ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΕ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ

ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΕ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ Συντάκτης: Αργυρή Ψυχογυιού 1

Περιεχόμενα 2. ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ Error! Bookmark not defined. Συντάκτης: Αργυρή Ψυχογυιού... Error! Bookmark not defined. ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ... Error! Bookmark not defined. Α. Ξηροστομία... Error! Bookmark not defined. Β. Κακοσμία στόματος... 7 Γ. Στοματίτιδα... 9 Δ. Βλεννογονίτιδα... 11 Ε. Αντιμετώπιση διαταραχών στοματικού βλεννογόνου...18 Δ.1. Μη Φαρμακευτική Διαχείριση- Γενική στοματική υγιεινή... 18 Δ.2.Φαρμακευτική διαχείριση... 20 Βιβλιογραφία... 23 ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ... 25 Α. Νοσηλευτική Διάγνωση: Διαταραχή Στοματικού βλεννογόνου... 25 Σχετιζόμενοι παράγοντες... 25 Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά... 25 Β. Επιθυμητές Εκβάσεις:... 26 Γ. Ενέργειες / Παρεμβάσεις... 27 1ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ:... 27 2ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ:... 27 3ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ:... 28 Βιβλιογραφία... 30 ΕΝΤΥΠΑ... 31 Α. Έντυπο επικεντρωμένης αξιολόγησης διαταραχής στοματικού βλεννογόνου... 31 Υποκειμενικά Δεδομένα (Προσωπικες Αναφορές)... 31 Αντικειμενικά Δεδομένα (Ευρήματα)... 32 Β. Έντυπο διατύπωσης νοσηλευτικής διάγνωσης... 32 Γ. Έντυπο καταγραφής επιθυμητών εκβάσεων... 33 Δ. Νοσηλευτικές παρεμβάσεις... 34 2

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ Συντάκτης: Αργυρή Ψυχογυιού Α. ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ Η στοματική υγιεινή επηρεάζει τον τρόπο που ένα άτομο εκφράζεται λεκτικά, μασάει, τρώει και γεύεται την τροφή αλλά και αλληλεπιδρά κοινωνικά. Για αυτό και η καλή στοματική υγιεινή αποτελεί πολύ σημαντική συνιστώσα του επιπέδου υγείας ενός ατόμου. Παρόλα αυτά, προβλήματα που εντοπίζονται στη στοματική κοιλότητα είναι πολύ συχνά στο γενικό πληθυσμό, αλλά και σε ειδικούς πλθυσμούς όπως οι ηλικιωμένοι, οι πνευματικά ασθενείς, οι καρκινοπαθείς αλλά και οι ασθενείς με χρόνια και απειλητικά για τη ζωή νοσήματα. Ο βαθμός στον οποίο υπάρχει ανάγκη για οδοντιατρική φροντίδα και φροντίδα στόματος συχνά υποεκτιμάται απο τους επαγγελματίες υγείας. Το γεγονός αυτό επιτείνεται απο τη λανθασμένη αντίληψη των ασθενών που βιώνουν ποικίλλα προβλήματα υγείας ότι είναι αναπόφευκτο να βιώνουν τέτοια προβλήματα αλλά και απο την αδυναμία τους συχνά-σωματική ή πνευματική- να αναφέρουν αυτά τα συμπτώματα. Η δυσκαταποσία, η ξηροστομία, η κακοσμία στόματος και η φλεγμονή του βλενογόνου της στοματικής κοιλότητας είναι συχνά συμπτώματα. Οι επιπτώσεις όμως που μπορεί να έχουν στην ποιότητα ζωής αλλά και την ασφάλεια των ασθενών μπορεί να είναι δραματικές. Μια διαταραχή στην ικανότητα του ασθενή να καταναλώσει τροφή, μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την διατροφική υγεία του ασθενούς. Παράλληλα, η διατροφική κατάσταση ενός ασθενή και η έλλειψη επιθυμίας να καταναλώσει τροφή μπορεί να δημιουργήσει μεγάλη επιβάρυνση για την οικογένεια και τους φροντιστές του ασθενή. Στις περιπτώσεις δε που επηρεάζεται και η δυνατότητα ομιλίας του ασθενή τότε η ικανότητα του να επικοινωνήσει παρακωλύεται και η αλληλεπίδραση με το περιβάλλον καθίσταται προβληματική. Α.1 ΞΗΡΟΣΤΟΜΙΑ Α.1.1 Ορισμός Η ξηροστομία (το ξηρό στόμα) ορίζεται ως το υποκειμενικο αίσθημα της ξηρότητας του στόματος. Η επιβάρυνση από το σύμπτωμα μεγιστοποιείται απο την έλλειψη σάλιου, η οποία προδιαθέτει για την ανάπτυξη άλλων παθολογικών καταστάσεων όπως η καντιντίαση. Η ξηροστομία μπορεί να εκδηλωθεί με μια σειρά συμπτωμάτων για τον ασθενή. Τέτοια συμπτώματα είναι το αίσθημα καύσου στο στόμα αλλά και ο πόνος στη στοματική κοιλότητα που μπορεί να προέλθει απο φλεγμονή των βλενογόνων δευτερογενώς μετά απο ξηροστομία οφειλόμενη σε καντιντίαση ή σταφυλοκοκκική λοίμωξη. Η απουσία της προστατευτικής δράσης του σιέλου στην στοματική κοιλότητα είναι ένας σημαντικός παράγοντας για την προαγωγή της μετάδοσης τέτοιων λοιμώξεων και τον αποικισμό εξωγενών βακτηρίων. Η έλλειψη λιπαντικής ουσίας μετατρέπει τη μάσηση και την κατάποση σε μια επίπονη διαδικασία, συμβάλλλοντας στην ανορεξία. Στους ασθενείς που φέρουν τεχνητή οδοντοστοιχία, η επανατοποθέτηση καθίσταται εξαιρετικά επίπονη. Η αλλαγή στην διάκριση των γεύσεων είναι μια ακόμα επίπτωση της ξηροστομίας που επηρεάζει την όρεξη. Η ξηροστομία μπορεί επίσης να επηρεάσει την 3

ομιλία, οδηγώντας σε περαιτέρω έλλειψη άνεσης, δυσκολία στην επικοινωνία, και επακόλουθη σύγχυση και ντροπή για τους ασθενείς, τους συγγενείς και τους φροντιστές. Α.1.2 Αίτια ξηροστομίας Οι κυριότερες αιτίες ξηροστομίας φαίνονται στον πίνακα 1.1. Καταρχήν, προκαλείται απο φάρμακα που μειώνουν την παραγωγή σιέλου. Οι Sreebny και Schwartz παραθέτουν 315 φαρμακευτικούς παράγοντες που προκαλούν διαφόρων βαθμών ξηροστομία. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα εξ ορισμού προκαλούν ξηροστομία, αλλά η ξηροστομία αποτελεί παρενέργεια φαρμάκων άλλων κατηγοριών όπως τα αντικαταθλιπτικά, τα αντιισταμινικά, τα αντιυπερτασικά, τα κατασταλτικά, τα υπναγωγά και τα διουρητικά. Εκτός απο φάρμακα, μειωμένη παραγωγή σιέλου μπορεί να προκαλέσει η χειρουργική θεραπεία ή ή ακτινοθεραπεία στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου, λοιμώξεις, υποθυρεοειδισμός, αυτοάνοσες διαδικασίες και σαρκοείδωση. Η ξηροστομία μπορεί επίσης να οφείλεται επίσης σε διάβρωση του στοματικού βλεννογόνου, ως αποτέλεσμα του καρκίνου και της θεραπείας του. Ακόμα, καταστάσεις ανοσοκαταστολής όπως το AIDS, η αρθρίτιδα ή ο ερυθυματώδης λύκος μπορεί να επιδεινώσουν την ξηροστομία. Η ξηροστομία μπορεί να οφείλεται σε τοπική ή γενικευμένη αφυδάτωση. Παράγοντες που προκαλούν αφυδάτωση αποτελούν : η ανορεξία, ο έμετος, η διάρροια, ο πυρετος, η οξυγονοθεραπεία, η αναπνοή απο το στόμα, η πολυουρία, ο διαβήτης, η αιμορραγία και η δυσκαταποσία. Τέλος η ξηροστομία μπορεί να οφείλεται κατάθλιψη, άγχος ή πόνο. Πίνακας 1.1 Αιτίες Ξηροστομίες 1.Αιτίες Μειωμένης Παραγωγής Σιέλου Ακτινοθεραπεία σε κεφαλή-τράχηλο Χειρουργική επέμβαση σε κεφαλή-τράχηλο Απόφραξη, φλεγμονή, απλασία σιελογόνων αδένων Εγκεφαλίτιδα, όγκοι ΚΝΣ, νευροχειρουργικές επεμβάσεις Υποθυρεοειδισμός Αυτοάνοσα νοσήματα Σαρκοείδωση 2. Εκτεταμένος ερεθισμός του βλενογόνου της στοματικής κοιλότητας Καρκίνος 4

Χημειο-ακτινο θεραπεία, ανοσοανεπάρκεια Στοματίτιδα Λοιμώξεις απο ιούς, μύκητες, βακτήρια Ανορεξία Διάρροια Πυρετός Οξυγονοθεραπεία Αναπνοή απο το στόμα Εκτεταμένα έλκη Έμετος Πολυουρία Αιμορραγία Άποιος διαβήτης Δυσκολία στην κατάποση 4. Κατάθλιψη, άγχος Α.1.3 Αξιολόγηση ξηροστομίας Η ξηροστομία μπορεί να συνοδεύεται με προβλήματα στη στοματική κοιλότητα και τη γλώσσα όπως ο καύσος, το τσούξιμο, ο πόνος με την παρουσία ή όχι ελκών. Επίσης μπορεί να συνοδέυεται απο προβλήματα στη μάσηση, την κατάποση και την ομιλία. Αλλαγές στη γεύση, δυσκολίες με την οδοντοστοιχία και αύξηση των οδοντιατρικών συμβαμάτων μπορεί να συνδέονται με την ξηροστομία. Για αυτό και θεωρείται απαράμιλλη σημασίας η λήψη ενός λεπτομερούς που θα παρέχει πληροφορίες για όλους τους προαναφερθέντες τομείς. Πρώτο βήμα στην αξιολόγηση αποτελεί η ενδελεχής εξέταση της στοματικής κοιλότητας. Η εξέταση περιλαμβάνει επισκόπηση στοματικού βλεννογόνου, σημειώνοντας αν το στόμα είναι ωχρό και ξηρό, την παρουσία ξηρής και με εκδορές γλώσσας, τα ξηρά χείλη, την απουσία σιέλου, και την παρουσία στοματικών ελκών, ουλίτιδας ή καντιντίασης. Δυο γρήγορα και απλά τεστ αποτελούν το τεστ του τραγανού μπισκότου και το τεστ του γλωσσοπίεστρου. Το τεστ του τραγανού μπισκότου περιλαμβάνει την κατανάλωση απο τον ασθενή ενός τραγανού μπισκότου. Αν ο ασθενής δε μπορεί να το φάει, η ξηροστομία είναι παρούσα. Το τεστ του γλωσσοπίεστρου αποτελεί προέκταση της επισκόπησης της στοματικής 5

κοιλότητας. Μετά το τέλος της επισκόπησης, τοποθετούμε το γλωσσοπίεστρο πάνω στη γλώσσα. Αν αυτό κολλήσει τότε ο ασθενής εμφανίζει ξηροστομία. Για την καλύτερη τεκμηρίωση του βαθμού της ξηροστομίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί η κλίμακα της ΟΝS (Πίνακας 1.2). Πίνακας 1.2. Τεκμηρίωση Ξηροστομίας 0 Απουσία ξηρότητας στόματος 1 Ήπια ξηρότητα, ελαφρά παχύρευστος σίελος, μικρή αλλαγή στη γεύση 2 Μέτρια ξηρότητα, παχύρευστος και κολλώδης σίελος, σημαντική αλλαγή στη γεύση 3 Ολοκληρωμένη ξηρότητα στόματος 4 Νέκρωση σιελογόνων αδένων (Oncology Nursing Society, 1994) Α.1.4 Αντιμετώπιση της ξηροστομίας Η ανακούφιση των συμπτώματων της ξηρότητας της στοματικής κοιλότητας είναι πολύ δύσκολη. Δύο προσεγγίσεις που μπορούν να ακολουθηθούν είναι ο ερεθισμός της παραγωγής σιέλου και η χρήση υποκατάστατων σιέλου. Ο γευστικός ή μασητικός ερεθισμός, που επιτυγχάνεται με την καταναλωση σκληρών ή μαλακών γλυκών τροφών (οι οποίες δεν περιέχουν ζάχαρη), ή με το μάσημα τσίχλας, μπορεί να αυξήσει την παραγωγή σιέλου αλλά μόνο βραχυπρόθεσμα. Η αυξημένη παραγωγή σιέλου διαρκεί μόνο για όσο είναι παρόν το ερέθισμα. Πίνακας 1.3 Αντιμετώπιση ξηροστομίας Αντιμετώπιση της υποκείμενης λοίμωξης ή αιτίας Αναθεώρηση και αν χρειάζεται, τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής Ερεθισμός της παραγωγής σιέλου Αντικατάσταση απώλειας εκκρίσεων με υποκατάστατα σιέλου Προστασία των δοντιών Τροποποίηση της δίαιτας 6

Τα βασικά σημεία στην αντιμετώπιση της ξηροστομίας παρατίθενται στον Πίνακα 1.3 και περιλαμβάνουν: Αντιμετώπιση της υποκείμενης λοίμωξης ή αιτίας. Η καντιντίαση μπορεί να προκαλέσει ξηροστομία. Η αντιμετώπιση της με διαλυμα νυσταμυσίνης ή με φλουκοναζόλη peros μπορεί να βελτιώσει την ξηροστομία. Αναθεώρηση και αν χρειάζεται, τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής. Τα αντιχολινεργικά, τα αντιισταμινικά, οι φαινοθειαζινες, τα αντικαταθλιπτικά, τα οπιοειδή, οι β- αποκλειστές, τα διουρητικά, τα αντιθρομβωτικά, τα κατασταλτικά και το κάπνισμα μπορεί να προκαλέσουν στοματική ξηρότητα. Είναι σημαντικό να αξιολογηθεί η αναγκαιότητα φαρμάκων που προκαλούν ξηροστομία. Η μείωση της δοσολογίας μπορεί να επιφέρει μειωση της ξηροστομίας, ενώ η τροποποίηση του προγράμματος λήψης των φαρμάκων μπορεί να εξασφαλίσει η μέγιστη δράση του φαρμάκου να μη συμπίπτει με τη μέγιστη ξηροστομία. Ερεθισμός της παραγωγής σιέλου. Η παραγωγή σιέλου μπορρεί να αυξηθεί τόσο με φαρμακολογικά όσο και με μη φαρμακολογικά μέσα. Τα μη φαρμακολογικά μέσα δεν έχουν παρενέργειες, είναι ανέξοδα αλλά ωστόσο η δράση τους είναι βραχυπρόθεσμη. o Νερό με μέντα. Η μέντα αυξάνει την παραγωγή σιέλου αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μαζί με μετοκλοπραμίδη γιατί έχουν αντίθετη δράση. o Βιταμίνη C. Χορηγείται συνήθως σε μορφή καραμέλας αλλά μπορεί να έχει ερεθιστική δράση, ειδικά αν υπάρχουν έλκη στη στοματική κοιλότητα. o Κιτρικό οξύ. Παρόμοια δράση με την Βιταμίνη C, μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό. o Μασημα τσίχλας. Κατα προτίμηση τσίχλες χωρίς ζάχαρη, για την πρόληψη τερηδόνας και άλλων λοιμώξεων. Οι ασθενείς τις προτιμούν και έχει μηδενικό κόστος. o Βελονισμός. Αποτελεσματικούς με μερικούς τύπους ξηροστομίας. Σε μελέτη βρέθηκε ότι βελονισμός δύο φορές για έξι εβδομάδες αύξησε την παραγωγή σιέλου για περισσότερο απο ένα χρόνο. Τα φαρμακολογικά μέσα περιλαμβάνουν: o Η αλκαλοειδής πιλοκαρπίνη είναι ο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενος παράγοντας μέχρι σήμερα λόγω της λειτουργίας της ως μουσκαρινικός-χολινεργικός αγωνιστής και της πιθανής επίδρασης της στις λείες μυικές ίνες και εξωκρινείς ιστούς, όπως οι σιελογόνοι και οι ιδρωτοποιοί αδένες. Η βασική ανεπιθύμητη ενέργεια της πιλοκαρπίνης είναι η εφίδρωση. Σε μελέτη σύγκρισης της πιλοκαρπίνης με τεχνητό ανάλογο σιέλου, η πιλοκαρπίνη ήταν πιο αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της ξηροστομίας προκαλώντας όμως παράλληλα περισσότερες αν και ήπιες παρενέργειες. 7

o Υποκατάστατα σιέλου. Δεν υπάρχουν ακόμα ιδανικά υποκατάστατα σιέλου. Η δράση τους είναι συνήθως βραχυχρόνια και μπορεί να έχουν δυσάρεστη γεύση ή υφή. Επίσης μπορεί να προκαλέσουν μια σειρά απο παρενέργειες όπως: υπόταση, ζάλη, υπνηλία κ.α. Αντικατάσταση απώλειας εκκρίσεων με υποκατάστατα σιέλου. o Νερό. Το νερό είναι απλό κι ανέξοδο. Είναι καλά ανεκτό και εύκολα προσβάσιμο. Η θερμοκρασία αποτελεί επιλογή του ασθενή. o Τεχνητό υποκατάστατο σιέλου. Το υποκατάστατο αυτό εμπεριέχει Καρβοξυμεθυλσελουλόζη ή βλεννίνη και χορηγείται σε δόση 2 ml κάθε 3-4 ώρες. Προστασία των δοντιών. Η στοματική υγιεινή όπως το συχνό βούρτσισμα, η έκπλυση με νερό, ο καθαρισμός της οδοντοστοιχίας, τα φθοριούχα διαλύματα, η χρήση οδοντικού νήματος προάγουν την παραγωγή σιέλου. Επίσης η χρήση προϊόντος ενυδάτωσης των χειλιών προλαμβάνει το σκάσιμο των χειλιών, αλλά πρέπει να αποφεύγονται προίόντα με αλκοόλ που μπορεί να είναι πολύ ερεθιστικά. Ενυδάτωση, με αύξηση της κατανάλωσης νερού απο το στόμα, ψεκασμό με νερό, αύξηση της υγρασίας της ατμόσφαιρας του χώρου. Τροποποίηση της δίαιτας. Εκπαίδευση για την αποφυγή γλυκών, πικάντικων φαγητών, αποφυγή του αλατιού, των μπαχαρικών και των ξηρών φααγητών. Οι ασθενείς μπορούν επίσης να εμβαπτίζουν ορισμένα ξηρά φαγητά σε νερό, γάλα ή τσάι για να διευκολύνονται στην κατάποση. Επίσης η κατανάλωση χυμών ή κάποιων σαλτσών μαζί με το φαγητό μπορεί να να βοηθήσει σε αυτή την κατεύθυνση. Παρόλα αυτά, οι γεύσεις πρέπει να πάντα να εναρμονίζονται με τις προτιμήσεις κάθε ασθενή. Για την αποκατάσταση ξηρού στόματος χωρίς παρουσία ελκών, μπορούμε τέλος να χορηγήσουμε ανθρακούχα ροφήματα όπως χυμό τζιντζερ, χυμό μήλου ή λεμονάδα. Φρέσκα φρούτα ή χυμός ανανά μπορεί επίσης να έχουν ευεργετική επίδραση. Α.2 ΚΑΚΟΣΜΙΑ ΣΤΟΜΑΤΟΣ Η ανθρώπινη αναπνοή αποτελείται από πολύπλοκες ουσίες με διάφορες οσμές που μπορεί να προκαλέσουν διάφορες οσμές όπως η κακοσμία. Α.2.1. Ορισμός κακοσμίας στόματος Η κακοσμία ορίζεται ως μια δυσαρεστη ή ενοχλητική οσμή προερχόμενη απο τη στοματική κοιλότητα, τη μύτη ή το φάρυγγα. Α.2.3 Αίτια κακοσμίας στόματος 8

Η κακοσμία προσβάλλει άτομα και των δύο φύλων, όλων των ηλικιών αλλά κυρίως τους τα άτομα που δεν μπορούν μόνα τους λόγω προβλήματος υγείας να διεκπεραιώσουν την φροντίδα της στοματικής κοιλότητας. Το επίχρισμα γλώσσας, η περιοδοντίτιδα και η μυκητιάσεις της στοματικής κοιλότητας οφείλονται περίπου για 85%-90% των περιπτώσεων κακοσμίας του στόματος. Συστατικά των τροφών, η κακή υγιεινή του στόματος, κακοήθειες της στοματικής κοιλότητας, λοιμώξεις του φάρυγγα και το κάπνισμα επίσης συνεισφέρουν στην εμφάνιση κακοσμίας του στόματος. Η κακοσμία του στόματος επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ατόμων που την εμφανίζουν. Δημιουργεί κοινωνικές και ψυχολογικές επιπτώσεις για τους ασθενείς, οι οποίες επηρεάζουν τις σχέσεις τους με τους άλλους ανθρώπους. Η κακοσμία στόματος είναι πολύ συχνή στο γενικό πληθυσμό. Στο 90% των ασθενών η αιτία για την εμφάνιση της εντοπίζεται στη στοματική κοιλότητα. Στο 9% η αιτιολογία εντοπίζεται εκτός της στοματικής κοιλότητας σε συστήματα όπως το ΓΕΣ και το αναπνευστικό, ενώ στο 1% αιτία της κακοσμίας αποτελούν ο τύπος της ακολουθούμενης δίαιτας και τα φάρμακα. Παρότι τα αίτια της κακοσμίας είναι πολυπαραγοντικά, στην πλειοψηφία τους προέρχονται απο την στοματική κοιλότητα. Στην στοματική κοιλότητα, η οι θερμοκρασίες μπορεί να ανέλθουν μέχρι και 37 0 C, ενώ κατά την εκπνοή τα επίπεδα υγρασίας πλησιάζουν στο 96%. Οι συνθήκες αυτές ευνοούν εξαιρετικά την ανάπτυξη βακτηρίων. Τα περισσότερα απο τα είδη βακτηρίων μπορούν να παράγουν δυσάρεστες οσμές που οδηγούν σε κακοσμία. Σε τέτοιες καταστάσεις, η κακή στοματική υγιεινή διαδραματίζει πολύ σημαντικό ρόλο, αφού ευνοεί τον πολλαπλασιασμό των βακτηρίων επιτείνοντας έτσι το φαινόμενο της κακοσμίας. Εξαιτίας της κακής υγιεινής στοματικής, τα υπολλείμματα των τροφών και τα οδοντικά βακτήρια συσσωρεύονται στα δόντια και τα ούλα προκαλώντας τερηδόνα και περιοδοντικές βλάβες όπως ουλίτιδα και περιοδοντίτιδα. Επίσης μια ακόμα αιτία της κακοσμίας μπορεί να αποτελούν παραμελημένα σημεία με τερηδόνα αλλά και η έκκριση του σιέλου. Η ξηροστομία ή η μειωμένη έκκριση σιέλου μπορεί να επιτείνει την κακοσμία αφού ο σίελος λειτουργεί ως παράγοντας καθαρισμού που διατηρεί τα επίπεδα των βακτηρίων στη στοματική κοιλότητα σε ένα διαχειρίσιμο σημείο. Η ξηροστομία δυσχεραίνει τον καθαρισμό της στοματικής κοιλότητας με αποτέλεσμα ο αναποτελεσματικός καθαρισμός να προκαλεί κακοσμία. Αίτια μειωμένης παραγωγής σιέλου μπορεί να αποτελούν κάποια φάρμακα, νοσήματα των σιελογόνων αδένων, η χημειοθεραπεία ή η ακτινοθεραπεία. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να ευθύνονται για κακοσμία αποτελούν ενδοοδοντικά, χειρουργικά και άλλα προβλήματα όπως μη λειτουργικά δόντια, κακοήθειες της στοματικής κοιλότητας, εμφυτεύματα που δεν εφαρμόζουν σωστά κ.α. Α.2.4 Αξιολόγηση κακοσμίας στόματος Η κακοσμία επηρεάζει αρνητικά τη ζωή του ατόμου, πολλοί απευθύνονται σε ειδικούς για θεραπεία αλλά συχνά η μέτρηση της κακοσμίας δεν είναι δυνατή. Οι μέθοδοι αξιολόγησης της κακοσμίας διασφαλίζουν τη διάκριση της ψευδοκακοσμίας απο την φοβία για κακοσμία. Για αυτό και η αξιολόγηση της κακοσμίας είναι εξαιρετικά σημαντική. Η οργανοληπτική μέτρηση, η 9

χρωματογραφία αερίων, η παρακολούθηση σουλφιδίων, η δοκιμασία BANA και οι χημικοί δείκτες αποτελούν δοκιμασίες που έχουν χρησιμοποιηθεί περισσότερο απο άλλες όπως η ποσοτικοποίηση της δράσης της β- Γαλακτοξυδάσης, η δοκιμασία επώασης σιέλου, η παρακολούθηση της αμμωνίας, ή η μέθοδος της νινυδρίνης. Ο παλαιότερος τρόπος εντοπισμού της δυσάρεστης οσμής είναι μυρίζοντας με τη μύτη. Αυτός ο τρόπος μέτρησης καλείται οργανοληπτική μέθοδος. Αποτελεί τον πλέον απλό τρόπο εντοπισμού της κακοσμίας. Στη μέθοδο αυτή ο ασθενής εισπνέει και κατόπιν εκπνέει απο το στόμα ή μέσω μιας πιπέτας, καθώς ο εξεταστής μυρίζει απο απόσταση 20 εκατοστών. Η σοβαρότητα της κακοσμίας αξιολογείται με διάφορες αριθμητικές κλίμακες όπως απο 0 έως 5, ή απο 0 έως 10. Η μέθοδος αυτή είναι απλή, ανέξοδη και εύκολα εφαρμόσιμη για αυτό και εφαρμόζεται συχνότερα. Παρόλα αυτά, τόσο ο εξεταζόμενος όσο και ο εξεταστής ενδέχεται να αντιμετωπίσουν κάποιους περιορισμούς αφού ο εξεταζόμενος πρέπει να απέχει απο τροφές με ιδιαίτερη οσμή για 48 ώρες, ενώ τόσο ο εξεταζόμενος όσο και ο εξεταστής πρέπει να αποφύγουν την κατανάλωση καφέ, τσάι και χυμού, το κάπνισμα και τη χρήση καλλυντικών προϊόντων πριν την εξέταση. Επίσης για μεγιστοποίηση της άνεσης τόσο του εξεταστή όσο και του εξεταζόμενου, ο εξεταζόμενος μπορεί να εκπνεύσει σε σακούλα και κατόπιν ο εξεταστής να αξιολογήσει εκεί την ένταση της κακοσμίας, καθιστωντας έτσι την οργανοληπτική μέθοδο πιο αποδεκτή. Η χρωματογραφία αερίου θεωρείται πολύ αντικειμενική, έγκυρη και αξιόπιστη. Σε αυτή τη μέθοδο ο ασθενής κλείνει το στόμα του γα 30 δευτερόλεπτα και κατόπιν εκπνέει σε αεροστεγή σύριγγα. Όταν συλλεχθεί το δείγμα εγχύεται στη στήλη του χρωματογράφου αερίων στους 70 0 C. Τα αποτελεσματα είναι ακριβή και αξιόπιστα αλλά χρονοβόρα. Επίσης η μέθοδος είναι δαπανηρή κι απαιτεί εξειδικευμένο χειριστή Η μέθοδος των σουλφιδίων είναι λιγότερο δαπανηρή και πιο εύκολα εφαρμόσιμη. Ένας ειδικός σωλήνας τοποθετείται στο στόμα του ασθενή και συλλέγει αέρα, ο οποίος αναλύεται. Στη μέθοδο των χημικών αισθητήρων, οι μετρήσεις γίνονται με ειδική συσκευή και αναγράφονται στην οθόνη με ψηφιακό άθροισμα. Η δοκιμασία ΒΑΝΑ γίνεται με ειδική ταινία που ανιχνεύει μια σειρά βακτηρίων για αυτό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση του κινδύνου για περιοδοντικές νόσους. Α.2.5 Αντιμετώπιση κακοσμίας στόματος Η κακοσμία επηρεάζει την φυσιολογική κοινωνική αλληλεπίδραση του ατόμου. Για αυτό και τα προϊόντα αυτοφροντίδας είναι πολύ σημαντικά για το άτομο που παρουσιάζει κακοσμία. Τα προίόντα αυτά δεν μπορούν να αποτελέσουν θεραπεία της κακοσμίας. Συνήθως τέτοια προϊόντα όπως οι τσίχλες, οι οδοντόκρεμες, τα στοματικά διαλύματα και τα σπρέυ μειώνουν την οσμή και στοχεύουν να αποκρύψουν την κακοσμία. Το μάσιμα τσίχλας βοηθά αυξάνοντας και την παραγωγή του σιέλου. Τα στοματικά διαλύματα με τα συστατικά που περιέχουν δεν επιτρεπουν την διασπορά της άσχημης οσμής. Ομοίως και η αποφυγή τροφών όπως το σκόρδο, το κρεμμύδι αλλά και του καπνίσματος μπορέι να βοηθήσει στην απόκρυψη της κακοσμίας. Παρόλα αυτά, 10

οι προσεγγίσεις αυτές αποτελούν μόνο προσωρινή λύση που αυξάνει την ικανοποίηση των ασθενών αλλά πρέπει να συνοδεύονται από επαγγελματική παρέμβαση. Η κακοσμία μπορεί να αντιμετωπιστεί αν εντοπιστεί η αιτία που την προκαλεί. Στην περίπτωση που η αιτία εντοπίζεται στην στοματική κοιλότητα, η μείωση του φορτίου των βακτηρίων είναι απαραίτητη. Η κατάλληλη διαχείριση των περιοδοντικών βλαβών αποτελεί το πρώτο βήμα. Πολύ σημαντική είναι επίσης η καλή στοματική υγιεινή. Το επιμελές βούρτσισμα των δοντιών, η χρήση οδοντικού νήματος αλλά και ο καθαρισμός της γλώσσας είναι μέτρα αυτοφροντίδας εξαιρετικά σημαντικά. Επίσης, πολύ βοηθητική είναι η αποκατάσταση υπαρχόντων εμφυτευμάτων ή προσθετικών στοιχείων. Επίσης χρήσιμη είναι η αντιμετώπιση άλλων πιθανών αιτιών της κακοσμίας όπως η ξηροστομία, τα έλκη της στοματικής κοιλότητας απο κακοήθειες κα. Στις περιπτώσεις όπου τα αίτια της κακοσμίας δεν εντοπίζονται στη στοματική κοιλότητα αλλά σχετίζονται με άλλα συστήματα, οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται στους κατάλληλους εξειδικευμένους επαγγελματίες ώστε να αντιμετωπίζεται η υποκείμενη αιτία της κακοσμίας κάθε φορά. Α.3 ΣΤΟΜΑΤΙΤΙΔΑ Η στοματίτιδα, που μπορεί να αποτελεί υποκείμενη αιτία δυσφαγίας, συχνά εμφανίζεται σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, όπως είναι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειο- ή ακτινοθεραπεία κι οι ασθενείς με HIV λοίμωξη. Επίσης στοματικά έλκη μπορεί να συνοδέυουν κάθε τύπο καρκίνου, καθώς και πλήθος άλλων καταστάσεων. Στοματίτιδα εξ επαφής μπορεί να προέλθει ως αλλεργική αντίδραση σε φαρμακευτική αγωγή, τρόφιμα, ή συντηρητικά ή ως απάντηση σε ερεθιστικά όπως η θερμότητα ή η τριβή σε κάποιο τραύμα. Ένα επιβαρυμένο ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να προκαλέσει τέτοιες αντιδράσεις ακόμα και σε ασθενείς που δεν είχαν εκδηλώσει ευαισθησία κατά το παρελθόν. Ομάδες ασθενών που βρίσκονται σε εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο είναι οι ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου αλλά και οι ευπαθείς ηλικιωμένοι με κακή στοματική υγιεινή. Παρότι η στοματίτιδα μπορεί να θεωρηθεί ένας παράγοντας που απλά μειώνει την άνεση των ασθενών, συχνά είναι εξαιρετικά επώδυνη και μπορεί να οδηγήσει σε κακή θρέψη, διαταραχή των υγρών και των ηλεκτρολυτών, λοίμωξη και αιμορραγία. Η διαταραχή του στοματικού βλεννογόνου αποτελεί επιπλέον μια σημαντική μη-αιματολογική επιπλοκή των κυτταροτοξικών φαρμάκων και της ακτινοθεραπείας και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα, πόνο, οδυνοδυσφαγία, δυσγευσία και πιθανή αφυδάτωση και υποσιτισμό. Η σοβαρή τοξικότητα της στοματικής κοιλότητας μπορεί να επηρεάσει την συνέχεια της αντικαρκινικής θεραπείας. Για παράδειγμα μπορεί να μειωθεί η δόση ή να αλλάξει το πρόγραμμα της θεραπείας μέχρι να επουλωθεί η βλάβη, ενώ σε σημαντική νοσηρότητα του στοματικού βλεννογόνου ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί ακόμα και να διακόψει την θεραπεία. Σε σχέση με τους υπόλοιπους ασθενείς, η χλωρίδα του στοματικού βλενογόνου των ασθενών με με προχωρημένη νόσο συχνά περιλαμβάνει μύκητες (83%), βακτήρια (49%), και κοαγκουλάση 11

θετικούς σταφυλόκοκκους (28%). Αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν μειωμένη αντίσταση στον αποικισμό του βλεννογόνου της στοματικής κοιλότητας των ασθενών με προχωρημένη νόσο. Πολλοί προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση στοματίτιδας μπορεί να είναι παρόντες όπως αντιβιοτικοί και ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες, διατροφικοί παράγοντες, και χαμηλά επίπεδα παραγωγής σιέλου. Η καντιντίαση είναι η πιο κοινή μυκητίαση σε ασθενείς ανακουφιστικής φροντίδας. Η ρινοφαρυγγική καντιντίαση μπορεί να αποτελεί την πηγή τοπικής και συστηματικής εξάπλωσης της μυκητίασης, ειδικά σε ουδετεροπενικούς και ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Το πρωταρχικό παθογόνο είναι ο Candida albicans, αλλά και άλλα είδη μυκήτων συμπεριλαμβανομένου του Ασπέργιλλου, μπορεί να εμπλέκονται. Η ανάπτυξη κλινικά ορατής καντιντίασης εξαρτάται απο συστηματικούς και τοπικούς παράγοντες που συχνά εμπλέκονται στην εμφάνιση άλλων λοιμώξεων και συμπτωμάτων της στοματικής κοιλότητας. (Πίνακας 1.4). Πίνακας 1.4 Κύριοι παράγοντες πρόκλησης μηκυτιάσεων της στοματικής κοιλότητας 1. Τοπικοί Παράγοντες Τεχνητή Οδοντοστοιχία Ξηροστομία Αλλαγές στην παραγωγή σιέλου Δ/χές στοματικού βλενογόνου Παρουσία μικροβίων Μειωμένος μηχανικός καθαρισμός Προηγούμενες λοιμώξεις Κακή στοματική υγιεινή 2. Συστηματικοί Παράγοντες Διαβήτης Ανοσοκαταστολή Φάρμακα Αλλαγές διατροφικής κατάστασης Σχετικά με τις βακτηριακές λοιμώξεις, καθώς η συνήθης χλωρίδα του στόματος χαρακτηρίζεται απο gram θετικά βακτήρια, η ξηροστομία, η χημιοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία, και η ανοσοκαταστολή μπορεί να οδηγήσουν στη μεταστροφή σε ανάπτυξη gram αρνητικών 12

βακτηρίων. Η παρουσία ετερογενούς χλωρίδας, συμπεριλαμβανομένης της κάντιντα και άλλων ειδών, καθιστά τις καλλιέργειες των μικροβίων πολύ δύσκολα ερμηνεύσιμες, και η αλληλεπίδραση μηκύτων και βακτηρίων συμβάλλει στον αποικισμό των ιστών απο μικροοργανισμούς. Μικρές αιμορραγίες, πόνος στο περιοδόντιο και πυρετός μπορεί επίσης να συνυπάρχουν. Οι λοιμώξεις της στοματικής κοιλότητας από ιούς όπως ο ιός του Έρπη, ο κυτταρομεγαλοιός και ο Epstein-Barr αποτελούν επίσης συχνή αιτία πρόκλησης στοματίτιδας. Α.4. ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΤΙΔΑ Η βλεννογονίτιδα είναι η οξεία φλεγμονή του στοματικού και στοματοφαρυγγικού βλεννογόνου, συμπεριλαμβανομένων των χειλέων, της γλώσσας, των ούλων, του παρειακού βλεννογόνου, της υπερώας και της βάσης του στόματος. Α.4.1 Επιδημιολογία Η επίπτωση, όπως και η σοβαρότητα μπορεί να διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή, η πιθανότητα να αναπτύξει ένας ασθενής βλεννογονίτιδα εξαρτάται από την θεραπεία. Υπολογίζεται ότι περίπου το 40% των ασθενών με καρκίνο που λαμβάνουν χημειοθεραπεία θα αναπτύξει βλεννογονίτιδα. Ο κίνδυνος ανάπτυξης βλάβης στον στοματικό βλεννογόνο αυξάνεται με τον αριθμό των κύκλων της χημειοθεραπείας και τα προηγούμενα επεισόδια βλεννογονίτιδας οφειλόμενης σε χημειοθεραπευτικούς παράγοντες. Εκτιμάται ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης βλεννογονίτιδας με εφάπαξ και συνεχείς εγχύσεις σε σύγκριση με παρατεταμένη ή επαναλαμβανόμενη χορήγηση χαμηλότερων δόσεων κυτταροτοξικών παραγόντων. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού των οστών και παίρνουν υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας, η επίπτωση υπολογίζεται ότι είναι περίπου 76%, ενώ το 30% με 60% των ασθενών με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία θα αναπτύξει αντίστοιχα μια βλάβη στην στοματική κοιλότητα. Τέλος περισσότερο από το 90% των ασθενών που λαμβάνουν συνδυασμό χημειο- και ακτινοθεραπείας θα εμφανίσουν βλεννογονίτιδα. Ο βαθμός και η διάρκεια της στοματίτιδας των ασθενών που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία σχετίζεται άμεσα με την πηγή ακτινοβολίας, την αθροιστική δόση, την ένταση της δόσης, τον όγκο του ακτινοβολούμενου βλεννογόνου, το κάπνισμα, την κατανάλωση αλκοόλ, και τη στοματική υγιεινή. Ερύθημα μπορεί να εμφανιστεί από την πρώτη εβδομάδα, σε ασθενείς που λαμβάνουν ημερήσια κλασματοποιημένη ακτινοβόληση με 200 cgy. Εντοπισμένη ή διάχυτη βλεννογονίτιδα κορυφώνεται κατά την τέταρτη εβδομάδα θεραπείας με την ίδια δόση. Με ημερήσια κλασματοποίηση μικρότερη των 200cGy, η σοβαρότητα της βλάβης αναμένεται μικρότερη. Οι ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις ακτινοβολίας στην στοματική κοιλότητα και την φαρυγγική περιοχή σε ποσοστό 15% θα πρέπει να νοσηλευτούν εξαιτίας των σοβαρών επιπλοκών της θεραπείας. Οι νεότεροι ασθενείς φαίνεται να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν βλεννογονίτιδα λόγω της χημειοθεραπείας καθώς το στοματικό επιθήλιο έχει 13

υψηλότερο μιτωτικό ρυθμό ενώ έχουν και περισσότερους υποδοχείς του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα. Α.4.2 Παθοφυσιολογία βλεννογονίτιδας Η ακριβής παθοφυσιολογία της βλεννογονίτιδας δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, αλλά φαίνεται να έχει δύο μηχανισμούς: την άμεση βλεννογονίτιδα και την έμμεση, που προκαλείται από την χημειοθεραπεία και/ή την ακτινοθεραπεία. Άμεση βλεννογονίτιδα: τα επιθηλιακά κύτταρα του στοματικού βλεννογόνου υποβάλλονται σε ταχεία εξαλλαγή, συνήθως κάθε 7 με 14 ημέρες, το οποίο κάνει αυτά τα κύτταρα ευαίσθητα στις επιπτώσεις της κυτταροτοξικής θεραπείας. Τόσο η χημειοθεραπεία όσο και η ακτινοθεραπεία μπορούν να παρέμβουν στην ωριμότητα και την ανάπτυξη αυτών των επιθηλιακών κυττάρων, προκαλώντας αλλαγές στην φυσιολογική εξαλλαγή και την κυτταρικό θάνατο. Έμμεση βλεννογονίτιδα: η στοματική βλεννογονίτιδα μπορεί ακόμα να προκληθεί από την έμμεση εισβολή gram αρνητικών βακτηρίων και μυκήτων. Οι ασθενείς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο στοματικής λοίμωξης όταν είναι ουδετεροπενικοί, και αυτό συνήθως συμβαίνει όταν εμφανιστεί στοματοτοξικότητα. Η έναρξη της δευτερογενούς βλεννογονίτιδας από μυελοκαταστολή, εξαρτάται από τον χαμηλό αριθμό των ουδετερόφιλων που σχετίζεται με τους χορηγούμενους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες και εμφανίζεται συνήθως μεταξύ δέκατης και εικοστής πρώτης ημέρας μετά την χορήγηση της χημειοθεραπείας. Α.4.2.1 Φάσεις εξέλιξης βλεννογονίτιδας Φάση 1 αρχική λοίμωξη/αγγειακή φάση: κατά την διάρκεια αυτής της φάσης τα εκτεθειμένα κύτταρα (επιθηλιακά, ενδοθηλιακά και κύτταρα συνδετικού ιστού) του στοματικού βλεννογόνου απελευθερώνουν ελεύθερες ρίζες, τροποποιημένες πρωτεΐνες και κυτοκίνες, συμπεριλαμβανομένης της Ιντερλευκίνης-1Β,των προσταγλαδινών και του παράγοντα νέκρωσης όγκου (tumor necrosis factor TNF). Αυτοί οι φλεγμονώδεις διαμεσολαβητές προκαλούν επιπλέον βλάβη, είτε άμεσα είτε έμμεσα, αυξάνοντας την αγγειακή διαπερατότητα, ενισχύοντας έτσι την κυτταροτοξική πρόσληψη του φαρμάκου στον στοματικό βλεννογόνο. Φάση 2 επιθηλιακή φάση: σε αυτή τη φάση, η χημειοθεραπεία και/ή ακτινοθεραπεία καθυστερούν την κυτταρική διαίρεση στο στοματικό επιθήλιο, μειώνοντας έτσι την επιθηλιακή εξαλλαγή και ανανέωση με αποτέλεσμα την επιθηλιακή διάσπαση. Έτσι δημιουργείται ερύθημα λόγω της αυξημένης αγγειακής και επιθηλιακής ατροφίας, 4 με 5 ημέρες μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας. Σε αυτό το στάδιο, μικροτραυματισμοί από καθημερινές δραστηριότητες όπως η ομιλία και η μάσηση, μπορούν να οδηγήσουν σε εξέλκωση. 14

Φάση 3 ελκώδης/ βακτηριακή φάση (ψευδομεμβρανώδης): η διάσπαση του επιθηλίου αυτόματα οδηγεί στην ελκώδη φάση, η οποία εμφανίζεται μέσα σε μια εβδομάδα θεραπείας. Η απώλεια του επιθηλίου και η έντονη εξίδρωση οδηγεί στον σχηματισμό ψευδομεμβράνων και ελκών. Σε αυτή την φάση, εμφανίζεται μικροβιακός αποικισμός στις κατεστραμμένες επιφάνειες του βλεννογόνου από gram αρνητικούς οργανισμούς και ζυμομύκητες και αυτό μπορεί να επιτείνεται από την ταυτόχρονη ουδετεροπενία. Οι λοιμώδεις επιπλοκές σε ουδετεροπενικούς ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού των οστών είναι από τις πιο απαιτητικές πλευρές της επιθετικής μεολοκατασταλτικής αντινεοπλασματικής θεραπείας. Φάση 4 η φάση της επούλωσης: η διάρκεια αυτής της φάσης συνήθως κυμαίνεται από 12 με 16 ημέρες, και κυρίως εξαρτάται από παράγοντες όπως ο ρυθμός επιθηλιακής διαφοροποίησης, η αιματολογική ανάρρωση, η επαναφορά της φυσιολογικής στοματικής χλωρίδας και η απουσία παραγόντων που παρεμβαίνουν στη επούλωση του τραύματος όπως η λοίμωξη και ο ερεθισμός του βλεννογόνου. Α.4.3 Παράγοντες κινδύνου Οι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης βλεννογονίτιδας στόματος περιλαμβάνουν την ηλικία, την διατροφική κατάσταση, τον τύπο της κακοήθειας, την στοματική φροντίδα κατά την διάρκεια της θεραπείας και των αριθμό των ουδετερόφιλων πριν την έναρξη της θεραπείας. Γενικά οι νεότεροι σε ηλικία ασθενείς είναι πιο ευάλωτοι στην ανάπτυξη βλεννογονίτιδας εξαιτίας του έντονου επιθηλιακού μιτωτικού τους ρυθμού ή εξαιτίας της παρουσίας περισσότερων υποδοχέων επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (TNF). Αντίστοιχα η φυσιολογική εξασθένηση της νεφρικής λειτουργίας με το πέρασμα των χρόνων μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη βλεννογονίτιδας στους ηλικιωμένους. Υπάρχουν αναφορές που υποστηρίζουν ότι η πτωχή στοματική υγιεινή μπορεί επίσης να συμβάλει στην ανάπτυξη βλεννογονίτιδας μετά από χημειοθεραπεία και/ή ακτινοθεραπεία. Η επισκευή των λάθος τοποθετημένων προθέσεων, η εξάλειψη της περιοδοντικής νόσου και η εξαγωγή δοντιών με βλάβη, συνδυασμένα με σωστή στοματική υγιεινή κατά την διάρκεια της θεραπείας συντελούν στη μείωση της επίπτωσης και της σοβαρότητας της βλεννογονίτιδας. Η πολυφαρμακία είναι σύνηθες γνώρισμα των ασθενών με καρκίνο, έτσι εκτός από τους διάφορους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες (Πίνακας 1.5) και την ακτινοβολία σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη βλεννογονίτιδας έχουν και τα υπόλοιπα φάρμακα που χορηγούνται στον ασθενή. Έτσι οι αντιχολινεργικές ιδιότητες των αντικαταθλιπτικών μπορεί να προκαλέσουν ξηροστομία η οποία οδηγεί σταδιακά στην βλεννογονίτιδα. Παρόμοια, βλάβη στον στοματικό βλεννογόνο μπορούν να προκαλέσουν τα οπιοειδή, οι φαινοθειαζίνες, τα αντιυπερτασικά, τα αντιισταμινικά, τα ηρεμιστικά κ.α. 15

Πίνακας 1.5 : Χημειοθεραπευτικοί παράγοντες που προκαλούν στοματίτιδα Αλκυλιωτικοί παράγοντες: Busulfan Cyclophosphamide, thiotepa, procarbazine Ανθρακυκλίνες: Doxorubicin, epirubicin, daunorudicin Αντιμεταβολίτες: 5-FU, methotrexate, hydroxyurea Αντινεοπλασματικοί παράγοντες: Actinomycin D, bleomycin, mitomycin Ταξάνες: Paclitaxel Αλκαλοειδή της Vinca: Vincristine, vinblastine Πηγή: Naidu et al. Α.4.4 Αξιολόγηση βλεννογονίτιδας Η διάγνωση της στοματίτιδας βασίζεται αρχικά στις κλινικές εκδηλώσεις του ασθενούς. Η χορήγηση στοματοτοξικής θεραπείας μπορεί να αναγνωριστεί από το ιστορικό του ασθενούς, την εμφάνιση, την θέση και την ανάπτυξη βλαβών στο στοματικό βλεννογόνο που μπορούν να φανούν μετά από κλινική εξέταση. Η προκαλούμενη από την χημειοθεραπεία βλεννογονίτιδα παρατηρείται συνήθως στον κινητό βλεννογόνο και σπάνια επηρεάζει το πίσω μέρος της γλώσσας, την σκληρή υπερώα ή τα ούλα. Η προκαλούμενη από την ακτινοθεραπεία βλεννογονίτιδα επηρεάζει πιο συχνά τον κινητό βλεννογόνο και λιγότερο συχνά τον σταθερό. Ο βαθμός της σοβαρότητας της βλεννογονίτιδας κυμαίνεται σύμφωνα με τις κλίμακες κλινικής αξιολόγησης, οι οποίες περιλαμβάνουν τα διαφορετικά στάδια και την εξέλιξη της βλάβης. Σημαντικό ρόλο στην βλεννογονίτιδα έχει η σωστή διαφορική διάγνωση, καθώς δημιουργεί ευνοϊκό περιβάλλον για την ανάπτυξη βακτηριακών, ιογενών και μυκητιασικών λοιμώξεων. Οι ιογενείς λοιμώξεις διαφέρουν από την βλεννογονίτιδα εξαιτίας της τοποθεσίας τους καθώς συνήθως επηρεάζουν τον κερατινοποιημένο βλεννογόνο της σκληρής υπερώας, τα ούλα και το πίσω μέρος της γλώσσας. Οι ασθενείς αυτοί συχνά παρουσιάζουν πυρετό ταυτόχρονα με τις βλάβες στο στόμα. Μια αποφολιδωτική κυτταρολογική εξέταση και μια μικροβιολογική καλλιέργεια είναι απαραίτητα για την εξακρίβωση της διάγνωσης. 16

Στην καθημερινή κλινική πράξη, καθώς και στον τομέα της έρευνας, η ορθή αξιολόγηση του βλεννογόνου του στόματος είναι υψίστης σημασίας πριν την έναρξη της θεραπείας με ακτινοβολία στο κεφάλι και περιοχές του λαιμού, καθώς και πριν την χημειοθεραπεία. Μια ποικιλία από πρωτόκολλα και συστήματα βαθμολόγησης έχουν εισαχθεί, αλλά μόνο λίγα από αυτά είναι τυποποιημένα και έγκυρα. Ένα σύστημα ταξινόμησης θεωρείται καλό όταν αξιολογεί όλους τους σχετιζόμενους με τον ασθενή παράγοντες, την σωματική και διατροφική του κατάσταση καθώς και την λεπτομερή αξιολόγηση του στοματικού βλεννογόνου. Η σοβαρότητα της διαταραχής του στόματος ποικίλει από ήπια, μέτρια έως σοβαρή. Οι κλίμακες ταξινόμησης που χρησιμοποιούνται συνήθως αναφέρονται παρακάτω: Σύστημα ταξινόμησης της βλεννογονίτιδας στόματος σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO): είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο σύστημα ταξινόμησης στην κλινική πρακτική αλλά και στις ερευνητικές κλινικές δοκιμές. Παίρνει τιμές από το 0 έως το 4, αν ο ασθενής δεν έχει καμία βλάβη στον στοματικό βλεννογόνο βαθμολογείται με 0 ενώ με 4 όταν κρίνετε αναγκαία η παρεντερική ή εντερική υποστήριξη του ασθενούς (Πίνακας 1.6). Πίνακας 1.6. WHO Ταξινόμηση βλεννογονίτιδας στόματος Grade Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Περιγραφή Καμία αλλαγή στον βλεννογόνο Πόνος/ερύθημα Πόνος/ερύθημα + εξέλκωση + αδυναμία κατάποσης στερεών τροφών Πόνος/ ερύθημα + εξέλκωση + λήψη μόνο υγρών Πόνος/ερύθημα + εξέλκωση + αδύνατη η λήψη τροφής από το στόμα (Πηγή:WHO) Κλίμακα National Cancer Institute (NCI)- Common Toxicity Criteria (CTC): Παίρνει τιμές από 0 έως 5. Σύμφωνα με την κλίμακα αυτή στη βλεννογονίτιδα grade 0 δεν υπάρχει καμία βλάβη, ενώ στην βλεννογονίτιδα grade 5 αντιμετωπίζουμε απειλητική για την ζωή διαταραχή που μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο από τοξικότητα (Πίνακας 1.6). Πίνακας 1.6. NCI-CTCAE Κλίμακα Διαβάθμισης Βλεννογονίτιδας 17

Grade Grade 0 (καμία βλάβη) Grade 1 (ήπια βλεννογονίτιδα) Grade 2 ( μέτρια βλεννογονίτιδα) Grade 3 (σοβαρή βλεννογονίτιδα) Grade 4 (απειλητική για την ζωή) Grade 5 (θάνατος) Περιγραφή Καμία βλάβη. Ανώδυνα έλκη, ερύθημα ή ήπια ευαισθησία απουσία αλλοιώσεων. Οδυνηρό ερύθημα, οίδημα ή έλκη αλλά το φαγητό ή την κατάποση είναι δυνατό να πραγματοποιηθούν. Οδυνηρό ερύθημα, οίδημα ή έλκη απαιτούν ενδοφλέβια (IV) ενυδάτωση. Σοβαρή εξέλκωση ή ανάγκη για παρεντερική ή εντερική θρεπτική υποστήριξη ή προφυλακτική διασωλήνωση. Θάνατος που σχετίζεται με την τοξικότητα. ( Πηγή: National Cancer Institute) Radiation therapy oncology oral mucositis grading system: Αυτή η κλίμακα διακρίνεται σε ολική και λειτουργική. Ολική είναι όταν η αξιολόγηση της βλάβης γίνεται από επαγγελματία υγείας ή ερευνητή και λειτουργική όταν πραγματοποιείται από τον ίδιο τον ασθενή. Παίρνει τιμές από 0 έως 4 (Πίνακας 1.7). Πίνακας 1.7. Radiation Therapy Oncology Oral Mucositis Grading System Grade Grade 0 Grade 1 (Ήπια) Grade 2 (Μέτρια) Grade 3 (Σοβαρή) Grade 4 (Απειλητική για την ζωή) Περιγραφή Καμία βλάβη Ερεθισμός του βλεννογόνου, ήπιος πόνος που δεν απαιτεί αναλγητικά Ανομοιογενής βλεννογονίτιδα που μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή του ορογόνου, μέτριος πόνος που απαιτεί αναλγησία Συρρέουσα, ινώδης βλεννογονίτιδα με έντονο πόνο που απαιτεί αναλγησία Εξέλκωση, αιμορραγία ή νέκρωση (Πηγή: Wilkes JP) 18

Α.4.5 Αντιμετώπιση βλεννογονίτιδας Δεν υπάρχουν μέτρα πρόληψης ή θεραπείας της στοματίτιδας. Η θεραπεία εστιάζεται στην ανακούφιση των ελκών και την προαγωγή της επούλωσης τους. Τα περισσότερα ερευνητικά δεδομένα προκύπτουν απο ασθενείς με καρκίνο. Η χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων έχει φανεί να μειώνει τη λοίμωξη. Η χλωρεξιδίνη έχει φανεί να έχει αποτελεσματική δράση ενάντια σε Gram αρνητικά και θετικά βακτήρια. Παράγοντες λιπαντικοί όπως η σουκραλφάτη και η ιξώδης λιδοκαίνη θεωρείται ότι προάγουν την επούλωση και την κυτταρική αναγέννηση, αν και στις μελτες δεν έχει δειχθεί διαφορά στη σοβαρότητα της στοματίτιδας. Οι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες δεν φαίνεται να βοηθούν, ένώ πιο αποτελεσματική φαίνεται να είναι η χρήση ενός ήπιου στοματικού διαλύματος. Η καλή στοματική υγιεινή για τους ασθενείς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν στοματίτιδα συνίσταται σε: Καθημερινή αξιολόγηση της στοματικής κοιλότητας Λεπτομερής στοματική υγιεινή και χρήση καθαριστικών διαλυμάτων πριν την έναρξη χημειο- ή ακτινοθεραπείας. Στοματική φροντίδα μετά απο κάθε γεύμα και πριν την κατάκλιση, συμπεριλαμβανομένων της χρήσης φθοριούχας οδοντόκρεμας και της πιο απαλής οδοντόβουρτσας που διατίθεται στο εμπόριο. Αν η στοματίτιδα εμφανιστεί, η αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει: Αντιβιοτικά. Οι μηκυτιάσεις μπορέι να εμφανίζονται με την όψη αλλοιωμένου τυριού και ανταποκρίνονται σε νυστατίνη ή κλοτριμαζόλη. Λοιμώξεις απο ιούς όπως ο έρπης, ανταποκρίνονται στην ασικλοβίρη, υποτροπιάζοντα αφθώδη έλκη μπορούν να αντιμετωπιστούν με τοπικά στεροειδή όπως η φλουοσινονίδη 0,05% έξι φορές ημερησίως ή η κλομπετασόλη 0,05%. Διάλυμα δεξαμεθαζόνης 0,5 mg μπορεί να χρησιμοποιηθεί για στοματικές πλύσεις. Στοματικά διαλύματα φυσιολογικού ορού ή διαλύματα διττανθρακικών. Το δεύτερο είναι το πιο γρήγορο και ήπιο διάλυμα. Στις μελέτες έχει φανεί ότι και τα δύο είδη διαλυμάτων είναι εξίσου αποτελεσματικά στην απομάκρυνση ιστικών ρακών και καθαρισμό του στόματος. Άλλα διαλύματα περιλαμβάνουν χλρεξιδίνη ή σουλφακράτη, και διατίθενται με ιατρική συνταγή, και γλουταμίνη, ένα αμινοξύ που συνήθως διατίθεται σε μορφή σκόνης. Διαιτητικές τροποποιήσεις. Σκληρά, αιχμηρά, πικάντικα, αλμυρά και όξινα φαγητά που ενδέχεται να ερεθίσουν ή να τραυματίσουν τον εύθραυστο βλενογόνο και τα υπάρχοντα έλκη πρέπει να αποφεύγονται. Μια ήπια, χαμηλής οξύτητας, υψηλής πρωτεινικής σύνθεσης προτείνεται, που θα περιλαμβάνει παγωμένα ροφήματα γάλακτος, μπανάνες, λιωμένη πατάτα, μαγειρευμένα δημητριακά, ελαφρά βρασμένα αυγά, μαλακά τυριά, ζελέ. Γρανίτες, παγωμένο γιαούρτι και παγωτό μπορεί να είναι ιδιαίτερα ανακουφιστικά. 19

Προγευματικά προστατευτικά. Η χρήση κάποιων αναισθητικών όπως η λιδοκαίνη ή η σουκραλφάτη είναι η πλέον ασφαλής και μπορέι να μεγιστοποιήσει την άνεση του ασθενή κατά το γεύμα. Αναλγητικά. Η κρυοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει, όπως και η χρήση ΜΣΑΦ. Εάν ο πόνος είναι ισχυρός μπορούν χορηγηθούν παυσίπονα είτε απο το στόμα είτε παρεντερικά. Ελαχιστοποίηση του τραυματισμού της στοματικής κοιλότητας, τεμαχίζοντας την τροφή σε μέγεθος μπουκιάς ή μετατρέποντας τη φαρμακευτική αγωγή σε μορφή χαπιών σε σκόνη. Στοματική ενυδάτωση και λίπανση με χρήση σπρέυ νερού ή υποκατάστατου σιέλου, και με εφαρμογή ουδέτερου ενυδατικού προϊόντος χειλιών. Α. 5 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΤΟΜΑΤΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ Α.5.1 Γενική στοματική υγιεινή-μη φαρμακολογικές μέθοδοι: Η καλή στοματική υγιεινή είναι κύριος στόχος για την πρόληψη και μείωση των επιπλοκών από την στοματική κοιλότητα. Ο κύριος στόχος της στοματικής φροντίδας είναι να διατηρήσει την φυσιολογική λειτουργία των ιστών και την άνεση και να μειώσει τον κίνδυνο αιμορραγίας, τοπικής και συστηματικής λοίμωξης. Έτσι προτείνεται: Η χρήση ενός ενιαίου, συστηματικού πλάνου στοματικής φροντίδας με στόχο να βοηθήσει τον ασθενή να καταλάβει και να διαχειριστεί τις στοματικές επιπλοκές. Η συμμετοχή της διεπιστημονικής ομάδας καθότι είναι σημαντική στην ανάπτυξη και αξιολόγηση των πρωτόκολλων στοματικής φροντίδας, πριν και κατά την διάρκεια όλων των φάσεων της θεραπείας και της ανακουφιστικής φροντίδας. Ένα ολοκληρωμένο (περιεκτικό) πλάνο διαχείρισης που μπορεί να μειώσει την σοβαρότητα της βλεννογονίτιδας που προκαλείται από χημειοθεραπεία και/ή ακτινοθεραπεία. Αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης του ασθενούς. o Η κατάλληλη διατροφή και η πρόσληψη υγρών, σύμφωνα με την μάζα σώματος είναι σημαντική στη διατήρηση της ακεραιότητας του στοματικού βλεννογόνου. o Το αλκοόλ και ο καπνός μπορεί να διαβρώσουν τους ιστούς της στοματικής κοιλότητας και να συμβάλουν στην υπολειτουργία των σιελογόνων αδένων. Ζωτικής σημασίας παράγοντες στην στοματική φροντίδα είναι η συχνότητα, η συνέπεια και η ακρίβεια με την οποία εκτελείται. Για την πρόληψη των επιπλοκών, η συχνότητα της στοματικής φροντίδας είναι πιο σημαντική από τους φαρμακευτικούς παράγοντες που χορηγούνται. Οι ακόλουθες οδηγίες για την συχνότητα της φροντίδας προτείνονται με βάση την κατάσταση του ασθενούς: o Who Grade 0: φροντίδα κάθε 4-6 ώρες μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο δυνητικής λοίμωξης. 20