Ο ρόλος των ακουστικών βαρηκοΐας στην αντιμετώπιση των εμβοών

ΑνασκοπήσΗ / Review Ο ρόλος των ακουστικών βαρηκοΐας στην αντιμετώπιση των εμβοών The role of hearing aids in tinnitus management Χειμώνα Θ Πρώιμος Ε Μέμτσας Ζ Παπαδάκης ΧΕ ΩΡΛ Κλινική Γ.Ν. Χανίων Eλληνική Ωτορινολαρυγγολογία Τόμος 36 - Τεύχος 2, 2015 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Θεογνωσία Χειμώνα ΩΡΛ Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Χανίων E-mail: chimonath@yahoo.gr Chimona T Proimos E Memtsas Z Papadakis CE ENT Department, General Hospital of Chania, Greece. Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 36 - Issue 2, 2015 Correspondence to: Theognosia Chimona ENT Department - General Hospital of Chania E-mail: chimonath@yahoo.gr Π ε ρ ί λ η ψ η Εισαγωγή: Εμβοές είναι η αντίληψη ήχου στα ώτα ή την κεφαλή, επί απουσίας προφανούς εξωτερικού ακουστικού ερεθίσματος. Οι εμβοές μπορεί να οφείλονται σε μεταβολές στη λειτουργία πυρήνων στις προσαγωγές ακουστικές οδούς, ή σε ανακατεύθυνση της πληροφορίας σε περιοχές του κεντρικού νευρικού συστήματος που φυσιολογικά δε δέχονται τέτοιου είδους ακουστικά ερεθίσματα. Λόγω της ετερογένειας των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, δεν υπάρχει ενιαίος τρόπος αντιμετώπισης των εμβοών. Τα ακουστικά βαρηκοΐας θεωρούνται χρήσιμα μέσα αντιμετώπισης των εμβοών μέσω της μερικής ή πλήρους κάλυψης που παρέχουν, σε συνδυασμό με τη συμβουλευτική παρέμβαση. Κύρια ευρήματα: Όταν επιλέγεται ακουστικό βαρηκοΐας για ασθενή με βαρηκοΐα και εμβοές, πρέπει να επιτευχθούν δύο, πολλές φορές αντικρουόμενοι, στόχοι: α) να βελτιωθεί η ακουστότητα της ομιλίας, αλλά και β) να ενισχυθούν οι ήχοι του περιβάλλοντος ώστε να καλύψουν τις εμβοές. Χαρακτηριστικά των ακουστικών βαρηκοΐας που είναι χρήσιμα σε ασθενείς με εμβοές είναι η ανοικτή εφαρμογή, η συμπίεση μεγάλου δυναμικού εύρους με χαμηλό ουδό, η δυνατότητα απενεργοποίησης της διεύρυνσης και των αλγόριθμων μείωσης θορύβου, η δυνατότητα επιλογής κατεύθυνσης μικροφώνου, δυνατότητα πολλαπλών προγραμμάτων. Συμπεράσματα: Οι ήχοι που ενισχύονται από τα ακουστικά βαρηκοΐας παράγουν νευρική δραστηριότητα στο ακουστικό σύστημα η οποία αλληλεπιδρά ή ανταγωνίζεται την κεντρική ακουστική αντιπροσώπευση των εμβοών και έτσι μετατοπίζεται η προσοχή σε πιο περίπλοκους ήχους μεγαλύτερης σημασίας όπως η ομιλία και η μουσική. Με την κατάλληλη συμβουλευτική οι βαρήκοοι μαθαίνουν να χρησιμοποιούν το πρόγραμμα ενίσχυσης ακοής ή το πρόγραμμα εμβοών στην καθημερινότητά τους ενώ επιπλέον, σε ήσυχα περιβάλλοντα ενθαρρύνονται να εμπλουτίζουν το χώρο με ήχο. Λέξεις κλειδιά: Ακουστικά βαρηκοΐας, εμβοές, υποκειμενικές, συμβουλευτική. A b s t r a c t Introduction: Tinnitus is the perception of sound in the ears or head in the absence of an obvious external acoustic stimulus. Tinnitus may be caused from changes in the function of nuclei in the ascending auditory pathways, or by redirection of information to regions of the central nervous system, that normally do not receive that kind of auditory input. Due to the heterogeneity of the pathophysiologic mechanisms, there is currently no single way of tinnitus management. Hearing aids are thought to be valuable tools for tinnitus management through total or partial masking in combination with counseling. Main findings: When selecting a hearing aid for a hearing impaired person with tinnitus two, but often antagonistic, goals have to be achieved: a) improve the audibility of speech and b) amplify the ambient sound to interfere with tinnitus. The main characteristics of such hearing aids are: open fitting, wide dynamic range compression with low- compression kneepoint, the feature of expansion and noise reduction algorithms deactivation, multiple microphones and multiple programs. Conclusions: Sounds that amplified by hearing aids produce neural activity in the auditory system which interacts or competes with central auditory representation of tinnitus and thus, attention shifts to more complex and important sounds such as speech and music. With proper counseling hearing impaired people learn to use their hearing aid s listening program or tinnitus program in their daily activities, while they are encouraged to enrich with sounds their environment. Key words: Hearing aids, tinnitus, subjective, counseling. 80

Χειμώνα Θ, Πρώιμος Ε, Μέμτσας Ζ, Παπαδάκης ΧΕ Εισαγωγή Εμβοές είναι η αντίληψη ήχου (μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα) στα ώτα ή την κεφαλή, επί απουσίας προφανούς εξωτερικού ακουστικού ερεθίσματος. Η πρώτη μεγάλη έρευνα του επιπολασμού των εμβοών έγινε στην Αγγλία το 1978, όπου συμμετείχαν, μέσω ερωτηματολογίου, πάνω από 19.000 άτομα. Από την έρευνα αυτή, βρέθηκε ότι το 19% των ερωτηθέντων ηλικίας άνω των 17 ετών, είχαν αυτόματες εμβοές διάρκειας μεγαλύτερης των 5 λεπτών. Σε ποσοστό 8%, οι εμβοές ήταν ενόχλημα μέτριας ή σοβαρής βαρύτητας ή είχε αρνητική επίδραση στον ύπνο. Σε ποσοστό 0.5% οι εμβοές ήταν τόσο έντονες που επηρέαζαν την ποιότητα ζωής των πασχόντων. 1 Οι παράγοντες που φαίνεται επηρεάζουν τον επιπολασμό των εμβοών είναι η ηλικία, το φύλο, η φυλή, η βαρηκοΐα και η έκθεση στο θόρυβο. 2 Εμβοές εμφανίζονται και στον παιδικό πληθυσμό: σε παιδιά σχολικής ηλικίας αναφέρονται σε ποσοστό 13% και το ποσοστό αυτό αυξάνεται δραματικά φτάνοντας το 64% σε παιδιά με βαρηκοΐα. 2,3 Η βασική ταξινόμηση των εμβοών είναι σε υποκειμενικές και αντικειμενικές. Οι υποκειμενικές εμβοές είναι η αντίληψη ήχου σε απουσία εξωτερικού ηχητικού ερεθίσματος, ενώ στις αντικειμενικές εμβοές ο πάσχων αντιλαμβάνεται τον ήχο που απορρέει από στροβιλώδη ροή αίματος (αθηροσκλήρωση καρωτίδων, υπέρταση, αρτηριοφλεβώδεις ανωμαλίες), μυόκλωνο των μυών της υπερώας, του μυός του αναβολέα, η του τείνοντα το τύμπανο μυός, ή μυϊκές συσπάσεις. 4 Οι υποκειμενικές εμβοές με τις οποίες ασχολείται το παρόν άρθρο, αναφέρονται στο 10% του γενικού πληθυσμού, ποσοστό που φτάνει το 30% για ηλικίες άνω των 50 ετών. Μπορεί να εμφανιστούν αιφνιδίως, να υποχωρήσουν αυτόματα σε λεπτά ή εβδομάδες, αλλά θεωρούνται χρόνιες και χωρίς πιθανότητα να υποχωρήσουν αν είναι παρούσες για διάστημα άνω των 3 μηνών. Οι σοβαρές εμβοές μπορεί να συνοδεύονται από υπερακουσία και παραμόρφωση των ήχων, καθώς επίσης και από συναισθηματικές διαταραχές, όπως φωνοφοβία και κατάθλιψη. 5,6 Τα ακουστικά βαρηκοΐας θεωρούνται χρήσιμα μέσα αντιμετώπισης των εμβοών μέσω της μερικής ή πλήρους κάλυψης που παρέχουν, σε συνδυασμό με τη συμβουλευτική παρέμβαση. Από έρευνα των Sanchez και Stephens σε πάσχοντες από εμβοές προκύπτει ότι πάνω από το 1/3 των συμμετεχόντων αναφέρει ως κύριο όφελος της αξιολόγησής τους σε εξειδικευμένη κλινική εμβοών την εφαρμογή ακουστικού βοηθήματος. 7 Παθοφυσιολογία εμβοών-θεραπευτικές προσεγγίσεις Έχουν προταθεί πολλές υποθέσεις ως προς την παθοφυσιολογία των εμβοών. Η παραγωγή του ήχου, χωρίς ένα εξωτερικό ερέθισμα, πιθανά προκύπτει από ανώμαλη νευρική δραστηριότητα σε οποιοδήποτε σημείο κατά μήκος της ακουστικής οδού, από τον κοχλία μέχρι τον ακουστικό φλοιό. 8 Πιθανές θεωρίες σχετικά με την παραγωγή των εμβοών περιλαμβάνουν α) κατεστραμμένα τριχωτά κύτταρα με μη-ελεγχόμενη εκκένωση και υπερδιέγερση των ακουστικών νεύρων, β) υπερδραστηριότητα των ινών του ακουστικού νεύρου, ή γ) έλλειψη της καταστολής της περιφερικής δραστηριότητας του ακουστικού νεύρου στον ακουστικό φλοιό. 9,10 Ένας αυξανόμενος αριθμός εργασιών δείχνει ότι οι περισσότερες 81 μορφές σοβαρών εμβοών προκαλούνται από ανώμαλη λειτουργία του νευρικού συστήματος. Οι εμβοές και άλλα συμπτώματα που τις συνοδεύουν, όπως υπερακουσία, φωνοφοβία και κατάθλιψη, μπορεί να οφείλονται σε μεταβολές της λειτουργίας του ακουστικού νευρικού συστήματος που φυσιολογικά επεξεργάζεται ήχους, ή μπορεί να οφείλεται σε ανώμαλη συμμετοχή τμημάτων του νευρικού συστήματος που φυσιολογικά δεν εμπλέκονται στην επεξεργασία ήχων. Οι εμβοές δηλαδή και τα συνοδά τους συμπτώματα, μπορεί να οφείλονται σε μεταβολές στη λειτουργία πυρήνων στις προσαγωγές ακουστικές οδούς, ή σε ανακατεύθυνση της πληροφορίας σε περιοχές του ΚΝΣ που φυσιολογικά δε δέχονται τέτοιου είδους ακουστικά ερεθίσματα. Λόγω της ετερογένειας των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, δεν υπάρχει ενιαίος τρόπος αντιμετώπισης των εμβοών. Ένα επιπλέον στοιχείο που περιπλέκει την κατανόηση της παθοφυσιολογίας των εμβοών είναι, ότι δεν πάσχουν από εμβοές όλα τα άτομα με βαρηκοΐα, ενώ από την άλλη πλευρά, υπάρχουν άτομα με εμβοές που δεν έχουν κλινικά σημαντική απώλεια ακοής. Άλλοι παράγοντες όπως η μορφή της ακοομετρικής καμπύλης μπορεί να παίζουν ρόλο στις διαφορές της περιγραφής των εμβοών. Για παράδειγμα, άτομα με εμβοές εμφανίζουν μεγαλύτερη κλίση στην ακοομετρική καμπύλη από ότι οι βαρήκοοι που δεν αναφέρουν εμβοές. 11 Θεραπευτικά για την αντιμετώπιση των εμβοών χρησιμοποιούνται διαιτητικοί περιορισμοί και περιορισμοί συνηθειών (αλάτι, καφεΐνη, νικοτίνη, ασπιρίνη, NSAIDS, θόρυβος), φαρμακευτική αγωγή και συμπληρώματα διατροφής, συσκευές κάλυψης εμβοών (ακουστικά βαρηκοΐας, Tinnitus maskers, Tinnitus instruments), θεραπεία προσαρμογής (Tinnitus Retraining Therapy- TRT), ψυχοθεραπεία, βελονισμός και πρόσφατα ο διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός (Trascranial magnetic stimulation). 12 Ακουστικά βαρηκοΐας και εμβοές Η βασική λειτουργία ενός ψηφιακού ακουστικού βαρηκοΐας είναι η ενίσχυση και τροποποίηση του ήχου, ώστε να βελτιωθεί η ακουστότητα και η επικοινωνία. Η χρήση των ακουστικών βαρηκοΐας στην αντιμετώπιση των εμβοών έχει προταθεί εδώ και δεκαετίες, αν και τα αποτελέσματα από τη χρήση τους ποικίλουν και δεν υπάρχει σαφές συμπέρασμα για το πότε ένα άτομο θα ωφεληθεί από την ακουστική ενίσχυση. 13,14 Φαίνεται ότι άτομα με εμβοές και ήπια έως μετρίου βαθμού βαρηκοΐα, ωφελούνται περισσότερο όσον αφορά την αντιμετώπιση των εμβοών από τη χρήση ακουστικών βοηθημάτων. 15 Η εφαρμογή των ακουστικών βαρηκοΐας μπορεί να βοηθήσει τους πάσχοντες από εμβοές και βαρηκοΐα γιατί: 1) η ενίσχυση της ακοής έχει ψυχολογικά οφέλη, 2) δίνεται λιγότερη προσοχή από τον βαρήκοο στην πτώση ακοής και κατά συνέπεια στις εμβοές, 3) ο ασθενής αντιλαμβάνεται ότι η πτώση ακοής και όχι οι εμβοές είναι το κύριο αίτιο των προβλημάτων επικοινωνίας, 4) ο θόρυβος του περιβάλλοντος και ο εσωτερικός θόρυβος του κυκλώματος του βοηθήματος μπορεί να κάνουν τις εμβοές λιγότερο αντιληπτές και 5) η συμβουλευτική της εφαρμογής των ακουστικών βαρηκοΐας μπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση των εμβοών. 16 Επιπλέον,

Ο ρόλος των ακουστικών βαρηκοΐας στην αντιμετώπιση των εμβοών οι ήχοι που ενισχύονται από τα ακουστικά βαρηκοΐας παράγουν νευρική δραστηριότητα στο ακουστικό σύστημα η οποία αλληλεπιδρά ή ανταγωνίζεται την κεντρική ακουστική αντιπροσώπευση των εμβοών και έτσι μετατοπίζεται η προσοχή σε πιο περίπλοκους ήχους μεγαλύτερης σημασίας όπως η ομιλία και η μουσική. Στάδια εφαρμογής ακουστικών βαρηκοΐας για την αντιμετώπιση εμβοών Τα στάδια της εφαρμογής των ακουστικών βαρηκοΐας για την αντιμετώπιση εμβοών που ακολουθούνται συνήθως είναι: α) λήψη ιστορικού, β) κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος, γ) συμβουλευτική παρέμβαση, δ) επιλογή της κατάλληλης ενίσχυσης, ε) εφαρμογή του ακουστικού βοηθήματος και στ) παρακολούθηση. α) Ιστορικό. Το λεπτομερές ιστορικό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την αξιολόγηση ασθενούς με εμβοές. Κάποιοι κλινικοί προτιμούν έτοιμα ερωτηματολόγια ιστορικού και έχουν ήδη δημοσιευθεί αρκετά ειδικά για τους ασθενείς με εμβοές. Εκτός από βασικά δημογραφικά στοιχεία, τα δεδομένα από το οικογενειακό ιστορικό και το ατομικό ιστορικό, λαμβάνονται στοιχεία από το ιστορικό των εμβοών, της βαρηκοΐας, των μετατρεπτικών επιδράσεων (επίδραση του θορύβου, του ύπνου, του stress, ή φαρμάκων κλπ στις εμβοές) καθώς και το ιστορικό σχετιζόμενων καταστάσεων (ίλιγγος, σύνδρομα άλγους, κεφαλαλγία, υπερακουσία κλπ). 17 Για την αξιολόγηση διαφόρων παραμέτρων σε ασθενείς με εμβοές έχουν διαμορφωθεί ερωτηματολόγια στα οποία βαθμολογούνται οι απαντήσεις των ερωτήσεων. Από τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα είναι το Tinnitus Handicap Inventory (THI). Το ερωτηματολόγιο ΤHI έχει 25 ερωτήσεις σε τρεις υποκατηγορίες: 1) φυσιολογική 2) συναισθηματική και 3) καταστροφική. Οι απαντήσεις είναι «ναι», «μερικές φορές» ή «όχι» με βαθμολογία 4, 2, 0 αντίστοιχα. Το αποτέλεσμα αξιολογείται ως: Grade 1 -Ελάχιστες εμβοές (με βαθμολογία 0-16), Grade 2- Ήπιες εμβοές (με βαθμολογία 18-36), Grade 3-Μέτριες εμβοές (με βαθμολογία 38-56), Grade 4-Σοβαρές εμβοές (με βαθμολογία 58-76), Grade 5-Καταστροφικές εμβοές (με βαθμολογία 78-100). Η χρήση του ερωτηματολογίου ΤHI είναι χρήσιμη σε ασθενείς με εμβοές για την εκτίμηση της προόδου της νόσου αλλά και για την αξιολόγηση της θεραπευτικής παρέμβασης. 18 β) Κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος. Το δεύτερο στάδιο εφαρμογής ακουστικών βαρηκοΐας για την αντιμετώπιση εμβοών περιλαμβάνει πλήρη ωτορινολαρυγγολογική εξέταση (ωτομικροσκόπηση, ενδοσκόπηση ανωτέρου αναπνευστικού, ψηλάφηση τραχήλου, ακρόαση περιοχών τραχήλου), νευροωτολογικό έλεγχο (τονικό ακοόγραμμα, τυμπανομετρία, ομιλητική ακοομετρία, υψίσυχνη ακοομετρία, ακουστικά προκλητά δυναμικά εγκεφαλικού στελέχους, ανάλυση εμβοών) και απεικονιστικό έλεγχο (κατά περίπτωση π.χ. μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, αξονική τομογραφία λιθοειδών) Η ανάλυση των εμβοών περιλαμβάνει την ποσοτική εκτίμηση των εμβοών με εύρεση της συχνότητας των εμβοών (pitch matching), εύρεση της έντασης των εμβοών (loudness matching), εύρεση του ελάχιστου επιπέδου κάλυψης των εμβοών (minimum masking level) και την ανίχνευση υπολειπόμενης 82 Εικ. 1. Οπτικά ανάλογα χρήσιμα για την κατανόηση της αντίληψης των εμβοών. 1α. το βάζο του Rubin 1β. Οπτικό ανάλογο πλάγιας αναστολής. αναστολής μετά την εφαρμογή κάλυψης (θετικό αποτέλεσμα, μερικώς θετικό, αρνητικό και rebound αποτέλεσμα). 19 Η ανάλυση των εμβοών μπορεί να γίνει εφ όσον οι εμβοές είναι παρούσες κατά την εργαστηριακή εκτίμηση και δεν είναι απαραίτητη για την εφαρμογή του ακουστικού βαρηκοΐας. Είναι όμως μια μέθοδος ποσοτικοποίησης των εμβοών που μπορεί να φανεί χρήσιμη στην αντικειμενική σύγκριση του αποτελέσματος και επιπλέον μπορεί να χρησιμοποιηθεί στις περιπτώσεις που θα χρησιμοποιηθεί tinnitus instrument (δηλαδή συνδυασμός ακουστικού βαρηκοΐας και masker). γ) Συμβουλευτική παρέμβαση. Η συμβουλευτική παρέμβαση έχει ουσιαστικά δύο στόχους: να ενημερωθεί με απλά λόγια ο πάσχων για τις εμβοές (τι είναι, πως δημιουργούνται, πως αντιμετωπίζονται) και να δοθούν πληροφορίες για τα ακουστικά βαρηκοΐας και πως μπορούν να βοηθήσουν στο πρόβλημα των εμβοών. Μέσω της σωστής συμβουλευτικής θα τεθούν ρεαλιστικές προσδοκίες και ο ίδιος ο πάσχων θα νιώθει ότι συμμετέχει ενεργά στην επιλογή του τρόπου αντιμετώπισης του προβλήματός του. Όσον αφορά τις εμβοές συνήθως αναφέρεται στους ασθενείς ότι: 16 - Οι περισσότερες εμβοές είναι το αποτέλεσμα της αντιπροσώπευσης στο ακουστικό σύστημα μιας παθολογικής δραστηριότητας στο έσω ους. - Οι εμβοές δεν αποτελούν κίνδυνο για την υγεία και δεν πρέπει να θεωρούνται ήχος - συναγερμός κάποιας παθολογίας του ωτός ή του εγκεφάλου. - Η σοβαρότητα των εμβοών δεν είναι ανάλογη της βλάβης του ωτός. - Η σοβαρότητα των εμβοών σχετίζεται με ανώμαλη επεξεργασία στο κεντρικό ακουστικό σύστημα και κυρίως στην αντίδραση του κάθε ατόμου στην παθολογική αυτή αντίληψη. Επιπλέον, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οπτικά ανάλογα για την κατανόηση της αντίληψης των εμβοών (Eικ. 1α και 1β). Στην Eικ. 1α (Rubin s vase) τα πρόσωπα αντιπροσωπεύουν τις εμβοές και το βάζο το θόρυβο του περιβάλλοντος. Με την μετατόπιση

Χειμώνα Θ, Πρώιμος Ε, Μέμτσας Ζ, Παπαδάκης ΧΕ Εικ. 2. Γραφική παράσταση της καμπύλης ακουστότητας ήχου εισόδου με ουδό συμπίεσης WDRC 30 db SPL. Τροποποιημένο από Searchfield G. Hearing aids and tinnitus. In: Tyler R, ed. Tinnitus Treatment: Clinical Protocols. New York, Thieme Medical Publishers, Inc, 2005:161-75. της προσοχής από τα πρόσωπα στο βάζο, ο ασθενής μπορεί να κατανοήσει τη χρήση των στρατηγικών μεταβολής της προσοχής και να μετατοπίζει την προσοχή του από τις εμβοές στο θόρυβο του περιβάλλοντος. Στην Εικ. 1β βλέπουμε το οπτικό ανάλογο της πλάγιας αναστολής. Όταν ζητούμε από τον ασθενή να κοιτάζει στο κέντρο των λευκών σταυρών, αντιλαμβάνονται ότι εμφανίζονται γκρι κηλίδες στα σημεία που διασταυρώνονται οι λευκές γραμμές. Εξηγούμε ότι οι λευκές γραμμές αντιπροσωπεύουν δραστηριότητα δηλαδή φυσιολογική ακοή, ενώ τα μαύρα τετράγωνα αντιπροσωπεύουν έλλειψη δραστηριότητας δηλαδή βαρηκοΐα. Η περιοχή μεταξύ της δραστηριότητας κα της μη-δραστηριότητας δημιουργεί μια εικόνα φάντασμα. Το διάγραμμα είναι χρήσιμο στο να εξηγήσει πως η βλάβη στο αυτί μπορεί να οδηγήσει σε παραγωγή ενέργειας στο κεντρικό νευρικό σύστημα (εμβοές) και πως η εφαρμογή ακουστικού βαρηκοΐας μπορεί να εξαφανίσει τις περιοχές αυτές μη-δραστηριότητας. 20 Στη συμβουλευτική για τα ακουστικά βαρηκοΐας αναφέρεται συνήθως ότι: 16 - Τα ακουστικά βαρηκοΐας βελτιώνουν την επικοινωνία και μετατοπίζουν την προσοχή από τις εμβοές. - Τα ακουστικά βαρηκοΐας ενισχύουν τους ήχους του περιβάλλοντος μειώνοντας έτσι την αντίληψη των εμβοών. - Ο εμπλουτισμός του περιβάλλοντος με ήχους (π.χ. μουσική, λευκός θόρυβος) σε συνδυασμό με τη χρήση ακουστικού βοηθήματος μπορεί να αλληλεπιδράσει με την κεντρική επεξεργασία των εμβοών οδηγώντας σε μείωση της αντίληψής τους. δ) Επιλογή της κατάλληλης ενίσχυσης. Εφαρμογή ακουστικού βαρηκοΐας με στόχο την αντιμετώπιση των εμβοών πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή με εμβοές και βαρηκοΐα. Δε γίνεται εφαρμογή ακουστικού βαρηκοΐας σε άτομα με πτώση ακοής σε συχνότητες >6KHz όπου τα περισσότερα ακουστικά δεν προσφέρουν ικανοποιητική ενίσχυση. Αν ο πάσχων από εμβοές έχει φυσιολογική ακοή, τότε επιλέγονται άλλοι τρόποι αντιμετώπισης (maskers, θεραπεία προσαρμογής - Tinnitus Retraining 83 Treatment). Όταν επιλέγεται ακουστικό βαρηκοΐας για ασθενή με βαρηκοΐα και εμβοές, πρέπει να επιτευχθούν δύο, πολλές φορές αντικρουόμενοι, στόχοι: α) να βελτιωθεί η ακουστότητα της ομιλίας, αλλά και β) να ενισχυθούν οι ήχοι του περιβάλλοντος ώστε να καλύψουν τις εμβοές. Στη συνέχεια θα παρουσιαστούν τα χαρακτηριστικά των ακουστικών βαρηκοΐας που θεωρούνται κατάλληλα ή μη για την αντιμετώπιση των εμβοών. 1. Ανοικτή εφαρμογή. Τα ακουστικά ανοικτής εφαρμογής μειώνουν την επίδραση της απόφραξης (occlusion effect) του έξω ακουστικού πόρου (ΕΑΠ) και είναι πιο καλά ανεκτά από τον χρήστη. Ο ίδιος δε δίνει σημασία στην τυχόν ενόχληση/ δυσφορία από την κλειστή εφαρμογή και έτσι δεν επικεντρώνεται και στις εμβοές. Επιπλέον, με την κλειστή εφαρμογή, η μείωση των ήχων του περιβάλλοντος λόγω απόφραξης του ΕΑΠ, μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ακουστότητας των εμβοών. Είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν και ενδοωτιαίου τύπου ακουστικά με κατάλληλου μεγέθους πόρο αερισμού (venting). Αν και ο μεγάλος πόρος αερισμού δημιουργεί το ανεπιθύμητο φαινόμενο της ανάδρασης (feedback) με τα κατάλληλα προγράμματα αλγορίθμων για την ελάττωση της ανάδρασης μπορεί να χρησιμοποιηθούν και πόροι αερισμού μεγαλύτερης διαμέτρου. Επιπλέον, σε κάποιες περιπτώσεις είναι πιθανό να χρειάζεται και μικρότερου μεγέθους πόρος αερισμού, όπως στις περιπτώσεις βαρηκοΐας χαμηλών συχνοτήτων. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να εκτιμάται το αντικρουόμενο αποτέλεσμα της ανοικτής εφαρμογής και των αναγκών ενίσχυσης. Δηλαδή όσο μεγαλύτερη είναι η ανάγκη ενίσχυσης τόσο πιο κλειστή πρέπει να είναι η εφαρμογή. Οι μετρήσεις real-ear occluded από τον ακοοπροσθετιστή, επιτρέπουν την εκτίμηση της απόσβεσης/εξασθένησης των ήχων του περιβάλλοντος. Αν η απόσβεση των ήχων του περιβάλλοντος είναι πλήρης, τότε πρέπει να δοκιμαστεί μεγαλύτερος πόρος αερισμού. 16,21 2. Συμπίεση (compression) και διεύρυνση (expansion). Στα περισσότερα ψηφιακά ακουστικά βαρηκοΐας χρησιμοποιείται μη- γραμμική ενίσχυση (συμπίεση - compression) ή συνδυασμός γραμμικής και μη - γραμμικής ενίσχυσης. Ο κύριος ρόλος της συμπίεσης είναι η μείωση του δυναμικού εύρους των ηχητικών σημάτων, ώστε όλοι οι ενδιαφέροντες ήχοι να βρίσκονται μέσα στο περιορισμένο δυναμικό εύρος του πάσχοντα. Με άλλα λόγια, οι δυνατοί ήχοι πρέπει να ενισχυθούν λιγότερο από ότι οι ασθενέστεροι ήχοι. Ο συμπιεστής (compressor) είναι λοιπόν ένας ενισχυτής που αυτόματα μειώνει το κέρδος (gain) όταν το σήμα μέσα στο ακουστικό βαρηκοΐας αυξηθεί. Τα περισσότερα ψηφιακά ακουστικά λειτουργούν με συμπίεση μεγάλου δυναμικού εύρους (wide dynamic range compression-wdrc) δηλαδή η συμπίεση εφαρμόζεται σταδιακά σε μεγάλο εύρος επιπέδων ήχου εισόδου. Ένα από τα χαρακτηριστικά της WDRC, είναι ο ουδός συμπίεσης δηλαδή το επίπεδο εισόδου ήχου σε SPL όπου ξεκινάει η συμπίεση. 22 Για επίπεδα ήχου εισόδου χαμηλότερα του ουδού συμπίεσης τα περισσότερα ακουστικά βαρηκοΐας ενισχύουν γραμμικά. Σε περιπτώσεις ασθενών με βαρηκοΐα και εμβοές θα πρέπει να τεθεί ο ουδός συμπίεσης χαμηλά π.χ.

Ο ρόλος των ακουστικών βαρηκοΐας στην αντιμετώπιση των εμβοών στα 30 db SPL. (Εικ. 2) ώστε οι ήχοι του περιβάλλοντος της τάξης των 30 db SPL να γίνονται ακουστοί ως απαλοί ήχοι. Αν ο ουδός συμπίεσης τεθεί υψηλότερα π.χ. 50 db SPL, τότε οι ήχοι του περιβάλλοντος της τάξης των 30 db SPL ακούγονται πολύ λίγο και δεν επαρκούν για την κάλυψη των εμβοών. Συνήθως ο λόγος συμπίεσης για την WDRC είναι από 1,5: 1 έως 3:1 και δείχνει έμμεσα πόσο μειώνεται το κέρδος. Ορίζεται ως η αλλαγή στο επίπεδο του ήχου εισόδου που χρειάζεται για να προκαλέσει αλλαγή στον ήχο εξόδου κατά 1 db. Συνεπώς ο λόγος συμπίεσης ενός γραμμικού ενισχυτή είναι 1:1. Όταν ο λόγος συμπίεσης είναι μικρότερος από 1:1, αντιστοιχεί σε διεύρυνση (expansion), λειτουργία αντίθετη της συμπίεσης. Με τους διευρυντές (expanders) μειώνεται το κέρδος καθώς η ένταση του ήχου εισόδου μειώνεται. Χρησιμοποιούνται από ορισμένα ακουστικά ώστε να μην ακούγονται οι πολύ απαλοί ήχοι, συμπεριλαμβανομένου του εσωτερικού ήχου του ακουστικού βαρηκοΐας. Επομένως, πρόκειται για ένα χαρακτηριστικό των ακουστικών βαρηκοΐας που δεν βοηθάει στην αντιμετώπιση των εμβοών. 3. Πολλαπλά μικρόφωνα και αλγόριθμοι μείωσης θορύβου. Η δυνατότητα επιλογής κατευθυντικότητας μικροφώνου, επιτρέπει την επιλογή καλύτερης ακοής της ομιλίας σε θορυβώδες περιβάλλον (directional microphone), ή την εκμετάλλευση του θορύβου του περιβάλλοντος για την αντιμετώπιση των εμβοών (omnidirectional microphone). Οι αλγόριθμοι μείωσης θορύβου των ψηφιακών ακουστικών μέσω της ελάττωσης της ενίσχυσης στα κανάλια όπου δεν παρουσιάζονται ήχοι που μοιάζουν με ομιλία, ελαττώνει επίσης και το θόρυβο του περιβάλλοντος που χρειαζόμαστε για να καλύψουμε τις εμβοές. Αυτό που προτιμάται είναι α) ακουστικά βαρηκοΐας στα οποία να μπορεί να απενεργοποιηθούν οι αλγόριθμοι μείωσης του θορύβου και β) η επιλογή omnidirectional mode σε ήσυχα περιβάλλοντα. 23 4. Αυτόματη ρύθμιση έντασης. Η αυτόματη ρύθμιση έντασης του ακουστικού βαρηκοΐας πλεονεκτεί για την αντιμετώπιση των εμβοών. Με την κατάλληλη ρύθμιση ο βαρήκοος δίνει λιγότερη προσοχή στα ακουστικά βαρηκοΐας, την ακοή του και κατ επέκταση τις εμβοές του. Η από τον χρήστη ρύθμιση έντασης μπορεί να είναι χρήσιμη για την αύξηση της ενίσχυσης σε ήσυχα περιβάλλοντα, αλλά δεν χρειάζεται αν ο χρήστης του ακουστικού βαρηκοΐας μπορεί να επιλέξει ανάμεσα σε διαφορετικές ρυθμίσεις ενίσχυσης για κανονικά και ήσυχα περιβάλλοντα μέσω του επιλογέα προγράμματος. 5. Πολλαπλά προγράμματα. Πολλά ακουστικά διαφόρων εταιρειών έχουν προγράμματα τα οποία είναι κατάλληλα για διαφορετικές συνθήκες π.χ. θόρυβος περιβάλλοντος, μουσική κλπ. Αυτά τα προγράμματα βελτιστοποιούν τους συνδυασμούς του κέρδους, συμπίεσης, και της ψηφιακής επεξεργασίας του σήματος ώστε να είναι κατάλληλα για το κάθε περιβάλλον του χρήστη. Σε άτομα με εμβοές είναι χρήσιμα δύο τουλάχιστον προγράμματα: το ένα πρόγραμμα πρέπει να είναι κατάλληλο για την επικοινωνία και το άλλο για την ενίσχυση του θορύβου του περιβάλλοντος. 16 Το πρόγραμμα εμβοών χρειάζεται για τα ήσυχα περιβάλλοντα όπου η ενίσχυση δε φτάνει ώστε να κάνει ακουστούς τους απαλούς ήχους του 84 περιβάλλοντος και να καλύψει τις εμβοές. Το πρόγραμμα εμβοών συνήθως περιλαμβάνει:wdrc με ουδό < 40dB SPL, απενεργοποίηση της διεύρυνσης (expansion), omnidirectional microphoneκαι απενεργοποίηση των αλγορίθμων μείωσης του θορύβου. 16 Επομένως, πρέπει σε αυτό το πρόγραμμα να μειωθούν ή να απενεργοποιηθούν τα χαρακτηριστικά εκείνα που μειώνουν το θόρυβο. 6. Μονόπλευρη ή αμφίωτη ενίσχυση. Η αμφίωτη ενίσχυση προτιμάται στις περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης βαρηκοΐας. Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται συμμετρικός ερεθισμός του ακουστικού συστήματος, μετατόπιση της προσοχής από τις τυχόν μονόπλευρες εμβοές καθώς και τα οφέλη της βέλτιστης αναγνώρισης ομιλίας. ε) Εφαρμογή ακουστικού βαρηκοΐας. Η εφαρμογή του ακουστικού βαρηκοΐας εκτιμάται με την τοποθέτησή του όντας απενεργοποιημένο στο ους. Εάν ο χρήστης εμφανίζει ενόχληση ή δυσφορία, πρέπει να γίνουν διορθώσεις στη θηλή (mold, shell) του ακουστικού ή και να αλλάξει ο τύπος του ακουστικού. Στη συνέχεια γίνεται σύγκριση μεταξύ των αποτελεσμάτων real- ear unaided και occluded ώστε να βρεθεί πόση απόσβεση των εξωτερικών ήχων προκαλεί η θηλή του ακουστικού. Αν η απόσβεση είναι πλήρης ή μεγάλη, τότε πρέπει να γίνουν αλλαγές στη θηλή του ακουστικού ή στον τύπο του ακουστικού ή να αυξηθεί η διάμετρος του πόρου αερισμού (vent). Έχουν δημιουργηθεί προγράμματα ενίσχυσης των ακουστικών βαρηκοΐας όπως το NAL-NL1και NL2 και DSL[i/o], τα οποία καθορίζουν την κατάλληλη ενίσχυση για κάθε χρήστη βάσει της βαρηκοΐας του. Το ποσό της ενίσχυσης που βοηθά στην καλύτερη αντίληψη της ομιλίας είναι διαφορετικό από εκείνο που χρειάζεται για την μείωση της ακουστότητας των εμβοών σε ήσυχο περιβάλλον. Επιπλέον, η ενίσχυση που περιγράφεται από αυτούς τους τύπους για τους ήχους υψηλών συχνοτήτων, μπορεί να είναι πολύ περισσότερη από το συνήθως χαμηλό επίπεδο ανοχής έντασης των πασχόντων από εμβοές. Στο πρόγραμμα για την βελτίωση της αντίληψης ομιλίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί το πρόγραμμα ενίσχυσης NAL-NL1 ή NL2. Στο πρόγραμμα των εμβοών χρησιμοποιείται το πρόγραμμα ενίσχυσης DSL[i/o] γιατί φαίνεται ότι αποδίδει μεγαλύτερη ενίσχυση σε χαμηλής έντασης ήχους χαμηλής συχνότητας και ο περισσότερος θόρυβος συγκεντρώνεται στις χαμηλές συχνότητες. 22 στ) Παρακολούθηση. Σε κάθε επανεξέταση εκτιμάται η απόδοση του ακουστικού βαρηκοΐας και συζητούνται οι εμπειρίες του χρήστη από τη χρήση της ακουστικής ενίσχυσης. Δίνεται η σύσταση στους βαρηκόους να χρησιμοποιούν τα ακουστικά βαρηκοΐας το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας από τη στιγμή που θα ολοκληρωθεί η διαδικασία εφαρμογής. Αναλόγως του τρόπου ζωής τους δίνεται η συμβουλή να χρησιμοποιούν το πρόγραμμα ενίσχυσης της ακοής ή το πρόγραμμα εμβοών και τους εξηγείται ότι και τα δύο προγράμματα έχουν στόχο την αντιμετώπιση των εμβοών. Επιπλέον, σε ήσυχα περιβάλλοντα ενθαρρύνονται να εμπλουτίζουν το χώρο με ήχο π.χ. μουσική.

Χειμώνα Θ, Πρώιμος Ε, Μέμτσας Ζ, Παπαδάκης ΧΕ Τι γίνεται όταν με τα ακουστικά βαρηκοΐας δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος των εμβοών. Ένας από τους λόγους αποτυχίας των ακουστικών βαρηκοΐας στην αντιμετώπιση των εμβοών είναι η μειωμένη ανοχή ήχων. Η μειωμένη ανοχή ήχων μπορεί να συνοδεύει τις εμβοές και μπορεί να δημιουργήσει εμπόδιο στην αντιμετώπισή τους με ακουστικά βαρηκοΐας. Συχνά, όταν οι ασθενείς αναφέρουν ότι η χρήση των ακουστικών βοηθημάτων επιδεινώνει τις εμβοές τους, η μέγιστη έξοδος του ακουστικού βαρηκοΐας έχει τεθεί πάνω από το επίπεδο ανοχής στον ήχο. Σε αυτές τις περιπτώσεις ίσως θα πρέπει να θυσιαστεί η ιδανική ενίσχυση για την κατανόηση της ομιλίας προς όφελος της ενίσχυσης των απαλών θορύβων του περιβάλλοντος. Επιλέγεται WDRC (με ουδό συμπίεσης <40 db SPL και μεγάλο λόγο συμπίεσης 1:2) και ένταση εξόδου <100 db SPL. 16 Σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού βαρηκοΐα ο συνδυασμός ακουστικού βαρηκοΐας με masker μπορεί να είναι πιο κατάλληλη επιλογή γιατί η ενίσχυση που απαιτείται για να γίνουν ακουστοί οι απαλοί ήχοι του περιβάλλοντος μπορεί να είναι εκτός των δυνατοτήτων του ακουστικού ή να προκαλεί ανάδραση δηλαδή σφύριγμα (feedback). Σε ασθενείς με πολύ σοβαρού βαρηκοΐα και εμβοές φαίνεται ότι τα κοχλιακά εμφυτεύματα βελτιώνουν τις εμβοές μέσω ηλεκτρικού ερεθισμού. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Coles R. Epidemiology of tinnitus: (1) prevalence. J Laryngol Otol Suppl 1984;9:7 15. 2. Nodar R. Tinnitus aurium in school-age children. J Aud Res 1972;12:133 5. 3. Graham J. Tinnitus in children with hearing loss. CIBA Found Symp 1981;85:172 92. 4. Seidmana Μ, Standringa R, Dornhoffer J. Tinnitus: current understanding and contemporary management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 18:363 8. 5. Han BI, Lee HW, Kim TY, Lim JS, Shin KS. Tinnitus: characteristics, causes, mechanisms, and treatments. Journal of Clinical Neurology 2009;5:11 9. 6. Hall D, Láinez M, Newman C, Sanchez T, Egler M, Tennigkeit F, et al. Treatment options for subjective tinnitus: self-reports from a sample of general practitioners and ENT physicians within Europe and the USA. BMC Health Services Research 2011;11(1):302. 7. Sanchez L, Stephens D. Survey of the perceived benefits and shortcomings of a specialist tinnitus clinic. Audiology 2000;39(6):333-9. 8. Eggermont J. Pathophysiology of tinnitus. Prog Brain Res 2007; 166:19 35. 9. Crummer R, Hassan G. Diagnostic approach to tinnitus. Am Fam Physician 2004; 69:120 6. 10. Fortune D, Haynes D, Hall J 3rd. Tinnitus. Current evaluation and management. Med Clin North Am 1999; 83:153 162. 11. König O, Schaette R, Kempter R, Gross M. Course of hearing loss and occurrence of tinnitus. Hear Res 2006;221:59 64. 12. Seidman M, Standring R, Dornhoffer J. Tinnitus: current understanding and contemporary management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010;18:363 13. Henry J, Dennis K, Schechter M. General review of tinnitus: prevalence, mechanisms, effects, and management. J Speech Lang Hear Res 2005;48: 1204 35. 14. Hoare D, Gander P, Collins L, Smith S, Hall D. Management of tinnitus in English NHS Audiology Departments: an evaluation of current practice. J Eval Clin Pract 2012;18:326 34. 15. Beck D. Hearing aid amplification and tinnitus: 2011 overview. Hearing J 2011;64:12 4. 16. Searchfield G. Hearing aids and tinnitus. In: Tinnitus Treatment: Clinical Protocols, R Tyler, Editor. New York. Thieme Medical Publishers, Inc. 2005:161-75. 17. Langguth, B, Goodey, R, Azevedo, A, Bjorne, A, Cacace, A, Crocetti, A, et al. Consensus for tinnitus patient assessment and treatment outcome measurement: Tinnitus Research Initiative Meeting, Regensburg, 2006. Prog Brain Res 2007;166:525 36. 18. Newman C, Jacobson G, Spitzer J. Development of the tinnitus handicap inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:143 8. 19. Vernon J. Tinnitus: clinical measurements. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:293-305. 20. Searchfield G, Magnusson J, Shakes G et al. Counseling and psycho-education for tinnitus treatment. In: Textbook of tinnitus. Moller A, Langguth B, Ridder D, Kleinjung T. (eds) Springer 2011:535-56. 21. Tyler R, Bentler R. Tinnitus maskers and hearing aids for tinnitus. Semin Hear 1987;8:49-62. 22. Dillon H. Compression systems in hearing aids. In Hearing aids. Dillon H (ed). Turramura Australia, Boomerang Press 2001:159-86. 23. Trine T, Van Tassel D. Digital hearing aid design fact vs fantasy. Hearing J 2002;55:36-42. 85