Βασικές Κλινικές Δεξιότητες

UNIVERSITY STUDIO PRESS Βασικές Κλινικές Δεξιότητες ISBN 978-960-12-2176-2 Βασικές Κλινικές Δεξιότητες Επιστηµονική επιµέλεια Εµµανουήλ Σµυρνάκης Μαρία Μοιρασγεντή Κωνσταντίνος Τούφας Βασίλης Γροσοµανίδης Αλέξης Μπένος

Περιεχόµενα Εισαγωγή....................................................... 19 Κεφάλαιο 1: Ιατρικό Ιστορικό 1.1 Λήψη και καταγραφή ιατρικού ιστορικού............................. 23 1.2 Δεξιότητες επικοινωνίας στη λήψη ιστορικού.......................... 35 Κεφάλαιο 2: Εισαγωγή στην Κλινική Εξέταση - Ζωτικά Σηµεία 2.1 Εισαγωγή στην Kλινική Eξέταση.................................... 45 2.2 Ζωτικά σηµεία.................................................. 48 2.2.1 Θερµοµέτρηση........................................... 48 2.2.2 Σφυγµοµέτρηση.......................................... 58 2.2.3 Μέτρηση αναπνευστικής συχνότητας.......................... 64 2.2.4 Μέτρηση αρτηριακής πίεσης................................ 68 Κεφάλαιο 3: Κεφαλή και Τράχηλος 3.1 Άµεση οφθαλµοσκόπηση......................................... 79 3.2 Εξέταση αυτιού - Ωτοσκόπηση..................................... 85 3.3 Εξέταση της ακουστικής λειτουργίας................................. 91 3.4 Ψηλάφηση του θυρεοειδή αδένα................................... 95 3.5 Πρακτικές δεξιότητες ΩΡΛ........................................ 100 3.5.1. Ρινικός πωµατισµός...................................... 100 3.5.2. Λήψη επιχρίσµατος από τη µύτη για εξέταση................... 107 3.5.3. Λήψη επιχρίσµατος από το φάρυγγα για εξέταση............... 110 Κεφάλαιο 4: Αναπνευστικό Σύστηµα 4.1 Κλινική εξέταση αναπνευστικού συστήµατος......................... 115 4.2 Πρακτικές δεξιότητες αναπνευστικού συστήµατος..................... 127 4.2.1 Μέτρηση κορεσµού οξυγόνου.............................. 127

12 Βασικές Κλινικές Δεξιότητες 4.2.2 Μέτρηση µέγιστης εκπνευστικής ροής - Ροοµέτρηση............. 133 4.2.3 Βασικές δοκιµασίες ελέγχου αναπνευστικής λειτουργίας - Σπιροµέτρηση........................................... 138 4.2.4 Οδηγός για την ορθή χρήση συσκευών εισπνεοµένων φαρµάκων.. 146 Κεφάλαιο 5: Κυκλοφορικό Σύστηµα 5.1 Κλινική εξέταση κυκλοφορικού συστήµατος......................... 159 5.2 Πρακτικές δεξιότητες κυκλοφορικού συστήµατος..................... 169 5.2.1 Τεχνική του ηλεκτροκαρδιογραφήµατος...................... 169 5.2.2 Φλεβοκέντηση.......................................... 174 5.2.3 Διαχείριση δειγµάτων αίµατος - Αιµοληψία.................... 188 Κεφάλαιο 6: Λεµφικό Σύστηµα 6.1 Ψηλάφηση τραχηλικών, µασχαλιαίων και βουβωνικών λεµφαδένων..... 197 Κεφάλαιο 7: Πεπτικό Σύστηµα 7.1 Κλινική εξέταση πεπτικού συστήµατος.............................. 205 7.2 Πρακτικές δεξιότητες πεπτικού συστήµατος.......................... 215 7.2.1 Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα......................... 215 Κεφάλαιο 8: Ουρογεννητικό Σύστηµα 8.1 Κλινική εξέταση ουροποιητικού συστήµατος......................... 223 8.2 Κλινική εξέταση ανδρικού γεννητικού συστήµατος.................... 229 8.3 Κλινική εξέταση γυναικείου γεννητικού συστήµατος................... 236 8.4 Δακτυλική εξέταση............................................. 246 8.5 Πρακτικές δεξιότητες ουρογεννητικού συστήµατος.................... 254 8.5.1 Καθετηριασµός ουροδόχου κύστης.......................... 254 8.5.2 Λήψη και συλλογή δειγµάτων ούρων........................ 267 8.5.3 Εξέταση ούρων µε ταινία.................................. 276 8.5.4 Τεστ κυήσεως........................................... 283 Κεφάλαιο 9: Μυοσκελετικό Σύστηµα 9.1 Εξέταση µυοσκελετικού συστήµατος............................... 293 Κεφάλαιο 10: Νευρικό Σύστηµα 10.1 Νευρολογική εξέταση.......................................... 299

Περιεχόµενα 13 Κεφάλαιο 11: Μαστός 11.1 Ψηλάφηση µαστού............................................ 313 Κεφάλαιο 12: Χειρουργικές Πρακτικές Δεξιότητες 12.1 Περιποίηση τραύµατος......................................... 321 12.2 Τοπική αναισθησία............................................ 326 12.3 Συρραφή τραύµατος........................................... 332 12.4 Λήψη επιχρίσµατος από το δέρµα για εξέταση....................... 342 Κεφάλαιο 13: Αναισθησιολογικές Πρακτικές Δεξιότητες 13.1 Καρδιοπνευµονική αναζωογόνηση µε χρήση αυτόµατου εξωτερικού απινιδωτή.................................................. 347 13.2 Aπελευθέρωση αεραγωγού..................................... 360 13.3 Υποστήριξη του αερισµού....................................... 368 13.4 Οξυγονοθεραπεία............................................. 375 Κεφάλαιο 14: Πρόληψη Λοιµώξεων 14.1 Γενικές αρχές πρόληψης λοιµώξεων............................... 387 14.2 Υγιεινή των χεριών............................................ 394 14.3 Τοποθέτηση και αφαίρεση αποστειρωµένων γαντιών................. 400 14.4 Διαχείριση απορριµάτων........................................ 408 Κεφάλαιο 15: Πρόσθετες Πρακτικές Δεξιότητες 15.1 Εκτίµηση κατάστασης θρέψης.................................... 415 15.2 Λήψη αιµοκαλλιεργειών........................................ 422 15.3 Ενέσεις...................................................... 429 15.3.1 Ενδοµυϊκή ένεση....................................... 430 15.3.2 Υποδόρια ένεση........................................ 436 15.3.3 Ενδοδερµική ένεση - Δοκιµασία Mantoux.................... 442 15.4 Παρεντερική χορήγηση υγρών................................... 449 15.5 Μετάγγιση αίµατος............................................ 459 15.6 Μέτρηση του επιπέδου γλυκόζης του αίµατος στα τριχοειδή αγγεία...... 465 15.7 Μετακίνηση και χειρονακτικός χειρισµός ασθενών................... 472 Απαντήσεις στα κλινικά σενάρια................................. 479 Ευρετήριο...................................................... 503

Oδηγός Βήµα-Βήµα Οδηγός Βήµα-Βήµα για: Άµεση οφθαλµοσκόπηση................................................ 83 Αµφίχειρη γυναικολογική εξέταση......................................... 244 Αντιµετώπιση ατυχήµατος µε αιχµηρό αντικείµενο.............................. 390 Αντιµετώπιση διαρροής κηλίδας αίµατος..................................... 392 Απελευθέρωση αεραγωγού.............................................. 363 Αφαίρεση αποστειρωµένων γαντιών........................................ 405 Αφαίρεση ουροκαθετήρα................................................ 264 Αφαίρεση του ορού/φλεβοκαθετήρα....................................... 182 Δακτυλική εξέταση..................................................... 250 Διαδικασία λήψης ιστορικού.............................................. 39 Διαχείριση απορριµµάτων µονάδων υγείας................................... 411 Διαχείριση των δειγµάτων αίµατος......................................... 192 Δοκιµασία Μantoux.................................................... 444 Εκπαίδευση γυναικών στην αυτοεξέταση µαστού.............................. 317 Εκτίµηση κατάστασης θρέψης............................................. 419 Ενδοµυϊκή ένεση...................................................... 433 Εξέταση ούρων µε ταινία................................................ 280 Εξέταση της ακουστικής λειτουργίας......................................... 93 Εξέταση του αναπνευστικού συστήµατος..................................... 120 Εξέταση του πεπτικού συστήµατος......................................... 210 Εξέταση του κυκλοφορικού συστήµατος..................................... 163 Εξέταση του µυοσκελετικού συστήµατος..................................... 296 Εξέταση του νευρικού συστήµατος......................................... 303 Εξέταση του ουροποιητικού συστήµατος..................................... 226 Εξέταση αυτιού - ωτοσκόπηση............................................. 88 Επισκόπηση του κόλπου και του τραχήλου της µήτρας.......................... 242 Επισκόπηση των έξω γεννητικών οργάνων της γυναίκας......................... 240 Εφαρµογή συµπιέσεων και εµφυσήσεων.................................... 352 Θερµοµέτρηση µε θερµόµετρο ορθού....................................... 56 Θερµοµέτρηση µε θερµόµετρο αυτιού....................................... 52 Θερµοµέτρηση µε θερµόµετρο µασχάλης..................................... 55

Oδηγός Βήµα-Βήµα 15 Θερµοµέτρηση µε θερµόµετρο στοµατικής κοιλότητας........................... 54 Καθετηριασµό ουροδόχου κύστης σε άνδρα................................. 262 Καθετηριασµό ουροδόχου κύστης σε γυναίκα................................ 259 Λήψη αιµοκαλλιέργειας................................................. 425 Λήψη δείγµατος ούρων από καθετήρα...................................... 274 Λήψη δείγµατος ούρων στο µέσο της ούρησης................................ 270 Λήψη επιχρίσµατος από το τραύµα......................................... 344 Λήψη και καταγραφή ιατρικού ιστορικού..................................... 29 Λήψη ρινικού επιχρίσµατος............................................... 108 Λήψη φαρυγγικού επιχρίσµατος........................................... 112 Μετάγγιση αίµατος και παραγώγων........................................ 462 Μετακίνηση των ασθενών............................................... 475 Μέτρηση αρτηριακής πίεσης.............................................. 73 Μέτρηση γλυκόζης µε σακχαρόµετρο....................................... 469 Μέτρηση κορεσµού οξυγόνου............................................ 130 Μέτρηση της µέγιστης εκπνευστικής ροής................................... 136 Μέτρηση των αναπνοών................................................. 66 Περιποίηση του τραύµατος............................................... 324 Πλύσιµο των χεριών µε νερό και σαπούνι.................................... 397 Προετοιµασία υγρών για παρεντερική χορήγηση............................... 456 Πρόσθιο και οπίσθιο πωµατισµό.......................................... 103 Σπιροµέτρηση........................................................ 142 Συλλογή ούρων 24ώρου................................................ 272 Συρραφή τραύµατος................................................... 337 Σφυγµοµέτρηση........................................................ 60 Τεστ κυήσεως ορού αίµατος.............................................. 289 Τεστ κυήσεως ούρων................................................... 287 Τεχνική ηλεκτροκαρδιογραφήµατος........................................ 172 Τοπική αναισθησία..................................................... 330 Τοποθέτηση αποστειρωµένων γαντιών...................................... 404 Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα........................................ 218 Υγιεινή των χεριών µε αλκοολούχο αντισηπτικό διάλυµα........................ 398 Υποδόρια ένεση....................................................... 439 Υποστήριξη του αερισµού............................................... 371 Φλεβοκέντηση µε σκοπό τη χορήγηση υγρού................................. 178 Φλεβοκέντηση µε σκοπό την ενδοφλέβια χορήγηση φαρµάκων................... 184 Χορήγηση οξυγόνου................................................... 381 Χρήση συσκευών εισπνεόµενων φαρµάκων.................................. 151 Χρήση του αυτόµατου εξωτερικού απινιδωτή................................. 357 Ψηλάφηση θυρεοειδή αδένα.............................................. 98 Ψηλάφηση του ανδρικού γεννητικού συστήµατος.............................. 232 Ψηλάφηση του µαστού................................................. 315 Ψηλάφηση των λεµφαδένων............................................. 202

Πώς µπορείτε να χρησιµοποιήσετε αυτό το βιβλίο Το βιβλίο αυτό περιγράφει τις κλινικές δεξιότητες που πρέπει να διαθέτει ένας φοιτητής ιατρικής χρησιµοποιώντας ειδικά χαρακτηριστικά στοιχεία και εργαλεία µάθησης. Αυτή η σύντοµη περιήγηση σας δείχνει πώς να ωφεληθείτε από το συγκεκριµένο βιβλίο. Υπόβαθρο Γίνεται εισαγωγή των βασικών αρχών και των σηµαντικών παραµέτρων της κάθε δεξιότητας πριν την παρουσίασή της έτσι ώστε να κατανοήσετε γιατί, πότε και αν θα πρέπει να πραγµατοποιήσετε τη δεξιότητα. Απαραίτητες γνώσεις Πριν από την υποστήριξη του αερισµού να είστε σίγουροι ότι γνωρίζετε τα εξής: Εξωτερική ανατοµία του προσώπου, καθώς και την ανατοµία της ρινικής και στο - µατικής κοιλότητας και του φάρυγγα. Ανατοµία κατώτερων αεραγωγών του πνεύµονα και γενικά της θωρακικής κοιλότητας. Φυσιολογία και παθοφυσιολογία της α- ναπνοής. Εικόνα 12.4. Συρραφή τραύµατος. Απαραίτητες γνώσεις Πλαίσιο Τονίζονται οι ενδείξεις και αντενδείξεις πραγµατοποίη σης µιας δεξιότητας. Yπόβαθρο Ο ανθρώπινος οργανισµός µπορεί µε το µηχανισµό της οµοιόστασης να διατηρεί τη θερ- µοκρασία του εντός φυσιολογικών ορίων όταν αλλάζει η περιβαλλοντική θερµοκρασία. Η ισορροπία αυτή µεταξύ απώλειας και ανόδου της θερµοκρασίας του σώµατος είναι απαραίτητη για τη σωστή λειτουργία των κυττάρων. Παρουσιάζεται µία λίστα όλων όσων οφείλετε να γνωρίζετε πριν τη πραγµατοποήση µιας δεξιότητας, ώστε να την εκτελέσετε µε ασφάλεια. Πλαίσιο Eνδείξεις Οξεία ή χρόνια επίσχεση ούρων Ενδοκυστική έγχυση φαρµάκων Ακράτεια ούρων Χειρουργικές επεµβάσεις Νευρογενείς δυσλειτουργίες της ουροδόχου κύστης Ακριβής καταµέτρηση διούρησης σε βαριά νόσο Πλύσεις κύστης Διαγνωστικές εξετάσεις του ουροποιητικού Aντενδείξεις Tραυµατική κάκωση ουρήθρας Πριαπισµός Κακώσεις, όγκοι και λοιµώξεις του πέους Λοίµωξη ουροποιητικού Συγγενείς ανατοµικές ανωµαλίες Εικόνα 3.7. Θέση θυρεοειδή αδένα. Εικόνες - Φωτογραφίες Οι εικόνες σας βοηθούν να κατανοήσετε την υποκείµενη ανατοµία, ενώ οι φωτογραφίες παρουσιάζουν τον τρόπο που πρέπει να πραγµατοποιή σετε µια δεξιότητα

Οδηγός Βήµα Βήµα Ενδοµυϊκής Ένεσης Προετοιµασία Ένεσης 1 2 3 4 Επιβεβαιώστε ότι η ουσία που θέλετε να χορηγήσετε χορηγείται ενδοµυϊκά µε βάση το ειδικό έντυπο του φαρµάκου. Για να µη γίνει λάθος στον τρόπο χορήγησης του φαρµάκου. Ελέγξτε την ηµεροµηνία που αναγράφεται στο φιαλίδιο. Για να µη χορηγήσετε φάρµακο που έχει λήξει. Ανοίξτε το φιαλίδιο µε ένα τολύπιο βάµβακος. Για να αποφύγετε τυχόν τραυµατισµό. Κρατήστε σταθερά το φιαλίδιο και εισάγεται τη βελόνη. Αναρροφήστε µε προσοχή λίγο παραπάνω από την επιθυµητή ποσότητα φαρ- µάκου, φροντίζοντας η κορυφή της βελόνας να βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της ουσίας στο φιαλίδιο. Για να µπορέσετε µετά την αφαίρεση του φυσαλίδων αέρα να προετοιµάσετε τη σωστή δόση χωρίς ανάγκη για συµπλήρωση φαρµάκου. Οδηγός Βήµα - Βήµα Κάθε δεξιότητα αναλύεται σε σαφή βήµατα που το καθένα αιτιολογείται, ώστε να µπορείτε να κατανοήσετε τι πρέπει να κάνετε και γιατί. Επιπλέον, ό- που είναι εφικτό, υπάρχει α- πεικόνιση των βηµάτων. Υπενθυµίσεις Μην ξεχνάτε: Η αποτελεσµατική εφαρµογή της υγιει νής των χεριών αποτελεί τον καλύτερο τρόπο περιορισµού των λοιµώξεων που οφείλονται στους επαγγελµατίες υγείας. Εφαρµόζοντας σωστά την υγιεινή των χεριών, σώζονται ζωές ασθενών. Τα γάντια δεν πρέπει να θεωρούνται ως υ- ποκατάστατα της καλής υγιεινής των χεριών. Τα χέρια πρέπει να πλένονται πριν και µετά την εφαρµογή των γαντιών. Κλινικά σενάρια Σκεφτείτε τι θα κάνατε στις παρακάτω περιπτώσεις και µετά ελέγξτε τις απαντήσεις σας στο τέλος του βιβλίου. 1 Αφού τελειώσετε τη διαδικασία και α νοίξετε τη ροή του ορού ο ασθενής παραπονείται για τσούξιµο στη περιοχή της φλεβοκέντησης. Τι πιστεύετε ότι έχει συµβεί; 2 Μετά το τέλος της φλεβοκέντησης ο ασθενής παραπονείται ότι έχει µουδιάσει το χέρι του και ίσως πονάει λίγο, ενώ ο ορός σας δεν τρέχει. Ποιο είναι το πρώτο πράγµα που θα ελέγξετε; 3 Κατά την αιµοληψία αναρροφάτε αφρίζον αίµα; Τι πιθανολογείτε ότι έχει συµβεί; Υπενθυµίσεις Τονίζονται τα πιο σηµαντικά στοιχεία της δεξιότητας. Κλινικά σενάρια Δυνατότητες συνεχιζόµενης µάθησης Εδώ θα βρείτε προτάσεις και υποδείξεις για το πού µπορείτε να εξασκηθείτε σε κάθε δεξιότητα. Δυνατότητες συνεχιζόµενης µάθησης Ασκηθείτε πολλές φορές στα κατάλληλα προπλάσµατα. Παρακολουθήστε µια εφη- µερία στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών, κατά κύριο λόγο στον παθολογικό τοµέα. Θα σας δοθούν πολλές ευκαιρίες, καταρχάς να συνειδητο ποιήσετε καλύτερα τις συνθήκες που επιβάλλουν τη διενέργεια της δακτυλικής εξέτασης και εν συνεχεία να εξασκηθείτε σε αυτήν. Υπάρχουν στο τέλος κάθε κεφαλαίου και σας προτρέπουν να συσχετίσετε τη θεωρία µε µια κλινική περίπτωση. Οι απαντήσεις βρίσκονται στο τέλος του βιβλίου. Κάθε κεφάλαιο ολοκληρώνεται µε την παρουσίαση βιβλιογραφικών αναφορών.

Eισαγωγή Οι σύγχρονες τάσεις της ιατρικής εκπαίδευσης θεωρούν ότι το πρόγραµµα προπτυχιακών σπουδών θα πρέπει να σχεδιάζεται µε στόχο όλοι οι φοιτητές να έχουν τις ίδιες ευκαιρίες για εκπαίδευση σε γνώσεις, δεξιότητες, στάσεις και συµπεριφορές. Με στόχο τη σύνθεση αυτών των διαστάσεων και επίκεντρο τις Κλινικές Δεξιότητες σχεδιάστηκε και λειτουργεί στο Τµήµα Ιατρικής ΑΠΘ από το ακαδηµαϊκό έτος 2005-2006 το Εργαστήριο Κλινικών Δεξιοτήτων. Το Εργαστήριο Κλινικών Δεξιοτήτων του ΑΠΘ σχεδιάστηκε µετά από λεπτοµερή ανάλυση της σύγχρονης διεθνούς εµπειρίας και βιβλιογραφίας από µια διεπιστηµονική οµάδα. Το περιεχόµενο καθώς και ο τρόπος λειτουργίας του ολοκληρώθηκαν µε επιστηµονικά τεκµηριωµένα βήµατα και την καθοριστική στήριξη του καθηγητή Παθολογίας-Νεφρολογίας Νικολάου Ντόµπρου. Η συνεχής και τακτική λειτουργία του στηρίζεται στην ανιδιοτελή προσφορά και το µεράκι µιας, ποιοτικά και ποσοτικά, σηµαντικής διεπιστηµονικής οµάδας η οποία εµπλουτίζει µε τη δυναµική της την εκπαιδευτική διαδικασία και αποτελεί και την κύρια οµάδα συγγραφής του βιβλίου αυτού. Η συνεχής συνεργασία µεταξύ των µελών της διεπιστηµονικής αυτής οµάδας και η καθη - µερινή τριβή για τη διαχείριση του εγχειρήµατος αποκάλυψε σε όλες τις συµµετέχουσες και όλους τους συµµετέχοντες ένα σύνολο νέων αξιών και εµπειριών, αντικαθιστώντας την αναποτε - λεσµατικότητα του ατεκµηρίωτου αυταρχισµού της ιεραρχίας, µε την ποιοτική αποτελεσµατικότητα της συλλογικότητας στη δουλειά, της αξιοπρέπειας και της αλληλεγγύης στις διαπροσωπικές σχέσεις. Το ιδανικό περιβάλλον για το ξεκίνηµα της εκπαίδευσης στις κλινικές δεξιότητες είναι το Εργαστήριο Κλινικών Δεξιοτήτων. Μέσα στο εργαστήριο δίνεται η δυνατότητα εκπαίδευσης στις κλινικές δεξιότητες σε ένα προστατευµένο περιβάλλον, σε συνθήκες προσοµοίωσης, µε συστη - µατικό τρόπο, πριν την επαφή µε πραγµατικούς ασθενείς. Σύµφωνα µε το σπειροειδές µοντέλο 1, η εκπαίδευση στις κλινικές δεξιότητες πρέπει να ξεκινάει από τα πρώτα έτη, εισάγοντας σταδιακά τους φοιτητές σε αυτές ανάλογα µε το επίπεδο σπουδών, να είναι συστηµατική, συνεχής και να επεκτείνεται σε όλα τα έτη σπουδών. Αν και στα πρώτα έτη σπουδών η εκπαίδευση γίνεται κυρίως σε συνθήκες προσοµοίωσης, όσο αυξάνονται τα έτη, ο χρόνος στο εργαστήριο µειώνεται και αυξάνεται αναλόγως ο χρόνος εκπαίδευσης στο πραγµατικό κλινικό περιβάλλον. Όµως, η εκπαίδευση σε συνθήκες προ σο - µοίωσης είναι σηµαντική και για τους φοιτητές των τελευταίων ετών, καθώς από τη µία υπάρχουν πιο εξειδικευµένες δεξιότητες που διδάσκονται στα κλινικά έτη και από την άλλη το εργαστήριο 1 Harden, RM & Stamper, N. (1999). What is the spiral curriculum?, Med Teach, vol. 21, no. 2, pp. 141-3.

20 Βασικές Κλινικές Δεξιότητες δίνει τη δυνατότητα της επανάληψης που συµβάλλει στη διατήρηση ενός καλού επιπέδου κα - τάρτισης 2. Το Εργαστήριο Κλινικών Δεξιοτήτων, λοιπόν, συµβάλλει στην απόκτηση µιας δεξιότητας (skills mastering), δηλαδή στην ικανότητα επανάληψης της δεξιότητας, χωρίς λάθος, σε συνθήκες προσοµοίωσης. Όµως ο στόχος είναι η αυτονοµία στην επιτέλεση µιας δεξιότητας (skills autonomy), δηλαδή η ικανότητα εφαρµογής της δεξιότητας, χωρίς λάθος, σε πραγµατικές συνθήκες µε πραγµατικούς ασθενείς. Για την εξέταση της απόκτησης ή της αυτονοµίας κλινικών δεξιοτήτων απαιτούνται αντι κει - µενικές µέθοδοι αξιολόγησης. Η Αντικειµενικά Δοµηµένη Κλινική Εξέταση, γνωστή ως εξέταση OSCE (από τα αρχικά Objective Structured Clinical Examination), αποτελεί εδώ και πολλές δεκαετίες την πλέον αποδεκτή µέθοδο για την αντικειµενική εξέταση κλινικών δεξιοτήτων σε συνθήκες προ σοµοίωσης 3. Για την εξέταση των κλινικών δεξιοτήτων σε πραγµατικούς ασθενείς σήµερα κυρίως χρησιµοποιούνται η σύντοµη κλινική εξέταση (mini-cex) και η άµεση παρατήρηση πρακτικών δεξιοτήτων (DOPS), που επίσης συνδυάζουν υψηλή αξιοπιστία και εγκυρότητα. Το βιβλίο αυτό σχεδιάστηκε µε στόχο να καλύψει τις κλινικές δεξιότητες που θα πρέπει να κατέχουν οι πτυχιούχοι Ιατρικής και γενικά των σχολών των επαγγελµάτων υγείας. Πρόκειται για απλές δεξιότητες που µπορούν να αναπτυχθούν στα πρώτα έτη σπουδών, αλλά και πιο σύνθετες που αναφέρονται σε µεγαλύτερα έτη. Η επιλογή των δεξιοτήτων έγινε µε βάση τις οδηγίες διεθνώς αναγνωρισµένων φορέων Ιατρικής Εκπαίδευσης, όπως είναι το General Medical Council στη Μ. Βρετανία και το European Core Curriculum The students perspective (Bristol, Ιούλιος 2006). Επιπρόσθετα, σε πρόσφατες εκδόσεις τους, το Tomorrow s Doctor 4 και το Scottish Doctor 5 αναφέρουν µε σαφήνεια τις δεξιότητες που πρέπει να κατέχουν οι φοιτητές της Ιατρικής. Το βιβλίο «Βασικές Κλινικές Δεξιότητες» προσεγγίζει, µε βάση την εµπειρία από την εφαρµογή του Εργαστηρίου Κλινικών Δεξιοτήτων, τις κλινικές δεξιότητες µε ένα συστηµατικό τρόπο, επιτρέποντας στους εκπαιδευόµενους να ξεκαθαρίσουν έννοιες και να εκπαιδευτούν, ακο λου - θώντας µια λογική σειρά για κάθε δεξιότητα. Παράλληλα αποτελεί έναν απαραίτητο οδηγό προετοιµασίας για τις πρακτικές εξετάσεις αξιολόγησης κλινικών δεξιοτήτων (OSCE, mini-cex, DOPS). Πρέπει στο σηµείο αυτό να επισηµανθεί πως για πολλές κλινικές δεξιότητες δεν υπάρχει ένας µόνο σωστός τρόπος επιτέλεσής τους. Στο βιβλίο αυτό προτείνεται ένας τρόπος που στηρίζεται στη βιβλιογραφία, αλλά και στην εµπειρία των συγγραφέων. Αν και διαπιστώνεται συµφωνία στις αρχές, υπάρχουν αρκετές παραλλαγές που επίσης είναι σωστές. Είναι λοιπόν σηµαντικό πριν από την επιτέλεση των δεξιοτήτων σε ένα κλινικό περιβάλλον να λαµβάνονται υπόψη, εφόσον υπάρχουν, το διαθέσιµα πρωτόκολλα. 2 Kneebone, RL, Scott, W. & Darzi, A. (2004). Simulation an clinical practice: strengthening the relationship, Med Edu, vol. 38, pp. 1095-102. 3 Harden, RM, Stevenson, M, Downie, WW & Wilson, GM (1973). Assessment of clinical competence using objective structured examinations. British Medical Journal, vol. 1, pp. 447-51. 4 General Medical Council (2009) Tomorrow s Doctor, GMC, ανακτήθηκε 23/06/2014 <http://www.gmcuk.org/static/documents/content/tomorrow_s_doctors_0414.pdf>. 5 The Scottish Dean s Medical Curriculum Group (2011). The Scottish Doctor, ανακτήθηκε 23/06/2014 <http://www.scottishdoctor.org/>.

Εισαγωγή 21 Πώς να µελετήσετε αυτό το βιβλίο και πώς θα αναπτύξετε µία δεξιότητα Στην ενότητα «Πώς µπορείτε να χρησιµοποιήσετε αυτό το βιβλίο» είδατε πώς σχεδιάστηκε το βιβλίο αυτό, ώστε να αποτελεί ένα εύχρηστο εκπαιδευτικό βοήθηµα. Στη συνέχεια θα προ σπα - θήσουµε να σας εξηγήσουµε µε περισσότερες λεπτοµέρειες πώς το βιβλίο θα σας βοηθήσει στην εκµάθηση των βασικών κλινικών δεξιοτήτων. Η µελέτη αυτού του βιβλίου προτείνουµε να ξεκινήσει από δύο κεφάλαια: α) Το κεφάλαιο 14 «Πρόληψη λοιµώξεων» που αποτελεί το άλφα και το ωµέγα για την ασφάλεια των ασθενών µας, των συναδέλφων µας και τη δική µας και β) το κεφάλαιο 1 «Ιατρικό ιστορικό». Αν και οι δεξιότητες επικοινωνίας από µόνες τους µπορούν να αποτελέσουν το περιεχόµενο ενός ξεχωριστού βιβλίου, σε αυτό το εισαγωγικό κεφάλαιο παρουσιάζεται το βασικό πλαίσιο επικοινωνίας του γιατρού µε τον ασθενή. Το βιβλίο αυτό συνδυάζει τη θεωρία µε την πράξη. Ειδικά στον τοµέα της θεωρίας ο ανα - γνώστης καλείται να έχει µια σειρά «απαραίτητων γνώσεων» πριν εµβαθύνει στην επιµέρους κλινική δεξιότητα. Σας προτείνουµε να µελετήσετε κάθε κεφάλαιο µε τη σειρά που παρουσιάζεται και όχι αποσπασµατικά ανατρέχοντας απευθείας στον πρακτικό οδηγό βηµάτων. Για την επιτέλεση µιας δεξιότητας µε σωστό τρόπο θα πρέπει να προηγηθεί η θεωρητική κατάρτιση. Μελετήστε το «Υπόβαθρο» που συνδυάζει τις απαραίτητες γνώσεις ανατοµίας, φυσιολογίας και παθο φυ - σιολογίας. Στη συνέχεια, στην ενότητα «Πλαίσιο» θα σας δοθεί η δυνατότητα να απαντήσετε στο ερώτηµα πότε ενδείκνυται και πότε αντενδεικνύεται η συγκεκριµένη δεξιότητα, ώστε να τεκ- µηριώσετε τη στάση σας. Ο «Οδηγός βήµα-βήµα» για κάθε δεξιότητα περιλαµβάνει τα βήµατα αλλά και την αιτιολογία για κάθε βήµα. Είναι σηµαντικό να γνωρίζετε γιατί πρέπει να γίνει το κάθε βήµα. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό αυτού του βιβλίου είναι το πλούσιο φωτογραφικό του υλικό. Ιδιαίτερη προσπάθεια έγινε ώστε να συµπεριληφθούν φωτογραφίες που εστιάζονται σε κρίσιµα βήµατα της δεξιότητας. Κάθε κεφάλαιο κλείνει µε την ενότητα «Δυνατότητες συνεχιζόµενης µάθησης» µε προτάσεις για το πώς και το πού θα εξασκηθείτε στις συγκεκριµένες δεξιότητες, πέρα από το Εργαστήριο Κλινικών Δεξιοτήτων. Τα «Κλινικά Σενάρια», τέλος, δίνουν τη δυνατότητα να έρθετε πιο κοντά στις πραγµατικές συνθήκες απαντώντας σε συνήθη καθηµερινά προβλήµατα. Θεσσαλονίκη, Οκτώβριος 2014 Εµµανουήλ Σµυρνάκης Μαρία Μοιρασγεντή Κωνσταντίνος Τούφας Βασίλης Γροσοµανίδης Αλέξης Μπένος

15 Πρόσθετες Πρακτικές Δεξιότητες Περιεχόµενα 15.1 Εκτίµηση κατάστασης θρέψης Μαρία Κούρτη... 415 15.2 Λήψη αιµοκαλλιεργιών Ειρήνη Χριστάκη... 422 15.3 Ενέσεις... 429 15.3.1 Ενδοµυϊκή ένεση Μυροφόρα Γκουτάκη... 430 15.3.2 Υποδόρια ένεση Παύλος Τσακιρίδης... 436 15.3.3 Ενδοδερµική ένεση - Δοκιµασία Mantoux Μυροφόρα Γκουτάκη... 442 15.4 Παρεντερική χορήγηση υγρών Κωνσταντίνος Τούφας, Ευγενία Μηνασίδου, Μαρία Μοιρασγεντή... 449 15.5 Μετάγγιση αίµατος Άννα Σιδηροπούλου... 459 15.6 Μέτρηση του επιπέδου γλυκόζης του αίµατος στα τριχοειδή αγγεία Μαγδαληνή Αµπεριάδου, Ευαγγελία Ξανθάκη... 465 15.7 Μετακίνηση και χειρονακτικός χειρισµός ασθενών Λαµπρινή Παπαχατζή... 472 15.1 Εκτίµηση κατάστασης θρέψης Ορισµός Η εκτίµηση της κατάστασης θρέψης αποτελεί µια σε βάθος ανάλυση της κατάστασης θρέψης του ασθενή. Ο προληπτικός έλεγχος θρέψης αποτελεί ένα βασικό στάδιο εκτίµησης θρέψης και αναγνωρίζει εκείνους τους ασθενείς που χρήζουν ή που πιθανόν να χρεια στούν µια πιο ολοκληρωµένη εκτίµηση της θρέψης.

430 Κεφάλαιο 15 Πρόσθετες Πρακτικές Δεξιότητες 15.3.1 Eνδοµυϊκή ένεση Ορισµός Με τον όρο ενδοµυϊκή ένεση εννοούµε τη χορήγηση φαρµακευτικών ουσιών απευθείας µέσα στο µυϊκό ιστό. Επισηµαίνεται συνήθως µε τη συντοµογραφία IM (intramuscular) ή ΕΜ (ενδοµυϊκή). Επισηµάνσεις Η σωστή υγιεινή των χεριών, η χρήση γαντιών και η ασφαλής αποµάκρυνση των απορριµµάτων είναι πολύ σηµαντικά, τόσο για την ασφάλεια του ασθενή, όσο και για τη δική σας. Είστε υπεύθυνοι για την ουσία που χορηγείτε στον ασθενή. Πρέπει να γνωρίζετε πάντα την ηµεροµηνία λήξης της, τον τρόπο που αναρροφήθηκε, τον επι - θυµητό χορηγούµενο όγκο, καθώς και αν µπορεί να χορηγηθεί ενδοµυϊκά. Η προετοιµασία της ένεσης και η αναρρόφηση του φαρµάκου ποικίλλει, ανά - λογα µε τη µορφή που κυκλοφορούν και διατηρούνται τα διάφορα σκευάσµατα. Θα πρέπει να είστε εξοικειωµένοι µε τις µορφές αυτές. Η άνεση και ο καθησυχασµός του α- σθενή συµβάλλουν στην καλή συνεργασία και στην επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσµατος. Πριν από την εκτέλεση µιας ενδοµυϊκής έ νε - σης να είστε σίγουροι ότι γνωρίζετε τα εξής: Aπαραίτητες γνώσεις Θέσεις εφαρµογής ενδοµυϊκών ενέσεων και ανατοµία της κάθε περιοχής. Τεχνική της ενδοµυϊκής ένεσης. Φαρµακοκινητική, δηλαδή απορρόφη - ση, κατανοµή, µεταβολισµό και απέκκριση της χορηγούµενης φαρµακευτικής ουσίας. Αρχές ελέγχου λοιµώξεων. Έννοιες όπως συγκατάθεση, ευθύνη, αµέλεια. Υπόβαθρο Η ευρεία διάδοση της ενδοφλέβιας χορήγησης φαρµακευτικών ουσιών οδήγησε σε περιορισµό της χρήσης των ενδοµυϊκών ενέσεων. Παρόλα αυτά, χρησιµοποιείται ακόµη για τη χορήγηση φαρµάκων για τα οποία απαιτείται ταχεία σχετικά απορρόφηση µε ταυτόχρονα παρατεταµένη δράση. Μερικά από τα πιο διαδεδοµένα φάρµακα που χορη γούνται ενδοµυϊκά είναι αναλγητικά, αντιεµετικά, α- ντιβιοτικά αλλά και διάφορα εµβόλια. Η χορήγηση του φαρµάκου γίνεται στο πιο συµπαγές τµήµα της µυϊκής µάζας, επιτρέπο - ντας την απορρόφηση µεγαλύτερου όγκου (ποικίλλει ανάλογα µε την περιοχή της ένεσης) φαρµάκου, που δεν είναι δυνατή στον υπερκείµενο υποδόριο ιστό, λόγω του πλήθους των νευρικών απολήξεων. Οι ενδο µυϊκές ε- νέσεις µπορούν, εποµένως, να χρησιµοποιηθούν για τη χορήγηση ερεθιστικών φαρµάκων που δεν µπορούν να εγχυθούν στο υποδόριο, λόγω πρόκλησης έντονου άλγους και ερεθισµού. Η αργή έγχυση επιτρέπει το σταδιακό διαχωρισµό των µυϊκών ινών, που συµβάλλει στην καλύτερη απορρόφηση του φαρµάκου. Πολύ σηµαντικό βήµα στην εκτέλεση της ενδοµυϊκής ένεσης είναι η αναρρόφηση, ώστε να διαπιστωθεί ότι δεν υπάρχει επιστροφή αίµατος. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται ότι το φάρµακο δεν θα χορηγηθεί κατά λάθος ενδοφλέβια.

15.3.1 Ενδοµυϊκή Ένεση 431 Η επιλογή του µεγέθους της βελόνας εξαρτάται από τον ασθενή. Θα πρέπει να είναι αρκετά µεγάλη, ώστε να διαπερνά όλο τον υ- ποδόριο ιστό και να φτάνει στο µυ, χωρίς να εισ έλθει τελείως στο σώµα του. Η κατάλληλη γωνία εισόδου είναι οι 90 για καλύτερη πρόσβαση του µυός και µεγαλύτερη αποτελεσµατικότητα, αλλά και άνεση του ασθενή. Οι βελόνες που κατεξοχήν χρησιµοποιούνται στις ενδοµυϊκές ενέσεις είναι οι 21 G (πράσινου χρώµατος) και 23 G (µπλε χρώµατος). Σε παιδιά, ηλικιωµένους και γενικά άτοµα µε µειωµένη µυϊκή µάζα είναι σκόπιµο να χρησιµοποιούνται οι µικρότερες βελόνες. Πλάγια γλουτιαία περιοχή (αποτελείται από τον µεσαίο και το µικρό γλουτιαίο µυ): Είναι πλέον η πιο συχνά χρησιµοποιούµενη θέση. Ο χορηγούµενος όγκος είναι 2,5-4 ml, ανάλογα µε τη µυϊκή ανάπτυξη του ασθενή. Πρόκειται για περιοχή ελεύθερη νεύρων και µεγάλων αγγείων και χρησιµοποιείται µε ασφάλεια για όλους τους α- σθενείς > 7 µηνών. Για τον εντοπισµό της περιοχής τοποθετούµε την παλάµη του αριστερού χεριού στον δεξιό µείζονα τροχαντήρα (και αντίστροφα για τον αριστερό γλουτό), το δείκτη στην πρόσθια λαγόνια άκανθα και το µέσο τεντωµένο προς τη λαγόνια ακρολοφία. Το τρίγωνο που σχη- µατίζεται είναι κατάλληλο για τη διενέργεια της ένεσης. Πρόσθια λαγόνια άκανθα Σηµείο ένεσης Οι πλέον κατάλληλες περιοχές για τη διεξαγωγή ενδοµυϊκών ενέσεων είναι: Δελτοειδής µυς (άνω µέρος βραχίονα): Έχει πολύ εύκολη πρόσβαση, αλλά περιορισµένο µέγιστο όγκο ενέσιµης ουσίας (0,5-1 ml). Χρησιµοποιείται κυρίως για εµβολιασµούς. Οπίσθια γλουτιαία περιοχή (περιλαµβάνει το µεσαίο γλουτιαίο µυ): Βασικό µειονέκτη - µα αποτελεί ο κίνδυνος τραυµατισµού του ισχιακού νεύρου ή των άνω γλουτιαίων αγγείων. Για το λόγο αυτό, χωρίζεται νοητά ο γλουτός σε 4 τεταρτηµόρια και η ουσία ενίεται στο άνω έξω τεταρτηµόριο που είναι λιγότερο πλούσιο σε αγγεία και νεύρα. Στην περιοχή µπορούν να χορηγηθούν έως 4 ml και χαρακτηρίζεται από αργή α- πορρόφηση του φαρµάκου. Τα τελευταία χρόνια έχει αντικατασταθεί σε µεγάλο βαθ- µό από την πλάγια γλουτιαία περιοχή. Λαγόνια ακρολοφία Εικόνα 15.4. Σηµείο ενδοµυϊκής ένεσης στην πλάγια γλουτιαία περιοχή. Τετρακέφαλος µυς (έξω πρόσθιος µηρός): Χρησιµοποιούνται είτε ο έξω πλατύς τετρα - κέφαλος, είτε ο ορθός µηριαίος που αποτε - λούν και οι δύο τµήµατα του τετρακεφάλου µυός. Πρόκειται για περιοχή µε καλά αναπτυγµένη µυϊκή µάζα σε όλους τους ασθενείς και χρησιµοποιείται για χορήγηση 4-5 ml. Προσφέρει καλή ακινητοποίηση και συνεργασία µε τους παιδιατρικούς ασθενείς, καθώς γίνεται και στην αγκαλιά του γονέα. Στερείται νεύρων και µεγάλων αγγειακών στελεχών και συνήθως για την ένεση προτιµάται το µέσο τριτηµόριο του µυός. Όσον αφορά την αντισηψία του δέρµατος, α- ποτελεί ένα αµφιλεγόµενο ζήτηµα µε πολλές αντικρουόµενες απόψεις εδώ και χρόνια. Πολλές έρευνες ειδικά των τελευταίων ετών, α- ποδεικνύουν πως τελικά ο καθαρισµός µε τη χρήση αλκοολούχων αντισηπτικών διαλυ- µάτων δεν είναι απαραίτητος µε εξαίρεση τους ανοσοκατασταλµένους ασθενείς, καθώς

432 Κεφάλαιο 15 Πρόσθετες Πρακτικές Δεξιότητες και τις περιπτώσεις µε εµφανώς ρυπαρό δέρ- µα, ενώ υπάρχουν συγγραφείς που κρίνουν απαραίτητη την αντισηψία σε κάθε περίπτωση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τη συµµόρφωση µε τις οδηγίες αντισηψίας που επικρατούν σε κάθε χώρα. Στη χώρα µας είναι καθιερωµένη η αντισηψία του δέρµατος πριν τη διενέργεια κάθε ενδοµυϊκής ένεσης. Πιθανές επιπλοκές που µπορεί να ακολουθήσουν µετά από µια ενδοµυϊκή ένεση είναι σπάσιµο της βελόνας, τραυµατισµός και µόλυνση ιστών, τοπική αλλεργική αντίδραση ή ακόµη και ίνωση του µυός σε σπάνιες όµως περιπτώσεις. Οι πιο συχνές επιπλοκές της ενδοµυϊκής ένεσης είναι απλά τοπικός ερεθισµός ή και αίσθηµα άλγους που υποχωρεί σταδιακά µέσα στις επόµενες ηµέρες. Πλαίσιο Ενδείξεις Η ενδοµυϊκή χορήγηση φαρµακευτικών ουσιών ενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις: Όταν η χορήγηση της ουσίας δεν είναι δυνατή ή δεν ενδείκνυται από το στόµα (έµετοι, ουσία που καταστρέφεται από τις γαστρικές εκκρίσεις κ.λπ). Όταν η ουσία είναι ερεθιστική και υ- πάρχει κίνδυνος να προκαλέσει βλάβη στον υποδόριο ιστό. Όταν ο όγκος της χορηγούµενης ουσίας είναι µεγαλύτερος από αυτόν που µπορεί να χορηγηθεί υποδόρια. Αντενδείξεις Η ενδοµυϊκή χορήγηση φαρµακευτικών ουσιών δεν θα πρέπει να πραγµατοποιείται στις εξής περιπτώσεις: Θροµβοπενία. Διαδικασία Προετοιµασία Προετοιµάστε τον εαυτό σας Μελετήστε τις απαραίτητες πληροφορίες για τον ασθενή και συλλέξτε στοιχεία για τυχόν φαρµακευτικές αλλεργικές αντιδράσεις από το ιστορικό του. Τηρήστε τους κανόνες υγιεινής των χεριών πριν από την επαφή µε τον ασθενή για πρόληψη λοιµώξεων. Προετοιµάστε τον ασθενή Εξηγήστε τη διαδικασία στον ασθενή και α- παντήστε στις τυχόν ερωτήσεις του. Προετοιµασία απαραίτητου εξοπλισµού Διασφαλίστε ότι ετοιµάσατε το σωστό εξοπλισµό. Απαραίτητος εξοπλισµός Ο απαραίτητος εξοπλισµός για τη διενέργεια ενδοµυϊκής ένεσης είναι: Αιµορροφιλία / διαταραχές πήξης. Οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου. Όταν ο ασθενής παίρνει αντιπηκτική α- γωγή. Περιφερική µυοπάθεια. Περιοχές µε φλεγµονή, οίδηµα, δερµα - τί τιδα, ουλές, σπίλους, σκληρίες και γενικά κάθε είδους αλλοίωση των ιστών. Φιαλίδιο µε φάρµακο Σύριγγα Δύο βελόνες 21 G ή 23 G Γάντια ελαστικά µη αποστειρωµένα Τολύπια βάµβακος ή γάζες Αλκοολούχο αντισηπτικό διάλυµα Κυτίο απόρριψης αιχµηρών αντικειµένων Νεφροειδές

15.3.1 Ενδοµυϊκή Ένεση 433 Οδηγός Βήµα Βήµα Ενδοµυϊκής Ένεσης Προετοιµασία Ένεσης 1 Επιβεβαιώστε ότι η ουσία που θέλετε να χορηγήσετε χορηγείται ενδοµυϊκά µε βάση το ειδικό έντυπο του φαρµάκου. Για να µην γίνει λάθος στον τρόπο χορήγησης του φαρµάκου. 2 Ελέγξτε την ηµεροµηνία που αναγράφεται στο φιαλίδιο. Για να µην χορηγήσετε φάρµακο που έχει λήξει. 3 Ανοίξτε το φιαλίδιο µε ένα τολύπιο βάµβακος. Για να αποφύγετε τυχόν τραυµατισµό. 4 Κρατήστε σταθερά το φιαλίδιο και εισάγεται τη βελόνη. Αναρροφήστε µε προσοχή λίγο παραπάνω από την επιθυµητή ποσότητα φαρµάκου, φροντίζοντας η κορυφή της βελόνας να βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της ουσίας στο φιαλίδιο. Για να µπορέσετε µετά την αφαίρεση του φυσαλίδων αέρα να προετοιµάσετε τη σωστή δόση χωρίς ανάγκη για συµπλήρωση φαρ- µάκου. 5 Με τη σύριγγα σε όρθια θέση, διαλύστε, χτυπώντας τις τυχόν υπάρχουσες φυσαλίδες αέρα και αφαιρέστε τον αέρα και την περίσσεια φαρµάκου. Για να αφαιρέσετε τις φυσαλίδες αέρα που τυχόν υπάρχουν στη σύριγγα και να προετοιµάσετε τη σωστή δόση φαρµάκου. Διεξαγωγή Ενδοµυϊκής Ένεσης 1 Συστηθείτε, επιβεβαιώστε την ταυτότητα 2 του ασθενή, εξηγήστε τη διαδικασία και πάρτε τη συγκατάθεσή του. Για ταυτοποίηση της ταυτότητας του ασθενή και διασφάλιση ότι κατανοεί τη διαδικασία και συναινεί σε αυτή. Επιλέξτε την περιοχή που θα γίνει η ένεση και τοποθετήστε τον ασθενή στην κατάλληλη θέση, αφού αφαιρέσετε τα ρούχα που καλύπτουν την περιοχή. Για εξασφάλιση της κατάλληλης θέσης και της αξιοπρέπειας του ασθενή.

434 Κεφάλαιο 15 Πρόσθετες Πρακτικές Δεξιότητες 3 Φορέστε γάντια ελαστικά µη αποστειρω- µένα. Για πρόληψη λοιµώξεων. 4 Βρείτε τα σωστά ανατοµικά σηµεία για τη χορήγηση της ΕΜ ένεσης. Για την ασφαλή πραγµατοποίηση της ένεσης, αποφεύγοντας µεγάλα αγγεία και νεύρα. 5 Καθαρίστε την περιοχή µε τολύπιο βάµβακος εµποτισµένο σε αλκοολούχο διάλυµα και αφήστε να στεγνώσει εντελώς. Για τοπική αντισηψία της περιοχής. 6 Τεντώστε το δέρµα της περιοχής χρησιµο - ποιώντας τον αντίχειρα και το δείκτη σας. Για έκθεση του ιστού και σταθεροποίηση της περιοχής. 9 Τραβήξτε προς τα πίσω το έµβολο και αν αναρροφηθεί αίµα στη σύριγγα αποσύρετε τη βελόνη, απορρίψτε σύριγγα και βελόνη κατάλληλα και ξεκινήστε από την αρχή. 7 Ζητήστε από τον ασθενή να πάρει µια βαθιά ανάσα. Για αποφυγή χορήγησης του φαρµάκου ενδαγγειακά. Για προετοιµασία του ασθενή ώστε να µειωθεί το άλγος, αλλά και να αποφευχθεί η πιθανότητα µυϊκού σπασµού. 8 Κρατώντας τη σύριγγα σαν στυλό σε γωνία 90 µε το σώµα του ασθενή εισάγε τε τη βελόνα, αφήνοντας ένα µικρό τµήµα έξω από το σώµα του. Για διασφάλιση ότι η βελόνα θα εισέλθει στο µυϊκό ιστό και όχι στον υποδόριο και ότι θα παραµείνει τµήµα της εκτός σώµατος για να µπορεί να αφαιρεθεί εύκολα σε περίπτωση που σπάσει λόγω µυϊκού σπασµού. 10 Αν δεν αναρροφηθεί αίµα, προχωρήστε στην έγχυση του φαρµάκου µε αργό ρυθµό (περίπου 0,1 ml/sec). Για καλύτερη απορρόφηση και διάχυση του φαρµάκου.

15.3.1 Ενδοµυϊκή Ένεση 435 12 Απορρίψτε τη βελόνη στο ειδικό κυτίο αιχµηρών αντικειµένων. Αν δεν υπάρχει κυτίο στο χώρο, τοποθετήστε τη στο νεφροειδές χωρίς να τοποθετήσετε το καπάκι. Για αποφυγή τραυµατισµών. 13 Απορρίψτε κατάλληλα τα υπόλοιπα υλικά που χρησι µο ποιήσατε. 11 Αποσύρετε τη βελόνη µε προσοχή. Με έ- να στεγνό τολύπιο βάµβακος εφαρµόστε πίεση και κάντε τοπικά µαλάξεις στην περιοχή. Για καλύτερη απορρόφηση του φαρµάκου και αποφυγή σχηµατισµού αιµατώµατος. 14 Για πρόληψη λοιµώξεων. Βγάλτε τα γάντια και πλύνετε τα χέρια σας. Για πρόληψη λοιµώξεων. Μετά τη διαδικασία Διασφαλίστε πως ο ασθενής αισθάνεται καλά. Καταγράψτε κάθε πιθανή επιπλοκή ή τοπική αντίδραση στο φάκελο του ασθενή. Aξιολόγηση Αφού κάνατε την ενδοµυϊκή ένεση, αναλογιστείτε τις εξής ερωτήσεις: 1. Παρατηρήσατε εκδηλώσεις πόνου (φραστικές ή µη) από τον ασθενή; Τι θα µπορούσατε να έχετε κάνει διαφορετικά ώστε να τις αποφύγετε; 2. Παρατηρήσατε αιµορραγία, ερεθισµό ή κάποια άλλη τοπική αντίδραση; 3. Παρατηρήσατε επιστροφή αίµατος κατά την αναρρόφηση; Πώς το αντιµετωπίσατε; 4. Απαντήσατε ικανοποιητικά στις τυχόν ε- ρωτήσεις του ασθενή; Υπενθυµίσεις Μην ξεχνάτε: Καθησυχάστε τον ασθενή και φροντίστε να νιώθει όσο το δυνατόν πιο άνετα ε- ξασφαλίζοντας την αποµόνωσή του. Σε περίπτωση που η βελόνα σπάσει λόγω µυϊκού σπασµού, χρησιµοποιή - στε µια λαβίδα για να την αφαιρέσετε. Για την πιθανότητα αυτή είναι σηµαντικό να αφήνετε πάντα ένα τµήµα της εκτός του σώµατος. Η χρήση του νεφροειδούς είναι πολύ σηµαντική για τη µεταφορά των υλικών σας και µαζί µε την άµεση και προσεχτική απόρριψη των αιχµηρών αντικει- µένων σας προστατεύει από τραυµατισµούς και έκθεση σε κίνδυνο. Δεν πρέπει ποτέ να βάζετε το καπάκι σε µια βελόνα, αφού έχει έρθει σε ε- παφή µε τον ασθενή.

436 Κεφάλαιο 15 Πρόσθετες Πρακτικές Δεξιότητες Η επιλογή του µικρότερου δυνατού µεγέθους σύριγγας επιτρέπει τον καλύτερο χειρισµό, ενώ η επιλογή µεγαλύτερου µεγέθους βελόνας συνδέεται µε λιγότερο πόνο. Η επιλογή του µεγέθους της βελόνας εξαρτάται και από την η- λικία και το σωµατότυπο του ασθενή. Δυνατότητες συνεχιζόµενης µάθησης Είναι σηµαντικό να προσπαθήσετε να συνεχίσετε την πρακτική εξάσκηση στις ενδοµυϊκές ενέσεις µε κάθε ευκαιρία που σας δίνετε, είτε σε συνθήκες προσοµοίω - σης σε ειδικά προπλάσµατα, είτε στα πλαίσια της εκπαίδευσής σας στις κλινικές, είτε στα επείγοντα ενός νοσο κοµείου ή Κέντρου Υγείας την ώρα της εφηµερίας. Κλινικά σενάρια Σκεφτείτε τι θα κάνατε στις παρακάτω περιπτώσεις και µετά ελέγξτε τις απαντήσεις σας στο τέλος του βιβλίου. 1 Καλείστε να χορηγήσετε ενδοµυϊκά µια ένεση, χωρίς να γνωρίζετε πώς αναρροφήθηκε το φάρµακο. Τι θα κάνετε σε αυτή την περίπτωση; 2 Ο ασθενής σας ισχυρίζεται πως έχει µεγάλη φοβία προς τις ενέσεις και αντιδρά αρκετά έντονα όταν τον ενηµερώνετε ότι θα χρειαστεί να εκτελέσετε µια ενδοµυϊκή ένεση. Τι θα κάνετε σε αυτή την περίπτωση; Βιβλιογραφία Arata, T, Kamitani, M, Miyai, T & Ito, M 1997, Antiseptic effects at injection sites, Dermatology, vol. 195, suppl. 2, pp. 107-10. Cook, IF & Murtagh, J 2006, Ventrogluteal are _ a suitable site for intramuscular vaccination of infants and toddlers, Vaccine, vol. 24, no. 13, pp. 2403-8. Greenway, K 2004, Using the ventrologluteal site for intramuscular injection, Nurs Stand, vol. 18, no. 25, pp. 39-42. Kent, S 2000, Antiseptic skin preparation revisited, Br J Perioper Nurs., vol. 10, no. 7, pp. 364-372. Michael, AA, Moorjani, GR, Peisajovich, A, Park, KS, Sibbitt, WL Jr & Bankhurst, AD 2009, Syringe size: does it matter in physician-performed procedures?, J Clin Rheumatol., vol. 15, no. 2, pp. 56-60. Nicoll, LH & Hesby, A 2002, Intramuscular injection: an integrative research review and guideline for evidence-based practice, Appl Nurs Res., vol. 15, no. 3, pp. 149-62. Rodger, MA & King, L 2000, Drawing up and administering intramuscular injections: a review of the literature, J Adv Nurs, vol. 31, no. 3, pp. 574-82. Warren, BL 2002, Intramuscular injection angle: evidence for practice?, Nurs Prax N Z, vol. 18, no. 2, pp. 42-51. Wynaden, D, Landborough, I, Chapman, R, Mc- Gowan, S, Lapsley, J & Finn, M 2005, Establishing best practice guidelines for administering intramuscular injections in the adult: a systematic review of the literature, Contemporary Nurse, vol. 20, no. 2, pp. 267-77. Zaybak, A, Gunes, U, Tamsel, S, Khorshid, L & Eser, I 2007, Does obesity prevent the needle from reaching muscle in intramuscular injection?, Journal of Advanced Nursing, vol. 58, no. 6, pp. 552-6. 15.3.2 Υποδόρια ένεση Ορισµός Με τον όρο υποδόρια ένεση εννοούµε τη χορήγηση φαρµακευτικών ουσιών στον υποδόριο ιστό, δηλαδή το λίπος και το χαλαρό συνδετικό ιστό που βρίσκεται κάτω από το δέρµα. Επισηµαίνεται συνήθως µε τη συντο- µογραφία SC (subcutaneous).

UNIVERSITY STUDIO PRESS Βασικές Κλινικές Δεξιότητες ISBN 978-960-12-2176-2 Βασικές Κλινικές Δεξιότητες Επιστηµονική επιµέλεια Εµµανουήλ Σµυρνάκης Μαρία Μοιρασγεντή Κωνσταντίνος Τούφας Βασίλης Γροσοµανίδης Αλέξης Μπένος