\ Κατάθεση : Αριθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομικώς : Ημερομηνία : ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 04 του Ν.33 7003 (ΦΕΚ309/Α/3--003) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικέ Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης του υπόχρεου............................................................ ^ όνομα πατέρα.... ^>>ί. ηλ?λ... όνομα μητέρας.,τγ.λ ^.^.:.»^...ί-.7^γ... Ημ/νία Γέννησης..... ώιότηταμετιτνοϊωίαυπορν&λλ4^ τ, \ ν - ι \... διεύθυνση Ε -Λ Η επάγγελμα... ^^\>.ν?-ϊ?.. επαγγελαατος... Λ τηλ.... &η " Διεύθυνση κατοικίας... ^.^Λ, *-!,/.%>...3. ί?. -Τ.... Λ ^ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου)... Λ&.9./Α..Ι. Στοιχεία του ή της συζύγου Γ\ \ Επώνυμο...-.-^Ο.,.'^.νχ'Λ.^ όνομα πατέρα... /ί\γ. η. Ν.τ.^ Λ ΑνΑτΐΐΜΪ.ί.λ... *, όνομα μητέρας...γ?ί....'^γτ; ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση ^. ν.νί'λ^.^ ΗμΜα Γέννησης. -ΓΓ.. Χ7!.<ν~. Λ /Λ ^ ^ Λ>Γ?,..7:Χ^..>?.Γ^..._.. επαγ^.λ'&νφ^ Διεύθυνση κατοικίας...^^.^.^.\...ί ~..Λ^^^:.^ τηλ..^^.".^ 3. Στοιχεία ανήλικων παιδιών 3. Επώντ)μο...Μ^^3.^.^^..^">. 7 ^.,^..'.^..^ 3. Επώνυμθ7^.^^..^...^^...Κ.-^. 3.3 Επώνυμο 3.5 Επώνυμο. 3.6 Επώνυμο 3.4 Επώνυμο ; ϋ^λ,!^ 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 3 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς ες' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθίός και μνηστήρες αδελφών) 4. Επώνυμο...^.^ Λ -, τ- 4.3 Επώνυμο...ί...^^.ν.ν...' 4.4 4. ~.7...:'...Τ...\7Χ Μ ν Α Ο Χ / - "Χ,υ ι'\ Ο Επώνυμο...Λ..<7:.::... ^...\.?.τ Γ\ Ονομα...^..Λ^.'τ.'^'. _Λ^.'ορί ΐ> Λ. σχέση συγγενείας.... ΐ,Χ.^:Λ.ν.<..ν^...'. σχέση Επώ\α)μο.Λ^.!^..ν~\^7^.,ΛΛώΟΛ.'ί^Λϊ σχέση 4.5 4.6 Επώνυμο-ν.^^.^.^.^..^ Επώνυμο..^^.^.).^.^.}^^.^..σχέση 4.7 Επώνυμο 4.8 Επώνυμο 4.9 Επώνυμο 4.0 Επώνυμο σχέση συγγένειας, ~ί" ^ \ -^ '. \ ^ νχ *.
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Α..Ια Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα^τρία (3) προίίγούμενα οικονομικά έτη. ΚΩΔΙΚΟΣ Ο ι. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--00 έως 3--00) ^. ν>, Ν -?Λ ζ\ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως 3--0) ^\, 'ΛΟν Π Α* Κ^' - ; ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 03 (--0 έως 3--0) 3, *Αθ ^^,ς- ^5 ^ ^ ' Λ
Λ. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Α..β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. Κί ΙΔΙΚΟΣ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 04 (--03 έως 3--03) ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΛΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) ΠΟΣΟ ΕΙΔΟΣ Ο Ι ^ολ5ΰ ( > ι^ >5 οα> υ! 3, 4 "* ~~~~- ~-~ -^ 5
-. Α.. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα Οικαιώματα σι; αυτά. ΚϋΑΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΙ: ΛΙΜΟΣ ΚΟΙΝΟ ΠΙΤΑ ΤΟΠΟΘΕΕΑ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΚΤΑΕΗ ΕΛΑΦΟΥΕ ΣΕΜ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΊΕΜΑΤΩΝ ΣΕΜ ΧΤΟΕ ΚΤΗΙΗΙ: ΕΜΠΡΑΙ'ΜΑΤΟ ΔΚΑΑΛ ΑΙΚΑΐαΜΑ ΤΡΟΟΕ ΚΤΗΕίίΐ; ΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΕΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΕΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ 0 0 Π 3 4 5 0 υ ο Ί η. \ ο I- ι _ι! Ιί _Α_ ι ΙΡΟ = 0 ο
Α..3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΚίΜΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΕΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΠΕΝΔΥΤΗ ΒΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΡΟΠΟΣ ΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ
Α..4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα ανά λογαριασμό κατά την ημερομηνία υποβολής. ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΔΟΣ ΛΟΓΑΡΑΣΜΟΥ ΠΟΙΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημ/νίαυπολούιο^ / ^/0 4) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΟΡΑ ( ΠΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛΒΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ο XI ϋ
^- -* ; Α..5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ 3ΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % Δ00ΣΙΑΣ ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΊΣΗΣ ^ΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΠΜΗΜΑ (ΣΕ 6) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ] ο ϋ Ο ά 3 Λ 4 \,^Ί, $0 ί } >Μ α-τ\ 5 Κιοο ν^οο 6 7 ΐοο οθ 8 ΚΜ ]^0< 9 Ι \_ 0 3ο*τΛ*Ν?3.,^ο Χ> Π ~5 -^... ~.
Α.Ι.6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. Ι ΚΩΔΙΚΟΣ V ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ Ο ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 3 Υ ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ 4 Λ Μ- ς Ε - ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ 5 ) 9 (ο * > ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ 6 οο^> ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) 7 νν^,&ο ΓΙΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 8 αχΐ_ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 9 '
* ητ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ,ει).. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα ΕΙ τ&ν τριών (3) προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (ΕΙ) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. 3. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9. 4. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. 5. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά _το νρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑ- ΣΤΑΣΗΣ (Γ ΜΟΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 07 & ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 9, 853, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 0340 95, 946, 945 Αθήνα, ^../.../.....» / 0. Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΛΘΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπο του δήλωση περιουσιακής τ κατάστασης. τη Αθήνα, / /0 Ο /Η Υπάλληλος