Ο Ρόλος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην ενδυνάμωση της Τοπικής Κοινωνίας

Ο Ρόλος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην ενδυνάμωση της Τοπικής Κοινωνίας 1. Εισαγωγή Η υγεία ενός πληθυσμού ή μιας κοινωνικής ομάδας δεν είναι μόνο υγειονομικό φαινόμενο 1, που εξαρτάται αποκλειστικά από την προσφορά υγειονομικών υπηρεσιών. Υπάρχουν επιπρόσθετα άλλοι, οικονομικοί, κοινωνικοί, βιολογικοί και πολιτιστικοί παράγοντες, που επηρεάζουν -ίσως πολύ περισσότερο- την υγεία του πληθυσμού σε σχέση με το καθαυτό Υγειονομικό Σύστημα 2,3. Το επίπεδο Υγείας της Τοπικής Κοινωνίας εξαρτάται από το πόσο είναι γνωστές οι ανάγκες υγείας του Πληθυσμού σε αυτούς που λαμβάνουν τις αποφάσεις καταμερισμού των χρηματικών και ανθρώπινων πόρων, όπως επίσης και το πόσο είναι εφικτό ο προσδιορισμός των αναγκών αυτών να υλοποιηθεί μέσα από ένα ευέλικτο Σύστημα Υγείας. Παράλληλα, η συνεχής αξιολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών Υγείας από τον χρήστη Υπηρεσιών Υγείας- Ασθενή επιτρέπει τη διατήρηση των σχετικών υπηρεσιών σε υψηλό επίπεδο 4. Η μέτρηση της ποιότητας η διασφάλιση και η συνεχής βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας αποτελούν τους τρείς άξονες στρατηγικής για την εφαρμογή συστημάτων αξιολόγησης των υπηρεσιών υγείας. Ο κυρίαρχος στόχος της εφαρμογής συστημάτων αξιολόγησης δεν είναι μόνο η μείωση των σφαλμάτων κατά την παροχή υπηρεσιών υγείας, αλλά η πλήρης αποφυγή τους, ενώ η εφαρμογή των μοντέλων αξιολόγησης δεν είναι στατική αλλά μεταβάλλεται συνεχώς προσαρμοζόμενη στις ανάγκες των πολιτών. Σε αυτά τα μοντέλα η επικοινωνία με τους πολίτες (χρήστες των υπηρεσιών) και η ανατροφοδότηση της αξιολόγησης των υπηρεσιών, αποτελεί τη βάση του 5. 2. Η ενδυνάμωση του χρήστη των υπηρεσιών υγείας 1

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας αλλά και τις νέες αντιλήψεις για την οργάνωση των υπηρεσιών υγείας η έμφαση δίνεται στην προαγωγή της υγείας και στην ανάπτυξη πολιτικών δημόσιας υγείας 6. Πιο συγκεκριμένα, η νέα προσέγγιση προσδίδει μια αναπτυξιακή και διατομεακή προσέγγιση 7 στην παροχή υπηρεσιών στην έννοια της υγείας, όπου η υγεία θεωρείται ως ο στόχος ανάπτυξης και η πολιτική δέσμευση για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του πληθυσμού 8. Για πολλά χρόνια τα δημόσια συστήματα υγείας στην Ευρώπη ανελάμβαναν τις δύο βασικές συνιστώσες του συστήματος υγείας, δηλαδή τη χρηματοδότηση και την παροχή υπηρεσιών. Αν και με τον τρόπο αυτό επιτεύχθηκε ένα υψηλό επίπεδο υπηρεσιών και δόθηκε η δυνατότητα ελεύθερης πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας, δεν κατορθώθηκε να αποφευχθεί η αύξηση του κόστους. Λόγοι όπως η εξέλιξη της ιατρικής τεχνολογίας, η γήρανση του πληθυσμού και η απαίτηση των πολιτών για τις πλέον σύγχρονες και δαπανηρές- ποιοτικές υπηρεσίες μεταθέτουν τα επίπεδα κόστους ολοένα και υψηλότερα. Σήμερα τα σύγχρονα συστήματα υγείας, ειδικότερα στην Ευρώπη, αντιμετωπίζουν τρείς προκλήσεις: α) τη μείωση του κόστους β) την βελτίωση της ποιότητας, και γ) την αύξηση της προσβασιμότητας. Η καθημερινή ζωή των Ευρωπαίων πολιτών 9 θα πρέπει να φθάσει σε αποδεκτό επίπεδο με κύριους στόχους «κοινωνικής ποιότητας» ( social quality ) την οικονομική ασφάλεια, την κοινωνική ένταξη, την κοινωνική συνοχή (cohesion and solidarity), την αυτονομία των τοπικών κοινωνιών και την ενδυνάμωση των πολιτών (empowerment). Η ενδυνάμωση του Ευρωπαίου 10 χρήστη υπηρεσιών υγείας (European Patient Empowerment) και του ρόλου του αφορά στην επιλογή σε σχέσης με τις προσδοκίες του, την πληροφόρηση του και τελικά την αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας με βάση συγκεκριμένα κριτήρια 11, 12. 2

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας 13, οι Εθνικές πολιτικές 14 για την ποιότητα στην υγείας και οι οδηγίες των επιστημονικών και επαγγελματικών φορέων εστιάζουν στη βελτίωση της ποιότητας των προσφερομένων υπηρεσιών. Ενδεικτική της τεράστιας σημασίας που αποδίδεται στην ποιότητα της παρεχόμενης περίθαλψης είναι η παρατήρηση ότιη βελτίωση της ποιότητας και η επεξεργασία μέτρων αξιολόγησης συνιστούν την τρίτη επανάσταση στον τομέα της παροχής των υπηρεσιών υγείας 15. Το «Ευρωπαϊκό Πρότυπο Υγείας» 16 βασίζεται στην επίτευξη τριών στόχων που αφορούν: στη διασφάλιση της προσπέλασης από όλους τους πολίτες στο σύστημα της περίθαλψης, ανεξάρτητα από οικονομικά, κοινωνικά ή γεωγραφικά κριτήρια (access) στην ποιοτική αναβάθμιση και προσφορά των υπηρεσιών υγείας (quality) στην οικονομική βιωσιμότητα των συστημάτων υγείας. (sustainability) Οι παραπάνω στόχοι ικανοποιούν τη νέα πολιτική στον τομέα της υγείας, η οποία βασίζεται στην άμεση συνεργασία και αλληλεξάρτηση της φιλοσοφίας της ισότητας, της ποιότητας και της οικονομικής αποδοτικότητας 17. 3. H Πρωτοβάθμια Φροντίδας Υγείας ως σημείο επαφής του πολίτη με το σύστημα υγείας Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας αποτελεί το πρώτο σημείο επαφής των ατόμων με το σύστημα υγείας 18 αφού φέρνει τη φροντίδα για την υγεία πιο κοντά στο τόπο κατοικίας και εργασίας των πολιτών 19,20. Αντανακλά τα οικονομικά, κοινωνικά, πολιτιστικά και πολιτικά χαρακτηριστικά μιας χώρας και των κοινοτήτων της. Στόχος είναι, η κάλυψη πραγματικών αναγκών φροντίδας υγείας και κοινωνικής πρόνοιας, σε επίπεδο τοπικής κοινωνίας και η 3

προσέγγιση της υγείας ως θεμελιώδους κοινωνικού δικαιώματος, ασχέτως των κοινωνικών, οικονομικών, θρησκευτικών ή φυλετικών χαρακτηριστικών τους 21 : Α) Αναφέρεται στην φιλοσοφία της σφαιρικής αντίληψης της έννοιας της υγείας, και στην πελατοκεντρική παροχή υπηρεσιών μέσα από τις υπηρεσίες πρόληψης και αγωγής υγείας, με αποκέντρωση και ενεργητική συμμετοχή της τοπικής κοινωνίας και του ίδιου του πολίτη 22. Β) Προϋποθέτει στρατηγικό σχεδιασμό και προγράμματα ικανά να μπορούν να προστατεύσουν και κινητοποιήσουν τον πληθυσμό στη βελτίωση της υγείας και της ποιότητας της ζωής του 23. Τόσο όμως η πρόληψη, όσο και η εξωνοσοκομειακή περίθαλψη είναι απαραίτητο να παρέχονται συνδυαστικά σε μέσα από ένα δίκτυο υποστηρικτών θεσμών και επιμέρους μονάδων σε τοπικό επίπεδο 24. Σε αυτό το δίκτυο εμπλέκονται τοπικοί φορείς που συνεργάζονται στο πλαίσιο μιας συμφωνίας, ως ίσοι εταίροι για την επίτευξη κοινών στόχων σε ένα συγκεκριμένο θεματικό πεδίο όπου λαμβάνονται υπόψη όλες οι απόψεις και οι προτεινόμενες λύσεις για τα τοπικά προβλήματα. Το δίκτυο αυτό κινητοποιεί την τοπική κοινωνία, αποφεύγοντας τον κατακερματισμό των πόρων ενώ παράλληλα εξασφαλίζεται η πολιτική υποστήριξη της τοπικής αυτοδιοίκησης. Τέλος δίδεται η δυνατότητα πρόσβασης και εμπλοκής των πολιτών στη λήψη αποφάσεων όσον αφορά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους 25. 4. Η συμμετοχή του πολίτη στην ανάπτυξη της Τοπικής Κοινωνίας Η τοπική κοινωνία είναι η μόνη, ουσιαστικά, συμμετοχική κοινωνία στην οποία μπορεί ο πολίτης, ενεργώντας άλλοτε σε ατομικό και άλλοτε σε συλλογικό επίπεδο, να συμμετάσχει στη λήψη αποφάσεων, που έχουν άμεση σχέση με το συμφέρον του 26. Είναι η κοινωνία 4

εκείνη που αν και στηρίζεται στην αυτοδιοίκηση, χρειάζεται την ανακατανομή της εξουσίας και τη μεταβίβαση πόρων από το κεντρικό στο περιφερειακό επίπεδο 27. Οι τοπικοί θεσμοί μπορούν να κερδίσουν αυτονομία στην λειτουργία τους, η οποία νομιμοποιείται από τις διαδικασίες άμεσου ελέγχου των κοινωνικών ομάδων που συμμετέχουν. Η συμμετοχή στα κοινά, η αυτοδιοίκηση, η αποκέντρωση της διοίκησης, η αύξηση της εξουσίας του ατόμου και η ενδυνάμωση της τοπικής κοινωνίας αποτελούν βασικές εναλλακτικές λύσεις 28 : Αντιμετώπισης των αναγκών και των προτεραιοτήτων σε τοπικό επίπεδο. Αποκέντρωσης αρμοδιοτήτων και συμμετοχής των πολιτών στην επίλυση των προβλημάτων που τους ενδιαφέρουν άμεσα Μικρότερης γραφειοκρατίας Παροχής υπηρεσιών προσαρμοσμένων στις τοπικές ανάγκες Αντιμετώπισης της έλλειψης αδράνειας όσον αφορά στην εφαρμογή νέων ιδεών Μεγαλύτερης αποδοτικότητας στο σχεδιασμό των πολιτικών και προγραμμάτων Με την ενδυνάμωση της Τοπικής Κοινωνίας αντιμετωπίζεται το έλλειμμα α) στην ικανοποίηση των τοπικών αναγκών, β) στην απρόσωπη εφαρμογή πολιτικών που αφορούν τη ζωή των πολιτών και γ) στη δημιουργία συνθηκών έλλειψης εμπιστοσύνης του πολίτη στην κρατική λειτουργία. Η ενεργός εμπλοκή των πολιτών στις διαδικασίες της συμμετοχικής κοινωνίας δημιουργεί συνθήκες αντιμετώπισης των προβληματικών πολιτικών του κεντρικού κράτους που συνδέονται αφενός με τη συνεχή διόγκωση των δαπανών και αφετέρου με την αδυναμία της ευελιξίας της διοίκησης 29,30. 5

5. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας ως εργαλείο της Τοπικής Αυτοδιοίκησης Η Τοπική Αυτοδιοίκηση με εργαλείο την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας έχει τη δυνατότητα: Καταγραφής των πραγματικών αναγκών υγείας του τοπικού πληθυσμού, Αντιμετώπισης του κοινωνικού αποκλεισμού, Ελέγχου των διαπεριφερειακών ροών πληθυσμού, Δημιουργίας στοχευμένων προγραμμάτων αγωγής υγείας, Παροχής ποιοτικών υπηρεσιών κοινωνικής φροντίδας και περίθαλψης. Ωστόσο, αναμφισβήτητος είναι ο οικονομικός παράγοντας που αναφέρεται στον τρόπο αποζημίωσης των φορέων και την ορθολογική διαχείριση των εισφορών. Τελικά, η επιτυχία μιας τέτοιας πολιτικής εξαρτάται από την ικανοποίηση των αναγκών υγείας του τοπικού πληθυσμού με κριτήρια τόσο ποσοτικά όσο και ποιοτικά, διότι και οι ίδιοι οι χρήστες είναι σε θέση να ελέγξουν τη διαχείριση των εισφορών. 6. Στρατηγικοί Στόχοι ανάπτυξης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε Τοπικό Επίπεδο Το πλέγμα των στρατηγικών στόχων για την ανάπτυξη της ΠΦΥ σε τοπικό επίπεδο περιγράφεται ως εξής 31 : Διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν και διαμορφώνουν την υγεία των πολιτών και αφορά στην εξέλιξη των επιδημιολογικών δεικτών και των αναγκών υγείας που με τη σειρά τους διαμορφώνουν τη ζήτηση των υπηρεσιών υγείας. 6

Η παραγωγή και διανομή των υπηρεσιών υγείας. Ο στόχος αυτός επηρεάζεται από επιμέρους οικονομοτεχνικούς παράγοντες, (π.χ προμήθεια φαρμάκων, νέες τεχνολογίες) που προσδιορίζουν την παραγωγική διαδικασία. Οι μηχανισμοί κάλυψης των δαπανών και ασφάλισης. Ο τρίτος στόχος σχετίζεται άμεσα με την οικονομική ανάπτυξη, τις κοινωνικές και καταναλωτικές απαιτήσεις των πολιτών καθώς και με το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης. Οι παραπάνω στρατηγικοί στόχοι βρίσκονται σε συνεχή αλληλεπίδραση και αλληλοσυσχέτιση διαμορφώνουν το πλαίσιο ανάπτυξης των Αξόνων πολιτικής για την ανάπτυξης της ΠΦΥ: Ευαισθητοποίηση τοπικού πληθυσμού στην προαγωγή υγείας Δημιουργία νέων προτύπων υγείας Τροποποίηση συμπεριφοράς υγείας Επεξεργασία συλλογικών στερεοτύπων, αντιλήψεων υγείας και ζωής Εξατομικευμένη φροντίδα υγείας και υποστήριξη Ενδυνάμωση, αυτοδυναμία και κοινωνική ένταξη Πολυδιάστατη κάλυψη αναγκών υγείας και κοινωνικής φροντίδας 7

7. Προτάσεις Πολιτικής Η επίτευξη αυτών των στόχων συνθέτουν την εικόνα του συστήματος στους χρήστες και διαμορφώνουν τις σχέσεις εμπιστοσύνης των πολιτών και τελικών χρηστών με το σύστημα, αποτελώντας την έκφραση της ποιότητας του. Σε αυτό το πλαίσιο κρίνεται σκόπιμο, να διερευνηθούν ως σημεία προβληματισμού, οι εξής προτάσεις: Μελέτες κόστους αποτελεσματικότητας των υφιστάμενων δομών ΠΦΥ ενώ παράλληλα θα ήταν ενδιαφέρουσα η συστηματική αναζήτηση των καλών πρακτικών (best practices) σχετικά με τις επιτεύξεις της ΠΦΥ σε διεθνές επίπεδο και η προσαρμογή τους στα ελληνικά δεδομένα. Δημιουργία συστήματος συνεχούς αξιολόγησης. Προκειμένου να προσδιοριστεί το πλαίσιο αναγκών της Τοπικής Κοινωνίας είναι απαραίτητο να καθοριστεί μια σειρά δεικτών που θα αποτελέσουν τα κλειδιά με βάση τα οποία θα χαρτογραφηθούν οι υγειονομικές ανάγκες του πληθυσμού. Δείκτες που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν είναι: 1) Δημογραφικοί Δείκτες, 2) Δείκτες Υγείας, 3)Δείκτες ποιότητας ζωής, 4)Δείκτες αξιολόγησης παρεχόμενων υπηρεσιών. Δημιουργία επενδυτικών σχεδίων ανάπτυξης της ΠΦΥ 32 : α) Ανάπτυξη νέων συστημάτων τηλεϊατρικής. Οι τεχνολογίες αυτές είναι ώριμες να προσφέρουν αναβαθμισμένες υπηρεσίες, κάνοντας δυνατή τη μεταφορά όχι μόνο δεδομένων αλλά εικόνας και φωνής, προσφέροντας λειτουργικές λύσεις. β) Συστήματα διαχείρισης της ποιότητας, γ) Δημιουργία πρότυπων-πιλοτικών δικτύων ΠΦΥ σε επίπεδο περιφέρειας. 8

Ενίσχυση των προγραμμάτων νοσηλείας στο σπίτι. Οι κύριες επιδιώξεις αυτών των προγραμμάτων είναι: α) Η αποτελεσματική φροντίδα ενός μέλους μιας οικογένειας που έχει ένα ειδικό πρόβλημα ασθένειας ή αναπηρίας β) Η υποστήριξη της φυσιολογικής ανάπτυξης των μελών της οικογένειας και εκπαίδευσής τους σχετικά με την προαγωγή της υγείας και την πρόληψη της ασθένειας, γ) η εξασφάλιση ενός υγιεινού περιβάλλοντος δ) η μείωση του κοινωνικού αποκλεισμού με τη φροντίδα ατόμων ευπαθών κοινωνικών ομάδων (π.χ ηλικιωμένων) 33. Εκπαίδευση προσωπικού 34. Η ανάπτυξη των δεξιοτήτων και γνώσεων του ανθρώπινου δυναμικού κρίνεται απαραίτητη για την βελτίωση της ποιότητας παροχής των υπηρεσιών. Είναι σημαντικό να εμπεδωθεί, τόσο στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό όσο και στο άλλο επιστημονικό προσωπικό, η κοινή αντίληψη της ομάδας για την ολιστική αντιμετώπιση της φροντίδας υγείας της τοπικής κοινωνίας 35. Στο πλαίσιο αυτό και αξιοποιώντας τις δυνατότητες των ΟΤΑ στην οργάνωση κέντρων παροχής κοινωνικών υπηρεσιών, είναι εφικτή η δημιουργία δικτύου υγείας πρόνοιας συνδέοντας την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας με την Πρωτοβάθμια Κοινωνική Φροντίδα. Οι υπηρεσίες αυτές, αξιοποιώντας τις νέες τεχνολογίες και έχοντας το ρόλο τόσο της πρόληψης όσο και της καταγραφής αναγκών υγείας και κοινωνικής φροντίδας, θα υποστηρίζουν τη λειτουργία του δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και Πρόνοιας 36. Η αποδοτική παροχή Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Περίθαλψης, ο επιτυχημένος σχεδιασμός προγραμμάτων πρόληψης και αγωγής υγείας σε τοπικό επίπεδο σε συνδυασμό με την συστηματική αποτύπωση του βαθμού ικανοποίησης των χρηστών δίνει τη δυνατότητα της ορθολογικής κατανομής των περιορισμένων πόρων, ενώ επιτρέπει στους πολίτες να ελέγξουν την ορθολογική διαχείριση των εισφορών. Αντιμετωπίζεται με άλλα λόγια ο πολίτης, όχι ως 9

διοικούμενο 9 στον οποίο παρέχονται συγκεκριμένες υπηρεσίες εκ των προτέρων, αλλά ως χρήστης με δυνατότητες ελεύθερης επιλογής και αξιολόγησης. Η Τοπική Αυτοδιοίκηση μπορεί να πετύχει τη θετική συμμετοχή του πολίτη και την διοικητική κοινωνικοποίησή του 37,38. Κάτι τέτοιο είναι δυνατό να συμβεί γιατί ο κάθε πολίτης προσβλέπει στην ενεργό συμμετοχή σε διάφορες διαδικασίες που τον αφορούν άμεσα 39. Με τον τρόπο αυτό και ικανοποιώντας άμεσα τις ανάγκες υγείας του πολίτη με την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, η Τοπική Αυτοδιοίκηση μπορεί να αποτελέσει το «ανθρώπινο πρόσωπο» του κράτους στην Τοπική Κοινωνία. 10

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1 Evaluation of the strategy for health for all by the year 2000. 7th Report of the WHO situation. 1987;7th Report, Vol. 5 2 Chalmers I. Archie Cochrane (1909-1988) Journal of the Royal Society Medicine 2008; 101: 41-44 3 Albanese M. Norcini J. What Are They and Why Should We Care? Advances in Health Sciences Education, Volume 7, Number 2, 2002, pp. 147-151(5) 4 Οικονομοπούλου Χρ., Πολύζος Ν., Μεράκου Κ., Σούλης Σ. Διοίκηση Ολικής ποιότητας στο χώρο του νοσοσκομείου. Η Ευρωπαϊκή εμπειρία και η Ελληνική πραγματικότητα. Επιθ Υγ 1995, 6: 55-58 5 Klainberg M, Holzemer S., Leonard M., Arnold J., Community Health Nursing. An Alliance for Health. Mcgraw- Hill Nursing Core Series 1998 6 WHO Intersectoral Action for Heath. Background document for the technical Discussion. 39th World Assembly, Geneva May 1986 7 Κυρίοπουλος I., Λιονής Χ. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και Γενική Ιατρική: Η ασφαλιστική δικλείδα για την υψηλή ποιότητα στη φροντίδα υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 12 Τεύχος 4, 167-168, 2000 8 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων Έγγραφο εργασίας των Υπηρεσιών της Επιτροπής Συνοδευτικό έγγραφο στην Λεύκη Βίβλος «Μαζί για την υγεία: Στρατηγική Προσέγγιση της ΕΕ για την περίοδο 2008 2013» Σύνοψη της Εκτίμησης Αντίκτυπου σελ 3 Βρυξέλλες, 23.10.2007 9 Σπανού Κ. Διοίκηση, Πολίτες και Δημοκρατία, Παπαζήση 2000 10 BARNES M, WALKER A. Consumerism versus empowerment. Policy & Politics 1996, 24 11 Polysos N., Bartsokas D.,Pierrakos G., Asimakopoulou J., Yfantopoulos J Comparative surveys for patient satisfaction between hospitals in Athens.Archives of Hellenic Medicine 2005, 22(3):286 297 12 Donabedian A. The Quality of Care. How Can it Be Assessed. JAMA 1988;260:1743-1748 11

13 WORLD HEALTH ORGANISATION. Continuous quality development: A proposal national policy. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1993 14 Bjoro k. Concerned action program on quality assurance in hospital in Norway. World Hospital 1992, 28:2 15 RELMAN A. Assessment and accountability: The third revolution in medical care. N Engl J Med 1988, 319:1220 1222 16 Υφαντόπουλος Ι. Τα οικονομικά της Υγείας θεωρία και πολιτική Τυπωθήτω Δαρδανός 2003 17 Tountas Y., Economou N.A. Health services and health systems evaluation Archives of Hellenic Medicine 2007, 24(1):7 21 18 Υφαντόπουλος Ι. Ο προγραμματισμός του τομέα υγείας στην Ελλάδα. Οικονομικές και κοινωνικές διαστάσεις Εθνικό Κέντρο Κοινωνικών Ερευνών Αθήνα 1988 19 WHO- UNICEF. Primary Health Care: Joint Report. International Conference on Primary Health Care. Alma Ata USSR Geneva New York 6-12 September 1978 20 Λιονής Χ., Μερκούρης Μ.Π.. Απόψεις για τη σημερινή κατάσταση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και προτάσεις για τη βελτίωσή της, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 12: 7-9-2000 21 Solberg Leif. M. D, Thomas E. Kottke, M. D. and Milo L. Brekke Ph.D. Will Primary Care Clinics Organize Themselves to Improve the Delivery of preventive Services? A randomized Controlled Trial Preventive Medicine vol. 27 p.p. 623-631 (1998) 22 Στάθης, Γ., Η Επίδραση του Κοινωνικο-πολιτισμικού Προτύπου στη Δομή της Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης και στην Προαγωγή της Υγείας: Η Περίπτωση της Ελλάδας, Επιθεώρηση Υγείας, Τόμος 14, Τεύχος, 80, Ιανουάριος Φεβρουάριος 2003, σελ. 8-11. 23 Δαρβίρη Χρ. Προαγωγή της Υγείας εκδ Πασχαλίδη 2007 σελ 90-100 24 Ζαιμάκης Γ. Κανδυλάκη Αγ. Δίκτυα Κοινωνικής Προστασίας εκδ Κριτική σελ. 79-81 25 Ζαιμάκης Γ. Κοινοτική εργασία και τοπικές κοινωνίες: Ανάπτυξη, συλλογική δράση, πολυπολιτισμικότητα, Αθήνα Ελληνικά γράμματα 2002 26 Δ Γράβαρης, Τρεις θέσεις σχετικά με τη κρίση του κοινωνικού κράτους, στο Διαστάσεις της κοινωνικής πολιτικής σήμερα, Ίδρυμα Σάκη Καράγιωργα, Αθήνα 1993, σελ. 561 27 Ιατρίδης Δ., Σχεδιασμός κοινωνικής πολιτικής, Gutenberg1990 σελ. 163 12

28 Ν. Τάτσος Δημοσιονομική Αποκέντρωση εκδ. Τυπωθήτω σελ 27-28 29 Albegov M., Anderson Ake. E., Snikars F., Regional Development Modeling: Theory and Practice, Amsterdam, New York, Holland, North Holland Publishing Company, 1982, Volume 8. 30 Pinder D., Regional Economic Development and Policy, Theory and Practice in the European Community, London, George Allen & Unwin, 1983. 31 Θεοδώρου Μάμας Σαρρής Μάρκος, Σούλης Σωτήρης Συστήματα Υγείας Εκδόσεις Παπαζήση 1999 32 Πιερράκος Γιώργος Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Τοπική Αυτοδιοίκηση Εκδ. Παπαζήση 2008 33 Hough Mc Kenna Nursing Theories and Models Routledge London and New York 1997 34 Σαρρής Μάρκος Κοινωνιολογία της Υγείας και Ποιότητα Ζωής Εκδόσεις Παπαζήση 2001 35 Hoare G, Lee K. Towards a new model of health manpower planning. Health Services Manpower Review 1984, 10:4 8 36 «Επιχειρησιακό Σχέδιο ανάπτυξης του Δικτύου Πρωτοβάθμιας Κοινωνικής Φροντίδας» Τρίτη Έκθεση για το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης Αθήνα, Φεβρουάριος 2006 σελ 7-12 37 Βιδάλης Τ.Κ. Ζωή χωρίς πρόσωπο. Το Σύνταγμα και η χρήση του Ανθρώπινου Γενετικού Υλικού εκδ. Σάκκουλα 1999 σελ 116-199 38 Υφαντόπουλος Ι. Προγραμματισμός και Χωροθέτηση των Πρωτοβάθμιων Υπηρεσιών Υγείας Τεχνικά Χρονικά σελ. 24-30 4-6 1985 39 Χρυσάκης Μ. Ζιώμας Δ. Καραμητροπούλου Ν. Χατζαντώνης Δ. Προοπτικές απασχόλησης στον τομέα της κοινωνικής οικονομίας εκδ. Σάκκουλα2002 13