Θρομβοεμβολική νόζος και δημόζια σγεία Χρήζηος Δ. Λιάπης Καθηγηηής Αγγειοτειροσργικής Εθνικό και Καποδιζηριακό Πανεπιζηήμιο Αθηνών Π.Γ.Ν. «Αηηικόν»
Javier at.al Ann Hematol (2008) OR = 1.21; CI 95%, 0.95-1.55 20% αφξθςθ του κινδφνου για κρομβοεμβολικι νόςο μετά από αεροπορικά ταξίδια μεγάλθσ διάρκειασ
κρομβοεμβολικι νόςοσ 3) Πνευμονικι εμβολι 1) Εν τω βάκει φλεβοκρόμβωςθ 2) Αποκόλλθςθ και μετανάςτευςθ κρόμβου ςτθν πνευμονικι κυκλοφορία
Κλινικι εικόνα 2/3 των αςκενϊν προςζρχονται με εικόνα εν τω βάκει φλεβοκρόμβωςθσ 1/3 των αςκενϊν προςζρχεται με εικόνα πνευμονικισ εμβολισ
Παράγοντεσ κινδφνου θ κλαςςικι τριάδα (1846, Virchof), εξακολουκεί να δίνει τισ απαντιςεισ ςτθν αιτιοπακογζνεςθ, βιολογικι ςυμπεριφορά και κλινικι αντιμετϊπιςθ τθσ κρομβοεμβολικισ νόςου
Παράγοντεσ κινδφνου το 50% των περιπτϊςεων δεν αναγνωρίηεται ςαφισ παράγοντασ κινδφνου (ιδιοπακισ) Piovella et.al. Journal of hematology (2003)
Αλλθλεπίδραςθ παραγόντων κινδφνου Piovella et.al. Journal of hematology (2003)
Εκτίμθςθ κινδφνου ςτουσ χειρουργικοφσ αςκενείσ θ πικανότθτα για κρομβοεμβολικι νόςο είναι ςυνάρτθςθ τθσ βαρφτθτασ τθσ επζμβαςθσ Piovella et.al. Journal of hematology (2003)
επιδθμιολογία κρομβοεμβολικισ νόςου περίπου 1-2 κρομβοεμβολικά επειςόδια ανά 1.000 κατοίκουσ το ζτοσ 300.000 με 600.000 νζεσ περιπτϊςεισ ςτισ ΗΠΑ ανά ζτοσ μεγαλφτερθ επίπτωςθ ςε λευκοφσ και μαφρουσ μεγαλφτερθ επίπτωςθ τθσ νόςου ςε άνδρεσ Beckman et al. Am J Prev Med (2010)
επιδθμιολογία κρομβοεμβολικισ νόςου μεγάλθ διακφμανςθ με τθν θλικία 1/100.000 ςε θλικίεσ <15 ετϊν 1/100 ςε θλικίεσ >80 ετϊν Beckman et al. Am J Prev Med (2010) Η 3 θ πιο ςυχνι καρδιαγγειακι νόςοσ μετά το οξφ ςτεφανιαίο και το αγγειακό εγκεφαλικό επειςόδιο
επιδθμιολογία κρομβοεμβολικισ νόςου Νεκροτομικζσ μελζτεσ παρζχουν πιο αξιόπιςτα ςτοιχεία για τθν επιδθμιολογία τθσ νόςου Κλινικζσ μελζτεσ δεν ςυμπεριλαμβάνουν τισ κλινικά αςυμπτωματικζσ περιπτϊςεισ Πολφ ςθμαντικι θ επίδραςθ τθσ θλικίασ White. Circulation (2003)
επιδθμιολογία κρομβοεμβολικισ νόςου Τπάρχει εποχιακι κατανομι τθσ νόςου; BMJ, 2001 Οι Bounameaux et al (2001) δεν κατζγραψαν εποχιακι κατανομι Οι Boulay et al (2006) ςε δείγμα 127.318 αςκενϊν περιζγραψαν 10% - 15% μείωςθ ςτθν επίπτωςθ τθσ νόςου τουσ κερινοφσ μινεσ Boulay et.al. BMJ (2006) Αφξθςθ τθσ επίπτωςθ λόγω ελάττωςθσ τθσ φυςικισ δραςτθριότθτασ τουσ χειμερινοφσ μινεσ;
Διαχρονικι τάςθ τθσ νόςου θ διαχρονικι επίπτωςθ τθσ νόςου παραμζνει ςτακερι παρά τθν πρόοδο ςτθ διάγνωςθ και κεραπεία τθσ νόςου Silverstein at.al Arch Intern Med (1998)
κνθτότθτα κνθτότθτα 10 30% ςτισ πρϊτεσ 30 θμζρεσ 7-10% των κανάτων ςτο νοςοκομείο οφείλονται ςε κρομβοεμβολικι νόςο ε 20 25% περιπτϊςεων πνευμονικισ εμβολισ παρατθρείται αιφνίδιοσ κάνατοσ 1θ προλιψιμθ αιτία κανάτου ςτο νοςοκομείο Beckman et al. Am J Prev Med (2010)
κνθτότθτα τισ χϊρεσ τθσ Ευρωπαϊκισ Ζνωςθσ 543.000 άνκρωποι χάνουν τθ ηωι τουσ ςε ετιςια βάςθ εξαιτίασ τθσ πνευμονικισ εμβολισ Η Θρομβοεμβολικι Νόςοσ ςκοτϊνει κάκε χρόνο διπλάςιο αρικμό ανκρϊπων ςε ςχζςθ με το άκροιςμα των κανάτων που οφείλονται ςτο AIDS (6.000), ςτον καρκίνο του προςτάτθ (63.000), ςτον καρκίνο του μαςτοφ (86.000) και ςτα τροχαία ατυχιματα (55.000) Ο ετιςιοσ αρικμόσ κανάτων από κρομβοεμβολικι νόςο αντιςτοιχεί ςτο 12% του ςυνολικοφ αρικμοφ κανάτων ςτθν Ευρϊπθ Beckman et al. Am J Prev Med (2010)
νοςθρότθτα 30-50% αςκενϊν με εν τω βάκει φλεβοκρόμβωςθ αναπτφςςει μετα-κρομβωτικό ςφνδρομο, πνευμονικι υπζρταςθ και χρόνια φλεβικι ανεπάρκεια Beckman et al. Am J Prev Med (2010)
Είναι ςυχνι θ υποτροπι τθσ νόςου; ςθμαντικά ποςοςτά επανειςαγωγισ ςτο νοςοκομείο μετά από νοςθλεία για κρομβοεμβολικι νόςο και διακοπι αγωγισ ςτο πρϊτο ζτοσ Οι άντρεσ εμφανίηουν ςχεδόν 50% αυξθμζνεσ πικανότθτεσ υποτροπισ White. Circulation (2003) Mourin et al (2002) MacRae et.al. Lancet (2006)
Είναι ςυχνι θ υποτροπι τθσ νόςου; περίπου 40% των αςκενϊν μετά από κρομβοεμβολικό επειςόδιο υποτροπιάηει παρά τθν επαρκι αντικρομβωτικι αγωγι ςτθν 10ετία διπλάςιοσ κίνδυνοσ υποτροπισ ςτθν ιδιοπακι Prandoni et.al. Hematologica (2007)
Είναι ςυχνι θ υποτροπι τθσ νόςου; 4πλάςια πικανότθτα υποτροπισ ςτουσ άνδρεσ ςε ςχζςθ με τισ γυναίκεσ μετά τθν διακοπι των αντιπθκτικϊν πρζπει να υπάρχει διαφοροποίθςθ ςτθ χρονικι διάρκεια τθσ αντικρομβωτικισ αγωγισ ανάμεςα ςτα δφο φφλα; Kyrle et.al N Eng J Med, 2004
οικονομικι επίπτωςθ τθσ νόςου $ 8.000- $ 16.000 ετιςιο κόςτοσ ανά αςκενι ςτισ ΗΠΑ Συνολικά υπολογίηεται ότι δαπανϊνται $2 - $10 δις ανά ζτοσ ςτισ ΗΠΑ Περίπου 0.15% του ΑΕΠ (ακακάριςτο εγχϊριου προϊόντοσ) δαπανάται ςτθ κεραπεία τθσ κρομβοεμβολικισ νόςου ςτθν Ευρϊπθ Συνολικά κοςτίηει $ 1.38 δισ ςε απϊλεια παραγωγικότθτασ και $ 162 εκ ςε απϊλεια αποτελεςματικότθτασ το ζτοσ Beckman et al. Am J Prev Med (2010)
οικονομικι επίπτωςθ τθσ νόςου 21% υψθλότερο κόςτοσ λόγω επανειςαγωγισ για εν τω βάκει φλεβοκρόμβωςθ 1 ςτουσ 4 αςκενείσ επανειςάγεται Spyropoulos et.al. JMCP (2007)
οικονομικι επίπτωςθ τθσ νόςου υψθλότερο κόςτοσ ςτισ μεγαλφτερεσ θλικίεσ Ποφ κα οδθγιςει θ αφξθςθ του μζςου όρου θλικίασ; Spyropoulos et.al. JMCP (2007)
Ποςοςτά επαρκοφσ κρομβοπροφφλαξθσ ςτο νοςοκομείο Η μελζτθ ENDORSE ςυμπεριζλαβε 68.000 αςκενείσ από 358 νοςοκομεία ςε 32 χϊρεσ (Lancet, 2008) Ανζδειξε ότι το 42% των νοςθλευόμενων ςε Πακολογικζσ Κλινικζσ και το 64% των νοςθλευόμενων ςε Χειρουργικζσ Κλινικζσ διζτρεχαν κίνδυνο Θρομβοεμβολισ Ωςτόςο, μόνο οι 4 ςτουσ 10 αςκενείσ που νοςθλεφονταν ςτισ πακολογικζσ κλινικζσ και οι 6 ςτουσ 10 χειρουργικοφσ αςκενείσ ζλαβαν κάποια μορφι κρομβοπροφφλαξθσ Cohen et.al Lancet (2008)
Ποςοςτά επαρκοφσ κρομβοπροφφλαξθσ ςτο νοςοκομείο τθν Ελλάδα το 33% των αςκενϊν ςε Πακολογικζσ και το 72% των αςκενϊν ςε Χειρουργικζσ Κλινικζσ λαμβάνει ενδεδειγμζνθ αντικρομβωτικι αγωγι Cohen et.al. Lancet (2008)
Γιατί χορθγείται ανεπαρκισ αντικρομβωτικι αγωγι; μεγάλοσ αρικμόσ κλινικϊν ιατρϊν δεν εκτιμά ςωςτά τον κίνδυνο για κρομβοεμβολι θ κρομβοεμβολικι νόςοσ δεν αποτελεί αντικείμενο μιασ ξεχωριςτισ ειδικότθτασ μθ επαρκισ ενθμζρωςθ των ιατρϊν για τα δοςολογικά ςχιματα και τθ διάρκεια κεραπείασ Ο φόβοσ τθσ αιμορραγίασ Beckman et al. Am J Prev Med (2010)
Η κρομβοεμβολικι νόςοσ ωσ πρόβλθμα δθμόςιασ υγείασ Beckman et al. Am J Prev Med (2010)
Υπάρχει πρόλθψθ για τθν κρομβοεμβολικι νόςο; άμεςθ αναγνϊριςθ των ςυμπτωμάτων και ζγκαιρθ διάγνωςθ ανίχνευςθ των υποπλθκυςμϊν που διατρζχουν αυξθμζνο κίνδυνο εφαρμογι προλθπτικϊν προγραμμάτων 1)Ανίχνευςθ γενετικϊν πολυμορφιςμϊν (The Genetic Attributes of Thrombosis Epidemiology (GATE) Study) 2) Ανάπτυξθ εξειδικευμζνων ερευνθτικϊν οργανιςμϊν (Thrombosis and Hemostasis Centers Research and Prevention Network) παρακολοφκθςθ μεγάλων πλθκυςμιακϊν ομάδων για μεγάλο χρονικό διάςτθμα με ςυχνό προςυμπτωματικό ζλεγχο για τθ νόςο 3) Προϊκθςθ προγραμμάτων ενθμζρωςθσ του κοινοφ για τθν ζγκαιρθ αναγνϊριςθ των ςυμπτωμάτων και εφκολθ πρόςβαςθ ςε εξειδικευμζνεσ υπθρεςίεσ υγείασ Piovella et.al. Journal of hematology (2003)
Υπάρχει πρόλθψθ για τθν κρομβοεμβολικι νόςο; Εκςτρατείεσ ενθμζρωςθσ του κοινοφ
Υπάρχει πρόλθψθ για τθν κρομβοεμβολικι νόςο; Αλλαγι τρόπου ηωισ Goldhaber et.al Circulation (2004)
Υπάρχει πρόλθψθ για τθν κρομβοεμβολικι νόςο; Α. ΓΕΝΙΚΕ ΚΑΣΕΤΘΤΝΣΗΡΙΕ ΟΔΗΓΙΕ 1)ε κάκε νοςοκομείο πρζπει να υπάρχει μια ενιαία κατευκυντιρια οδθγία πρόλθψθσ κρομβοεμβολικισ νόςου (1A) 1)Η κατευκυντιρια οδθγία πρζπει να περιλαμβάνει θλεκτρονικά ςυςτιματα αυτόματθσ επιλογισ κατάλλθλθσ αντικρομβωτικισ αγωγισ (1A), γραπτζσ τυπωμζνεσ οδθγίεσ (1Β), περιοδικι ενθμζρωςθ των ιατρϊν ςτο αμφικζατρο (1C) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines (2008)
απλά μζτρα πρόλθψθσ κρομβοεμβολικισ νόςου Ειδικό ζντυπο κρομβοπροφφλαξθσ όπωσ οι ειδικζσ φόρμεσ προωκθμζνων αντιβιοτικϊν Gilpin et.al Journ Vasc Nurs (2007)
επιτυχία προλθπτικϊν προγραμμάτων 40% ποςοςτό κρομβοπροφφλαξθσ πριν τθν εφαρμογι του μζτρου University of Missouri Health Care, Columbia, Missouri Εφαρμογι εντφπου κρομβοπροφφλαξθσ Gilpin et.al Journ Vasc Nurs (2007)
απλά μζτρα πρόλθψθσ κρομβοεμβολικισ νόςου; B. ΜΗΧΑΝΙΚΑ ΜΕΑ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΤΛΑΞΗ 1.Πρζπει να χρθςιμοποιοφνται ςτουσ αςκενείσ ωσ επιπρόςκετο προλθπτικό μζτρο τθσ αντιπθκτικισ αγωγισ (2A) 1.Πρζπει να ελζγχεται ςυνεχϊσ θ ςωςτι χριςθ των μθχανικϊν μζτρων κρομβοπροφφλαξθσ κακϊσ και θ ςυμμόρφωςθ του αςκενοφσ (1A) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines (2008)
Συμπεράςματα Ο εηήζηνο αξηζκόο ζαλάησλ από ζξνκβνεκβνιηθή λόζν είλαη πνιύ πςειόο θαη πξνζεγγίδεη ην 12% ηνπ ζπλνιηθνύ αξηζκνύ ζαλάησλ ζηελ Επξώπε H ζξνκβνεκβνιηθή λόζνο ζπρλά δηαθεύγεη ηεο δηάγλσζεο θαη απνηειεί ζεκαληηθή αηηία λνζεξόηεηαο θαη ζλεηόηεηαο Η ζσζηή αμηνιόγεζε ηνπ θηλδύλνπ εκθάληζεο ζξνκβνεκβνιηθήο λόζνπ θαη ε επηινγή ηεο ελδεδεηγκέλεο αληηζξνκβσηηθήο ζηξαηεγηθήο είλαη απαξαίηεηα ώζηε λα ρνξεγεζεί ε θαηάιιειε θαη απνηειεζκαηηθή ζξνκβνπξνθύιαμε
Συμπεράςματα Η πξόιεςε ησλ ζξνκβώζεσλ ζηηο νκάδεο πςεινύ θηλδύλνπ είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθή Η λόζνο παξνπζηάδεη ζεκαληηθή νηθνλνκηθή επίπησζε ιόγσ ηεο πιεκκεινύο δηάγλσζεο θαη αλεπαξθνύο ζεξαπεπηηθήο αληηκεηώπηζεο Η πξνώζεζε πξνγξακκάησλ ελεκέξσζεο ηνπ θνηλνύ γηα ηελ έγθαηξε αλαγλώξηζε ησλ ζπκπησκάησλ θαη ε εύθνιε πξόζβαζε ζε εμεηδηθεπκέλεο ππεξεζίεο πγείαο ζα πξέπεη λα απνηειέζνπλ πξνηεξαηόηεηα ησλ θνξέσλ πγείαο
Σασ ευχαριςτϊ για τθν προςοχι ςασ