1 Κακοήθεις όγκοι κεφαλής & τραχήλου: Οδοντιατρική Αξιολόγηση και Υποστηρικτική Φροντίδα του Στόματος Ουρανία Νικολάτου-Γαλίτη, DDS, MSc, PhD, Καθηγήτρια και Διευθύντρια, nicolatou.galitis@hotmail.com Ερωφίλη Παπαδοπούλου, DDS, MSc, Υποψήφια Διδάκτορας, erofilpa@hotmail.com Κλινική Νοσοκομειακής Οδοντιατρικής, Μονάδα Οδοντιατρικής Αντιμετώπισης Ογκολογικού Ασθενούς, Οδοντιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Οι ασθενείς με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου, οι οποίοι υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία ή χημειο-ακτινοθεραπεία, αποτελούν μια σημαντική πρόκληση σχετικά με τις στοματικές επιπλοκές τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά το πέρας της θεραπείας [1]. Οι υψηλοί ρυθμοί κυτταρικού πολλαπλασιασμού/αναδιαμόρφωσης του βλεννογόνου, η ποικίλη και σύνθετη μικροβιακή χλωρίδα και ο τραυματισμός των ιστών κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής λειτουργίας του στόματος επηρεάζουν σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο τοξικότητας/στοματικές επιπλοκές [Πίνακας 1]. Οι άμεσες τοξικότητες σχετίζονται με απ ευθείας τραυματισμό των ιστών του στόματος. Οι έμμεσες τοξικότητες σχετίζονται με την επίπτωση της αντινεοπλασματικής θεραπείας σε άλλους ιστούς, πλην του στόματος και συμπεριλαμβάνουν τη μυελοκαταστολή, την απώλεια των κυττάρων ανοσίας των ιστών και την απώλεια των προστατευτικών συστατικών του σάλιου. Σοβαρές στοματικές τοξικότητες μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο την εφαρμογή του βέλτιστου αντινεοπλασματικού θεραπευτικού πρωτοκόλλου, αλλά και να αυξήσουν το κόστος της θεραπείας [2]. Διακοπές/μείωση της δόσης, ως αποτέλεσμα στοματικών επιπλοκών μπορούν να επηρεάσουν άμεσα την επιβίωση του ασθενούς [3]. Παρουσιάζουμε σύντομες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των στοματικών επιπλοκών, οι οποίες βασίζονται στη διεθνή βιβλιογραφία και στην εμπειρία μας με τους Έλληνες ασθενείς. Η αντιμετώπιση των στοματικών επιπλοκών περιλαμβάνει την εκπαίδευση του ασθενούς, την έναρξη παρεμβάσεων πριν από την έναρξη της αντινεοπλασματικής θεραπείας και την έγκαιρη αντιμετώπιση των βλαβών. Η εκτίμηση της κατάστασης της στοματικής κοιλότητας και η σταθεροποίηση της στοματικής νόσου πριν την αντικαρκινική θεραπεία είναι σημαντικές για τη συνολική φροντίδα του ασθενούς [1]. Πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας ή χημειο-ακτινοθεραπείας Ιδανικά, η οδοντιατρική εξέταση και η αξιολόγηση της στοματικής κατάστασης θα πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον 1 μήνα πριν την έναρξη της αντινεοπλασματικής θεραπείας για να επιτρέπεται επαρκής επούλωση μετά από οποιεσδήποτε απαιτούμενες επεμβατικές εργασίες, οδοντικές εξαγωγές, περιοδοντική και ενδοδοντική θεραπεία. Στοχεύουμε σε: (1) εξάλειψη προϋπαρχόντων οδοντιατρικών/περιακρορριζικών, περιοδοντικών και βλεννογόνιων λοιμώξεων, και (2) καθιέρωση ειδικών/εντατικοποιημένων πρωτοκόλλων στοματικής υγιεινής κατά τη διάρκεια της
2 θεραπείας ώστε να διατηρηθούν τα δόντια και ο βλεννογόνος υγιή, καθαρά και επαρκώς ενυδατωμένα. Πρωτόκολλο στοματικής φροντίδας: (1) βούρτσισμα των δοντιών 3-4 φορές/ημέρα με μαλακή οδοντόβουρτσα, (2) χρήση οδοντόπαστας που περιέχει φθόριο (FNa 1.1%), (3) χρήση οδοντικού νήματος ή μεσοδόντιο βουρτσάκι, (4) αποφυγή φαγητών και ποτών με υψηλή περιεκτικότητα σε ζάχαρη, διακοπή καπνίσματος και κατανάλωσης αλκοόλ, (5) προστασία/ενυδάτωση των χειλιών, (6) ασκήσεις για τη διατήρηση της λειτουργίας των γνάθων. Κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας η χημειο-ακτινοθεραπείας Α. Οδηγίες στοματικήςφροντίδας: (1) συνέχιση των οδηγιών στοματικής υγιεινής, (2) αποφυγή χρήσης οδοντοστοιχιών, (3) αποφυγή μπαχαρικών και όξινων φαγητών, (4) χρήση ουδέτερων στοματοπλυμάτων, όπως χαμομήλι με αλάτι και σόδα [1 κουταλάκι αλάτι και σόδα σε 1 λίτρο χαμομήλι], χλιαρό ή σε θερμοκρασία δωματίου, πολλές φορές/ημέρα, (5) δίαιτα με μαλακές και υγρές τροφές, (6) συχνή κατανάλωση νερού, (7) αποφυγή οδοντιατρικών εργασιών. Β. Αντιμετώπιση βλεννογονίτιδας του στόματος: Η βλεννογονίτιδα παραμένει μια ιατρική ανάγκη, που δεν έχει, ακόμη, αντιμετωπιστεί. Απαραίτητη είναι η εβδομαδιαία αξιολόγηση της στοματικής κοιλότητας για τη βλεννογονίτιδα και/ή τις λοιμώξεις, κυρίως καντιντιάσεις, ερπητικές και βακτηριακές λοιμώξεις, οι οποίες μπορούν να επιπλέξουν τη βλεννογονίτιδα [4-10]. Τοπικά αναισθητικά ή άλλοι παράγοντες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανακούφιση του στόματος. Συστηματική per os αντιμυκητιασική προφυλακτική αγωγή μπορεί να αξιολογηθεί κατά περίπτωση [6, 11, 12]. Γ. Πρόληψη ξηροστομίας: (1) χρήση IMRT (βαθμού Α σύσταση) και (2) ενδοφλέβια χορήγηση αμιφοστίνης (βαθμού Γ σύσταση) μπορούν να μειώσουν τη δυσλειτουργία των σιαλογόνων αδένων και την ξηροστομία [13]. Δ. Αντιμετώπιση του πόνου: Η αντιμετώπιση του πόνου κεφαλής-τραχήλου μπορεί να αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση γιατί η μάσηση, η ομιλία, η κατάποση και άλλες λειτουργίες της κεφαλής και του τραχήλου και του στοματοφάρυγγα αποτελούν συνεχείς εκλυτικούς παράγονες. Το 85% των ασθενών με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου μπορεί να εμφανίζουν πόνο κατά τη διάγνωση της νόσου. Ο πόνος που σχετίζεται με τη βλεννογονίτιδα του στόματος είναι το πιο συχνά αναφερόμενο σύμπτωμα κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας ή χημειοθεραπείας κεφαλής-τραχήλου. Η αναζωπύρωση ερπητικής λοίμωξης και η μετακτινική οστεονέκρωση μπορούν, επίσης, να προκαλέσουν πόνο. Μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας ή χημειο-ακτινοθεραπείας Α. Στοματική φροντίδα: Συνεχίζονται οι οδηγίες στοματικής υγιεινής για την διατήρηση της υγείας του στόματος και ειδικά της οδοντικής τερηδόνας. Β. Ξηροστομία: (1) συστηματική χορήγηση πιλοκαρπίνης (βαθμού 2 σύσταση) και, (2) χρήση μη όξινων υποκατάστατων σάλιου (βαθμού 2 σύσταση) [13].
3 Γ. Οστεοακτινονέκρωση: (σε περίπτωση που αναπτυχθεί) χρήση αντιβιοτικών και μέτρων στοματικής υγιεινής, χειρουργική αντιμετώπιση, και/ή υπερβαρικό οξυγόνο (ΗΒΟ). Τα κλινικά πλεονεκτήματα του ΗΒΟ δεν έχουν διευκρινιστεί [14]. Δ. Τακτική οδοντιατρική/στοματολογική αξιολόγηση/ επανεξετάσεις για την αξιολόγηση: (1) οδοντιατρικής νόσου, (2) λοιμώξεων του βλεννογόνου του στόματος και (3) τυχόν υποτροπής της κακοήθειας. Πίνακας 1: Επιπλοκές του στόµατος, που µπορεί να αναπτυχθούν, σε ασθενείς µε καρκίνο κεφαλής-τραχήλου που λαµβάνουν ακτινοθεραπεία ή χηµειο-ακτινοθεραπεία Επιπλοκές του στόµατος Κατά τη διάρκεια της Μετά το πέρας της θεραπείας θεραπείας Οξείες επιπλοκές Χρόνιες επιπλοκές** Μεταγενέστερες επιπλοκές** Στοµατοφαρυγγική Ίνωση & ατροφία του Βλεννογόνιες βλάβες βλεννογονίτιδα* βλεννογόνου Ατροφία επιθηλίου Στοµατικός πόνος Μειωµένη αγγείωση Υποβλεννογόνια ίνωση υσλειτουργία των Ξηροστοµία Ξηροστοµία σιαλογόνων αδένων & ξηροστοµία Λοιµώξεις Τερηδόνα Τερηδόνα Μυκητιασικές (καντιντιάσεις) Βακτηριακές Ιογενείς (ερπητικές) ιαταραχή της γεύσης Λοιµώξεις (κυρίως Οστεοακτινονέκρωση καντιντίαση) Νέκρωση των µαλακών ιστών Νέκρωση των µαλακών ιστών ιαταραχή γεύσης (δυσγευσία, αγευσία) υσλειτουργία της κάτω γνάθου Μυική & δερµατική ίνωση Τρισµός υσφαγία *Η βλεννογονίτιδα του στόματος περιγράφει τη φλεγμονή του στοματικού βλεννογόνου ως αποτέλεσμα της χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας κεφαλής και τραχήλου. Η στοματίτιδα περιλαμβάνει λοιμώξεις του στόματος αλλά και τη βλεννογονίτιδα. **Οι χρόνιες και μεταγενέστερες επιπλοκές του στόματος είναι κυρίως αποτέλεσμα χρόνιου τραύματος στην αγγείωση, τους σιαλογόνους αδένες, το βλεννογόνο, το συνδετικό ιστό και τα οστά και σχετίζονται με την ακτινοθεραπεία. Το είδος και η βαρύτητα σχετίζονται με τη συνολική δόση της ακτινοβολίας και τη διάρκεια της θεραπείας. Βιβλιογραφία:
1. Oral complications of chemotherapy and head/neck radiation (PDQ ). National Cancer.Institute.Cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/oralcomplications/He althprofessiona. Last modified 2/4/2012. 2. Nonzee NJ, Dandade NA, Markossian T, et al. Evaluating the supportive care costs of severe radiochemotherapy-induced mucositis and pharyngitis. Cancer 2008;113:446-452. 3. Russo G, Haddad R, Posner M, et al. Radiation treatment breaks and ulcerative mucositis in head and neck cancer. The Oncologist 2008;13:886-898. 4. Nicolatou-Galitis O, Dardoufas K, Markoulatos P, Sotiropoulou-Lontou A, Kyprianou K, Kolitsi G, Pissakas G, Skarleas C, Kouloulias V, Papanicolaou V, Legakis NJ, Velegraki A. Oral pseudomebranous candidiasis, herpes simplex virus-1 infection, and oral mucositis in head and neck cancer patients receiving radiotherapy and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) mouthwash. J Oral Pathol Med 2001;30:471-480. 5. Nicolatou O, Sotiropoulou A, Velegraki A, Pissakas G, Kolitsi G, Kyrpianou K, Kouloulias V, Papanikolaou I, Yiotakis I, Dardoufas K. Oral candidiasis in head and neck cancer patients receiving radiotherapy, with amifostine cytoprotection. Oral Oncology 2003;39:397-401. 6. Nicolatou-Galitis O, Velegraki A, Sotiropoulou A, Dardoufas K, Kouloulias V, Kyprianou K, Kolitsi G, Skarleas C, Papanicolaou VS, Kouvaris J. Effect of fluconazole antifungal prophylaxis in head and neck cancer patients receiving radiotherapy. Support Care Cancer 2006a;14:44-51. 7. Nicolatou O, Athanassiadou P, Kouloulias V, Sotiropoulou A, Dardoufas K, Gonidi M, Kyprianou K, Kolitsi G, Skarleas C, Pissakas G, Papanikolaou IS, Kouvaris J. Hereps simplex virus-1 (HSV-1) infection in radiation-induced oral mucositis. Support Care Cancer 2006;14:753-762. 8. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007;109:820-831. 9. Peterson DE, Bensandoun RJ, Roila F, et al. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO clinical recommendations. Ann Oncol 2009;20 (Suppl 4):174-177. 10. Keefe DM, Schubert M, Ang KK, et al. NCCN Task Force Report. Prevention and management of mucositis in cancer care. J Natl Compr Canc NetW 2008;6 (Suppl 1):S1-21; Quiz S22-24. 11. Nicolatou O, Sarri T, Dardoufas K, Kouloulias V, Vakalis X, Polychronopoulou A, Demenagas D, Sotiropoulou A. Oral mucositis, pain and xerostomia in patients with head and neck cancer who received chemoradiotherapy with or without cetuximab. TOCCJ 2010;4:6-14. 12. Nicolatou O, Kouloulias V, Sotiropoulou A, Dardoufas K, Polychronopoulou A, Athanassiadou P, Kolitsi G, Kouvaris J. Oral Mucositis, pain, and xerostomia in 135 head and neck cancer patients receiving radiotherapy with or without chemotherapy. TOCJ 2011;4:7-17. 13. Jensen SB, Pedersen AML, Vissink A, et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: management strategies and economic impact. Support Care Cancer 2010;18:1061-1079. 4
14. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, et al. Osteonecrosis in cancer patients: the evidence base for treatment-dependent frequency, current management strategies, and future studies. Support Care Cancer 2010;18:1089-1098. 15. Hjermastad MJ, Bergenmar M, Fisher SE, Nicolatou-Galitis O, et al. The EORTC QLQ- OH17: A supplementary module to the EORTC QLQ-C30 for assessment of oral health and quality of life in cancer patients. European Journal of Cancer 2012;, epub ahead of print. 16. Singer S, Arraras JI, Bauman I, Boehm A, Chie WC, Galalae R, Langendijk JA, GuntinasLichius O, Hammerlid E, Pinto M, Nicolatou-Galitis O, et al. Quality of life in head and neck cancer patients receiving targeted or multimodal therapy. Update of the EORTC QLQ-H&N35, Phase I. Head & Neck, accepted for publication. 5