ΜΕΡΟΣ I ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

ΜΕΡΟΣ I ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ David A. Lipson Steven E. Weinberger Κλινική εικόνα...2 Ολοκλήρωση της κλινικής εικόνας και των διαγνωστικών δοκιμασιών...5 Βιβλιογραφία...6 Οι ασθενείς με νόσο του αναπνευστικού συστήματος επισκέπτονται τον ιατρό, είτε επειδή εμφανίζουν κάποια συμπτώματα είτε επειδή έχουν παθολογικά ευρήματα σε μία ακτινογραφία θώρακος είτε και για τους δύο παραπάνω λόγους. Συχνά, τα ευρήματα αυτά οδηγούν σε μια ομάδα διαγνωστικών πιθανοτήτων. Η διαφορική διάγνωση στηρίζεται σε επιπλέον πληροφορίες που παρέχει το ιστορικό και η κλινική εξέταση, οι πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες, οι πρόσθετες απεικονιστικές μελέτες και η βρογχοσκόπηση. Στο κεφάλαιο αυτό γίνεται αναφορά στην προσέγγιση του ασθενούς με βάση τα στοιχεία από τη γενικότερη εικόνα του ασθενούς, εστιάζοντας στο ιστορικό, τη φυσική εξέταση και την ακτινογραφία θώρακος. Οι δοκιμασίες της πνευμονικής λειτουργίας περιγράφονται στο Κεφάλαιο 246, ενώ οι υπόλοιπες διαγνωστικές δοκιμασίες στο Κεφάλαιο 247. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ιστορικό Η δύσπνοια (δηλαδή το υποκειμενικό αίσθημα της έλλειψης αέρα) και ο βήχας αποτελούν μη ειδικά αλλά συνήθη συμπτώματα στους ασθενείς με αναπνευστικά νοσήματα. Λιγότερο συχνά συμπτώματα είναι η αιμόπτυση (δηλαδή η αποβολή αίματος με τον βήχα) και το θωρακικό άλγος, το οποίο συχνότερα είναι πλευριτικής φύσεως. Δύσπνοια (Βλέπε επίσης Κεφ. 2) Κατά την εκτίμηση ενός ασθενούς ο οποίος αναφέρει αίσθημα έλλειψης αέρα θα πρέπει αρχικά να καθορίζεται το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε, μέχρι να εκδηλωθεί το σύμπτωμα αυτό. Οι ασθενείς που ήταν υγιείς και εμφάνισαν αιφνιδίως δύσπνοια (μέσα σε χρονικό διάστημα λεπτών ή ημερών) μπορεί να πάσχουν από οξεία νόσο που προσβάλλει τους ανώτερους ή ενδοθωρακικούς αεραγωγούς (π.χ. οίδημα λάρυγγος ή οξεία ασθματική προσβολή αντίστοιχα), το πνευμονικό παρέγχυμα (οξύ καρδιογενές ή μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα ή οξεία λοιμώδη εξεργασία, όπως η βακτηριακή πνευμονία), την υπεζωκοτική κοιλότητα (πνευμοθώρακας) ή, τέλος, την πνευμονική αγγειακή κοίτη (πνευμονική εμβολή). Η υποξεία εμφάνιση δύσπνοιας (κατά τη διάρκεια ημερών έως εβδομάδων) πιθανόν να υποδηλώνει παρόξυνση προϋπάρχουσας νόσου των αεραγωγών (άσθμα ή χρόνια βρογχίτιδα), αφανή παρεγχυματική λοίμωξη (πνευμονία από Pneumonocystis jiroveci σε ασθενείς με AIDS, μυκοβακτηριδιακή ή μυκητική πνευμονία), μια μη λοιμώδη φλεγμονώδη εξεργασία που εξελίσσεται με βραδύ ρυθμό (κοκκιωμάτωση του Wegener, ηωσινοφιλική πνευμονία, κρυπτογενής οργανοποιός πνευμονία και πολλές άλλες), νευρομυϊκή νόσο (σύνδρομο Guillain-Barré, βαριά μυασθένεια), νόσο του υπεζωκότα (υπεζωκοτική συλλογή από ποικιλία αιτιών) ή χρόνια καρδιακή νόσο (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια). Η χρόνια παρουσίαση (για μήνες έως χρόνια) συχνά υποδηλώνει χρόνια αποφρακτική πνευμονική νόσο, χρόνια διάμεση πνευμονική νόσο ή χρόνια καρδιακή νόσο. Χρόνιες διαταραχές των αεραγωγών (όχι μόνο η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια αλλά και το άσθμα) χαρακτηρίζονται από πορεία με υφέσεις και εξάρσεις. Έτσι παρατηρούνται χρονικές περίοδοι με σημαντικό περιορισμό της δραστηριότητας τέτοιων ασθενών λόγω της δύσπνοιας, οι οποίες μπορεί να εναλλάσσονται με χρονικές περιόδους χωρίς καθόλου, ή με ελάχιστα, συμπτώματα. Αντιθέτως, πολλές από τις νόσους του πνευμονικού παρεγχύματος τις χαρακτηρίζει βραδεία αλλά μη ανατάξιμη πορεία. Τα χρόνια αναπνευστικά συμπτώματα μπορεί να είναι επίσης πολυπαραγοντικής φύσης, μια και ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια μπορεί επίσης να έχουν συνοδό καρδιακή νόσο. Άλλα συμπτώματα παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος Ο βήχας (Κεφάλαιο 3) μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία διαταραχής του αναπνευστικού συστήματος, ωστόσο δεν είναι από μόνος του επιβοηθητικός στη διαφορική διάγνωση. Η αποβολή πτυέλων με τον βήχα συχνά παρατηρείται σε νόσους των αερο- 2

Α Β 25 Όγκος Πνεύμονες Θωρακικό τοίχωμα Όγκος ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Α Β ΕΙΚΟΝΑ 5-1 Πνευμονικοί όγκοι, όπως φαίνονται σε διαγράμματα (αριστερά) και σε αποτύπωση σπιρομέτρησης (δεξιά). TLC, total lung capacity (ολική πνευμονική χωρητικότητα). VC, vital capacity (ζωτική χωρητικότητα). RV, residual volume (υπολειπόμενος όγκος). IC, inspiratory capacity (αναπνευστική χωρητικότητα). ERV, expiratory reserve volume (εκπνευστικός υπολειπόμενος όγκος). FRC, functional residual capacity (λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα). Vτ, tidal volume (ζωτικός όγκος). (Weinberger, κατόπιν αδείας). Το θωρακικό τοίχωμα είναι επίσης μία ελαστική δομή και παρουσιάζει ιδιότητες παρόμοιες με αυτές των ελατηρίων. Η σχέση μεταξύ του όγκου του αέρα που περιέχεται στον θώρακα και της πίεσης έκπτυξής του απεικονίζεται διαγραμματικά στην καμπύλη πίεσης-όγκου για το θωρακικό τοίχωμα (Eικ. 5-3Β). Για να γίνει μία μεταβολή στον όγκο του θωρακικού τοιχώματος πρέπει να μεταβληθεί είτε η εξωτερική είτε η εσωτερική πίεση που ασκείται επάνω του. Στην περίπτωση που οι πνεύμονες βρίσκονται στη Λειτουργική Υπολειπόμενη Χωρητικότητά τους (Functional Residual Capacity, FRC), δηλαδή με όγκο αέρα που παραμένει στους πνεύμονες στο τέλος μίας ήρεμης εκπνοής, η τάση των πνευμόνων να συμπτυχθούν αντιρροπείται από μία ίση και αντίθετη τάση του θωρακικού Όγκος Κλίση = MMFR Χρόνος Αποφρακτική Φυσιολογικό Περιοριστική (παρεγχυματική) ΕΙΚΟΝΑ 5-2 Σπιρομετρικές αποτυπώσεις δυναμικής εκπνοής, σύγκριση μεταξύ μίας φυσιολογικής σπιρομέτρησης (Α) και μίας σπιρομέτρησης σε αποφρακτική διαταραχή (Β) και σε παρεγχυματική περιοριστική νόσο (Γ). Οι υπολογισμοί των FVC, FEV 1 και FEF 25-75% παρουσιάζονται μόνο για τη φυσιολογική σπιρομέτρηση. Καθώς δεν υπάρχει κάποιο μέτρο ενός απόλυτου όγκου έναρξης στη σπιρομέτρηση, οι καμπύλες φέρονται τεχνητά για να δείξουν τον σχετικό πνευμονικό όγκο έναρξης σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις. B A Γ Γ Πίεση (cmh 2 O) Αναπνευστικό σύστημα Θωρακικό τοίχωμα Όγκος Πίεση (cmh 2 O) Πίεση (cmh 2 O) Πνεύμονες ΕΙΚΟΝΑ 5-3 Καμπύλες όγκου-πίεσης. Α. Καμπύλη όγκου πίεσης των πνευμόνων. Β. Καμπύλη όγκου-πίεσης του θωρακικού τοιχώματος. Γ. Καμπύλη όγκου-πίεσης του αναπνευστικού συστήματος, που δείχνει επιπρόσθετα τις αντίστοιχες καμπύλες των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος. RV, residual volume (υπολειπόμενος όγκος). FRC, functional residual capacity (λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα). TLC, total lung capacity (ολική πνευμονική χωρητικότητα). (Weinberger, κατόπιν αδείας). τοιχώματος να εκπτυχθεί (Εικ. 5-3Γ). Η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα αποτελεί τον όγκο ηρεμίας του αναπνευστικού συστήματος για να γίνει εφικτή η μετάβαση σε κάποιον άλλο όγκο, πρέπει να μεταβληθούν οι πιέσεις που επιδρούν πάνω στους πνεύμονες και στο θωρακικό τοίχωμα. Η μεταβολή αυτή μπορεί να γίνει είτε παθητικά (με μηχανικό αερισμό μέσω του οποίου ασκείται θετική πίεση στους αεραγωγούς και στις κυψελίδες) είτε θα πρέπει οι αναπνευστικοί μύες να αντιταχθούν ενεργητικά στην τάση των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος για να επανέλθουν στον όγκο ηρεμίας. Έτσι, κατά τη διάρκεια μίας εισπνοής προς όγκους μεγαλύτερους της FRC πρέπει οι εισπνευστικοί μύες να υπερνικήσουν την τάση επαναφοράς στην FRC. To αντίστροφο συμβαίνει κατά την εκπνοή προς όγκους μικρότερους της FRC. Στην περίπτωση που οι πνεύμονες περιλαμβάνουν όγκο αέρα ίσο με την TLC στη δύναμη που ασκείται από τους εισπνευστικούς μύες, για να επιτευχθεί η έκπτυξη των πνευμόνων προς τον όγκο αυτό, αντιτίθεται κυρίως η ενδογενής τάση των πνευμόνων για επαναφορά. Συνεπώς, τα στοιχεία που καθορίζουν την TLC είναι η ελαστικότητα των πνευμόνων και η δύναμη των εισπνευστικών μυών. Αν η ενδοτικότητα των πνευμόνων ελαττωθεί, π.χ. εάν γίνουν λιγότερο ευένδοτοι και αυξηθεί η δύναμη ελαστικής επαναφοράς ελαττώνεται και η TLC. Εάν οι πνεύμονες γίνουν περισσότερο εύκαμπτοι (πιο ευένδοτοι και με μικρότερη ελαστική δύναμη επαναφοράς), τότε η TLC αυξάνεται. Εάν οι εισπνευστικοί μύες παρουσιάζουν σημαντικού βαθμού αδυναμία, δεν μπορούν να υπερνικήσουν τις ελαστικές δυνάμεις επαναφοράς και η TLC μειώνεται. Οι ελαστικές δυνάμεις του θωρακικού τοιχώματος αντιτίθενται στη μείωση του όγκου του αέρα που περιέχεται στους πνεύμονες Διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας

26 πέρα από το επίπεδο του υπολειπόμενου όγκου. Το θωρακικό τοίχωμα γίνεται εξαιρετικά δύσκαμπτο σε μικρούς όγκους αέρα. Δύο παράγοντες καθορίζουν τον όγκο RV. Ο πρώτος είναι η ικανότητα του ατόμου να ασκεί παρατεταμένη εκπνευστική προσπάθεια. Αυτή είναι ανάλογη της μυϊκής ισχύος και της ικανότητας να υπερνικά τα αισθητικά ερεθίσματα που προέρχονται από το θωρακικό τοίχωμα. Ο δεύτερος παράγων είναι η ικανότητα των πνευμόνων να απομακρύνουν αέρα μέχρι να φθάσουν σε μικρούς όγκους. Σε φυσιολογικούς πνεύμονες, η ελάττωση της P ΤΡ συνεπάγεται ελάττωση του όγκου τους. Σε παθήσεις όμως των αεραγωγών, καθώς η P ΤΡ μειώνεται, ο περιορισμός της ροής του αέρα ελαττώνει τον εκπνεόμενο όγκο. Συμπερασματικά, η αύξηση του RV οφείλεται είτε σε αδυναμία των μυών του θωρακικού τοιχώματος είτε σε νόσημα των αεραγωγών. Οι δυναμικές μετρήσεις της λειτουργίας του αερισμού πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια δυναμικής εκπνοής από την TLC στον RV. Αν κάποιο άτομο πραγματοποιήσει μία σειρά τέτοιων εκπνοών με αυξανόμενη κάθε φορά εκπνευστική μυϊκή ισχύ, θα παρατηρηθεί αύξηση της εκπνευστικής ροής, αλλά μόνο μέχρι κάποιο συγκεκριμένο επίπεδο. Πέρα από το επίπεδο αυτό, η αύξηση της εκπνευστικής προσπάθειας δεν επιφέρει αντίστοιχη αύξηση στην εκπνευστική ροή. Το φαινόμενο αυτό είναι γνωστό ως μη εξαρτώμενη από την προσπάθεια δυναμική εκπνευστική ροή (FEF, forced expiratory flow). Οι παράγοντες που καθορίζουν τη ροή αέρα κατά τη διάρκεια της φάσης αυτής είναι οι ελαστικές δυνάμεις επαναφοράς του πνεύμονα, η αντίσταση που προβάλλουν οι αεραγωγοί στη ροή του αέρα μεταξύ των κυψελίδων και του σημείου περιορισμού της ροής και η ενδοτικότητα του τοιχώματος του αεραγωγού στη θέση περιορισμού της ροής. Καταστάσεις οι οποίες μειώνουν τις ελαστικές δυνάμεις επαναφοράς του πνεύμονα αυξάνουν τις αντιστάσεις των αεραγωγών ή αυξάνουν την ενδοτικότητα του τοιχώματος των αεραγωγών και μειώνουν τη ροή που μπορεί να επιτευχθεί σε δεδομένο όγκο. Αντίθετα, οι διεργασίες που αυξάνουν τις ελαστικές δυνάμεις επαναφοράς μειώνουν την αντίσταση ή κάνουν πιο δύσκαμπτο το τοίχωμα των αεραγωγών και αυξάνουν τη ροή σε δεδομένο όγκο πνεύμονα. ΤΜΗΜΑ Ι Διάγνωση των αναπνευστικών διαταραχών ΠΟΣΟΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Μετρήσεις σχετικές με τη λειτουργία του αερισμού πραγματοποιούνται υπό στατικές συνθήκες, ώστε να προσδιορισθούν οι πνευμονικοί όγκοι, και υπό δυναμικές συνθήκες, ώστε να καθοριστούν οι εκπνευστικές ροές κατά τη διάρκεια δυναμικής εκπνοής. Με τη βοήθεια ενός σπιρομέτρου υπολογίζονται οι ακόλουθες παράμετροι: η VC, ο εφεδρικός εκπνεόμενος όγκος αέρα (Expiratory Reserve Volume, ERV) και η εισπνευστική χωρητικότητα (Inspiratory Capacity, IC) (Εικ. 246-1). Το σπιρόμετρο είναι μία συσκευή η οποία δίνει τη δυνατότητα υπολογισμού του όγκου του εισπνεόμενου και εκπνεόμενου αέρα και παράλληλα χαράσσει την καμπύλη της διακύμανσης του όγκου σε συνάρτηση με τον χρόνο. Οι υπόλοιποι πνευμονικοί όγκοι (ιδιαίτερα ο RV, η FRC και o TLC) δεν είναι δυνατόν να υπολογισθούν με τον τρόπο αυτό, διότι εξ ορισμού περιλαμβάνουν τον όγκο αέρα που παραμένει στους πνεύμονες μετά από μία δυναμική εκπνοή. Για τον προσδιορισμό των όγκων αυτών μπορούν να εφαρμοσθούν οι ακόλουθες τεχνικές: η αραίωση με ήλιο και η σωματική πληθυσμογραφία. Κατά τη μέθοδο της αραίωσης με ήλιο ο εξεταζόμενος εκπνέει και εισπνέει επανειλημμένα μέσω μίας δεξαμενής που περιέχει συγκεκριμένο όγκο αέρα και μικρή ποσότητα ηλίου. Το αέριο αυτό αραιώνεται από τον αέρα που αρχικά υπήρχε στους πνεύμονες και ελάχιστο απορροφάται από την πνευμονική κυκλοφορία. Επειδή είναι γνωστός ο όγκος του αέρα της δεξαμενής και η αρχική και τελική συγκέντρωση ηλίου σε αυτήν, μπορεί να υπολογιστεί και ο όγκος του αέρα που περιέχουν οι πνεύμονες. Με τη μέθοδο αυτή είναι πιθανόν να υποεκτιμηθεί ο όγκος του αέρα που περιέχεται στους πνεύμονες, αν υπάρχουν βραδέως επικοινωνούντες χώροι με αέρα (π.χ. φυσαλλίδες). Σε αυτήν την περίπτωση ακριβείς μετρήσεις των πνευμονικών όγκων μπορεί να πραγματοποιηθούν με τη βοήθεια του σωματικού πληθυσμογράφου, ο οποίος είναι ένα αεροστεγώς σφραγισμένο κουτί, μέσα στο οποίο κάθεται ο ασθενής, ενώ προσπαθεί να αναπνεύσει διαμέσου ενός κλειστού επιστομίου. Επειδή δεν είναι δυνατή η ροή αέρα προς τα μέσα ή έξω από τον πληθυσμογράφο, οι μεταβολές της πίεσης του θώρακα, οι οποίες παρατηρούνται κατά το χρονικό διάστημα που αυτός λαχανιάζει (προσπαθώντας να αναπνεύσει διά του κλειστού επιστομίου), προκαλούν συμπυκνώσεις και αραιώσεις του αέρα που περιέχεται στους πνεύμονες και στον πληθυσμογράφο. Αν μετρηθούν οι μεταβολές της πίεσης στον πληθυσμογράφο και στο επιστόμιο, μπορεί να υπολογισθεί ο όγκος του αέρα που περιέχεται στους πνεύμονες με την εφαρμογή του νόμου του Boyle. Τόσο οι μετρούμενες τιμές για τους πνευμονικούς όγκους όσο και οι υπολογισμοί που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια μίας δυναμικής εκπνοής αξιολογούνται, αφού συγκριθούν με τις αναμενόμενες για την ηλικία, το φύλο, το ύψος και τη φυλή του ασθενούς τιμές (Παράρτημα, Πίνακας 14). Λόγω της μεταβλητότητας που παρατηρείται μεταξύ των φυσιολογικών ατόμων, τιμές μεταξύ του 80-120% των αναμενόμενων θεωρούνται φυσιολογικές. Όλο και περισσότερο δε αυξάνεται η χρήση των εκατοστημορίων για τον καθορισμό του φυσιολογικού επιπέδου κάποιας μέτρησης. Έτσι, τιμές οι οποίες βρίσκονται κάτω από το πέμπτο εκατοστημόριο θεωρούνται παθολογικές. Η αποφρακτική νόσος των πνευμόνων καθορίζεται από μία ελάττωση του λόγου FEV 1 /VC, ενώ η VC καθορίζεται ως η μεγαλύτερη χωρητικότητα μεταξύ των FVC, SVC (slow vital capacity, βραδεία ζωτική χωρητικότητα) ή της IVC (inspiratory vital capacity, εισπνευστική ζωτική χωρητικότητα). Αν και λόγος <0,7 τυπικά θεωρείται παθολογικός, οι φυσιολογικές τιμές ποικίλλουν αναλόγως της ηλικίας. Ιστορικά, η FVC ήταν ο τυπικός κατονομαστής αυτού του λόγου και για τους περισσότερους ασθενείς οι FVC, SVC και IVC ήταν παρόμοιες. Ωστόσο, σε ασθενείς με απόφραξη αεραγωγών η SVC ή η IVC μπορεί να είναι μεγαλύτερες από την FVC. H παράμετρος FEF 25-75% συχνά θεωρείται πιο ευαίσθητος δείκτης του πρώιμου περιορισμού της ροής, ιδιαίτερα στους μικρούς αεραγωγούς. Ωστόσο, η μέτρηση αυτή είναι λιγότερο ειδική και χρειάζεται προσοχή κατά την αξιολόγηση ασθενών που έχουν μικρούς πνεύμονες (χαμηλός TLC και VC). Αυτοί οι ασθενείς εκπνέουν μικρότερο όγκο αέρα κατά τη διάρκεια μίας δυναμικής εκπνοής και η τιμή της FEF 25-75% είναι μικρότερη σε σύγκριση με την αναμενόμενη αλλά φυσιολογική για το μέγεθος των πνευμόνων του ασθενούς. Η γραφική απεικόνιση της ροής σε σχέση με τον πνευμονικό όγκο (παρά σε σχέση με τον χρόνο) αποτελεί κοινή πρακτική και οδηγεί στην καταγραφή μίας τυπικής καμπύλης ροής-όγκου (Εικ. 5-4). Επίσης, οι σπιρομετρικές τιμές που αναφέρθηκαν παραπάνω είναι δυνατόν να υπολογισθούν με βάση την καμπύλη όγκου-ροής. Συχνά διενεργείται η καταγραφή του ρυθμού ροής κατά τη διάρκεια της μέγιστης και ταχείας εισπνευστικής προσπάθειας και μετατρέπεται η καμπύλη ροής όγκου σε έναν πλήρη βρόγχο (loop) ροής-όγκου. Όταν στους πνεύμονες περιέχεται όγκος αέρα ίσος με την TLC και η διαδικασία της εκπνοής δεν έχει αρχίσει η ταχύτητα ροής είναι προφανώς μηδενική. Με την έναρξη δυναμικής εκπνοής επιτυγχάνεται μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα υψηλή ταχύτητα ροής. Καθώς ο εξεταζόμενος συνεχίζει να εκπνέει, οπότε ο όγκος αέρα που περιέχουν οι πνεύμονες πλησιάζει τα επίπεδα του RV, η ταχύτητα ροής μειώνεται με σχεδόν γραμμικό πρότυπο και ανάλογα με τον όγκο αέρα των πνευμόνων (προκειμένου για άτομα με φυσιολογική πνευμονική λειτουργία). Όσον αφορά στη διαδικασία της μέγιστης εισπνοής από τον RV στην TLC, η μέγιστη τιμή της ταχύτητας ροής παρατηρείται περίπου στο μέσο της εισπνοής, με αποτέλεσμα η γραφική απεικόνιση της εισπνοής να έχει μορφή U ή εφιππίου. Οι ταχύτητες ροής που επιτυγχάνονται κατά τη μέγιστη εκπνευστική προσπάθεια μπορούν να αναλυθούν ποσοτικά, με σύγκριση των μετρούμενων ταχυτήτων ροής σε δεδομένους πνευμονικούς όγκους και των αναμενόμενων τι-

ΕΙΚΟΝΑ 6-1 Υπολογιστική τομογραφία που παρουσιάζει μία μάζα στο μεσοθωράκιο με ετερογενή πυκνότητα (βέλος). Η υπολογιστική τομογραφία υπερέχει της απλής ακτινογραφίας στην ανίχνευση παθολογικών πυκνοτήτων στο μεσοθωράκιο και στη διάκριση εξεργασιών από παρακείμενες αγγειακές δομές. σε σχέση με την απλή υπολογιστική τομογραφία. Με την αγγειογραφία με CT, στην οποία γίνεται ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού και οι εικόνες λαμβάνονται ταχύτατα διά της ελικοειδούς λήψεως τομών, μπορούν να εντοπιστούν πνευμονικά έμβολα σε τμηματικές και μεγαλύτερες πνευμονικές αρτηρίες. Στην υψηλής ευκρίνειας CT (HRCT) λαμβάνονται εικόνες διατομών ανά 1-2 mm ιστού, αντί του συνήθους 7-10 mm, και η ανασύσταση των εικόνων γίνεται με ειδικούς αλγορίθμους. Η HRCT επιτρέπει την καλύτερη αναγνώριση υποκείμενων πνευμονικών παρεγχυματικών βλαβών ή βλαβών στους αεραγωγούς, όπως βρογχεκτασιών, εμφυσήματος και των διάχυτων παρεγχυματικών νόσων (Εικ. 6-2). Έχουν πλέον αναγνωρισθεί συγκεκριμένες, σχεδόν παθογνωμονικές, εικόνες πολλών διάμεσων πνευμονοπαθειών, όπως της λεμφαγγειακής καρκινωμάτωσης, της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης, της σαρκοείδωσης και του ηωσινοφιλικού κοκκιώματος. Ωστόσο, δεν είναι σαφές κάτω από ποιες προϋποθέσεις οι εικόνες αυτές επιβάλλουν την ανάγκη για βιοψία και λήψη πνευμονικού ιστού. Οι πρόσφατες εξελίξεις στην επεξεργασία δεδομένων που λαμβάνονται από την υπολογιστική τομογραφία με τη χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή καθιστούν δυνατή την παρουσίαση των εικόνων σε λήψεις και επίπεδα διαφορετικά από αυτά των παραδοσιακών εγκάρσιων τομών, όπως με εξελιγμένες τρισδιάστατες αναπαραστάσεις που παρέχουν εικόνες μιμούμενες εκείνες που λαμβάνουμε απευθείας από ένα βρογχοσκόπιο (εικονική βρογχοσκόπηση). Απεικόνιση με την τεχνική του μαγνητικού συντονισμού Ο ρόλος της τεχνικής αυτής (Magnetic Resonance Imaging, MRI) στη μελέτη των παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος δεν έχει καθορισθεί στον βαθμό που ισχύει για την CT. Η MRI παρέχει λιγότερες πληροφορίες για το πνευμονικό παρέγχυμα και χαμηλή ανάλυση στον χώρο, με αποτέλεσμα να έχει περιορισμένη αξία στη μελέτη παρεγχυματικών πνευμονικών παθήσεων. Ωστόσο, δίνει τη δυνατότητα λήψης στεφανιαίων, οβελιαίων και εγκάρσιων τομών, με αποτέλεσμα να απεικονίζονται ευκρινέστερα βλάβες που εντοπίζονται κοντά στις κορυφές, κοντά στη σπονδυλική στήλη, καθώς και βλάβες της θωρακοκοιλιακής συμβολής. Οι εικόνες που δίνει η MRI εξαρτώνται από τα διαφορετικά χαρακτηριστικά των ιστών και όχι από την πυκνότητά τους, σε αντίθεση με τη CT. Συνεπώς, σε επιλεγμένες περιπτώσεις οι εικόνες MRI υποδηλώνουν καλύτερα τη φύση ενός μη φυσιολογικού ιστού απ' ό,τι οι καθοριζόμενες από την πυκνότητα CT εικόνες. Τέλος, η MRI είναι ιδιαιτέρως κατάλληλη για την εκτίμηση της ενδοθωρακικής καρδιαγγειακής παθολογίας και για τη διάκριση αγγειακών από μη αγγειακούς σχηματισμούς, χωρίς να είναι αναγκαία η χορήγηση σκιαγραφικού. Επειδή η ροή αίματος δεν καταγράφεται με την τεχνική αυτή, τα αγγεία απεικονίζονται με τη μορφή κενών σωληνωδών σχηματισμών. Το χαρακτηριστικό αυτό είναι χρήσιμο στον καθορισμό, εάν μία παθολογική πυκνότητα στις πύλες ή στο μεσοθωράκιο οφείλεται σε κάποιο αγγείο καθώς και στη μελέτη παθήσεων της αορτής, όπως το ανεύρυσμα και ο διαχωρισμός. Επιπρόσθετα, το γαδολίνιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως παράγοντας αντίθεσης στην MRΙ αγγειογραφία. 35 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 Διαγνωστικές διαδικασίες στις παθήσεις του αναπνευστικού ΕΙΚΟΝΑ 6-2 Υψηλής ευκρίνειας υπολογιστική τομογραφία σε ασθενή με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση. Παρατηρούνται διάσπαρτες δικτυωτές πυκνότητες (τα βέλη δείχνουν κάποια παραδείγματα), ιδιαιτέρως εμφανείς στην περιφέρεια των πνευμόνων. Αυτή συγκεκριμένα η τομή απεικόνισης προέρχεται από τη βάση των πνευμόνων, όπου και τα ευρήματα της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης τείνουν να είναι ιδιαίτερα εμφανή. Σπινθηρογραφικές μελέτες Η χορήγηση ραδιοϊσοτόπων, είτε ενδοφλεβίως είτε με εισπνοή, καθιστά δυνατή την απεικόνιση των πνευμόνων με κάμερα. Στο παρελθόν σπινθηρογραφήματα με τη μορφή του αερισμούαιμάτωσης των πνευμόνων διενεργούνταν συχνά για την εκτίμηση της πιθανότητας πνευμονικής εμβολής. Ωστόσο, με τις εξελίξεις στις τεχνικές της CT ο σπινθηρογραφικός έλεγχος ως μέσο διερεύνησης των ασθενών με υποψία πνευμονικής εμβολής κατά μεγάλο ποσοστό αντικαταστάθηκε από τη CT αγγειογραφία. Κατά το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης τα μακροσυσσωματώματα της λευκωματίνης που έχουν σημανθεί με τεχνήτιο 99m, όταν ενίονται ενδοφλεβίως, ενσφηνώνονται στα πνευμονικά τριχοειδή επομένως, η κατανομή των παγιδευμένων ραδιοϊσοτόπων ακολουθεί την κατανομή της αιματικής ροής. Όταν εισπνέεται, το ραδιενεργό αέριο ξένον μπορεί να χρησιμοποιηθεί, για να φανεί η κατανομή του αερισμού. Για παράδειγμα, η πνευμονική θρομβοεμβολή συνήθως δημιουργεί μία ή περισσότερες περιοχές με αναντιστοιχία αερισμού-αιμάτωσης, δηλαδή περιοχές στις οποίες υπάρχει έλλειμμα αιμάτωσης που ακολουθεί τη κατανομή ενός αγγείου και που δεν ακολουθείται από αντίστοιχη ελάττωση του αερισμού (Κεφ. 20). Μία άλλη συνήθης εφαρμογή των ραδιοϊσοτοπικών σπινθηρογραφημάτων είναι σε ασθενή με μειωμένη πνευμονική λειτουργία που ελέγχεται για πνευμονεκτομή. Η κατανομή των ισοτόπων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση

36 της περιοχικής κατανομής της αιματικής ροής και του αερισμού, επιτρέποντας στον ιατρό να εκτιμήσει το επίπεδο της μετεγχειρητικής πνευμονικής λειτουργίας. ΤΜΗΜΑ Ι Διάγνωση των αναπνευστικών διαταραχών Τομογραφικό σπινθηρογράφημα εκπομπής ποζιτρονίων (Positron Emission Tomographic Scanning, PET) Τομογραφικό σπινθηρογράφημα εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για την αναγνώριση κακοήθων βλαβών στον πνεύμονα, με βάση την αυξημένη πρόσληψη και τον μεταβολισμό γλυκόζης από αυτές. Η τεχνική περιλαμβάνει ένεση ενός ραδιοσεσημασμένου αναλόγου γλυκόζης, του [18F]- fluoro-2-deoxyglucose (FDG), που προσλαμβάνεται από μεταβολικώς ενεργά κακοήθη κύτταρα. Ωστόσο, η FDG δεσμεύεται εντός του κυττάρου μετά τη φωσφορυλίωση και το ασταθές φθόριο 18 διασπάται από την έκλυση ποζιτρονίων που μπορεί να εντοπιστούν από μία εξειδικευμένη ΡΕΤ κάμερα ή από μία κάμερα που έχει τροποποιηθεί κατάλληλα, ώστε να απεικονίζει ραδιονουκλίδια που εκλύουν ποζιτρόνια. Η τεχνική αυτή έχει χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση μεμονωμένων πνευμονικών όζων και ως βοήθημα για τη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα με την αναγνώριση της πιθανής προσβολής μεσοθωρακικών λεμφαδένων από κακοήθεια. Πνευμονική αγγειογραφία Το πνευμονικό αρτηριακό σύστημα μπορεί να απεικονιστεί με την πνευμονική αγγειογραφία, κατά την οποία μία ακτινοσκιερή ουσία ενίεται διά μέσου καθετήρα που έχει εισαχθεί στην πνευμονική αρτηρία. Όταν διενεργείται σε περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής, η πνευμονική αγγειογραφία δείχνει τις συνέπειες ενός ενδοαγγειακού θρόμβου - είτε ως έλλειμμα στον αυλό ενός αγγείου («έλλειμμα πλήρωσης») είτε ως αιφνίδιο τερματισμό («διακοπή») του αγγείου. Άλλες, λιγότερο συνηθισμένες, ενδείξεις για πνευμονική αγγειογραφία είναι η επισκόπηση μιας ύποπτης πνευμονικής αρτηριοφλεβικής δυσπλασίας και η εκτίμηση της διήθησης των πνευμονικών αρτηριών από ένα νεόπλασμα. Ωστόσο, η εξέλιξη της υπολογιστικής τομογραφίας έχει ως αποτέλεσμα την αντικατάσταση σε μεγάλο βαθμό της παραδοσιακής πνευμονικής αγγειογραφίας από τη CT αγγειογραφία. Η τελευταία επιτρέπει ταχεία λήψη εικόνων με μια λιγότερο επεμβατική διαδικασία, καθώς η ακτινοσκιερή ουσία ενίεται ενδοφλεβίως και όχι σε πνευμονική αρτηρία. λήψη πτυέλων για διαγνωστικούς σκοπούς, είτε γιατί τα πτυέλα δεν παράγονται αυθόρμητα είτε γιατί αναμένουμε αυξημένη απόδοση συγκεκριμένων ευρημάτων. Σημασία έχει η εμφάνιση και η ποιότητα του λαμβανόμενου δείγματος πτυέλων όταν πρόκειται να γίνει χρώση κατά Gram και καλλιέργεια. Επειδή τα πτύελα αποτελούνται κυρίως από εκκρίσεις του τραχειοβρογχικού δέντρου και όχι των ανώτερων αεραγωγών, η ανεύρεση κυψελιδικών μακροφάγων και άλλων φλεγμονωδών κυττάρων επιβεβαιώνει την προέλευση του δείγματος από τους κατώτερους αεραγωγούς, ενώ η παρουσία πλακωδών επιθηλιακών κυττάρων σε δείγμα πτυέλων καταδεικνύει πρόσμειξη με εκκρίσεις των ανώτερων αεραγωγών. Εκτός από την εξέταση για κοινά παθογόνα με χρώση κατά Gram και καλλιέργεια, στα πτύελα μπορούν επίσης να γίνουν κι άλλες μικροβιολογικές εξετάσεις, όπως χρώση και καλλιέργεια για μυκοβακτηρίδια ή μύκητες, καλλιέργεια για ιούς και χρώση για P. jiroveci. Για παράδειγμα, στην ειδική περίπτωση που τα πτύελα εξετάζονται για πνευμονία από P. jiroveci σε ασθενή μολυσμένο με HIV, τα πτύελα πρέπει να ληφθούν με πρόκληση παρά με αυθόρμητη απόχρεμψη και η αναζήτηση των μικροοργανισμών να γίνει με χρώση ανοσοφθορισμού. Η κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων για κακοήθη κύτταρα με την κλασική μέθοδο Παπανικολάου αποτελεί έναν μη επεμβατικό έλεγχο για ύποπτο καρκίνο του πνεύμονα. Σήμερα, οι παραδοσιακές χρώσεις και καλλιέργειες συμπληρώνονται επίσης σε μερικές περιπτώσεις με ανοσολογικές τεχνικές και με μεθόδους της μοριακής βιολογίας, στις οποίες περιλαμβάνεται η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης και οι ανιχνευτές DNA. Διαδερμική αναρρόφηση με βελόνα Μία βελόνα μπορεί να εισαχθεί διά του θωρακικού τοιχώματος στην πνευμονική βλάβη, προκειμένου να ληφθεί δείγμα με αναρρόφηση, για να εξεταστεί με κυτταρολογικές ή μικροβιολογικές τεχνικές. Η διαδικασία συνήθως εκτελείται με την καθοδήγηση υπολογιστικής τομογραφίας, η οποία βοηθά στην καθοδήγηση κατά την εισαγωγή της βελόνης και εξασφαλίζει την είσοδό της στη βλάβη. Ο χαμηλός δυνητικός κίνδυνος αυτής της τεχνικής κατά τη διενέργειά της από έμπειρο ιατρό (ενδοπνευμονική αιμορραγία ή πρόκληση πνευμοθώρακα με ατελεκτασία του σύστοιχου πνεύμονα) είναι αποδεκτός λόγω των σημαντικών πληροφοριών που λαμβάνονται. Ωστόσο, ένα σημαντικό περιορισμό της μεθόδου αποτελεί το δειγματοληπτικό λάθος εξαιτίας της μικρής ποσότητας υλικού που αναρροφάται. Γι αυτό, τα ευρήματα πέρα από μια ειδική κυτταρολογική ή μικροβιολογική διάγνωση έχουν περιορισμένη κλινική αξία. Υπερηχογραφία Επειδή η ενέργεια των υπερήχων διαχέεται ταχέως στον αέρα, η υπερηχογραφική απεικόνιση δεν είναι χρήσιμη για την εξέταση του πνευμονικού παρεγχύματος. Ωστόσο, είναι χρήσιμη για την ανακάλυψη και τον εντοπισμό πλευριτικής συλλογής και συχνά χρησιμοποιείται ως οδηγός για την τοποθέτηση βελόνης δειγματοληψίας του υγρού (δηλ. για την παρακέντηση του θώρακος). Ο ενδοβρογχικός υπέρηχος, στον οποίο η κεφαλή του υπερήχου περνά μέσω ενός βρογχοσκοπίου στο τραχειοβρογχικό δένδρο, αποτελεί μία πολλά υποσχόμενη τεχνική ως συμπλήρωμα της βρογχοσκόπησης, που επιτρέπει την αναγνώριση και τον εντοπισμό παθολογικών εξεργασιών πλησίον του τοιχώματος των αεραγωγών ή εντός του μεσοθωρακίου. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΛΗΨΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ Συλλογή πτυέλων Τα πτύελα συλλέγονται είτε με αυθόρμητη απόχρεμψη είτε κατόπιν εισπνοής ενός ερεθιστικού αερολύματος, όπως υπέρτονο φυσιολογικό ορό. Η τελευταία μέθοδος, αποκαλούμενη πρόκληση πτυέλων (sputum induction), χρησιμοποιείται συνήθως για τη Παρακέντηση θώρακος Η δειγματοληψία πλευριτικού υγρού με παρακέντηση του θώρακος εκτελείται συχνά για διαγνωστικούς σκοπούς ή, στην περίπτωση μεγάλης συλλογής, για ανακούφιση από τη δύσπνοια. Η διαγνωστική δειγματοληψία, είτε με τυφλή αναρρόφηση με βελόνα είτε μετά από καθοδήγηση με υπερήχους, επιτρέπει τη λήψη υγρού για μικροβιολογικές και κυτταρολογικές εξετάσεις. Η εξέταση του ληφθέντος υγρού για το κυτταρικό περιεχόμενο και τη χημική σύστασή του, όπως γλυκόζη, πρωτεΐνη και LDH, επιτρέπει τη διάκριση του υγρού σε εξίδρωμα ή διίδρωμα (Κεφ. 21). Βρογχοσκόπηση Η βρογχοσκόπηση είναι μέθοδος απευθείας επισκόπησης του τραχειοβρογχικού δέντρου. Μολονότι η βρογχοσκόπηση σήμερα εκτελείται σχεδόν αποκλειστικά με εύκαμπτα ινοπτικά όργανα, η βρογχοσκόπηση με άκαμπτο βρογχοσκόπιο, η οποία γενικά διενεργείται στο χειρουργείο με τον ασθενή υπό γενική αναισθησία, εξακολουθεί να διαδραματίζει κάποιον ρόλο σε ορισμένες περιπτώσεις, κυρίως λόγω του ευρέος αυλού αναρρόφησης των άκαμπτων βρογχοσκοπίων και της δυνατότητας ταυτόχρονου αε-

50 ΤΜΗΜΑ Ι Διάγνωση των αναπνευστικών διαταραχών ΕΙΚΟΝΑ 7-31 Κυστική ίνωση με βρογχεκτασία νόσος των κορυφών. ΕΙΚΟΝΑ 7-32 CT διάχυτης, κυστικής βρογχεκτασίας (κόκκινα βέλη) σε ασθενή με κυστική ίνωση. ΕΙΚΟΝΑ 7-33 CT εστιακής βρογχεκτασίας του δεξιού μεσαίου λοβού και της γλωσσίδας (κίτρινα βέλη). Υπάρχει σχεδόν πλήρης σύμπτωση του δεξιού μεσαίου λοβού (κόκκινο βέλος).

51 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ΕΙΚΟΝΑ 7-34 Θολερότητες δίκην ανθισμένου δέντρου (κόκκινα βέλη) και βρογχεκτασία (κίτρινο βέλος) συμβατές με λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια. Η ονομασία ανθισμένο δέντρο οφείλεται στη συσσώρευση μικρών οζιδίων γύρω από τις κεντρολοβιώδεις αρτηρίες και στην εντονότερη εμφάνιση των κλάδων τους. Τα ευρήματα αυτά είναι συμβατά με βρογχιολίτιδα. Άτλας απεικονίσεων του θώρακα ΕΙΚΟΝΑ 7-36 Πνευμοθώρακας της βάσης με απεικόνιση του υπεζωκότα (κόκκινα βέλη). Ο ασθενής είχε επίσης υποδόριο εμφύσημα (κίτρινα βέλη). ΕΙΚΟΝΑ 7-35 Μεγάλος δεξιός πνευμοθώρακας με σχεδόν πλήρη σύμπτωση του δεξιού πνεύμονα. Η απεικόνιση του υπεζωκότα δείχνεται με κόκκινα βέλη. ΕΙΚΟΝΑ 7-37 CT μεγάλου πνευμοθώρακα της δεξιάς πλευράς. Διακρίνεται σημαντική σύμπτωση του δεξιού πνεύμονα με προσκόλληση στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Ο υπεζωκότας δείχνεται με κόκκινα βέλη. Ο ασθενής έχει σοβαρό εμφύσημα.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Το άσθμα σχετίζεται με μία ειδική χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου των κατώτερων αεραγωγών του αναπνευστικού. Ένας από τους κύριους στόχους της θεραπείας είναι η ελάττωση της φλεγμονής. ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ Η παθολογοανατομία του άσθματος ανακαλύφθηκε μέσω νεκροψίας των πνευμόνων ασθενών που κατέληξαν από άσθμα και από εξέταση βρογχικών βιοψιών σε ασθενείς με συνήθως ήπιο άσθμα. Ο βλεννογόνος των αεραγωγών βρίσκεται διηθημένος από ενεργοποιημένα ηωσινόφιλα και Τ-λεμφοκύτταρα και υπάρχει ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων του βλεννογόνου. Ο βαθμός της φλεγμονής σχετίζεται πτωχά με τη βαρύτητα της νόσου και ανευρίσκεται και σε ατοπικούς ασθενείς χωρίς συμπτώματα άσθματος. Η φλεγμονή ελαττώνεται με τη θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Ένα χαρακτηριστικό εύρημα είναι η πάχυνση της βασικής μεμβράνης λόγω υποεπιθηλιακής εναπόθεσης κολλαγόνου. Αυτό το χαρακτηριστικό ανευρίσκεται επίσης σε ασθενείς με ηωσινοφιλική βρογχίτιδα που εκδηλώνεται με βήχα και χωρίς άσθμα. Για τον λόγο αυτό η πάχυνση της βασικής μεμβράνης είναι πιθανόν να αποτελεί δείκτη ηωσινοφιλικής φλεγμονής των αεραγωγών, καθώς τα ηωσινόφιλα απελευθερώνουν ινωδογενετικούς παράγοντες. Το επιθήλιο συχνά παρουσιάζει απόπτωση ή εύθρυπτο με ελαττωμένη προσκόλληση στο τοίχωμα των αεραγωγών και αύξηση του αριθμού των επιθηλιακών κυττάρων στον αυλό. Ο αεραγωγός μπορεί να είναι πεπαχυμένος και οιδηματώδης, ειδικά στο θανατηφόρο άσθμα. Ένα άλλο συχνότατο εύρημα στο θανατηφόρο άσθμα είναι η απόφραξη του αυλού των αεραγωγών από βλέννη, που σχηματίζεται από βλεννώδεις γλυκοπρωτεΐνες που εκκρίνονται από τα καλυκοειδή κύτταρα και από πρωτεΐνες πλάσματος που διαφεύγουν από τα βρογχικά αγγεία (Εικ. 8-1). Υπάρχει επίσης αγγειοδιαστολή και αυξημένος αριθμός αγγείων (αγγειογένεση). Η άμεση παρατήρηση με βρογχοσκόπηση αποκαλύπτει πως οι αεραγωγοί μπορεί να είναι στενωμένοι, εξέρυθροι και οιδηματώδεις. Η παθολογοανατομία του άσθματος είναι εκπληκτικά όμοια στους διάφορους τύπους άσθματος, συμπεριλαμβανομένου του ατοπικού, του μη ατοπικού, του επαγγελματικού, του ευαίσθητου στην ασπιρίνη και του παιδικού άσθματος. Αυτές οι παθολογοανατομικές αλλαγές βρίσκονται σε όλους του αεραγωγούς αλλά δεν επεκτείνονται στο πνευμονικό παρέγχυμα. Η φλεγμονή των μικρών αεραγωγών ανευρίσκεται ειδικά σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα. Η προσβολή των αεραγωγών μπορεί να είναι ασυνεχής και αυτό συμφωνεί με τα βρογχοσκοπικά ευρήματα ανισότιμης στένωσης αεραγωγών. ΦΛΕΓΜΟΝΗ Παρατηρείται φλεγμονή στον αναπνευστικό βλεννογόνο από την τραχεία έως τα τελικά βρογχιόλια, αλλά με υπεροχή στους βρόγχους (χόνδρινοι αεραγωγοί). Σημαντική έρευνα αποκάλυψε τα μείζονα κυτταρικά στοιχεία της φλεγμονής, ωστόσο, είναι ακόμη αβέβαιο πώς τα φλεγμονώδη κύτταρα αλληλεπιδρούν και πώς η φλεγμονή «μεταφράζεται» σε ασθματικά συμπτώματα (Εικ. 8-2). Υπάρχουν επαρκή στοιχεία ότι η ακριβής μορφή της φλεγμονής των αεραγωγών στο άσθμα σχετίζεται με την υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών (airway hyperresponsivenes, AHR), την παθοφυσιολογική διαταραχή στο άσθμα που σχετίζεται με την ποικίλλουσα απόφραξη των αεραγωγών. Ο τύπος της φλεγμονής στο άσθμα είναι χαρακτηριστικός των αλλεργικών νοσημάτων με τα ίδια φλεγμονώδη κύτταρα να ανευρίσκονται στον ρινικό βλεννογόνο στη ρινίτιδα. Ωστόσο, ένας διαφορετικός τύπος φλεγμονής ανευρίσκεται στο ενδογενές άσθμα, αν και αυτό μπορεί να αντανακλά τοπική παρά συστηματική IgE παραγωγή. Αν και έχει δοθεί μεγαλύτερη προσοχή στις οξείες φλεγμονώδεις αλλαγές που παρατηρούνται στο άσθμα, η νόσος αποτελεί μία χρόνια κατάσταση, με τη φλεγμονή να παραμένει για πολλά χρόνια στους περισσότερους ασθενείς. Οι μηχανισμοί που εμπλέκονται στην εμμένουσα φλεγμονή στο άσθμα επίσης δεν έχουν κατανοηθεί. Τα οξέα φλεγμονώδη επεισόδια επιπροστίθενται σε αυτήν τη χρόνια φλεγμονώδη κατάσταση και αφορούν στις εξάρσεις του άσθματος. Πολλά φλεγμονώδη κύτταρα είναι γνωστό πως εμπλέκονται στο άσθμα, ωστόσο κανένα δεν αποτελεί το προέχον κύτταρο (Εικ. 8-3). Μαστοκύτταρα Τα μαστοκύτταρα είναι σημαντικά στην έναρξη του βρογχόσπασμου, ως απάντηση στα αλλεργιογόνα και σε διάφορα άλλα έμμεσα ερεθίσματα, όπως την άσκηση και τον υπεραερισμό (μέσω αλλαγών στην ωσμωτικότητα ή στη θερμοκρασία) αλλά και τους υδρατμούς. Στις βιοψίες από ασθματικούς ασθενείς, τα μαστοκύτταρα εντοπίζονται στο στρώμα των λείων μυϊκών ινών των αεραγωγών. Δεν βρίσκονται σε υγιείς ή σε ασθενείς με ηωσινοφιλικής αιτιολογίας βήχα. Τα μαστοκύτταρα ενεργοποιούνται από αλλεργιογόνα μέσω μηχανισμών εξαρτώμενων από την IgE και η σύνδεση ειδικών IgE στα μαστοκύτταρα τα καθιστά πιο ευαίσθητα στην ενεργοποίηση. Η σημασία των IgE στην παθοφυσιολογία του άσθματος έχει φανεί σε κλινικές μελέτες με ανθρωποποιημένα αντι-ige αντισώματα, τα οποία αναστέλλουν τις επιπτώσεις των IgE, ελαττώνουν τα ασθματικά συμπτώματα και προλαμβάνουν τις εξάρσεις. Υπάρχουν, ωστόσο, κάποιες αβεβαιότητες σχετικά με τον ρόλο των μαστοκυττάρων σε πιο χρόνιες αλλεργικές φλεγμονώδεις καταστάσεις. Τα μαστοκύτταρα απελευθερώνουν διά- 61 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 Προσέγγιση του ασθενούς με νόσο του αναπνευστικού συστήματος ΕΙΚΟΝΑ 8-1 Ιστοπαθολογία των μικρών αεραγωγών στο θανατηφόρο άσθμα. Ο αυλός αποφράσσεται από βύσμα βλέννης, παρατηρείται μεταπλασία των καλυκοειδών κυττάρων και το τοίχωμα του αεραγωγού παρουσιάζει πάχυνση με μία αύξηση του πάχους της βασικής μεμβράνης και των λείων μυϊκών ινών των αεραγωγών (Ευγενική προσφορά του Dr. J. Hogg, University of British Colombia. Κατόπιν αδείας). ιήθηση της υποβλεννογόνιας στιβάδας από φλεγμονώδη κύτταρα Πάχυνση της βασικής μεμβάνης Μεταπλασία καλυκοειδών κυττάρων Βύσμα βλέννης με παγιδευμένα φλεγμονώδη κύτταρα Πάχυνση λείων μυϊκών ινών του αεραγωγού Φυσιολογικές παρεγχυματικές συνδέσεις

62 αβέβαιος. Τα δενδριτικά κύτταρα είναι εξειδικευμένα κύτταρα του Αλλεργιογόνα αναπνευστικού επιθηλίου, που μοιάζουν με μακροφάγα και αποτελούν και τα κύρια αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα. Τα δενδριτικά Ευαισθητοποιητές Ιοί Ατμοσφαιρική μόλυνση; κύτταρα προσλαμβάνουν αλλεργιογόνα, τα εξελίσσουν σε πεπτίδια και μεταναστεύουν σε τοπικούς λεμφαδένες, όπου παρουσιάζουν τα αλλεργιογόνα πεπτίδια σε μη δεσμευμένα Τ-λεμφοκύτταρα, Φλεγμονή Υπεραντιδραστικότητα ώστε να προγραμματίσουν την παραγωγή ειδικών προς το αλλεργιογόνο Τ-κυττάρων. Τα ανώριμα δενδριτικά κύτταρα στην ανα- Χρονία εωσινοφιλική αεραγωγών βρογχίτιδα πνευστική οδό προάγουν την T H 2 κυτταρική διαφοροποίηση και απαιτούν κυτταροκίνες, όπως η IL-2 και ο TNF-α, για να προάγουν τη φυσιολογική επικρατούσα Τ Η 1 απάντηση. ΤΜΗΜΑ ΙΙ Νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος Συμπτώματα Βήχας Συριγμός Θωρακική δυσφορία ύσπνοια Εκλυτικοί παράγοντες Αλλεργιογόνα Άσκηση Ψυχρός αέρας SO 2 Σωματίδια ΕΙΚΟΝΑ 8-2 Η φλεγμονή στους αεραγωγούς των ασθματικών ασθενών οδηγεί σε υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών και συμπτώματα. φορους μεσολαβητές που προκαλούν βρογχόσπασμο, όπως την ισταμίνη και τα κυστεϊνυλικά λευκοτριένια (cysteinyl-leukotrienes) αλλά επίσης και κυτοκίνες, χημειοκίνες, αυξητικούς παράγοντες και νευροτροφίνες. Μακροφάγα και δενδριτικά κύτταρα Τα μακροφάγα, τα οποία προέρχονται από μονοκύτταρα του αίματος, μπορεί να κυκλοφορούν στους αεραγωγούς στο άσθμα και μπορεί να ενεργοποιούνται από αλλεργιογόνα μέσω χαμηλής συγγένειας υποδοχέων των IgE (FCεRII). Τα μακροφάγα έχουν την ικανότητα να ξεκινούν μία μορφή φλεγμονώδους απάντησης μέσω της απελευθέρωσης συγκεκριμένων τύπων κυτταροκινών αλλά αυτά τα κύτταρα απελευθερώνουν επίσης και αντιφλεγμονώδεις μεσολαβητές, όπως η IL-10, και έτσι ο ρόλος τους στο άσθμα είναι Ηωσινόφιλα Η διήθηση από ηωσινόφιλα είναι χαρακτηριστική στους ασθματικούς αεραγωγούς. Η εισπνοή αλλεργιογόνων έχει ως αποτέλεσμα την έκδηλη αύξηση της δραστηριότητας των ηωσινοφίλων στους αεραγωγούς κατά τη φάση της όψιμης αντίδρασης. Τα ηωσινόφιλα συνδέονται με την ανάπτυξη της υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών μέσω της απελευθέρωσης βασικών πρωτεϊνών και ελευθέρων ριζών προερχόμενων από το οξυγόνο. Η επιστράτευση των ηωσινοφιλών περιλαμβάνει την προσκόλλησή τους στα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα των αεραγωγών μέσω αλλελεπίδρασης μεταξύ των μορίων προσκόλλησης, τη μετανάστευσή τους υποβλεννογόνια, κάτω από τη επίδραση των χημειοκινών, και τη μετέπειτα ενεργοποίησή τους και την παρατεταμένη επιβίωσή τους. Η αναστολή των αντισωμάτων στο επίπεδο της IL-5 προκαλεί έκδηλη και παρατεταμένη ελάττωση στα κυκλοφορούντα ηωσινόφιλα και στα ηωσινόφιλα των βρογχικών εκκρίσεων, αλλά δεν σχετίζεται με την ελάττωση της υπεραντιδραστικότητας των βρόγχων ή με τα ασθματικά συμπτώματα και έτσι τίθεται υπό ερώτηση ο σημαντικός ή όχι ρόλος των ηωσινοφίλων στο άσθμα. Επιπλέον, η ηωσινοφιλική φλεγμονή ανευρίσκεται και σε ασθενείς με χρόνιο βήχα που δεν έχουν κάποιο από τα κλινικά χαρακτηριστικά του άσθματος ή της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Όλο και περισσότερα δεδομένα προτείνουν πως τα ηωσινόφιλα μπορεί να είναι πιο σημαντικά στην απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων που εμπλέκονται στην αναδιαμόρφωση των αεραγωγών απ' ό,τι στην υπεραντιδραστικότητα. Αλλεργιογόνο Μακροφάγο/ δενδριτικό κύτταρο Μαστοκύτταρο Τ Η 2 κύτταρο Ουδετερόφιλο Ηωσινόφιλο Βύσμα βλέννης Ενεργοποίηση νεύρων Υποεπιθηλιακή ίνωση Απόπτωση επιθηλίου Υπερέκκριση βλέννης Υπερπλασία Αγγειοδιαστολή Νέα αγγεία ιαφυγή πλάσματος Οίδημα Ενεργοποίηση αισθητικών νεύρων Χολινεργική αντίδραση Βρογχόσπασμος Υπερτροφία/υπερπλασία ΕΙΚΟΝΑ 8-3 Η παθοφυσιολογία του άσθματος είναι περίπλοκη, με τη συμμετοχή διαφόρων αλληλεπιδρώντων φλεγμονωδών κυττάρων, που οδηγούν σε οξείες και χρόνιες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στους αεραγωγούς.

η ύπνωση, ο βελονισμός, η χειροπρακτική, ο έλεγχος της αναπνοής, οι τεχνικές γιόγκα και η σπηλαιοθεραπεία, μπορεί να είναι δημοφιλείς σε μερικούς ασθενείς. Ωστόσο, μελέτες με τη συγκριτική χρήση εικονικού (placebo) φαρμάκου έχουν δείξει πως κάθε μία από αυτές τις θεραπείες στερείται αποτελεσματικότητας και δεν μπορεί να συστηθεί η χρήση της. Ωστόσο, δεν είναι επιζήμιες και μπορεί να χρησιμοποιηθούν όσο τα συμβατικά φαρμακευτικά θεραπευτικά μέτρα συνεχίζονται. Μελλοντικές θεραπείες Έχει αποδειχθεί πολύ δύσκολο να ανακαλυφθούν νέες αποτελεσματικές φαρμακευτικές θεραπείες, ειδικά καθώς οι τρέχουσες θεραπείες με κορτικοστεροειδή και β 2 -διεγέρτες είναι ήδη τόσο αποτελεσματικές στην πλειοψηφία των ασθενών. Ωστόσο, υπάρχει ανάγκη να αναπτυχθούν νέες θεραπείες σε ασθενείς με ανθεκτικό άσθμα που έχουν ανεπιθύμητες αντιδράσεις με τα συστηματικά κορτικοστεροειδή. Οι ανταγωνιστές ειδικών μεσολαβητών έχουν ελάχιστο έως καθόλου όφελος στο άσθμα, εκτός από τα αντιλευκοτριενικά, τα οποία παρουσιάζουν μία ασθενή δράση, που κυρίως αντανακλά το γεγονός πως πολλαπλοί μεσολαβητές εμπλέκονται. Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των χημειοκινών, ειδικά του CCR3, βρίσκονται υπό ανάπτυξη και μπορεί να είναι περισσότερο αποτελεσματικοί. Νέες αντιφλεγμονώδεις θεραπείες που βρίσκονται υπό κλινικές δοκιμές περιλαμβάνουν τους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης-4, του ΝFkB, της p38 MAP κινάσης και της φωσφοϊνοσιτίδιο-3 κινάσης. Ωστόσο, τα φάρμακα αυτά, που δρουν σε οδούς διαβίβασης σημάτων κοινών σε πολλά κύτταρα, είναι συχνό να παρουσιάζουν προβληματικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις, που απαιτούν τη χορήγησή τους με εισπνοή. Ασφαλέστερες και πιο αποτελεσματικές ανοσοθεραπείες με τη χρήση κλασμάτων (fragments) από Τ-κυτταρικά πεπτίδια αλλεργιογόνων ή DNA εμβολιασμών επίσης βρίσκονται υπό έρευνα. Βακτηριακά προϊόντα, όπως τα CpG ολιγονουκλεοτίδια που διεγείρουν την Τ Η 1 ανοσία ή τα Τ-ρυθμιστικά κύτταρα, επίσης βρίσκονται υπό διερεύνηση. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΡΟΝΙΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Υπάρχουν διάφοροι στόχοι στη χρόνια θεραπεία στο άσθμα (Πίνακας 248-2). Είναι σημαντικό να τεθεί η διάγνωση αντικειμενικά με σπιρομέτρηση ή μετρήσεις της PEF κατ οίκον. Οι παράγοντες πρόκλησης που επιδεινώνουν τον έλεγχο του άσθματος, όπως αλλεργιογόνα ή επαγγελματικοί παράγοντες, θα πρέπει να αποφεύγονται, ενώ η πρόκληση παροδικών συμπτωμάτων από παράγοντες όπως η άσκηση και ο καπνός παρέχουν την ένδειξη πως απαιτείται επίταση της θεραπείας για τον έλεγχο των συμπτωμάτων. Σταδιακή θεραπεία Στους ασθενείς με ήπια, διαλείποντα συμπτώματα ένας βραχύς δρων β 2 -διεγέρτες είναι το μόνο που απαιτείται (Εικ. 8-7). Ωστόσο, η χρήση ενός ανακουφιστικού φαρμάκου για πάνω από τρεις φορές την εβδομάδα ICS Χαμηλή δόση LABA ICS Χαμηλή δόση LABA ICS Υψηλή δόση LABA ICS Υψηλή δόση Βραχείας δράσης β 2 -διεγέρτες για συμπτωματική ανακούφιση Ήπιο διαλείπον Ήπιο εμμένον Μέτριο εμμένον Σοβαρό εμμένον Πολύ σοβαρο εμμένον ΕΙΚΟΝΑ 8-7 Σταδιακή προσέγγιση στην θεραπεία του άσθματος με βάση τη βαρύτητα της νόσου και τον έλεγχο των συμπτωμάτων (ICS: εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, LABA: μακράς δράσης β 2 -διεγέρτες, OCS: από του στόματος κορτικοστεροειδή). υποδεικνύει την ανάγκη για τακτική θεραπεία ελέγχου των συμπτωμάτων. Η θεραπεία εκλογής για όλους τους ασθενείς είναι τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή χορηγούμενα δύο φορές την ημέρα. Συνήθως ξεκινά η θεραπεία με μία ενδιάμεση δόση (π.χ. 200 μg δύο φορές διπροπιονικής μπεκλομεθαζόνης ή κάποιο ισοδύναμο) και ελαττώνεται η δόση, εάν τα συμπτώματα ελεγχθούν μετά από τρεις μήνες. Εάν τα συμπτώματα δεν ελεγχθούν, θα πρέπει να προστεθεί ένας μακράς δράσης β-διεργέτης, πιο βολικά με την αλλαγή σε έναν συνδυασμό εισπνεομένων. Η δόση ελέγχου θα πρέπει να τροποποιηθεί με βάση την ανάγκη για έκτακτη χορήγηση εισπνεομένων (κατ επίκληση). Χαμηλές δόσεις θεοφυλλίνης ή ενός αντιλευκοτριενικού μπορούν επίσης να ληφθούν ως πρόσθετη θεραπεία, ωστόσο είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τους μακράς δράσης β-διεγέρτες. Σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα χαμηλή δόση από του στόματος θεοφυλλίνης είναι επίσης επιβοηθητική και, όταν υπάρχει μη αναστρέψιμη στένωση αεραγωγών, μπορεί να δοκιμαστεί το βρωμιούχο τιοτρόπιο, ένα μακράς δράσης αντιχολινεργικό. Εάν το άσθμα δεν ελεγθεί παρά τη μέγιστη συνιστώμενη δόση εισπνεόμενης αγωγής, είναι σημαντικό να ελεγθεί η συμμόρφωση και η τεχνική εισπνοής. Σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να απαιτείται θεραπεία συντήρησης με από του στόματος στεροειδή και θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη δόση που ελέγχει τα συμπτώματα. Περιστασιακά, η ομαλιζουμάμπη μπορεί να δοκιμαστεί σε εξαρτώμενους από κορτικοστεοειδή ασθματικούς ασθενείς, που δεν ελέγχονται καλά. Όταν το άσθμα ελεγχθεί, είναι σημαντικό να αποκλιμακώνεται αργά η φαρμακευτική αγωγή, με στόχο να βρεθεί η καλύτερη δοσολογία που ελέγχει τα συμπτώματα. Εκπαίδευση Οι ασθενείς με άσθμα θα πρέπει να κατανοήσουν πώς να χρησιμοποιούν τα φάρμακα τους και τη διαφορά μεταξύ ανακουφιστικής και θεραπείας ελέγχου. Η εκπαίδευση μπορεί να βελτιώσει τη συμμόρφωση, ειδικά με τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να διδαχθούν πώς να χρησιμοποιούν τα εισπνεόμενα σωστά. Ειδικά, θα πρέπει να κατανοήσουν πώς να αναγνωρίζουν την επιδείνωση του άσθματος και πώς να αυξάνουν σταδιακά τη θεραπεία. Γραπτές οδηγίες έχουν φανεί να ελαττώνουν τις νοσοκομειακές εισαγωγές και τη νοσηρότητα σε ενήλικες και παιδιά και συστήνονται ειδικά σε ασθενείς με ασταθή νόσο που έχουν συχνές εξάρσεις. ΟΞΥ ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ Οι εξάρσεις άσθματος αποτελούν φόβο για τους ασθενείς και μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή τους. Ένας από τους κύριους στόχους των θεραπειών ελέγχου είναι η πρόληψη των εξάρσεων. Σε αυτό το πλαίσιο τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και οι συνδυασμοί εισπνεομένων είναι πολύ αποτελεσματικοί. ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Οι ασθενείς εκδηλώνουν επιδεινούμενο αίσθημα θωρακικής δυσφορίας, συριγμό και δύσπνοιας που συχνά υφίενται ελάχιστα ή και καθόλου με τη συνήθη ανακουφιστική αγωγή που λαμβάνουν με εισπνεόμενα. Σε σοβαρές εξάρσεις οι ασθενείς μπορεί να δυσπνοούν τόσο πολύ, ώστε να είναι ανίκανοι να ολοκληρώσουν φράσεις και να γίνονται κυανωτικοί. Η εξέταση συνήθως αποκαλύπτει αυξημένο αερισμό, πνευμονική υπερδιάταση και ταχυκαρδία. Μπορεί να παρατηρείται παράδοξος σφυγμός, ωστόσο σπάνια αποτελεί χρήσιμο κλινικό σημείο. Υπάρχει έκδηλη πτώση των σπιρομετρικών τιμών και της PEF. Τα αέρια αίματος χωρίς τη χορήγηση οξυγόνου παρουσιάζουν υποξία και η PaCO 2 είναι συνήθως χαμηλή λόγω υπεραερισμού. Φυσιολογική ή αυξημένη τιμή PaCO 2 είναι δείκτης επικείμενης αναπνευστικής ανεπάρκειας και απαιτεί άμεση παρακολούθηση και θεραπεία. Μία ακτινογραφία θώρακος συνήθως δεν παρέχει πληροφορίες, ωστόσο μπορεί να αποκαλύψει κάποια πνευμονία ή πνευμοθώρακα. 71 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 Προσέγγιση του ασθενούς με νόσο του αναπνευστικού συστήματος

72 ΜΕΡΟΣ Ι Νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος Θεραπεία: ΟΞΥ ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ Υψηλή συγκέντρωση οξυγόνου θα πρέπει να χορηγείται με προσωπίδα για να επιτευχθεί κορεσμός οξυγόνου >90%. Η βάση της θεραπείας είναι οι υψηλές δόσεις βραχέων δρώντων β 2 -εισπνεομένων αγωνιστών που χορηγούνται είτε με νεφελοποιητή είτε μέσω δοσιμετρικής εισπνευστικής συσκευής με αεροθάλαμο. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με επικείμενη αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να χορηγηθούν β 2 -διεγέρτες ενδοφλεβίως. Ένα εισπνεόμενο αντιχολινεργικό μπορεί να προστεθεί, εάν δεν υπάρχει ικανοποιητική απάντηση στους β 2 - διεγέρτες μόνο, καθώς έχει πρόσθετες δράσεις. Σε ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στα εισπνεόμενα μία βραδεία έγχυση αμινοφυλλίνης μπορεί να είναι αποτελεσματική, ωστόσο είναι σημαντικό να ελέγχονται τα επίπεδα του αίματος, ειδικά εάν οι ασθενείς έχουν ήδη λάβει από του στόματος θεοφυλλίνη. Το θειϊκό μαγνήσιο, χορηγούμενο ενδοφλεβίως ή με νεφελοποιητή, έχει δείξει να είναι αποτελεσματικό όταν προστίθεται στους εισπνεόμενους β 2 -διεργέτες, και είναι καλά ανεκτό. ωστόσο, δεν συστήνεται σε καθημερινή βάση η χρήση του. Προφυλακτική διασωλήνωση μπορεί να ενδείκνυται σε επικείμενη αναπνευστική ανεπάρκεια, όταν η PaCO 2 είναι φυσιολογική ή αυξάνεται. Στους ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια είναι απαραίτητη η διασωλήνωση και ο μηχανικός αερισμός. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να ωφεληθούν από τη χορήγηση αναισθητικού, όπως το αλοθάνιο, εάν δεν ανταποκρίθηκαν στα συμβατικά βρογχοδιασταλτικά. Τα κατασταλτικά δεν θα πρέπει να χορηγούνται, μια και καταστέλλουν τον αερισμό. Επίσης, τα αντιβιοτικά δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως ρουτίνα, εκτός εάν υπάρχουν σημεία πνευμονίας. ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Αν και οι περισσότεροι ασθενείς με άσθμα ελέγχονται εύκολα με την κατάλληλη θεραπεία, ένα μικρό ποσοστό των ασθενών (περίπου 5% των ασθματικών) είναι δύσκολο να ελεγχθούν παρά τη μέγιστη εισπνεόμενη αγωγή. Μερικοί ασθενείς μπορεί να απαιτήσουν θεραπεία συντήρησης με από του στόματος κορτικοστεροειδή. Στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών είναι σημαντικό να διερευνηθούν και να διορθωθούν κάθε μηχανισμοί που μπορεί να επιδεινώσουν το άσθμα. Υπάρχουν δύο κύριες μορφές δύσκολου άσθματος: μερικοί ασθενείς έχουν εμμένοντα συμπτώματα και πτωχή πνευμονική λειτουργία, παρά την κατάλληλη θεραπεία, ενώ άλλοι μπορεί να παρουσιάζουν φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική πνευμονική λειτουργία αλλά διαλείποντες σοβαρούς (μερικές φορές απειλητικούς για τη ζωή) παροξυσμούς. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Η πιο συχνή αιτία για τον πτωχό έλεγχο του άσθματος είναι η μη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή, ειδικά με τη λήψη των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. Η συμμόρφωση με τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή μπορεί να είναι πτωχή λόγω του ότι οι ασθενείς δεν αισθάνονται κάποια άμεση κλινική ανταπόκριση ή μπορεί να ανησυχούν για τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις τους. Η συμμόρφωση στα φάρμακα αυτά είναι δύσκολο να παρακολουθηθεί, καθώς δεν υπάρχει δυνατότητα μέτρησης των επιπέδων τους στο πλάσμα. Η συμμόρφωση μπορεί να βελτιωθεί με τη χορήγηση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών ως συνδυασμός με μακράς δράσης β 2 -εισπνεόμενους αγωνιστές, που οδηγούν σε συμπτωματική ανακούφιση. Η συμμόρφωση με τα από του στόματος κορτικοστεροειδή μπορεί να μετρηθεί με την καταστολή της κορτιζόλης του πλάσματος και την αναμενόμενη συγκέντρωση της πρεδνιζόνης/πρεδνιζολόνης στο πλάσμα. Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που μπορεί να κάνουν δύσκολο τον έλεγχο του άσθματος, συμπεριλαμβανομένης της ύπαρξης υψηλών, περιβαλλοντικών επιπέδων αλλεργιογόνων ή μη ανιχνεύσιμων επαγγελματικών παραγόντων. Οι βαριές παραρρινοκολπίτιδες μπορεί να κάνουν επίσης πιο δύσκολο τον έλεγχο της νόσου. Η λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού θα πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι συχνή μεταξύ των ασθενών με άσθμα λόγω της θεραπείας με βρογχοδιασταλτικά, ωστόσο υπάρχουν λίγα στοιχεία που αναδεικνύουν ότι αποτελεί και σημαντικό παράγοντα επιδείνωσης του άσθματος και η θεραπεία της παλινδρόμησης δεν έχει συνήθως ως αποτέλεσμα και τη βελτίωση των ασθματικών συμπτωμάτων. Μερικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν χρόνιες λοιμώξεις με Mycoplasma pneumonia ή Chlamydophila pneumonia και ωφελούνται από τη θεραπεία με μακρολίδια. Φάρμακα όπως η β-αδρενεργικοί αποκλειστές, η ασπιρίνη και άλλοι αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης μπορεί να επιδεινώσουν το άσθμα. Μερικές γυναίκες μπορεί να αναπτύξουν σοβαρή προεμμηνορρυσιακή επιδείνωση του άσθματος, που δεν ανταποκρίνεται σε κορτικοστεροειδή και απαιτεί θεραπεία με προγεστερόνη ή παράγοντες απελευθέρωσης γοναδοτροπινών. Λίγες συστηματικές ασθένειες κάνουν δυσκολότερη τη θεραπεία του άσθματος, ωστόσο ο υπερθυρεοειδισμός και ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να επιδεινώσουν τα συμπτώματα και για τον λόγο αυτό θα πρέπει να διερευνώνται, εάν υπάρχει κάποια υποψία. Σχετικά λίγα είναι γνωστά σχετικά με την παθολοανατομία του ανθεκτικού άσθματος και οι μελέτες βιοψιών είναι πιο δύσκολες σε αυτούς τους ασθενείς. Μερικοί ασθενείς δείχνουν τυπική ηωσινοφιλική φλεγμονή, ενώ άλλοι παρουσιάζουν κατ επικράτηση ουδετεροφιλικές βλάβες. Μπορεί να υπάρχει αύξηση του αριθμού των Τ Η 1 κυττάρων και των CD8 λεμφοκυττάρων σε σύγκριση με τους ασθενείς με ήπιο άσθμα και αύξηση στην έκφραση του ΤΝF-α. Δομικές βλάβες στους αεραγωγούς, συμπεριλαμβανομένης της ίνωσης, της αγγειογένεσης και της πάχυνσης των λείων μυϊκών ινών των αεραγωγών, είναι αρκετά συχνές στους ασθενείς αυτούς. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μερικοί ασθενείς με άσθμα δύσκολο στο να ελεγχθεί μπορεί να έχουν επίσης και δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών με συριγμό. Το σύμπτωμα αυτό θεωρείται πως είναι συνέπεια ενός υστερικού συνδρόμου μετατροπής για να κερδίσει ο ασθενής μεγαλύτερη προσοχή και μπορεί να οδηγήσει στην αύξηση των δόσεων της φαρμακευτικής αγωγής, με μερικούς ασθενείς να λαμβάνουν υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών από του στόματος. Μπορεί να διακριθεί από τη χαρακτηριστική ασυνέχεια μεταξύ των δοκιμασιών δυναμικής εκπνοής (όπως η FEV 1 και η PEF) και τη σχετικά φυσιολογική αντίσταση των αεραγωγών. Η άμεση εξέταση με λαρυγγοσκόπηση μπορεί να επιβεβαιώσει την προσαγωγή των φωνητικών χορδών κατά τη στιγμή των συμπτωμάτων. Αυτή η κατάσταση είναι συνήθως δύσκολο να αντιμετωπισθεί, αλλά είναι σημαντικό οι ασθενείς να αποδεσμευθούν από τα από του στόματος και τα εισπνεόμενα κορτικοστεοειδή. Η λογοθεραπεία είναι μερικές φορές ωφέλιμη. Μερικοί ασθενείς με ΧΑΠ μπορεί να διαγνωσθούν ως ασθματικοί και μπορεί να παρουσιάζουν χαρακτηριστική πτωχή απάντηση στα κορτικοστεροειδή και τα βρογχοδιασταλτικά αλλά η κατάσταση αυτή επιπλέκεται από το γεγονός πως μερικοί ασθενείς με ΧΑΠ έχουν επίσης συνοδό άσθμα. ΑΣΘΜΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Μερικοί ασθενείς με άσθμα παρουσιάζουν πτωχή απάντηση στη θεραπεία με τα κορτικοστεροειδή και μπορεί να έχουν διάφορες μοριακές διαταραχές που παρεμποδίζουν την αντιφλεγμονώδη δράση των κορτικοστεροειδών. Η πλήρης αντίσταση στα κορτικοστεροειδή είναι εξαιρετικά σπάνια και προσβάλλει <1 επί 1.000 ασθενών. Η κατάσταση καθορίζεται από την ανεπάρκεια απάντησης σε υψηλές δόσεις από του στόματος πρεδνιζόνης/ πρεδνιζολόνης (40 mg κάθε μέρα επί δύο εβδομάδες), ιδανικά με χορήγηση και δύο εβδομάδων ενός εικονικού φαρμάκου. Πιο συχνή είναι η ελαττωμένη ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή,

86 του καπνίσματος υπάρχουν ενδείξεις ότι υπάρχει λογαριθμική συνέργια μεταξύ των δύο αυτών παραγόντων όσον αφορά στην καρκινογένεση. Η χρήση της υπολογιστικής τομογραφίας υψηλής ευκρίνειας σε τέτοιου υψηλού κινδύνου ασθενείς για την ανίχνευση καρκίνου πνεύμονα σε πρώιμο στάδιο βρίσκεται ακόμα υπό διερεύνηση. Το μεσοθηλίωμα (Κεφ. 21), τόσο του υπεζωκότα όσο και του περιτοναίου, έχει άμεσα συσχετισθεί με την έκθεση σε αμίαντο. Σε αντίθεση όμως με τον καρκίνο του πνεύμονα δεν φαίνεται να επηρεάζεται η συχνότητά του από το κάπνισμα. Σχετικά βραχείες περίοδοι έκθεσης σε αμίαντο για περίπου 1-2 έτη ή και λιγότερο, που συνέβησαν έως και 40 έτη κατά το παρελθόν, έχουν συσχετισθεί με την ανάπτυξη μεσοθηλιώματος (μία παρατήρηση που τονίζει τη σημασία της ανάγκης για λήψη ενός πλήρους επαγγελματικού ιστορικού). Ενώ ο κίνδυνος για μεσοθηλίωμα είναι σημαντικά μικρότερος από τον κίνδυνο για καρκίνο του πνεύμονα μεταξύ των επαγγελματιών που εκτίθενται σε αμίαντο, πάνω από 2.000 περιπτώσεις έχουν καταγραφεί στις Η.Π.Α. ανά έτος με την έναρξη του 21ου αιώνα. Αν και μόνο το 50% των περιπτώσεων μεσαθηλιώματος δίνει μεταστάσεις, ο όγκος θεωρείται ότι έχει τάση τοπικής διασποράς και ο θάνατος συνήθως επέρχεται λόγω της επέκτασής του στους γειτονικούς ιστούς. Οι περισσότεροι ασθενείς προσέρχονται με υπεζωκοτική συλλογή, η οποία αρχικά μπορεί να καλύπτει τον υποκείμενο όγκο. Σε αντίθεση με τα άλλα είδη υπεζωκοτικής συλλογής στην περίπτωση αυτή δεν παρατηρείται μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς το αντίθετο πλάγιο, γεγονός που οφείλεται στην καθήλωση του όγκου στο θωρακικό τοίχωμα. Το διαγνωστικό πρόβλημα που συνήθως τίθεται είναι η διαφορική διάγνωση από ένα περιφερικά επεκτεινόμενο αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα ή από υπεζωκοτικές μεταστάσεις κάποιου εξωθωρακικού αδενοκαρκινώματος. Αν και η κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού μπορεί να υποδεικνύει τη διάγνωση, γενικά απαιτείται βιοψία υπεζωκότα, συνήθως με τη βοήθεια θωρακοσκόπησης και ειδικής ανοσοϊστοχημικής χρώσης. Για τη νόσο δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία. Από τη στιγμή που οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν αποδείξει πως πάνω από το 80% των μεσοθηλιωμάτων μπορεί να σχετίζονται με την έκθεση σε αμίαντο, η ανεύρεση μεσοθηλιώματος σε έναν ασθενή με επαγγελματική ή περιβαλλοντική έκθεση σε αμίαντο μπορεί να χρήζει διερεύνησης για καταβολή αποζημιώσεων στον πάσχοντα. ΤΜΗΜΑ ΙΙ Νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος ΠΥΡΙΤΙΑΣΗ Παρ' όλο που τα μέτρα προστασίας που λαμβάνονται σήμερα με τη χρήση ειδικού εξοπλισμού είναι αρκετά αποτελεσματικά, η έκθεση σε διοξείδιο του πυριτίου (SiO 2 ) ή κρυσταλλικό χαλαζία εξακολουθεί να αποτελεί έναν σημαντικό επαγγελματικό κίνδυνο. Τα επαγγέλματα, όπου παρατηρείται αυξημένη έκθεση στο πυρίτιο, έχουν σχέση με ορυχεία, λατομεία (κυρίως γρανίτη), χυτήρια, συσκευασία σκόνης πυριτίου, κατασκευή γυαλιού και τσιμέντου κ.ά. Η προϊούσα πνευμονική ίνωση που επακολουθεί την έκθεση σε πυρίτιο (πυριτίαση), είναι συνήθως δοσοεξαρτώμενη και παρουσιάζεται αρκετά χρόνια μετά την έκθεση. Οι εργαζόμενοι με μεγάλη έκθεση σε αμμοβολές (ιδίως όταν αυτές γίνονται σε κλειστούς χώρους), σε διανοίξεις σηράγγων σε βράχους πλούσιους σε πυρίτιο (15-25%) ή σε βιομηχανίες παραγωγής διαβρωτικών υλικών μπορεί να εμφανίσουν την οξεία μορφή της νόσου, δηλαδή να αναπτύξουν συμπτωματολογία μέσα σε 10 μήνες από την έκθεση. Τα κλινικά και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά της οξείας πυριτίασης είναι παρόμοια με αυτά της πνευμονικής κυψελιδικής πρωτεΐνωσης (Κεφ. 19). Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να παρουσιάζει εκτεταμένη κεγχροειδή διήθηση ή πύκνωση, ενώ στην υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία θώρακος παρατηρείται μία χαρακτηριστική εικόνα που είναι γνωστή ως «εικόνα λιθόστρωτου» («crazy paving») (Eικ. 10-2). Η νόσος μπορεί να είναι εξαιρετικά σοβαρή και προϊούσα, παρά τη διακοπή ΕΙΚΟΝΑ 10-2 Οξεία πυριτίαση. Η υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία θώρακος που εμφανίζει μικρά οζίδια συμβατά με πυριτίαση αλλά και διάχυτες «θολής υάλου» πυκνότητες με πάχυνση ενδολοβιδιακών και μεσολόβιων διαφραγμάτων, που προκαλούν πολυγωνικά σχήματα. Αυτό αναφέρεται και ως «εικόνα λιθόστρωτου» ( crazy paving ). της έκθεσης. Το ολικό βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα μπορεί να παρέχει συμπτωματική ανακούφιση και να επιβραδύνει την εξέλιξη. Στη μακροχρόνια και λιγότερο σοβαρή έκθεση παρουσιάζονται στην ακτινογραφία θώρακος μετά από 15 με 20 χρόνια έκθεσης, μικρές στρόγγυλες σκιές στα ανώτερα πνευμονικά πεδία (απλή πυριτίαση). Στο 20% των περιπτώσεων παρατηρείται ασβεστοποίηση των λεμφαδένων αυτών, η οποία παίρνει τη μορφή του κελύφους αβγού. Η πυριτιασικοί λεμφαδένες μπορεί να ανιχνευθούν ευκολότερα με υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία (Εικ. 10-3). Σε απουσία περαιτέρω έκθεσης η οζώδης σκλήρυνση μπορεί να είναι προοδευτική, με συνεχή συρροή των όζων και δημιουργία μη τμηματικών ομάδων ακανόνιστων μαζών, οι οποίες έχουν διάμετρο μεγαλύτερη του 1 cm (επιπλεγμένη πυριτίαση). Οι μάζες αυτές μπορεί να αυξηθούν πολύ σε μέγεθος και η περίπτωση αυτή χαρακτηρίζεται ως προϊούσα μαζική ίνωση. Με αυτήν τη μορφή της πυριτίασης μπορεί να παρατηρείται σημαντική διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας με στοιχεία και περιοριστικού και αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθειας. Επειδή το πυρίτιο είναι κυτταροτοξικό για τα κυψελιδικά μακροφάγα, οι ασθενείς με πυριτίαση βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για επίκτητες πνευμονικές λοιμώξεις που αφορούν στα κύτταρα αυτά ως πρώτη γραμμή άμυνας (όπως η λοίμωξη από Mycobacterium tuberculosis, λοιμώξεις από άτυπα μυκοβακτηρίδια και μυκητιάσεις). Λόγω του αυξημένου κινδύνου για την ανάπτυξη ενεργής φυματίωσης, η συστηνόμενη θεραπεία της όψιμης φυματίωσης στους ασθενείς αυτούς είναι μακροχρόνια. Μία άλλη δυνητική κλινική επιπλοκή της πυριτίασης είναι οι αυτοάνοσες διαταραχές του συνδετικού ιστού, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα ή το σκληρόδερμα. Επιπλέον, υπάρχουν σημαντικά επιδημιολογικά δεδομένα, ώστε η Διεθνής Ένωση της Έρευνας κατά του Καρκίνου, να κατατάσσει το πυρίτιο ως ένα πιθανό πνευμονικό καρκινογόνο. Άλλες λιγότερο τοξικές ενώσεις του πυριτίου είναι το πυριτιούχο χώμα, ο καολίνης, ο μουσχοβίτης και άλλα ορυκτά της κα-

87 Α ΕΙΚΟΝΑ 10-3 Xρόνια πυριτίαση. Α. Ακτινογραφία θώρακος σε ασθενή με πυριτίαση που δείχνει διαφόρων μεγεθών, πτωχά αφοριζόμενα οζίδια (βέλη) που κυριαρχούν στους άνω λοβούς. Β. Αξονική τομογραφία τηγορίας των μαρμαρυγιών, η γη διατόμων, η γέλη διοξειδίου του πυριτίου, ο στεατίτης, οι σκόνες ανθρακικών αλάτων και η σκόνη τσιμέντου. Η ανάπτυξη πνευμονικής ίνωσης σε εργάτες που έρχονται σε επαφή με τις παραπάνω ουσίες φαίνεται ότι έχει σχέση είτε με τη συγκέντρωση SiO2 είτε με το μέγεθος της έκθεσής τους στις ενώσεις αυτές. Επίσης άλλα πυριτικά, συμπεριλαμβανομένου του ένυδρου πυριτικού μαγνησίου (σκόνη τάλκη), μπορεί να φέρουν προσμείξεις αμιάντου ή/και ελεύθερου πυριτίου. Η ίνωση ή/και ο καρκίνος του πνεύμονος ή του υπεζωκότα έχουν συσχετισθεί με τη χρόνια έκθεση σε εμπορική τάλκη. ΠΝΕΥΜΟΝΟΚΟΝΙΑΣΗ ΤΩΝ ΑΝΘΡΑΚΩΡΥΧΩΝ Η επαγγελματική έκθεση σε σκόνη άνθρακα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη της πνευμονοκονίασης των ανθρακωρύχων, η οποία έχει σοβαρότατο κοινωνικό, οικονομικό και ιατρικό αντίκτυπο στις περιοχές, στις οποίες τα ανθρακωρυχεία αποτελούν ένα σημαντικό μέρος της εγχώριας βιομηχανίας. Με τη βοήθεια ενός απλού ακτινολογικού ελέγχου βρέθηκε ότι το 10% περίπου του συνόλου των ανθρακωρύχων και το 50% των εργαζομένων για διάστημα μεγαλύτερο των 20 ετών σε ορυχεία ανθρακίτη έχουν προσβληθεί από πνευμονοκονίαση. Η συχνότητα της νόσου είναι σαφώς μικρότερη ανάμεσα στα άτομα που εργάζονται σε ασφαλτούχα ορυχεία και, δεδομένου ότι τα περισσότερα ορυχεία των δυτικών Η.Π.Α. είναι ασφαλτούχα, η πνευμονοκονίαση των ανθρακωρύχων είναι λιγότερο συχνή στην περιοχή αυτή. Με την παρατεταμένη έκθεση σε σκόνη άνθρακα (π.χ. για 15-20 έτη) μπορεί να αναπτυχθούν στους πνεύμονες μικρές, στρογγυλές σκιάσεις, παρόμοιες με αυτές που αναπτύσσονται στην πυριτίαση. Όπως και στην πυριτίαση, η παρουσία αυτών των οζιδίων (απλή πνευμονοκονίαση των ανθρακορύχων) δεν σχετίζεται συνήθως με διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας. Η κύρια συμπτωματολογία της απλής αυτής μορφής της νόσου φαίνεται να οφείλεται στις δράσεις της σκόνης του άνθρακα στην ανάπτυξη χρόνιας βρογχίτιδας και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (Κεφ. 18). Οι δράσεις αυτές της ανθρακόσκονης είναι αθροιστικές αυτών του καπνίσματος τσιγάρων. Η επιπλεγμένη μορφή της πνευμονοκονίασης των ανθρακωρύχων έχει ως χαρακτηριστικό την εμφάνιση στην απλή ακτινογραφία θώρακος όζων, οι οποίοι μπορεί είτε να έχουν διάμετρο 1 cm είτε και να καταλαμβάνουν ολόκληρους λοβούς, συνήθως στο άνω μισό του πνευμονικού παρεγχύματος. Όπως και στην πυριτίαση, η κατάσταση αυτή μπορεί να εξελιχθεί σε προϊούσα μαζική ίνωση, η οποία συνοδεύεται από σοβαρή διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας και σχετίζεται με αυξημένη πρώιμη θνητότητα. Β στις πνευμονικές κορυφές που δείχνει πολυάριθμα μικρά οζίδια, πιο έκδηλα στον δεξιό άνω λοβό. Ένας αριθμός οζιδίων παρουσιάζουν και υποϋπεζωκοτική εντόπιση (βέλη). Το σύνδρομο Caplan περιγράφηκε για πρώτη φορά σε ανθρακωρύχους αλλά σταδιακά άρχισε να ανευρίσκεται και σε ασθενείς με πυριτίαση και περιλαμβάνει την εμφάνιση οροθετικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας με χαρακτηριστικά πνευμονιοκοκκικά οζίδια. Το πυρίτιο έχει ανοσοενισχυτικές δράσεις και συχνά παρίσταται στη σκόνη του ανθρακίτη. ΧΡΟΝΙΑ ΒΗΡΥΛΛΙΩΣΗ Το βηρύλλιο είναι ένα μικρού μοριακού βάρους μέταλλο με αντοχή εφελκυσμού και πολύ καλή ηλεκτρική αγωγιμότητα και είναι πολύτιμο στον έλεγχο των πυρηνικών αντιδράσεων λόγω της ικανότητάς του για απόσβεση των νετρονίων. Αν και το βηρύλλιο μπορεί να προκαλέσει οξεία πνευμονίτιδα, σχετίζεται κατά πολύ περισσότερο με μία χρόνια κοκκιωματώδη φλεγμονώδη νόσο που μοιάζει με την σαρκοείδωση. Για να μπορέσει όμως ο ιατρός να συσχετίσει την «πιθανή σαρκοείδωση» με επαγγελματική έκθεση σε βηρύλλιο, πρέπει απαραίτητα να θέσει εξειδικευμένες ερωτήσεις, σχετικές με την απασχόληση του ασθενούς σε εργαστήρια κατασκευής κραμάτων μετάλλων, κεραμικών ή ηλεκτρονικών ειδών υψηλής τεχνολογίας. Στην αντίθετη περίπτωση κινδυνεύει να χάσει τη διάγνωση. Αυτό που διακρίνει τη χρόνια βηρυλλίωση από τη σαρκοείδωση είναι η παρουσία σημείων ενεργοποίησης μίας ειδικής κυτταρικής ανοσοαντίδρασης (π.χ. επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας) στο βηρύλλιο. Η δοκιμασία που συνήθως επιβεβαιώνει την αντίδραση αυτή είναι η ειδική λεμφοκυτταρική δοκιμασία βηρυλλίου (beryllium lymphocyte proliferation test, BeLPT). Η ΒeLPT συγκρίνει την in vitro ανάπτυξη και ενεργοποίηση λεμφοκυττάρων του αίματος ή ληφθέντων με βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα υπό την παρουσία αλάτων βηρυλλίου σε σχέση με αυτήν χωρίς διέγερση των ανωτέρω κυττάρων. Η ανάπτυξη συνήθως μετριέται μέσω της λεμφοκυτταρικής πρόσληψης ραδιοσεσημασμένης θυμιδίνης. Τα ακτινολογικά ευρήματα είναι παρόμοια με αυτά της σαρκοείδωσης (οζίδια κατά μήκος των διαφραγματικών γραμμών) εκτός του ότι η πυλαία λεμφαδενοπάθεια είναι λιγότερο συχνή. Όπως και στη σαρκοείδωση, οι πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες μπορεί να δείξουν κάποιου τύπου περιοριστική ή/και αποφρακτική διαταραχή και ελάττωση της ικανότητας διάχυσης. Στην πρώιμη νόσο τόσο οι απεικονιστικές μελέτες όσο και οι πνευμονικές δοκιμασίες μπορεί να είναι φυσιολογικές. Η βρογχοσκόπηση με διαβρογχική βιοψία συνήθως απαιτείται για τη διάγνωση της χρόνιας βηρυλλίωσης. Σε ένα άτομο που έχει ευαισθητοποιηθεί από το βηρύλλιο η παρουσία μη τυροειδοποιούμενων κοκκιωμάτων ή μονοκυτταρικών διηθήσεων στο πνευμονικό παρέγχυμα θέτει και τη διάγνωση. Στις πνευμονικές βιοψίες παρατηρείται συσσώρευση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10 Περιβαλλοντικές πνευμονοπάθειες

106 ΤΜΗΜΑ ΙΙ Νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος ραπευτικής αποτυχίας 50%, ανεξαρτήτως του σκευάσματος που χρησιμοποιείται. Οι περιπτώσεις των κλινικών αποτυχιών ποικίλλουν αναλόγως του παθογόνου και του αντιβιοτικού που χρησιμοποιείται. Η ακατάλληλη θεραπεία μπορεί συνήθως να ελαχιστοποιηθεί με τη χρήση του προτεινόμενου τριπλού σχήματος (Πίνακας 11-8). Ωστόσο, η εμφάνιση αντίστασης στα β-λακταμικά κατά τη θεραπεία αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, ειδικά στη λοίμωξη από Pseudomonas και είδη Enterobacter. Υποτροπή της VAP από το ίδιο παθογόνο είναι πιθανή λόγω του γεγονότος πως η βιομεμβράνη που δημιουργείται στο εσωτερικό του ενδοτραχειακού σωλήνα επιτρέπει την επανείσοδο μικροοργανισμών. Ωστόσο, μελέτες σε VAP λόγω Pseudomonas έδειξαν πως περίπου το μισό των περιπτώσεων υποτροπής προκαλούνται από νέα στελέχη. Τα ανεπαρκή τοπικά επίπεδα βανκομυκίνης είναι η πιθανότερη αιτία θεραπευτικής αποτυχίας στην VAP λόγω MRSA. Η θεραπευτική αποτυχία είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Η πνευμονία λόγω μίας νέας υπερλοίμωξης, η παρουσία εξωπνευμονικής λοίμωξης και η φαρμακευτική τοξικότητα θα πρέπει να περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση της θεραπευτικής αποτυχίας. ιαδοχικές εκτιμήσεις του CPIS φαίνεται να ανιχνεύουν με ακρίβεια την κλινική απάντηση, ενώ η επανάληψη των ποσοτικών καλλιεργειών μπορεί να αποσαφηνίσει τη μικροβιολογική ανταπόκριση. Ένα εμμένον υψηλό ή αυξανόμενο CPIS μετά από 3 ημέρες είναι πιθανόν να δείχνει ανεπάρκεια του θεραπευτικού σχήματος. Το πιο ευαίσθητο στοιχείο του CPIS είναι η βελτίωση της οξυγόνωσης. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Εκτός από την θανατηφόραο καταπληξία, η μείζονα επιπλοκή της VAP είναι η παράταση του μηχανικού αερισμού, με συνοδό αύξηση στην παραμονή στη ΜΕΘ και στο νοσοκομείο. Στις περισσότερες μελέτες μία επιπλέον εβδομάδα μηχανικού αερισμού λόγω της VAP είναι συνήθης. Το επιπλέον κόστος αυτής της επιπλοκής απαιτεί δαπανηρές και επιθετικές προσπάθειες πρόληψης. Σε σπάνιες περιπτώσεις μερικοί τύποι νεκρωτικής πνευμονίας (π.χ. αυτή που οφείλεται σε Pseudomonas aeruginosa) οδηγούν σε σημαντική πνευμονική αιμορραγία. Πιο συχνά, νεκρωτικές λοιμώξεις έχουν ως αποτέλεσμα τις μακροχρόνιες επιπλοκές βρογχεκτασιών και τις παρεγχυματικές ουλές που οδηγούν σε υποτροπιάζουσες πνευμονίες. Οι μακροχρόνιες επιπλοκές της πνευμονίας υποεκτιμώνται. Η πνευμονία οδηγεί σε μία καταβολική κατάσταση έναν ασθενή που ήδη βρίσκεται σε διατροφικό κίνδυνο. Η απώλεια μυϊκής μάζας και η γενική εξασθένηση του οργανισμού μετά από ένα επεισόδιο VAP συχνά οδηγεί σε αδυναμία των ασθενών να επανέλθουν σε ανεξάρτητη λειτουργία και στην ανάγκη εισαγωγής τους σε ιδρύματα παροχής φροντίδας υγείας. ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ/ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Η κλινική βελτίωση, εάν συμβεί, συνήθως είναι ορατή εντός 48-72 ωρών από την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής. Λόγω του ότι τα ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακος συχνά επιδεινώνονται κατά τη θεραπεία είναι λιγότερο υποβοηθητικά από τα κλινικά κριτήρια ως δείκτης της κλινικής ανταπόκρισης στη σοβαρή πνευμονία. Αν και δεν υπάρχουν στερεοί και γρήγοροι κανόνες πάνω στη συχνότητα, με την οποία θα πρέπει να γίνονται οι ακτινογραφίες παρακολούθησης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με πνευμονία, η εκτίμηση κάθε λίγες ημέρες σε έναν ασθενή που ανταποκρίνεται μοιάζει να είναι κατάλληλη. Από τη στιγμή που ο ασθενής έχει βελτιωθεί σημαντικά και έχει σταθεροποιηθεί, οι ακτινογραφίες επανελέγχου μπορεί να μην είναι αναγκαίες για λίγες εβδομάδες. Πρόγνωση Η VAP σχετίζεται με σημαντική θνητότητα. Η αδρή θνητότητα είναι 50-70%, όπως αναφέρεται, ωστόσο το αληθινό θέμα είναι η αποδιδόμενη θνητότητα. Πολλοί ασθενείς με VAP έχουν υποκείμενα νοσήματα που μπορεί να οδηγήσουν στον θάνατο, ακόμη και εάν οι ασθενείς δεν προσβληθούν από VAP. Η αποδιδόμενη θνητότητα βρέθηκε να ξεπερνά το 25% σε μία μελέτη. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν VAP έχουν τουλάχιστον διπλάσιες πιθανότητες θανάτου σε σχέση με τους άλλους. Μέρος των διαφορών στη συχνότητα στις διάφορες μελέτες σχετίζεται καθαρά με τον τύπο του ασθενούς που μελετάται και το είδος της ΜΕΘ. H VAP στους τραυματίες ασθενείς δεν σχετίζεται με την αποδιδόμενη θνητότητα, πιθανόν λόγω του ότι πολλοί ασθενείς ήταν κατά τα άλλα υγιείς, πριν τραυματιστούν. Γενικά, τα MDR παθογόνα σχετίζονται με σημαντικά υψηλότερη αποδιδόμενη θνητότητα από τα μη MDR. Η πνευμονία που προκαλείται από μερικά παθογόνα (π.χ. S. maltophila) είναι απλά ένας δείκτης για έναν ασθενή του οποίου το ανοσοποιητικό σύστημα είναι τόσο διαταραγμένο που ο θάνατος είναι σχεδόν αναπόφευκτος. Πρόληψη (Πίνακα 11-6) Λόγω της σημασίας της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης ως παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη VAP είναι σημαντική η λήψη μέτρων, ώστε να αποφευχθεί κατά το δυνατόν η διασωλήνωση ή τουλάχιστον να ελαχιστοποιηθεί η διάρκειά της. Η επιτυχής χρήση του μη επεμβατικού αερισμού μέσω ρινικής μάσκας ή μάσκας προσώπου επιτρέπει την αποφυγή πολλών προβλημάτων που σχετίζονται με την ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Οι στρατηγικές που ελαχιστοποιούν τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού έχουν αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματικές στην πρόληψη της VAP. Οι επιθετικές προσπάθειες για πρώιμη αποδιασωλήνωση μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την επαναδιασωλήνωση, η οποία θέτει σε κίνδυνο την ανάπτυξη VAP. Η βαριά και διαρκής καταστολή αυξάνει τον κίνδυνο, ωστόσο η αυτόματη αποδιασωλήνωση λόγω ανεπαρκούς καταστολής αποτελεί επίσης έναν κίνδυνο. Βραχείας διάρκειας αντιβιοτικά σχήματα προφύλαξης μπορεί να ελαττώσουν τον κίνδυνο για VAP σε κωματώδεις ασθενείς που απαιτούν διασωλήνωση και υπάρχουν στοιχεία που υποδεικνύουν πως τα αντιβιοτικά ελαττώνουν τη VAP γενικά. Ωστόσο, το μείζον όφελος φαίνεται να είναι η ελάττωση στη συχνότητα της πρώιμης VAP, η οποία συνήθως προκαλείται από λιγότερο παθογόνους μη MDR μικροοργανισμούς. Αντίθετα, η παρατεταμένης διάρκειας αντιβιοτική θεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο για VAP από πιο θανατηφόρα MDR παθογόνα. Παρά την επιθετικότητα και τη σχετιζόμενη θνητότητα, η VAP που προκαλείται από Pseudomonas είναι σπάνια μεταξύ των ασθενών που δεν έλαβαν πρόσφατα αντιβιοτικά. Η ελάττωση του ποσού της μικροεισρόφησης γύρω από τον αεροθάλαμο του ενδοτραχειακού σωλήνα είναι επίσης μία στρατηγική για να αποφύγουμε τη VAP. Η απλή ανύψωση της κεφαλής της κλίνης (τουλάχιστον κατά 30 ο πάνω από το οριζόντιο επίπεδο αλλά ιδανικά στις 45 ο ) ελαττώνει τη VAP. Ειδικά τροποποιημένοι ενδοτραχειακοί σωλήνες που επιτρέπουν την αφαίρεση των εκκρίσεων που συγκεντρώνονται πάνω από τον αεροθάλαμο μπορεί επίσης να προλάβουν τη VAP. Ο λόγος κινδύνου/οφέλους της μεταφοράς του ασθενούς εκτός ΜΕΘ για διαγνωστικές εξετάσεις ή διαδικασίες θα πρέπει προσεκτικά να εκτιμηθεί, καθώς ο κίνδυνος για VAP αυξάνεται κατά τις μετακινήσεις των ασθενών. Η έμφαση που διδόνταν στην αποφυγή παραγόντων που αυξάνουν το γαστρικό ph και στη στοματοφαρυγγική αποστείρωση έχει ελαττωθεί από τα αντιφατικά αποτελέσματα μεταξύ των πρόσφατων κλινικών μελετών. Ο ρόλος στην παθογένεση της VAP της υπερανάπτυξης των βακτηρίων της χλωρίδας του εντέρου στον στόμαχο έχει επίσης υποβαθμιστεί. O MRSA και η P. aeruginosa και τα είδη Acinetobacter φυσιολογικά δεν αποτελούν μέρος της εντερικής χλωρίδας αλλά μπορούν να αποικίσουν τη μύτη και το δέρμα αντίστοιχα. Για τον λόγο αυτό μία έμφαση στον έλεγχο της υπερανάπτυξης της χλωρίδας του εντέρου μπορεί να σχετίζεται μόνο με συγκεκριμένους πληθυσμούς ασθενών, όπως η μεταμοσχευθέντες με ήπαρ και οι ασθενείς που έχουν υποστεί μείζονα ενδοκοιλιακή εγχείρηση ή που παρουσιάζουν απόφραξη εντέρου.

Κατά τις εξάρσεις της VAP λόγω ενός ειδικού παθογόνου θα πρέπει να διερευνάται η πιθανότητα μη σωστής εφαρμογής των μέτρων ελέγχου των λοιμώξεων (ειδικά των μέτρων που αφορούν στην αποφυγή επιμόλυνσης των επαναχρησιμοποιούμενων εργαλείων). Ακόμη και υψηλές συχνότητες ενός παθογόνου που είναι σχετικά συχνές σε μία συγκεκριμένη ΜΕΘ μπορεί να είναι αποτέλεσμα διασταυρούμενων λοιμώξεων. Η επιμόρφωση και η υπενθύμιση της ανάγκης για συνεχείς πρακτικές ελέγχου των λοιμώξεων μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο. οι καλύτερες άμυνες των ασθενών που δεν βρίσκονται στη ΜΕΘ έχουν ως αποτέλεσμα τη χαμηλότερη θνητότητα απ' ό,τι παρατηρείται στη VAP. Επιπλέον, ο κίνδυνος για αντιβιοτική αποτυχία είναι μικρότερος στη HAP. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 107 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ (HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA, HAP) Αν και είναι λιγότερο καλά μελετημένη απ' ό,τι η VAP, η HAP σε μη διασωληνωμένους ασθενείς, τόσο εντός όσο και εκτός ΜΕΘ, είναι παρόμοια με τη VAP. Οι κύριες διαφορές είναι η υψηλή συχνότητα μη MDR παθογόνων και η καλύτερη υποκείμενη ανοσολογική κατάσταση στους μη διασωληνωμένους ασθενείς. Η χαμηλή συχνότητα των MDR παθογόνων επιτρέπει τη μονοθεραπεία σε μεγαλύτερο βαθμό περιπτώσεων HAP απ' ό,τι στη VAP. Το μόνο παθογόνο, το οποίο μπορεί να είναι περισσότερο κοινό στον πληθυσμό που δεν πάσχει από VAP, είναι τα αναερόβια. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για μακροεισρόφηση στους μη διασωληνωμένους ασθενείς και η χαμηλότερη τάση του οξυγόνου στο κατώτερο αναπνευστικό αυτών των ασθενών αυξάνει την πιθανότητα του ρόλου των αναεροβίων. Όπως και στην αντιμετώπιση της CAP, ειδική θεραπεία με στόχο τα αναερόβια πιθανόν δεν ενδείκνυται εκτός εάν η μεγάλη εισρόφηση αποτελεί μία πιθανότητα. Η διάγνωση είναι ακόμη πιο δύσκολη στην HAP στους μη διασωληνωμένους ασθενείς απ' ό,τι στη VAP. Τα δείγματα από το κατώτερο αναπνευστικό που είναι κατάλληλα για καλλιέργεια είναι σχετικά πιο δύσκολο να ληφθούν από μη διασωληνωμένους ασθενείς. Πολλά από τα υποκείμενα νοσήματα που προδιαθέτουν έναν ασθενή για HAP επίσης σχετίζονται με μία αδυναμία για αποτελεσματικό βήχα. Καθώς οι καλλιέργειες αίματος είναι σπάνια θετικές (<15% των περιπτώσεων), η πλειονότητα αυτών των ασθενών με HAP δεν έχει δεδομένα καλλιεργειών, στα οποία να μπορεί να βασιστεί η τροποποίηση των αντιβιοτικών. Για τον λόγο αυτόν η θεραπεία αποκλιμάκωσης είναι λιγότερο πιθανή σε ασθενείς με κίνδυνο για MDR παθογόνα. Παρά αυτές τις δυσκολίες ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11 Πνευμονία

232 ΜΕΡΟΣ Ι Γενική προσέγγιση στον βαρέως πάσχοντα Πολλές θεραπευτικές παρεμβάσεις στη ΜΕΘ είναι επεμβατικές διαδικασίες και προδιαθέτουν τους ασθενείς στην εμφάνιση λοιμωδών επιπλοκών. Αυτές οι παρεμβάσεις περιλαμβάνουν την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, τους ενδαγγειακούς καθετήρες, τους σωλήνες εντερικής σίτισης που τοποθετούνται στη ρινική οδό, τους διουρηθρικούς καθετήρες της ουροδόχου κύστης και άλλους καθετήρες που τοποθετούνται στις στείρες κοιλότητες του ανθρώπινου σώματος (π.χ. ο αυλός της θωρακοστομίας, οι διαδερμικοί καθετήρες ενδοκοιλιακής παροχέτευσης). Για όσο μεγαλύτερο διάστημα παραμένουν αυτοί οι καθετήρες στη θέση τους, τόσο πιο επιρρεπείς είναι σε αυτές τις λοιμώξεις οι ασθενείς. Για παράδειγμα, η πνευμονία που οφείλεται στον αναπνευστήρα συσχετίζεται έντονα με τη διάρκεια της διασωλήνωσης και του μηχανικού αερισμού. Γι' αυτό, μια πολύ σημαντική πλευρά της προληπτικής φροντίδας του ασθενούς είναι η έγκαιρη αφαίρεση των επεμβατικών ιατρικών μέσων αμέσως μόλις αυτά δεν χρειάζονται πια. Η ΜΕΘ αποτελεί συνήθη τόπο παρουσίας οργανισμών που είναι ανθεκτικοί σε πολλά φάρμακα. Μια άλλη πολύ σημαντική πλευρά της εντατικής θεραπείας είναι ο έλεγχος των λοιμώξεων στη ΜΕΘ. Η εφαρμογή απλών μέτρων, όπως το συχνό πλύσιμο των χεριών, είναι μια αποτελεσματική αλλά λίγο χρησιμοποιούμενη μέθοδος. Η προφυλακτική απομόνωση των ασθενών με αποικισμό ή λοίμωξη από μικροοργανισμούς που παρουσιάζουν αντίσταση σε πολλά φάρμακα είναι μια ακόμα στρατηγική που ακολουθείται συχνά στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Η τοποθέτηση αγγειακών καθετήρων με επικάλυψη από αντιβιοτικά ή ενδοτραχειακών σωλήνων με ειδικές πύλες αναρρόφησης πάνω από τον αεροθάλαμο ώστε να μειωθεί η λίμναση και η εισρόφηση των στοματικών εκκρίσεων αποτελούν άλλες στρατηγικές που μπορεί να χρησιμοποιηθούν, για τις οποίες αναφέρονται διάφοροι βαθμοί αποτελεσματικότητας. Διάφορα προγράμματα επιτήρησης που ελέγχουν την τήρηση διαφόρων πρακτικών ελέγχου της λοίμωξης, όπως αυτές που έχουν ήδη περιγραφεί εδώ, μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της επίπτωσης των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (Deep Venous Thrombosis, DVT) Όλοι οι ασθενείς στις ΜΕΘ διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης αυτής της επιπλοκής, δεδομένης της μεγαλύτερης τάσης τους να παραμένουν σε ακινησία. Γι' αυτό και όλοι οι ασθενείς της ΜΕΘ θα πρέπει να λαμβάνουν κάποιας μορφής προφυλακτική αγωγή έναντι της DVT. Οι συχνότερα εφαρμοζόμενες μορφές προφύλαξης είναι η χορήγηση υποδόριων ενέσεων χαμηλών δόσεων ηπαρίνης ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης και στη συνέχεια η εφαρμογή συσκευών συμπίεσης στα κάτω άκρα. Παρατηρησιακές μελέτες αναφέρουν μια ανησυχητική επίπτωση της εμφάνισης DVT παρά τη χρήση αυτών των σταθερών προφυλακτικών αγωγών. Η προφυλακτική χρήση ηπαρίνης μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση θρομβοκυτταροπενίας εξαιτίας της ηπαρίνης (Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT) που αποτελεί άλλη μια σχετικά συχνή ενδονοσοκομειακή επιπλοκή των βαρέως πασχόντων ασθενών. Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, όπως η ενοξαπαρίνη, είναι πιο αποτελεσματικές απ' ό,τι η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη για την προφύλαξη από τη DVΤ στους ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως εκείνοι που έχουν υποβληθεί σε κάποιο ορθοπεδικό χειρουργείο και οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν μικρότερη επίπτωση της θρομβοκυτταροπενίας που επάγεται από την ηπαρίνη. Το fondaparinux είναι ένας εκλεκτικός αναστολέας του παράγοντα Χα και είναι ακόμα πιο αποτελεσματικός απ' ό,τι η ενδοξαπαρίνη στους ορθοπεδικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου. Έλκη λόγω στρες Η προφυλακτική αγωγή έναντι των ελκών λόγω στρες χορηγείται συχνά στις περισσότερες ΜΕΘ. Τυπικά, χορηγούνται ανταγωνιστές της ισταμίνης-ιι. Τα σύγχρονα δεδομένα που υπάρχουν δείχνουν ότι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως εκείνοι που βρίσκονται σε καταπληξία ή που παρουσιάζουν διαταραχή της πήξης ή αναπνευστική ανεπάρκεια που απαιτεί μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, ωφελούνται από τέτοιου είδους προφυλακτική αγωγή. Θρέψη και γλυκαιμικός έλεγχος Η θρέψη και ο γλυκαιμικός έλεγχος αποτελούν σημαντικά θέματα στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς και μπορεί να σχετίζονται με την αναπνευστική ανεπάρκεια, την παρεμπόδιση της επούλωσης των τραυμάτων και τη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Η πρώιμη εντερική σίτιση είναι εύλογη, αν και ακόμα δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν ότι τελικά βελτιώνει την κλινική έκβαση των ασθενών. Βέβαια, η εντερική σίτιση, όπου είναι δυνατή, προτιμάται έναντι της παρεντερικής διατροφής, που συνδέεται με ένα μεγάλο αριθμό επιπλοκών όπως η υπεργλυκαιμία, το λιπώδες ήπαρ, η χολόσταση και η σήψη. Επιπλέον, η εντερική σίτιση μπορεί να εμποδίσει τη μετατόπιση των βακτηρίων μέσω του εντερικού βλεννογόνου (bacterial translocation). Η εντατική χορήγηση ινσουλίνης με στόχο την ομαλοποίηση των τιμών της γλυκόζης του ορού έχει συσχετισθεί με αύξηση της επιβίωσης των ασθενών στις χειρουργικές ΜΕΘ. Μυϊκή αδυναμία σχετιζόμενη με τη ΜΕΘ Η εμφάνιση μυϊκής αδυναμίας κατά την παραμονή στη ΜΕΘ παρατηρείται συχνά σε επιβιώσαντες από μια βαριά νόσο ασθενείς. Είναι εξαιρετικά συχνή στους ασθενείς με SIRS ή/και σήψη. Διάφορες νευροπάθειες και μυοπάθειες έχουν περιγραφεί σε ασθενείς που παραμένουν πέραν περίπου της μίας εβδομάδας στη ΜΕΘ. Οι μηχανισμοί που κρύβονται πίσω από αυτά τα σύνδρομα μυϊκής αδυναμίας δεν έχουν γίνει σαφώς κατανοητοί. Η εντατική ινσουλινοθεραπεία μπορεί να ελαττώσει την πολυνευροπάθεια της βαριάς νόσου. Πέραν αυτού, ωστόσο, δεν έχει περιγραφεί καμία άλλη μέθοδος που να προλαμβάνει αυτήν την επιπλοκή στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Αναιμία Η επιπλοκή αυτή αποτελεί συχνό πρόβλημα στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Πολλές μελέτες έχουν δείξει πως η πλειονότητα των ασθενών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ είναι αναιμικοί. Επιπλέον, οι περισσότεροι πάσχουν από αναιμία χρονίας νόσου. Οι πολλαπλές φλεβοκεντήσεις συμβάλλουν σημαντικά στην ανάπτυξη αναιμίας στους βαρέως πάσχοντες που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ. Μελέτες έδειξαν ότι τα επίπεδα της ερυθροποιητίνης είναι παθολογικά μειωμένα στους περισσότερους ασθενείς της ΜΕΘ και ότι η εξωγενής χορήγηση ερυθροποιητίνης μπορεί να μειώσει τις ανάγκες για μετάγγιση στη ΜΕΘ. Τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης στα οποία αξίζει να γίνει μετάγγιση στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς έχουν αποτελέσει, επί μακρόν, ένα πεδίο συζητήσεων. Μια μεγάλη, πολυκεντρική μελέτη που αφορά σε ασθενείς που πάσχουν από διάφορες παθολογικές καταστάσεις που απαιτούν ΜΕΘ αμφισβήτησε τη συμβατική, μέχρι τώρα, αντίληψη ότι στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης χρειάζεται να είναι άνω των 100 g/l (10 g/dl). Η μετάγγιση των ερυθροκυττάρων συνδέεται με επιδείνωση της ανοσολογικής λειτουργίας και αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων, καθώς και με οξεία πνευμονική βλάβη και υπερφόρτωση σε όγκο επιπλοκές που μπορεί να εξηγήσουν τα ευρήματα αυτής της μελέτης. Επομένως, μια συντηρητική στρατηγική μεταγγίσεων θα πρέπει να αποτελέσει τον κανόνα στην αντιμετώπιση των βαρέως πασχόντων ασθενών που δεν παρουσιάζουν ενεργό αιμορραγία. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (Βλέπε επίσης Κεφ. 27) Αυτή η επιπλοκή παρουσιάζεται σε ένα

σημαντικό ποσοστό των βαρέως πασχόντων ασθενών. Η συχνότερη υποκείμενη αιτία είναι η οξεία σωληναριακή νέκρωση και συνήθως προδιαθέτουν στην εμφάνισή της η μειωμένη αιμάτωση ή/και οι νεφροτοξικές ουσίες. Μέχρι τώρα, δεν υπάρχουν κάποια φάρμακα που να παρεμποδίζουν τη νεφρική βλάβη σε μια βαριά πάθηση. Μια πρόσφατη μελέτη δόσεων ντοπαμίνης έδειξε ότι αυτή δεν είναι αποτελεσματική στην προστασία των νεφρών από την οξεία νεφρική βλάβη. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Η δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος είναι συνήθης στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς των ΜΕΘ. Παραλήρημα (Βλέπε επίσης Κεφ. 35) Η κατάσταση αυτή ορίζεται από: 1) οξείας έναρξης μεταβολές ή διακυμάνσεις στην πορεία της διανοητικής κατάστασης, 2) έλλειψη προσοχής, 3) αποδιοργανωμένη σκέψη και 4) μεταβολή του επιπέδου της συνείδησης (εκτός από την κατάσταση εγρήγορσης). Μια πρόσφατη μελέτη κατέγραψε την παρουσία παραληρήματος σε >80% των ασθενών που εισήχθησαν στη ΜΕΘ. Μια γρήγορη εξέταση η μέθοδος εκτίμησης του βαθμού σύγχυσης (Confusion Assessment Method, CAM) υπάρχει για την εκτίμηση της παρουσίας παραληρήματος στους βαρέως πάσχοντες και έχει επικυρωθεί πρόσφατα. Σε αυτήν την εκτίμηση ζητάται από τους ασθενείς να απαντήσουν σε απλές ερωτήσεις και να κάνουν απλές εργασίες και μπορεί να συμπληρωθεί σε 2 λεπτά περίπου από την αποκλειστική νοσοκόμα του ασθενούς. Η διαφορική διάγνωση για το παραλήρημα στους ασθενείς της ΜΕΘ έχει ένα αρκετά ευρύ φάσμα και περιλαμβάνει λοιμώδη αίτια (όπως η σήψη), φάρμακα (ιδίως κατασταλτικά και αναλγητικά) διακοπή φαρμακευτικής αγωγής, μεταβολικές/ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ενδοκρανιακές παθολογικές καταστάσεις (π.χ. εγκεφαλικό, ενδοκρανιακή αιμορραγία), επιληπτικές κρίσεις, υποξία, υπερτασική κρίση, καταπληξία και ανεπάρκειες βιταμινών (ειδικά της θειαμίνης). Aνοξική εγκεφαλική βλάβη (Βλέπε επίσης Κεφ. 39) Αυτή η κατάσταση είναι συχνή μετά από καρδιακή ανακοπή και συχνά προκαλεί βαριά και μόνιμη εγκεφαλική βλάβη σε ασθενείς που έχουν υποστεί ανάνηψη από την καρδιακή ανακοπή. Η ενεργητική μείωση της θερμοκρασίας των ασθενών μετά την καρδιακή ανακοπή φάνηκε να βελτιώνει τη νευρολογική έκβαση. Έτσι, όλοι οι ασθενείς που προσέρχονται στη ΜΕΘ μετά από κυκλοφορική ανακοπή λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής ή άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας, θα πρέπει να υποστούν ενεργητική μείωση της θερμοκρασίας με ψυχρές κουβέρτες και παγοκύστες, εάν είναι απαραίτητο, προκειμένου να επιτευχθεί κεντρική θερμοκρασία σώματος της τάξης των 32-34 C. Εγκεφαλικό επεισόδιο Αποτελεί συχνό αίτιο σοβαρών νευρολογικών καταστάσεων. Η υπέρταση θα πρέπει να ρυθμιστεί πολύ προσεκτικά, αφού η αιφνίδια μείωση της αρτηριακής πίεσης του αίματος μπορεί να συνδέεται με περαιτέρω επέκταση της ισχαιμίας και της βλάβης του εγκεφάλου. Το οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο που αντιμετωπίζεται με ενεργοποιητή του ιστικού πλασμινογόνου (tpα) έχει παρουσιάσει καλύτερη νευρολογική έκβαση όταν η θεραπεία έχει ξεκινήσει να χορηγείται μέσα σε 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η θνητότητα δεν είναι καλύτερη όταν η χορήγηση tpα συγκρίθηκε με το εικονικό φάρμακο (placebo), παρά τη βελτιωμένη νευρολογική έκβαση, και στους ασθενείς που λαμβάνουν tpα είναι σημαντικά υψηλότερη η επίπτωση της εγκεφαλικής αιμορραγίας. Δεν παρατηρείται κάποιο όφελος από τη θεραπεία όταν ο tpα χορηγείται μετά από τις 3 ώρες. Στους ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο η χορήγηση ηπαρίνης δεν φάνηκε να βελτιώνει πειστικά την κλινική έκβαση. Υπαραχνοειδής αιμορραγία Μπορεί να παρουσιαστεί εξαιτίας ρήξης ανευρύσματος και συχνά επιπλέκεται από αγγειόσπασμο, υποτροπή της αιμορραγίας και υδροκέφαλο. Ο αγγειόσπασμος μπορεί να ανιχνευτεί είτε με εκτίμηση του διακρανιακού Doppler είτε με την αγγειογραφία εγκεφάλου. Αντιμετωπίζεται τυπικά με τον αναστολέα διαύλων ασβεστίου, τη νιμοδιπίνη, με επιθετική ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και θεραπευτική αγωγή που βοηθά στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης του αίματος, τυπικά με τη χορήγηση αγγειοδραστικών φαρμάκων, όπως η φαινυλεφρίνη. Τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά και τα αγγειοδραστικά φάρμακα (υπερτασική υπερογκαιμική θεραπευτική αγωγή) χρησιμοποιούνται για να ξεπεραστεί ο αγγειόσπασμος του εγκεφαλικού αγγείου. Η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση του ανευρύσματος με την τοποθέτηση ειδικού συνδετήρα στο αγγείο του ανευρύσματος, προτείνεται από τους περισσότερους ειδικούς για να προληφθούν οι επιπλοκές που συνδέονται με την επαναιμορραγία. Η παρουσία του υδροκέφαλου, που τυπικά προαναγγέλεται από το μειωμένο επίπεδο συνείδησης, μπορεί να απαιτήσει και την κοιλιοστομία για την παροχέτευσή του. Επιληπτική κατάσταση (Status Epilepticus) Η υποτροπιάζουσα ή η σοβαρή επιληπτική κρίση αποτελεί ένα επείγον ιατρικό πρόβλημα. Απαιτείται ο τερματισμός της επιληπτικής δραστηριότητας προκειμένου να αποτραπεί η εκδήλωση μη αναστρέψιμης νευρολογικής βλάβης. Η λοραζεπάμη είναι η πιο αποτελεσματική βενζοδιαζεπίνη για την αντιμετώπιση του status epilepticus και είναι η θεραπεία επιλογής για τον άμεσο έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων. Η φαινυτοΐνη ή η φωσφαινυτοΐνη θα πρέπει να χορηγούνται συνακολούθως, αφού η λοραζεπάμη έχει μικρό χρόνο ημίσειας ζωής. Τα άλλα φάρμακα, όπως η γκαμπαπεντίνη, η καρβαμαζεπίνη και η φαινοβαρβιτόλη, θα πρέπει να επιφυλάσσονται για τους ασθενείς με αντενδείξεις στη χορήγηση φαινυτοΐνης (π.χ. αλλεργία ή εγκυμοσύνη) ή που υφίστανται επιληπτικές κρίσεις παρά τη χορήγησή της. Εγκεφαλικός θάνατος (Βλέπε επίσης Κεφ. 36) Αν και οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς συνήθως καταλήγουν από μη αναστρέψιμο τερματισμό της λειτουργίας του κυκλοφορικού και του αναπνευστικού συστήματος, η διάγνωση του θανάτου μπορεί, επίσης, να επικυρωθεί με τη μη αναστρέψιμη παύση όλων των λειτουργιών ολόκληρου του εγκεφάλου, που περιλαμβάνει και το στέλεχος του εγκεφάλου, ακόμη και αν οι λειτουργίες του κυκλοφορικού και του αναπνευστικού συστήματος παραμένουν ανέπαφες ως αποτέλεσμα της μηχανικής υποστήριξης της ζωής. Οι ασθενείς θα πρέπει να δείχνουν απουσία κάθε εγκεφαλικής λειτουργίας (καμία αντίδραση σε όλα τα εξωτερικά ερεθίσματα) και κάθε λειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους (μη αντιδρώσες κόρες, απουσία των οφθαλμικών κινήσεων κατά τη στροφή της κεφαλής ή κατά τον ερεθισμό των ακουστικών πόρων με έγχυση παγωμένου νερού, θετική δοκιμασία άπνοιας/ καμία αναπνευστική ώση). Η απουσία της εγκεφαλικής λειτουργίας πρέπει να έχει μια επιβεβαιωμένη αιτία και να είναι μόνιμη χωρίς να υπάρχει η πιθανότητα ανάνηψης (δηλαδή θα πρέπει να επιβεβαιωθεί η απουσία κατασταλτικής επίδρασης φαρμάκων, υποθερμίας, υποξαιμίας, νευρομυϊκής παράλυσης ή βαριάς υπότασης). Εάν υπάρχει αβεβαιότητα γύρω από τα αίτια του κώματος, θα πρέπει να διενεργηθούν εξετάσεις ελέγχου της εγκεφαλικής αιματικής ροής και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. 233 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 26 Βασικές αρχές της εντατικής θεραπείας

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 28 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ Ronald V. Maier Παθογένεια και μηχανισμοί ανταπόκρισης διαφόρων οργάνων...243 Μικροκυκλοφορία...243 Ανταπόκριση σε κυτταρικό επίπεδο...244 Ανταπόκριση του νευροενδοκρινικού συστήματος...245 Ανταπόκριση του καρδιαγγειακού συστήματος...245 Ανταπόκριση των πνευμόνων...245 Ανταπόκριση των νεφρών...246 Μεταβολικές διαταραχές...246 Φλεγμονώδης ανταπόκριση...246 Ειδικές μορφές καταπληξίας...248 Υπογκαιμική καταπληξία...248 Μετατραυματική καταπληξία...250 Καρδιογενής καταπληξία...251 Συμπιεστική καρδιογενής καταπληξία...251 Σηπτική καταπληξία...251 Νευρογενής καταπληξία...251 Επινεφριδιακή καταπληξία...251 Υποβοηθητικά θεραπευτικά μέτρα...252 Θέση ανάνηψης...252 Στολές με αεροθαλάμους για την αντιμετώπιση της καταπληξίας (pneumatic antishock garment, pasg)...252 Επαναθέρμανση...252 Βιβλιογραφία...252 Η καταπληξία (shock) είναι το κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από ανεπαρκή ιστική αιμάτωση. Ανεξάρτητα από το αίτιο, η διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ της απόδοσης και των αναγκών σε οξυγόνο και άλλες ουσίες, που προκαλείται από τη μειωμένη αιμάτωση, οδηγεί σε κυτταρική δυσλειτουργία. Η κυτταρική βλάβη που προκαλείται από την ανεπαρκή παροχή οξυγόνου και άλλων ουσιών προάγει, επίσης, την παραγωγή και την απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών που περιορίζουν περαιτέρω την αιμάτωση μέσω λειτουργικών και δομικών μεταβολών της αγγειακής μικροκυκλοφορίας. Αυτό οδηγεί σε έναν φαύλο κύκλο στον οποίο η μειωμένη αιμάτωση ευθύνεται για την κυτταρική βλάβη, η οποία με τη σειρά της προκαλεί διαταραχές της αιμάτωσης και περαιτέρω διαταραχή της κυτταρικής διάχυσης. Η τελευταία προκαλεί πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια και, εάν δεν σταματήσει αυτή η διαδικασία, ο ασθενής οδηγείται σε θάνατο. Οι κλινικές εκδηλώσεις της καταπληξίας είναι το αποτέλεσμα, κατά ένα μέρος, της ανταπόκρισης του αυτονόμου νευροενδοκρινικού συστήματος στη μειωμένη αιμάτωση, καθώς και της διαταραχής της λειτουργίας διαφόρων οργάνων που προκαλείται από τη σοβαρή δυσλειτουργία σε κυτταρικό επίπεδο (Εικ. 28-1). Όταν παρατηρείται πολύ βαριά ή/και επίμονη ανεπαρκής προσφορά οξυγόνου, προκαλείται μη αναστρέψιμη κυτταρική βλάβη. Γι' αυτό, μόνο η ταχεία αναπλήρωση της ποσότητας του οξυγόνου που μεταφέρεται στους ιστούς μπορεί να αναστρέψει την εξέλιξη της καταπληξίας. Γι] αυτόν τον λόγο, η βασική μέθοδος προσέγγισης κατά την αντιμετώπισή της είναι η άμεση παρέμβαση ώστε να αποκατασταθεί η αιμάτωση. Αυτό συχνά απαιτεί την έκπτυξη ή την επανέκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου αίματος. Ταυτόχρονα θα πρέπει να γίνει ο έλεγχος κάθε εκλυτικής παθολογικής διαδικασίας, 243 όπως η συνεχιζόμενη αιμορραγία, η επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας ή η λοίμωξη. Η εμφανής κλινικά καταπληξία συνήθως συνοδεύεται από υπόταση (δηλαδή μέση αρτηριακή πίεση <60 mmhg) σε προηγουμένως νορμοτασικά άτομα. Σε μια προσπάθεια να συνδυαστούν οι φαινομενικά διαφορετικές διαδικασίες που οδηγούν σε κυκλοφορική ανεπάρκεια, έχουν διαμορφωθεί πολλαπλά σχήματα ταξινόμησης. Από κλινική άποψη μπορεί να είναι δύσκολη η αυστηρή προσήλωση σε ένα σχήμα ταξινόμησης, εξαιτίας του συχνού συνδυασμού δύο ή περισσότερων αιτιών καταπληξίας σε κάθε ξεχωριστό ασθενή. Ωστόσο, η ταξινόμηση που παρουσιάζεται στον Πίνακα 28-1 εξασφαλίζει ένα χρήσιμο σημείο αναφοράς με βάση το οποίο μπορούμε να σκιαγραφήσουμε περαιτέρω τις υποκείμενες παθολογικές διαδικασίες. ΠΑΘΟΓEΝΕΙΑ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟI ΑΝΤΑΠOΚΡΙΣΗΣ ΔΙΑΦOΡΩΝ ΟΡΓAΝΩΝ ΜΙΚΡΟΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Φυσιολογικά, όταν μειώνεται η καρδιακή παροχή, οι συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις αυξάνονται ώστε να διατηρηθεί η πίεση της συστηματικής κυκλοφορίας σε ένα επίπεδο το οποίο είναι κατάλληλο για την αιμάτωση της καρδιάς και του εγκεφάλου, ακόμα και σε βάρος των άλλων ιστών, όπως οι μύες, το δέρμα και, κυρίως, το γαστρεντερικό σύστημα. Οι συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις καθορίζονται κυρίως από τη διάμετρο του αυλού των αρτηριολίων. Οι μεταβολικοί ρυθμοί της καρδιάς και του εγκεφάλου είναι υψηλοί και τα αποθέματά τους σε ενεργειακά υποστρώματα είναι

244 Υπογκαιμία ιάχυτη κυτταρική βλάβη/ πολυοργανική δυσλειτουργία (MODS) Προφλεγμονώδης φαινότυπος/ φλεγμονώδεις μεσολαβητές Εγγενής ανοσολογική ενεργοποίηση Αιμορραγία Τριχοειδική απώλεια Οίδημα εντέρου Καρδιακή ευενδοτότητα Καρδιακή παροχή Υποάρδευση Υποξία Απόπτωση/βλάβη οργάνου υσρύθμιση συμπαθητικής/ νευροενδοκρινικής ενεργοποίησης Ενδοθηλιακή ενεργοποίηση/καταστροφή Κυτταρική καταστροφή/καταστροφή σχετιζόμενη με μοριακά πρότυπα (DAMPs) Ινωδόλυση/ υποάρδευση Μικροαγγειακή στάση/ θρόμβωση ΤΜΗΜΑ ΙΙI Γενική προσέγγιση στον βαρέως πάσχοντα ιαταραχή πήξης από κατανάλωση ΕΙΚΟΝΑ 28-1 Ο φαύλος κύκλος που προκαλείται από την καταπληξία. ΠΙΝΑΚΑΣ 28-1 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΟΥ SHOCK Υπογκαιμικό Σηπτικό Μετατραυματικό Υπερδυναμικό Καρδιογενές Υποδυναμικό Ενδογενές Συμπιεστικό Νευρογενές Υποαδρενεργικό (επινεφριδιακής ανεπάρκειας) χαμηλά. Αυτά τα όργανα εξαρτώνται έντονα από τη διαρκή παροχή οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών και κανένα από αυτά δεν μπορεί να αντέξει τη σοβαρή ισχαιμία για περισσότερο από σύντομες περιόδους. Η αυτορρύθμιση, δηλαδή η διατήρηση της αιματικής ροής μέσα σε ένα μεγάλο φάσμα πιέσεων αιμάτωσης, είναι κρίσιμη για τη διατήρηση της εγκεφαλικής αιμάτωσης και της αιμάτωσης των στεφανιαίων παρά τη σημαντική υπόταση. Πάντως, όταν η μέση αρτηριακή πίεση πέσει κάτω από 60 mmηg, η ροή σε αυτά τα όργανα μειώνεται και η λειτουργία τους επιδεινώνεται. Οι λείοι μύες των αρτηριδίων έχουν και α- και β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Οι α 1 υποδοχείς διαμεσολαβούν για την αγγειοσυστολή, ενώ οι β 2 υποδοχείς για την αγγειοδιαστολή. Οι απαγωγές συμπαθητικές νευρικές ίνες απελευθερώνουν νορεπινεφρίνη, η οποία δρα πρωταρχικά πάνω στους α 1 υποδοχείς με αποτέλεσμα μια από τις πιο βασικές αντισταθμιστικές αντιδράσεις στη μειωμένη πίεση αιμάτωσης. Άλλες αγγειοσυσπαστικές ουσίες που αυξάνονται στις περισσότερες μορφές καταπληξίας είναι η αγγειοτενσίνη ΙΙ, η αγγειοπιεσίνη, η ενδοθηλίνη-1 και η θρομβοξάνη Α 2. Και η νορεπινεφρίνη και η επινεφρίνη απελευθερώνονται από τον μυελό των επινεφριδίων και οι συγκεντρώσεις αυτών των κατεχολαμινών στο αίμα αυξάνονται. Τα κυκλοφορούντα αγγειοδιασταλτικά στην κυκλοφορική καταπληξία είναι η προστακυκλίνη (προσταγλανδίνη I 2, prostaglandin (PG) I 2 ), το οξείδιο του αζώτου (nitric oxide, NΟ) και, κυρίως, προϊόντα τοπικού μεταβολισμού, όπως η αδενοσίνη, που ρυθμίζουν τη ροή ώστε να ανταποκρίνεται στις μεταβολικές ανάγκες του ιστού. Η ισορροπία μεταξύ των διαφόρων αγγειοσυσπαστικών και αγγειοδιασταλτικών επιδράσεων που δέχεται η μικροκυκλοφορία καθορίζει την τοπική αιμάτωση. Η μεταφορά στα κύτταρα εξαρτάται από τη ροή της μικροκυκλοφορίας, την τριχοειδική διαπερατότητα, τη διάχυση του οξυγόνου, του διοξειδίου του άνθρακα, των θρεπτικών συστατικών και των προϊόντων του μεταβολισμού μέσω του διάμεσου ιστού και την ανταλλαγή όλων αυτών των προϊόντων διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών. Η επιδείνωση της μικροκυκλοφορίας, που κατέχει κεντρικό ρόλο στην παθοφυσιολογική αντίδραση στα όψιμα στάδια όλων των μορφών καταπληξίας, προκαλεί διαταραχή του κυτταρικού μεταβολισμού, που ευθύνεται τελικά για την οργανική ανεπάρκεια. Η ενδογενής ανταπόκριση στην ήπιου έως μέτριου βαθμού υποογκαιμία αποτελεί μια προσπάθεια αποκατάστασης του ενδαγγειακού όγκου μέσω μεταβολών της υδροστατικής πίεσης και της ωσμωτικότητας. Η σύσπαση των αρτηριδίων οδηγεί σε μείωση και της υδροστατικής πίεσης των τριχοειδών και του αριθμού των τριχοειδών αγγείων που αιματώνονται συνολικά, και για αυτό επέρχεται περιορισμός της επιφάνειας των τριχοειδών διαμέσου της οποίας γίνεται η διήθηση. Όταν η διήθηση μειώνεται, ενώ η ενδαγγειακή ογκωτική πίεση παραμένει σταθερή ή και αυξάνεται, υπάρχει καθαρή επαναρρόφηση υγρού εντός της αγγειακής κοίτης, σύμφωνα με το νόμο του Starling για την ανταλλαγή υγρών μεταξύ τριχοειδών-διάμεσου ιστού. Μεταβολικές διαταραχές (όπως η υπεργλυκαιμία κα αύξηση των προϊόντων γλυκόλυσης, λιπόλυσης και πρωτεόλυσης) προκαλούν αύξηση της εξωκυττάριας ωσμωτικότητας και οδηγούν σε ωσμωτική κλίση μεταξύ κυττάρων και διάμεσου ιστού που αυξάνει τον διάμεσο και τον ενδαγγειακό όγκο σε βάρος του ενδοκυττάριου όγκου. ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΕ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Η μεταφορά θρεπτικών συστατικών από τον διάμεσο ιστό είναι μειωμένη στην καταπληξία και το γεγονός αυτό οδηγεί σε μια μείωση των ενδοκυττάριων αποθεμάτων υψηλής ενέργειας που περιέχουν φωσφόρο. Η δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων και η αναποτελεσματικότητα της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης είναι τα πιο πιθανά αίτια που εξηγούν τα μειωμένα ποσά του ΑΤΡ. Ως επακόλουθο, παρατηρείται συσσώρευση των ιόντων υδρογόνου, του γαλακτικού οξέος και άλλων προϊόντων του αναερόβιου μεταβολισμού. Καθώς η καταπληξία εξελίσσεται, οι αγγειοδιασταλτικοί μεταβολίτες υπερισχύουν έναντι του αγγειοκινητικού τόνου και προκαλούν περαιτέρω υπόταση και μείωση της αιμάτωσης. Η δυσλειτουργία των κυτταρικών μεμβρανών θεωρείται ότι αντι-