ÚÔÓÈÎ κωδικός 1126 Ó appleëáòó ÌË ÓÈÎÒÓ Aρ. Tεύχους: 113 Oκτώβριος - Δεκέμβριος 2009 Kλειστό έντυπο Aρ. αδείας 1314/98 AΦΙΕΡΩΜΑ: Υγιεινή και Ασφάλεια της Εργασίας
Περιεχόμενα ΑΦΙΕΡΩΜΑ 6 Πώς μετράμε την ασφάλεια Α Μέρος Τεύχος 113 Οκτώβριος - Δεκέμβριος τιμή 0,01 ευρώ 10 16 22 Το ανθρώπινο λάθος ISPS Code: Compliance problems future trends ΕΠΩΝΥΜΩΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Σύλλογος Διπλωματούχων Ναυπηγών Μηχανικών Ελλάδας Έδρα: ΦΙΛΩΝΟΣ 28 (& ΕΛ. ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ) - ΠΕΙΡΑΙΑΣ ΣΤΟΝ 2ο ΟΡΟΦΟ. ΤΗΛ.: 210 4127327 FAX: 210 4131178 E-mail: naval@tee.gr Http:// www.navalarchitects.gr ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Σ.Δ.Ν.Μ.Ε. Πρόεδρος: Κωνσταντίνος Σταματάκης Αντιπρόεδρος Α : Γρηγόρης Κουνναμάς Αντιπρόεδρος Β : Αικατερίνη Πρίφτη Γεν. Γραμματέας: Eμμανουήλ Μανιός Ταμίας: Νέοφυτος Παπαϊωάννου Μέλος: Ναπολέων Θεοδωρόπουλος Υπεύθυνος κατά το νόμο: Kων/νος Σταματάκης EΚΔΟΤΗΣ Aναστασία Θ. Βασκούδη vaskoudi@infocus-epe.gr ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ - ΠΑΡΑΓΩΓΗ infocus E.Π.Ε. Πολυτεχνείου 6, Αθήνα 104 33 Τηλ.: 210 5241011, Fax: 210 5241056 e-mail: info@infocus-epe.gr ΤΜΗΜΑ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Αλεξίου Κατερίνα ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΥΛΗΣ Μαρία Λέμα ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Δέσποινα Σκουτέλη info@infocus-epe.gr ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Νίκος Στυλίδης accounts@infocus-epe.gr ΕΚΤΥΠΩΣΗ Ηλίανθος ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΟ Κατερίνα Μπράτσου atelier@infocus-epe.gr ΑΠΟΣΤΟΛΗ Easy Pack
AΦΙΕΡΩΜΑ Το αφιέρωμα είναι αναδημοσίευση από το περιοδικό του ΕΛΙΝΥΑΕ μετά την σύμφωνη γνώμη των συγγραφέων Επιμέλεια: Εύα Σγουρού, Σταύρος Γούτσος * Πώς μετράμε την ασφάλεια; Μέρος Α: Θεωρητικές Προσεγγίσεις Το παρόν άρθρο χωρίζεται σε δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος περιγράφονται οι βασικές θεωρητικές προσεγγίσεις στο θέμα της μέτρησης ή της αξιολόγησης της απόδοσης ενός οργανισμού σε θέματα ασφάλειας1. Στο δεύτερο παρουσιάζονται οι κυριότερες μέθοδοι αξιολόγησης που εφαρμόζονται διεθνώς ενώ γίνεται αναφορά στα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε μεθόδου. Η μέτρηση ή η αξιολόγηση της απόδοσης ενός οργανισμού σε θέματα ασφάλειας έχει σαν πρωταρχικό στόχο την παροχή πληροφοριών για την υφιστάμενη κατάσταση και την πρόοδο των στρατηγικών, διεργασιών και δραστηριοτήτων που υιοθετούνται από έναν οργανισμό για να ελέγξουν τους κινδύνους για την επαγγελματική υγεία και ασφάλεια [1]. Οι πληροφορίες αυτές διοχετεύονται σε όλα τα επίπεδα του οργανισμού (διοίκηση, μεσαία στελέχη, εργαζόμενους) με στόχο τη λήψη αποφάσεων για την περαιτέρω πορεία των δράσεων. Οι παραδοσιακές προσεγγίσεις στον τομέα της επαγγελματικής υγείας και ασφάλειας που βασίζονται σε νομοθετικές και διοικητικές ρυθμίσεις έχουν ενισχυθεί τα τελευταία χρόνια με νέες προσεγγίσεις, όπως είναι η ανάπτυξη πρότυπων συστημάτων διαχείρισης της επαγγελματικής υγείας και ασφάλειας και η ενσωμάτωσή τους στην γενικότερη διοικητική διεργασία ενός οργανισμού, η εφαρμογή συστημάτων παρατήρησης και βελτίωσης της συμπεριφοράς στην εργασία, η αναγνώριση της σημαντικής συνεισφοράς της κουλτούρας ασφάλειας στην απόδοση σε θέματα ασφάλειας. Σαν συνέπεια, οι παραδοσιακές μέθοδοι αξιολόγησης της απόδοσης ασφάλειας που βασίζονται σε στοιχεία «μετά το συμβάν», όπως είναι οι δείκτες συχνότητας ή σοβαρότητας ατυχημάτων, έχουν συμπληρωθεί με μεθόδους αξιολόγησης που βασίζονται σε στοιχεία «πριν το συμβάν», όπως είναι οι επιθεωρήσεις ασφαλείας, οι παρατηρήσεις των ασφαλών και ανασφαλών συμπεριφορών, οι έρευνες της στάσης των εργαζομένων απέναντι στην ασφάλεια κ.ά. Tο άρθρο αυτό χωρίζεται σε δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος περιγράφονται οι βασικές θεωρητικές προσεγγίσεις στο θέμα της αξιολόγησης του επιπέδου ασφαλείας. Στο δεύτερο μέρος περιγράφονται οι κυριότερες μέθοδοι μέτρησης και αξιολόγησης της ασφάλειας, όπως αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία. Έννοιες και ορισμοί Στη φυσική και τη μηχανική, η μέτρηση ορίζεται ως η διεργασία σύγκρισης φυσικών ποσοτήτων υπαρκτών αντικειμένων ή γεγονότων. Ωστόσο, η μέτρηση δεν περιορίζεται σε φυσικές ποσότητες αλλά μπορεί να επεκταθεί στην ποσοτικοποίηση σχεδόν οποιασδήποτε έννοιας. Η μέτρηση ξεκινά με τη σύλληψη και την περιγραφή μιας έννοιας, ακολουθεί ο καθορισμός των επιπέδων της μέτρησης [2] και πρέπει να περιλαμβάνει μέτρηση της αξιοπιστίας (reliability) και της εγκυρότητας (validity) [3] που καθορίζουν την ποιότητα της μετρητικής μεθόδου. Ένα σύστημα μέτρησης μπορεί να είναι καλύτερο από ένα άλλο επειδή προσεγγίζει καλύτερα τις ιδιότητες που απαιτούνται για μαθηματική επεξεργασία ή επειδή απαιτεί λιγότερο χρόνο και χρήμα. Ωστόσο κανένα σύστημα μέτρησης δεν είναι τέλειο. Διαφορετικά συστήματα μέτρησης εμφανίζουν μεγαλύτερα ή μικρότερα σφάλματα μέτρησης διαφορετικών τύπων [4]. Η ασφάλεια είναι μία έννοια που αναφέρεται στις δραστηριότητες που στοχεύουν στη μείωση του κινδύνου (όπου κίνδυνος ορίζεται η πιθανότητα να συμβεί κάποιο ανεπιθύμητο γεγονός) και στη μείωση των συνεπειών των ανεπιθύμητων γεγονότων, αλλά περικλείει και την προσωπική εκτίμηση του κινδύνου [5]. Η ασφάλεια έχει οριστεί κατά καιρούς ως: η κατάσταση του να είναι κάποιος ασφαλής, απουσία κινδύνου, απαλλαγή από τραυματισμό ή απώλεια [6] η πιθανότητα υλοποίησης των ανεπιθύμητων συνεπειών ενός γεγονότος [7] η σχετική προστασία από την έκθεση σε κινδύνους [8] το αντίθετο του κινδύνου [9] ο σωστός χειρισμός μιας ουσίας ή η εκτέλεση μιας ενέργειας ώστε να εξαλειφθεί η δυνατότητα πρόκλησης τραυματισμού ή βλάβης [10] η απουσία κινδύνου που μπορεί να προκαλέσει βλάβη [11]. Εξαιτίας των διαφορετικών ορισμών που έχουν αποδοθεί στην έννοια της ασφάλειας, είναι δύσκολο να οριστεί μονοσήμαντα η μέτρηση της ασφάλειας. Σε μια προσπάθεια συνδυασμού ορισμένων από τους παραπάνω ορισμούς, δεχόμαστε ότι η μέτρηση της ασφάλειας ασχολείται με την ποσότητα και την ποιότητα των δραστηριοτήτων που στοχεύουν στη μείωση των κινδύνων καθώς και με την ποσότητα των ανεπιθύμητων συμβάντων. Στη διεθνή βιβλιογραφία, χρησιμοποιείται ίσως πιο συχνά ο όρος αξιολόγηση του επιπέδου ή της απόδοσης σε θέματα ασφάλειας (safety performance evaluation), καθώς αποδίδει καλύτερα την ποιοτική διάσταση της μέτρησης. Το κάθε σύστημα μέτρησης ή αξιολόγησης της απόδοσης 6 1 Ο όρος «ασφάλεια» χρησιμοποιείται παντού στο άρθρο με την έννοια της «επαγγελματικής υγείας και ασφάλειας» * Η κα Εύα Σγουρού είναι υποψήφια διδάκτωρ στον Τομέα Διοίκησης & Οργάνωσης του Τμήματος Μηχανολόγων και Αεροναυπηγών Μηχανικών του Παν/μίου Πατρών. Ο κος Σταύρος Γούτσος είναι Επίκουρος Καθηγητής στον Τομέα Διοίκησης & Οργάνωσης του Τμήματος Μηχανολόγων και Αεροναυπηγών Μηχανικών του Παν/μίου Πατρών.
ασφάλειας χρησιμοποιεί έναν ή περισσότερους δείκτες απόδοσης της ασφάλειας (safety performance indicators), οι οποίοι πολλές φορές ταυτίζονται εννοιολογικά με τη μέθοδο μέτρησης (π.χ. παρατηρήσεις ανασφαλών συμπεριφορών), ενώ άλλες φορές χρησιμοποιούνται με την έννοια του μεγέθους μέτρησης (π.χ. συχνότητα ατυχημάτων, δηλ. αριθμός ατυχημάτων ανά 100.000 ανθρωποώρες). Στη συνέχεια του άρθρου παρουσιάζονται οι κυριότερες κατηγορίες μεθόδων αξιολόγησης ή δεικτών απόδοσης ασφάλειας, καθώς και οι βασικές θεωρητικές προσεγγίσεις στην ανάπτυξη των δεικτών αυτών. Κατηγορίες δεικτών απόδοσης ασφάλειας Οι Grimaldi & Simmonds [12] έχουν προσδιορίσει ως το πιο σημαντικό βήμα στην ανάπτυξη δεικτών απόδοσης της ασφάλειας, τον «καθορισμό των στόχων» (determination of what is wanted). Οι συγγραφείς εξετάζουν δύο στόχους, την πρόληψη των ατυχημάτων και τον έλεγχο των απωλειών, και δίνουν έμφαση στο γεγονός ότι οι δείκτες απόδοσης δεν αρκεί να δίνουν αξιόπιστα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων ασφάλειας, αλλά πρέπει, επίσης, να παρέχουν πειστικές προοπτικές, είτε μέσω αναλύσεων κόστους/οφέλους, είτε μέσω δεικτών συμβάντων, είτε μέσω πληροφοριών που αφορούν την επικινδυνότητα ορισμένων δραστηριοτήτων. Οι Grimaldi & Simmonds κατηγοριοποιούν τους δείκτες απόδοσης της ασφάλειας σε οργανικούς και συστημικούς, ανάλογα με το αντικείμενό τους. Οι οργανικοί δείκτες εξετάζουν το σχεδιασμό και την εφαρμογή των προγραμμάτων ασφάλειας και περιλαμβάνουν τους ελέγχους ασφαλείας (safety inspection), τις επιθεωρήσεις ασφαλείας (safety audit) και τη σύγκριση επιδόσεων με τους καλύτερους (benchmarking). Οι συστημικοί δείκτες αξιολογούν τα αποτελέσματα των προγραμμάτων και περιλαμβάνουν δείκτες ατυχημάτων, κόστος ατυχημάτων, διερευνήσεις του κλίματος ασφαλείας (safety climate surveys), δειγματοληπτικές μεθόδους ελέγχου (work sampling methods). Ένας σημαντικός διαχωρισμός έγινε από τον Petersen [13] σε μακροσκοπικούς δείκτες (macro measures), που αξιολογούν τη συνολική προσπάθεια ενός οργανισμού και σε ατομικούς δείκτες (micro measures), που αναφέρονται στην ατομική απόδοση. Στους μακροσκοπικούς δείκτες περιλαμβάνονται στοιχεία ατυχημάτων, αποτελέσματα επιθεωρήσεων, διερευνήσεις των απόψεων του προσωπικού. Οι ατομικοί δείκτες ή δείκτες ευθύνης (accountability measures) χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: σε δείκτες απόδοσης και δείκτες αποτελεσμάτων. Οι δείκτες απόδοσης προτείνεται να χρησιμοποιούνται στο χαμηλότερο και το μεσαίο επίπεδο της ιεραρχίας και αναφέρονται σε δραστηριότητες που το σύστημα διαχείρισης της ασφάλειας απαιτεί να εκτελούνται σε αυτά τα επίπεδα.. Οι δείκτες αποτελεσμάτων προτείνεται να χρησιμοποιούνται στο μεσαίο και ανώτερο επίπεδο της ιεραρχίας και βασίζονται και σε στοιχεία «πριν το συμβάν», όπως είναι οι επιθεωρήσεις ασφαλείας και οι παρατηρήσεις ασφαλούς συμπεριφοράς, και σε στοιχεία «μετά το συμβάν», όπως είναι οι δείκτες ατυχημάτων και τα αντίστοιχα κόστη ανά μονάδα. Σχετικά με τους δείκτες ευθύνης, ο Stricoff [14] τους διαχωρίζει από τους δείκτες απόδοσης, καθώς υποστηρίζει ότι οι πρώτοι βασίζονται στη μέθοδο της διοίκησης μέσω στόχων (management-by-objectives) και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν άμεσοι δείκτες αποτελεσμάτων. Ο Stricoff διαχωρίζει τους δείκτες απόδοσης σε θέματα ασφάλειας με βάση το χρονικό σημείο που μετριούνται (timing), πριν ή μετά το συμβάν (prospective or retrospective) και με βάση την εγκυρότητά τους (validity) (βλ. Σχήμα 1). Ο στόχος είναι, σύμφωνα με τον συγγραφέα, να προσδιοριστούν οι δείκτες που υπολογίζονται πριν το συμβάν και έχουν τη μέγιστη δυνατή εγκυρότητα.για τον προσδιορισμό αυτό εξετάζεται ένα θεωρητικό μοντέλο της διαδρομής προς το ατύχημα, στο οποίο οι κίνδυνοι (hazards) είναι το αρχικό σημείο και μετά έρχονται τα μέτρα ασφαλείας (hazard controls), η έκθεση στον κίνδυνο (exposure) και τελικά το ατύχημα (incident). Οι δείκτες που αφορούν στους κινδύνους δεν θεωρούνται σημαντικοί εφόσον αγνοούν τα υπάρχοντα μέτρα ασφαλείας. Οι επιθεωρήσεις ασφαλείας και οι υπόλοιποι δείκτες που αφορούν τα μέτρα ασφαλείας αμφισβητούνται σχετικά με τη σχέση τους με τη μείωση στην έκθεση. Η έκθεση παρουσιάζεται σαν δείκτης υψηλής εγκυρότητας, καθώς είναι απευθείας ανάλογη με τα ατυχήματα. Για το λόγο αυτό, οι παρατηρήσεις της ασφαλούς και μη ασφαλούς συμπεριφοράς που είναι ενδεικτικές της έκθεσης των εργαζομένων σε κινδύνους, προτείνονται σαν χρήσιμοι δείκτες απόδοσης της ασφάλειας. Σχήμα 1. Διαχωρισμός δεικτών απόδοσης της ασφάλειας (ΠΗΓΗ: Stricoff, 2000) Σε ότι αφορά στους δείκτες που υπολογίζονται με στοιχεία πριν το συμβάν, μια χρήσιμη επισήμανση [15] αφορά το γεγονός ότι ορισμένοι από αυτούς αποτελούν δείκτες αποτελεσμάτων, όπως για παράδειγμα οι παρατηρήσεις της ασφαλούς συμπεριφοράς που συχνά χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση προγραμμάτων ασφαλείας ή για την εκτίμηση της κουλτούρας ασφαλείας. Επομένως, οι δείκτες που υπολογίζονται πριν το συμβάν θα μπορούσαν να διαχωριστούν σε δείκτες διεργασιών, όπως είναι η αξιολόγηση των συστημάτων διαχείρισης της ασφάλειας ή της εκπαίδευσης, και σε δείκτες αποτελεσμάτων όπως είναι ο αριθμός των στόχων ή των διορθωτικών ενεργειών που ολοκληρώθηκαν, οι παρατηρήσεις ασφαλούς συμπεριφοράς, τα αποτελέσματα των διερευνήσεων της στάσης των εργαζομένων. Σε μια διαφορετική προσέγγιση, βασισμένη στις αρχές της ολικής ποιότητας [16], διακρίνονται τρία στάδια εξέλιξης του αντικειμένου της ασφάλειας, σε αντιστοιχία με την ποιότητα: ο έλεγχος της ασφάλειας (safety control), η διασφάλιση της
AΦΙΕΡΩΜΑ 8 ασφάλειας (safety assurance) και η ολική διαχείριση της ασφάλειας (total safety management). Στο πρώτο στάδιο του ελέγχου, η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων γίνεται κύρια με δείκτες ατυχημάτων. Στο δεύτερο στάδιο της διασφάλισης, η διοίκηση δεσμεύεται για την ασφάλεια και οι στόχοι τίθενται και υλοποιούνται μέσω πρότυπων συστημάτων διαχείρισης της ασφάλειας. Η αξιολόγηση της απόδοσης και η επιθεώρηση του συστήματος είναι στοιχεία ενσωματωμένα στο σύστημα διαχείρισης της ασφάλειας. Στο τρίτο στάδιο της ολικής διαχείρισης, οι επιθεωρήσεις ασφαλείας, συμπεριλαμβανομένων των παρατηρήσεων ασφαλών συμπεριφορών και οι επιθεωρήσεις του συστήματος χρησιμοποιούνται ως δείκτες της ποιότητας του συστήματος. Οι διερευνήσεις της στάσης του προσωπικού απέναντι στα θέματα ασφάλειας χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση του κλίματος της ασφάλειας. Η ανάπτυξη των δεικτών απόδοσης ασφάλειας Η ανάπτυξη πρότυπων συστημάτων διαχείρισης της επαγγελματικής υγείας και ασφάλειας και η ενσωμάτωσή τους στη γενικότερη διοικητική διεργασία ενός οργανισμού έθεσαν πρόσθετες απαιτήσεις για τη μέτρηση της απόδοσης σε θέματα ασφαλείας ενός οργανισμού. Η Διεθνής Ένωση Επαγγελματικής Υγιεινής (International Occupational Hygiene Association) [17] υλοποίησε για λογαριασμό του Διεθνούς Γραφείου Εργασίας, μια εις βάθος ανάλυση 24 διεθνών, εθνικών και τοπικών συστημάτων διαχείρισης της ασφάλειας, τα συμπεράσματα της οποίας χρησιμοποιήθηκαν στη δημιουργία των Οδηγιών του Διεθνούς Γραφείου Εργασίας για τα συστήματα διαχείρισης της ασφάλειας [18]. Σε 14 από τα 23 συστήματα που εξετάστηκαν (ένα εξαιρέθηκε από τις συγκριτικές αναφορές) γίνεται αναφορά στην αξιολόγηση του επιπέδου ασφαλείας. Η ανάλυση των συστημάτων έγινε με τη βοήθεια ενός γενικού μοντέλου αξιολόγησης συστημάτων διαχείρισης της ασφάλειας που αναπτύχθηκε στο Παν/μιο του Michigan. Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, για την ανάπτυξη αξιόπιστων και έγκυρων μεθόδων μέτρησης της απόδοσης ασφαλείας, πρέπει να καθοριστούν οι δείκτες, οι μεταβλητές, οι μονάδες μέτρησης και οι μεταξύ τους λογικές σχέσεις. Ιδιαίτερης σημασίας είναι οι δείκτες που μπορούν να προβλέψουν αναδυόμενα προβλήματα, στην ανάπτυξη των οποίων σημαντικό ρόλο παίζει η ανάλυση των βασικών αιτιών (root-cause analysis). Στα περισσότερα συστήματα διαχείρισης της ασφάλειας, η αξιολόγηση της απόδοσης σχετίζεται με τις ακόλουθες φάσεις: 1. Στις φάσεις σχεδιασμού και εφαρμογής (planning and implementing), όπου καθορίζονται οι στόχοι, καθορίζεται δηλαδή η επιθυμητή απόδοση μέσω προτύπων απόδοσης (performance standards). Τα πρότυπα αφορούν (βλ. Σχήμα 2): την είσοδο του συστήματος, δηλαδή τα φυσικά μέσα, το ανθρώπινο δυναμικό και τις πληροφορίες που μπαίνουν στον οργανισμό το ίδιο το σύστημα και πιο συγκεκριμένα την αλληλεπίδραση ανθρώπου και εργασίας, η οποία περιλαμβάνει τον εξοπλισμό, το περιβάλλον, τα υλικά και τις διαδικασίες την έξοδο του συστήματος, δηλαδή τα προϊόντα ή τις υπηρεσίες, τις πληροφορίες και ό,τι άλλο βγαίνει από τον οργανισμό. Σχήμα 2. Πλαίσιο για τον καθορισμό δεικτών απόδοσης ασφαλείας σε όλα τα στάδια της παραγωγικής διαδικασίας (ΠΗΓΗ: HSE Guide, 2001) 2. Στη φάση παρακολούθησης (monitoring), όπου μετριέται η απόδοση σε σχέση με τα προκαθορισμένα πρότυπα. Η μέτρηση γίνεται με τις παρακάτω μεθόδους: προληπτική παρακολούθηση (active monitoring systems), όπου παρακολουθείται η επίτευξη συγκεκριμένων στόχων και προτύπων εκ των υστέρων παρακολούθηση (reactive monitoring systems), όπου εξετάζονται τυχόν «αποτυχίες» του συστήματος, όπως ατυχήματα, ασθένειες, απώλειες, κίνδυνοι, αδυναμίες ή παραλήψεις των προτύπων απόδοσης. 3. Στη φάση αναθεώρησης, όπου αξιολογείται η όλη αποτελεσματικότητα του συστήματος. Για την αναθεώρηση, απαιτείται συστηματικός, λεπτομερής έλεγχος του συστήματος (audit), που μπορεί να γίνει με μια «κάθετη τομή» στο σύστημα - εξετάζοντας μια δραστηριότητα σε κάθε επίπεδο του συστήματος, με μια «οριζόντια τομή» στο σύστημα, όπου εξετάζεται εις βάθος ένα επίπεδο του συστήματος (π.χ. ο σχεδιασμός) ή με συνδυασμό των παραπάνω Η Βρετανική Επιθεώρηση Εργασίας (Health and Safety Executives) έχει εκδώσει έναν οδηγό για τη μέτρηση της ασφάλειας [1], σύμφωνα με τον οποίο, οι δείκτες απόδοσης ασφάλειας πρέπει να είναι συγκεκριμένοι, μετρήσιμοι, εφικτοί, ρεαλιστικοί και προσδιορισμένοι χρονικά (SMART: Specific, Measurable, Attainable, Realistic/Relevant and Timebound) και η πρόοδός τους πρέπει να ακολουθεί προκαθορισμένους στόχους. Σε ότι αφορά στις διοικητικές διευθετήσεις (management arrangements) και τα συστήματα ελέγχου των κινδύνων (risk control systems), η αξιολόγησή τους πρέπει να γίνεται με βάση τρία κριτήρια: κατά πόσο υπάρχει η δυνατότητα να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα (capability), ποιο είναι το επίπεδο συμμόρφωσης μέσα στον οργανισμό (compliance) και ποια είναι η έκταση εφαρμογής μέσα στον οργανισμό (deployment). Η εκτίμηση των επαγγελματικών κινδύνων αξιο-
λογείται και ως προς την ποιότητα της εκτίμησης και ως προς τη συμμόρφωση, δηλαδή ως προς το κατά πόσο τα προτεινόμενα μέτρα πρόληψης και προστασίας έχουν υλοποιηθεί και είναι αποτελεσματικά.τέλος, η κουλτούρα ασφαλείας προτείνεται να αξιολογείται μέσω της αξιολόγησης της επίβλεψης, της επικοινωνίας, της συνεργασίας και της επάρκειας των προσόντων των εργαζομένων για την κάθε θέση εργασίας (control, communication, co-operation & competence). Μελλοντικές τάσεις & προοπτικές Τα τελευταία χρόνια έμφαση δίνεται στη χρήση περισσοτέρων από μία μεθόδων αξιολόγησης της ασφάλειας και στο συνδυασμό των αποτελεσμάτων τους για μια πιο ολοκληρωμένη απεικόνιση του επιπέδου ασφαλείας ενός οργανισμού. Μία τέτοια πρόταση [19] αφορά στη χρήση μιας ομάδας δεικτών απόδοσης ασφαλείας, βασισμένων σε στοιχεία πριν και μετά το συμβάν, όπως αξιολόγηση κλίματος ασφαλείας, προγραμμάτων ασφαλείας, φυσικών συνθηκών, ασφαλών συμπεριφορών και συμβάντων. Οι δείκτες αυτοί συνδυάζονται με οικονομικούς δείκτες με στόχο την ενσωμάτωση της ασφάλειας στους γενικότερους επιχειρηματικούς στόχους ενός οργανισμού. Ο Petersen [20] επίσης, προτείνει τη χρήση πολλαπλών δεικτών για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας ενός συστήματος διαχείρισης της ασφάλειας, μέσω της μεθόδου balanced scorecard. Η ίδια προσέγγιση προτείνεται και από άλλους ερευνητές και ειδικούς [21, 22,23]. Στο δεύτερο μέρος του άρθρου αναλύονται οι κυριότερες μέθοδοι αξιολόγησης της απόδοσης ασφάλειας που εφαρμόζονται σήμερα διεθνώς και γίνεται αναφορά στα κυριότερα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματά τους. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Health and Safety Executive (HSE), 2001. A Guide to Measuring Health & Safety Performance. Health and Safety Executive, Internet WWW page, at URL: http://www.hse.gov.uk/opsunit/perfmeas.pdf 2. Stevens, S., 1951. Mathematics, measurement and psychophysics. In S. S. Stevens (Ed.), Handbook of experimental psychology,, pp 1-49. Wiley, New York. 3. O Connor, T., 2004. Measurement, reliability & validity. Internet WWW page, at URL: http://faculty.ncwc.edu/toconnor/308/308lect04.htm 4. Stockburger, D., 1996. Introductory Statistics: Concepts, Models & Applications. Internet WWW page, at URL: http://www.psychstat.smsu.edu/introbook/sbk00.htm 5. Powell, R., 1998. The measurement of safety performance. SafetyLine Institute, Worksafe Western Australia, Internet WWW page, at URL: http://www.safetyline. wa.gov.au/institute/level1/course13/lecture124/index.asp 6. Webster Dictionary (1989) published by C.&G.Merriam Co., Springfield MA 7. Rowe, W., 1977. An Anatomy of Risk. John Wiley & Sons, New York 8. Hammer, W., 1981. Occupational Safety Management and Engineering. Prentice-Hall, New Jersey 9. Harms-Ringdahl, L., 1993. Safety Analysis: Principles and Practice in Occupational Safety. Elsevier London 10. Confer, R., Confer, T., 1994. Occupational Health and Safety: Terms, Definitions and Abbreviations. Lewis,FL 11. Van Steen, J., 1996. Safety Performance Measurement. Institute of Chemical Engineers, Warwickshire 12.Grimaldi, J., Simmonds, R., 1989. Safety Management. IRWIN (5th edition), Homewood IL 13. Petersen, D., 1998. Techniques of safety management- A systems approach. ASSE (3rd ed.), Des Plaines IL 14. Stricoff, R., 2000. Safety performance measurement: Identifying prospective indicators with high validity. Professional Safety, January 2000, 36-3915. Esposito (2004) 15. Herrero, S., Salda a, M., Manzanedo del Campo, M., Ritzel, D., 2002. From the traditional concept of safety management to safety integrated with quality, Journal of Safety Research 33, 1-20 16. International Occupational Hygiene Association (IOHA), 1998. Occupational Health & Safety Management Systems: Review and Analysis of International, National and Regional Systems and Proposals for a new International Document. ILO, Internet WWW page, at URL: http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/cis/managmnt/ioha/ 17. International Labor Office (ILO), 2001. Guidelines on Occupational Safety and Health Management Systems. ILO, Internet WWW page, at URL: http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/managmnt/guide.htm 18. Newell, S., 2001. A new paradigm for safety and health metrics: Framework, tools, applications and opportunities. Organization Resources Counselors Inc., Internet WWW page, at URL: http://www.achmmchicago.org/conference/protected/os HA%20Industrial%20Hygiene%20Safety%20Track/Newell _Stephen_A.PDF 19. Petersen, D., 2001. The Safety Scorecard: Using Multiple Measures to Judge Safety System Effectiveness. Occupational Hazards, January 2001, Internet WWW page, at URL: http://www.occupationalhazards.com/safety_ zones/53/article.php?id=3209 20. Ingalls, T., 1999. Using Scorecards to Measure Safety Performance. Professional Safety, December 1999, 23-28 21. Sherif, M., 2003. Scorecard Approach to Benchmarking Organizational Safety Culture in Construction. Journal of Construction Engineering and Management, January/February 2003, 80-88 22. Willey, R., 2003. Improving occupational health and safety in healthcare using a balanced scorecard approach. Proceedings from ASSE Professional Development Conference, June 2003, Denver CO
AΦΙΕΡΩΜΑ Επιμέλεια: Αντώνη Ταργουτζίδη * Το ανθρώπινο λάθος «Η καινοτομία και το λάθος απορρέουν από τις ίδιες νοητικές πηγές, η μόνη διαφορά τους είναι η επιτυχία» (Mach 1905). Το «ανθρώπινο λάθος» είναι ένας όρος που συχνά αναφέρεται στην εξέταση ατυχημάτων, είτε αυτά αφορούν στο χώρο εργασίας είτε όχι. Συχνά, μάλιστα, χρησιμοποιείται ως μία γενική αιτιολογική ομπρέλα για να εξηγηθεί εύκολα ένα ατύχημα. Η απόδοση σε «ανθρώπινο λάθος» προτάσσεται των ελλείψεων που υπάρχουν στο σύστημα από ενοχοποιώντας το, χωρίς παράλληλα να ενοχοποιεί απαραίτητα το θύμα, αφού το ανθρώπινο λάθος θεωρείται μία φυσική (αν και απρόβλεπτη) έκβαση των ανθρώπινων λειτουργιών, όπως γινόταν και σε παλαιότερες εποχές με την επίκληση μεταφυσικών αιτίων (Acts of God). Έτσι, η μελέτη του ανθρώπινου λάθους σε κάποιες περιπτώσεις δέχτηκε την κριτική ότι υπάρχει για να εξυπηρετεί το σκοπό αυτό. «Συνήθως το δάχτυλο δείχνει τους εργαζομένους και τα θύματα των ατυχημάτων ως το πρόβλημα και άρα το πιο κατάλληλο αντικείμενο μελέτης, καθώς είναι αυτοί που εμπλέκονται περισσότερο» (Hale, Glendon 1987). Πράγματι, το ατύχημα είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους (άνθρωπος, υλικά, διαδικασίες) και η απόδοση της αιτιότητας σε έναν μόνο από αυτούς είναι μία ατελής διαδικασία, αφού αν ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα στους υπόλοιπους μπορεί να αποφευχθεί (π.χ. μία ανασφαλής ανθρώπινη ενέργεια μπορεί να αποτρέπεται από κατάλληλο εξοπλισμό ή διαδικασίες). Το ανθρώπινο λάθος δεν μπορεί να είναι ανεξάρτητο από το σύστημα στο οποίο συμβαίνει, ούτε να αποτελεί το μοναδικό αίτιο πρόκλησης κανενός ατυχήματος. Αυτό, όμως, δε σημαίνει ότι το ανθρώπινο λάθος δεν υπάρχει ή ότι δεν αποτελεί παράγοντα αιτιότητας ατυχημάτων ο οποίος θα πρέπει να μελετηθεί. Εάν δεν μελετηθούν οι πιθανές ακούσιες ενέργειες ενός ατόμου, δεν μπορούν να σχεδιαστούν τα μέσα και οι διαδικασίες που δεν θα επιτρέψουν στις ενέργειες αυτές να εξελιχθούν σε ατύχημα. Ο σκοπός της μελέτης του ανθρώπινου λάθους, λοιπόν, δεν είναι η αιτιολόγηση ενός ατυχήματος (άλλωστε η αιτιολόγηση είναι αναπόφευκτα μία υποκειμενική διαδικασία Woods et al. 1994, Hollnagel 2005), αλλά η πρόληψη των ατυχημάτων για την επίτευξη της οποίας απαιτείται η εξέταση όλων των πτυχών του συστήματος. «Η καλύτερη εφαρμογή των συμπερασμάτων της ανάλυσης ανθρώπινων παραγόντων δεν θα οδηγήσει σε λιγότερα λάθη, αλλά σε πιο προβλέψιμα λάθη» (Swain 1990). Δεν υπάρχει ακριβής ορισμός του ανθρώπινου λάθους. Η έννοια αυτή συνδέεται με το ακούσιο και ανεπιθύμητο αλλά γίνεται αντιληπτή με διαφορετικούς τρόπους, άλλοτε ως αιτία, άλλοτε ως ενέργεια και άλλοτε ως συνέπεια. Άλλωστε οι προσεγγίσεις που παρουσιάστηκαν ιστορικά είχαν πολλές διαφορές μεταξύ τους, με αποτέλεσμα ένας τέτοιος ορισμός να είναι πρακτικά αδύνατος. Ανθρώπινη αξιοπιστία Η μελέτη του ανθρώπινου λάθους δεν έγινε σε καθεστώς βασικής έρευνας. Παρά τις σποραδικές αναφορές στις αρχές του 20ου αιώνα, η ουσιαστική μελέτη του ανθρώπινου λάθους ξεκίνησε τη δεκαετία του 1950, υπό την πίεση του μεγάλου κινδύνου ατυχήματος μεγάλης έκτασης στις ραγδαία αναπτυσσόμενες βιομηχανίες υψηλής επικινδυνότητας (πυρηνικά εργοστάσια, χημικές βιομηχανίες κ.λπ.). Οι πολύ σοβαρές συνέπειες ενός τέτοιου ατυχήματος, καθώς και ο αυξανόμενος και πιο σύνθετος ρόλος του ανθρώπου στα συστήματα αυτά, οδήγησε στην ανάγκη διερεύνησης του ανθρώπινου λάθους. Δεν είναι τυχαίο, λοιπόν, ότι η πρώτη γνωστή μελέτη προήλθε από ένα μαθηματικό (Herman Williams) κι έναν ηλεκτρονικό (Purdy Meigs) στις ΗΠΑ. Οι συνθήκες αυτές έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξη της επιστημονικής αυτής περιοχής. Η ανάγκη να συμπεριληφθεί και ο ανθρώπινος παράγοντας στην ποσοτική εκτίμηση του κινδύνου απαιτούσε μία ποσοτική εκτίμηση της αξιοπιστίας του. Έτσι προέκυψε η «ανθρώπινη αξιοπιστία» (human reliability), η οποία προσπάθησε να εκτιμήσει τις πιθανότητες ανθρώπινου λάθους (HEP-Human Error Probability) σε συγκεκριμένες εργασίες ή συνθήκες, ανάλογα με το εκάστοτε αιτιολογικό μοντέλο. Η σχετική έρευνα έγινε κυρίως εργαστηριακά μέσω παρατηρήσεων σε εξομοιωτές. Τα κυριότερα μοντέλα και μέθοδοι εκτίμησης ανθρώπινου λάθους που αναπτύχθηκαν στα πλαίσια της προσέγγισης αυτής είναι: Το μοντέλο TRC (Time-Reliability Correlation, Hall et al. 1982). Το μοντέλο αυτό υποστήριξε ότι ο βασικός παράγοντας καθορισμού της ανθρώπινης αξιοπιστίας είναι ο διαθέσιμος χρόνος. Έτσι, λοιπόν, δημιουργήθηκαν μέσω πειραματικής ανάλυσης σε εξομοιωτές διάφορες καμπύλες χρόνου HEP, οι οποίες διαφοροποιούνται συχνά για διάφορες εργασίες, φάσεις κ.λπ.). 10 * Ο κ. Α. Ταργουτζίδης είναι Μηχανολόγος Μηχανικός, MBA, PhD και υπεύθυνος του παραρτήματος Θεσ/νίκης ΕΛ.ΙΝ.Υ.Α.Ε.
processing). Οι σημαντικότερες προσεγγίσεις ήταν: Το μοντέλο SRK (Skill/Rule/Knowledge based, Rasmussen 1983) σύμφωνα το οποίο διακρίνονται τρία είδη ή επίπεδα λειτουργίας του ανθρώπου κατά την εκτέλεση εργασιών: _ Η συμπεριφορά «βάσει εμπειρίας» («skill-based») που προκύπτει χωρίς συνειδητή προσοχή και βασίζεται σε δεδομένα, ή αλλιώς (Hale 1990) οι άνθρωποι εκτελούν τυποποιημένες ρουτίνες «στον αυτόματο πιλότο» χωρίς να χρειάζεται ιδιαίτερη νοητική προσπάθεια (εργασίες χωρίς εναλλαγές ή διαφοροποιήσεις). _ Η συμπεριφορά «βάσει κανόνων» («rule-based») που ελέγχεται συνειδητά και είναι προσανατολισμένη σε συγκεκριμένους στόχους, ή αλλιώς (Hale 1990) οι άνθρωποι επιλέγουν συγκεκριμένες ενέργειες από ένα μεγάλο οπλοστάσιο δυνατών ενεργειών, ανάλογα με την περίπτωση (εργασίες με εναλλαγές). Lees 1996 Σχήμα 1: Καμπύλες TRC Το μοντέλο SLIM (Success Likelihood Index Method, Embrey et al. 1984) το οποίο θεωρεί ότι οι συνθήκες του περιβάλλοντος είναι αυτές που καθορίζουν την ανθρώπινη αξιοπιστία. Έτσι, περιγράφει το περιβάλλον μέσω συγκεκριμένων παραγόντων καθορισμού απόδοσης, r, οι οποίοι συνδυάζονται γραμμικά μέσω εμπειρικών συντελεστών βαρύτητας w για να δώσουν το δείκτη SLI = Σwiri, και την πιθανότητα log10(hep)=asli+b, όπου a και b είναι εμπειρικές σταθερές. Η μέθοδος THERP (Technique for Human Error Rate Prediction Swain, Guttmann 1983), σύμφωνα με την οποία οι HEP των στοιχειωδών ενεργειών μπορούν να συνδυαστούν αλγεβρικά ώστε να υπολογιστεί η συνολική HEP μιας εργασίας. Έτσι δημιουργήθηκε από δεδομένα εξομοιωτή μία βάση δεδομένων HEP στοιχειωδών ενεργειών, οι οποίες συντίθενται για να εκτιμηθεί η HEP της κάθε εργασίας. Επεξεργασία πληροφορίας Οι παραπάνω μέθοδοι ήταν καθαρά εμπειρικές και ουσιαστικά αποτελούσαν επέκταση των αρχών και των παραδοχών της αξιοπιστίας στο ανθρώπινο λάθος με πλήρη απουσία της εξέτασης ψυχολογικών παραγόντων ή κάποιου αιτιολογικού μοντέλου. Έτσι, δέχτηκαν έντονη κριτική για την αδυναμία τους στην εξήγηση των φαινομένων που περιγράφουν και την αυθαίρετη παραδοχή συγκεκριμένων παραγόντων επηρεασμού. Έτσι, και ενώ είχε αρχίσει να αναπτύσσεται η γνωστική ψυχολογία ευρύτερα, ξεκίνησε και η εμφάνιση μεθόδων με ψυχολογική βάση στα πλαίσια της προσέγγισης «επεξεργασίας πληροφορίας» (information _ Η συμπεριφορά «βάσει γνώσης» («knowledgebased») που είναι επίσης συνειδητή αλλά επιπλέον περιλαμβάνει και αιτιολόγηση, ή αλλιώς (Hale 1990) δεν υπάρχουν ρουτίνες, οπότε η δράση πρέπει να σχεδιαστεί εξ αρχής (πρωτότυπες καταστάσεις). Ο Rasmussen ανέπτυξε μία λίστα πιθανών λαθών ανά επίπεδο συμπεριφοράς, καθώς και τα λάθη στη διεπιφάνεια των συμπεριφορών, δηλαδή όταν υποβαθμίζεται το απαιτούμενο επίπεδο συμπεριφοράς λόγω συνήθειας. Το μοντέλο «απώλειας προσοχής» (absentmindeism, Reason 1990), σύμφωνα με το οποίο υπάρχουν τρία είδη λαθών: οι παραδρομές (slips) που είναι λάθη στην εκτέλεση ενός σωστού σχεδίου ή ακούσιες ενέργειες, οι παραλείψεις (lapses) που είναι λάθη όπου η ηθελημένη ενέργεια δεν εκτελέστηκε λόγω αστοχίας της μνήμης και τα σφάλματα (mistakes) που είναι λάθη στον καθορισμό του πλάνου δράσης, όπως διάγνωση, λήψη αποφάσεων ή σχεδιασμός. Χτίζοντας στη δουλειά του Rasmussen, ο Reason συνδύασε το επίπεδο «εμπειρίας» με συγκεκριμένες παραδρομές και παραλείψεις, το επίπεδο «κανόνων» με σφάλματα κανόνων και το επίπεδο «γνώσης» με σφάλματα γνώσης, δημιουργώντας μία εκτεταμένη λίστα ειδών λάθους με τους παράγοντες επηρεασμού τους (Πίνακας 1, Παράρτημα). Το μοντέλο HCR (Human Cognitive Reliability, Hannaman et al. 1984), το οποίο επιχείρησε να συνδυάσει τις μεθόδους TRC και SRK, δημιουργώντας μία καμπύλη TRC για κάθε επίπεδο της SRK. Οι μέθοδοι αυτές προσέφεραν μία καλύτερη ψυχολογική προσέγγιση στην εξήγηση του ανθρώπινου λάθους, αλλά (με εξαίρεση την HCR, η οποία είναι περισσότερο μέθοδος ανθρώπινης αξιοπιστίας) αδυνατούσαν να προσφέρουν οποιαδήποτε μορφή ποσοτικοποίησης που θα απαιτούσε μία εκτίμηση επικινδυνότητας.
AΦΙΕΡΩΜΑ Η δεύτερη γενιά Τα τελευταία χρόνια, η «δεύτερη γενιά» της ανθρώπινης αξιοπιστίας έφερε μεθόδους όπως η ΑΤΗΕΑΝΑ (A Technique for Human Error Analysis Cooper et al. 1996) και η CREAM (Cognitive Reliability Error Analysis Method Hollnagel 1998) που προσπαθούν να βελτιώσουν τα αδύνατα σημεία των μεθόδων της «πρώτης γενιάς». Δεν υπάρχει κοινά αποδεκτός ορισμός της έννοιας της «δεύτερης γενιάς» μοντέλων, αλλά όλες οι μέθοδοι αυτές επιχειρούν να επεκτείνουν την εφαρμοσιμότητα της ανάλυσης ανθρώπινης αξιοπιστίας (Pyy 2000). Οι σημαντικότερες μέθοδοι είναι: Η μέθοδος CREAM, η οποία θεωρεί ότι υπάρχουν τέσσερα επίπεδα ελέγχου του ατόμου επί της εργασίας που εκτελεί: _ Στο ακανόνιστο (στοχαστικό) επίπεδο ελέγχου η επιλογή της επόμενης ενέργειας είναι τυχαία. Δεν υπάρχει σημαντική σχέση μεταξύ της κατάστασης και των ενεργειών. Αυτή είναι η συνήθης περίπτωση δράσης ατόμων σε πανικό. _ Στο ευκαιριακό επίπεδο ελέγχου η επόμενη ενέργεια καθορίζεται από τα πλέον εμφανή χαρακτηριστικά. Εφαρμόζεται όταν η γνώση της κατάστασης είναι ανεπαρκής είτε λόγω έλλειψης εμπειρίας και γνώσης, είτε λόγω ασυνήθιστων καταστάσεων του περιβάλλοντος. Η επιλογή στην περίπτωση αυτή είναι συχνά αναποτελεσματική (λάθος). _ Στο τακτικό επίπεδο ελέγχου η απόδοση ακολουθεί λίγο ή πολύ μία γνωστή διαδικασία ή κανόνα. _ Στο στρατηγικό επίπεδο η απόδοση σχεδιάζεται σε πιο μακροπρόθεσμο ορίζοντα με στρατηγικούς στόχους. Συχνά εμπλέκονται πολλαπλοί και υψηλότερου επιπέδου στόχοι και λειτουργικές αλληλεπιδράσεις. Η μέθοδος ορίζει εννέα «συνθήκες κοινής απόδοσης» (επάρκεια οργάνωσης, συνθήκες εργασίας, επάρκεια διεπιφάνειας ανθρώπου/μηχανής, ύπαρξη διαδικασιών/σχεδίων, πλήθος ταυτόχρονων στόχων, διαθέσιμος χρόνος, ώρα της ημέρας, επάρκεια εκπαίδευσης, ποιότητα συνεργασίας πληρώματος), οι οποίες αξιολογούνται εμπειρικά σε 2 έως 4 κλίμακες ως θετικές ή αρνητικές. Αναλόγως του πλήθους των θετικών και αρνητικών συνθηκών καθορίζεται και το επίπεδο ελέγχου. Για κάθε επίπεδο ελέγχου υπάρχουν συγκεκριμένα επίπεδα HEP και είδη λάθους («φαινότυποι») αναλόγως των αιτίων («γενότυποι»). Σχήμα 2: Σχέση μεταξύ κοινών παραγόντων απόδοσης και επιπέδων ελέγχου (Hollnagel 1998) Η μέθοδος ATHEANA, η οποία βασίζεται σε ένα πολυσυλλεκτικό πλαίσιο που εξετάζει τόσο τους ανθρωποκεντρικούς παράγοντες (παράγοντες επηρεασμού απόδοσης) όσο και τις συνθήκες του περιβάλλοντος, λαμβάνοντας υπόψη και στοιχεία για την απόδοση της διεπιφάνειας ανθρώπου μηχανής (Pyy 2000). Η ATHEANA βασίζεται σε «κρίσεις ειδικών» για την εκτίμηση των HEP για συγκεκριμένο πλαίσιο και δραστηριότητα (Hallbert et al. 2004). Η «δεύτερη γενιά» μοντέλων σαφώς διαφοροποιήθηκε από τις προηγούμενες μεθόδους, συνδυάζοντας τη δυνατότητα ποσοτικών συμπερασμάτων με την ψυχολογική βάση. Παραμένει, όμως, σε μεγάλο βαθμό εμπειρική και αρκετά σύνθετη για να εφαρμοστεί ευρέως, έξω από τις βιομηχανίες υψηλής επικινδυνότητας και την αεροπορία, όπου και αναπτύχθηκε. Παρά τη μεγάλη σημασία του, τόσο σε σχέση με την ασφάλεια όσο και γενικότερα με την ποιότητα, το ανθρώπινο λάθος δεν έχει διερευνηθεί όσο θα περίμενε κανείς. Η εξαγωγή απλών συμπερασμάτων και εφαρμογών για τον απλό χώρο εργασίας θα χρειαστεί ακόμη πολλή έρευνα, τόσο από την Ψυχολογία, όσο και από τη Μηχανική, στο συνδυαστικό πλαίσιο των μοντέλων «δεύτερης γενιάς». 12
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cooper S. E., Ramey Smith A. M., Wreathall J., Parry G. W., Bley D. C.,Luckas W. J., Taylor J. H., Barriere M. T. 1996. A Technique for Human Error Analysis (ATHEANA) Technical Basis and Methodology Description. NUREG/CR- 6350. U.S. Nuclear Regulatory Commission. May 1996. 86 p. + app. 24p. Cited in: Pyy P. 2000 op. cit. 2. Embrey D. E., Humphreys P., Rosa E. A., Kirwan B., Rea K. 1984. SLIMMADUD: An Approach to Assessing Human Error Probabilities Using Structured Expert Judgement. NUREG?CR-3518. US Nuclear Regulatory Publication. Cited in: Mosleh A., Chang Y. H. 2004. Model-Based Human Reliability Analysis: Prospects and Requirements. Reliability Engineering and System Safety. 83. pp. 241-253 3. Hale A. R. 1990. How People Learn to Live with Risk: Prediction and Control. Journal of Occupational Accidents. 13. pp. 33-45. 4. Hale A. R., Glendon A. I. 1987. Individual Behaviour in the Control of Danger. Elsevier Science Publishers. Amsterdam, The Netherlands. ISBN 0-444- 42838-0. Cited in Book Reviews. 1988. Journal of Occupational Accidents. 10. pp. 69-70. 5. Hall R. E., Wreathall J., Fragola J. R. 1982. Post Event human Decision Errors: Operator Action/Time reliability Correlations. NUREG/CR-3010.Washington, DC: US Nuclear Regulatory Commission. Cited in: Jo Y. D., Park K.-S. 2003. Dynamic Management of Human Error to Reduce Total Risks. Journal of Loss Prevention in the Process Industries. 16. pp. 313-321. 6. Hallbert B., Gertman D., Lois E., Marble J., Blackman H., Byers J. 2004. The Use of Empirical Data Sources in HRA. Reliability Engineering and System Safety. 83. pp. 139-143 7. Hannaman G. W., Spurgin A. J., Lukic Y. D. 1984. Human Cognitive Reliability Model for PRA Analysis. NUS-4531. Electric Power Research Institute. Cited in: Mosleh A., Chang Y. H. 2004. Model-Based Human Reliability Analysis: Prospects and Requirements. Reliability Engineering and System Safety. 83. pp. 241-253 8. Hollnagel E. 2005. The Elusiveness of Human Error. Available at: http://www.ida.liu.se/~eriho/ 9. Hollnagel E. 1998. Cognitive Reliability and Error Analysis Method. Elsevier Science Ltd. Cited in: Jo Y. D., Park K.-S. 2003. Dynamic Management of Human Error to Reduce Total Risks. Journal of Loss Prevention in the Process Industries. 16. pp. 313-321. 10. Lees P F. 1996. Loss prevention in the process industries, 2nd Edition, Reed Educational and Professional Publishing. 11. Mach E. 1905. Erkenntnis und Irrtum. Skizzen zur Psychologie der Forschung. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft. Cited in: Hollnagel, E. 2002. Barrier Analysis and Accident Prevention. 2002 Human-Technology Integration Colloquium Series, Air Force Research Laboratory, Human Effectiveness Directorate. Available at: http://iac.dtic.mil/hsiac/docs/colloquia_hollnagel.ppt 12. Pyy P. 2000. Human Reliability Analysis Methods for Probabilistic Safety Assessment. Dissertation for the Degree of Doctor of Technology. Technical research Center of Finland. Available at: www.vtt.fi/inf/pdf/publications/2000/p422.pdf 13. Rasmussen J. 1983. Skills, Rules, Knowledge: Signals, Signs and Symbols and other Distinctions in Human Performance Models. IEEE Trans. Syst. Man Cybern, SMC- 13, 257. Cited in: Lees P F. 1996. Loss prevention in the process industries, Vol. 1, 2nd Edition, Reed Educational and Professional Publishing. 14. Reason J. T. 1990. Human Error. Cambridge University Press. Cambridge. 15. Swain A. D., Guttmann H. E. 1983. Handbook on Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Application. NUREG/CR-1278. SAND 80-0200 RX, AN. Final Report. Cited in: Cacciabue P. C. 2004. Human Error Risk Management for Engineering Systems: A Methodology for Design, Safety Assessment, Accident Investigation and Training. Reliability Engineering and System Safety. 83. pp. 229-240. 16. Woods D. D., Johannesen L. J., Cook R. I., Sarter N. B. 1994. Behind Human Error: Cognitive Systems, Computers and Hindsight. Colombus, OH: CSERIAC. Cited in: Fujita Y., Hollnagel E. 2004. Failures Without Errors: Quantification of Context in HRA. Reliability Engineering and System Safety. 83. pp. 145-151
14 AΦΙΕΡΩΜΑ
ΘΕΜΑ STELIOS D. MARANTIS SENIOR ISM-ISPS SPECIALIST ISPS Code: Compliance problems future trends 16 WHAT IS THE ISPS CODE? The International Ship and Port Facility Security Code (ISPS Code) is a comprehensive set of measures to enhance the security of ships and port facilities, developed in response to the perceived threats to ships and port facilities, after the 9/11 attacks in the United States. Security amendments to SOLAS Chapter V: Safety of Navigation Chapter XI-1: Special Measures to enhance Maritime Safety Chapter XI-2: Special Measures to enhance Maritime Security The ISPS Code is implemented through SOLAS chapter XI-2. Special measures to enhance maritime security. (13 Regulations in total) SOLAS XI-2/1 Definitions Company Ship / Port Interface Port Facility Designated Authority Security Incident Security Level Declaration of Security Recognised Security Organization SOLAS XI-2/2 Application Applies to all ISM Ships Permits exclusion of Port Facilities Excludes warships International Law waiver SOLAS XI-2/3 Obligations of Governments Administration sets security level for their ships Governments set security levels for ports and supply information to ships wishing to enter. Governments set security levels on ships Either the Administration or the Designated Authority for the port facility that the ship is visiting. Ships may increase security measures in line with local conditions, but. The security level remains that set by the Government. Masters, CSOs or SSOs do not set the security level onboard.
SOLAS XI-2/4 Requirement for companies Comply with ISPS/A and take account of ISPS/B Ship compliance will be verified and certified Ships will move up to a higher Port Facility Security Level Ships to respond to changes in security level Must report when they are not in compliance SOLAS XI-2/5 - Company Responsibilities Must ensure Master has available information through which authorized officers of Contracting Governments can determine: Who appoints crewmembers and others engaged in the business of the ship Who decides the employment of the ship Who are parties to a charter party SOLAS XI-2/6 Ship Security Alert Transmit a Ship-to-shore Security Alert Identify Ship and Location To a competent authority (designated by the Administration) NOT to other ships NO alarm aboard the ship Multiple activation points What happens when you press the button? (A possible scenario) USA Flag ship at anchor of Haiti Competent authority is a Homeland Defence Command and Control Centre Navy SEAL Team arrives and neutralises the threat Everyone home in time for tea and medals What happens when you press the button? (A possible scenario) Union of Commoros ship at anchor off Lagos Competent authority is the company based in Hong Kong Company informs Flag Flag informs Coastal State Ship and crew never seen again SOLAS XI-2/7 Threats to Ships When the risk of attack has been identified: Broadcast the security level Broadcast security measures to be implemented by ships Broadcast security measures that have been put in place SOLAS XI-2/8 Master s discretion Master can deny access to persons or goods to board his ship Requirement to inform Contracting Governments that discretion is being executed SOLAS XI-2/9 Control and Compliance Port State Control by another name Dealt with in ISPS Part A and B Potentially a real threat to your business The master s dilemma: To disclose or not to disclose the full Security Plan
ΘΕΜΑ SOLAS XI-10 Port Facilities SOLAS XI-2/11 Alternative agreements Allows bi-lateral agreements covering short international voyages on fixed routes Shall not compromise the security of other ships and port facilities No interface with other ships permitted Agreements subject to periodic review SOLAS XI-2/12 Equivalent arrangements Permitted if allowed by the administration provided.. Such arrangements are at least as effective as those proscribed by the Code SOLAS XI-2/13 Communication Details the information Governments must make available to IMO and others. Information assists ships and companies Details ports that apply ISPS Available on IMO website The ISPS Code The International Code for the Security of Ships and Port Facilities The ISPS Code Part A (Mandatory Elements) Part B (Guidance on complying with the requirements of Part A) Part B is mandatory for certification by IACS Members 18
ISPS Code 1. General Introduction, Objectives, Functional Requirements 2. Definitions 3. Applications 4. Responsibilities of Contracting Governments 5. Declaration of security 6. Obligations of the Company 7. Ship Security 8. Ship security assessment 9. Ship security plan 10.Records ISPS Code 11. Company Security Officer 12. Ship Security Officer 13. Training, Drills and exercises 14-18 Port Facilities 19. Verification and certification for ships Differences from ISM Certification No Company Verification requirement (DOC) Each Plan individually approved Unless the Code is fully complied with in every respect, no certificate can be issued No extension to interim certificates SOLAS XI-2/9 The inspections Under normal circumstances: Is there a valid ISSC onboard? If yes, END OF INSPECTION. SOLAS XI-2/9 Extending the Inspection To go beyond the certificate the officer must have clear grounds for believing that the ship is not in compliance with Chapter XI-2 or Part A Guidance on such clear grounds is given in ISPS B/4.33 ISPS B/4.33 Clear Grounds Invalid ISSC Evidence that serious deficiencies exist in systems or procedures Receipt of report or complaint Master and ships personnel not familiar with essential procedures/ performance of drills Lack of communication Evidence of Ship/Port or Ship/Ship interface where other party is not compliant and no DoS nor special measures were applied Interim ISSC incorrectly issued
ΘΕΜΑ Can the master be a ship security officer? According to the ISPS Code, it is the responsibility of the company to appoint the SSO. This has to be endorsed by the Administration of the flag State and/or the Recognized Security Organization through the approval of the Ship Security Plan and issuing of the International Security Shipping Certificate The definition of the SSO should be viewed in conjunction with SOLAS regulation XI-2/8 on "Master's discretion for ship safety and security", which makes it clear that the master has ultimate responsibility for safety and security. The phrase "accountable to the master" in the definition of SSO is intended to cover those situations, for example on large passenger ships, where the SSO is not the master, by reaffirming that the master has overall responsibility for security. Maritime piracy Golden age of piracy Considerable rise in attacks during last decade Inadequate laws to protect seafarers Lack of incidents being reported Inability of nations to counter the problem Maritime piracy Piracy worldwide Fuelled by: Poverty Greed Vulnerability of ships Laws unclear Technological developments handed advantage to pirates The rise in incidences explained currency devaluation Falling wages, higher food prices and forced job losses Governments in the area struggling financially and cannot finance effective anti-piracy patrols Widespread social violence / spiralling crime wave 20