ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους του Ν.3213/2003 (ΦΕΚ309/Α/ ) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει

Transcript

1 Κατάθεση : Αριθμός Πρωτκόλλυ : Ταχυδρμικώς : Ημερμηνία : ΔΗΛΩΣΗ περιυσιακής κατάστασης έτυς 04 τυ Ν.33/003 (ΦΕΚ309/Α/3--003) όπως έχει τρππιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μνάδα της Αρχής Καταπλέμηση; της Νμιμπίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματδότησης της Τρμκρατίας και Ελέγχυ των Δηλώσεων Περιυσιακής Κατάστασης. Στι/εία τυ υπόχρευ - (. "ί Ι""\ Αρμόδια ΜΑ.,... όνμα πατερά... ί.γν Μ.Θ..9.Χ, όνμα μητέρας...αλΐμα...βα?.ι.α... Ημ/νία ιδιότιιτα με την πία υπβάλλεται η δήλωση. επάγνελ4ΐα Λ# Διεύθυνση κατικίας..κ.αι..τρ./.μ53.?/.ιλ...τη/ Χρόνς ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φρά (με την ιδιότητα τυ υπόχρευ).0.6.ρ././..,,0../...?.. Στιχεία τυ ή της συζύγυ ΑΦΜ...05Η.3...ΙΛ3.3 ΑΔΤ...ΑΤ.5.3Ϊ.9 Αρμόδια Δ..Υ..5ίΗΠ3ϊ*Ν.Α...3 όνμα πατέρα... β Α.ΐ.!Λ.Α9.ίί ιδιότητα με την πία υπβάλλεται η δήλωση όνμα μητέρας.. ϊαίί, 0Λ( Α. Α. Ημ/νία Γέννησης...!.ΤΗΠ. -.. επάγγελμα&..απαμηλ.ι.. διεύθυνση επαγγέλματς...~\..ια...3. Διεύθυνση κατικίας.ί.λλίτρ...<.α ζαλΐλ).\μα... Ι 3. Στιχεία ανήλικων παιδιών ι τηλ..& 8-&..... ττίλ..&.5/$ Επών-υμ-ΧΛλΑ....έ:/Α:ΑΜ./Λ:...έτςγεννήσείΐϊς Λ.νλΛ Κ..*Ρ.. : Μΐ,ΐΛί.ΧΡ..Ϊ: έτς γεννήσεως. Ι.υλΙιίΑτ.ν τ&ί&κ&ε&.ι.α. έτς γεννήσεως. έτς γεννήσεως έτς γεννήσεως. 3.6 έτς γεννήσεως. 4. Στιχεία τη' κατά τ άρθρ 3 εδ. β' Π.Κ. ικείων (συγγενείς ες' αίματς και ες αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετί γνείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένι, αδελφί και σύζυγι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) ( 4. Επώ\ υμ...γλ3..α.. ί3'.?..τ: 4. (Λ/α Α..0.!ί 4.3 ΓθΛ-Ι..Α.0..Ρ.Μ.. 'νμα...ΐΐλμ ~-&-$ συγγένειας.αλωη...η.α.ι-.?ρ) 4.4 & Α& α.μ...ν.ίε-ργ.ιδ ΙΓΓ-ΗΑ νμα...χ}ζαμ ί?.μα ΙΙΐ.Γ.Η.Α..ίΐΙΐΑ.Ι.Ι.,Λ 4.7 &ΑΓΓ&&&&...ΧΑ...(-/ΓΓΣτ 4.8 Γ.νΓΓ-Η-- Μ.Α.Ρ.λ.Α (Χ 4.0 Επώ\ υμ.λ&.6. νμα.,βα&<&6;β.ιρ.σ συγγένείας.υ.βαίμί Όν\Μ..φ '& ) & ' συγγένειας

2 Α. Κατάσταση πυ ττι:ρΐί';χι:ι λεπτμερώς τα υφιστάμενα κατά τ χρόν υπβλής πτ. >ιυσι<ίκ<ϊ στιχεία Α.. Περιυσιακά στιχεία ελεγχόμενυ. Α/Α., _Α..<ί 'Γ.πίί» πή κάι: πηγή κατά τ«τρία (3) πρηγύμενα ικνμικά έτη. ΚΩ ΑΙ ΚΣ ΥΠΧΡΕΥ 0 ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 0 (--00 έως 3--00) <Λ,6 Ιε.9 ΕΙΣΔΠΜΛΤΑ ΑΠ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 0 ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 03 (--0 έως 3--0) (--0 έως 3--0) \ <Α5( / α > > ΜΛΜ,Τ / \.Η > (> ΐΜ- 3Ί /

3 Λ. Κατάσταση πυ τη;ρΐί'χί;ι λι:πτμι:ρώς τ«υφιστάμενα κατά τ χρόν υπβλής πγ,ριυσιακά στιχεία. Α.. Πτ.ριυσιακά ΣτιχΓ.ία Ελεγχόμενυ. Α.. (Ι Έσδα από κάι; πηγή κατά τ τρίχν ικνμικό έτς. Α/Α Κί ΙΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΦΡΛΓΥΜΕΝΑ ΕΣΔΙΙΜΑΤΑ ΙΚΝΜΚΈΤΣ04 (--03 έως 3--03) ΑΦΡΛΓΗΤΑ ΕΙΣΔΙΙΜΑΤΑ ΛΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΔΑ (ΙΚΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) ΠΣ ΕΙΔΣ Ι-? Ι ι \\ 3>8,?-.60, 3 <Μ %δ \60.36 ) 4 5

4 Λ.. Ακίνητα κ<ιώς και εμπράγματα δικαιώματιι σι: αυτά. ΚΙΙΛΙΚΪ: ΥΠΧΡΕΥ ΜΕΤΛΙ0ΛΜ ΜΙΜΙ; II ΚΙΝΤΗΤΑ ΠΘΕΑ ΕΙ ΛΣ ΚΙΝΗΤΥ ΛΑΦΥΖ;.: ΜΙ ΕΚΤΛΙ:Π ΚΠΣΜΛΐίϊΝ Ίίΐ ι;ι : Μ ζ ΜΠΡΑΓΜΛΤ ΛίΚΜίίΜΛ % αΐισιιΐ ΑΤΛΗΜΙΘΕΝΉ ΚΙΙΙΙΙ'ΛΧβΓ.Ν ΠΜΙΜΛ(ΪΚ( ) ΐΌΐΊΛία ι:ιι ΓΜΛΪΪΝ 3 - ΚΛΙΜΛ Η Ρ-Γ.. ΛΠΜΙ; Ι.ΓΑΙ«)ΛΙΙί;

5 Α..3 Μετχές ημκήίίττών και αλλδαπών κταιρεΐ(ί>ν, μόλγα, και κάι: είδυς μλγίες, αμιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματικνμικά πρϊόντα. Λ/Λ ι ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΚΤΑΒΛΠ ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΠΠΕΝΔΥΤΠ 3 ΕΔΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ 4 ΤΙΤΛΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ 5!3&Η&ίϊωΐΜ!&δ. Α ΠΣΤΙΙΤΑ 6 \06 ΤΙ ΙΣ ΚΤΗΣΙΙΣ 7 ΛΞΑ ΚΤΗΣΗΣ II ΔΛΙΤΛΦΙΣ (ΣΕ 6) ΑΞΙΑ ΚΤΙΣΙΙΣ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 8α 8β 3?> ί ~»

6 Λ..4 Κ«τα()ι':«ι:ις αϊ: Τ ΐ«3Τΐ:ζι;ς, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα ανά λγαριασμό κατά την ημερμηνία ιυτι>{ίλής. Λ/Λ ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΙΉΥ Γ,ΙΛΣ ΛΓΛΙΜΛΣΜΥ ΠΣΚΑ'ΓΛΗΗΣΙΐν (Ηι/νϊκ υπλίπυ / /04) ΝΜΙΣΜΑ ΚΑΤΛ(-)] ΣΗΣ ΠΙΣΤΩΊΊΚ ΛΡΥΜΛ η ώ Ιν. ϋ 3..,00 Λ -= ΧΠΡΑ ( ΠΑ ΚΑΤΗΘΓ-ΣΙΐΙΣ ] ΞίΊΊ ΓΚΥ) ΙΡ-Λ-ΥΣΜ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΛΤΛΗΚΣΠΣ. ϋ -Γ

7 Α..5 Πλωτά και εναέρια μεταφρικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης χήματα. Λ/Α Κ.ΩΛΚΣ ΥΠΧΡΙίΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΙΙ Ί! ΜΕΤΑΒΛΗ ΕΙΔΣ ΧΗΜΑΤΣ ΑΡΙΘΜΣ ΝΗΛΓΙΥ ΚΥΚΛΦΡΙΑΣ ΧΩΙΜ ΠΊΚΤί ΙΤΛ -ΚΥΗΙΣΜΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΙΙΛΠΙΣΗΣ % ΔΙΚΤΠΣΙΛΣ ΈΤΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΠΣ Κ'ΠΙΣΗΣ <.Λ'[ ΛΠΑΠΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΙΆΧΘΕΝ ΓΙΜΠΜΑ (ΣΕ ) ΙΠΌΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ λ λ- 4 Ιχ5ίθ ίλ>χ {?>?><>> Ι 0 ) 0 ) Τ <» 9 0- Κ) 5Χ 5«" Π Ζ:

8 Α..6 ΣυμμΕτχκς αϊ: Κ«()Γ ϊίδυς επιχείρηση. Λ/Λ ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΚΑ ΛΣΊΆΣΙ ΊΙ ΜΕΤΑΒΛΗ ΕΙΔΣ ΣΥΜΜΕΊΌΧΠΣ ΝΜΑ ΕΙΠΧΕΠ'ΠΣΠΣ ΕΙΔΣ ΠΠΧΒΙΊΙΣΗΣ ΈΤΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΒΦΛΛΛΙϋ ΕΙΣΦΆΣ (ΣΚ ) ΙΙΣΣΤ ΣΥΜΜΕΊΌΧΙΣ ΙΠΌΙ,Λ!. ΛΣΠ ΧΠΙΜΛΤΩΝ,; 0 Ι 3 4 Αί,ΓίλΑΐίΛΦ 0 ι <Α - Ι/, 5 (?ΗΠ >Ρ/ ΙΛ4-4) ~ 6 &*>! ΤΑ>? 7 <Ϊ3Μ*/?Ηνι

9 ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΛΓΗΤΙΚΑ Ι. Φωττυπία της δήλωσης φόρυ εισδήματς τυ ελεγχμένυ έτυς (δηλ.ε ).. Αν η δήλωση υπβάλλεται για πρώτη φρά, εκτός από τ ΕΙ τυ ελεγχόμενυ έτυς θα πρσκμίζνται και τα ΕΙ των τριών (3) πρηγύμενων ετών. Επισημαίνεται όπ στην περίπτωση πυ η δήλωση φόρυ εισδήματς (ΕΙ) έχει υπβληθεί ηλεκτρνικά ή μέσω ταχυδρμείυ, θα πρσκμίζεται και αντίγραφ τυ εκκαθαριστικύ σημειώματς, εφόσν τύτ έχει εκδθεί. 3. Φωττυπία τυ τελευταίυ Ε9. 4. Φωττυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιυσιακών στιχείων πυ απκτήθηκαν ή εκπιήθηκαν και αναφέρνται στην παράγραφ Α. Στη περίπτωση πυ η δήλωση υπβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φρά πρσκμίζνται μόν ι τίτλι κτήσεως ή εκπιήσεως ακινήτων πυ έλαβαν χώρα κατά τ ελεγχόμεν έτς. 5. Η δήλωση περιυσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά τ χρόν υπβλή; περιυσιακά στιχεία τυ υπόχρευ. ι υπόχρει φείλυν να επισυνάπτυν στη δήλωση αντίγραφα των ικείων παραστατικών. ΠΡΘΕΣΜΙΑ ΥΠΒΑΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υπβλή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ρκωμσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 30 Ιυνίυ κάθε έτυς, εφόσν ι υπόχρει διατηρύν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΒΑΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ι δηλώσεις υπβάλλνται στην Γ' Μνάδα της Αρχής είτε αυτπρσώπως, είτε με αντιπρόσωπ, είτε ταχυδρμικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΜΙΜΠΙΗΣΗΣ ΕΣΔΩΝ ΑΠ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΔΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΜΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑ- ΣΤΑΣΗΣ (Γ' ΜΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 07 & ΑΛΚΙΦΡΝΣ 9, ] 853, ΑΘΗΝΑ Πληρφρίες στα τηλ.: , 946, 945 Αθήνα, Χ * ΕΛΕΓΧΜΕΝΣ /Ή ΣΥΖΥΓΣ (υπγραφή) (καθένας χωριστά για τα πρσωπικά τυ στιχεία και από κινύ για τα περιυσιακά στιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ /Η παραπάνω Υπόχρες κατάθεσε αυτπρσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπ τυ δήλωση περιυσιακής τ κατάστασης. τη Αθήνα, / /0 /Η Υπάλληλς