείου, καθώς και για τη διατήρηση της φατνιακής ακρολοφίας μετά από εξαγωγές δοντιών, β) το ΟΡ-1 Stryker Biotech, που αποτελεί συνδυασμό της rhbmp-7 με βόειο κολλαγόνο και ενδείκνυται ιδιαίτερα για περιοδοντικές οστικές βλάβες. Τα σκευάσματα αυτά των ΒΜΡs δοκιμάστηκαν επιτυχώς σε ελεγχόμενες πολυκεντρικές κλινικές μελέτες, με ορθοπεδικές και κρανιοπροσωπικές βλάβες. Η εφαρμογή της rhbmp-2 (1,5mg/ml) με σπόγγο κολλαγόνου μεμονωμένα ή και σε συνδυασμό με κύτταρα του μυελού των οστών και τεμάχια αλλογενούς σπογγώδους οστικού μοσχεύματος, δοκιμάστηκε σε μεγάλες οστικές βλάβες της κάτω γνάθου 5 ασθενών. Μετά από παρακολούθηση 22 μηνών, τα ακτινολογικά και κλινικά αποτελέσματα έδειξαν οστική ανάπλαση και διόρθωση των βλαβών με τη χρήση της ΒΜΡ-2 στους 3 ασθενείς, ενώ η εφαρμογή της πρωτεΐνης απέτυχε στην θεραπεία των βλαβών 2 ασθενών. Παρ όλα αυτά, η εφαρμογή της ΒΜΡ-2, είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με τα προαναφερόμενα υλικά, θεωρήθηκε επιτυχής, και προτείνεται η δοκιμή της σε διάφορους 122 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Οι βιολογικοί μεσολαβητές και η εφαρμογή τους στην κλινική πράξη τύπους οστικών βλαβών. 62 Ευνοϊκά επίσης αποτελέσματα από τη μεμονωμένη εφαρμογή του σκευάσματος 1,5mg/ cc της rhbmp-2 με ACS, χωρίς την προσθήκη άλλων μοσχευμάτων, παρατηρήθηκαν και σε άλλη παρόμοια κλινική μελέτη. Συγκεκριμένα, σε 15 ασθενείς που παρουσίαζαν μεγάλες βλάβες της κάτω γνάθου, εξαιτίας νεοπλασιών ή οστεομυελίτιδας (από διφωσφονικά ή ακτινοβολίες), τοποθετήθηκαν 4-8mg BMP-2 με ACS. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 6 έως 8 μήνες. Οστική δημιουργία στην περιοχή των βλαβών παρατηρήθηκε μετά από 3 και 4 μήνες, ενώ διαπιστώθηκε και ακτινογραφικά μετά από 5 ή 6 μήνες. Οι συγγραφείς τονίζουν την εξαιρετική δράση της BMP-2 σε τέτοιες μεγάλες οστικές βλάβες και θεωρούν τη μεμονωμένη εφαρμογή της ως μία νέα θεραπευτική τεχνική, που θα αντικαταστήσει τη χρήση των αυτογενών, όπως και άλλων οστικών μοσχευμάτων. 63 Συμπερασματικά, παρ όλα αυτά τα αισιόδοξα μηνύματα, η εφαρμογή των νέων τεχνικών, καθώς και των εμπορικών σκευασμάτων, είναι ακόμη περιορισμένη, ενώ θα χρειασθούν και άλλες επιβεβαιωτικές μελέτες, ιδιαίτερα σε αμιγείς περιοδοντικές βλάβες. 1. Hammarstrom L, Heijl L, Gestrelius S. Periodontal regeneration in a buccal dehiscence model in monkeys after application of enamel matrix proteins. J Clin Periodontol 1997;24(9 Pt 2):669-677. 2. Jepsen S, Topoll H, Rengers H, Heinz B, Teich M, Hoffmann T, et al. Clinical outcomes after treatment of intra-bony defects with an /synthetic bone graft or alone: a multicentre randomizedcontrolled clinical trial. J Clin Periodontol 2008;35(5):420-428. 3. Giannobile WV, Somerman MJ. Growth and amelogenin-like factors in periodontal wound healing. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8(1):193-204. 4. Esposito M, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. Enamel matrix derivative for periodontal tissue regeneration in treatment of intrabony defects: a Cochrane systematic review. J Dent Educ 2004;68(8):834-844. 5. Venezia E, Goldstein M, Boyan BD, Schwartz Z. The use of enamel matrix derivative in the treatment of periodontal defects: a literature review and meta-analysis. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15(6):382-402. 6. Heijl L, Heden G, Svardstrom G, Ostgren A. Enamel matrix derivative (OGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol 1997;24(9 Pt BIΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ 2):705-714. 7. Pontoriero R, Wennstrom J, Lindhe J. The use of barrier membranes and enamel matrix proteins in the treatment of angular bone defects. A prospective controlled clinical study. J Clin Periodontol 1999;26(12):833-840. 8. Okuda K, Momose M, Miyazaki A, Murata M, Yokoyama S, Yonezawa Y, et al. Enamel matrix derivative in the treatment of human intrabony osseous defects. J Periodontol 2000;71(12):1821-1828. 9. Tonetti MS, Lang NP, Cortellini P, Suvan JE, Adriaens P, Dubravec D, et al. Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep intrabony defects. J Clin Periodontol 2002;29(4):317-325. 10. Zucchelli G, Bernardi F, Montebugnoli L, De SM. Enamel matrix proteins and guided tissue regeneration with titaniumreinforced expanded polytetrafluoroethylene membranes in the treatment of infrabony defects: a comparative controlled clinical trial. J Periodontol 2002;73(1):3-12. 11. Francetti L, Del Fabbro M, Basso M, Testori T, Weinstein R. Enamel matrix proteins in the treatment of intra-bony defects. A prospective 24-month clinical trial. J Clin Periodontol 2004;31(1):52-59. 12. Silvestri M, Ricci G, Rasperini G, Sartori S, Cattaneo V. Comparison of treatments of infrabony defects with enamel matrix derivative, guided tissue regeneration with a nonresorbable membrane and Widman modified flap. A pilot study. J Clin Periodontol 2000;27(8):603-610. 13. Sculean A, Windisch P, Chiantella GC, Donos N, Brecx M, Reich E. Treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. A prospective controlled clinical study. J Clin Periodontol 2001;28(5):397-403. 14. Rosing CK, Aass AM, Mavropoulos A, Gjermo P. Clinical and radiographic effects of enamel matrix derivative in the treatment of intrabony periodontal defects: a 12- month longitudinal placebo-controlled clinical trial in adult periodontitis patients. J Periodontol 2005;76(1):129-133. 15. Silvestri M, Sartori S, Rasperini G, Ricci G, Rota C, Cattaneo V. Comparison of infrabony defects treated with enamel matrix derivative versus guided tissue regeneration with a nonresorbable membrane. J Clin Periodontol 2003;30(5):386-393. 16. Sanz M, Tonetti MS, Zabalegui I, Sicilia A, Blanco J, Rebelo H, et al. Treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins or barrier membranes: results from a multicenter practicebased clinical trial. J Periodontol 2004;75(5):726-733. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 123

Κλ. Μαρκοπούλου, Ξ. Δερέκα, Γ. Φανουράκης 17. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Nedic M, Aleksic Z, Kenney EB. A comparison between enamel matrix proteins used alone or in combination with bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony periodontal defects in humans. J Periodontol 2000;71(7):1110-1116. 18. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Kenney EB, Vasilic N. Combination use of bovine porous bone mineral, enamel matrix proteins, and a bioabsorbable membrane in intrabony periodontal defects in humans. J Periodontol 2001;72(5):583-589. 19. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Kenney EB, Madzarevic M. The effectiveness of enamel matrix proteins used in combination with bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects in humans. J Clin Periodontol 2001;28(11):1016-1022. 20. Rosen PS, Reynolds MA. A retrospective case series comparing the use of demineralized freeze-dried bone allograft and freeze-dried bone allograft combined with enamel matrix derivative for the treatment of advanced osseous lesions. J Periodontol 2002;73(8):942-949. 21. Scheyer ET, Velasquez-Plata D, Brunsvold MA, Lasho DJ, Mellonig JT. A clinical comparison of a bovinederived xenograft used alone and in combination with enamel matrix derivative for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2002;73(4):423-432. 22. Velasquez-Plata D, Scheyer ET, Mellonig JT. Clinical comparison of an enamel matrix derivative used alone or in combination with a bovine-derived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2002;73(4):433-440. 23. Pietruska MD, Pietruski JK, Stokowska W. Clinical and radiographic evaluation of periodontal therapy using enamel matrix derivative (Emdogain). Rocz Akad Med Bialymst 2001;46:198-208. 24. Sculean A, Chiantella GC, Windisch P, Gera I, Reich E. Clinical evaluation of an enamel matrix protein derivative (Emdogain) combined with a bovine-derived xenograft (Bio-Oss) for the treatment of intrabony periodontal defects in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22(3):259-267. 25. Berlucchi I, Francetti L, Del Fabbro M, Testori T, Weinstein RL. Enamel matrix proteins (Emdogain) in combination with coronally advanced flap or subepithelial connective tissue graft in the treatment of shallow gingival recessions. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22(6):583-593. 26. Nemcovsky CE, Artzi Z, Tal H, Kozlovsky A, Moses O. A multicenter comparative study of two root coverage procedures: coronally advanced flap with addition of enamel matrix proteins and subpedicle connective tissue graft. J Periodontol 2004;75(4):600-607. 27. Berlucchi I, Francetti L, Del Fabbro M, Basso M, Weinstein RL. The influence of anatomical features on the outcome of gingival recessions treated with coronally advanced flap and enamel matrix derivative: a 1-year prospective study. J Periodontol 2005;76(6):899-907. 28. Cheng YF, Chen JW, Lin SJ, Lu HK. Is coronally positioned flap procedure adjunct with enamel matrix derivative or root conditioning a relevant predictor for achieving root coverage? A systemic review. J Periodontal Res 2007;42(5):474-485. 29. Modica F, Del Pizzo M, Roccuzzo M, Romagnoli R. Coronally advanced flap for the treatment of buccal gingival recessions with and without enamel matrix derivative. A split-mouth study. J Periodontol 2000;71(11):1693-1698. 30. Kalpidis CD, Ruben MP. Treatment of intrabony periodontal defects with enamel matrix derivative: a literature review. J Periodontol 2002;73(11):1360-1376. 31. Cochran DL, Wozney JM. Biological mediators for periodontal regeneration. Periodontol 2000 1999;19:40-58. 32. Marcopoulou CE, Vavouraki HN, Dereka XE, Vrotsos IA. Proliferative effect of growth factors TGF-beta1, PDGF-BB and rhbmp-2 on human gingival fibroblasts and periodontal ligament cells. J Int Acad Periodontol 2003;5(3):63-70. 33. Papadopoulos CE, Dereka XE, Vavouraki EN, Vrotsos IA. In vitro evaluation of the mitogenic effect of platelet-derived growth factor-bb on human periodontal ligament cells cultured with various bone allografts. J Periodontol 2003;74(4):451-457. 34. Dereka XE, Markopoulou CE, Mamalis A, Pepelassi E, Vrotsos IA. Time- and dose-dependent mitogenic effect of basic fibroblast growth factor combined with different bone graft materials: an in vitro study. Clin Oral Implants Res 2006;17(5):554-559. 35. Dereka XE, Markopoulou CE, Vrotsos IA. Role of growth factors on periodontal repair. Growth Factors 2006;24(4):260-267. 36. Μαρκοπούλου Κ, Δερέκα Ξ. Μορφογενετικές πρωτεΐνες του οστού και ο ρόλος τους στην Ενδοδοντολογία. Ενδοδοντολογία 2008;3(1):27-33. 37. Boyan LA, Bhargava G, Nishimura F, Orman R, Price R, Terranova VP. Mitogenic and chemotactic responses of human periodontal ligament cells to the different isoforms of platelet-derived growth factor. J Dent Res 1994;73(10):1593-1600. 38. Matsuda N, Lin WL, Kumar NM, Cho MI, Genco RJ. Mitogenic, chemotactic, and synthetic responses of rat periodontal ligament fibroblastic cells to polypeptide growth factors in vitro. J Periodontol 1992;63(6):515-525. 39. Oates TW, Rouse CA, Cochran DL. Mitogenic effects of growth factors on human periodontal ligament cells in vitro. J Periodontol 1993;64(2):142-148. 40. Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, Lynch SE, Nevins M. Periodontal regeneration in human Class II furcations using purified recombinant human platelet-derived growth factor-bb (rhpdgf-bb) with bone allograft. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23(3):213-225. 41. Howell TH, Fiorellini JP, Paquette DW, Offenbacher S, Giannobile WV, Lynch SE. A phase I/II clinical trial to evaluate a combination of recombinant human platelet-derived 124 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Οι βιολογικοί μεσολαβητές και η εφαρμογή τους στην κλινική πράξη growth factor-bb and recombinant human insulin-like growth factor-i in patients with periodontal disease. J Periodontol 1997;68(12):1186-1193. 42. Lynch SE, Lavin PT, Genco RJ, Beasley WG, Wisner-Lynch LA. New composite endpoints to assess efficacy in periodontal therapy clinical trials. J Periodontol 2006;77(8):1314-1322. 43. Nevins M, Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, Lynch SE. Periodontal regeneration in humans using recombinant human platelet-derived growth factor-bb (rhpdgf-bb) and allogenic bone. J Periodontol 2003;74(9):1282-1292. 44. Nevins M, Hanratty J, Lynch SE. Clinical results using recombinant human platelet-derived growth factor and mineralized freeze-dried bone allograft in periodontal defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27(5):421-427. 45. McGuire MK, Kao RT, Nevins M, Lynch SE. rhpdgf-bb promotes healing of periodontal defects: 24- month clinical and radiographic observations. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26(3):223-231. 46. Nevins M, Giannobile WV, McGuire MK, Kao RT, Mellonig JT, Hinrichs JE, et al. Platelet-derived growth factor stimulates bone fill and rate of attachment level gain: results of a large multicenter randomized controlled trial. J Periodontol 2005;76(12):2205-2215. 47. Sarment DP, Cooke JW, Miller SE, Jin Q, McGuire MK, Kao RT, et al. Effect of rhpdgf-bb on bone turnover during periodontal repair. J Clin Periodontol 2006;33(2):135-140. 48. Πάντου Α. Η επίδραση του πλάσματος υψηλής περιεκτικότητας σε αιμοπετάλια (PRP) στον πολλαπλασιασμό ανθρώπινων περιρριζικών κυττάρων παρουσία και απουσία οστικού μοσχεύματος. Μελέτη in vitro. Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία 2005. 49. Αρχοντοπούλου ΑΔ, Πάντου Α., Μαρκοπούλου Κλ. Κλινική χρήση του πλάσματος υψηλής περιεκτικότητας σε αιμοπετάλια (PRP). Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2008;62(1):50-56. 50. Pepelassi E, Markopoulou, C, Dereka, X, Mamalis, A, Vrotsos, I, Koutsilieris, M. Platelet-rich plasma effect on periodontally affected human gingival fibroblasts: An in vitro study. J Int Acad Periodontol 2009;11(1):160-168. 51. Sanchez AR, Sheridan PJ, Kupp LI. Is platelet-rich plasma the perfect enhancement factor? A current review. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(1):93-103. 52. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science 1965;150 (698):893-899. 53. Urist MR, Mikulski A, Lietze A. Solubilized and insolubilized bone morphogenetic protein. Proc Natl Acad Sci U S A 1979;76(4):1828-1832. 54. Μαρκοπούλου-Παπαδοπούλου Κ. Οι μορφογενετικές πρωτεΐνες του οστού (ΒΜΡs) και ο ρόλος τους κατά την αναπλάση των περιοδοντικών και περιεμφυτευματικών ιστών. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2002;46(3-4):226-231. 55. Markopoulou CE, Vrotsos IA, Vavouraki HN, Dereka XE, Mantzavinos ZS. Human periodontal ligament cell responses to recombinant human bone morphogenetic protein-2 with and without bone allografts. J Periodontol 2003;74(7):982-989. 56. Μαρκοπούλου-Παπαδοπούλου Κ. Επίδραση της μορφογενετικής πρωτεΐνης rhbmp-2 στα κύτταρα του περιρριζίου, με σύστημα μεταφοράς της οστικά μοσχεύματα. Μελέτη in vitro. [Μονογραφία]; 2002. 57. Bowers G, Felton F, Middleton C, Glynn D, Sharp S, Mellonig J, et al. Histologic comparison of regeneration in human intrabony defects when osteogenin is combined with demineralized freezedried bone allograft and with purified bovine collagen. J Periodontol 1991;62(11):690-702. 58. Granjeiro JM, Oliveira RC, Bustos- Valenzuela JC, Sogayar MC, Taga R. Bone morphogenetic proteins: from structure to clinical use. Braz J Med Biol Res 2005;38(10):1463-1473. 59. van den Bergh JP, ten Bruggenkate CM, Groeneveld HH, Burger EH, Tuinzing DB. Recombinant human bone morphogenetic protein-7 in maxillary sinus floor elevation surgery in 3 patients compared to autogenous bone grafts. A clinical pilot study. J Clin Periodontol 2000;27(9):627-636. 60. Cochran DL, Jones AA, Lilly LC, Fiorellini JP, Howell H. Evaluation of recombinant human bone morphogenetic protein-2 in oral applications including the use of endosseous implants: 3-year results of a pilot study in humans. J Periodontol 2000;71(8):1241-1257. 61. Guimarães M, Passanezi, E, Sant Ana, ACP et al. Pool of bovine morphogenetic proteins and guided tissue regeneration in the treatment of intrabony periodontal defects: I- Clinical measurements.. J Appl Oral Sci 2004;12(1):70-77. 62. Carter TG, Brar PS, Tolas A, Beirne OR. Off-label use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhbmp-2) for reconstruction of mandibular bone defects in humans. J Oral Maxillofac Surg 2008;66(7):1417-1425. 63. Herford AS, Boyne PJ. Reconstruction of mandibular continuity defects with bone morphogenetic protein-2 (rhbmp-2). J Oral Maxillofac Surg 2008;66(4):616-624. 64. Pietruska MD. A comparative study on the use of Bio-Oss and enamel matrix derivative (Emdogain) in the treatment of periodontal bone defects. Eur J Oral Sci 2001;109(3):178-181. 65. Cooke JW, Sarment DP, Whitesman LA, Miller SE, Jin Q, Lynch SE, et al. Effect of rhpdgf-bb delivery on mediators of periodontal wound repair. Tissue Eng 2006;12(6):1441-1450. 66. Howell TH, Fiorellini J, Jones A, Alder M, Nummikoski P, Lazaro M, et al. A feasibility study evaluating rh- BMP-2/absorbable collagen sponge device for local alveolar ridge preservation or augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17(2):124-139. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 125