Αριθμός ΠραΐΕϋκόλλυυ. Αριθιιό ΜτιτώΌ ΔΗΛΩΣΗ Περιυσιακής Κατάστασης έτυς 20..5 κατά τ άρθμυ 2 τυ ν.323 / 2003 πως αντικαταστάθηκε με τ άρθρ 223 τυ ν.428/204 (Φ.Ε.Κ. Λ 60/8.8.204) Παραλήπτης της δήλωσης: Επιτρπή Ελέγχυ Δηλώσεων Περιυσιακής Κατάστασης τυ άρθρυ 3 Α τυ νόμυ 323/2003 όπως πρστέθηκε με τ άρθρ 225 τυ ν.428/204,(φ.ε.κ. Α 60/8.8.204). Στιχεία τυ/της υπόχρευ _ όνμα πατέρα Γ} Α ί\ ιδιότητα με την πία υπβάλλεται η δήλωση Δ Τ_\ 2 Μ ϊ Α? ν, Χ. Μ!ί»,,, 7 V '~Ί /! Λ. _, _ -γ επάγγελμα γ.υ: ν\\ Υ' _) όιευθυνση επαγγέλματςγ Λ. - 'ΐ..'ΐΛ'Ι! 7} ν ' * Τ -ΐ Γ Διεύθυνση κατικίας Λ.ν }λ ν- ν...&.~...εδ..ί. Χρόνς ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φρά χ \ - ~_»._, ί \ 2. Στιχεία τυ ή της συζύγυ Επώνυμ Ρ -,ίχν κύρι όνμα Γ ζ- Λ \_ -ν-ν όνμα πατέρα. \ -V, V 5 V Γ - 4 ιδιότητα με την πία υπβάλλεται η δήλωση.ν ". \ ", ι ΙΑ διεσυνη επαγγέλματς \ι Μϋΐτ-ρν. \ ν"**νλ Μ - < <_ Ί -ϊίαίι" "ϊλ ' Μ ώί, \<- Κα 3. Ζ-τιχεια ανηλίκων παιδιών ~ΐ Α τ-»>-ί >. -ν ' 3. ΕπώνΌμ ζ \ \\ ΙΓ\'Ι_ κύρι όνμα -ΓΤ,Ρ'ν "Χ έτς γεννήσεως [_ν.4.. 3.2 Επώνυμ κύρι όνμα έτς γεννήσεως 3.3 Επώνυμ κύρι όνμα έτς γεννήσεως 3.4 Επώνυμ κύρι όνμα έτς γε\-νήσεως 3.5 Επώνυμ κύρι όνμα έτς γεννήσεως 6 Επώνιικ κτίρι ήνιια έτ νεννήσεακ
ι, ί',~" V. ϊ~νγ\ -V Γ, ' ' Ί "π Ι νϊτ/'ΐνχ ε \7-; Η Κ, ' -ΐ Ζ ΤΓ Τ (ΙΓΥ"Μ ;ΐΜΥΥ *3Ι33ΑΧ:ΠΝΙ3 'ΜΝΙ) >33Ι3Ν3ϋΝ3νΐΙΙθν νΐνΐμηυτι3 ΥΗ ΙΥιΙΦΥ ΥΙΥΙΛΙΗΥ3Τ3 ΥΜ3Ι 3Χ3 ΜΙΛΙΜΉΪ θλ:ιιί(ΐυχΐ(»γΐί ι ΪΙΙΪΙΜ \ιι\ΐίΐ ΑΜ,ΙΧΙΙΛ :Ι()Ϊ>Μ ν/γ
: Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σι; αυτά ΚΑΊΑΣΓΑΣΗ II ΜΕΤΑΒΛΗ ΝΜΣ 2 3 ι \ Λ ΙΚΣ <ΙΊ Υ ;_ ί.. \ ι. 3 3.>> 0., -ί ΗΔΑΦΥ;; ΣΕΜ2 ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΒΚΤΑΣΗ ΗΤΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΠΣ Ή Κ'ΠΣΜΑΤΩΝ ΚΤΗΣΗΣ ΔΙΚΑΙΩΜΑ Κ.ΤΗΣΗΣ ΕΙΣΠΡΑΧθΕΝ Σι'Μ2 ΓΐνΐΗΜΑ(ΣΕ '*> - **-& Η >>» 3 >Λ."-Ν >Ν / ( Μ< ι ί ": --'% Ρ- Η ί *'** 2.»Ι 3 ΒΚΤΑΣΗ» >> >, >> ΤΠΘΚΣΙΑ Ι-.ΙΔΣ ΑΚΙΝΗΤΥ 0 ϊ' ϊ ΜΙΜΣ Ν ΚΙΝΤΗΤΑ ί δ ι ΐί ττγ ( 6 ί 5 _ 3 ΠίΌΕΛΕΎΣί ΑΡΙΘΜΙ ΧΡΗΜΑ'ϊΐυ ΜΕΤΑΒΛΗ 4
Λ..4 Καταθέσεις σι. Τ()άπι:ζι.ς, Ταμιευτήρια και άλλα Πιστωτικά Ιδρύματα της ημι.δαπής ή της αλλδαπής. ΧΩΡΑ ' ί ιιιόεληυση ιΐι>ηρλρ "νι ίπα ΚΑΤΑΘΕΣΕΙΣ :!.ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΕΞΩΤΕΡΙΚΥ)
Ιλτά και ι;ν<ΐί';ρια μεταφρικά μι'χτα, καθώς και τα κάι; χρήης χήματα. ΙΝΔΙΚΣ 'ΠΧΡΕΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΛΗ ΑΡΙΘΜΙ ι;ΐλι ΝΗΛΓΙΥ ΧΗΜΑΤΣ ΚΥΚΛΦΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΤΗΤΑ -Κ.ΥΒΣΜΣ ΛΙΜΕΝΑΐ ΝΗΛΙΉΧΠΪ % ΙΔΙΚΤΗΣΙΑΣ ΕΤΣ Κ.ΤΗΣΗΣ ΤΡΠΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΗΙΙΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ Π ΠΡΙ ΛΗΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ίγ ' 0. ι 2 3 ; Α ί 4 Ν Μ "ίί Η > ΙΤ!( $ :» "*> 5 ΐϋχ / ε ί μ 5. 6 7 /.. **/ /θ & <?-**/ 5- <-> (ν "- >_ 8 '3&< *ΐ&*>7τ μ-2' 9 Ι - II
ι <~ Ι Ρ-! Ι Ι Ι Ι Ι π 3 ϊ ι ι Η ΰ ] δη Ι - Χ Ξ Μ Ι Ι Ι Ι! Ι Ι Ι Ι ί ΰ χ ρ ω 2 Ι Μ ω? δ; < Η < 0 ΛΚΣ )χρι ;γ
* Λ Λ Λ π ΠΑΡΑΣΤΛΤΙΚΛ 2. Αντίγραφ τυ τελευταίυ Η9 ι υπόχρει πρσκμίζυν στ αρμόδι όργαν ελέγχυ αντίγραφα όλων των ικείων παραστατικώλ' εφ' όσων τυς ζητηθεί. ΠΡΘΕΣΜΙΑ ΥΠΒΛΗΣ ΛΗΛΩΣΕΩΝ Η δήλωση υπβάλλεται από τυς υπόχρευς μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την απόκτηση της ιδιότητας τυς (αρχική δήλωση). Τα μετέπειτα έτη, η δήλωση υπβάλλεται κάθε χρόν κατά τ διάστημα της θητείας, της άσκησης της δραστηριότητας ή της διατήρησης της ιδιότητας των υπόχρεων και για ένα ( ) έτς. ειδικά δε για τυς υπόχρευς των περιπτώσεων α' έως ε' της παραγράφυ τυ ν. 32 3/2003 για τρία (3) έτη, μετά την απώλεια ή τη λή η της, και τ αργότερ τρεις (3) μήνες μετά τη λήξη της πρθεσμίας υπβλής της δήλωσης φρλγίας εισδήματς. Η Δήλωση Περιυσιακής Κατάστασης περιέχει, λεπτμερώς, τα υφιστάμενα κατά τις 3 Δεκεμβρίυ τυ πρηγύμενυ έτυς περιυσιακά στιχεία στην ημεδαπή και την αλλδαπή. Ειδικώς, η αρχική δήλωση περιλαμβάνει τα υφιστάμενα κατά τ γρόν υπβλής της περιυσιακά στιγεία. Μετά την αρχική δήλωση. στην ετήσια δήλωση τυς ι υπόχρει δηλώνυν μόνν τις μεταβλές πυ επήλθαν στην περιυσιακή τυς κατάσταση κατά τ χρνικό διάστημα πυ αφρά η δήλωση. / \ '\ _ \., Αθήνα,..!. -χ.... Λ... 20. ;...Λ Η ΕΛΕΓΧΜΝΣ/Η /Η ΣΥΖ ΥΙΌΣ ' \,Λ, \ χ (υπγραφή) < υπγραφή (καθένας χωριστά για τα πρσωπικά τυ στιχεία και από κινύ για τα περιυσιακά στιχεία των ανήθικων παιιών) \
ΛΗΛίϊΣΗ ΙΚΝΜΙΚΩΝ ΣΥΜΦΕΡΝΊΏΝ Υπβάλλεται συμφωνά με τ άρθρ 229 ν.428γ204 στην Επιτρπή Ελέγχυ Δηλώσεων Περιυσιακής Κατάστασης (Αρθρυ 3Α ν.323/2003 όπως πρστέθηκε με τ άρθρ 225 ίυ ν.428/204 ΦΕΚ Α 60 ίγ8 204) από τυς υπόχρευς σε δήλωση περιυσιακής κατάστασης με τις ίδιες πρθεσμίες. Η δήλωση περιλαμβάνει τα συμφέρντα και δραστηριότητες πυ αφρύν στ πρηγύμεν της υπβλής ικνμικό έτς. Η δήλωση υπγράφεται χωριστά από τν υπόχρε ή τη σύζυγ για τα στιχεία εκάστυ.. Υπόχρες 2. Σύζυγς Κπώνυμ: νμα: κάτωθι υπγεγραμμένς, δηλώνω υπεύθυνα και με πλήρη επίγνωση τυ άρθρυ 229 τυ Ν.428/204 ότι: (Α) Σύμφωνα με τ άρθρ 229(α) τν ν.428>204 δηλώνω τις επαγγελματικές μυ δραστηριότητες Υπόχρευ Επαγγελματική δραστηριότητα ή συμμετχή ίχ\ν-ς νς-λνιχ
(Β) Σύμφωνα με τ άρθρ 229)(β) τυ ν. 428/204 δηλώνω τη συμμετχή μυ στη διίκηση πάσης φύσεως νμικών πρσώπων και εταιριών, ενώσεων πρσώπων και μη κυβερνητικών ργανώσεων Υπόχρευ Σνμμετχή ή δραστηριότητα (?) Σνμφωνα με τ άρθρ 229(γ) τν ν.428/204 δηλώνω πιαδήπτε αμειβόμενη τακτική δραστηριότητα πυ ανα/.αμβάνω παμά)ληλα, με την άσκησί] των καθηκόντων μυ, είτε ως ίτε ως αυταπασχλύμενς; Υπόγρευ Δραστηριότητα
(Δ) Σνμφωναμε τ άρθρ 229 (δ) τν ν.428'204 δηλώνω πιαδήπτε αμειβόμενη περιστασιακή δραστηριότητα (περιλαμβανμένων της συγγραφικής δραστηριότητας, τυ διδακτικύ έργν ή της παρχής συμβυλών}, πυ αναλαμβάνω παράΐάηλα με π/ν άσκηση των καθηκόντων μυ, εάν η συνλική αμιβή υπερβαίνει τα 5.000 ευρώ ανά ημερλγιακό έτς: Υπόχρευ Περιστασιακή δραστηριότητα εάν η συνλική αμιβή υπερβαίνει τα 5000 ευρώ σε ένα ημερλγιακό έτς (Ε) Σύμφωνα με τ άρθρ 229 (ε) τυ ν. 428/204 δηλώνω πιαδήπτε συμμετχή σε εταιρεία ή κινπραξία, όταν αυτή ενδέχεται να έχει επιπτώσεις στη δημόσια πλιτική ή όταν μυ δίνει τη δυνατότητα σημαντικής επιρρής επί υπθέσεων της εν λόγω εταιρίας ή σνμπραςης: Υπόχρευ Συμμετχή σε εταιρεία ή σύμπραξη πυ ενδέχεται να έχει επιπτώσεις επί της δημόσιας πλιτικής Συμμετχή με δυνατότητα σημαντικής επιρρής
(ΣΤ) (Συμπληρώνεται μόν από πρόσωπα πυ υπηρετύν σε αιρετή δημόσια έσ%±. Σύμφωνα με τ άρθρ 229 (στ) τυ ν.428/204 δηλώνω πιαδήπτε ικνμική υπστήριξη από τρίτυς, σε πρσωπικό ή σε υλικύς πόρυς, πυ μυ χρηγείται σε συνάρτηση με τη δημόσια δραστηριότητα μυ, εάν η συνλική αξία υπερβαίνει τις τρεις χιλιάδες (3.000) ευρώ: Υπό/ρευ ικνμική Υπστήριξη (*} Πυ χρηγήθηκε από Υπόχρευ Υπστήριξη σε πρσωπικό (*) Πυ χρηγήθηκε από Υπόχρευ Υπστήριξη σε υλικύς (*) Πυ χρηγήθηκε από Ταυτότητα τυ (των) εμπλεκμένυ (ων) τρίτυ (ων). * '
(Ζ) Σύμφωνα με τ άρθρ 229 (ζ) τν ν.428 '204 δηλώνω πιαδήπτε συμφέρντα πυ μπρεί να επηρεάζυν την εκτέϊεση των καθηκόντων μυ: άλλα ικνμικά Υπόχρευ ικνμικό Συμφέρν Γ ι Ί ΕΛΕΓΧΜΕΝΙ /Η ΣΥ7ΥΙΌΣ (υπγραφή)