ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΓΟΝΙΔΙΩΝ HOX ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΔΥΣΠΛΑΣΙΩΝ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΕΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2009-2010 ΑΡΙΘΜ. 2561 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΓΟΝΙΔΙΩΝ HOX ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΔΥΣΠΛΑΣΙΩΝ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΕΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΠΥΡΙΔΩΝ ΑΡ. ΛΙΑΤΣΙΚΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΚΕΔΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΚΕΔΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΒΑΒΙΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 2 και ν. 1268/82, άρθρο 50 8)

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ

στην Ιερή Μνήμη της Μητέρας μου στον Πατέρα μου

9 Περιεχόμενα ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ 13 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΩΝ 15 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΕΙΚΟΝΩΝ 17 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΧΗΜΑΤΩΝ 19 ΠΡΟΛΟΓΟΣ 21 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 23 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΤΟΥ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ 25 1.1. ΚΟΛΠΟΣ Η ΚΟΛΕΟΣ 25 1.2. ΜΗΤΡΑ 27 1.3. ΣΑΛΠΙΓΓΕΣ Η ΩΑΓΩΓΟΙ 29 1.4. ΕΠΩΟΘΗΚΙΟ ΚΑΙ ΠΑΡΑΩΟΘΗΚΙΟ 30 1.5. ΩΟΘΗΚΕΣ 30 1.6. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ 31 2. Η ΔΙΑΠΛΑΣΗ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 33 2.1. ΤΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΧΗΜΑΤΙΖΕΤΑΙ ΣΤΕΝΑ ΣΥΝΔΕΔΕΜΕΝΟ ΜΕ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 33 2.2. ΣΤΑΔΙΟ ΑΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΤΩΝ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ (ΚΟΙΝΟ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΑ ΔΥΟ ΦΥΛΑ) 34 2.3. Η ΔΙΑΠΛΑΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 38 2.4. Η ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΠΟΡΩΝ ΚΑΙ ΟΙ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΙ ΠΟΡΟΙ ΤΟΥ ΘΗΛΕΟΣ 39 2.5. Η ΔΙΑΠΛΑΣΗ ΤΟΥ ΚΟΛΕΟΥ 42 2.6. Η ΔΙΑΠΛΑΣΗ ΤΩΝ ΕΞΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ 43 2.7. Η ΔΙΑΠΛΑΣΗ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ 45 3. ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΕΣ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΕΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 47 3.1. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ 47 3.2. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ 49 3.3. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ 50 3.4. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ 52 3.5. ΔΙΑΓΝΩΣΗ 55 3.6. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 59

10 3.7. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 64 4. ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ 67 4.1. ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ 67 4.1.1. Ανωμαλίες αριθμού 67 4.1.2. Ανωμαλίες μεγέθους 67 4.1.3. Νεφρικές συμφύσεις (συνενώσεις) 68 4.1.4. Ανωμαλίες θέσεως 68 4.2. ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ 69 4.2.1. Ανωμαλίες ανώτερης αποχετευτικής μοίρας 69 4.2.2. Ανωμαλίες ουρητήρων 69 4.2.3. Ανωμαλίες κατώτερης αποχετευτικής μοίρας 70 4.3. Η ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ ΩΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 71 5. ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ 73 5.1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑΣ 73 5.1.1. Κυτταρογενετική ονοματολογία 73 5.1.2. Οργάνωση του DNA στον πυρήνα του κυττάρου 73 5.1.3. Μοριακή βάση των γονιδίων 74 5.1.4. Δομική οργάνωση του γονιδίου 76 5.1.5. Μεταγραφή και μετάφραση του DNA 77 5.1.6. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες 78 5.1.7. Μεταλλάξεις 79 5.1.8. Κληρονομικότητα των μεταλλαγμένων γονιδίων 80 5.2. ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ 83 5.2.1. Απομόνωση DNA 84 5.2.2. Μεγέθυνση αλληλουχιών του DNA 84 5.2.3. Ανίχνευση μονοσημειακών μεταλλάξεων 87 5.2.4. Προσδιορισμός της αλληλουχίας των βάσεων του DNA 88 6. ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΤΗΣ ΔΙΑΠΛΑΣΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 91 6.1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗ ΔΙΑΠΛΑΣΗ ΤΟΥ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 91 6.2. Η ΜΟΡΙΑΚΗ ΒΑΣΗ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΔΥΣΠΛΑΣΙΩΝ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΕΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 95 7. ΤΑ ΓΟΝΙΔΙΑ ΗΟΧ (HOMEOBOX GENES) 102 7.1. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ, ΕΚΦΡΑΣΗ ΚΑΙ ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ ΗΟΧ 103 7.1.1. Ταξινόμηση των γονιδίων ΗΟΧ 103

11 7.1.2.Έκφραση των γονιδίων ΗΟΧ 104 7.1.3. Ρόλος των γονιδίων ΗΟΧ 107 7.2. ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΤΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ ΗΟΧ 110 8. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ ΗΟΧ ΣΤΗ ΔΙΑΠΛΑΣΗ, ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΤΙΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΕΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 116 8.1. ΈΚΦΡΑΣΗ ΤΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ ΗΟΧ 116 8.1.1. Έκφραση κατά μήκος του ΓΕΓΣ 116 8.1.2. Έκφραση κατά τον καταμήνιο κύκλο 119 8.1.3. Έκφραση και γονιμότητα 122 8.1.4. Γονίδια-στόχοι των ΗΟΧ 123 8.2. ΜΟΡΙΑΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ ΗΟΧ 124 8.2.1. Ρύθμιση από το ρετινοϊκό οξύ 124 8.2.2. Ρύθμιση από τα στεροειδή του φύλου 125 8.2.3. Η επίδραση της DES 127 8.2.4. Μηχανισμοί ρύθμισης των γονιδίων ΗΟΧ από τα στεροειδή 131 8.3. ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΤΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ ΗΟΧ ΚΑΙ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΕΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 132 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 137 1. ΣΚΟΠΟΣ 139 2. ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ 140 3. ΜΕΘΟΔΟΙ 141 3.1. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 141 3.2. ΙΣΤΟΡΙΚΟ 141 3.3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 142 3.4. ΈΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΤΟΥ ΕΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 142 3.5. ΈΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 143 3.6. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ 145 3.7. ΑΙΜΟΛΗΨΙΑ 147 3.8. ΕΞΑΓΩΓΗ DNA (DNA EXTRACTION) ΑΠΟ ΟΛΙΚΟ ΑΙΜΑ 148 3.9. ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ DNA 150 3.9.1. Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) 153 3.9.2. Έλεγχος της ποιότητας των PCR προϊόντων 160 3.9.3. Ανάλυση πολυμορφισμών τριτοταγούς δομής μονόκλωνων αλυσίδων DNA (SSCP) 164 3.9.4. Χρώση και εμφάνιση των DNA αλυσίδων με νιτρικό άργυρο (AgNO 3 ) 165 3.9.5. Προσδιορισμός της αλληλουχίας των βάσεων του DNA (DNA Sequencing) 166

12 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 167 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 173 6. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 185 7. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 187 8. SUMMARY 189 9. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 191

13 Κατάλογος Συντομογραφιών ΕΛΛΗΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΠΜ ΓΕΓΣ Ατελής συνένωση των πόρων του Müller Γυναικείο έσω γεννητικό σύστημα ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΟΙ ΟΡΟΙ AFS Αμερικάνικη Εταιρία Γονιμότητας (American Fertility Society) AMH Αντιμυλλέρεια ορμόνη (anti- Müllerian Hormone) bp Ζεύγη βάσεων BPA Βισφαινόλη Α (Bisphenol A) C1 1 ος αυχενικός σπόνδυλος ή Άτλαντας C2 2 ος αυχενικός σπόνδυλος ή Άξονας DES Διαιθυλοστιλβεστρόλη DNA Δεσοξυριβονουκλεϊκό οξύ dntps Τριφωσφορικά δεσοξυριβονουκλεοτίδια EDTA Aιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ ER Οιστρογονικός υποδοχέας (Estrogen Receptor) ERE Στοιχείο απόκρισης στα οιστρογόνα (Estrogen Response Element) HD Ομοιοπρωτείνη ( Homeodomain) HFGS Σύνδρομο χεριών-ποδιών-γεννητικών οργάνων (Hand- Foot-Genital Syndrome) HOX/hox Ομοιωτικά γονίδια (Homeobox genes) IVP Ενδοφλέβια πυελογραφία (Intravenous Pyelography) MIS Παράγοντας υποστροφής των πόρων του Müller (Müllerian Inhibiting Substance) MRI Μαγνητική Τομογραφία MRKH Σύνδρομο Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser MXC Μεθοξυχλώρη (Methoxychlor) NMR Μαγνητικός συντονισμός του πυρήνα PCR Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Polymerase Chain Reaction) RFLP Ανάλυση με ένζυμα πειορισμού (Restriction Fragment Length Polymorphism) RNA Ριβονουκλεϊκό οξύ SPD Συμπολυδακτυλία (synpolydactyly)

14 SRY Περιοχή φυλετικού καθορισμού του χρωματοσώματος Υ (Sex-determining Region of the Y chromosome) SSCP Ανάλυση πολυμορφισμών τριτοταγούς δομής μονόκλωνων αλυσίδων DNA (Single-Strand Conformation Polymorphism) TDF Ορχεοκαθοριστικός παράγοντας (Testis-Determining Factor) TGF-B Β-αυξητικός παράγοντας μετασχηματισμού TNM Το σύστημα σταδιοποίησης των κακοήθων όγκων UV Υπεριώδης ακτινοβολία VCUAM Η ταξινόμηση των Oppelt και συν. για τις συγγενείς ανωμαλίες του γυναικείου γεννητικού συστήματος 3D Τριών διαστάσεων

15 Ευρετήριο Πινάκων ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Η ταξινόμηση VCUAM των συγγενών δυσπλασιών του γυναικείου έσω γεννητικού συστήματος 53 2 Παραδείγματα ορθής κυτταρογενετικής ονοματολογίας 74 3 Ο γενετικός κώδικας 78 4 Σύνδρομα που σχετίζονται με απλασία των πόρων του Müller 99 5 Σύνδρομα που σχετίζονται με μορφές Ατελούς Συνένωσης των Πόρων του Müller (ΑΣΠΜ) 101 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Οι 32 γυναίκες με τις συγγενείς δυσπλασίες του έσω γεννητικού συστήματος που μελετήθηκαν 144 2 Ταξινόμηση των 32 γυναικών με συγγενείς δυσπλασίες του έσω γεννητικού συστήματος κατά τα συστήματα AFS και VCUAM 146 3 Κατάταξη των 32 γυναικών με συγγενείς δυσπλασίες του έσω γεννητικού συστήματος σε πέντε ομάδες 147 4 Οι αλληλουχίες των εξονίων του γονιδίου ΗΟΧ Α10 151 5 Οι αλληλουχίες των εξονίων του γονιδίου ΗΟΧ Α11 152 6 Οι εκκινητές (primers) που χρησιμοποιήθηκαν για τις PCR αντιδράσεις των γονιδίων ΗΟΧ Α10 και ΗΟΧ Α11 154 7 Τα συστατικά και οι συνθήκες κάθε PCR αντίδρασης για το γονίδιο ΗΟΧ Α10 156 8 Τα συστατικά και οι συνθήκες κάθε PCR αντίδρασης για το γονίδιο ΗΟΧ Α11 158 9 Τα αποτελέσματα της ενδοφλέβιας πυελογραφίας (IVP) για κάθε μια από τις 32 γυναίκες με συγγενείς δυσπλασίες του έσω γεννητικού συστήματος 172

16

17 Ευρετήριο εικόνων ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Οβελιαία τομή γυναικείας πυέλου 26 2 Φωτογραφίες τομών ανθρώπινων εμβρύων 41 3 Υστεροσαλπιγγογραφία 56 4 Περίπτωση διθάλαμου μήτρας, όπως εμφανίζεται κατά την υστεροσκόπηση 58 5 Λαπαροσκοπική απεικόνιση δίδελφυς μήτρας 58 6 Λαπαροσκοπική απεικόνιsη συνδρόμου Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser 58 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Παράδειγμα επιτυχούς PCR αντίδρασης 162 2 Παράδειγμα παραγωγής μη-ειδικών (non-specific) PCR προϊόντων 162 3 Παράδειγμα ανεπιτυχούς PCR αντίδρασης 163 4 Hλεκτροφόρηση των ΗΟΧ Α10 F3/R3 PCR προϊόντων κατόπιν προσθήκης DMSO 163 5 Ανίχνευση γενετικής διαφοροποίησης στο δείγμα Νο 07 169 6 Μεγέθυνση τμήματος της προηγούμενης εικόνας 169 7 Επαλήθευση του αποτελέσματος με επανάληψη της συγκεκριμένης PCR αντίδρασης 170 8 Η συγκεκριμένη μεταβολή του γονιδίου ΗΟΧ Α11 του δείγματος Νο 07 δεν διαπιστώθηκε κατά την SSCP ανάλυση σε κανένα από τα ΗΟΧ Α11 F1/R1 προϊόντα των 100 γυναικών της ομάδας ελέγχου 170 9 Προσδιορισμός της αλληλουχίας των βάσεων (DNA Sequencing) για το ΗΟΧ Α11 F1/R1 προϊόν του δείγματος No 07 171 10 Μεγέθυνση τμήματος της προηγούμενης εικόνας 171

18

19 Ευρετήριο σχημάτων ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Την 6 η εβδομάδα της εμβρυϊκής ανάπτυξης αρχίζουν να φτάνουν στη γεννητική πτυχή τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα, πού μεταναστεύουν από το λεκιθικό ασκό 36 2 Το σύστημα των γεννητικών πόρων σε έμβρυο 2 μηνών και τα υπολείμματα του πόρου του Wolff στην ενήλικη γυναίκα: επωοθήκιο, παρωοθήκιο και κύστεις του Gartner 36 3 Καθώς οι πόροι συνενώνονται με κεφαλική κατεύθυνση κατά τον 3 ο - 5 ο μήνα σχηματίζεται η μήτρα και το ανώτερο τμήμα του κόλπου 42 4 Η ταξινόμηση των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας από την Αμερικάνικη Εταιρία Γονιμότητας (AFS) 51 5 Ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας που οδηγούν σε φαινόμενα αποφρακτικού τύπου 60 6 Περιπτώσεις ατελούς συνένωσης των πόρων του Müller 62 7 (Α) Η οργάνωση του DNA γύρω από τις ιστόνες (Β) Τα νουκλεοσωμάτια σταδιακά συμπυκνώνονται και οργανώνονται σε ίνες χρωματίνης 75 8 Οι αζωτούχες βάσεις των νουκλεικών οξέων δημιουργούν ζεύγη μέσω δεσμών υδρογόνου 75 9 Η επαύξηση του DNA με τη χρησιμοποίηση της τεχνικής PCR 86 10 Η μέθοδος SSCP για την ανίχνευση μονοσημειακών μεταλλάξεων 88 11 Ένας σημαντικός αριθμός γονιδίων φαίνεται να σχετίζεται με το σχηματισμό της ουρογεννητικής πτυχής από το διάμεσο μεσόδερμα, καθώς και με τη διάπλαση των γονάδων και του γεννητικού σωλήνα από την ουρογεννητική πτυχή 93 12 Έκφραση των γονιδίων ΗΟΧ Α9 έως ΗΟΧ Α13 κατά μήκος του άξονα του αναπτυσσόμενου πόρου του Müller 118 13 In situ υβριδισμός γεννητικών σωλήνων ποντικών για τα γονίδια Hox a9 έως Hox a13 118 14 Το πρότυπο της έκφρασης του HOX Α10 στο ενδομήτριο της γυναίκας κατά τον καταμήνιο κύκλο 121 15 Ποσοτικός προσδιορισμός της έκφρασης των γονιδίων Hox στο γεννητικό σωλήνα ποντικών με Northern analysis 128

20

21 Πρόλογος Οι συγγενείς δυσπλασίες αποτελούν μια ιδιαίτερη κατηγορία παθήσεων του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Παρόλο που συνοδεύουν τη γυναίκα από τη γέννησή της, μπορεί να παραμείνουν ασυμπτωματικές για πολλά χρόνια, με αποτέλεσμα η διάγνωσή τους να καθυστερεί ή ακόμα να είναι και τυχαία. Οι συνέπειές τους εκδηλώνονται συνήθως κατά την αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας και αφορούν κατά κύριο λόγο υπογονιμότητα και δυσμενή έκβαση των κυήσεων που επιτυγχάνονται. Στις πλέον ακραίες μορφές δυσπλασίας, όπως είναι η απλασία της μήτρας, του τραχήλου και του κόλπου, η τεκνοποίηση είναι εφικτή μόνο με την εφαρμογή μεθόδων εξωσωματικής γονιμοποίησης και τη χρήση ανάδοχου μήτρας. Η αιτιολογία των συγγενών ανωμαλιών του γυναικείου γεννητικού συστήματος παραμένει ως επι το πλείστον άγνωστη. Τα τελευταία χρόνια η επιστημονική έρευνα κατευθύνεται στην εξακρίβωση του ρόλου και της λειτουργίας ορισμένων αναπτυξιακών γονιδίων, που πιστεύεται ότι σχετίζονται με τη διαφοροποίηση των ιστών, τη διάπλαση των οργάνων και την ανάπτυξη των οργανικών συστημάτων. Μεταξύ των γονιδίων αυτών σημαντικό ρόλο φαίνεται να διαδραματίζουν τα γονίδια της ομάδας ΗΟΧ. Αντικείμενο της μελέτης αυτής αποτελούν εκείνα τα γονίδια ΗΟΧ που εκφράζονται στα αναπτυσσόμενα έσω γεννητικά όργανα και συμβάλλουν στη διαφοροποίησή τους στο τελικό έσω γεννητικό σύστημα της γυναίκας. Πολύ περισσότερο επιδιώκεται η αναζήτηση μεταβολών των γονιδίων αυτών σε γυναίκες με διαπιστωμένες συγγενείς δυσπλασίες του γεννητικού συστήματος. Οφείλω να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Δάσκαλό μου Ομότιμο Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης κ. Ιωάννη Μπόντη όχι μόνο για την ευκαιρία που μου έδωσε για την εκπόνηση της διδακτορικής διατριβής, αλλά και για την αγάπη που μου εμφύσησε με τη διδασκαλία του στην ειδικότητα της Μαιευτικής και Γυναικολογίας. Ευχαριστώ επίσης θερμά τον Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας κ. Γεώργιο Μακέδο και τον Αναπληρωτή Καθηγητή Μαιευτικής- Γυναικολογίας κ. Χαράλαμπο Γιαννούλη, μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, για το ενδιαφέρον τους, τις συμβουλές τους και τη συμπαράστασή τους στην ολοκλήρωση της μελέτης αυτής. Ευχαριστώ θερμά τον Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας και Ανθρώπινης Αναπαραγωγής κ. Βασίλειο Ταρλατζή, Διευθυντή της Α Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης για το αμέριστο ενδιαφέρον του και τη συμπαράστασή του

στην ολοκλήρωση της διατριβής, αλλά και για το ιδιαίτερο ενδιαφέρον που μου εμφύσησε στην αναπαραγωγική ιατρική. Η εκπόνηση της μελέτης θα ήταν ιδιαίτερα δύσκολη δίχως την εμπειρία, την καθοδήγηση, τις συμβουλές και την ανιδιοτελή βοήθεια του Επίκουρου Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης κ. Γρηγόρη Γκριμπίζη. Οφείλω να εκφράσω βαθιά ευγνωμοσύνη και να τον ευχαριστήσω για τις συνεχείς και πολύτιμες υποδείξεις του σε όλα τα στάδια της μελέτης, από το σχεδιασμό μέχρι τη συγγραφή της. Ευχαριστώ θερμά τον Καθηγητή Ιατρικής Γενετικής και Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής της Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων κ. Ιωάννη Γεωργίου τόσο για την καθοδήγησή του στο εργαστηριακό μέρος της διατριβής, όσο και για τη διάθεση της απαραίτητης υλικοτεχνικής υποδομής και της τεχνογνωσίας για την ανάλυση των υπό μελέτη γονιδίων. Ευχαριστώ θερμά τον Μαιευτήρα-Γυναικολόγο κ. Νικόλαο Παπαδόπουλο, Επιστημονικό Συνεργάτη της Α Μαιευτικής- Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, για την βοήθειά του στη συλλογή, καταγραφή και συντήρηση των δειγμάτων που μελετήθηκαν. Ευχαριστώ θερμά το επιστημονικό προσωπικό του Εργαστηρίου Γενετικής της Ανθρώπινης Αναπαραγωγής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και ειδικότερα τους βιολόγους κα Ιωάννα Μπούμπα, κ. Λέανδρο Λάζαρο, κα Άννα Γκαλίδη και κα Ανθούλα Χατζηκυριακίδου για το ενδιαφέρον που έδειξαν για τη μελέτη, την καθοδήγησή τους στα άγνωστα για εμένα μονοπάτια της Μοριακής Βιολογίας και της Γενετικής και την πολύτιμη βοήθειά τους στην ανάλυση των γονιδίων. Ευχαριστώ θερμά τον Φιλόλογο Καθηγητή κ. Κωνσταντίνο Πιτσιώρη για την φιλολογική επιμέλεια του συγγράματος της μελέτης, αλλά και για πολλά άλλα. Ευχαριστώ το προσωπικό της Α Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης για την προθυμία και συνεργασία του στην ολοκλήρωση της μελέτης. Ευχαριστώ, τέλος, τους συγγενείς και φίλους για τη συμπαράστασή τους και την υπομονή τους σε όλη τη διάρκεια εκπόνησης της μελέτης. 22

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

25 1. Στοιχεία ανατομίας του γεννητικού συστήματος της γυναίκας Το γεννητικό σύστημα της γυναίκας αποτελείται από τα έξω και τα έσω γεννητικά όργανα. Τα έξω γεννητικά όργανα αποτελούνται από το εφήβαιο και το αιδοίο. Το αιδοίο αποτελείται από τα μεγάλα και μικρά χείλη, την κλειτορίδα, το στόμιο της ουρήθρας, τον παρθενικό υμένα, τον πρόδομο του κολεού, τους βολβούς του προδόμου, τους βαρθολίνειους αδένες και τους παραουρηθραίους αδένες. Τα έσω γεννητικά όργανα της γυναίκας βρίσκονται μέσα στην ελάσσονα πύελο, μεταξύ ουροδόχου κύστεως και εντέρου και πάνω από το ουρογεννητικό τρίγωνο. Τα όργανα αυτά είναι ο κόλπος, η μήτρα, οι σάλπιγγες και οι ωοθήκες (εικόνα 1). Οι σάλπιγγες και οι ωοθήκες, μαζί με το επωοθήκιο και το παραωοθήκιο, αποτελούν τα εξαρτήματα της μήτρας. Όριο μεταξύ του έξω και του έσω γεννητικού συστήματος αποτελεί ο παρθενικός υμένας. Ακολουθεί σύντομη περιγραφή των οργάνων του έσω γεννητικού συστήματος της γυναίκας. 1.1. Κόλπος ή κολεός Είναι ένας ινομυώδης σωλήνας μήκους 8-9 εκ. κατά μέσο όρο. Το οπίσθιο κολπικό τοίχωμα είναι κατά 1,5-2 εκ. μακρύτερο του προσθίου. Το εύρος είναι μικρότερο στην άτοκο, φθάνει τα 3-4 εκ., ενώ αυξάνεται στην πολυτόκο και φθάνει τα 7 εκ. Ο κόλπος εκτείνεται από τον παρθενικό υμένα ή τα μύρτα μέχρι το θόλο γύρω από την ενδοκολπική μοίρα του τραχήλου της μήτρας. Έτσι διακρίνουμε τον πρόσθιο, τον οπίσθιο και δύο πλάγιους θόλους. Πιο βαθύς είναι ο οπίσθιος θόλος, ενώ οι άλλοι είναι αβαθείς. Ο κόλπος προς τα επάνω εφάπτεται με την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα και προς τα κάτω με το ορθό, όπου σχηματίζει γωνία 60 ο -70 ο με το οριζόντιο επίπεδο. Η φορά του κόλπου είναι καμπύλη, της οποίας το κοίλο στρέφεται προς τα εμπρός. Επειδή τα τοιχώματα του κόλπου εφάπτονται μεταξύ τους, σε εγκάρσια τομή σχηματίζεται η γνωστή εικόνα του γράμματος «Η». Διακρίνουμε πρόσθια επιφάνεια, που βρίσκεται κάτω από την ηβική σύμφυση, οπίσθια επιφάνεια, προς το ιερό οστό, καθώς και δύο πλάγια χείλη. Διακρίνουμε ακόμα την πυελική ή μείζονα μοίρα του κόλπου και την περινεϊκή ή ελάσσονα. Το τοίχωμα του κόλπου είναι τραχύ στις άτοκες, λόγω των εγκαρσίων πτυχών που φέρει (στύλοι του κόλπου), και σχεδόν λείο στις πολυτόκες, όπου εξαφανίζονται οι πτυχές. Το τοίχωμα του κόλπου καλύπτεται από βλεννογόνο προς τον αυλό του. Η ελεύθερη επιφάνεια του βλεννογόνου αποτελείται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο. Βαθύτερα όμως αυτό

26 Εικόνα 1: Οβελιαία τομή γυναικείας πυέλου. Αναγνωρίζονται τα έσω γεννητικά όργανα γίνεται κυβοειδές και πιο βαθιά κυλινδρικό. Στον βλεννογόνο του κόλπου συνήθως δεν υπάρχουν αδένες. Ο βλεννογόνος του κόλπου αποτελείται από τέσσερις στιβάδες: βασική (παραγωγική), παραβασική, διάμεση και επιπολής. Ο μυϊκός χιτώνας βρίσκεται κάτω από το βλεννογόνο και συνδέεται στερεά μ αυτόν. Αποτελείται από δύο στρώματα, ένα εσωτερικό με επιμήκεις λείες μυϊκές ίνες και ένα εξωτερικό με κυκλοτερείς μυϊκές ίνες. Εξωτερικά του μυϊκού βρίσκεται ο ινώδης χιτώνας, ο οποίος αποτελείται από συνδετικό ιστό, ελαστικές ίνες και αγγεία. Τα παρακείμενα όργανα, με τα οποία συμφύεται ο κόλπος, τον στηρίζουν στη θέση του. Οι μύες του πυελικού εδάφους όμως είναι αυτοί που κυρίως στηρίζουν τον κόλπο (Λώλης, 2004). Η αιμάτωση του κόλπου γίνεται από την μητροκολεϊκή αρτηρία (κλάδος της μητριαίας), που αιματώνει την ανώτερη μοίρα του κόλπου, τη μέση και κάτω κολεϊκή αρτηρία (κλάδοι της κάτω κυστικής και μέσης αιμορροϊδικής αντιστοίχως), που αιματώνουν τη μέση και κάτω μοίρα του κόλπου. Οι φλέβες σχηματίζουν πλέγμα μέσα στο συνδετικό ιστό που περιβάλλει τον κόλπο, το οποίο αναστομώνεται με τις φλέβες των έξω γεννητικών οργάνων και της πυέλου και εκβάλλουν στην έσω λαγόνια φλέβα.. Τα λεμφοφόρα αγγεία, τα οποία περιβάλλουν τον κόλπο, σχηματίζουν πυκνό δίκτυο και εκβάλλουν στα υπογάστρια και στα βουβωνικά λεμφογάγγλια. Η νεύρωση του κόλπου γίνεται από το μητροκολεϊκό πλέγμα, που αποτελεί επέκταση του υπογαστρίου πλέγματος. Στη νεύρωση του κατώτερου τμήματος του κόλπου παίρνουν μέρος και ίνες από κλάδους του έσω αιδοιϊκού νεύρου (Άγιος, 1997).

27 1.2. Μήτρα Η μήτρα είναι κοίλο μυώδες όργανο σχήματος αχλαδιού προερχόμενη εκ των πόρων του Müller. Έχει μήκος 6-8 εκ. και βάρος 50-70 γραμμάρια. Βρίσκεται στη μικρή πύελο και το άνω άκρο της αντιστοιχεί στο ύψος του 4 ου ιερού σπονδύλου. Στην άτοκο ο πυθμένας της μήτρας βρίσκεται λίγο πιο πάνω από το επίπεδο της ηβικής σύμφυσης, ενώ στις γυναίκες που έχουν γεννήσει είναι ευρύτερος και βρίσκεται σε υψηλότερο επίπεδο. Η μήτρα αποτελείται από τον τράχηλο, τον ισθμό και το σώμα. Ο τράχηλος της μήτρας έχει μήκος περίπου 2-3 εκ και στην ώριμη γυναίκα αποτελεί το 1/3 του μήκους της μήτρας. Διακρίνεται σε υπερκολεϊκό και ενδοκολεϊκό τμήμα, συνδέεται δε με το σώμα της μήτρας στο ύψος του ισθμού, όπου παρουσιάζεται κάμψη της μήτρας προς τα εμπρός κατά 90 ο περίπου. Η κοιλότητα του τραχήλου έχει σχήμα κυλινδρικό και επικοινωνεί με την κοιλότητα της μήτρας δια του έσω τραχηλικού στομίου και με τον κόλπο δια του έξω τραχηλικού στομίου. Το ενδοκολεϊκό τμήμα καλύπτεται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο. Ο ενδοτραχηλικός αυλός καλύπτεται από κυλινδρικό επιθήλιο που καταδύεται και σχηματίζει κρύπτες. Ο ισθμός της μήτρας είναι το τμήμα εκείνο, έκτασης μερικών χιλιοστών, που βρίσκεται κάτωθεν του έσω τραχηλικού στομίου. Το σώμα της μήτρας αποτελεί τα 2/3 αυτής. Από το άνω τμήμα, που ονομάζεται πυθμένας, εκφύονται οι στρογγύλοι σύνδεσμοι, που καταλήγουν στα μεγάλα χείλη του αιδοίου, και αμέσως πίσω οι σάλπιγγες, που φέρονται προς τα πίσω και πλάγια και καταλήγουν με το κροσσωτό τους πέρας στην οπίσθια πλευρά των πλατέων συνδέσμων. Παράλληλα και πίσω από τις σάλπιγγες πορεύονται οι ίδιοι σύνδεσμοι των ωοθηκών. Διακρίνουμε πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια της μήτρας. Αποτελείται από παχύ μυϊκό τοίχωμα, που περικλείει την ενδομητρική κοιλότητα. Αυτή είναι τριγωνική με τη βάση προς τον πυθμένα και κορυφή τον ισθμό. Στις γωνίες της βάσης βρίσκονται τα σαλπιγγικά στόμια. Το τμήμα της κοιλότητας που αντιστοιχεί στα στόμια λέγεται κέρας της μήτρας (Williams, 1989). Το τοίχωμα της μήτρας αποτελείται από τον ορογόνο, το μυικό χιτώνα ή μυομήτριο και το βλεννογόνο ή ενδομήτριο. Ο ορογόνος χιτώνας είναι το περιτόναιο, που περιβάλλει τη μήτρα και σχηματίζει από τις δύο πλευρές τους πλατείς συνδέσμους. Αφήνει ακάλυπτη τη μήτρα στα πλάγια, καθώς και την πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου. Κάτω από τον ορογόνο υπάρχουν άφθονα αγγεία και συνδετικός ιστός. Ο μυϊκός χιτώνας αποτελείται από τρεις στιβάδες λείων μυϊκών ινών (εξωτερική, μέση, εσωτερική), οι οποίες δε χωρίζονται μεταξύ τους σαφώς. Το ενδομήτριο (βλεννογόνος) στερείται υποβλεννογόνιου χιτώνα και αποτελείται από επιθήλιο, χόριο και αδένες. Το επιθήλιο είναι μονόστιβο κυλινδρικό, μέχρι του έξω τραχηλικού

στομίου, όπου μεταπίπτει σε πολύστιβο πλακώδες. Κατά την αναπαραγωγική ζωή της γυναίκας το ενδομήτριο υφίσταται μεταβολές υπό την επίδραση των ωοθηκικών ορμονών και αποπίπτει κατά την εμμηνορρυσία. Η θέση της μήτρας αλλάζει κατά την εγκυμοσύνη, επειδή αυξάνεται ο όγκος της. Το ίδιο συμβαίνει ανάλογα με την πληρότητα ή μη της ουροδόχου κύστεως και του εντέρου, μεταξύ των οποίων βρίσκεται. Η κινητικότητα της μήτρας επιτυγχάνεται με τη στήριξή της δια του κόλπου στο πυελικό έδαφος και τη χαλαρή σύνδεσή της με τα παρακείμενα όργανα δια του περιτοναίου, του παραμητρίου, των στρογγύλων και ιερομητρικών συνδέσμων και του συνδέσμου του Mackenrodt. Το περιτόναιο, αφού καλύψει τον πυθμένα της ουροδόχου κύστεως, ανακάμπτει σχηματίζοντας την κυστεομητρική πτυχή και καλύπτει την πρόσθια επιφάνεια, τον πυθμένα και την οπίσθια επιφάνεια του σώματος της μήτρας. Καλύπτει ακόμα και την οπίσθια επιφάνεια του υπερκολεϊκού τμήματος του τραχήλου, ανακάμπτει εκ νέου και σχηματίζει την ευθυμητρική πτυχή. Αριστερά και δεξιά της μήτρας αφήνει ακάλυπτα τα πλάγια χείλη αυτής και σχηματίζει τους πλατείς συνδέσμους, μεταξύ των πετάλων των οποίων περικλείονται ο ωαγωγός, ο στρογγύλος και ο ίδιος σύνδεσμος της ωοθήκης. Γύρω από τον αυχένα της μήτρας και μεταξύ των δύο πετάλων του πλατέως συνδέσμου προς τις σάλπιγγες υπάρχει το παραμήτριο, που περιέχει συνδετικό και λιπώδη ιστό (Μπόντης, 2002). Η μήτρα αιματώνεται από τη μητριαία αρτηρία, κλάδο της έσω λαγόνιας. Ανιόντες κλάδοι της μητριαίας αρτηρίας αναστομώνονται με κλάδους της ωοθηκικής αρτηρίας, που είναι κλάδος της κοιλιακής αορτής, ενώ κατιόντες κλάδοι της μητριαίας αρτηρίας βρίσκονται κατά μήκος του πλαγίου χείλους του τραχήλου και αναστομώνονται με την κολεϊκή αρτηρία. Η μήτρα αιματώνεται επίσης από λεπτούς κλάδους της κάτω επιγάστριας αρτηρίας, διαμέσου των στρογγύλων συνδέσμων. Οι φλέβες της μήτρας διαμορφώνουν πλέγματα μέσα στον πλατύ σύνδεσμο, που αναστομώνονται με το αιμορροϊδικό και το μητροκολεϊκό φλεβώδες πλέγμα, και φέρουν το αίμα κυρίως στην έσω λαγόνιο φλέβα και μερικώς στην έσω σπερματική. Τα λεμφοφόρα αγγεία του τραχήλου της μήτρας φέρουν τη λέμφο στα έσω και έξω λαγόνια λεμφογάγγλια καθώς και σε αυτά που βρίσκονται στο διχασμό της κοινής λαγονίου αρτηρίας. Τα λεμφαγγεία του πυθμένα εκβάλλουν στα παρααορτικά λεμφογάγγλια, αφού προηγουμένως αναστομωθούν με εκείνα της ωοθήκης, ενώ τα λεμφαγγεία του κατώτερου τμήματος της μήτρας εκβάλλουν στα έξω λαγόνια λεμφογάγγλια. Τα λεμφογάγγλια της βουβωνικής χώρας δέχονται επίσης τη λέμφο της μήτρας από μερικά λεμφαγγεία του στρογγύλου συνδέσμου. Η νεύρωση της μήτρας γίνεται κυρίως εκ του μητροκολεϊκού πλέγματος (υπογάστριο συμπαθητικό 28

29 πλέγμα και 3 ο και 4 ο ιερό νευροτόμιο). Το ωοθηκικό συμπαθητικό πλέγμα δίνει επίσης νευρικές ίνες στον πυθμένα της μήτρας (Άγιος, 1997). 1.3. Σάλπιγγες ή ωαγωγοί Είναι δύο λεπτοί μυώδεις σωλήνες μήκους περί τα 10-12 εκ. Βρίσκονται στο άνω χείλος του πλατέως συνδέσμου εκατέρωθεν του πυθμένα της μήτρας. Οι σάλπιγγες εκτείνονται από τα κέρατα της μήτρας μέχρι τις ωοθήκες και έχουν δύο στόμια: Το μητρικό και το κωδωνικό. Τα στόμια αυτά επιτρέπουν την επικοινωνία του κύτους της κοιλίας με τα εξωτερικά γεννητικά όργανα δια μέσου της μητρικής κοιλότητας. Σε κάθε σάλπιγγα διακρίνουμε το ενδομητρικό τμήμα, τον ισθμό, τη λήκυθο και τον κώδωνα. Ο κώδωνας φέρει 10-15 κροσσούς, οι οποίοι έρχονται σε επαφή με την ωοθήκη και ο ένας από αυτούς, ο μεγαλύτερος, ονομάζεται ωοθηκικός και συνδέει το κωδωνικό άκρο της σάλπιγγας με το μεσοσαλπίγγιο και τη σύστοιχη ωοθήκη. Το τοίχωμα των σαλπίγγων αποτελείται από: 1. Τον ορογόνο χιτώνα, ο οποίος είναι μοίρα του πλατέως συνδέσμου της μήτρας και καλύπτει την σάλπιγγα. 2. Τον μυϊκό χιτώνα, ο οποίος χωρίζεται από τον ορογόνο με αγγειοβριθή χαλαρό συνδετικό ιστό και αποτελείται από δύο στιβάδες λείων μυϊκών ινών. 3. Τον βλεννογόνο, ο οποίος αποτελείται από επιθήλιο και χόριο χωρίς αδένες. Το μονόστιβο επιθήλιο εμφανίζει πολλές πτυχές και αναδιπλώσεις, διαφορετικές σε κάθε τμήμα της σάλπιγγας. Το επιθήλιο αποτελείται από κροσσωτά εκκριτικά και εμβόλιμα κύτταρα που παρουσιάζουν κυκλικές μεταβολές, ανάλογες προς τις διάφορες φάσεις του γεννητικού κύκλου. Η σάλπιγγα αιματώνεται από την σαλπιγγική αρτηρία, που είναι κλάδος της μητριαίας, και από την ωοθηκική αρτηρία, κλάδο της κοιλιακής αορτής. Οι φλέβες σχηματίζουν φλεβικά δίκτυα. Αυτά εκβάλλουν το αίμα αφενός στην μητριαία και την ωοθηκική φλέβα και αφετέρου σε φλέβα που μέσα από τον στρογγύλο σύνδεσμο της μήτρας φέρεται στο κοιλιακό τοίχωμα και εκβάλλει στη κάτω επιγάστρια φλέβα. Τα λεμφαγγεία της σάλπιγγας αναστομώνονται με εκείνα της μήτρας και φέρουν τη λέμφο στα παρααορτικά λεμφογάγγλια. Η νεύρωση της σάλπιγγας γίνεται από κλάδους του ωοθηκικού και του μητροκολεϊκού πλέγματος. Μέρος της σάλπιγγας νευρώνεται από συμπαθητικές ίνες (10 ο θωρακικό-2 ο οσφυϊκό νευροτόμιο) του νωτιαίου μυελού, καθώς και από παρασυμπαθητικές ίνες.

30 1.4. Επωοθήκιο και παραωοθήκιο Βρίσκονται μεταξύ των δύο πετάλων του πλατέως συνδέσμου και προς το έξω μέρος του μεσοσαλπιγγίου. Το επωοθήκιο συνίσταται από επιμήκη σωληνάρια, τυφλά και από τα δύο άκρα, που φέρονται παράλληλα της σάλπιγγας (πόρος του Gartner). Το επωοθήκιο εμβρυολογικώς είναι υπόλειμμα του πόρου του Wolf και αντιστοιχεί προς την επιδιδυμίδα του άνδρα. Το παραωοθήκιο αποτελείται και αυτό από τυφλά σωληνάρια, είναι υπόλειμμα του μεσονέφρου και αντιστοιχεί στην παραδιδυμίδα του άνδρα. Στην ώριμη γυναίκα μπορεί και να απουσιάζει τελείως (Μπόντης, 2002). 1.5. Ωοθήκες Είναι δύο και βρίσκονται αριστερά και δεξιά της μήτρας, μέσα στον ωοθηκικό βόθρο. Στην ώριμη γυναίκα έχουν σχήμα αποπλατυσμένου αμυγδάλου. Το μήκος τους φθάνει τα 3-4 εκ. και το πάχος τους τα 1-3 εκ., μεταβαλλόμενο ανάλογα με τη φάση του κύκλου της γυναίκας. Οι ωοθήκες είναι οι γεννητικοί αδένες της γυναίκας. Κάθε ωοθήκη στηρίζεται στη θέση της με τον κρεμαστήρα και τον ίδιο σύνδεσμο αυτής. Οι ωοθήκες βρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια του πλατέως συνδέσμου και κρέμονται από το μεσοωοθήκιο. Η ωοθήκη αποτελείται από την έσω μυελώδη στιβάδα και την έξω φλοιώδη. Στην τελευταία βρίσκεται ο αδενικός ιστός και τα ωοθυλάκια σε διάφορα στάδια εξέλιξης. Η φλοιώδης στιβάδα καλύπτεται εξωτερικά από μονόστιβο κυβοειδές βλαστικό επιθήλιο. Εσωτερικά ο συνδετικός ιστός και οι ελαστικές ίνες σχηματίζουν το στρώμα της ωοθήκης. Η μυελώδης στιβάδα αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό, ελαστικές και λείες μυϊκές ίνες, μεγάλα αγγειακά και νευρικά στελέχη καθώς και άφθονο λεμφικό δίκτυο. Η αιμάτωση της ωοθήκης γίνεται από την έσω σπερματική (ωοθηκική) αρτηρία, η οποία είναι κλάδος της κοιλιακής αορτής, και από κλάδους της μητριαίας αρτηρίας. Οι φλέβες της ωοθήκης σχηματίζουν πλέγμα, το οποίο δια της έσω σπερματικής φλέβας εκβάλλει δεξιά στην κάτω κοίλη φλέβα και αριστερά στην αριστερή νεφρική φλέβα (και μέσω αυτής στην κάτω κοίλη φλέβα). Τα λεμφαγγεία της ωοθήκης ακολουθούν την πορεία των ωοθηκικών αγγείων και φθάνουν στα προαορτικά και παρααορτικά λεμφογάγγλια. Η νεύρωση της ωοθήκης επιτυγχάνεται δια του ωοθηκικού πλέγματος, το οποίο περιβάλλει την ωοθηκική αρτηρία. Περιλαμβάνει ίνες του συμπαθητικού (Θ10 και Θ11 νευροτόμια) και του παρασυμπαθητικού συστήματος (κλάδοι από το κάτω υπογάστριο πλέγμα στο οποίο

31 συμμετέχουν ίνες από το πνευμονογαστρικό νεύρο) (Άγιος, 1997; Λώλης, 2004). 1.6. Στοιχεία ανατομίας του ουροποιητικού συστήματος της γυναίκας Το ουροποιητικό σύστημα της γυναίκας αποτελείται από τους νεφρούς, την ανώτερη αποχετευτική μοίρα (μείζονες και ελάσσονες κάλυκες, νεφρική πύελος, ουρητήρας) και την κατώτερη αποχετευτική μοίρα (ουροδόχος κύστη, ουρήθρα). Οι νεφροί βρίσκονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, κάτω από το διάφραγμα και εκατέρωθεν της σπονδυλικής στήλης, αντίστοιχα με τον 12 ο θωρακικό και τον 2 ο και 3 ο οσφυϊκό σπόνδυλο. Ο δεξιός νεφρός βρίσκεται λίγο χαμηλότερα από τον αριστερό. Λαμβάνουν λοξή θέση, εκ των άνω και έξω προς τα κάτω και έσω.. Παραμένουν στη θέση τους συγκρατούμενοι από το περινεφρικό λίπος, τον αγγειακό μίσχο, τον μυϊκό τόνο των κοιλιακών μυών και τον όγκο των κοιλιακών σπλάχνων. Εμφανίζουν δύο επιφάνειες, μια πρόσθια και μια οπίσθια, δύο πλάγια χείλη και δύο πόλους, τον άνω και τον κάτω. Στο μέσον του έσω χείλους βρίσκεται η πύλη του νεφρού, διαμέσου της οποίας εισέρχονται και εξέρχονται τα αγγεία, τα νεύρα και ο ουρητήρας. Στον άνω πόλο επικάθεται το σύστοιχο επινεφρίδιο. Στην ενήλικα ο νεφρός έχει μήκος 11-12 εκ., πλάτος 6 εκ., πάχος 2,5 εκ. και βάρος περίπου 150 γρ. Ο νεφρός αποτελείται από το παρέγχυμα και τον ινώδη χιτώνα που τον περιβάλλει. Το νεφρικό εμφανίζει τη φλοιώδη μοίρα, τη μυελώδη μοίρα, τους κάλυκες και την πύελο. Η φλοιώδης ουσία βρίσκεται περιφερικά, καλύπτει τη μυελώδη μοίρα και εκπέμπει προσεκβολές προς τους κάλυκες (νεφρικοί στύλοι). Η μυελώδης ουσία αποτελείται από κωνοειδείς περιοχές, τις νεφρικές πυραμίδες. Η μορφολειτουργική μονάδα του νεφρού ονομάζεται νεφρώνας. Η αιμάτωση του νεφρού γίνεται από τη νεφρική αρτηρία (κλάδος της αορτής), ενώ οι φλέβες του σχηματίζουν διαδοχικά μείζονα στελέχη, που τελικά διαμορφώνουν τη νεφρική φλέβα. Αυτή εκβάλλει στην κάτω κοίλη φλέβα. Η ανώτερη αποχετευτική μοίρα του νεφρού περιλαμβάνει τους κάλυκες (ελάσσονες και μείζονες), τη νεφρική πύελο και τον ουρητήρα. Οι ελάσσονες κάλυκες (4-12) ενώνονται και σχηματίζουν τους 2-3 μείζονες κάλυκες, από τη συνένωση των οποίων σχηματίζεται η νεφρική πύελος. Ο ουρητήρας παριστά ινωμυώδη σωλήνα μήκους 25-30 εκ. Βρίσκεται οπισθοπεριτοναϊκά, ξεκινά από τη νεφρική πύελο και εκβάλλει στην ουροδόχο κύστη. Το τοίχωμα των καλύκων, της πυέλου και του ουρητήρα αποτελείται από έναν έξω ινώδη χιτώνα, έναν μέσο μυϊκό και τον έσω

βλεννογόνο. Ο τελευταίος καλύπτεται από μεταβατικό επιθήλιο. Η αγγείωση της πυέλου και των καλύκων γίνεται διά των νεφρικών αρτηριών, ενώ του ουρητήρα από κλάδους της νεφρικής αρτηρίας, της αορτής, της λαγονίου, της κάτω μεσεντερίου, της κυστικής και της μέσης αιμορροϊδικής αρτηρίας. Οι φλέβες εκβάλλουν στη νεφρική φλέβα. Η κατώτερη αποχετευτική μοίρα του ουροποιητικού συστήματος περιλαμβάνει την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Η ουροδόχος κύστη παριστά κοίλο μυώδες, εξωπεριτοναϊκό όργανο. Το περιτόναιο ανακάμπτει εκ του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος, καλύπτει μερικώς την πρόσθια κάτω, την άνω και οπίσθια επιφάνεια της κύστεως μέχρι το σημείο της εισόδου του ουρητήρα σ αυτή, οπότε ανακάμπτει εκ νέου προς τη μήτρα. Ανατομικά διακρίνεται στην ουροδόχο κύστη ο αυχένας, το σώμα και ο πυθμένας. Η ουροδόχος κύστη στηρίζεται από το πυελικό έδαφος, τους ηβοκυστικούς συνδέσμους, την προκυστική περιτονία και τους πλάγιους και μέσο ομφαλοκυστικούς συνδέσμους. Στη γυναίκα ο τράχηλος και η μήτρα παρεμβάλλονται μεταξύ της κύστεως και του ορθού.. Ο θόλος της κύστεως και η οπίσθια επιφάνεια αυτής έρχονται σε επαφή με το λεπτό έντερο και το σιγμοειδές, ενώ η πρόσθια κάτω επιφάνεια με την ηβική σύμφυση. Το τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως αποτελείται από τον βλεννογόνο, ο οποίος καλύπτεται από μεταβατικό επιθήλιο, τον υποβλεννογόνιο χιτώνα και τον μυϊκό χιτώνα. Η αγγείωση του οργάνου γίνεται από την άνω, μέση και κάτω κυστική αρτηρία (κλάδοι της έσω λαγονίου) και μικρούς κλάδους της μέσης αιμορροϊδικής, της θυροειδικής και της κάτω γλουτιαίας αρτηρίας. Οι φλέβες, αφού σχηματίσουν πλέγματα, εκβάλλουν στην έσω λαγόνιο. Η γυναικεία ουρήθρα έχει μήκος 2,5-4 εκ., διάμετρο 8 χιλ. και καταλήγει με το έξω στόμιό της στον πρόδομο του κολεού, κάτω από την κλειτορίδα. Περιβάλλεται εσωτερικά από τον λείο ενδογενή μυ της ουρήθρας και εξωτερικά από τον ραβδωτό τοιχωματικό μυ ή ραβδοσφιγκτήρα. Ο βλεννογόνος της ουρήθρας καλύπτεται από πολύστιβο μεταβατικό επιθήλιο, εκτός από το έξω στόμιό της που καλύπτεται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο (Τουλουπίδης, 2005). 32

33 2. Η διάπλαση του γυναικείου ουρογεννητικού συστήματος Όλοι οι ιστοί και τα όργανα του ανθρώπου προέρχονται από τρεις αρχέγονες βλαστικές στιβάδες: το ενδόδερμα (επιθήλιο αναπνευστικού και πεπτικού συστήματος), το μεσόδερμα (μύες, οστά, συνδετικοί ιστοί, νεφροί, γονάδες, γεννητικοί πόροι κ.λ.π) και το εξώδερμα (επιδερμίδα και νευρικός ιστός). Το μεσόδερμα κατά τη διάρκεια της γαστριδίωσης (σχηματισμός τριών βλαστικών στιβάδων) διαφοροποιείται σε τρία τμήματα: το παραξονικό, το διάμεσο και το μεσόδερμα του πλαγίου πετάλου. 2.1. Το γεννητικό σύστημα σχηματίζεται στενά συνδεδεμένο με το ουροποιητικό σύστημα Το διάμεσο μεσόδερμα παράγει τα νεφρικά στοιχεία του εμβρύου, τμήματα των γονάδων καθώς και τους γεννητικούς πόρους του άρρενος. Η ανάπτυξη του ουροποιητικού συστήματος περιλαμβάνει τον παροδικό σχηματισμό και την επακόλουθη παλινδρόμηση ή τον ανασχηματισμό υποτυπωδών αρχέγονων συστημάτων. Το διάμεσο μεσόδερμα, σε αμφότερα τα πλάγια του ραχιαίου κοιλιακού τοιχώματος, παράγει τρεις διαδοχικούς νεφρικούς σχηματισμούς, με διαδοχικώς τελειότερη δομή. Ο πρώτος είναι μια μικρή ομάδα παροδικών και μη λειτουργικών μεταμερών νεφροτομίων, που αναπτύσσονται στην τραχηλική χώρα και πιστεύεται ότι αντιπροσωπεύουν υπόλειμμα των προνέφρων ή αρχέγονων νεφρών, που αναπτύσσονται σε μερικά κατώτερα θηλαστικά. Τα κρανιακά αυτά νεφροτόμια υποστρέφουν την τέταρτη εβδομάδα και αντικαθίστανται από ένα ζεύγος επιμήκων μεσονέφρων, οι οποίοι αναπτύσσονται στη θωρακική και οσφυϊκή χώρα. Οι μεσόνεφροι είναι λειτουργικοί, αφού διαθέτουν πλήρεις, αν και εντελώς απλούς, νεφρώνες. Αποχετεύονται από ένα ζεύγος μεσονεφρικών πόρων, που αναπτύσσονται με ουραία κατεύθυνση και εκβάλλουν στο οπίσθιο τοίχωμα του πρωτογενούς ουρογεννητικού κόλπου. Την 5 η εβδομάδα από τα άπω τμήματα των μεσονεφρικών πόρων εκφύεται ένα ζεύγος ουρητηρικών καλύκων, υπό την επίδραση των οποίων η υπερκείμενη ιερή μοίρα του διάμεσου μεσοδέρματος εξελίσσεται σε μετανέφρους ή μόνιμους νεφρούς. Η αμάρα (η τελική διεύρυνση του οπισθίου εντέρου) διαιρείται στο οπισθίως κείμενο ορθό και στον προσθίως κείμενο πρωτογενή ουρογεννητικό κόλπο, ο οποίος προς τα άνω συνέχεται με την αλλαντοΐδα. Το διευρυσμένο ανώτερο τμήμα του πρωτογενούς ουρογεννητικού κόλπου σχηματίζει την ουροδόχο κύστη, ενώ το κατώτερο στο άρρεν σχηματίζει

34 την πυελική και την πεΐκή ουρήθρα και στο θήλυ την πυελική ουρήθρα και τον πρόδομο του κολεού. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου τα στόμια των μεσονεφρικών πόρων μετατίθενται προς τα κάτω στην πυελική ουρήθρα με μια διαδικασία ενσωμάτωσης, με την οποία επίσης εμφυτεύονται τα στόμια των ουρητήρων στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως. Η ανάπτυξη του γεννητικού συστήματος είναι στενά συνυφασμένη με αυτά τα αρχέγονα ουροποιητικά όργανα, τόσο στο άρρεν όσο και στο θήλυ. Από λειτουργική άποψη το ουρογεννητικό σύστημα μπορεί να διαιρεθεί σε δύο τελείως ανεξάρτητα συστήματα: το ουροποιητικό και το γεννητικό. Από εμβρυολογική και ανατομική όμως άποψη τα δύο αυτά συστήματα είναι στενά συνυφασμένα. Και τα δύο αναπτύσσονται από το διάμεσο μεσόδερμα, το οποίο πορεύεται κατά μήκος του οπισθίου τοιχώματος της κοιλιακής κοιλότητας, ενώ οι απεκκριτικοί πόροι και των δύο συστημάτων εκβάλλουν αρχικά σε κοινή κοιλότητα, την αμάρα. Κατά την περαιτέρω ανάπτυξη τα δύο συστήματα, ιδίως στο άρρεν, καθίστανται αλληλένδετα (Larsen, 1996). 2.2. Στάδιο αδιαφοροποίητων αναπαραγωγικών οργάνων (κοινό και για τα δύο φύλα) Το αναπαραγωγικό σύστημα του ανθρώπου παρουσιάζει ιδιαίτερο αναπτυξιακό ενδιαφέρον. Ενώ όλα τα όργανα του σώματος αναπτύσσονται μονοσήμαντα, οι καταφύσεις των γονάδων μπορούν να ακολουθήσουν δύο εξελικτικές πορείες: η μια προς ωοθήκες και η άλλη προς όρχεις. Το γεννητικό σύστημα αποτελεί σημαντικό κλάδο της αναπτυξιακής βιολογίας, καθώς είναι το πρώτο σύστημα στο οποίο γίνεται πολύ πρώιμα ο καθορισμός των κυττάρων του και το τελευταίο που τίθεται σε λειτουργία. Αν και το φύλο του εμβρύου καθορίζεται γενετικά κατά την γονιμοποίηση, οι γονάδες (μελλοντικές ωοθήκες ή όρχεις) και τα λοιπά γεννητικά όργανα δεν αποκτούν μορφολογικά χαρακτηριστικά άρρενος ή θήλεως μέχρι την 7 η εβδομάδα της ανάπτυξης. Το γεννητικό σύστημα είναι αρχικά ίδιο και στα δύο φύλα και αυτή η περίοδος της ανάπτυξης χαρακτηρίζεται ως στάδιο των αδιαφοροποίητων αναπαραγωγικών οργάνων (MacLaughlin et al., 2001). Στα θηλαστικά η κυτταρική σειρά που παράγει τους γαμέτες είναι ορατή από την 4 η εβδομάδα της ανάπτυξης ως ένας διάσπαρτος πληθυσμός ελάχιστα διαφοροποιημένων κυττάρων, που εντοπίζονται στο ενδόδερμα του τοιχώματος του λεκιθικού ασκού. Τα κύτταρα αυτά ονομάζονται αρχέγονα γεννητικά κύτταρα και οι απόγονοί τους αποτελούν τη γεννητική σειρά.

35 Την 6 η εβδομάδα της εμβρυϊκής ανάπτυξης αρχίζουν να φτάνουν στο μεσέγχυμα του οπίσθιου τοιχώματος του σώματος του εμβρύου, στη γεννητική πτυχή, τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα, που μεταναστεύουν με αμοιβαδοειδείς κινήσεις από το λεκιθικό ασκό (σχήμα 1). Στο ραχιαίο σωματικό τοίχωμα τα κύτταρα αυτά εγκαθίστανται εκατέρωθεν της μέσης γραμμής, στο χαλαρό μεσεγχυματικό ιστό, που βρίσκεται κάτω από το επιθήλιο της κοιλωματικής κοιλότητας. Και στα δύο φύλα η άφιξή τους στην περιοχή των μελλοντικών γονάδων επάγει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του μεσονέφρου και του παρακείμενου κοιλωματικού επιθηλίου. Έτσι το επιθήλιο της ραχιαίας πλευράς του κοιλώματος (σπλαχνικό μεσόδερμα) παχαίνει και δημιουργεί τα γεννητικά επάρματα σε εσωτερική θέση ως προς τους αναπτυσσόμενους μεσονέφρους. Καθώς αυτά τα επιθηλιακά κύτταρα πολλαπλασιάζονται, δημιουργούνται πυκνές σειρές στηρικτικών κυττάρων μέσα στο μεσόδερμα, οι οποίες αποτελούν τις αρχέγονες φυλετικές ή γεννητικές δοκίδες. Αυτές συνδέονται με το επιφανειακό βλαστικό επιθήλιο και είναι αδύνατη στη φάση αυτή η διάκριση μεταξύ άρρενος και θήλεος γονάδας. Για το λόγο αυτό οι γονάδες χαρακτηρίζονται ως αδιαφοροποίητες. Εάν η περιοχή των μελλοντικών γονάδων δεν εποικιστεί από γεννητικά κύτταρα, δεν σχηματίζονται γονάδες, εξαιτίας της αδυναμίας των στηρικτικών κυττάρων να αναπτυχθούν και να πολλαπλασιαστούν. Επομένως τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα επιδρούν επαγωγικά στην εξέλιξη των γονάδων σε ωοθήκες ή όρχεις. Το μεσέγχυμα του γεννητικού επάρματος, που περιέχει τις αρχέγονες φυλετικές δοκίδες, αποτελείται από φλοιώδεις και μυελώδεις περιοχές. Σε όλα τα φυσιολογικά έμβρυα αναπτύσσονται και οι δύο περιοχές, αλλά μετά την 6 η εβδομάδα οι περιοχές αυτές ακολουθούν διαφορετική πορεία στο άρρεν και στο θήλυ (Larsen, 1996). Παράλληλα, τόσο το άρρεν όσο και το θήλυ, παρουσιάζουν στην αρχή δύο ζεύγη γεννητικών πόρων, τους μεσονεφρικούς πόρους (του Wolff) και τους παραμεσονεφρικούς πόρους (του Müller) (σχήμα 2). Οι μεσονεφρικοί πόροι εμφανίζονται την 24 η ημέρα ως ένα ζεύγος συμπαγών επίμηκων ράβδων, σχηματίζονται με πολλαπλασιασμό των κυττάρων του διάμεσου μεσοδέρματος της θωρακικής χώρας σε ραχιαία και πλάγια θέση ως προς τους αναπτυσσόμενους μεσονέφρους και αναπτύσσονται με πολλαπλασιασμό και μετανάστευση των κυττάρων τους στα ουραία άκρα τους. Σταδιακά απομακρύνονται από το διάμεσο μεσόδερμα και αναπτύσσονται προς την κατεύθυνση της αμάρας, με την οποία ενώνονται την 26 η ημέρα. Κατόπιν τα άκρα τους αρχίζουν να κοιλαίνονται και να αποκτούν αυλό. Ο σχηματισμός αυλού προχωρεί με κρανιακή κατεύθυνση και μετατρέπει τις ράβδους σε πόρους (MacLaughlin et al., 2001).

36 Σχήμα 1: Την 6 η εβδομάδα της εμβρυϊκής ανάπτυξης αρχίζουν να φτάνουν στη γεννητική πτυχή (genital ridge) τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα, πού μεταναστεύουν από το λεκιθικό ασκό (yolk sac) (Lin et al., 2002) Σχήμα 2: Το σύστημα των γεννητικών πόρων (Wolffian and Müllerian ducts) σε έμβρυο 2 μηνών και τα υπολείμματα του πόρου του Wolff στην ενήλικη γυναίκα: επωοθήκιο (epoophoron), παρωοθήκιο (paroophoron) και κύστεις του Gartner (Gartner s duct) (Lin et al., 2002)

37 Ο παραμεσονεφρικός πόρος εμφανίζεται με τη μορφή επιμήκους εγκόλπωσης του βλαστικού επιθηλίου στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του ουρογεννητικού επάρματος και εκτείνεται μέχρι το ουραίο άκρο του οπισθίου τοιχώματος του ουρογεννητικού κόλπου. Πιστεύεται ότι ο σχηματισμός τους επάγεται από τον μεσονεφρικό πόρο, καθώς στο μεγαλύτερο μήκος τους οι παραμεσονεφρικοί πόροι περικλείονται από τη βασική μεμβράνη των παρακείμενων μεσονεφρικών πόρων. Στο κεφαλικό άκρο ο πόρος εκβάλλει στη σπλαγχνική ή περιτοναϊκή κοιλότητα με χωνοειδές στόμιο. Στο ουραίο άκρο πορεύεται αρχικά στα πλάγια του μεσονεφρικού πόρου, στη συνέχεια όμως διασταυρώνεται μαζί του κοιλιακά. Ο παραμεσονεφρικός πόρος ενώνεται με τον αντίστοιχο της άλλης πλευράς κατά την 10 η εβδομάδα της ανάπτυξης. Τα άκρα τους αρχίζουν να συμφύονται πριν φθάσουν στον ουρογεννητικό κόλπο και μαζί σχηματίζουν ένα σωλήνα με μονήρη αυλό (Acien, 1992; Λώλης, 2004). Η φυλετική διαφοροποίηση αποτελεί πολύπλοκη διαδικασία. Τα γενετικώς θήλεα άτομα φέρουν δύο Χ χρωματοσώματα, ενώ τα γενετικώς άρρενα ένα Χ και ένα Υ χρωματόσωμα Αν και ο τύπος των φυλετικών χρωματοσωμάτων είναι αυτός που καθορίζει την επιλογή της αναπτυξιακής οδού του άρρενος ή του θήλεως, οι επακόλουθες φάσεις της φυλετικής διαφοροποίησης ελέγχονται όχι μόνο από τα γονίδια των φυλετικών χρωματοσωμάτων, αλλά και από ορμόνες και άλλους παράγοντες, πολλοί εκ των οποίων είναι κωδικοποιημένοι σε αυτοσωματικά χρωματοσώματα. Ο κυριότερος παράγοντας καθορισμού του φύλου, που ελέγχει την επιλογή της αναπτυξιακής οδού του άρρενος ή του θήλεως, ονομάζεται ορχεοκαθοριστικός παράγοντας (Testis-Determining Factor / TDF) και βρίσκεται κωδικοποιημένος στην περιοχή φυλετικού καθορισμού του χρωματοσώματος Υ (Sex-determining Region of the Y chromosome / SRY). Πρόκειται για μικρή πρωτεΐνη που παρουσιάζει σημαντικές ομοιότητες με μη ιστονικού τύπου πυρηνικές πρωτεΐνες, που πιστεύεται πως ρυθμίζουν τη μεταγραφή συνδεόμενες με το DNA. Όταν στα κύτταρα των φυλετικών δοκίδων των αδιαφοροποίητων γονάδων συντίθεται ο TDF, πυροδοτείται άρρενος τύπου ανάπτυξη, ενώ όταν ο TDF απουσιάζει επιτελείται ανάπτυξη θήλεως τύπου. Έχουν βρεθεί άτομα, τα οποία αν και έχουν γονοτυπική σύσταση ΧΧ είναι φαινοτυπικά άρρενα, καθώς λόγω θραύσης και μετατόπισης έχει συγκολληθεί στο ένα Χ χρωματόσωμα το τμήμα του Υ χρωματοσώματος που φέρει το γονίδιο για τον TDF. Έχουν βρεθεί επίσης και άτομα ΧΥ τα οποία φαινοτυπικά είναι θήλεα, καθώς από το χρωματόσωμα Υ λείπει το γονίδιο για τον παράγοντα TDF. Η παρουσία ή απουσία του TDF επηρεάζει άμεσα τη διαφοροποίηση των γονάδων. Παράλληλα λειτουργεί ως διακόπτης που ενεργοποιεί άλλα γονίδια του χρωματοσώματος Υ, τα οποία καθορίζουν κατόπιν την εξέλιξη των αδιαφοροποίητων γεννητικών οργάνων. Επομένως, η θήλεως

38 κατευθύνσεως ανάπτυξη αποτελεί την κύρια αναπτυξιακή οδό που ακολουθείται από το ανθρώπινο έμβρυο, εκτός εάν ωθηθεί ενεργητικά (από τον TDF) προς την άρρενος κατευθύνσεως ανάπτυξη (Larsen, 1996). 2.3. Η διάπλαση των ωοθηκών Αρχικά και στα δύο φύλα υφίστανται γεννητικά κύτταρα και φυλετικές δοκίδες τόσο στις φλοιώδεις όσο και στις μυελώδεις περιοχές των μελλοντικών γονάδων, καθώς και πλήρως σχηματισμένοι μεσονεφρικοί και παραμεσονεφρικοί πόροι, οι οποίοι βρίσκονται πλάι ο ένας στον άλλο. Στα γενετικώς θήλεα έμβρυα, τα οποία φέρουν ένα ΧΧ ζεύγος φυλετικών χρωματοσωμάτων, δεν παράγεται ο TDF. Τα μεσεγχυματικά στηρικτικά κύτταρα των φυλετικών δοκίδων διαφοροποιούνται σε θυλακικά κύτταρα, ενώ το γεννητικό έπαρμα εξελίσσεται σε ωοθήκη. Τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα παραμένουν στην εξωτερική επιφάνεια των γεννητικών επαρμάτων, που θα αποτελέσουν τις μελλοντικές ωοθήκες. Οι μυελώδεις φυλετικές δοκίδες εκφυλίζονται (το αντίθετο με ότι συμβαίνει στους αναπτυσσόμενους όρχεις), ενώ οι φλοιώδεις φυλετικές δοκίδες παραμένουν. Την 7 η εβδομάδα της ανάπτυξης το βλαστικό επιθήλιο παράγει μια δεύτερη γενεά φυλετικών δοκίδων, οι οποίες εισχωρούν στο υποκείμενο μεσέγχυμα, παραμένοντας εντούτοις κοντά στην επιφάνεια της ωοθήκης. Οι δοκίδες αυτές διασπώνται σε μικρότερα τμήματα κατά τον 4 ο μήνα της ανάπτυξης και περικλείουν ένα αρχέγονο γεννητικό κύτταρο, το οποίο και θα γίνει ωοκύτταρο. Τα κύτταρα των δοκίδων μετατρέπονται σε κοκκιώδη κύτταρα, ενώ τα μεσεγχυματικά κύτταρα σε κύτταρα θήκης (Μπόντης, 2002). Τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα, που περιβάλλονται από τα κύτταρα των φυλετικών δοκίδων, διαφοροποιούνται σε ωογόνια με μια σειρά μιτωτικών διαιρέσεων. Τη 12 η εβδομάδα της ανάπτυξης τα ωογόνια εισέρχονται στην πρόφαση της πρώτης μειωτικής διαίρεσης, ως πρωτογενή ωοκύτταρα, προτού αναπτύξουν στενή αλληλεπίδραση με τα περιβάλλοντα θυλακικά κύτταρα. Κατόπιν τα θυλακικά κύτταρα αναστέλλουν την ανάπτυξη των αρχέγονων γεννητικών κυττάρων μέχρι την εφηβεία, περίοδος στην οποία ορισμένα ωοκύτταρα συνεχίζουν τη γαμετογένεση, κάτω από τον έλεγχο των γοναδοτροπινών. Κάθε πρωτογενές ωοκύτταρο περιβάλλεται από μια στοιβάδα πλακωδών επιθηλιακών θυλακικών κυττάρων. Το πρωτογενές ωοκύτταρο μαζί με το περίβλημά του αποτελούν το αρχέγονο ωοθυλάκιο. Κατά τον 5 ο μήνα της ανάπτυξης ο αριθμός των αρχέγονων ωοθυλακίων φθάνει τα επτά (7) εκατομμύρια. Στη συνέχεια όμως τα περισσότερα εκφυλίζονται, ώστε κατά τη γέννηση να μην ξεπερνούν τα δύο (2) εκατομμύρια και κατά την εμμηναρχή να μην έχουν απομείνει περισσότερα από 40.000.

39 Κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής τόσο οι όρχεις όσο και οι ωοθήκες κατέρχονται από την αρχική θέση πού καταλάμβαναν στο 10 ο θωρακικό επίπεδο. Και στα δύο φύλα η κάθοδος των γονάδων εξαρτάται από μια συνδεσμική ταινία που ονομάζεται οσχεϊκός σύνδεσμος. Στο θήλυ η κάθοδος των γεννητικών αδένων είναι σημαντικά μικρότερη από ότι στο άρρεν και κατά συνέπεια οι ωοθήκες εντοπίζονται αμέσως κάτω από το άνω στόμιο της ελάσσονος πυέλου. Κατά τον 3 ο μήνα ο οσχεϊκός σύνδεσμος έλκει τις ωοθήκες μέσα σε μια περιτοναϊκή πτυχή, τον πλατύ σύνδεσμο της μήτρας. Το κατώτερο τμήμα του οσχεϊκού συνδέσμου αποτελεί τον στρογγύλο σύνδεσμο της μήτρας και συνδέει τη μήτρα με την περιτονία των μεγάλων χειλέων του αιδοίου. Το ανώτερο τμήμα καθίσταται ίδιος σύνδεσμος της ωοθήκης και συνδέει τη μήτρα με την ωοθήκη (Larsen, 1996). 2.4. Η διαφοροποίηση του συστήματος των πόρων και οι γεννητικοί πόροι του θήλεος Βασικό ρόλο στην ανάπτυξη του συστήματος των γεννητικών πόρων, όπως και των έξω γεννητικών οργάνων, έχει η δράση ορισμένων ορμονών, που βρίσκονται στην κυκλοφορία του εμβρύου (Acien, 1992). Στα γενετικώς άρρενα έμβρυα (ΧΥ) η παραγωγή του ορχεοκαθοριστικού παράγοντα (TDF) από τα σωματικά κύτταρα των φυλετικών δοκίδων επάγει τη διαφοροποίηση κυττάρων της μυελώδους περιοχής του γεννητικού επάρματος σε κύτταρα Sertoli, ενώ τα κύτταρα των φλοιωδών φυλετικών δοκίδων εκφυλίζονται. Τα κύτταρα Sertoli παράγουν μια μη στεροειδή ουσία, τον παράγοντα υποστροφής των πόρων του Müller (Müllerian Inhibiting Substance / MIS) ή αντιμυλλέρεια ορμόνη (Anti-Müllerian Hormone / AMH), η οποία στα άρρενα έμβρυα προκαλεί ταχεία υποστροφή των παραμεσονεφρικών πόρων μεταξύ της 8 ης και 10 ης εβδομάδας της ανάπτυξης. Πρόκειται για μια γλυκοπρωτεΐνη, που αποτελείται από 560 αμινοξέα και παρουσιάζει σημαντική ομοιότητα με το β-αυξητικό παράγοντα μετασχηματισμού (TGF-β), σηματοδοτικό μόριο που συμμετέχει σε διάφορες αναπτυξιακές διεργασίες, συμπεριλαμβανομένης της επαγωγής του μεσοδέρματος και της αγγειογένεσης. Κατά την ενδομήτρια ανάπτυξη του άρρενος ορισμένα μεσεγχυματικά κύτταρα των όρχεων διαφοροποιούνται σε κύτταρα Leydig. Αυτά παράγουν τεστοστερόνη, το κύριο ανδρογόνο του όρχεως, η οποία εισέρχεται στα κύτταρα των ιστών-στόχων, επάγει την εμφάνιση των πρωτευόντων χαρακτήρων του άρρενος, καταστρέφει τις καταβολές των γαλακτικών αδένων, προκαλεί τον εκφυλισμό του παραμεσονεφρικού πόρου και μετατρέπει τα ουρογεννητικά φύματα σε πέος. Μέσα στα κύτταρα αυτά

μέρος της τεστοστερόνης μετατρέπεται σε διυδροτεστοστερόνη με την επίδραση μιας 5α-αναγωγάσης. Και οι δύο ορμόνες μπορούν να συνδεθούν με έναν ειδικό ενδοκυττάριο υποδοχέα υψηλής συγγένειας. Το σύμπλεγμα της ορμόνης με τον υποδοχέα συνδέεται με το DNA και ρυθμίζει την έκφραση και τη μεταγραφή γονιδίων σε ορισμένους ιστούς. Το σύμπλεγμα τεστοστερόνης-υποδοχέα επάγει τη διαφοροποίηση των μεσονεφρικών πόρων και το σύμπλεγμα διυδροτεστοστερόνης-υποδοχέα επάγει την αρρενοποίηση των έξω γεννητικών οργάνων του άρρενος (Λώλης, 2004). Στο θήλυ έμβρυο από την άλλη πλευρά τα σωματικά κύτταρα των φυλετικών δοκίδων δεν περιέχουν το χρωματόσωμα Υ, δεν παράγουν τον TDF και επομένως δεν διαφοροποιούνται σε κύτταρα Sertoli και κύτταρα Leydig. Κατά συνέπεια δεν παράγεται αντιμυλλέρεια ορμόνη και τεστοστερόνη. Ως εκ τούτου δεν επάγεται ανάπτυξη των γεννητικών πόρων άρρενος τύπου και ακολουθεί ανάπτυξη θήλεως τύπου. Οι μεσονεφρικοί πόροι χρειάζονται την AMH για τη διατήρηση τους. Στα θήλεα άτομα, όπου αυτή απουσιάζει, οι μεσονεφρικοί πόροι εξαφανίζονται σχετικά γρήγορα, με την εξαίρεση κάποιων υπολειμμάτων τους. Οι ουραία μοίρα τους ενδέχεται να παραμείνει μέσα στο πλάγιο τοίχωμα της μήτρας και του κολεού ως πόρος του επωοθηκίου, ενώ και στον τράχηλο της μήτρας μεσονεφρικά τμήματα εντοπίζονται ως κύστεις του Gartner. Ανάλογες δομές, τέλος, αποτελούν το επωοθήκιο και το παρωοθήκιο, που εντοπίζονται στον πλατύ σύνδεσμο (σχήμα 2). Οι παραμεσονεφρικοί πόροι θα αποτελέσουν τον κύριο γεννητικό πόρο του θήλεως ατόμου. Στην αρχή διακρίνονται τρία μέρη του πόρου: ένα κατακόρυφο κεφαλικό τμήμα που εκβάλλει στη σπλαχνική κοιλότητα, ένα οριζόντιο τμήμα που διασταυρώνεται με το σύστοιχο μεσονεφρικό πόρο και ένα κατακόρυφο ουραίο τμήμα που ενώνεται με το αντίστοιχο της αντίθετης πλευράς. Με την κάθοδο της ωοθήκης τα δύο πρώτα τμήματα των πόρων που δεν έχουν συνενωθεί εξελίσσονται στους ωαγωγούς, ενώ τα χοανοειδή άνω στόμιά τους σχηματίζουν τους κώδωνες των ωαγωγών. Τα ουραία τμήματα που έχουν συνενωθεί εξελίσσονται στον γεννητικό ή μητροκολεϊκό σωλήνα. Καθώς οι πόροι συνενώνονται με κεφαλική κατεύθυνση κατά τον 3 ο -5 ο μήνα σχηματίζεται η μήτρα και το ανώτερο τμήμα του κόλπου (εικόνα 2, σχήμα 3). Με την ένωση τους αυτή έλκονται μακριά από το οπίσθιο τοίχωμα του σώματος, παρασύροντας μαζί τους μια πτυχή του περιτοναίου, η οποία θα αποτελέσει τους πλατείς συνδέσμους της μήτρας. Σε αυτούς προσφύονται οι ωοθήκες, οι σάλπιγγες και η μήτρα, διαιρώντας τους αντίστοιχα σε μεσωοθήκιο, μεσοσαλπίγγιο και μεσομήτριο. Η μήτρα και οι πλατείς σύνδεσμοι διαιρούν την πυελική κοιλότητα στο ευθυμητρικό και στο κυστεομητρικό κόλπωμα. Τα ενωμένα τμήματα των παραμεσονεφρικών πόρων, που αποτελούν το σώμα και τον τράχηλο της μήτρας, περιβάλλονται από μεσέγχυμα. Αργότερα από το 40